Eficacia clínica del fosfopéptido de la caseína-fosfato de calcio amorfo. Revisión sistemática

GRADO EN ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO EFICACIA CLÍNICA DEL FOSFOPÉPTIDO DE LA CASEÍNA-FOSFATO DE CALCIO AMORFO. REVISIÓN SISTEMÁTICA. Autor Laura Ortiz Muñoz Tutor Antonio Castaño Seiquer Cotutor David Ribas Pérez PROMOCIÓN 2011-2016 Departamento de Estomatología Medalla y Encomienda Facultad de Odontología Orden Civil de Sanidad Don ANTONIO CASTAÑO SEIQUER, Profesor Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Don DAVID RIBAS PÉREZ, Profesor Asociado del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que la estudiante del Grado en Odontología Dña. LAURA ORTIZ MUÑOZ ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado “EFICACIA CLÍNICA DEL FOSFOPÉPTIDO DE LA CASEÍNA-FOSFATO DE CALCIO AMORFO. REVISIÓN SISTEMÁTICA”, que cumple todos los requisitos del Trabajo de Fin de Grado (TFG) de la titulación de Grado en Odontología adscrito a la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Lo que firman en Sevilla a 20 de Mayo de 2016. Prof. Antonio Castaño Seiquer Prof. David Ribas Pérez 1 A mi madre y hermanos, por su esfuerzo y apoyo incondicional. 2 RESUMEN Introducción: La caries dental se ha convertido en un grave problema de salud mundial, por ello hoy día se apuesta por prevención y por los métodos no quirúrgicos para su tratamiento en su fase temprana. El fosfopéptido de la caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) es uno de los métodos que está en auge actualmente para este fin, y su uso está empezando a extenderse tanto a clínicas dentales como a productos comerciales, sustituyendo en ocasiones al flúor. Objetivo: Evaluar la eficacia del CPPACP mediante la realización de una revisión sistemática. Métodología: Se realiza la búsqueda de estudios clínicos in vivo en las bases de datos Pubmed, SCOPUS y Cochrane. Se han incluido todos los trabajos realizados en los últimos 10 años, en humanos y en lengua inglesa y castellana. Se utilizaron las siguientes palabras clave: “Dental caries”, “MI Paste”, “CPP-ACP”, “casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate nanocomplex”, “casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate”. Resultados: Se obtuvieron 20 artículos que cumplían los criterios de inclusión. Conclusión: El tratamiento de la caries incipiente con CPP-ACP es efectivo, sin embargo no existe evidencia científica suficiente para afirmar que sea de más efectividad que el flúor. ABSTRACT Introduction: Dental caries has become a serious global health problem, so today the option preferred is prevention and nonsurgical methods for their treatment at early stage. The phosphopeptide casein - amorphous calcium phosphate (CPPACP) is a method that is currently booming for this purpose, and its use is beginning to spread both dental clinics as commercial products, replacing sometimes fluoride. Objective: To evaluate the effectiveness of CPPACP by conducting a systematic review. Methodology: the search for in vivo clinical studies in PubMed, Scopus and Cochrane data is performed. We included all the work done in the last 10 years, in humans and in English and Spanish. The following keywords were used: “Dental caries”, “MI Paste”, “CPP-ACP”, “casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate nanocomplex”, “casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate”. Results: 20 articles that met the inclusion criteria were obtained. Conclusion: The treatment of incipient caries with CPPACP is effective, however there is not enough scientific evidence to say that it is more effective than fluoride. 3 ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN..………………………………….………………………………4 1.1 EPIDEMIOLOGÍA. .................................................................................................. 4 1.2 DIAGNÓSTICO....................................................................................................... 5 1.3 FACTORES PROTECTORES DE LA CARIES. ................................................................ 6 1.4 TTO. NO QUIRÚRGICO DE LESIONES INCIPIENTES DE CARIES (O MANCHA BLANCA) ... 7 1.5 CASEÍNA .............................................................................................................. 