Estudio fase I/II, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, comparativo en dos grupos para evaluar la seguridad y eficacia de células mesenquimales troncales autólogas de tejido adiposo en el tratamiento de la incontinencia fecal

I LINEA DE INVESTIGACIÓN: Medicina Regenerativa e Ingeniería de Tejidos TESIS DOCTORAL AUTOR José Luis Guerrero Ramírez TUTOR Dr. Fernando de la Portilla UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL AP. DIGESTIVO HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO Estudio fase I/II, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, comparativo en dos grupos para evaluar la seguridad y eficacia de células mesenquimales troncales autólogas de tejido adiposo en el tratamiento de la incontinencia fecal III DEDICATORIA A mis Marías... Por estar en el momento correcto V AGRADECIMIENTO A mis padres por apoyarme siempre, y tener fe en mí. A mis hermanos quienes han sido un apoyo incondicional, en especial a mi hermano mayor Franz, sin ti, esto no hubiera sido posible. A mi mujer y a mi hijo, quienes me dieron la fortaleza suficiente para continuar y acabar este proyecto, que la vida nos siga fortaleciendo con nuevos proyectos e ilusiones. A mi tutor , Fernando de la Portilla, quien me recordó, que en aceptar el error y corregirlo, está la fortaleza de las personas. A Mª Victoria Maestre y Fabiola Lora, por ser el motor de este proyecto, y por tener la paciencia suficiente para responder mis dudas. VII “Non flere, Non indignari, Sed intelligere”. Baruch Spinoza,1632-1677, Filósofo neerlandés IX ÍNDICE Dedicatoria III Agradecimiento V Acrónimos y siglas XV Resumen XVII I. INTRODUCCIÓN 21 1. Continencia Anal 22 1.1. Anatomía del suelo pélvico 26 1.2. Fisiología de la continencia anal y la defecación 27 2. Incontinencia fecal 27 2.1. Definición 27 2.2. Epidemiología y magnitud del problema clínico 28 2.3. Costes 30 2.4. Etiopatogenia de la incontinencia fecal 31 2.5. Tipos de incontenencia fecal 32 3. Estudio de la Incontinencia Feca 33 3.1. Anamnesis 33 3.2. Exploración Física 35 3.3. Exploraciones Complementarias 36 4. Incontinencia fecal: tratamiento 45 4.1. Tratamiento médico 45 4.2. tratamiento farmacológico 47 4.3. Biofeedback 49 4.4. Neuromodulación sacra (NMS) 50 4.5. Neuromodulación periférica del tibial posterior (NMPTP) 52 CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN 21 INTRODUCCIÓN La incontinencia fecal (IF) supone la incapacidad para retener los gases y/o el material fecal hasta que su expulsión sea socialmente aceptable. La IF provoca problemas físicos, psicológicos y alteraciones importantes en la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, los escapes y manchado de ropa interior o compresas son también formas leves de IF que provocan, aunque en menor grado, trastornos similares por lo que se convierte es una afección frecuente y angustiante que tiene un impacto devastador en la vida de los pacientes. Sin embargo, los pacientes suelen sentirse avergonzados y reacios a reconocer esta discapacidad, por lo que renuncian a la posibilidad de ser curados y permanecen socialmente aislados. Se convierten en personas recluidas y prefieren pasar el día muy cerca del inodoro para evitar la pérdida de heces. La incidencia exacta de IF es incierta debido a la vacilación de los pacientes para buscar ayuda de sus médicos. Se estima que hasta el 1 al 7.4 % en la población general y hasta un 25 % en ancianos pueden padecerla (1-3). En un estudio de Nelson (4) de 1995 se indica que la IF es la segunda causa más frecuente de institucionalización de ancianos y la primera causa de necesidad de cuidados de enfermería domiciliarios. Además, se ha visto también que el 70% de los pacientes incontinentes no consiguen trabajo, y solamente el 13% llega a establecer una vida en pareja. Estos factores generan un impacto económico significativo para la sociedad, no sólo por los costes directos e indirectos, sino también por los costes intangibles. La IF puede resultar de una variedad de situaciones fisiopatológicas, y diversos factores de riesgo pueden causar un amplio rango de incapacidad para controlar el paso de heces. Por lo tanto, un diagnóstico preciso de cada paciente es fundamental. Aunque no se tiene una opinión generalizada, un diagnóstico multimodal, que utiliza una evaluación multiparamétrica, parece permitir el conocimiento más completo de la fisiopatología de IF permitiendo un tratamiento personalizado, siendo este el aspecto más importante para la obtención de los mejores resultados. 22 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS 1. Continencia anal 1.1 Anatomía del suelo pélvico Recto El recto es la parte terminal del intestino grueso que desciende a lo largo de la curvatura del sacro y el cóccix y termina pasando a través de los músculos elevadores del ano. Tiene una longitud de 12 a 15 cm y se extiende desde la unión recto-sigmoidea, a nivel de la tercera vértebra sacra, hasta la línea pectínea o dentada, que marca el inicio del canal anal (CA). (1-2). Desde un punto de vista anatómico podemos dividir al recto en tres secciones; superior, medio e inferior, proporcionándonos así una visión quirúrgica de este órgano. (Figura 1). (3) Fig. 1. Anatomía del recto y canal anal. Aparato esfinteriano VALIDACIÓN DE LA ESCALA “SSF” PARA LA VALORACIÓN DE LA INCONTINENCIA FECAL 26 Figura 2. Anatomía del recto y canal anal. Aparato esfinteriano. 23 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Canal anal El canal anal (CA) es la porción final del tubo digestivo. Desde un punto de vista “anatómico”, el CA comienza en la línea pectínea o dentada y acaba en el margen mucocutáneo. Sin embargo, al tratarse de un área tan compleja, para comprender mejor la patología a este nivel, se denomina el CA “quirúrgico” como la zona comprendida entre el anillo muscular anorrectal, palpable al tacto y situado a 1-2 cm por encima de la línea pectínea, y el margen mucocutáneo, localizado 2 cm por debajo de dicha línea, la cual esta formada por repliegues de la mucosa rectal inferior en su unión con el ano “anatómico”. (3). El CA tiene una longitud media de 4 cm (rango de 3 a 5 cm), suele ser más corto en las mujeres y está íntimamente relacionado con la musculatura esfinteriana. (4) Músculos de región anorrectal: Suelo pélvico El diafragma pélvico está formado por el músculo elevador del ano (Figura 2), que a su vez está compuesto por el músculo puborrectal, el pubococcígeo y el ileococcígeo, que se originan en la sínfisis púbica, el arco tendinoso de la fascia pélvica y el cóccix y rafe ano-coccígeo. El complejo muscular ano-perineal es una combinación de musculatura lisa (EAI) y estriada (EAE y los músculos elevadores del ano) que son responsables de la continencia. La continencia es un mecanismo complejo en el que se ponen en marcha diferentes acciones llevadas a cabo por la musculatura ano-perineal. El responsable del cierre del canal mediante compresión lateral es el pubococcígeo. La compresión circunferencial es llevada a cabo por ambos esfínteres, mientras que el puborrectal origina la angulación del canal. (3,5-6) El músculo elevador el ano y el PB tienen una acción recíproca, al contraerse uno se relaja el otro. Así, durante la defecación el PB se relaja y el elevador se contrae, lo que ensancha el hiato elevando el canal anal y el recto inferior facilitando la expulsión de las heces Figura 2. Corte sagital y axial del suelo pélvico 29 I. INTRODUCCIÓN El complejo muscular ano-perineal es una combinación de musculatura lisa (EAI) y estriada (EAE y los músculos elevadores del ano) que son responsables de la continencia. La continencia es un mecanismo complejo en el que se ponen en marcha diferentes acciones llevadas a cabo por la musculatura ano-perineal. El responsable del cierre del canal mediante compresión lateral es el pubococcígeo. La compresión circunferencial es llevada a cabo por ambos esfínteres, mientras que el puborrectal origina la angulación del canal (6,15-16). El músculo elevador el ano y el PB tienen una acción recíproca, al contraerse uno se relaja el otro. Así, durante la defecación el PB se relaja y el elevador se contrae, lo que ensancha el hiato elevando el canal anal y el recto inferior facilitando la expulsión de las heces. Figura 3. Corte sagital y axial del suelo pélvico. El anillo anorrectal, al que previamente hemos hecho referencia durante la descripción del canal anal quirúrgico, se refiere al conjunto de músculos que rodean la unión del recto y del canal anal y que esta compuesto por el músculo PB y la porción superior del EAI. Este anillo muscular cobra importancia durante el tratamiento de abscesos y fístulas, ya que su lesión puede conducir a la incontinencia. Este término fue acuñado por Milligan y Morgan (17). 24 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Músculos de región anorrectal: Aparato esfinteriano El canal anal esta rodeado por dos anillos musculares, los esfínteres anales externo e interno, diferentes tanto desde el punto de vista embriológico como morfológico. (7) El mecanismo esfinteriano cobra un papel fundamental en la continencia y en el acto defecatorio. Está formado por (Figura 3): Figura 3. corte coronal del aparato esfinteriano Esfínter anal interno: Situado por debajo de la submucosa. Es una extensión de la musculatura lisa circular del recto, que se hace de mayor grosor y se extiende desde la unión anorrectal hasta 1-1,5 cm distal a la línea dentada. Ecográficamente se visualiza como un anillo hipoecogénico con un grosor que oscila entre 1 y 3 mm y que va aumentando con la edad. (4) Musculatura longitudinal: Se localiza entre el EAI y EAE y es la continuación de la musculatura longitudinal del recto, que se adelgaza. Algunos haces atraviesan el EAI fijando el tejido hemorroidal, siendo más marcado en el tercio distal, dónde se denomina ligamento suspensorio. (8) Distalmente, también atraviesa al EAE en su borde inferior, insertándose en la piel perineal, denominándose a VALIDACIÓN DE LA ESCALA “SSF” PARA LA VALORACIÓN DE LA INCONTINENCIA FECAL 30 MÚSCULOS DE REGIÓN ANORRECTAL: APARATO ESFINTERIANO El canal anal esta rodeado por dos anillos musculares, los esfínteres anales externo e interno, diferentes tanto desde el punto de vista embriológico como morfológico (18). El mecanismo esfinteriano cobra un papel fundamental en la continencia y en el acto defecatorio. Esta formado por (Figura 4):  Esfínter anal interno: Situado por debajo de la submucosa. Es una extensión de la musculatura lisa circular del recto, que se hace de mayor grosor y se extiende desde la unión anorrectal hasta 1-1,5 cm distal a la línea dentada. Ecográficamente se visualiza como un anillo hipoecogénico con un grosor que oscila entre 1 y 3 mm y que va aumentando con la edad (11).  Musculatura longitudinal: Se localiza entre el EAI y EAE y es la continuación de la musculatura longitudinal del recto, que se adelgaza. Algunos haces atraviesan el EAI fijando el tejido hemorroidal, siendo más manifiesto en el tercio distal, dónde se denomina ligamento suspensorio (19). Distalmente, también atraviesa al EAE en su borde inferior, insertándose en la piel perineal, denominándose a este nivel músculo corrugador del ano (20). Ecográficamente es difícil de distinguir del EAE, pero se puede visualizar como una fina linea hiperecogénica.  Esfínter anal externo: Si bien el EAI está bien definido en la literatura, no ocurre lo mismo con el EAE. Se trata de un músculo estriado que rodea externamente al EAI, se extiende distalmente al mismo unos 0,5-1 cm y en su porción proximal se continúa Figura 4. Corte coronal del aparato esfinteriano. 25 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ este nivel músculo corrugador del ano. (9) Ecográficamente es difícil de distinguir del EAE, pero se puede visualizar como una línea hiperecogénica. Esfínter anal externo: Se trata de un músculo estriado que rodea externamente al EAI, se extiende distalmente al mismo unos 0,5-1 cm y en su porción proximal se continúa con el músculo PB, más recientemente un estudio de Garavoglia (8,10-11) considera un EAE bifascicular con una porción profunda y otra superficial o subcutánea. De esta última salen fibras posteriores que se dirigen hacia el cóccix, formando el ligamento anococcígeo . (3). Ecográficamente es una estructura circular de ecogenicidad mixta con predominio de la hiperecogenicidad, de uno 5-8 mm de grosor. Existen diferencias entre sexos en cuanto a su morfología. En las mujeres, la cara anterior de la porción profunda no se cierra completamente hasta llegar al canal anal medio-bajo, lo que puede llevar a confusión con defectos esfinterianos durante la realización de la ecografía anorrectal. (12) Este “defecto” anatómico en las mujeres, asociado a las lesiones secundarias al parto, es uno de los motivos que explica que la IF sea más frecuente en mujeres. Inervación La inervación del suelo pélvico, de los órganos que contiene y del aparato esfinteriano es bastante compleja y consiste en una coordinación entre el sistema nervioso autónomo, el somático y el sistema nervioso entérico. (Figura 4) Figura 4. Esquema de la inervación del canal anal El nervio pudendo, a su vez, da ramas para el recto inferior, el periné y nervios escrotales posteriores. El nervio rectal inferior, rama del pudendo, aporta inervación motora para el EAE y recoge información sensitiva del canal anal bajo y la piel perianal. Sherrington observó que la VALIDACIÓN DE LA ESCALA “SSF” PARA LA VALORACIÓN DE LA INCONTINENCIA FECAL 34 La inervación somática tiene una parte motora y otra sensitiva, estando representadas las respuestas rectales y anales de forma bilateral en la corteza cerebral. Las motoneuronas se localizan en el núcleo de Onuf, que se encuentra en el cordón espinal sacro, otorgando control voluntario sobre los músculos estriados. Las ramas somáticas que se originan en el núcleo de Onuf viajan a través del nervio pudendo (procedente de las ramas sacras S2 a S4), de ramas musculares y del plexo coccígeo. El nervio pudendo, a su vez, da ramas para el recto inferior, el periné y nervios escrotales posteriores. El nervio rectal inferior, rama del pudendo, aporta inervación motora para el EAE y recoge información sensitiva del canal anal bajo y la piel perianal. Sherrington observó que la estimulación del nervio pudendo derecho o izquierdo provocaban la contracción circunferencial del EAE, por lo que se considera que las fibras del nervio pudendo derecho e izquierdo se superponen en la inervación del EAE (26). Sin embargo, cuando se secciona cualquiera de los nervios pudendos no se ha objetivado afectación del tono esfinteriano, del reflejo inhibitorio y del reflejo cutáneo-anal. Figura 6. Esquema de la inervación del canal anal. 26 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS estimulación del nervio pudendo derecho o izquierdo provocaban la contracción circunferencial del EAE, por lo que se considera que las fibras del nervio pudendo derecho e izquierdo se superponen en la inervación del EAE. (13) Sin embargo, cuando se secciona cualquiera de los nervios pudendos no se ha objetivado afectación del tono esfinteriano, del reflejo inhibitorio y del reflejo cutáneo-anal. 1.2. Fisiología de la continencia anal y la defecación La continencia y la defecación constituyen una función compleja en la que participan e interaccionan múltiples factores anatómicos, fisiológicos y neuronales (Tabla 1). (14) Tabla 1. Factores que influyen en la continencia y la defecación Todos estos complejos mecanismos están superpuestos, se interrelacionan y se compensan entre ellos, motivo por el cual podemos encontrar grandes alteraciones anatómicas con funcionalidad normal o, por el contrario, funcionalidad anormal y patológica con componente anatómico normal. La alteración de estas complejas funciones puede desencadenar afectación de la continencia y la defecación. Mecanismo defecatorio En el acto de la defecación se aúna todo lo anteriormente descrito. Tiene lugar la integración de funciones neurológicas y musculares que son controladas tanto por el sistema nervioso central como por el sistema autonómico generando automatismos aprendidos durante la infancia, es decir, el acto defecatorio o la continencia según el momento socio ambiental en el que se encuentre el individuo. Esta compleja maquinaria se pone en marcha con la llegada de las heces a la ampolla rectal teniendo como objetivo acomodarlas en el recto, discriminar el estímulo y desencadenar la defecación si es oportuno. Por tanto, los movimientos peristálticos colónicos impulsan el bolo fecal hasta que las heces alcanzan el recto, provocando una distensión del mismo que es detectada por los receptores del plexo mientérico, apareciendo el deseo defecatorio. A continuación, se desencadena el RRAI (151. Volumen y consistencia de las heces 2. Ángulo anorrectal 3. Capacidad y distensibilidad rectal 4. Sensación anorrectal 5. Músculos e inervación del suelo pélvico y los esfínteres anales 6. Reflejos 7. Mecanismo defecatorio 27 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ 17), permitiendo así el paso de una muestra del contenido al canal anal, donde se discrimina la naturaleza del mismo. Si es el momento adecuado se combinan actos reflejos y voluntarios. A la relajación del EAI se sigue la relajación del EAE y del suelo pélvico. La relajación del PB hace que el ángulo anorrectal se abra (18-19). De forma voluntaria se realiza la maniobra de Valsalva, el aumento de la presión intraabdominal junto con el descenso del periné da lugar a la expulsión de las heces. Si por el contrario no es el momento adecuado, se activa el mecanismo de la continencia. Tras el “muestreo” se mantiene la contracción voluntaria del EAE hasta que por adaptación de los receptores mientéricos se distiende el recto y cesa el estímulo, desencadenándose el reflejo inhibitorio ano-sigmoideo, que cesa la propulsión colónica y se recupera la contracción del EAI desapareciendo el deseo defecatorio. 2. Incontinencia fecal: 2.1. Definición La definición de esta patología ha variado a lo largo del tiempo dado que hay que considerar aspectos como su duración, las características de la materia perdida, su cantidad (existen pérdidas fisiológicas), y su relevancia (si genera alteración de la calidad de vida). Todo ello ha supuesto generar definiciones obtenidas en conferencias de consenso; aún con todo no hay ninguna universalmente aceptada. La cuarta Reunión Internacional de Incontinencia de 2012 define la incontinencia anal (IA) como la pérdida involuntaria de material fecal y/o gases, distinguiendo la incontinencia fecal (IF) de la incontinencia a gases (IG) como cualquier pérdida involuntaria de materia fecal o gases respectivamente. (20) Desde un punto de vista global, se podría completar la definición de IF como la incapacidad para controlar y retener el material fecal hasta que su expulsión sea socialmente aceptable, produciéndose el paso involuntario e inapropiado de gases y/o heces, lo que provoca serias implicaciones médicas, sociales y económicas para el individuo (21-22) Desde un punto de vista pragmático la definición más simple sería: incapacidad para retener el material fecal hasta que su expulsión sea socialmente aceptable (23) La “Rome Foundation” ha creado un sistema, basado en un consenso multinacional, para definir y clasificar los trastornos gastrointestinales funcionales denominado “Criterios de Roma” de los que hay cuatro versiones registradas. Se referirán a la incontinencia puramente “funcional”: Criterios Roma II (1999) (24): “paso incontrolado de material fecal de forma recurrente durante al menos un mes en mayores de cuatro años asociado con impactación fecal, diarrea o disfunción no estructural del esfínter anal”. 34 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Figura 5: Ejemplo de Diario Defecatorio Las escalas de valoración del grado de incontinencia son muy numerosas y de complejidad diferente. La escala de Jorge-Wexner (60)(Figura 6) proporciona de forma objetiva y sencilla, una valoración tanto de las características de las heces como de la frecuencia de los episodios de incontinencia, donde 0 representa la continencia perfecta y 20 el máximo grado de incontinencia. Los sistemas valorativos son muy útiles para clasificar a un paciente, pero sobre todo para monitorizar los cambios habidos después de un tratamiento. Figura 6: Escala de Jorge-Wexner  Introducción 23 GradoPuntuaciónFrecuenciaPuntuaciónEscalaIF A1112 A1223 A1334 B2113 B2224 B2335 C3114 C3225 C3336 Escalaincontinencia=puntuacióngrado+puntuaciónfrecuencia Tabla1:EscaladeincontinenciafecaldePescatorietal[77]. Laescalapublicadaen1993porJorgeyWexner(odelaClevelandClinic‐CCS‐, tabla2)esunadelasmásextendidas[78];consideraeltipoylafrecuencia(nunca=0; raravez=1‐menosde1almes‐;aveces=2‐másdeunaalmesymenosde1ala semana‐;habitualmente=3‐másdeunaalasemanaymenosdeunaaldía‐;siempre=4 ‐másdeunaaldía‐)yañadetambiénlaalteracióndelacalidaddevidayelusode medidasdecontención.Lapuntuaciónvade0(continenciaperfecta)a20puntos (incontinenciacompleta). Frecuencia Tipo NuncaRaravezAvecesHabitualmenteSiempre Sólidos01234 Líquidos01234 Gas01234 Precisacompresa01234 Afectavidasocial01234 Tabla2:EscaladeWexnerdeincontinenciafecal[78]. ElgrupodelHospitaldeSt.Mark´sañadiódosaspectosrelevantesensuescala (tabla3):laurgenciafecalyelusodemedicaciónastringentequepuedefalsearotras escalas[79].Tieneunacorrelaciónconlapercepcióndelpacienteindependientemente deltipodeincontinencia,edad,sexoygénero[80]. Frecuencia Tipo NuncaRaravez AvecesSemanalmenteDiariamente Sólidos01234 Líquidos01234 Gas01234 Afectaciónestilovida01234   NOSI ¿Necesitacompresaotampón?02 ¿Medicaciónastringente?02 ¿Incapacidaddiferirdefecación15minutos?02 FRECUENCIA:Nunca(sinepisodiosúltimas4semanas),raramente(1episodiolasúltimas4 semanas),aveces(másdeunepisodiolasúltimas4semanasperomenosde1alasemana), semanalmente(1omásalasemanaperomenosde1aldía)ydiariamente(1omásaldía). Puntuación:0(continenciaperfecta)a24(totalmenteincontinente). Tabla3:EscalaSt.Mark´sdeincontinenciafecal[79]. 35 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Los cuestionarios de impacto se focalizan en evaluar el impacto específico de la IF en la calidad de vida del individuo, recogiendo tanto ítems generales como específicos de la incontinencia. La escala específica más aceptada es The Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL) Mínguez y cols.han validado la escala de calidad de vida en la incontinencia fecal (FIQL) de la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal, este consta de un total de 29 preguntas que, a su vez, están divididas en 4 subescalas: estilo de vida (10 preguntas); comportamiento (9 preguntas); depresión / percepción (7 preguntas), y vergüenza (3 preguntas) (61). La FIQL creemos que es un instrumento muy adecuado para valorar efectividad de un tratamiento determinado mediante la mejora de la puntuación en la calidad de vida. Ciriza y cols en su trabajo de 2010 (62), en el que evalúan la correlación entre la escala de gravedad Wexner y la FIQL en 73 pacientes, obtienen una buena correlación entre la gravedad y el impacto sobre la calidad de vida, siendo la gravedad inversamente proporcional a la puntuación obtenida en las 4 dimensiones de la escala FIQL. Así mismo, considerando que una puntuación inferior a 9 en Wexner se considera IF leve y mayor de 9 moderada/grave (63), comprobaron que en nuestro medio también se presenta una mayor alteración en FIQL con puntuaciones de Wexner mayores. De ahí que ante puntuaciones en Wexner mayores a 9, podamos presuponer que existirá alteraciones en la calidad de vida. Concluyen que la escala FIQL es más sensible para distinguir cambios en la calidad de vida que otras, como SF-36, pero sugiere que en la relación entre la gravedad de la IF y el deterioro de la calidad de vida influyen otros factores como la edad, la comorbilidad preexistente y la frecuencia de los síntomas. 