Ensayo clínico unicéntrico, aleatorizado, para evaluar la seguridad y eficacia del alta en régimen de cirugía sin ingreso en pacientes con apendicitis aguda intervenidos de urgencias

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía ENSAYO CLÍNICO UNICÉNTRICO, ALEATORIZADO, PARA EVALUAR LA SEGURIDAD Y EFICACIA DEL ALTA EN RÉGIMEN DE CIRUGÍA SIN INGRESO EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA INTERVENIDOS DE URGENCIAS. TESIS DOCTORAL LAURA NAVARRO MORALES 2023 UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA TESIS DOCTORAL ENSAYO CLÍNICO UNICÉNTRICO, ALEATORIZADO, PARA EVALUAR LA SEGURIDAD Y LA EFICACIA DEL ALTA EN RÉGIMEN DE CIRUGÍA SIN INGRESO EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA INTERVENIDOS DE URGENCIAS. Tesis presentada por Laura Navarro Morales para optar al grado de Doctor en Medicina Dirigida por: Dr. Felipe Pareja Ciuro Dra Virginia María Durán Muñoz Cruzado DICTAMEN ÚNICO EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA D/Dª: Carlos García Pérez como secretario/a del CEI de los hospitales universitarios Vírgen Macarena-Virgen del Rocío CERTIFICA Que este Comité ha evaluado la propuesta del promotor/investigador FISEVI. Fundación pública andaluza. Sevilla para realizar el estudio de investigación titulado: TÍTULO DEL ESTUDIO: ENSAYO CLÍNICO UNICÉNTRICO, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO, PARA EVALUAR LA SEGURIDAD Y LA EFICACIA DEL ALTA EN RÉGIMEN DE CIRUGÍA SIN INGRESO EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA INTERVENIDOS DE URGENCIAS. , ( Cirugía sin ingreso en pacientes apendicectomizados de urgencias) Protocolo, Versión: 1.0 HIP, Versión: 1.0 CI, Versión: Y que considera que: Se cumplen los requisitos necesarios de idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio y se ajusta a los principios éticos aplicables a este tipo de estudios. La capacidad del/de la investigador/a y los medios disponibles son apropiados para llevar a cabo el estudio. Están justificados los riesgos y molestias previsibles para los participantes. Que los aspectos económicos involucrados en el proyecto, no interfieren con respecto a los postulados éticos. Y que este Comité considera, que dicho estudio puede ser realizado en los Centros de la Comunidad Autónoma de Andalucía que se relacionan, para lo cual corresponde a la Dirección del Centro correspondiente determinar si la capacidad y los medios disponibles son apropiados para llevar a cabo el estudio. Lo que firmo en Sevilla a 28/04/2019 D/Dª. Carlos García Pérez, como Secretario/a del CEI de los hospitales universitarios Vírgen Macarena-Virgen del Rocío Código Seguro De Verificación: baf08abaaea182f9d465525275b60b59d8bf8ce3 Fecha 28/04/2019 Normativa Este documento incorpora firma electrónica reconocida de acuerdo a la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrónica. Firmado Por Carlos García Pérez Url De Verificación https://www.juntadeandalucia.es/salud/portaldeetica/xhtml/ayuda/verifica rFirmaDocumento.iface/code/baf08abaaea182f9d465525275b60b59d8bf8ce3 Página 1/2 AGRADECIMIENTOS A mi marido Daniel, mi amigo, mi compañero, mi confidente, y la razón de mi sonrisa cada día. Gracias por tu comprensión, por tu aguante, por tus palabras de aliento y por levantarme cada una de las veces que me derrumbo. No ha sido fácil y juntos lo hemos conseguido. A mis niñas, que llegaron cuando más las deseaba, ha sido duro y no puedo decir lo contrario, pero ha valido la pena todas las horas sin dormir, las horas de estudio perdidas, los salientes sin descanso y los trabajos “a las tantas de la madrugada” por estar a vuestro lado. Sois mi felicidad. A mis padres, que trabajaron y lucharon para que yo pudiera dedicarme a trabajar y estudiar, por hacerme la vida fácil, por apoyarme, por comprenderme, por respetarme y simplemente por estar ahí siempre. A mi hermano, por estar ahí siempre que lo necesito, por su cariño y apoyo en todo lo que hago. Al Prof. Dr. Javier Padillo Ruiz, por su comprensión y paciencia durante la elaboración de este proyecto. Gracias por los consejos, a veces duros, que me han hecho crecer y mejorar, gracias por confiar en mí y por abrirme los ojos cuando me perdía, siempre ha sido mi guía. A la Dra. Virginia María Durán Muñoz-Cruzado, por su inagotable paciencia, por estar siempre ahí, por hacerme resistir a pesar de los obstáculos, su amistad, su apoyo constante, su confianza y su insistencia e “intensidad característica” durante estos años. Al Dr. Felipe Pareja Ciuro, por enseñarme “desde pequeñita”, me ha visto crecer, gracias por confiar y empatizar conmigo, por sus acertadas correcciones y su apoyo. ! 4 Al Dr. Daniel Aparicio por su ayuda infinita cuando más lo necesitaba sin pedir nada a cambio. Al Dr. Luís Tallón con el que empecé este proyecto, promotor e impulsor de esta idea y artífice de sus inicios. Gracias por su ayuda, aunque en la lejanía siempre he sabido que podía contar con él. A mis compañeros del Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, especialmente a todos aquellos R1 que se formaron en la apendicectomía de la mano de mi estudio, por su amabilidad y su colaboración, sin la cual esta tesis no hubiera sido posible. Y al equipo de anestesia con el Dr. López Romero en su cabeza, por el apoyo y ánimo hacia el proyecto. Gracias por soportarme a diario. Por último, quiero mostrar mi agradecimiento a toda la UGC de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, equipo de enfermería de observación, quirófanos, URPA, celadores, y demás personas que sería difícil nombrar, por formar parte de estos años y compartir tantos ratos, buenos y malos, conmigo. Gracias por todo compañeros. Sin vuestra ayuda este proyecto no hubiese salido adelante. ÍNDICE DE ABREVIATURAS -AA: Apendicitis aguda -ACO: Anticoagulantes orales -AINEs: Antiinflamatorios no Esteroideos -AL: Apendicitis laparoscópica -AIR score: Appendicitis Inflammatory Response Score -AAS: Adult Apendicitis Score -ASA: American Society of Anaesthesiologist Physical Status Classification -ASECMA: Asociación Española de cirugía mayor ambulatoria -AMA: American Medical Association -BIS: Índice bioespectral -cc: Centímetros cúbicos -ºC: Grados celsior -cm: Centímetros -CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria -CI: Consentimiento informado -Curva ROC: Receiver operating characteristic curve -CEIC: Comité de ética de la investigación clínica -CSI: Cirugía sin ingreso -CCI: Cirugía con ingreso -DM: Diabetes mellitus -Dx: Diagnóstico -DLP: Dislipemia -DE: Desviación estándar -EKG: Electrocardiograma -EVA: Escala visual analógica del dolor -EAES: European Association of Emergency Surgery (EAES) -EEUU: Estados Unidos -EII: Enfermedad inflamatoria intestinal -ERAS: Enhanced Recovery After Surgery (Programa de recuperación mejorada tras la cirugía) -Fig.: Figura -FID: Fosa ilíaca derecha -Fr: French -g: Gramos -HTA: Hipertensión -h: Horas -IQ: Intervención quirúrgica -IO: Intraoperatorio -IAAS: International Association for Ambulatory surgery -IntraQx: intraquirúrgico -IV: intravenoso -IC: intervalo de confianza -IntraAbd: Intraabdominal -kg: Kilogramos -LR: Long Rang, razón de verosimilitud -mmHg: Milímetros de mercurio -ml: Mililitros -mm: Milímetros -ng/ml: Nanogramo/ mililitro -NOM: Manejo conservador (Non Operative Manegement) -PA: Plastrón apendicular -PANI: Presión arterial no invasiva -PCR: Proteina C reactiva -PAS: Apendicitis pediátrica de Samuel -PCT: Procalcitonina -q-SOFA: quickSequential Organ Failure Assessment Score -RMN: Resonancia magnética nuclear -RIQ: Rango intercuartílico -R.I.P.A.S.A : Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicitis -SatO2: Saturación de oxígeno -SDD: Same Day Discharge -SF: Suero fisiológico -TC: Tomografía computerizada -TNE: Tumor neuroendocrino -TNF: Factor de necrosis tumoral -URPA: Unidad de reanimación postanestésica -UGC: Unidad de Gestión Clínica 7 -VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana -VPP: Valor predictivo positivo -VPN: Valor predictivo negativo -WSES: World Society of Emergency Surgery! 8 ÍNDICE CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN 1.1. APENDICITIS AGUDA: CONCEPTOS BÁSICOS………………….…………………………..…14 1.1.1. Historia de la apendicitis aguda…………………………………………………………..14 1.1.2. Embriología y anatomía del ciego y del apéndice……………………………………..17 1.1.2.1 Embriología.………………………………………………………………………17 1.1.2.2 Anatomía del apéndice cecal: topografía y relaciones……………………….17 1.1.2.3 Anatomía del apéndice cecal: vascularización e inervación..……………….20 1.1.3 Histología del apéndice cecal………………………………………………………….…..21 1.1.4 Epidemiología del apéndice cecal………………………………………………..……….21 1.1.4.1 Epidemiología en grupos especiales: ancianos y embarazadas……………23 1.1.5 Fisiología y fisiopatología del apéndice cecal……………………………………….…..24 1.1.6 Microbiología e histopatología del apéndice cecal………………………………………28 1.1.6.1 Microbiología del apéndice cecal.………………………………………………28 1.1.6.2 Patrones histopatológicos del apéndice cecal.……………………………….29 1.2. DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA.………………….………………………………..32 1.2.1 Criterios clínicos. Signos y síntomas………………….………………………………..…33 1.2.2 Criterios clínicos. Exploración física.……………….……………………………………..34 1.2.3 Criterios analíticos y radiológicos.…..…………………………………….………………36 1.2.3.1 Leucocitosis y neutrofilia.………….……….……………………………………37 1.2.3.2 Proteina C reactiva (PCR).……………….……………………………………..38 1.2.3.3 Otros parámetros de laboratorio.……………………………………………….39 1.2.3.4 El papel de la ultrasonografía, la Tomografia Computerizada (TC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN)…………………………………………..…….39 1.2.4 Sistemas de puntuación. Escalas diagnósticas.…………………………………………43 1.2.4.1 Score de Alvarado.……………………………………………………………….44 1.2.4.2 Appendicitis Inflammatory Response Score (AIR score)…………………….46 1.2.4.3 R.I.P.A.S.A (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendiciti)…………………..48 9 síntomas eran los mismos en ambos casos, presentando así el término ‘apendicitis’ por primera vez. Se ponía en evidencia el origen apendicular, y no cecal como hasta la fecha, de la mayoría de las inflamaciones de la fosa ilíaca derecha. Se describieron con precisión sus manifestaciones clínicas así como se demostró que la apendicectomía temprana era el manejo más seguro para controlar la enfermedad y por ende, salvar la vida de los enfermos que la padecían. Pero aunque inicialmente fue acusado de radical gracias a esa excelente aportación, las expresiones tiflitis y peritiflitis tan enraizadas en el lenguaje médico al quedar sin base conceptual, acabaron por desaparecer en las descripciones de las afecciones inflamatorias del cuadrante inferior derecho del abdomen, dando paso a la apendicitis como causa de dicha dolencia, además facilitó el camino para convertir la apendicectomía en una intervención aceptada y extendida11. En 1889, Murphy describió la “Triada de Murphy” que correspondía a la clínica de la apendicitis, que englobaría dolor epigástrico o periumbilical, seguido de anorexia y náuseas o vómitos, a lo que podía añadirse fiebre y leucocitosis (siendo así la Péntada de Murphy)12. En 1904 publicó una serie personal de más de 2000 apendicectomías13. Pero la primera extirpación quirúrgica del apéndice cecal la realizó Claudias Amyand (1735), a un niño de 11 años que tenía una hernia inguino-escrotal derecha con una fístula. Mediante el abordaje escrotal comprobó la existencia de un plastrón de epiplón que cubría un apéndice que se hallaba perforado, y lo extirpó junto con el omento comprometido. De Kok (1977), comunicó la extirpación de un apéndice no inflamado gracias a una técnica combinada entre laparoscopia y mini laparotomía14. Finalmente, la última revolución en el manejo de la apendicitis fue la aparición de la laparoscopia a manos de un ginecólogo alemán llamado Kurt Semm en 1983, realizando la primera apendicectomía laparoscópica15. Por su parte, Schreiber (1987) reporta el uso de la técnica laparoscópica para el manejo de la apendicitis aguda, sin tener el impacto ni la aceptación que ha tenido la colecistectomía laparoscópica, y no fue hasta los primeros años de la década de los 1990 cuando esta técnica ganó aceptación14. 16 1.1.2. Embriología y anatomía del ciego y del apéndice. 1.1.2.1 Embriología. El origen embriológico del apéndice veriforme está ligado al desarrollo del intestino medio, que da lugar a su vez al intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso; estructuras todas ellas irrigadas por la arteria mesentérica superior. Todo inicia con la yema cecal, la cual aparece hacia la 6° semana en el asa intestinal primaria, del intestino medio. Desde aquí, desciende a la fosa ilíaca derecha y su extremo distal forma el apéndice. Figura 2. Etapas del desarrollo del ciego y el apéndice. A) A las 7 semanas. B) A las 8 semanas. C) En el neonato. D) Apéndice vermiforme en diferentes posiciones. Tal y como aparece en el libro Embriología del Valdés (Valdés, Pérez, Garcia, & Lopez, 2010), página 167. 1.1.2.2 Anatomía del apéndice cecal: topografía y relaciones16,17. El apéndice cecal, o apéndice vermiforme tiene forma de "gusano", en latín "vermis", de ahí su nombre de “vermiforme”, es una continuación del ciego embrionario, una evaginación hueca acabada en fondo de saco que se localiza generalmente en el borde posteromedial o inferior interno a una distancia de 1,7 a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal, concretamente coincidente en el punto de confluencia de las tres tenias del colon. Referencia que puede ayudar a la hora de localizarla intraoperatoria. 17 Las características biométricas del apéndice vermiforme no son constantes en el ser humano, así como tampoco lo es su posición. Existen algunas variantes que pueden ser clasificadas, según Treves, en cuatro tipos en función del lugar donde se origina el mismo16: -Apéndice de tipo fetal, con un origen en forma de embudo, la TipoI. -Originaria en Fundus del ciego, la Tipo-II. - En la zona dorsomedial del ciego (siendo ésta la variante más común), tipo III. -Directamente en la confluencia ileocecal, junto al orificio ileal, la Tipo IV. No hay una longitud constante media para el apéndice, siendo muy variable oscilando entre los 1,2 hasta 35 cms18. Como tampoco es constante su posición dentro de la cavidad abdominal, identificándose 5 posiciones (Figura 3): -Descendente hacia la pelvis menor-fosa ilíaca derecha, aproximadamente en un 30% de los casos. -Ascendente retrocecal, aproximadamente en un 65% de los casos, siendo la más frencuente. -Transversa en el receso retrocecal, en un 2,5% de los casos. -En relación a asa de ileon terminal, preileal en un 2% o retroileal en menos de 1%. -“Variantes raras”: Localización apendicular dentro del anillo herniario, Amyant y Garengeot, en hernia inguinal y femoral respectivamente19. 18 Figura 3. Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme. Ilustración en blanco y negro tal y como aparece en el libro de Anatomía Sobota 19a Ed. 1988. Las situaciones y posiciones que adquiere el apéndice vermiforme nos ayudan a la hora de detectar la gran variedad de zonas y puntos dolorosos que pueden aparecer en la apendicitis aguda. Existen unos puntos de referencia externos, que son orientativos de la posición del apéndice: -Punto de Lanz. El dolor se puede obtener al presionar en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea entre ambas espinas ilíacas. -Punto de Lecene. Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. -Punto de Morris. Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. 19 -Punto de McBurney: Quizás el más conocido por llevar también asociado la incisión de McBurney. Dicha incisión fue publicada en 1894 en uno de los importantes escritos del autor. Situado en la unión entre el tercio externo y los dos tercios internos de la línea espinoumbilical derecha o línea de Monro. Este punto corresponde a la proyección de la base del apéndice. El apéndice se encuentra fijado al ciego e ileon terminal por su base y el mesoapéndice. A pesar de eso, en algunos pacientes puede observarse un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca derecha, e incluso en otros, no existe meso y es el propio peritoneo el que la tapiza (apéndice subseroso). 1.1.2.3 Anatomía del apéndice cecal: vascularización e inervación12,20. El apéndice vermiforme se nutre arterialmente gracias a la arteria apendicular, rama terminal que transcurre por el mesoapéndice, proveniente del tronco ileocecocólico, que a su vez, es rama de la arteria mesentérica superior. En algunas situaciones de inflamación, puede producirse trombosis de este vaso terminal, con la consiguiente gangrena y perforación apendicular. De igual modo, el retorno venoso, se produce gracias a la vena apendicular, que junto a la vena cecal forman el tronco venoso ileocólico, que finalmente drena a la vena mesentérica superior. Finalmente, el drenaje linfático se produce por los ganglios localizados alrededor de la arteria mesentérica superior, los ganglios ileocólicos. Éstos alcanzan los ganglios celíacos y la cisterna de Pecquet. A través del plexo solar (plexo mesentérico superior) al igual que sucede en el ciego, se produce la inervación simpática, mientras que la parasimpática es proporcionada por el nervio vago. 20 1.1.3 Histología del apéndice cecal. El apéndice está completamente revestido por el peritoneo y tiene una histología similar al resto del tubo digestivo, concretamente al intestino grueso. Compuesta por cuatro capas: Encontramos una capa muscular longitudinal externa pero sin tenias. Circunferencial interna y otra completamente circunferencial de la muscularis propia. La mucosa y submucosa del apéndice es de tipo colónico. Sin embargo, la característica más destacada es la abundancia de tejido linfoide que se encuentra tanto en la lámina propia como en la submucosa. El tejido linfoide es particularmente prominente en las personas más jóvenes y se disipa gradualmente a lo largo de la vida. Esto hace que se considere a la apéndice un órgano linfoide secundario. La serosa es similar al resto de serosa intestinal. 1.1.4 Epidemiología del apéndice cecal21,22,23,24,25. Desde su descripción anatómica en el año de 1521 por Berengario DaCarpi y los informes aislados de apendicectomías efectuados dos siglos en adelante, es evidente que esta patología considerada el trastorno quirúrgico más frecuente del abdomen, ha sido afectada por el curso de la historia. La progresiva disminución de la mortalidad se ha realizado gracias, entre otros factores, a un mejor diagnóstico y tratamiento, atribuible principalmente al conocimiento que se adquirió de ella, a las nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos, antibioticoterapia y líquidos intravenosos. Hoy en día se conoce un porcentaje más alto de pacientes que reciben tratamiento antes de la evolución hacia la perforación. Finalmente, aunque el espectro de la patología apendicular puede variar desde inflamación local, abscesos, peritonitis y hasta shock séptico, el mecanismo determinante para el curso individual de cada paciente aún es desconocido. La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en todos los servicios de cirugía, a nivel mundial. 