7 1.5.1 Historia de la caseína. .................................................................................. 8 1.5.2 Mecanismo de acción. .................................................................................. 8 2. OBJETIVOS ......................................................................................................... 10 3. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 11 4. RESULTADOS ..................................................................................................... 12 5. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 15 5.1 TRATAMIENTO DE LESIONES POST-ORTODONCIA .................................................. 15 5.2 EFICACIA DE GOMAS DE MASCAR EN PREVENCIÓN Y REMINERALIZACIÓN.............. 16 5.3 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA. ................. 18 5.4 CONTROL DE LA CARGA BACTERIANA SALIVAL Y STREPTOCOCCUS MUTANS. ....... 19 6. CONCLUSIONES ................................................................................................. 22 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 23 4 1. INTRODUCCIÓN La caries dental es una enfermedad crónica infecciosa que provoca la destrucción progresiva de los tejidos dentarios tras su erupción. Su origen es multifactorial por lo que es atribuida a un conjunto de factores que interrelacionan entre ellos, quedando dichos factores claramente representados en la tríada descrita por Keyes, entre los que se encuentran la dieta, el huésped, los microorganismos y el tiempo transcurrido.1 Dentro del propio huésped podemos encontrar incluso más factores añadidos como los psicosociales, medioambientales, genéticos y la respuesta inmunológica.2 Los tejidos dentarios se encuentran en un estado constante de desmineralización y remineralización a causa de la actividad acidogénica de la placa adyacente a la superficie del esmalte. Cuando éste equilibrio se interrumpe puede producirse la destrucción del tejido.2 La caries abarca desde el primer estadío de desmineralización superficial del esmalte o mancha blanca; cuando inicialmente comienza la difusión de ácidos en el esmalte y se pierde el esmalte subsuperficial; hasta la cavitación cuando la desmineralización se hace predominante y el esmalte subsuperficial colapsa provocándola.2,3 Si el balance del equilibrio se desplaza hacia la remineralización, la capa subsuperficial del esmalte pude ser reparada gracias al depósito de calcio y fosfato.2 1.1 Epidemiología La caries es la enfermedad crónica más frecuente en el hombre moderno y así ha sido desde la antigüedad. Se calcula que el 95% de los adultos en naciones occidentales la padecen o la han padecido. Según la OMS es la tercera enfermedad más prevalente después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En estos últimos años sin embargo, la prevalencia ha notado un descenso en países desarrollados, mayormente en la población en edad escolar, gracias en su gran mayoría a medidas preventivas distribuidas en tres niveles de actuación, siendo el primer nivel el más determinante de todos ellos: 1. Medidas asociadas a la salud dental: Aplicación de flúor en diferentes medios como pastas tópicas, dentífricos y fluorización de las aguas. 2. Actuación sobre la dieta. Disminución del consumo de azúcares. 3. Mayor control de placa, enseñanza de higiene oral, mejores antisépticos.1 5 La caries dental es tan específica como cada diente, y cada localización tiene diferente susceptibilidad dado a unas únicas características anatómicas, fisiológicas y del entorno; las coronas de los dientes están cubiertas de una capa de esmalte; y las caras oclusales de los dientes posteriores presentan invaginaciones en forma de surcos y fisuras, siendo las caras vestibular, lingual y proximales lisas; estando en contraste las raíces dentales solo están recubiertas de una fina capa de cemento. Son estas variaciones anatómicas las que proporcionan distintos nichos ecológicos que permiten a distintos tipos de microorganismos florecer.2 Los dientes más afectados por la caries son: (en orden decreciente) 1. Primer y segundo molar inferiores y primer molar superior. 2. Segundo molar superior 3. Primer premolar superior y segundo premolar inferior y superior. 