Regeneración periodontal con técnica mínimamente invasiva y derivados de la matriz de esmalte

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO FIN DE GRADO EN ODONTOLOGÍA REGENERACIÓN PERIODONTAL CON TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA Y DERIVADOS DE LA MATRIZ DE ESMALTE Autor: Andrés Manuel Pacheco Hidalgo Tutora: María Reyes Jaramillo Santos Mayo de 2023 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DRA. MARÍA REYES JARAMILLO SANTOS, PROFESORA ASOCIADA ADSCRITA AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTORA DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “REGENERACIÓN PERIODONTAL CON TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA Y DERIVADOS DE LA MATRIZ DE ESMALTE” HA SIDO REALIZADO POR ANDRÉS MANUEL PACHECO HIDALGO BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 4 DE MAYO DE 2023. D ANDRÉS MANUEL PACHECO HIDALGO con DNI ********* alumno del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor del Trabajo Fin de Grado titulado: “REGENERACIÓN PERIODONTAL CON TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA Y DERIVADOS DE LA MATRIZ DE ESMALTE” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2022/2023, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. AGRADECIMIENTOS “El agua como un plato nunca formó a un marinero” A mi madre, quien le prometí ser “médico de los huesos”. En cierto modo lo he conseguido. Gracias por enseñarme tu fuerza, carácter, constancia y sabiduría. A mi padre, quien me ha convertido en un soñador. Gracias por ser el aire de levante que me motiva, y el de poniente que me recuerda quién soy. A mis hermanos, por ser mi orgullo y sonrisa. A mis Fieles, sin los cuales no habría sido la mejor etapa de mi vida. Por todo lo que me habéis enseñado, apoyado y hecho crecer como persona. Cuento con vosotros para la siguiente etapa. A Reyes, mi tutora. Gracias por tu labor, esfuerzo y dedicación. Una verdadera profesional. Abuela, lo he logrado. Por ser la estrella que me guía desde allí arriba. Espero que estés orgullosa. Te quiere, tu nieto. RESUMEN Objetivo: Revisión de la literatura sobre la técnica mínimamente invasiva combinada con proteínas de la matriz de esmalte para el tratamiento de defectos periodontales verticales. Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica a través de las bases de datos PubMed y Scopus, incluyendo artículos publicados desde 2005 en español e inglés, con un acceso total y gratuito. Resultados: Se eligieron 11 artículos sobre los que fundamentar dicho trabajo. Conclusiones: La técnica mínimamente invasiva junto con proteínas de la matriz de esmalte es una opción terapéutica efectiva y con bajos costos en la regeneración periodontal. Los resultados a largo plazo son estables y la morbilidad se ve muy reducida en comparación con otras terapias. Una satisfactoria regeneración del defecto óseo es obtenida en la mayoría de los casos. Aun así, en términos de resultados, la asociación no resulta significativa, por lo que se requieren más estudios sobre este asunto. ABSTRACT Aim: Literature review on the minimally invasive surgery technique combined with enamel matrix proteins for the treatment of vertical bone defects. Methods: A bibliographic review was carried out using the PubMed and Scopus databases, including articles published since 2005 in Spanish and English, with full and free access. Results: 11 articles were selected to support this work. Conclusions: The minimally invasive technique together with enamel matrix proteins is an effective and low-cost therapeutic option in periodontal regeneration. Long-term results are stable, and morbidity is greatly reduced compared to other therapies. The results show satisfactory regeneration of the bone defect in most cases. However, in terms of results, the association is not significant and further studies on this subject are required. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1 CONCEPTO PERIODONTO 1 1.2 NUEVA CLASIFICACIÓN 1 1.