Influencia del preflaring en la determinación electrónica de la longitud de trabajo: Revisión sistemática y meta-análisis

INFLUENCIA DEL PREFLARING EN LA DETERMINACION ELECTRÓNICA DE LA LONGITUD DE TRABAJO: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS Trabajo Fin de Grado en Odontología MARÍA LEÓN LÓPEZ Tutor: Prof. Juan José Segura Egea Sevilla, mayo de 2021 AGRADECIMIENTOS Quería agradecer este trabajo a todas las personas que lo han hecho posible: A mi tutor y mentor, el Dr. Juan José Segura Egea, a quién le quiero dedicar especialmente este proyecto. Gracias por tu eterna confianza y por ayudarme a crecer personal y profesionalmente. Nunca olvidaré todo lo aprendido. A Jenifer Martín, por mostrarme que realmente existen profesores que aman enseñar, y Daniel Cabanillas, por transmitirme la pasión que ambos sentís por esta profesión y considerarme vuestra compañera. A todo el equipo de Patología y Terapéutica Dental de la Facultad de Odontología de Sevilla, por brindarme su ayuda ante cualquier adversidad. A Octavio Díaz, por iniciarme en la Odontología e instruirme durante las tardes de pesca. A mis amigas y compañeras de facultad, especialmente a Laura Granado, Ana Pérez y Mar López. Gracias por las risas y todos los buenos momentos que, sin duda, echaremos de menos. A Victoria Montero, como si parte de mi familia fuera, porque sin ella esto no habría pasado. Gracias por evitar que me equivocara. Todo lo que yo soy ahora y seré en un futuro es gracias a ti. A mis padres, mi abuela, mi hermano, mi pareja, su madre y su hermano, por guiarme y cogerme de la mano cuando el camino se volvía oscuro. Gracias por sentir mis éxitos y fracasos como si fueran vuestros. A mi madre, María López, especialmente te lo agradezco a ti por no ser una madre “al uso” y ser un pilar fundamental en mi vida. Gracias por salvarme de mí misma. A todos vosotros os agradezco el cariño y el haberme apoyado durante toda esta trayectoria. ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................................................... 1 RESUMEN EN INGLÉS ................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 5 Longitud de trabajo ....................................................................................................... 6 Localizadores electrónicos de ápice.............................................................................. 7 CBCT ............................................................................................................................ 8 Preflaring o pre-ensanchamiento coronal ..................................................................... 8 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS ............................................... 9 MATERIAL Y MÉTODO.............................................................................................. 10 Estrategia de búsqueda de literatura ........................................................................... 10 Criterios de inclusión .................................................................................................. 10 Selección de los estudios ............................................................................................ 11 Recopilación de datos/proceso de extracción ............................................................. 11 Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo de los estudios individuales .................... 11 Resultado de interés .................................................................................................... 12 Síntesis de los datos y análisis estadístico .................................................................. 12 RESULTADOS .............................................................................................................. 13 Selección de los estudios ............................................................................................ 13 Características de los estudios incluidos ..................................................................... 14 Resultados del metaanálisis primario y sesgo de publicación .................................... 16 Análisis adicional ........................................................................................................ 17 Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo ................................................................. 18 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 19 Implicaciones para la práctica y la investigación ....................................................... 20 Evaluación de la calidad ............................................................................................. 20 Fortalezas y limitaciones ............................................................................................ 21 Conclusiones y recomendaciones ............................................................................... 22 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 26 1 RESUMEN Contexto. Los estudios que analizan los efectos del preflaring en la determinación de la longitud de trabajo (WL) con localizador electrónico de ápice (EAL) han proporcionado resultados contradictorios. Objetivo. Realizar una revisión sistemática y metaanálisis según la siguiente pregunta PICO: ¿en dientes humanos extraídos (P), influye el preflaring coronal del conducto (I), cuando se compara con conductos sin preflaring (C), en la determinación electrónica de la WL con EAL (O)? Fuentes de datos. Se realiza una revisión sistemática incluyendo estudios de laboratorio “ex vivo” según los criterios PRISMA, usando las siguientes fuentes de datos: PubMed, Science Direct, Scopus y Web of Science. Criterios de selección de estudios. Se han incluido los estudios relacionados con la determinación de la longitud de trabajo usando localizador electrónico de ápice en conductos con y sin preflaring hecho. El resultado de interés era la precisión en la determinación de la longitud de trabajo. Evaluación de los estudios y síntesis de métodos. Se ha llevado a cabo una evaluación de la calidad de los estudios incluidos, determinando el riesgo de sesgo. Los metaanálisis se calcularon con el software 5.4 RevMan (Cochrane Collaboration, 2019) usando el método inverso de la varianza con efectos aleatorios para determinar la OR global y su intervalo de confianza del 95%. Se realizó el análisis de subgrupos; por un lado, se agruparon los estudios que utilizaban limas Protaper para el preflaring, y, por otro lado, se agruparon los estudios que utilizaron el localizador Root ZX para la determinación de la longitud de trabajo. Resultados. Diez estudios experimentales cumplieron los criterios de inclusión, incluyendo así 2890 determinaciones electrónicas de longitud de trabajo. La mayoría de los resultados demostraron que el realizar preflaring aumentaba la exactitud de los localizadores en la determinación de la longitud de trabajo. La Odds Ratio global fue de 1.98 (95% CI = 1.65 – 2.37; p < 0.00001; I2 = 10%), indicando que la determinación de WL con EAL en conductos con preflaring casi duplica en precisión al compararse con conductos sin preflaring. La precisión del Root ZX en la determinación de WL (siete 2 estudios) aumenta más de tres veces (OR = 3.25; 95% CI = 2.13 – 4.97; p <0.00001; I2 = 0%). Para evaluar la calidad metodológica se ha usado una adaptación de la herramienta SYRCLE’s RoB. Siete estudios fueron clasificados como bajo riesgo de sesgo y tres como moderado riesgo de sesgo. De los seis parámetros usados para evaluar el riesgo de sesgo, los diez estudios incluidos reportaron adecuadamente el 85%, indicando un bajo riesgo de sesgo total. No se observó sesgo de publicación evidente. Limitaciones. Seis de los estudios incluidos no contenían el cálculo del tamaño de muestra en su metodología. No se ha buscado en la literatura gris. Las limas usadas para realizar el preflaring, los localizadores de ápice usados y el criterio para determinar la exactitud de la WL electrónica variaron de un estudio a otro. Conclusiones e implicaciones clínicas. Los resultados de los estudios disponibles indican un aumento en la determinación de la WL con EAL tras el preflaring, doblando el porcentaje de medidas precisas. Por lo tanto, el preflaring coronal debe ser recomendado como un paso importante durante el agrandamiento mecánico del conducto, no solo porque mejora el acceso de las limas al conducto, sino también porque permite obtener determinaciones de la WL más exactas. Financiación: esta investigación no ha recibido financiación externa. Registración: PROSPERO 243412. Se incluye en el Anexo 1 el artículo enviado a la revista Journal of Clinical Medicine a la espera de su aceptación. Palabras clave: Preflaring cervical, Localizador electrónico de ápice, Preflaring, Tratamiento de conductos, Longitud de trabajo. 