4. Incisivos superiores 5. Incisivos inferiores, caninos, primer premolar inferior. Y su distribución por superficies seria: 1. Caries oclusal. 40-45% 2. Caries proximal. 40-45% 3. Caries de otra superficie. 10%1 1.2 Diagnóstico El diagnóstico de la caries se basa en la localización directa o indirecta de estructura dental desmineralizada. Los principales métodos usados son los exámenes visuales y táctiles con ayuda de una sonda, además del diagnóstico radiográfico. La inspección visual se basa en la búsqueda de signos de desmineralización lo que incluye cambios en el color, la consistencia y el contorno. La valoración radiográfica se basa en la identificación de la desmineralización del tejido dental el cual es menos resistente al paso de radiación ionizante y aparece de forma más radiolúcida en la imagen.2 Recientemente, han comenzado a aparecer nuevas técnicas que refinan el diagnóstico radiográfico como la radiografía digital que además de eliminar la película radiográfica, permite manipular la imagen para un mejor diagnóstico. Por último también existen técnicas de transiluminación que hacen pasar a través del tejido dental 6 finos haces de luz, localizando zonas desmineralizadas al aparecer estas más oscuras que el tejido sano.2 1.3 Factores protectores de la caries Los factores protectores de la caries son aquellos factores terapéuticos o biológicos que pueden compensar colectivamente a los factores de riesgo. A mayor cantidad de factores de riesgo, mayor número de factores protectores serán necesarios para mantener al paciente en un estado de equilibrio o reparación de la caries. Sólo unos pocos factores son conocidos por su alta capacidad protectora: 1. Saliva. 2. Antibacterianos. 3. Fluoruros, calcio y fosfato. 4. Hábitos de vida efectivos. 5. Selladores. 6. Reevaluaciones.5 La saliva en concreto, ejerce un importante papel en la protección contra la caries. Podemos resumir sus acciones en cinco: Barrido mecánico. La saliva, como fluido junto a la acción muscular de la lengua, mejillas o labios, producen un arrastre mecánico, que facilita la limpieza continua de detritus y con estos, bacterias, de zonas accesibles. Este mecanismo es conocido como aclaramiento oral. Un tiempo de aclaramiento lento aumenta el riesgo de caries. Acción buffer. El pH salival se encuentra aproximadamente en 6,75. Además posee varios mecanismos para mantener ese pH constante: 1. Sistema bicarbonato-ácido carbónico. 2. Sistema fosfato-ácido fosfórico. 3. Urea salival. 4. Sialina. 5. Proteínas salivares. Reduce la solubilidad del esmalte. Gracias fundamentalmente a la formación de la película adquirida, a un pequeño porcentaje de flúor que forma fluoropatita al contactar con la superficie del esmalte, y a que contiene iones calcio y fosfato ligados a la 7 proteína estaterina, manteniendo la saliva en un estado de supersaturación e impidiendo la disolución del esmalte. Remineralización del esmalte. Gracias a la presencia de calcio, fosfato y flúor, y a ciertas proteínas implicadas en su transporte y deposición en el esmalte; puede contribuir a la remineralización de lesiones incipientes. Función antibacteriana. Gracias a la lactoferrina, lisozima, fosfoperoxidasa, fosfoproteínas, glucoproteínas, inmunoglobulinas y al sistema complemento.1 1.4 Tto. no quirúrgico de lesiones incipientes de caries (o mancha blanca) Existen distintos tipos de terapias no invasivas para este tipo de lesiones: 1. Fluoruros. Podemos encontrarlos en distintos vehículos (dentífrico, barniz en gel, colutorios) 2. Clorhexidina. Sola o combinada con flúor. 3. Selladores. 4. Xilitol. En varios vehículos (chicle, caramelos, o combinado con flúor) 5. Fosfopéptidos de la caseína / fosfato de calcio amorfo (CPP/ACP)4 1.5 Caseína La caseína es el fosfoproteína dominante en la leche bovina y responde al 80% de sus proteínas totales. Varios estudios de laboratorio y en animales han investigado acerca del bajo potencial cariogénico y la posible actividad carioestática de los productos como la leche, quesos, caseína y caseinatos. Los CPP gracias a sus múltiples residuos fosfoséricos, pueden estabilizar el fosfato cálcico de forma notable (que normalmente es altamente insoluble), en un complejo de CPP y fosfato cálcico amorfo (ACP), tornando esos iones calcio y fosfato como