Neuromodulación quirúrgica mediante bombas implantables de infusión intratecal de fármacos para el tratamiento del dolor crónico no oncológico y la espasticidad rebelde: análisis de la experiencia en el Hospital Universitario de Gran Canaria, Dr. Negrín, entre los años 1990 y 2015

Anexo II UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD. PROGRAMA DE DOCTORADO DE AVANCES EN TRAUMATOLOGÍA, MEDICINA DEL DEPORTE, CUIDADOS DE HERIDAS. (INTERDEPARTAMENTAL) Título de la Tesis “NEUROMODULACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANTE BOMBAS IMPLANTABLES DE INFUSIÓN INTRATECAL DE FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Y LA ESPASTICIDAD REBELDE. ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA, DR. NEGRÍN, ENTRE LOS AÑOS 1990 Y 2015.” Tesis Doctoral presentada por D. Ignacio Javier Jorge Alejandro. Dirigida por el Dr. D. Francisco Javier Robaina Padrón. Codirigida por el Dr. D. Bernardino Clavo Varas. Codirigida por el Dr. D. Norberto Santana Rodríguez. El Director/a El Codirector El Codirector El Doctorando Las Palmas de Gran Canaria, a 19 de Noviembre de 2015 FRANCISCO JAVIER ROBAINA PADRÓN, Doctor en Medicina por la Universidad de Salamanca, y Jefe de la Unidad de Dolor Crónico y Neurocirugía Funcional del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. CERTIFICA: Que el trabajo de investigación titulado “NEUROMODULACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANTE BOMBAS IMPLANTABLES DE INFUSIÓN INTRATECAL DE FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Y LA ESPASTICIDAD REBELDE. ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA, DR. NEGRÍN, ENTRE LOS AÑOS 1990 Y 2015.”” ha sido realizado por el licenciado en Medicina y Cirugía D. Ignacio Javier Jorge Alejandro, en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, bajo mi dirección y asesoramiento, una vez revisada la presente memoria la encuentro APTA para su defensa como Tesis Doctoral, para optar al grado de doctor. Y para que así conste y surta los efectos oportunos, extiendo el presente certificado, en Las Palmas de Gran Canaria a 19 de Noviembre de dos mil quince. Fdo. Francisco Javier Robaina Padrón. BERNARDINO CLAVO VARAS, Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid, Médico Especialista en Oncología Radioterápica e Investigador en la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. CERTIFICA: Que el trabajo de investigación titulado “NEUROMODULACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANTE BOMBAS IMPLANTABLES DE INFUSIÓN INTRATECAL DE FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Y LA ESPASTICIDAD REBELDE. ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA, DR. NEGRÍN, ENTRE LOS AÑOS 1990 Y 2015.”” ha sido realizado por el licenciado en Medicina y Cirugía D. Ignacio Javier Jorge Alejandro, en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, bajo mi dirección y asesoramiento, una vez revisada la presente memoria la encuentro APTA para su defensa como Tesis Doctoral, para optar al grado de doctor. Y para que así conste y surta los efectos oportunos, extiendo el presente certificado, en Las Palmas de Gran Canaria a 19 de Noviembre de dos mil quince. Fdo. Bernardino Clavo Varas. NORBERTO SANTANA RODRÍGUEZ, Doctor en Medicina por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Médico Especialista en Cirugía Torácica y Responsable de Cirugía Experimental e Investigador en la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. CERTIFICA: Que el trabajo de investigación titulado “NEUROMODULACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANTE BOMBAS IMPLANTABLES DE INFUSIÓN INTRATECAL DE FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Y LA ESPASTICIDAD REBELDE. ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA, DR. NEGRÍN, ENTRE LOS AÑOS 1990 Y 2015.”” ha sido realizado por el licenciado en Medicina y Cirugía D. Ignacio Javier Jorge Alejandro, en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, bajo mi dirección y asesoramiento, una vez revisada la presente memoria la encuentro APTA para su defensa como Tesis Doctoral, para optar al grado de doctor. Y para que así conste y surta los efectos oportunos, extiendo el presente certificado, en Las Palmas de Gran Canaria a 19 de Noviembre de dos mil quince. Fdo. Norberto Santana Rodríguez. A mi familia, en especial a las dos mujeres más importantes de mi vida, mi madre, la persona que me lo ha dado todo sin pedirme nada a cambio, incluida la misma vida, y a mi mujer. mi media naranja, la compañera del resto de esa vida, Marta. Al Dr. Robaina…, esta es sólo una pequeña porción de toda una vida dedicada al cuidado de los pacientes y al esfuerzo diario por mejorar la calidad de vida de estos. INDICE 1 INTRODUCCIÓN 1 1.1 LA NEUROMODULACIÓN. 2 1.1.1 Concepto. 2 1.1.2 Anatomía de la estructura del sistema nervioso relacionada con la infusión intratecal. 3 1.1.2.1. Anatomía de las meninges. 3 1.1.2.2. El líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) y sus funciones. 4 1.1.2.3. La barrera hematoencefálica. 7 1.1.3 Clasificación y concepto de neuromodulación quirúrgica 9 1.1.3.1. Clasificación y descripción de los diferentes modelos de bombas implantables para la infusión intratecal de fármacos. 14 1.1.3.2. Bombas de infusión intratecal de flujo fijo. 15 1.1.3.3. Bombas de infusión intratecal de flujo multiprogramable. 16 1.1.3.4. Descripción de la selección del paciente y de la técnica quirúrgica para el implante de bombas de infusión intratecal de fármacos. 21 1.1.3.5. Complicaciones quirúrgicas más frecuentes descritas en la literatura. 23 1.2 EL DOLOR 26 1.2.1 Concepto de dolor y clasificación del mismo. 26 1.2.2 Neuroanatomía y neurofisiología del dolor. 28 1.2.3 Herramientas para la medida del dolor. 34 1.2.3.1. Técnicas de evaluación mediante cuestionarios clínicos. 35 1.2.3.2. Técnicas de evaluación mediante pruebas fisiológicas. 37 1.2.3.3. Técnicas de evaluación mediante técnicas de imagen. 39 1.2.3.4.-Importancia del dolor crónico resistente al tratamiento médico por vía sistémica. Epidemiología e importancia clínica, social y económica. 40 1.2.4. Papel de la infusión intratecal de fármacos en el tratamiento del dolor. 40 1.2.4.1. Breve historia de la infusión intratecal de fármacos para el tratamiento del dolor. 40 1.2.4.2. Indicaciones y contraindicaciones de la neuromodulación quirúrgica mediante fármacos del dolor 42 1.2.4.3. Fármacos usados por vía intratecal para el tratamiento del dolor crónico 42 1.2.4.3.1. La morfina y su farmacología. Efectos positivos y secundarios de su uso por vía intratecal. Experiencia del uso. 42 1.2.4.3.2. La ziconotida y su farmacología. Efectos positivos y secundarios descritos de su uso por vía intratecal. Experiencia del uso. 45 1.3. LA ESPASTICIDAD. 47 1.3.1. Definición. 47 1.3.2. Neuroanatomía de la espasticidad. 47 1.3.3. Herramientas para la medida de la espasticidad. 51 1.3.4. Importancia de la espasticidad rebelde al tratamiento médico por vía sistémica. Epidemiología e importancia clínica, social y económica. 56 1.3.5. Papel de la infusión intratecal de fármacos en el tratamiento de la espasticidad. 57 1.3.5.1.-Breve historia de la infusión intratecal de fármacos para el tratamiento de la espasticidad. 57 1.3.5.2. El baclofeno y su farmacología. Efectos positivos y secundarios de su uso por vía intratecal. Experiencia del uso. 57 1.3.5.3. Indicaciones y contraindicaciones de la neuromodulación con baclofeno por vía intratecal. 59 1.3.5.4. Experiencia clínica basada en la evidencia del uso del baclofeno por vía intratecal. 59 II JUSTIFICACIÓN 63 III OBJETIVOS 65 IV MATERIAL Y MÉTODOS 67 4.1 TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN 68 4.2 MÉTODO 69 4.2.1 Recogida de datos 69 4.2.2 Variables 70 4.2.2.1. Variables demográficas 71 4.2.2.2. Variables relacionadas con la situación clínica pre-implante 71 4.2.2.2.1. Tratamiento por espasticidad: 71 4.2.2.2.2. Tratamiento por dolor crónico: 72 4.2.2.3. Variables relacionadas con el test diagnóstico de fármaco intratecal. 74 4.2.2.4. Variables relacionadas con el propio implante. 74 4.2.2.5. Variable “complicaciones quirúrgicas”. 79 4.2.2.6. Variable “efectos secundarios de los fármacos usados por vía intratecal”. 80 4.2.2.7. Variable “causas de retirada definitiva del sistema”. 80 4.2.2.8. Variable “pérdida del caso por éxitus o migración del paciente”. 81 4.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 81 V RESULTADOS 83 5.1 PACIENTES CON ESPASTICIDAD 84 5.1.1 Datos demográficos y diagnósticos. 84 5.1.1.1.- Distribución por edad y sexo. 84 5.1.1.2.- Diagnósticos. 84 5.1.2 Datos relacionados con la clínica. 86 5.1.3 Comorbilidad asociada. 87 5.1.4 Test de baclofeno intratecal e implante. 88 5.1.5 Evolución de la dosis media anual. 90 5.1.6 Causas de los reemplazos, 92 5.1.7 Evolución clínica post-implante. 93 5.1.7.1. Evolución de la puntuación de la escala de Ashworth modificada (E.A.M.). 93 5.1.7.2.- Evolución de la puntuación de la escala de espasmos de Penn (E.E.P.). 94 5.1.7.3.- Evolución del porcentaje de mejoría global percibido. 95 5.1.7.4.- Complicaciones. 98 5.1.7.5.- Causas de pérdida de casos a lo largo del seguimiento. 99 5.1.7.6. Comparación de pacientes con lesión medular y lesión encefálica. 100 5.1.7.7.- Comparación de los pacientes en función de la severidad del déficit neurológico. 108 5.1.7.8.- Comparación en función de si la causa de la lesión fue traumática o no. 112 5.2 PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 116 5.2.1 Datos demográficos y diagnósticos. 116 5.2.1.1.- Distribución por edad y sexo. 116 5.2.1.2.- Diagnósticos. 116 5.2.2 Datos relacionados con la clínica. 117 5.2.3 Comorbilidad asociada. 118 5.2.4 Tratamientos preimplante. 119 5.2.4.1. Toma de opiáceos sistémicos. 119 5.2.4.2.- Técnicas intervencionistas del dolor. 119 5.2.4.3.- Test de selección preimplante e implante de bomba. 120 5.2.5 Evolución de la dosis media de infusión de morfina 124 5.2.6 Evolución de la E.V.A. 124 5.2.7 Necesidad de reemplazo de la bomba 126 5.2.8 Necesidad de opiáceos sistémicos. 126 5.2.9 Complicaciones. 127 5.2.9.1.- Complicaciones quirúrgicas 127 5.2.9.2.- Efectos adversos de la infusión de fármacos. 128 5.2.10 Causas de pérdida de pacientes. 129 5.2.10.1.- Explantes definitivos del sistema. 129 5.2.10.2.- Emigración. 130 5.2.10.3.- Exitus. 130 5.2.11 Comparación de pacientes con dolor crónico axial postquirúrgico y/o degenerativo frente al resto de categorías diagnósticas. 131 5.2.12 Comparación de los pacientes según el tipo de dolor. 134 5.2.13 Comparación de los pacientes tratados de dolor crónico en relación a si se le indicó neuroestimulación previa o no. 141 5.2.14 Complicaciones en los pacientes antigragados o anticuagulados frente al resto. 145 IVI DISCUSIÓN 147 Discusión en relación al tratamiento de la espasticidad refractaria. 148 Discusión en relación al tratamiento del dolor crónico no oncológico. 161 VII CONCLUSIONES 177 Conclusiones en relación al tratamiento de la espasticidad refractaria. 178 Conclusiones en relación al tratamiento del dolor crónico no oncológico. 180 VIII BIBLIOGRAFÍA 183 IX ANEXOS 193 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Diagnósticos de los pacientes tratados por espasticidad en el periodo 1990 y 2015. 85 Tabla 2. Clínica de los pacientes tratados por espasticidad en el periodo 1990 y 2015. 86 Tabla 3. Comorbilidad asociada y tratamiento oral con baclofeno previos al implante en los pacientes tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. 87 Tabla 4. Datos relacionados con el test de baclofeno y el implante de la bomba de los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 88 Tabla 5. Evolución de las dosis en µg/día de baclofeno, en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015, durante los primeros 21 años de tratamiento. 91 Tabla 6. Necesidad de reemplazo en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 92 Tabla 7. Distribución de las puntuaciones de la escala de Ashworth modificada tanto en el periodo precomo postimplante, en los pacientes tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. 94 Tabla 8. Distribución de las puntuaciones de la escala de espasmos de Penn tanto en el periodo precomo postimplante, en los pacientes tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. 95 Tabla 9. Evolución del porcentaje percibido de mejoría global en los pacientes tratados de espasticidad entre los años 1990 y 2015. 97 Tabla 10. Descripción de las complicaciones técnicas relacionadas con el implante de una bomba para la infusión intratecal de baclofeno en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y el 2015, y número de complicaciones por paciente. 98 Tabla 11. Descripción de los exítus en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 100 Tabla 12. Diferencias entre edad y sexo entre los pacientes con espasticidad con lesión medular y lesión encefálica tratados entre 1990 y 2015. 101 Tabla 13. Comparación de la evolución de las medias, medianas y desviaciones típicas de las dosis en µg/d por año a lo largo de los primeros 20 años de implante de los pacientes con lesión medular frente a encefálica tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. 102 Tabla 14. Comparación de los incrementos de las dosis en µg/d por año a lo largo de los primeros 20 años de implante de los pacientes con lesión medular frente a lesión encefálica tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. 103 Tabla 15. Comparación de la puntuación de la escala de Ashworth modificada (E.A.M.) entre los pacientes con lesión medular versus lesión encefálica tratados entre 1990 y 2015. 105 Tabla 16. Comparación de la puntuación de la escala de espasmos de Penn de los pacientes con lesión medular versus lesión encefálica tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 106 Tabla 17. Comparación de la puntuación del porcentaje percibido de mejoría global de los pacientes con lesión medular versus lesión encefálica tratados por espasticidad entre 1990 y 2015. 107 Tabla 18. Necesidad de reemplazos de bomba de pacientes tratados de espasticidad por lesión medular frente a los que padecían una lesión cerebral entre 1990 y 2015. 107 Tabla 19. Complicaciones quirúrgicas de los pacientes tratados de espasticidad por lesión medular frente a los que padecían una lesión cerebral entre 1990 y 2015. 108 Tabla 20. Comparación de los incrementos de las dosis en µg/d por año a lo largo de los primeros 20 años de implante de los pacientes con plejia frente a los que padecían paresia, tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. 108 Tabla 21. Comparación de la puntuación de la escala de Ashworth modificada de los pacientes tratados de espasticidad con clínica de plejia con respecto a aquellos con clínica de paresia entre 1990 y 2015. 109 Tabla 22. Comparación de la puntuación de la escala de espasmos de Penn en los pacientes tratados de espasticidad entre 1995 y 2015 según la severidad de la clínica. 110 Tabla 23. Porcentaje de mejoría global según la severidad del déficit entre los pacientes tratados de espasticidad entre el año 1990 y 2015. 111 Tabla 24. Necesidad de reemplazos de bomba en función de la severidad del déficit en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 111 Tabla 25. Complicaciones en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015, en función de la severidad del déficit. 111 Tabla 26. Comparación de los incrementos de las dosis en función de si la causa de la lesión fue traumática o no. 112 Tabla 27. Comparación de la puntuación de la escala de Ashworth modificada de los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015 según la causa. 113 Tabla 28. Comparación de la puntuación de la escala de espasmos de Penn en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015 en relación a la causa. 114 Tabla 29. Comparación de la puntuación del porcentaje percibido de mejoría global según la causa de la lesión en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 115 Tabla 30. Necesidad de reemplazo en función de la causa en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y el 2015. 115 Tabla 31. Complicaciones en función de si la causa en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 115 Tabla 32. Datos demográficos más categorías diagnósticas en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 116 Tabla 33. Diagnósticos y asignación de los mismos a una categoría diagnóstica de los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 117 Tabla 34. Clínica y comorbilidad en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 118 Tabla 35. Tratamiento recibido previamente por los pacientes con dolor crónico tratados entre 1990 y 2015 120 Tabla 36. Test intratecal de fármacos para la selección preimplante de los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 123 Tabla 37. Evolución de las dosis de morfina y del E.V.A., en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 125 Tabla 38. Necesidad de reemplazos y causas de los mismos, en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 127 Tabla 39. Descripción de las complicaciones y del número de complicaciones por caso, en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 129 Tabla 40. Exitus en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 130 Tabla 41. Descripción de la puntuación del E.V.A. de los pacientes con dolor axial postquirúrgico y/o degenerativo frente al resto de categorías diagnósticas en los casos tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 132 Tabla 42. Descripción de los incrementos (o decrementos) de las dosis medias anuales en µg/día de los pacientes con dolor axial postquirúrgico y/o degenerativo frente al resto de categorías diagnósticas en los casos tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 133 Tabla 43. Descripción de las necesidades de opiáceos sistémicos de los pacientes con dolor axial postquirúrgico y/o degenerativo frente al resto de categorías diagnósticas en los casos tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 134 Tabla 44. Necesidad de reemplazo de bomba de los pacientes con dolor axial postquirúrgico y/o degenerativo frente al resto de categorías diagnósticas en los casos tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 134 Tabla 45. Complicaciones quirúrgicas de los pacientes con dolor axial postquirúrgico y/o degenerativo frente al resto de categorías diagnósticas en los casos tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 134 Tabla 46. Evolución del EVA en los pacientes con dolor mixto y neuropático, tratados entre 1990 y 2015. 136 Tabla 47. Evolución del EVA en los pacientes con dolor mixto y nociceptivo, tratados entre 1990 y 2015. 