3 RESUMEN EN INGLÉS Background. Studies analyzing the effect of coronal preflaring on the accuracy of working length (WL) determination with electronic apex locators (EAL) have provided contradictory results. Aim. To conduct a systematic review and meta-analysis according to the following PICO question: In extracted human permanent teeth (P), does coronal preflaring (I), compared with unflared canals I, influence the accuracy of WL determination with EAL (O)? Data sources. A systematic review of “ex vivo” laboratory studies was conducted, according to the PRISMA checklist, using the following databases: PubMed, Science Direct, Scopus, and Web of Science. Study eligibility criteria. Studies related to WL determination using EAL both in preflared and unflared root canals of extracted human teeth were included. The outcome of interest was the accuracy of the electronic WL determination. Study appraisal and synthesis methods. A quality assessment of included studies was performed, determining the risk of bias. The meta-analyses were calculated with the 5.4 RevMan software (The Cochrane Collaboration, 2019) using the inverse variance method with random effects to determine the pooled OR and its 95% CI. Subgroups analyses were performed, one including the studies using Protaper files for preflaring, and another grouping all studies using the Root ZX for WL determination. Results. Ten experimental studies fulfilled the inclusion criteria, including 2890 electronic determinations of WL. Most of the studies found that preflaring increased the accuracy of the EALs by determining the WL. The calculated overall OR was 1.98 (95% CI = 1.65 – 2.37; p < 0.00001; I2 = 10%), indicating that the determination of WL by EALs was almost twice as accurate in preflared canals compared to unflared canals. The accuracy of Root ZX in WL determination (seven studies) increases more than three times (OR = 3.25; 95% CI = 2.13 – 4.97; p < 0.00001; I2 = 0%). Coronal preflaring with Protaper SX and S1 files (five studies) increases significantly the accuracy of EALs in the termination of WL (OR = 1.76; 95% CI = 1.45 – 2.13; p < 0.00001; I2 = 0%). To assess the methodological quality, an adaptation of the SYRCLE’s RoB tool was used. Seven studies were classified as low risk of bias, and three of moderate risk of bias. Of 4 the six parameters used to assess risk of bias, the 10 included studies reported adequately 85%, indicating a low total risk of bias. No obvious publication bias was observed. Limitations. Six of the included studies did not contain sample the size calculation in their methodology. Grey literature has not been searched. The files used to perform preflaring, the EALs used and the criteria to determine the accuracy of the electronic WL varied from study to study. Conclusions and clinical implications. The results of the available studies indicate a significant increase in the accuracy of WL determination with EAL after coronal preflaring, doubling the percentage of exact measurements. Therefore, coronal preflaring should be recommended as an important step during mechanical enlargement of the root canal, not only because it improves the access of the files to the canal, but also because it allows to obtain more accurate electronic determinations of WL. Funding: this research received no external funding. Registration: PROSPERO 243412. Key words: Cervical preflaring, Electronic apex locator, Preflaring, Root canal treatment, Working length. 11 Se excluyeron opiniones, cartas, artículos de opinión, resúmenes de conferencias, estudios con animales, estudios con humanos, estudios que incluían dientes artificiales y estudios donde no se podía calcular y comparar la precisión en la determinación de la longitud de trabajo con localizador electrónico de ápice en conductos con y sin preflaring. Selección de los estudios Tres autores (M.L-L., D.C-B. y J.J.S-E.) seleccionaron los estudios examinando los títulos y resúmenes. Cuando el título y el resumen no permitían juzgar el estudio, se accedía al texto completo. La segunda etapa consistió en leer los textos completos y juzgar el potencial de los estudios de ser incluidos según los criterios de selección en base a la estrategia PICOS. Los desacuerdos en la inclusión de algunos estudios se resolvieron con el consenso de un cuarto autor (J.M-G). Los estudios duplicados en las bases de datos se consideraron una sola vez. Recopilación de datos/proceso de extracción Tres autores (M.L-L., D.C-B. y J.J.S-E.) recopilaron independientemente los datos de los estudios incluidos. Los desacuerdos se resolvieron con un cuarto autor (J.M-G.). Se extrajo toda la información referente a la publicación (autor y año de publicación), tipo de estudio, tipo de diente extraído, limas usadas en el preflaring, tipo de localizador utilizado en la determinación de la longitud de trabajo, referencia de precisión de la longitud de trabajo, porcentaje de precisión en conductos con y sin preflaring y los principales resultados. Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo de los estudios individuales Cada estudio seleccionado fue evaluado independientemente para el riesgo metodológico interno de sesgo por tres autores (M.L-L., D.C-B. y J.J.S-E.). Teniendo en cuenta que todos los estudios incluidos eran estudios de laboratorio “ex vivo”, la evaluación de la calidad se realizó siguiendo SYRCLE (36) con adaptaciones usadas en anteriores revisiones sistemáticas (37,38). Se consideraron los siguientes parámetros: (i) cálculo del tamaño de muestra, (ii) muestras con dimensiones similares, (iii) grupo control (sin preflaring), (iv) estandarización del preflaring coronal, (v) estandarización de la evaluación de la exactitud de la longitud de trabajo y (vi) análisis estadístico. El carácter vinculante del operador no se tuvo en cuenta puesto que el tipo de localizador, el tipo de lima y los conductos (con y sin preflaring) son muy diferentes y permiten al operador 12 identificar el tratamiento realizado. Los parámetros encontrados en los estudios originales fueron anotados dicotómicamente según si estaban presentes (+) o ausentes (-). Durante la evaluación de la calidad, los desacuerdos entre los autores se resolvieron mediante discusión con un cuarto autor (M.C.J-S.). Para evaluar el riesgo individual de sesgo, los artículos se catalogaron como bajo riesgo de sesgo si cumplían cinco o seis parámetros, y como alto riesgo de sesgo si solo cumplían uno o dos parámetros. Para evaluar el riesgo total de sesgo, se calculó el porcentaje de estudios que cumplían cada parámetro, así como el porcentaje total de parámetros analizados que estaban presentes en todos los estudios. Resultado de interés El resultado de interés fue la precisión de la determinación electrónica de la longitud de trabajo en conductos con y sin preflaring. El resultado fue dicotomizado según si el preflaring influía significantemente en la precisión de la determinación de la longitud de trabajo, evaluado electrónicamente o no. La Odds ratio se calculó como medida de efecto relativo. Síntesis de los datos y análisis estadístico La variable primaria de eficacia fue la precisión de la determinación de la longitud de trabajo usando localizador electrónico de ápice. Se calculó la Odds ratio (OR), con su 95% de intervalo de confianza (CI), en todos los estudios incluidos para medir el efecto del preflaring en la determinación de la WL usando EAL. El metaanálisis se llevó a cabo en estudios que aportaban datos en porcentajes de precisión, o también si era posible calcular dichos datos. En algunos de los estudios incluidos, la precisión se calculó como el porcentaje de coincidencias exactas con la constricción apical, mientras que en otros se permitió un margen de ± 0.5mm (Tabla 2). Los estudios que comparaban la precisión de la determinación electrónica de la WL, pero solo presentaban datos en medias y desviaciones estándar, sin permitir el cálculo de precisión, se excluyeron. Se realizaron dos análisis de subgrupos. Uno incluyendo los estudios en los que se usaron limas Protaper para el preflaring; y otro agrupando todos los estudios en los que usaron el localizador de ápice Root ZX para la determinación de la WL. Los metaanálisis se calcularon con el software 5.4 RevMan (Review Manager Web. The Cochrane Collaboration, 2019. Disponible en revman.cochrane.org). Como los estudios no realizaron los ensayos usando la misma metodología, sino que se utilizaron diferentes 13 tipos de limas de preflaring y diferentes localizadores, se llevó a cabo el método del inverso de la varianza con efectos aleatorios para determinar la OR agrupada y su 95% de CI. Los metaanálisis se representaron con un forest plot (39). Para estimar la varianza y la heterogeneidad de los ensayos se utilizaron los test de Tau2 y Higgins I2, considerando una ligera heterogeneidad si se encuentra entre el 25 y el 50%, moderada entre el 50 y el 75%, y alta si es mayor del 75% (40). La existencia de significancia estadística se evaluó usando el test Z (valor p < 0.05). Se trazó un funnel plot para ilustrar la posible existencia de sesgo de publicación (41). Razones de exclusión Autor/año No se especifica / no se puede determinar la exactitud. De Moor et al. 1999 Tinaz et al. 2002 Suryantoro et al. 2017 Maniglia-Ferreira et al. 2017 No se usó EAL. Iqbal et al. 2013 Kumar et al. 2013 Tabla 2. Estudios excluidos y las respectivas razones para cada exclusión