Estudio prospectivo randomizado comparando la calidad de vida a corto plazo entre el bypass gástrico y la gastrectomía vertical por vía laparoscópica

1 Tesis Doctoral Estudio prospectivo randomizado comparando la calidad de vida a corto plazo entre el bypass gástrico y la gastrectomía vertical por vía laparoscópica AUTOR: Tao Yang DIRECTORES: Salvador Morales-Conde TUTOR: FCO. Javier Padillo Ruíz 2 3 Francisco Javier Padillo Ruiz, Catedrático de Cirugía de la Universidad de Sevilla y Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Salvador Morales Conde, Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad de Sevilla, Coordinador de la Unidad de Innovación en Cirugía Mínimamente Invasiva, del Hospital Universitario Virgen del Rocío y presidente electo de la asociación española de cirugía. CERTIFICO que Don TAO YANG, licenciado en Medicina por la Universidad de ciencias médicas de la Habana, Cuba ha realizado bajo nuestra dirección el trabajo de investigación titulado: “Estudio prospectivo randomizado comparando la calidad de vida a corto plazo entre el bypass gástrico y la gastrectomía vertical por vía laparoscópica” y que reúne las condiciones necesarias para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. En Sevilla, a 30 de mayo de 2019. 4 5 AGRADECIMIENTOS A mis directores de tesis Prof. Salvador Morales-Conde Porque ha estado cerca de mí durante casi cuatro años, formándome como cirujano, pero también como persona. Ha sido un gran maestro para mí, en su más amplio significado. Le estaré eternamente agradecido por su apoyo incondicional, por su tiempo, por su paciencia, por creer en mí. Dr. Isaias Alarcón Del Agua Por su dirección tanto en esta tesis como en toda mi carrera profesional, por su apoyo y su enseñanza para toda mi vida. A mi tutor de tesis Prof. Fco. Javier Padillo Ruiz Por su estimulo constante y su apoyo profesional. A mi padre y a mi madre Por enseñarme que sin esfuerzo no hay recompensa, que el trabajo dedicado y bien hecho siempre dará frutos. Gracias por ser mi ejemplo en la vida, mi apoyo y por haberme dado todo sin pedir nada a cambio. A mis amigos Yanxin Chen por su gran apoyo, y Di Zhang, Guoxun Zhang, Xi Dang, Wenting Zhang, Shuai Shuai Gao. A mis compañeros de trabajo de la unidad de IMIS Por enseñarme día a día y ayudarme a crecer, en especial a Dr. Antonio Barranco, Dr. Francisco López-Bernal, Dra. Marías Socas, Dr. Francisco Ibáñez Delgado, y las enfermeras Ana María Sánchez Rodríguez, María del Mar Martínez Gómez, María Jesús Jiménez Expósito por sus disponibilidades, generosidades y ayudas. A Pepe Tinoco Por su apoyo estadístico. 6 7 ABREVIATURAS OMS Organización Mundial de la salud ENS Encuestad Nacionales de Salud SEEDO Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad FDA Food and Drug Administration EMA Agencia Europea del Medicamento NIH National Institutes of Health OM Obesidad Mórbida VLCD Very Low Calorie Diets GVL Gastrectomía Vertical laparoscópica BGL Bypass Gástrico laparoscópico BYI Bypass Yeyuno-Ileal BBP Bypass Biliopancreático DBP-CD Derivación Biliopancreática con cruce duodenal POSE Primary Obesity Surgery Endoscopic BGA Banda Gástrica Ajustable MG Masa grasa IMC Índice de Masa Corporal %EPP Porcentaje del Exceso de Peso Perdido %IMCP Porcentaje de Índice de Masa Corporal Perdido %EIMCP Porcentaje del Exceso de Índice de Masa Corporal Perdido ERGE Enfermedad Reflujo Gastroesofágico GERD Gastroesophageal reflux disease HTA Hipertensión Arterial DM II Diabetes Mellitus tipo 2 SAOS Síndrome de apnea obstructiva del sueño ASA American Society of Anesthesiologists GerdQ Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire GIQLI Gastrointestinal Quality of Life Index BAROS Bariatric Analysis and Reporting Outcome System RDQ Reflux Disease Questionnaire GIS Gastroesophageal reflux disease Impact Scale SF-36 Short Form 36 FF Función Física RF Rol Física DC Dolor Corporal SG Salud General V Vitalidad FS Función Social RE Rol Emocional SM Salud Mental TS Transición de Salud TFEQ Three Factor Eating Questionnaire RC Restricción Cognitiva SBQ Spontaneous Belching Questionnaire EGD Estudio de esófagogastroduodeno con Barrio PPI Proton-pump inhibitor CEI Comité de Ética de la investigación 8 9 Resumen Introducción La obesidad mórbida es un problema global que disminuye la calidad de vida de los pacientes. La Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) es una técnica restrictiva muy utilizada actualmente, mientras que el Bypass Gástrico Laparoscópico (BGL) es una técnica mixta considerada como el patrón de oro de la cirugía bariátrica. La calidad de vida tras la realización de ambas técnicas quirúrgicas parece ser similar a medio y largo plazo, dado los efectos relacionados con la pérdida de peso y la mejora de las comorbilidades. En cambio existen pocos datos en relación a la calidad de vida a corto plazo, donde los hábitos alimenticios y los síntomas digestivos altos, tales como el reflujo y los eructos, pueden afectar a la calidad de vida en esos momentos postoperatorios. Pacientes y Método Estudio prospectivo randomizado en el que se compara la calidad de vida durante los 6 primeros meses postoperatorios en pacientes con características similares sometidos a una GVL y a un BGL. La calidad de vida fue medida mediante el cuestionario del short form 36 (SF 36), los hábitos alimenticios mediante el three factors eating cuestionaire( TFEQ), los síntomas digestivos del tracto gastro-intestinal alto mediante el cuestionario del Reflux Disease Questionnaire (RDQ), el GERD Impact Scale(GIS) y los eructos mediante el Spontaneous Belching Questionnaire(SBQ). Se analizó asimismo la pérdida de peso, el control de comorbilidades, tales como la HTA, la DM tipo II y la dislipemia, y la morbi-mortalidad postoperatoria. Resultados Se incluyeron en el estudio 44 pacientes (GVL: 22 vs. BGL: 22), siendo el peso perdido similar entre ambas técnicas tanto al mes como a los 6 meses (1mes GVL: 14,08±5,42 vs. BGL:14,82±3,51; 6 meses GVL:35,47±12,64 vs. BGL±35,15). La DM II y dislipemia mejoraron a los 6 meses tras la cirugía, pero sin existir diferencias entre una técnica y la otra (Global: HbA1c 5,58±0,51 p=0,047; Colesterol 186,8±47,59 p=0,915; triglicérido 107,91±30,28 p<0,0001). Según el resultado de los cuestionarios, la calidad de vida y los hábitos alimenticios mejoraron tanto en el global como en cada subgrupo, pero no hay diferencias entre ambas técnicas. Se detectó mucha más pirosis, como síntomas específico del cuestionario global del RGE, a los 6 meses tras 2 3 Introducción 1. Obesidad Cuando el tejido adiposo del cuerpo, comúnmente llamado ‘grasa’, es excesivo, se considera que la persona que lo posee es obesa. Esta obesidad que se padece es tratada como una enfermedad crónica, aunque es tratable. Los especialistas han advertido de que las consecuencias negativas derivadas de ese exceso de grasa pueden acentuar y agravar en un corto plazo de tiempo y de manera muy notoria otras patologías. Efectivamente, tener obesidad acelera enfermedades graves como la hipertensión, la diabetes y algunos tipos de cáncer, sobre todo los gastrointestinales, así como también empeora otras complicaciones cardiovasculares del paciente, especialmente la cardiopatía isquémica. 1.1 Visión de la obesidad a través de la historia El concepto de obesidad ha evolucionado bastante a través de los tiempos. De este modo, en épocas antiguas se consideraba como algo positivo, pero esa noción fue cambiando y transformándose con los años. Esta evolución del concepto mismo de obesidad la podemos apreciar en las representaciones artísticas de la misma. El ejemplo más famoso en el que vemos representada la obesidad es en una estatuilla de hace 25,000 años, y conocida como la “Venus de Willendorf” (Figura 1.11), que representa la maternidad y la fecundidad. Esta Figura puede resultar a los ojos de los expertos de hoy en día como una persona obesa, con adiposidad mórbida1, pero, realmente, la Venus, más que una representación de las mujeres de su época, expresa la adoración por la Figura maternal, por los abundantes pechos protectores que posee. Figura 1.1-1. Venus de Willendorf1 4 Por su parte, Galeno de Pérgamo, famoso médico griego, clasificó la obesidad en moderada e inmoderada, expresando así su interés por la nutrición equilibrada y por el diseño de dietas adaptada a las personas2. Ya entrados en la Edad Media, la percepción sobre la obesidad y la glotonería cambió de manera considerable. Efectivamente, entre los nobles y adinerados, la obesidad era una demostración de riqueza, aunque, al mismo tiempo, los excesos acarreaban enfermedades, como la gota. Por otro lado, la Iglesia condenaba la glotonería, y señalaba la gula como un pecado, idea que se mantuvo hasta bien entrada la Edad Moderna3. Durante el Renacimiento, entre los siglos XV y XVII, el estándar de belleza, así como la manera de percibir la obesidad, volvieron a modificarse. De este modo, los modelos que vemos representados revelan que el estándar de belleza ideal era el cuerpo con sobrepeso, como símbolo de belleza, estatus y fecundidad. El propio pintor Rubens y el dramaturgo y poeta Shakespeare la describían de manera positiva en sus obras3. Al llegar al siglo XIX, la Medicina empezó a investigar los posibles orígenes de la ‘corpulencia’, llamada también ‘acumulación adiposa’. Así, el matemático y sociólogo Quételet (Figura 1.1-2) en 1835 presentó una gráfica, en la que relacionaba el peso con la estatura, un antecedente del actual Índice de Masa Corporal4. Figura 1.1-2. Lambert Adolphe Jacques Quetelet4 A principios del siglo XX, concretamente en 1926, la ciencia médica da un giro considerable, ya que comienza a relacionar conscientemente la obesidad con la salud, así como también con una dieta adecuada y con la actividad física. Gregorio Marañón llegó a afirmar que, para conseguir bajar de peso se requeriría ‘un cambio total de régimen de vida’5. Actualmente, el impacto global de las nuevas tecnologías ha hecho que aparezcan grandes contradicciones. Así pues, frente a las ventajas que aporta Internet, aparece 5 el sedentarismo imperante como consecuencia de ello. Y frente al desarrollo de productos preparados, que nos hacen la vida más fácil, aparece la pérdida de ciertos hábitos alimenticios tradicionales. Ambas situaciones están instauradas en nuestra vida diaria y va a ser muy difícil luchar contra ellas. Pero, está demostrado que estas ventajas tienen una parte muy negativa. Efectivamente, la vida sedentaria y el abandono de la comida tradicional están relacionados con el sobrepeso y con la aparición de graves problemas de salud. En esta situación tan complicada se encuentra en la actualidad la población mundial. 1.2 Epidemiologia y Etiopatogenia de la obesidad mórbida En los últimos años, uno de los principales problemas que tiene la salud pública es luchar contra la obesidad. Esta enfermedad aparece fundamentalmente en las sociedades desarrolladas o en vías de desarrollo, así como en estados que tienen economías en proceso de transición. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha anunciado que el sobrepeso es un factor de riesgo importante en todo el mundo, ocupando en la lista el quinto puesto, tras la hipertensión arterial, la hiperglucemia, el consumo de tabaco y el sedentarismo. En los informes que presenta, se puede apreciar perfectamente cómo la obesidad está asociada a 2,8 millones de muertes que se producen al año. Pero, además, según este organismo, otras enfermedades también están relacionadas con el sobrepeso, como, por ejemplo, la diabetes (44%), la enfermedad isquémica cardíaca (23%) o algunos tipos de cáncer (7%-41%). Por otro lado, también el índice de masa corporal (IMC) está relacionado con el sobrepeso, de tal manera que, si es demasiado alto, se convierte en uno de los ocho factores de riesgo responsables del 61% de la mortalidad por problemas cardiovasculares y del 75% de las muertes acaecidas por enfermedad isquémica cardíaca. Esta última es la primera causa de mortandad en el mundo6. Este problema también afecta a los países que están poco desarrollados o que se encuentran en vías de desarrollo. Así pues, por una parte, están luchando contra algunas enfermedades infecciosas y la malnutrición y, por la otra, están sufriendo, como los países desarrollados, de los riesgos derivados de la obesidad por sedentarismo. La razón de esta última situación es que, también en estos países se ha cambiado el estilo de vida, puesto que se han transformado las actividades propias del mundo rural por las del mundo urbano. Como consecuencia de ello, se aprecia que, junto a una actividad física cada vez menor, poseen una dieta con mayor densidad calórica, más aporte de grasas, pero, al mismo tiempo, más pobre en micronutrientes7 8. 6 En países superdesarrollados, como es el caso de los Estados Unidos, el sobrepeso afecta hoy en día a dos tercios de los adultos. Y en los niños, durante el periodo comprendido entre 1980 y 2000, se triplicaron los casos, afectando sobre todo a la población hispana y afroamericana (5,6). En los últimos años, se han revisado estos datos, alcanzando el sobrepeso en este país el 35% de la población infantil y adolescente (IMC > 25), además de más de un 17%, que están afectados por obesidad (IMC > 30)9. En cuanto a Europa, también los años 80 marcaron una época en donde la obesidad estaba afectando a cada vez más personas, sobre todo a la población infantil. Esta tendencia continúa en nuestros días, e incluso en países donde se disfrutaba de tasas bajas, como, por ejemplo, Holanda, Francia o Noruega. También se han igualado en relación a los países del Este y del Oeste, puesto que ahora las tasas de obesidad se han equilibrado en ambas partes del planeta. En relación con España, el Institute of Health Metrics reveló en 2013 que el 39,3% de la población adulta (de 25 a 64 años) tiene sobrepeso y el 21,6% de ella sufre obesidad general. Son en total el 22,8% de los varones y el 20,5% de las mujeres los que padecen esta enfermedad y estas cifras van en aumento. Por otro lado, y en cuanto a la obesidad abdominal en concreto, este organismo informó que el 33,4% la padece, sobre todo la población femenina, que alcanza el 43,3%, frente a la masculina, que es notablemente menor, ya que afecta al 23,3%. Estas cifras aumentan sensiblemente con la edad10 (Figura 1.2-1, Tabla 1.2-1). Figura 1.2-1: Prevalencia de obesidad y de sobre carga ponderal global de sobrepeso y obesidad España 1987 a 201211. 7 Grupo Hombre Mujeres Años 19871 19971 20062 20123 19871 19971 20062 20123 Total 19.2 22.9 45.8 45.1 12.9 13.5 31.9 28.1 25-34 años 10.8 16.0 39.2 39.5 4.4 6.7 19.7 18.9 35-44 años 19.0 23.4 41.1 48.8 12.8 9.7 24.4 23.9 45-54 años 25.1 27.4 51.1 46.2 19.8 21.0 32.8 30.3 55-64 años 26.1 28.3 49.7 52.8 20.4 22.4 40.4 37.0 65-74 años 52.0 54.2 43.9 41.1 75-85 años 49.6 55.4 42.4 39.4 Fuente: Elaboración Ortiz-Moncada R. IMC=27-29.9kg/m2, 1Gutierrez-Fisac et al. Prevalence of obesity in the Spanish adult population:14 years of continuous increase. Med Clin (Barc). 2005 Feb 12; 124(5):196-7. IMC=25-29.9kg/m2, 2Gutierrez-Fisac et al. Epidemiologia de la obesidad y el sobrepeso en la población española: un estudio descriptivo a partir de la Encuesta Nacional de Salud 2006. 