Microcirugía apical

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA MICROCIRUGÍA APICAL. ABORDAJE CLÍNICO,FACTORES PRONÓSTICOS Y MATERIALES. GRADO DE ODONTOLOGÍA. MENDOZA FERNÁNDEZ, CLARA MARÍA. MICROCIRUGÍA APICAL. ABORDAJE CLÍNICO, FACTORES PRONÓSTICOS Y MATERIALES. TRABAJO FIN DE GRADO CLARA MARÍA MENDOZA FERNÁNDEZ Agradecer a mi tutora, la Dra. Manuela Herrera Martínez su labor e implicación como orientadora y coordinadora del presente trabajo. INDICE: RESUMEN. .....................................................................................................................................1 1. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................2 1.1. Concepto de microcirugía apical. ......................................................................................2 1.2. Ventajas del uso del microscopio operatorio. ...................................................................2 1.3. Indicaciones de la microcirugía apical. .............................................................................2 1.3.1. Cirugía correctora por error de la técnica ......................................................................2 1.3.2. Cirugía por anomalías anatómicas. ...............................................................................3 1.3.3. Cirugía por patología dentaria. .....................................................................................3 1.4. Tomografía computarizada dental de haz cónico (CBCT): .............................................3 1.5. Técnica quirúrgica: ...........................................................................................................4 1.5.1. Anestesia. ....................................................................................................................4 1.5.2. Incisiones y colgajos. ...................................................................................................4 1.5.3. Despegamiento del colgajo...........................................................................................5 1.5.4 Ostectomía y /u osteotomía. .........................................................................................5 1.5.5 Curetaje y biopsia. .......................................................................................................6 1.5.6 Apicectomía.................................................................................................................7 1.5.7 Preparación apical. .......................................................................................................7 1.5.8 Obturación de la cavidad. .............................................................................................8 1.5.9 Sustitutos óseos y/o membranas. ..................................................................................9 1.5.10 Sutura. .........................................................................................................................9 2. OBJETIVOS ...........................................................................................................................10 3. MATERIAL Y MÉTODO ......................................................................................................11 4. RESULTADOS .......................................................................................................................12 5. DISCUSIÓN. ...........................................................................................................................19 6. CONCLUSIONES. ..................................................................................................................25 BIBLIOGRAFÍA. .........................................................................................................................26 1 RESUMEN. Introducción: La microcirugía apical es un procedimiento quirúrgico, en el que, empleando microscopios operatorios, actuamos en la zona apical del diente con una visión más aumentada y clara de la zona de trabajo para poder conseguir una mejor preparación, un diseño de la cavidad y una obturación retrograda tridimensional de mayor calidad. Objetivos: Evaluar el éxito de la microcirugía apical frente a la cirugía apical convencional e identificar los factores y materiales que influyen en el pronóstico y éxito de la microcirugía periapical. Material y Método: Se realiza una revisión bibliográfica a partir de 6 búsquedas electrónicas en la base de datos de PubMed y Google Academy de los diez últimos años. Resultados: Obtuvimos un total de 100 artículos, que tras eliminar los duplicados