RESULTADOS Selección de los estudios En la Figura 1 se muestra el diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda realizada. La búsqueda inicial en las diferentes bases de datos dio un total de 96 estudios publicados a los que se añadieron 8 estudios adicionales identificados en otras fuentes. De ellos, 9 se excluyeron por estar duplicados. Con los 95 estudios elegidos se realiza un análisis del título y el resumen resultando en 16 artículos de interés para la revisión. La razón que llevó al rechazo de los 79 artículos restantes es que no seguían los criterios de inclusión propuestos, pues no relacionaban el preflaring con la determinación de la longitud de trabajo. Tras una lectura comprensiva, 10 artículos de texto completo fueron seleccionados para la revisión sistemática y metaanálisis, siendo los siguientes Ibarrola et al. (1999) (23), de Camargo et al. (2009) (10), Morgental et al. 2011 (42), Brito-Junior et al. 2012 (43), Teixeira et al. 2012 (44), Guimaraes et al. 2016 (45), Vasconcelos et al. 2016 (46), Ferreira et al. 2019 (47), Javanmardi et al. 2020 (48) y Melo et al. 2020 (49). Con esto, se excluyeron los siguientes 6 artículos de texto completo De Moor et al. 1999 (50), Tinaz et al. 2002 (13), Iqbal et al. 2013 (22), Kumar et al. 2013 (51), Suryantoro et 14 al. 2017 (52) y Maniglia-Ferreira et al. 2017 (20). Las razones de su exclusión pueden verse en la Tabla 2. Figura 1. Diagrama de flujo sobre la estrategia de búsqueda realizada Características de los estudios incluidos Los datos recopilados de los diez estudios incluidos se resumen en la Tabla 3. Todos los estudios incluidos comparaban la precisión de los diferentes localizadores en la determinación de la longitud de trabajo en dientes con y sin preflaring. Siete estudios usaron Root ZX (10,23,43,45,46,48,49). Los instrumentos más usados para el preflaring fueron las limas SX y S1 de Protaper (10,43,45,47,48), seguido por fresas LA Axxess (42,45). Aunque todos los estudios incluidos usaron metodologías similares a la hora de preparar los dientes con y sin preflaring y durante la determinación de la WL con EALs; algunos estudios consideraron como exactas las medidas de WL que coincidían exactamente con la constricción apical (10,23,43,44,46), mientras otros tomaron como exactas las medidas que variaban ± 0.5mm de la constricción apical (42,45,47–49). Los estudios incluidos usaron diferentes tipos de dientes: incisivos y caninos (10,42,45,47,48), premolares (48) y molares (23,43,44,49). 15 La mayoría de los estudios encontraron que el preflaring aumentaba la precisión de los localizadores determinando la longitud de trabajo, aunque las diferencias entre la precisión en conductos con y sin preflaring no fue siempre significante. Ibarrola et al. (1999) (23) encontraron que el preflaring aumentaba significativamente la exactitud de la determinación de la longitud con Root ZX (p = 0.015). Camargo et al. (2009) (10) demostraron que el preflaring aumentaba significativamente la precisión para determinar la longitud real con Root ZX y MiniApex Locator (p > 0.05), pero no encontraron diferencias significativas para Edual y DSP (p > 0.05). Morgental et al. (2011) (42) también encontraron que el preflaring aumentaba la precisión del MiniApex y el Propex II (p < 0.05), pero no se observaron diferencias significativas con Novapex (p > 0.05). Brito-Junior et al. (2012) (43), usando Root ZX y diferentes tamaños de limas (limas K de calibre #10, #15 y #20), encontraron medidas de precisión de la longitud estadísticamente significativas en los conductos con preflaring (p < 0.05), pero no encontraron diferencias significativas usando Novapex (p > 0.05). Teixeira et al. (2012) (44) encontraron que el preflaring hecho con fresas Gates Glidden no influían significativamente en la precisión electrónica de la WL al usar Bingo1020 (p > 0.05). Guimarães et al. (2016) (45) usaron Protaper SX y S1 para realizar el preflaring, encontrando un mayor porcentaje de medidas exactas usando Joypex5 y MiniRoot ZX en dientes con preflaring, pero no se encontraron diferencias significativas con las lecturas hechas a los dientes sin preflaring (p > 0.05). Cuando la preparación cervical se llevaba a cabo con fresas LA-Axxess, se encontró un aumento de la precisión de la determinación de la longitud con Joypex5 (p = 0.01), pero no cuando se usó MiniRoot ZX (p > 0.05). Vasconcelos et al. (2016) (46) no encontraron cambios significativos en la precisión del Root ZX II en conductos con y sin preflaring al usar WaveOne Primary (p > 0.05). Ferreira et al. (2019) (47) realizaron el preflaring con Protaper SX, encontrando un aumento significativo en la precisión del Propex Pixi tanto en limas de acero inoxidable como en limas de níquel-titanio para determinar la longitud de trabajo (p > 0.05). Javanmardi et al. (2020) (48) también usaron las limas SX de Protaper para el preflaring coronal, encontrando un aumento en la precisión del Root ZX para la determinación de la longitud (p < 0.001), pero no se vio ese aumento en la precisión del MiniApex Locator (p = 0.293). Finalmente, Melo et al. (2020) (49) han investigado la influencia de diferentes protocolos para realizar el preflaring coronal (ausente, conservadora [lima #25/.06] y convencional [lima #25/.12]) en la precisión del Root ZX II, Raypex 6 y RomiApex A- 16 15 (p < 0.05). Observaron un aumento en la precisión de los localizadores electrónicos de ápice realizando los protocolos de preflaring conservadores y convencionales (p < 0.05). Resultados del metaanálisis primario y sesgo de publicación Para llevar a cabo el metaanálisis, los resultados de los estudios incluidos fueron divididos en secciones según el número de localizadores electrónicos de ápice usados y el tipo de limas con las que se había realizado el preflaring. Por lo tanto, los resultados de los estudios de Ibarrola et al. 1999 (23), Teixeira et al. 201) (44) y Vasconcelos et al. 2016 (46) solo se incluyeron una vez porque usaron un solo tipo de localizador y lima para preflaring. Por el contrario, del estudio de Javanmardi et al. 2020 (48) se incluyeron dos resultados; del estudio de Morgental et al. 2011 (42) tres resultados; de los estudios de Camargo et al. 2009 (10) y Guimarães et al. 2016 (45) cuatro resultados; y de los estudios de Brito-Júnior et al. 2012 (43), Ferreira et al. 2019 (47) y Melo et al. 2020 (49) se incluyeron seis resultados por estudio. En total fueron incluidos 34 resultados en el metaanálisis, incluyendo 2890 determinaciones electrónicas de la longitud de trabajo; una mitad en dientes a los que no se les había realizado preflaring y la otra mitad en dientes que sí tenían preflaring hecho. La varianza estimada entre todos los resultados fue examinada por el test Tau2, resultando no significativo (Tau2 = 0.03; Chi2 = 36.5; df = 33; p = 0.31). El valor de la prueba de heterogeneidad (I2 = 10%) fue bajo; sin embargo, los pesos fueron calculados usando el modelo de efectos aleatorios considerando que había una variación entre los estudios incluidos y permitiendo que los resultados variaran en una distribución normal. La OR global fue de 1.98 (95% CI = 1.65 – 2.37; p < 0.00001), indicando que la determinación de la longitud de trabajo por localizadores electrónicos de ápice fue significativamente más precisa en conductos con preflaring hecho cuando se compara con conductos sin preflaring. Las ORs para los 34 resultados de los 10 estudios incluidos y la OR común del metaanálisis se muestran en un forest plot (Figura 2). La Figura 3 muestra un funnel plot de los estudios elegidos. Los artículos seleccionados están distribuidos uniformemente en la línea vertical que indica el resumen de estimación; los estudios con un mayor potencia y menor error estándar se trazan hacia la parte superior y los estudios con baja potencia se colocan cerca de la parte inferior del gráfico. No se observó un sesgo evidente de publicación. 