3.2. Exploración física La exploración física se debe realizar de forma cuidadosa y sistemática para evitar cualquier pérdida de información útil. La posición más adecuada para llevar a cabo la exploración es en decúbito lateral izquierdo con los miembros inferiores flexionados, conocida como la posición de Sims, o en decúbito prono. La exploración física debe incluir la inspección anal y perianal, la palpación anal y el tacto rectal. La inspección anal tiene como objetivo identificar la presencia de soiling y/o dermatitis secundaria a este, fístulas, hemorroides, suras, cicatrices anales y en la región perineal (importante identificar cicatrices de episiotomía, que pueden orientarnos en la causa). El paciente realizará una maniobra de defecación para determinar la existencia de descenso perineal, que no debe descender más allá de las tuberosidades isquiáticas. Esta maniobra también permite detectar la existencia de prolapso rectal y rectocele además de colpoceles o cistoceles. Se debe incluir la exploración del reflejo anal superficial, que consiste en la contracción anal (EAE) en respuesta a la estimulación de la piel perineal. Su presencia indica la indemnidad de la inervación sensitiva y de la motora. Y el reflejo de Valsalva, en el que se produce una contracción esfinteriana involuntaria tras la maniobra de Valsalva, como por ejemplo al toser. (64-65) 36 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS 3.3. Exploraciones complementarias En la mayoría de los casos podemos llegar al diagnóstico de IF con una buena historia clínica y un examen físico completo, siendo la utilidad el uso de pruebas complementarias cuando la clínica es anormal, cuando se sospecha patología anorrectal no objetivada o cuando se plantea un tratamiento quirúrgico. Las pruebas específicas del funcionalismo y estructura anorrectal incluyen la endoscopia, pruebas de imagen (ecografía y RMN), manometría, estudios neurofisiológicos. Endoscopia La función de la endoscopia es descartar la existencia de otras patologías más que orientarnos en la etiología o la gravedad de la incontinencia. Pero ante pacientes que describen cambios en el hábito intestinal o sangrado, esta indicado realizar colonoscopia completa, para descartar otra patología concomitante. Ecografía endoanal La ecografía endoanal permite obtener imágenes objetivas de los esfínteres anales de mayor calidad que las que se pueden conseguir por otros métodos (66-67) siendo considerada por algunos autores como la única prueba imprescindible en el estudio de estos pacientes. La EEA es una prueba fundamental a la hora de incluir pacientes en nuestro estudio. Su sensibilidad y especificidad para detectar defectos esfinterianos esta entre 83-100%. Aunque la RMN ha demostrado ser equivalente al detectar defectos en el esfínter anal externo, la EEA continúa siendo superior detectando defectos del esfínter anal interno. (68). Determinar la integridad de los esfínteres interno y externo a este nivel es fundamental para la evaluación del paciente incontinente, ya que es el nivel en donde suelen localizarse los defectos esfinterianos. Si seguimos descendiendo lentamente con el ecógrafo, alcanzamos el canal anal bajo. A este nivel el EI se adelgaza y desaparece, apreciándose tan sólo una zona circular, en ocasiones elíptica en sentido anteroposterior, de ecogenicidad mixta, que corresponde a la porción subcutánea del EE. (Figura 7) 37 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 7: Ecografía endoanal: vista anatómica Durante la realización de la EEA hay que valorar las cuatro capas en los tres sectores del canal anal buscando imágenes que rompan el patrón anular típico del aparato esfinteriano, siendo característico de los defectos del EAE una imagen hipoecoica, mientras que en el EAI se asocia una rotura llamativa del anillo hipoecoico asociada a un engrosamiento contralateral (Figura 8-9) 57 I. INTRODUCCIÓN Figura 12. Canal anal alto. PB y EAE Figura 13. Canal anal medio. EAE y EAI Figura 14. Canal anal bajo. EAE superficial 57 I. INTRODUCCIÓN Figura 12. Canal anal alto. PB y EAE Figura 13. Canal anal medio. EAE y EAI Figura 14. Canal anal bajo. EAE superficial Canal anal alto. PB y EAE Canal anal medio. PB y EAE y EAI Canal anal bajo. EAE superficial 38 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Starck (69) estableció un score de gravedad para las lesiones esfinterianas ecográficas en la que puntuaba de 0 a 3 las lesiones en cada uno de los esfínteres y en los tres ejes del espacio, oscilando la puntuación total entre 0 (sin lesión del aparato esfinteriano) y una máxima de 16 (lesión máxima de EAI y EAE) (Tabla 3) Tabla 3: Clasificación de Stark de defectos esfinterianos Por otro lado, la utilidad de la EEA también abarca la valoración postoperatoria de las reparaciones esfinterianas, como la esfinteroplastia, reparaciones del suelo pélvico, graciloplastia dinámica o tras la colocación de implantes o esfínteres artificiales. En este caso, nuestro objetivo es buscar la restauración de la integridad de los anillos musculares. (Figura 10) la edad. Seguidamente aparece el esfínter externo (EE), que se visualiza como una banda de ecogenicidad mixta, de tonalidad blanca, también circular. El límite entre ambos esfínteres es muy nítido, por lo que es perfectamente identificable, si bien en la porción más interna del EE se visualiza en ocasiones una zona circular ligeramente diferenciada que corresponde a fibras musculares longitudinales. En cambio, el límite entre el EE y la grasa perirrectal puede no ser fácil de distinguir, por lo que resulta a veces difícil medir el grosor de esta capa ecográfica con la misma facilidad que la correspondiente al EI. Determinar la integridad de los esfínteres interno y externo a este nivel es fundamental para la evaluación del paciente incontinente, ya que es el nivel en donde suelen localizarse los defectos esfinterianos. Si seguimos descendiendo lentamente con el ecógrafo, alcanzamos el canal anal bajo. A este nivel el EI se adelgaza y desaparece, apreciándose tan sólo una zona circular, en ocasiones elíptica en sentido anteroposterior, de ecogenicidad mixta, que corresponde a la porción subcutánea del EE. Cualquier imagen ecográfica de defecto o solución de continuidad en uno o ambos esfínteres se considera un defecto esfinteriano. Numerosas publicaciones han demostrado la fiabilidad de esta exploración mediante estudios comparativos entre la EEA y la electromiografia (EMG) con aguja fina, en pacientes con incontinencia anal. Los defectos del EI se observan claramente dadas sus especiales características ecográficas. La separación en los bordes esfinterianos se aprecia como una clara interrupción en la banda hipoecogénica correspondiente al esfínter (Figuras 3.4 y 3.5). Un ejemplo común sería el defecto, visible mediante EEA producido por una esfinterotomía lateral interna. La clave para el diagnóstico de los defectos de EE radica en identificar la pérdida de la arquitectura del músculo estriado y su sustitución por una zona de ecogenicidad anómala. La zona desestructurada generalmente es homogénea y más hipoecogénica. También puede visualizarse como una zona hiperecogénica o de ecogenicidad mixta; esto se debe al proceso de cicatrización y fibrosis que sigue a cualquier lesión muscular. Los defectos del músculo puborrectal son lesiones muy poco frecuentes y se visualizan como soluciones de continuidad en la U que rodea el recto en el canal anal superior. Las ventajas de la EEA son numerosas: sencillez, bajo coste, inocuidad, movilidad y alta eficacia. Todo ello hace que sea ya un método Tema 3. Incontinencia anal: protocolo diagnóstico y posibilidades terapéuticas 96 Figura 3.4 Defecto obstétrico de esfínter externo Figura 3.5 Defecto de ambos esfínteres por fistulotomía UdidacticaTema3 3/9/04 12:29 Página 96  Figura 8: Defecto esfínter externo Figura 9: Defecto de ambos esfinteres 59 I. INTRODUCCIÓN Starck (89) estableció un score de gravedad para las lesiones esfinterianas ecográficas en la que puntuaba de 0 a 3 las lesiones en cada uno de los esfínteres y en los tres ejes del espacio, oscilando la puntuación total entre 0 (sin lesión del aparato esfinteriano) y una máxima de 16 (lesión máxima de EAI y EAE) (Tabla 3). Tabla 3. Clasificación Starck de defectos esfintéricos (89). Características del defecto Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Esfínter Externo Extensión en el canal anal Ninguno ≤ Mitad > Mitad Totalidad Profundidad Ninguno Parcial Total - Tamaño radial Ninguno ≤ 90º 91-180º > 180º Esfínter Interno Extensión Ninguno ≤ Mitad > Mitad Totalidad Profundidad Ninguno Parcial Total - Tamaño radial Ninguno ≤ 90º 91-180º > 180º Como ya se ha comentado previamente, no sólo es importante la valoración del aparato esfinteriano, si no que también hay que explorar las estructuras vecinas y su ecogenicidad (próstata, vagina, vejiga, grasa isquiorrectal). Por otro lado, la utilidad de la EEA también abarca la valoración postoperatoria de las reparaciones esfinterianas, como la esfinteroplastia, reparaciones del suelo pélvico, graciloplastia dinámica o tras la colocación de implantes o esfínteres artificiales. En este caso, nuestro objetivo es buscar la restauración de la integridad de los anillos musculares (Figura 18). 39 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 10: A: defecto EAE B: Esfinteroplastia en solapa La desventaja principal de esta técnica es que se trata de una prueba operador dependiente y precisa un aprendizaje y posterior entrenamiento para su realización e interpretación correctas. Con lo que respecta al uso de la ecografía en la implantación de células madres, esta toma un pilar fundamental, ya que permite realizar una técnica ecodirigida, implantado la nueva terapia en el sitio preciso de la lesión. Además, con las ventajas que da la ecografía 3D permite una reconstrucción anatómica íntegra del esfínter anal. (Figura 11) Figura 11: ECO 3D: anatomía normal coronal (izquierda) y lesión del EAE (derecha). Autores como Sarveazad y cols. , (70) utiliza una fórmula matemática para demostrar los cambios pre y postimplantación de la terapia celular, con una relación media del área ocupada por los músculos de 18.85 ± 5.06% en el grupo celular y 11.65 ± 7.75% en el grupo control, lo que indica una diferencia significativa (p = 0.02) (Figura 12) Introducción 19 Permite apreciar las anomalías de los esfínteres y el puborrectal. Las del EAE son áreas hipoecogénicas y homogéneas; en el EAI se aprecia una pérdida de continuidad del anillo con engrosamiento de los cabos (ver figura6) [1]. En manos experimentadas su correlación con la cirugía y la anatomía patológica puede llegar a ser casi del 100% [54], y correlaciona también con la manometría (descenso de presión basal en lesiones del EAI y de la voluntaria en las del EAE) [55]. Un estudio clásico concluye que es la prueba más útil para modificar el plan terapéutico inicial [53]. Sin embargo, conviene complementarla con otras pruebas, Wald etal recomiendan descartar denervaciones asociadas para mejorar la indicación terapéutica y disminuir los fracasos [27]. Figura6: lesiones en ecografía endoanal. Del EAI (izquierda) y del EAE (derecha). Recientemente se ha desarrollado la ecografía tridimensional que permite obtener información cuantitativa (de los defectos y la atrofia esfinteriana, etc.) (ver figura7). En la incontinencia no ha demostrado ser superior a la resonancia [56] ni a los hallazgos clínicos y manométricos en un estudio reciente [57]. Resonancia magnética pélvica: proporciona imágenes menos explorador‐ dependiente, con mayor campo de visión y permite estudios dinámicos de la función del suelo de la pelvis y valorar la existencia de patologías asociadas como prolapsos o celes. Sus limitaciones son que es más costosa y no es tan accesible como la ecografía. Figura7: ECO 3D: anatomía normal coronal (izquierda) y lesión del EAE (derecha). Ofrece una valoración estructural muy precisa del aparato esfinteriano. Hay bastantes estudios que refieren que es superior a la ecografía para detectar la atrofia del EAE [58],[59] si bien estas diferencias se atenúan con la ecografía tridimensional 40 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Figura 12: A) Islotes de crecimiento postimplantación B) Ecografía preimplatación Por lo tanto, la EEA es el gold estándar en el diagnóstico de la IF. Es una prueba bien tolerada, prácticamente no invasiva, de fácil uso, que se realiza de forma ambulatoria y de bajo coste. Resonancia magnética nuclear La resonancia magnética nuclear (RMN) es otra técnica que proporciona imágenes de alta calidad del suelo pélvico, presentando una alta resolución de contraste entre los distintos tejidos. Las secuencias T1 proporcionan una excelente aproximación anatómica de la región perianal. Las secuencias T2 y secuencias con supresión grasa permiten visualizar los procesos inflamatorios, que aparecen como áreas de aumento de señal (Figura 13) Proporciona imágenes menos explorador‐ dependiente, con mayor campo de visión y permite estudios dinámicos de la función del suelo de la pelvis y valorar la existencia de patologías asociadas como prolapsos o celes. La ventaja con respecto a la EEA es que permite la valoración de todas las estructuras del suelo pélvico. Tal y como se ha comentado previamente, la EEA y la RMN presentan una resolución similar para identificar defectos del EAE, mientras que la EEA ha demostrado superioridad en la valoración del EAI, así como en situaciones en los que existe atrofia esfinteriana. Sus limitaciones son que es más costosa y no es tan accesible como la ecografía Table 3 Comparison of patients’outcome between studied groups Variable Total Control group hADSC-treated group p Wexner score (mean ± SD) Baseline 8.17 ± 3.74 6.0 ± 1.18 10.33 ± 0.87 0.02* Post intervention 4.56 ± 3.22 2.67 ± 0.62 6.44 ± 1.08 0.36 # Standardized mean difference (95% confidence interval) a 3.73 (2.61–4.86) 3.63 (2.0–5.07) 3.97 (2.31–5.62) 0.41 Percentage of muscle occupied area (mean ± SD) 15.25 ± 7.34 11.65 ± 7.74 18.85 ± 5.06 0.02* Electromyography recording (n, %) Negative 10 (58.82) 9 (100.0) 1 (12.50) 0.002* Positive 7 (41.18) 0 (0.0) 7 (87.50) Control group sphincteroplasty alone, hADSC-treated group human adipose-derived stem cells + sphincteroplasty, SD standard deviation a Based on Hedge’sg *Based on Mann–Whitney Utest # Based on nonparametric ANCOVA test Fig. 3 Results of endorectal sonography and EMG 2 months after surgery. aSphincteroplasty alone, fibrous tissue at the gap of the repair site (arrows). bhADSCs + sphincteroplasty, detecting muscle in the gap created in the repair site. cCalculating the ratio of the area occupied by the muscle to total area of the lesion using ImageJ/Fiji 1.46 software (left: control group, right: cell group). dMedian percentage of area occupied by the muscle in the control and cell groups (p= 0.02). Sample EMG of the control group (e) and the cell group (f) Sarveazad et al. Stem Cell Research & Therapy (2017) 8:40 Page 8 of 10 41 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 13. Tomada de Herraiz Hidalgo L y cols. . La patología benigna de ano y recto con resonancia ma nética 3.0T. Radiología 2014. (71). Anatomía del conducto anal. imágenes ponderadas en T2, en el conducto anal superior en los planos axial (a) y coronal (b). c y d Gráficos esquemáticos del complejo esfinteriano. EAE Esfínter anal externo (flecha negra fina); EAI: Esfínter anal interno (flechas blancas finas); MEA: músculos elevadores del ano (flechas blancas discontinuas); PB Pubo Rectal (flechas blancas curvas); Flechas negras gruesas: espacios isquioanales; Flechas blancas gruesas: espacios isquiorrectales. existe una comunicación libre entre estos espacios (línea discontinua negra en d). Sobre el elevador del ano se localizan los espacios supraelevadores. espacio interesfinteriano señalado con flechas blancas huecas en a y b y mediante una flecha discontinua negra en c. Manometría anal La manometría de perfusión convencional permite la medición de presiones del conducto anal. Los pacientes incontinentes tienen presiones de reposo y contracción significativamente menores que las de grupos control (72-73). Esta exploración permite una cuantificación exacta de las disminuciones presivas asociadas a defectos musculares esfinterianos, así como de los incrementos que resultan de las diversas actuaciones quirúrgicas realizadas sobre el conducto anal. Se realiza con un balón que se coloca en el conducto anorrectal conectado a un transductor de presiones (perfundido por líquido o de estado sólido) que transforma la señal en eléctrica y este se conecta a un polígrafo que la registra en una computadora (figura 14). Fue desarrollada fundamentalmente por Katz y cols. . (74) 42 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Figura 14: Ejemplo de manometría anal. Los valores aceptados como normales en la presión de reposo son 30-100mmHg, y el doble para las presiones de máximo esfuerzo, aunque varían ampliamente en la población; son menores en las mujeres y en los ancianos (75). También varían ampliamente en poblaciones continentes o incontinentes. (76) De hecho, frecuentemente se ven mejorías clínicas sin correlato manométrico. Cuando las presiones son anormalmente bajas, conviene descartar una lesión morfológica del aparato esfinteriano. Clásicamente se acepta que el 85% de la presión en reposo la ejerce el esfínter interno, pero se le adjudica menos de un 20% en la presión total de cierre, la cual corre a cargo mayoritariamente del esfínter externo y del puborrectal. Estudios más recientes apuntan la posibilidad de que el esfínter interno tenga una importancia mayor en la continencia anal. La manometría nos informa también de una zona de alta presión en los 6 cm estudiados, que en situaciones normales es de 2 a 5,5 cm, dependiendo también de la edad y el sexo. (77) La disminución de estos valores, incluidos los de la zona de alta presión o el acortamiento de esta zona, suelen estar relacionados con una disminución de la continencia. Una alteración de la distensibilidad puede ocurrir en pacientes con enfermedades inflamatorias, aquellos que se hayan sometido a cirugías de la zona, como la resección anterior baja de recto o pacientes que hayan sido tratados con radioterapia, que aumenta la fibrosis de la zona, disminuyendo la capacidad de distensión del recto. En estas circunstancias, pequeños aumentos de volumen inducen estímulo defecatorio, con escasa capacidad de reservorio. Del mismo modo, si el umbral de distensión es elevado, sugiere que existe una alteración en la percepción sensorial del recto (78-79). El reflejo rectoanal inhibitorio fue descrito por Duthie y Bennet.(80) Se caracteriza por una caída brusca en la presión de reposo y su valor típico ronda los 20ml. Su ausencia orienta a pensar en incontinencia neurogénica, disminución de la sensibilidad y, sobre todo, megarrecto, Chagas o Hirschsprung. Su pérdida tras anastomosis colorrectales bajas se asocia con un mal resultado funcional y el síndrome de la resección anterior (81). Introducción 20 [60]. Por ello la ecografía puede ser más coste‐efectiva. En cuanto a su capacidad para diagnosticar otras patologías asociadas (estudios dinámicos en fase de evacuación), podría modificar la técnica quirúrgica en algunos estudios hasta en más del 50% de los casos [61],[62]. Manometría anorrectal: Permite estudiar las presiones producidas por el recto y los esfínteres anales. Se realiza con un balón que se coloca en el conducto anorrectal conectado a un transductor de presiones (perfundido por líquido o de estado sólido) que transforma la señal en eléctrica y éste se conecta a un polígrafo que la registra en una computadora (ver figura8). Fue desarrollada fundamentalmente por Katz etal [63]. Permite valorar objetivamente la presión de reposo, la amplitud y duración de la de contracción voluntaria, la distensibilidad (o compliance) rectal, el umbral sensitivo (sensación consciente), el reflejo rectoanal inhibitorio y las presiones durante la deposición [1],[27],[28],[36],[46]. Figura8: Ejemplo de manometría anorrectal en humano. En el paciente relajado, la presióndereposo refleja esencialmente la función del EAI y la decontracciónvoluntaria la del EAE. Los valores normales de ambas varían ampliamente en la población; son menores en las mujeres y en los ancianos [64]. También varían ampliamente en poblaciones continentes o incontinentes [64],[65]. De hecho, frecuentemente se ven mejorías clínicas sin correlato manométrico. Cuando las presiones son anormalmente bajas, conviene descartar una lesión morfológica del aparato esfinteriano. La sensibilidad rectal puede valorarse inflando un globo rectal hasta detectar el umbral de tres tipos de sensación: la primera detectable (umbral de sensibilidad rectal), la de la urgencia y la dolorosa (volumen máximo tolerable). El correlato clínico de las dos últimas no está bien establecido pero la primera es útil para determinar la potencial eficacia del biofeedback (poco útil si es bajo [66],[67]). La hipersensibilidad puede aparecer en trastornos inflamatorios, tras radiación o en el colon irritable y puede ocasionar incontinencia de urgencia. La sensibilidad disminuida puede generar incontinencia y aparece por ejemplo en el megarrecto y en trastornos neurogénicos [68],[69]. 43 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ En 1999, la declaración de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) sobre la manometría anal llegó a la conclusión de que: 1) aunque la manometría anal puede medir de manera reproducible las presiones del esfínter, deben establecerse rangos normales específicos para la edad y el sexo en cada laboratorio; 2) en la incontinencia fecal, la manometría se indica “para definir la debilidad funcional” y “para realizar y predecir la respuesta al entrenamiento de biorretroalimentación”; 3) no hay ensayos clínicos controlados que validen la utilidad de la manometría rectal en el diagnóstico y el tratamiento del estreñimiento, pero podría ser útil “para respaldar los hallazgos de otras pruebas y para realizar, monitorear el resultado y posiblemente predecir la respuesta al entrenamiento de biorretroalimentación”; y 4) La manometría rectal está indicado para diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung (82) Estas pautas proporcionan una base para reevaluar la utilidad clínica de la manometría anorrectal en la era de la manometría de alta resolución, y que la mayoría de investigadores tienen la impresión de que estas conclusiones siguen siendo válidas hoy. La introducción de la manometría anorectal de alta resolución (HRM, por sus siglas en inglés) en 2008 se concibió como una técnica que haría avanzar nuestro arsenal de diagnóstico para los trastornos anorectales, como lo ha hecho en el esófago. Sus ventajas incluyen una mejor resolución espacial de las presiones anorectales, la eliminación de las técnicas de arrastre y la reducción de los artefactos de movimiento. Ahora se usa en al menos el 50% de los centros especializados (83), pero no se encontró que dos centros usen protocolos estandarizados idénticos para el estudio o la interpretación de los datos y sólo recientemente los valores referenciales han sido publicados en la literatura (84) En la actualidad, no hay evidencia de que las técnicas de alta resolución hayan mejorado la utilidad de la evaluación manométrica de pacientes con incontinencia fecal. Aunque intuitivamente parece que la manometría de alta resolución podría mejorar nuestra evaluación de los trastornos de la defecación, el hallazgo de que los valores manométricos considerados anormales también se observan en muchos pacientes sanos debería llevar a una reevaluación de la utilidad de la manometría en pacientes con trastornos de la defecación. Sonda funcional de imagen luminal (endoflip) La sonda de imagen luminal funcional (FLIP) es otra técnica novedosa para evaluar la función de cierre anal. (85) Registra cambios en el diámetro luminal / área de sección transversal durante la distensión del canal anal. (86) Utiliza mediciones de voltaje de corriente alterna realizadas entre pares de electrodos para estimar la extensión del diámetro del medio, creando mediante planimetría por impedancia de alta resolución una imagen tridimensional de la anatomía intraluminal durante la distensión volumétrica. (Figura 15) También permite realizar mediciones cuantitativas, haciendo posible una medida más objetiva del remodelado tisular y la fibrosis. Endoflip® inyecta una solución conductora especialmente formulada en un catéter con balón colocado en el área de medición. El globo contiene una serie de electrodos que miden voltaje. Endoflip® usa estos voltajes para estimar el diámetro en hasta 16 puntos a lo largo del área de medición El sistema permite guardar instantáneas de estos datos y comentarlos como referencia. Los investigadores han usado la distensibilidad del canal anal como un parámetro importante para 50 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Los predictores de buena respuesta fueron: completar el tratamiento (6 sesiones), mujeres, mayor edad y gravedad. Los predictores de no completarlo: varones, jóvenes e incontinencia moderada. A pesar de que varios grupos como el de Lacima, Heyman encuentran mejoría significativa en la continencia en pacientes sometidos a biofeedback, la última revisión en Cochrane en 2012 (110), no consiguió llegar a conclusiones definitivas dado que había pocos ensayos controlados y generalmente no potentes estadísticamente hablando. Sí había muchos estudios no controlados y series de casos. De los estudios controlados, se extrajeron dos conclusiones: “la biorretroalimentación anal y la estimulación eléctrica pueden mejorar los resultados comparados con la estimulación eléctrica o los ejercicios aislados” y “se sugiere que el biofeedback y los ejercicios pueden tener un papel terapéutico” si bien no se posiciona acerca de qué tipo de ejercicios, qué tipo de biofeedback ni si debe complementar otros tratamientos o cómo seleccionar los pacientes potencialmente respondedores Recientemente se ha descrito una nueva modalidad de tratamiento que consiste en la combinación del biofeedback con la electroestimulación