y aplicar los criterios de inclusión nos quedamos con 14, y 3 libros de referencia para la realización de la introducción. Conclusiones: La iluminación y la magnificación que aporta el microscopio en la cirugía periapical permite una manipulación más cuidadosa que proporciona una cicatrización y curación más predecibles, aunque existen factores pronósticos preoperatorios y operatorios que influyen en la tasa de éxito de la microcirugía apical, siendo hasta ahora el MTA el material de relleno ideal para la obturación a retro aunque también se están utilizando en la actualidad otros materiales bioactivos con buenos resultados. ABSTRACT. Introduction: The apical microsurgery is a surgical procedure, in which, using operative microscopes, we act on the apical area of the tooth with a greater and clearer vision of the work area in order to achieve a better preparation, a design of the cavity and a filling retrograde three-dimensional higher quality. Purpose: To evaluate the success of apical microsurgery versus conventional apical surgery and to identify the factors and materials that influence the prognosis and success of periapical microsurgery. Materials and Methods: A bibliographic review is made from 6 electronic searches in the PubMed and Google Academy database of the last ten years. Results: We obtained a total of 100 articles, which after eliminating the duplicates and applying the inclusion criteria we were left with 14, and 3 reference books for the realization of the introduction. Conclusions: The illumination and magnification provided by the microscope in periapical surgery allows a more careful manipulation that provides more predictable healing and healing, although there are preoperative prognostic factors and operators that influence the success rate of apical microsurgery, being so far MTA is the ideal filler material for retro-filling, although other bioactive materials are currently being used with good results. 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto de microcirugía apical. La microcirugía apical se define como un procedimiento quirúrgico de la zona apical del diente, que utiliza el microscopio operatorio para facilitar una mejor preparación de la zona y conseguir un diseño correcto de la cavidad que permita una obturación retrógrada tridimensional (1). El microscopio permite la ampliación y la iluminación de la zona lo que facilita al cirujano evaluar y tratar mejor los cambios patológicos, minimizándose el daño tisular durante la cirugía. 1.2. Ventajas del uso del microscopio operatorio. Las ventajas de su empleo son: inspección correcta del campo operatorio y localización de todos los detalles anatómicos, remoción completa y precisa de los tejidos patológicos, distinción fácil entre hueso y ápice, permite realizar ostectomías más pequeñas (3-4mm), con mejor postoperatorio y curación más rápida, mejor evaluación de la técnica, mejor visión y ergonomía, reducción de radiografías y registro de la intervención en vídeo (1). Además, conlleva un aumento del potencial de diagnóstico, favorece el manejo de las estructuras anatómicas, una evaluación eficiente de la superficie de corte con ángulos de resección mínimos y el potencial de crear un sellado hermético en el neo-ápice (2). 1.3. Indicaciones de la microcirugía apical. Las agrupamos en 3 apartados siguiendo los criterios de Frank (1): 1.3.1 Cirugía correctora por error de la técnica, para solucionar problemas periapicales secundarios a: la presencia instrumentos rotos dentro del conducto radicular que no se puedan eliminar por vía ortógrada y clínicamente presenten complicaciones, perforaciones y falsas vías a nivel del tercio apical, sobreinstrumentaciones que produzcan una grave alteración en la forma del foramen apical, sobreobturaciones y obturaciones radiculares deficientes que no puedan eliminarse por la vía convencional, imposibilidad de limpiar adecuadamente la porción apical de la raíz por vía ortógrada, o poder realizar la obturación del conducto porque persista en ellos líquido seroso, purulento o serosanguinolento, y para tratar patología 3 AUTOR TITULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS Del Fabbro M, Taschieri S. (8) Endodontic therapy using magnification devices: a systematic review. J Dent. 2010 Revisión sistemática. Revisión sistemática que investiga la influencia del uso de dispositivos de ampliación de imagen en la mejoría clínica y radiográfica de los dientes sometidos a apicectomía. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados con lupa, microscopio quirúrgico o endoscopio, pero sí se ha encontrado que el uso de aumento de imagen se relacionan con mejores resultados clínicos. Kahler B. (11) Microsurgical endodontic retreatment of a maxillary molar with a separated file: a case report Aust Dent J. 2011 Caso clínico Tratamiento de cirugía apical de un molar maxilar con técnicas microquirúrgicas y MTA como material de relleno del extremo de la raíz. La curación se evidenció a los 12 meses. Las técnicas microquirúrgicas han mejorado significativamente los resultados en la curación de las lesiones periapicales en comparación con la cirugía endodóntica convencional. EspinosaTorres A. (7) Microcirugía periapical. ADM 2011 Caso clínico. Apicectomia del 21 realizada con microscopio clínico que muestra evidencias de reparación ósea a los 5 meses. El desarrollo de la microcirugía y por ende la magnificación de la imagen transoperatoria mejora el pronóstico final del tratamiento. periapical en dientes en los que un retratamiento endodóntico ortógrado no es factible por presentar grandes reconstrucciones, perno, muñón colado o coronas(1). 1.3.2 Cirugía por anomalías anatómicas que: dificulten o imposibiliten conseguir un buen sellado apical como dens in dente, grandes curvaturas del ápice en el tercio apical o dislaceraciones, conductos accesorios no accesibles por vía ortógrada, supongan un riesgo de fractura al realizar la apertura de cámara o sean causa de dolor (1). 1.3.3 Cirugía por patología dentaria: conductos radiculares obliterados por depósitos secundarios de dentina, ápices muy abiertos, fracturas horizontales del tercio apical, reabsorciones del ápice en forma de cráter y patología periapical persistente con dolor y/o fístula activa en dientes con un tratamiento de conductos correcto. 1.4. Tomografía computarizada dental de haz cónico (CBCT): El CBCT es un método radiográfico que permite ver el diente y las estructuras circundantes, creando una imagen en 3D del área de estudio. Las radiografías tradicionales se limitan a las vistas en 2D que oscurecen con frecuencia las estructuras adyacentes, creando distorsión y superposición de las estructuras dentales. Tanto la tomografía computarizada (TC) como el CBCT que se utilizan en la microcirugía apical proporcionan imágenes en 3D que permiten identificar claramente las relaciones de los dientes con las estructuras anatómicas vecinas en los tres planos ortogonales (axial, coronal y sagital) sin superposiciones (3). El papel del CBCT en la planificación de la microcirugía periapical ha sido bien documentado (3). La principal ventaja es la precisión geométrica, comparada con las radiografías convencionales, para detectar cambios en la densidad de las estructuras óseas. El CBCT permite identificar un 62% más de áreas radiolúcidas periapicales en raíces individuales de dientes mandibulares o maxilares posteriores en comparación con dos radiografías periapicales angulares (3). De ahí, que en situaciones donde el paciente presente síntomas poco localizados, y el examen clínico y radiográfico periapical no muestre evidencia de enfermedad, esté indicado un CBCT para detectar o no la presencia de enfermedad periapical. 4 1.5. Técnica quirúrgica: 1.5.1. Anestesia. Generalmente se utiliza anestesia con vasoconstrictor y técnica loco-regional, lo que consigue anestesiar la zona operatoria y tener un campo quirúrgico más libre de sangre (1). En casos especiales como por ejemplo lesiones de gran tamaño, características psicológicas del paciente y problemas locales o generales, puede estar indicada la sedación y en situaciones muy especiales por ejemplo pacientes discapacitados, la anestesia general con intubación. 1.5.2. Incisiones y colgajos. Se necesita realizar un colgajo mucoperióstico para el tratamiento de la cirugía periapical. Antes de realizar el colgajo se deberá enjuagar la cavidad oral con una solución desinfectante de clorhexidina al 0,12% para reducir el número de bacterias (4). Existen varios tipos de colgajos: 1.5.2.1. Colgajo semilunar: Se obtiene de una incisión horizontal, ligeramente curva realizada en la mucosa alveolar con la concavidad dirigida hacia el fondo de vestíbulo. Aunque la localización permite una reflexión fácil y un acceso rápido a las estructuras perirradiculares, no permite al clínico una visión que permita una evaluación completa de la superficie de la raíz y suele dejar cicatriz (5). 