Manejo odontológico en pacientes irradiados de cabeza y cuello

Departamento de Estomatología MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES IRRADIADOS DE CABEZA Y CUELLO Autora: Aroa González Bento Tutora: María Ángeles Serrera Figallo Sevilla, 2023 AGRADECIMIENTOS Un trabajo de fin de grado marca el final de un viaje, y el comienzo de uno nuevo. Preparada para afrontar este nuevo viaje rodeada de personas maravillosas. Quiero agradecer a mis padres y a mi hermano todo el apoyo que me han brindado durante estos cincos años. A mis amigas por estar siempre y por hacer más ameno el camino. A ti, Jaime, por cuidarme y no soltarme. Y a mi tutora, Mº Ángeles, por su ayuda, consejos y profesionalidad a lo largo de mi trabajo. ª ª Contenido. Resumen ........................................................................................................................................ 1 Abstract ......................................................................................................................................... 1 Introducción .................................................................................................................................. 2 1. Antecedentes históricos. ................................................................................................... 2 2. Sentido de la enfermedad. ................................................................................................ 2 3. Cáncer. ............................................................................................................................... 2 4. Cáncer oral. ....................................................................................................................... 4 5. Radioterapia. ..................................................................................................................... 6 5.1. Efectos secundarios. ....................................................................................................... 6 5.2 Actuaciones preventivas. ................................................................................................ 8 Objetivos. .................................................................................................................................... 10 Material y método....................................................................................................................... 10 Criterios de inclusión: .............................................................................................................. 11 Criterios de exclusión: ............................................................................................................. 11 Diagrama de flujo: ................................................................................................................... 11 Resultados. .................................................................................................................................. 12 Discusión. .................................................................................................................................... 19 Conclusiones. .............................................................................................................................. 23 Bibliografía. ................................................................................................................................. 24 Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 1 Resumen El cáncer oral es uno de los diez cánceres más frecuentes. En nuestro país, ha aumentado en torno al 10 % desde 2016 por lo que es de vital importancia las visitas periódicas al dentista, las autoexploraciones y los hábitos de vida saludable. Debido a la alta incidencia y baja tasa de supervivencia en estadíos avanzados, los odontólogos tienen un papel fundamental en el diagnóstico precoz y manejo odontológico de este tipo de pacientes. En esta revisión, se expone los efectos secundarios más frecuentes de la radioterapia y su tratamiento. También, cómo debe ser la asistencia prestada a este tipo de pacientes antes de que comiencen con el tratamiento y una vez que ya están en tratamiento con radioterapia. Abstract Oral cancer is one of the 10 most common cancers. In our country, it has increased by around 10% since 2016 so regular dental visits, self-examinations and healthy living habits are vital. Due to the high incidence and low survival rate in advanced states, dentists have a fundamental role in the early diagnosis and dental management of this type of patients. This review discusses the most common side effects of radiation therapy and its treatment. Also, how should be the assistance provided to such patients before they begin treatment and once they are already on treatment with radiation therapy. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 2 Introducción 1. Antecedentes históricos. Los rastros más antiguos de carcinoma de cabeza y cuello se encontraron en momias egipcias que datan de 5000 años a.C., en ellas se han identificado tres casos de cáncer nasofaríngeo y tres de osteosarcoma maxilar. En los siglos I y II, los griegos Celso y Galeno reportaron diversos carcinomas en lengua y labio. Además, se han encontrado cráneos con lesiones en los senos paranasales en excavaciones en la época de la Roma imperial. (1) A pesar de estos hallazgos, los cánceres de cabeza y cuello pasaron desapercibidos y fueron poco mencionados en la historia, hasta que ciertos personajes como el emperador Federico III de Alemania, los presidentes de Estados Unidos Ulysses Simpson Grant y Grover Cleveland, Sigmund Freud y el célebre músico y compositor operístico Giacomo Puccini, fueron diagnosticados con esta enfermedad (Cáncer de los Bohemios). (1) Fue así como se iniciaron los esfuerzos para el reconocimiento temprano de este cáncer y la búsqueda de la mejor alternativa terapéutica.(1) 2. Sentido de la enfermedad. Actualmente, el cáncer supone un reto en el ámbito médico, tanto a nivel de investigación como de su tratamiento. Es necesario destacar la complejidad del cáncer, ya que no se trata de una única enfermedad sino de un conjunto de patologías que pueden extenderse a cualquier parte del organismo, por lo que se pone en juego la vida del que lo padece. Esta compleja realidad afecta profundamente al enfermo, tanto a nivel fisiológico como psicológico. (2) Por otro lado, es importante como afronta el enfermo esta nueva situación ya que el ser humano, por naturaleza, busca explicaciones ante las situaciones que afectan seriamente a su vida. Aquellas personas que son capaces de encontrar un sentido positivo a una situación de sufrimiento, adaptándose a la nueva situación, tendrán una vivencia más serena ante este acontecimiento.(2) 3. Cáncer. El cáncer es un trastorno genético que se caracteriza por un desequilibrio entre la proliferación celular y los mecanismos normales de muerte celular, lo que conduce al desarrollo de células capaces de invadir y destruir los tejidos adyacentes, así como Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 3 diseminarse hacia órganos distales (metástasis) y deteriorar su función produciendo, en último lugar, la muerte.(3) (4) La esencia de la transformación neoplásica radica en que los cambios permitan a las células acumular y perpetuar trastornos que le confieran ventajas proliferativas sobre las células normales.(3) (4) Para la mayoría de los cánceres, se desconocen las células originales con mutaciones de potencial transformador. Sin embargo, existen evidencias considerables que sugieren que el cáncer puede surgir de células madre cancerosas, la adquisición e hibridación de ADN del huésped por parte de las bacterias, reposo embrionario, detención de la maduración, desdiferenciación de células maduras, mutaciones de células madre y transformación de células progenitoras. Figura 1. (4) Se sabía que la carcinogénesis requiere más de una mutación crítica y se estimó que el numero requerido de mutaciones era de 3 a 7 para superar la reparación del ADN, la apoptosis y obtener funciones desmesuradas como la proliferación indefinida. (4) Sin embargo, el conocimiento de los patrones de adquisición de mutaciones genéticas en células normales es limitado. En un estudio reciente que utilizó la secuenciación del genoma completo, se descubrió que las personas normales pueden portar mutaciones “conductoras” durante las primeras décadas de vida, cuya carga aumenta con la edad. (5) Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 4 4. Cáncer oral. El manejo de los cánceres de la cavidad bucal es complejo, debido a las implicaciones funcionales y estéticas del tratamiento de los tumores de esta región. La respiración, el habla, la deglución, la vista, el olfato, el gusto, la masticación y la función de la mandíbula son solo algunas de las funciones críticas de la cabeza y el cuello que pueden verse afectadas, ya sea de manera temporal o permanente, por el tumor o su tratamiento. (6) El cáncer de cabeza y cuello es dos veces más frecuente entre los hombres, en comparación con las mujeres. Su tratamiento más común es la radioterapia y en numerosas ocasiones se combina con la quimioterapia y la