136 Tabla 48. Evolución del EVA en los pacientes con dolor neuropático y nociceptivo, tratados entre 1990 y 2015. 137 Tabla 49. Evolución de las dosis medias anuales en µg/día en los pacientes con dolor mixto y neuropático tratados entre 1990 y 2015. 138 Tabla 50. Evolución de las dosis media en µg/día de morfina en los pacientes tratados de dolor mixto y nociseptivo entre 1990 y 2015. 139 Tabla 51. Evolución de las dosis media en µg/día de morfina en los pacientes tratados de dolor neuropático y nociseptivo entre 1990 y 2015. 140 Tabla 52 Necesidad de opiáceos sistémicos antes y después del implante según el tipo de dolor, en los pacientes tratados entre 1990 y 2015. 141 Tabla 53 Necesidad de reemplazo de bomba según el tipo de dolor en los pacientes tratados entre 1990 y 2015. 141 Tabla 54 Complicaciones quirúrgicas en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015 según el tipo de dolor. 141 Tabla 55. Evolución de la puntuación del E.V.A. entre el grupo con antecedentes de neuroestimulación quirúrgica frente al grupo sin este antecedente, en los pacientes tratados con dolor crónico entre 1990 y 2015. 142 Tabla 56. Evolución del incremento o decremento de las dosis medias anuales entre el grupo con antecedentes de neuroestimulación quirúrgica frente al grupo sin este antecedente, en los pacientes tratados con dolor crónico entre 1990 y 2015. 143 Tabla 57. Evolución de las necesidades de opiáceos sistémicos antes o después al implantes, entre el grupo con antecedentes de neuroestimulación quirúrgica frente al grupo sin este antecedente, en los pacientes tratados con dolor crónico entre 1990 y 2015. 144 Tabla 58. Necesidad de reemplazo entre el grupo con antecedentes de neuroestimulación quirúrgica frente al grupo sin este antecedente, en los pacientes tratados con dolor crónico entre 1990 y 2015. 144 Tabla 59. Complicaciones quirúrgicas entre el grupo con antecedentes de neuroestimulación quirúrgica frente al grupo sin este antecedente, en los pacientes tratados con dolor crónico entre 1990 y 2015. 145 Tabla 60. Complicaciones en los pacientes con dolor crónico y antiagregados tratados entre 1990 y 2015 frente al resto de casos. 145 Tabla 61. Complicaciones en los pacientes con dolor crónico y anticuagulados tratados entre 1990 y 2015 frente al resto de casos. 145 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Representación esquemática de una granulación aracnoidea dentro del seno longitudinal superior 6 Figura 2. Representaciones anatómicas esquemáticas de las diferentes vías de reabsorción del L.C.R. 7 Figura 3. Diferenciación a través de microscopía electrónica y su representación esquemática entre un capilar normal y otro cerebral. 9 Figura 4. Representación esquemática de un sistema de infusión externo. 12 Figura 5. Representación esquemática de un sistema de infusión externo. 13 Figura 6. Representación esquemática del funcionamiento de una bomba de flujo continuo por presión de gas. 16 Figura 7. Carácterísticas de la bombas Synchromed EL® y Synchromed II de Medtronic. 19 Figura 8. Bomba Prometra®. 20 Figura 9. Bomba MedStream ™ 20 Figura 10. Representación de una escala visual analógica. 35 Figura 11. Representación de las escalas de Melzack y Keele. 36 Figura 12. Versión española del Mc Gill Pain Questionnaire. 37 Figura 13. Escala de Ashworth versus Escala de Ashworth Modificada (E.A.M.) 78 Figura 14. Escala de frecuencia de espasmos de Penn. 79 Figura 15. E.V.A. que se le presenta al paciente, quien tiene que marcar la intensidad del dolor en la línea con una X 78 Figura 16. Distribución según el tipo de programación de la bomba para la infusión intratecal de baclofeno, de los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 90 Figura 17 Representación gráfica de la diferencia entre los índices de confianza con respecto a la media de las edades de los lesionados medulares frente a los pacientes con lesión encefálica en los casos tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 101 Figura 18. Representación gráfica de las dosis medias de tratamiento de los pacientes con lesión medular frente a los pacientes con lesión encefálica tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 103 Figura 19. Distribución del tipo de programación de la bomba de los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 122 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN. 8 Las uniones estrechas constituyen unas interdigitaciones entre ‘relieves’ y ‘surcos’ de las membranas de células endoteliarles adyacentes, que incrementan la resistencia eléctrica intercelular y además, permiten diferenciar funcionalmente las membranas luminal y abluminal de las CE, que contendrían diferentes mecanismos de transporte específicos para cada molécula y ofrecerían diferente permeabilidad7 (Figura 3). 2.- La ausencia de fenestraciones en las CE, excepto en los vasos de las áreas cerebrales sin BHE. Estas fenestraciones son unas estructuras celulares a modo de “perforaciones” o discontinuidades citoplasmáticas recubiertas de membrana, con una estructura de diafragma que regula qué moléculas pueden atravesar directamente la célula, sobre la base de su tamaño y polaridad7 Figura 3. 3.- La carencia de vesículas de endocitosis intraendoteliales, en comparación con el elevado número de vesículas observable en el endotelio de otros órganos. Mediante dichas vesículas, la mayoría de las células internalizan moléculas solubles a partir de una invaginación de la membrana celular, en la denominada endocitosis en fase fluida. En el endotelio con BHE, esta vía de comunicación directa transcelular entre los espacios IV y extracelular también está muy limitada, y predomina la endocitosis mediada por receptores. Sin embargo, recientemente, sí se ha identificado una vía transcelular para las proteínas de mayor peso molecular7 (Figura 3). 4.- El elevado número relativo de mitocondrias por célula endotelial, que indica una actividad metabólica superior a la de otros endotelios, probablemente relacionada con el mayor número y actividad de los sistemas de transporte activo transmembrana7 (Figura 3). 5.- La existencia de una lámina basal simple, y no doble como la de los capilares fenestrados, que rellena el estrecho espacio pericapilar entre el endotelio y los pies gliales. En las arteriolas, esta lámina basal se hace doble cuando cubre la membrana de los pericitos, las células periarteriolares que presentan propiedades contráctiles similares a las de las células musculares lisas7 (Figura 3). INTRODUCCIÓN. 9 Figura 3.- Diferenciación a través de microscopía electrónica y su representación esquemática entre un capilar normal y otro cerebral, con las diferentes especializaciones en estos últimos que implican la existencia de la barrera hematoencefálica. Obtenida de ilustraciones de “J.M. Pascual-Garvi et al. La barrera hematoencefálica: desarrollo de una estructura que permite la heterogeneidad funcional del sistema nervioso central. Revista de Neurología 2004; 38 (6): 565-581”. 1.1.3.-CLASIFICACIÓN Y CONCEPTO DE NEUROMODULACIÓN QUIRÚRGICA: Las terapias neuromoduladoras se pueden agrupar en: 1.-No invasivas o no quirúrgicas, dentro de las que encontraríamos, el uso de terapias físicas como1,8,9. a.-La estimulación eléctrica o bien sobre el sistema nervioso periférico, en el caso del T.E.N.S (del inglés estimulación eléctrica transcutánea) y del P.E.N.S. (estimulación eléctrica percutánea). O bien sobre el sistema nervioso central como sería el caso la estimulación transcraneal con corriente directa. b.-El uso de campos magnéticos, en el caso de la estimulación magnética transcraneal. INTRODUCCIÓN. 10 2.-Invasivas o quirúrgicas, que como ya definía Robaina también en el año 2008 23, “…sería el uso aquellas técnicas intervencionistas que alteran la transmisión de las señales neuronales mediante equipos implantables tanto eléctricos como químicos, con la finalidad de excitar, inhibir o modular la actividad de neuronas o redes neuronales para conseguir efectos terapéuticos…”. Dentro de esta definición se sugieren dos tipos de sistemas: A.-Aquellos que implican la existencia de un generador de corriente eléctrica multiprogramable, o neuroestimulador1, conectados a unos contactos distribuídos dentro de electrodos o sábanas eléctricas capaces de transmitir dicha corriente con una frecuencia, amplitud y voltaje predeterminada y con posibilidad de modificación extrínseca (a través de telemetría), a estructuras del sistema nervioso, que puede ser periférico, como en el caso, de sistemas para la estimulación de nervios periféricos, como central, que se podría dividir en: a.- Estimulación medular, mediante sistemas de estimulación epidural de cordones posteriores1. b.- Estimulación de estructuras encefálicas 25: 1.-Corticales, con la implantación de electrodos planos o sábanas multipolares a nivel epidural o subdural. 2.-Profundas, conocidas genéricamente, como técnicas de estimulación cerebral profunda (en inglés, D.B.S.(deep brain stimulation)), que precisan del implante de electrodos dentro o en las inmediaciones de estructuras profundas como núcleos de la base (pálido, subtálamo…), núcleos del tálamo, etc…, previamente mediante ayuda de técnicas estereotácticas con marco, y actualmente también mediante sistemas de neuronavegación sin marco1. INTRODUCCIÓN. 11 B.- Aquellos que implican, la implantación de un sistema interno1,8-10, para la infusión de fármacos al espacio epidural10, subaracnoideo intraventricular, a través de catéteres. Existen distintas formas para poder llevar a cabo la administración intraespinal de fármacos de una forma continuada en el tratamiento del dolor crónico. Los podemos clasificar, de una forma muy general10 en: 1. Sistemas externos, consistentes en catéteres simples implantados percutáneamente al espacio epidural o subaracnoideo con tunelización subcutánea a posteriori o no de los mismos10. La principal complicación de estos sistemas externos es la gran posibilidad de que en el punto de salida del catéter a la piel se desarrolle una infección local con el peligro de que la misma involucre al espacio epidural o subaracnoideo, produciendo abscesos epidurales, meningitis, procesos estos capaces de producir graves secuelas en forma de déficits neurológicos por compromiso medular y/o radicular asociado, e incluso un determinado riesgo de mortalidad. Para poder minimizar este hecho se deben extremar las medidas de asepsia durante la colocación del catéter y durante todo el tiempo que permanezca implantado. Está más indicado para la infusión de fármacos por vía epidural más que por vía intratecal dada la mayor probabilidad de este tipo de complicaciones, aconsejándose sólo esta última vía y en casos excepcionales, en pacientes en situación terminal. La forma más sencilla para evitar que se produzca esta complicación es llevar a cabo la tunelización subcutánea del catéter11,12 con salida a piel del mismo a una distancia variable del punto de inserción ya que por un lado se reduce la posibilidad de desplazamiento del mismo por la manipulación del personal y/o maniobras bruscas no controlables del paciente, y por el otro lado, al ampliar la distancia de salida a piel con la zona de inserción a nivel raquídeo, se reducen las probabilidades de que cualquier microorganismo llegue a este último por mayor longitud de catéter no expuesto al exterior. Y aunque esta maniobra quirúrgica, es aconsejable en todas las situaciones, es siempre necesaria cuando precisemos un tratamiento con una duración superior a los 7 días10. INTRODUCCIÓN. 12 Figura 4.- Representación esquemática de un sistema de infusión externo. Sacado de “Denise Wilkes, MD et al. Intrathecal Catheter-Syringe Adaptor for Short-Term Intrathecal Analgesia with an Externalized Pump: A Case Report. Pain Physician 2010; 13:151-156”. 2. Sistemas parcialmente externos, en este tipo de sistemas el catéter espinal se tuneliza subcutáneamente hasta la pared anterior de la cavidad abdominal donde se conecta a un reservorio colocado subcutáneamente10. A dicho reservorio se accede percutáneamente mediante una aguja especial en ángulo recto, a través de la cual podemos realizar administraciones repetidas de fármacos o lo que se hace generalmente, que es conectarlo a un sistema de infusión externo. Estos sistemas presentan un menor índice de infecciones frente a los sistemas externos, como demostraron De Jong y Kansen en 1994, además de una mayor libertad de movimientos y comodidad para el paciente y por último un menor porcentaje de malfunción por desplazamiento del catéter11 (Figura 5) INTRODUCCIÓN. 13 Figura 5.- Representación esquemática de un sistema de infusión externo. 3. Sistemas totalmente implantables (o bombas implantables para la infusión intratecal de fármacos) son aquéllos en los cuales, tanto el catéter como el sistema de infusión, se encuentran totalmente implantados1,9,10,13. Presentan una serie de ventajas sobre el resto de los sistemas de infusión como: menor probabilidad de infección y una mejor calidad de vida del paciente que no se encuentra en la necesidad de permanecer conectado de una forma más o menos continua a una máquina10. Como inconvenientes más importantes van a ser su alto coste y la necesidad de una intervención quirúrgica de mayor entidad de la que es necesaria para colocar un reservorio subcutáneo, precisando de una selección muy rigurosa de los pacientes10. Reservando estas técnicas para aquellos pacientes que presentan una expectativa de vida superior a los seis meses10 fecha a partir de los cuales parecen ser costoefectivos14. Todos estos sistemas, independientemente del modelo se suelen implantar en la cavidad abdominal anterior y se conectan a un catéter colocado en el espacio intratecal y posteriormente tunelizado hasta la pared abdominal anterior9,10. En todos ellos se utiliza el mismo sistema de acceso para rellenar una vez implantados; a través de la inyección percutánea del septo del depósito de medicación que existe en todos ellos, el tiempo entre los rellenados sucesivos va a depender de una serie de factores, de los cuales los más INTRODUCCIÓN. 14 importantes son: el volumen de medicación que pueden infundir en veinticuatro horas y la capacidad del depósito para la medicación del sistema10. Como característica común presentan un acceso directo al espacio intratecal que permite tanto la administración de dosis suplementarias de medicación (bolo), como la inyección de contraste radiológico en casos de dudas sobre la posición adecuada del catéter9,10. 1.1.3.1.-Clasificación y descripción de los diferentes modelos de bombas implantables para la infusión intratecal de fármacos. El primer sistema de infusión de morfina totalmente implantado se utilizó en el año 1981 en un paciente con dolor crónico oncológico que no respondía al tratamiento con opioides orales a altas dosis, al cual se le implantó un sistema de flujo continuo modelo Infusaid®10. Desde entonces, se han introducido en el mercado una serie de modelos de bombas cada vez más eficientes que se pueden dividir básicamente en dos tipos9,10: 1.-Bombas para la infusión intratecal de fármacos de flujo fijo. 2.-Bombas para la infusión intratecal de fármacos multiprogramables. Las bombas de flujo fijo, se pueden dividir en dos grupos según sea su mecanismo de infusión9,10: 1.-Sistemas de flujo continuo por presión de un gas. 2.-Sistemas de flujo continuo que funcionan por un sistema de impulsión libre de gas. En todos los casos se tiene que tener en cuenta las siguientes premisas para seleccionar la opción más adecuada para el paciente10: 1. La posibilidad o no de programación del sistema. 2. La velocidad de infusión en veinticuatro horas 3. La capacidad de volumen del reservorio del sistema . 4. Para qué fármacos o mezcla de ellos ha sido aprobado el sistema. INTRODUCCIÓN. 15 5. Cuáles son las concentraciones de éstos que están autorizadas para no dañar los componentes del sistema. Existen determinadas circunstancias en las que estos componentes pueden verse dañados10: 1.-En caso de una interacción química entre los distintos fármacos administrados, lo cual puede acabar dañando el reservorio dedicado a la medicación o a los otros mecanismos del sistema. 2.-O bien por una alteración de la solubilidad favorecida por la mezcla de varios fármacos entre sí o por alguna interacción de los fármacos con los componentes materiales del sistema. El uso de dosis con concentraciones muy alta con la idea de aumentar en intervalo entre rellenos, puede incrementar la posibilidad de una precipitación del fármaco dentro del reservorio de medicación. 1.1.3.2.-Bombas de infusión intratecal de flujo fijo. 1.-Sistemas de flujo continuo por presión de un gas. Como ejemplo de bomba de flujo constante por propulsión de gas, es la Infusaid® (Infusaid, Inc, Nordwood, Mass, USA)9,10,15, que fue el primer sistema implantable usado para el tratamiento del dolor en 1981. Tiene un reservorio metálico coarrugado, donde se almacena el fármaco, con un volumen máximo de 50 ml, que está rodeado de una cámara rellena de un gas propelente (el gas Freón) que transmite una presión continua a dicho reservorio. Está hecha de titanio y permite el relleno percutáneo a través de un acceso central del silicona. Su inconveniente principal estriba en que al depender de la presión de este gas propelente, la velocidad de vaciado puede verse afectada por los principios que modifican la presión de cualquier gas9 (Figura 6) como: a.- Los cambios de altitud, produciéndose hasta un 45% de incremento de flujo, (incluso en los vuelos comerciales presurizados). INTRODUCCIÓN. 16 b.- Y un aumento de la temperatura corporal por encima de los 37º C, y así, cada ºC de incremento supone un aumento del flujo entre un 10 y un 13%. La hipotermia produce el efecto contrario. Figura 6.- Representación esquemática del funcionamiento de una bomba de flujo continuo por presión de gas. 2.-Sistemas de flujo continuo que funciona por un sistema de impulsión libre de gas. Como ejemplo, de este sistema tenemos la AccuRx® (Advanced Neuromodulation Systems)10, que hasta el momento, es el único sistema de infusión de flujo continuo que funciona por un sistema libre de gas. Así, su mecanismo de impulsión está formado por un diafragma polimérico que cumple la doble función de fuente de presión y de pared trasera del sistema, de forma que permite la administración de fármacos a espacio intratecal con más precisión, pues no se presentan variaciones secundarias ni a los cambios de presión ni de temperatura que puede tener cualquier gas, garantizando el funcionamiento uniforme y constante del sistema. Se presenta con una gama muy amplia de flujos en veinticuatro horas; variando entre 0,4 ml /día hasta los 3,2 ml/día10. 1.1.3.3.