1.5.2.2 Colgajo trapezoidal·(Neuwman). Consta de una incisión horizontal y dos incisiones verticales. La incisión horizontal se realiza en la encía insertada. Las incisiones verticales pueden ser paralelas entre sí o no obteniéndose un colgajo cuadrangular o trapezoidal. Generalmente, la incisión se festonea en la línea horizontal y presenta ángulos obtusos en las esquinas. Incluirá la elevación de la papila interdental, el margen gingival libre, la encía insertada y la mucosa alveolar. Sería deseable tener al menos 4mm de encía insertada y buena salud periodontal (5). Las incisiones se harán en el interior del surco gingival y se extenderán a la cresta gingival. Este diseño se prefiere al anterior por varias razones: el acceso y visibilidad es máximo, no incide sobre la lesión, tiene menor riesgo de hemorragia, hay visión completa de la raíz, favorece la realización del alisado radicular y contorneado óseo y presenta menor tendencia a curar dejando cicatriz. En caso de tener prótesis fija la incisión horizontal se desplazará hacia apical 2-3 mm (colgajo de Neuwman modificado). 11 3. MATERIAL Y MÉTODO La búsqueda bibliográfica se ha realizado en la base de datos de PubMed y Google Academy utilizando los términos: “Apical surgery”, “Endodontic surgery”, “Apical microsurgery”, “Surgical, endodontic treatment” y “Endodontic microsurgery. Relacionando los términos anteriores llevamos a cabo cinco búsquedas y una en Google Academy, obteniendo un total de 16239 artículos. Las búsquedas fueron las siguientes: 1ª Búsqueda: “Apical Surgery”: 10047artículos 2ª Búsqueda: Endodontic Surgery”: 3421artículos 3ª Búsqueda: “ Surgical, endodontic treatment”: 2506 artículos 4ª Búsqueda: Apical microsurgery”: 87artículos 5º Búsqueda: Endodontic microsurgery”: 177 artículos. 6ª Búsqueda: microcirugía apical: 1 artículo. Los criterios de inclusión seleccionados para limitar nuestra revisión fueron: 1. Tipo de artículo: todos los tipos (revisiones sistemáticas, casos clínicos, estudios clínicos y metaanálisis). 2. Disponibilidad del texto: texto completo gratis. 3. Fecha de publicación: en los últimos 10 años. 4. Especies: humanos y animales. 5. Idioma: inglés y español. Se excluyeron los artículos que no cumplían los requisitos citados. Además, para realizar la introducción se han utilizado los libros: 1. C. Canalda Salhi y E. Brau Aguadé. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014. 2. M. Torabinejad y R. Rubinstein. The art and Science of contemporary surgical endodontics. Hanover Park : Quintessence Publishing Co ; 2017. 3. James R.Hupp, Edward Ellis III y Myron R.Tucker. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. 6ª ed. Barcelona: Elsevier;2014. 12 4. RESULTADOS En la primera búsqueda y tras aplicar nuestros criterios de inclusión nos quedaron 29 artículos que tras la lectura del título y resumen y descartar los que no aportaban la información deseada se redujeron a 2. En la segunda búsqueda procedimos de igual manera quedándonos 26 artículos que se redujeron a 4 después de aplicar los filtros. La tercera búsqueda dio como resultado después de filtrar 17 que tras leer los títulos y resúmenes y descartar los que no aportaban la información deseada quedó 1 artículo. La cuarta búsqueda mostró 14 artículos; una vez leídos los títulos y descartar los que no aportaban la información deseada quedaron 5 artículos. La quinta búsqueda, tras aplicar los filtros, obtuvimos 13 artículos, y una vez leídos los títulos y descartar los que no aportaban la información deseada quedó 1 artículo. La sexta búsqueda se realizó en Google Academy al introducir las palabras microcirugía apical y encontramos 1 artículo. Del total de artículos seleccionados 16239, 14 formaron parte de esta revisión A continuación, se muestran las tablas con el tipo de estudio y los resultados de cada artículo. 13 AUTOR TITULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS Del Fabbro M, Taschieri S. (8) Endodontic therapy using magnification devices: a systematic review. J Dent. 2010 Revisión sistemática. Revisión sistemática que investiga la influencia del uso de dispositivos de ampliación de imagen en la mejoría clínica y radiográfica de los dientes sometidos a apicectomía. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados con lupa, microscopio quirúrgico o endoscopio, pero sí se ha encontrado que el uso de aumento de imagen se relacionan con mejores resultados clínicos. Kahler B. (11) Microsurgical endodontic retreatment of a maxillary molar with a separated file: a case report Aust Dent J. 2011 Caso clínico Tratamiento de cirugía apical de un molar maxilar con técnicas microquirúrgicas y MTA como material de relleno del extremo de la raíz. La curación se evidenció a los 12 meses. Las técnicas microquirúrgicas han mejorado significativamente los resultados en la curación de las lesiones periapicales en comparación con la cirugía endodóntica convencional. EspinosaTorres A. (7) Microcirugía periapical. ADM 2011 Caso clínico. Apicectomia del 21 realizada con microscopio clínico que muestra evidencias de reparación ósea a los 5 meses. El desarrollo de la microcirugía y por ende la magnificación de la imagen transoperatoria mejora el pronóstico final del tratamiento. 