biodisponibles. En base a la fórmula molecular generalmente aceptada para el ACP [Ca3(PO4)2-nH2O] puede ser considerado un fosfato tricálcico. No existe una evidencia concluyente de que el ACP sea un componente mineral integrado en la estructura de los tejidos duros, sin embargo, parece que juega un rol especial como precursor de la bioapatita, como una fase transitoria en la bioremineralización.6 14 Localizamos 3 artículos tras descartar artículos repetidos y estudios que no cumplen los criterios de inclusión. Cochrane Estrategia de búsqueda Nº de artículos encontrados “Dental Caries” AND “casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate nanocomplex” 21 Al retirar los artículos repetidos, contamos con 9 artículos de los cuales nos son útiles 2 de ellos que se encuentran dentro de los criterios de inclusión. 15 5. DISCUSIÓN Tras realizar la búsqueda bibliográfica encontramos 20 artículos relacionados con la eficacia clínica de los fosfopéptidos de la caseína en Odontología y que cumplen los criterios de inclusión para llevar a cabo la revisión. 5.1 Tratamiento de lesiones post-ortodoncia Existe gran interés en lograr una exitosa prevención y tratamiento de las lesiones blancas post-ortodoncia; así lo demuestran varios estudios entre ellos el de D.Bailey, G.Adams et al. de 2009 9 en el que se compara a dos grupos de pacientes que presentaron diversas lesiones de mancha blanca tras la remoción de sus aparatos de ortodoncia. Ambos grupos fueron tratados de forma similar con un barniz de flúor inicial además del uso supervisado de pastas fluoradas en su higiene diaria. Como complemento, al grupo de estudio se le asignó una crema que contenía fosfopéptidos de la caseínafosfato de calcio amorfo y al grupo control una crema placebo. Tras 12 semanas de estudio y siguiendo los criterios de evaluación establecidos por el ICDAS II se observó una reducción de las lesiones un 31% más en el grupo de estudio que en el grupo control. Sin embargo posteriormente se realizaron otros dos estudios que no aumentaban tanto las expectativas con respecto al uso del CPP-ACP como panacea para el tratamiento de las lesiones incipientes de caries. El primero de ellos realizado por M. Beerens, M. Van Der Veen et al. en 2010 10 investiga y compara en un ensayo clínico de 3 meses de duración los efectos de una pasta de CPP-ACP contra una pasta control, complementando la higiene habitual de dos grupos de pacientes que presentan al igual que en el primer estudio comentado, múltiples lesiones de mancha blanca postortodoncia. El método usado en este estudio para evaluar la progresión de las lesiones es la medición de la fluorescencia de las lesiones y el tamaño de estas. Tras finalizar el tiempo de estudio se observa que las lesiones han disminuido en fluorescencia en el grupo tratado con pasta de CPP-ACP, sin embargo no se observa diferencias con respecto al grupo control que presenta la misma mejoría. Por otro lado las lesiones se mantuvieron del mismo tamaño durante todo el estudio. A una conclusión similar llega el estudio realizado por A. Brochner, C. Christensen et al. en 2011 11, en otro ensayo clínico de características similares al comentado anteriormente con dos grupos de pacientes con lesiones blancas tras su ortodoncia, al grupo control se le aplica un 10% de CPP-ACP en forma de pasta 16 dentífrica una vez al día, y al grupo control una pasta dentífrica fluorada convencional. Tras 4 semanas de estudio también se observaron mejoras en la fluorescencia de las lesiones, sin diferencia significativa entre los grupos y la disminución del tamaño de las lesiones en un 68% en el grupo tratado con CPP-ACP y solo un 26% en el grupo tratado con la pasta convencional. Aun así, no es diferencia suficiente como para afirmar que los fosfopéptidos de la caseína sea el tratamiento más eficaz para este tipo de casos tras la ortodoncia. Un cuarto estudio realizado por M. Robertson, C. Kau, et al. en 2011 12 intentó evaluar la eficacia del CPP-ACP al igual que los anteriores pero esta vez durante el tratamiento de ortodoncia, no solo para valorar la posible regresión de lesiones de mancha blanca ya existentes sino para prevenir su aparición durante dicho tratamiento también. Tras 3 meses de estudio, 50 pacientes completaron