anal domiciliaria denominada “Triple Target Treatment” publicado por Schwander (111) en 2010 que presenta buenos resultados, aunque con sesgos que no deben pasar desapercibidos. En resumen, aunque hay resultados esperanzadores, las revisiones sistemáticas todavía no pueden clarificar si es verdaderamente eficaz o no comparándolo con otras opciones. Al ser poco agresivo y tener escasa morbilidad, puede resultar atractivo aplicarlo de forma generalizada al haber poco que perder. No obstante, habría que recoger también datos económicos pues implica un importante despliegue de material y sobre todo de personal entrenado durante un tiempo generalmente prolongado 4.4. Neuromodulación sacra (NMS) La estimulación eléctrica de las raíces sacras ha jugado un papel importante en el tratamiento de las disfunciones miccionales desde que se introdujo su uso médico en 1950. Schmidt y Tanagho son los primeros en publicar sus resultados en el uso clínico de NMS para el tratamiento de disfunciones urinarias en 1979. (112) En su publicación ya describían una mejoría en el hábito defecatorio de estos pacientes, lo que supuso la base para el uso de la NMS en el tratamiento de la IF, inicialmente descrito por Matzel (113) en 1995 y posteriormente por Vaizey en 1999 (114). Desde su aplicación en el tratamiento de la IF, la NMS ha demostrado resultados satisfactorios, lo que ha llevado a modificar el algoritmo de tratamiento de la IF, convirtiéndose en técnica de elección en pacientes sin defectos esfinterianos. El tratamiento con NMS está enfocado a conseguir un aumento de las presiones de cierre del canal anal a través de la contracción del aparato esfinteriano y de la musculatura del suelo pélvico mediante la modulación de los arcos reflejos del área pélvica, favoreciendo así la continencia. No está claro su mecanismo real de acción; en una revisión se postulan tres: un reflejo somato‐visceral 51 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ (la estimulación de fibras somáticas genera inhibición de la actividad del colon y activación del EAI), una modulación de la percepción de la información aferente (que disminuiría el reflejo defecatorio) y un aumento en la actividad del EAE. (115) Figura 20: Esquema del SNS, así como de su implantación. La eficacia de NMS en el tratamiento de la IF ha sido demostrada por numerosos trabajos, en los que se ha valorado al paciente desde un punto de vista global, es decir, no solo se han tenido en cuenta los episodios de incontinencia, sino el impacto de esta técnica en la calidad de vida. De forma común describen una reducción del 60-70% de los episodios de incontinencia, siendo la mayoría pacientes con IF modera-severa, con cifras de remisión completa de la incontinencia entre el 41 y el 75% según las series. (116-119). En cuanto al impacto en la calidad de vida, que fue evaluada en la mayoría de los estudios mediante cuestionarios específicos, se objetivó que la mejoría clínica se equipara a la mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Ratto y cols., realizaron una revisión sistemática de 10 trabajos con una tasa de implante definitivo del 89%, un descenso estadísticamente significativo en el número de episodios semanales (de 12.1 a 2.3), una mejoría en la escala de Wexner (16.5 a 2.3) y un aumento significativo en la capacidad de diferir la deposición (120). Se ha publicado un gran metanálisis comparándola con el manejo conservador que incluyó 34 estudios (28 prospectivos no aleatorizados, 2 retrospectivos, uno prospectivo cruzado, dos ensayos doble ciego cruzados y solo uno aleatorizado) con un seguimiento de 2 a 35 semanas. Incluye 944 pacientes con 665 implantes definitivos (70.4%). Se alcanzó significación estadística (p<0.001) en: Introducción 31 información aferente (que disminuiría el reflejo defecatorio) y un aumento en la actividad del EAE [120]. Figura11: Esquema de sistema de SNS. Figura12: SNS. Implante en test de prueba. Se colocan unas agujas que se cambian por electrodos bajo control fluoroscópico y se valora la eficacia insitu. Se conecta a un generador externo temporal. Las primeras experiencias fueron realizadas por Matzel en 1995 [121] en pacientes con esfínter íntegro. Se realiza un test de prueba tras la colocación del electrodo bajo control fluoroscópico mediante su conexión a un generador externo durante 2‐3 semanas; si la respuesta es satisfactoria, se coloca el implante permanente (generalmente en un bolsillo subcutáneo en las nalgas para evitar que los cables pasen cerca de la cresta ilíaca lo que se asoció con producir dolor) [119]. Ambos procedimientos deben realizarse con anestesia local con/sin sedación consciente. La estimulación puede ser unilateral o bilateral (cuando fracasa la unilateral). Figura13: Implante definitivo subcutáneo del neuroestimulador tras el período de prueba. En cuanto a los resultados, son muy positivos desde las primeras publicaciones (incluso con tasas de respuesta que llegaron al 90% ‐[122]‐) aunque se precisaron Introducción 31 información aferente (que disminuiría el reflejo defecatorio) y un aumento en la actividad del EAE [120]. Figura11: Esquema de sistema de SNS. Figura12: SNS. Implante en test de prueba. Se colocan unas agujas que se cambian por electrodos bajo control fluoroscópico y se valora la eficacia insitu. Se conecta a un generador externo temporal. Las primeras experiencias fueron realizadas por Matzel en 1995 [121] en pacientes con esfínter íntegro. Se realiza un test de prueba tras la colocación del electrodo bajo control fluoroscópico mediante su conexión a un generador externo durante 2‐3 semanas; si la respuesta es satisfactoria, se coloca el implante permanente (generalmente en un bolsillo subcutáneo en las nalgas para evitar que los cables pasen cerca de la cresta ilíaca lo que se asoció con producir dolor) [119]. Ambos procedimientos deben realizarse con anestesia local con/sin sedación consciente. La estimulación puede ser unilateral o bilateral (cuando fracasa la unilateral). Figura13: Implante definitivo subcutáneo del neuroestimulador tras el período de prueba. En cuanto a los resultados, son muy positivos desde las primeras publicaciones (incluso con tasas de respuesta que llegaron al 90% ‐[122]‐) aunque se precisaron 52 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS descenso medio en episodios de incontinencia semanales (−6.83), descenso en la escala de Wexner (−10.57), tiempo para diferir la deposición (+7.99 minutos), mejoría en casi todas las categorías del SF‐ 36 y el FIQL y mejoría manométrica (presión de reposo +6.40mmHg y de esfuerzo voluntario +16.19mmHg). Analizando subgrupos, vieron que los mayores de 56 años tenían menos mejoría funcional (manometría) pero más fisiológica y en la calidad de vida (escalas) y que las mejorías se mantienen independientemente de la integridad del esfínter. La tasa de complicaciones para implantes permanentes fue del 15%, necesitando retirada el 3%. Los autores concluyen que la SNS es eficaz, aunque faltan datos de resultados a largo plazo, mecanismos de acción y criterios de predicción de los respondedores. (121) La revisión Cochrane incluye seis ensayos (2 paralelos y 4 cruzados) con 219 pacientes. En las conclusiones afirman que “las pruebas sugieren que puede causar una mejoría significativa en pacientes seleccionados que no respondieron al tratamiento conservador reservándose la cirugía directa para pacientes muy seleccionados o en los que fracasa la SNS”. “El uso de la estimulación temporal puede identificar a los pacientes con más probabilidades de responder, pero no a todos los que se beneficiarían”. La tasa de explante máximo es del 15%. (122) El último aspecto que considerar sería el coste y la eficiencia; un trabajo en nuestro medio demuestra que podría mejorar a los pacientes a un precio asumible; según sus cálculos tendría un coste‐efectividad de 16181€ (esfínter íntegro) y 22195€ (lesión estructural) por cada QALY ganado (en España se acepta como eficiente una nueva tecnología si supone hasta 35000€/QUALY); añadir este tratamiento supondría añadir 0,07‐0,1% de costes a los totales por paciente. (123) La NMS se ha posicionado como técnica de elección en pacientes con IF sin lesión esfinteriana una vez que las medidas higienico-ditéticas y el biofeedback han fracasado. Pero dado los buenos resultados publicados, en los últimos años se han ido ampliando las indicaciones incluyendo a pacientes con lesión esfinteriana no reparada, lo que llevaría a modificar el algoritmo terapéutico, situando a NMS antes que la esfinteroplastia. (120) La International Continence Society de 2008 modificaron sus recomendaciones abogando por el uso de NMS en lesiones de hasta 90º e incluso, evaluar a pacientes con lesiones mayores que requieran reparaciones quirúrgicas agresivas. 4.5. Neuromodulación periférica del tibial posterior (NMPTP) La neuromodulación periférica para la IF fue descrita pos Shafik en 2003 como una técnica mínimamente invasiva. (124) Se trata de una técnica sencilla y reproducible en la que se aplica el estímulo nervioso a nivel posterior del maléolo tibial, en sesiones de 30 minutos, una o dos a la semana. Siendo aún desconocido el tiempo de duración de la terapia. Los resultados publicados se muestran esperanzados con el rendimiento de esta técnica, que obtiene beneficios en el 6070% de los pacientes a corto plazo. (125-126) Las potenciales ventajas radican en que se efectúa de forma ambulante en sesiones repetidas, sin implantar material y de forma intermitente. Hay revisiones sistemáticas como la de Edenfield y cols. que incluye 17 estudios y 745 pacientes. Se confirma que existe un descenso significativo en los episodios (tasas de respuesta a corto plazo del 30 al 83%) y en las escalas siendo menos consistente la mejoría manométrica y de la calidad de vida; los eventos adversos fueron escasos y 53 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ leves (127). Aun así, las revisiones concluyen que no hay aún información suficiente y que hay que esperar a los resultados de los estudios aleatorizados y a largo plazo. 4.6. Cirugía El tratamiento quirúrgico de la incontinencia fecal se centra fundamentalmente en reparar el complejo esfintérico dañado a través de la realización de una plastia esfintérica o, menos frecuentemente y cuando el daño esfinteriano es muy extenso, a su sustitución por colgajos autólogos de músculo esquelético o el implante de un esfínter artificial El tratamiento quirúrgico de la IF debe indicarse cuando el tratamiento médico y las medidas conservadoras han fracasado, siendo primera opción cuando existen lesiones esfinterianas o alteraciones anatómicas o cuando coexisten otras patologías con indicación quirúrgica (prolapso rectal, patología hemorroidal, rectocele.). La reparación “inmediata” está gravada con una tasa de lesiones esfinterianas residuales alta –hasta del 75% en algunos estudios (128) y con pobres resultados funcionales. De hecho, se recomienda que si no se realiza se difiera tres a seis meses para que desaparezca la inflamación. En general la mayoría de las reparaciones se realizan de forma diferida por el lapso entre la lesión y que aparezca la clínica. Reparación de esfínteres y los músculos del suelo pélvico La esfinteroplastia Es la técnica de elección cuando existe lesión esfinteriana secundaria a trauma obstétrico, accidental o quirúrgico y tiene como objetivo restituir la anatomía circular del aparato esfinteriano y producir una corrección en la contracción muscular (figura 21) Figura 21: Impacto negativo del defecto del esfínter: una configuración muscular circunferencial normal produce una contracción concéntrica y un estrechamiento del ano (izquierda); Si hay un defecto segmentario en el músculo, la contracción puede provocar un acortamiento de las fibras musculares detrás del ano sin estrecharlo (derecha). 14 January 7, 2017 | Volume 23 | Issue 1 | WJG | www.wjgnet.com incontinence); (3) Hemorrhoidal cushions: Under normal conditions, these structures provide a finetuning seal of the anal canal and can contribute to up to 10%-15% of the overall control [31] . While the basic design is beneficial, deviations from it may quickly flaw their impact, for example if the hemorrhoids either start to protrude or are surgically removed; and (4) Config u r ation of anal canal: In order to achieve a suffici ent closure, the mechanism needs an unhindered ability to generate a strong enough radial force with adequate and concentric pressure values, which are translated to and distributed over a suffici ent length of the anal canal (so called high-pressure zone). Altered texture or gross or focal structural deformities of the ano-perineal configu r ation (e.g., rigid scarring, cloaca, or a keyhole deformity) can be cause to significant symptoms. The latter may result from previous anorectal surgery and - despite a seemingly normal anal pressure profile - may be associated with fecal leakage as capillary forces allow particularly liquid stool components to find their way out (Figure 2). A prolapse of hemorrhoids or the rectum does not only stretch out the sphincter complex and pelvic floor muscles and effectively prevents it from closing the aperture (“shoe in the door”); it also dislocates and everts the crucial sensing zone of the anal canal such that feedback about arriving stool comes too late or not at all. Stool quality and propulsive force Formed stool is generally easier to control than liquids or gas (even for a perfectly intact anatomy). Stool load and extent of gas production: An increase in either one is paralleled by a surge of the pressure in the rectum and the resulting force onto the anal canal. Particularly, when the sphincter resistance is weakened, the increased stool load (for example secondary to supplemental fiber intake) induces a higher probability of accidents. Furthermore, increased gas production often results in higher awareness and reduced self-consciousness. Increased propulsive axial forces: Diarrhea (for understanding of the underlying normal mechanisms and the intricate interaction of different components that contribute to achieving fecal control. Outlet resistance - anal closure function (“plug”) There need to be structures and functions in place to create a dynamic barrier with sufficient outlet resistance against a varying range of intrarectal pressures of the feces at rest, or when there is an increase of the intra-abdominal pressure, be it physiologically during a peristaltic wave, or during physical stress and activity [4,30] : (1) Puborectalis sling and external anal sphincter (EAS): This is an array of striated muscles with slow-twitch, fatigue-resistant muscle fibers that at the center and bottom of the pelvic floo r . They are innervated by the inferior branch of the pudendal nerve (S3-S4), contribute to about 30%-40% of the anal resting tone (normal reference value: > 50 mmHg) [31] , and provide the voluntary sphincter contraction (squeeze pressure) with roughly a doubling of the resting pressure (normal reference value: > 100 mmHg). Puborectalis dysfunction results in complete incontinence, EAS dysfunction in impaired voluntary control (urge incontinence); (2) Internal anal sphincter (IAS): This smooth muscle represents the thickened end in continuation of the muscularis propria of the rectum. It has an autonomic innervation and contributes to an estimated 50%-55% of the resting tone of the anal canal [31] . IAS dysfunction is associated with impaired fine tuning of fecal control (passive No sphincter defect With sphincter defect Muscle contraction Figure 1 Negative impact of sphincter defect: A normal circumferential muscle configuration results in a concentric contraction and narrowing of the anus (left); if there is a segmental defect in the mus cle, contraction may result in shortening of the muscle fibers behind the anus without narrowing it (right). Figure 2 Keyhole deformity: After a previous fist ul ot om y , the anus is not patulous but appears to have a deformity (arrow). Saldana Ruiz N et al . Fecal incontinence - Challenges and solutions 54 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS En cuanto a los resultados publicados, parece que existe consenso al considerar que la esfinteroplastia aporta resultados satisfactorios a corto plazo en aproximadamente el 80% de los casos al mismo tiempo que describen un empeoramiento de la continencia a largo plazo. (129-131) Lehto y cols demostró mejoría tanto en la continencia como en la calidad de vida en pacientes con IF sometidos a esfinteroplastia, independientemente de la edad. Sin embargo, describió que los pacientes jóvenes obtenían más beneficios de la cirugía que los adultos mayores. Por lo que estos autores consideran que la esfinteroplastia “overlapping” debe ser el tratamiento de elección en pacientes jóvenes con defectos esfinterianos, ya que mejorará la clínica tanto a corto como a largo plazo. (132) Por otro lado, algunos trabajos han obtenido tasas de continencia mejores al combinar la cirugía con el entrenamiento biofeedback. (133) Halverson y Hull (130) contactaron con 49 de 71 pacientes 69 meses tras la cirugía: 54% eran incontinentes para sólidos y líquidos y solo el 14% eran totalmente continentes. Bravo‐Gutiérrez y cols. (134) publican una incontinencia a heces sólidas de 36% y 58% a 3 y 10 años de seguimiento respectivamente. Las causas de esta pérdida de eficacia no son claras; se ha relacionado con el envejecimiento, rupturas de la reparación, la aparición o coexistencia de neuropatía pudenda, la mayor edad al operarse y haber tenido dos o más partos vaginales. Produciéndose una perdida progresiva e inevitable con el paso del tiempo. Se presenta un modelo hipotético para explicar los malos resultados después de la esfinteroplastia: la figura 22 muestra un curso temporal hipotético (eje x) de la fuerza del esfínter (eje y) con la línea de puntos que representa el umbral por debajo del cual la incontinencia se vuelve clínicamente evidente. Puede haber una disminución natural de la fuerza del esfínter (tiempo antes de la lesión del esfínter), una reducción dramática a través de la lesión, seguida de una disminución acelerada. El retraso fisiológico representa el tiempo hasta que los síntomas evolucionan, mientras que el retraso de la vergüenza refleja el tiempo hasta que un paciente sintomático reconoce el problema. Una reparación del esfínter puede recuperar algo de fuerza, pero con la disminución continua y posiblemente acelerada de la función del esfínter, el umbral se cruza nuevamente después de un período de tiempo. (135) Figura 22: Modelo de evolución natural de la esfinteroplastia. Tomado de Saldana Ruiz y cols. Fecal Incontinence-Challenges and Solutions World J Gastroenterol 2017 January 7; 23 (1): 11-24 18 January 7, 2017 | Volume 23 | Issue 1 | WJG | www.wjgnet.com published a current status on new technologies[9]. Correction of morphological deformities Reshaping and correction of gross deformities and pathologies (see above). Sphincter repair Sphincter repair (sphincteroplasty) seems to be a rational and still probably the most frequently used approach if a segmental sphincter defect is identified (see Figure 2). The goal is to reconstitute the circular configuration of the muscle around the anal canal (see Figure 1) and with that the high pressure zone. The short-term results are generally good with an estimated 75%-86% improvement of incontinence episodes. However, the urgency may persist and over time, the long-term function has been noted to deteriorate with some series reporting only 0%-50% of patients still being fully continent after 5-10 years[59-61]. A systematic review of 16 studies with more than 5 years of follow-up and nearly 900 sphincter repairs noted that most patients remained satisfied with their surgical outcome despite worsening results over time[62]. One might speculate that reasons for this unsatisfactory durability are to be found in the fact that the sphincter defect represents a much larger than measurable injury and leads to a faster degeneration process (Figure 5). It will have to be seen whether systematic combination with physical therapy and/or sacral nerve stimulation could result in more durable outcomes of either technique. Enhancement of impaired sphincter function SNS: This is the concept and surgical modality that - in the last two decades - has transformed the management of fecal incontinence in the most dramatic way. In contrast to other interventions, it does not focus at all on the anal canal as such, and yet, it showed remarkable shortand long-term improvements regardless of whether a sphincter defect was present or not[63]. Prior to being introduced for fecal incontinence, it had been widely utilized for patients with urinary incontinence. In 1995, the first trial for bowel control was reported in Europe and set the starting point for a worldwide revolution[64]. The technique involves two short outpatient procedures under superficial anesthesia. During the first, placement of a 4-point electrode at the sacral root S3 is carried out and linked to a temporary external stimulation device. If the patient shows a good response within the subsequent 2-wk trial period, a definitive implantation of the pacemakerlike stimulator device is performed in the second surgery; otherwise the electrode is removed. Although the exact mechanism of this technique is yet to be completely understood, SNS is believed to re-stimulate a dysfunctional pelvic floor and receptor pathway on one hand and in addition to activate the afferent brain pathway related to the continence mechanism[65,66]. Furthermore, there has been some evidence that it might affect the pacing of the colon and potentially even induce retroperistaltic activity[67]. Independent of the true nature of its effect, the results are fascinating insofar as two thirds of the patients have a greater than 50% improvement such that they have the a definitive stimulator implanted[9]. For the most part, the positive experience is sustained, both immediately and over time. After definitive implantation, 86%-87% of patients reported a greater than 50% improvement and about 40% of the patients achieved perfect control, a success than persisted over 3-5 years and beyond[9,68-70]. The complication rate is relatively low, whereby infection and dislocation of the electrode Table 4 Surgical strategies Goal Options Correction of morphological deformities Prolapse Cloaca Keyhole deformity Perirectal fistula Rectovaginal fistula Tumor Sphincter repair Overlapping sphincteroplasty Enhancement of impaired sphincter function Sacral nerve stimulation Radiofrequency energy administration (SECCA™) Injection of bulking agents (NASHA/DX, beads etc.) Sphincter replacement/ support Artificial bowel sphincter Implantation of magnetic anal sphincter (Fenix™) Graciloplasty Implantation of Thiersch Implantation of pelvic sling system Diversion Colostomy Reduction of fecal load Malone antegrade continence enema Sphincter strength Sphincteroplasty - mechanism of poor outcomes Sphincter injury Sphincter repair Symptomatic Physiological delay Embarassment delay Figure 5 Model for poor outcomes after sphincteroplasty. Hypothetical model to explain poor outcomes after sphincteroplasty: The graph shows a hypothetical time course (x-axis) of the sphincter strength (y-axis) with the dotted line representing the threshold below which incontinence becomes clinically evident. There may be a natural decline of sphincter strength (time before sphincter injury), a dramatic reduction through the injury, followed by an accelerated decline. The physiological delay represents the time until symptoms evolve, while the embarrassment delay reflects the time until a symptomatic patient acknowledges the problem. A sphincter repair may restore some strength, but with continued and possibly accelerated decline of the sphincter function the threshold is again crossed after a period of time. Saldana Ruiz N et al . Fecal incontinence - Challenges and solutions 55 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Con todas estas controversias, surge la duda de si es útil y rentable con estos resultados. Tan y cols. llevaron a cabo un estudio de coste‐efectividad de reparaciones primarias (n=109) y diferidas (n=777). A los 10 años la reparación primaria produce una ganancia de 5,72 QALYs para una estimación de 2750£ proporcionando un incremento de la ratio de coste‐efectividad de 487£/ QUALY. La reparación diferida genera una ganancia de 3,73 QALYs para una estimación de 2667£ con una ratio coste‐efectividad de 719£/QUALY (es decir, su coste es mayor y se ganan menos QUALYs). Ambos están bajo el límite de 10.000£/QUALY que es rentable para el sistema público (136) Creación de neoesfinter Transposiciones musculares Para la creación de un neoesfínter biológico se emplea el músculo gracilis, que se movilizan para rodear el canal anal y formar así un nuevo aparato esfinteriano. La graciloplastia, se reserva para pacientes con lesiones severas del aparato esfinteriano que van a