21 Se conoce que aproximadamente un 7% de la población en general la padecerá alguna vez a lo largo de su vida. Típicamente entre adolescentes y adultos jóvenes, con incidencia mayor entre la 2ª-3ª década de la vida. En edades extremas la incidencia desciende notablemente, siendo rara por debajo de los 5 años y por encima de los 70 años. Destacando que los niños más jóvenes presentan mayores tasas de apendicitis aguda perforada frente a otras franjas de edad. La franja de edad con mayor incidencia se encuentra entre los 10 y los 19 años. Y en mayores de 50 años encontramos que el riesgo de apendicitis es de 1 de cada 35 hombres, mientras que tan solo en 1 de cada 50 mujeres. Pero esta ratio diferencial por sexo es sutil y no aparece en todos los rangos de edad. Encontramos un ligero predominio en la afectación del sexo masculino entre adolescentes y adultos jóvenes, con una ratio hombre:mujer de 1,3:1. Por encima de estas edades la ratio se iguala11. Aunque existen autores que describen un aumento de la incidencia en el sexo femenino en los últimos años, aún se mantiene la mayor proporción de varones frente a mujeres. Parece existir cierta determinación según el medio ambiente. La AA es rara en países en desarrollo, la mayor parte de Asia, África central y entre los esquimales, y presenta una mayor incidencia entre los occidentales y países industrializados, América del Norte, Islas Británicas, Australia, Nueva Zelanda y los sudafricanos blancos. Esta variación de distribución en cuanto a la prevalencia de la enfermedad sugiere no tanto una predisposición genética, sino ambiental26. La mayoría de los trabajos se han centrado en las diferencias dietéticas, preferentemente en el consumo de azúcares refinados, carnes y fibras. Esto explicaría por qué existe mayor incidencia de apendicitis en los países industrializados donde la dieta es abundante en azúcares refinados, frente a los países en vías de desarrollo donde predomina la fibra vegetal27,28,29. Pero no sólo la dietética parece la razón para el predominio de la apendicitis aguda en los países industrializados. También se ha relacionado la incidencia de la apendicitis con la exposición a la contaminación ambiental a corto plazo. El mecanismo por el cuál se produce es aún desconocido, pero parece atribuirse a la presencia de ozono y dióxido de carbono, el ozono 22 activaría el factor de necrosis tumor (TNF), lo que podría desencadenar la respuesta inflamatoria30. 1.1.4.1 Epidemiología en grupos especiales: ancianos y embarazadas. -Ancianos31,32: Aunque la definición de anciano no puede basarse únicamente en la edad cronológica de la persona sino en factores que determinan la edad biológica, consideraremos una edad por encima de los 65 años para definir el paciente anciano. Sin embargo, cabe destacar que la OMS ha publicado recientemente un nuevo límite de edad para los ancianos, 75 años. Aunque se sabe que la AA es una enfermedad predominante de los grupos de edad más jóvenes, con solo un 5-10% de los casos que ocurren en la población anciana, la incidencia de ésta en este grupo de edad parece estar aumentando debido al reciente aumento de la esperanza de vida. Con todo, la epidemiología y los resultados de la AA en pacientes de edad avanzada son muy diferentes a los de la población más joven. En comparación con el grupo de edad más joven, los pacientes ancianos tienen más enfermedades subyacentes y reacciones fisiológicas lentas. Además, la presentación atípica, y el retraso en la consulta a urgencias se han asociado con el diagnóstico y tratamiento tardíos, lo que, junto a lo anterior, da lugar a altas tasas de morbilidad y mortalidad. También son factores, la alta incidencia de enfermedades concomitantes y la multiplicidad de posibilidades de diagnóstico diferencial en este grupo de edad. A pesar de ello, el pronóstico de la apendicitis no complicada en los grupos de jóvenes y ancianos es casi igual, sin embargo, los ancianos tienen una probabilidad significativamente mayor que otros grupos de padecer AA complicada con perforación y/o absceso. La tasa de apendicitis complicada varía entre el 18-70%. La razón de este alto riesgo de perforación podría relacionarse con la esclerosis vascular que desarrolla el apéndice vermiforme en pacientes ancianos y el estrechamiento de la luz por fibrosis. En estos pacientes, las capas musculares están infiltradas de grasa y existe una debilidad estructural con tendencia a la perforación precoz. Este hallazgo, junto con el retraso del diagnóstico preoperatorio correcto y tratamiento, desencadenan que la apendicitis en pacientes ancianos se vea afectada por una mortalidad significativamente mayor que alcanzaría el 8% entre los mayores de 65 años31. 23 -Embarazadas33: La AA se diagnostica en 1 de cada 800 a 1 de cada 1500 embarazos, con una mayor incidencia durante el segundo trimestre siendo el problema quirúrgico más común en este grupo. Su diagnóstico representa un desafío entre los profesionales, de similar forma a los ancianos, la presentación clínica clásica no siempre está presente, sus síntomas comunes son inespecíficos y a menudo se asocian con un embarazo normal. A su vez, el estado grávido de la paciente puede enmascarar el cuadro clínico y dificultar la exploración sumado a que el diagnóstico de laboratorio puede no ser fiable durante el embarazo. La morbilidad y la mortalidad materna después de la apendicectomía son bajas y comparables a las de las mujeres gestantes. El riesgo de pérdida fetal durante las apendicectomías no complicadas es del 2%; sin embargo, en presencia de apendicitis complicada con peritonitis generalizada y absceso peritoneal, la pérdida fetal puede aumentar hasta el 6%, aumentando hasta el 36% ante la presencia de perforación libre. A pesar de ello, los principios básicos de fisiopatología, diagnóstico, y tratamiento de la apendicitis aguda durante el embarazo siguen el mismo patrón que en las pacientes no embarazadas. 1.1.5 Fisiología y fisiopatología del apéndice cecal. Hasta hace poco, el apéndice humano se consideraba una parte rudimentaria del intestino, un vestigio de la evolución, con poca o ninguna función. Es una realidad que llevamos cientos de años estudiando el apéndice y hemos avanzado mucho en el conocimiento de su anatomía, localización, diagnóstico y tratamiento, sin embargo, si hablamos de fisiología aún hoy en día las investigaciones no han conseguido trasmitir todos los conocimientos que se requieren para dar respuesta a la fisiopatología. Si bien es cierto que se creía que el apéndice vermiforme no tenía ninguna función, durante los últimos años sin embargo, varios estudios han sugerido su importancia inmunológica para el desarrollo y preservación del sistema inmunológico intestinal. El apéndice vermiforme es como un “pequeño gusano saliendo del ciego”. Todavía contiene todos los elementos importantes 24 de la anatomía y fisiología gastrointestinal, pero está adaptado para estar fuera y tener características específicas. Tiene su propio suministro nutritivo mediante una arteria propia, la arteria apendicular, que circula entre la grasa del mesenterio del ciego y llega como rama terminal por la cara interna del apéndice hasta su punta. Se diferencia del colon en que el apéndice tiene una gran cantidad de agregados linfoides en la submucosa. Este sustancial acumulo de tejido linfático se parece mucho a ganglios linfáticos de otros lugares y se cree, por evidencias de estudios histológicos, que el apéndice presentaría cierta funcionalidad, aunque aún desconocida, en relación a estos agregados linfoides. La presencia de tejido linfoide asociado a intestino (GALP en inglés), sugiere que el apéndice podría tener una función inmunológica produciendo anticuerpos, ayudando con la inmunidad y defendiendo frente a infecciones. Parker W, profesor asistente de cirugía en EEUU (Estados Unidos) publicó una interesante hipótesis basada en la deducción de múltiples estudios observaciones, en la que se defiende que apéndice actúa como depósito de “colonias de gérmenes defensores comensales” los cuales podrían ser vertidos al tubo digestivo en respuesta a una inflamación/infección intestinal. El apéndice es un reservorio de bacterias que normalmente constituyen la flora intestinal y es necesario para recolonizar el intestino después de infecciones bacterianas, por ejemplo, la enfermedad diarreica11,35. La producción de una biopelícula en el epitelio intestinal es beneficiosa para el huésped y la flora intestinal, existen colonias adherentes de microbios que crecen dentro de una matriz extracelular proporcionándoles un hábitat y una barrera contra las infecciones al huésped. Además, el apéndice vermiforme es capaz de producir células madre mesenquimales. Hipotéticamente, es un depósito de células madre capaces de reparar el intestino durante toda la vida. A su vez, el calibre estrecho de la luz apendicular dificultaría la infección por patógenos que invadan el intestino grueso vía oral. Todas estas hipótesis se defienden junto con otros factores como veremos más adelante, en los estudios de tratamiento no operatorio o conservador de la apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, la extirpación del apéndice inflamado no parece influir negativamente en la incidencia de enfermedades infecciosas del tubo digestivo, por tanto y de algún modo, estas 25 1.2. DIAGNÓSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA. El diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico y viene determinado por una combinación de signos y síntomas desde leves e inespecíficos a generalizados y graves como la peritonitis o sepsis, correlacionados con los resultados de laboratorio. A su vez, disponemos de escalas de evaluación diagnóstica que asignan un puntaje a cada uno de ellos con el fin de complementar la anamnesis e identificar al paciente en función de unos grados de probabilidad de tener o no apendicitis. No existe de manera independiente parámetros analíticos ni signos clínicos con suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico certero de esta patología, siendo aún más complejo su diagnóstico diferencial en algunos individuos de género femenino, con obesidad mórbida, embarazadas, y en niños y ancianos. Cabe destacar la pericia del cirujano como uno de los mejores métodos diagnósticos52,53,54. Con la intención de disminuir las implicaciones costo– económicas y las complicaciones derivadas de la cirugía en pacientes con apendicectomía en blanco o con apendicitis complicada, se utilizan diversos estudios laboratorio e imagen, así como las técnicas laparoscópicas con fin exploratorio, que contribuyen a un diagnóstico más preciso de la AA55,56,57. La AA es la causa más común de dolor abdominal agudo. El diagnóstico de la AA sigue siendo un desafío para los profesionales y todavía existen algunas controversias sobre su manejo. La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (World Society of Emergency Surgery-WSES) organizó la primera reunión de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la AA en pacientes adultos, en Jerusalén en 2015, con el fin de proporcionar declaraciones y recomendaciones en base a diversas prácticas clínicas. Posteriormente actualizadas en Nijmegen en junio de 2019, y actualizadas en Jerusalem 2020 en los siguientes aspectos80: (1) En base al Diagnóstico, (2) Manejo no quirúrgico de las complicaciones, (3) Retraso quirúrgico y hospitalario para la apendicectomía; (4) Indicación quirúrgica; (5) Grado de AA intraoperatorio; (6) Tratamiento de AA complicada: perforada o con presencia de absceso; y (7) Tratamiento antibiótico perioperatorio. 32 1.2.1 Criterios clínicos. Signos y síntomas13,22,59,60. Para determinar la presentación clínica, se debe establecer la sospecha de diagnóstico clínico mediante la realización de una anamnesis completa, incluyendo antecedentes familiares y personales, así como la exploración física. Algunos de los síntomas típicos son los siguientes, y se muestran posteriormente en la tabla 157. La forma típica de presentación de la AA es el dolor o discomfort abdominal agudo, síntoma prínceps para la consulta a urgencias, en un paciente adolescente o adulto joven, que empeora progresivamente en un periodo entre 24 y 48 horas. El dolor suele ser difuso y constante en epigastrio o centroabdominal en fases tempranas de la enfermedad, migrando posteriormente al cuadrante inferior derecho pasadas las primeras 1-12 horas. Cabe destacar que debido a las diferentes localizaciones anatómicas que adquiere el apéndice normal como vimos en el apartado 1.1.2.1. El dolor es un síntoma muy constante, presente en un 95% de los casos58, que suele preceder al resto de síntomas unas 8-12h. La pérdida de apetito o anorexia también es un hallazgo típico en estos pacientes, apareciendo casi tan frecuentemente como el dolor. Un 90% de los pacientes con apendicitis aguda presentan de forma constante anorexia debido a la distensión segmentaria del intestino que inhibe el apetito. Las náuseas son otro síntoma importante que se incluye en los pacientes con AA, a diferencia de los vómitos, que no aparecen de forma constante, y de originarse suelen darse apenas en 1 o 2 episodios sin ser intensos. La causa de los vómitos es la estimulación neural y el íleo. La diarrea es otro síntoma aunque menos frecuente, y ocurre cuando la punta del apéndice inflamado contacta con el intestino. 33 El antecedente de fiebre proporciona muy poca importancia diagnóstica en la apendicitis aguda. Una temperatura superior a 37,7 ° C tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 65%. Sin embargo, la importancia diagnóstica de la fiebre aumenta significativamente y es un importante discriminador de apendicitis avanzada. Por lo tanto, aunque la temperatura no proporciona mucho valor diagnóstico inicialmente, sigue siendo un parámetro que vale la pena considerar cuando se observa a alguien con sospecha apendicitis62. Tabla 1. Prevalencia de los signos y síntomas más comunes de la apendicitis. Tomada y modificada de (Old J, Reginald M, Dusing W, et al. Imaging for Suspected Appendicitis. Am Fam Physician."2005"Jan"1;71(1):71-78)57. 1.2.2 Criterios clínicos. Exploración física. El examen físico debe realizarse de forma sistemática y ordenada, estudiando todo el cuerpo con el fin de realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Para examinar específicamente el abdomen el paciente permanecerá tendido en decúbito supino, deberemos conocer cuáles son las zonas de mayor dolor y comenzar por aquellas que no presentan dolor o éste es suave. El hallazgo más frecuentemente encontrado es la sensibilidad abdominal, que aparece en un 95% de los pacientes. Característicamente el paciente presenta de forma más o menos intensa en función de las horas de evolución, dolor localizado en el cuadrante inferior derecho a la Signos o síntomas Frecuencia (%) Dolor abdominal 99-100 Dolor en fosa ilíaca derecha o defensa 96 Anorexia 24-99 Nauseas 62-90 Fiebre moderada 67-69 Vómitos 32-75 Migración del dolor periumbilical a fosa ilíaca derecha 50 Signo de Rebote 26 Posición antiálgica con manos en fosa ilíaca derecha 21 34 palpación, con hipersensibilidad al rebote o peritonismo, defensa voluntaria e involuntaria y rigidez. Los hallazgos del examen físico característicos para la apendicitis aguda incluyen algunos signos exploratorios. -Signo de Blumberg: Dolor que aparece tras la descompresión en cuadrante inferior derecho del abdomen. -Punto de McBurney: Dolor al presionar sobre el punto que se encuentra entre la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea imaginaria trazada entre la espina ilíaca anterosuperior derecha y el ombligo. El dolor producido con dicha maniobra es el que se produce con mayor regularidad. -Signo de Dunphy: Aumento del dolor en fosa ilíaca derecha tras la maniobra de valsalva (toser). -Signo de Rovsing: De igual modo que el signo de Blumberg pero en el cuadrante inferior izquierdo. Se produce una descompresión de dicha zona pero el dolor se refleja en la fosa ilíaca derecha respondiendo a una distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado al comprimir el colon sigmoides e izquierdo. -Signo del Obturador: Dolor en fosa ilíaca derecha a la flexión y rotación interna del miembro derecho inferior (Figura 4). -Signo del Psoas: Dolor en fosa ilíaca derecha al extender la pierna ipsilateral (Figura 5). -Tacto rectal o vaginal: Se podría realizar aunque no aporta mucha información en cuanto al diagnóstico de AA. Puede ser útil en casos de localizaciones pélvicas, o en el diagnóstico diferencial con otras patologías, como la enfermedad inflamatoria pélvica. 35 Figura 4. Signo del Obturador. Dolor en fosa ilíaca derecha a la flexión y rotación interna del miembro derecho inferior. Figura 5. Signo del Psoas. Dolor en fosa ilíaca derecha al extender la pierna ipsilateral. Tal y como aparece en Snyder MJ, Guthrie M, Cagle S. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018 Jul 1;98(1):25-3363. La Figura 4 y la Figura 5 ilustran cómo detectar los signos del obturador y del psoas, que aumentan significativamente la probabilidad de apendicitis cuando están presentes en niños64. Por el contrario, en los adultos se presentan en menos del 40%, por lo que su ausencia no puede descartar el diagnóstico de AA58. Otro hallazgo frecuente es la presencia de fiebre que característicamente no suele ser alta (entre 37.5ºC y 38ºC), aunque casi en la mitad de los pacientes con apendicitis no aparece. En todos los casos se deben considerar también los signos de sepsis como la taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones/minuto), la obnubilación y la tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg, recogidos por el score quick-SOFA (q-SOFA), para predecir la gravedad del cuadro60,63. 1.2.3 Criterios analíticos y radiológicos79. Se conoce desde hace ya más de cien años, que el diagnóstico de la AA se ha basado en parámetros clínicos otorgando menor importancia a las pruebas de laboratorio. Para los médicos más experimentados incluso, un diagnóstico preciso podría hacerse en la mayoría de los pacientes adultos jóvenes (exceptuando las mujeres embarazadas) siendo innecesarios estudios 36 diagnósticos más allá de la mera exploración física. Sin embargo, el diagnóstico erróneo en algunos casos especiales, hace que necesitemos de exámenes complementarios para la pericia diagnóstica, como son los siguientes: -Apendicectomías en blanco. -Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), adenitis mesentérica -Diagnóstico intraoperatorio de enfermedad ginecológica en paciente con sospecha de apendicitis aguda, enfermedad pélvica inflamatoria. -O por el contrario, reingreso por persistencia de la clínica o empeoramiento en paciente que inicialmente tenía un riesgo bajo de AA y fue dado de alta. Las pruebas de laboratorio de respuesta inflamatoria como los leucocitos, la proteína C reactiva (PCR) y los neutrófilos, parecen ser cuanto menos tan discriminatorios como los criterios clínicos, especialmente en apendicitis complicadas. En el metaanálisis de Andersson79, las variables con mayor poder predictivo fueron la combinación de leucocitosis, neutrofilia y elevación de la PCR: Leucocitosis >12.000x103/ml, neutrofilia >75% y elevación de la PCR > 20 mg/dl. En esta última ha sido validado en múltiples revisiones, su rendimiento diagnóstico como variable con un buen valor predictivo ante la sospecha de AA, siendo relativamente fuerte su capacidad discriminatoria en los casos de AA complicadas cuando se combina con leucocitosis. 