el estudio, resultando en el grupo de estudio (tratado con MI Paste) una disminución de las superficies descalcificadas de 271 al comienzo del estudio a 126 tras finalizarlo, y en el grupo control un aumento de estas de 135 a 258, concluyendo así que el CPP-ACP es eficaz en la prevención de lesiones de mancha blanca. Por último en 2013 el estudio realizado por G.Huang, B.Roloff-Chiang et al. 13 vuelve a poner en duda la eficacia de los fosfopéptidos de la caseína por encima de otros tipos de tratamientos o cuidados higiénicos. Se compararon tres grupos de pacientes de edad comprendida entre 12 a 20 años que presentaban lesiones y que habían finalizado su tratamiento ortodóntico dos meses atrás. Al primer grupo se le fue asignada la aplicación de MI Paste durante las 8 semanas de duración del estudio, una vez por día; el segundo grupo recibió una única sesión de barniz de flúor Previ Dent y al grupo control se le asignaron cuidados habituales de higiene oral en casa. La evaluación de los resultados fue realizada de forma fotográfica y aunque detectaron regresión de algunas lesiones en los tres grupos, no encontraron diferencias significativas entre ellos. 5.2 Eficacia de gomas de mascar en prevención y remineralización Otro campo de investigación acerca de la eficacia de los CPP-ACP es su adición a las gomas de mascar comerciales dada su facilidad para el consumo sobre todo entre los jóvenes y a su bajo coste. En 2007 J. Schirrmeister, R. Seger et al. 14 comparan los efectos de 4 chicles en lesiones de desmineralización artifíciales producidas en esmalte bovino y colocadas mediante aparatología removible en el maxilar inferior. Dos de los chicles contenían fosfato dicálcico (3,9%), gluconato cálcico (1,8%) y lactato de calcio 17 (0,45%). Solo uno de ellos añadía además citrato de zinc. El tercer chicle contenía nanocomplejos de CPP-ACP y el último de ellos no contenía calcio alguno. Los sujetos masticaban el chicle durante 20 minutos y lo mantenían en boca durante otros 20 minutos adicionales, 4 veces al día durante 14 días por cada chicle. Por último se estableció un periodo control de 14 días sin goma de mascar. La evolución de las lesiones fue evaluada mediante microscopía y se concluyó que el uso de estos chicles no aportaba beneficio a la remineralización de las lesiones de caries incipientes a pesar del componente en calcio de alguno de ellos, al no encontrar diferencias significativas con respecto al aspecto de las lesiones inicialmente ni entre grupos. Los dos siguientes años surgieron otros dos estudios en los que se pretendía evaluar la eficacia de distintos tipos de chicles comerciales sobre las lesiones, en el primero de D. Manton, G. Walker et al. (2008) 15 se estudió la eficacia de los siguientes chicles comerciales: Trident White, Orbit y Orbit Profesional en la remineralización de lesiones de esmalte. Insertaron en los sujetos de estudio una aparatología removible palatina con especímenes de esmalte desmineralizado y se les asignó masticar los tres chicles durante periodos de 14 días (con descansos de 7 días entre intercambios de chicles), 4 veces al día durante 20 minutos. Tras finalizar el periodo de estudio se analizaron a microscopio los especímenes y se observó una remineralización significativamente mayor en TW (18,4 ± 0,9%) que en Orbit (8,9 ± 0,5%) y Orbit Profesional (10,5 ± 0,9%), algo que atribuyen los autores a la presencia de fosfopéptidos de la caseína-fosfato de calcio amorfo en TW. Por lo que en este estudio si se encuentran beneficios en el uso de componentes de calcio, en concreto, de aquel del cual estamos realizando esta revisión. El segundo estudio acerca de la eficacia de este tipo de gomas de mascar, fue realizado en 2009 por F. Cai, P. Shen, G. Walker et al. 16 y en él se comparan Trident Xtra Care, Orbit Professional, Orbit y Extra. Las características de este estudio son completamente similares a las del estudio del año anterior tanto en tiempo como en material y métodos; y la conclusión a la que llegan confirma la eficacia de los chicles con contenido en calcio en forma de CPP-ACP siendo Trident Xtra Care (el único de los cuatro estudiados que lo contiene) el más remineralizante de todos (20,67 ±1,05%). Orbit Professional (12,43 ± 0,64 %) a pesar