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL 2 1.4 DEFECTOS PERIODONTALES 2 1.5 FACTORES INFLUYENTES 4 1.5.1 FACTORES DEL PACIENTE 4 1.5.2 FACTORES DEL DIENTE 5 1.5.3 FACTORES DEL DEFECTO 6 1.5.4 FACTORES DE LA CIRUGÍA 6 1.6 CURACIÓN DE LA HERIDA 7 1.7 REGENERACIÓN PERIODONTAL 8 1.7.1 INJERTOS DE SUSTITUCIÓN ÓSEA 9 1.7.2 MATERIALES BIOACTIVOS 9 1.7.3 REGENERACIÓN TISULAR GUIADA 11 1.7.4 TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA 11 1.7.5 NUEVAS TECNOLOGÍAS 11 2. OBJETIVOS 12 3. MATERIAL Y MÉTODO 13 4. RESULTADOS 15 5. DISCUSIÓN 23 6. CONCLUSIONES 26 7. BIBLIOGRAFÍA 27 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO PERIODONTO El diente no es un elemento aislado, que pueda analizarse en soledad, sino que existen múltiples estructuras que lo definen como tal y permiten que ejerza su función. Hablamos del periodonto, un órgano fundamental, dinámico y complejo, compuesto esencialmente por cuatro tejidos: encía, ligamento periodontal (LPO), cemento radicular y hueso alveolar. Estos elementos componen un sistema con funciones como dar estabilidad al diente, protección, amortiguación o propiocepción entre otras. Aportan una barrera biológica y física frente a agresiones que resultan de la función oclusal y la agresión microbiana del medio oral. Sin embargo, su integridad se ve comprometida por una inflamación crónica a raíz de estas bacterias. Aun así, el periodonto es un órgano resiliente, sensible a una variedad de factores con una capacidad innata de transformar estímulos mecánicos en señales bioquímicas que permiten su homeostasis. (1,2) 1.2. NUEVA CLASIFICACIÓN La enfermedad periodontal es un término que engloba varias patologías que afectan al periodonto. Las más comunes son la gingivitis y la periodontitis. La periodoncia ha cambiado a lo largo de los años, incorporando múltiples novedades, así como perfilando conceptos con una mayor evidencia científica, surgiendo de esta forma una nueva clasificación. Presentada en la novena edición del EUROPERIO, la nueva clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantares 2017 (World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Condicitions) propone un sistema basado en grados y estadios, que describen la progresión, y la severidad y extensión de la enfermedad, respectivamente. (3,4,6) Las definiciones anteriores de “crónica” y “agresiva”, quedan ahora englobadas bajo la categoría “periodontitis”, pues no se han encontrado evidencias significativas a nivel fisiopatológico entre estas formas. Se identifican por tanto tres formas de periodontitis (5,6): periodontitis, periodontitis necrosante y periodontitis como manifestación de patologías sistémicas. 2 1.3. ENFERMEDAD PERIODONTAL Aquí se define como “una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con un biofilm disbiótico y caracterizado por una destrucción progresiva de los tejidos de soporte del diente”. (3,6) En este sentido se otorga como protagonista de iniciar la enfermedad periodontal a la colonización de bacterias peridontopatógenas, primero del diente y después del periodonto. Sin embargo, el desarrollo y manifestación clínica de la enfermedad no solo depende de las bacterias, de ahí el término multifactorial, sino que también depende del paciente (susceptibilidad), y los factores locales y generales que estén presentes, algunos modificables y otros no modificables. Entre estos factores podemos destacar el tabaquismo, el estrés, la alimentación, la genética, etc. (8,7) Fisiopatológicamente hablando, se trata de una respuesta inflamatoria inespecífica frente a biofilms orales, produciendo citoquinas proinflamatorias en los tejidos periodontales. Esta respuesta será diferente atendiendo al huésped, de tal manera que, si es correcta y adecuada, será capaz de controlar la gingivitis inicial. Sin embargo, si la respuesta resulta exacerbada o inadecuada, no podrá ser controlada y evolucionará en una periodontitis. Los factores de riesgo influyen en la respuesta inmunoinflamatoria del individuo, afectando así a la severidad de la