1.2.3.1 Leucocitosis y neutrofilia79,81,82. El estudio de leucocitos y neutrófilos en pacientes con AA es clásicamente el más empleado debido a su fácil acceso y su bajo coste. El hallazgo que con mayor frecuencia encontramos en el hemograma de las apendicitis agudas no complicadas es la leucocitosis moderada (15000x103/ml), mientras que cifras por encima de los 18000x103/ml, se relacionan más con apendicitis agudas complicadas. Al parecer, aunque el recuento total de leucocitos como el porcentaje relativo de neutrófilos son parámetros fiables que pueden considerarse para distinguir la gravedad de las AA, el porcentaje de linfocitos ha demostrado ser un indicador mucho mejor que el porcentaje relativo de neutrófilos y el recuento total de leucocitos. Sin embargo, los valores no son lo suficientemente 37 altos como para remplazar el diagnostico clínico basado en signos y síntomas así como los estudios de imágenes, aunque pueden ayudar como indicador adicional para orientar al cirujano a prever posibles complicaciones y determinar un mejor resultado tras la cirugía. 1.2.3.2 Proteina C reactiva (PCR)79. En el metaanálisis del 2004 de Anderson et al. se analiza el valor diagnóstico de los elementos de la historia clínica, la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio en caso de sospecha de apendicitis. Se puede ver como las variables de respuesta inflamatoria (como son la proporción de glóbulos polimorfonucleares, el recuento de granulocitos, el recuento de glóbulos blancos y la concentración de proteína C reactiva), los descriptores de irritación peritoneal y la presencia de migración del dolor fueron los discriminadores más fuertes, presentando áreas bajo la curva ROC de 0,78 a 0,68. Pero concretamente, el poder discriminatorio de las variables inflamatorias fue particularmente fuerte para la apendicitis perforada, con áreas ROC de 0,85 a 0,87. Observándose que el diagnóstico de AA era probable cuando dos o más variables inflamatorias estaban aumentadas y poco probable, cuando todas eran normales. De igual forma que en el adulto, el recuento de glóbulos blancos, el diferencial con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos y el valor de la PCR, son pruebas de laboratorio útiles para predecir la AA en niños. Tanto la PCR como el recuento de leucocitos y neutrófilos son los biomarcadores que se usan con mayor frecuencia porque, aunque presentan menor especificidad y menor precisión diagnóstica (cuando se usan de forma aislada) que otros que posteriormente veremos, presentan menores costes relacionados con el proceso debido a la amplia disponibilidad de las pruebas en los diferentes centros. Los nuevos biomarcadores por contra, aunque con mayor valor diagnóstico, a menudo requieren estudios más complejos no disponibles de manera universal en todos los centros. 38 1.2.3.3 Otros parámetros de laboratorio82,83. Como ya sabemos, los predictores de laboratorio no son constantes, y su precisión es cuestionable, especialmente el recuento de leucocitos y la proteína C reactiva, que son pruebas sensibles pero no específicas para el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, la combinación de ambas en consonancia con los signos y síntomas parece aumentar significativamente su especificidad. Es por ello que en los últimos años se está dando importancia al estudio de otros biomarcadores que junto con los clásicos nos ayuden en el diagnóstico preciso de nuestros pacientes. En algunos estudios se ha encontrado que un bajo porcentaje de los pacientes con apendicitis presentaban un incremento de la procalcitonina (PCT) por encima de 0,5 ng/ml, lo que traduce una baja sensibilidad, desaconsejando su uso de manera rutinaria. Pero en los casos de AA complicada, los niveles de PCT se tornan más altos, llegando a tener una sensibilidad del 73% para apendicitis perforadas. En un metaanálisis reciente, confirmó que la PCT era más precisa para diagnosticar AA complicada, con una sensibilidad combinada de 0,89 (IC del 95%: 0,84 a 0,93)y una especificidad de 0,90 (IC del 95%: 0,86 a 0,94). En este contexto, se han estudiado otros parámetros de laboratorio como marcadores de inflamación como las interleuquinas, la actividad elastasa leucocitaria, el volumen plaquetario medio, fosfolipasa A2, amiloide sérico A, el D-lactato, la bilirrubina, entre otros. Sin haber demostrado tener ventajas sobre las determinaciones analíticas habituales. En conclusión, el diagnóstico de laboratorio por sí solo aún sigue teniendo un rendimiento diagnóstico insuficiente. Pero en combinación con la impresión clínica y escalas diagnósticas puede orientarnos hacia diagnostico acertado. 1.2.3.4 El papel de la ultrasonografía, la Tomografia Computerizada (TC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN)67,68,79,84. En nuestros intentos de mejorar sistemáticamente la precisión en la evaluación de pacientes con sospecha de AA se ven, de alguna manera obstaculizados, por el hecho de que la 39 afección es fácil de diagnosticar. La anamnesis y la exploración son fiables en la mayoría de pacientes, sin embargo, establecer el diagnóstico solo con esas habilidades puede hacernos vulnerables frente a errores de diagnóstico. Las estrategias de mejora incluyen no solo los criterios clínicos y analíticos, sino también el apoyo con pruebas de imagen y hasta en ocasiones la laparoscopia exploradora. Las pruebas de imagen complementarias en los pacientes con sospecha de AA reducen la tasa de falsos negativos que se encuentra estimada en un 15%. La forma en que los profesionales harán uso de todas estas ventajas depende en gran medida del centro en el que se encuentren, la población a la que atiendan y el objetivo clínico esperado. -La ecografía abdominal: tiene la ventaja de ser un método diagnóstico no invasivo, económico y accesible, que no emplea radiación, pero con una desventaja radiológica frente a otras y es que se trata de una prueba operador dependiente, “solo vemos lo que conocemos” como bien dijo el escritor alemán Johann Wolfgang von Goethe. Se asocia con una tasa de sensibilidad entre 71% - 94% y una tasa de especificidad entre 81 - 98%. Los hallazgos ecográficos sugestivos de AA son: • Apéndice mayor de 7 mm de diámetro anteroposterior, aunque en aproximadamente un 20% de los adultos sanos se presentan estas dimensiones. • Pared engrosada con apéndice no compresible por el transductor. • Presencia de una estructura luminal o apendicolito (aunque sólo se visualizan en un 30% de los casos). • Signos indirectos como: aumento de la vascularización del apéndice visualizada mediante Doppler-color, rarefacción de la grasa circundante (aumento de la ecogenicidad) y presencia de líquido libre periapendicular. • En algunos casos podemos visualizar una masa o plastrón. Y en casos evolucionados, colecciones o abscesos, gran cantidad de liquido libre periapendicular, irregularidad de la 40 pared o presencia de apendicolito extraluminal que podría corresponder a perforación apendicular. En ocasiones resulta que los hallazgos ecográficos no son concluyentes, en su mayoría debido a una falta de visualización del apéndice, se requerirá en esos casos, de una prueba de imagen adicional para la confirmación diagnóstica de AA, o bien optar por una exploración seriada. -TC de abdomen: La tomografía computerizada emplea rayos X, mediante una escala variable de densidades nos proporciona una secuencia de imágenes estáticas del paciente separadas por espacios iguales. A su vez se puede emplear el uso de contrastes para una mejor definición. Aunque la TC está considerada la técnica gold standard en el diagnostico de la apendicitis aguda por la Asociación Americana de Radiología, la ecografía está adquiriendo peso e importancia para el diagnóstico de la misma, de hecho en algunas guías de práctica clínica su uso se emplea en primera línea, desplazando la tomografía computerizada y la resonancia magnética nuclear a casos dudosos. Durante la era del TAC se ha podido observar un descenso en la tasa de apendicectomía negativa. Sin embargo, debido a la exposición a la radiación y que la población con AA son frecuentemente niños y pacientes jóvenes, se reserva como prueba de imagen de segunda línea realizándose cuando existen dudas diagnósticas: dentro de un diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo, cuando ante una sospecha baja o media de AA reingresan o no mejoran con el tratamiento analgésico, ante la sospecha de un plastrón apendicular a la exploración o cuando mediante ecografía no es posible confirmar el diagnóstico de sospecha. Las tasas de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AA se estiman entre 76-100% y 83-100%, respectivamente, y, por lo tanto, es superior a la ultrasonografía. De forma que desde el punto de vista de la perspectiva diagnóstica, el TAC es superior a la ecografía, sin embargo desde la perspectiva de seguridad, debemos considerar la radiación asociada con la utilización del TAC, sobretodo en niños. 41 1.2.4.3 R.I.P.A.S.A (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicitis). Acrónimo que proviene del nombre del hospital Raja Isteri Pengiran Anak Saleha donde se desarrolló esta escala para Apendicitis (Tabla 5). Con este score se pretende mejorar la puntuación de Alvarado en poblaciones y etnias diferentes a las nuestras, debido a que se ha visto que en estos casos, la clasificación de Alvarado presenta una menor sensibilidad y especificad. Para ello tiene en cuenta la edad, el sexo y la duración de los síntomas. Por tanto, ha demostrado lograr una mejor sensibilidad y especificidad que la puntuación Alvarado en la población de Asia y Oriente Medio. Malik y col. publicaron recientemente el primer estudio que evalúa la utilidad de la puntuación RIPASA para predecir AA en una población occidental. Con un valor de 7,5 (un corte de puntuación que sugiere AA en la población oriental), el RIPASA demostró una sensibilidad razonable (85,39%), especificidad (69,86%), valor predictivo positivo (84,06%), valor predictivo negativo (72,86%) y precisión diagnóstica (80%) en pacientes irlandeses con sospecha de AA y fue más precisa que la puntuación de Alvarado78. Con la puntuación obtenida, dividieron la población en dos grupos: baja probabilidad de padecer apendicitis aquellos con un RIPASA <7 (con la recomendación de ser dados de alta con observación domiciliaria u observación en el centro hospitalario) y alta probabilidad de padecer apendicitis los que tienen un RIPASA>7.5 (con la recomendación de ser operados). Leucocitos: 10,000 14,900 1 2 PCR: 10-49g/L ≥50g/L 1 2 Signos y síntomas Puntuación AIR score Puntuación de AIR score Probabilidad de padecer AA Entre 0 - 4 Baja Entre 5 - 8 Intermedia Entre 9 - 12 Alta 48 Tabla 5. Puntuación RIPASA score y su probabilidad de padecer AA. 1.2.4.4 AAS (Adult Apendicitis Score). La clasificación de apendicitis en el adulto estratifica a los pacientes en tres grupos: alto, intermedio y bajo riesgo de AA. Se ha demostrado que la puntuación AAS es una herramienta confiable para la estratificación de pacientes en imágenes selectivas, lo que da como resultado una tasa de apendicectomía en blanco baja. En un estudio prospectivo que incluyó a 829 adultos Ítems Puntuación RIPASA score 1. Pacientes: Mujer Hombre Edad <39.9 Edad >40 0,5 1 1 0,5 2. Síntomas: Dolor en fosa ilíaca derecha Migración del dolor a FID Anorexia Náuseas y vómitos Duración sintomatología <48h Duración sintomatología >48h 0,5 0,5 0,5 1 1 0,5 3. Signos: Sensibilidad en FID Defensa Sensibilidad al rebote Signo de Rovsing Temperatura >37ºC y <39ºC 1 2 1 2 1 4. Laboratorio Análisis de orina negativo Leucocitosis 1 1 5. Adicional Nacionalidad extranjera 1 Puntuación de RIPASA score Probabilidad de padecer AA <5 Improvable Entre 5 - 7 Baja Entre 7.5 - 11.5 Alta >12 AA definida 49 que presentaban sospecha de AA, el 58% de los pacientes con AA confirmado histológicamente tenían un valor de puntuación de al menos 16 y se clasificaron como grupo de alta probabilidad con 93% de especificidad. Los pacientes con una puntuación inferior a 11 se clasificaron como de baja probabilidad de AA. Solo el 4% de los pacientes con AA tenían una puntuación por debajo de 11 y ninguno tenía AA complicado. Por el contrario, el 54% de los pacientes no AA tenían una puntuación por debajo de 11. El área bajo la curva ROC fue significativamente mayor con la nueva puntuación de 0,882 en comparación con el área bajo la curva de la puntuación de Alvarado de 0,790 y la puntuación de AIR de 0,810. En general, y para terminar, según las últimas pautas de la WSES 202080: -“Se recomienda adoptar un enfoque de diagnóstico individualizado y personalizado para estratificar el riesgo y la probabilidad de enfermedad, así como planificar una vía de diagnóstico escalonada adecuada en pacientes con sospecha de apendicitis aguda, según edad, sexo y signos y síntomas clínicos que presenta el paciente [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]”. -“Se recomienda el uso de puntuaciones clínicas para excluir la apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que necesitan diagnósticos por imágenes [QoE: Alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]”. -“Se recomienda el uso de la puntuación AIR y la puntuación AAS como predictores clínicos de apendicitis aguda [QoE: alta; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1A]”. La identificación preoperatoria de AA complicada versus no complicada todavía es un reto. Recientemente, se ha identificado que los modelos de predicción basados en parámetros como la temperatura, la PCR, la presencia de líquido libre en la ecografía, así como el diámetro del apéndice en la misma, son útiles para la detección de pacientes con alto riesgo de AA complicada, sin existir un consenso estandarizado y aplicable para todos los casos. 50 1.2.5 ¿Cómo realizar el diagnóstico de apendicitis aguda? Algoritmo de manejo al paciente con AA. Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda, empleamos la escala de Alvarado para determinar si estamos ante un paciente con bajo, medio o alto riesgo de presentar apendicitis aguda. (Figura. 6) -BAJO riesgo, Alvarado 0-4: Se podrá indicar el alta domiciliaria con normas para volver a consultar, haciendo hincapié en los signos de alarma por los que el paciente debe identificar la necesidad de retorno a la sala de urgencias (aumento del dolor abdominal, aparición de fiebre alta, mal estado general, nauseas o vómitos). Se administrará analgesia de primer escalón y no se pautará antibioticoterapia, control de temperatura y dieta blanda. Dado que la sensibilidad del test de Alvarado para descartar el diagnóstico de apendicitis aguda cuando la puntuación es menor a cuatro es del 99%, no se precisan pruebas de imagen para descartar el diagnóstico. -Probabilidad INTERMEDIA o MEDIA, Alvarado 5-6: se deberá indicar la realización de una ecografía abdominal que nos puede: -CONFIRMAR el diagnóstico, en cuyo caso el paciente pasará a cargo de cirugía en la observación quirúrgica, donde indicaremos el tratamiento quirúrgico. -DESCARTAR el diagnóstico, en cuyo caso de igual forma que en el bajo riesgo el paciente será dado de alta a domicilio - y finalmente pudiese tratarse de un resultado ecográfico NO CONCLUYENTE O DUDOSO, en cuyo caso se debe avisar a cirugía para reevaluar al paciente. Cálculo de escala de Alvarado en la reevaluación: -Si <4 el paciente podrá ser dado de alta con vigilancia domiciliaria. -Si tenemos el supuesto contrario, Alvarado >9, deberemos indicar la cirugía sin necesidad de otra prueba de imagen. -En los casos en los que el Alvarado se encuentre en un rango intermedio entre 5-6 deberemos valorar riesgo beneficio de la realización de un TC de abdomen con contraste vs RMN, para realizar 51 el diagnóstico confirmatorio, o ingresar en observación para revaluar en unas horas con estado clínico, exploración física y analítica si procede. -Probabilidad ALTA, Alvarado >7: El paciente pasará a cargo del equipo quirúrgico de guardia responsable, y se planteará la cirugía urgente. Figura 6. Algoritmo diagnostico de apendicitis aguda. Extraído del Protocolo multidisciplinar sobre la atención al paciente con apendicitis aguda del Hospital Universitario Virgen del Rocío74 52 1.2.6. Formas clínicas de la apendicitis aguda. -Apendicitis no complicada o simple: inflamación del apéndice vermiforme, en ausencia de gangrena, perforación o absceso periapendicular. El riesgo de mortalidad de la AA no complicada es menor al 0,1% 79. -AA complicada: gangrenosa, perforada o en presencia de absceso periapendicular. -AA perforada: Una de las complicaciones más comunes y la causa más importante de morbilidad y mortalidad que entraña esta patología es la perforación del apéndice como causa de la peritonitis secundaria que produce. La tasa de perforación varía del 16 al 40%, casi el 20% de los pacientes tienen evidencia de perforación en el momento de diagnóstico, con una frecuencia más alta en los grupos de edad más jóvenes (40-57%) y en pacientes mayores de 50 años (55-70%)79. La perforación apendicular se asocia con mayor dolor, fiebre alta y taquicardia. Con todo, implica mayor morbilidad y mortalidad en comparación con AA no perforada. El riesgo de mortalidad de AA aguda no complicada o simple es menor del 0,1%, pero el riesgo aumenta al 0,6% en AA gangrenosa. Por otro lado, el AA perforado conlleva una tasa de mortalidad más alta de alrededor del 5%. Actualmente, la evidencia creciente sugiere que la perforación no es necesariamente el resultado inevitable de la obstrucción apendicular, y una cantidad cada vez mayor de evidencia sugiere ahora no solo que no todos los pacientes con AA progresarán a la perforación, sino que incluso esa resolución puede ser un evento común. La incidencia de apendicitis perforada se ha incrementado en las últimas décadas, pero se desconocen las causas de este fenómeno. -Presencia de absceso: La presencia de absceso se puede observar en un 10% de los pacientes con AA. Suele producirse una clínica temprana típica de apendicitis con dolor en FID y fiebre moderada que se resuelve y que a los 7-10 días reaparece con empeoramiento de la clínica. Tanto la exploración física con presencia en ocasiones de 53 masa palpable y la visualización del mismo por prueba de imagen, nos confirmarán la sospecha. 1.2.7. Casos especiales: Presentaciones atípicas. Aproximadamente un 25% de los pacientes se engloban dentro de este grupo de presentaciones atípicas. Esto puede hacer que se demore el diagnostico o que éste no sea el acertado, contribuyendo así al aumento de la morbimortalidad. -AA en niños: La apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal que requiere cirugía en los niños. Pero es una entidad poco común en aquellos pequeños menores de 5 años y rara en los bebés. Muchos estudios muestran que los signos y síntomas en los niños son diferentes, siendo más difícil su diagnóstico. El diagnóstico temprano de AA sigue siendo un desafío debido a las características clínicas atípicas y la dificultad de obtener una historia clínica y un examen físico fiables. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica, los dos más populares para su uso en niños son la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica de Samuel (PAS) según el consenso de la WSES de 202080. Si consideramos a los pacientes en edad preescolar, la AA suele presentarse con características atípicas, una progresión más rápida y una mayor incidencia de complicaciones. En pacientes pediátricos, el análisis de laboratorio de diagnóstico de rutina para la sospecha de AA debe incluir el estudio de leucocitos, el diferencial con el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos, la PCR y análisis de orina. Aunque no está ampliamente disponible, parece que la adición de procalcitonina y calprotectina a las pruebas anteriores puede mejorar significativamente la discriminación diagnóstica. -Apendicitis aguda en >65 años: La AA representa menos del 10% de los dolores abdominales en los pacientes mayores atendidos en las urgencias. En esta franja de edad es más complicado el diagnóstico diferencial por presentar patologías concomitantes, una sintomatología atípica, y en ocasiones consultas más tarde agravando así su estado. Todo ello hace que en éstos pacientes la tasa de apendicitis complicadas sea mayor que otros pacientes. Con una tasa de morbilidad que supera el 50%. 