17 . Figura 3. Funnel plot de la revisión sistemática y metaanálisis. Análisis adicional Considerando que el Root ZX fue el localizador más usado de todos los estudios incluidos, un metaanálisis, también usando el modelo del inverso de la varianza con efectos aleatorios, se llevó a cabo incluyendo solo los resultados del Root ZX (10,23,43,45,46,48,49). El resultado del test de Tau2 no fue significante (p = 0.89), con un 0% de heterogeneidad. La OR general calculada fue de 3.25 (95% CI = 2.13 – 4.97; p < 0.00001), indicando que la precisión del Root ZX para la determinación de la WL aumenta significativamente, más de tres veces, en conductos con preflaring (Figura 4). Desde que las limas SX y S1 de Protaper fueron las más usadas para realizar el preflaring coronal en los estudios incluidos, un nuevo metaanálisis, usando el mismo modelo, fue llevado a cabo incluyendo solo los resultados de los cinco estudios que usaron estas limas Figura 2. Forest plot de todos los resultados de la revisión sistemática y metaanálisis 18 (de Camargo et al. 2009 (10), Brito-Júnior et al. 2012 (43), Guimaraes et al. 2016 (45), Ferreira et al. 2019 (47), Javanmardi et al. 2020 (48)). El test Tau2 no fue significante (p = 0.34), y la heterogeneidad fue del 10%. La OR general calculada fue 1.76 (95% CI = 1.45 – 2.13; p < 0.00001), indicando que el preflaring coronal de los conductos usando Protaper SX y S1 aumenta significativamente la precisión de los EALs en la determinación de la WL (Figura 5). Figura 4. Forest plot de los estudios que usaron RootZX como EAL Figura 5. Forest plot de los estudios que usaron Protaper SX y S1 como limas para preflaring Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo Se evaluó la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de cada artículo (Figura 6). Siguiendo los parámetros considerados en el análisis, tres de los estudios incluidos presentaron moderado riesgo de sesgos (10,23,45), otros tres presentaron cinco de los seis parámetros analizados (42,43,48), siendo clasificados como bajo riesgo de sesgo; y los cuatro estudios sobrantes (44,46,47,49) presentaron todos los parámetros analizados, por lo tanto, también fueron considerados como bajo riesgo de sesgo. En el presente análisis, cuatro de los seis parámetros evaluados (muestras de dimensiones similares, grupo control (sin preflaring), estandarización del preflaring coronal, y estandarización de la evaluación de la precisión del EAL en la determinación de la WL) fueron encontrados en 19 todos los estudios incluidos. El porcentaje total de los parámetros reportados de los diez estudios fue del 85%, indicando un bajo riesgo total de sesgo. Figura 6. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos DISCUSIÓN El presente estudio tiene como objetivo analizar la influencia del preflaring coronal en la precisión de la determinación electrónica de la longitud de trabajo. Los resultados de la revisión sistemática y metaanálisis llevados a cabo, incluyendo la evidencia disponible comparando la precisión de los localizadores en conductos con y sin preflaring, concluyeron que el preflaring aumenta la precisión de los EALs doblando el porcentaje de valores exactos. A nuestro conocimiento, esta es la primera revisión sistemática analizando la influencia del preflaring coronal en la precisión de la determinación de la WL con EAL, tema que no se había sido investigado hasta el momento en metaanálisis. Así, el resultado del presente estudio rellena este vacío de conocimiento y debería ser considerado muy relevante en el protocolo del tratamiento de conductos. Considerando que el Root ZX fue el localizador más usado en los estudios incluidos en el metaanálisis (10,23,43,45,46,48,49), el método de inverso de la varianza con efectos aleatorios también fue usado para calcular la OR general para el efecto del preflaring en 20 la precisión del Root ZX. El resultado (OR = 3.25; 95% CI = 2.13 – 4.97; p < 0.00001), indicó que la precisión del Root ZX para la determinación de la WL aumenta más de tres veces después del preflaring. Implicaciones para la práctica y la investigación Los resultados de este metaanálisis tienen implicaciones muy importantes para la práctica clínica dental diaria. Ciertamente, el preflaring coronal es conocido como una importante maniobra operativa para lograr la trayectoria en línea recta a la entrada del conducto y su primera curvatura (16). Esto minimiza los errores durante los siguientes procedimientos del tratamiento. Sin embargo, tras los resultados del presente estudio, el preflaring debe también considerarse un paso importante para determinar de forma exacta la WL usando EALs. Por lo tanto, los resultados actuales deberían tomarse en cuenta durante el agrandamiento del conducto, sabiendo que el preflaring coronal no solo mejorará el acceso de las limas al conducto, sino que también ayudará a conseguir una determinación electrónica de la WL más exacta. Evaluación de la calidad Tras la búsqueda en la literatura, diez estudios que cumplían los criterios de inclusión y proporcionaban datos sobre la precisión de los localizadores en conductos con y sin preflaring fueron incluidos (10,23,42–49), incluyendo un número muy alto de mediciones: 1445 determinaciones electrónicas de longitud de trabajo en conductos sin preflaring y otras 1445 determinaciones en conductos con preflaring. Todos los artículos incluidos reportaron estudios “ex vivo” realizados en el laboratorio utilizando dientes extraídos humanos. Por lo tanto, para evaluar su calidad metodológica, la herramienta para el riesgo de sesgo SYRCLE se ha tomado como referencia (36), con adaptaciones (38). SYstematic Review Centre for Laboratory animal Experimentarion (SYRCLE) es una herramienta RoB para estudios de intervención animal basada en la herramienta RoB de la Colaboración Cochrane (53). SYRCLE contiene entradas relacionadas con el sesgo de selección, sesgo de rendimiento, sesgo de detección, sesgo de desgaste, sesgo de notificación y otros sesgos. La adaptación para la actual revisión sistemática consideró seis parámetros: (i) cálculo del tamaño de muestra, (ii) muestras con dimensiones similares, (iii) grupo control, (iv) estandarización del preflaring coronal, (v) estandarización de la evaluación de la precisión de la determinación de la longitud de trabajo y (vi) análisis estadístico. Siete de los estudios incluidos (42–44,46–49) 27 14. Liang YH, Jiang L, Chen C, Gao XJ, Wesselink PR, Wu MK, et al. The validity of cone-beam computed tomography in measuring root canal length using a gold standard. J Endod [Internet]. 2013;39(12):1607–10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2013.08.001 15. Segato AVK, Piasecki L, Felipe Iparraguirre Nuñovero M, da Silva Neto UX, Westphalen VPD, Gambarini G, et al. The Accuracy of a New Cone-beam Computed Tomographic Software in the Preoperative Working Length Determination Ex Vivo. J Endod. 2018;44(6):1024–9. 16. Plotino G, Nagendrababu V, Bukiet F, Grande NM, Veettil SK, De-Deus G, et al. Influence of Negotiation, Glide Path, and Preflaring Procedures on Root Canal Shaping—Terminology, Basic Concepts, and a Systematic Review. J Endod [Internet]. 2020;46(6):707–29. Available from: https://doi.org/10.1016/j.joen.2020.01.023 17. Borges ÁH, Damião MS, Pereira TM, Filho GS, Miranda-Pedro FL, Luiz de Oliveira da Rosa W, et al. Influence of Cervical Preflaring on the Incidence of Root Dentin Defects. J Endod. 2018;44(2):286–91. 18. Da Silva PB, Duarte SF, Alcalde MP, Duarte MAH, Vivan RR, Da Rosa RA, et al. Influence of cervical preflaring and root canal preparation on the fracture resistance of endodontically treated teeth. BMC Oral Health. 2020;20(1):1–7. 19. Wang Q, Xiong S-J, Dou H-Q, Zhou R-E. [The effect of coronal preflaring on the working length measurement of root canals in molars]. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2004 Jun;13(3):179–81. 20. Maniglia-Ferreira C, de Almeida Gomes F, Ximenes T, Neto MAT, Arruda TE, Ribamar GG, et al. Influence of reuse and cervical preflaring on the fracture strength of reciprocating instruments. Eur J Dent. 2017;11(1):41–7. 21. Brito-Júnior M, Camilo CC, Moreira-Júnior G, Pecora JD, Sousa-Neto MD. Effect of pre-flaring and file size on the accuracy of two electronic apex locators. J Appl Oral Sci. 2012;20(5):538–43. 22. Iqbal A, Akbar I, Al-Omiri MK. An in vivo study to determine the effects of early preflaring on the working length in curved mesial canals of mandibular molars. J Contemp Dent Pract. 2013;14(2):163–7. 23. Ibarrola JL, Chapman BL, Howard JH, Knowles KI, Ludlow MO. Effect of preflaring on Root ZX apex locators. J Endod. 1999;25(9):625–6. 24. Sharma SA, Tyagi SP, Sinha DJ, Singh UP, Chandra P, Kaur G. Influence of 28 cervical preflaring using different rotary instruments on the accuracy of apical file size determination: A comparative in-vitro study. J Conserv Dent. 2014 Nov;17(6):575–8. 25. da Silva Schmitz M, Santos R, Capelli A, Jacobovitz M, Spanó JCE, Pécora JD. Influence of cervical preflaring on determination of apical file size in mandibular molars: SEM analysis. Braz Dent J. 2008;19(3):245–51. 26. Pecora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JCE, Estrela C. Influence of cervical preflaring on apical file size determination. Int Endod J. 2005 Jul;38(7):430–5. 27. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Influence of cervical preflaring on determination of apical file size in maxillary molars: SEM analysis. Braz Dent J. 2005;16(3):181–6. 28. Tennert C, Herbert J, Altenburger MJ, Wrbas KT. The effect of cervical preflaring using different rotary nickel-titanium systems on the accuracy of apical file size determination. J Endod. 2010;36(10):1669–72. 29. Borges ÁH, Pereira TM, Porto AN, De Araújo Estrela CR, Miranda Pedro FL, Aranha AMF, et al. The influence of cervical preflaring on the amount of apically extruded debris after root canal preparation using different instrumentation systems. J Endod. 2016;42(3):465–9. 30. Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M. Effect of preflaring on tactile detection of the apical constriction. J Endod. 1995;21(2):92–4. 31. Stoll R, Urban-Klein B, Roggendorf MJ, Jablonski-Momeni A, Strauch K, Frankenberger R. Effectiveness of four electronic apex locators to determine distance from the apical foramen. Int Endod J. 2010;43(9):808–17. 