3Encuesta Nacional de Salud España 2011-2012 Tabla 3.001. Índice de masa corporal en población adulta. Datos INE Tabla 1.2-1: Prevalencia(%) de sobrepeso según sexo y grupo de edad de estudios epidemiológicos de las Encuestad Nacionales de Salud(ENS)1987-201211. A partir de los datos obtenidos a través de cincuenta y siete estudios realizados en Europa y en Estados Unidos en una población determinada, cuya edad media era 46 años, en el que el 61% eran hombres, y con un IMC medio de 25kg/m2, se llegó a las siguientes conclusiones: Cada 5 kg/m2 de aumento en el valor del IMC estaba asociado al: - 30% de la mortalidad global. - 40% de la mortalidad cardiovascular. - 60120% de la diabetes, de la enfermedad renal y hepática. - 10% de la enfermedad neoplásica. - 20% de los problemas respiratorios. Así pues, interpretando estos datos, podemos afirmar que, la supervivencia media se reduce de 2 a 4 años, cuando los valores del IMC oscilan entre 30-35 kg/m2, y de 810 años, cuando son de 40-45 kg/m2. Estos últimos datos se pueden comparar con los efectos de fumar tabaco. Recientemente, se ha elaborado un metaanálisis, como resultado de varios estudios realizados, en el que se ha concluido que existe un aumento significativo en relación con la mortandad, ya sea para los casos de obesidad de tipo 1, como para las del grado 2 y 3. También se ha confirmado en este metaanálisis la relación existente entre los kilos que una persona tiene de más con el riesgo de morir, de tal manera 8 que cada peso extra de 15 kg, aumenta el riesgo de muerte prematura en un 30 %, aproximadamente6. Por estas razones, podemos afirmar que hoy en día la obesidad constituye un problema considerable para la salud pública, sobre todo, por la relación que tiene con enfermedades crónicas y por la calidad de vida de las personas que la padecen que, evidentemente, es muy negativa. También hemos visto cómo estos problemas de obesidad los padecen, sobre todo, los países desarrollados, así como los que poseen economías en transición, donde esta enfermedad no para de crecer. Por otro lado, hay que señalar que, para la obesidad, existen varios factores que la acrecientan, como son los genéticos, fisiológicos, patológicos y ambientales. Estos factores etiopatogénicos de la obesidad están siendo analizados con el fin de diseñar las estrategias más adecuadas para su control. En relación con la genética, hay que señalar que, al haberse reunido muchos casos de obesidad en una misma familia, se ha de pensar en una etiología genética para esta enfermedad. Y es que el ser humano, durante su evolución, fue seleccionando las variantes genéticas que le proporcionaban más cantidad de energía almacenada en el tejido adiposo, a la vez que le permitían tener el mínimo gasto energético para hacer frente a la falta de alimento, a la dificultad de encontrarlo o, en el peor de los casos, a periodos duros de hambruna. A esto es lo que se le llama ‘genes ahorradores (thrifty genes)’12. Sin embargo, actualmente, el contraste de esa vida ancestral, en donde se habían seleccionado genes preparados para circunstancias adversas, con el estilo de vida sedentario y el exceso en la ingesta de calorías presente en la vida actual, ha ocasionado la formación de la obesidad y los riesgos que conlleva padecerla, sobre todo en los países occidentales, donde esta situación alcanza límites alarmantes. Hasta 2005, y en cuanto al mapa de la obesidad humana en su séptima edición, se habían publicado cuarenta y siete casos de obesidad monogénica, veinticuatro casos de alteraciones mendelianas y 115 loci diferentes, en donde se podrían encontrar casos relacionados con obesidades poligénicas. Estos datos nos están indicando que, exceptuando en el cromosoma Y, en el resto existen genes que poseen una alta probabilidad de que estén implicados en que aparezca y se desarrolle la obesidad13. Efectivamente, hay estudios con evidencia científica suficiente que concluyen este hecho, como los 222 realizados hasta la fecha en relación a los genes y la obesidad, los cuales permiten fijar la identificación de setenta y un genes como potenciales inductores en la aparición de la obesidad14. 9 Pero, si, aparte, consideramos las regiones cromosómicas, esta cifra aumenta en más de doscientos. De todos ellos, quince genes están íntimamente asociados al volumen de la grasa del cuerpo15. Así, por ejemplo, uno de los que están más implicados, sobre todo en edades tempranas, es el gen FTO16, el cual es considerado el responsable de la inducción del aumento progresivo del peso en los individuos en los que este gen se encuentra sobreexpresado17. Y este fenómeno ocurre la mayoría de las veces en las áreas hipotalámicas que participan en el proceso de alimentación18. En cuanto al embarazo y la anticoncepción hormonal, no se conoce su mecanismo de acción en este sentido, a pesar de que están considerados como causa primaria de obesidad. Quizá se trate más, en el caso concreto del embarazo, de una desregulación endógena causada por la resistencia de insulina y por hiperinsulinismo, que a una modificación en la conducta alimentaria propuesta por el equipo de salud o por lo que marcan las costumbres sociales19. En relación a las patologías asociadas a la obesidad, se han detectado entidades que se relacionan. De este modo, una de las enfermedades que afecta a los obesos es el hipotiroidismo, alcanzando al 2-4% de los mismos, pero no se suele asociar a obesidades extremas, ya que raramente sucede en ellos20. También están relacionadas con esta patología, otros factores neuroendocrinos, como el Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP), la resistencia a la insulina, la enfermedad de Cushing y la deficiencia de la hormona de crecimiento21. Por su parte, los factores ambientales, relacionados como factores extrínsecos, pueden ser también causa para el desarrollo de la obesidad. Por tanto, el hecho de que se disponga de mayor cantidad de alimentos y que se tenga propensión al sedentarismo están íntimamente relacionados con el aumento de la obesidad en una determinada zona22. Como venimos diciendo, hoy en día se tiende a consumir una cantidad de calorías superior a lo que se necesita. Asimismo, se realiza, en general, poca actividad física y se abandonan las dietas tradicionales, que son las más equilibradas desde el punto de vista energético. Y es que actualmente hemos cambiado las costumbres en la alimentación, inclinándonos a dietas poco saludables. Así pues, por esta causa y por la práctica insuficiente de ejercicio y la tendencia al sedentarismo, la prevalencia a la obesidad está alcanzando cuotas cada vez más altas23. 10 1.3 Clasificación de la obesidad La obesidad es considerada como una patología crónica, altamente prevalente, que muchas veces ni siquiera se considera una enfermedad grave con traiga consigo un elevado riesgo de mortalidad. Actualmente, la obesidad puede clasificarse en unos índices determinados. Al respecto, la OMS propuso hacer una clasificación basada en el IMC o Índice de Masa Corporal, el cual pone en relación el peso de una persona expresado en kilos con el cuadrado de la altura, expresada en metros. Así pues, el sobrepeso está determinado por un IMC = 25,0-29,9 kg/m2 y la obesidad por IMC = o > 30 kg/m24. Por su parte, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) trazó unos criterios de clasificación en relación al sobrepeso y a la obesidad en el llamado ‘Documento de Consenso’ (2007), en el que subclasificaba los criterios marcados por la OMS (Tabla 1.3-1)25 Categoría Valor límite de IMC(kg/m2) Peso insuficiente <18.5 Normopeso 18.5 - 24.9 Sobrepeso grado I 25,0 - 26.9 Sobrepeso grado II (preobesidad) 27.0 - 29.9 Obesidad tipo I 30.0 - 34.9 Obesidad tipo II 35.0 – 39.9 Obesidad tipo III (mórbida) 40.0 – 49.9 Obesidad tipo IV (extrema) ≥ 50 Tabla 1.3-1 Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos (Consenso SEEDO 2007)25 La utilización del IMC presenta como ventaja principal la facilidad y el bajo coste de su medición. Se ha admitido como válido porque relaciona la población con su grasa corporal, realizando asimismo una correlación positiva con el mayor riesgo de mortandad a medida que este índice va aumentando, con independencia del sexo del individuo. Además, el IMC es usado en todo el mundo, por lo que posibilita la 11 realización de estudios epidemiológicos, así como comparaciones entre estudios de distintas poblaciones del todo el planeta26. Sin embargo, en la actualidad, el empleo del IMC ha planteado varias limitaciones, ya que, aunque presenta una buena relación con el riego cardiovascular, no se puede utilizar como indicador de la composición corporal en todos los individuos que padezcan exceso de grasa corporal, y menos aún en los pacientes musculados y en los ancianos. Además, el IMC es deficiente en algunos aspectos, ya que no contempla los siguientes ítems27 28: - Edad, - Entrenamiento físico. - Grupo étnico. - Distinta proporción corporal (longitud de extremidades y estatura en posición sentada). - Comorbilidad cardiovascular asociada a un elevado porcentaje de la masa corporal. Al respecto, Gómez-Ambrosí et al. demostraron que quizá el IMC no es suficiente para prever el riesgo cardiovascular del paciente con sobrepeso u obesidad, y propusieron que es mejor determinar la composición corporal, con el fin de asociar el porcentaje de masa grasa (%MG) con el riesgo cardiovascular. La tabla 1.3-2 muestra la clasificación según el porcentaje de masa grasa (%MG), pudiéndose observar la diferencia entre la clasificación del criterio de IMC y del %MG. En este estudio, los pacientes no cumplían los criterios de IMC de sobrepeso y obesidad, pero en el caso del %MG sí les clasificaba como tales29. Los expertos manejan también otra clasificación, en la que se tiene en cuenta la distribución de la grasa corporal. En ella, se concluye que el almacenamiento preferencial de grasa en la zona toracoabdominal del cuerpo está asociado a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y metabólica. Por esa razón, se han tomado una serie de mediciones e índices, con el fin de establecer el modo en que se distribuye la grasa del cuerpo. Así pues, los índices más utilizados son el de la cintura cadera (Ci / Ca) y el de la circunferencia de cintura (CC), que se presume miden con la misma exactitud la grasa que se encuentra en la zona abdominal30. 18 consecuencia de provocar una cierta tolerancia en el paciente, con el tiempo se ha de aumentar la dosis46. o Dietilpropión: se incluye en el apartado de agonistas adrenérgicos y serotoninérgicos46. Estructuralmente es muy parecido al Bupropión, que se utiliza para perder peso desde 1960, pero, al respecto, aun no hay demasiados estudios randomizados y controlados. Se aprobó para utilizarse solo a corto plazo, por potencial abuso que pudiera hacerse de él. Su dosis media es de 75 mg y tiene un efecto de descenso de peso de unos 10 kg en los primeros tres meses47. Como efectos secundarios se encuentran el insomnio, la boca seca y la estimulación del SNC48. - A Largo plazo: o Orlistat: la función de este fármaco es inhibir las lipasas gástrica y pancreática. Efectivamente, inhibe la absorción de las grasas de la dieta en un 30%, por los que causa pérdidas de peso alrededor de 6 kg comparado con el placebo49. Sus efectos adversos son los siguientes: diarrea, incontinencia fecal, goteo oleoso, flatulencia y dolor abdominal, que son efectos adversos que padecen unos 15-30% de los enfermos. Estos efectos secundarios suceden normalmente al principio del tratamiento y se reducen cuando el paciente solo consume un 30% de calorías como grasa. También es posible que ocasione una insuficiencia de vitaminas liposolubles, a consecuencia de la disminución de la absorción, por lo que, en estos casos, es recomendable tomar un suplemento vitamínico46. Otros fármacos utilizados para el tratamiento de la obesidad, pero que aún no han sido aceptados por la FDA50 son: Fluoxetina, Sertralina, Bupropión, Topiramato y Zonisamida. Veamos seguidamente algunas características de cada uno de estos medicamentos: - Fluoxetina: su función es inhibir de manera selectiva la recaptación de serotonina. La dosis necesaria para inhibir el apetito es normalmente superior a la que se necesita para manejar el ánimo (60mg). Entre los efectos adversos se encuentran: náuseas, diarrea, cefalea, astenia, somnolencia, insomnio, sudoración, nerviosismo, temblor y disminución de la libido46. - Sertralina: este antidepresivo funciona inhibiendo selectivamente la recaptación de serotonina, como en el caso anterior, aunque posee un cierto efecto anorexígeno. Está indicado para cuando existe una depresión asociada, tanto si se trata de obesidad como si no. Entre los efectos adversos se encuentran: náuseas, 19 somnolencia, sudación, temblor, sequedad de boca, astenia, insomnio, disfunción sexual masculina, así como también elevaciones asintomáticas y transitorias de las transaminasas, aunque normalmente estos efectos son leves y disminuyen con el tiempo46. - Bupropión: la función de este medicamento es inhibir la recaptación de noradrenalina y dopamina. Esto hace que se aumenten los niveles de dopamina en el cerebro y, como consecuencia, se produce una mayor regulación del apetito, pues disminuyen las ganas de comer, mejora la motivación y aumenta el gasto energético. Entre los efectos adversos se encuentran: ánimo depresivo o suicida, (aunque solo se ha manifestado en el sexo masculino y en adolescentes con sobredosis), así como inducción de convulsiones. No está indicado para casos de bulimia, ya que, precisamente, estos pacientes son más proclives a sufrir convulsiones50. Está indicado para casos en los que se quiera dejar de fumar y también es idóneo como antidepresivo46. - Topiramato: es un anticonvulsivante y antimigraña. Su mecanismo de acción es multifactorial como: aumento de dopamina, de noradrenalina y de serotonina; aumento de la actividad lipoproteína lipasa. Todo ello trae como consecuencia un aumento del metabolismo del tejido adiposo blanco y pardo. Asimismo, inhibición anhidrasa carbónica, lo cual inhabilita la lipogénesis y altera el gusto. Entre los efectos adversos serios, se encuentran los siguientes: parestesias, depresión, somnolencia e insomnio, dificultad en la concentración y memoria, riesgo de acidosis metabólica, diarrea, urolitiasis, fatiga y, con mucha posibilidad, es teratógeno46. - Zonisamida: es un anticonvulsivante, cuyo mecanismo de control del apetito no se conoce, aunque desarrolla los niveles de serotonina y dopamina en el cerebro43. Destaca asimismo por inhibir la actividad de la anhidrasa carbónica, lo que posibilita la alteración de la percepción del gusto, y puede normalizar la lipogénesis de novo. Entre los efectos adversos se encuentran: fatiga, altos niveles de alteraciones cognitivas y psicológicas, alteraciones del ánimo, depresión, alta incidencia de fracturas óseas por accidentes y potencialmente puede ser también teratogénico, como el Topiramato46. 2.3 Tratamiento quirúrgico La obesidad mórbida (OM) está considerada como una enfermedad crónica, que se caracteriza por ser multifactorial. Actualmente, no existe tratamiento para su cura. Lo primero que se lleva a cabo en un enfermo con OM es el cambio en su dieta y en su 20 estilo de vida. A estos dos aspectos importantes, se le añade el ejercicio y la terapia conductual. En la mayoría de los casos, se le somete a un tratamiento complementario con fármacos. Con todos estos procedimientos, se logra a medio plazo bajar de peso alrededor de un 10-15%, lo que ayuda a optimizar algunas de las comorbilidades. No obstante, a causa de la falta de acierto en los tratamientos dietéticos y debido a la efectividad solo parcial de los tratamientos farmacológicos en pacientes con OM, se han buscado otras terapias que puedan reducir las comorbilidades graves que esta patología lleva asociadas. Entre ellas, la cirugía bariátrica ha demostrado ser el único tratamiento capaz de mejorar la situación de estos pacientes a largo plazo (periodo superior a cinco años), con una pérdida > 2030% del peso inicial. También esta intervención es muy efectiva, ya que aminora las comorbilidades y mejora considerablemente la calidad de vida51. Cuando el peso del paciente excedía 45 kg o era superior al 100% del peso ideal, entonces se consideraba que era adecuada la intervención quirúrgica. Estos eran inicialmente los criterios que se aplicaban, hasta que, en 1991, una comisión de especialistas del National Institutes of Health (NIH) cambió estas premisas. A partir de este momento, se consideró que, cuando el IMC del paciente fuera igual o mayor de 40 kg / m2 o igual o mayor de 35 kg / m2 con comorbilidades asociadas, debía ser un claro candidato a que se le sometiera a una cirugía bariátrica. En la tabla 2.3-1 se indican los criterios de selección que los enfermos con OM tenían que cumplir a primera estancia para este fin40. --- Edad Entre 18 y 60 años --- IMC ≥40 kg/m2 o 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal. --- Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años. --- Fracasos continuados a tratamientos conservadores de estilo de vida debidamente supervisados. --- Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad. --- Estabilidad psicológica: -ausencia de abuso de alcohol o drogas, -ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa). --- Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados. --- Capacidad para comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal --- Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía, con capacidad personal de llevarlas a cabo o apoyo social y familiar que contribuya a garantizar una adecuada adherencia --- Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita). --- Evitación de la gestación al menos durante el primer año poscirugía en el caso de las mujeres en edad fértil Tabla 2.3-1 Criterios generales de selección para cirugía bariátrica40 21 2.3.1 Historia de la cirugía bariátrica A finales del XIX, Trzebicky fue pionero en observar el desequilibrio nutricional de los perros tras someterse a la resección de