14 AUTOR TITULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS Setzer FC y cols. (9) Outcome of endodontic surgery: a metaanalysis of the literature--Part 2: Comparison of endodontic microsurgical techniques with and without the use of higher magnification. J Endod. 2012 Metaanálisis Se identificaron 100 artículos donde la probabilidad de éxito de EMS(microcirugía apical) fue significativamente mayor que la probabilidad para CRS (cirugía apical), P<0005. El tratamiento en molares con microspcopio o endoscopio es ventajoso. Tsesis I y cols. (24) Outcomes of Surgical Endodontic Treatment Performed by a Modern Technique: An Updated Meta-analysis of the literature J.Endod. 2013 Metaanálisis Al cabo de un año de realizar la cirugía apical un 89,0% de los pacientes obtuvieron resultados exitosos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre las cirugías realizadas con microscopio o endoscopio pero si con los realizadas con lupas. El uso del MTA se asoció con mejores resultados en comparación con Gutta-percha, IRM y EBA. Choe SY, Kim E. (23) Does apical root resection in endodontic microsurgery jeopardize the prosthodontic prognosis? Restor Dent Endod. 2013 Revisión sistémica. Compara el grado de resección apical, en dientes comprometidos periodontalmente, con técnicas de microcirugía y cirugía convencional. La microcirugía apical es capaz de minimizar la resección de la raíz con una mayor preservación del hueso bucal. 15 AUTOR TITULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS Chen I y cols. (29) Healing after Root-end Microsurgery by Using Mineral Trioxide Aggregate and a New Calcium Silicate–based Bioceramic Material as Rootend Filling Materials in Dogs J Endod. 2015 Estudio experimental en animales. Compara la tasa de curación apical lograda después de realizar microcirugía apical y retroobturación con MTA gris y EndoSequence Root Repair Material (RRM) en 55 premolares mandibulares de 4 perros Beagle sanos a los que se les indujo previamente periodontitis apical. Se observó una respuesta inflamatoria mínima o nula en la mayoría de las áreas periapicales independientemente del material. El grado de infiltración inflamatoria y la curación del hueso cortical no fue muy diferente entre los dos materiales, en cambio el extremo de la raíz estaba significativamente más cubierto por un tejido similar al cemento, ligamento periodontal y hueso en el grupo RRM que en el MTA. La evaluación radiográfica periapical indicó una tasa de curación completa en los grupos RRM y MTA en un 92,6% y 75% (no significativa) sin embargo en las imágenes de CBCT el grupo RRM demostró una curación significativamente mayor. Pecora GE, Pecora CN. (2) A new dimensión in endo surgery: Micro endo surgery. J Conserv Dent. 2015 Revisión sistemática. Las técnicas microquirúrgicas permiten mejor precisión y estándares de calidad. La iluminación y la magnificación a través del microscopio han cambiado la forma en que se pueden realizar la endocirugía. 16 AUTOR TITULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS SerranoGiménez M y cols. (12) Prognostic factors on periapical surgery: A systematic review Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Revisión sistemática. Identifica los factores pronósticos que influyen en el éxito de la cirugía periapical después de revisar 23 artículos cuyos criterios de inclusión fueron estudios clínicos que incluyeran al menos 10 pacientes, publicados en inglés, durante los últimos 10 años. Los factores asociados con un mejor resultado de la cirugía periapical son pacientes ≤45 años, dientes anteriores o premolares superiores, lesiones de tamaño ≤10, lesiones no quísticas, ausencia de signos y síntomas preoperatorios, lesiones sin afectación periodontal, dientes con obturación endodóntica adecuada, MTA como material de relleno del extremo de la raíz, dientes unirradiculares, ausencia de lesiones perforantes, resección apical <3 mm. y dientes con una sola cirugía periapical. 17 AUTOR TITULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS Tawil PZ y cols. (19) Periapical Microsurgery: The effect of root dentinal defects on short and long term outcome. J.Endod. 