32. Barbieri N, Leonardi DP, Baechtold MS, Correr GM, Gabardo MCL, Zielak JC, et al. Influence of cervical preflaring on apical transportation in curved root canals instrumented by reciprocating file systems. BMC Oral Health [Internet]. 2015;15(1):13–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12903-015-0137-0 33. Gunes B, Yeter KY. The effect of cervical preflaring on the apical debris extrusion of single or multiple rotary Ni-Ti files. Niger J Clin Pract. 2020 Apr;23(4):510–4. 34. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009 Jul;339:b2535. 29 35. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev. 2015 Jan;4(1):1. 36. Hooijmans CR, Rovers MM, de Vries RBM, Leenaars M, Ritskes-Hoitinga M, Langendam MW. SYRCLE’s risk of bias tool for animal studies. BMC Med Res Methodol. 2014 Mar;14:43. 37. Silva EJNL, Rover G, Belladonna FG, De-Deus G, da Silveira Teixeira C, da Silva Fidalgo TK. Impact of contracted endodontic cavities on fracture resistance of endodontically treated teeth: a systematic review of in vitro studies. Clin Oral Investig. 2018 Jan;22(1):109–18. 38. Silva EJNL, Prado MC, Soares DN, Hecksher F, Martins JNR, Fidalgo TKS. The effect of ozone therapy in root canal disinfection: a systematic review. Int Endod J. 2020 Mar;53(3):317–32. 39. Lewis S, Clarke M. Forest plots: trying to see the wood and the trees. BMJ. 2001 Jun;322(7300):1479–80. 40. Higgins JPT, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med. 2002 Jun;21(11):1539–58. 41. Sterne JA, Egger M. Funnel plots for detecting bias in meta-analysis: guidelines on choice of axis. J Clin Epidemiol. 2001 Oct;54(10):1046–55. 42. Morgental RD, Vier-Pelisser FV, Luisi SB, Cogo DM, Kopper PMP. Preflaring effects on the accuracy of three electronic apex locators. Rev Odonto Cienc. 2011;26(4):331–5. 43. Brito-Júnior M, Camilo CC, Moreira-Júnior G, Pecora JD, Sousa-Neto MD. Effect of pre-flaring and file size on the accuracy of two electronic apex locators. J Appl Oral Sci. 2012;20(5):538–43. 44. Teixeira JM da S, Barcellos MB, Pinho MA de B, Barbosa CA de M, Fidel RAS, Fidel SR. Effectiveness of an electronic apex locator used after preflaring of cervical and middle third. Rsbo. 2012;9(2):158–62. 45. Guimarães BM, Tartari T, Fernandes SL, Ferracioli Oda D, Bramante CM, Antonio M, et al. Influence of the instrument used for cervical preflaring on the precision of 2 Eletronic Apex Locators Influência do instrumento utilizado no preparo cervical na precisão de 2 localizadores apicais eletrônicos. 2016;64(4):382–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1981863720160003000032921 30 46. Vasconcelos BC, Bastos LM, Oliveira AS, Bernardes RA, Duarte MAH, Vivacqua-Gomes N, et al. Changes in Root Canal Length Determined during Mechanical Preparation Stages and Their Relationship with the Accuracy of Root ZX II. J Endod [Internet]. 2016;42(11):1683–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2016.07.022 47. Ferreira I, Braga AC, Pina-Vaz I. The precision of PropEX Pixi with different instruments and coronal preflaring procedures. Eur Endod J. 2019;4(2):75–9. 48. Javanmardi S, Gh M, M AO, Zeinalddin M. Accuracy of Two Different Electronic Apex Locators in Treatment and Re-Treatment Cases : An Ex-Vivo Study. 2020;4(2):40–6. 49. Melo AM, Vivacqua-Gomes N, Bernardes RA, Vivan RR, Duarte MAH, de Vasconcelos BC. Influence of different coronal preflaring protocols on electronic foramen locators precision. Braz Dent J. 2020;31(4):404–8. 50. De Moor RJG, Hommez GMG, Martens LC, De Boever JG. Accuracy of four electronic apex locators: An in vitro evaluation. Dent Traumatol. 1999;15(2):77– 82. 51. Kumar R, Khambete N, Patil S, Hoshing U, Medha A, Shetty R. Working length changes in curved canals after coronal flaring by using rotary files and hand file: An in vitro study. J Conserv Dent. 2013;16(5):399–403. 52. Suryantoro R, Meidyawati R, Suprastiwi E. The effect of coronal preflaring on the accuracy of two electronic apex locators. J Phys Conf Ser. 2017;884(1). 53. Higgins JPT, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011 Oct;343:d5928. 54. DerSimonian R, Kacker R. Random-effects model for meta-analysis of clinical trials: an update. Contemp Clin Trials. 2007 Feb;28(2):105–14. J. Clin. Med. 2021, 10, x. https://doi.org/10.3390/xxxxx www.mdpi.com/journal/jcm Review 1 Influence of coronal preflaring on the accuracy of electronic 2 working length determination: systematic review and meta3 analysis 4 María León-López 1, Daniel Cabanillas-Balsera 1,*, Victoria Areal-Quecuty 1, Jenifer Martín-González 1, María C. 5 Jiménez-Sánchez 1, Juan J. Saúco-Márquez 1, Benito Sánchez-Domínguez 1 and Juan J. Segura-Egea 1,* 6 1 Endodontic section, Department of Stomatology, University of Sevilla, C/Avicena s/n, 41009Sevilla, Spain. 7 maria.leon.lopez.[email protected] (M.L.-L); dcab[email protected] (D.C.-B); victoria.area[email protected] (V.A.-Q); 8 [email protected] (J.M.-G); [email protected] (M.C.J.-S); [email protected] (J.J.S.-M); beni2506@ya9 hoo.es (B.S.-D); segura[email protected] (J.J.S.-E). 10 * Correspondence: [email protected] (J.J.S.-E); dcabani[email protected] (D.C.-B); Tel.: 0034 954 481146 11 Abstract. Aim. To conduct a systematic review and meta-analysis according to the following PICO 12 question: In extracted human permanent teeth, does preflaring, compared with unflared canals, in13 fluence the accuracy of WL determination with EAL? Material and Methods. Data sources A system14 atic review was conducted according to the PRISMA checklist, using the following databases: Pub15 Med, Science Direct, Scopus, and Web of Science. Studies related to WL determination using EAL 16 both in preflared and unflared root canals of extracted human teeth were included. The outcome of 17 interest was the accuracy of the electronic WL determination. Study appraisal and synthesis meth18 ods A quality assessment of included studies was performed, determining the risk of bias. The meta19 analyses were calculated with the 5.4 RevMan software using the inverse variance method with 20 random effects. PROSPERO registration: CRD42021243412. Results. Ten experimental studies ful21 filled the inclusion criteria, most of them found that preflaring increase the accuracy of the EALs in 22 WL determination. The calculated OR was 1.98 (95% CI = 1.65 – 2.37; p < 0.00001; I2 = 10%), indicat23 ing that the determination of WL by EALs was almost twice as accurate in preflared canals. The 24 accuracy of Root ZX in WL determination increases more than three times (OR = 3.25; p < 0.00001). 25 Preflaring with Protaper files increases significantly the accuracy of EALs (OR = 1.76; p < 0.00001). 26 The total risk of bias of the included studies was low. No obvious publication bias was observed. 27 This study has several limitations. Six of the studies did not describe sample size calculation. Grey 28 literature has not been searched. The files and the EALs used varied from study to study. Conclu29 sions. The results indicate a significant increase in the accuracy of WL determination with EAL after 30 preflaring, doubling the percentage of exact measurements. Preflaring should be recommended as 31 an important step during mechanical enlargement of the root canal, not only because it improves 32 the access of the files to the canal, but also because it allows to obtain more accurate electronic de33 terminations of WL. 34 Keywords: cervical preflaring, coronal preflaring, electronic apex locator, preflaring, root canal 35 treatment, working length. 36 37 1. Introduction 38 Initial passive exploration and scouting of the root-canal using small stainless steel 39 K-files sizes 06 to 10 in a watch-winding movement, to appreciate the morphology and 40 initial patency and its resistance to file penetration, should be the first step in root-canal 41 shaping [1]. Then, to attain a smooth radicular tunnel from canal orifice to physiologic 42 terminus (apical constriction), named glide path [2], is a second requirement in root-canal 43 shaping. However, to ensure the safe use of rotary files [3], negotiation and the glide path 44 Citation: León-López, M.; Cabanillas-Balsera, D.; Areal-Quecuty, V.; Martín-González, J.; Jiménez-Sánchez, M.C.; Saúco-Márquez, J.J.; Sánchez-Domínguez, B.; Segura-Egea, J.J. Influence of coronal preflaring on the accuracy of electronic working length determination: systematic review and meta-analysis. 2021, 10, x. https://doi.org/10.3390/xxxxx Received: date Accepted: date Published: date Publisher’s Note: MDPI stays neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations. Copyright: © 2021 by the authors. Submitted for possible open access publication under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 2 of 15 are not enough. A third operative step, preflaring, is also necessary [4]. Preflaring has been 45 defined as a pre-enlargement of the root canal up to its terminus using hand files to a size 46 at least equal to the first rotary instrument that will be used [3]. However, to reduce the 47 risk of rotary file separation when engaging into the root canal, it is also necessary to pre48 enlarge the coronal third of the canal [5]. This operating step is called coronal preflaring 49 [6]. Coronal preflaring reduces the contact between the file and the dentin walls, minimiz50 ing the torsional stress on the rotary file. Moreover, coronal preflaring diminish the initial 51 coronal curvature to gain a straight-line access to the middle and apical thirds of the canal 52 [4], and allows, from the start of the treatment, better penetration of the irrigant solution 53 towards the apical third [6]. 