la parte proximal y distal del intestino delgado52. Fue Von Eiselsberg quien en 1895 demostró que la resección gástrica y del intestino delgado en humanos conllevaba pérdida de peso53. Por su parte, Jensenius publicó en 1945 unos resultados, en los que demostraba que en las heces fecales de los perros sometidos a la resección de la parte distal del intestino delgado había pérdida de grasa53. Posteriormente, en 1952, Victor Henrikson destacó por realizar la primera resección intestinal como intervención malabsortiva para tratar la obesidad de un paciente. Su método consistió en resecar un segmento del intestino delgado a una joven, la cual tuvo una buena evolución postoperatoria. En ese momento, se estimó que había sido un éxito, ya que, independientemente de la ingesta, un cortocircuito de longitud suficiente en el intestino delgado podía producir una deficiencia de absorción calórica y con ello obligar a convertir la masa corporal (sobre todo la grasa) en energía, lo que conllevaría pérdida de peso. Se considera que fue pionero en utilizar técnicas derivativas54. Al año siguiente, fue Richard Varco quien quizá realizó la primera intervención en la Universidad de Minnesota, aunque no hay datos que lo confirmen. Y, posteriormente, en 1954, fue Kremen et al, quienes en el seno de la misma universidad publicaron un trabajo basado en la experimentación en perros, concretamente en relación a aspecto nutricionales del intestino delgado. En este estudio hacían referencia al caso de un paciente al que le habían hecho un bypass yeyunoileal (BYI) al que le habían excluido un segmento largo del intestino delgado, lo que le provocó una mengua en la capacidad de absorción de la mayoría de los nutrientes que consumía53. Payne et al llevaron a cabo en 1956 el primer bypass masivo de intestino delgado como tratamiento para tratar la obesidad. El método que emplearon se basó en anastomosar el yeyuno al colon transverso, para que el paciente perdiera peso de manera significativa. Una vez alcanzado este primer objetivo, restituyeron gran parte del intestino delgado excluido55. A pesar de que los pacientes consiguieron perder mucho peso, los efectos adversos fueron muy notorios, tales como diarreas incontrolables, deshidratación y severos desbalances hidroelectrolíticos55. Scopinaro de Génova, en 1976, comenzó a realizar experimentos en perros, con lo que él llamó bypass biliopancreático (BBP), mejorando el bypass yeyunoileal (BYI) de donde se basó56. La derivación biliopancreática se centra en la pérdida de peso 22 sobre todo por la malabsorción, aunque incluye asimismo un cierto aspecto restrictivo. Los pacientes, aunque pierden una cantidad de peso considerable, sufren efectos adversos, como úlceras, flatos y heces de muy mal olor, malnutrición proteica y anemia, a consecuencia de la falta de hierro. De todas ellas, ha y que señalar que la malnutrición proteica es la más grave de todas y puede relacionarse con otras complicaciones como hipoalbuminemia, anemia, edema, astenia y alopecia57. Una modificación de la derivación biliopancreática es el cruce duodenal, que fue presentado por vez primera por Hess, en 1988. La base de esta intervención es la resección gástrica vertical, la cual posibilita conservar el píloro, para más tarde poder anastomosar el asa alimentaria, que posee 200 cm de longitud, al duodeno, junto con el alargamiento del asa común a 100 cm. Con ello se logra reducir la gravedad de la malnutrición proteica calórica, aminorar la incidencia del síndrome de dumping (o vaciado rápido) y prevenir la formación de úlceras58. El bypass gástrico fue desarrollado por Mason et al. en 1967. Los principios de este procedimiento se basaron en las observaciones detectadas tras identificar que todas las mujeres que eran operadas de gastrectomía parcial por enfermedad ulceropéptica, se encontraban pasado un tiempo por debajo de su peso y no conseguían subirlo59. En 1995, Pories et al. publicaron 608 casos de bypass gástrico realizados durante 14 años consecutivos, en los que se observaron una pérdida de peso continua durante 10 años60. Asimismo, en cuanto a las comorbilidades que presentaban los pacientes, tales como diabetes, hipertensión, asma, apnea obstructiva del sueño o reflujo, estos se resolvían y mejoraban cuando se realizaban este procedimiento en el 80-100% de los casos61. Por tanto, por los buenos resultados obtenidos en esta cirugía, al tolerarse excelentemente y ocasionar una pérdida considerable de peso, se puede afirmar que, al día de hoy, el bypass gástrico es la técnica quirúrgica calificada como la “gold estándar” en la cirugía aplicada a la pérdida de peso. Buchwald et al. recogen en su estudio que fue Fabito, en 1981, quien habló por vez primera de la gastroplastia vertical54, casi al mismo tiempo que se desarrollaba la modificación de Mason, que fue en 1982. Esta operación consistía en realizar un orificio a través de toda la pared del estómago que posibilitaba un grapado, con el fin de para crear un depósito en la curvatura menor del estómago, para finalmente colocar una malla de polipropileno, a modo de anilla en la desembocadura del depósito, lo que impedía que la zona restrictiva se dilatara. Esta es la intervención que más ha perdurado en el tiempo y más se ha realizado62. Se considera que, como 23 alternativa, es más segura que el bypass gástrico, por los escasos inconvenientes que posee, al no producirse ninguna anastomosis. Para el tratamiento de la obesidad, no hay duda que es la primera operación estrictamente restrictiva que se ha realizado62. Otro procedimiento bariátrico puramente restrictivo es la banda gástrica no ajustable. Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1978 por Wilkinson y Peloso. Consistía en colocar una malla Marlex de 2 cm rodeando la parte superior del estómago, con lo que se creaba un pequeño depósito en el estómago 62. Este procedimiento no tuvo éxito por la dilatación de este depósito y la pérdida de peso muy pobre. Posteriormente, fue modificado en 1986 por Kuzmak, quien utilizó 1 cm de banda de silicona, la cual creaba un estoma de 13 mm y 30 a 50 ml de depósito gástrico proximal. Esta banda fue más tarde modificada, insertando un balón inflable para ajustarla y modificar así el tamaño del estoma63. 2.3.2 Anatomía sobre la cirugía bariátrica - Estómago Fisiológicamente hablando, hay que señalar que el estómago se produce por la dilatación del tubo digestivo. Está ubicada entre el esófago y el duodeno, y posee aproximadamente una capacidad de 1-1.5 litros. Es diferente al resto del tubo digestivo, ya que su pared está provista de una tercera capa a base de fibras musculares lisas, orientadas oblicuamente y colocadas en la parte interna de la capa circular. En el epigastrio es donde se halla la mayor parte del estómago, aunque también coge parte del hipocondrio izquierdo. Está en relación con el lóbulo izquierdo hepático y el reborde costal izquierdo por la parte anterior y con el riñón izquierdo por la parte posterior. Por la parte superior, se relaciona con el diafragma y, por la parte inferior, lo hace con el colon transverso y su mesocolon. Habitualmente, se considera que el estómago tiene una forma parecida a la letra ‘jota’ (J), en donde se pueden diferenciar una porción vertical y otra horizontal. El doblez que hay entre estas dos porciones toma el nombre de ‘incisura angular’. Para estudiar el estómago, se puede pasar un primer plano por la incisura angular y un segundo, por la unión esófago-gástrica. Como resultado de este método se pueden apreciar las siguientes partes (Figura 2.3.2-1)64: 24 - El fundus, llamado también fórnix, es la parte que está más arriba del estómago y se sitúa a la izquierda del orificio de comunicación del esófago con el esófago o cardias. El ángulo, llamado de Hiss, se sitúa entre el fundus y el cardias, y su misión es ayudar a prevenir el reflujo gastroesofágico. Precisamente, las hernias de hiato tienen su origen en su desplazamiento hacia la cavidad torácica. - El cuerpo, es todo el espacio comprendido entre el fórnix y la incisura angular. Tiene como límites a los dos lados las curvaturas mayor y menor. - La porción pilórica o píloro esta parte con forma de embudo, se halla entre la incisura angular y el esfínter pilórico, la cual separa al estómago del duodeno. Está dividido en dos partes: la más ancha, llamada porción proximal o antro pilórico, y la más estrecha, conocida por porción distal o canal pilórico. Figura 2.3.2-1 Estructura de estómago - Irrigación arterial del estómago La irrigación arterial del estómago se produce gracias a las ramas de la aorta abdominal. El tronco celíaco da lugar a la arteria gástrica izquierda, que transita por la curvatura menor hasta unirse con la arteria gástrica derecha, que es una rama de la arteria hepática común, que también sale a su vez del tronco celíaco. 25 La arteria gastroduodenal sale asimismo de esta arteria hepática común, que da lugar a la arteria gastroepiploica derecha que transita por la curvatura mayor hasta juntarse con la arteria gastroepiploica izquierda, que es la rama de la arteria esplénica que procede del tronco celíaco (Figura 2.3.2-2)64. Figura 2.3.2-2 Irrigación arterial del estómago65 - Retorno venoso del estómago El retorno venoso destaca por ser bastante paralelo al arterial. Lo componen las venas gástricas derecha e izquierda, junto con la vena prepilórica, las cuales drenan a la porta. Las venas gástricas, que son como vasos cortos y la gastroepiploica izquierda drenan a la vena esplénica. La vena gastroepiploica derecha finaliza en la mesentérica superior. Por medio de las venas de la submucosa del esófago, se forma una unión entre el sistema de la porta y de la vena cava inferior (Figura 2.3.2-3)66. 26 Figura 2.3.2-3 Retorno venoso del estómago66 - Intestino delgado El intestino delgado va desde el píloro hasta el ciego y posee una longitud variable que oscila de 6 a 7 m. Está dividida en tres partes, llamadas: duodeno, yeyuno e íleon (Figura 2.3.2-4)64. Figura 2.3.2-4 Intestino delgado64 (Healthwise, Incorporated) 27 La primera porción del intestino delgado es el duodeno, término que proviene del latino duodeni, “doce”, ya que mide doce traveses de dedo (e.d. 25 cm). Su recorrido tiene forma de C, y empieza en el píloro y acaba en la unión duodeno-yeyunal. De todas las partes del intestino delgado, el duodeno es la porción más corta, ancha y fija de todas y rodea la cabeza y el cuerpo del páncreas. Posee una localización retroperitoneal (excepto los 2.5 cm proximales) y puede dividirse en cuatro porciones: - 1ª porción (superior): de unos 5 cm, empieza en el píloro. En esta porción se insertan el epiplón mayor y el ligamento hepatoduodenal por lo que se desplaza con el estómago. - 2ª porción (descendente): de unos 7.5 cm, no posee mesenterio. Baja en la cara retroperitoneal por el borde derecho de las vértebras L1-L3. El conducto biliar y el conducto pancreático principal entran por la pared posteromedial de la porción descendente del duodeno y se unen normalmente, creando un tubo dilatado corto, llamado ‘ampolla hepatopancreática’ o también ‘ampolla de Vater’. Esta se abre arriba de la papila mayor del duodeno, a 8-10 cm distal al píloro. Los conductos biliar y pancreático en ocasiones no se unen. En su lugar, desembocan en el duodeno de forma autónoma. - 3ª porción (horizontal): de aproximadamente 10 cm de longitud, cruza por delante de la vena cava superior, aorta y arteria mesentérica inferior. Esta porción destaca por ser retroperitoneal y por fijarse a la pared posterior del abdomen. - 4ª porción (ascendente): de unos 2.5 cm, sube por el lado izquierdo de la aorta, por delante de los vasos renales izquierdos, a la misma altura de la vértebra L2. Aquí toma contacto con el cuerpo del páncreas y se junta con el yeyuno en el ángulo duodeno-yeyunal. El ángulo duodeno-yeyunal está fortalecido por una banda fibromuscular, conocida por ‘músculo suspensorio del duodeno’ o ‘ligamento de Treitz’. (Figura 2.3.2-5)64. 34 - Pérdida a largo plazo de un 65% del exceso de peso y mejora de comorbilidades, aunque más dependientes del descenso ponderal. - Ausencia de riesgos de malabsorción intestinal. - Conservación del píloro, por lo que el paciente no sufrirá fenómenos de Dumping por vaciado rápido. - Hospitalización corta. - Si no se consigue un descenso de peso significativo, posible conversión a otro procedimiento mixto, como es el bypass gástrico. Entre las desventajas asociadas a la GVL, se encuentran las siguientes: - Necesidad de controles frecuentes, por tratarse de un procedimiento esencialmente restrictivo. - Menos complicaciones, pero suelen ser más graves y de difícil manejo, especialmente, si se trata de fístula crónica y reflujo gastroesofágico. - Es irreversible. 3.1.3 Gastroplastia tubular plicada La gastroplastia tubular plicada es una nueva técnica derivada de la gastrectomía vertical. Consiste en una reducción de la capacidad del volumen del estómago, plegando hacia dentro la propia pared del estómago. A este procedimiento de pliegue se le llama invaginación. Así pues, este procedimiento es muy efectivo, ya que, como las paredes quedan dobladas y ocupan parte del volumen inicial, entra al estómago menos cantidad de alimento. La plicatura de la curvatura mayor crea un mecanismo restrictivo que causa la pérdida ponderal. La cirugía empieza liberando la curvatura mayor gástrica desde el antro hasta el ángulo de Hiss. Es fundamental realizar una correcta liberación de las adherencias de la cara posterior gástrica y una adecuada disección del ángulo de Hiss, con el fin de tener una buena exposición de la invaginación. La invaginación de los pliegues se puede hacer con una sonda orogástrica como tutor. Por lo general, el punto de inicio es a 1-2 cm de la unión esofagástrica, siendo importante que cada punto de invaginación coja varios pliegues gástricos para evitar su migración intraluminal o extraluminal. El punto final de invaginación suele ser en el antro (Figura 3.1.3-1)73 35 Figura 3.1.3-1 Gastroplastia tubular plicada Entre las ventajas asociadas a la Gastroplastia tubular plicada se encuentran las siguientes: - Significativa pérdida de peso a largo plazo (60-80 % de exceso). - Restricción de la cantidad de comida para consumir. - Aumento del gasto de energía. - Reducción del apetito y mejora de la saciedad por cambios favorables en las hormonas intestinales. - A largo plazo, mantenimiento del exceso de peso (> 50 %). - Logro de porcentajes elevados en la mejora de en comorbilidades en casos, por ejemplo, de diabetes 2, reflujo gastroesofágico, hipertensión arterial, esteatosis hepática, dislipidemia y apnea del sueño. - Alteraciones metabólicas independientes del descenso de peso, los cuales consiguen importantes cambios en la Diabetes 2. Puede tratarse solo de mejoría o, en el mejor de los casos, puede remitir la enfermedad. Entre las desventajas asociadas a la Gastroplastia tubular plicada se encuentran las siguientes: - Operación más compleja que la manga gástrica o la banda gástrica. Posee una curva de aprendizaje más prolongada. 36 - Hospitalización corta, pero más larga que en casos de manga gástrica o banda gástrica. - Deficiencias de vitaminas / minerales a largo plazo, sobre todo en vitamina B12, hierro, calcio y ácido fólico, aunque sucede en pocos casos. - Mayor tasa de complicaciones, como hemorragia, fístula gastroyeyunal y estenosis, que son las más frecuentes. - Necesidad de adherencia a las recomendaciones dietéticas, administración de suplementos de vitaminas y/o minerales, actividad física y seguimiento. - Complejidad en el acceso endoscópico al remanente gástrico y al asa biliar. 3.2 Técnicas quirúrgicas malabsortiva Las técnicas malabsortivas, como su nombre indica, producen una malaabsorción de la comida en el intestino, y se elimina por las heces. Entre las técnicas malabsortivas, se encuentran, sobre todo, la derivación biliopancreática y el cruce duodenal, que se utilizan para obesidades extremas. Estas técnicas procuran aunar los beneficios que poseen las técnicas restrictivas con los aspectos positivos de las propias malabsortivas. Los más aprobados son el biliopancreático de Scopinaro y el cruce duodenal. En España, se lleva a cabo por diversos grupos, habiendo modificado el bypass biliopancreático introducido por Larrad. 3.2.1 Derivación biliopancreática La derivación biliopancreática se trata de una técnica quirúrgica malaabsortiva compleja, especialmente para pacientes que poseen mayor grado de obesidad. Su objetivo es menguar de manera parcial la capacidad del estómago (aproximadamente en un tercio), así como también cambiar el proceso digestivo, con el fin de que los alimentos no se absorban en el intestino y se eliminen con las heces. El procedimiento se basa en la separación del intestino delgado en dos partes, de forma que una parte se une al estómago para que pasen los alimentos. Se llama “asa alimentaria o digestiva”. La función de la otra es que pasen solamente los jugos pancreáticos. Toma el nombre de “asa biliopancreática”. 