requerir la reparación completa del canal anal mediante la transposición muscular, como en lesiones múltiples traumáticas o alteraciones congénitas Uno de los inconvenientes de los neoesfínteres musculares, aparte de la complejidad técnica, es que producen una contracción voluntaria momentánea para cerrar el canal anal, pero no permiten una contracción prolongada de cierre ni un tono basal permanente, debido a la ausencia de fibras musculares tipo I, que son más resistentes a la fatiga (137) Este problema se solucionó con la modificación de la técnica, descrita por Baeten en 1988, que añadía el implante de electrodos estimuladores pasando a denominarse graciloplastia dinámica. (Figura 23) El estimulador produce la conversión de algunas fibras tipo II en fibras de tipo I, resistentes a la fatiga muscular, consiguiendo una contracción muscular mantenida, lo que permite la coaptación del conducto anal. La estimulación es permanente y sólo se desactivaría durante la defecación. (138-139) La graciloplastia dinámica es una técnica compleja, con resultado satisfactorio en más del 60% de los casos pero que asocia una morbilidad importante, presentando complicaciones hasta un 74% de los casos, siendo la infección la más importante de ellas. (140) Dada la complejidad, sólo se realiza en centros especializados Figura 23: Gracioplastia Dinámica tomado de EMC tomo III Tratamiento de la incontinencia fecal Pagina 355 56 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Esfínter anal artificial El esfínter anal artificial (EAA) representa otra alternativa de neoesfínter, que consiste en la implantación de un manguito oclusivo hinchable que rodea el canal anal y que está conectado a un reservorio de líquido implantado en el espacio de Retzius y a un sistema de bombeo localizado en el escroto o el labio mayor. (Figura 24) Los primeros resultados del uso de este método mostraron éxito en el 75% de los pacientes a medio plazo (141), pero posteriormente tanto Christiansen como Wong describieron una alta tasa de complicaciones, requiriendo muchas de ellas la retirada del dispositivo (142-143). Hay que destacar que aquellos pacientes que no desarrollaron ninguna complicación presentaron resultados funcionales favorables, aunque no perfectos, sobre todo para el control de gases y heces líquidas. Por lo tanto, el uso de esta técnica esta limitado por la elevada tasa de complicaciones, tanto tardías como tempranas, que van desde infecciones graves y extrusión del implante hasta dolor y malfunción. (144) Figura 24: Esfínter artificial: modelo Acticon Un desarrollo posterior en evaluación actualmente es el esfínter anal magnético (como el modelo FENIX® de Torax Medical Inc®, Figura 25), que consiste en un anillo de 14‐20 piezas de titanio magnéticas unidas entre sí que se sitúa alrededor del esfínter; al defecar el empuje fecal lo abre y la continencia se recupera por la atracción entre las piezas (145) Introducción 38 usando la bomba de control, situada en los labios o el escroto, el fluido pasa del anillo que se abre hacia el balón permitiendo el paso de las heces. Apretando el balón, el fluido vuelve a la prótesis [134]. Ver figura17. Su colocación es más sencilla que la graciloplastia pero no está exenta de complicaciones. Figura17: esquemas de colocación y funcionamiento de esfínter artificial y modelo Acticon®. Un desarrollo posterior en evaluación actualmente es el esfínter anal magnético (como el modelo FENIX® de Torax Medical Inc®, figura 18), que consiste en un anillo de 14‐20 piezas de titanio magnéticas unidas entre sí que se sitúa alrededor del esfínter; al defecar el empuje fecal lo abre y la continencia se recupera por la atracción entre las piezas. Figura18: esquema de colocación de esfínter anal artificial modelo Fenix®. Tomado de http://www.toraxmedical.com/fenix/ Reconstruccionesmucosasdelconductoanal: indicadas cuando se ha perdido la zona sensitiva del anodermo y ha sido sustituida por un ectropión mucoso que ocasiona incontinencia por mala percepción (tras anastomosis colo o ileoanales, hemorroidectomías circulares, etc.). Se extirpa dicho ectropión y se coloca una zona cutánea sensible en el canal anal. Se han empleado la plastia de Sarafoff y el colgajo de avance V‐Y [143]. Estomas: cuando todo fracasa y la incontinencia es grave, el paciente tiene una situación comparable a una colostomía perineal. En este contexto los estomas terminales para la derivación fecal son bien aceptados ya que mejoran significativamente la calidad de vida. Se recomienda realizar una resección 57 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 25: Esquema de colocación de esfínter anal artificial modelo Fenix®. Tomado de http://www.toraxmedical.com/fenix/ Teniendo en cuenta todo lo anteriormente descrito, Wong, en 2011, declara que el uso del EAA podría ser una alternativa para pacientes concretos, aquellos con grandes lesiones del aparato esfinteriano, realizada por especialistas en centros de referencia y con un seguimiento estrecho. (146). 4.7. Procedimientos paliativos Desafortunadamente hay pacientes en los que fracasan todos los tratamientos indicados para la IF que padece. En estos casos existen algunas opciones que sin ser su objetivo la restauración de la funcionalidad esfinteriana, tratan la incontinencia como el procedimiento de Malone o la colostomía. Po lo tanto, no existe un tratamiento 100% efectivo, lo que no has llevado a investigar otra modalidad terapéutica que consiga alcanzar mejores resultados. Introducción 38 usando la bomba de control, situada en los labios o el escroto, el fluido pasa del anillo que se abre hacia el balón permitiendo el paso de las heces. Apretando el balón, el fluido vuelve a la prótesis [134]. Ver figura17. Su colocación es más sencilla que la graciloplastia pero no está exenta de complicaciones. Figura17: esquemas de colocación y funcionamiento de esfínter artificial y modelo Acticon ® . Un desarrollo posterior en evaluación actualmente es el esfínter anal magnético (como el modelo FENIX® de Torax Medical Inc®, figura 18), que consiste en un anillo de 14‐20 piezas de titanio magnéticas unidas entre sí que se sitúa alrededor del esfínter; al defecar el empuje fecal lo abre y la continencia se recupera por la atracción entre las piezas. Figura18: esquema de colocación de esfínter anal artificial modelo Fenix ® . Tomado de http://www.toraxmedical.com/fenix/ Reconstruccionesmucosasdelconductoanal: indicadas cuando se ha perdido la zona sensitiva del anodermo y ha sido sustituida por un ectropión mucoso que ocasiona incontinencia por mala percepción (tras anastomosis colo o ileoanales, hemorroidectomías circulares, etc.). Se extirpa dicho ectropión y se coloca una zona cutánea sensible en el canal anal. Se han empleado la plastia de Sarafoff y el colgajo de avance V‐Y [143]. Estomas: cuando todo fracasa y la incontinencia es grave, el paciente tiene una situación comparable a una colostomía perineal. En este contexto los estomas terminales para la derivación fecal son bien aceptados ya que mejoran significativamente la calidad de vida. Se recomienda realizar una resección 58 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Figura 16. Algoritmo de tratamiento establecido en la unidad de coloproctología del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 83 I. INTRODUCCI ÓN Fi gur a 22. Al gor i t mo de t r at a mi e n t o es tabl eci do en l a uni dad de col opr oct ol ogí a d e l Ho s p i t a l Un i v er si tario Virgen del Rocí o. Sevilla 59 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ 5. Terapia de regeneración celular con células mesenquimales procedentes de tejido adiposo 5.1. Recuerdo Histórico Se puede decir que la terapia celular se inició en el siglo XVII cuando R. Coger, médico de la corte de Luis XIV realizó las primeras transfusiones de sangre entre perros y J.B. Denis repitió, dos años después, los mismos procedimientos en París cogiendo sangre de corderos y transfundiendo a humanos. No obstante, no fue hasta 1919 cuando A. Pappenheim describió el concepto de célula troncal y 30 años después J. Hammond escribió un artículo en el cual se explicaba la metodología para mantener embriones de ratón en cultivos in Vitro. A pesar de estas importantes “pinceladas” se pueden considerar los trabajos de E.D. Thomas en 1957 como los pioneros de la Terapia Celular, los cuales acabaron con el primer trasplante de médula ósea y le valieron en 1990 el Premio Nobel de Fisiología y Medicina; estos trabajos han sido la primera evidencia demostrada de la existencia de células pluripotentes en el organismo de mamíferos adultos que han demostrado capacidad reparadora. (147) En 1962 Gurdon descubrió en la Universidad de Cambridge tras experimentos realizados con ranas, que la especialización de las células maduras no tiene por qué quedar confinadas siempre a su estado especializado, siendo los primeros experimentos en clonación celular, lo que le valió el Premio Nobel de Medicina en el año 2012. (148) Sus experimentos se basaron en la extracción del núcleo de un óvulo de rana sustituyéndolo por el núcleo de una célula intestinal, también de rana. Gurdon observó que a partir de este óvulo se desarrolló un renacuajo completamente normal. (149) Sus experimentos fueron claves en la clonación del primer mamífero, la oveja Dolly, por I. Wilmut y otros mamíferos posteriormente En 1964 Rodbell y cols. describen el proceso de aislamiento de células madre, siendo posteriormente perfeccionador por diferentes grupos de investigación. En 1981 Evans y Kaufman publicaron el cultivo de células madre embrionarias en ratón. En 1983 J McGrath y D. Solter aislaron células embrionarias de ratón mediante microcirugía y realizaron la primera fusión nuclear utilizando virus como vehículo. En 1976 Friedenstein describe en la médula ósea células estromales con capacidad clonogénica. (150) Posteriormente se describió una población de células con capacidad proliferativa y de diferenciación a varios linajes celulares. Estas células se denominaron células madre mesenquimales, mesenquimatosas o mesenquimáticas (MSC). Por su procedencia de la médula ósea también han sido denominadas células estromales. Friedenstein las describe como células con capacidad de adherirse al plástico, capaces de ser cultivadas durante tiempo indefinido sin modificar su fenotipo y que podían dar lugar a células óseas, cartílago, músculo, tendón, grasa y estroma medular. Posteriormente, en 1998 se logró el cultivo por parte de Thompson y cols., de células madre de origen humano, demostrando que estas eran capaces de dividirse de manera ilimitada, dando lugar a una producción que podía originar los diferentes tipos celulares somáticas del organismo, pudiendo por tanto emplearse en tejidos y órganos dañados, con efectos reparadores. 66 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS 5.4. Rendimiento de los procedimientos de expansión de MSC in vitro Para uso clínico, las MSC son precisas en número elevado, que sólo puede ser obtenido mediante expansión en cultivo in vitro. El rendimiento después de la expansión puede variar en función de la edad y condición del donante, medios y condiciones de cultivo, así como de las técnicas empleadas para el subcultivo y recogida de las CMMAd (179-180). Por otro lado, se ha demostrado que el sub-cultivo por debajo de 10 pases aproximadamente) no hace variar el cariotipo ni la actividad telomerasa de las CMMAd (180-182). En la literatura científica está bien documentado que la grasa contiene células Mesenquimales (CMM), de las que es característica su capacidad para generar elementos celulares de distintos tejidos, por lo que, en este sentido, pueden ser consideradas como células madre (183). Sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado que las CMM posean capacidad ilimitada de auto replicación y que una sola célula mesenquimal sea capaz de regenerar o mantener un tejido. Ante la ausencia de un marcador que se haya podido identificar como específico y único de las CMM, éstas son definidas sobre la base de una combinación de marcadores fenotípicos y propiedades funcionales. Las CMM, cultivadas in vitro, no expresan marcadores hematopoyéticos tales como CD14, CD34 ó CD45, expresando en cambio CD29, CD73, CD90, CD105 y CD166 (184-185). Estudios por citometría de flujo han revelado que las CMM expresan ligandos esenciales para la interacción con células T tales como VCAM-1, ICAM-2, LFA-3 (186) y no expresan moléculas coestimuladoras tales como B7-1, B7-2, CD40 ó CD40L, ni tampoco Fas-ligando (187). 5.5. Efecto inmunomodulador Las CMM de adulto expresan niveles bajos o moderados de CMH clase I e indetectables de moléculas CMH clase II (183). Cuando en un cultivo mixto de linfocitos (CML) se añaden CMMAd murinas o humanas, se observa un efecto supresor de la proliferación de las células T de manera dependiente de la dosis de CMMAd. Las CMM ejercen inmunosupresión e inhiben la aloreactividad de los linfocitos T en CML. Por estos efectos inmuno-moduladores se considera que las CMM pueden ser de utilidad como herramienta para distintas acciones inmunoterápicas, a pesar de que en el momento actual no se conocen los mecanismos exactos por los que se producen estos efectos (188). Este efecto inmunomodulador no es dependiente del CMH ya que se ha observado que al añadir CMM tanto autólogas como alogénicas a un cultivo de linfocitos con mitógenos, se reducía notablemente la proliferación de los mismos. También se ha demostrado que este efecto inmunosupresor no es dependiente del contacto célula-célula (283, 189-190), ni tampoco debido a efectos apoptóticos o de anergia de las células T, ya que cuando se retiran las CMM del cultivo, los linfocitos son capaces de responder de nuevo a la estimulación mitogénica (190). (Figura 28) 67 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 28.- Mecanismo de Acción de las Células Madre. Tomado de la página web blogspot.com/2012/03/ mas-alla-del-ciclo-celular-vida-y.html 5.6. Bioseguridad de las CMM: Una de las principales limitaciones en el uso clínico de las CMM es el número insuficiente de células que se pueden aislar a partir de tejidos, y por lo que se requiere una fase de expansión ex vivo. Dado que la expansión ex-vivo de las CMM las convierten en una buena opción en un entorno clínico, es necesario prestar atención a la seguridad de las terapias celulares. Para lograr este objetivo se están desarrollando las condiciones de cultivo óptimas y protocolos de aislamiento consensuados. Además, se están realizando numerosos estudios de estabilidad genética para garantizar la calidad y seguridad de la producción de CMM para la práctica clínica. Las células madres embrionarias tienen tendencia a la inmortalidad y a la formación de teratomas, por lo que presentan problemas éticos y de seguridad oncológica para su aplicación clínica (191-192). Del mismo modo, cuando planteamos la posibilidad de aplicar células madre adultas a seres humanos, la principal cuestión que debemos abordar es la posibilidad de desarrollar teratomas o cualquier proceso oncológico (193) Tanto las células madres embrionarias como las células madres adultas, pueden dividirse de forma simétrica, bien para autorrenovarse o para realizar una diferenciación terminal, o pueden dividirse de forma asimétrica, bien para generar una progenie diferenciada así como mantener un pool de células madre. Un equilibrio entre las señales de proliferación, supervivencia y diferenciación entre las células madre, células precursoras y células diferenciadas se mantienen a lo largo del desarrollo y de la vida adulta (194). A diferencia de las células madres embrionarias, las CMM de seres humanos adultos no tienden a ser inmortales y tienen una capacidad de diferenciación más limitada, por lo que no tienden a formar teratomas y por tanto, son más seguras (193) Este proceso renovador no es perfecto, y las células hijas van progresivamente perdiendo su capacidad de proliferación en parte como consecuencia de la erosión de los telómeros, cuya función principal es proteger a los cromosomas 62 Fig.3.- Mecanismo de Acción de las Células Madre 1.10.6.- Obtención y cultivo de células madre derivadas de tejido adiposo: Las células madre estromales obtenidas a partir de tejido adiposo son muy similares a aquellas obtenidas a partir de médula ósea, con las ventajas que aporta dicho tejido frente a la médula ósea (mayor número de células, menor morbilidad). Se ha descrito la posible evolución de esta línea celular hacia líneas osteogénicas, miogénicas, condrogénicas e incluso células con características ectodérmicas. Estas células muestran características similares a las derivadas de médula ósea desde el punto de vista de marcadores de membrana (CD29, CD44, CD71, CD13, CD105, SH-3 Y STRO-1), poseyendo por otro lado, niveles algo diferentes de ciertos marcadores (CD49d, CD106 y CD54). Respecto a las características de adherencia estromal, crecimiento y capacidad de diferenciación, resulta muy similar a la de las células procedentes de médula ósea.(78,79) Como es bien sabido, para que una estirpe celular sea aceptada para su uso 68 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS de la degradación, fusión y recombinación. Cuando los telómeros alcanzan un grado crítico de acortamiento se desencadena la muerte celular programada o apoptosis (195) La proliferación celular influye en el cariotipo, de modo que algunos trabajos han puesto en duda la seguridad de los cultivos celulares de las CMM (196) aunque posteriormente otros trabajos han evidenciado la seguridad de dichos cultivos a largo plazo (197), inclusive tras implantes celulares de hasta 8 meses en ratones (198). Se observa que las CMM cultivadas in vitro, por menos de aproximadamente 10 pases del cultivo, no supone ningún riesgo detectable de mutación celular o la formación de neoplasias. Los estudios en animales que utilizan CMM, tampoco presentan neoplasias asociadas a su uso, y los ensayos clínicos en seres humanos en fases tempranas completados hasta el momento apoyan la conclusión de que las CMM son seguras como agente terapéutico (193, 199-201). La seguridad no sólo comprende la seguridad oncológica, si no también los efectos de la distribución celular en el organismo una vez implantadas las células madre. Se han realizado estudios con diversas fuentes celulares (como las CMM) tanto tras la administración intravenosa como local, evidenciando la localización de las células a lo largo del tiempo en los distintos órganos. Los hallazgos más relevantes de estos trabajos son: la ausencia de distribución sistémica cuando se inyectan intramuscularmente en ratones, y la ausencia de desarrollo tumoral en ninguno de los tejidos cuando se inyectan vía intravenosa y migran a distintos órganos (199). Los estudios animales realizados con MSC y/o ASC reafirman la inexistencia de neoplasias asociadas a su uso, del mismo modo que los ensayos clínicos en seres humanos, la mayoría en fases aún tempranas, apoyan la conclusión de que las CMM son seguras como agente terapéutico, al menos con las dosis empleadas hasta la fecha. Por otro lado, y amparándose en el inmuno-privilegio de estas células, se están desarrollando numerosos ensayos clínicos de seguridad para diferentes patologías utilizando células alogénicas; y al igual que ocurre con su uso autólogo, hasta la fecha no se ha descrito ningún acontecimiento adverso, lo cual parece confirmar el elevado perfil de seguridad que las MSC están demostrando, sea cual sea su origen. (202) Analizando las diferentes posibilidades que nos presenta el estroma del organismo, para nuestro ensayo decidimos utilizar aquellas que, desde nuestro punto de vista, nos presentaban una gran facilidad de obtención, generando poca morbilidad y dolor para el paciente, y además eran fáciles de expandir hasta obtener la cantidad deseada, siendo las elegidas, las células madre o troncales mesenquimales derivadas del tejido adiposo. 6. Antecedentes del tema Hasta la fecha, los tratamientos en materia de incontinencia fecal no han sido del todo eficaces, a pesar de la amplia variedad de terapias disponibles. Terapias como el biofeedback, estimulación de los nervios sacros, o la esfinteroplastia tienen resultados limitados y no satisfactorios. Analizaremos a continuación los principales estudios preclínicos y clínicos sobre incontinencia fecal y células madres . 6.1. Estudios Preclínicos En los últimos 12 años, han surgido múltiples trabajos con células madre que apoyan el efecto regenerativo de este tipo de terapia. 69 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ La primera publicación experimental sobre el uso de células madres en la incontinencia fecal fue realizada por Lorenzi y cols. (203) en el 2008. Ellos realizaron una esfinterotomía lateral izquierda selectiva en ratas macho, dividendo en tres grupos: grupo control, grupo esfinteroplastia, grupo esfinteroplastia mas células madres . A los 30 días, se realizaron análisis histológicos y morfométricos y pruebas de contractilidad in vitro, el examen histológico demostró nuevas fibras musculares y el análisis morfométrico reveló una fracción del área muscular significativamente mayor en el grupo de células madres Además, la inyección de células madre mesenquimáticas mejoró la contractilidad de las tiras de esfínteres, concluyendo que las células madres son eficaces en el tratamiento, sin embargo deben tener un ambiente de implantación adecuado, como lo demostraron en el 2009, Saihara y cols. (204) quienes aislaron mioblastos alogénicos, los implantaron en ratones y evaluaron la evolución de mioblastos en tejido subcutáneo, músculos del muslo dañados y el músculo elevador del ano siendo los mioblastos más eficientes en ratas más juveniles. Los mioblastos fueron capaces de formar miotubos in vitro y en grasa subcutánea a las 3 semanas, y se integraron en los músculos dañados con formación de miofibras a las 4 semanas. Sin embargo, en el músculo sano, los mioblastos sobreviven en números más pequeños, rodean al músculo sin integrarse en él y forman miotubos pero no fibras musculares. Por lo tanto, el estímulo de lesión puede ser fundamental para la formación de músculo, hipótesis que fue también corroborada con los resultados de Aghaee-afshar y cols. (205), publicó el primer modelo experimental en conejos, seccionando lateralmente el esfínter, sin repararlo. Se observó que las células madre mesenquimales derivadas de médula ósea inyectadas en el esfínter anal mejoraron la regeneración del músculo y la contractilidad. En este estudio la electromiografía mostró una mejoría significativa en la función del esfínter 2 semanas tras la inyección de células madres, comparado con los valores pretratamiento y control. Demostrando que la inyección de células madre en el foco lesionado podría facilitar la función contráctil del esfínter anal sin reparación quirúrgica. En 2010, White y cols. (206) sin embargo, que fue el primer estudio aleatorizado, proponen que las células necesitan algunas condiciones favorables para funcionar (inervación preservada, aposición muscular), demostrado por el efecto mínimo en los animales no reparados ya que en ellos la función contráctil no mejoró con o sin célula madre. Es decir que el paso inicial para la utilización de célula madre, según estos autores, seria la esfinteroplastia. Planteándose diferentes mecanismos de acción celular, posteriormente Fitzwater y cols. (207) en una continuación de este estudio observaron una mejora temporal sustancial en la contractilidad del grupo SC en comparación con el placebo, por lo que los autores sugieren que las SC podrían mejorar la función sin modificar la histología. Investigando sobre el mecanismo de acción y tratando de mostrar un escenario mas parecido a la practica clínica habitual, ya que se ha demostrado que la mayoría de los pacientes acude a la consulta muchos años después del traumatismo esfinteriano, en el 2010, Kajbafzadeh y cols. (208). realizaron una esfinterotomía externa subtotal quirúrgica en conejos los mismos que fueron asignados al azar a 2 grupos. (Control vs mioblastos) con la particularidad que estos fueron colocados tras tres semanas de la injuria. En relación con la presentación clínica, después de la lesión, todos los conejos demostraron tener un esfínter afectado y ocasionalmente perder una consistencia fecal; esto persistió durante los 6 meses de seguimiento en el grupo control, pero se recuperó después de cuatro semanas en el grupo intervención. Tras la evaluación histológica, las lesiones circulares alrededor de las lesiones en el grupo de control se atrofiaron, el infiltrado inflamatorio, la fibrosis y 70 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS una brecha muscular persistieron en todos los seguimientos. En el grupo en el que se implantaron las células madres, los miotubos aparecieron a las 2 semanas, y las fibras musculares con disposición variable a las 4 semanas. Un índice de proliferación más alto también fue identificado en el grupo de SC. En los exámenes funcionales, la lesión promovió una disminución de aproximadamente