de contener carbonato cálcico y ácido cítrico/citrato para aumentar la solubilidad del calcio; este resultado además arroja luz sobre la importancia de la biodisponibilidad del ion calcio en la remineralización de este tipo de lesiones. En 2008 también se realizó otro estudio de M. Morgan, G. Adams et al. 17 18 investiga también la eficacia del CPP-ACP añadido en chicles. En concreto 50 mg de CPP-ACP frente al mismo chicle sin dicho contenido. El tamaño de la muestra en este estudio es el mayor entre los estudios descritos hasta el momento, contando con 2720 sujetos en edad escolar y divididos a su vez en grupo de estudio y grupo control asignándose a cada uno los chicles correspondientes. Los sujetos fueron instruidos para masticar la goma durante 10 minutos, tres veces al día (siendo una de esas veces supervisada por el propio centro de estudios), en un periodo de 24 meses. Tras dicho periodo, y mediante la evaluación profesional de placas de mordida radiográficas, se valora que los usuarios del chicle con el contenido en CPP-ACP han experimentado un enlentecimiento de la progresión y a su vez una mejora en la regresión de las caries proximales que presentaban. N. Cochrane, P. Shen et al. en 2012 18 realizaron otro estudio para comparar de nuevo un chicle con fosfopéptidos de la caseína-fosfato de calcio amorfo con otro sin este compuesto. Se colocaron en los sujetos de estudio de forma aleatorizada aparatos removibles palatinos (que usados en estudios anteriores) con barras de esmalte cariado. Algunas de esas placas eran cubiertas además con una malla o gasa para facilitar la retención de alimentos y la formación de placa. En este estudio también se observa una mayor remineralización tanto en las lesiones recubiertas como no recubiertas por malla con respecto al otro grupo. 5.3 Prevención y tratamiento de caries de la infancia temprana Los efectos de los fosfopéptidos de la casinafosfato de calcio amorfo (CPPACP) también han sido estudiados en la caries de la infancia temprana dado al grave problema de salud pública que supone así como a la diferencia en dieta, anatómica y funcional de los dientes temporales con respecto a sus sucesores definitivos. T. Sitthisettapong, P. Phantumvanit et al en 2012 19estudiaron el efecto de la aplicación diaria de una pasta de CPP-ACP durante un año cuando se añade a un cepillado regular con pasta dentífrica fluorada para prevenir la caries en niños de edad preescolar (2½-3½). Se organizaron dos grupos, uno de ellos recibiría la pasta de CPPACP (n=150) y el otro un placebo (n=146). La evaluación se realizó siguiendo los criterios de ICDAS II al comienzo del estudio, a los 6 meses y al año. Encontrando al final del estudio un incremento en el número de caries de esmalte y dentina en ambos grupos por igual (p<0,001) y el número de caries que entraron en estado de regresión o 19 estabilidad no demostró tampoco diferencias entre grupos, por lo que este estudio concluyó que el CPP-ACP no aportaba beneficio adicional alguno a una higiene regular en casa. Tampoco aporta evidencia de dicho efecto beneficioso, superior a otros tratamientos, los resultados obtenidos por el trabajo de K. Plonka, M. Pukallus et al. un año más tarde (2013) 20 en el cual se compara de forma similar, el cepillado dos veces al día con pasta fluorada, añadiendo la aplicación de una pasta de CPP-ACP una vez al día o la aplicación de un gel de clorhexidina al 0,12%. En este estudio se escogieron a los 622 al momento de nacer y se examinaron a los 6, 12, 18 y 24 meses de edad. A los 24 meses la incidencia de caris en el grupo que aplicaba el gel de CPP-ACP presentó una incidencia de caries de un 1%, el grupo que aplicaba clorhexidina un 2% y el grupo control un 2%, siendo la diferencia ínfima entre grupos. 