37 La técnica quirúrgica consiste en varias etapas: - Resección gástrica, mediante la técnica de Scopinaro, que consiste en realizar la resección a través de una gastrectomía clásica, dejando un reservorio gástrico de unos 200 ml. Se completa con una colecistomía, por riesgo de litiasis biliar. Larrad deja solo el fundus gástrico, haciendo una gastrectomía 4/5 subradial. - Reconstrucción del tránsito gastrointestinal en Y de Roux. Según Scopinaro, existen dos montajes primordiales: el llamado “mitad-mitad” (half-half), en donde se secciona el intestino por la mitad (asa alimentaria y biliopancreática de unos 250 cm cada una) y se deja más o menos el 60% del estómago, el reservorio. Aquí es donde el remanente gástrico se ajusta a las características de la alimentación y al peso del paciente (200-500 ml). También hay que tener en cuenta el canal alimentario, que va desde 200-300 cm. El canal común se suele realizar a 50 cm de la válvula ileocecal (Figura 3.2.1-1)74 . Figura 3.2.1-1 Derivación biliopancreática de Scopinaro - La modificación de Larrad efectúa la gastroyeyunostomía. Su objetivo es seccionar el yeyuno a 50-60 cm del ángulo de Treitz. De este modo, el canal alimentario ocupa casi todo el intestino delgado (> 300 cm) y el biliopancréatico, que es más corto, y que contiene el duodeno y los 50-60 cm de yeyuno proximal. El canal común, a 50 cm de la válvula ileocecal, se ubica al mismo nivel que el definido por Scopinaro (Figura 3.2.1-2)75. 38 Figura 3.2.1-2 Derivación biliopancreática de Larrad Entre las ventajas de esta técnica se encuentran las siguientes: - La derivación biliopancreática es la que posibilita el mantenimiento del peso perdido con mayor estabilidad en pacientes que poseen el IMC > 45, especialmente los que no llevan a cabo una dieta muy estricta. En general, contribuye a tener una buena calidad de vida. Las desventajas asociadas a esta técnica incluyen: - Diarreas, normalmente restringidas en el tiempo. Sin embargo, a veces, conllevan problemas perianales secundarios, a causa de la mala absorción de grasas. - Déficit de hierro, calcio, vitaminas, minerales y proteínas, a causa de la alteración en el proceso de digestión, que va a ocasionar que el paciente tenga varias deposiciones/día. 3.3 Técnicas quirúrgicas mixtas Entre las más destacadas, se encuentran el bypass gástrico y el cruce duodenal, las cuales combinan procedimientos restrictivos con los malabsortivos. Por ello, los pacientes necesitan sustitutivos nutricionales, normalmente para el resto de su vida. 39 Esa es la razón por la que deben tomar un complejo vitamínico, hierro y calcio, y, en determinadas ocasiones, también proteínas. 3.3.1 Bypass Gástrico en “Y” de Roux El Bypass Gástrico Laparoscópico (BGL) se trata una técnica esencialmente restrictiva, que tienen como objetivo crear un reservorio gástrico pequeño. Aparte de reducir el tamaño del estómago, se logra una menor absorción de los alimentos, al reducir el intestino delgado funcionante. El BGL por vía laparoscópica se ha convertido en el ‘gold standard’ de la cirugía bariátrica. Técnicamente se trata de realizar una resección gástrica que da lugar a un pequeño reservorio gástrico de 15 a 30 ml de capacidad que, en la mayoría de los casos, es de forma tubular y vertical. Es creado a expensas de la curvatura menor del estómago. La reconstrucción del tránsito gastroduodenal se realiza cuando se anastomosa el reservorio gástrico a través de un montaje en Y de Roux, utilizando brazos longitudinales variables. El asa biliopancreática (desde el ángulo de Treitz hasta el lugar de sección intestinal) mide de 40-60 cm y el asa alimentaria mide de 120 a 200 cm, aunque depende del grado de obesidad (Figura 3.3.1-1)76. Figura 3.3.1-1 Bypass gástrico 40 Entre las ventajas del BPG se encuentran las siguientes: - Pérdida adecuada de peso y mantenimiento sencillo a largo plazo. - Mejora de la comorbilidad y, como consecuencia, d la calidad de vida. - Tasa de complicación mínima. - Se trata de una técnica antirreflujo. Entre las desventajas del BGL se encuentran las siguientes: - Los pacientes necesitan complejo vitamínico, hierro y calcio, así como proteínas toda su vida. - Dificultad para convertirse a otro procedimiento, cuando no se alcanza un considerable descenso de peso. - La mayor parte del estómago que se excluye posteriormente no resulta fácil de diagnosticar por endoscopia. 3.3.2 Mini-bypass gástrico Mini-gastric Bypass también se conoce como Bypass Gástrico de una sola Anastomosis o Asa de Omega. Fue realizada por el Dr. Robert Rutledge en 1997. Cada vez hay más cirujanos bariátricos que realizan este tipo de procedimiento en todo el mundo; sobre todo, ha crecido últimamente en Europa y Asia. La operación consiste en dos componentes: en primer lugar, un reservorio largo y estrecho sobre la curvatura menor del estómago y, en segundo lugar, una derivación a 200 cm a partir del ángulo duodeno-yeyunal, con una sola anastomosis antecólica para realizar una gastro-yeyuno anastomosis. El primer paso de la técnica reside en crear el reservorio gástrico. La curvatura menor del estómago se identifica en el nivel o justo distal a la “pata de ganso”. Se utiliza una sonda orogástrica para calibrar este reservorio, dividiendo el estómago en dirección craneal paralelo a la curvatura menor, por lo que se crea una bolsa gástrica estrecha y longitudinal. El fundus del estómago no forma parte del nuevo reservorio gástrico. Este reservorio es menos propenso a la dilatación y/o ensanchamiento en el futuro, ya que no cuenta con el píloro. Después de la creación del reservorio, se realiza a 200 cm del ángulo de Treitz el componente malabsortivo. El epiplón se levanta de izquierda a derecha, con el fin de permitir la identificación exacta de la unión duodeno-yeyunal (ligamento de Treitz). Una vez identificado el intestino delgado a 200 cm distal al ligamento de Treitz, se realiza una anastomosis al nuevo reservorio de forma antecólica (Figura 3.3.2-1)77. 41 Figura 3.3.2-1 Mini-bypass gástrico Entre las ventajas de esta técnica se encuentran las siguientes: - Operación bariátrica rápida, segura y eficaz. - Menor tasa de la fuga comparada con el Bypass gástrico, que la componen dos anastomosis. Entre las desventajas de esta técnica se encuentran las siguientes: - Aumento de la posibilidad de reflujo biliar. - Necesidad de soporte vitamínico a largo plazo. 3.3.3 Derivación Biliopancreática con cruce duodenal La derivación biliopancreática con cruce duodenal (DBP-CD), es conocida simplemente como “cruce duodenal (CD)” o Switch Duodenal. Esta práctica fue creada en 1988 por Douglas Hess en Bowling Green, Ohio, y fue publicada por primera vez por Picard Marceau, en Québec, Canadá en 1993. Se trata de un procedimiento mixto, que presenta dos componentes: uno restrictivo y un mayor componente malabsortivo. Para ello, se crea un pouch o reservorio gástrico tubular vertical estrecho, por la eliminación del 80% del estómago, muy parecido a la gastrectomía vertical. Se debe conservar el píloro y posteriormente el alimento es conducido al yeyuno distal/ Íleon, por lo que se evita el paso a través del segmento duodenoyeyunal proximal y medial. Primero, se realiza la gastrectomía vertical (la parte restrictiva), en donde se reseca el 80% del estómago en la curvatura mayor, pero se deja la curvadura menor del estómago con forma de tubo, con una capacidad de 60 a 90 ml. Se conserva el píloro, 42 así como el segmento duodenal en continuidad. Cuando ya está terminada esa primera parte, se realiza el bypass biliopancreático (la parte malasortiva). Entonces se mide todo el intestino delgado, empezando por el ciego, y se secciona en medio, a unos 250 cm, con una grapadora lineal. La parte más cercana al íleon (intestino distal) se anastomosa con el duodeno, que se encuentra junto al píloro. El término ‘cruce duodenal’ proviene de cambiar o de “cruzar el duodeno” distal con el íleon, como espacio de continuación del paso de los alimentos. El resto del duodeno y la mitad proximal del intestino delgado se llaman ‘asa biliopancreática’ y se anastomosa con el íleon terminal a unos 65 cm de la válvula ileocecal (Figura 3.3.3-1)78. Figura 3.3.3-1 Derivación Biliopancreática con cruce duodenal Entre las ventajas de esta técnica se incluyen las siguientes: - Mayor pérdida de peso comparado con otras técnicas (70-80% de pérdida de exceso de peso o mayor, a los 5 años). - Cambios propicios en relación con hormonas intestinales, que reducen el apetito y mejoran la saciedad. - Reducción de la absorción de grasa en al menos un 70 %. - Más eficacia contra la diabetes, si lo comparamos con otras técnicas. 43 Entre las desventajas de esta técnica se incluyen las siguientes - Mayor tasa de complicaciones y más el riesgo de mortalidad que en otras técnicas. - Necesidad de una hospitalización más prolongada que en el resto de las técnicas. - Causa más deficiencias de proteínas a corto plazo y, a largo plazo, deficiencias de vitaminas y minerales (hierro, calcio, zinc, vitaminas liposolubles como la vitamina D). - Es absolutamente obligatorio procurar en el paciente un seguimiento estrecho, así como una vigilancia para controlar la administración de suplementos dietéticos y vitaminas, ya que son fundamentales para evitar las complicaciones graves por la falta de proteínas y de vitaminas, sin dejar atrás algunos trastornos hidroelectrolíticos. 3.3.4 Otras técnicas Existe muchas más técnicas para tratar la obesidad, aunque hoy en día están en las técnicas endoscópicas avanzadas, las cuales emplean los procedimientos quirúrgicos que realizamos por laparoscopia. Uno de los más nuevos es el Método Primary Obesity Surgery Endoscopic, conocido como POSE. Con este método se lleva a cabo una reducción gástrica por vía endoscópica, sin tener que hacer incisiones. En su lugar, se hacen unos pliegues en el estómago, con el fin de menguar su capacidad, lo que va a provocar en el paciente una saciedad precoz, por lo que se retrasará en él la sensación de hambre. Entre las ventajas, se puede decir que es una técnica reversible y poco invasiva. En la plicatura gástrica se reduce el estómago haciéndole pliegues. El sistema POSE es muy parecido, pero se realiza por el interior del estómago. Concretamente se hace de la siguiente manera: por la boca se llega al interior del estómago, y es ahí donde se van haciendo los pequeños pliegues que se van a controlar por vía endoscópica. No obstante, tanto la plicatura gástrica como el sistema POSE, todavía están en fase experimental, por lo que aún deben mostrar si son tan eficaces y seguros como parece79. 50 5. Comparación entre el Bypass gástrico y la gastrectomía vertical laparoscópica La aplicación de un tipo de procedimiento bariátrico en un determinado paciente puede influir en cuanto a los cambios en sus hábitos alimentarios, en su estado nutricional, en síntomas generales derivados de los cambios producidos por la técnica en sí y, finalmente, en su calidad de vida. La gastrectomía vertical y el bypass gástrico son las técnicas más utilizadas a nivel mundial, siendo muy diferentes en cuanto a su concepción. Efectivamente, la primera es una técnica restrictiva y la segunda, una técnica mixta. Se ha discutido mucho en relación a cuál es la técnica que debemos realizar en un determinado paciente, en el efecto metabólico de ambas, en su durabilidad en el tiempo y, recientemente también, en el efecto que va a suponer en cuanto a la calidad de vida del paciente. 5.1 Eficacia en la pérdida de peso El bypass gástrico está calificada como la técnica estándar en cirugía bariátrica, que destaca por mostrar una pérdida media de exceso de peso de 65%-75% con respecto al peso inicial97. La gastrectomía vertical, sin embargo, ocasiona una pérdida aproximadamente del 50% de peso inicial98. Figura 5.1-1 Porcentaje de exceso de peso perdido. Gastrectomía vertical laparoscópica vs. bypass gástrico laparoscópico99 51 Un estudio comparativo en 61 pacientes, en los que 40 se habían realizado un bypass gástrico laparoscópico (BGL) y en 21, Gastrectomías verticales laparoscópicas (GVL) (n = 21), observó mayor pérdida de peso en los pacientes que se habían sometido al bypass gástrico100. Esta es la tendencia habitual en todos los estudios pero, sin embargo, existen otros, como en el estudio de Paula Avellaneda et al., en el que se observa una mayor pérdida en el grupo de la gastrectomía vertical laparoscópica99(Figura 5.1-1). 5.2 Control de comorbilidades La hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la dislipemia el síndrome de apnea de sueño son las principales comorbilidades que se asocia a la obesidad mórbida, habiendo sido demostrado que el BGL es mejor técnica en la resolución de dichas comorbilidades que la GVL 101,102. En el metaanálisis de Li J103, se incluyeron 62 estudios demostrando los resultado después de un año de la cirugía, mostrando que la DM tipo II se resolvió en mayor medida tras la realización de un BGL en comparación con una GVL, pero sin existir significación estadística (OR= 1.27, 95 % CI 0.95–1.69, P=0.10). Por su parte el síndrome de apnea de sueño también mejoró en mayor media tras la realización de un BGL sin diferencias estadísticas (OR=2.25, 95 % CI 0.96–5.28, P=0.06), al contrario que la mejoría observada con la HTA y la dislipemia donde sí se encuentran diferencias significativas a favor del BGL en comparación con la GVL (OR=1.43, 95 % CI 1.15–1.77, P=0.001) (OR=2.40, 95 % CI 1.89–3.05, P<0.00001). Aunque por otro lado, los datos del metaanálisis de Shoar S104 muestra que no hay diferencias estadística significativas entre ambas técnicas a largo plazo (entre 3 a 5 años). 5.3 La calidad de vida, el síndrome de reflujo y el síntoma de eructo Para valorar las variables que existen en relación al procedimiento quirúrgico más adecuado para tratar el sobrepeso y la obesidad mórbida, el factor que más se está utilizando es el de la calidad de vida relacionada con la salud. En el estudio de L. Ulas Biter et al. se muestra cómo ha actuado la cirugía en 128 pacientes después de 12 meses de seguimiento y cuáles son sus efectos. Para su valoración, se ha utilizado el cuestionario llamado SF-36. Así pues, la mayor parte de los pacientes mostraron una mejora significativa en su calidad de vida, comparada con el 52 preoperatorio, sin llegar a manifestar en cada uno de los grupos una diferencia significativa entre ellos (Figura 5.3-1)105. Figura 5.3-1 a – i Mejora en la calidad de vida a lo largo del tiempo. Todos los valores son medios. GVL: Gastrectomía vertical laparoscópica; BGL: bypass gástrico laparoscópico; GerdQ: Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire; GIQLI: Gastrointestinal Quality of Life Index; BAROS: Bariatric Analysis and Reporting Outcome System; SF-36: Short Form (36) Health Survey105. Hasta el momento, no existen suficientes evidencias en la literatura que valoren el síndrome de reflujo y el síntoma de eructo tras ambas técnicas, existiendo solamente el estudio de Paula Avellaneda et al. que demuestra que, en el grupo intervenido de GVL, se encuentran mayores síntomas de RGE (6 casos) vs. 2 casos entre los pacientes intervenidos de BGL99. Así mismo, en el estudio de L. Ulas Biter et al. se muestra que los pacientes de GVL tienen la puntuación de Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ) significativamente más alto que los pacientes de BGL (Figura 5.3-1)105. 53 En resumen, según los resultados publicados, la mayoría de los estudios muestran los resultados al año o más tras la cirugía, sin dejar claro qué ocurre con los pacientes tras la cirugía a corto plazo en cuanto a la calidad de vida. Por este motivo, hacemos este estudio comparando ambas técnicas, ya que, si los resultados de efectividad de ambas técnicas son similares a largo plazo, deberíamos optar por la técnica que genera mejor calidad de vida durante los primeros 6 meses postoperatorios, durante la adaptación a la nueva vida que experimentan los pacientes. 