-Bombas de infusión intratecal de flujo multiprogramable. La casa Medtronic comercializó en 1984, la primera bomba para la infusión intratecal de fármacos multiprogramable, sistema SynchroMed EL® (Synchromed Infusión System (Medtronic INC)), posteriormente modificó este modelo incrementando el volumen posible de fármacos del reservorio sin INTRODUCCIÓN. 17 incrementar el perfil del mismo, lanzando en el año 2004 el modelo SynchroMed II® 23,48. Presenta una serie de características generales: son sistemas totalmente implantables; se programan externamente mediante un sistema informático con capacidad para realizar telemétría; tiene diferentes modalidades de infundir los fármacos; tiene una gran precisión en la liberación de la dosis de fármaco previamente programada; presenta un amplio margen en los flujos que infunde; y es posible la reprogramación sin necesidad de cambiar la medicación9,10. El que sean programables va a permitir la utilización de una gran variedad de alternativas de infusión, dentro las mismas están: un sistema de infusión continua, una de infusión continua compleja (que permite la posibilidad de incrementar y disminuir el flujo a lo largo del día), una infusión mediante la aplicación de bolos simples y una alternativa de infusión consistente en la administración de bolos intermitentes9,10. Existe la ventaja de bajos flujos que estas bombas programables pueden infundir; es posible la administración de flujos comprendidos entre un máximo de 21,6 ml/día y un mínimo de 0,002 ml/día11. Funciona con una batería de litio con una vida media de 3-5 años, una vez agotada la batería es necesario reemplazarlo. Los sucesivos rellenados se hacen mediante una punción percutánea a través del septum central que tiene. Éste puede soportar hasta 500 punciones sin presentar problemas10. Aunque el número de punciones que puede soportar es menor que el de los otros sistemas de infusión; este hecho se compensa por el tiempo que se tarda en realizar los sucesivos rellenados del sistema, este tiempo puede llegar hasta los 60 días11 y va a depender del flujo/día de medicación que administramos. En la actualidad estos sistemas están aprobados para ser utilizados con tres fármacos: morfina, baclofeno y ziconotida. Por lo tanto y en resumen, presentan fundamentalmente las siguientes ventajas: INTRODUCCIÓN. 24 presenta previamente alteraciones no conocidas de la coagulación. El hematoma epidural es poco frecuente pero representa una complicación muy grave. Su incidencia se cifra en 1 caso por cada 220.000 procedimientos espinales. Puede deberse a la punción directa de una vena epidural y/o a una rotura o canalización de una vena epidural por el catéter. La clínica de esta complicación se presentará varias horas después del implante en forma de dolor lumbar intenso y progresivo, seguido de sensación de debilidad en los miembros inferiores, pudiendo evolucionar hacia un síndrome florido de compresión medular y/o de la cola de caballo en poco tiempo. El diagnóstico clínico debe confimarse mediante una tomografía axial computarizada (T.A.C.) o una resonancia nuclear magnética (R.N.M.). La solución es claramente quirúrgica mediante la realización de una laminectomía descompresiva9. Infección Subcutánea. Puede presentarse en el punto de punción lumbar, en el trayecto o en la zona del implante de la bomba. Esta complicación implica casi invariablemente la necesidad de explantar de todo el sistema. Es posible que si se autolimita la infección con el correspondiente tratamiento antibiótico, pudieran conservarse algunos de los elementos implantados. El estafiococo aureus suele ser el microorganismo más frecuentemente encontrado en los cultivos9,21. El absceso epidural, es una posibilidad a tener en cuenta aunque su presentación ha sido meramente anecdótica. El tratamiento sería exclusivamente quirúrgico9. La meningitis bacteriana, es poco frecuente, aunque ante la más mínima sospecha de su existencia se debe explantar todo el sistema, identificarse el microorganismo causante e iniciar la correspondiente terapia antibiótica intravenosa específica. La mayor parte de los problemas derivados de los sistemas totalmente implantados se presentan con los catéteres, afectando hasta un 34% de los pacientes9. Los más frecuentes son la emigración, anudamiento, rotura y oclusión9,16,22,23. INTRODUCCIÓN. 25 El nuevo catéter Ascenda, lanzado por la casa Medtronic y aprobado por Food and Drug Administration en el año 2012, con un diseño más resistente, de difícil oclusión mecánica a pesar de los anudamientos y con un diseño de anclaje a la fascia más fuerte parece reducir estas complicaciones. La formación de un granuloma de cuerpo extraño en la punta del catéter intratecal es una complicación poco frecuente, pero que debe tenerse en cuenta porque terminará por obstruirlo. En estas situaciones se produce un descenso progresivo en la eficacia del sistema. Una RNM podría poner de manifiesto la existencia del problema, obligando en algunos casos a la extirpación quirúrgica del catéter9,24 . Las bombas multiprogramables de flujo variable, al tener una batería interna se agotan con el paso de los años, debiéndose reemplazar por una nueva cada 3 a 5 años. El sistema de catéteres puede en muchos casos, permanecer intacto. La fiabilidad mecánica de las bombas multiprogramables actuales es muy elevada, hasta el punto que pueden descartarse fallos mecánicos casi por completo, aunque existen situaciones en las que se pueden producir fallos en la programación de la infusión y más raramente malfunción mecánica del motor, como cuando se realizan resonancias magnéticas de repetición25. Son mucho más probables los fallos humanos durante la programación de la bomba. INTRODUCCIÓN. 26 1.2.-EL DOLOR. 1.2.1.-Concepto de dolor y clasificación del mismo. Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua en su 23 edición, y en su primera acepción, se definiría como “Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.” En 1964, apareció la primera definición moderna al referirse al dolor como “una experiencia desagradable que se asocia primariamente a una lesión tisular o descrita como tal”. Más tarde, en 1994, el comité de Taxonomía de la International Association for the Study of the Pain (I.A.S.P.) lo define como “…una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño hístico real o potencial, descrita en términos de tal lesión y siempre es subjetiva”. En esta definición se establece en sí misma como una experiencia compleja que depende en gran medida del sujeto, y más específicamente de las influencias cognitivas, emocionales y educativas del mismo13. Así, la definición moderna de dolor se comprende mejor por lo tanto si se considera la existencia de dos componentes: 1.-El nociceptivo o sensorial, que constituye la sensación dolorosa y es consecuencia de la transmisión de los estímulos lesivos por las vías nerviosas hasta la corteza cerebral. 2.-El afectivo o reactivo, que modela el llamado sufrimiento asociado al dolor, que puede variar en función de la causa, el momento y la experiencia del individuo, dado su dependencia de diferentes mecanismos psicológicos. La percepción final del dolor es consecuencia de la integración de ambos. Aunque existen numerosos criterios de clasificación, los más utilizados se basan en el mecanismo neurofisiológico, en el aspecto temporal, en la intensidad, en la etiología y en la región afectada13. INTRODUCCIÓN. 27 Según el mecanismo neurofisiológico, el dolor puede ser clasificado como: 1.- Dolor nociceptivo: se origina por la estimulación de nociceptores periféricos, que traducen esta señal en impulsos electroquímicos que se transmiten al sistema nervioso central. A su vez se puede subclasificar en dolor somático: originado en la piel y en el aparato locomotor, se caracteriza por estar bien localizado y en dolor visceral: originado en las vísceras, se caracteriza por estar mal localizado y referido a zonas cutáneas a veces alejadas de la lesión. 2.- Dolor neuropático: se origina por una actividad neuronal anormal por lesión del sistema nervioso central o periférico. Es prolongado, severo, quemante, constante con paroxismos. Existen tres subgrupos de dolor neuropático: a) El generado periféricamente como las radiculopatías cervical o lumbar, las lesiones de los nervios espinales y las plexopatías braquial o lumbosacra, b) el generado centralmente que implica una lesión del sistema nervioso central (SNC) a nivel de la médula espinal o a un nivel superior, y c) el síndrome doloroso regional complejo (SDRC), denominado previamente distrofia simpática refleja o causalgia. Se caracteriza por alteración autonómica localizada en el área afectada, presentando el paciente cambios vasomotores, sudoración, edema y atrofia. Según el aspecto temporal, se clasifica en agudo o crónico en función de la duración de los síntomas. Su mayor inconveniente es que la distinción entre ambas categorías es arbitraria, aunque se habla de dolor crónico cuando persiste más de tres meses. El criterio más importante para el diagnóstico es la relación del dolor crónico con aspectos cognitivos y conductuales. El dolor agudo supone una señal biológica muy importante de peligro y es necesario para la supervivencia y el mantenimiento de la integridad del organismo en un ambiente potencialmente hostil. Sin embargo, el dolor crónico produce una constelación de síntomas secundarios como la ansiedad o la depresión, y disminuye de forma significativa la calidad de vida. Este tipo de dolor ha dejado de tener un papel protector para el individuo y se convierte en una enfermedad INTRODUCCIÓN. 28 en sí misma con importantes repercusiones en todas las facetas del paciente (personal, familiar, social y laboral). Según la intensidad, se debe medir en base a la información facilitada por el enfermo, para ello existen numerosas escalas tanto verbales como visuales, se utilizará la más adecuada para cada paciente. Las escalas más usadas son la numérica y la visual analógica. Se habla de dolor leve cuando el enfermo puntúa el dolor de 1 a 3 puntos sobre 10, moderado entre 4 a 6 y severo entre 7 y 10. Según la causa, prestando atención al proceso o enfermedad que lo originó o con el que está relacionado, siendo menos útil que la clasificación desde el punto de vista neurofisiológico. Según la región afectada, tendríamos una clasificación topográfica. Esta clasificación es estrictamente topográfica, es decir, la parte o región del cuerpo afectada (abdominal, torácica, cefálica, etc). 1.2.2.-Neuroanatomía y neurofisiología del dolor. La neurona aferente de primer orden. Es la primera neurona que recoge el estímulo doloroso. Está situada en los ganglios espinales de la médula y en los ganglios sensitivos de los nervios craneales 5º,7º,9º y 10º. Del cuerpo celular sale un axón que se bifurca en uno periférico y otro central. El axón periférico viaja en el nervio periférico hacia la zona de inervación sensorial, dando lugar a las terminaciones nerviosas especializadas, los llamados nociceptores. Éstos son despolarizados por estímulos productores de lesión o amenaza de lesión. Los nociceptores son despolarizados (activados) por estímulos nocivos térmicos, mecánicos o químicos13. Tienen campos receptores relativamente pequeños. Algunos son activados por sólo un tipo de estímulo (p. ej., los mecanorreceptores de umbral alto), mientras que otros responden a más de un tipo (nociceptores polimodales). Cuando los nociceptores son estimulados se despolarizan en relación directa con la intensidad del estímulo y la frecuencia con la que se aplica. La despolarización se transmite pasivamente a lo largo de INTRODUCCIÓN. 29 la membrana del receptor y cuando alcanza un umbral en la unión del receptor con el axón al que está conectado, éste genera una despolarización del tipo todo o nada (potencial de acción transmembrana) que se propaga a lo largo de la membrana axónica. La sensación provocada por la estimulación adecuada de los nociceptores cutáneos es de dolor punzante, ardiente o sordo. Los nociceptores musculares provocan un dolor más inespecífico, al igual que los situados en otros tejidos profundos, como articulaciones, tendones o periostio13,26. Los axones de los nervios periféricos se clasifican como fibras A, B y C. Las terminaciones distales de las fibras A y C son nociceptoras y por tanto transmiten estímulos dolorosos. Las fibras A son mielinizadas y se clasifican en cuatro subgrupos: α, β, γ y δ. Las fibras C no tienen vaina de mielina. La información nociceptiva recogida viaja hacia la médula espinal transmitida a lo largo de las fibras Aδ y C a través de las raíces posteriores. Las fibras mielínicas Aδ tienen entre 1 y 5 µm de diámetro y transmiten estímulos a una velocidad de conducción de 5 a 30 m/s, lo que conforma una vía rápida para la trasmisión del dolor. Por otro lado, las fibras amiélinicas C, poseen un diámetro entre 0.3 y 1.5 µm y desarrollan velocidades de conducción de 0.5 a 2 m/s, constituyendo una vía lenta para la transmisión de información13,26. Algunas fibras entran por las raíces anteriores de la médula espinal lo que explica que las rizotomías de las raíces dorsales no proporcionen alivio completo del dolor crónico26. Ambos tipos de fibras, proyectan a las neuronas localizadas en la Lámina I de Rexed del hasta dorsal de médula, que constituye la clásica zona marginal, en donde se localizan neuronas piramidales, fusiformes y multipolares, cuyos axones van a constituir los tractos ascendentes espinotalámicos. Dichas neuronas se denominan neuronas de proyección tipo 3 o neuronas nociseptivas específicas de segundo orden. Las fibras tipo C, también emiten ramas colaterales a la sustancia gelatinosa de Rolando o Lamina II de Rexed, donde sinaptan con las interneuronas intralaminares, INTRODUCCIÓN. 30 también denominadas células centrales de Cajal, que envían eferencias a las lámina I, frenando el estímulo doloroso, y las neuronas interlaminares o células limitantes de Cajal, que sinaptan con neuronas de la misma lámina II de Rexed, y cuya función es potenciar el estímulo. Las fibras Aδ, también dan colaterales, que sinaptan con las denominadas neuronas de rango dinámico amplio (del inglés wide dinamic range (W.D.R.)), o neuronas nociceptivas tipo 2, localizadas en las láminas IV, V y VI del asta dorsal, que también modulan el estímulo13,26. Vías nociceptivas ascendentes: La mayoría de los axones de las neuronas medulares de segundo orden cruzan la línea media por la comisura anterior y ascienden por el cuadrante antererolateral de la sustancia blanca de la médula, formando las vías nociceptivas ascendentes de las que se han identificado cinco tractos: el tracto espinotalámico anterior y lateral (T.E.T.A. y T.E.T.L.), el espinorreticular (T.E.R.), el espinomesencefálico (T.E.M.), el cérvicotalámico (T.C.T.) y el de la columna dorsal postsináptico (T.C.D.P.S.). No todas las fibras cruzan la línea media, un pequeño porcentaje asciende por el mismo lado de la médula lo que explicaría el fracaso de las cordotomías anterolaterales en el control del dolor13. Los axones de las segundas neuronas se proyectan en múltiples estructuras del tronco encefálico, por lo que pueden participar en varios componentes de la respuesta nociceptiva (sensorial, de alerta, autonómica, neuroendocrina y afectiva). El tracto espinotalámico se caracteriza por una velocidad de propagación de impulsos de 8-40 m/s, localización espacial de estímulos poco precisa, gradación de la intensidad reducida, y mala capacidad para transmitir señales que se repitan o varíen con rapidez13. Las neuronas nociceptivas de segundo orden que reciben preferentemente sinapsis de fibras nociceptivas Aδ envían sus axones a constituir el fascículo neoespinotalámico, la mayoría de los cuales ascienden directamente hacia las neuronas del complejo ventrobasal del tálamo13. INTRODUCCIÓN. 31 Las neuronas nociceptivas tipo C, forman el denominado tracto paleoespinotalámico del dolor, y proyectan axones a amplias zonas del tronco del encéfalo, como los núcleos de la formación reticular, región tectal del mesencéfalo y sustancia gris periacueductal. A partir de estos núcleos troncoencefálicos, múltiples neuronas de axón corto, transmiten la información en sentido ascendente hacia los núcleos intralaminares y ventrolaterales del tálamo, conformando el tracto retículotalámico y también otras proyecciones hacia el hipotálamo, pudiendo comprender, que estos estímulos induzcan cambios cardiovasculares y ventilatorios, variaciones en la secreción hormonal y percepción de sufrimiento, lo que sugiere que las señales del dolor causan cambios homeostáticos y compartimentales, incluso antes de que alcancen la corteza cerebral13,26. Las neuronas del complejo ventrobasal del tálamo están implicadas en discriminar si un estímulo es mecánico o térmico, es inocuo o no, y la localización del lugar de procedencia del estímulo. Las neuronas de los núcleos intralaminares y ventrolaterales del tálamo, participan en la discriminación de la intensidad y en la percepción del grado de sufrimiento causado. Áreas corticales nociceptivas. Las neuronas talámicas proyectan hacia la corteza somatosensorial primaria (S1), localizada en la circunvolución postcentral y que se extiende hasta la profundidad del surco central y secundaria (S2), que se localiza en el opérculo parietal. También proyectan axones a la corteza insular posterior y la corteza cingulada anterior (áreas 24 y 25 de Brodman)13. Las áreas 1 y 3 A de la corteza somatosensorial primaria (S1) son las responsables de analizar e integrar la información dolorosa, y están organizadas de forma somatotópica. Así, son las encargadas de establecer si un estímulo es inocuo o no, identificar la zona corporal estimulada y analizar la intensidad del estímulo. INTRODUCCIÓN. 32 La S2, también presenta una organización somatotópica, aunque menos precisa, y es la encargada de detectar la lateralidad del estímulo (hemicuerpo derecho o izquierdo), de diferenciar las diferentes calidades del dolor (quemante, punzante, opresivo, etc)13. Tanto S1 como S2, poseen conexiones con la corteza motora primaria, participando en el control cortical de los reflejos motores desencadenados por los estímulos dolorosos. También se proyectan hacia la corteza parietal posterior, implicada en la integración sensorial polimodal (tacto, propiocepción, visión), que determina el proceso de atención y de orientación hacia estímulos potencialmente lesivos13. La corteza insular posterior, participa de la experiencia subjetiva del dolor y en discriminar entre estímulos térmicos, inocuos o lesivos. Está conectada anatómicamente con la corteza insular anterior, y ésta, a su vez, con la corteza orbitofrontal, que posee importantes conexiones con la amígdala, un centro de convergencia entre los sistemas sensoriales y el sistema límbico, y en la que los estímulos intero y extereoceptivos son evaluados de acuerdo con su relevancia13,27. La corteza cingulada anterior 44,54,55, está implicada en el componente afectivo y emocional del dolor. Mantiene conexiones con: 1.