5.4 Control de la carga bacteriana salival y Streptococcus Mutans La prevención y la remineralización de las manchas blancas de esmalte no ha sido el único objetivo de los estudios acerca de la efectividad del CPP-ACP, también se ha intentado averiguar su posible influencia en la carga bacteriana salival así como concretamente en el recuento de Streptococcus Mutans tras su uso continuado tras un periodo de tiempo. Estudios comentados anteriormente 9,18,20 evaluaron este aspecto además de su eficacia contra la caries, pero en ninguno de ellos se demuestra que este método sea efectivo. Se realizaron además otros dos estudios específicos para evaluar la respuesta bacteriana al uso de los fosfopéptidos de la caseína. El primero de ellos en 2013 realizado por M. Pukallus, K. Plonka, et al. 21 se muestra más optimista al encontrar resultados más favorables en el uso de CPP-ACP. Se investigó el efecto de un 10% de fosfopéptido de la caseína-fosfato de calcio amorfo en crema para reducir la colonización por S.Mutans y prevenir la caries de la infancia temprana. Se establecieron dos grupos de estudio en los cuales, el primer grupo recibió una dosis diaria de CPPACP y el segundo grupo ninguna durante el periodo eruptivo de la primera dentición. Durante 24 meses además se alertó y adiestró a las madres para que realizasen dos cepillados al día a sus hijos con una pasta dentífrica de bajo contenido en flúor en ambos grupos. Tras el tiempo de estudio, a los 24 meses se examinaron los resultados encontrando un menor porcentaje de niños colonizados por S. Mutans en el grupo que 20 había usado CPP-ACP (26%) respecto al grupo control (47%), por lo que concluyeron que el uso de CPP-ACP sí era efectivo para reducir el porcentaje bacteriano en niños de 24 meses aunque no la prevalencia de caries. Sin embargo un año después la eficacia de este compuesto se volvía a poner en duda en el estudio de M. Martinez-Pavón, L. Duque Agudelo et al. en 2014 22en el que se valoran los efectos de dos chicles, el primero edulcorado con hexitol y con contenido en CPP-ACP y un segundo edulcorado con pentitol y sin contenido. Cada chicle se asignó a un grupo y se estableció un tercero sin chicle (control) entre los 130 sujetos que se prestaron voluntarios para el estudio. Los sujetos de estudio masticaron dos grajeas de chicle durante 20 minutos, 3 veces al día, tras las comidas. La evaluación salival se llevó a cabo a los 30 días desde el comienzo del estudio y se midieron valores de concentración de iones fosfato y calcio, la carga bacteriana, el recuento de S. Mutans y Lactobacillus spp., además del porcentaje de Gram -, todo ello en saliva estimulada (se realizaron mediciones pre y post intervención). Se observó que los niveles de placa visible eran reducidos en el grupo del chicle con CPP-ACP con respecto a los otros dos grupos aunque no con gran diferencia, y sin embargo los niveles de S.Mutans y Lactobacillus se vieron disminuidos en el otro grupo con el chicle sin CPP-ACP, por lo que la eficacia de los fosfopéptidos de la caseína volvía a quedar en el aire. Por último en estudios de carácter general tampoco se observa una eficacia de los fosfopeptidos de la caseína ni del fosfato de calcio amorfo superior a otros tratamientos para las lesiones de caries en concreto en comparación con el flúor como en los estudios de S. Vanichvatana, P. Auychai et al. en 2013 23, C. Llena, AM. Leyda et al. en 2015 24, M.Memarpour, E.Fakhraei et al. en 2015 25 y H. Meyer-Lueckel, R. Wierichs et al. en 2015 26 concluyendo en este último que es mucho más efectivo para la remineralización de la lesiones de caries incipientes un cepillado más prolongado con pasta fluorada que el uso de una crema de CPP-ACP tras el cepillado convencional con pasta de flúor, independientemente del número de cepillados y de la accesibilidad de la zona. Un estudio en 2010 27 también investigó los efectos de los fosfopeptidos de la caseína en las caries de esmalte, en fosas y fisuras, estableciendo dos grupos de estudio los cuales usaban como único método de higiene una pasta fluorada convencional e hilo dental y asignando sólo a uno de ellos el uso de una crema de CPP-ACP sobre los surcos afectados durante 3 minutos una vez al día. Tras las 3 semanas de la intervención comprobaron que los valores de DIAGNOdent (método de evaluación en este estudio) 21 no sufrieron cambios en el grupo control pero sí en el grupo asignado al CPP-ACP que presentó valores menores de fluorescencia tras 15 días (p=0,001) y 22 días (p < 0,001). También demostró cierta eficacia el estudio realizado por G. Ferrazano, I. Amato et al en 2011 28 en el cual también se recurre (como en estudios anteriores) a la colocación de especímenes de esmalte desmineralizado externamente en 