54 -Apendicitis aguda en la embarazada: La AA es la principal urgencia quirúrgica abdominal no obstétrica en pacientes embarazadas. Esta patología durante el embarazo puede estar asociada con complicaciones maternas y fetales graves, aunque la mortalidad ha disminuido de forma drástica. La perforación apendicular entraña unas tasas de pérdida fetal de entre 20 y 25% y una mortalidad materna del 4%86. Los cambios fisiológicos que se producen durante esta etapa dificultan el diagnóstico, observándose un mayor número de apendicectomías en blanco. Los parámetros clínicos, de laboratorio y radiológicos utilizados en el diagnóstico y los efectos del método quirúrgico y el tiempo en los resultados son controvertidos. En cuanto al tratamiento, aunque la apendicectomía laparoscópica parece ser una opción segura en el tratamiento, debe tenerse en cuenta su relación con un mayor riesgo de pérdida fetal86. En un estudio publicado en nuestro centro por Tinoco et al87 sobre las diferencias en la presentación clínica, manejo y resultados de la apendicitis aguda en el embarazo, observamos que el dolor en FID en la gestante supone un reto para el cirujano puesto que se trata de pacientes con una presentación clínica atípica, puntuaciones en la escala de Alvarado menores, menores tasas de diagnóstico certero ecográfico (mientras que en la literatura se encuentra al rededor del 70%, en nuestra serie presentamos tan solo en un 54.6% de diagnósticos ecográficos positivos). Con todo, la menor precisión diagnóstica en este grupo conllevó una tasa mayor de apendicectomías en blanco respecto al grupo de las no gestantes. Finalmentente, el grupo de mujeres embarazadas presentaban mayores tasas de apendicitis complicadas, que incluso se duplicaba durante el tercer trimestre. -Plastrón apendicular (PA): la apendicitis sin tratamiento oportuno puede evolucionar hacia una perforación apendicular generando peritonitis, sin embargo, el organismo puede controlar parcialmente este proceso generando un PA en aproximadamente un 10% de los casos, es decir, una masa formada por tejidos adyacentes al apéndice perforado delimitando el proceso infeccioso. El diagnóstico es clínico, el examen físico revela una masa palpable en fosa ilíaca derecha. En términos generales, todo paciente que presente una masa palpable en fosa ilíaca derecha y fiebre debería considerarse el diagnóstico de absceso vs PA, en función de la cronología. Y mediante la pruebas de imagen pertinente confirmar el diagnóstico. 55 El PA incrementa la morbilidad como prolongación del tratamiento, tiempo de hospitalización o reposo, y exámenes diagnósticos, entre otros. No existe consenso sobre el tratamiento definitivo para el PA, pudiéndose optar por un manejo quirúrgico inmediato versus un manejo médico inicial y posible apendicectomía diferida posterior. Existiendo gran controversia respecto al mejor método terapéutico. Algunos autores, son partidarios de un manejo conservador de entrada por las posibles complicaciones que podría tener la cirugía en primer lugar y apendicectomía diferida posterior, asumiendo la posibilidad de sufrir cuadros recurrentes de apendicitis posterior, o cáncer apendicular. Sin embargo, los opositores plantean que la aparición de cáncer así como la recurrencia de AA son criterio suficiente, por lo que abogan por la cirugía de entrada. Actualmente no existe consenso en el tema, lo que queda evidenciado con las múltiples publicaciones científicas respaldando ambas posturas. La última guía de la WSES de Jerusalem sugiere que el tratamiento no quirúrgico de entrada es una opción aceptada y razonable. Se le puede asociar al tratamiento con antibióticos la punción percutanea del absceso, si lo hubiese y es accesible. Optando por el manejo quirúrgico de entrada en aquellos centros con alta experiencia laparoscópica80. -Neoplasias apendiculares88: tienen una incidencia inferior al 0,5% entre todos los tumores digestivos, la edad media de prestación se sitúa en la sexta década de la vida y son más frecuentes en varones. Suelen presentarse en forma de AA con dolor en FID, aunque también es frecuente el hallazgo incidental. Constituyen un conjunto de tumores que se caracterizan, fundamentalmente, por presentar un amplio espectro de agresividad biológica. Se suelen clasificar en tumores neuroendocrinos y tumores no neuroendocrinos. -Tumor neuroendocrino (TNE) apendicular: se engloban, en su mayoría, en las neoplasias carcinoides del apéndice. Son de crecimiento lento, más frecuentes en mujeres, y a menudo asintomáticos. Suelen aparecer en el tercio distal del apéndice vermiforme y suelen ser de pequeño tamaño. Se diagnostican por una apendicectomía, o de forma incidental en otros procesos pélvicos. Su pronóstico es favorable. 56 -Los tumores no neuroendocrinos se pueden clasificar dentro del término mucoceles, es decir, dilatación progresiva del apéndice por acúmulo intraluminal de material mucinoso. Presentan un cuadro clínico bastante inespecífico. -El Pseudomixoma Peritoneal constituye el patrón de diseminación de estas neoplasias, a su vez de forma inversa, su forma de presentación más frecuente es la apendicitis aguda. El tratamiento puede comprender desde una apendicectomía hasta una cirugía citorreductora, dependiendo del grado histológico del tumor y de la diseminación peritoneal. Pero debemos conocer que durante el contexto urgente, el gesto quirúrgico que se debe realizar intraperatoriamente es el de toma de muestra, sin dificultar la posterior exéresis y apendicectomía en caso de encontrar perforación, teniendo como idea fundamental que debemos realizar el mínimo gesto quirúrgico en cada caso seleccionado. 57 1.4. ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN EL ÁMBITO DE LA CIRUGÍA GENERAL DEL APARATO DIGESTIVO. 1.4.1. Concepto de Cirugía Mayor Ambulatoria y definiciones. Según la definición de La Guía de Organización y Funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) del Ministerio de Sanidad y Consumo, «la CMA es una modalidad asistencial, es decir, una forma organizativa y de gestión sanitaria específica que atiende una demanda determinada de servicios de salud para lo que requiere de unas condiciones estructurales, funcionales y de recursos que garanticen su eficiencia y calidad, así como la seguridad de sus usuarios». La definición de CMA que se utiliza en estos estándares y recomendaciones es la expuesta en el Real Decreto 1277/2003: «procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario». Asimismo, el Real Decreto 1277/2003 define como Centros de Cirugía Mayor Ambulatoria (C.2.5.4), los «centros sanitarios dedicados a la atención de procesos subsidiarios de cirugía realizada con anestesia general, local, regional o sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario». La Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria la define como: «...el modelo organizativo de la asistencia quirúrgica que permite tratar al paciente de una forma segura y efectiva sin necesidad de ingreso y sin utilización de una cama de hospitalización»93. A la Cirugía Mayor Ambulatoria se la denomina de muy diferentes maneras según las preferencias personales o las diferentes costumbres. Así encontramos denominaciones como “Cirugía Ambulatoria”, “Cirugía sin Ingreso”, “Cirugía de un Día”, “Cirugía de Pacientes Externos”, “Cirugía en el Mismo Día”, “Cirugía de Alta Precoz”, etc. Por lo tanto, entendemos como CMA o cirugía sin ingreso (CSI) como la atención a procesos quirúrgicos multidisciplinarios, realizados bajo cualquier tipo de anestesia y con unos cuidados postoperatorios poco intensivos, que permiten dar de alta al paciente a las pocas horas de finalizar el procedimiento. De acuerdo con esta definición inicial, el paciente vuelve a su domicilio el mismo día de la intervención y no requiere una cama hospitalaria. Se trata así de 64 establecer diferencias con la cirugía menor ambulatoria, que engloba procedimientos quirúrgicos de muy baja complejidad realizados generalmente con anestesia local, y la cirugía de corta estancia, que hace referencia a procedimientos quirúrgicos que requieren una hospitalización de 1-2 días. Los criterios de selección de los enfermos es considerada por muchos el aspecto clínico más importante para el buen funcionamiento de un programa de este tipo. Esta selección debe ser efectuada por cada especialista quirúrgico y confirmada por el anestesiólogo siguiendo criterios médicos, pero también psicológicos y sociales. Y otra de las fases importantes de la CMA es la del alta, lo que significa establecer unos criterios claros sobre cuando el paciente postoperado puede volver a su domicilio de forma segura y bajo el cuidado de un adulto responsable para obtener su recuperación; entendiendo como tal el proceso que transcurre desde que finaliza la intervención quirúrgica hasta que el paciente recupera su situación preoperatoria. La recuperación postquirúrgica pasa evolutivamente por tres fases: precoz, intermedia y tardía. Mientras que la precoz y la intermedia transcurren en la unidad/servicio de CMA, la tardía lo hace en el domicilio del paciente y tras el alta hospitalaria, en donde irá paulatinamente reanudando sus actividades diarias habituales hasta el alta definitiva. Por lo general el paciente intervenido en régimen de CMA bajo anestesia general, tras la intervención quirúrgica se traslada a la Sala de Readaptación al Medio, Unidad de Recuperación Postquirúrgica o Unidad de Recuperación post Anestésica (URPA), donde si mantiene constantes, deambula, no tiene dolor o este es escaso y no existe ninguna complicación en la herida operatoria, y tras realizarle el test de Aldrete modificado95 (Tabla 6) obtenga una puntuación igual o superior a 9, se le retira la vía venosa y es dado de alta a las horas, sin ingreso hospitalario y sin pernocta. 65 Tabla 6. Test de Aldrete (modificado) Adaptado de Aldrete JA. Rev Col Anest1996; 24:305-12. E. Sierra Gil. 95. Una puntuación igual o superior a 9 indica que el paciente está en condiciones de abandonar la URPA. Este test, valora aspectos fundamentales en el despertar y la recuperación anestésicoquirúrgica inmediata de los pacientes, como son el estado de su respiración y oxigenación, su hemodinamia, su actividad, así como su nivel de conciencia, asignando un valor, 0, 1 ó 2 a cada uno de estos criterios. El paciente puede permanecer en la URPA un tiempo variable en dependencia de muchos factores, entre ellos la edad, el grado ASA, tipo de intervención quirúrgica, tipo de anestesia, etc. TEST DE ALDRETE Actividad •Mueve las 4 extremidades •Mueve dos extremidades •Sin movimiento 2 1 0 Circulación •TA del 20% de los niveles preanestésicos •TA del 20-50% de los niveles preanestésicos •TA alrededor del 50% de los niveles preanestésicos 2 1 0 Respiración •Capaz de respirar profundo y toser •Respiración limitada o disnea •Apnea 2 1 0 Nivel de conciencia •Despierto •Despierta a la llamada •No responde 2 1 0 Saturación de oxígeno •SpO2>92% con aire ambiente •Necesita oxígeno suplementario para mantener SpO2>90% •SpO2 <92% con oxígeno suplementario 2 1 0 66 De una forma más simplista y bajo un punto de vista clínico, el alta en CMA debe otorgarse cuando el paciente presente: -Estabilidad hemodinámica. -Normalidad de constantes vitales. -Orientación Temporo-Espacial. -Ausencia de dolor importante. -Tolerancia de líquidos y ausencia de náuseas o vómitos. -Micción espontánea. -Deambulación fácil. -Herida en perfectas condiciones. -Cuente con un adulto responsable con vehículo que le traslade a su domicilio y permanezca acompañándolo durante 24-48 horas. A todos los pacientes se les debe hacer entrega de un informe de alta antes de macharse, con información detallada del plan durante el postoperatorio así como de la medicación en las siguientes 48h y las revisiones/controles. Todos los pacientes operados deberán tener información escrita del número de teléfono de contacto, para posibles dudas o emergencias, así como un folleto explicativo específico por patologías de los cuidados y molestias “normales” postoperatorias. La seguridad del enfermo no radica en la hospitalización sino en la calidad asistencial, basada en unos criterios estrictos de inclusión y exclusión de pacientes así como en unos criterios de alta y seguimiento postoperatorio adecuados. Actualmente, desde las unidades de CMA, se está trabajando la relación con los Centros de Atención Primaria, con el fin de mantener un seguimiento del paciente conjunto, favoreciendo un incremento de coordinación entre estos dos eslabones asistenciales, así como una actuación más sistematizada y unificada, sobre todo ante la posible aparición de complicaciones postoperatorias. 67 Aunque muchos procedimientos laparoscópicos se realizan de forma ambulatoria, los pacientes que se han sometido a una apendicectomía laparoscópica generalmente se han quedado al menos durante la noche. Recientemente, los datos tanto en la literatura pediátrica como en la de adultos sugieren que el alta en el mismo día para la apendicitis aguda no perforada es seguro y está asociado con una alta satisfacción del paciente97,98,99,100,101. 1.4.2 Evolución histórica de la Cirugía Mayor Ambulatoria 102,103. La evolución histórica de la cirugía muestra que la necesidad de ingresar en un hospital nace de la creciente complejidad de las intervenciones quirúrgicas con todo lo que esto conlleva, no sólo en el aspecto puramente técnico sino también anestésico, condiciones de asepsia, controles pre y postoperatorios rigurosos, etc. La Cirugía Mayor Ambulatoria nace de la reflexión de que en las intervenciones que no sean de alta complejidad y que no tengan estas connotaciones que condicionen un ingreso hospitalario, éste ingreso no sería necesario y por tanto podría evitarse. Los orígenes de la CMA hay que buscarlos a principios del siglo XX, en el año 1909 en el que James H. Nicoll publicó un trabajo, ya clásico, en el que se comunicaban los resultados de una experiencia llevada a cabo desde el año 1899 en el Glasgow Royal Hospital For Sick Children, en el que se trataron quirúrgicamente y de forma ambulatoria hasta un total de 8.988 niños. A pesar de la buena acogida que tuvo por parte de sus seguidores la publicación de este estudio en la revista British Medical Journal, el impacto que tuvo sobre la práctica quirúrgica de esa época fue mínimo. En 1919, el anestesiólogo R.M. Waters en EEUU abrió un centro sin ninguna vinculación hospitalaria, en el que trataban casos de cirugía menor y de estomatología, siendo pionero de posteriores unidades independientes de CMA. Mas tarde G. Hertzfeld publicó una experiencia con más de 1.000 niños a los que se les realizó una herniorrafia con anestesia general en régimen de cirugía ambulatoria, con excelentes resultados. 68 Estas experiencias iniciales de Cirugía Ambulatoria fueron rápidamente incorporadas y desarrolladas a partir de los años 60 en los EEUU, en donde teniendo en cuenta las características de su sistema de salud privado, intuyeron la magnitud de la reducción de gastos que este sistema conllevaría. La consagración definitiva de este tipo de unidades fue la creación y apertura de un centro llamado “Surgicenter”, en Phoenix (Arizona) en 1969, por los doctores W. Reed y F. Ford. Se trataba de una unidad autosuficiente e independiente, que fue definida por ellos mismos como “un centro diseñado para ofrecer atención quirúrgica de calidad a pacientes, cuya operación sea demasiado delicada para realizarse en la consulta del cirujano, pero no tanto como para requerir hospitalización”, demostrando así que se podía prestar una asistencia de igual calidad pero a menor coste. Esto conllevó una gran eclosión en el desarrollo de estas unidades privadas e independientes de los hospitales para hacer cirugía ambulatoria, las “Freestanding Day Surgery Units”. Por el contrario, en Europa con el sistema de salud predominantemente público, el desarrollo de las mismas fue mucho más lento y desigual. Así ya en el año 1973, la American Medical Association (AMA), recomendó que los hospitales debieran ser diseñados, organizados y equipados, de manera que pudiera realizarse en ellos el mayor número de procedimientos quirúrgicos, en los que no se tuviera que hospitalizar a los pacientes. En Europa, por contra, este crecimiento fue lento y desigual. El termino “Cirugía Mayor Ambulatoria” surge en 1986 con la publicación, por James E. Davis, de un libro con dicho título. En 1990 se creó la British Association of Day Surgery. En el año 1994, ya se consiguió que el 22% de las intervenciones quirúrgicas se efectuaran en régimen de CMA. Esta actividad se realizaba integrada en las estructuras hospitalarias tradicionales. La International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) se fundó en 1995 coincidiendo con su primer congreso internacional (tercero europeo) en Bruselas. Los miembros fundadores habían comenzado la publicación de la revista Ambulatory Surgery en papel en 1993. A la IAAS se 69 sumó la entonces recién creada Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA), que preparaba su segundo congreso nacional en Sevilla. El primero había sido en Barcelona en 1992, desde entonces, se ha venido celebrando todos los años congresos y reuniones entre congresos, con el fin de proporcionar a los profesionales estrategias de mejora y formación en este campo. 