-La corteza prefrontal implicada en funciones ejecutivas y de memoria de trabajo, pero también en modular el dolor y evitar el sufrimiento prolongado. 2.-La corteza orbitofrontal que desarrolla un papel esencial en la percepción afectiva del dolor. 3.-La amígdala, que envía proyecciones al núcleo accumbens del estriado ventral, que constituye un circuito subcortical indispensable para iniciar los comportamientos motivados, en este caso, por estímulos lesivos13,27. En definitiva, es en las estructuras subcorticales y corticales del encéfalo donde se origina la percepción consciente del dolor, actividades INTRODUCCIÓN. 33 subconscientes y respuestas neuromoduladoras efectoras (motoras), endocrinas y emocionales, iniciadas consciente o inconscientemente13,26,27. Vías descendentes. Tienen como función básica, la modulación de la transmisión ascendente de la información nociceptiva. Así el primer filtro modulador, ocurriría a nivel del tálamo, en especial a nivel del núcleo reticular del mismo, formado por una banda de neuronas GABAérgicas, y que recibe conexiones corticotalámicas y talámicocorticales glutamatérgicas, y a su vez conectan a las neuronas del resto de los núcleos talámicos, especialmente a los núcleos interlaminares, ventrobasales y basolaterales, ejerciendo un efecto inhibitorio sobre la transmisión de la información dolorosa13. El segundo filtro modulador se produce a nivel de la sustancia gris periacueductal13,28, que recibe aferencias por un lado de todas las áreas corticales del dolor, y por otro del hipotálamo y de la amígdala, además de colaterales de los tractos espinotalámicos y retículotalámicos. Dichas conexiones están mediadas por péptidos opioides endógenos, que interaccionan con receptores opioides µ de las dendritas de las neuronas de la sustancia gris periacueductal13,29,30, que a su vez proyectan conexiones con el núcleo magnocelular del rafe, locus coeruleus y el núcleo parabranquial y también al asta dorsal de la médula espinal, haciendo sinapsis con las neuronas intralaminares, las neuronas de tipo 2 y 3 y las aferencias primarias nociseptivas. También proyectan hacia el hipotálamo y al tálamo medial, ejerciendo sobre todas estas estructuras un efecto inhibitorio. El tercer filtro lo formarán las neuronas del núcleo del tracto solitario, localizado en la parte dorsal del bulbo raquídeo, y las neuronas del núcleo parabraquial, en el zona dorsolateral del puente, que también proyectan axones descendentes al asta dorsal de la médula31. Son fundamentalmente glutamatérgicas y activan a las neuronas intralaminares GABAérgicas de la lámina II, ejerciendo un efecto analgésico13. La mayoría de las neuronas nociceptivas del núcleo del tracto solitario se proyectan al núcleo parabraquial, INTRODUCCIÓN. 40 Detecta la actividad neuronal a partir de los campos magnéticos generados natural y espontáneamente por las neuronas activas del cerebro. 1.2.3.4.-Importancia del dolor crónico resistente al tratamiento médico por vía sistémica. Epidemiología e importancia clínica, social y económica. En un estudio de prevalencia en cinco países europeos publicado por P.C. Langley en el año 201133, informa que 49,7 millones de europeos han padecido dolor en el mes previo al estudio, de los que 11,2 millones padecían un dolor severo. Diariamente, un 8,85% de la población europea padece dolor, de los que un 3,47% es un dolor severo. Asevera, que las pérdidas económicas relacionadas con este hecho, pueden ser demostradas mediante deterioro de los índices de calidad de vida, pérdida de horas de trabajo o del mismo empleo, y sobreuso de los servicios públicos de salud. Y uno de los hallazgos más importante es que del grupo pacientes con dolor severo, sólo un 47,97%, es decir, sólo la mitad estaban satisfechos con la pauta terapéutica recibida. 1.2.4.-Papel de la infusión intratecal de fármacos en el tratamiento del dolor. 1.2.4.1.-Breve historia de la infusión intratecal de fármacos para el tratamiento del dolor. Desde la formulación en 1965 de la " Teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall " 13, y el aislamiento y descripción de los receptores opiáceos el tejido nervioso en 1970 por Goldstein10, y su posterior aislamiento en encéfalo y en la médula, no pasó mucho tiempo hasta que en 1976, Yaks y Rudy demostraron el efecto analgésico de la morfina por vía espinal en experimentación con ratas10. Así, basándose en estos estudios, Wang et al, en INTRODUCCIÓN. 41 1979, usaron por primera vez morfina intratecal para control del dolor oncológico en un grupo de pacientes afectos de cáncer de vejiga, con excelentes resultados, demostrando que con pequeñas dosis de esta por esta vía, el efecto analgésico era muy superior10. El término “analgesia medular selectiva” fue sugerido por Cousins et al, también en 1979, con objeto de destacar la diferencia existente entre la analgesia obtenida mediante un bloqueo con anestésicos locales y el conseguido mediante la administración de morfina por vía espinal10. A partir de la realización de estos estudios se inició un periodo, que se puede denominar de crecimiento exponencial respecto a la administración espinal de opioides para la obtención de analgesia en pacientes con cuadros dolorosos refractarios a otros tipos de tratamientos más convencionales. Numerosas publicaciones han servido, durante estos últimos años, para dar a conocer tanto las indicaciones, como las complicaciones y los resultados generados por la administración espinal de opioides. Publicaciones de diversos autores, como Coombs, Krames, Auld, Onofrio, Cousins, Morgan y Madrid en la década de los años 80, demuestran los efectos favorables del tratamiento opioide espinal fundamentalmente en pacientes con dolor de origen oncológico, trabajos refrendados en la actualidad por multitud de autores también en pacientes con dolor crónico de etiología no oncológica. La aparición de modificaciones en las técnicas, como el uso los nuevos sistemas implantables, siendo el primero de estos sistemas, la bomba de flujo fijo Infusaid® (Infusaid, Inc,Nordwood, Mass, USA) en 1981 por Onofrio BM et al34, en un paciente oncológico. Posteriormente la introducción al mercado de modelos de flujo variable multiprogramables telemétricamente a mediados de los 80, con la SynchroMed® (Medtronic, Inc; Minneapolis, USA), han contribuido a mejorar los resultados, a pesar de que el coste se ha elevado por el grado de sofisticación de los nuevos elementos y equipos, refrendados en la actualidad por multitud de autores también en pacientes con dolor crónico de etiología no oncológica. INTRODUCCIÓN. 42 1.2.4.2.-Indicaciones y contraindicaciones de la neuromodulación quirúrgica mediante fármacos del dolor. El paciente ideal es aquel que haya tenido una buena respuesta a los opiáceos por vía sistémica, cifrándose ésta en una disminución de la intensidad del dolor por lo menos el 50% del valor inicial, pero que ha presentado efectos adversos intolerables por esta ruta9,19. Pero las premisas fundamentales básicas para aplicar esta técnica son que todos los tratamientos previos deben haber fallado y que los pacientes comprendan perfectamente la técnica, sus ventajas e inconvenientes9,10,16,19,20. Estaría contraindicado en todos aquellos casos en que exista una enfermedad intercurrente que haga fracasar la técnica como: la anemia aplásica, infección sistémica, alergias conocidas a metales o materiales de silicona o a los medicamentos que se van a infundir. Estando completamente contraindicada en los pacientes con de abuso activo de drogas dado el alto riesgo existente de contraer enfermedades sistémicas17, y ante la coexistencia de enfermedad psiquiátrica mayor9. 1.2.4.3.-Fármacos usados por vía intratecal para el tratamiento del dolor crónico. 1.2.4.3.1.- La morfina y su farmacología. Efectos positivos y secundarios de su uso por vía intratecal. Experiencia del uso. La morfina, el fármaco más usado para el control del dolor crónico por vía intratecal subaracnoidea, es el alcaloide más importante obtenido de las semillas de la adormidera o planta del opio, Papaver somniferum. Siendo el prototipo de los agonistas opiáceos y se sigue extrayendo del opio debido a la dificultad que tiene su síntesis química3. INTRODUCCIÓN. 43 Posee un peso molecular relativamente alto, de 285, un pH de 4.78, una pKa de 8.9 y un coeficiente de partición de 0.7, parámetros estos que la hacen más bien hidrosoluble, y que atraviese mal las membranas biológicas (entre otras la barrera hematoencefálica), y un fármaco muy adecuado para su infusión por la vía intratecal20. En cuanto a su distribución por esta vía, se ha hablado desde los primeros tiempos, de un gradiente de distribución rostrocaudal en el L.C.R., calculándose que a la cisterna magna en un paciente con infusión crónica, sólo llega el 25% de lo infundido20. Su metabolización y distribución en los tejidos por esta vía también parece decrecer desde el punto de entrada al espacio subaracnoideo hasta niveles superiores, según se ha comprobado tanto en modelos animales como en medidas metabólicas indirectas en humanos, comprobándose, la no existencia de cambios químicos en el L.C.R., que sugieran un proceso inflamatorio asociado a la presencia de un objeto extraño como el catéter en el espacio subaracnoideo o una reacción inmunológica local relacionada con la morfina. Es un potente agonista de los receptores opiáceos µ, que están distribuidos a lo largo del neuroeje31. A nivel medular se encuentran en las láminas I y II de Rexed. Los receptores opiáceos incluyen los µ (mu), κ(kappa), y δ(delta), todos ellos acoplados a los receptores para la proteína G y actuando como moduladores, tanto positivos como negativos de la transmisión sináptica que tiene lugar a través de estas proteínas. Los sistemas opioides-proteína C incluyen el AMP-cíclico y el fosfolipasa-3C-inositol-1,4,5-trifosfato. Los opioides no alteran el umbral del dolor de las terminaciones de los nervios aferentes a los estímulos nociceptivos, ni afectan la transmisión de los impulsos a lo largo de los nervios periféricos. La analgesia se debe a los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los receptores µ2, δ y k, y a un nivel más elevado, a los receptores µ1 y k3. La morfina, al igual que otros opiáceos no muestra un efecto "techo" analgésico3. Los opioides también actúan como moduladores de los sistemas endocrino e inmunológico. Así, inhiben la liberación de vasopresina, INTRODUCCIÓN. 44 somatostatina, insulina y glucagón, todo ello debido al bloqueo de los neurotransmisores GABA y acetilcolina. Desde el punto de vista clínico, la estimulación de los receptores µ produce entre otros analgesia, euforia, depresión circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y dependencia. En el caso de la morfina, los efectos secundarios pueden presentarse de forma aguda o crónica9,35. En el caso de la infusión intratecal de morfina, los efectos secundarios de presentación aguda a destacan el prurito, náuseas y vómitos (hasta un 30% en la infusión aguda no existiendo una estadística clara en la infusión crónica), retención urinaria (entre el 42 y el 80% en la infusión aguda y sólo un 3% en la crónica) y depresión respiratoria. Entre los segundos destacan por orden de frecuencia de presentación el estreñimiento (hasta el 30%), somnolencia, trastornos cognitivos, sudoración profusa, ganancia o pérdida de peso, disminución de la líbido (en hombres puede llegar al 96%), amenorrea, retención de líquidos con edemas de miembros inferiores (entre el 3 y el 16%), en relación muchos de estos síntomas con alteraciones a nivel hipofisario como el hipogonadismo hipogonadotrófico, que debe ser siempre tenido en cuenta en el seguimiento después del implante35,36. Otros efectos secundarios pero menos frecuentes serían la tendencia a padecer infecciones y a la recurrencias de las mismas (ya que como ya se comentó tiene un efecto inmunomodulador), disfunciones oculares, vértigo, disfunciones termorreguladoras, hiperalgesia9,35. Con respecto a la evidencia clínica hasta no hace más allá de dos años, esta era aparentemente buena, pero estaba basada en estudios de series de casos no aleatorizados lo que hacía complicado obtener una respuesta adecuada sobre el beneficio real de la morfina por esta vía37-40, hasta que en el año 2013 J. H. Raphael41 ha hecho un primer intento de estudio aleatorizado doble ciego, no consiguiendo los objetivos propuestos en el estudio debido a limitaciones relacionada con la muestra. INTRODUCCIÓN. 45 El problema que siempre se plantea en esta terapia, entre otros, es la escalación de dosis a largo plazo, existiendo incluso la necesidad de creación de algoritmos predictivos para pronosticarla, como el intento realizado por R. Duarte et al en el año 201242. 1.2.4.3.2.- La ziconotida y su farmacología. Efectos positivos y secundarios descritos de su uso por vía intratecal. Experiencia del uso. La Ziconotida se trata de un análogo sintético de un conopéptido, presente en el veneno de un caracol marino piscívoro, el Conus magnus, y cuya capacidad como analgésico empleado en dolor crónico grave, es la capacidad como bloqueante reversible, selectivo y de alta afinidad sobre los canales de calcio de tipo N sensibles al voltaje (C.C.N.)43, que se encuentran mayoritariamente situados sobre los nervios aferentes nociceptivos que utilizan principalmente sustancia P como mediador en las láminas I y II del asta dorsal de la médula, y que regulan la liberación de neurotransmisores en la hendidura sináptica en vías neuronales implicadas en el procesamiento medular del dolor. Tras la administración intratecal, su efecto analgésico máximo se alcanza al cabo de algunas horas, aunque una pequeña población de pacientes puede tardar hasta más de 24 horas en obtener el efecto máximo. Parece ser eficaz tanto en cuadros dolorosos de tipo nociceptivo como en aquellos de etiología neuropática, sin que se haya descrito hasta el momento el desarrollo de tolerancia al efecto analgésico, que no se ve afectado por los analgésicos opiáceos, ni viceversa, obteniéndose efectos analgésicos con la administración conjunta con opiáceos, baclofeno o clonidina43. Sólo es eficaz en administración intratecal, dado que en la circulación sistémica es rápidamente degradada por las proteasas plasmáticas. Su uso por vía intratecal fue aprobado en el 2004 por la Food and Drug Administration. INTRODUCCIÓN. 46 Presenta un perfil toxicológico complejo, ya que tanto la intensidad como la frecuencia están determinadas por la titulación, no aconsejándose que los incrementos de la dosis sea mayor de 2,4 µg/día y el intervalos lo de variación posológica recomendado es de al menos 48 horas, llegando en cualquier caso a un máximo de 21,6 µg/día. Los efectos adversos más comúnmente descritos son de naturaleza neurológica: vértigo (45%), náuseas (35%), nistagmo (27%), confusión mental (25%), trastornos en el caminar (18%), dificultades de la memoria (13%), visión borrosa (14%), cefalea (13%), astenia (13%) y vómitos (13%). Como en el caso de la morfina, no existen estudios randomizados aleatorizado y existe una tendencia a usar este fármaco en convinación con la morfina44. INTRODUCCIÓN. 47 1.3.-LA ESPASTICIDAD. 1.3.1.-Definición. La espasticidad es un trastorno del reflejo de estiramiento, que se manifiesta clínicamente como un aumento del tono muscular que se hace más evidente con los movimientos de estiramiento más rápidos. Es una consecuencia común de lesiones que dañan las motoneuronas superiores que causan el síndrome del mismo nombre. Así, en 1980, Lance publicó esta definición frecuentemente citada: “la espasticidad es un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de la velocidad de los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular), con reflejos osteotendinosos exagerados, que resulta de la hiperexcitabilidad de los mismos, siendo uno de los componentes del síndrome de la motoneurona superior” 45,46, Se ha recomendado que, en el ámbito clínico, se pueda considerar la espasticidad como el conjunto de todos los síntomas positivos del síndrome de la motoneurona superior (hiperreflexia, espasmos, hipertonía, liberación de reflejos primitivos). Por un lado, todo este cortejo clínico puede llegar a ser muy incapacitante y limitante. Aunque, en ciertas situaciones, este cuadro también incluye algunos aspectos beneficiosos para el paciente, dotando a los músculos del tono necesario para la bipedestación, las transferencias e icluso la marcha. 1.3.2.-Neuroanatomía de la espasticidad. En sujetos sanos, se extienden los reflejos están mediados por las conexiones excitatorias entre las fibras aferentes Ia de los husos musculares y las α-motoneuronas. El estiramiento pasivo del músculo excita los husos INTRODUCCIÓN. 48 musculares, lo que lleva a la descarga de las fibras Ia intrahusales que estimulan a su vez las α-motoneuronas correspondientes, mediados por conexiones mono u oligosinápticas. Estas a su vez, envían un impulso eferente al músculo, haciendo que este se contraiga46. Registros de EMG de superficie en un sujeto normal en reposo muestran claramente que los estiramientos musculares pasivos, practicados en las velocidades utilizadas en la práctica clínica para evaluar el tono muscular, no producen ninguna contracción refleja del músculo estirado. Por ejemplo, la grabación de la EMG de los flexores del codo durante la extensión del codo impuesta, sin reflejo de estiramiento aparece en el bíceps cuando el desplazamiento pasiva se produce en las velocidades generalmente utilizados durante el examen clínico del tono muscular (60 -180 grados por segundo). Este sólo puede ser valorado en condiciones normales a velocidades de estiramiento de la articulación, por encima de 200 grados por segundo. Por lo tanto, el reflejo de estiramiento no es la causa del tono muscular en sujetos sanos, siendo debido en estos a factores biomecánicos46. En el caso de pacientes con espasticidad evaluados en reposo (totalmente relajado) esta se ha visto que se debe a un reflejo de estiramiento exagerada. Dentro de la hipertonía, existen dos componentes, uno activo, que corresponde al incremento del reflejo de estiramiento de la espasticidad, y otro pasivo o no reflejo, que se debe a la fibrosis muscular relacionada con la reducción del número de sarcómeras y el aumento del tejido conectivo46. La opinión comúnmente aceptada, es que ese incremento del reflejo de estiramiento se debe a un procesamiento anormal en la médula espinal de una entrada normal a partir de los husillos, aunque también se ha sugerido que las fibras aferentes II intrafusales, que son dependiente de la longitud, podrían ser responsables de la contracción muscular en condiciones isométricas que se ven a menudo después de la fase dinámica del reflejo de estiramiento en los pacientes con espasticidad46. INTRODUCCIÓN. 