40 voluntarios de 10-16 años. Aunque en este estudio, el CPP-ACP no se compara con ninguna otra pasta o producto diferente. También se han comparado los fosfopétidos de la caseína con otros productos como el Ionómero de Vidrio en el estudio de R. Thepyou, W. Chanmitkul et al en 2013 29, en el cual se comprueba el efecto de ambos sobre la remineralización de caries interproximales, resultando más efectivo el uso de Ionómero de Vidrio en la remineralizacion superficial y el CPP-ACP en remineralización del cuerpo de la lesión; u otro estudio de 2014 de O. Yazioglu, H. Ulukapi 30, en el que se comparan y se valoran los efectos de distintos métodos no invasivos de remineralización como el CPPACP, la aplicación de ozono, el gel flúor fosfato acidulado, o un gel anti unión bacteriana (Clearfil Protect Bond) concluyendo que: El CPP-ACP paraliza la desmineralización y promueve la remineralización, el ozono es capaz de eliminar los microorganismos de las capas más superficiales de la lesión paralizando la desmineralización, pero sin eliminar los microorganismos más internos, y que el uso de flúor diariamente mejora la efectividad de otras técnicas no invasivas para el tratamiento de caries incipientes. 22 6. CONCLUSIONES 1. El uso del fosfopéptido de la caseína-fosfato de calcio amorfo es efectivo en la remineralización de caries incipiente o mancha blanca del esmalte aunque no existe evidencia suficiente que indique que es el mejor tratamiento no invasivo existente para este tipo de lesiones. Tampoco existe gran volumen de publicaciones acerca del tema. 2. El vehículo más efectivo para la aplicación del CPP-ACP es la goma de mascar. Cabe destacar que su uso en chicles comerciales aporta resultados satisfactorios prácticamente en todos los estudios y podría ser la vía clave para la administración de este compuesto con objeto de prevenir nuevas lesiones y paralizar la desmineralización de las ya existentes. 3. Los efectos del fosfopéptido de la caseína-fosfato de calcio amorfo se igualan en la mayoría de los estudios revisados a los del uso continuado de flúor. 4. No existe evidencia científica de su eficacia para reducir la carga bacteriana salival ni la colonización por Streptococcus Mutans (siendo prácticamente inexistente en los estudios analizados). 5. El CPP-ACP es eficaz en el tratamiento de manchas blancas post-ortodoncia y en ámbito general, sin embargo no existen grandes diferencias con respecto a otros tratamientos. Por otro lado, no aporta beneficios en la prevención o tratamiento de caries de la infancia temprana. También es de mencionar que en prácticamente todos los estudios su aplicación ha estado combinada con el uso de pasta dentrífica fluorada por lo que cabría la posibilidad de que el flúor ayude a mejorar la eficacia del CPP-ACP. 23 BIBLIOGRAFÍA 1. García Barbero J. Patología y Terapéutica Dental. Madrid: EDITORIAL SINTESIS,S.A; 2011 2. Bader JD, Shugars DA, Rozier G, Lohr KN, Bonito AJ, Nelson JP, et al. Diagnosis and management of dental caries. Evid Rep Technol Assess (Summ) [Internet]. 2001 Feb [cited 2016 Feb 11];(36):1–4. 3. Gurunathan D, Somasundaram S, Kumar S. Casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate: a remineralizing agent of enamel. Aust Dent J [Internet]. 2012 Dec [cited 2016 Jan 14];57(4):404–8. 4. Tellez M, Gomez J, Kaur S, Pretty IA, Ellwood R, Ismail AI. Non-surgical management methods of noncavitated carious lesions. Community Dent Oral Epidemiol. 2013;41(1):79–96. 5. Young DA, Featherstone JDB. Caries management by risk assessment. Community Dent Oral Epidemiol. 2013;41(1):53–63. 6. Azarpazhooh A, Limeback H. Clinical efficacy of casein derivatives: a systematic review of the literature. J Am Dent Assoc [Internet]. American Dental Association; 2008;139(7):915–24; quiz 994–5. 7. Valencia J. Uso de los derivados de la caseína en los procedimientos de remineralización. Rev Adm [Internet]. 2012;LXIX(4):191–9. 8. Gurunathan D, Somasundaram S, Kumar S. Casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate: a remineralizing agent of enamel. Aust Dent J [Internet]. 2012 Dec [cited 2016 Jan 14];57(4):404–8. 9. Bailey DL, Adams GG, Tsao CE, Hyslop a, Escobar K, Manton DJ, et al. Regression of post-orthodontic lesions by a remineralizing cream. J Dent