enfermedad. (8) En definitiva, es la respuesta inmune del paciente la que provoca destrucción de los tejidos ante la presencia de estas bacterias. Entre las manifestaciones clínicas y características de la periodontitis, sin duda la primaria es la pérdida de inserción, la cual se interpreta a través de la disminución radiográfica de hueso alveolar, presencia de bolsas periodontales, sangrado y recesiones de los márgenes gingivales. En esencia, no deja de ser una inflamación y destrucción de los tejidos de soporte periodontales, de forma compleja e irreversible. Esta puede ser localizada a nivel de uno o varios dientes, o bien puede ser generalizada. (8,9) Su alta prevalencia e influencia negativa en la calidad de vida y salud de los individuos que padecen esta enfermedad, la catalogan de un problema de salud pública. (9) 1.4. DEFECTOS PERIODONTALES La enfermedad periodontal comienza con una inflamación inicial de los tejidos gingivales. Si este problema no es resuelto, la inflamación se extiende al hueso alveolar, 3 provocando la destrucción de este. La mayoría de los estudios sugieren una distancia de 2 mm desde la línea amelocementaria (LAC) hasta la cresta alveolar, en un periodonto sano. Si esta distancia es mayor que 2 mm, es indicativo de pérdida de hueso. (10) La pérdida de hueso periodontal se clasifica en siete principales grupos: defectos horizontales y verticales (angulares), defectos en cráter, defectos de furcaciones, dehiscencia, fenestración, y lesiones endo-periodontales combinadas. (10) Los defectos verticales fueron clasificados por Goldman y Cohen (42) en base al número de paredes óseas, pudiendo ser una, dos o tres paredes. En ocasiones, el número de paredes en la porción apical del defecto puede ser mayor que en la porción coronal, en cuyo caso se usa el término “defecto óseo combinado”. El cráter óseo, es otro tipo de pérdida de hueso en cuyas concavidades en la cresta ósea interdental están delimitadas por las paredes vestibular y lingual. Cuando la pérdida de hueso afecta a la pared vestibular o lingual/palatina y se extiende a lo largo de la raíz, hablamos de dehiscencia. Si se abre una ventana en alguna de estas paredes que comunica la cavidad oral con la raíz, y está rodeada de hueso a nivel coronal, hablamos de fenestración. Glickman (41) estableció los defectos de furca en base a la destrucción ósea en el área de la furcación, teniendo así tres grados. Cuando un defecto angular intraóseo es tan profundo que llega al ápice y comunica con una lesión periapical, hablamos de una lesión endoperiodontal combinada. (10) De forma resumida, existen tres tipos de defectos fundamentales: supraóseos (u horizontales), infraóseos (o verticales) e interradiculares (o de furcación). En el patrón de pérdida ósea horizontal, la base de la bolsa se encuentra coronal de la cresta ósea, sin embargo, en el patrón vertical sucede al contrario, la base de la bolsa se localiza apical a la cresta ósea.(11) Con respecto a los defectos infraóseos, existen dos tipos: defectos intraóseos y cráteres. Los defectos intraóseos son aquellos cuyo componente infraóseo afecta principalmente a un diente, mientras que en los cráteres el defecto compromete a dos raíces adyacentes de forma similar. A su vez, los defectos intraóseos se clasifican atendiendo al número de paredes remanentes, anchura del defecto y extensión topográfica en torno al diente. (11) Por otro lado, el cráter. Se define como un defecto en forma de taza o copa en el hueso alveolar interdental, cuya pérdida ósea resulta similar en ambas raíces afectadas y presenta una posición más coronal de la cresta alveolar lingual y vestibular; aunque las paredes vestibular y lingual/palatina pueden ser de altura desigual. Este defecto es el resultado de la extensión apical 10 ! Derivado de la matriz de esmalte (EMD): agente bioactivo más usado. Material derivado de los sacos pericoronarios de dientes porcinos no erupcionados, y compuesto por una mezcla heterogénea de amelogeninas y componentes enzimáticos. Biológicamente