49 Por otro lado, los fenómenos de distonía espástica, secundarios a una contracción al únisono de grupos musculares agonistas y antagonistas alrededor de una articulación, no dependen de los reflejos espinales sino de fenómenos eferentes, debidos a pérdida de inhibición recíproca tras la orden voluntaria cortical. Es sensible al estiramiento muscular y longitud. El reflejo de estiramiento muscular se vé modulado por una serie de eferencias supraespinales, Así, en 1946, Magoun y Rhines, en estudios animales, descubrieron un poderoso mecanismo inhibitorio en la formación reticular bulbar, en una zona inmediatamente dorsal a las pirámides, llamada formación reticular bulbar ventromedial, cuya estimulación puede suprimir cualquier tipo de actividad muscular, incluyendo la actividad reflejo de estiramiento, tanto en descerebración y en animales intactos. Estudios llevados a cabo con la aplicación local de la estricnina fueron los primeros en demostrar que dicha estructura recibe influencias facilitadoras de la corteza premotora46. Mientras, que la destrucción de la corteza motora primaria o la interrupción de sus proyecciones piramidales en el tronco cerebral46 causa una debilidad flácida, lesiones corticales más extensas, con la participación premotora y áreas motoras suplementarias, son seguidos por aumento de la actividad de el reflejo debido a la inhibición de la formación reticular bulbar ventromedial [tramo 31]. Las influencias inhibidoras se llevan a cabo hasta la médula espinal por el tracto reticulospinal dorsal, que se extiende muy cerca del tracto corticoespinal lateral (tracto piramidal) en la mitad dorsal del cordón lateral46. Por otra parte, la estimulación de la formación reticular del tronco cerebral dorsal del diencéfalo basal (formación reticular dorsal) puede facilitar o exagerar cualquier tipo de actividad muscular, incluyendo la actividad reflejo de estiramiento46. Dicha estructura, al contrario que la primera, no recibe eferencias de la corteza motora o premorora, y su proyecciones hacia la médula utilizan el tracto reticulospinal medial en el funículo anterior, junto con el tracto vestibuloespinal. Este último, importante en los gatos para el desarrollo de la hipertonía, parece ser de menor importancia en los primates. INTRODUCCIÓN. 56 con la escala de Asworth modificada]. Sin embargo, su mayor problema, es su su gran variabilidad intersujeto, que dificulta la interpretación de los resultados y puede enmascarar diferencias entre pacientes y controles. 1.3.4.-Importancia de la espasticidad rebelde al tratamiento médico por vía sistémica. Epidemiología e importancia clínica, social y económica. En España, la espasticidad afecta: al 20-30% de los pacientes que han sufrido un accidente isquémico cerebral (aproximadamente 2-3 casos/100 habitantes), al 12 a 13% de las personas que han sufrido un TCE moderado o grave (que representan 2-3 casos /1000 habitantes), al 70-78% de los casos con lesión medular (la han sufrido 26 casos/100000 habitantes), al 84% de los pacientes con esclerosis múltiples (representan 60 casos/100000) y del 70 al 80% de los pacientes con parálisis cerebral infantil (la padecen 2 /1000 nacidos vivos). Dichas cifras representan un número total de entre 300000 y 400000 personas afectadas. Aunque no todos esos pacientes van a precisar de la implantación de una bomba para la infusión de baclofeno, estos datos dan una idea aproximada del problema, que no correctamente tratado afecta tanto al paciente como al cuidador y aumenta el coste de los cuidados médicos; ya que implica dolor, limitación en la movilidad y de la función; perjuicio de las actividades profesionales y sociales y disminución de la percepción de calidad de vida, siendo en muchas ocasiones causa de depresión psíquica. Por lo tanto, desde un punto de vista económico supone cifras millonarias tanto en costes directos como indirectos. INTRODUCCIÓN. 57 1.3.5.-Papel de la infusión intratecal de fármacos en el tratamiento de la espasticidad. 1.3.5.1.-Breve historia de la infusión intratecal de fármacos para el tratamiento de la espasticidad. Las primeras técnicas para el tratamiento quirúrgico de la espasticidad, fueron neuroablativas, así en 1898, Sherrington demostró la utilidad de la sección de las raíces dorsales, que trataron de modificar Fraiolli y Guidetti en 1977 mediante una radiculotomía parcial. En 1945, Munro sugirió la lesión asociada a estas a la de las raíces ventrales en los casos más resistentes al tratamiento. En 1972, Sindou propuso la utilidad de la lesión de la zona de entrada de las raíces posteriores (DREZ)51. No fue hasta 1984, cuando Penn y Kroin, introdujeron el uso intratecal de baclofeno en clínica, específicamente en pacientes con espasticidad de origen medular. Un año más tarde, en 1985, Dralle et al comprobaron su utilidad en espasticidad de origen encefálico. Su uso fue definitivamente aprobado por la Food and Drug Administration en 1992. En España, se comenzó a realizar el primer ensayo multicéntrico a principios de los años noventa cuyos resultados, fueron publicados por J. Vidal et al en el año 2000, observando una disminución muy importante en el tono y espasmos en los 72 casos estudiados52. 1.3.5.2.- El baclofeno y su farmacología. Efectos positivos y secundarios de su uso por vía intratecal. Experiencia del uso. El baclofeno es un agonista de los receptores GABAB, comportándose como un neurotransmisor inhibidor, que se unen a estos receptores, causando hiperpolarización de la membrana y la restricción de la entrada de calcio a las INTRODUCCIÓN. 58 terminales nerviosas presinápticas. Esto inhibe la liberación de neurotransmisores excitatorios tipo glutamato y aspartato tanto a nivel mono como polisináptica, dando como resultado la reducción de las contracciones musculares y del tono muscular exacerbado secundario al incremento del reflejo de estiramiento de los pacientes espásticos. Estos receptores GABAB, están presentes abundantemente en la corteza, vías corticoespinales y el asta dorsal (en la láminas II y III de Rexed) de la médula espinal, pero los más sensibles al efecto del baclofeno, son los localizados a nivel medular. Puede administrarse por vía oral o por vía intratecal. La administración oral tiene una vida media de 1-5 horas y requiere dosis diarias altas para realizar un efecto adecuado, debido a la dificultad para atravesar la barrera hematoencefálica, con un incremento de la probabilidad de efectos secundarios. La administración intratecal por ejemplo, en formas de bolos, reduce los parámetros de severidad de espasticidad en aproximadamente una hora, y el aclaramiento en el L.C.R. se produce a un ritmo de 30 ml/h, observándose que tan sólo el 25% de la droga administrada, llega a la cisterna magna. Por otro lado, los efectos secundarios sistémicos se reducen considerablemente por esta vía, aunque existen peligros inherentes a los descuidos en la dosificación por esta vía, así, Coffey et al, en el año 2002, describe el “síndrome de abstinencia de baclofeno intratecal”, en el que una interrupción brusca de la medicación, puede conllevar fatiga, somnolencia, estado confusional, convulsiones y muerte, si no se procede a infundir niveles suficientes de la medicación en el L.C.R.. Por otro lado, el exceso de dosificación produce síntomas como flacidez muscular, somnolencia y mareos. INTRODUCCIÓN. 59 1.3.5.3.-. Indicaciones y contraindicaciones de la neuromodulación con baclofeno por vía intratecal. La indicación del baclofeno intratecal se reduce a pacientes con clínica de espasticidad severa e incapacitante que no han respondido a otras modalidades de tratamiento, incluidas las medidas farmacológicas sistémicas (baclofeno vía oral entre otros) y los protocolos de rehabilitación intensivos, de los cuales únicamente se debe seleccionar aquellos casos que responden a los test de infusión intratecal de baclofeno, tanto en forma de bolo a través de punciones intratecales cada 24 a 48 horas Las contraindicaciones serían la coexistencia de enfermedades intercurrentes que puedan hacer fracasar la técnica y pongan en grave riesgo al paciente durante el procedimiento como: la anemia aplásica, infección sistémica, alergias conocidas a metales o materiales de silicona o hipersensibilidad o alergia al baclofeno. También estaría totalmente contraindicada en caso de abuso activo de drogas por parte del paciente, por el alto riesgo existente de contraer enfermedades sistémicas y/o si presenta alteraciones psiquiátricas mayores. 1.3.5.4.- Experiencia clínica basada en la evidencia del uso del baclofeno por vía intratecal. En una revisión reciente del año 2014 de Amanda McIntyre et al, en la que se analizó estadísticamente tras una búsqueda bibliográfica exhaustiva en búsqueda de estudios que cumplían los siguientes criterios53: 1.- Que el 50% o más del tamaño de la muestra sufrió una lesión medular traumática o no traumática. 2.-Que el tamaño muestral estuvieran representado por un mínimo de tres sujetos. 3.-Que todos los sujetos fueran portadores de bomba implantable para la infusión intratecal de baclofeno. INTRODUCCIÓN. 60 4.-Que todos los sujetos tenían un tiempo de duración de las lesiones causantes de los síntomas de espasticidad superior a los seis meses. Dichos criterios los cumplían un total de ocho estudios dentro de un conjunto de 616 artículos evaluados, que comprendían en su conjunto 162 pacientes en los que se evaluaron: la mejoría de la espasticidad, la severidad de los espasmos, la mejoría de las diferentes áreas funcionales y cognitivas, el escalonamiento de las dosis diarias de baclofeno intratecal a lo largo de su seguimiento y los eventos adversos relacionados con el tratamiento. Todos ellos cumplían un grado de evidencia 4, es decir, estaba representado por estudios observacionales de series de casos. Los resultados globales que se observaron fueron: 1.- Una mejoría de los datos de espasticidad con una reducción de los valores de la escala modificada de Asworth desde una cifra de 3,84 con una desviación de ± 0,23 antes de la implantación de la bomba a una puntuación de 1,80 con una desviación ± 0,32 después de la implantación que fue significativa (p <0,005). 2.-También se comprobó una reducción de las escalas de espasmos entre dos y tres puntos con respecto a la puntuación de partida, también significativa. 3En los estudios (tres en total) que se evaluaron la hiperreflexia, esta mejoraba también significativamente. 4.-Desde el punto de vista funcional, se observó una mejoría estadísticamente significativa en todas las áreas estudiadas, a excepción de la capacidad para comer de forma independiente y subir escaleras, en la primera porque la mayoría de los individuos lo hacían previamente al tratamiento y en el segundo caso, porque sólo dos personas podían subir escaleras antes del tratamiento. No observándose diferencias en el plano cognitivo. Los puntos en que hubo una mejoría más drástica desde el punto de vista funcional, fueron la mejoría de la capacidad para bañarse, vestir la parte INTRODUCCIÓN. 61 inferior del cuerpo, y las transferencias. En el caso de las personas que se encontraban con una discapacidad severa, se vio un aumento de las facilidades para su cuidado por terceras personas que resultó en una reducción del tiempo y el esfuerzo necesarios para realizar las diferentes tareas por parte de los cuidadores. 5.- En relación con la dosis diaria de baclofeno intratecal necesarias para mantener el efecto terapéutico, aumentaron en todos los estudios, desde el inicio del estudio hasta su finalización, siendo el rango promedio de aumento de la dosis entre 127,2 a 343,6 g / día. Se indicó, que aunque la mayoría de los sujetos (hasta un 70%) tuvieron un cierto nivel de tolerancia a la medicación. Pero de los 162 individuos incluidos en esta revisión, diez desarrollaron tolerancia completa, siete de los cuales, la tuvieron después de un descanso de la medicación. Los sujetos que tuvieron un mayor aumento de dosis fueron aquellos que 6.- Con respecto a efectos adversos, no se incluyeron ningún fallecimiento aunque sí hubieron dos tipos de eventos: a.- Los relacionados con el sistema de infusión: las más frecuentes estaban relacionadas con el catéter (por ejemplo, extrusión, desplazamientos, roturas, bloqueos. También se informó de infecciones y seromas en el sitio de la incisión de la bomba. b.- Los relacionadas con la infusión del fármaco o médicas de otro tipo: Un total de tres sujetos experimentaron convulsiones, uno debido a la retirada rápida de baclofeno secundario a un mal funcionamiento del catéter, mientras que los otros dos no estaban en relación con el tratamiento baclofeno. Por último, tres sujetos experimentaron sobredosis por baclofeno, relacionadas con un error en el manejo de la bomba, o el fallo de la misma, y que se caracterizó por flacidez muscular, somnolencia y mareos. 63 JUSTIFICACIÓN 64 Las indicación de bombas implantables multiprogramables, para el tratamiento del dolor crónico no oncológico y la espasticidad comenzó en el Hospital Universitario de Gran Canaria, Dr. Negrin, a finales de los años 80 y principio de los 90 del pasado siglo XX, por lo que a lo largo de estos años, el equipo médico multidisciplinar que conforma la Unidad del Dolor Crónico y Neurocirugía Funcional ha adquirido una amplia experiencia al respecto. Hasta el momento, aunque dicha experiencia ha sido positiva, no ha podido ser evaluada, desconociéndose el comportamiento clínico de los pacientes tratados de ambos problemas de salud (espasticidad y dolor crónico no oncológico) a lo largo de su seguimiento en comparación con lo publicado. Este estudio surgió ante dicha necesidad de evalución de los resultados, y la comparación con los mismos con lo descrito en la literatura, para valorar si existen rasgos diferenciados en nuestros pacientes, que ayuden a posteriori a la toma de decisiones, a la realización de guías y vías clínicas. 65 OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODOS 72 término de lesión encefálica. Cuando la afectación englobaba sistemas propios medulares como cerebrales, se propugnó por lesión con afectación difusa multisistemas medulares y encefálicos. Por último, hubo un caso con afectación muscular por un mecanismo autoinmune al que se definió por afectación muscular. E.-En cuanto al déficit o clínica, se plantearon varias posibilidades: tetraplejía, tetraparesia, paraplejia, paraparesia y rigidez muscular. F.-La coexistencia de más de una entidad causante de dolor asociada o no, fue incluida dentro de la denominación polipatología dolorosa coexistente, por las implicaciones que podía tener sobre el manejo del caso, así como la coexistencia o no de tratamientos coagulantes y/o antiagregantes. 4.2.2.2.2 Tratamiento por dolor crónico:  Diagnóstico, en el que se encontró entre otras posibilidades: schwanomma del nervio radial, necrosis avascular de la cabeza del fémur, neuralgia posradioterapia, neuritis postherpética, fracturas vertebrales, cordoma L4, síndrome postlaminectomía lumbar, enfermedad de Paget, dolor crónico músculoesquelético generalizado, síndrome de Arnold Chiari intervenido, artritis reumatoide, artritis psoriásica, dolor en hemicuerpo postinfarto cerebral, dolor en hemicuerpo de causa no clara, dolor talámico, desestructuración de la articulación coxofemoral por Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, neurosjögren, lesión medular traumática, estenosis de canal lumbar, lesión del nervio ciático poplíteo externo, polineuropatía sensitivomotora. Lo que constituía una variedad muy amplia de entidades para su manejo estadístico, que precisó su agrupación en las siguientes categorías diagnósticas:  Categoría A.- Cuadro de dolor por desaferentización por afectación de nervio periférico donde se incluyó: Schwanomma del nervio radial, neuralgia posradioterapia, Neuritis postherpética, Lesión del nervio ciático poplíteo externo, polineuropatía sensitivo-motora. MATERIAL Y MÉTODOS 73  Categoría B.-Cuadro de dolor predominantemente neuropático por afectación del sistema nervioso central (medular y/o encefálico) de diferentes causas: Lesión medular traumática, Neurosjögren, Síndrome de Dolor Talámico, Dolor en hemicuerpo de causa no clara, Dolor en hemicuerpo postinfarto cerebral.  Categoría C.-Cuadro de dolor musculoesquelético por afectación del aparato locomotor a múltiples niveles (axial y/o periférico) con dolor fundamentalmente nociseptivo: Artritis psoriásica, artritis reumatoide, Desestructuración de la articulación coxofemoral por Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, Enfermedad de Paget, cuadro de dolor crónico músculoesquelético generalizado, necrosis avascular de la cabeza del fémur.  Categoría D.-Cuadro de persistencia del dolor axial tras un procedimiento quirúrgico o por proceso degenerativo: síndrome postlaminectomía lumbar, sindrome de Arnold Chiari intervenido, estenosis de canal lumbar.  Categoría E.-Síndrome del dolor regional complejo tipo 1 como entidad con características diferenciadas.  Tipo de dolor relacionado con el diagnóstico: Neuropático, mixto o nociceptivo.  Coexistencia de más de una entidad causante de dolor asociado.  Si el paciente estaba o no anticuagulado ó antiagregado.  Si previamente se intentaron otras técnicas intervencionistas del dolor (como por ejemplo bloqueos facetarios, bloqueos radiculares selectivos, DREZ, etc).  La existencia de un intento de neuromodulación eléctrica previa, especificando:  Fracaso de primera fase de neuroestimulación: Si o no.  Implantación definitiva de neuroestimulador previo: Si o no. MATERIAL Y MÉTODOS 74  Años con neuroestimulador implantado.  Toma de opiáceos previos a la implantación de bomba, cual, dosis equivalente de morfina oral del mismo en mg. 4.2.2.3.- Variables relacionadas con el test diagnóstico de fármaco intratecal: destinados a la selección de casos preimplantes (Sí o no). El fármaco fue Baclofeno en el caso del grupo de espasticidad, y en el grupo de dolor, el fármaco fundamental fue la morfina, también estaban la ziconotida y la clonidina (no hubieron pacientes con bupivacaína). A.