1.4.3 Manejo ambulatorio en la apendicitis no complicada. Los protocolos de manejo ambulatorio postoperatorio se han introducido con éxito para muchos procedimientos quirúrgicos electivos. Estos protocolos han producido estancias hospitalarias más cortas sin cambios en los resultados. No así en la cirugía de emergencia, que no se han adoptado con el mismo entusiasmo que los procedimientos electivos. Las razones para esto son probablemente multifactoriales. El empleo del manejo ambulatorio a menudo incluye sesiones de educación del paciente preoperatoriamente para mejorar el cumplimiento del paciente. El entorno de emergencia no brinda el mismo tiempo para la educación de este paciente y no establece expectativas como ocurre con la cirugía electiva. Los pacientes con apendicitis aguda también están lidiando con síntomas de dolor y náuseas y están más enfocados en sus necesidades inmediatas que en su cuidado después de la cirugía. Finalmente, dado que los pacientes pueden presentarse a horas irregulares, hay una tendencia a admitirlos por "conveniencia del paciente”. Con la aparición de la cirugía de mínimo acceso en la actualidad, se ha propiciado el uso de una vía menos agresiva y muy efectiva, tanto de diagnóstico como de terapéutica, además de mostrarse un bajo índice de complicaciones y posibilitar la reinserción laboral del paciente en un tiempo más breve que si se utiliza la cirugía convencional o abierta. La aceptación de esta técnica en las enfermedades quirúrgicas intraabdominales de urgencias está en auge y, junto con el término ambulatorio, la hace más efectiva y necesaria. La apendicectomía generalmente se asocia con una hospitalización promedio entre 1 y 2 días en los casos de apendicitis no complicada. Cada vez se habla más de la apendicectomía ambulatoria (ó “Same Day Discharge” -SDD) aunque no existe un consenso claro para llevarla a cabo de manera generalizada, por falta de estudios de alta calidad estadística aplicables a nuestra 70 población, que nos indiquen las pautas necesarias con seguridad para ello. En el manejo ambulatorio los pacientes serían dados de alta de la sala de recuperación postanestésica directamente. De manera que aquellos ingresados en una planta de hospitalización, se considerarían fallas del tratamiento ambulatorio. Para ello se necesitan criterios de inclusión y exclusión estrictos, instrucciones claras al paciente y observación estrecha para identificar a aquellos pacientes que podrían no tener éxito con esta estrategia de manejo ambulatorio, y contribuir a un empeoramiento de los resultados o a la insatisfacción del paciente. Los protocolos de apendicectomía laparoscópica en régimen ambulatorio comienzan a aparecer de forma emergente en algunas instituciones con el objetivo de reducir la duración de la estancia y disminuir los costos generales de atención médica en estos pacientes. Se ha podido observar que resultados de estas primeras experiencias demuestran que la apendicectomía laparoscópica (AL) ambulatoria podría realizarse con una alta tasa de éxito, baja morbilidad y baja tasa de reingreso en el caso de AA no complicada. Hace más de dos décadas que se publicó el primer trabajo sobre apendicectomía ambulatoria. Un estudio retrospectivo de Jain, A y coautores97, en 1994, en el que se incluyeron 75 apendicectomías laparoscópicas, 35 de las cuales (46%) fueron dadas de alta del hospital “de forma ambulatoria”, (lo que describen dentro de las 12 horas posteriores a la cirugía). En este porcentaje no se incluyeron las apendicitis perforadas, tan solo aquellas no complicadas o normales. No obtuvieron complicaciones, reingresos ni muertes en el grupo de apendicectomía ambulatoria, versus 7,5% de complicaciones en el grupo no ambulatorio. Y concluyen que la apendicectomía laparoscópica se puede realizar con seguridad de forma ambulatoria en pacientes seleccionados con AA no perforada. Otros trabajos en la misma linea abogan también por el mismo manejo. Como visualizamos en la tabla siguiente (Tabla 7), existen numerosos trabajos con el objetivo de estudiar el régimen ambulatorio como manejo postoperatorio de la apendicectomía. Algunos de ellos son estudios comparativos de dos grupos, el grupo de cirugía ambulatoria (Same Day Discharge -SDD-) vs el grupo control que puede ser un grupo histórico, postoperatorio de 1 o 2 días o postoperatorio de 1 o más noches. 71 -ESTUDIOS NO COMPARATIVOS / OBSERVACIONALES: Cinco de los nueve estudios no comparativos son retrospectivos97,115,116,118,122. Incluyen por lo general la apendicectomía laparoscópica excepto en el trabajo de Aubry et119. El grupo de Hobeika et al120 es el único que añade las apendicitis complicadas, y junto al trabajo de Hrad et al115 y Sabbagh et al122, estudian población de todas las edades. Por lo general solo se centran en las complicaciones y el reingreso. Mostrando unas tasas de reingreso similares a los otros estudios, pero con tasas de complicación elevadas hasta del 16% en el grupo de Grelpois et al117 siendo la tasa mayor descrita entre todos los trabajos. No añaden ninguno el análisis de costes ni de satisfacción. (Tabla 7) -ESTUDIOS COMPARATIVOS: SDD vs GRUPO HISTÓRICO: De los trabajos que comparan con un grupo histórico98-102, todos menos el de Dudois et al98, son estudios prospectivos. A su vez, todos menos el artículo de Putnam et al.101 que incluye también la cirugía abierta, se basan únicamente en la apendicectomía laparoscópica, y todos menos el de Dubois et al98 , fueron realizados con apendicitis no complicadas. Se incluyen pacientes de todas las edades o mayores de los 18 años en todos estos trabajos salvo el de Putnam et al.101 que se centra en población menor a la mayoría de edad. Solo dos trabajos estudian los costes (Dubois et al98 y Putnam et al101) y sólo uno la satisfacción (Rosen et al102), aunque como bien concluyen, tuvieron un porcentaje de respuestas bajo (55%) porque hubo muchas pérdidas en el seguimiento. En los dos trabajos que analizan los costes se encontró un ahorro del SDD con respecto al grupo control, no incluyendo si la diferencia es o no significativa. La tasa de reingreso no fue descrita en el trabajo de Dubois et al.98 En los trabajos de Lefrançois100 y Putnam et al101 se describe un reingreso superior en el grupo SDD vs el grupo histórico, no siendo así en el resto de estudios. La tasa de complicaciones en estos cinco trabajos98-102 es menor para el grupo SDD que para el grupo histórico, menos para los trabajos de Putnam et al.101 y Rosen et al.102 en los que la 72 tasa de complicaciones es mayor en el grupo de cirugía sin ingreso (SDD), aunque estas diferencias no son significativas estadísticamente. La tasa de readmisión en urgencias como visitas no planificadas, también fue estudiada y supone una tasa superior o igual en los tres estudios en los que se hace referencia en la tabla 7 98,101,102. Las reintervenciones no fueron descritas en ninguno de los estudios. (Tabla 7) -ESTUDIOS COMPARATIVOS - SDD vs GRUPO CONTROL QUE INGRESA: Los estudios que comparan entre el grupo ambulatorio (SDD) con un grupo control que ingresa, bien sea porque son dados de alta hospitalaria en 1-2 días103-105, o porque pernoctan una o más de una noche106-114 , los englobaremos en este grupo. Se encuentran un total de doce estudios, ocho de los doce estudios son cohortes retrospectivas103,104,105,107,110,111,113,114, todos ellos basan en cirugía laparoscópica excepto el de Cairo et al103 y el de Farach et al109, que también incluyen el procedimiento abierto. La población incluida en 8 de los 12 estudios103,106,107,109,110,111,112,113, es de menos de 21 años. Mientras que en los estudios de Scott104, Grigorian et al105 y Hussain et al108 incluyen pacientes en edad adulta. Tan solo el trabajo de Gignoux et al114 incluye pacientes de todas las edades. Todos los trabajos incluyen apendicitis no complicada (ANC) excepto el grupo de Farach et al109 y Gignoux et al114 y todos menos el trabajo de el Cairo et al103 y Farach et al109 incluyen exclusivamente cirugía laparoscópica. (Tabla 7) Los tres primeros trabajos de este apartado de la tabla realizan un seguimiento de 30 días, así como el grupo de Halter et al110, Yu et al112 y Gignoux et al114. En los estudios de Aguayo et al107, Gurien et al111 y Benedict et al113 no se reporta, mientras que en el resto106,108,109 es de 10-15 días. Cinco estudios analizan los costes104,109,110,111,112. Scott et al104 analiza los costes derivados de la cirugía en régimen ambulatorio concluyendo que el coste hospitalario directo es menor para 73 80 Frazee et al118 2017 nr nr 12 (3) - - 18 (5) - - nr - - 1 - - nr nr Aubry et al119 2017 13h mediana 30 días 2 (2) - - 6(6) - - nr - - nr - - nr nr Hobeika et al120 2017 8 (6;12) 30 días 7 (7) - - 7 (7) - - nr - - nr - - nr nr Gee et al121 2018 nr 2 semanas 2 (0,5) - - 49 (13) - - nr - - nr - - nr nr Sabbagh et al122 2019 nr nr 2 (3,7) - - nr - - (15) - - 0 - - nr nr Estudios COMPARATIVOS: grupo SDD vs grupo control HISTÓRICO Estudio Duración estancia hospitalari a grupo SDD (h) Tiempo de seguimiento Reingreso, n (%) Complicaciones, n (%) Visitas no planificadas, n (%) Reintervenciones, n (%) Costes Satisfacción SDD Control p SDD Control p SDD Control p SDD Control p Dubois et al98. 2010 4,7±nr 30 días nr nr 0,390 3 (4,2) 5 (7,1) 0,72 -! (11,4) -! ( 11,4) 0,8 nr nr - Reducción $323.46/ Paciente nr Cash et al99. 2012 nr 2 semanas 0 2 (1,7) - 6 (5,2) 10 (8,4) ns nr nr - nr nr - nr nr Lefrancoi s et al100. 2015 nr 30 días 16 (8,7) 25 (5,3) Nr 35 (10) 58 (12,9) 0,029 nr nr - nr nr - nr nr Putman et al101. 2017 24(12-36) 30 días 17 (3,6) 4 (1,2) 0,049 13 (2,7) 5 (1,6) Ns 24 (5) 6 (1,9) 0,024 nr nr - Ahorro $49,053 anual nr Rosen et al102. 2017 9,3±12,9 2 semanas 3 (1,7) 3 (1,7) 1 6 (3,4) 4 (2,2) 0,54 11 (6,3) 10 (5,6) 0,83 nr nr - nr Sí. Tasa de respuesta baja 55% 81 Estudios COMPARATIVOS: grupo SDD vs grupo control que INGRESA Estudio Duración estancia hospitalar ia Tiempo de seguimiento Reingreso, n (%) Complicaciones, n (%) Visitas no planificadas, n (%) Reintervenciones, n (%) Costes Satisfacción SDD Control p SDD Control p SDD Control p SDD Control p Cairo et al103 2017 nr 30 días 88 (1.9) 380 (2,3) 0,07 57 (1,2) 261 (1,6) 0,06 nr nr - nr nr - nr nr Scott et al104 2017 nr 30 días 149 (2,2) 183 (3,1) <0,00 5 147 (2,2) 160 (2,7) Ns 847 (12,6) 742 (12,4) ns nr nr - Coste hospitalario directo de $1.994 vs $2.343 (p<0,001) nr Grigorian et al105 2019 nr 30 días 71 (1,8) 297 (2,3) 0,051 41 (10,3) 196 (15,1) 0,022 nr nr - nr nr - nr nr Alkhoury et al106 2012 nr 2 semanas 4 (2,5) 1 (2.2) ns 13 (8) 3 (6,6) ns 12 (7,4) 2 (4,4) ns nr nr - nr Satisfacción 87% Aguayo et al107 2014 nr nr 1 (0,8) 6 (1,3) ns 2 (1,6) 11 (2,4) ns 6 (4,7) 25 (2,4) ns nr nr - nr nr Hussain et al108 2014 9,6±nr 10 días 0 0 - 0 0 - 0 0 - nr nr - nr Satisfacción 100% Farach et al109 2014 3,1±1,4 2 semanas nr nr - 5 (2,7) 18 (11) 0,002 nr nr - nr nr - Reducción media de $4111/ paciente. nr Halter et al110 2016 11,8±2,7 30 días 1 (0,8) 3 (2,6) 0,68 1 (0,8) 3 (2,6) 0,35 8 (6,7) 3 (2,6) 0,17 nr nr - $10,551 ± 2165 vs $12,691 ± 3507 ! (p< 0,0001) Satisfacción. 80% 82 Gurien et al111 2017 3,1±nr nr 0 1 (0,9) - 1 (1,6) 0 - 5 (7,9) 8 (7,4) 0,98 nr nr - Reducción $1007 y $2237/ paciente y grupo nr Yu et al112 2017 4,4 (3,1;6,2) 30 días 1 (0,5) 10 (2,4) 0,19 3 (1,6) 13 (3,1) 0,29 8 (4,3) 25 (6) 0,41 nr nr - $8073 vs $8424, ! p = 0,002 nr Benedict et al113! 2018 4 (3-5) nr 8 (4) 3 (2) 0,16 nr nr - nr nr - nr nr - nr nr Gignoux et al114! 2018 8,5 (3,3-20,5) 30 días 5 (4,6) 7 (9,2) 0,24 13 (11,9) 19 (25) 0,03 13 (11,9) 17 (22,4) 0,07 nr nr - nr nr Estudios NO COMPARATIVOS Estudio Tiempo de seguimiento Reingreso, n (%) Complicaciones, n (%) Visitas no planificadas, n (%) Reintervenciones, n (%) Costes Satisfacción Otros* Estudio Duración estancia hospitalar ia (horas) Tiempo de seguimiento Reingreso, n (%) Complicaciones, n (%) Visitas no planificadas, n (%) Reintervenciones, n (%) Costes Satisfacción Trejo et al124 2019 9.7 (3.1) 30 días 2 (4) 3 (5.2) 0,772 2 (4) 3 (5.2) 0,772 - - - 2 (4) 3 (5.2) 0,772 nr nr SDD: Same Day Discharge (Cirugía ambulatoria), ns: no significativo; nr: dato no reportado; DS: Desviación estándar “Every effort should be made to establish an exact diagnosis. If, however, this is impossible and a suspicion of appendicitis exists, exploration is mandatory. It is far better to subject a moderate number of patients to a theoretically unnecessary operation than to let one patient suffer perforation” Cantrell and Stafford’s 1955 83 CAPÍTULO 2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en todos los servicios de cirugía, a nivel mundial. Se conoce que aproximadamente un 7% de la población en general la padecerá alguna vez a lo largo de su vida. El tratamiento estándar es la apendicectomía, que se realiza de elección por vía laparoscopia, lo que permite una pronta recuperación del paciente, asociándose frecuentemente con una hospitalización promedio entre 24-48 horas. En los últimos años, aparecen algunos estudios que proponen en manejo ambulatorio de pacientes con apendicitis aguda no complicada tras la realización de apendicectomía. Los resultados disponibles actualmente demuestran que puede ser eficaz, seguro y viable, en pacientes seleccionados. Este manejo pretende dar las ventajas conocidas de una cirugía mayor ambulatoria programada, uno de los modelos asistenciales más eficientes, con brillantes resultados de actividad en relación a los recursos empleados y con capacidad de liberar recursos hospitalarios para otros fines, aplicados a la cirugía de urgencias123,134. Actualmente no existe un consenso claro para llevarlo a cabo de manera generalizada, a falta de estudios de alta calidad estadística aplicables a nuestra población, que nos indiquen las pautas necesarias con seguridad para ello, realizamos el primer ensayo clínico registrado hasta la fecha con el fin de no solo demostrar la eficacia y seguridad del régimen CSI en la apendicitis aguda no complicada, sino también estudiar la calidad percibida y los costos generados del ahorro del ingreso de estos pacientes. Si revisamos la literatura, no existen estudios de alta calidad estadística que avalen una estandarización de este procedimiento en nuestra práctica clínica diaria ya que existe gran variabilidad en el porcentaje de pacientes que pueden ser dados de alta bajo este régimen. Esto se debe a que se trata de estudios con gran heterogeneidad en los datos que afecta a la calidad estadística de los mismos. En estos trabajos no quedan bien definidos los criterios de selección de los pacientes (apendicitis aguda complicada y no complicada / abordaje laparoscópico o abierto), la definición de cirugía sin ingreso (cirugía de 24h, cirugía ambulatoria o cirugía sin necesidad de pernoctar), así como un tiempo de seguimiento variable de los pacientes entre otras cuestiones. 84 Hasta donde sabemos, actualmente tampoco existen estudios que hayan analizado las razones por las cuáles la cirugía ambulatoria falla en pacientes con apendicitis aguda no complicada en los que se propone este manejo. Por todo ello, proponemos el presente estudio para evaluar la eficacia, seguridad, satisfacción o calidad percibida y eficiencia del alta precoz tras la apendicectomía laparoscópica o abierta, en apendicitis aguda no complicada. Se trata del primer ensayo clínico registrado aleatorizado y controlado que compara el manejo de la cirugía sin ingreso frente a la cirugía con ingreso tras apendicectomía en apendicitis aguda no complicada, en el que se evalúa no solo la estancia hospitalaria y la seguridad en términos de complicaciones, reingresos y reintervenciones, sino también los motivos del fracaso del régimen sin ingreso, la satisfacción percibida y los costes derivados. Las conclusiones derivadas de este estudio podrían suponer un cambio en los protocolos actuales, asumiendo la cirugía con alta precoz sin ingreso, como el estándar en pacientes intervenidos de apendicitis aguda no complicada en casos seleccionados, con el consiguiente impacto en la gestión hospitalaria y en la valoración de la calidad de la atención por el paciente. 85 La única lucha en la que creo y que de verdad se merece que dé mi sangre por ella es la del cirujano que soy, y que consiste en reinventar la vida allí donde la muerte ha elegido actuar. “El atentado" (2005), Yasmina Khadra 86 CAPÍTULO 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS. 3.1. HIPÓTESIS. En base a todo lo expuesto anteriormente, se propone la siguiente hipótesis: -H0: El manejo sin ingreso de los pacientes con apendicitis aguda no complicada sometidos a cirugía ES IGUAL de seguro que el manejo convencional con ingreso hospitalario. -H1: El manejo sin ingreso de los pacientes con apendicitis aguda no complicada sometidos a cirugía NO ES IGUAL de seguro que el manejo convencional con ingreso hospitalario. 3.2. OBJETIVOS. 3.2.1 Objetivo principal. 1. Evaluar la seguridad del manejo sin ingreso en pacientes con apendicitis aguda no complicada, apendicectomizados vía laparoscópica o abierta con mínima incisión 3.2.2 Objetivos secundarios 2. Evaluar la eficacia y las causas del fracaso, del manejo de cirugía sin ingreso en pacientes con apendicitis aguda no complicada apendicectomizados vía laparoscópica o abierta con mínima incisión. 3. Comparar el grado de satisfacción que manifiestan los pacientes con el manejo sin ingreso en pacientes con apendicitis aguda no complicada, apendicectomizados vía laparoscópica o abierta con mínima incisión. 4. Comparar los costes del régimen sin ingreso frente a la hospitalización de los pacientes con apendicitis aguda no complicada, apendicectomizados vía laparoscópica o abierta con mínima incisión (análisis de minimización de costes). Todos los objetivos serán comparados entre el grupo experimental y el grupo control. 87 Solamente el hombre familiarizado con el arte y la ciencia del pasado, puede ser competente para colaborar en el progreso del futuro. Christian Albert Theodor Billroth (1829-1896) 88 CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO. Desde octubre de 2018 hasta junio de 2021, todos los pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica o abierta, por apendicitis aguda no complicada, se inscribieron en un ensayo clínico aleatorizado aprobado por el CEI en un hospital de referencia (número de aprobación 0233-N-19). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y controlado unicéntrico, distribuido en dos grupos paralelos, que evalúa la seguridad, eficacia, calidad percibida y eficiencia del manejo sin ingreso en pacientes con apendicitis aguda no complicada, a los que se les realiza una apendicectomía laparoscópica o abierta, en un hospital de tercer nivel. 4.2 SELECCIÓN DE LA MUESTRA. La población objeto del estudio fueron aquellos pacientes atendidos en el Área de Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío por sospecha de apendicitis aguda. Todos los pacientes cumplieron los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. 4.2.1 Criterios de selección. Para el reclutamiento de la muestra se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión. (Tablas 8 y 9). 89 4.4 PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO Y CRONOGRAMA. 4.4.1 Grupo experimental. 4.4.1.1 Preparación preoperatoria. Los pacientes valorados por miembros de la unidad de gestión clínica (UGC) de Cirugía General, en los que se establecieron los criterios diagnósticos de AA, pasaron a la observación quirúrgica a cargo de la UGC de Cirugía General. Todos los pacientes fueron sometidos a un tratamiento y medidas iniciales preoperatorias: -Dieta absoluta. -Sueroterapia: 1500 centímetros cúbicos (cc) suero salino fisiológico + 1000 cc suero glucosado al 5% en /24h. -Medicación: !Omeprazol intravenoso (iv) 40 miligramos (mg)/24h. !Paracetamol iv 1 gramos (g)/8h. Alterno con metamizol IV 2g/8h. !Ondansetrón iv 8 mg/24h. !Ceftriaxona iv 2g/24h más metronidazol iv 500 mg/8h. !Si alergia a penicilinas: Aztreonam iv 1 g/8 h más Metronidazol iv 500 mg c/ 8h. (A criterio del cirujano y según el paciente, se pudo modificar la medicación) Antecedentes (n (%)) HTA 12 (4) DM 5 (1,7) ACO 3 (1) ASA (n (%)) I 250 (87,1) II 30 (10,5) III 7 (2,4) Cirugía previa (n (%)) 28 (9,3) * La variable cuantitativa -edadse expresa como mediana y rango intercuartílico (IQR) por tener una distribución no normal. Las variables cualitativas se expresan como número absoluto (porcentaje del total -%-). 