hablando, representan un papel importante en la cementogénesis. Ha demostrado estimular ciertas células, induciendo así la producción de factores de crecimiento, y la proliferación de células precursoras de osteoblastos y células del ligamento periodontal. También aumenta la producción de colágeno y proteínas, y estimula la mineralización de los tejidos periodontales inhibiendo la proliferación de células epiteliales. Además, el uso de EMD tiene efectos positivos sobre la curación temprana de la herida, específicamente, acelerando la reepitelización, cerrando la herida, resolviendo la inflamación, y permitiendo la formación de vasos sanguíneos. (16,21) ! Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF): han sido propuestas por su habilidad de promover la curación, migración, unión, proliferación y diferenciación celular. Son capaces de convertir a una célula competente para la división, induciendo la mitosis. Juegan un papel importante en la reparación del ligamento periodontal, fibroblastos y cemento. (16) ! Plasma rico en plaquetas (PRP): concentrado plaquetario que contiene diferentes factores de crecimiento como PDGF, TGF-b e IGF. El PRP tiene la ventaja de poder ser preparado en el mismo gabinete, además de ser muy seguro como material autólogo. El uso de PRP no provoca eventos adversos en la curación de la herida tras la cirugía, e incluso algunos estudios sugieren una curación más rápida, menor dolor postoperatorio y menor exposición de la membrana. (16) ! P-15: el colágeno tipo I es un componente esencial en la regeneración ósea, formando una red celular a la que se dirigen células mesenquimales de los vasos sanguíneos. Este proceso está asociado a una secuencia de 15 aminoácidos de la triple cadena de aminoácidos que forma la molécula de colágeno tipo 1" (secuencia conocida como P-15). Esta secuencia actúa como un puerto para la llegada de células precursoras de la reparación ósea, que inician la liberación de factores de crecimiento y promueven su diferenciación hacia células formadoras de hueso. (16) 11 1.7.3 REGENERACIÓN TISULAR GUIADA (GTR) La regeneración tisular guiada es una técnica clínica basada en la idea de que solo el ligamento periodontal (ni el tejido conectivo gingival ni el hueso), contiene células capaces de formar en la superficie radicular un nuevo cemento, creando nuevas fibras de inserción entre el hueso y el cemento. Implica el uso de una membrana que actúe como barrera, siendo así capaz de promover la selectiva repoblación del defecto periodontal por células que derivan del ligamento periodontal, evitando el resto que no nos interesa y que producirían un largo epitelio de unión. Estas membranas pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles, presentando múltiples propiedades diferentes. Las membranas no reabsorbibles son biocompatibles, oclusivas para células indeseables, mantienen el espacio y permiten diferentes configuraciones. Su gran desventaja, la necesidad de una segunda intervención para su retirada, es resuelta por las membranas reabsorbibles, cuyas formas más comunes están compuestas por colágeno y copolímeros de ácido poliláctico o poliglicólico. De esta manera reduce la probabilidad de infección de la herida. (16) 1.7.4 TÉCNICA MÍNIMAMENTE INVASIVA En los últimos años, ha nacido un interés creciente en relación con un trato más directo, orientado y conservador con respecto al paciente, surgiendo así el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas. Harrel y Rees (24) propusieron esta técnica con el objetivo de producir heridas mínimas, menor levantamiento del colgajo y un manejo menos agresivo de los tejidos blandos y duros. Con la intención de proporcionar una mayor estabilidad y protección de la herida, y limitar la morbilidad del paciente, Cortellini y Tonetti (25) crearon en este contexto un colgajo para la preservación de la papila. Esta técnica se usa junto a agentes bioactivos, como amelogeninas o factores de crecimiento, asociados en ocasiones con injertos. Al