-Vía o fórmula de realización de dicho Test: bolo a través de punción lumbar o infusión continua intratecal a través de catéter subaracnoideo mediante bomba de infusión externa. B.-Dosis positivas del test en microgramos del fármaco. C.-Tiempo de ingreso en días para la realización del test. 4.2.2.4.- Variables relacionadas con el propio implante: Debido a la posible incompatibilidad del volumen del implante con la anatomía de la bomba, en el grupo de pacientes con espasticidad se añadió, la pregunta: ¿fue posible la implantación en el acto operatorio de la bomba o no? (en algunos pacientes nos encontramos con imposibilidad técnica para realizar el implante). En ambos grupos (dolor y espasticidad) se especificaron:  Fecha del implante.  Edad en años del paciente en el momento del implante.  Modelo de bomba programable telemétricamente implantado.  Días de ingreso para la realización del implante. MATERIAL Y MÉTODOS 75  Escalada de las dosis del fármaco, en las que se tuvieron en cuenta las dosis de partida y las dosis máxima de fármaco por año de implante tanto de baclofeno en el caso del grupo de espasticidad como de morfina en el caso del grupo de dolor medidas en microgramos/día, como las dosis a la finalización del tratamiento o a junio de 2015.  Respuesta clínica. Para ella se tuvieron en cuenta sólo aquellas herramientas de medidas que se usaron de forma homogénea en la totalidad de los casos desde el principio (enero del año 1990). En el caso del grupo de espasticidad rebelde, se escogieron como medidas, los resultados de:  La escala para la medición de la hipertonía de Asworth Modificada.  La escala de frecuencia de espasmos de Penn.  Gradación porcentual de la satisfacción global del paciente con respecto al control de los síntomas: al mes, al año, a los cinco años y al final del implante o a junio de 2015. Con respecto a la escala de Asworth, sin duda, la medida más extendida y utilizada para la cuantificación de la hipertonía de cualquier articulación. Aunque en la actualidad se utilizan para la valoración de la espasticidad secundaria a cualquier enfermedad neurológica, la escala original se describió en 1964 para clasificar los efectos de un fármaco antiespástico en la esclerosis múltiple. En ella, el examinador debe movilizar de forma manual la extremidad del paciente, en la totalidad del rango articular posible, y percibir la resistencia producida por el estiramiento de un músculo específico que se genera ante su movimiento pasivo. Está concebida como un examen cualitativo, con una gradación de valores ordinales en un rango de 0-4. Aunque algunos autores recomiendan cautela en la interpretación de sus resultados constituye una herramienta ampliamente aceptada y que fue usada en nuestros pacientes desde el inicio de este tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS 76 Ante las limitaciones derivadas de su propio diseño conceptual, así como las relacionadas con su validez y fiabilidad, Bohannon y Smith crearon la escala de Ashworth Modificada (E.A.M.), añadiendo a esta escala un nuevo ítem, con el fin de aumentar la sensibilidad en los grados inferiores . De esta forma, el grado 1 fue dividido en dos subcategorías, en función de si la resistencia se producía al final del arco de movimiento (grado 1) o durante la mitad final de éste (grado 1+). Aunque sigue teniendo sus limitaciones en la valoración de la hipertonía de miembros inferiores, fundamentalmente, por ser estas más pesadas y algo difíciles de explorar, la aplicación desde los primeros casos de esta herramienta en nuestros pacientes, nos ha permitido uniformar de forma sencilla los resultados de los mismos, en este aspecto (Figura 13). (Gómez-Soriano et al 2012.) Figura 13.- Escala de Ashworth versus Escala de Ashworth Modificada (E.A.M.) Otra medida frecuente a tener en cuenta, es la relacionada con la existencia de espasmos reflejos asociados a la hipertonía, y para ello la escala más usada ha sido la escala de espasmos de Penn, que valora la frecuencia de espasmos en los pacientes en una hora y los distribuye en un rango de 0 a 4 en función de su periodicidad (Figura 14). La reproductividad del test-retest de esta escala se consideró moderada y se ha demostrado su correlación con la funcionalidad en pacientes con ORIGINAL MODIFICADA Grado 0 Sin aumento del tono. Sin aumento del tono. Grado 1 Aumento ligero del tono, dando una sacudida cuando el miembro es flexionado o extendido. Aumento ligero del tono muscular, manifestado por una mínima resistencia al final del movimiento de flexión o extensión Grado 1+ Aumento ligero del tono muscular, manifestado por una resistencia mínima en el resto (menos de la mitad) de la amplitud de movimiento Grado 2 Aumento más pronunciado del tono, pero el miembro se flexiona con facilidad Aumento más pronunciado del tono muscular en la mayoría de la amplitud del movimiento, pero la parte afectada se mueve con facilidad Grado 3 Aumento considerable del tono; movimiento pasivo difícil. Aumento considerable del tono; movimiento pasivo difícil Grado 4 Miembro rígido en flexión o extensión Miembro rígido en flexión o extensión MATERIAL Y MÉTODOS 77 lesión medular, y siempre hay que asociarla al uso de otras herramientas (Gómez-Soriano et al 2012) Figura 14.- Escala de frecuencia de espasmos de Penn. Grado DESCRIPCIÓN Grado 0 Sin espasmos Grado 1 Espasmos inducidos por estimulación Grado 2 Espasmos espontáneos infrecuentes, que ocurren menos de una vez a la hora Grado 3 Espasmos espontáneos que ocurren más de una vez a la hora Grado 4 Espasmos que ocurren más de 10 veces a la hora  Grado de satisfacción porcentual global por parte del paciente, es decir, el grado de mejoría percibido en general que tenía el control de dichos síntomas, aunque este no es el único factor que incide sobre la calidad de vida de estos pacientes. Se tuvo en cuenta dicho porcentaje al mes, al año, a los cinco años y a junio de 2015 (o a la finalización del tratamiento). En el caso del grupo de dolor intratable, se tomó como medida básica, la de la intensidad del dolor mediante la E.V.A. (escala visual analógica), que aunque no es el único aspecto a considerar dentro de dicho síntoma, si es un predictor significativo tanto de la complejidad de su manejo, como del tiempo necesario para el control del mismo. Así, según Hjermstad M. et al, sobre una revisión completa de la literatura, el grado de intensidad del dolor, constituye la experiencia clínica más relevante, independientemente de la propia enfermedad, y la E.V.A. constituye una metodología estándar de evaluación de la misma, de fácil uso por los especialistas y el personal sanitario y de sencilla compresión por parte de los pacientes afectados. Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 10 cm con anclajes a ambos extremos que van desde: no hay dolor hasta el peor dolor imaginable. Se le pide al paciente que, simplemente haga una marca en la línea para indicar la intensidad del dolor (Figura 15). Esta tiene una correlación numérica para el investigador al medirla con una regleta MATERIAL Y MÉTODOS 78 Figura 15.- E.V.A. que se le presenta al paciente, quien tiene que marcar la intensidad del dolor en la línea con una X Fue publicada por primera vez en 1921, por Hayer y Patterson, empleados de la empresa Scott Paper, como un método de evaluar a los trabajadores, por parte de los supervisores. En 1976, Scott y Huskisson plantearon su aplicación al dolor, con el razonamiento de que, a pesar de su subjetividad, esta escala permitiría una cuantificación relativa y sencilla de este síntoma. Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contiene número o palabras descriptivas, y al paciente por lo tanto no se le pide que describa su dolor con palabras específicas. En diversos estudios, se ha comprobado que es un instrumento sólido, fácil de rellenar, sensible al cambio, y con validez, a pesar de su unidimensionalidad. En este estudio, se recopiló las cifras de dicha medida presente en la historia de los diferentes casos, antes del implante, inmediatamente después del mismo, y a lo largo de los años hasta el final del tratamiento o a junio de 2015. En el caso de coexistencia de dolor intratable y espasticidad, se asignó el paciente al grupo de espasticidad, y se recogió los datos correspondientes a ambos grupos.  Necesidades de reemplazos de la bomba (es decir, sustitución de la misma por una nueva), y específicamente:  Fecha de reemplazo. Peor dolor imaginable No dolor MATERIAL Y MÉTODOS 79  Causa del reemplazo, si fue por agotamiento de la batería de la bomba o por complicaciones: infección, decúbito, malfunción mecánica, etc.  Años entre reemplazos.  Necesidad o no de medicación opiácea sistémica posterior al implante, y dosis (en el grupo de dolor intratable), y específicamente:  Fármaco usado.  Dosis de morfina oral equivalente en mg. 4.2.2.5.- Variable “complicaciones quirúrgicas”: se tuvieron en cuenta  Tipo de complicación, como:  Infección de la bomba o parte del sistema.  Desplazamiento de catéter subaracnoideo.  Obstrucción del catéter subaracnoideo.  Decúbito de la bomba.  Fístula pericatéter subaracnoideo.  Desconexión precoz del catéter subaracnoideo.  Torsión de la bomba.  Hematoma del colgajo relacionado con la bomba.  Desconexión del catéter a la bomba.  Falsa malfunción del sistema.  Fallo mecánico de la bomba.  Fecha de revisión de revisión del sistema por dicha complicación.  Tiempo de ingreso relacionado con la revisión de cada complicación. MATERIAL Y MÉTODOS 80 4.2.2.6.- Variable “efectos secundarios de los fármacos usados por vía intratecal”. 4.2.2.7.- Variable “causas de retirada definitiva del sistema”:  Causas  Intolerancia a opiáceos intratecales.  Deseo expreso del paciente:  Deseo de seguir con opiáceos sistémicos.  No deseo de seguir con el tratamiento intratecal por inefectivo.  No efectividad del sistema, entre otras posibilidades, por detección de una enfermedad maligna posteriormente al implante.  La reducción progresiva de necesidades de medicación intratecal para control de los síntomas:  Por mejoría o resolución de la enfermedad de base.  Fecha en la que se explantó o no se recambió la bomba agotada (el paciente podría preferir no explante definitiva del sistema, entre otras causas por no pasar nuevamente por el quirófano).  Periodo de ingreso en días que se precisó para el explante, si lo hubo. MATERIAL Y MÉTODOS 81 4.2.2.8.- Variable “pérdida del caso por exitus o migración del paciente” a otro centro o región, recogiéndose la fecha y la causa. 4.3.-ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Por último, para realizar el análisis estadístico de los datos, se utilizó el programa SPSS en su versión 15.0. El nivel de significación estadística se estableció para una p<0,05. Desde el punto de vista descriptivo, las variables cuantitativas fueron tratadas analizando los índices de centralización y dispersión: media aritmética, desviación típica. Las variables cualitativas se trataron analizando la frecuencia absoluta de la aparición de cada una de las categorías así como las frecuencias relativas. Una vez comprobada la normalidad de las variables con el test de Kolmogorov Smirnoff. Se aplicó el test de la chi cuadrado y la corrección de Fisher en caso de que fuera necesario para testar las asociaciones entre las variables cualitativas y el test de McNemar para datos apareados. Para comparar las diferencias de medias se utilizó la U de Mann Whitney y sus intervalos de confianza al 95% asi como el el test de Wilcoxon para datos apareados. RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 88 5.1.4.- Test de baclofeno intratecal e implante. A todos los pacientes se les realizó un test intratecal de baclofeno, fundamentalmente en forma de bolos a través de punción lumbar (B.P.L.) en 30 casos (93,8%) y mediante una perfusión continua del fármaco a través de catéter subaracnoideo en 2 casos (Tabla 4). La dosis de respuesta al test de baclofeno estuvo situada en el rango entre 51 y 100 µg en 19 casos (59,3%), entre 25 y 50 µg en 12 (37,5%) y en sólo 1 caso (3,1%) la respuesta se consideró positiva por encima de 100 µg (Tabla 4). El tiempo medio de ingreso para la realización del test fue de 5,8 días con un mínimo de 3 y un máximo de 18 días (Tabla 4). El implante de la bomba precisó un ingreso medio de 3 días, con un mínimo de 1 día y un máximo de 15 días (Tabla 4). Tabla 4.- Datos relacionados con el test de baclofeno y el implante de la bomba de los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. Fórmula para la realización del Test Casos % B.P.L 30 93,8 Perfusión por Catéter Subaracnoideo 2 6,2 TOTAL 32 100 Rango de dosis de baclofeno en µg Casos % 25-50 12 37,5 51-100 19 59,3 >100 1 3,1 TOTAL 32 100 TIEMPO DE INGRESO MEDIO (días) Media Mediana (máximomínimo) Desviación Típica Para el Test 5,6 5,0 (3-18) 3,0 Para el Implante 3,8 3,0 (1-15) 2,6 RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 89 Hubo 1 paciente que llegó a precisar una dosis de 2000 µg/día y otro, en el que se dejó de infundir baclofeno intratecal durante un periodo de 11 años tras el que reinició el tratamiento. Tres pacientes (9,3%) superaron el 21º año de tratamiento, llegando dos de ellos (el 6,2%), al vigésimo cuarto año. De los 3 casos (no son medias), 1 paciente requirió un incremento de las dosis hasta alcanzar los 475 µg/día al año de tratamiento y otro se mantuvo estable en esos tres años en una dosis media anual de 120 µg/día. El implante definitivo de la bomba fue técnicamente posible en 31 pacientes, pero en un paciente hubo una incompatibilidad de espacio con el bolsillo abdominal que hizo imposible el implante final. En 1 caso, el paciente, procedía de otro centro donde se le había implantado previamente una bomba, que no era funcionante desde hacía más de 2 años, y que tuvo que ser planteado como un nuevo caso. El resto de pacientes eran casos propios desde el inicio. En todos los pacientes, se implantó de entrada, un modelo multiprogramable de la serie Synchromed de Medtronic, Syncromed EL en 25 casos (78,1%) y Syncromed II en 7 (21,9%), variando únicamente el modelo en función del año de implantación (inferior o superior al año 2004). El tiempo de ingreso que se precisó para la realización del implante y la evolución posterior del paciente fue de 3,6±2,6 días con un mínimo de 1 día y un máximo de 15. La programación empleada fue básicamente en modo simple continuo en 28 casos (87,5%) y el resto en modo continuo complejo (Figura 16). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 90 87,5% 13,5% Modo Simple Continuo Modo Continuo Complejo Figura 16.- Distribución según el tipo de programación de la bomba para la infusión intratecal de baclofeno, de los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 5.1.5.- Evolución de la dosis media anual en µg/día recibida por los pacientes posteriores al implante, se partió de una dosis inicial de 174,2 µg/día ±117,1, que se incrementó al año del implante a 310 ± 217,9 µg/día (n=29), a partir de dicha fecha las fluctuaciones de las dosis media anual oscilaron en un rango de dosis que no llegaron a superar los 411,5 ± 404,8 µg/día (n=20) (dosis media máxima alcanzada al quinto año del implante), con un valor mínimo de 265,6±241,6 µg/día (n=14) (dosis media máxima alcanzada al noveno año del implante) (Tabla 5). El periodo que osciló entre los rellenos del reservorio de la bomba fue de 3 meses en 20 casos (64,5%) y 2 meses en 11 (35,5%). La media de tiempo de tratamiento con la bomba de los 32 pacientes fue de 10,2 ± 8,3 años (Tabla 6). En 15 casos de 31 (48,4%), los pacientes precisaron de un primer reemplazo, con una media de duración del primer implante de 7,3 años, y una mediana de 5,8 años, siendo el mínimo de duración de dicha bomba de 4 años y el máximo de 16. RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 91 En 11 pacientes (35,4%) se necesitó de un segundo reemplazo, con una vida media de la segunda bomba de 6,6 años, una mediana de 7,0 años con un mínimo de duración de 4 años y un máximo de 9. En 6 casos (19,3%) se precisó de un tercer reemplazo, con una vida media de la tercera bomba de 7,5 años y una mediana de 7,4 años. El tiempo mínimo de duración de la tercera bomba fue de 4 años y el máximo de 11. Hubo 1 solo paciente (3,3%) que requirió de un cuarto reemplazo de bomba, con 1,8 años de vida media del cuarto implante (Tabla 6). Tabla 5.- Evolución de las dosis en µg/día de baclofeno, en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015, durante los primeros 21 años de tratamiento. Periodo n Media (años) Mediana (Do Min.-Do Max) (años) Desviación típica(años) Inicio 31 174,2 150,0 (21-500) 117,1 AÑO 1 29 310,4 275,0 ( 21-1000) 217,9 AÑO 2 25 329,0 269,0 (21-1000) 251,1 AÑO 3 23 224,3 300, 0 (21-980) 236,6 AÑO 4 21 383,2 310,0 (21-1500) 343,7 AÑO 5 20 411,5 312,0 (21-1850) 404,8 AÑO 6 18 367,2 295,0 (0-2000) 459,1 AÑO7 18 327,6 290,0 (0-1350) 340,7 AÑO 8 18 293,5 273,5 (0-1000) 271,7 AÑO 9 16 265,6 267,0 (0-1000) 241,6 AÑO 10 15 268,0 275,0 (0-1000) 255,65 AÑO 11 14 280,5 275,0 (0-1000) 253,2 AÑO 12 14 277,9 275,0 (0-1000) 288,85 AÑO 13 13 288,8 287,0 (0-1000) 263,6 AÑO 14 12 320,4 278,0 (0-1000) 267,8 AÑO 15 12 310,5 237,0 (0-1000) 283,1 AÑO 16 9 333,7 218,0 (0-1000) 332,4 AÑO 17 8 392,8 298,0 (50-1000) 335,5 AÑO 18 8 405,0 311,5 (50-1000) 341,8 AÑO 19 7 403,86 375,0 (120-849) 250,7 AÑO 20 5 297,6 319,0 (120-499) 145.6 AÑO 21 4 292,2 167,5 (120-499) 167,5 *Todas las dosis (Do) están expresadas en µg/día ** Do. Max: Dosis máxima; Do. Min.: Dosis mínima. RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 92 5.1.6.- Causas de los reemplazos, fueron las siguientes (Tabla 6): En el primer reemplazo: 15 casos (92,3%) por agotamiento de la batería de la bomba y 1 caso por decúbito. En el segundo reemplazo: 8 casos por agotamiento de la batería de la bomba (72,7%), 2 por decúbito del reservorio de la bomba (18,1%) y 1 caso por fallo mecánico de la bomba (9,0%). En el tercer reemplazo: 3 casos (50%) por agotamiento de la batería, 2 (33,3%) por decúbito del reservorio de la bomba y 1 caso por complicaciones secundarias al desplazamiento del catéter subaracnoideo (16,6%), La causa del cuarto reemplazo fue el decúbito de la bomba. En total, 4 pacientes (12,9% sobre una n=31) precisaron de 1 solo reemplazo de la bomba, 5 pacientes (16,1%) precisaron 2 reemplazos, 5 casos (16,1%) precisaron 3 reemplazos y un cuarto reemplazo, fue necesario en 1 paciente (3,2%). Tabla 6.- Necesidad de reemplazo en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. 