2015 Estudio clínico prospectivo Evalúa y compara el resultado de la microcirugía endodóntica en raíces con o sin defectos dentinarios (micro-cracks) en un periodo de seguimiento de 1 y 3 años. Se realiza osteotomía mediante la técnica de ventana ósea. Se trataron las raíces de 155 dientes, 134 se evaluaron al año y 127 a los tres años. Las raíces sin defectos dentinarios tuvieron un 94,8% de curación a 1 año y un 97,3% a los 3 años. Cuando había defecto dentinario el porcentaje de curación al año fue del 29,8% y del 31,5% a los 3 años. Este estudio demostró un resultado clínico superior para raíces intactas en comparación con raíces con defectos dentinarios tanto al año como a los 3 años. Von Arx T. (27) Mineral trioxide aggregate (MTA) a success story in apical surgery. Swiss Dent J. 2016 Revisión sistemática La tasa de éxito de MTA en la cirugía apical osciló entre el 83 y 96%. El análisis histológico de la zona periapical mostró unaaposición frecuente de cemento nuevo no solo en el plano de resección, si no directamente en el MTA. 18 AUTOR TITULO REVISTA AÑO TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS Akcay A y cols. (28) Evaluation of the bond strength of root-end placed mineral trioxide aggregate and Biodentine in the absence/presence Of blood contamination. Eur J Dent. 2016 Estudio clinico aleatorizado. Las fuerzas de unión de Biodentine fueron mayores que las de MTA y ambas se vieron afectadas negativamente por la presencia de sangre. Hirsch V y cols. (25) Apicoectomy of maxillary anterior teeth through a piezoelectric bony-window osteotomy: two case reports introducing a new technique to preserve cortical bone. Restor Dent Endod. 2016 Caso clínico Estudio de dos casos clínicos de microcirugía endondóntica en dientes anteriores con cortical intacta y gran lesión periapical. Se hace osteotomía, mediante un diseño de ventana ósea, con el fin de preservar el hueso y actuar como un injerto autólogo. Se realiza un seguimiento clínico y radiográfico a los 12-24 meses observándose curación radiográfica total. Profeta AC, Prucher GM. (34) Bioactive-glass in Endodontic Therapy and Associated Microsurgery Open Dent J. 2017 Revisión sitemática. Los materiales a base de vidrio bioactivo (BG) son capaces de promover la curación de los tejidos duros, debido a su biocompatibilidad, propiedades regeneradoras, antimicrobianas, y su composición muy parecida al contenido mineral del hueso y la dentina humanas. BG es capaz de estimular la regeneración ósea, lo que se traduce en una mayor tasa de éxito de tratamiento en comparación con el uso de materiales que producen el simple sellado de la parte apical del diente. 19 5. DISCUSIÓN. La cirugía periapical, cirugía endodóntica o endodoncia quirúrgica es un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar un problema periapical que no se ha podido solucionar con un tratamiento de conductos convencional o cuando un retratamiento endodóntico ortógrado no es factible. La microcirugía periapical se ha convertido en una realidad con el empleo de los modernos equipos de microscopía clínica, que permiten realizar tratamientos con una precisión sin precedentes (7). Todas las fases de la cirugía apical se han aprovechado de la ventaja que supone el uso del microscopio, lo que se ha reflejado en cambios importantes en el abordaje y la ejecución de la cirugía, una importante mejora en los resultados a largo plazo y una excelente predictibilidad en las técnicas quirúrgicas (2). El paso de la cirugía apical a la microcirugía perirradicular ha propiciado el desarrollo de nuevas técnicas, materiales e instrumentos. (2). La gran ventaja del microscopio quirúrgico es la excelente iluminación y magnificación de la imágen que proporcionan, lo que es de gran utilidad para que el clínico pueda observar las sutiles variantes anatómicas o patológicas difíciles o imposibles de detectar a simple vista. Además, el que se pueda realizar el procedimiento quirúrgico en el paciente con estos tamaños de imagen, se traduce en una mayor precisión y exactitud de la cirugía, menos molestias postoperatorias, curación más rápida y un mayor respeto de los tejidos sanos. La magnificación del campo operatorio permite realizar osteotomías con un tamaño mínimo, (3 a 5 mm) pero suficientes para retirar la porción apical de la raíz afectada en los casos que se precise una apicectomías en pacientes que no presentan una lesión periapical visible radiográficamente y no haya perforación de la cortical ósea (7). Para Pecora GE y Pecora CN (2) la iluminación y el aumento de imagen que proporciona el microscopio han cambiado radical y fundamentalmente la forma en que se puede realizar la cirugía endodóntica. El uso combinado de la microscopía junto a las puntas de ultrasonidos y los microinstrumentos permiten una preparación y obturación a retro más conservadoras y coaxiales con una profundidad en el extremo de la raíz suficientes para satisfacer los requisitos de limpieza, conformación y sellado del nuevo neoápice. 