ser reducidas la herida y la elevación del colgajo, se preservan una mayor cantidad de vasos sanguíneos, suponiendo una recuperación más rápida de los tejidos periodontales involucrados. La estabilidad e integridad del colgajo son mayores debido a la mayor integridad de los tejidos blandos al no realizarse incisiones o elevaciones sobre los mismos. El cierre primario de la herida también es posible gracias al trauma mínimo, integridad del aporte sanguíneo y pasividad en la técnica de sutura (escasa tensión de los bordes). (13) 1.7.5 NUEVAS TECNOLOGÍAS / INGENIERÍA TISULAR ● Células madre: se define como la introducción de nuevas células en un tejido como tratamiento de una enfermedad. Se ha demostrado que fibroblastos, cementoblastos y 12 células del folículo dentario, son capaces de mineralizar in vitro y promover la regeneración periodontal. Las células somáticas carecen de la capacidad de auto-renovación y del potencial de diferenciación que poseen las células madre. Estas células pueden obtenerse de numerosas localizaciones como la médula ósea, tejido adiposo, pulpa dental y ligamento periodontal. Recientemente han sido sugeridas células derivadas del periostio, como una buena alternativa para la regeneración ósea, siendo menos invasiva para el paciente su obtención. (23) ● Terapia génica: una alternativa en materia de regeneración al uso de proteínas recombinadas, como la corta vida media de los factores de crecimiento in vivo, la terapia génica resulta una opción prometedora. Esta terapia usa células modificadas genéticamente para entregar específicamente dosis de una proteína bioactiva durante un periodo de tiempo. Existen múltiples métodos para transferir el gen que nos interesa a estas células, o interferir en la expresión celular de un gen en particular, como vectores virales o plásmidos. Algo más novedoso es el uso de lentivirus como vectores, reprogramando fibroblastos en células madre pluripotenciales. De esta forma se es capaz de emplear vectores con PDGF, permitiendo su expresión y mejorando la regeneración del hueso alveolar y del cemento. (16,23) ● Impresión tridimensional: la impresión 3D de dispositivos biomédicos puede ser usada de forma precisa para restaurar defectos o reconstruir órganos enteros con una compleja microestructura. Hoy en día, péptidos, proteínas, ADN de plásmidos y células han sido impresas. También se pueden crear estructuras que actuarán como andamios en la terapia génica y en el uso de materiales bioactivos. (23) 2. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL Revisión de la literatura existente a cerca de la técnica mínimamente invasiva como una opción terapéutica en pacientes con enfermedad periodontal, dentro del marco de la regeneración periodontal en defectos verticales. OBJETIVOS SECUNDARIOS ◦ Estudiar y comparar los resultados y efectividad a largo plazo de la técnica mínimamente invasiva al usar o no materiales bioactivos, concretamente proteínas de la matriz de esmalte. 13 # Analizar la predictibilidad, así como las ventajas y desventajas de esta técnica frente al resto de alternativas en regeneración periodontal. # Evaluar la morbilidad de la terapia periodontal regenerativa combinando la técnica mínimamente invasiva y las proteínas de la matriz de esmalte en comparación con otras terapias. # Analizar la eficacia del relleno del defecto óseo en términos de porcentaje y su relación con la técnica mínimamente invasiva y las proteínas de la matriz de esmalte en el tratamiento de defectos periodontales. # Determinar la relación coste-beneficio al combinar estas técnicas. 