96 Se realizó la indicación quirúrgica de apendicectomía y se entregó consentimiento informado de la misma al paciente. Durante su estancia en observación se procedió a una primera evaluación de los criterios de selección (fase de pre-selección) dónde se seleccionaron los posibles candidatos cuando cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Debido a que algunos de los criterios de selección sólo pueden ser valorados durante la intervención, la selección o inclusión definitiva, se realizó durante la intervención. Todos los pacientes inicialmente seleccionados fueron informados de las características del estudio, de la posibilidad de ambulatorización o ingreso tras el procedimiento y se les entregó por duplicado un consentimiento informado para participar en el estudio que cada paciente libremente aceptó y firmó. Del mismo modo se informó a los familiares de los pasos a seguir. (ANEXO A y B) 4.4.1.2 Intervención. Los pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica de urgencias bajo anestesia general. Los aspectos técnicos quirúrgicos del procedimiento laparoscópico fueron los siguientes: - Infiltración de los puertos de laparoscopia previo a incisión según la dosificación especificada en el apartado de intervención anestésica. -Realización de neumoperitoneo con aguja de Veress en hipocondrio izquierdo. Se insufla neumoperitoneo hasta alcanzar una presión intraabdominal de 12 milímetros de mercurio (mmHg) como máximo. -Colocación de 3 trócares abdominales: dos de 5 milímetros (mm) y uno de 11 mm, hipogastrio, fosa ilíaca izquierda y umbilical (la localización y el tamaño de los trócares puede ser modificada en función de las preferencias del cirujano principal). -Exploración de la cavidad abdominal y posible detección de criterios de exclusión (presencia de absceso, abundante líquido libre intraabdominal y apendicitis gangrenosa o perforada). -Está aceptada la sección del apéndice mediante endoloop y corte o endograpadora, 97 en función de las preferencias del cirujano. En caso del uso de endoloop, se realizará en primer lugar la esqueletización del apéndice cecal mediante la electrocoagulación del mesoapéndice y posteriormente se procederá a la colocación de tres endoloops, dos en la base apendicular y uno en la pieza para la posterior sección del apéndice cecal. En el caso del uso de endograpadora, se procederá en primer lugar a la ampliación del trocar de la mano derecha de 5mm a 12mm para la introducción de la misma. Seguimos con la sección del mesoapéndice con una carga de endograpadora adecuada para la sección vascular y la sección de la base apendicular con una nueva carga adecuada para la sección intestinal. -Revisión de la hemostasia y del muñón apendicular. -Extracción del apéndice cecal mediante endobolsa. -Retirada de trócares bajo visión directa comprobando que no existe sangrado de los mismos. -Vaciado sistemático del neumoperitoneo para evitar el dolor postoperatorio. -Punto de sutura con material reabsorbible trenzado, al orificio de trócar mayor de 10 mm. (En los casos donde hemos utilizado la endograpadora y por lo tanto ampliado el trócar de la mano derecha, también se procederá a su cierre) -Se realizará el envío de muestra para el análisis anatomopatológico. -Tras la intervención quirúrgica se realizará la inclusión del paciente en el estudio tras haber sido valorados todos los criterios de selección. En el caso de cirugía abierta con incisión cutánea mínima: - Incisión cutánea vertical, oblicua clásica o transversa, en elpunto de McBurney. - Búsqueda y exteriorización del apéndice. - Apendicectomía con control vascular con ligadura del mesoapéndice. - Tratamiento del muñón con invaginación del mismo. - Hemostasia cuidadosa. 98 - Cierre de la pared abdominal por planos con sutura de material reabsorbible trenzado. -Se realizará el envío de muestra para el análisis anatomopatológico. -Tras la intervención quirúrgica se realizará la inclusión del paciente en el estudio tras haber sido valorados todos los criterios de selección. La intervención anestésica fue la siguiente: - Vía periférica 18 French (Fr). - Monitorización hemodinámica estándar (electrocardiograma -EKG-, Saturación de oxígeno -SatO2-, Presión arterial no invasiva -PANI-, índice biespectral -BIS-). -Profilaxis de la hipotermia: calentador de fluidos y manta térmica. -Profilaxis de la úlcera de estrés – Omeprazol 20 mg iv. -Técnica anestésica según criterio del anestesista responsable. -Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios según escala Apfel. -Infiltración de los puertos de laparoscopia previo a incisión con 5 mililitros (ml) de Lidocaína 2% + 5 ml de Bupivacaína 0.5% con vasoconstrictor, diluido en suero fisiológico (SF), con un total de 15-20 ml. -Inicio intervención: Dexametasona 0,1 mg/kilogramo (kg) (máximo 4mg en adultos) + Dexketoprofeno 50 mg iv. -Al final de la intervención: Ondansetrón 4 mg iv + Paracetamol 1 gr iv +/- bloqueo del plano transverso del abdomen (a criterio del Anestesiólogo responsable). En situaciones especiales seguiremos las siguientes recomendaciones (Figura 8). a) SI ALERGIA A AINES: Metamizol 2g iv al inicio de la intervención quirúrgica + Paracetamol 1 gr al final de la cirugía. 99 b) SI ALERGIA A AINES Y METAMIZOL: Paracetamol 1gr iv al inicio de la intervención + tramadol 50 mg al final de la cirugía. c) SITUACIONES ESPECIALES: Insuficiencia hepática: no administrar paracetamol. Insuficiencia renal, historia de ulcus péptico: no administrar AINES. Si leucopenia: no administrar metamizol. Figura 8. Recomendaciones anestésicas especiales. 4.4.1.3 Protocolo postoperatorio. Tras la intervención quirúrgica el paciente pasó a la sala de reanimación postquirúrgica donde se le proveyeron cuidados postquirúrgicos. En esta sala se iniciaron una serie de medidas con el fin de proceder al alta del paciente el mismo día o al día siguiente por la mañana (si la cirugía se había realizado pasadas las 18 h del día anterior). Los cuidados postquirúrgicos en la sala del despertar fueron los siguientes: - Sueroterapia: Perfusión continua de cristaloides balanceados (Plasmalyte) para mantenimiento 50-100 ml/h según necesidades del paciente hasta inicio de tolerancia. - Mantenimiento activo de la temperatura. - Si náuseas o vómitos: Ondansetrón iv 4 mg. - Pauta analgesia: Paracetamol iv 1 g/8h alternos con Dexketoprofeno iv 50 mg/8h. - Rescate: Si dolor Metamizol 2 gr iv diluido en 100 ml SF a pasar lentamente. Administrar Tramadol 50 mg diluido en 100 ml de suero fisiológico (SF) iv si fuese necesario. - A las 4-6 horas de la intervención quirúrgica inicio de dieta líquida (líquidos claros -agua, te, zumos), progresar según tolerancia y retirar sueroterapia. - Fomentar la micción espontánea propiciando un ambiente relajado y con intimidad suficiente. Si no, será necesario sondaje vesical. 100 - Promover la sedestación y posterior deambulación autónoma progresiva a partir de las 6 horas tras la cirugía. - El paciente deberá cumplimentar una encuesta de satisfacción del trato recibido así como de la calidad de los cuidados y del ambiente, adjunta al anexo (ANEXO H). - El paciente podrá ser dado de alta en régimen de cirugía sin ingreso, si cumple los criterios para ello: “Escala de recuperación postanestésica de Aldrete modificado para Cirugía Ambulatoria” (9 o más puntos en el test de Aldrete). Constantes vitales estables. (ANEXO C) -Deambulación sin ayuda. -Ausencia de náuseas/vómitos. -Dolor inexistente o leve. -Ausencia de sangrado de las heridas. -Micción espontánea. -Tolerancia a líquidos. Si el paciente no cumple todos estos criterios, se procederá al ingreso hospitalario del mismo en la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Al alta, todos los pacientes recibirán una serie de recomendaciones: -Evitar esfuerzos abdominales importantes durante el primer mes. -No retirar los apósitos en las primeras 48 horas, a partir de ese momento puede ducharse. -Retirada de ágrafes quirúrgicos a los 7-9 días tras la cirugía en su centro de salud. -Analgesia pautada si dolor*: Ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8h alternando con Paracetamol* 1g vía oral cada 8 horas. Si persiste dolor, Metamizol oral 575 mg c/8h. -Por la noche, Omeprazol* 20mg. -Si insomnio: Lorazepam* 1mg vía oral. -En el momento del alta, el enfermo debe ir acompañado. -No puede conducir en las primeras 48 horas del alta. -En caso de cualquier eventualidad, dispondrán de unos teléfonos a los que 101 dirigirse. (*Dicho tratamiento podrá ser modificado a criterio del profesional anestesista y en base a las características del paciente. También, permitió el uso de otras medicaciones o tratamientos concomitantes siempre que fuese necesario desde el punto de vista médico). El paciente debió cumplimentar una encuesta de satisfacción del trato recibido así como de la calidad de los cuidados y del ambiente, adjunta al anexo. (ANEXO H) 4.4.2 Grupo control. 4.4.2.1 Preparación preoperatoria. Los pacientes valorados por miembros de la UGC de Cirugía General, en los que se establecieron los criterios diagnósticos de apendicitis aguda, pasaron a la observación quirúrgica a cargo de la UGC de Cirugía General. Todos los pacientes fueron sometidos a un tratamiento y medidas iniciales preoperatorias de igual modo que en el grupo experimental. Se realizó la indicación quirúrgica de apendicectomía y se entregó hoja de información al paciente y consentimiento informado tanto del estudio como de la cirugía, al paciente. (ANEXO A y B) 4.4.2.2 Intervención. Los pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica de urgencias bajo anestesia general. Los aspectos técnicos quirúrgicos del procedimiento tanto laparoscópico como abierto, fueron los mismos que en el grupo experimental. De igual modo, la intervención anestésica fue la misma que en el grupo experimental. 4.4.2.3 Protocolo postoperatorio. Tras la intervención quirúrgica el paciente pasó a la sala de reanimación postquirúrgica 102 donde se le proveyeron cuidados postquirúrgicos. En esta sala se iniciaron una serie de medidas con el fin de proceder al ingreso del paciente según protocolo habitual del centro. Los cuidados postquirúrgicos en la sala del despertar serán los mismos que para el grupo experimental. Tras las horas necesarias para los cuidados postoperatorios en la unidad de reanimación postanestésica, a diferencia del grupo experimental, se procedió al ingreso hospitalario del paciente en camas de hospitalización en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. El paciente también debió cumplimentar una encuesta de satisfacción del trato recibido así como de la calidad de los cuidados y del ambiente, adjunta en el anexo. (ANEXO H) Al alta, todos los pacientes recibieron una serie de recomendaciones, de igual modo que en el grupo experimental. 4.4.3. Seguimiento y calendario de visitas. El seguimiento de los pacientes tanto del grupo experimental como del control se llevó a cabo en una visita telefónica. A continuación se describen los datos registrados en la misma: -Visita 2 (Al mes +/- 30 días): En esta fase se recogieron en el cuaderno de recogida de datos los siguientes datos (ANEXO D, E, F y G): • Revisión clínica telefónica donde se preguntó por complicaciones postoperatorias globales: Nauseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, infección de herida, sangrado de herida, dehiscencia de herida, y seroma. • Necesidad de nueva consulta a urgencias, reingreso y reintervención. !Recogida de eventos adversos (ANEXO E). !Recogida de medicación concomitante (ANEXO F). !Recogida de intervenciones concomitantes (ANEXO G). Todos los datos del seguimiento de los pacientes fueron recogidos en la historia clínica electrónica y en el cuaderno de recogida de datos del estudio (Anexo D). 103 4.4.4, Cronograma de trabajo. Se siguió el siguiente esquema de actuación. (Figura 9). Figura 9. Cronograma 4.5 FASES DEL ESTUDIO. Durante el estudio se siguieron las siguientes 3 fases. (Figura 10). Figura 10. Fases del estudio. 104 Día 0: Visita 1: Evaluación y FASE DE PRESELECCIÓN Día 0: Intervención quirúrgica. FASE DE SELECCIÓN Día 0: Periodo postoperatorio y alta Visita 2: Revisión clínica telefónica Recogida de datos Fin del estudio A Aleatorización A Reclutamiento de pacientes que cumplen todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Consta a su vez de dos fases: -Preselección -Selección o inclusión definitiva Tras la intervención quirúrgica y alta del paciente, se realiza un seguimiento durante los primeros 30 días del postoperatorio, en el cual se identifican aquellas incidencias ocurridas, clasificándolas en función de la clasificación Clavien-Dindo, así como la necesidad de reingreso y / o reintervención. Se realiza un análisis estadístico de las variables a estudio con análisis bivariante y multivariante para identificar asociación estadística entre los pacientes del grupo CSI que por necesidad ingresan. También se estudia porcentaje de complicaciones, reintervenciones, reingresos, satisfacción percibida y costes. FASE DE SELECCIÓN (inclusión definitiva): Se evalúan los criterios intraoperatorios de selección del paciente, y en concordancia con la preselección se realiza la inclusión definitiva. (ANEXO A y B). A partir de aquí se aleatorizan los pacientes en dos brazos, el grupo experimental o CSI y el control o CCI. FASE DE PRESELECCIÓN: ! Tras la información detallada del estudio y la aceptación del paciente, se procede a la firma del consentimiento informado (ANEXO A y B). RECLUTAMIENTO: SEGUIMIENTO: ANÁLISIS ESTADÍSTICO: 4.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 4.6.1 Variables. 4.6.1.1 Variables BASALES. •VARIABLES DEMOGRÁFICAS: •Sexo: Varón (0) o mujer (1). •Edad: Años cumplidos en la fecha de la visita de screening (años). •Presencia de HTA o DM, así como la toma de ACO: Sí (0) o no (1). •Clasificación de la ASA: Es una variable cualitativa ordinal cuya finalidad es determinar el estado de salud previa del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente. Actualmente tiene 6 categorías que se correlacionan con un índice de mortalidad anestésica en función de cada categoríaI (1), II (2), III (3), IV (4) y V (5). •Cirugía previa intraabdominal: si (0) o no (1). •VARIABLES DEL PROCESO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO: •Tiempo de evolución del dolor abdominal: En horas. •Localización del dolor (en FID): Sí (1) o no (0). •Migración del dolor a fosa ilíaca derecha: Sí (1) o no (0). •Aparición de nauseas: Sí (1) o no (0). •Aparición de vómitos: Sí (1) o no (0). •Anorexia: Sí (1) o no (0). •Elevación de la temperatura (por encima de 38ºC): Sí (1) o no (0). •Defensa en fosa ilíaca derecha: Sí (1) o no (0). •Peritonismo en fosa ilíaca derecha (Signo de Blumberg positivo): Sí (1) o no (0). •Mediana de los leucocitos en sangre: leucocitos x103/ml •Mediana de los neutrófilos en sangre: %. •Total valor Score Alvarado*: 1,2,3,4,5,6,7,8,9 o 10. 105 Los costes de estancias hospitalarias no se encuentran desagregados. Se han calculado a partir de los números absolutos de estancias hospitalarias por servicio publicados en la Memoria del Hospital Universitario Virgen del Rocío 2018136, y de los costes totales de las diferentes líneas funcionales del mismo hospital para el año 2018, extraídas del sistema COAN-HyD. Se ha utilizado el año 2018 como año representativo de la actividad hospitalaria, aunque el periodo del estudio abarca desde el año 2018 hasta el 2021. Desde el año 2002, la Comunidad Autónoma de Andalucía cuenta con una aplicación informática de Contabilidad Analítica de Gestión “COAN-HyD” (Contabilidad Analítica de Hospitales y Distritos), con acceso restringido al personal sanitario y técnico del Servicio Andaluz de Salud, que recoge información sobre la actividad, costes e interconsumos por centros de responsabilidad de todos los hospitales, distritos y áreas de gestión sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. Esta información se almacena de manera centralizada en el sistema COAN-HyD. Estos costes de las líneas funcionales incluyen todos los costes en cuanto a personal de plantilla, fungibles genéricos, consumo de electricidad, etc. Tanto de la información relativa a la cirugía y el ingreso como a los reingresos y reintervencioones135,136,137 se derivan los siguientes cálculos: • Coste absoluto por ingreso y coste relativo por ingreso y paciente. • Coste absoluto por reingreso y coste relativo reingreso y paciente. • Coste absoluto por reintervención y coste relativo por reintervención y paciente. • Coste global (ingreso + reingreso + reintervención) • Ahorro (considerado como la diferencia del coste global entre ambos grupos) Tabla resumen de todas las variables analizadas. (Tabla 12). 112 Tabla 12. Variables a estudio. VARIABLES BASALES-DEMOGRÁFICAS Sexo Cualitativa Varón (0) o mujer (1). Edad Cuantitativa discreta Años cumplidos en la fecha de la visita de screening (años). HTA, DM y ACO Cualitativa Si (1) o no (0) ASA Cualitativa ordinal (1), II (2), III (3), IV (4), V (5), y VI (6) Cirugía previa Cualitativa Si (1) o no (0) VARIABLES BASALES DEL PROCESO DIAGNÓSTICOTERAPÉUTICO Tiempo de evolución del dolor abdominal Cuantitativa En horas Localización del dolor (en FID) Cualitativa Si (1) o no (0) Migración del dolor a fosa ilíaca derecha Cualitativa Si (1) o no (0) Aparición de nauseas Cualitativa Si (1) o no (0) Aparición de vómitos Cualitativa Si (1) o no (0) Anorexia Cualitativa Si (1) o no (0) Elevación de la temperatura (por encima de 38ºC) Cualitativa Si (1) o no (0) Defensa en fosa ilíaca derecha Cualitativa Si (1) o no (0) Peritonismo en fosa ilíaca derecha (Signo de Blumberg positivo) Cualitativa Si (1) o no (0) Recuento leucocitos en sangre Cuantitativa x103/ml Recuento neutrófilos en sangre Cuantitativa % Total valor Score Alvarado Cualitativa ordinal 1-10 113 Realización de ecografía abdominal Cualitativa Si (1) o no (0) ECO concluyente Cualitativa Si (1) o no (0) Signos indirectos ecográficos de apendicitis aguda Cuantitativa 1-5 Realización de TAC Cualitativa Si (1) o no (0) Cirugía vía de abordaje Cualitativa Laparoscópica (1) o abierta (0) Tipo de incisión abierta Cualitativa nominal Mc Burney (1), Media (2) y Mini Mc Burney (3) Conversión a cirugía abierta Cualitativa Si (1) o no (0) Realización de cirugía según franja horaria Cualitativa Antes de las 18h (0) o pasadas las 18h (1) VARIABLES DE EFICACIA Alta en régimen sin ingreso Cualitativa Si (1) o no (0) OTRAS VARIABLES DE EFICACIA Dolor abdominal no controlado con analgesia Cualitativa Si (1) o no (0) Hemodinámicament e anormal Cualitativa Si (1) o no (0) Sangrado no controlado a nivel de alguna de las heridas Cualitativa Si (1) o no (0) Necesidad de reintervención Cualitativa Si (1) o no (0) No micción espontanea Cualitativa Si (1) o no (0) Nauseas / vómitos. Cualitativa Si (1) o no (0) Intolerancia oral. Cualitativa Si (1) o no (0) No deaambulación Cualitativa Si (1) o no (0) Inseguridad o miedo del paciente al alta Cualitativa Si (1) o no (0) Fiebre Cualitativa Si (1) o no (0) Dolor Cualitativa Si (1) o no (0) 114 4.6.2 Procesamiento estadístico. Los análisis se realizaron con el software R y IBM SPSS 28, para lo cual se empleó estadísticas descriptivas, utilizando cuadros representando los valores absolutos y relativos de las variables cualitativas, así como medidas de posición para las variables cuantitativas. Se verificaron los supuestos de normalidad mediante la prueba de Prueba de KolmogorovSmirnov. En estadística inferencial se realizaron análisis bivariantes, utilizando la prueba de Mann Whitney para variables cuantitativas, así como la prueba Chi-cuadrado para la relación de las variables cualitativas; se determinó el riesgo relativo para predecir el ingreso en el grupo VARIABLES DE SEGURIDAD Complicaciones Cualitativa Si (1) o no (0) Clasificación de Clavien Dindo Cualitativa ordinal (1), II (2), III (3), IV (4), V (5), y VI (6) Necesidad de reingreso Cualitativa Si (1) o no (0) Necesidad de reintervención Cualitativa Si (1) o no (0) Exitus Cualitativa Si (1) o no (0) VARIABLES DE COSTES Coste de la estancia Cuantitativa continua Euros Coste estancia por paciente Cuantitativa continua Euros Coste del reingreso Cuantitativa continua Euros Coste de la reintervención Cuantitativa continua Euros Coste total ( ingreso+reingreso +reintervención) Cuantitativa continua Euros Coste total por paciente Cuantitativa continua Euros Ahorro Cuantitativa continua Euros 115 VARIABLES DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA Encuesta de calidad Cualitativa ordinal 1-4 experimental. Las variables cuantitativas que dieron significativas se categorizaron en función de la mediana y se determinó el riesgo correspondiente. A nivel multivariante, se realizó un modelo Loglineal de Poisson con las variables que presentaron significancia en el análisis bivariante, con el fin de determinar la relación de estas con la necesidad de ingreso en el grupo experimental. Para el análisis de costes se ha realizado la prueba de Mann Whitney a fin de comparar las medias de ambos grupos. La significancia estadística se estableció para p-valor <0,05. 