el 87% en las presiones basales. La manometría y la electromiografía mostraron una mejoría significativa en la presión media del canal anal y la actividad eléctrica, tanto en reposo como después de la estimulación, desde 4 semanas después de la inyección celular (74.8% y 60% -80% de los valores normales, respectivamente ), que no aparecieron en el grupo salino. Estos valores crecieron en el grupo SC durante el período evaluado. Ampliando mas el mecanismo de acción Pathi y cols. (209) en el 2012, que fue el primero en comparar MSC con aplicación local y sistémica. Aunque a diferencia del estudio anterior, la expresión de los genes tanto proinflamatorios (ciclooxigenasa-2 e interleucina-6) como antiinflamatorios (interleuquina-10 y factor de necrosis tumoral - gen-6 estimulado) aumentaron dramáticamente y de forma transitoria después de la lesión, las MSC no alteraron esta respuesta. En contraste, la expresión del factor de crecimiento transformante TGF-β1 (un mediador importante de la deposición de matriz por las células mesenquimales) y la lisil oxidasa (una enzima importante para la síntesis de colágeno y elastina) aumentó dramáticamente en los puntos de tiempo más tempranos en el grupo de inyección directa MSC comparado con controles. La inyección de MSC condujo a la incorporación temprana de las células en el esfínter y al aumento de la expresión génica de la lisil oxidasa y TFG-1 en los primeros puntos de tiempo. Aunque no está claro si la viabilidad de las células madre se mantuvo durante más de 48 horas, la inyección directa y el injerto precoz pueden ser necesarios para aumentar el andamiaje de colágeno y la migración de los músculos estriados hacia el esfínter anal externo curativo. Los autores concluyeron que las MSC locales, pero no las intravenosas, mejoraron la contractilidad, la deposición de la matriz y tanto el TGF-β1 como el LOX en la fase aguda. Otro punto que considerar es si la lesión del nervio pudendo podría influir en el mecanismo de acción de las SC, tema que fue analizado por el equipo de Salcedo y cols. (210) quienes publicaron el primer estudio que consideró la lesión del nervio pudendo. La manometría y EMG se registraron inmediatamente después de la lesión y 10 días después del tratamiento. Los autores encontraron que las MSC IV dieron como resultado un aumento significativo en el reposo y la presión máxima, así como la amplitud y frecuencia de EMG a los 10 días en comparación con el placebo. Las MSC locales aumentaron significativamente la presión de reposo y la frecuencia de EMG, pero no la amplitud. No hubo mejoras con MSC después del aplastamiento del nervio pudendo, posiblemente debido a la pronta administración de MSC antes de los cambios de denervación. Los autores concluyeron que las MSC (locales o sistémicas) podrían mejorar significativamente la manometría y que las MSC IV mejoraron significativamente la EMG después de la esfinterotomía, pero no después del aplastamiento del nervio pudendo. Siguiendo con la investigaciones sobre la dosis a utilizar y su mecanismo de acción Bisson y cols. (211), publicaron en el 2013 un estudio criogénico sobre ratas Fischer. Los autores verificaron que la lesión mínima que causó una deficiencia sostenible se realizó a partir de 90 grados. Las evaluaciones se basaron tanto en una manometría electroestimulada como en la histología. Las novedades incluyeron el análisis de diferentes dosis y sitios de inyección, y el primer seguimiento a largo plazo (6 meses); tres inyecciones individuales de 1 × 105(n = 6), 1 × 106 (n = 8), o 1 × 107 (n = 6), dos en los bordes y la última dentro de la lesión; alternativamente, se inyectó una dosis 71 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ única de 1 × 106 (n = 6) en un sitio único, dentro o opuesto a la lesión. Las inyecciones fueron bien toleradas. En la histología, la reconstitución EAE se observó y las células mioblásticas se integraron y diferenciaron en miofibras maduras. Relacionado con la manometría, las presiones aumentaron con el tiempo; después del día 30, el grupo MSC tenía presiones significativamente más altas en comparación con los controles de y presiones iguales a las ratas normales en el día 60, independientemente de la dosis utilizada, sin embargo, el autor advierte que el modelo es en lesión aguda, situación no habitual en la practica clínica, El efecto terapéutico persistió durante un período de 6 meses, además de evidenciar que la inyección de MSC sobre tejido sano no producia ningún cambio histologico ni funcional, concordando con los otros estudios preclínicos sobre la necesidad de un “ambiente” adecuado para el correcto funcionamiento de la terapia celular, así como la correcta “señalización” para alcanzar el anclaje celular. Hipótesis estudiada por Salcedo y Zutshi de la Clínica Cleveland en Ohio, uno de los más importantes en este campo, quienes publicaron un estudio aleatorizado en 2014 (212). La lesión consistió en una escisión del 25% del complejo del esfínter anal. Las ratas se evaluaron con manometría e inmunofluorescencia 10 días después del tratamiento y a las 5 semanas. Veinticuatro horas después de la lesión, se inyectaron 5x105 MSC marcadas con proteína fluorescente verde. Cuando se comparó con el grupo control, los grupos con lesiones tuvieron presiones anales que no fueron significativamente diferentes 5 semanas después de la fecha de inicio y las presiones de reposo y pico también aumentaron significativamente después, lo que sugeriría recuperación. El proceso de “MSC Homing” (anclaje celular) en el sitio de la lesión, podría se explicado por una regulación de citoquinas que causa un efecto positivo. Este grupo programo la inyección 24 horas después de la lesión, ya que en estudios previos del mismo grupo, han indicado una regulación máxima de la citoquinas en este momento. En relación con la histología, cuando se suministraron las MSC, apareció una menor brecha muscular y una marcada disminución de la fibrosis y el tejido cicatricial. Por lo que Sun y cols. (213), también del equipo de Zutshi, ampliaron aún más los conceptos de reparación diferida y “MSC Homing”. Primero, los autores investigaron los mejores parámetros de estimulación eléctrica en un modelo de rata; en segundo lugar, evaluaron la ruta de administración más eficiente para las MSC alogénicas, asignando aleatoriamente ratas en tres grupos: inyección intravascular (n = 20), intraperitoneal (n = 8) o directa (intramuscular) (n = 14). En ambos experimentos, se emplearon la expresión de citoquinas in vivo y la obtención de imágenes de células del esfínter marcadas con luciferasa. Se encontró un aumento significativo en la retención de MSC en el sitio de estimulación eléctrica con inyección intramuscular directa (no en los otros grupos), lo que nos indica la importancia de la señalización celular mediante estimulación para conseguir un anclaje celular , para corroborar esto, 16 ratas se sometieron a una escisión ventral de 50% de circunferencia de AS y luego recibieron al azar (cuatro animales cada grupo): (1) ningún tratamiento; (2) estimulación eléctrica diaria durante 3 días; (3) 3 días estimulación seguida por 106 MSC en el sitio de la lesión el tercer día; y (4) estimulación 3 días con dos inyecciones de 106 MSC el primer y tercer día tres semanas después. La función se evaluó antes y 4 semanas después de la intervención cuando también se realizó la evaluación histológica. Los parámetros de estimulación eléctrica que aumentan significativamente la expresión génica de citoquinas orientadoras (CXCL12=SDF1 y su receptor CCL7) también lograron el anclaje de células madre mesenquimales cuando se inyectaron directamente en el complejo del esfínter anal en comparación con las inyecciones intravasculares e intraperitoneales. Cuatro semanas después de la intervención, hubo significativamente más músculo nuevo en el área de la lesión y significativamente mejoró la presión anal en reposo en el grupo que recibió estimulación eléctrica 72 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS diaria durante 3 días, seguido de una inyección única de 1 millón de células madre en el tercer día en el sitio de la lesión. Ampliando mas el tema Sun y cols. en el 2017 (214) plantearon la hipótesis de que la regeneración en un momento alejado de la lesión requiere la reexpresión de las citoquinas para atraer a los MSC. Las ratas fueron sometidas al modelo de IF con 50% de escisión ventral y 3 semanas después se asignaron al azar a cuatro grupos: (1) ningún tratamiento ; (2) 100 μg de plásmido SDF-1 (CXCL12) inyectado localmente; (3) inyección local de plásmido y 8 × 105 MSC 3 días más tarde; y (4) plásmido y un andamio de gelatina mezclados con MSC 3 días más tarde. En relación con los resultados funcionales, todos los grupos que recibieron el plásmido tuvieron presiones anales significativamente más altas que los controles, sin diferencias entre ellos. En morfología, todos los grupos que recibieron el plásmido tenían una arquitectura muscular significativamente más organizada que los controles, sin diferencias entre los grupos terapéuticos. Significativamente menos fibrosis apareció con el plásmido solo. No hubo diferencias en los niveles de CXCR4 o Myf5 en 1 semana. Cabe recordar que el eje de quimiocinas CXCL12 / CXCR4 está involucrado en el reclutamiento de células madre de la médula ósea y otros tejidos y en la señalización involucrada en la quimiotaxis, la supervivencia celular, la proliferación, el aumento del calcio intracelular y la transcripción de genes y que el MyF5 es uno de los factores responsables de la especificación y diferenciación miogénica (39). Los autores concluyeron que un plásmido SDF-1(CXCL12) puede ser suficiente para reparar un esfínter anal lesionado, incluso mucho después de la lesión y sin MSC o tratamientos de andamio. La publicación más reciente es de Li y cols. (215), el pionero que evalúa la electroacupuntura (con una estimulación galvánica) combinada con la terapia SC. Los autores emplearon la lesión quirúrgica sin reparación. Las ratas se dividieron aleatoriamente: (1) control de operación simulada; (2) lesionados; (3) lesión más electroacupuntura (EA); (4) lesión más SC alogénicas; y (5) lesión más SC y EA. Solo se realizaron análisis morfológicos en los días 1, 3, 7 y 14. En histología,MSC y EA asociados con neovascularización, fibroplasia y menos inflamación, y ambos combinados obtuvieron los efectos más fuertes; también MSC y EA aumentaron significativamente la densidad capilar, con el grupo SC + EA con los valores más altos. La expresión de -actinina sarcomérica fue significativamente mayor en el día 14 en el grupo SC + EA, lo que sugiere que la reparación del tejido fue mayor en dicho grupo. Además de mayor expresión de SDF-1 y MCP-3, lo que sugiere los efectos promotores de la EA en el homing de SC. Los autores concluyeron que la combinación de EA y SC es más efectiva, siendo este el principal aporte en la investigación del anclaje celular, fundamento principal, para el correcto funcionamiento de la terapia celular. Con respecto a la seguridad y a la viabilidad, Craig y cols. (216) analizaron la viabilidad y seguridad de los mioblastos de ratas alogénicos inyectados en la EAE intacto de cuatro roedores Aquí, se inyectaron 1.5 o 4.5 × 106 células marcadas. Diez días después, los autores detectaron células marcadas dentro de la EAE utilizando inmunofluorescencia. demostrando que los mioblastos se integran en el tejido huésped sin producir repercusiones locales o sistémicas. La seguridad tras la inyección de células madre miogénicas se estudia en las publicaciones de Jacobs y cols. (217). No se encontró evidencia de migración de MSC al hígado o al pulmón, pero se observaron dos focos de crecimiento local en dos animales que recibieron MSC. Las evaluaciones 73 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ de los mismos fueron consistentes con una naturaleza benigna; no hubo anormalidades nucleares ni proliferación. Los autores consideran que esta conclusión podría explicarse por la alta dosis empleada, la captura de células, el sobrecrecimiento de la MSC y / o los factores paracrinos. 6.2. Estudios Clínicos Hasta el momento los estudios clínicos publicados aportan pacientes con diversos tipos y grados de incontinencia fecal, la mayoría emplean mioblastos autólogos o sus análogos miogénicos (219,220,223); además de que la dosis utilizada varia ampliamente de un estudio a otro, sólo el publicado por Sarveazad y cols. empleó ASC, iguales a la de nuestro estudio (221). Todos los trabajos, adolecen de un buen diseño experimental, en la que, entre otros aspectos, los investigadores estuvieran blindados tanto para la intervención como para el seguimiento, lo que hace difícil evaluar la situación actual de la terapia celular, es por eso por lo que detallaremos los distintos estudios basándonos principalmente en el tipo de célula empleado, dosis utilizada y sus resultados obtenidos, que nos servirán de base para la discusión La primera publicación específica sobre el uso de células madres e incontinencia fecal fue el estudio de Frudinger y cols. (219). Los autores basándose en estudios preclínicos, optimizaron el anclaje de las células madres mediante estimulación eléctrica anal 15 minutos por día durante 10 semanas antes de la implantación y 28 días después e inyectaron mioblastos autólogos en el EAE de diez pacientes mujeres con lesiones anteriores no operadas que eran refractarias al tratamiento conservador. La dosificación celular no está perfectamente descrita; los autores realizaron 12-14 inyecciones de 0.5 ml de una solución que contenía 20.16 × 106 SC / ml bajo guía ultrasónica en una matriz semicircular, que incluía los extremos divididos de EAE y la cicatriz intermedia Obteniendo como resultado disminuciones significativas en la escala de Wexner 13,7 unidades (IC 95% , 11.2 a 16,3) y la calidad de vida mejoró significativamente durante todo el estudio,(mediana de 30 puntos IC 95% 25-42). En relación con las pruebas funcionales, la presión voluntaria creció significativamente a uno y 6 meses, pero más tarde decayó a valores basales a los 12 meses; Morfológicamente, no hubo cambios importantes en la ecografía durante el seguimiento. Los autores concluyeron que el tratamiento es sintomatológico viable, seguro, bien tolerado y mejorado con una correlación funcional. Cinco años más tarde, se publicó una evaluación a largo plazo (325) que analizaba los diarios defecatorios, los análisis de sangre, la calidad de vida y la función anualmente. No se produjeron eventos adversos relacionados con el procedimiento y los parámetros hematológicos y bioquímicos fueron normales durante el período de 5 años. Hubo mejoras significativas sostenidas en la puntuación de incontinencia de Wexner y una frecuencia reducida de defecación y el número de episodios de incontinencia (todas las comparaciones P <0,001). Las presiones anales de reposo y contracción mostraron una mejoría sostenida (todas las P <0,001) y la calidad de vida mejoró en general (P <0,001), incluidas todas las submuestras estudiadas (P <0,001). Los autores concluyen que el uso de células madres dieron lugar a una mejora sostenida en los episodios de incontinencia y de las mediciones fisiológicas, Romaniszyn y cols. (220) publicaron inicialmente, como prueba de concepto, un caso de implantación de mioblastos autólogos en EAE. Las células se obtuvieron a partir del cuádriceps, 74 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS y el paciente tuvo una ruptura traumática de EAE refractaria a la esfinteroplastia y al biofeedback; la puntuación del Índice de gravedad de incontinencia fecal (FISI) fue de 20 puntos. Aquí, 6 × 108 mioblastos fueron trasplantados bajo guía ultrasonográfica y distribuidos en ambos lados de la cicatriz muscular, en el EAE restante, y directamente en la cicatriz. El procedimiento transcurrió sin incidentes. Los controles se llevaron a cabo cada 6 semanas durante tres visitas, y luego después de un año. La IF mejoró a partir de la 6ª semana: desapareció a los sólidos y la suciedad, pero persistió hasta el final. La presión de contracción también mejoró, y la actividad en el EMG comenzó a registrarse en el área de la cicatriz, donde no había actividad antes del implante. Estos resultados los motivaron a realizar un estudio observacional sobre diez pacientes que se publicó en 2015 (327). Incluían pacientes con IF de diferentes orígenes con un Wexner >10, así como presiones bajas con inervación preservadas. Además, excluyeron a los pacientes con Wexner = 20, defectos EAE> 90 ° y denervación. Se implantaron 3 x 108 mioblastos distribuidos en tres inyecciones: si existía un defecto, 0,5 ml por cada borde EAE, 1 ml en la cicatriz y el volumen restante en EAE normal, y si no había defecto, se distribuyeron 3 ml alrededor del EAE. El seguimiento fue el mismo que en el estudio piloto y fue completado por nueve pacientes. Ninguna biopsia muscular o procedimientos de implantación generaron complicaciones. Después de 5 meses, se obtuvo una mejoría subjetiva significativa en seis pacientes (66,7%), y todos los pacientes mejoraron en la manometría). Tras la evaluación de EMG, se encontró una mejoría en todas las visitas, con los valores más altos a los 3 y 5 meses. Doce meses más tarde, dos de los seis pacientes informaron un deterioro de la continencia, con buenos resultados a los 5 meses (también presente en manometría y EMG); sin embargo, los valores medios fueron todavía significativamente mejor que antes de la implantación. Los cuatro restantes (44,4%) continuaron con resultados satisfactorios. En 2017, Sarveazad y cols. (221) publicaron un ensayo clínico aleatorizado doble ciego con ASC alogénicas para los defectos del esfínter, utilizando el mismo tipo celular que nuestro estudio. Se aleatorizaron 20 pacientes, pero se analizaron 18 (una exclusión por diagnóstico de cáncer antes del tratamiento y una pérdida en el seguimiento) en dos grupos: ambos recibieron una esfinteroplastia no superpuesta con 3-0 PDS y luego recibieron 6 × 106 ASC (nueve pacientes, la mitad inyectada en cada extremo del músculo) o placebo (nueve pacientes). Dos meses después, se registraron la puntuación de Wexner, la ecografía endorrectal y la EMG, lo que condiciona un sesgo de seguimiento, ya que se ha demostrado que la esfinteroplastia garantiza sus resultados de manera precoz, por lo que no se podría diferenciar si los resultados obtenidos son por la acción de la terapia celular o por la acción de la esfinteroplastia; obviamente ambos grupos mejoraron sus puntuaciones de Wexner sin diferencias. Sin embargo, en la ecografía y EMG, la proporción entre el área ocupada por el músculo y el área total de la lesión mostró un aumento significativo (P = 0,002) de 7,91% en el grupo con SC. La actividad EMG fue significativamente mayor en el grupo terapéutico (P = 0,002). Los autores concluyen que las ASC pueden actuar como un adyuvante para las cirugías que reemplazan el tejido fibroso con el músculo. En contraste con los estudios experimentales mencionados anteriormente que cuestionaron el concepto de diferenciación de las células madre inyectadas en fibras musculares, la evidencia en el ensayo actual que apoya la diferenciación de la fibra muscular de las células madre inyectadas se derivó de métodos no invasivos como la ecografía endoanal y EMG. La EMG mostró un potencial de acción en el sitio de reparación en el grupo ASC, pero no en el grupo control, lo que puede deberse a una cicatriz más amplia que se aproxima a los extremos musculares o una curación más rápida por fibrosis, lo que permite la infiltración del tejido cicatricial por las células musculares de los extremos musculares cortados. El 75 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ método óptimo para determinar la diferenciación de las células madre en fibras musculares sería mediante el examen histopatológico de una biopsia desde el sitio de reparación. Sin embargo, aunque el examen histopatológico puede ser más concluyente que los métodos no invasivos como la electromiografía y la ecografía endoanal, este examen no es aplicable debido a razones éticas. Siguiendo con la misma filosofía de utilizar a las células madres como adyuvante a la cirugía, Khafagy y cols (222) realizaron un ensayo clínico de cohorte histórica en el que documentaron un posible impacto beneficioso de la inyección local de aspirado de medula ósea después de la esfinteroplastia sobre los resultados funcionales y anatómicos principalmente en pacientes con un defecto del EAS preoperatorio igual o menor a un tercio de la circunferencia anal en quienes la inyección de este aspirado, proporcionó una mejora significativa, el grupo intervención tenía una puntuación media de Wexner posoperatoria significativamente más baja (5,4 ± 7,6 frente a 10,6 ± 7,4; p = 0,03) y un porcentaje de defecto EAS más pequeño, con un seguimiento de 12 meses. Deben reconocerse varios inconvenientes relacionados con la técnica de inyección de aspirado de medula ósea. En primer lugar, la aspiración de médula ósea podría provocar dolor como lugar de aspiración, en segundo lugar, no se puede ignorar el posible riesgo de infección y en tercer lugar, el tiempo de operación fue 30 minutos más largo en el grupo de intervención , que fue el período requerido para completar el proceso de preparación del aspirado medular Por último, el coste del procedimiento podría considerarse una potencial limitación ya que la preparación del aspirado medular, según los autores cuesta alrededor de 50 dólares estadounidenses (equivalente a unos 45 euros) por cada paciente. Finalmente, Boyer y col. (223) publicaron un estudio de fase II aleatorizado, controlado con placebo, utilizando mioblastos autólogos. Incluyeron pacientes con IF grave (WEXNER ≥ 10) debido a la deficiencia del esfínter (defecto único, diagnóstico múltiple) disrupción o degeneración de EAE; (se excluyen lesiones> 30% de circunferencia) y refractarias al tratamiento médico y biofeedback. En total, se incluyeron 24 pacientes, 12 recibieron inyecciones intraesfintéricas de SC y 12 recibieron placebo. Ocho inyecciones de 100 ± 20 × 106 SC o placebo se realizaron tanto en el EAE remanente como circunferencialmente como un procedimiento ambulatorio bajo la guía de ecografía. Se emplearon un curso de antibióticos de siete días y un programa de reeducación de biorretroalimentación de 15 días, El seguimiento consistió en visitas a los seis y 12 meses, así como la finalización en la escala de WEXNER (punto final primario), puntuaciones FIQL, manometría anorrectal, pruebas electrofisiológicas perineales, ecografía anal y resonancia magnética. En relación con el punto final primario, la mediana de la escala de WENER a los 6 meses disminuyó significativamente desde el inicio tanto en el grupo terapéutico (9 vs 15, P = 0.02) como en el de placebo (10 vs 15, P = 0.01) sin diferencias entre ellos. Sin embargo, a los 12 meses, la mediana del test de Wexner continuó mejorando en el grupo SC (6.5 vs 15, P = 0.006), mientras que el efecto se perdió en el grupo placebo (14 vs 15, P = 0.35), con una tasa de respuesta más alta observado en el brazo SC (58% vs 8%, P = 0.03). En los puntos finales secundarios. No se observaron cambios en ninguno de los brazos en la ecografía, resonancia magnética o pruebas electrofisiológicas a los 12 meses. No se identificaron eventos adversos relevantes relacionados con el tratamiento. Por lo tanto, la terapia celular demostró tolerancia, seguridad y beneficios clínicos a los 12 meses, a pesar de un efecto transitorio de placebo a los 6 meses. CAPÍTULO IV. OBJETIVOS HIPÓTESIS DEL ESTUDIO 83 1. Las células troncales mesenquimales autólogas procedentes de grasa son seguras para el tratamiento de la incontinencia fecal 2. El uso de células troncales mesenquimales autólogas para el tratamiento de la incontinencia fecal es factible 3. Las células troncales mesenquimales autólogas podría regenerar el aparato esfinteriano, lo que se vería reflejado en una mejora en el test de WEXNER, FIQL y diario defecatorio, así como en lo parámetros de la ecografía anorectal y manometría. CAPÍTULO IV. OBJETIVOS OBJETIVOS 87 1. Principal: Evaluar la factibilidad y la seguridad de la terapia con células troncales mesenquimales autólogas procedente de grasa en el tratamiento de la incontinencia fecal estructural, a través de la incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el producto en investigación hasta los 12 meses post-administración intralesional. 