3. MATERIAL Y MÉTODO La elaboración de esta revisión bibliográfica ha requerido la búsqueda de información en las bases de datos PubMed y Scopus. A continuación, se presenta la estrategia de búsqueda, así como los diferentes criterios de inclusión y exclusión a tener en cuenta para la selección de los artículos sobre los que desarrollar el trabajo. Estrategia de búsqueda: - “periodontal regeneration” AND (“minimally invasive periodontal surgery” OR “minimally invasive*”) AND (emdogain OR “enamel matrix derivative”). CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Año publicación: desde 2005 - Idioma: inglés y español - Especie: estudios en humanos - Tipo de estudio: artículos, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de control randomizados. - Artículos de acceso gratuito y completo - Año publicación: anteriores a 2005 - Idioma: distintos a inglés y español - Especie: animales - Tipo de estudio: meta-análisis - Artículos duplicados - Artículos con escasa evidencia científica 14 RESULTADOS - “periodontal regeneration” AND (“minimally invasive periodontal surgery” OR “minimally invasive*”) AND (emdogain OR “enamel matrix derivative”) - “periodontal regeneration” AND (“minimally invasive periodontal surgery” OR “minimally invasive*”) AND (emdogain OR “enamel matrix derivative”) Totales 8 15 Inglés y español 8 15 Desde 2005 8 15 Humanos 8 15 Acceso 7 12 Tipo de artículo • Estudio de control randomizado: 4 • Estudio de cohorte: 1 • Estudio prospectivo: 1 • Estudio retrospectivo: 1 • Estudio de control randomizado: 7 • Estudio de cohorte: 2 • Estudio prospectivo: 2 • Estudio retrospectivo: 1 Diagrama selección de artículos: 15 4. RESULTADOS AUTOR Y AÑO ESTUDIO OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODO DISCUSIÓN CONCLUSIÓN Harrel SK y cols 2005 (26) Estudio prospectivo Determinar el efecto del uso de EMP en combinación con la técnica MIS. Se estudiaron 160 localizaciones (bolsas ≥6 mm) en 16 pacientes con enfermedad periodontal crónica severa, con higiene oral efectiva y sin contraindicaciones de cirugía. Se realizaron en 2 clínicas diferentes. Reevaluación a los 11 meses. La reducción de la bolsa (P=0.002) y las mejoras en los niveles de inserción (P=0.012) fueron algo mayores a 3 mm, con unos niveles postquirúrgicos de 3.17 mm y 4.05 mm respectivamente. La recesión fue insignificante (0.01 mm). La combinación de MIS y EMP muestra una significativa reducción de la bolsa y mejoras en los niveles de inserción, produciendo una mínima recesión. Ghezzi C y cols 2016 (27) Estudio de control randomizad o Comparar la MIST entre GTR y regeneración periodontal 20 defectos infraóseos en 20 pacientes fueron tratados aleatoriamente con las técnicas GTR e IPR, con un seguimiento Todos los pacientes mostraron una reducción notable de profundidad de sondaje. En el grupo de IPR la profundidad de sondaje pasó de 8.2 mm a 3.3 mm, mientras que en el grupo de Se observaron buenos resultados de ambas técnicas 1 año después, sin diferencias significativas entre ambas. La GTR está más influenciada por la habilidad del operador. 16 inductiva con EMD. postoperatorio de 12 meses. GTR pasó de 7.8 mm a 3.1 mm. La recesión aumentó 0.5 mm en IPR, y 0.7 mm en GTR. Ganancia de inserción en IPR de 4.4 ± 1.17 mm, y de 4 mm ± 1.82 mm en GTR. Se necesita de un estudio con un mayor número de casos para determinar si existe diferencia significativa. Ribeiro FV y cols 2011 (28) Ensayo controlado aleatorizad o. Estudiar el impacto del uso de EMD en defectos óseos periodontales , dentro de MIST. 30 pacientes con defectos intraóseos fueron tratados aleatoriamente con MIST o MIST + EMD. A los 3 y 6 meses posteriores, se evaluaron la profundidad de sondaje, posición del margen gingival e inserción clínica. También se observaron radiografías y marcadores en el líquido crevicular. Ganancia de inserción y reducción de profundidad de sondaje significativas. Sin cambios en posición del margen gingival, así como radiografías o marcadores. La mayoría de los defectos ganaron entre 2-4 mm de inserción. A los 6 meses se ganaron 3.02 ± 1.94 mm de inserción, y se redujo la bolsa 3.56 ± 2.07 mm, al usar en ambos EMD. No existen beneficios ni ventajas relevantes al usar EMD en MIST para tratar defectos intraóseos. Cortellini P y cols 2022 (29) Ensayo controlado Comparar a largo plazo la estabilidad, 45 defectos intraóseos en 45 pacientes fueron aleatoriamente tratados Las diferencias en los niveles de