116 Cultivad asiduamente la ciencia de los números, porque nuestros crímenes no son más que errores de cálculo. Pitagoras (569-475 a.C) 117 CAPÍTULO 5. RESULTADOS. 5.1. CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD Y SU DIAGNÓSTICO. En la tabla 13 y la figura 11 se muestran los signos y síntomas por los que consulta la población estudiada, así como se representan los valores analíticos y Score de Alvarado de la muestra de estudio en su admisión a urgencias. Tabla 13. Signos y síntomas, datos analíticos y escala de Alvarado, descritos en la muestra de estudio. Figura 11. Signos y síntomas, datos analíticos y escala de Alvarado, descritos en la muestra de estudio. Signos y Síntomas (n (%)) Nauseas 211 (70,3) Vómitos 125 (41,70) Anorexia 159 (53) Dolor fosa ilíaca derecha 296 (98,70) Migración dolor 196 (65,30) Blumberg 246 (82) Temperatura (mediana ºC (RIQ)) 36,5 (36-37) Leucocitos (mediana de Lx103/ml (RIQ)) 14050 (10947,50-16642,50) Neutrófilos (mediana % (RIQ)) 79 (72,30-85) Alvarado (mediana (RIQ)) 7 (6-8) 118 Anorexia Dolor FID Migración Dolor Blumberg Nauseas Vómitos Entre los signos y síntomas más frecuentemente hallados fueron el dolor en fosa ilíaca derecha (FID), Blumberg positivo y nauseas, presentándose en más del 70% de los pacientes: 296 (98,70%), 246 (82%) y 211 (70,30%), respectivamente. La mediana de temperatura fue de 36,5ºC (RIQ: 36-37ºC); mientras la mediana de leucocitos 14,05x103/ml (RIQ: 10947,50-16642,50x103/ml) y neutrófilos 79% (RIQ: 72,30-85%). La mediana del Score Alvarado fue de 7 (RIQ: 6-8). Las pruebas de imagen realizadas y sus resultados se muestran en la tabla 14. A la totalidad de la muestra salvo a uno, se les realizó ecografía abdominal como método de diagnóstico de imagen. El paciente no sometido a ecografía tenía quince años, con clínica, exploración y analítica compatible con AA y un Score Alvarado de 10/10. En el resto de los 299 (99,6%) pacientes sometidos a ecografía, fue no concluyente de AA en 36 pacientes (12%), sometiéndose posteriormente a la TC a 27 de ellos (9%). Los 9 (3%) restantes fueron sometidos a laparoscopia exploradora como método diagnóstico directo. De los pacientes sometidos a ecografía, se observaron signos confirmatorios de apendicitis aguda en 264 pacientes (88,30%) de la muestra, siendo este método diagnóstico de apendicitis aguda. De los restantes con diagnóstico ecográfico no concluyente para apendicitis aguda (36 pacientes), en 23 de ellos no se detectó ningún signo ecográfico indirecto, se observó que 11 (84,60%) presentaron hiperecogenicidad de la grasa, en 1 (7,60%) adenopatías reactivas y en otro (7,60%) escasa cantidad de líquido libre en fosa ilíaca derecha. Tabla 14. Tipo de diagnóstico de AA y pruebas de imagen realizadas en la población tras su admisión en urgencias y resultados. Diagnóstico (n (%)) Clínico 1 (0,30) ECOa 299 (99,60) ECO concluyente 264 (88,30) 119 En la tabla 15 se representan las características perioperatorias como el tiempo de demora hasta la cirugía y la franja horaria en la que se interviene (antes o después de las 18h). Más del 75% de la muestra son intervenidos en las primeras 6-24h de su ingreso en urgencias. Tan solo 12 (4%) lo hacen antes de las 6h de ingreso, y 53 (17,70%) pasadas las 24h. Del mismo modo se recogieron los pacientes intervenidos antes y después de las 18h. Podemos observar cómo el 61% son intervenidos durante la mañana e inicio de la tarde, mientras que el 39% se interviene pasadas las 18h. Tabla 15. Características perioperatorias. Las características operatorias se describen en la tabla 16. El 96,30% de pacientes fueron intervenidos mediante un abordaje laparoscópico. El 3,70% restante se realizaron vía abierta. El abordaje abierto utilizado fue la incisión de mini McBurney. La apendicectomía se realizó con ECO no concluyente 36 (12) TCb 27 (9) Laparoscopia exploradora 9 (3) Nota: ECOa: ecografía; TCb: Tomografía axial computerizada. Tiempo demora quirúrgica (n (%)) < 6 12 (4) 6-12 81 (27) 12-24 154 (51,30) > 24 53 (17,70) Hora de entrada a quirófano (n (%)) Antes 18h 175 (61) Después 18h 112 (39) 120 mayor frecuencia con ligadura de la base apendicular con endoloop (87%) y electrocauterio (91%) del mesoapéndice. Tabla 16. Características intraoperatorias. Las características macroscópicas del apéndice por parte de los cirujanos revelan que con mayor frecuencia se encontraron apendicitis flemosas: 259 (86,40%) seguidas de catarral 27 (9%) y apéndice normal o blanca en 13 (4,30%). (Figura 12). Abordaje (n (%)) Abierto 11 (3,70) Laparoscópico 289 (96,30) Ligadura mesoapéndice (n (%)) Electrocoagulación 273 (91) Endograpadora 11 (3,70) Clips 3 (1) Bisturí harmónico 1 (0,30) Ligadura 12 (4) Ligadura base (n (%)) Endograpadora 28 (9,30) Loop 262 (87,30) Ligadura 2 (0,70) Ligadura+bolsa tabaco 8 (2,70) Complicaciones intraoperatoriasa (n (%)) 5 (1,70) Diagnóstico intraoperatorio del apéndice (n (%)) Flemonosa 259 (86,40) Blanca 13 (4,30) Baja sospecha tumoralb 1 (0,30) Catarral 27 (9) Complicaciones intraoeperatoriasa: se detallarán en el apartado “Resultados. Análisis de seguridad”. Baja sospecha tumoralb: el apéndice presentaba una tumoración redondeada milimétrica perlada en la punta, sin otro signo claro de extirpe tumoral. 121 5.3. ANÁLISIS DE LA EFICACIA. La eficacia se describe en términos de si los pacientes son dados de alta en régimen de cirugía sin ingreso en el plazo de tiempo estimado, o por el contrario, prolongan su estancia. Se comparó la estancia entre ambos grupos para determinar el fracaso o el éxito del manejo sin ingreso, dando respuesta al objetivo de eficacia, observándose diferencias significativas con p-valor<0,001. De los 149 pacientes propuestos para alta en régimen de cirugía sin ingreso (grupo experimental), el 85,9% se consiguió el objetivo con una estancia menor a 12h. Por contra, 21 pacientes (14,1%) prolongaron su estancia por encima de las 12h con necesidad de ingreso hospitalario. Diagnóstico intraoperatorio del apéndicea (n (%)) Flemonosa 259 (86,40) 138 (91,40) 121 (81,20) 0,058 Blanca 13 (4,30) 7 (4,60) 6 (4) Tumoral 1 (0,30) 0 (0) 1 (0,70) Catarral 27 (9) 8 (5,30) 19 (12,80) 128 Figura 15. Comparación de la estancia de los pacientes con apendicitis aguda no complicada por grupo. Al estudiar la estancia hospitalaria de los pacientes con apendicitis aguda por grupo de comparación se observaron diferencias significativas con p-valor <0,001, donde la mediana de la estancia fue 1 día (RIQ: 1-2) para el control vs 0 días (RIQ: 0-1) para el grupo experimental-CSI. En la figura 15 podemos observar cómo los valores máximos de estancia para los grupos fueron de 13 días para el control y 2 días para el experimental-CSI. Observamos que 128 pacientes de los 149 del grupo experimental-CSI (85,9%) fueron dados de alta sin necesidad de ingreso hospitalario, mientras que 21 (14,1%) requirieron ingreso 129 Estancia hospitalaria Grupo Cumple alta CSI NO cumple alta CSI Caso (CSI) 128 (85,9) 21 (14,1) ÉXITO FRACASO hospitalario por necesidad (fracaso del objetivo previsto). De estos 21 pacientes, 8 pacientes estuvieron 2 días y 13 pacientes estuvieron 1 día. 5.3.1 Análisis bivariante. Predictores de fracaso del alta en régimen CSI. Se analizaron todas las variables, mediante el análisis bivariante, que podrían ser predictoras de la prolongación de la estancia hospitalaria y por ende, del ingreso hospitalario dentro de nuestra muestra (no cumpliendo así el régimen de alta en CSI). Cuando analizamos la estancia hospitalaria condicionada por las diferentes variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias observamos que existen diferencias significativas en algunas variables como la edad, la HTA, la clasificación del riesgo anestésico ASA, la presencia de cirugías previas, el dolor postoperatorio según la escala EVA y el miedo, no así para el resto, como se puede observar en la tabla 22.. Tabla 22. Análisis bivariante en el grupo CSI-experimental de la predicción de la eficacia. Grupo experimental-CSI / Estancia Variables PREOPERATORIAS Cumple alta en CSI (n (%)) ó mediana (RIQ) NO cumple alta en CSI (n (%)) ó mediana (RIQ) p-valor RR (IC) Variables basalesdemográficas: Sexo Hombre! Mujer 71 (57,30%)! 53 (42,70%) 11 (52,40%)! 10 (47,60%) 0,813 - Edada <=31 años! >31 años 73 (58,40%)! 52 (41,60%) 7 (33,30%)! 14 (66,70%) 0,033* 2,42 (1,04-5,65) HTA Si! No 2 (1,60%)! 123 (98,40%) 5 (23,80%)! 16 (76,20%) 0,001* 6,20 (3,21-11,97) DM Si! No 1 (0,80%)! 124 (99,20%) 2 (9,50%)! 19 (90,50%) 0,054 - Anticoagulantes Si! No 2 (1,60%)! 123 (98,40%) 1 (4,80%)! 20 (95,20%) 0,375 - 130 Cirugías previas Si! No 12 (9,60%)! 113 (90,40%) 7 (33,30%)! 14 (66,70%) 0,008* 3,34 (1,55-7,20) ASA I! II-III 110 (89,40%)! 13 (10,60%) 15 (71,40%)! 6 (28,60%) 0,036* 2,63 (1,16-5,94) Variables basales del proceso diagnósticoterapéutico: Nauseas Si! No 83 (66,40%)! 42 (33,60%) 13 (61,90%)! 8 (38,10%) 0,804 - Vómitos Si! No 47 (37,60%)! 78 (62,40%) 6 (28,60%)! 15 (71,40%) 0,473 - Anorexia Si! No 73 (58,40%)! 52 (41,60%) 8 (38,10%)! 13 (61,90%) 0,1 - Dolor FID Si! No 124 (99,20%)! 1 (0,80%) 21 (100%)! 0 (0%) 1 - Dolor migratorio Si! No 82 (65,60%)! 43 (34,40%) 17 (81%)! 4 (19%) 0,211 - Blumberg Si! No 109 (87,20%)! 16 (12,80%) 20 (95,20%)! 1 (4,80%) 0,468 - Tiempo de demora quirúrgica <12h! >12 99 (79,20%)! 26 (20,80%) 20 (95,20%)! 1 (4,80%) 0,125 - Temperatura ºC 36,4 (36-36,9) 36,5 (36-36,85) 0,844 - Leucocitos x!03/ml 13.530 (10.965-16.240) 15.200 ! (9.960-16.630) 0,655 - Neutrófilos (%) 80 (73,50-85) 77,8 (71,10-86,25) 0,663 - Escala de Alvarado 7 (6-8) 7 (7-8,50) 0,475 - Variables INTRAOPERATORIAS Cumple alta en CSI (n (%)) ó mediana (RIQ) NO cumple alta en CSI (n (%)) ó mediana (RIQ) p-valor RR Tipo de abordaje Laparoscópico! Abierto 120 (96%)! 5 (4%) 21 (100%)! 0 (0%) 1 - Conversión Si! No 0 (0%)! 124 (100%) 0 (0%) ! 21 (100%) - - 131 Complicaciones intraoperatorias Si! No 2 (1,60%)! 123 (98,40%) 0 (0%)! 21 (100%) 1 - Diagnóstico intraoperatorio AA flemonosa! AA otrasb 97 (77,60%)! 28 (22,40%) 15 (71,40%)! 6 (28,60%) 0,579 - Variables POSTOPERATORIAS Cumple alta en CSI (n (%)) ó mediana (RIQ) NO cumple alta en CSI (n (%)) ó mediana (RIQ) p-valor Dolor (EVA) <6! >6 121 (99,20)! 1 (0,80%) 14 (70%)! 6 (30%) <0,001* 4,27 (2,67-6,86) Hemodinámicante estable Si! No 125 (100%)! 0 (0%) 21 (100%)! 0 (0%) - - Sangrado Si! No 0 (0%) ! 124 (100%) 0 (0%) ! 21 (100%) - - Intolerancia Si! No 0 (0%) ! 124 (100%) 1 (4,80%) ! 20 (95,20%) 0,145 - Alteración deambulación Si! No 0 (0%) ! 124 (100%) 0 (0%) ! 21 (100%) - - Miedo Si! No 0 (0%)! 124 (100%) 12 (57,10%)! 9 (42,90%) <0,001* 2,20! (1,03-4,67) Complicaciones: Clavien Dindo Ausencia! I! II 118 (94,4%)! 4 (3,2%)! 3 (2,4%) 20 (95,2%)! 1 (4,8%)! 0(0%) 0,592 - Reingreso Si! No 6 (4,8%)! 119 (95,2%) 1 (4,8%)! 20 (95,2%) 1 - Reintervención Si! No 0 (0%)! 125 (100%) 0 (0%)! 21 (100%) - - Exitus Si! No 0 (0%)! 125 (100%) 0 (0%)! 21 (100%) - - Nota: EVA: Escala de visual analógica.aEdad: 31 años es la mediana de edad en el grupo experimental, por lo que se utiliza ese valor para categorizar la variable. bDiagnóstico intraoperatorio, AA otra: incluye los grupos de AA catarral, blanca y tumoral. RR: riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza. *Diferencias significativas basada en la prueba Chi-cuadrado de Pearson. 132 En el análisis bivariante las variables que se describen como predictores de la prolongación de la estancia hospitalaria en el grupo CSI, son: -EDAD: Tomando como referencia la mediana de edad en el grupo experimental (31 años), 14 pacientes (66,70%) con una edad mayor a 31 años no cumplieron el régimen CSI, frente a 52 pacientes (41,60%) que sí lo cumplieron, con un p-valor 0,033, y un RR: 2,42 (1,04-5,65). -HTA: Los pacientes con HTA tuvieron una proporción mayor de requerir ingreso por necesidad, 5 (23,80%) vs 2 (1,60%), con diferencias estadísticamente significativas, p-valor 0,001 y un RR de 6,20 (3,21-11,97). -CIRUGÍAS PREVIAS: Los pacientes con cirugías previas tuvieron una proporción mayor de requerir ingreso por necesidad, 7 (33,30%) vs 12 (9,60%), con diferencias estadísticamente significativas, p-valor 0,008 y un RR 3,34 (1,55-7,20). -ASA: Los pacientes con un grado mayor en la escala de riesgo anestésico ASA (II y III), tuvieron una proporción mayor de requerir ingreso por necesidad, 6 (28,60%) vs 13 (10,60%), con diferencias estadísticamente significativas, p-valor 0,036 y un RR 2,63 (1,16-5,94). -DOLOR: Durante el postoperatorio inmediato 7 pacientes tuvieron dolor con un EVA >6 puntos, en 6/7 pacientes condicionó una prolongación de su estancia hospitalaria mayor de lo esperado y su ingreso hospitalario por necesidad. La escala EVA>6 presentó diferencias significativas con p-valor <0,001, donde las proporciones fueron 0,80 % para el grupo que fue alta en régimen CSI, vs 30% para aquellos que no cumplieron el régimen CSI. Con un RR 4,27 (2,67-6,86). -INSEGURIDAD Y MIEDO: Se observó en 12 pacientes. Los pacientes con miedo tuvieron una proporción mayor de requerir ingreso por necesidad, 0 (0%) vs 12 (57,10%), con diferencias estadísticamente significativas, p-valor <0,001, y un RR 2,2 (1,03-4,67). Algunas de las variables presentaron sólo una observación o ninguna, con lo cual no fue posible realizar inferencias estadísticas. 133 Cabe destacar que de los 14 pacientes con EVA<6 puntos que no cumplen el alta en CSI tuvieron otros factores concomitantes que condicionaron su ingreso por necesidad. En 3 pacientes estos factores fueron la intolerancia oral, la alteración a la deambulación y el sangrado, respectivamente. Mientras que de los 11 restantes el motivo fue “decisión propia del paciente” en base a sus creencias e inseguridad, por lo que se incluyeron en el grupo de “miedo” para estudiar el fracaso del régimen CSI. Se consideraron las variables que fueron significativas en el análisis bivariante y se determinó el riesgo relativo que aparece en la columna derecha de la tabla 21, observándose lo siguiente: Los pacientes mayores de 31 años, presentaron 2,42 veces más probabilidad de fracasar en el régimen de cirugía sin ingreso hospitalario, requiriendo ingreso por necesidad. Los pacientes con HTA presentaron 6,20 veces más probabilidad de fracasar en el régimen de cirugía sin ingreso hospitalario. Los pacientes con mayor riesgo anestésico según la escala de ASA, presentaron 2,63 veces más probabilidad de fracasar en el régimen de cirugía sin ingreso hospitalario. Los pacientes con cirugías previas presentaron 3,34 veces más probabilidad de fracasar en el régimen de cirugía sin ingreso hospitalario. Los pacientes con escala EVA>6 presentaron 4,27 veces más probabilidad de fracasar en el régimen de cirugía sin ingreso hospitalario. Igualmente, los pacientes con inseguridad o miedo presentaron 2,20 veces más probabilidad de fracasar en el régimen CSI (Tabla 23). Tabla 23. Relación entre características y riesgo (RR) de fracasar en el alta en régimen CSI. Características RR IC95% Li Ls Edad >31 años 2,42 1,04 5,65 HTA 6,20 3,21 11,97 ASA II y III 2,63 1,16 5,94 Cirugías previas 3,34 1,55 7,20 EVA>6 4,27 2,67 6,86 Miedo (n (%)) 2,20 1,03 4,67 Nota: EVA: Escala de visual analógica. RR=Riesgo relativo, * factor de riesgo para permaneces más tiempo del estimado 134 - ANALISIS DE LA RELACIÓN ENTRE EL SEXO-EDAD Y LOS PREDICTORES POSTOPERATORIOS DE FRACASO DEL RÉGIMEN CSI. Teniendo en cuenta los predictores postoperatorios para fracasar en el régimen de cirugía sin ingreso hospitalario: la inseguridad o miedo y el dolor, estudiamos si estos se modificaban en función del sexo o la edad. No existen diferencias ni en sexo y ni en edad entre grupos. Como ya se vio en la tabla 21, cuando estudiamos la muestra en función del sexo, encontramos que por encima del 80% tanto de hombres como de mujeres realizan un alta en régimen de CSI (86,59% los varones vs 84,13% las mujeres). De los que prolongan su estancia y necesitan ingreso hospitalario (fracaso en el régimen CSI), hay mayor número de varones, 71 (86,59%) frente a 53 mujeres (84,13%), sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas. Así como tampoco cuando cruzamos el sexo con los predictores postoperatorios de dolor y miedo. (Tabla 24). Tabla 24. Relación entre los predictores postoperatorios del fracaso CSI y el sexo. Grupo experimental-CSI. Características postoperatorias Sexo p-valor Hombre Mujer Cumplen alta en CSI 71 (86,59) 53 (84,13) 0,677 NO cumplen alta en CSI 11 (13,41) 10 (15,87) Tiene dolor o no (n (%)) EVA<6 76 (96,20) 58 (93,55) 0,699 EVA>6 3 (3,80) 4 (6,45) Miedo (n (%)) 6 (3,80) 6 (3,80) 0,324 Nota: EVA: Escala de visual analógica. 135 De igual forma, el mismo análisis comparativo entre los mismos predictores y la edad, agrupando la edad en franjas etarias. Encontramos mayor número de pacientes que prolongan su estancia hospitalaria en la franja etaria de mayor edad (>60a) 3 vs 1, con diferencias estadísticamente significativas. En cuanto a la variable dolor con más de 6 puntos en la escala EVA tienen más dolor los pacientes con una edad superior a 70 años. Finalmente, de la misma manera, tienen más miedo los pacientes con una edad superior a 70 años, seguidos de los que tienen entre 61 y 70, con diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 25). Tabla 25. Relación entre predictores postoperatorios del fracaso CSI y la edad . Grupo experimental-CSI. 5.3.2. Análisis multivariante Predictores de fracaso del alta en régimen CSI En el análisis multivariante la variable con mayor peso estadístico tal y como se observa en la tabla 26, es el dolor postoperatorio con un EVA >6. En el análisis multivariante se observó que el EVA >6 se relacionó con la necesidad de ingreso con un p-valor <0,001, donde pacientes con un EVA >6 presentaron 3,81 veces más Características postoperatorias Grupo de edad p-valor 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Cumplen alta en CSI 71 (91,03) 27 (81,82) 16 (84,21) 10 (83,33) 1 (50) 0 (0) 0,006* No cumplen alta en CSI 7 (8,97) 6 (18,18) 3 (15,79) 2 (16,67) 1 (50) 2 (100) Tiene dolor o no (n (%)) EVA<6 73 (96,05) 33 (100) 16 (94,12) 10 (83,33) 2 (100) 1 (50) 0,014* EVA>6 3 (3,95) 0 (0) 1 (5,88) 2 (16,67) 0 (0) 1 (50) Miedo (n (%)) 3 (1,90)a 5 (7,90) 1 (5,26) 0 (0) 1 (20) 2 (100) <0,001* Nota: Nota: EVA: Escala de visual analógica.* diferencias significativas, basada en la pruebas Chicuadrado de Pearson 136 probabilidad de permanecer ingresados por necesidad en comparación con los pacientes con escala EVA <6, (1,85-7,86). Tabla 26. Análisis multivariante de las variables predictoras de fracaso en régimen CSI. 5.4. ANÁLISIS DE SEGURIDAD. 5.4.1. Análisis de las complicaciones en ambos grupos. -COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: Se registraron 5 (1.70%) pacientes con alguna complicación intraoperatoria, se recogen las siguientes: 1 neumoinsuflación preperitoneal, 2 roturas de endobolsa durante la retirada del especímen quirúrgico y 2 sangrados de orificio de trócar. Todas las complicaciones fueron subsanadas intraoperatoriamente sin repercusión posterior. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. 