54 Capítulo II JUSTIFICACIÓN 55 6. JUSTIFICACIÓN En líneas generales, la práctica habitual en nuestro grupo respecto de la indicación del tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, se resume en los siguientes: - El tratamiento quirúrgico está indicado para los pacientes que tienen IMC mayor de 40 kg/m2 o mayor de 35 kg/m2 y en los que coexisten comorbilidades. Habitualmente, realizamos tanto el Bypass gástrico como la Gastrectomía vertical como técnicas estándar, realizando cada una de ellas en las siguientes indicaciones: - Bypass gástrico: o IMC 40-50 kg/m2 con / sin comorbilidad o IMC 35-40 kg/m2 con comorbilidad o Cualquier IMC con síndrome metabólico importante o Cualquier IMC con ERGE o Esófago de Barret - Gastrectomía vertical: o IMC mayor de 50 kg/m2 o IMC 35-50 kg/m2 con riesgo quirúrgico importante o Edad mayor de 55 años Actualmente, ambas técnicas ya han demostrado ser efectivas para perder peso a largo plazo. Tras el análisis de nuestros pacientes, observamos que la calidad de vida de los mismos en los primeros meses postoperatorios es diferente entre una técnica y otra, no existiendo en la literatura suficientes estudios que valoren esta calidad de vida después de la cirugía bariátrica a corto plazo, en relación a otros síntomas observados. Estos son, por ejemplo, los eructos, el reflujo, la dificultad de ingesta o la presencia de vómitos, ya que la mayoría de los estudios analizan esta calidad de vida a largo plazo y en relación con la pérdida de peso y la mejora de las comorbilidades. En la totalidad de la bibliografía médica no existe, hasta el momento, una comparación clínica en relación a la presencia de reflujo gastroesofágico y eructos, entre las dos técnicas bariátricas más frecuentes. Creemos que el reflujo gastroesofágico y los eructos también pueden afectar la calidad de vida de los pacientes intervenidos. 56 En la situación actual de nuestro centro, con una amplia experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y, en especial la cirugía bariátrica, creemos interesante mostrar la calidad de vida tras el bypass gástrico frente a la gastrectomía vertical en el mismo tipo de pacientes, lo que favorecería trabajar en el futuro en la mejora de la calidad de vida de los pacientes tras la cirugía bariátrica. 57 Capítulo III HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 58 59 7. HIPÓTESIS: H0 La Gastrectomía vertical por laparoscopia (GVL) ocasiona alteraciones anatómicas que no originan un aumento de los eructos, del reflujo gastro-esofágico y, por lo tanto, no empeoran la calidad de vida de los pacientes, si lo comparamos con el BYPASS gástrico laparoscópico en los primeros 6 meses postoperatorios. H1 La Gastrectomía vertical por laparoscopia (GVL) ocasiona alteraciones anatómicas que originan un aumento de los eructos, del reflujo gastro-esofágico y, por lo tanto, empeoran la calidad de vida de los pacientes, si lo comparamos con el BYPASS gástrico laparoscópico en los primeros 6 meses postoperatorios. 8. OBJETIVO 8.1 Objetivo Principal Evaluar la calidad de vida en los primeros seis meses postoperatorios en pacientes intervenidos de obesidad mórbida, comparando las dos técnicas quirúrgicas más habituales realizadas por laparoscopia, la GVL y el BYPASS gástrico. 8.2 Objetivos secundarios 1. - Evaluar la aparición de ERGE de novo en los 6 primeros meses postoperatorios entre las dos técnicas referidas. 2. - Evaluar la aparición de eructos en los 6 primeros meses postoperatorios entre las dos técnicas referidas. 3.- Evaluar las dificultades de ingesta en los 6 primeros meses postoperatorios entre las dos técnicas referidas. 3.-Analizar la mejoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida (Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia) comparando las dos técnicas quirúrgicas referidas. 66 cuestionarios de reflujo, hábitos alimenticios y de calidad de vida. Se les tomó la tensión arterial y se les hizo un análisis de sangre preoperatorio. Figura 9.4-1 Diagrama de inclusión 9.5 Aleatorización La asignación de los sujetos a cada grupo de igual tamaño se generó con el software Epidat 3 en razón 1:1 (Figura 9.5-1). 406 pacientes 98 pacientes 74 pacientes incluidos Según las historias clínicas por los criterios de inclusión Reevaluar en la consulta: se desecharon 24 pacientes (6 por fumar, 7 por reganancia de peso, 9 por GERD, 2 por DM II descontrolado) 44 pacientes incluidos 30 pacientes no aceptaron participar en el estudio 67 Figura 9.5-1 Software Epidat Los pacientes seleccionados procedieron a la realización de la técnica quirúrgica asignada, siguiendo la lista de aleatorización (Tabla 9.5-2). Tabla 9.5-2 Tabla de aleatorización en cada grupo 68 9.6 Método - Técnicas quirúrgicas Las técnicas operatorias fueron: Grupo 1 - Gastrectomía vertical laparoscópica. Grupo 2 - Bypass gástrico en Y de Roux Simplificado laparoscópico. 9.6.1.- Instrumento quirúrgico 1. La aguja de Verres (Purple Surgical International Linited, UK) es un instrumento utilizado generalmente para realizar el neumoperitoneo en la práctica de la cirugía laparoscópica mediante la técnica cerrada, aunque puede utilizarse para la punción de cualquier cavidad corporal. Está provisto de una cánula externa que acaba en una punta biselada y en su interior está provisto de un émbolo con punta roma, dotado de un resorte, que se dispara y exterioriza en respuesta a una disminución de la presión cuando la aguja, después de atravesar la pared abdominal, llega a la cavidad peritoneal, evitando así la lesión de vasos y vísceras intraabdominales (Figura 9.6.11). Figura 9.6.1-1 Aguja de Verres106 2. Los trócares utilizados en la cirugía laparoscópica (COVIDIEN IIC, Tullamore) son unos dispositivos con vaina de diámetro variable (3, 5, 10, 12 o 15 mm), a través de los cuales se introducen el laparoscopio y los instrumentos de trabajo (Figura 9.6.12). 69 Figura 9.6.1-2 Trócares para la cirugía laparoscópica107 3. LigaSure™ (Covidien Ireland Limited, Tullamore) es un instrumento de un solo uso con capacidades de sellado y división de vasos. Está destinado para su uso en procedimientos generales donde se realizan ligaduras y divisiones de vasos (Figura 9.6.1-3). Figura 9.6.1-3 LigaSure 107 4. Endo GIA (Covidien Ireland Limited, Tullamore) es una grapadora lineal, junto con distintas cargas para aplicar a la resección, transección y creación de anastomosis en cirugías laparoscópicas (Figura 9.6.1-4). Figura 9.6.1-4 Endo GIA con cargas 107 70 5. GORE® SEAMGUARD® (W.L.Gore&Associates,UK, LTD) es un material para reforzar la línea de resección por la Endo Gia y reducir las fugas intraoperatorias y el sangrado en una cirugías mínimamente invasivas (Figura 9.6.1-5). Figura 9.6.1-5 GORE® SEAMGUARD® 108 6. Endo Catch II (Covidien Ireland Limited, Tullamore) es una bolsa de 15 mm para la recogida de muestras, tiene un largo tubo cilíndrico y una bolsa de poliuretano que minimiza el derrame y la contaminación intraoperatoria, ya que aísla el espécimen que contiene (Figura 9.6.1-6). Figura 9.6.1-6 Endo Catch II 107 7. Endo Close (Covidien Ireland Limited, Tullamore) es un dispositivo de sutura que tiene su aplicación en procedimientos laparoscópicos para la aproximación de tejidos para el cierre de los orificios de los trócares. El dispositivo tiene un mecanismo de estilete romo cargado por resorte. El estilete se retrae cuando la aguja se empuja a través de la pared abdominal y avanza automáticamente, una vez que se ha 71 penetrado el peritoneo. El estilete tiene un extremo con muesca que se utiliza para capturar y mantener la sutura (Figura 9.6.1-7). Figura 9.6.1-7 Endo Close 107 8. HARMONIC ACE®+7 (Ethicon EndoSurgery, LLC, Guaynabo, USA) es el dispositivo de energía puramente ultrasónica con indicación para sellado de vasos hasta de 7mm. Se unen la precisión y la multifuncionalidad de las tijeras con el sellado de vasos (Figura 9.6.1-8). Figura 9.6.1-8 HARMONIC ACE®+7 109 9. V-Loc™ (Covidien Ireland Limited, Tullamore) es tipo de sutura que elimina la necesidad de realizar nudos, de forma que puede cerrar una incisión de forma segura, rápida y efectiva. Existen tanto irreabsorbable como absorbable (Figura 9.6.1-9). Figura 9.6.1-9 V-Loc™ 107 72 10. Endo Stitch™ (Covidien Ireland Limited, Tullamore). Este dispositivo ha sido diseñado para facilitar la sutura y el anudado en cirugía laparoscópica (Figura 9.6.110). Figura 9.6.1-10 Endo Stitch 107 9.6.2.- Técnicas Totas las intervenciones fueron realizadas en régimen de hospitalización bajo anestesia general, siendo dado de alta en los 2-3 días posteriores a la cirugía. Las intervenciones fueron grabadas en un disco duro y archivadas a tiempo real para que fueran revisadas en caso necesario. Gastrectomía Vertical Laparoscópica: - Paciente en decúbito supino. - Neumoperitoneo con aguja de Verres (Purple Surgical International Linited, UK) en hipocondrio izquierdo a un flujo de 20 L por minuto y manteniendo una presión de 14 mmHg. - Introducción de trócares (COVIDIEN IIC, Tullamore): 1 de 10 mm a nivel supraumbilical, 1 de 15 mm en hipocondrio derecho, 1 de 12 mm en hipocondrio izquierdo y 2 de 5 mm en flanco izquierdo y subxifoideo. - Sección de curvatura mayor gástrica con ligasure (Covidien Ireland Limited, Tullamore) 5 mm hasta pilar izquierdo del diafragma mediante de óptica laparoscópica de 10mm con visión de 30° (Olympus Latín América, INC, USA). - Se comenzó la sección de estómago a 4-5 cm del píloro tras introducir sonda de Fouchet de 34 French, con Endo GIA roticulator con 2 cargas negras y el 73 resto con cargas púrpuras (Covidien Ireland Limited, Tullamore) de 60 mm reforzadas con seamguard (W.L.Gore&Associates,UK, LTD). - Se comprobó que no había sangrado de la línea de grapas. - Se comprobó la estanqueidad de la línea de grapas con azul de metileno. Extracción de estómago en Endo Catch (Covidien Ireland Limited, Tullamore) por trócar de 15 mm. - Cierre del orificio de 15 mm con Endo close (Covidien Ireland Limited, Tullamore). - Piel agrafes. Bypass Gástrico por laparoscopia: - Paciente en decúbito supino. - Neumoperitoneo con aguja de Verres (Purple Surgical International Linited, UK) en hipocondrio izquierdo a un flujo de 20 L por minuto y manteniendo una presión de 14 mmHg. - Introducción de trócares (Covidien Ireland Limited, Tullamore): 1 de 10 mm supraumbilical, 5 mm subxifoideo y 2 de 12 mm en hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo y 5 mm en vacío izquierdo, - Apertura de epiplón mayor con Harmonic (Ethicon EndoSurgery, LLC, Guaynabo, USA) mediante de óptica laparoscópica de 10mm con visión de 30° (Olympus Latín América, INC, USA). - Sección transversal del estómago a nivel del segundo vaso venoso de la curvadura menor con Endo GIA de cargas púrpura de 60 mm (Covidien Ireland Limited, Mansfield USA), para continuar la sección vertical con 2-3 cargas de endoGia púrpura de 60 mm tras tutorizar el depósito gástrico. - Localización de ángulo de Treitz y subida de asa y anastomosis gastroyeyunal con 60 de asa biliar con Endo GIA carga púrpura de 45mm (Covidien Ireland Limited, Tullamore) en cara posterior, pero usando 3 cm, cerrando el orificio con 1 sutura continua con porta y V-loc (Covidien Ireland Limited, Tullamore) absorbible de forma vertical, tutorizando la anastomosis. - Tras medir 150 cm de asa alimenticia, se realizó una anastomosis laterolateral yeyuno-yeyunal con Endo GIA (Covidien Ireland Limited, Tullamore) con carga blanca, cerrando el orificio de entrada de máquina con sutura continua de V-loc (Covidien Ireland Limited, Tullamore) del 2/0 con endostitch (Covidien Ireland Limited, Tullamore) de forma transversal. 74 - Se comprobaron las anastomosis con azul de metileno, para confirmar que no filtraba. - Sección de unión del intestino delgado, desconectando las dos anastomosis realizadas. - Cierre de Petersen con 1 punto de V-loc irreabsorbable con endostitch (Covidien Ireland Limited, Tullamore). - Se comprobó hemostasia. - Piel agrafes. 9.7 Recogida de datos 9.7.1. Variables Demográficas y de Identificación - Edad - Sexo - Comorbilidades: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Hiperlipidemia etc.… - Tratamiento previo para bajar de peso - Peso, talla e índice de masa corporal preoperatorio - ASA 9.7.2. Variables Intraoperatorias - Cirujano - Tiempo operatorio total - Complicaciones intraoperatoria - Cantidad de sangre perdida intraoperatoria - 9.7.3. Variables postoperatorias - Complicaciones quirúrgicas según la clasificación de Clavin-Dindo (Tabla 9.7.3-1) - Estancia hospitalaria - Complicación tardía - Reingreso - Reintervención 75 Grado Definición I Cualquier desviación del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico o intervenciones quirúrgica, endoscópica y radiológica II Requerimiento de tratamiento farmacológico con drogas distintas de las permitidas para las complicaciones de grado I; incluye transfusiones de sangre III Requerimiento de intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica III a Sin anestesia general III b Bajo anestesia general IV Complicación con riesgo de vida que requiere manejo en terapia intensiva IV a Disfunción simple de órgano (incluyendo diálisis) IV b Disfunción múltiple de órganos V Muerte del paciente Tabla 9.7.3-1 Clasificación de Clavin-Dindo de las complicaciones quirúrgicas 9.7.4. Cuestionarios de eficacia y calidad de vida de la cirugía Fueron utilizados diferentes cuestionarios para valorar el estado de salud, la eficacia del tratamiento y la calidad de vida, tanto en el periodo preoperatorio como en el postoperatorio. Los cuestionarios utilizados se les entregaron a los pacientes seleccionados en el preoperatorio, al mes y a los 6 meses postoperatorios. Los cuestionarios utilizados fueron los siguientes: - RDQ (The Reflux Disease Questionnaire) (Anexo 1) es un cuestionario en el que se le pide a los sujetos informar de la frecuencia y severidad de los síntomas digestivos esofagogástricos. Se utiliza una escala Likert de 6 puntos para evaluar la frecuencia y la gravedad durante los últimos 7 días. Cada respuesta se puntúa de 1 a 6, y la puntuación media RDQ se calcula como la puntuación total de las respectivas respuestas a los 12 parámetros. El RDQ, ha sido validado psicométricamente y se muestra útil para el diagnóstico del ERGE, habiendo sido adaptado y validado en español 110. Los autores de la validación original identificaron 3 factores: regurgitación, formado por los 4 ítems que miden gravedad y frecuencia del sabor ácido, y del movimiento de materia desde el estómago; pirosis, formado por los 4 ítems que valoran gravedad y frecuencia de la sensación de ardor o dolor detrás del esternón, y dispepsia, que la componen los 4 ítems restantes de gravedad y frecuencia del ardor o dolor en la parte superior del estómago111. 82 83 10. RESULTADOS 10.1 Población de estudio Se incluyeron en el estudio 44 pacientes, 31 eran mujeres y 13 varones. Hubo 2 pacientes que se excluyeron posteriormente del estudio: un hombre al que se le cambió la técnica quirúrgica a Gastrectomía Vertical Laparoscópica, por la dificultad de disección en el ángulo de Hiss durante la realización de un bypass gástrico, por decisión del cirujano, y una mujer a la que se le suspendió la cirugía por hepatomegalia gigante, no pudiéndole realizar ninguna técnica en ese momento, y siendo derivada de nuevo a consultas para reevaluación en conjunto con la unidad de Nutrición. Finalmente, 42 pacientes fueron incluidos: en 22 pacientes se realizó una gastrectomía vertical laparoscópica y en los restantes 20 pacientes se realizó un bypass gástrico laparoscópico. Ambas técnicas quirúrgicas se realizaron por vía laparoscópica convencional, obteniéndose un seguimiento del 100% de los pacientes a los 6 meses postoperatorios, no perdiéndose ningún paciente en el seguimiento. 10.1.1 Características demográficas de los pacientes De los 42 pacientes con obesidad que completaron el estudio, 30 eran mujeres (71,4%) y 12 (28,6%) hombres, con una edad media de 40,62 ± 7,81 años. Según la clasificación de obesidad de la OMS, basada en el Índice de Masa Corporal (IMC), 6 pacientes presentaban una obesidad tipo 2 (14,3%) y 36 tipo 3 (87,5%). A continuación se muestran las características demográficas de la población estudiada mostrando que no existía diferencia estadística entre los dos grupos (Tabla 10.1.1-1). Total GVL BGL P Sexo (M) 71.4% 72.7% 70% 0.557* Edad 40,62 ± 7,81 38.59±8.85 42,85±5,92 0.077** Peso (Kg) 124,47±14,45 127,04±15,76 121,65±12,65 0.231** Talla (cm) 167,55±7,71 168,64±6,97 166,35±8,47 0.158** IMC (kg/m2) 44,41±4,19 45±4,78 43,76±3,43 0.295** Exceso de peso (Kg) 63,46±11,99 65,27±14,01 61,48±9,24 0.313** *Test de chi-cuadrado, **Test de T student Tabla 10.1.1-1 Características demográficas de la población 84 Figura 10.1.1-1 Sexo en ambos grupos Figura 10.1.1-1 Distribución de edad de los pacientes 10.1.2 Antecedentes De los 42 pacientes, 18 pacientes (42,9%) presentaban hipertensión arterial, 7 (16,7%) DM II, 10 (23.8%) hiperlipidemia. Ningún paciente sufría ninguna enfermedad cardiovascular o respiratoria ni tomaba anticoagulantes orales, en la siguiente tabla se muestra las comorbilidades asociados de los pacientes (Tabla 10.1.2-1) mostrando que solo existía diferencias entre los dos grupos en la hipertriglicerilemia, a favor del grupo sometido a bypass gástrico. 