1er Reemplazo 2o Reemplaz o 3er Reemplaz o 4º Reemplazo n 15 11 6 1 % 48,4 35,4 19,3 3,3 Media en años 7,31 6,6 7,5 1,8 Mediana en años 5,88 7,0 7,4 1,8 Desviación típica en años. 8,3 1,7 2,8 Valor máximo en años. 4 4 4 Valor mínimo en años. 16 9 11 Causas Agotamiento Batería n 12 8 3 0 % 92,3 72,8 50 0 Complicaciones n 1 3 3 1 % 7,7 27,2 50 100 *Los porcentajes están calculados sobre los 31 pacientes que han seguido con el implante definitivamente RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 93 En todos los reemplazos se cambió la bomba por otra multiprogramable de flujo variable de la serie Syncrhomed de Medtronic salvo en 1 caso, en el que se decidió implantar un modelo de flujo fijo usando la bomba Tricumed® de la casa Cardiva, debido a la estabilidad de las dosis del paciente a lo largo de su evolución previa con el modelo Syncrhomed de Medtronic. 5.1.7.- Evolución clínica postimplante. 5.1.7.1.- Evolución de la puntuación de la escala de Ashworth modificada (E.A.M.). De los 30 pacientes que fueron seguidos durante un mínimo de 12 meses después del implante: 20 pacientes (66,6%) con afectación de miembros superiores antes del procedimiento, tenían afectación severa (3, 4) mientras que 28 pacientes (93,3%) no tenían espasticidad o ésta era leve (0,1 y 1+) durante el postoperatorio y 2 casos (6,6%) tenían una puntuación moderada de 2. Post-implante, ningún paciente presentó puntuación alta, p < 0,01 (Tabla 7) En los miembros inferiores, en el periodo previo al implante, la puntuación era alta (3 y 4) en 29 casos (96,6%), existiendo un sólo caso con una puntuación de 2. Mientras que el periodo postimplante, 24 casos (80%) tenían una puntuación baja (0,1 y 1+) y en 6 casos (20%) fue moderada de 2 (Tabla 7). En los miembros inferiores, en el periodo previo al implante, la puntuación era compatible con una espasticidad severa (3 y 4) en 29 casos (96,6%), existiendo 1 solo caso con una puntuación de 2 (espasticidad moderada). Mientras que el periodo postimplante, 24 casos (80%) no tenían espasticidad o era leve (0,1 y 1+), siendo moderada (2) en 6 casos (20%). Post-implante, ningún paciente presentó datos de espasticidad severa, p< 0,01 (Tabla 7). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 94 Tabla 7.- Distribución de las puntuaciones de la escala de Ashworth modificada tanto en el periodo precomo postimplante, en los pacientes tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. %* Porcentaje con respecto a los 32 pacientes estudiados. %**Porcentaje con respecto a los 30 pacientes a los que se ha valorado la escala de Ashworth modificada. 5.1.7.2.- Evolución de la puntuación de la escala de espasmos de Penn (E.E.P.). En esos 30 pacientes, la puntuación de la escala de espasmos de Penn sufrió también una mejoría sustancial. Así, en los miembros superiores en el periodo preimplante, indicaba espasmos severos (3 y 4) en 17 casos (56,6%) mientras que en el periodo postimplante las puntuaciones fueron de no existencia de espasmos, espasmos leves (puntuación de 1) o espasmos moderados (puntuación de 2) en 29 casos (96,7%), p< 0,01 (Tabla 8). Esta tendencia con la reducción de los valores de la escala de espasmos de Penn, se objetivó también en los miembros inferiores, mostrando 27 pacientes (90%), una puntuación de espasmos severos en el periodo preimplante, mientras en el periodo postimplante 29 casos (96,7%), mostraron una falta de espasmos, espamos moderados o moderados p < 0,01 (Tabla 8). Puntuación de la E.A.M. MIEMBRO SUPERIOR PREIMPLANTE MIEMBRO SUPERIOR POSTIMPLANTE MIEMBRO INFERIOR PREIMPLANTE MIEMBRO INFERIOR POSTIMPLANTE n %* %** n %* %** n %* %** n %* %** 0 7 21,9 23,3 10 31,3 33,3 0 0 0 2 6,3 6,6 1 0 0 0 14 43,8 46,6 0 0 0 11 34,4 36,6 1+ 0 0 0 4 12,5 13,3 0 0 0 11 34,4 36,6 2 3 9,4 10.0 2 6,3 6,6 1 3,1 3,3 6 18,8 20 3 13 40,6 43,3 0 0 0 12 37,5 40 0 0 0 4 7 21,9 23,3 0 0 0 17 53,1 23,3 0 0 0 TOTAL 30 93.8 100 30 93,8 100 30 93,8 100 30 93,8 100 RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 95 Tabla 8.- Distribución de las puntuaciones de la escala de espasmos de Penn tanto en el periodo precomo postimplante, en los pacientes tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. %* Porcentaje con respecto a los 32 pacientes estudiados. %**Porcentaje con respecto a los 30 pacientes a los que se ha valorado la escala de espasmos de Penn.. 5.1.7.3.- Evolución del porcentaje de mejoría global percibido. El porcentaje percibido de mejoría global inicial (valorado en la primera consulta ambulatoria después del implante), fue mayor o igual al 70% en 28 casos (87,5% sobre una n=32), 19 casos tuvieron una mejoría igual o superior al 85%( 63,3% sobre n=30), 1 solo caso, mostró una mejoría inferior al 50% (Tabla 9). Al año del implante, de los 21 casos (65,6% sobre n=32) en los que se estimó el porcentaje de mejoría global, 20 (95,2% sobre una n=21) presentaban una percepción de mejoría superior al 70%, de los que 15 (71,5% sobre una n=21) presentaban una mejoría igual o superior al 80%. Un sólo caso presentaba una mejoría inferior al 50% (Tabla 9). A los cinco años del implante, fueron 19 los pacientes a los que se estimó el porcentaje de mejoría global (59,3% sobre una n=32), de los que 17 (89,4% sobre una n=19) tenían una puntuación igual o superior al 70%, y de los Puntuación de la E.E.P MIEMBRO SUPERIOR PREIMPLANTE MIEMBRO SUPERIOR POSTIMPLANTE MIEMBRO INFERIOR PREIMPLANTE MIEMBRO INFERIOR POSTIMPLANTE n %* %** n %* %** n %* %** n %* %** 0 7 21,9 23,3 8 25,0 26,7 1 3,1 0 3 9,4 10,0 1 2 6,3 6,7 17 53,1 56,7 1 3,1 0 20 62,5 66,7 2 4 12,5 13,3 4 12,5 13,3 1 3,1 0 6 18,8 20,0 3 12 37,5 40,0 1 3,1 3,3 14 43,8 46,7 1 3,1 3,3 4 5 15,6 16,7 0 0 0 13 40,6 43,3 0 0 0 TOTAL 30 93.8 100 30 93,8 100 30 93,8 100 30 93,8 100 RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 96 que 10 (58,6% sobre una n=19) tenían una puntuación superior al 80% (Tabla 9). En junio de 2015 (fin del periodo del estudio) o al final del tratamiento (media de seguimiento de 10,2 ±8,3 años) se contabilizaron un total de 30 casos a los que se les pudo estimar el porcentaje de mejoría global (93,8% sobre una n=32), de los que 24 (80% sobre una n=30) refirieron una mejoría superior al 70%. La mejoría fue igual o superior al 80% en 15 (50% sobre una n=30). 5 pacientes (16% sobre una n=30) presentaron una puntuación inferior al 50% (Tabla 9). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 97 Tabla 9.- Evolución del porcentaje percibido de mejoría global en los pacientes tratados de espasticidad entre los años 1990 y 2015. % Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Mejoría Global al Inicio 30 1 3,1 3,3 3,3 60 1 3,1 3,3 6,7 70 1 3,1 3,3 10 75 4 12,5 13,3 23,3 80 4 12,5 13,3 36,7 85 2 6,3 6,7 43,3 90 15 46,9 50 93,3 100 2 6,3 6,7 100 Total 30 93,8 100 Mejoría Global al año 30 1 3,1 4,8 4,8 75 5 15,6 23,8 28,6 80 9 28,1 42,9 71,4 85 2 6,3 9,5 81 90 3 9,4 14,3 95,2 100 1 3,1 4,8 100 Total 21 65,6 100 Mejoría Global a los 5 años 0 1 3,1 5,3 5,3 40 1 3,1 5,3 10,5 70 1 3,1 5,3 15,8 75 6 18,8 31,6 47,4 80 3 9,4 15,8 63,2 85 3 9,4 15,8 78,9 90 4 12,5 21,1 100 Total 19 59,4 100 Mejoría Global en junio de 2015 o al final del tratamiento 10 1 3,1 3,3 3,3 30 3 9,4 10 13,3 45 1 3,1 3,3 16,7 60 1 3,1 3,3 20 75 9 28,1 30 50 80 4 12,5 13,3 63,3 85 3 9,4 10 73,3 90 6 18,8 20 93,3 100 2 6,3 6,7 100 Total 30 93,8 100 RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 104 Por otro lado la puntuación de la escala de Ashworth modificada mostraba una mayor afectación significativa (p<0,05) de lo miembros superiores entre los pacientes con lesión encefálica que con lesión medular. Así, 8 casos (100%) con lesión cerebral mostraba una espasticidad severa (3 y 4 puntos en la escala de Ashworth modificada), mientras que en los pacientes con lesión medular alcanzaban dicha puntuación 8 pacientes de 17(47,1%) (Tabla 15). Los valores en miembros inferiores antes del implante eran igualmente altos en ambos grupos, no existiendo diferencias significativas entre los mismos (p =0,319) (Tabla 15). En el periodo postimplante, tanto los pacientes con lesión medular como encefálica, mostraron una importante reducción de la puntuación de Ashworth tanto en miembros superiores como inferiores, sin diferencias entre ambos grupos (Tabla 15). También la escala de espasmos de Penn mostró una reducción de la puntuación entre el periodo previo al implante como posterior al mismo, tanto en miembros superiores como inferiores en ambos grupos, no existiendo una diferencia significativa entre la distribución de los valores entre lesionados cerebrales y medulares. Así, aunque la severidad de los espasmos era mayor tanto en miembros superiores como en miembros inferiores en lesionados cerebrales en el periodo preimplante, la diferencia de puntuación entre ambos grupos no fue significativa, con una p=0,08 en miembros superiores y p=0,06 en miembros inferiores (Tabla 16). Hubo una reducción de la puntuación en ambos grupos tanto en miembros superiores como inferiores, con una diferencia entre ellos no significativa (p<0,05) (Tabla 16). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 105 Tabla 15.- Comparación de la puntuación de la escala de Ashworth modificada (E.A.M.) entre los pacientes con lesión medular versus lesión encefálica tratados entre 1990 y 2015. DIAGNÓSTICO p EAM EN M. SUP. PREIMPLANTE LESIÓN MEDULAR LESIÓN ENCEFÁLICA TOTAL NO ESPASTICIDAD 7(41,2%) 0 7(28%) 0,037 ESPASTICIDAD LEVE 0 0 0 ESPASTICIDAD MODERADA 2(11,8%) 0 2(8%) ESPASTICIDAD SEVERA 8(47,1%) 8(100%) 16(64%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN SUP. POSTIMPLANTE 0,062 NO ESPASTICIDAD 8 (47,1%) 0 8(32%) ESPASTICIDAD LEVE 8 (47,1%) 7 (87,5%) 15 (60%) ESPASTICIDAD MODERADA 1(5,9%) 1(12,5%) 2( 8%) ESPASTICIDAD SEVERA 0 0 0 TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN M.I. PREIMPLANTE 0,319 NO ESPASTICIDAD 0 0 0 ESPASTICIDAD LEVE 0 0 0 ESPASTICIDAD MODERADA 7(41,2%) 5(62,5%) 12( 48%) ESPASTICIDAD SEVERA 10(58,8%) 3(37,1%) 13(52%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN M.I. POSTIMPLANTE 0,783 NO ESPASTICIDAD 1(5,9%) 0 8(32%) ESPASTICIDAD LEVE 12 (70,6%) 6 (75,3%) 15 (60%) ESPASTICIDAD MODERADA 4(23,5%) 2(25%) 6( 24%) ESPASTICIDAD SEVERA 0 0 0 TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 106 Tabla 16.-Comparación de la puntuación de la escala de espasmos de Penn de los pacientes con lesión medular versus lesión encefálica tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. DIAGNÓSTICO p EEP EN M. SUP. PREIMPLANTE LESIÓN MEDULAR LESIÓN ENCEFÁLICA TOTAL NO ESPASMOS 6(35,3%) 0 6(24%) 0,08 ESPASMOS LEVES 1(5,9%) 1(12,5%) 2(8%) ESPASMOS MODERADOS 3(17,6%) 0 3(12%) ESPASMOS SEVEROS 7(41,2%) 7(87,5%) 14(56%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN SUP. POSTIMPLANTE 0,062 NO ESPASMOS 6 (35,3%) 0 6(24%) ESPASMOS LEVE 8 (47,1%) 6(42,9%) 14(56%) ESPASMOS MODERADA 3(17,6%) 1(12,5%) 4(16%) ESPASMOS SEVEROS 0 1(12,5%) 1(4%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN M.I. PREIMPLANTE 0,270 NO ESPASMOS 0 1(12,5%) 1(4%) ESPASMOS LEVE 0 0 0 ESPASMOS MODERADA 1(5,9%) 0 1(4%) ESPASMOS SEVEROS 16(94,1%) 7(87,5%) 23(92%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN M.I. POSTIMPLANTE 0,268 NO ESPASMOS 2(11,8%) 0 2(8%) ESPASMOS LEVE 10(58,8%) 6(75%) 16(64%) ESPASMOS MODERADA 5(29,4%) 1(12,5%) 6(24%) ESPASMOS SEVERA 0 1(12,5%) 1(4%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) Inicialmente hubo una mejoría global percibida superior al 70% en más del 80% de ambos grupos, no existiendo diferencias significativas entre ambos (p =0,324) (Tabla 17). Dichos porcentajes de percepción, fueron similares a lo largo del periodo de seguimiento no existiendo una diferencia significativa entre ambos grupos en dichos porcentajes (p>0,05) (Tabla 17) RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 107 Tabla 17.- Comparación de la puntuación del porcentaje percibido de mejoría global de los pacientes con lesión medular versus lesión encefálica tratados por espasticidad entre 1990 y 2015. DIAGNÓSTICO PERIODO % DE MEJORÍA GLOBAL LESIÓN MEDULAR LESIÓN ENCEFÁLICA TOTAL p INICIAL <70 1(5,9%) 1(12,5%) 2(8%) 0,324 ≥70 16(94,15) 7(87,5%) 23(92%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) AL AÑO <70 0 1(20%) 1(5,3%) 0,086 ≥70 14(100%) 4(80%) 18(94.7%) TOTAL 14(100%) 5(100% 19(100%) AL 5º AÑO <70 0 1(20%) 1(5,9%) 0,11 ≥70 12(100%) 4(80%) 16(94,1%) TOTAL 12(100%) 5(100%) 17(100%) AL FINAL* <70 1(5,9%) 3(37,5%) 4(16%) 0,11 ≥70 16(94,1%) 5(62,5%) 21(84%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) *Al final del periodo del estudio (junio de 2015) o al final del tratamiento. En cuanto a la necesidad de reemplazo, esta fue discretamente superior en los pacientes con lesión medular, pero esta diferencia no fue significativa (p=0,074) (Tabla 18). Tabla 18.- Necesidad de reemplazos de bomba de pacientes tratados de espasticidad por lesión medular frente a los que padecían una lesión cerebral entre 1990 y 2015. DIAGNÓSTICO PERIODO NECESIDAD DE REEMPLAZO DE BOMBA LESIÓN MEDULAR LESIÓN ENCEFÁLICA TOTAL p INICIAL SI 9(50%) 4(44,4%) 13(48.1%) 0,074 NO 9(50%) 5(55,6%) 14(51,9%) TOTAL 18(100%) 9(100%) 27(100%) Por último, aunque el número de complicaciones fue superior en el grupo de lesión encefálica con un 55,6% frente al 38,9% del grupo de lesiones medulares, esta diferencia no fue significativa (p=0,675) (Tabla 19). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 108 Tabla 19.- Complicaciones quirúrgicas de los pacientes tratados de espasticidad por lesión medular frente a los que padecían una lesión cerebral entre 1990 y 2015. DIAGNÓSTICO COMPLICACIONES LESIÓN MEDULAR LESIÓN ENCEFÁLICA TOTAL p SI 7(38,9%) 5(55,6%) 12(44.4%) 0,675 NO 11(61,1%) 4(44.4%) 15(55,6%) TOTAL 18(100%) 9(100%) 27(100%) 5.1.7.7.- Comparación de los pacientes en función de la severidad del déficit neurológico. En cuanto a la severidad del déficit se obtuvo la evolución de las dosis medias anuales en forma de µg/día de 28 pacientes, de los cuales 8 (28,6%) padecían un déficit completo (plejia) y 20 (71,4%) un déficit parcial (paresia), no encontrándose incrementos significativos de las dosis medias en ambos grupos (grupo de plejia y grupo de paresia) a lo largo de su seguimiento (Tabla 20). Tabla 20.- Comparación de los incrementos de las dosis en µg/d por año a lo largo de los primeros 20 años de implante de los pacientes con plejia frente a los que padecían paresia, tratados por espasticidad entre los años 1990 y 2015. Periodo (años) PLEJIA PARESIA n Mediana (Do Min.-Do Max) p n Mediana (Do Min.-Do Max) p INICIO –AÑO 1 8 51,5 (-50-175) 0,753 20 100(-30-900) 0,929 AÑO 1-AÑO 5 6 28,0 (-75-523) 14 24 (-130-1400) 0,080 0,499 AÑO 5-AÑO 10 5 -75,0(-798-(-25)) 10 10 (-57132) 0.109, 0,237 AÑO 10-AÑO 15 3 0 (0,0-25) 9 0 (-267-215) 0,317 0,655 AÑO 15-AÑO 20 2 249,5 (0,0-499) 3 0 (-25-69) La escala modificada de Ashworth se pudo valorar en 29 casos, de los cuales 8 (27,6%) padecían plejia y 21 (72,4%) paresia. En ambos grupos, se observó una mejoría de las puntuaciones de forma significativa entre el periodo preimplante y el posterior, pero no una diferencia de dichas puntuaciones entre ambos en cada uno de los periodos (Tabla 21). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 109 Tabla 21.- Comparación de la puntuación de la escala de Ashworth modificada de los pacientes tratados de espasticidad con clínica de plejia con respecto a aquellos con clínica de paresia entre 1990 y 2015. SEVERIDAD DEL DÉFICIT p EAM EN M. SUP. PREIMPLANTE PLEJIA PARESIA TOTAL NO ESPASTICIDAD 4 (50 %) 3(14,3%) 7(24,1%) 0,100 ESPASTICIDAD LEVE 0 0 0 ESPASTICIDAD MODERADA 0 3(14,3%) 3(10,3%) ESPASTICIDAD SEVERA 4(50%) 15(71,4%) 19(65,5%) TOTAL 8(100%) 21(100%) 29(100%) EAM EN SUP. POSTIMPLANTE 0,062 NO ESPASTICIDAD 4 (50%) 5(23,8%) 9(31%) ESPASTICIDAD LEVE 4 (50%) 14 (66,7%) 18 (62,1%) ESPASTICIDAD MODERADA 0 2(9,5%) 2(6.9%) ESPASTICIDAD SEVERA 0 0 0 TOTAL 8(100%) 21(100%) 29 (100%) EAM EN M.I. PREIMPLANTE 0,183 NO ESPASTICIDAD 0 0 7(28%) ESPASTICIDAD LEVE 0 0 0 ESPASTICIDAD MODERADA 2(25,2%) 11(52,4%) 13( 44,8%) ESPASTICIDAD SEVERA 6(75%) 10(47,6%) 16(55,2%) TOTAL 8(100%) 21(100%) 29(100%) EAM EN M.I. POSTIMPLANTE 0,783 NO ESPASTICIDAD 0 1(4,8%) 1(3,4%) ESPASTICIDAD LEVE 6 (75%) 16 (76,2%) 22 (75,9%) ESPASTICIDAD MODERADA 2(25%) 4(25%) 6(20,7%) ESPASTICIDAD SEVERA 0 0 0 TOTAL 8(100%) 21(100%) 29(100%) Algo parecido ocurrió con la puntuación de la escala de espasmos de Penn, en la que también hubo una mejoría significativa entre los periodos preimplante y postimplante, pero no una diferencias entre miembros superiores e inferiores en ninguno de los periodos estudiados (Tabla 22). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 110 Tabla 22.- Comparación de la puntuación de la escala de espasmos de Penn en los pacientes tratados de espasticidad entre 1995 y 2015 según la severidad de la clínica. SEVERIDAD DEL DÉFICIT p EEP EN M. SUP. PREIMPLANTE PLEJIA PARESIA TOTAL NO ESPASMOS 3(37,5%) 3(14,3%) 6(20,7%) 0,299 ESPASMOS LEVES 1(12,5%) 1(4,8%) 2(6,9%) ESPASMOS MODERADOS 0 4(19%) 4(13, 8%) ESPASMOS SEVEROS 4(50,0%) 13(61,9%) 17(58,6%) TOTAL 8(100%) 21(100%) 29(100%) EAM EN SUP. POSTIMPLANTE 0,124 NO ESPASMOS 3 (37,5%) 4(19%) 7(24,1%) ESPASMOS LEVE 4 (50,0%) 13(61,9%) 17(58,6%) ESPASMOS MODERADA 0 4(19%) 4(13,8%) ESPASMOS SEVEROS 1(12,5%) 0 0 TOTAL 8(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN M.I. PREIMPLANTE 0,664 NO ESPASMOS 0 1(4,8%) 1(3,4%) ESPASMOS LEVE 0 0 0 ESPASMOS MODERADA 0 1(4,8%) 1(3,4%) ESPASMOS SEVEROS 8(100%) 19(90,5%) 27(93,1%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN M.I. POSTIMPLANTE 0,283 NO ESPASMOS 1(12,5%) 1(6,9%) 2(6,9%) ESPASMOS LEVE 4(50%) 16 (76,2%) 20 (69%) ESPASMOS MODERADA 2(25%) 4(66,7%) 6(20,7%) ESPASMOS SEVERA 1(12,5%) 0 1(3,4%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) Los porcentajes de mejoría global se mantuvieron por encima del 70% en más del 70% de los casos en todos los periodos estudiados salvo en el quinto año del grupo de plejia, donde se redujo dicho indicador a un 66,7% de los pacientes, aunque este dato implicó una diferencia significativa entre el porcentaje de mejoría global del grupo de paresia o el de plejia en todos los periodos del estudio (inicio, al año, a los cinco años o al final del implante o del periodo de estudio (junio de 2015) (p>0,05) (Tabla 23). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 111 Tabla 23.- Porcentaje de mejoría global según la severidad del déficit entre los pacientes tratados de espasticidad entre el año 1990 y 2015. SEVERIDAD DEL DÉFICIT PERIODO % DE MEJORÍA GLOBAL PLEJIA PARESIA TOTAL p INICIAL <70 1(12,5%) 1(4,8%) 2(6,9%) 0,540 ≥70 7(94,15) 20(87,5%) 27(93,1%) TOTAL 8(100%) 21(100%) 29(100%) AL AÑO <70 1(14,3%) 0 1(4,8%) 0,143 ≥70 6(85,7%) 14(100%) 20(95.2%) TOTAL 7(100%) 14(100%) 21(100%) AL 5º AÑO <70 2(33,3%) 0 2(10,5%) 0,11 ≥70 4(66,7%) 13(100%) 17(89,5%) TOTAL 6(100%) 13(100%) 19(100%) AL FINAL* <70 2(25%) 4(19%) 6(20,7%) 0,110 ≥70 6(75%) 17(81%) 23(79,3%) TOTAL 8(100%) 21(100%) 29(100%) Tampoco hubo una diferencia significativa ni en la necesidad de reemplazo de bombas (p=0,261) ni en el porcentaje de complicaciones (p=0,959) entre el grupo de plejia y el grupo de espasticidad (Tablas 24 y 25). Tabla 24.