54 On the other hand, exact determination of the working length (WL) is a paramount 55 factor both for the correct instrumentation and for obturation of the canal, and for the 56 long-term success of root-canal treatment [7]. The use of the electronic apex locators 57 (EALs) as an aid to determine the WL may perform better than radiography alone [8]. The 58 WL determined by EAL decreased as a result of canal preparation [9]. Some studies have 59 shown that one of the operative steps affecting WL is coronal preflaring [4,9–11], with 60 conflicting results. De Moor et al. (1999) found that coronal preflaring did not ensure bet61 ter or more precise WL readings [10]. On the contrary, Dean Davis et al. (2002) reported 62 that, when initial WL was determined after coronal preflaring, few changes in the final 63 WL were observed [9]. In summary, it is not clear to what extent preflaring influences the 64 accuracy of final working length determination with electronic apex locators. 65 The aim of this study was to conduct a systematic review and meta-analysis accord66 ing to the following PICO question: In extracted human permanent teeth (P), does coronal 67 preflaring (I), compared with unflared canals (C), influence the accuracy of final WL de68 termination with EAL (O)? 69 2. Materials and Methods 70 This systematic review is reported using the PRISMA guidelines [12] and the PICO 71 framework. The review was registered in PROSPERO (CRD42021243412). 72 2.1. Literature search strategy 73 The search process was performed independently by four examiners (M.L.-L, D.C.- 74 B, J.J.S.-M, and J.J.S.-E). The electronic databases PubMed, Scopus, Dialnet, and Scielo 75 were searched for articles published until 28 February 2021, without language, year re76 strictions or limits. Most cited descriptors in the previous publication on this theme were 77 used in the electronic search strategy, using combining Medical Subject Heading (MeSH) 78 terms and text word (tw). For each database, the following terms combinations were 79 searched: (preflaring OR pericervical OR cervical enlargement) AND (root canal OR in80 strumentation OR cleaning and shaping OR endodontic treatment OR root-filled teeth OR 81 root-filling OR obturation) AND (dentin OR dentine OR working length OR apical con82 striction). A complementary screening on the references of the selected studies was per83 formed to find any additional study that did not appear in the primary database search. 84 2.2. Eligibility criteria 85 Studies that evaluated the accuracy of WL determination using EAL both in preflared 86 and unflared root canals of extracted human teeth were included. The eligibility criteria 87 were based on the PICOS strategy [13] (PRISMA-P 2016), as follows: 88 • Population (P): extracted human permanent teeth; 89 • Intervention (I): coronal preflaring of root canals; 90 • Comparison (C): unflared root-canals; 91 • Outcome (O): accuracy of WL determination using EAL; 92 • Study design (S): laboratory. 93 J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 3 of 15 The following were excluded: reviews, letters, opinion articles, conference abstracts, 94 studies performed in animals, studies performed in humans, studies that included artifi95 cial teeth and studies in which it was not possible to calculate and compare the accuracy 96 of WL determination with EAL in preflared and unflared canals. 97 2.3. Study selection 98 Four authors (M.L.-L, D.C.-B, J.J.S.-M, and J.J.S.-E) independently selected the re99 trieved studies by examining the titles and abstracts. When the title and abstract did not 100 allow to judge the study, the full text was accessed. A second stage consisted of reading 101 the full texts and judging the potential studies to be included based on the eligibility cri102 teria through the PICOS strategy. Disagreements on study inclusion were solved by con103 sensus with a fifth author (J.M-G.). Duplicated studies in the databases search were con104 sidered only once. 105 2.4. Data collection/extraction process 106 Four authors (M.L.-L, D.C.-B, J.J.S.-M, and J.J.S-E.) collected the data independently 107 from the included studies. A fifth author (J.M.-G) solved disagreements. Information re108 garding publication (author and publication year), study type, extracted teeth type, files 109 used in coronal preflaring, the type of EAL used in the determination of WL, reference for 110 WL accuracy, percentages of accuracy in pre-flared and unflared canals, and main result 111 was extracted. 112 2.5. Quality assessment and risk of bias of individual studies 113 Each selected study was evaluated for inner methodological risk of bias inde114 pendently by four authors (M.L.-L, D.C.-B, B.S.-D, and J.J.S.-E). Taking into account that 115 all included studies were “ex vivo” laboratory studies, a quality assessment was adopted 116 following SYRCLE [14] with adaptations used in previous systematic reviews [15,16] . The 117 following parameters were considered: (i) sample size calculation, (ii) samples with simi118 lar dimensions, (iii) control group, (iv) standardization of coronal preflaring, (v) stand119 ardization of EAL accuracy assessment of WL determination, and (vi) statistical analysis. 120 The blinding of the operator was not taken into account since the EAL type, file type and 121 canals (unflared and preflared) are very different and allow the operator to identify the 122 performed treatment. The parameters reported in original studies were scored dichoto123 mously as (+) if present and (-) if missing. During the quality assessment, disagreements 124 between authors were resolved through discussion with a fifth author (M.C.J-S.). To assess 125 the individual risk of bias, the articles were classified as having a low risk of bias if five or 126 six items were reported, a moderate risk of bias if three or four items were reported, and 127 a high risk of bias if only one or two parameters were reported. To assess the total risk of 128 bias, the percentage of studies reporting each parameter was calculated, as well as the 129 total percentage of the analyzed parameters that are reported in all the studies. 130 2.6. Outcome of interest 131 The outcome of interest was the accuracy of the electronic working length determi132 nation in both unflared and preflared canals. The outcome was dichotomized according 133 to whether the coronal preflaring significantly influenced the accuracy of WL determina134 tion, assessed electronically, or not. The odds ratio was calculated as relative effect meas135 ure. 136 2.7. Data synthesis and statistical analysis 137 The primary outcome measure was the accuracy of WL determination using EAL. 138 Odds ratio (OR), with its 95% confidence interval (CI), was calculated in every selected 139 study to measure the effect of preflaring on WL determination using EAL. The meta-anal140 ysis was carried out on studies that provided data, or where it was possible to calculate 141 J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 4 of 15 data, on the percentages of accuracy in WL determination with EAL in unflared and pre142 flared canals. In some of the included studies, accuracy was calculated as the percentage 143 of exact matches with the apical constriction, while in others a margin of ± 0.5 mm was 144 allowed (Table 1). Studies that compared the accuracy of electronic WL determination but 145 only reported data on means and standard deviations, not allowing accuracy calculation, 146 were excluded. 147 Two subgroup analyses were performed. One including the studies using Protaper 148 files for preflaring, and another grouping all studies using the Root ZX apex locator for 149 WL determination. 150 The meta-analyses were calculated with the 5.4 RevMan software (Review Manager 151 Web. The Cochrane Collaboration, 2019. Available at revman.cochrane.org). As studies 152 did not conducted the assays using the same methodology, on the contrary, different 153 types of preflaring files and EALs were used, inverse variance method with random ef154 fects was performed to determine the pooled OR and its 95% CI. Meta-analyses were rep155 resented with a forest plot [17]. 156 To estimate the variance and heterogeneity amongst trials, the Tau2 and the Higgins 157 I2 tests were employed, considering a slight heterogeneity if it is between 25 and 50%, 158 moderate between 50 and 75%, and high if >75% [18]. The existence of statistical signifi159 cance was assessed using the Z test (p-value < 0.05). A funnel plot was plotted to illustrate 160 the possible existence of publication bias [19]. 