85 Total GVL BGL P* HTA 18 (42,9%) 8 (36,4%) 10 (50%) 0,281 DM II 7 (16,7%) 3 (13,6%) 4 (20%) 0,444 Hiperlipidemia 13 (31%) 4 (18,18%) 9 (45%) 0,061 Colesterol Triglicérido 5 (11,9%) 2 (9,1%) 3 (15%) 0,453 11 (26,2%) 2 (9,1%) 9 (45%) 0,010 *Test de chi-cuadrado Tabla 10.1.2-1 Comorbilidades asociados de los pacientes Figura 10.1.2-1 La distribución de hipertensión arterial de los pacientes Figura 10.1.2-2 La distribución de diabetes mellitus de los pacientes 86 Figura 10.1.2-3 La distribución de hiperlipidemia de los pacientes 10.1.3 ASA de los pacientes En los 42 pacientes, 1 paciente (2,4%) es de ASA I; 23 (54,8%) de ASA II; 18 (42,9%) de ASA III (Figura 10.1.3-1). Figura 10.1.3-1 Distribución de ASA en los pacientes 87 10.2 Resultados quirúrgicos 10.2.1 Cirujanos La intervención quirúrgica fue llevada a cabo por cinco cirujanos de nuestro grupo. De los 42 pacientes, 5 (11,9%) fueron intervenidos por el cirujano A; 10 (23,8%) por el cirujano B; 10 (23,8%) por el cirujano C; 4 (9,5%) por el cirujano D, y 13 (31%) por el cirujano E (Figura 10.2.1-1). Todos los cirujanos realizaron la misma técnica estandarizada por el grupo quirúrgico. Figura 10.2.1-1 Distribución de intervenciones por cirujano 10.2.2 Tiempo Quirúrgico La media del tiempo total de cirugía fue de 85,43 minutos, con un rango de 58 -110 minutos, y una desviación estándar de 30,94. En el grupo de GVL la media del tiempo fue de 68,32 minutos, con un rango de 55-80 minutos y una desviación estándar de 16,42, y de BGL fue de 104,25 con un rango de 72-128 minutos y una desviación estándar de 32,49 (P=0,031). El cirujano A obtuvo una media de 54 minutos en la técnica GVL, el cirujano B de 74 minutos en GVL y 110.63 minutos en BGL, el cirujano C de 76,67 minutos en GVL minutos y 125 minutos en BGL, el cirujano D de 58,75 minutos en BGL, el cirujano E de 65 minutos en GVL y 120 minutos en BGL (Tabla 10.2.2-1). 88 Tiempo quirúrgico Técnicas Media Desviación estándar Cirujano A GVL 54 7,42 BGL - - Cirujano B GVL 74 8,48 BGL 110,63 29,69 Cirujano C GVL 76,67 18,20 BGL 125 - Cirujano D GVL - - BGL 58,75 6,29 Cirujano E GVL 65,83 13,93 BGL 120 22,36 Tabla 10.2.2-1 El tiempo quirúrgico de cada cirujano En la siguiente tabla se muestra la diferencia entre los cirujanos. Entre el cirujano A y el cirujano B hay diferencia estadística con respecto al tiempo quirúrgico. (Tabla 10.2.2-2). *Test de ANOVA Tabla 10.2.2-2 La diferencia de tiempo intraoperatorio entre cirujanos. 89 10.2.3 Estancia hospitalaria La media de estancia hospitalaria fue de 3,26 días, con un rango de 5 días (2-7 días) (Tabla 10.2.3-1), no existiendo diferencias significativas entre la gastrectomía vertical y el bypass gástrico. Total GVL BGL P* Media (Desviación estándar) 3,26 (0,857) 3,05 (0,575) 3,5 (1,05) 0.062 Mediana (Rango intercuartílico) 3 (3-3) 3(3-3) 3(3-3) 2 días 3 (7,1%) 2 (9,1%) 1 (5%) 3 días 30 (71,4%) 18 (81,8%) 12 (60%) 4 días 6 (14,3%) 1 (4,5%) 5 (25%) 5 días 2 (4,8%) 1 (4,5%) 1 (5%) 7 días 1 (2,4%) 1 (5%) *Test de U de Mann-Whitney Tabla 10.2.3-1 Estancia hospitalaria Tabla 10.2.3-2 Prueba U de Mann-Whitney para comparar la estancia hospitalaria en ambas técnicas. 10.2.4 Complicaciones y mortalidad Ningún paciente tuvo alguna complicación intraoperatoria. Respecto a las complicaciones postoperatorias (menor de 30 días) recogidas en base a la clasificación Clavin-Dindo, hubo 2 pacientes con una complicación tipo 1: un hemoperitoneo debido a una sangrado de uno de los trócares a los 7 días postoperatorios y otro, con vómitos al 4º día postoperatorio, no requiriendo ninguno de los dos pacientes ningún tratamiento específico. Hubo 1 paciente (2.38%) en grupo de BGL que presentó una clasificación tipo 2, debido a un cuadro de hipertensión 90 arterial muy descontrolado. El resto de pacientes no presentó ninguna complicación evidente (Figura 10.2.4-1). Figura 10.2.4-1 Clasificación Clavien-Dindo Un paciente de la serie del grupo de BGL reingresó debido a una estenosis distal al pie de asa después de los 4 meses del alta, siendo reintervenido para resolver el problema. No hubo mortalidad en la serie. 91 10.3 Resultados de peso perdido El peso perdido total fue 14,43±4,57 en el mes y 35,31±10,91 en los 6 meses. En las siguientes figuras se muestran el peso perdido al mes y a los 6 meses postoperatorios realizado con ambas técnicas (Tabla 10.3-1, Tabla 10.3-2). En la tabla 10.3-1 se muestra la asociación entre el peso perdido y el porcentaje del exceso de peso perdido al mes y a los 6 meses. Existe significación estadística en ambos grupos, tanto al mes como a los 6 meses, pero no se encuentra ninguna diferencia entre ambos grupos. Test de T student independiente P=0,609 Tabla 10.3-1 Peso perdido al mes postoperatorio con ambas técnicas 98 Desinhibición preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Media 5,45 3,95 3,98 Desviación estándar 2,42 2,31 1,33 Mediana 5,50 4,00 4,00 Rango intercuartílico 4,00-7,00 2,75-5,00 3,00-5,00 1: r=0.261 , p=0.002 ; 2: r=0.331 , p<0.0001; 3: r=0.380 , p=0,698 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.4.4-2 Resultado en TFEQ en desinhibición Hambre preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Media 6,33 5,90 5,64 Desviación estándar 2,02 1,81 1,78 Mediana 6,00 6,00 6,00 Rango intercuartílico 5,00-8,00 5,00-7,00 4,00-7,00 1: r=0.085 , p=0.379 ; 2: r=0.157 , p=0.084 ; 3: r=0.423 , p=0.464 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.4.4-3 Resultado en TFEQ en hambre 10.4.5 Spontaneous Belching Questionnaire (SBQ) En el cuestionario de SBQ, la media es de 11,10 en el periodo preoperatorio; de 13,17 en el mes postoperatorio y de 12,10 en los 6 meses postoperatorios. No se observa mucha diferencia entre ellos (Tabla 10.4.5-1). SBQ preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Media 11,10 13,17 12,10 Desviación estándar 7,34 7,81 9,07 Mediana 11,50 13,00 12,00 Rango intercuartílico 7,00-17,00 7,75-18,25 4,50-21,00 1: r=0.331 , p=0.283 ; 2: r=0.267 , p=0.529 ; 3: r=0.669 , p=0.771* * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.4.5-1 Resultado de SBQ en total 99 10.5 Resultados de los cuestionarios específicos en cada grupo 10.5.1 Reflux Disease Questionnaire (RDQ) El resultado del RDQ muestra que la media tras una GVL es de 17,05 en el periodo preoperatorio, de 21 en el mes postoperatorio y de 18 en los 6 meses después de la cirugía. Tras la realización de un BGL, la media es 17.30 en el periodo preoperatorio y de 23.50 y 18, respectivamente al mes y a los 6 meses postoperatorios. Las puntuación se elevó al mes de la intervención y disminuyó a los 6 meses tras ambas técnicas, pero solo existen la diferencias estadísticamente significativas entre el mes y a los 6 meses tras la BGL (Tabla 10.5.1-1). Se encontró una alta correlación positiva entre el mes y a los 6 meses del GVL (r=0,590) (Figura 10.5.1-1). RDQ Total Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 17,05 17,30 21,00 23,50 18 18,00 Desviación estándar 5,429 6,78 10,02 10,99 7,41 7,02 Mediana 16,50 14,50 19,50 21,50 16,50 15 Rango intercuartílico 12-19,25 12-20 12,75-25 15,50-30,25 12,75-19,25 7,02-15 U de Mann Whitney 0.836 0.368 0.740 GVL 1: r=0.096 , p=0.060 ; 2: r=-0.100 , p=0.741 ; 3: r=0.590 , p=0.198 * BGL 1: r=0.008 , p=0.055 ; 2: r=0.224 , p=0.856 ; 3: r=0.174 , p=0.029 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.1-1 Resultado de RDQ total en ambas técnicas Figura 10.5.1-1 Gráfico de dispersión de RDQ total entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 100 Igual que los resultados del RDQ total, la pirosis también se elevó al mes y disminuyó a los 6 meses postoperatorios. Existen diferencias estadísticamente significativas a los 6 meses, comparando GVL y BGL (Tabla 10.5.1-2). Se encontró una moderada correlación positiva entre el mes y a los 6 meses del GVL (r=0,404). Los puntos no se acercan a la línea rectal y que no hay relación lineal (Figura 10.5.1-2). Pirosis Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 1,47 1,55 1,74 1,58 1,51 1,24 Desviación estándar 0,58 0,79 1,09 0,98 0,65 0,55 Mediana 1,25 1,13 1 1 1,37 1 Rango intercuartílico 1-2 1-2,13 1-2,38 1-2,13 1-1,81 1-1 El U de Mann Whitney 0.989 0.523 0.027 GVL 1: r=0.257 , p=0.286 ; 2: r=0.166 , p=0.938 ; 3: r=0.404 , p=0.362 * BGL 1: r=-0.336 , p=0.925 ; 2: r=-0.081 , p=0.221 ; 3: r=0.216 , p=0.256 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.1-2 Resultado de pirosis en ambas técnicas Figura 10.5.1-2 Gráfico de dispersión de pirosis entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 101 La puntuación media de regurgitación se elevó al mes de la intervención y disminuyó a los 6 meses con ambas técnicas, pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ellas (Tabla 10.5.1-3). Regurgitación Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 1,37 1,43 1,92 1,82 1,48 1,61 Desviación estándar 0,59 0,67 1,19 1,18 0,84 0,69 Mediana 1 1 1,25 1,25 1,00 1,50 Rango intercuartílico 1-1,75 1-1,88 1-2,81 1-2,44 1-1,5 1-2,25 U de Mann Whitney 0.817 0.709 0.363 GVL 1: r=-0.093 , p=0.092 ; 2: r=-0.018 , p=0.925 ; 3: r=0.382 , p=0.068 * BGL 1: r=-0.002 , p=0.298 ; 2: r=-0.089 , p=0.458 ; 3: r=0.564 , p=0.256 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.1-3 Resultado de regurgitación en ambas técnicas Figura 10.5.1-3 Gráfico de dispersión de regurgitación entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 102 Respecto a la dispepsia, no se observan diferencias estadísticamente significativas tanto entre ambas técnicas como con cada técnica en distintos tiempos, excepto en el BGL, en el que existe una diferencia estadísticamente significativa entre el periodo preoperatorio y el mes postoperatorio. Sin embargo, existe al respecto una pequeña elevación al mes, que se redujo a los 6 meses (Tabla 10.5.1-4). Se encontró una alta correlación positiva entre el mes y a los 6 meses del GVL (r=0,606) (Figura 10.5.1-4). Dispepsia(dolor epigastrico) Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 1,33 1,35 1,68 2,49 1,53 1,70 Desviación estándar 0,52 0,62 1,04 1,62 1,06 1,16 Mediana 1 1 1 2,13 1 1 Rango intercuartílico 1-1,56 1-1,50 1-2,31 1-2,94 1,06-1,75 1-2,5 U de Mann Whitney 0.833 0.066 0.932 GVL 1: r=0.311 , p=0.141 ; 2: r=-0.146 , p=0.711 ; 3: r=0.606 , p=0.443 * BGL 1: r=-0.283 , p=0.020 ; 2: r=0.026 , p=0.331 ; 3: r=0.000 , p=0.059 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.1-4 Resultado de Dispepsia en ambas técnicas Figura 10.5.1-4 Gráfico de dispersión de dispepsia entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 103 10.5.2 GERD Impact Scale Questionnaire (GIS) La media en la escala GIS no muestra mucho cambio en el periodo preoperatorio en relación con el postoperatorio. No se observan diferencias estadísticamente significativas, tanto entre ambas técnicas como con cada técnica en distintos tiempos (Tabla 10.5.2-1). GIS total Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 33,23 33,25 32,91 32,05 32,19 32,20 Desviación estándar 2,69 3,29 3,48 3,76 3,16 3,71 Mediana 34 35 34 33 34 32,50 Rango intercuartílico 31-36 29,25-36 30-36 29,25-35,50 33-36 29,25-36 U de Mann Whitney 0.729 0.440 0.185 GVL 1: r=0.125 , p=0.970 ; 2: r=-0.056 , p=0.777 ; 3: r=0.375 , p=0.509 * BGL 1: r=-0.013 , p=0.254 ; 2: r=0.207 , p=0.296 ; 3: r=0.129 , p=0.924 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.2-1 Resultado de GIS Figura 10.5.2-1 Gráfico de dispersión de GIS total entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 104 10.5.3 Cuestionario Short-Form-36 (SF36) Según los resultados del SF36, se observa una mejoría significativa de la calidad de vida en cada aspecto con ambas técnicas. La función física tras la realización de ambas técnicas muestra unas diferencias estadísticamente significativas entre el periodo preoperatorio y el mes postoperatorio (Tabla 10.5.3-1). Ambas técnicas se encontraron una débil a moderada correlación positiva entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio (Figura 10.5.3.1-9). Función física Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 57,05 60,00 72,95 73,00 92,95 94,75 Desviación estándar 21,31 23,95 19,74 19,49 12,79 6,17 Mediana 62,50 62,50 75,00 77,50 100 95 Rango intercuartílico 35-71,25 35-83,75 65-85 56,25-88,75 88,75-100 90-100 U de Mann Whitney 0.561 0.919 0.562 GVL 1: r=0.320 , p=0.003 ; 2: r=0.230 , p<0.0001 ; 3: r=0.419 , p<0.0001 * BGL 1: r=0.446 , p=0.025 ; 2: r=0.321 , p<0.0001; 3: r=0.423 , p<0.0001 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.3-1 Resultado de función física Figura 10.5.3-1 Gráfico de dispersión de función física entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 105 Se observan diferencias estadísticamente significativas en relación al rol físico entre el periodo preoperatorio comparado con los 6 meses, así como el mes comparado con los 6 meses postoperatorios, aunque la puntuación se eleva globalmente (Tabla 10.5.3-2). Rol física Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 57,95 47,50 36,36 37,50 94,32 90,00 Desviación estándar 45,24 39,65 45,47 42,54 15,29 18,85 Mediana 75,00 50 0 25 100 100 Rango intercuartílico 0-100 0-75 0-100 0-93,75 100-100 81,25-100 U de Mann Whitney 0.353 0.765 0.367 GVL 1: r=-0.090 , p=0.134 ; 2: r=-0.401 , p=0.007 ; 3: r=0.346 , p<0.0001 * BGL 1: r=0.326 , p=0.293 ; 2: r=0.220 , p=0.001; 3: r=-0.232 , p=0.001 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.3-2 Resultado del rol físico Figura 10.5.3-2 Gráfico de dispersión del rol físico entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 106 La media del dolor corporal se elevó en el periodo postoperatorio en ambas técnicas, observando diferencias estadísticamente significativas en ambas técnicas entre el periodo preoperatorio comparado con el mes y los 6 meses (Tabla 10.5.3-3). Dolor corporal Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 47,95 42,75 75,23 66,75 84,91 73,91 Desviación estándar 33,09 26,46 26,46 29,59 19,88 25,40 Mediana 44 44 89 72,50 94,50 83,50 Rango intercuartílico 19,25-78 22-64,25 60,5-100 38,75-100 67-100 47-100 U de Mann Whitney 0,621 0,371 0,135 GVL 1: r=0.408 , p<0.0001; 2: r=0.501 , p<0.0001; 3: r=0.365 , p=0.062 * BGL 1: r=0.191 , p=0.010 ; 2: r=0.124 , p=0.002 ; 3: r=0.011 , p=0.437 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.3-3 Resultado de dolor corporal Figura 10.5.3-3 Gráfico de dispersión de dolor corporal entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 107 La salud general muestra diferencias estadísticamente significativas entre el periodo preoperatorio y el mes en el grupo, tras la realización de una BGL. Además, existe una diferencia estadísticamente significativa entre el periodo preoperatorio respecto al mes y a los 6 meses en GVL (Tabla 10.5.3-4). Se encontró una alta correlación positiva entre el mes y a los 6 meses del GVL (r=0,654). Salud general Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 42,05 44,25 55,00 51,75 57,09 50,25 Desviación estándar 9,08 7,66 7,24 6,54 10,91 9,24 Mediana 42,50 45 55,00 55 55 55 Rango intercuartílico 35-50 36,25-50 50-60 50-55 50-65,25 41,25-55 U de Mann Whitney 0,435 0.166 0.073 GVL 1: r=0.361 , p<0.0001; 2: r=0.182 , p<0.0001; 3: r=0.654 , p=0.209 * BGL 1: r=-0.090 , p=0.011 ; 2: r=-0.070 , p=0.050 ; 3: r=0.245 , p=0.428 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.3-4 Resultado de salud general Figura 10.5.3-4 Gráfico de dispersión de salud general entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 114 Respecto a la desinhibición, hay diferencias estadísticamente significativas entre el periodo preoperatorio respecto al mes y a los 6 meses tras un GVL, y el periodo preoperatorio y a los 6 meses tras un BGL (Tabla 10.5.4-2). Se encontró una alta correlación positiva entre el mes y a los 6 meses del GVL (r=0,696) (Figura 10.5.4-2). Desinhibición Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 5,50 5,40 3,82 4,10 4,00 3,95 Desviación estándar 2,61 2,26 2,30 2,38 1,41 1,28 Mediana 6 5 4 4 4,50 4 Rango intercuartílico 3,75-7,25 4-7 2-5 3-5 3-5 3-5 U de Mann Whitney 0.859 0.591 0.771 GVL 1: r=0.287 , p=0.011 ; 2: r=0.203 , p=0.014 ; 3: r=0.077 , p=0.647 * BGL 1: r=0.269 , p=0.051 ; 2: r=0.480 , p=0.007 ; 3: r=0.696 , p=0.885 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.4-2 Resultado de desinhibición en ambas técnicas Figura 10.5.4-2 Gráfico de dispersión de desinhibición entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 115 No se observan diferencias estadísticamente significativas