2. Secundarios: Evaluar la posible eficacia de la terapia con células madre mesenquimales autólogas procedentes de grasa preferentemente abdominal en el tratamiento de la incontinencia fecal estructural. Para ello se medirá el cambio a los 6 y los 12 meses respecto al nivel basal en las siguientes variables: número de episodios de incontinencia fecal de heces sueltas o sólidas (según datos del diario defecatorio del paciente), score de Jorge-Wexner y FIQL (escala de calidad de vida de incontinencia fecal), manometría anorectal y ecografía endoanal La evaluación de los objetivos se realizará: comparando los resultados post-administración celular con los basales y comparando los resultados en el grupo experimental con los valores obtenidos en el grupo control. CAPÍTULO V. MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODOS 91 1. Diseño del estudio Ensayo clínico fase I/II, multicéntrico (4 centros), controlado, doble ciego y aleatorizado para evaluar la seguridad y factibilidad hasta los 12 meses de las células troncales mesenquimales autólogas procedentes de tejido adiposo (CMMAd) en el tratamiento de la incontinencia fecal Ámbito Hospitales: HU Virgen del Rocío, Fundación Jiménez Díaz, Juan Ramón Jiménez y Regional de Málaga. (Imagen 1) Imagen 1. Hospitales Virgen del Rocío, Fundación Jiménez Díaz, Juan Ramón Jiménez y Regional de Málaga, 98 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Imagen 4: Identificación del defecto esfinteriano 4.- Resuspensión de las células mediante agitación manual suave de las jeringuillas. Una vez resuspendidas las células se utilizaron inmediatamente. 5.- Inyección de la suspensión celular con aguja fina y larga (de al menos 18G) en la zona del defecto bajo control ecográfico, colocando 4 cc de la solución (40 millones). La inyección fue intralesional, procurando dejar al menos 2 cc cercano a ambos cabos del defecto esfinteriano. (Imagen 5) . Imagen 5: Inyección ecodirigida del producto en investigación 6.- Los restos celulares y los viales utilizados se eliminaron siguiendo los procedimientos habituales utilizados para la gestión de residuos quirúrgicos hospitalarios o se cedieron al laboratorio de Terapia Celular para investigación en modelos de cicatrización o bioseguridad celular (si lo permitió el paciente). 99 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Postoperatorio: El paciente fue dado de alta el mismo día por la tarde. Se prescribió analgesia oral y se le dio la cita de la primera consulta, así como información para acceder al médico encargado en caso de necesitarlo. e. Seguimiento y procedimiento por visitas Se han realizado seis visitas más la visita de selección y la de cierre. La visita de cierre ha coincidido con la última visita de seguimiento. Las consultas han sido realizadas por la unidad de Coloproctología de cada uno de los hospitales participantes. Evidentemente, los pacientes que han sido retirados del estudio voluntariamente o a criterio del investigador principal, según lo descrito previamente, no han completado la totalidad de las visitas. A continuación, se muestra un esquema básico de visitas: Primera fase: Visita -3. Selección La selección de los pacientes candidatos se realizó desde la consulta de la Unidad de Coloproctología de los hospitales correspondientes. En la historia clínica del paciente se registró que el paciente aceptó participar en el ensayo clínico con código CMMAd/InFe/, fecha de la firma del consentimiento, número de paciente asignado y promotor del estudio. Durante esta visita los pacientes firmaron el consentimiento informado, antes de la realización de cualquiera de los procedimientos del estudio.  PrimeraFase Visita-3Seleccion Visita-2Basal Visita-1ExtracciondelaGrasa Infusión SegundaFaseSeguimiento AnamnesisExamenFisico. ManometriaEEAWexnerIFQL DiairoDefecatorio Visita1 Visita2 Visita3 Visita4 100 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Esta visita conllevó una valoración clínica de los candidatos y, en su caso, la información sobre las características del ensayo. Apertura de su CRD donde se recogieron los datos demográficos y basales (fecha de nacimiento, sexo), antecedentes médicos significativos (incluyendo antecedentes de incontinencia fecal) y medicaciones concomitantes, signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca), peso, talla y se realizó una exploración proctológica (incluyendo un estudio de ecografía endoanal que será valorado usando la Clasificación Stark de defectos esfintéricos y proctoscopia rígida o sigmoidoscopia flexible). Se practicó una manometría (se valorará presiones en reposo y contracción, así como sensibilidad rectal). El investigador entrevistó al paciente referente a la severidad de la incontinencia fecal, con el fin de obtener la severidad en el test de Jorge-Wexner basal, que también es un criterio de elegibilidad. Se dispensó a los pacientes el Diario de Incontinencia Fecal y el cuestionario FIQL de calidad de vida. El cuestionario FIQL se completó y recogió durante la misma visita. El Diario de Incontinencia Fecal se completó durante las últimas 4 semanas consecutivas anteriores a la visita basal. El paciente se citó para la visita basal de 4 a 6 semanas después. Se solicitarán muestras de sangre para: Hemograma: hematíes, hemoglobina, hematocrito, leucocitos, neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos, VSG (velocidad de sedimentación glomerular). Bioquímica: glucosa, creatinina, colesterol total, LDL, HDL y VLDL colesterol, triglicéridos, PCR ultrasensible, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio, GOT, GPT. Coagulación: Estudio de coagulación convencional: tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y fibrinógeno. Serología; Sífilis, AcVIH I+II, HBsAg, HBcAc y AcVHC. Test de embarazo (podrá realizarse en orina) Visita -2. Basal Se recogió el diario defecatorio y se recopilaron todas las pruebas complementarias con el fin de ver si cumple los criterios de inclusión. En esta visita se realizó también la aleatorización. Se solicitó interconsulta a anestesia y se planificó la extracción de tejido adiposo. Se avisó a los pacientes sometidos a anticoagulación oral que suspendieran su medicación al menos 3 días antes del procedimiento de extracción del tejido adiposo sustituyéndola por heparina de bajo peso molecular. Este período de lavado fue de 7 días para los pacientes que recibieran Antiagregantes Plaquetarios (excepto Ácido Acetil Salicílico en dosis de 100 mg). El período establecido entre la visita basal y la extracción de grasa no superó en ningún caso los 3 meses. 101 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Visita -1. Extracción de grasa Se procedió a la extracción de la grasa tanto a los pacientes aleatorizados a grupo control como a los pacientes aleatorizados a grupo experimental, que se procesó para su expansión posteriormente en el laboratorio. En la historia clínica y en el CRD se recogieron los siguientes datos: Fecha de la visita: fue la fecha de la extracción. Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca), peso. Cantidad de tejido adiposo extraído (deberá ser > 50g). Hora de la extracción. Posibles complicaciones durante la extracción de tejido adiposo. En el caso de que hayan tenido lugar, se registraron en la página de acontecimientos adversos del CRD. En la historia clínica y en el CRD del paciente se recogieron todos los acontecimientos adversos (AA) y medicaciones que estuvo tomando o tratamientos que realizó desde la inclusión del paciente hasta esta visita Expansión de las células mesenquimales de tejido adiposo: se realizó en la sala UPC del Hospital Regional Universitario de Málaga. Este proceso tuvo una duración aproximada de 3-8 semanas. En la historia clínica el paciente y en el CRD deberán constar los siguientes datos: Fecha de inicio y fecha de finalización de la expansión de las células mesenquimales. Fecha y hora de caducidad de las células. Incidencias que hayan podido tener lugar durante el proceso de expansión. Nº de jeringas con la suspensión celular que se administran. Los siguientes datos fueron proporcionados por la UPC una vez finalizado el ensayo, para su posterior análisis: Nº de células obtenidas. Fenotipo celular. Viabilidad (%). Control de calidad: resultados del ensayo de esterilidad, resultados del ensayo de pirógenos y endotoxinas bacterianas y resultados del ensayo de micoplasma. 102 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Una vez conseguida la expansión de las células mesenquimales se realizó la administración de las células mesenquimales al paciente en el hospital correspondiente (visita 0). Visita 0. Infusión Se realizó un test de embarazo en mujeres de edad fértil cuyo resultado debió ser negativo. Se realizaron las siguientes pruebas al paciente: Exploración anal, ecografía endoanal, rectoscopia y entrega del Diario defecatorio. Se tomaron muestras de sangre para análisis de laboratorio: hemograma y bioquímica (glucosa, creatinina, sodio y potasio). Posteriormente, se realizó la infusión de 40 millones de células, según el procedimiento descrito previamente, a aquellos pacientes que fueron aleatorizados a grupo experimental. Se procederá a rellenar el CRD. En el caso del grupo control se le infundirán 4 cc de Solución de Lactato de Ringer a nivel intralesional, de igual forma como el descrito para el grupo experimental. En la historia clínica del paciente y en el CRD constan los siguientes datos: Fecha de la visita. Hora de la administración de las células Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca), peso. Resultado test embarazo. Dosis inyectada Complicaciones durante el procedimiento: en caso de producirse se deberán registrar como acontecimientos adversos en la página correspondiente del CRD. Segunda Fase Visita 1 (4 semanas ± 7 días) El investigador entrevistó al paciente referente a la severidad de la incontinencia fecal, con el fin de obtener la severidad en el test de Jorge-Wexner. El cuestionario FIQL se completo y recogió durante la misma visita. Evaluación y registro de acontecimientos adversos. Fecha de la visita. Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca), peso. Se realizaron las siguientes pruebas al paciente: Exploración anal, ecografía endoanal, rectoscopia y recogida y entrega del Diario defecatorio. Completando posteriormente estos datos en el CRD. Se solicitaron muestras de sangre según protocolo. Visita 2 (12 semanas ± 7 días) 103 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ El investigador entrevistó al paciente referente a la severidad de la incontinencia fecal, con el fin de obtener la severidad en el test de Jorge-Wexner. El cuestionario FIQL se completó y recogió durante la misma visita. Evaluación y registro de acontecimientos adversos. Fecha de la visita. Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca), peso. Se realizaron las siguientes pruebas al paciente: Exploración anal, manometría, ecografía endoanal, rectoscopia y recogida y entrega del Diario defecatorio. Completando posteriormente estos datos en el CRD. Visita 3 (24 semanas ± 7 días) El investigador entrevistó al paciente referente a la severidad de la incontinencia fecal, con el fin de obtener la severidad en el test de Jorge-Wexner. El cuestionario FIQL se completó y recogió durante la misma visita. Evaluación y registro de acontecimientos adversos. Fecha de la visita. Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca), peso. Se realizaron las siguientes pruebas al paciente: Exploración anal, manometría, ecografía endoanal, rectoscopia y recogida y entrega del Diario defecatorio. Completando posteriormente estos datos en el CRD. Se solicitaron muestras de sangre según protocolo. Visita 4 (48 semanas ± 7 días) El investigador entrevistó al paciente referente a la severidad de la incontinencia fecal, con el fin de obtener la severidad en el test de Jorge-Wexner. El cuestionario FIQL se completo y recogió durante la misma visita. Evaluación y registro de acontecimientos adversos. Fecha de la visita. Signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca), peso. Se realizaron las siguientes pruebas al paciente: Exploración anal, manometría, ecografía endoanal, rectoscopia y recogida y entrega del Diario defecatorio. Completando posteriormente estos datos en el CRD Se solicitaron muestras de sangre según protocolo. Una vez finalizado el estudio, a los pacientes que fueron aleatorizados a grupo control que no hayan mejorado se les ofreció la terapia celular fuera del protocolo de ensayo clínico, tras ser autorizado el uso compasivo por la AEMPS para cada uno de ellos. 4. Variables del estudio 4.1. Variables de seguridad: Todos los acontecimientos adversos clínicos fueron recogidos durante el seguimiento en los mismos tiempos que la evaluación clínica. Se evaluó como objetivo principal la incidencia acumulada de efectos adversos atribuidos a la terapia de estudio. Un acontecimiento adverso (AA) es cualquier signo, síntoma o síndrome desfavorable y no 104 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS intencionado producido durante el período de observación del ensayo clínico. La existencia de un AA no implica su relación con el fármaco administrado en el estudio. Se realizó un seguimiento de los posibles AA que pudieron surgir a lo largo del estudio, recogiéndose el momento de aparición, su duración, intensidad, curso y desenlace, tras esto se evaluó la relación de causalidad entre el AA y el fármaco en investigación. Se clasifican según la causalidad, si están relacionados o no con el sellado; y por su intensidad en: Leve: No causa limitación alguna para las actividades habituales. No requiere tratamiento adicional. Moderado: Causa cierta limitación de las actividades cotidianas y puede o no obligar a tomar una actitud terapéutica adicional. Severo: Produce incapacidad para realizar las actividades cotidianas y obliga a tomar una actitud terapéutica adicional. Se considera un acontecimiento adverso grave (AAG) cualquier acontecimiento o reacción adversos que a cualquier dosis: Cause el fallecimiento del voluntario o paciente. Amenaza la vida del voluntario o paciente. Requiera hospitalización o prolongación de esta. Provoque invalidez o incapacidad permanente o importante. De lugar a una anomalía o malformación congénita. Se considera reacción adversa (RA) cualquier reacción nociva y no intencionada a un medicamento en investigación (MI) independientemente de la dosis administrada. A diferencia de un AA, en el caso de una reacción adversa existe una sospecha de relación causal entre el medicamento en investigación y el acontecimiento adverso. La determinación de la posible relación con el tratamiento del estudio se ha realizado de acuerdo con las siguientes definiciones: No relacionado: No existe evidencia de relación causal (es un AA, pero no una RA). Posiblemente relacionado: Existe cierta evidencia que sugiere una relación causal. Sin embargo, otros factores pueden estar relacionados con la aparición del AA. Probablemente relacionado: Existe evidencia que sugiere una relación causal y es improbable que otros factores hayan influido en que se produzca. Definitivamente relacionado: Existe una clara evidencia que sugiere la relación causal, pudiendo descartarse cualquier otro desencadenante. 105 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Hemos considerado RA cualquier AA que se recoja como posible, probable o definitivamente relacionado con el medicamento en investigación. A efectos de notificación, se tratarán también como graves aquellas sospechas de AA o RA que se consideren importantes desde el punto de vista médico. Una Reacción Adversa Grave e Inesperada (RAGI) es cualquier reacción adversa grave cuya naturaleza, intensidad o consecuencia no se corresponde con la información de referencia para el medicamento (el Manual del Investigador en el caso de un medicamento en investigación no autorizado, como el nuestro, o la FT del producto en el caso de un medicamento autorizado). El carácter inesperado de una reacción adversa se basa en el hecho de no haber sido observado previamente y no se basará en lo que pudiera ser anticipado en función de las propiedades farmacológicas del medicamento. Así, para valorar los AA que han surgido durante la investigación, hemos tenido en cuenta: Efectos derivados de la extracción de grasa. Los posibles efectos adversos en el caso de la extracción de grasa son únicamente de carácter local, y no se han considerado como RAGIs. Sin embargo, han sido cuidadosamente registrados en las correspondientes hojas de recogida de datos. Cabe esperar los siguientes: Dolor en la zona de extracción. Sangrado en la zona de extracción. Hematoma en la zona extracción. Infección en la zona de extracción. Efectos derivados de la administración del producto Los posibles efectos adversos derivados de la infusión de células madres son extremadamente improbables. Aún así, hemos establecido la vigilancia oportuna para la detección precoz de dichos procesos adversos. Relacionados con este procedimiento hemos tenido en cuenta los siguientes AA, siempre que aparecieran hasta 1 mes tras la infusión: Dolor en la zona tratada. Cierto empastamiento o inflamación en la zona de inyección. Sangrado asociado a la inyección. Infección de la zona de inyección incluido absceso. Las circunstancias siguientes NO se consideran AA: 106 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Procedimientos médicos o quirúrgicos. Sin embargo, el proceso que motive estos procedimientos, en lugar del propio procedimiento, se ha considerado AA. Situaciones en las que no se produce una experiencia médica no deseada (ingreso hospitalario por motivos sociales o por comodidad). Fluctuaciones previstas de cualquier enfermedad preexistente, en curso o detectada al comienzo del estudio y que no empeora. Variable de factibilidad de la terapia: Se recogerá en el CRD si el procedimiento de administración del producto celular/placebo, se realizó correctamente, sin incidencias o complicaciones, registrándose en el mismo cualquier incidencia o complicación que tuviera lugar. 4.2. Variables que miden la eficacia clínica: Severidad de la incontinencia: Las escalas de valoración del grado de incontinencia son muy numerosas y de complejidad diferente. La escala de Jorge-Wexner proporciona de forma objetiva y sencilla, una valoración tanto de las características de las heces como de la frecuencia de los episodios de incontinencia, donde 0 representa la continencia perfecta y 20 el máximo grado de incontinencia. Se calculará de forma preoperatoria y cuando le corresponda según las visitas. También hemos empleado el número de episodios de escapes que el paciente ha tenido en su diario defecatorio. Variables que miden el impacto sobre la calidad de vida: Se ha utilizado para la valoración de la calidad de vida de la incontinencia fecal (FIQL) una encuesta validada por la Asociación Americana de Cirujanos colorectales y recientemente por la de Digestivos Española. Las 29 preguntas que la componen se dividen en cuatro dominios diferentes: estilo de vida (10 ítems), conducta (9 ítems), depresión/autopercepción (7 ítems) y vergüenza (3 ítems). Las respuestas a cada pregunta se puntúan de 1 a 5, indicando 1 el peor estado de calidad de vida. El valor de cada una de las 4 escalas se obtiene calculando la media de las respuestas a las preguntas que la componen. Las respuestas en blanco son consideradas como valor perdido. Variables medidas en el laboratorio de fisiología anorrectal: - Manometría anal: Mide el perfil presivo anal mediante un manómetro. Parámetros interesan (mm Hg): Presión máxima basal, Presión de contracción máxima voluntaria, longitud canal anal, Reflejo rectoanal inhibidor, sensibilidad rectal. Se utilizará para conocer el estado presivo basal del complejo esfinteriano y rectal del paciente, y así poder comparar estos parámetros tras el tratamiento, permitiendo conocer si ha tenido algún impacto y en dónde (esfínter o sensibilidad rectal). 107 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ 5. Análisis estadístico El análisis de datos se llevó a cabo mediante el software estadístico R (versión 3.5.1, R Core Team, 2018), y la interfaz RStudio (versión 1.1.463). La asociación entre las variables cualitativas se determinó mediante pruebas de Chi cuadrado, aplicando la corrección de Yates para las tablas de contingencia 2 × 2. Las variables de eficacia continua se analizaron con ANOVA de modelos mixtos, lo que llevó tiempo, el grupo de estudio y su interacción como factores. Las pruebas de Cochran Q se utilizaron para evaluar las variaciones en las tasas de respuesta del paciente a lo largo del tiempo. Se utilizaron valores de p <0,05 como límite de umbral para la significación estadística, y los valores comparativos se muestran en términos de la desviación estándar. Los cuestionarios FIQL con menos del 70% de los cuestionarios se descartaron como valores de datos perdidos y, por lo tanto, se usó la eliminación en la lista para el análisis descriptivo e inferencial Las variables demográficas, exploración física, antecedentes de incontinencia fecal y otros factores que pudieran afectar a la respuesta al tratamiento y el resto de las variables posiblemente relevantes se presentarán en tablas. Todas las variables continuas se describirán utilizando mediciones estadísticas estándares, es decir, el número de observaciones, el número de observaciones ausentes, promedio, desviación estándar, valor mínimo y máximo y mediana. Todas las variables categóricas se resumirán en tablas de frecuencia. 5.1. Análisis de eficacia Tendrá como objetivo calcular el número de respondedores a los 12 meses, junto con un intervalo de confianza del 95% bilateral que asume la normalidad, comparativas en ambos grupos, empleando: Reducción número de episodios de incontinencia reflejados en el diario defecatorio, definiendo como respondedor a aquellos que consigan una reducción del 50% o superior. Reducción de la CCFIS Score de Jorge-Wexner. A efectos de esta variable, se define como respondedor aquel paciente con una reducción del 50% o más respecto al valor basal del CCFIS Score de Jorge-Wexner. La calidad de vida se evaluará mediante el instrumento FIQL (Rockwood) tabulado por visita. Se considerará respondedor a aquel que presente un aumento del 50% o superior respecto a la escala FIQL a nivel basal. Variación significativa de los parámetros manométricos descritos. Se considerará respondedor a aquel que alcance los valores normales. 114 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Nota: PF: Población de factibilidad. ITT Intención de tratar PS Población de Seguridad. El paciente EC11D06no recibe la intervención asignada por retirada de consentimiento informado. El hecho de no recibir la intervención hace que no entre dentro de las poblaciones de factibilidad y seguridad descritas en el PAE (páginas 10-11). El paciente EC11D13 no llega a ser infundido porque es retirado del estudio por condiciones clínicas, aunque sí se extrajo tejido adiposo. El paciente no dispone datos desde la visita 0, por lo que no forma parte de la población de factibilidad ni de seguridad ya que no recibe infusión celular de CMMAd o de placebo. 1. Datos demográficos y otras características basales 1.1. Sexo Se ha observado (Figura 30) que la distribución de hombres y mujeres en cada grupo es similar. No existiendo diferencias estadísticamente significativas entre las variables (p=0,86) Figura 30: Población de estudio dividida por sexo 1.2. Edad En este caso (Tabla 4), se han observado diferencias entre ambos grupos, siendo la edad media significativamente mayor en el grupo CMMAd (p=0.038, d=1.072), la diferencia entre grupos es muy grande, siguiendo los puntos de corte de Cohen. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 77 de 154 • Variables que han medido el impacto sobre la calidad de vida: se ha evaluado mediante la escala FIQL. En este caso se ha evaluado: o Cambios en la puntuación de la escala FIQL y sus dimensiones. o Tasa de respuesta según la escala FIQL. • Variables medidas en el laboratorio de fisiología anorrectal; se han evaluado: o Cambios en los parámetros de fisiología anorrectal. o Tasa de respuesta según los parámetros de fisiología anorrectal. • Variables de exploración anal; se ha evaluado: o Hallazgos perineales. o Tacto rectal. • Variables de la ecografía endoanal: clasificación de Stark. • Variables de la rectoscopia. 9.2. Datos demográficos y otras características basales. Nota importante. El método de tratamiento de valores perdidos en esta sección ha sido la eliminación por lista (listwise). El análisis descriptivo se realiza con todos los pacientes que han sido aleatorizados (pacientes ITT). Se han evaluado las siguientes variables: • Datos sociodemográficos: se ha observado (Figura 2) que la distribución de hombres y mujeres en cada grupo es similar. Figura 2. Distribución de frecuencias de la variable sexo. Diagrama de barras apiladas Nota. Se aplica la corrección de continuidad de Yates a la prueba ji-cuadrado. 