161 Table 1. Excluded studies and the respective reasons for each exclusion. 162 Exclusion reasons Authors/year Accuracy was not reported / cannot be determined De Moor et al. 1999 Tinaz et al. 2002 Suryantoro et al. 2017 Maniglia-Ferreira et al. 2017 EAL not used Iqbal et al. 2013 Kumar et al. 2013 3. Results 163 3.1. Selection of the studies 164 The flow diagram of the search strategy is showed in figure 1. At first, the initial 165 search resulted in 96 published studies from different databases, together with 8 addi166 tional studies identified through other sources. Nine studies were excluded as they were 167 duplicates. Then, from 95 eligible papers, the analysis of titles and abstracts resulted in 168 the inclusion of 16 studies of interest. The reason for the rejection of 79 articles were that 169 did not match the inclusion criteria as they did not relate coronal preflaring with the EAL 170 accuracy in the determination of the working length. After comprehensive reading, 10 171 full-text articles were selected for the systematic review and meta-analysis [20–29], and 6 172 articles were excluded for different reasons [10,30–34] (Table 1). 173 174 J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 5 of 15 175 Figure 1. Flow diagram of the search strtegy of the systematic review and meta-analysis following 176 the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA) guidelines. 177 3.2. Characteristics of the included studies 178 The data collected from the ten included studies are summarized in Table 2. All the 179 included studies compared the accuracy of different EALs in WL determination in un180 flared and preflared teeth. Seven studies used Root ZX [20,21,23,25,26,28,29]. The most 181 used instruments for preflaring were Protaper SX and S1 files [21,23,25,27,28], followed 182 by LA Axxess burs [22,25]. Although all the included studies used similar methodologies 183 when preparing preflared and unflared teeth and during WL determination with EALs, 184 some considered as accurate the measurements of WL that exactly coincided with the ap185 ical constriction [20,21,23,24,26], and others took as accurate the measurements ± 0.5 mm 186 from apical constriction [22,25,27–29]. The included studies used different types of teeth: 187 incisors and canines [21,22,25,27,28], premolars [28] and molars [20,23,24,29]. 188 Table 2. Summary of descriptive characteristics of included studies. 189 Authors/year Extracted teeth used Files used in preflaring EAL used for WL Reference for WL accuracy Accuracy in unflared canals (%) Accuracy in preflared canals (%) Main result Ibarrola et al. 1999 16 lower molars; 32 mesial canals (Weine III) Profile .04 sizes 9 to 6 Root-ZX Exact apical constriction RZX - 18.8% RZX - 43.8% Preflaring increased significantly the accuracy of the WL determination with EAL (p = 0.015). Camargo et al. 2009 40 lower incisors (Vertucci I) Protaper SX Protaper S1 Root-ZX Edual MiniApex DSP Exact apical constriction RZX - 50% EduaL47.5% MiniApex - 50% DSP - 45% RZX-75% Edual-55% MiniApex-75% DSP-60% Preflaring increased significantly the precision to determine the real WL with Root ZX and MiniApex (p J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 6 of 15 > 0.05), but no significant difference was noted for Edual and DSP (p>0.05). Morgental et al. 2011 30 lower incisors LA Axxess 20/.06 Novapex MiniApex Locator ProPex II ± 0.5 mm from apical constriction Novapex - 90% MiniApex - 87% Propex II - 83% Novapex - 100% MiniApex - 100% Propex II - 90% Preflaring increased the accuracy of MiniApex and Propex II (p<0.05), but no significant difference was noted for Novapex (p>0.05). Brito-Junior et al. 2012 24 upper molars Protaper SX Protaper S1 Novapex Exact apical constriction #10 - 75% #15 - 70% #20 - 80% #10 - 80% #15 - 60% #20 - 70% Coronal preflaring did not increased accuracy in the electronic measurements (p>0.05). Brito-Junior et al. 2012 24 upper molars Protaper SX Protaper S1 Root-ZX Exact apical constriction #10 - 65% #15 - 50% #20 - 70% #10 - 80% #15 - 80% #20 - 80% Coronal preflaring significantly increased accuracy in the electronic measurements (p<0.05). Teixeira et al. 2012 25 lower molars; 50 canals Gates-Glidden 4-3-2 Bingo1020 Exact apical constriction Bingo1020 - 21% Bingo1020 - 25% Preflaring with Gates Glidden drills were not able to influence significantly the accuracy of apex locator in determining the exact working length (p>0.05). Guimaraes et al. 2016 15 lower incisors (Vertucci I) Protaper SX Protaper S1 Joypex5 MiniRZX ± 0.5 mm from apical constriction Joypex5 - 80% MiniRZX - 80% Joypex5 - 100% MiniRZX - 100% Both EALs presented higher percentage of exact measurements after preflaring, but differences were not significant (p>0.05). Guimaraes et al. 2016 15 lower incisors (Vertucci I) LA Axxess 20/.06 Joypex5 MiniRZX ± 0.5 mm from apical constriction Joypex - 46.6% MiniRZX - 60% Joypex - 93.3% MiniRZX - 86.6% Cervical preparation with LA-Axxes increased the accuracy of the EAL Joypex (p = 0.01), but not of the MiniRZX (p > 0.05). Vasconcelos et al. 2016 26 lower molars (Vertucci IV); 52 canals WaveOne Primary Root ZX II Exact apical constriction RootZX II - 7.7% RootZX II - 15.4% The accuracy of Root ZX II presented no change considering the J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 13 of 15 Among the strengths of this systematic review and meta-analysis, one is the use of 349 the random-effects model. This model explicitly accounts for the heterogeneity of studies 350 through a statistical parameter representing the inter-study variation [36]. The random351 effects model assumes that the true effect size may or may not vary from study to study, 352 i.e. there is a distribution of true effects. The overall effect is an estimate of that distribu353 tion’s mean. Therefore, the result of the present study indicates that preflaring actually 354 improves the precision of the EALs to determine the WL. Furthermore, the high number 355 of electronic WL measurements included in the meta-analysis (2890) and the overall low 356 risk of bias can also be considered strengths of this systematic review and meta-analysis. 357 However, the present systematic review have also several limitations. One of them 358 refers to the fact that six of the included studies did not include sample size calculation in 359 their methodology [20–23,25,28], with high risk of bias in this issue. Another limitation of 360 the present study is that grey literature has not been systematically searched, although all 361 the references of the included articles were analyzed, including articles in Spanish and 362 Portuguese. A key point in the topic analyzed in this systematic review is the performance 363 of the coronal preflaring. The number and taper of the file used in preflaring may influ364 ence the enlargement of the coronal portion of the canal. The fact that the files used to 365 perform the coronal enlargement are different in each study could also be considered a 366 limitation. Among the files used for coronal preflaring, Protaper SX and S1 had the small367 est number and taper, being used in five studies [21,23,25,27,28]. The calculated overall 368 OR for these five studies was 1.76 (p < 0.00001), a value lower than the overall OR calcu369 lated for the 10 studies. This is consistent with the fact that the other 5 studies included in 370 the review used larger files and greater taper, such as LA Axxess (20/.06) [22,25], or 371 Prodesign Logic (25/.06) and HyFlex EDM (25/.12) [29]. Finally, another limitation of the 372 present systematic review is that the included studies used different criteria to determine 373 the accuracy of the electronic WL. Some studies considered as accurate the measurements 374 of WL that exactly coincided with the apical constriction [20,21,23,24,26], and others took 375 as accurate the measurements ± 0.5 mm from apical constriction [22,25,27–29]. However, 376 in all studies the accuracy of the measurement was determined in preflared and unflared 377 canals. 378 5. Conclusions 379 The results of the available studies indicate a significant increase in the accuracy of 380 WL determination with EAL after coronal preflaring, doubling the percentage of exact 381 measurements. Therefore, coronal preflaring should be recommended as an important 382 step during mechanical enlargement of the root canal, not only because it improves the 383 access of the files to the canal, but also because it allows to obtain more accurate electronic 384 determinations of WL. 385 Author Contributions: All authors have reviewed and approved the submitted version. The au386 thors declare: "Conceptualization, J.M.-G, D.C.-B & J.J.S.-E; Methodology and Software, D.C.-B; B.S.- 387 D, & J.J.S.-E; Validation, J.J.S.-E, J.M.-G, D.C.-B, & M.C.J.-S ; Formal Analysis, M.C.J.-S & D.C.-B; 388 Investigation, V.A.-Q, J.J.S.-M, B.S.-D, & J.J.S.-E; Data Curation, JJ.S.-E, J.M.-G & D.C.-B; Writing - 389 Original Draft Preparation, J.J.S.-S & D.C.-B; Writing - Review & Editing, D.C.-B, J.M.-G, & J.J.S.-E; 390 Visualization, V.A.-Q, J.J.S.-M, B.S.