en referencia al hambre entre ambas técnicas (Tabla 10.5.4-3). La correlación entre las variables de BGL fue positiva y moderada. Sin embargo, la de GVL fue negativa y muy débil entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio. (Figura 10.5.4-3). Hambre Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 6,55 6,10 5,25 5,85 5,64 5,65 Desviación estándar 2,39 1,59 1,59 2,06 1,71 1,89 Mediana 7 6 5,50 6 6 5,50 Rango intercuartílico 5-8,25 5-7,75 5-7 5-7,75 4,75-7 4-7 U de Mann Whitney 0.313 0.626 0.999 GVL 1: r=-0.040 , p=0.357 ; 2: r=-0.013 , p=0.160 ; 3: r=0.443 , p=0.466 * BGL 1: r=0.262 , p=0.903 ; 2: r=0.349 , p=0.340 ; 3: r=0.429 , p=0.754 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.5.4-3 Resultado de hambre en ambas técnicas Figura 10.5.4-3 Gráfico de dispersión de hambre entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 116 10.5.5 Spontaneous Belching Questionnaire (SBQ) El cuestionario de SBQ muestra que la media en el grupo GVL es de 10.82, 14.86 y 13,82 en el periodo preoperatorio, al mes y a los 6 meses, respectivamente. No existen diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos (Tabla 10.5.5-1). Se encontró una alta correlación positiva entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio del BGL (r=0,678; r=0,526, r=0,706). (Figura 10.5.5-1). SBQ total Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO GVL BGL GVL BGL GVL BGL Media 10,82 11,40 14,86 11,30 13,82 10,20 Desviación estándar 6,51 8,32 7,402 7,99 8,69 9,31 Mediana 11 12 14 12 13,5 8,50 Rango intercuartílico 7-17 2,5-17,75 8-23 3,25-16,75 7-21,25 0-20 U de Mann Whitney 0.860 0.246 0.218 GVL 1: r=-0.013 , p=0.204 ; 2: r=-0.012 , p=0.230 ; 3: r=0.626 , p=0.904 * BGL 1: r=0.678 , p=0.962 ; 2: r=0.526 , p=0.570 ; 3: r=0.706, p=0.776 * * Test de Wilcoxon: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla10.5.5-1 Resultado de SBQ en ambas técnicas Figura 10.5.5-1 Gráfico de dispersión de SBQ total entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 117 10.6 Resultado de las comorbilidades asociados 10.6.1 Hipertensión arterial En las siguientes tablas se muestran la media de la tensión arterial sistólica y diastólica en el periodo preoperatorio y el postoperatorio, no existiendo diferencias significativas entre ellos. No se observa tampoco diferencias estadísticamente significativas entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio en ambos grupos ni cada grupo en distintos tiempos (Tabla 10.6.1.1-4). La correlación de diastólico entre el mes y los 6 meses fue positiva y fuerte (r=0,616) (Figura 10.6.1-1). TA total Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Sistólic o Diastólico Sistólico Diastólico Sistólico Diastólic o Media 137,17 88,78 131,17 85,44 134,00 89,67 Desviación estándar 16,65 10,89 14,05 5,21 16,98 12,24 Sistólico 1: r=0.392 , p=0.154 ; 2: r=0.356 , p=0.491 ; 3: r=0.121 , p=0.569 * Diastólico 1: r=0.403 , p=0.175 ; 2: r=0.362 , p=0.777 ; 3: r=0.563, p=0.099 * *Test de T student relacionada: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.6.1-1 Resultado de la tensión arterial en los pacientes TA de GVL Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Sistólico Diastólico Sistólico Diastólico Sistólico Diastólico Media 133,13 87,25 127,13 85,00 138,00 85,50 Desviación estándar 12,38 9,32 9,78 2,55 16,01 9,91 Sistólico 1: r=0.374 , p=0.219 ; 2: r=0.337 , p=0.434 ; 3: r=0.105 , p=0.137 * Diastólico 1: r=0.493 , p=0.426 ; 2: r=0.319 , p=0.673 ; 3: r=0.439, p=0.879 * *Test de T student relacionada: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.6.1-2 Resultado de la tensión arterial en el grupo GVL TA de BGL Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Sistólico Diastólico Sistólico Diastólico Sistólico Diastólico Media 140,40 90,00 134,40 85,80 130,80 93,00 Desviación estándar 19,44 12,36 16,50 6,41 17,88 13,36 Sistólico 1: r=0.349 , p=0.382 ; 2: r=0.471 , p=0.149 ; 3: r=0.251 , p=0.602 * Diastólico 1: r=0.370 , p=0.283 ; 2: r=0.351 , p=0.534 ; 3: r=0.616, p=0.062 * *Test de T student relacionada: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Tabla 10.6.1-3 Resultado de la tensión arterial en el grupo BGL Sistólico Diastólico Preoperatorio *P=0.373 *P=0.610 1 mes *P=0.288 *P=0.757 6 meses *P=0.387 *P=0.206 *Test de T student independiente: P: GVL vs. BGL Tabla 10.6.1-4 Comparación del sistólico y el diastólico entre ambas técnicas 118 A los 6 meses tras la cirugía, 5 pacientes del grupo GVL (62,5%) y 6 pacientes del grupo BGL (60%) mejoraron su HTA, observando su resolución en 1 paciente del grupo GVL (12,5%) y en 3 en el grupo BGL (30%) (Tabla 10.6.1-5). HTA GVL BGL P* Igual 2 (25%) 1 (10%) 0.544 Mejoría 5 (62.5%) 6 (60%) Resolución 1 (12,5%) 3 (30%) Total 8 10 *Test de Chi-cuadrado: Igual: mantiene la dosis del tratamiento; Mejoría: reducción de la dosis del tratamiento; Resolución: suspensión del tratamiento Tabla10.6.1-5 Evolución de la HTA en ambas técnicas en los 6 meses Figura 10.6.1-1 Gráfico de dispersión de TA entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 10.6.2 Diabetes mellitus tipo 2 En las siguientes tablas se muestran la media y la desviación estándar de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y péptido C de los pacientes diabéticos, tanto en el periodo preoperatorio como en el postoperatorio. Se observa una bajada de los niveles de glucosa y HbA1c en el posoperatorio. Por otro lado, existen diferencias estadísticamente significativas entre el preoperatorio comparado con el mes y el mes 119 comparado con los 6 meses postoperatorios en el valor de la hemoglobina glicosilada (Tabla 10.6.2.1-4). En el HbA1c se encontró una alta correlación positiva entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio (Figura 10.6.2-1). Total Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Glucosa HbA1c Péptido C Glucosa HbA1c Péptido C Glucosa HbA1c Péptido C Media 155,42 8,09 3,41 104,27 6,65 4,47 84,57 5,58 3,08 Desviación estándar 83,61 2,65 1,30 29,79 1,21 1,53 12,89 0,51 1,21 Mediana 131 7,3 2,90 101 6,80 4,84 88 5,80 2,76 Rango intercuartílico 114-148 6,1010,50 2,813,63 79-117 5,207,70 3,055,18 73-93 5,2-6 2,263,62 Glucosa 1: r=-0.360 , p=0.218 ; 2: r=-0.298 , p=0.078 ; 3: r=0.623 , p=0.073 * HbA1c 1: r=0.893, p=0.063; 2: r=0.091, p=0.047; 3: r=0.470, p=0.039 * Péptido C 1: r=0.041 , p=0.205 ; 2: r=0.402 , p=0.556 ; 3: r=0.210, p=0.080 * *Test de student relacionada; 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Valor normal: Glucosa 70-100 mg/dl; HbA1C 4.0-6.0 %; Péptido C 1.10-4.40ng/ml. Tabla 10.6.2-1 Resultados de la análisis de sangre en DM tipo II En el grupo de GVL no hay diferencia estadísticamente significativa entre distintos tiempos; sin embargo, hay diferencias estadísticamente significativas en el grupo BGL entre el preoperatorio y a los 6 meses en cuanto al valor de glucosa. En ambas técnicas tampoco se encuentran diferencias estadísticamente significativas (Tabla 10.6.2.2-4). GVL Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Glucosa HbA1c Péptido C Glucosa HbA1c Péptido C Glucosa HbA1c Péptido C Media 201,00 9,00 3,94 90,00 7,20 3,54 84,67 5,67 2,98 Desviación estándar 121,24 3,39 1,96 19,95 0,96 1,22 10,41 0,42 0,56 Glucosa 1: r=-0.522 , p=0.284 ; 2: r=-0.971 , p=0.265 ; 3: r=0.301 , p=0.682* HbA1c 1: r=0.997, p=0.328; 2: r=-0.986, p=0.268; 3: r=-0.996, p=0.194 * Péptido C 1: r=0.986 , p=0.468 ; 2: r=0.985, p=0.361 ; 3: r=0.999, p=0.282 * *Test de Pearson; 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Valor normal: Glucosa 70-100 mg/dl; HbA1C 4.0-6.0 %; Péptido C 1.10-4.40ng/ml. Tabla 10.6.2-2 Resultados de los parámetros analíticos relacionados con la DM tipo II en el grupo GVL. BGL Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Glucosa HbA1c Péptido C Glucosa HbA1c Péptido C Glucosa HbA1c Péptido C Media 121,25 7,4 3,00 114,97 6,25 5,16 84,50 5,52 3,16 Desviación estándar 23,40 2,23 0,56 33,97 1,35 1,49 16,13 0,62 1,63 Glucosa 1: r=0.234 , p=0.753 ; 2: r=0.444 , p=0.043 ; 3: r=0.802 , p=0.078 * HbA1c 1: r=0.906, p=0.141; 2: r=0.750, p=0.130; 3: r=0.914, p=0.176* Péptido C 1: r=-0.652 , p=0.108 ; 2: r=0.694 , p=0.828 ; 3: r=0.065, p=0.158 * *Test de Pearson; 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Valor normal: Glucosa 70-100 mg/dl; HbA1C 4.0-6.0 %; Péptido C 1.10-4.40ng/ml. Tabla 10.6.2-3 Resultados los parámetros analíticos relacionados con la DM tipo II en el grupo BGL 120 Glucosa HbA1c Péptido C Preoperatorio *P=0.242 *P=0.481 *P=0.392 1 mes *P=0.313 *P=0.352 *P=0.188 6 meses *P=0.988 *P=0.750 *P=0.869 *Test de T student independiente: P: GVL vs. BGL Tabla 10.6.2-4 Comparación de la glucosa, HbA1c y péptido C entre ambas técnicas A los 6 meses tras la cirugía, 3 pacientes de grupo GVL (100%) y 3 pacientes del grupo BGL (75%) mejoraron su DM II, mientras que en 1 paciente del grupo BGL (25%) se resolvió su DM II (Tabla 10.6.2-5). DM tipo II GVL BGL P* Mejoría 3 (100%) 3 (75%) 0.350 Resolución 0 1 (25%) Total 3 4 *Test de Chi-cuadrado: Mejoría: reducción de la dosis del tratamiento; Resolución: suspensión del tratamiento Tabla 10.6.2-5 Evolución de la DM tipo II en ambas técnicas a los 6 meses Figura 10.6.2-1 Gráfico de dispersión de HbA1c entre el periodo preoperatorio y el postoperatorio 10.6.3 Dislipemia En la tabla se muestra la media y la desviación estándar de los pacientes con hiperlipidemia. La media de colesterol y triglicérido disminuyeron tras la cirugía. Existen diferencias estadísticamente significativas entre el periodo preoperatorio y el mes en cuanto a las cifras de colesterol y en relación con las cifras de triglicéridos a los distintos tiempos (Tabla 10.6.3.1). 121 Total Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Colesterol Triglicérido Colesterol Triglicérido Colesterol Triglicérido Media 231,80 233,72 189,8 174,72 186,8 107,91 Desviación estándar 37,26 31,2 28,9 37,34 47,59 30,28 Mediana 231 235 179 163 213 106 Rango intercuartílico 207-265,5 201-256 164,5-220,5 147-201 137,5-223 84-126 Colesterol 1: r=0.572 , p=0.038; 2: r=0.518 , p=0.049 ; 3: r=0.591 , p=0.915 * Triglicérido 1: r=0.429, p=0.001; 2: r=0.089 , p<0.0001; 3: r=0.734, p<0.0001* *Test de student relacionada; 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Valor normal: Colesterol 150-200 mg/dl; Triglicérido 70-170ng/ml. Tabla 10.6.3-1 Resultados de hiperlipidemia en total Existen diferencias estadísticamente significativas tras GVL entre el periodo preoperatorio y el mes postoperatorio en cuanto al valor de colesterol: en cuanto al mes comparado con los 6 meses en el valor de triglicérido en el grupo de BGL, el triglicérido en todo el tiempo y el colesterol solo entre el periodo preoperatorio y los 6 meses. En ambas técnicas no se observan diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 10.6.3.2-4). GVL Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Colesterol Triglicérido Colesterol Triglicérido Colesterol Triglicérido Media 224,5 243,67 170 192,67 215,5 117,67 Desviación estándar 16,26 40,67 12,73 50,02 3,53 36,23 Colesterol 1: r=-0.649 , p=0.029 ; 2: r=0.146 , p=0.500 ; 3: r=0.436 , p=0.090 * Triglicérido 1: r=0.809, p=0.989 ; 2: r=0.467 , p=0.209; 3: r=0.872, p=0.004 * *Test de student relacionada: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Valor normal: Colesterol 150-200 mg/dl; Triglicérido 70-170ng/ml. Tabla10.6.3-2 Resultados de hiperlipidemia del grupo GVL BGL Preoperatorio 1 mes PO 6 meses PO Colesterol Triglicérido Colesterol Triglicérido Colesterol Triglicérido Media 236,67 240,78 203 168,56 167,67 105,22 Desviación estándar 50,54 29,21 30,64 32,16 56,13 25,28 Colesterol 1: r=0.746 , p=0.287 ; 2: r=0.603 , p=0.025 ; 3: r=0.561 , p=0.385 * Triglicérido 1: r=0.450, p<0.0001; 2: r=0.066 , p<0.0001; 3: r=0.573, p<0.0001* *Test de student relacionada: 1: pre vs. 1 mes; 2: pre vs. 6 meses; 3: 1 mes vs. 6 meses. Valor normal: Colesterol 150-200 mg/dl; Triglicérido 70-170ng/ml. Tabla10.6.3-3 Resultados de hiperlipidemia del grupo BGL Colesterol Triglicérido Preoperatorio *P=0.773 *P=0.115 1 mes *P=0.266 *P=0.266 6 meses *P=0.561 *P=0.561 *Test de T student independiente: P: GVL vs. BGL Tabla 10.6.3-4 Comparación el colesterol y triglicérido entre ambas técnicas 122 A los 6 meses tras la cirugía, 2 pacientes del grupo GVL (50%) y 2 pacientes del grupo BGL (22,22%) mantenían hiperlipidemia, 2 del grupo GVL (50%) y 7 del grupo BGL (77,78%) mostraron una normalización de los valores (Tabla 10.6.3-5). Dislipemia GVL BGL P* Igual 2 (50%) 2 (22,22%) 0.317 Resolución 2 (50%) 7 (77,78%) Total 4 9 *Test de Chi-cuadrado: Igual: mantiene el resultado de análisis anormal; Resolución: el resultado de análisis está normal. Tabla10.6.3-5 Evolución de dislipemia en ambas técnicas a los 6 meses 123 10.7 Resultado de imagen esófagogastricoduodenal con bario (EGD) Los resultados del Estudio Gastroduodenal (EGD) realizado a todos los pacientes en el periodo preoperatorio, el mes y los 6 meses, mostraron datos en referencias a la presencia de reflujo gastro-esofágico (RGE) radiológico y a la presencia y tamaño de una hernia de hiato. Obtenemos los siguientes resultados, como mostramos en las tablas siguientes: Tabla 10.7-1 y Tabla 10.7-2. EGD-RGE Total Técnica P* GVL BGL No 7(16,67%) 1(4,55%) 6(30%) 0.060 Peor 20 (47,62%) 13 (59,09%) 6 (30%) Igual 17 (40,48%) 7 (31,82%) 5 (25%) Mejor 5 (11,9%) 1 (4,55%) 3 (15%) Total 42 22 20 *Test de Chi-cuadrado: No: no tiene RGE pre ni post; Peor: no tiene RGE, pero si tiene en post; Igual: tiene RGE durante el pre y el post; Mejor: tiene RGE en pre, pero no tiene en el post. Tabla 10.7-1 Resultado de EGD sobre el reflujo gastroduodenal EGD-hernia hiato Total Técnica P* GVL BGL Igual 27 (64,29%) 18 (81,82%) 9 (45%) 0.102 Aumenta 7 (16,67%) 2 (9,1%) 5 (25%) Reducción 8 (19,05%) 2 (9,1%) 6 (30%) Total 42 22 20 *Test de Chi-cuadrado: Igual: tiene pequeña hernia de hiato en pre y post; Aumenta: no tiene hernia de hiato o tiene mínima hernia de hiato en pre, pero aumenta el tamaño en el post; Reducción: tiene pequeña hernia de hiato en pre y se reduce o desaparece en post. Tabla 10.7-2 Resultado de EGD sobre el tamaño de la hernia de hiato 130 131 11. DISCUSIÓN Tras mostrar los resultados obtenidos en nuestro estudio, existen varios aspectos que merecen la pena analizar detenidamente. La cirugía bariátrica se ha considerado como una forma válida para tratar la obesidad mórbida y sus comorbilidades. Los métodos no quirúrgicos como la dieta, el ejercicio físico, el tratamiento farmacológico fracasan en la mayoría de los casos, especialmente en los pacientes con obesidad severa118. En numerosos estudios, la cirugía bariátrica se establece como la única alternativa efectiva para tratar la obesidad, siendo las técnicas más reproducibles y más realizadas a nivel mundial la Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) y el Bypass Gástrico Laparoscópico (BGL). Estas dos técnicas son las que hemos utilizado en este estudio para identificar la calidad de vida de nuestros pacientes tras la realización de las mismas, más allá de la pérdida de peso y la mejora de las comorbilidades, que es lo que tradicionalmente se ha considerado como elementos claves en esta mejora de la calidad de vida que experimentan nuestros pacientes. 11.1 Calidad de vida La calidad de vida es un concepto en el que influyen varios factores, más allá de cómo el paciente se encuentre, tales como la comunidad donde vivimos, la sociedad que nos rodea, el aspecto físico y mental y, por supuesto, el significado de calidad de vida que cada uno tengamos interiorizado. De esta forma, el concepto asociado a la calidad de vida es muy complejo y se define desde diferentes marcos, como pueden ser desde el estricto punto de vista médico, desde las ciencias políticas o desde lo sociológico, entre otros. La Organización Mundial de la Salud estudia, entre otros temas, la Calidad de Vida y la ha definido como la percepción que un individuo posee sobre la situación de su vida, puesto que hay que contextualizarlo en base a aspectos culturales y sistemas de valores, en relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones119. En un análisis de la calidad de vida se valoran cinco aspectos diferentes: bienestar físico (como la salud, seguridad), bienestar material (haciendo alusión a ingresos, pertenencias, vivienda, transporte, etc.), bienestar social (relaciones personales, amistades, familia, comunidad), desarrollo (productividad, contribución, educación) y bienestar emocional (autoestima, mentalidad, inteligencia emocional, religión, espiritualidad)120. 