inserción en esos 10 años fueron: • M-MIST: -0.1 ± 0.7 mm. No se encuentran diferencias significativas entre los tres grupos propuestos, 17 aleatorizad o. complicacion es y costes entre MMIST, EMD y BMDX. con M-MIST, M-MIST + EMD, y M-MIST + EMD + BMDX. Se realizaron cuidados periodontales y retratamientos en los siguientes 10 años. • + EMD: -0.1 ± 0.8 mm. • + BMDX: -0.3 ± 0.6 mm. 4 recidivas en los dos primeros grupos y 5 en el tercero. manteniendo satisfactoriamente a largo plazo los resultados. M-MIST produce una efectividad a corto y largo plazo similares a la regeneración, con un coste menor. Bertoldi C y cols 2019 (30) Estudio retrospectiv o. Comparar el uso de EMP en MIS con o sin acondiciona miento radicular con EDTA. 22 pacientes con al menos un defecto intraóseo con necesidad de tratamiento quirúrgico. PD ≥ 5 mm, defecto intraóseo radiológico > 3 mm y < 36º. En aquellos pacientes con necesidad de tratamiento quirúrgico, se opta por MIST, el primer grupo sin acondicionamiento radicular, y el segundo con acondicionamiento - Primer grupo: la PD era 6.2±0.9 mm, y al finalizar 1.8±0.6 mm. La recesión gingival era de 0.5±0.5, y al finalizar 0.6±0.5 mm. - Segundo grupo: la PD era 6±0.8 mm, y al finalizar 1.5±0.5 mm. La recesión era de 0.6±0.5 mm, y al terminar 0.7±0.6 mm. Las diferencias en cuanto a profundidad de sondaje resultaban ser significativas, mientras que la recesión gingival no. Por el tipo de defecto intraóseo, el uso de EDTA no trae beneficios adicionales. 18 con EDTA. Tiempo de estudio de 12 meses. Mizutani K y cols 2020 (31) Estudio de cohortes prospectivo . Comparar los resultados de MIST al usar EMP en pacientes diabéticos y no diabéticos. Tratamiento de defectos intraóseos en pacientes con y sin diabetes tipo 2 mediante MIST o MMIST+EMD. Examen Periodontal y radiográfico a los 6 meses, 1 año y 3 años tras la cirugía. Fueron evaluados 10 defectos en 10 pacientes diabéticos, y 20 defectos en 18 pacientes no diabéticos. - DM: profundidad de sondaje previa 7.1±1.6, y posterior 2.2±0.9 mm al año. Ganancia de inserción a los 3 años de 3.8±11 mm. - No DM: profundidad de sondaje previa 7.0±1.3 mm, y posterior 2.3±1.1 mm. al año. Ganancia de inserción a los 3 años de 4.1±1.1 mm. MIST + EMD obtiene ganancias significativas en los niveles de inserción y en el relleno óseo del defecto, tanto en diabéticos como no diabéticos. Aimetti M y cols 2017 (32) Ensayo controlado aleatorizad o. Comparar la efectividad del uso de EMP en combinación o no de MIS 30 pacientes con periodontitis crónica y al menos un defecto intraóseo ≥3 mm. La distribución de casos y controles fue aleatoria, Se obtuvieron similares reducciones en las bolsas periodontales y ganancias en inserción clínica a los 2 años. La técnica cerrada sin colgajo muestra buenos resultados en el tratamiento de defectos intraóseos, suponiendo una ventaja en tiempo sobre la MIST. 19 en defectos intraóseos profundos. con 15 pacientes tratados con MIST (grupo 1) y 15 pacientes tratados con una técnica quirúrgica/periodontal cerrada (sin colgajo) (grupo 2). Todos ellos tratados con EMD. • Grupo 1: 3.7±0.6 mm (PD) - 3.6±0.9 mm (CAL gain). • Grupo 2: 3.6±1.0 mm (PD) - 3.2±1.1 mm (CAL gain). El tratamiento con MIST requirió el doble de tiempo de trabajo. El uso de EMD se considera una opción deseable para tratar estos defectos en el sector anterior. Najafi B y cols 2018 (33) Ensayo clínico. Describir el tratamiento de defectos infraóseos en zonas estéticas con M-VISTA. 