-D. & J.J.S.-E.; Supervision, J.J.S.E. & J.M.G. 391 Funding: This research received no external funding. 392 Institutional Review Board Statement: Not applicable. 393 Informed Consent Statement: Not applicable. 394 Acknowledgments: María Léon López is research fellow supported by Spanish Ministerio de Edu395 cación y Formación Profesional (collaboration grant 2020-21); Daniel Cabanillas-Balsera is research 396 fellow supported by Spanish Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (Programa Nacional de 397 Formación de Profesorado Universitario, FPU); Victoria Areal-Quecuty is research fellow supported 398 by the University of Sevilla (Beca de Personal Investigador en Formación, PIF). 399 J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 14 of 15 Conflicts of Interest: The authors declare no conflict of interest. 400 References 401 1. Buchanan, L.S. Cleaning and shaping the root canal system: negotiating canals to the termini. Dent. Today 1994, 13, 76, 78–81. 402 2. West, J.D. The endodontic glidepath: Secret to rotary safety. Dent. Today 2010, 29, 86–93. 403 3. Roland, D.D.; Andelin, W.E.; Browning, D.F.; Hsu, G.H.R.; Torabinejad, M. The effect of preflaring on the rates of separation 404 for 0.04 taper nickel titanium rotary instruments. J. Endod. 2002, 28, 543–545, doi:10.1097/00004770-200207000-00015. 405 4. Plotino, G.; Nagendrababu, V.; Bukiet, F.; Grande, N.M.; Veettil, S.K.; De-Deus, G.; Aly Ahmed, H.M. Influence of Negotiation, 406 Glide Path, and Preflaring Procedures on Root Canal Shaping—Terminology, Basic Concepts, and a Systematic Review. J. En407 dod. 2020, 46, 707–729, doi:10.1016/j.joen.2020.01.023. 408 5. Plotino, G.; Grande, N.M.; Falanga, A.; Di Giuseppe, I.L.; Lamorgese, V.; Somma, F. Dentine removal in the coronal portion of 409 root canals following two preparation techniques. Int. Endod. J. 2007, 40, 852–858, doi:10.1111/j.1365-2591.2007.01284.x. 410 6. Tan, B.T.; Messer, H.H. The effect of instrument type and preflaring on apical file size determination. Int. Endod. J. 2002, 35, 752– 411 758, doi:10.1046/j.1365-2591.2002.00562.x. 412 7. Martins, J.N.R.; Marques, D.; Mata, A.; Caramês, J. Clinical efficacy of electronic apex locators: Systematic review. J. Endod. 2014, 413 40, 759–777. 414 8. Mello, I. Use of electronic apex locators may improve determination of working length. Evid. Based. Dent. 2014, 15, 120. 415 9. Dean Davis, R.; Gordon Marshal, J.; Craig Baumgartne, J. Effect of early coronal flaring on working length change in curved 416 canals using rotary nickel-titanium versus stainless steel instruments. J. Endod. 2002, 28, 438–442, doi:10.1097/00004770417 200206000-00005. 418 10. De Moor, R.J.G.; Hommez, G.M.G.; Martens, L.C.; De Boever, J.G. Accuracy of four electronic apex locators: An in vitro evalu419 ation. Dent. Traumatol. 1999, 15, 77–82, doi:10.1111/j.1600-9657.1999.tb00758.x. 420 11. Schroeder, K.P.; Walton, R.E.; Rivera, E.M. Straight line access and coronal flaring: Effect on canal length. J. Endod. 2002, 28, 474– 421 476, doi:10.1097/00004770-200206000-00015. 422 12. Moher, D.; Liberati, A.; Tetzlaff, J.; Altman, D.G. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The 423 PRISMA statement. BMJ 2009, 339, 332–336. 424 13. Moher, D.; Shamseer, L.; Clarke, M.; Ghersi, D.; Liberati, A.; Petticrew, M.; Shekelle, P.; Stewart, L.A.; Estarli, M.; Barrera, E.S.A.; 425 et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Rev. Esp. Nutr. 426 Humana y Diet. 2016, 20, 148–160, doi:10.1186/2046-4053-4-1. 427 14. Hooijmans, C.R.; Rovers, M.M.; De Vries, R.B.M.; Leenaars, M.; Ritskes-Hoitinga, M.; Langendam, M.W. SYRCLE’s risk of bias 428 tool for animal studies. BMC Med. Res. Methodol. 2014, 14, doi:10.1186/1471-2288-14-43. 429 15. Silva, E.J.N.L.; Rover, G.; Belladonna, F.G.; De-Deus, G.; da Silveira Teixeira, C.; da Silva Fidalgo, T.K. Impact of contracted 430 endodontic cavities on fracture resistance of endodontically treated teeth: a systematic review of in vitro studies. Clin. Oral 431 Investig. 2018, 22, 109–118. 432 16. Silva, E.J.N.L.; Prado, M.C.; Soares, D.N.; Hecksher, F.; Martins, J.N.R.; Fidalgo, T.K.S. The effect of ozone therapy in root canal 433 disinfection: a systematic review. Int. Endod. J. 2020, 53, 317–332. 434 17. Lewis, S.; Clarke, M. Forest plots: trying to see the wood and the trees. BMJ 2001, 322, 1479–1480, doi:10.1136/bmj.322.7300.1479. 435 18. Higgins, J.P.T.; Thompson, S.G. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat. Med. 2002, 21, 1539–1558, 436 doi:10.1002/sim.1186. 437 19. Sterne, J.A.C.; Egger, M. Funnel plots for detecting bias in meta-analysis: Guidelines on choice of axis. J. Clin. Epidemiol. 2001, 438 54, 1046–1055, doi:10.1016/S0895-4356(01)00377-8. 439 20. Ibarrola, J.L.; Chapman, B.L.; Howard, J.H.; Knowles, K.I.; Ludlow, M.O. Effect of preflaring on Root ZX apex locators. J. Endod. 440 1999, 25, 625–626, doi:10.1016/S0099-2399(99)80323-9. 441 21. de Camargo, É.J.; Zapata, R.O.; Medeiros, P.L.; Bramante, C.M.; Bernardineli, N.; Garcia, R.B.; de Moraes, I.G.; Duarte, M.A.H. 442 Influence of Preflaring on the Accuracy of Length Determination With Four Electronic Apex Locators. J. Endod. 2009, 35, 1300– 443 1302, doi:10.1016/j.joen.2009.05.030. 444 22. Morgental, R.D.; Vier-Pelisser, F.V.; Luisi, S.B.; Cogo, D.M.; Kopper, P.M.P. Preflaring effects on the accuracy of three electronic 445 apex locators. Rev. Odonto Cienc. 2011, 26, 331–335, doi:10.1590/S1980-65232011000400010. 446 23. Brito-Júnior, M.; Camilo, C.C.; Moreira-Júnior, G.; Pecora, J.D.; Sousa-Neto, M.D. Effect of pre-flaring and file size on the accu447 racy of two electronic apex locators. J. Appl. Oral Sci. 2012, 20, 538–543, doi:10.1590/S1678-77572012000500008. 448 24. Teixeira, J.M. da S.; Barcellos, M.B.; Pinho, M.A. de B.; Barbosa, C.A. de M.; Fidel, R.A.S.; Fidel, S.R. Effectiveness of an electronic 449 apex locator used after preflaring of cervical and middle third. Rsbo 2012, 9, 158–162. 450 25. Guimarães, B.M.; Tartari, T.; Fernandes, S.L.; Ferracioli Oda, D.; Bramante, C.M.; Antonio, M.; Duarte, H. Influence of the in451 strument used for cervical preflaring on the precision of 2 Eletronic Apex Locators Influência do instrumento utilizado no 452 preparo cervical na precisão de 2 localizadores apicais eletrônicos. 2016, 64, 382–386. 453 26. Vasconcelos, B.C.; Bastos, L.M.; Oliveira, A.S.; Bernardes, R.A.; Duarte, M.A.H.; Vivacqua-Gomes, N.; Vivan, R.R. Changes in 454 Root Canal Length Determined during Mechanical Preparation Stages and Their Relationship with the Accuracy of Root ZX II. 455 J. Endod. 2016, 42, 1683–1686, doi:10.1016/j.joen.2016.07.022. 456 J. Clin. Med. 2021, 10, x FOR PEER REVIEW 15 of 15 27. Ferreira, I.; Braga, A.C.; Pina-Vaz, I. The precision of PropEX Pixi with different instruments and coronal preflaring procedures. 457 Eur. Endod. J. 2019, 4, 75–79, doi:10.14744/eej.2019.52724. 458 28. Javanmardi, S.; Gh, M.; M, A.O.; Zeinalddin, M. Accuracy of Two Different Electronic Apex Locators in Treatment and Re459 Treatment Cases : An Ex-Vivo Study. 2020, 4, 40–46, doi:10.31080/ASDS.2020.04.accuracy-of-two-different-electronic-apex-loca460 tors-in-treatment-and-re-treatment-cases-an-ex-vivo-study. 461 29. Melo, A.M.; Vivacqua-Gomes, N.; Bernardes, R.A.; Vivan, R.R.; Duarte, M.A.H.; de Vasconcelos, B.C. Influence of different 462 coronal preflaring protocols on electronic foramen locators precision. Braz. Dent. J. 2020, 31, 404–408, doi:10.1590/0103463 6440202003282. 464 30. Tinaz, A.C.; Maden, M.; Aydin, C.; Türköz, E. The accuracy of three different electronic root canal measuring devices: an in 465 vitro evaluation. J. Oral Sci. 2002, 44, 91–95, doi:10.2334/josnusd.44.91. 466 31. Iqbal, A.; Akbar, I.; Al-Omiri, M.K. An in vivo study to determine the effects of early preflaring on the working length in curved 467 mesial canals of mandibular molars. J. Contemp. Dent. Pract. 2013, 14, 163–167, doi:10.5005/jp-journals-10024-1293. 468 32. Kumar, R.; Khambete, N.; Patil, S.; Medha, A.; Shetty, R.; Hoshing, U. Working length changes in curved canals after coronal 469 flaring by using rotary files and hand file: An in vitro study. J. Conserv. Dent. 2013, 16, 399, doi:10.4103/0972-0707.117489. 470 33. Suryantoro, R.; Meidyawati, R.; Suprastiwi, E. The effect of coronal preflaring on the accuracy of two electronic apex locators. 471 J. Phys. Conf. Ser. 2017, 884, doi:10.1088/1742-6596/884/1/012059. 472 34. Maniglia-Ferreira, C.; Gomes, F. de A.; Ximenes, T.; Neto, M.A.T.; Arruda, T.E.; Ribamar, G.G.; Herculano, L.F.G. Influence of 473 reuse and cervical preflaring on the fracture strength of reciprocating instruments. Eur. J. Dent. 2017, 11, 41–47, 474 doi:10.4103/ejd.ejd_272_16. 475 35. Higgins, J.P.T.; Altman, D.G.; Gøtzsche, P.C.; Jüni, P.; Moher, D.; Oxman, A.D.; Savović, J.; Schulz, K.F.; Weeks, L.; Sterne, J.A.C. 476 The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011, 343, doi:10.1136/bmj.d5928. 477 36. DerSimonian, R.; Kacker, R. Random-effects model for meta-analysis of clinical trials: An update. Contemp. Clin. Trials 2007, 28, 478 105–114, doi:10.1016/j.cct.2006.04.004. 479 480