cirugía. (5) Con respecto a su expresión hace referencia a un grupo de tumores malignos que comienzan a desarrollarse en los tejidos y órganos de la cabeza y el cuello. Las zonas comprometidas son: labio, cavidad oral, laringe, faringe, senos paranasales y cavidad nasal y glándulas salivares mayores. (2) La carcinogénesis bucal muestra una etiología multifactorial, donde se involucran factores endógenos (genéticos) y factores exógenos (ambientales y comportamentales). El agente etiológico individual más importante es el tabaco que unido al alcohol tienen una acción sinérgica en el desarrollo del cáncer orofacial. (3) (6) La presentación clínica es muy variable, las más comunes son lesión ulcerada, dientes móviles, sangrado, dolor o entumecimiento de la zona. Cualquier lesión de la cavidad oral que no se resuelva en 2-3 semanas debe despertar la sospecha del médico tratante. (6) Para realizar el diagnóstico es necesario una historia clínica completa y tomar una biopsia de la lesión para determinar el tipo de neoplasia. (3) Fundamental, hacer diagnóstico diferencial con otro tipo de lesiones que presenten las mismas características. (7) Una vez que se ha establecido el diagnóstico del tejido, es necesario realizar exploraciones radiológicas para evaluar las dimensiones del tumor primario y la invasión de estructuras adyacentes, la afectación de los ganglios cervicales y si hay metástasis a distancia. (6) La estadificación del cáncer de la cavidad oral sigue la clasificación TNM: T= tumor, N= estado ganglionar, M = metástasis. (6) (8) Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 11 Criterios de inclusión: - Artículos publicados en los últimos 10 años. - Idioma español o inglés. - Disponibilidad del artículo: texto completo libre. - Revistas odontológicas, estudios en humanos, revistas científicas, revisiones y ensayos clínicos. Criterios de exclusión: - Artículos duplicados. - Estudios en animales. - Artículos que no hablaban del tema en cuestión. Diagrama de flujo: Criterios de inclusión: Últimos 10 años. Texto completo. Idioma. PRIMERA BÚSQUEDA: radiotherapy AND odontology PUBMED Resultado global: 82 artículos DIALNET Resultado global: 16 artículos 17 artículos 8 artículos 10 artículos 2 artículos Criterios de exclusión: Duplicados Estudios en animales Se desvía del tema Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 12 Resultados. De todos los artículos encontrados, en total se seleccionan 16 artículos después de realizar la lectura de estos, clasificándolos dentro de los que nos interesan para nuestra revisión. De esta selección, 6 se han tomado como referencia para realizar la discusión. También he utilizado el libro “Tratamiento odontológico en pacientes frágiles y con necesidades especiales”, cuyos editores son Dr. Guillermo Machuca Portillo, Dr. Pedro Bullón Fernández y Dra. Lizett Catellanos Cosano. A continuación, se añade una tabla destacando la información relevante de cada uno de estos artículos. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 13 Tabla de resultados. AUTOR Y AÑO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES 1. Carl-Otto Brahm, Carina Borg, Dan Malm, Bengt Fridlund, Freddi Lewin, Ahmed Zemar, Peter Nilsson, Apostolos Papias, Maria Henricson. (13) Año: 2021. Describir las experiencias de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello de extracciones dentales profilácticas y prótesis removibles temporales, 6 meses después del tratamiento con radioterapia. Una entrevista individual con 25 pacientes 6 meses después de la radioterapia, se sometió a un análisis de contenido cualitativo. Dos categorías, deterioro de la función bucal y creencia en el futuro, y siete subcategorías describieron las experiencias de estos pacientes. Las prótesis removibles temporales afectaron la capacidad de los pacientes para masticar, tragar y hablar, causaron dolor y se experimentaron como un enemigo. A pesar de eso, los pacientes estaban esperanzados y tenían un deseo de recuperación, lo que les dio energía para vivir. Las extracciones dentales profilácticas y las prótesis removibles temporales 6 meses después del tratamiento con radioterapia afectan a la recuperación y la vida cotidiana de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Sin embargo, tienen la voluntad de asumir estos desafíos, junto a sus familiares y profesionales de la salud. El paciente necesita apoyo profesional individualizado para superar el arduo procedimiento, desde la situación aguda hasta el final de la fase de rehabilitación. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 14 AUTOR Y AÑO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES 2. Pablo Garrido Martínez, Juan Francisco PeñaCardelles et al. (14) Año: 2021. Describir el tratamiento rehabilitador de un caso clínico de paciente oncológico con radioterapia en cabeza y cuello Paciente mujer de 52 años con diagnóstico de osteosarcoma en la mandíbula. Reconstrucción con peroné osteomiocutáneo microvascularizado. Se programó quimioterapia coadyuvante. Dos años más tarde, se colocaron 4 implantes osteointegrados en el peroné y 2 en la mandíbula derecha, mediante cirugía guiada por la férula. La prótesis final consistió en una restauración metalocerámica mediante tecnología CAD/CAM. La rehabilitación funcional basada en implantes es estable y posible a largo plazo incluso en pacientes con cáncer sometidos a radioterapia. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 15 AUTOR Y AÑO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES 3. Andrea Márcia da Cunha Lima, Ingrid Andrade Meira et al. (15) Año: 2021. Revisar las causas del diagnóstico tardío del cáncer oral principalmente en adultos mayores, es países desarrollados y en vías de desarrollo Se desarrolló una estrategia de búsqueda para las bases de datos MEDLINE (vía PubMed), EMBASE, Web of Science, SCOPUS y LILACS y para literatura gris (Google Scholar, ProQuest y OpenGrey), sin restricciones de idioma ni período. El riesgo de sesgo se evaluó mediante instrumentos del Instituto Joanna Briggs y la calidad de la evidencia según el sistema GRADE. La búsqueda arrojó 14.473 registros, de los cuales solo 13 cumplieron con los criterios de elegibilidad. La muestra total fue de 1.705 participantes, con predominio del sexo masculino. Todos los estudios incluyeron causas informadas de retraso en el diagnóstico de cáncer oral relacionadas con el paciente y cinco también informaron causas relacionadas con los profesionales de la salud. Se necesita una amplia difusión de la información sobre el cáncer oral, especialmente para los adultos mayores, así como sus signos y síntomas iniciales, en países desarrollados y en vías de desarrollo. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 16 AUTOR Y AÑO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES 4. Michelle Palmieri, Dmitri JS Sarmento et al. (16) Año: 2021. Analizar y evaluar prospectivamente la frecuencia y evolución de las complicaciones orales agudas durante la radioquimioterapia en pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. 20 pacientes durante 6 semanas de tratamiento con radioquimioterapia por carcinoma epidermoide. La mucositis se observó por primera vez en la segunda semana y todos los pacientes presentaron algún grado de mucositis en la cuarta semana de radioterapia. La xerostomía y la disfagia se informaron inicialmente ya en la primera semana de radioterapia. Todos los pacientes presentaron xerostomía en la cuarta semana; sin embargo, se observó disfagia en todos los pacientes, solo en la sexta semana. La disgeusia se observó por primera vez en la segunda semana y se volvió más severa en la tercera semana. Las complicaciones orales agudas se pueden observar a lo largo del tratamiento, pero la tercera semana de radioterapia parece representar una semana crítica, independientemente del grado de la complicación. La sexta semana presenta los peores grados de estas complicaciones. El conocimiento sobre el curso natural de las complicaciones orales durante la radioterapia es importante para desarrollar mejores estrategias de tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 17 AUTOR Y AÑO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES 5. Chistian Gröhoj, David H Jensen et al. (17) Año: 2017. Evaluar la seguridad y la eficacia en un primer ensayo en humanos sobre la terapia con células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo para la xerostomía inducida por radiación. Ensayo clínico de un solo centro, fase I/II, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego. Un total de 30 pacientes. El resultado primario es el cambio en la tasa de flujo salival total no estimulada. Los resultados secundarios son la seguridad, la eficacia, el cambio en la calidad de vida, las mediciones cualitativas y cuantitativas de la saliva, así como el tamaño de la glándula submandibular, la vascularización, la fibrosis y la evaluación del tejido secretor con base en imágenes de resonancia magnética (IRM) inducidas por contraste. Las evaluaciones se realizan al inicio (1 mes antes del tratamiento) y 1 y 4 meses después de la intervención en investigación. Los resultados proporcionan evidencia de la efectividad de las células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo en pacientes con hipofunción de las glándulas salivales y xerostomía y brindan información valiosa para el diseño de ensayos posteriores. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 18 AUTOR Y AÑO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES 6. Daniel Danielson, Eva Hagel et al. (18) Año: 2023. Investigar si los pacientes tratados en regiones que usan braquiterapia muestran un mayor riesgo de osteorradionecrosis y si la braquiterapia tiene algún impacto en la supervivencia en general. Datos del Registro Sueco de Cáncer de Cabeza y Cuello entre 2008-2014. Comprar el riesgo de osteorradionecrosis en regiones braquiales versus no braquiales. 50 de 505 pacientes desarrollaron osteorradionecrosis (ORN), 8 fueron tratados en regiones no braquiales, mientras que 42 fueron tratados en regiones braquiales. Ni la edad, el sexo, la clasificación TNM, el tabaquismo, la disección del cuello o la quimioterapia difirieron entre los pacientes con ORN y sin ORN. La braquiterapia debe utilizarse con precaución en pacientes seleccionados o en estudios prospectivos aleatorizados. Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 19 Discusión. Según la revisión realizada para la elaboración de este Trabajo Fin de Grado, la radioterapia es uno de los métodos más eficaces para controlar y tratar el cáncer oral, bien es cierto que, si la lesión es limitada a un área en concreto, la mejor solución es la resección de la misma gracias a la cirugía.(18) La radioterapia lleva asociada una serie de complicaciones orales debido a que usa una radiación de alta intensidad que actúa sobre las células tumorales y las células normales. Activa la respuesta inmunitaria a través de una serie de mecanismos que producen la liberación de ciertas sustancias para eliminar el agente lesivo, pero no son suficientes ya que las células tumorales presentan ventajas adaptativas que les hacen sobrevivir frente a estos ataques. (16) Por este motivo, es necesario combinar cirugía, radioterapia o quimioterapia para el tratamiento del cáncer. (16) No obstante, nuestro papel como odontólogo se basa en prevenir y/o aminorar las complicaciones que pueden aparecer tras la radioterapia. (18) El consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos de España, plantea el siguiente protocolo de atención odontológica al paciente con cáncer de cabeza y cuello.(19) En primer lugar, realizar un examen estomatognático completo. Se trata de hacer una exploración de forma ordenada y sistematizada teniendo en cuenta el estado de las mucosas y procesos alveolares, para detectar la posible presencia de úlceras, lesiones exofíticas y espículas óseas. Determinar la amplitud de apertura oral máxima, indispensable para diagnosticar alguna patología a nivel de la articulación temporomandibular. También, la existencia de caries o fracturas dentarias, de abscesos y el estado de conservación de las prótesis. (19) En la tabla que se muestra a continuación, aparecen los criterios de evaluación odontológica pre-radioterapia. (20) Trabajo Fin de Grado Aroa González Bento 20 Buscar atentamente signos de infecciones periapicales, quistes, restos radiculares, terceros molares y otros dientes incluidos o parcialmente erupcionados. Si fuera necesario, realizar ortopantomografía y/o radiografías periapicales. (19) En cuanto a la odontología preventiva, incidir en el aprendizaje y adiestramiento de las técnicas de higiene oral. Una buena técnica de cepillado reduce el índice de caries y de enfermedad periodontal.(19) Si el paciente tiene mayor predisposición a padecer caries, aplicar fluoruros tópicos, realizar enjuagues con clorhexidina al 0,12 %. (19) Es aconsejable realizar una tartrectomía y/o raspado y alisado radicular, si periodontalmente estuviera justificado. También se desaconseja la utilización de prótesis removibles durante el tratamiento con radioterapia debido a la mala tolerancia de las mucosas.(19) Antes de iniciar el tratamiento con radioterapia, eliminar potenciales focos sépticos. Realizar endodoncias en aquellos dientes de especial valor protético, siempre que la restauración posterior tenga un pronóstico razonable. Si no fuera así, realizar la exodoncia de estos.(19) Las exodoncias deberán realizarse de dos a tres semanas antes, salvo en situación de urgencia vital. Se deben extraer todos los dientes con mal pronóstico, dudoso o cuestionable, entre ellos se encuentran los restos radiculares, dientes con lesiones avanzadas de caries que afecten al tejido pulpar, y lesiones periapicales cuando la