20 Muchos estudios clínicos han mostrado las ventajas del uso del microscopio y han establecido las diferencias entre la cirugía tradicional y la microcirugía (2,8,9). Para Rubinstein y Kim (10) el mayor éxito a largo plazo registrado en cirugías realizadas en molares, premolares y dientes uniradiculares debe atribuirse a la utilización del microscopio. Kahler B (11) definió la microcirugía como un procedimiento quirúrgico pequeño y complejo que emplea microscopio quirúrgico para visualizar las variaciones del sistema de conductos radiculares (canales laterales, istmos) y ayuda a realizar ángulos de resección menos profundos, con bisel mínimo que permite una mayor conservación del hueso cortical . Para Espinosa-Torres el empleo del microscopio clínico en endodoncia ha facilitado principalmente la resolución de las perforaciones radiculares, la extracción de instrumentos fracturados del interior de los conductos, así como la localización e instrumentación de los conductos (7). El pronóstico de la cirugía periapical se relaciona, no sólo con el uso de la magnificación de la imagen, sino también con otros factores como el tipo de diente y patología previa, edad y sexo, instrumental empleado para hacer la preparación de la cavidad retrógrada y material utilizado para el sellado. Serrano-Giménez y cols. señalaron que hay poca información sobre los factores pronósticos que influyen en el éxito de la microcirugía apical y que la mayoría de los estudios evalúan los resultados con respecto al material de relleno retrógrado (12). En cuanto a la edad y sexo, Barone y cols. (15) encontraron una tasa de curación en pacientes mayores de 45 años del 84%, en comparación con el 68% para pacientes más jóvenes. Kreisler y cols. (13) obtuvieron resultados del 95% de curación en pacientes con edades comprendidas entre los 31 y 40 años. La relación entre el pronóstico y el tipo de diente no está muy claro todavía, muchos autores coinciden en que los incisivos y los caninos tienen mayor tasa de éxito (14,15,16,17), lo que puede explicarse porque los sectores anteriores son más accesibles y permiten una excelente vista del campo operatorio, favoreciéndose obtener un mejor sellado apical. Entre los factores relacionados con el diente, el tamaño de la lesión es uno de los parámetros más estudiado, siendo las lesiones grandes las que tienen un peor pronóstico. Barone y cols (15) encontraron que lesiones menores o igual a 10mm tenían una tasa de éxito 27 13. Kreisler M, Gockel R, Aubell-Falkenberg S, Kreisler T, Weihe C, Filippi A, et al. Clinical outcome in periradicular surgery: effect of patientand tooth-related factors-- a multicenter study. Quintessence. 2013; 44 (1): 53-60 . 14. Von Arx T, Peñarrocha M, Jensen S. Prognostic factors in apical surgery with rootend filling: a meta-analysis. J Endod. 2010; 36(6):957-973. 15. Barone C, Dao TT, Basrani BB, Wang N, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study--phases 3, 4, and 5: apical surgery. J Endod. 2010; 36(1):28-35. 16. Von Arx T, Jensen SS, Hänni S, Friedman S. Five-year longitudinal assessment of the prognosis of apical microsurgery. J Endod. 2012; 38(5):570-579. 17. Pop I. Oral surgery: part 2. Endodontic surgery. Br Dent J. 2013; 215(6):279-286. 18. Carrillo C, Peñarrocha M, Bagán JV, Vera F. Relationship between histological diagnosis and evolution of 70 periapical lesions at 12 months, treated by periapical surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(8):1606-1609. 19. Tawil PZ, Saraiya VM, Galicia JC, Duggan DJ. Periapical microsurgery: The effect of root dentinal defects on short and long term outcome. J Endod. 2015; 41(1):22-27. 20. Gtmann, JL.; Harrison, JW. Surgical Endodontics. Boston: Blackwell Scientific Publication; 1991. p. 326-331.p. 338-357. 21. Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod. 2008;34 :546-551. 22. Song M, Jung IY, Lee SJ, Lee CY, Kim E. Prognostic factors for clinical outcomes in endodontic microsurgery: a retrospective study.J Endod. 2011; 37(7):927-933. 23. 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