132 Se piensa tradicionalmente que la calidad de vida relacionada con la cirugía bariátrica se basa en medir su efectividad, pérdida de peso, balanceándolo con los riesgos asociados al procedimiento, en el que se deben incluir los efectos secundarios, que son los que se han valorado en este estudio, tales como el reflujo gastroesofágico de novo, los cambios de hábitos alimenticios, el aumento de los eructos, etc. Todos estos aspectos, y no solo la pérdida de peso y la morbi-mortalidad asociada a la cirugía, se han considerado en este estudio como aspectos determinantes en la calidad de vida de los pacientes intervenidos, siendo muy interesante analizar las diferencias entre ambas técnicas quirúrgicas. 133 11.2 Influencia de la seguridad de los procedimientos en la calidad de vida Durante la cirugía, la seguridad del procedimiento es uno de los factores más importantes, de tal modo que, a medida que disminuye esta, aumenta la tasa de morbimortalidad para el paciente, lo cual tiene sus repercusiones en la calidad de vida del paciente a corto, medio y hasta a largo plazo. Dentro de la seguridad de los procedimientos realizados, vamos a distinguir las complicaciones y la mortalidad, las cuales tienen repercusión en la estancia hospitalaria que ronda una media de 3 días en ambas técnicas. Hay que señalar que no existen complicaciones intraoperatorias en ningún caso. Por su parte, las complicaciones postoperatorias dentro de los primeros 30 días fueron prácticamente inexistentes y sin grandes repercusiones para los pacientes, ya que solo existieron dos en tipo I y uno en tipo II, según la clasificación de Clavin-Dindo I. A medio plazo (tras los primeros 30 días postoperatorios) solo hubo 1 paciente en el grupo de BGL, el cual reingresó y se reintervino por una estenosis distal al pie de asa, después de los 4 meses de la intervención, resolviéndose sin ninguna consecuencia para el paciente. No existió mortalidad asociada a la serie. Si comparamos con los estudios publicados, observamos la tasa de morbi-mortalidad es menor en ambas técnicas quirúrgicas en nuestra serie 121,122,123,124 (Tabla 11.2-1). De esta forma, podemos observar que ambas técnicas, la GVL y el BGL, son muy seguras para el tratamiento de la obesidad, no afectando prácticamente a la calidad de vida de nuestros pacientes en el periodo postoperatorio. Autor Casos Seguimiento Técnica N Tiempo quirúrgico (Min) Mortalidad Clasificación Clavin-Dindo Karamanakos SN121 32 1 año BGL 16 NR 0 I 0 II 0 III 0 IV 0 V 0 GVL 16 NR 0 I 0 II 0 III 0 IV 0 V 0 Peterli R122 217 3 años BGL 110 108±42,3 1 I 8 II 6 III 4 IV 0 V 1 GVL 107 87,2±52,3 0 I 5 II 3 III 1 IV 0 V 0 Kehagias L123 60 3 años BGL 30 186±34,4 0 I 0 II 2 III 0 IV 0 V 0 GVL 30 126±34,1 0 I 0 II 2 III 0 IV 0 V 0 Helmio M124 240 1 mes BGL 117 94 0 I 20 II 7 III 4 IV 0 V 0 GVL 121 66 0 I 9 II 4 III 3 IV 0 V 0 Tao (tesis) 42 6 meses BGL 20 104,2±32,49 0 I 2 II 1 III 0 IV 0 V 0 GVL 22 68,32±16,42 0 I 0 II 0 III 0 IV 0 V 0 NR: no refiere Tabla 11.2-1 Tiempo quirúrgico y morbi-mortalidad de los estudios publicados 134 11.3 Influencia de la pérdida de peso en la calidad de vida de los pacientes intervenidos El objetivo principal de cualquier procedimiento quirúrgico bariátrico es la bajada de peso, siendo un factor tremendamente relevante en la mejora de la calidad de vida de los pacientes intervenidos. En este estudio se demuestra que ambas técnicas son eficaces para perder peso. En Obesity Surgery en 2003125 se publicaron las recomendaciones para una correcta expresión de la pérdida de peso: el porcentaje del exceso de peso perdido (%EPP) y los cambios en el índice de masa corporal (IMC) expresados como porcentaje de IMC perdido (% IMCP) o porcentaje del exceso de IMC perdido (%EIMCP). Respecto a nuestro estudio, analizando los resultados en el grupo GVL frente a BGL, el %EPP al mes fue 22,43±9,72% tras la GVL frente a 24,42±6,14% tras el BGL (p=0,442), a los 6 meses 55,75±20,51% frente a 57,72±13,77%(p=0,720). El %IMCP al mes fue 11,63 ±5,49% frente a 11,78±3,45%(p=0,920), mientras que a los 6 meses fue de 28,17± 9,64% frente a 28,56±6,33 (p=0,878). El %EIMCP fue 27,55±14,09% tras la GVL frente a 27,99±9,09% tras el BGL al mes (p=0,904), y a los 6 meses de 66,06±25,35% tras el GVL frente a 67,87±15,88% tras el BGL (p=0,785). La media de peso perdido al mes y a los 6 meses es muy parecida (1mes GVL 14,08±5,42 vs. BGL 14,82±3,05, p=0,081; 6 meses GVL 35,47±12,64 vs. BGL 35,15±8,95, p=0,066). Tras el análisis de estos resultados, se observa que en todos los pacientes se lleva a cabo esa esperada pérdida de peso, que influirá en la mejora de la calidad de vida, aunque no existen diferencias entre ambas técnicas durante los primeros 6 meses postoperatorios. No obstante, sí hay diferencias en cuanto al tiempo de la evolución sobre la pérdida de peso en cada grupo (P<0.0001), por lo que se pueden considerar similares ambas técnicas en este aspecto, siendo también similar el impacto que tendrá esta pérdida de peso en las escalas de medición de la mejora de la calidad de vida que perciben los pacientes intervenidos. En contra de nuestros resultados, el estudio prospectivo realizado por Manning y col.126, en el que incluyeron a 1456 pacientes (538 en GVL frente a 918 en BGL), mostró que, en el postoperatorio inmediato (6 semanas y 3 meses después de la cirugía), el porcentaje de exceso de peso perdido fue mayor en el grupo GVL en comparación con el grupo de BGL, observando incluso que el grupo de GVL presentaba el doble de pérdida que el grupo de BGL. Esta pérdida de peso se mantuvo 135 a los 6 meses en el grupo tras la GVL, donde se sigue observando una mayor pérdida que en el grupo del BGL (Tabla 11.3-1). Tabla 11.3-1 Porcentaje de exceso de peso perdido en 6 semanas, 3 meses y 6 meses mostrado en el estudio prospectivo realizado por Manning y col.126 En contra de estos resultados, y más en consonancia con los que hemos presentado, el estudio publicado por Peterli y col.127 muestra que, a los 3 meses postoperatorios, el peso perdido y el IMC disminuyeron notablemente después de ambos procedimientos. El porcentaje de exceso de IMC perdido fue similar en los dos grupos (39.4 ± 9.4% en GVL versus 43.3 ± 12.1% en BGL). Con estos resultados, podemos afirmar que, en general, ambas técnicas son muy eficaces en relación con la pérdida de peso, el %EPP, %IMCP y %EIMCP a corto plazo. De esta forma, vemos que esta pérdida de peso tiene mucha influencia en la mejora de la calidad de vida, pero que no es determinante durante los primeros 6 meses en cuanto a esa mejora cuando comparamos ambas técnicas. 136 11.4 Influencia de la resolución de comorbilidades en la calidad de vida de los pacientes intervenidos La cirugía bariátrica constituye un método seguro y eficaz en la mayoría de los pacientes, tanto para la pérdida de peso como para el control de comorbilidades. Según los diferentes estudios revisados, la cirugía bariátrica ofrece una mejoría en la diabetes, la hipertensión y la dislipemia128, lo que evidentemente tendrá su relación con una clara ganancia de la calidad de vida. 11.4.1 Hipertensión arterial En general, la pérdida del 1kg del peso se asocia con el descenso de 1,2mmHg en la presión arterial sistólica y aproximadamente 1mmHg en la presión arterial diastólica129. En nuestro estudio, hubo 18 pacientes con hipertensión arterial preoperatoria (GVL: 8 frente a BGL: 10) y, de todos ellos, a los 6 meses, 11 mejoraron (GVL: 5 (62,5%) frente a BGL: 6(60%), P=0,544), resolviéndose completamente en 4 (GVL: 1(12,5%) frente a BGL: 3 (30%), P=0,544). Aunque el mecanismo exacto de la relación entre la resolución de la hipertensión y el efecto de la pérdida de peso en la presión arterial es desconocido, podría existir una relación entre los mecanismos neuroendocrinos y el sistema renina-angiotensinaaldosterona130. En el estudio de Leyba JL y col.131 se observa que al año de la cirugía bariátrica, en el 72,7% de los pacientes se resolvió la hipertensión arterial en el grupo de los pacientes sometidos a un BGL, mejorando las cifras de TA en el 27,2% de los pacientes, mientras que tras la GVL se resolvió la HTA en el 66,6% de los pacientes y mejoró en el 33,3% de los mismos. Un mataanalisis132 con 36 artículos demostró que la HTA se resolvió en el 58% de los pacientes tras la resolución de una GVL, mientras que otro publicado metaanalisis103 demostró que, tras un BGL, las cifras de resolución de la HTA fueron superiores que tras la resolución de una GVL. Con estos resultados, podemos afirmar que ambas técnicas son muy buenas para controlar la HTA según los trabajos que hemos consultado. No obstante, nuestro estudio no muestra diferencia estadística entre las mismas, por lo que no tendrá ningún efecto a corto plazo sobre la calidad de vida de los pacientes intervenidos en las diferentes técnicas. De todos modos, consideramos que sí influenciará en la mejoría de este aspecto de manera global en la serie. Tendríamos que esperar los cambios que se producen en el paciente a medio y largo plazo para ver la mejoría 137 observada en la DM tipo II, y así comprobar el modo en el que influye este aspecto en la mejora de la calidad de vida del paciente. 11.4.2 Diabetes mellitus tipo II La diabetes mellitus tipo II en el paciente obeso es consecuencia de la anormal secreción de insulina y la insulinorresistencia. Hoy en día la cirugía bariátrica es considerada la mejor opción para tratar la DM tipo II, siendo mejores los resultados de resolución tras la realización de un BGL133. En el mismo estudio de Leyba JL y col.131 el 66,6% de los pacientes mostró una resolución de la DM tipo II tras un BGL, mejorando en el 33,3%, mientras que en el grupo de GVL se observó una mejoría de la DM tipo II en el 100% de los pacientes. En una revisión de la literatura publicada134, se mostró que el GVL y el BGL tienen un efecto similar para controlar la DM tipo II. En nuestro estudio, las cifras de glucosa en el periodo preoperatorio eran 201±121,24mg/dl en el grupo de GVL, frente a 121,25±23,40mg/dl en el de BGL (P=0,242). Las cifras de HbA1c eran 9±3,39% en grupo de GVL, frente a 7,4±2,23% en el de BGL (P=0,481). A los 6 meses, las cifras de glucosa eran 84,67±10,41mg/dl en el grupo de la GVL, frente a 84,50±16,13mg/dl tras un BGL (p=0,988), y las cifras de HbA1c eran 5,67±0,42 en el grupo de GVL, frente a 5,52±0,62% tras el BGL (p=0,750). Los resultados analíticos relacionados con la DM tipo II mejoraron totalmente a los 6 meses del posoperatorio, tanto en total como en cada grupo, Por otra parte, se observó una mejoría de la DM tipo II en 6 pacientes con DM tipo II (3 en GVL y 3 en BGL, p=0,350), resolviéndose completamente en 1 paciente tras un BGL. No existió ninguna significación estadística entre los dos grupos de tratamiento, pero en la muestra total existe una significación estadística en el valor de HbA1c entre el periodo preoperatorio comparado con los 6 meses (pre 8,09±2,65 vs. 6 meses 5,58±0,51, p=0,047), y el mes comparado con los 6 meses postoperatorios (1mes 6,65±1,21 vs. 6 meses 5,58±0,51, p=0,039), por lo que la mejoría en esta comorbilidad está relacionada con la calidad de vida, pero no tuvo una influencia directa en la diferencia de esta mejora a corto plazo entre los pacientes sometidos a una GVL o un BGL. 11.4.3 Dislipemia La mayoría de los pacientes obesos suele tener asociado un síndrome metabólico con la presencia de HTA, DM tipo II y dislipemia, todos ellos factores de riesgo 138 cardiovascular. En este sentido, diversos estudios demuestran que los obesos, comparado con los que tiene peso normal, presentan mayor riesgo de hipercolesterolemia o hipertriglicemia135. Existe un estudio prospectivo136 que demuestra que ambas técnicas son muy efectivas para controlar las cifras de colesterol y triglicéridos al año tras la cirugía (Colesterol: GVL pre119,6±33 vs. post 117,4±35, P =0.521; BGL pre123±29.5 vs. post 102.0±25.8, P < 0.0001. Triglicérido: GVL pre132,6±73,4 vs. post 86,1±35,1 P =0.920; BGL pre134±82.2 vs. post 80,2±27,9 P < 0.0001). En cambio un metaanálisis publicado en este sentido, que incluye103 1269 pacientes intervenidos (689 mediante una Bypass vs. 580 mediante una GVL), muestra que el BGL es una mejor técnica para resolver la dislipemia, en comparación con la GVL (OR = 2.40, 95 % CI 1.89–3.05, P < 0.0001). En nuestro estudio las cifras de colesterol y triglicéridos en el periodo preoperatorio eran 224,5±16,26mg/dl y 243,67±40,67ng/ml, respectivamente en el grupo GVL, y 236,67±50,54mg/dl y 240,78±29,21ng/ml, respectivamente en el grupo de BGL (p=0,773). A los 6 meses postoperatorios, el colesterol y el triglicérido eran 215,5±3,53mg/dl y 117,67±36,23ng/ml, frente a 167,67±56,13mg/dl y 25,28ng/ml, respectivamente (p>0.05). De los 13 pacientes que presentaban cifras elevadas, 11 mejoraron las cifras a los 6 meses (GVL: 2(50%) vs. BGL: 7(77,78%), p=0,317). En la muestra total, la cifra de colesterol encuentra una significación estadística entre el periodo preoperatorio comparado con el mes y a los 6 meses (pre vs. mes p=0,038; pre vs. 6 meses p=0,049), en el grupo de la GVL entre el preoperatorio y el mes (P=0,029), y en el grupo de BGL entre el preoperatorio y a los 6 meses (p=0,025). Las cifras de triglicérido muestran diferencias estadísticamente significativas, tanto en total como en el grupo de BGL en todo el periodo (p<0,0001), y en el grupo de GVL solo en el mes versus los 6 meses (p=0,004). Con estos resultados, podemos afirmar que ambas técnicas son muy buenas para controlar los niveles de colesterol y triglicéridos y que el BGL es más efectivo, en concreto, en cuanto al control de los niveles de triglicéridos. Sin embargo, no ha habido diferencia entre ellas durante el periodo de estudio, por lo que, se puede afirmar, que a pesar de haber tenido influencia en la mejora de la calidad de vida de los pacientes tras la cirugía, no se ha encontrado una influencia más marcada de una técnica en concreto en ellos. Como nuestro tamaño muestral fue muy pequeño, es muy difícil valorar la diferencia entre ambas técnicas, por lo que habrá que esperar a que los resultados a largo plazo nos den información sobre el efecto que estas técnicas tienen en los pacientes en cuanto a la mejora de la calidad de vida. 139 11.5 Análisis de la calidad de vida de los pacientes intervenidos basados en los resultados de los cuestionarios 11.5.1 Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico (RGE) es muy frecuente en la población general, pudiendo ser fisiológico o patológico. Este RGE puede expresarse como esofagitis péptica o bien, al complicarse, como esófago de Barrett, pudiendo incluso derivar en la aparición de una adenocarcinoma de esófago. La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar el RGE y el esófago de Barrett137, por lo que debe de tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el procedimiento quirúrgico que se ha de realizar a los pacientes bariátricos, debido a que algunas técnicas son mejores en cuanto al antirreflujo, como sucede con el bypass gástrico laparoscópica en Y de Roux138. Sin embargo, se ha establecido una relación entre el GVL y el desarrollo de un RGE, a causa de los cambios anatómicos realizados, en los que aumenta la presión intraluminal dentro del estómago y las alteraciones que se llevan a cabo del vaciamiento gástrico139. Este aumento del RGE, e incluso la aparición de un RGE de novo, pueden influenciar negativamente en la calidad de vida de los pacientes intervenidos de obesidad mórbida, debido a que, a pesar de experimentar una correcta pérdida de peso, estén muy afectados por este problema. En nuestro estudio se descartaron los pacientes identificados preoperatoriamente con RGE patológico y que precisaban la toma de IBP y también aquellos que presentaban consecuencias del RGE, tales como una esofagitis o un esófago de Barret. El motivo de descartar estos pacientes es porque pensamos que son candidatos a la realización de un BGL, pudiendo sesgar el estudio de calidad de vida incluirlos, dado el potencial incremento del RGE tras la realización de una GVL, que afectaría claramente los resultados. Por este motivo, con una correcta selección de pacientes, lo que realmente podría influir en la calidad de vida es el RGE de novo que pudiese aparecer en los pacientes intervenidos. No existen prácticamente estudios que comparen la GVL y el BGL en la misma población de pacientes con las mismas características que muestren la aparición de RGE de novo a corto plazo después de la cirugía, habiendo identificado simplemente algunos trabajos que muestran que la GVL incrementa la aparición de RGE de novo a largo plazo140–142. Además, como la GVL es una técnica relativamente nueva, los resultados de la relación entre la GVL y el RGE no van más allá de 10 años. En el estudio de Peterli R y col.143, en el que se comparan el GVL y BGL a medio plazo (3