- Necesidad de reemplazos de bomba en función de la severidad del déficit en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015. SEVERIDAD DEL DÉFICIT NECESIDAD DE REEMPLAZO DE BOMBA PLEJIA PARESIA TOTAL p SI 5(55,6%) 10(45,5%) 15(48.4%) 0,261 NO 4(44,4%) 12(54,5%) 16(51,6%) TOTAL 9(100%) 22(100%) 31(100%) Tabla 25.- Complicaciones en los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015, en función de la severidad del déficit. SEVERIDAD DEL DÉFICIT COMPLICACIONES PLEJIA PARESIA TOTAL p SI 4(44,4%) 10(45,5%) 14(45.2%) 0,959 NO 5(55,6%) 12(54,5%) 17(54,8%) TOTAL 9(100%) 22(100%) 31(100%) RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 112 5.1.7.8.- Comparación en función de si la causa de la lesión fue traumática o no. En función de la causa, se pudo hacer el seguimiento de la media de dosis anual en 14 casos (48,3%) con un origen de la lesión no traumático y en 15 (51,7%) con un origen no traumático, no apreciándose una diferencia significativa en las necesidades de incremento de la dosis media anual en los primeros 20 años del estudio en ninguno de los dos grupos (Tabla 26). Tabla 26.- Comparación de los incrementos de las dosis en función de si la causa de la lesión fue traumática o no. Periodo (años) NO TRAUMÁTICA TRAUMÁTICA n Mediana (Do Min.-Do Max) p n Mediana (Do Min.-Do Max) p INICIO –AÑO 1 14 70(-50,0-900,0) 0,237 15 60(-30-400) 0,169 AÑO 1-AÑO 5 9 113,0(-130,0-1400) 11 -24 (-101-388) 0,715 0,441 AÑO 5-AÑO 10 6 0,0(-798-132)) 9 71,1 (-126113) 0.565 0,237 AÑO 10-AÑO 15 6 0 (-267,0-215,0) 9 0(-95-52) 0,655 AÑO 15-AÑO 20 1 499 (499-499) 3 0(-25-69) La puntuación de la escala de Ashworth modificada, mejoró entre el periodo pre y posimplante tanto en miembros superiores como inferiores no existiendo una diferencia significativa entre ambos grupos en ninguno de los momentos (Tabla 27). Similar en este sentido, fue el comportamiento de las puntuaciones de la escala de espasmos de Penn entre los periodos pre y postimplantes pero sin que existiera una diferencia significativa entre ambos grupos en el mismo momento del estudio (Tabla 28). Respecto al porcentaje de mejoría global percibido, éste fue superior al 70% en más del 70% de los casos en todos los periodos del estudio tanto en los pacientes con causa traumática como no traumática, salvo al final del estudio o del implante en los pacientes lesión de causa no traumática, en los RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR ESPASTICIDAD 113 que se redujo al 68,7%, no existiendo una diferencia significativa en este parámetro entre ambos grupos en los mismo periodos del estudio (Tabla 29). No existió tampoco una diferencia significativa tanto en la necesidad de reemplazo con una p = 0,074, como en el número de complicaciones entre ambos grupos (Tablas 30 y 31). Tabla 27.- Comparación de la puntuación de la escala de Ashworth modificada de los pacientes tratados de espasticidad entre 1990 y 2015 según la causa. CAUSA p EAM EN M. SUP. PREIMPLANTE NO TRAUMÁTICA TRAUMÁTICA TOTAL NO ESPASTICIDAD 2(12,5%) 5(35,7%) 7(23,3%) 0,192 ESPASTICIDAD LEVE 0 0 0 ESPASTICIDAD MODERADA 1(6,3%) 2(14,3%) 3(10%) ESPASTICIDAD SEVERA 13(81,3 %) 7(50%) 20(66.7%) TOTAL 16(100%) 14(100%) 30(100%) EAM EN SUP. POSTIMPLANTE 0,287 NO ESPASTICIDAD 4 (25%) 6(42,9%) 10(33,3%) ESPASTICIDAD LEVE 10(62,5%) 8 (57,1%) 18 (60%) ESPASTICIDAD MODERADA 2(12,5%) 0 2(6,7%) ESPASTICIDAD SEVERA 0 0 0 TOTAL 16(100%) 14(100%) 30(100%) EAM EN M.I. PREIMPLANTE 0,287 NO ESPASTICIDAD 0 0 0 ESPASTICIDAD LEVE 0 0 0 ESPASTICIDAD MODERADA 9(56,3%) 4(28,6%) 13(43,3%) ESPASTICIDAD SEVERA 7(41,2%) 10(58,8%) 17(56,7%) TOTAL 17(100%) 8(100%) 25(100%) EAM EN M.I. POSTIMPLANTE 0,976 NO ESPASTICIDAD 1(6,3%) 1(7,1%) 2(6,7%) ESPASTICIDAD LEVE 12 (54,5%) 10 (71,4%) 22 (73,3%) ESPASTICIDAD MODERADA 3(18,8%) 3(21,4%) 6(20%) ESPASTICIDAD SEVERA 0 0 0 TOTAL 16(100%) 14(100%) 30(100%) RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 120 Tabla 35.- Tratamiento recibido previamente por los pacientes con dolor crónico tratados entre 1990 y 2015 CONSUMO DE OPIÁCEOS f % % VÁLIDO % ACUMULADO SI 58 100 100 100 TOTAL 58 100 100 OPIÁCEO SISTÉMICO CONSUMIDO BUPRENORFINA_TTS 1 1,7 1,7 1,7 FENTANILO TTS 33 56,9 56,9 58,6 MST 18 31 31 89,7 OXICODONA 2 3,4 3,4 93,1 SEVREDOL 1 1,7 1,7 94,8 TAPENTADOL 1 1,7 1,7 96,6 TRAMADOL RETARD 2 3,4 3,4 100 TOTAL 58 100 100 INTOLERANCIA A LOS OPIÁCEOS NO 48 82,8 82,8 82,8 SI 10 17,2 17,2 100 TOTAL 58 100 100 TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS DEL DOLOR NO 15 25,9 25,9 25,9 SI 43 74,1 74,1 100 TOTAL 58 100 100 NEUROESTIMULACIÓN QUIRÚRGICA NO 40 69 69 69 SI 18 31 31 100 TOTAL 58 100 100 FRACASO DE LA PRIMERA FASE NO 10 55,5 55,5 55,5 SI 8 44,5 44,5 100 TOTAL 18 100 100 NEUROESTIMULACIÓN DEFINITIVA NO 8 44.5 44.5 44,5 SI 10 55,5 55,5 100 TOTAL 18 100 100 5.2.4.3.- Test de selección preimplante e implante de bomba. Todos los pacientes pasaron una fase de test de infusión de fármacos intratecales, que fue realizada mayoritariamente mediante bolos a través de punción lumbar en 44 pacientes (75,9%), aunque en 13 casos se optó por RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 121 perfusión continua a través de catéter subaracnoideo lumbar (22,4%) y en 1 solo caso, se realizaron bolos a través de catéter subaracnoideo (1,7%). El fármaco más empleado fue la morfina, 57 casos (98%), siendo el test positivo en 53 casos de los 57 (92,9%). Se consideró como negativo en los otros cuatro casos (Tabla 36). Los test fueron positivos a unos rangos de morfina de: 250-499 µg en 28 casos (52,8%), 500-999 µg en 15 pacientes y >1000ug en 10 pacientes (Tabla 36). Minoritariamente se plantearon de forma inicial otros fármacos. La ziconotida se empleó en 1 caso con una neuropatía del trigémino que resultó positivo a una dosis de 2 µg. Dicho paciente aunque tuvo una cierta mejoría inicial con dicha medicación, desarrolló una intolerancia a la misma, y se procedió a sustituirla en un periodo inferior a los 4 meses por morfina (Tabla 36). La clonidina se empleó un paciente con dolor talámico postinfarto cerebral, en el cual existía una intolerancia a los opiáceos y fármacos adyuvantes por todas las vías de administración, objetivándose un “no beneficio”, no encontrándose una alternativa terapéutica razonable posterior (Tabla 36). El tiempo medio de duración del Test de morfina fue de 4,6±1,4 (rango: 3-15) días, con una mediana de 5 días. Se implantó exitosamente a los 54 pacientes seleccionados con una bomba multiprogramable de la serie Syncromed de la compañía Medtronic, siendo el modelo inicial Syncromed EL® hasta el 2004 que se implantón en 22 casos (40,7%) y a partir de dicho año, 32 pacientes se beneficiaron del implante de un modelo más moderno como es el Syncromed II® de la misma casa empresa. El tiempo medio de ingreso para el implante fue de 3,7±2,8 (rango: 120) días, con una mediana de 3 días. RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 122 El tipo de programación que se adoptó inicialmente fue continua simple en 49 casos (90,7) y continua compleja en 5 (9,3%) (Figura 19). Figura 19.-Distribución del tipo de programación de la bomba de los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 123 Tabla 36.- Test intratecal de fármacos para la selección preimplante de los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. f %* %* % ACUMULADO TEST DE SELECCIÓN 58 100 100 100 VÍA DEL TEST BPL 44 75,9 75,9 77,6 BOLO A TRAVÉS DE CAT. SUBARAC. 1 1,7 1,7 79,3 PERFUSIÓN CONTINUA A TRAVÉS DE CAT. SUBARAC. 13 22,4 22,4 100 TOTAL 58 100 100 TEST DE MORFINA NO 1 1,7 1,7 1,7 SI 57 98,3 98,3 100 TOTAL 58 100 100 DOSIS TEST MORFINA 250-499 28 48,3 52,8 52,8 500-999 15 25,9 28,3 81,1 ≥1000 10 17,2 18,9 100 TOTAL 53 91,4 100 RESULTADOS DEL TEST DE MORFINA NEGATIVO 4 6,9 6,9 6,9 NO_TEST 1 1,7 1,7 8,6 POSITIVO 53 91,4 91,4 100 TOTAL 58 100 100 TEST CLONIDINA NO 57 98,3 98,3 98,3 SI 1 1,7 1,7 100 TOTAL 58 100 100 RESULTADOS TEST CLONIDINA NEGATIVO 1 1,7 1,7 1,7 NO_TEST 57 98,3 98,3 100 TOTAL 58 100 100 TEST ZICONOTIDE NO 57 98,3 98,3 98,3 SI 1 1,7 1,7 100 TOTAL 58 100 100 RESULTADOS DEL TEST DE ZICONOTIDE NO_TEST 57 98,3 98,3 98,3 POSITIVO 1 1,7 1,7 100 TOTAL 58 100 100 RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 124 5.2.5.- Evolución de la dosis media de infusión de morfina. La dosis inicial de morfina en el periodo postimplante fue de 575,4 ±230,4 µg/día de media (rango: 200 -3600 µg/día). Al cabo de un año, la dosis media se incrementó a 2032,7±1500 µg/día, con una tendencia al aumento paulatino hasta una dosis media anual máxima en el duodécimo año de 3522,3±1500µg/día. Posteriormente, se produjo una reducción paulatina, bajando del umbral de los 2000 µg/día a partir del décimo-octavo año. A lo largo de todo el seguimiento, la dosis mínima fue de 175 µg/día y la máxima de 23000 µg/día, en un paciente al cuarto año de su seguimiento. Este último caso se trata de una reciente implantación y todavía está en evolución por la Unidad, siendo dicho incremento de dosis no del todo aclarada, y puesta en relación con una tolerancia importante a los opiáceos por parte de este paciente asociado posiblemente a un cuadro de hiperalgesia secundaria a opiáceos, que ya se comentará en otro apartado posterior. Hubo 7 pacientes (13% de 54), que superaron el veinteavo año de tratamiento, con una dosis media de 1446± µg/día en el año 21. De ellos, 5 han llegado a los 22 años de seguimiento, con 650±650 µg/día de media y un caso al año 23 con 450 µg/día (Tabla 37). El relleno de la bomba se realizó cada 3 meses en 29 casos (54,7%) (cuyo implante duró más allá de un mes (n=53), cada 2 meses en 22 (41,5%) y cada mes en 2 casos ( 3,8%). 5.2.6.- Evolución de la E.V.A. Con respecto a la puntuación de la E.V.A., ésta pasó de una media de 9,5±0,6 puntos en el momento previo al implante de la bomba a 3,1±0,9 al año, con una disminución estadísticamente significativa (p < 0,01) de la media en la E.V.A. de más de 6 puntos, no superando la media el dintel de los 5 puntos durante los 20 años estudiados. La puntuación media a los 20 años fue de 3,7±1,1 (p < 0,01). La puntuación más alta la obtuvo un paciente con E.V.A. de 8 en el décimo-quinto año, en relación a una enfermedad neoplásica intercurrente, que condujo al exitus del mismo. (Tabla 37). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 125 Tabla 37Evolución de las dosis de morfina y del E.V.A., en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. Periodo f Media (años) Mediana (Do Min.-Do Max) (años) Desviación típica(años) Inicio 54 575,4 826,0 (200-3600) 230,4 AÑO 1 54 2032,7 1500 (350-11000) 1500 AÑO 2 51 2416,7 1876 ( 480-12000) 2170 AÑO 3 43 2765,8 2150 (475-14000) 2677,4 AÑO 4 37 3310,8 2500 (200-23000) 3966,7 AÑO 5 37 2804,9 2353 (0-8202) 2166,4 AÑO 6 34 2826,7 2500 (175-8860) 2010,7 AÑO7 27 2990,6 2506 (100-9000) 2116,5 AÑO 8 25 3402 2829 (756-9456) 2474 AÑO 9 18 3402,6 2867 (453-9764) 2397,9 AÑO 10 17 3400,6 2950 (348-9764) 2402,3 AÑO 11 16 3286,8 2952,5 ( 253-10000) 2532,4 AÑO 12 14 3522,3 3512 (1000-7891) 2212,5 AÑO 13 13 3164 3512 (990-5789) 1690 AÑO 14 13 2984,2 3579 (1020-5295) 1494,8 AÑO 15 13 3380,5 3251,5 (1100-7014) 2043,669 AÑO 16 12 3147 2448,5 (880-10102) 2889 AÑO 17 10 2122,2 1980 (800-3498) 1098,3 AÑO 18 7 1982,7 2150 (745-3278) 1080,2 AÑO 19 7 1965,4 2395 (350-3278) 1160,9 AÑO 20 7 1933,8 2600 (48-3278) 1270 AÑO 21 7 1446 1203 (100-2869) 1131,7 AÑO 22 5 650 650 (650-650) 650 EVOLUCIÓN DE LA PUNTUACIÓN DEL E.V.A. DURANTES LOS PRIMEROS 20 AÑOS Periodo f Media Mediana ( Min.- Max) Desviación típica PREIMPLANTE 54 9,5 10(8-10) 0,6 PRIMER AÑO 54 3,12 3 (2-5) 0,851 5º AÑO 43 3,7 3 (1-6) 1,1 10º AÑO 33 4,2 4 (3-6) 1,3 15º AÑO 15 4,4 4 (3-8) 1,3 20º AÑO 12 3,7 3 (3-6) 1,1 *Todas las dosis (Do) están expresadas en µg/día en el caso de la infusión intratecal ** Do. Max: Dosis máxima; Do. Min.: Dosis mínima. RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 126 5.2.7.- Necesidad de reemplazo de la bomba. En 23 pacientes (42,6% sobre una n=54), ser precisó un primer reemplazo con una duración media de la primera bomba de 6,1±2,3 años. La causas de este primer reemplazo fue mayoritariamente el agotamiento de la batería del sistema en el 91,3% (n=23) y en 2 casos, fue debido a complicaciones infecciosas (Tabla 38). En 13 casos, fue preciso un segundo reemplazo, con una duración media de la bomba de 6±1,7 años, de ellos 11 casos (73,3%) debido a agotamiento de la batería, y 2 casos a complicaciones, uno por decúbito del sitio de implante de la bomba y el otro secundario a infección (Tabla 38). En 3 pacientes fue imprescindible un tercer reemplazo con una duración media de 6,6±0,9 años del tercer implante, el 100% secundario a agotamiento de batería de la bomba (Tabla 38). En 2 casos se realizó un cuarto reemplazo, también por agotamiento de la bomba, que había tenido una duración media de 5,6±0,7 años (Tabla 38). La duración máxima de la bomba observada entre reemplazos fue de 9 años, y en un caso precisó su reemplazo antes del año por complicaciones relacionadas con la misma. Lo pacientes de la serie estuvieron una media de 7,8±4,3 años con el sistema (rango: 1 mes-24 años), con una mediana de 13,6 años. 5.2.8.- Necesidad de opiáceos sistémicos. De los 54 pacientes, 12 (22,2%) precisaron seguir con tratamiento opiáceo sistémico: de ellos 8 (66,6%) en forma de parches de fentanilo transdérmico, 2 en forma de MST, 1 en forma de oxicodona y otro como tramadol retard, siendo la dosis media de 48,3±141,2 mg equivalentes de morfina. Esto supuso una reducción significativa de las necesidades de opiáceos sistémicos desde los 199,1±24,5 mg de media que tenían los pacientes en el periodo previo al implante, con una (p<0,001). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 127 Tabla 38.- Necesidad de reemplazos y causas de los mismos, en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. 1er Reemplazo 2o Reemplazo 3er Reemplazo 4º Reemplazo n 23 13 3 2 % 42,6 24,1 5,5 3,3 Media en años 6,1 6 6,6 5,6 Mediana en años 6,4 6,5 6,5 5,6 Desviación típica en años. 2,3 1,7 0,9 0,7 Valor máximo en años. 9 8 8 6 Valor mínimo en años. 0 3 6 5 Causas Agotamiento Batería n 21 11 3 2 % 91,3 84,6 100 100 Complicaciones n 2 2 0 0 % 8,7 15,4 0 0 5.2.9.- Complicaciones. 5.2.9.1.- Complicaciones quirúrgicas. Hubo 36 complicaciones documentadas en los 54 pacientes implantados que precisaron revisión quirúrgica. De ellas, 16 (51,6%) estuvieron relacionadas con el catéter subaracnoideo: 10 por obstrucción, 4 por desplazamiento, 1 por fistulización del catéter y 1 por desconexión del catéter a la bomba a nivel de la cresta iliaca (Tabla 39). 5 casos (9,2% de 54) sufrieron una desconexión del catéter de la bomba a esta, y precisaron una revisión precoz (Tabla 39) y en 4 casos (7,4% de 54) tuvo que explantarse momentáneamente el sistema y administrartratamiento antibiótico por infección del mismo (Tabla 39). RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 128 Otros 4 casos (7,4% de 54) necesitaron revisión por decúbito de la bomba y exteriorización de la misma en el lugar del implante, 2 casos (3,7%), sufrieron una torsión de la bomba en el lugar del implante y también tuvieron que ser reintervenidos por dicha causa (Tabla 39). En 3 pacientes se apreció un hematoma importante con seroma asociado que no precisó revisión En 1 caso, en relación a una revisión de catéter subaracnoideo, se produjo una lesión medular con paraparesia asociada por anclaje del catéter, que tampoco precisó tratamiento quirúrgico por dicha causa (Tabla 39). Estas 40 complicaciones se observaron en 24 pacientes (44,4%). Así, 16 pacientes presentaron 1 sola complicación, 4 pacientes tuvieron 2, 1 paciente presentó 4 y 1 paciente tuvo 6. 5.2.9.2.- Efectos adversos de la infusión de fármacos. Entre las complicaciones médicas relacionadas con la infusión de morfina: 3 pacientes varones (12,5% de 24 varones), informaron de importantes problemas relacionados con la erección, 3 casos (5,5%) presentaban parámetros de alteración hipofisaria secundaria a la infusión intratecal de morfina, 2 casos (3,7%) comentaban importante somnolencia, que mejoró al reducir los parámetros de la infusión, 2 casos (3,7%) desarrollaron una hiperalgesia secundaria a opiáceos y a 2 (3.7%) pacientes se les tuvo que retirar definitivamente el sistema, por intolerancia a la morfina intratecal. En el caso de la ziconotida, como ya se comentó previamente, se empezó con una infusión con dicho fármaco pero ante la intolerancia a la misma, tuvo que ser sustituida por morfina. En otro caso, se añadió la ziconotida a unas dosis bajas (0,6 µg/día), como fármaco adyuvante, a la infusión de morfina que ya estaba recibiendo, para tratar de reducir las necesidades cada vez más importantes de la misma, lográndose dicho objetivo. RESULTADOS DEL GRUPO DE PACIENTES TRATADOS POR DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 129 Tabla 39.- Descripción de las complicaciones y del número de complicaciones por caso, en los pacientes tratados de dolor crónico entre 1990 y 2015. Revisión Quirúrgica COMPLICACIÓN n %* %** SI Desplazamiento Cat. Subarac. 4 6,9 7,4 Obstrucción Catéter 1 8 13,8 14,8 2 1 1.7 1,8 3 1 1,7 1,8 TOTAL 10 17,2 18.5 Infección del sistema 1 3 5,2 5,6 2 1 1,7 1,8 TOTAL 4 6,9 7,4 Decúbito de bomba 4 6,9 7,4 Desconexión del catéter de la bomba 5 8,6 9,2 Falsa malfunsión de la bomba 5 8,6 9,2 Fístula pericatéter 1 1,7 1,8 Desconexión catéter subaracnoideo 1 1,7 1,8 Torsión de la bomba 2 3,4 3,8 TOTAL 36 62,0 66,6 NO Seroma o hematoma en el lugar de implante 3 5,2 9,2 Lesión medular 1 1,7 1,8 TOTAL 40 68,9 77,6 NO COMPLICADOS 34 58,6 COMPLICADOS 1 COMOLICACIÓN 16 27,6 29,6 2 COMPLICACIONES 4 6,9 7,4 3 COMPLICACIONES 2 3,4 3,7 4 COMPLICACIONES 1 1,7 1,8 6 COMPLICACIONES 1 1,7 1,8 TOTAL 24 41,4 44,4 TOTAL 58 100 %* porcentaje en relación con el conjunto de los 58 pacientes de dolor crónico. %**porcentaje en relación con los 54 pacientes que finalmente se implantaron 5.2.10.- Causas de pérdida de pacientes. 5.2.10.1.- Explantes definitivos del sistema. De los 58 pacientes, 4 no superaron la fase test por lo que no llegaron a implantarse. De los 54 casos que se implantaron, 8 pacientes fueron posteriormente explantados a lo largo de su evolución: 3 casos por no respuesta adecuada del dolor a la infusión, 1 caso por preferir un tratamiento opiáceo sistémico (sobre todo después de salir al mercado los parches de