40,00% 25,00% 60,00% 75,00% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Hombre Mujer Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 79 de 154 • Medidas antropométricas: la Figura 3, muestra los resultados de talla y peso, como se puede observar, no se han mostrado diferencias entre ambos grupos (t=0.206, gl=16, p=0.840 y t=-0.127, gl=16, p=0.901; para peso y talla, respectivamente). Figura 3. Medidas antropométricas. Diagramas de caja y bigotes • Signos vitales: la Figura 4 muestra los resultados de las variables referentes a los signos vitales. Se ha observado que no existen diferencias entre los grupos en temperatura (t=-1.218, gl=16, p=0.241), frecuencia cardíaca (t=0.335, gl=16, p=0.742) y presión diastólica (PAD) (t=0.937, gl=16, p=0.363). Sin embargo, en la variable presión sistólica (PAS), el grupo CMMAd tiene una media significativamente más alta que el grupo placebo (t=2.274, gl=8.98, p=0.049, d=1.17). Figura 4. Signos vitales. Diagramas de caja y bigotes 115 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Tabla 4. Edad en años de la población de estudio 1.3. Medidas Antropométricas La Figura 31, muestra los resultados de talla y peso, como se puede observar, no se han mostrado diferencias entre ambos grupos (p=0.840 y p=0.901; para peso y talla, respectivamente). Figura 31: Medidas Antropométricas Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 78 de 154 • Edad: en este caso (Tabla 2), se han observado diferencias entre ambos grupos, siendo la edad media significativamente mayor en el grupo CMMAd (t=2.261, gl=16, p=0.038, d=1.072), la diferencia entre grupos es muy grande, siguiendo los puntos de corte de Cohen (1988). Tabla 2. Edad (años). Grupo N Media Mediana DT MAD As K Mín. Máx. CMMAd 8 63.38 65.00 10.88 10.38 -0.59 -1.24 44.00 75.00 Placebo 10 48.90 45.50 15.23 11.86 0.72 -0.94 33.00 78.00 Diagrama de caja y bigotes Nota. N: Número de pacientes disponibles. DT: Desviación típica. MAD: Mean Absolute Deviation. As: Asimetría. K: Curtosis. Mín: Mínimo. Máx: Máximo. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 79 de 154 • Medidas antropométricas: la Figura 3, muestra los resultados de talla y peso, como se puede observar, no se han mostrado diferencias entre ambos grupos (t=0.206, gl=16, p=0.840 y t=-0.127, gl=16, p=0.901; para peso y talla, respectivamente). Figura 3. Medidas antropométricas. Diagramas de caja y bigotes • Signos vitales: la Figura 4 muestra los resultados de las variables referentes a los signos vitales. Se ha observado que no existen diferencias entre los grupos en temperatura (t=-1.218, gl=16, p=0.241), frecuencia cardíaca (t=0.335, gl=16, p=0.742) y presión diastólica (PAD) (t=0.937, gl=16, p=0.363). Sin embargo, en la variable presión sistólica (PAS), el grupo CMMAd tiene una media significativamente más alta que el grupo placebo (t=2.274, gl=8.98, p=0.049, d=1.17). Figura 4. Signos vitales. Diagramas de caja y bigotes 116 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS 1.4. Signos vitales La Figura 32 muestra los resultados de las variables referentes a los signos vitales. Se ha observado que no existen diferencias entre los grupos en temperatura (p=0.241), frecuencia cardíaca (p=0.742) y presión diastólica (PAD) (p=0.363). Sin embargo, en la variable presión sistólica (PAS), el grupo CMMAd tiene una media significativamente más alta que el grupo placebo (p=0.049, d=1.17). Figura 32: Signos Vitales 1.5. Antecedentes de incontinencia fecal La Figura 33, muestra los resultados del inicio de la sintomatología de la incontinencia fecal habiéndose observado que no hay diferencias entre grupos en esta variable (p=0.867). Figura 33: Inicio de la sintomatología (años) Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 79 de 154 • Medidas antropométricas: la Figura 3, muestra los resultados de talla y peso, como se puede observar, no se han mostrado diferencias entre ambos grupos (t=0.206, gl=16, p=0.840 y t=-0.127, gl=16, p=0.901; para peso y talla, respectivamente). Figura 3. Medidas antropométricas. Diagramas de caja y bigotes • Signos vitales : la Figura 4 muestra los resultados de las variables referentes a los signos vitales. Se ha observado que no existen diferencias entre los grupos en temperatura (t=-1.218, gl=16, p=0.241), frecuencia cardíaca (t=0.335, gl=16, p=0.742) y presión diastólica (PAD) (t=0.937, gl=16, p=0.363). Sin embargo, en la variable presión sistólica (PAS), el grupo CMMAd tiene una media significativamente más alta que el grupo placebo (t=2.274, gl=8.98, p=0.049, d=1.17). Figura 4. Signos vitales. Diagramas de caja y bigotes Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 80 de 154 • Antecedentes de incontinencia fecal: La Figura 5, muestra los resultados del inicio de la sintomatología de la incontinencia fecal habiéndose observado que no hay diferencias entre grupos en esta variable (t=0.171, gl=16, p=0.867). Figura 5. Inicio de la sintomatología (años). Diagrama de caja y bigotes Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 80 de 154 • Antecedentes de incontinencia fecal: La Figura 5, muestra los resultados del inicio de la sintomatología de la incontinencia fecal habiéndose observado que no hay diferencias entre grupos en esta variable (t=0.171, gl=16, p=0.867). Figura 5. Inicio de la sintomatología (años). Diagrama de caja y bigotes 117 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Además, si se tiene en cuenta el tipo de incontinencia fecal, se ha observado que no ha habido diferencias entre ambos grupos. Cabe destacar que algunos pacientes han mostrado más de un tipo de incontinencia (Figura 34) Figura 34: Distribución del tipo de incontinencia Por otro lado, se ha observado que el grupo placebo ha presentado mayor número de diagnósticos simultáneos que en el caso del grupo CMMAd. En referencia a los partos, se ha comprobado mediante la prueba U de MannWhitney que no ha habido diferencias entre ambos grupos. 1.6. Exploración anal En relación con el ano abierto no se ha observado asociación significativa entre las variables en ninguno de los grupos (p-valor=1). Respecto al reflejo bilateral, se ha observado presencia de este en todos los pacientes evaluados. Por otro lado, el descenso perianal está ausente en todos los pacientes evaluados menos en el paciente EC11D08 del grupo CMMAd. Con respecto a las variables del tacto rectal, los resultados han mostrado que no ha habido asociación entre los grupos de estudio y estas variables (p>0.05) Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 81 de 154 Además, si se tiene en cuenta el tipo de incontinencia fecal, se ha observado que no ha habido diferencias entre ambos grupos. Cabe destacar que algunos pacientes han mostrado más de un tipo de incontinencia (Figura 6). Figura 6. Distribución de frecuencias de la variable tipo de incontinencia. Diagramas de barras apiladas Por otro lado, se ha observado que el grupo placebo ha presentado mayor número de diagnósticos simultáneos que en el caso del grupo CMMAd. En referencia a los partos, se ha comprobado mediante la prueba U de MannWhitney que no ha habido diferencias entre ambos grupos. Teniendo en cuenta la cirugía sobre el ano, se ha observado que las cirugías más comunes tienen que ver con fistulotomías, la esfinterotomía y la esfinteroplastia. 30,00% 12,50% 70,00% 87,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Incontinencia pasiva No Sí 40,00% 12,50% 60,00% 87,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Incontiniencia de urgencia No Sí 70,00% 25,00% 30,00% 75,00% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Incontinencia de soiling No Sí 118 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS 1.7. Hemograma La Figura 35 muestra los resultados del hemograma por grupo de aleatorización, se ha podido concluir que ambos grupos son homogéneos en las variables del hemograma, salvo en hematocrito, donde las diferencias son significativas a favor del grupo placebo y de alta magnitud (d=1.073). Figura 35: Hemograma Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 90 de 154 Figura 7. Hemograma. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 90 de 154 Figura 7. Hemograma. 119 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ 1.8. Bioquímica La Figura 36 muestra los resultados de las variables de bioquímica. Se ha observado que no se han detectado diferencias entre las medias de los grupos en ningún parámetro de bioquímica. Además, todos los pacientes tienen parámetros dentro de los rangos de normalidad clínica. Figura 36 Bioquímica Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 91 de 154 Figura 7. Hemograma. • Bioquímica: la Figura 8 muestra los resultados de las variables de bioquímica. Se ha observado que no se han detectado diferencias entre las medias de los grupos en ningún parámetro de bioquímica. Además, todos los pacientes tienen parámetros dentro de los rangos de normalidad clínica. Figura 8. Bioquímica. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 92 de 154 Figura 8. Bioquímica. 120 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS 1.9. Coagulación La Figura 37 muestra la información descriptiva de las variables de coagulación, se han encontrado diferencias significativas en tiempo de protrombina (p=0.016, d=0.625), donde el grupo placebo ha presentado una media mayor. En el resto de los parámetros, no se han observado diferencias entre grupos: tiempo parcial de tromboplastina (p=0.814), fibrinógeno (p=0.493). Además, ningún paciente ha presentado valores clínicamente significativos. Figura 37: Coagulación 1.10. Serología Ninguno de los pacientes ha presentado valores positivos en las pruebas de los parámetros de serología. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 93 de 154 Figura 8. Bioquímica. • Coagulación: la Figura 9 muestra la información descriptiva de las variables de coagulación, se han encontrado diferencias significativas en tiempo de protombina (Z=-2.339, p=0.016, d=0.625), donde el grupo placebo ha presentado una media mayor. En el resto de los parámetros, no se han observado diferencias entre grupos: tiempo parcial de tromboplastina (Z=0.283, p=0.814), fibrinógeno (Z=0.766, p=0.493). Además, ningún paciente ha presentado valores clínicamente significativos. Figura 9. Coagulación. Diagramas de caja y bigotes 121 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ 1.11. Ecografía endoanal Esta variable se ha evaluado mediante la clasificación Starck. Se ha medido la extensión, profundidad y tamaño radial tanto en el esfínter externo e interno. La Figura 38 muestra los resultados de ambos esfínteres y sus parámetros. Figura 38: Clasificación de Stark de defectos esfintéricos Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 94 de 154 • Serología: ninguno de los pacientes ha presentado valores positivos en la prueba de los parámetros de serología. • Ecografía endoanal: esta variable se ha evaluado mediante la clasificación Starck. Se ha evaluado la extensión, profundidad y tamaño radial tanto en el esfínter externo e interno. La Figura 10 muestra los resultados de ambos esfínteres y sus parámetros. Figura 10. Clasificación Starck de defectos esfintéricos. Esfínter externo 30,00% 12,50% 30,00% 62,50% 20,00% 12,50% 20,00% 12,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Extensión Ninguno ≤Mitad >Mitad Totalidad 30,00% 12,50% 10,00% 12,50% 60,00% 75,00% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Profundidad Ninguno Parcial Total Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 95 de 154 Figura 10. Clasificación Starck de defectos esfintéricos. Esfínter interno 30,00% 12,50% 50,00% 75,00% 20,00% 12,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Tamaño radial Ninguno ≤90⁰ 91-180⁰ 30,00% 12,50% 40,00% 62,50% 10,00% 12,50% 20,00% 12,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Extensión Ninguno ≤Mitad >Mitad Totalidad 30,00% 12,50% 10,00% 12,50% 60,00% 75,00% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Profundidad Ninguno Parcial Total 30,00% 12,50% 20,00% 50,00% 50,00% 37,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Tamaño radial Ninguno ≤90⁰ 91-180⁰ 122 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Figura 38: Clasificación de Stark de defectos esfintéricos Evaluando la puntuación total de la clasificación Starck se ha observado que, muestran un defecto esfinteriano de intensidad moderada 1.12. Rectoscopia y hemorroides No se han encontrado asociación entre el resultado de la rectoscopia ni la presencia de hemorroides y los grupos de estudio (pvalor=0.552 en ambos casos). Cabe añadir que ninguno de los pacientes ha presentado de tumores, proctitis o úlceras aisladas. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 95 de 154 Figura 10. Clasificación Starck de defectos esfintéricos. Esfínter interno 30,00% 12,50% 50,00% 75,00% 20,00% 12,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Tamaño radial Ninguno ≤90⁰ 91-180⁰ 30,00% 12,50% 40,00% 62,50% 10,00% 12,50% 20,00% 12,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Extensión Ninguno ≤Mitad >Mitad Totalidad 30,00% 12,50% 10,00% 12,50% 60,00% 75,00% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Profundidad Ninguno Parcial Total 30,00% 12,50% 20,00% 50,00% 50,00% 37,50% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Placebo CMMAd Tamaño radial Ninguno ≤90⁰ 91-180⁰ Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 96 de 154 Evaluando la puntuación total de la clasificación Starck se ha observado que, muestran un defecto esfinteriano de intensidad moderada. • Rectoscopia y hemorroides: no se han encontrado asociación entre el resultado de la rectoscopia ni la presencia de hemorroides y los grupos de estudio (pvalor=0.552 en ambos casos). Cabe añadir que ninguno de los pacientes ha presentado de tumores, proctitis o úlceras aisladas. • Manometría anorrectal: no se han encontrado diferencias entre ambos grupos (Figura 11). Figura 11. Manometría anorrectal. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 97 de 154 Figura 11. Manometría anorrectal. • Test de Jorge-Wexner: se han observado puntuaciones promedias correspondientes a un nivel intermedio de incontinencia, a pesar de que se también ha habido pacientes con un grado de incontinencia con valor máximo. De todas formas, no se han encontrado diferencias entre las medias de ambos grupos (t=1.213, gl=16, p=0.243). • Calidad de vida de la incontinencia: Escala FIQL: en la Figura 12 se muestran los resultados sobre la escala FIQL. Dado que no se ha calculado una puntuación total de la escala, las puntuaciones medias han indicado que la calidad de vida de los pacientes ha estado moderadamente afectada por la enfermedad. Cabe destacar que no se han observado diferencias entre los grupos en las áreas evaluadas por la escala en el momento basal. Figura 12. Escala FIQL. 123 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ 1.13. Manometría anorrectal No se han encontrado diferencias entre ambos grupos (Figura 39). Figura 39: Manometría anorectal Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 96 de 154 Evaluando la puntuación total de la clasificación Starck se ha observado que, muestran un defecto esfinteriano de intensidad moderada. • Rectoscopia y hemorroides: no se han encontrado asociación entre el resultado de la rectoscopia ni la presencia de hemorroides y los grupos de estudio (pvalor=0.552 en ambos casos). Cabe añadir que ninguno de los pacientes ha presentado de tumores, proctitis o úlceras aisladas. • Manometría anorrectal: no se han encontrado diferencias entre ambos grupos (Figura 11). Figura 11. Manometría anorrectal. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 97 de 154 Figura 11. Manometría anorrectal. • Test de Jorge-Wexner: se han observado puntuaciones promedias correspondientes a un nivel intermedio de incontinencia, a pesar de que se también ha habido pacientes con un grado de incontinencia con valor máximo. De todas formas, no se han encontrado diferencias entre las medias de ambos grupos (t=1.213, gl=16, p=0.243). • Calidad de vida de la incontinencia: Escala FIQL: en la Figura 12 se muestran los resultados sobre la escala FIQL. Dado que no se ha calculado una puntuación total de la escala, las puntuaciones medias han indicado que la calidad de vida de los pacientes ha estado moderadamente afectada por la enfermedad. Cabe destacar que no se han observado diferencias entre los grupos en las áreas evaluadas por la escala en el momento basal. Figura 12. Escala FIQL. 130 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS En lo que respecta a la tasa de respuesta considerando el número de episodios de incontinencia, se ha observado que, a las 48 semanas, no hay diferencias estadísticamente dignifica (p=0,740 IC 95% -12,0,9 a 16,55). Tabla 7: Diferencia de medias con un intervalo de confianza del 95%, de los resultados del diario defecatorio Variables que han medido el impacto sobre la calidad de vida: escala FIQL. Para la evaluación de estas variables, se ha tenido en cuenta la siguiente aclaración: “para el análisis estadístico se han descartado aquellos test de FIQL que no han sido contestados en al menos un 70% de las preguntas. De acuerdo con las instrucciones de Rockwood, las preguntas no contestadas han sido consideradas como valores perdidos y el ítem ha sido ajustado en cada caso.” Se debe tener en cuenta que, en esta variable, la tasa de valores perdidos es muy elevada debido al alto número de cuestionarios invalidados. Esto implica una falta de potencia estadística debida fundamentalmente al tamaño muestral reducido a la presencia de valores perdidos por los cuestionarios invalidados. Con lo cual, los resultados de esta sección deben ser manejados con cautela. 1. Respecto a los cambios en la puntuación de la escala FIQL y sus dimensiones (estilo de vida, conducta, depresión/autopercepción y vergüenza) se ha observado que todos los pacientes del estudio han presentado niveles de calidad de vida intermedios. En el análisis inferencial se ha observado que no existe diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las dimensiones (Tabla 8). 131 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Tabla 8: Diferencia de medias con un intervalo de confianza del 95%, de los resultados del FIQL 132 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Las Figura 44-47 muestran los resultados, gráficamente, de la población total y por pacientes. En las gráficas se puede observar que el grupo CMMAd ha presentado un patrón estable de las puntuaciones sin grandes cambios a lo largo del tiempo, por otro lado, en el grupo placebo, ha presentado un patrón similar en todas las áreas evaluadas siendo este ascendente desde el momento basal hasta las 24 semanas. Se ha podido observar, además, que los pacientes EC11D05 y EC11D10 presentaron un patrón de respuesta muy marcado, incrementando en casi aproximadamente dos puntos su calidad de vida conforme ha pasado el tiempo. Por otro lado, cabe destacar el paciente EC11D10 el cual ha presentado un patrón estable en lo que a autopercepción se refiere con la excepción de la visita de las 12 semanas, donde se produce un decremento en las puntuaciones. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 108 de 154 Figura 17. Representaciones de los cambios en la escala FIQL: Estilo de vida. Resultados grupales Gráficas de evolución por paciente CMMAd Placebo Figura 44: Representación grafica de los cambios en la escala FIQL: Estilo de vida 133 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 45: Representación gráfica de los cambios en la escala FIQL: Conducta Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 109 de 154 Figura 18. Representaciones de los cambios en la escala FIQL: Conducta. Resultados grupales Gráficas de evolución por paciente CMMAd Placebo 134 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Figura 46: Representación gráfica de los cambios en la escala FIQL: Depresión/Autopercepción Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 110 de 154 Figura 19. Representaciones de los cambios en la escala FIQL: Depresión/autopercepción. Resultados grupales Gráficas de evolución por paciente CMMAd Placebo 135 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 47: Representación gráfica de los cambios en la escala FIQL: Vergüenza Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 111 de 154 Figura 20. Representaciones de los cambios en la escala FIQL: Vergüenza. Resultados grupales Gráficas de evolución por paciente CMMAd Placebo 136 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS Respecto a la tasa de respuesta según la escala FIQL, se ha observado que en el grupo CMMAd ningún paciente ha sido considerado como respondedor a excepción del paciente EC11D07 que ha sido considerado como tal en cuanto a la “conducta” a las 24 semanas. Por otro lado, en el grupo placebo, se ha observado una tasa de respuesta ligeramente más frecuente. La Figura 48, muestra los resultados por grupos de estudio y por dimensión de la escala FIQL. Figura 48: Tasa de respondedores al tratamiento según la escala FIQL Variables que han medido la fisiología anorrectal. En esta sección se han evaluado las siguientes variables: 1. En relación con los cambios en los parámetros de fisiología anorrectal, se ha comprobado que no existe diferencias estadísticamente significativas en ninguno de sus parámetros (Tabla 9). Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 113 de 154 Figura 21. Tasa de respondedores al tratamiento según la escala FIQL. Estilo de vida Conducta 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Semana 4 Semana 12 Semana 24 Semana 48 Semana 4 Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 66,67% 25,00% 50,00% 25,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 33,33% 75,00% 50,00% 75,00% Responde No responde 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Semana 4 Semana 12 Semana 24 Semana 48 Semana 4 Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 25,00% 66,67% 50,00% 75,00% 75,00% 100,00% 100,00% 75,00% 100,00% 33,33% 50,00% 25,00% 25,00% Responde No responde 137 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Tabla 9: Diferencia de medias con un intervalo de confianza del 95%, de los resultados de la manometría. 138 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS En lo que respecta a la tasa de respuesta según los parámetros de manometría, no se ha observado evidencia de significación de la asociación entre los grupos de estudio y la tasa de respuesta en los parámetros analizados. La Figura 49 muestra la tasa de respondedores, por grupos y parámetros de la fisiología anorrectal. Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 122 de 154 2. En lo que respecta a la tasa de respuesta según los parámetros de manometría, no se ha observado evidencia de significación de la asociación entre los grupos de estudio y la tasa de respuesta en los parámetros analizados. La Figura 28 muestra la tasa de respondedores, por grupos y parámetros de la fisiología anorrectal. Figura 28. Tasa de respondedores al tratamiento según los parámetros de manometría. Longitud canal anal Presión máxima basal 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 50,00% 71,40% 28,60% 71,40% 60,00% 57,10% 57,10% 71,40% 50,00% 28,60% 71,40% 28,60% 40,00% 42,90% 42,90% 28,60% Responde No responde 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 75,00% 42,90% 33,30% 28,60% 50,00% 14,30% 37,50% 28,60% 25,00% 57,10% 66,70% 71,40% 50,00% 85,70% 62,50% 71,40% Responde No responde 139 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ Figura 49: Tasa de respondedores al tratamiento según los parámetros de manometría Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 123 de 154 Figura 28. Tasa de respondedores al tratamiento según los parámetros de manometría. Presión de contracción máxima voluntaria RRAI 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 50,00% 42,90% 42,90% 20,00% 28,60% 37,50% 28,60% 50,00% 57,10% 100,00% 57,10% 80,00% 71,40% 62,50% 71,40% Responde No responde 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 85,70% 100,00% 83,30% 100,00% 90,00% 100,00% 87,50% 100,00% 14,30% 16,70% 10,00% 12,50% Responde No responde Documento confidencial, quedando prohibida su distribución parcial o total sin el consentimiento de Sermes CRO CMMAd/InFe/2011 Informe Clínico Final v 0.0 (23/04/2019) Página 124 de 154 Figura 28. Tasa de respondedores al tratamiento según los parámetros de manometría. Umbral sensitivo Urgencia 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 33,33% 14,30% 10,00% 28,60% 37,50% 100,00% 100,00% 66,67% 85,70% 90,00% 71,40% 62,50% 100,00% Responde No responde 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 Basal Semana 12 Semana 24 Semana 48 CMMAd Placebo 28,60% 33,33% 33,33% 57,10% 50,00% 50,00% 37,50% 42,90% 71,40% 66,67% 66,67% 42,90% 50,00% 50,00% 62,50% 57,10% Responde No responde DISCUSIÓN 147 No cabe la menor duda que la incontinencia fecal es un proceso, aunque benigno, tiene consecuencias graves, tanto psicológicas como sociales, con una repercusión directa en la vida personal y familiar (49-52) El binomio continencia-defecación constituye una función compleja que obliga a la coordinación de varios factores no solo anatómicos sino también funcionales. De ahí que existan situaciones paradójicas en la que individuos con grandes defectos preserven una adecuada continencia, mientras que otros individuos, aparentemente sin lesiones y con función normal, sí presenten dicha incontinencia. Esto nos hace pensar, que además de una etiología multifactorial, existe un componente de compensación entre los diferentes mecanismos de la continencia. La funcionalidad global estará preservada mientras exista capacidad de compensación; cuando esta se agote, aparecerán los síntomas de incontinencia. De igual forma para la valoración de los resultados clínicos hemos de tener en cuenta el componente psico-social y su repercusión en el día a día, es decir que independientemente de la severidad o el tipo de incontinencia, la percepción del individuo será subjetiva y dependerá de múltiples factores socioculturales y personales. Con ello podríamos encontrar individuos con grados leves o pérdidas esporádicas en los que, sin embargo, el impacto sobre su calidad de vida ha sido devastadora, limitando su actividad profesional y sus relaciones interpersonales, lo que conlleva una percepción de su enfermedad más grave. Todo esto ha llevado a la búsqueda de nuevos tratamientos para llegar a la regeneración funcional y anatómica del aparato esfinteriano. En una visión general, la terapia celular ofrece la posibilidad de regenerar el tejido y/u órgano dañado sin necesidad de utilizar ningún dispositivo artificial y mediante un procedimiento no invasivo. El hecho de no necesitar materiales sintéticos ofrece una teórica ventaja desde el punto de vista de la durabilidad del tratamiento y la ausencia de complicaciones relacionadas con dispositivos inorgánicos a corto, medio y largo plazo. Por otro lado, la terapia celular ya ha demostrado cuando se usan células mesenquimales, autólogas o incluso algénicas, que tiene un bajo potencial inmunoalérgico y por tanto de rechazo. Es por eso por lo que el estudio de las células madre ha despertado gran interés basándose en esa premisa. El trasplante autólogo de tejido adiposo es un procedimiento que busca precisamente esta regeneración. Estudios biológicos han demostrado que la capacidad de regeneración de los tejidos se puede potenciar utilizando células madre derivadas de tejido adiposo (ADSC) (164). A esto se suma la frecuencia de células madre la cual parece ser significativamente mayor en el 148 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS tejido adiposo que otras regiones, como por ejemplo en la médula ósea. (224) por lo que el tejido adiposo subcutáneo proporciona una clara ventaja sobre otras fuentes de células madre. Otra ventaja añadida, es la facilidad con la que se puede acceder a la referida región, ya que la mayoría de los procedimientos (lipectomía, lipoaspiración) se realizan bajo anestesia local y con mínimas molestias para el paciente; así como la facilidad de aislar las células madre del tejido cultivado (225-226), además de que se podría disponer de un “Banco” de reserva de células madre al ser fácilmente obtenidas. Desde el punto de vista histológico las células madre derivadas de tejido adiposo humano generalmente se localizan en la porción del estroma vascular del tejido adiposo subcutáneo, desde el cual, mediante digestión enzimática se obtienen las células madre; este procedimiento es mucho menos complejo que el cultivo de otros linajes celulares. También tienen la capacidad de producir mediadores tróficos múltiples que determinen las respuestas angiogénicas, antiapoptóticas y antifibróticas (185), pilar fundamental en su efecto adyuvante en la cicatrización de las heridas, como ampliaremos más adelante. Todas estas razones nos han llevado a elegir la ADSC como terapia celular en la incontinencia fecal. ¿Es segura y factible la terapia celular con AdMSC? Hoy en día la terapia celular con células mesenquimales tiene un amplio amparo científico para asegurar que su uso tanto sistémico como local es factible y tiene un perfil de seguridad bueno, en los distintos procesos patológicos en los que se ha empleado. Nuestro estudio demuestra esta factibilidad y seguridad en su uso local para tratar defectos esfintéricos en pacientes con incontinencia fecal. En la revisión sistemática y metaanálisis realizado por Lalu M y col. (227), se resume exhaustivamente la seguridad de la administración sistémica de células madres mesenquimales, y cuyo análisis no pudo detectar asociaciones entre el tratamiento de la terapia celular y el desarrollo de toxicidad aguda por infusión, complicaciones del sistema orgánico, infección, muerte o malignidad, no identificando señales de inseguridad significativas que no hubieran sido fiebre esporádica. Los resultados de esta revisión sistemática brindan cierta seguridad a los investigadores y sanitarios evidenciando, actualmente, esta terapia innovadora como segura. Ensayos clínicos como el de Alonso y Gregorio, S. (228) estudia la factibilidad y seguridad del uso de células autólogas expandidas derivadas de la grasa en el tratamiento de la incontinencia urinaria y concuerdan con nuestros resultados, al no evidenciar ningún efecto adverso durante toda la infusión y el seguimiento de sus pacientes. Cabe destacar que el único estudio clínico realizado con AdMSC es el de Sarveazad y col. (221), en el cual se obtienen las AdMSC - a diferencia del nuestropor liposucción sin evidenciar ninguna complicación tras el procedimiento; sin embargo, no notifica la cantidad de tejido adiposo retirado ni la zona de extracción y, al igual que en nuestro ensayo, no se evidenció ningún caso de interrupciones debido a efectos secundarios. No hubo casos de hemorragia, necesidad de transfusiones de sangre, dolor, diarrea, inflamación del colon, infección, reacciones alérgicas, recurrencia de la enfermedad, readmisión o mortalidad. Además, no presentaron alteraciones en 149 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ las pruebas de sangre. Solamente se observó un caso de eritema en el lugar de la incisión, el cual fue evolucionado estrechamente; sin precisar ningún tipo de tratamiento. Otra diferencia marcada con nuestro estudio es la dosis utilizada (6 millones versus 40 millones), que según estudios preclínicos como el estudio de Jacobs y col. (217) pueden desarrollarse tumores dependiendo de la dosis utilizada, si bien esta premisa no se demostró en ninguno de los dos estudios a pesar de la diferencia de dosis. Debemos señalar que en este estudio hay falta de seguimiento a largo plazo, ya que, en este, a diferencia del nuestro, el seguimiento es tan solo de 8 semanas (en el nuestro es de 12 meses). En otros estudios clínicos se utilizaron diferentes tipos de células, principalmente mioblastos autólogos. Frudinger (219) obtuvo las células madre de una biopsia del músculo pectoral, utilizando una dosis de implantación de 100 millones de células madres con un seguimiento a 5 años; Romanizyn (220) extraía la muestra del cuádriceps femoral, utilizando una dosis de 30 millones de mioblastos con seguimiento de un año. Por último, Boyer (223) realizó una biopsia del cuádriceps femoral con una dosis de 100 millones de mioblastos, con un seguimiento similar. Solo hay un estudio realizado por Khafagy y col. (222), que utiliza células mesenquimales que proceden de médula ósea. Mismo que no se detalla la dosis de administración empleada. Sin duda la punción de la médula ósea para extraer células es mucho más invasivo que la del abdomen. A pesar de la variabilidad tanto en la obtención de la muestra, como en la dosis utilizada, ninguno de los estudios presentó efectos adversos relacionados con la utilización de la terapia celular, concordando con los resultados obtenidos en nuestro estudio. Conviene destacar de nuestro estudio a diferencia de los diversos tratamientos no se ha evidenciado ningún caso de estenosis y/o rigidez anal en las zonas de inyección. Además, en la última visita del ensayo se realizó a todos los pacientes una ecografía anal para garantizar la inocuidad de la terapia celular. No hemos tampoco evidenciado repercusión de la terapia a nivel sistémico, en las sucesivas revisiones que se ha practicado a los pacientes, en la que se realizaron no solo una anamnesis, exploración física detallada, sino también analíticas generales, haciendo hincapié en la posible aparición de nuevos síntomas de cualquier índole, así como del riesgo de cualquier reacción alérgica por remota que pudiera ser. En ningún caso se ha registrado algún efecto deletéreo digno de mención. Al respecto existen múltiples estudios que confirman que la terapia celular con células adultas no provoca cáncer y su perfil de seguridad es adecuado (197-199). Con lo que respecta a la extracción del tejido graso, es un procedimiento no exento de complicaciones, evidenciándose en nuestro estudio la formación de un hematoma postextracción. Esto nos hace plantear que en futuros estudios el procedimiento sea realizado mediante liposucción en vez de lipectomía, como ya se ha utilizado en otros estudios (221, 228). La mayoría de los estudios emplean células autólogas salvo el estudio de Sarveazad y cols. (221) utilizan grasa heteróloga obtenida de donantes sanos mediante liposucción, demostrando igualmente la seguridad de este 150 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS tipo de terapia celular, pero también abre la puerta a la creación de un banco donante de células madres, de fácil acceso y disminuyendo a las complicaciones provenientes de su extracción. Estas células carecen de antígeno de histocompatibilidad tipo II, siendo el tipo I casi inexistente. Así mismo al utilizar células alogénicas, probablemente, abarataría el coste, eliminaría las molestias observadas y aceleraría la obtención de la dosis necesaria. A lo que podemos sumar que el uso de células de donantes sanos y jóvenes posiblemente proporcionaría un medicamento de mayor eficacia. ¿Es eficaz la terapia celular con AdMSC para el tratamiento de la incontinencia fecal? En nuestro estudio para evaluar dicho objetivo se midió el cambio a los 6 y los 12 meses respecto al nivel basal en las siguientes variables: número de episodios de incontinencia fecal de heces sueltas o sólidas (según datos del diario defecatorio del paciente), score de Jorge-Wexner y FIQL (escala de calidad de vida de incontinencia fecal), manometría anorrectal y ecografía endoanal. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas, lo cual podría ser un indicador de falta de potencia estadística asociada al tamaño muestral reducido del estudio (error tipo II) y no a la falta real del efecto. Cabe destacar que el número de pacientes que hemos incluido es similar al de otros estudios, el único que duplica el número de pacientes es el estudio de Khafagy y cols (222), con 40 pacientes, en un estudio de cohorte histórico, con numerosos sesgos. Sin lugar a duda, uno de los aspectos que se ha considerado como relacionados con la respuesta terapéutica y su evolución son las características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio. La edad media de los pacientes de nuestra serie en el grupo de AdMSC fue de 65 años, indudablemente más avanzada que la reflejada en los otros estudios, la cual, es alrededor de 40 años. (220-223) siendo la edad media más baja la publicada por Frudinger (219) con una edad media de 38 años, factor importante según algunos autores, dado que con la edad las células autólogas tienen peor “calidad” ya que tienen menor capacidad de diferenciación y de secreción de factores tróficos (202); siendo un factor para tener en cuenta con los resultados obtenidos en nuestro estudio. Existe además una mayoría de mujeres, acorde con la causa más frecuente hoy en día de incontinencia fecal, el trauma obstétrico, y que coincide con lo publicado en otros estudios (219,220,221,223). Salvo el reportado Khafagy (222) en la que existió mayor afectación en hombres, que habían sido sometidos a tratamiento quirúrgico de una fístula anal. En cuanto a la duración de la sintomatología, nuestro estudio evidencia una media de 7 años al igual que la encontrada por Frudinger (219), con promedios similares en la otra serie. La experiencia clínica nos demuestra que la reparación inmediata de las lesiones es la que ofrece mejores resultados a corto y largo plazo en la lesión obstétrica o quirúrgica. Sin embargo, esto, en nuestra realidad clínica, es poco frecuente dado que la mayoría de los defectos son subclínicos y se manifiestan de forma diferida. Entre las causas de demora en el tratamiento, encontramos el 151 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ ocultamiento por parte del paciente debido a vergüenza, convencimiento de en muchos casos se trataba de un posoperatorio “normal” tras el parto, y en algunos casos la información médica equivocada, asegurándoles en muchas ocasiones la inutilidad de cualquier tipo de tratamiento; pero lo que si determina es que se trate de heridas crónicas, con los extremos del esfínter retraídos, fibrosis perilesional, heridas carentes de estímulos que pueda permitir el “Homing celular”, pilar fundamental para la acción de las células madres y como discutiremos posteriormente. Si prestamos atención ahora al grado de separación esfinteriana, en todas las series, al igual que la nuestra presenta como criterio de inclusión un defecto no mayor del 30% (120º aproximadamente), lo que nos indica la importancia de la buena elección de los pacientes. Incluso la serie de Khafagy (222) en un subánalisis objetiva que los mejores resultados de la esfinteroplastia reforzada con células madre son los defectos menores al 30%. Para realizar un análisis objetivo de la eficacia de la terapia celular, debemos tener en cuenta la gran variabilidad existente en los diversos estudios, en lo que respecta la dosis y tipo celular empleado. En términos de eficacia del tratamiento en nuestro estudio, la puntuación Wexner disminuyó con el tiempo, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de tratamiento y el grupo control. (p=0,421 IC 95% -8,52 a 3,77) Del mismo modo, los pacientes en ambos grupos informaron menos incidentes de incontinencia fecal con el tiempo, aunque estos regresaron a sus niveles previos a la intervención en la semana 48 (6 meses), efecto transitorio obtenido también en el estudio de Boyer (223), (efecto placebo) pero a diferencia de nuestro estudio, si se obtuvo diferencia estadísticamente significativa al año de seguimiento, utilizando mioblastos como terapia celular. En el estudio de Sarveazad y cols (221), con una muestra de 20 pacientes utiliza AdMSC alogénicas para refuerzo de la esfinteroplastia vs esfinteroplastia sola, con una dosis de 6 millones de células madres en contraposición con nuestro estudio en el que utilizamos 40 millones sin utilizar esfinteroplastia, variando también el seguimiento (2 meses frente a 1 año). Si bien no justifica por qué emplean una dosis de 6 millones. Debemos recordar que nos hemos decidido por emplear 40 millones basándonos en el perfil de seguridad encontrado en otros estudios, especialmente el tratamiento de la fistula anal en enfermos de Crohn (229). Otro aspecto que discutir es la necesidad de realizar una esfinteroplastia junto a la administración de células. Debido a que en el estudio de Sarveazad y cols (221) el seguimiento fue muy corto, no podemos concluir si el efecto terapéutico se debe a la propia esfinteroplastia, ya que como sabemos, la misma empieza a perder eficacia muchos años después. Por otro lado, y concordando con nuestro estudio, el autor no encuentra diferencias estadísticamente significativas con lo que respecta al test de Wexner (p 0,036) pero contrariamente sí encuentra diferencias estadísticamente significativas con relación a la ecografía (p= 0,02) debido a que visualizó un área mayor de ocupación del defecto esfinteriano presentando áreas hiperecogénicas, también encontradas en nuestro estudio, que se podrían traducir como focos de replicación o cicatrización. 152 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS En el estudio de Khafagy y colaboradores (222) realizan la esfinteroplastia “reforzada con células madres” con un seguimiento de un año, evidenciándose un descenso del test de Wexner estadísticamente significativo (5.4 ± 7.6 Vs 10.6 ± 7.4; p = 0.03), diferenciándose de nuestro estudio, en la realización de la esfinteroplastia y corrigiendo el sesgo de seguimiento por parte de Sarveazad (221) con lo que consigue una diferencia estadísticamente significativa, además de demostrar diferencias estadísticas también en los resultados ecográficos, lo que nos plantearía la esfinteroplastia como primer escalón terapéutico. Frudinger (219), no realiza esfinteroplastia pero utiliza electroestimulación previa para garantizar el “Homing” celular, basándose en estudios preclínicos como el de Li y colaboradores (215), evidenciándose, a diferencia de nuestro estudio, mejoras en el Test de Wexner y en los resultados manométricos, no así en la ecografía endorectal, lo que podría traducirse en que no se evidencia una replicación de las células madres, sino en una mejora funcional de las células preexistente, como se explica en los estudios preclínicos de White (206) y Fitzwater (207 donde se lanza la hipótesis de que las células madres actúan mejorando la fuerza contráctil al inducir una hipertrofia individual de las células y demostrando que el primer paso a realizar es la esfinteroplastia, ya que si no se realiza, las células madres carecerían de efecto, concordando con los resultados obtenidos por Khafagy(222); esto nos lleva a creer que la esfinteroplastia es la principal modificación que se debería realizar a nuestro estudio. También Boyer y colaboradores (223), inyectan las células sin añadir una plastia muscular. Tras un seguimiento de un año, no evidencias cambios ni en la ecografía ni en la manometría anal. Sin embargo, encuentra diferencias estadísticamente significativas en el test de Jorge-Wexner (6,5 vs 15, p =0,0006). Quizás se podrían justificar estos excelentes resultados por el tipo de células y dosis empleadas (100 millones de mioblastos). Es por todo esto que la importancia en esclarecer el mecanismo de acción de las células madres cobra una importancia capital, que al parecer son más importantes en sus propiedades inmunomoduladoras que en su capacidad de replicación. Hay evidencia creciente de la capacidad de inmunomodulación, la cual se basa en gran medida en la inhibición de las células T, proliferación de células B y maduración de células dendríticas, así como sobre la secreción de una gran cantidad de citoquinas y factores de crecimiento (229). Algunos autores observaron que las MSC presentaban atenuación de sepsis por reprogramación de macrófagos al aumentar la IL-10, una citoquina que disminuye la migración de neutrófilos lo que llevaría a la escala precoz desde inflamación aguda a crónica en presencia de células madre (descenso de neutrófilos e incremento de macrófagos). Este paso nos llevaría a plantear que la importancia de la células madres en reforzar la esfinteroplastia radicando dicho peso en la “inmunomodulación” superando rápidamente la fase aguda de la cicatrización de las heridas y acelerando el proceso de cicatrización lo que seria muy beneficioso en un sitio contaminado como es el esfínter anal, ya que permitiría progresar a la fase regenerativa-remodelativa, disminuyendo así la proteólisis de la fase reactiva y permitiendo el depósito mayor de colágeno. Creemos que la esfinteroplastia debería ser el paso inicial para el tratamiento de la incontinencia fecal. Al cerrar el anillo esfinteriano se permite una correcta funcionalidad en la contracción del músculo, además de que refrescar los bordes fibróticos de la lesión esfinteriana la cual permitiría un grado de inflamación adecuada para secretar factores que ayuden al Homing celular, como es el 153 JOSÉ LUIS GUERRER0 RAMÍREZ caso del SDF1. Este factor es indispensable para la acción de las células madres, como así lo refieren autores como Bisson y col. (211). Estas células actuarían reduciendo la fibrosis de la esfinterorafía, modulando la cicatrización tisular (230), ejerciendo una acción adyuvante al tratamiento quirúrgico aumentado la eficacia de este a largo plazo. Sin duda esta teoría esta dentro del nuevo paradigma llamada biocirugía. Otros autores como Sun y col. (214) han demostrado incluso que el inyectar un plásmido que exprese el factor 1 derivado de células estromales (SDF1) puede ser suficiente para reparar un esfínter anal lesionado en ausencia de células mesenquimales o un andamio. Esto demuestra la importancia de los cofactores para el correcto anclaje de las células madres y, por ende, su mantenimiento y replicación celular. Creemos que la falta de “homing celular”, al ser lesiones crónicas y carentes de estos estímulos no han permitido mantener la viabilidad y en consecuencia la eficacia de la terapia celular en nuestro estudio. Ahondando en la discusión por esclarecer la razón de los resultados, vemos que autores como Pathi y col. (209) mostraron que los niveles de lisil oxidasa y factor de crecimiento transformante 1 mRNA (ambos involucrados en la deposición de la matriz extracelular) alcanzan su punto máximo a las 24 h si se inyectaron células madre concomitantemente, frente a los 7-21 días si no se inyectaron las mismas. Esto nos llevaría a pensar que, en un ambiente de fibrosis, las células madre actuarían depositando tejido cicatrizal lo que llevaría al cierre del “Donnut esfinteriano” y con ello la mejoría funcional transitoria y de escasa relevancia clínica. Un aspecto importante que queda por demostrar es la capacidad de regeneración muscular de la terapia celular. Para ello sería necesario, análisis complejos morfométricos y molecular. En fase “aguda” parece ser que no existe ese inconveniente como es el caso del estudio preclínico de Inoue y col., (218) en el cual no se realizó esfinteroplastia, pero se inyectaron células madres evidenciándose que en el grupo control el sitio de la esfinterotomía fue reemplazado solo por fibras de colágeno y el muñón del esfínter estaba intacto a diferencia del grupo de trasplante de lámina AdMSC, en el cual el muñón del esfínter era indistinguible del resto del tejido. Este fenómeno podría indicar la regeneración del músculo del esfínter anal, y la capacidad de regeneración de las células madres cuando se encuentran en un ambiente adecuado. Debilidades y Fortalezas del estudio. Hemos detectado, algunas debilidades que en sucesivos estudios deberían ser corregidos. El principal sin duda es el tamaño muestral, que, aunque para el diseño de un ensayo clínico fase I/II sea adecuado, no lo es para demostrar la efectividad del tratamiento. Otras debilidades son: El método de extracción, que requiere de una herida quirúrgica, el tipo celular autólogo que obliga a su extracción y por lo tanto a la entrada del paciente dos veces a quirófano, la heterogenicidad de los pacientes, o los diferentes tiempos de evolución de la incontinencia fecal. Como fortaleza principal tenemos el diseño, ya que es un estudio triple ciego, aleatorizado, controlado con placebo, nos permitió probar con éxito la seguridad y la factibilidad de esta 154 MEDICINA REGENERATIVA E INGENIERÍA DE TEJIDOS intervención, eliminando la mayoría de los sesgos y permitiéndonos cumplir con el objetivo principal de este estudio. Así como el tiempo de seguimiento, ya que como hemos mencionado anteriormente, esto nos ha permitido realizar una valoración continua de la terapia celular en un año con revaloración durante el estudio y al final de este. Perspectiva de futuro: Dosis e integración en los tejidos Como en todos los trabajos de terapia celular, persisten aún algunas lagunas de conocimiento que se están superando poco a poco gracias al esfuerzo conjunto de muchos investigadores Una de las grandes incógnitas es la dosis que utilizar ya que sería concebible que una dosis de células de infusión única sea insuficiente para producir los efectos terapéuticos observados en otros estudios (219-223). Dado que se desconocen las dosis óptimas para su aplicación clínica son necesarios estudios de dosificación del mismo modo que se hacen para los fármacos que se emplean en la práctica clínica habitual. Existen muchos factores que también son determinantes en la eficacia de la terapia celular, como lo es la supervivencia celular pos-implante, existiendo estudios que coinciden en que el número de células tras el implante disminuyó drásticamente a las 24 horas y durante los 7 días pos-implante (198). La investigación sobre el mecanismo intrínseco de la integración de la célula trasplantada en un tejido-microambiente dado, debe ser otro objetivo de futuras investigaciones las cuales permitirán aumentar la eficacia de las posibles aplicaciones clínicas. Esto abre la puerta a que se utilicen células alogénicas que beneficien a pacientes añosos y con peor “calidad” celular. Si somos capaces de responder a todas estas cuestiones estaremos en condiciones de ofrecer a nuestros pacientes una terapia para la incontinencia fecal que es segura, eficiente, efectiva, mínimamente invasiva y duradera. Aún con todo, pensamos que el estudio ha conseguido superar su objetivo básico: se ha confirmado que el tratamiento es factible y seguro. Queda mucho por hacer e investigar, pero la terapia celular podría ser eficaz con muy buenos resultados, por lo que es merecer seguir investigando para ir despejando las dudas de la terapia celular como tratamiento solo o combinado de la incontinencia fecal. CAPÍTULO VIII. CONCLUSIONES