3 complicaciones intraoperatorias (2%) en el grupo control vs 2 (1,30%) en el grupo CSIexperimental, p-valor: 1. -COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: Quince de los 300 pacientes analizados (5%) presentaros complicaciones postoperatorias. (Figura 16). Cuando analizamos estos resultados por Grupo experimental-CSI Características RR 95% C.I. para RR B p-valor Inferior Superior Edad >31 1,72 0,89 3,33 0,54 0,110 HTA 1,62 0,47 5,56 0,48 0,444 Cirugías previas 1,81 0,80 4,13 0,59 0,157 ASA 0,92 0,39 2,18 -0,086 0,845 Dolor EVA>6 3,81 1,85 7,86 1,34 <0,001 Miedo 1,26 0,43 3,71 0,23 1,678 137 Las preguntas 7 y 8 tan sólo se realizaron a los pacientes del grupo CSI-experimental por el contenido de la misma en base a la cirugía sin ingreso y su grado de satisfacción frente a este régimen. En respuesta a las preguntas sobre información recibida, trato del personal y agrado por las instalaciones y hospital (preguntas 1, 2, 3 y 5) la mayoría de la muestra responden como “muy buena” o “buena”, y el 1,4% responden negativamente. Tan sólo la pregunta 5 donde se cuestiona si aconsejarían el hospital, presenta diferencias estadísticamente significativas por grupo de comparación: -El grupo control lo califica de “muy bueno” en 89 de los casos (63.6%) vs 71 (50%) en el grupo experimental-CSI. Mientras que en “bueno” encontramos 48 (34,3%) frente a 71 (50%). La calificación de “malo” fue utilizada hasta en 3 sujetos del grupo control y ninguno del grupo experimental. Habiendo diferencias estadísticamente significativas con p-valor de 0,005. En cuanto a la satisfacción con su estancia en el hospital, el 97% respondieron que estuvieron “muy satisfechos o satisfechos”. (Pregunta 4) En respuesta a la pregunta 6 sobre la capacidad del personal que les atendió, el 100% de los pacientes responden que lo consideran “Muy competente o competente”. A la pregunta 7 donde se cuestionaba si preferiría operarse con un régimen de sin ingreso e irse de alta el mismo día tras la cirugía, el 100% de la muestra preguntada (grupo CSINada recomendable (4) - - 0 (0) 9-El tiempo total que pasó en el hospital, es decir, desde que ingresó para la operación hasta que se fue a su domicilio, lo considera: Demasiado largo (1) 34 (12,10) 22 (15,70) 12 (8,60) 0,153 Adecuado (2) 238 (85) 115 (82,10) 123 (87,90) Algo insuficiente (3) 8 (2,90) 3 (2,10) 5 (3,60) Nota: * diferencias significativas en las proporciones de la respuesta, basada en la pruebas Chicuadrado de Pearson, No se consideraron las preguntas específicas referentes al régimen sin ingreso, en el grupo control. 144 experimental) respondió que “muy probablemente” o “probablemente” preferiría darse de alta en el mismo día. A la pregunta 8 de si tuviera que recomendar a algún familiar o amigo esta forma de operación quirúrgica, el 100% de la muestra preguntada (grupo CSI-experimental) lo califica de “muy recomendable o recomendable”. Finalmente, en respuesta a la pregunta 9 sobre el tiempo total que pasó en el hospital, al 85% de la muestra les pareció el adecuado. No existiendo diferencias en la percepción del tiempo de la estancia total para cada uno de los grupos (82,1% en el grupo control y 87,9 % en el grupo experimental) 5.6. ANÁLISIS DE COSTES. Se realizó estudio de minimización de costes para ambos grupos. Se estimó la diferencia del coste dada la diferencia de días de ingreso en la planta de hospitalización, dados los reingresos hospitalarios, su estancia y en base a la reintervención, si la tuvo. Se estimó que el coste medio de la estancia hospitalaria fue de 693,193€ por paciente y día en base a los costes unitarios para la línea funcional de Cirugía General del año 2018136. -ESTANCIA HOSPITALARIA: El número total de días de estancia en planta de hospitalización para el grupo control fue de 235 días, por lo que el coste absoluto para este grupo en cuanto a la hospitalización fue de 162.900,49€. En términos relativos al paciente, la estancia media en planta fue de 1,6 días, que corresponde a un gasto medio de 1.078,81€ (DE: 1.147,82€) por paciente. El número total de días de estancia en planta de hospitalización para los pacientes que fracasaron dentro del grupo experimental (21 pacientes) fue de 29 días. 8 pacientes estuvieron 2 días y 13 pacientes estuvieron 1 día, por lo que el coste absoluto para este grupo de pacientes en cuanto a la hospitalización fue de 20.102,63€. En términos relativos, la estancia 145 media en planta fue de 1 día, que corresponde a un gasto medio de 134,917€ por paciente (DE: 357,46€). En los costes de la estancia por paciente se observan diferencias significativas con p-valor <0,001. -REINGRESO: De los 151 pacientes del grupo control, 2 pacientes requirieron reingreso hospitalario, con un total de 10 estancias hospitalarias (7 y 3 respectivamente). El coste medio por reingreso en el grupo control fue de 3.465,96€ (DE:1.960,65€). Por contra, 7 pacientes requirieron reingreso en el grupo experimental (4,7%). Aunque tan sólo 2 de los 7 pacientes requirieron reingreso en la planta de hospitalización. Los 5 pacientes restantes cursaron su estancia en camas de observación del área de Urgencias (4) y en la planta de hospitalización de digestivo (1) por causas no relacionadas con la intervención quirúrgica, por lo que no se tuvieron en cuenta en el análisis de los costes de ingreso en las camas de hospitalización. El número total de días de hospitalización por reingreso para el grupo experimental fue de 7 estancias, con un gasto de 2.426,18€ (DE: 490,16€). Dado el número escaso de pacientes en cada grupo que reingresan no se puede calcular la significación estadística. -REINTERVENCIÓN: Tan sólo se producen reintervenciones en el grupo control, siendo 2. El coste de las reintervenciones en este grupo es 10.382€ (coste de reintervención por obstrucción intestinal: 8.164€ + coste por hernia post-trócar: 2.218€). Dado el número escaso de pacientes no se puede calcular la significación estadística. Para la reintervención, al igual que para el reingreso no se pudo calcular la significación estadística. -TOTALIDAD: En términos absolutos, el coste total del grupo control, teniendo en cuenta el gasto derivado del ingreso hospitalario, de los reingresos, y de las reintervenciones, fue de 176.748,45€. En términos absolutos el coste total del grupo experimental-CSI, teniendo en cuenta el gasto derivado del ingreso hospitalario de aquellos pacientes que fracasaron en el grupo CSI, y de los reingresos (puesto que no hubo reintervenciones en este grupo), fue de 24.954,98€. 146 -AHORRO: El grupo control obtuvo un coste total (ingresos, reingresos y reintervenciones) de 151.793,47€ más que el grupo experimental, es decir, hubo un ahorro de 151.793,117€ en el grupo experimental vs el control. En términos relativos, el grupo control fue 1003,04€ más caro por paciente, que el grupo experimental-CSI. (Tabla 33) # # # # # # Tabla 33. Cálculo de costes relacionados con estancia hospitalaria y reingresos en camas de hospitalización. Grupo control Grupo experimental-CSI Ahorro p-valor Estancia hospitalaria (días) Total Media/paciente (DE) 235 1,56 (1,66) 29 0,19 (0,52) 206 1,37 <0,001 Coste estancia (euros) Total Media/paciente (DE) 162.900,49 1.078,81 (1.147,82) 20.102,63 134,917 (357,46) 142.797,86 943,893 <0,001 Estancia durante reingreso (días) Media (DE) 10 5 (2,83) 7 3,5 (2,03) 3 1,5 - Coste estancia durante reingreso (euros) Total Media/paciente (DE) 6.931,93 3.465,96 (1.960,65) 4.852,35 2.426,18 (490,16) 2.079,58 1.039,78 Reintervención (euros)* 10.382 0 10.382 Coste total (estancia +reingreso+reintervención) (euros) 176.748,45 24.954,98 151.793,47 Coste medio/paciente (euros) 1170,52 167,48 1003,04 *Reintervención (euros): Coste del proceso quirúrgico sin comtemplar la estancia que se genera, que viene incluida en la fila “coste estancia durante reingreso” 147 La medicina es la única profesión universal que en todas partes sigue los mismos métodos, actúa con los mismos objetivos y busca los mismos fines. (Sir William Osler) 148 CAPÍTULO 6. DISCUSIÓN. En el presente estudio se establece que la apendicectomía en régimen CSI es igual de segura que el régimen con ingreso. En términos de seguridad, no hay diferencias estadísticamente significativas en la tasa de complicaciones, reingreso, ni reintervenciones, con pvalor >0,05. A su vez, es eficaz, definida como la buena respuesta al manejo sin ingreso siendo el paciente dado de alta desde la sala del despertar sin necesidad de ingreso. De los 149 pacientes que fueron aleatorizados para alta en régimen de cirugía sin ingreso (grupo CSI-experimental), en el 85,9% se consiguió el objetivo establecido siendo dados de alta sin necesidad de ingreso hospitalario. Con una tasa de complicaciones postoperatorias del 4,7%, una tasa de reingreso del 2% y una tasa de reintervenciones del 0% en el grupo experimentalCSI, sin diferencias estadísticamente significativas, respecto al grupo control, y todo ello sin diferencias en el grado de satisfacción del mismo y con menos coste. Los predictores del riesgo a la necesidad de ingreso hospitalario son la edad, la HTA, tener cirugías previas, el riesgo anestésico según la clasificación ASA, la presencia de dolor y la inseguridad o miedo postoperatorio que condicionan, con diferencias estadísticamente significativas, una estancia mayor de lo esperado y por ende, el ingreso por necesidad, entre individuos del grupo experimental, en comparación con el grupo control. ¿Por qué elegimos la apendicitis aguda como modelo de patología quirúrgica urgente en régimen de cirugía sin ingreso? La apendicitis aguda es la patología más ampliamente encontrada en las urgencias quirúrgicas hospitalarias de todo el mundo, siendo la principal causa de abdomen agudo quirúrgico, con pocas complicaciones y muy reproducible, que asocia una carga clínica y económica sustancial109. La apendicectomía se realiza principalmente por vía laparoscópica, lo que permite la rápida recuperación del individuo. La reducción de la estancia hospitalaria puede condicionar un alivio de camas hospitalarias, reduciendo los costes de atención médica y mejorando la satisfacción del tratamiento98. Y dada la alta prevalencia de esta enfermedad, el ahorro que puede 149 suponer al sistema sanitario hace que implementar medidas de ahorro en esta patología tenga un particular interés. Es por ello que planteamos este estudio, al objetivo de determinar si la apendicectomía sin ingreso hospitalario en pacientes con apendicitis aguda no complicada, es viable, segura, eficiente y proporciona calidad en la asistencia percibida por los pacientes. Antes del inicio del protocolo de cirugía sin ingreso, la práctica estándar era ingresar en camas de hospitalización y pernoctar mínimo durante una noche para la posterior observación. La literatura favorable sobre la apendicectomía ambulatoria nos llevó a cuestionarnos si deberíamos adoptar esta práctica, ya que parecía lógico pensar que los ahorros potenciales de costos eran claros, sin mostrar mayores complicaciones postoperatorias, reingreso ni reintervención. Sin embargo, aunque existen estudios que definen la apendicectomía en régimen ambulatorio como eficaz y segura125,134, no son de suficiente calidad estadística por lo que el objetivo de este estudio fue el de demostrar con el mayor nivel de evidencia, que era eficaz, segura, satisfactoria en términos de calidad y eficiente. Por ello, actualmente la razón por la que la apendicectomía ambulatoria no se ha generalizado en todos los hospitales es esta falta de estudios de alta calidad que sustenten que el manejo quirúrgico sin ingreso de la apendicitis aguda no complicada es eficaz y seguro, y ofrece una mejora en la calidad de la atención en nuestros pacientes. Otro de los factores es el desconocimiento de las causas por las que no es posible el manejo ambulatorio de la apendicitis aguda cuando se propone, tema hasta la fecha, no tratado en la literatura. ¿Es nuestra muestra de estudio comparable a la existente en la literatura? La apendicitis aguda representa la patología quirúrgica abdominal más frecuente. La inmensa mayoría de las publicaciones al respecto coinciden en que se trata de una patología más propia de la adolescencia y el adulto joven y que conforme nos acercamos a las edades extremas se hace infrecuente. La mediana de edad se sitúa en los 22 años22,23,24,25. En nuestro estudio, la mediana de edad se situó en los 27,5 años, con un RIQ entre 19 y 38 años. Estas diferencias en la mediana pueden deberse al hecho de que en nuestro estudio sólo se incluyen pacientes a partir de los 14 años, y no incluimos apendicitis agudas complicadas. Teniendo en cuenta que varios 150 autores constatan que los pacientes más mayores presentan mayores porcentajes de apendicitis complicadas, así como que los niños más jóvenes presentan un mayor riesgo de perforación25, parece comprensible pensar que la edad se relaciona con la existencia o no de apendicitis aguda complicada, y podría dar respuesta a nuestra diferencia etaria en la muestra respecto a la literatura. Mientras que las cifras importadas de la bibliografía son del global de apendicitis incluyendo edades por debajo de los 14 años. En cuanto a la distribución, nuestros hallazgos coinciden con la bibliografía, encontrándose la mayor frecuencia de casos en los pacientes de menos de 30 años (60,2%)22,23,24,25. Entre los 21 y los 30 años se encuentra el 57% de los casos de apendicitis recogidos en nuestro estudio. La AA tiene un ligero predominio por el sexo masculino, con una ratio hombre: mujer de 1,3:1 en adolescente y adultos jóvenes102. Por encima de estas edades la ratio se iguala11. Aunque existen autores que describen un aumento de la incidencia en el sexo femenino en los últimos años25, aún se mantiene la mayor proporción de varones frente a mujeres como encontramos en nuestro caso, donde esta tendencia se confirma, 167 hombres (55,9%) frente a 132 mujeres (44,1%), una ratio 1,27:1. Si hablamos en términos de morbimortalidad, es una enfermedad con baja incidencia de complicaciones y de éxitus. La incidencia de complicaciones postoperatorias oscila entre el 3,0 y el 28,7%67. Las diferentes series sugieren que existe una mayor tasa de complicaciones en la apendicitis complicada como es lógico pensar. En nuestro caso nos encontramos dentro de la franja que se muestra en la literatura, la mayoría de individuos, 95%, no presentan complicaciones postoperatorias frente a tan sólo un 5% que sí. De igual forma, la AA presenta unos índices de mortalidad muy bajos en los países del primer mundo (0,09 - 0,24%), mientras que son mayores en países subdesarrollados o en vías de desarrollo (1 - 4%)125. En nuestro caso no hubo éxitus en la muestra. ¿En qué basamos el diagnóstico? Históricamente, el diagnóstico de AA ha estado basado en el estudio de una serie de 151 signos y síntomas y apoyado por determinaciones analíticas. Pero, ninguno de ellos de manera individual, puede predecir al completo la presencia de la enfermedad106. Yeh127 publicó un trabajo con el objetivo de informar de las razones de verosimilitud (LR) de los diferentes signos y síntomas de apendicitis. La LR positiva indica cuánto aumentará las probabilidades de AA un resultado positivo de la prueba respecto a la probabilidad pretest, y la LR negativa, indicará la disminución. En su estudio, concluye que el dolor en fosa iliaca derecha tiene un impacto significativo en el diagnóstico de apendicitis (LR+ de 7,31-8,46). De forma que la ausencia del mismo y la existencia de antecedentes con dolores similares en la historia clínica hacen menos probable su diagnóstico. En nuestro estudio, al igual que en el de Yeh, también encontramos que el signo más frecuente en los pacientes que tenían AA es la sensibilidad en fosa iliaca derecha, con un 98,7%. Pero la precisión diagnóstica del dolor en fosa iliaca derecha no es alta puesto que es un síntoma inespecífico que otras patologías pueden también aportar. El dolor de rebote aparece en el 82% de los pacientes con apendicitis. Las náuseas aparecen en el 70,3% de los pacientes, el carácter migratorio del dolor aparece en un 65,3% de los casos, y no a mucha distancia se encuentra la anorexia, con un 53% de los pacientes con apendicitis aguda. La mediana de temperatura en nuestro estudio fue de 36,5ºC; en la misma tendencia que algunos trabajos publicados en los que se indica que la AA no se correlaciona con fiebre alta, e incluso se encuentra ausente en muchos casos. Una temperatura superior a 37,7°C tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 65%. Sin embargo, la importancia diagnóstica de la fiebre aumenta significativamente y es un importante discriminador de apendicitis, cuando ésta es complicada. Por lo tanto, aunque la temperatura no proporciona mucho valor diagnóstico inicialmente, sigue siendo un parámetro que vale la pena considerar cuando se observa a alguien con sospecha apendicitis aguda complicada62. Si bien es cierto que el diagnóstico de AA clásicamente se consideraba eminentemente clínico, los test de laboratorio parecen ser, al menos, tan discriminatorios como los signos clínicos abdominales, sobre todo en apendicitis avanzadas79. A día de hoy, no existe ningún parámetro de laboratorio que sea diagnóstico de apendicitis, aunque ésta suele ser poco probable cuando 152 estamos ante cifras de leucocitos, porcentaje de neutrófilos y niveles de PCR normales113. El número de marcadores inflamatorios propuestos para el diagnóstico de AA es muy variable (leucocitos, neutrófilos, PCR, bilirrubina, índice neutrófilo-leucocito), existiendo una gran cantidad de estudios que valoran su rentabilidad diagnóstica, a pesar de ello, ninguno de los síntomas ni de las determinaciones analíticas estudiadas puede proporcionar per se, el diagnóstico de AA. Por este motivo, se ha intentado realizar combinaciones de signos y síntomas junto con determinaciones analíticas para mejorar la eficacia diagnóstica, mediante escalas o scores. Diagnóstico de apendicitis aguda: ¿qué otras técnicas o hallazgos empleamos? Al igual que en el estudio holandés de Lahaye et al.128, en nuestro hospital la realización de pruebas de imagen está establecida en el proceso diagnóstico de todos los pacientes con sospecha de AA, lo que creemos que debería estar asociado a una menor tasa de apendicectomías negativa. Sin embargo, la ecografía tiene una limitada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AA, ya que cuenta con limitaciones como observador– dependencia y la experiencia del radiólogo. La sensibilidad y especificidad global de la ecografía se encuentra en el 83,7% y el 95,9% quedando por debajo de la sensibilidad obtenida por la TC (93,7%)130. A pesar de su alto valor predictivo, sigue siendo un examen que depende de un operador. El dolor en la fosa ilíaca derecha, engrosamiento de la grasa peritoneal circundante, las adenopatías reactivas y la reducción localizada de la peristalsis intestinal (hipocinesia de las asas digestivas) se describen como acompañantes de la apendicitis aguda. De todos ellos, la rarefacción de la grasa peritoneal parece ser el signo más específico (96,7%). Otros como la existencia de líquido intraabdominal también se encuentra aunque en ocasiones va ligado a la presencia de complicación130. En nuestro estudio, los exámenes de ultrasonido fueron realizados por radiólogos experimentados, tan solo en un sujeto evitamos las pruebas de imagen por tener una puntuación de Alvarado de 10 sobre 10, ser varón y tener 15 años. En el resto de la totalidad de la muestra, se realizó ecografía como método de diagnóstico por la imagen standard. Tan sólo se recurrió en segunda linea a la realización de la TC o laparoscopia exploradora, en los casos dudosos de 153