2 pacientes tratados con M-VISTA, ambos con defecto intraóseo en sector anterior, uno sin recesión de tejidos blandos, y otro con recesión. Seguimiento a las semanas 1, 2, 3 y 5, y cada 3 meses. Reducción significante en PD y eliminación del sangrado al sondaje. No se produjo recesión de tejidos blandos. Se observó ganancia ósea en la radiografía. Resultados efectivos de la técnica M-VISTA, sin mayores problemas postoperatorios a los 18 meses siguientes. Harrel SK y cols 2010 (34) Ensayo prospectivo Determinar la efectividad del uso de Pacientes con periodontitis avanzada, que tras el tratamiento no No se mostraron diferencias significativas entre ambas clínicas. La combinación de MIS y EMD plantea una reducción significativa de la 26 defectos intraóseos, obteniendo resultados clínicos en cuanto a ganancia de inserción y reducción de bolsa muy similares. Los datos que se obtienen en referencia a ganancia de inserción y reducción de profundidad de sondaje parecen deberse a la muestra empleada, donde los defectos intraóseos son anchos (los estrechos presentan mejores resultados), las bolsas son menos profundas y el tiempo de estudio es diferente. En este estudio, el 50% de los defectos ganaban 2-3 mm de inserción en ambos grupos (con y sin uso de EMD). Sin embargo, la probabilidad de ganar ≥ 6 mm de inserción es mayor al usar EMD. Para confirmarlo, requiere de un mayor tiempo de estudio. También se plantea el uso de EMD en combinación con OFD (cirugía periodontal de acceso), obteniendo a los 6 meses un relleno del defecto de 1.4 ± 0.2 mm (EMD + OFD), en comparación con la OFD aislada, donde se lograron 0.7 ± 0.1 mm. (28) Estudios como el de Harrel y cols (2005) (26) obtuvieron resultados que a la comparación con otras técnicas regenerativas obtienen resultados más favorables, apoyado a su vez en el estudio de Garrett (1996), al compararlo con el uso de técnicas de colgajo, injertos y regeneración tisular guiada. El uso de EMD en combinación con MIS ofrece un mayor soporte periodontal y menor recesión, debido entre otros aspectos al menor trauma e incisiones mínimas. Es cierto que resulta complicado determinar qué parte de responsabilidad tiene la técnica y qué parte le corresponde al material bioactivo. Ambos mejoran el soporte periodontal y la retención de tejidos blandos. Aun así, sería necesario llevar a cabo un estudio donde se analizase cuál es más responsable en estos resultados. Según Harrel (2005) (26), el uso de ambos combinados trae efectos mejores que usados de manera aislada. En contraposición, trabajos actuales como el de Cortellini y cols (2022) (29), la incorporación de materiales regenerativos (EMD o BMDX) no supone las mejoras esperadas en los estudios realizados hasta el momento. Estos resultados han sido confirmados en estudios independientes donde han valorado el uso de M-MIST y otras técnicas en combinación con materiales bioactivos. 6. CONCLUSIONES 1. La técnica mínimamente invasiva en combinación con proteínas de la matriz de esmalte es la única terapia periodontalmente regenerativa donde la recesión postquirúrgica resulta casi indetectable. 2. Aunque la combinación de la técnica mínimamente invasiva con proteínas derivadas de la matriz de esmalte resulta beneficiosa para el tratamiento de defectos periodontales 27 verticales, no es lo suficientemente significativa si lo comparamos de forma aislada. Se requiere un mayor número de estudios para determinar el papel de cada una en los resultados. 3. La relación coste-beneficio es extraordinaria en comparación con otras terapias regenerativas. 4. Los resultados a largo plazo son mantenibles, con una evidencia de 10 años en cuanto a estabilidad. 5. La morbilidad se ve muy reducida en comparación con otras terapias, tanto por el escaso tiempo en clínica como por lo mínimamente invasivo que resulta en todo el procedimiento. 6. El relleno del defecto óseo se logra de forma satisfactoria (>50%) en el 83 ± 20% de los casos, y total en el 34%, alcanzando así resultados buenos y predecibles. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Lindhe J., Karring T. y Araújo M. Anatomía de los tejidos periodontales. En: Niklaus P. Lang y Jan Lindhe, directores. Periodontología clínica e implantología odontológica. 6a edición. Madrid: Editorial médica paramericana; 2017. P. 3-4 2. Fan, L., & Wu, D. (2022). Enamel Matrix Derivatives for Periodontal Regeneration: Recent Developments and Future Perspectives. Journal of healthcare engineering, 2022, 8661690. 3. Zerón A. 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