Estudio de validación de una técnica breve autoaplicada de relajación

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Facultad de Ciencias de la Salud TESIS DOCTORAL ESTUDIO DE VALIDACIÓN DE UNA TÉCNICA BREVE AUTOAPLICADA DE RELAJACIÓN Autor: Horacio Rey Moreno Director: Dr. Fernando Calvo Francés Programa de Doctorado en Psicología de la Salud Las Palmas de Gran Canaria 2015 AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi agradecimiento al Dr. Fernando Calvo por su tutela, saber hacer y paciencia en este trabajo de tesis. También quiero dar mi reconocimiento a los participantes de la investigación y a los compañeros de la Universidad (especialmente a Elba Betancort) que ayudaron en la recogida de datos. Mi gratitud al personal de la Biblioteca de la Universidad por su disponibilidad y colaboración en la búsqueda bibliográfica y al Departamento de Enfermería, por facilitar los trámites administrativos. Por último, agradecer el apoyo de mi familia que ha sido fundamental para poder llevar a cabo este proyecto. RESÚMEN_____________________________________________ Antecedentes y objetivos La técnica de Relajación Sugestiva Breve Automatizada (RSBA) es un procedimiento de desactivación para el control de la ansiedad/estrés en soporte CD de audio, diseñada para ser auto-aplicada sin necesidad de entrenamiento previo. Su eficacia global ha sido estudiada y confirmada ya en algunos estudios básicos. Se realizaron cuatro trabajos para comparar la eficacia de la RSBA con la de otras intervenciones; conocer la contribución específica y diferencial de los distintos elementos integrantes de la RSBA: postura, sugestión, respiración y música; Conocer y describir el perfil diferencial de Estados-R que caracteriza la RSBA y conocer los efectos fisiológicos de la RSBA. Método La muestra se compuso de estudiantes voluntarios de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. En el primer trabajo, los participantes se dividieron al azar en tres grupos independientes, uno experimental y dos de control para la evaluación de la ansiedad estado, la activación y el estrés. Los instrumentos de evaluación fueron los inventarios STAI e IDDA-EA. En el segundo trabajo los participantes se dividieron al azar en cuatro grupos experimentales, realizando cuatro sesiones con cada uno de los procedimientos integrados en el RSBA: música, chequeo postural, respiración diafragmática y sugestiones. En el tercer trabajo, se ha utilizado el Inventario SRSI 3 para la evaluación de los Estados-R luego de 3 sesiones con RSBA. En el último trabajo, se empleó el aparato de medidas fisiológicas I-330-C2, con el que se llevaron a cabo las medidas de la frecuencia cardíaca y la conductancia de la piel bajo condiciones de estrés y posteriormente durante la aplicación de la RSBA. Resultados En el presente trabajo, se producen disminuciones significativas tanto en ansiedad, frecuencia cardiaca, tensión sistólica y diastólica con la intervención de la RSBA, y con una eficacia diferencial en ansiedad, frecuencia cardíaca y tensión sistólica, al compararla con los grupos control Los resultados también muestran que el procedimiento de chequeo postural es el que más incide en la ansiedad, aunque con todos los procedimientos se produce una diferencia significativa respecto a la medición previa. Todos los procedimientos de la RSBA muestran efectos significativos en las puntuaciones diferenciales en estrés, aunque la respiración es el procedimiento que más incide en su disminución. También constatamos que su aplicación, predominan los siguientes Estados-R: felicidad, somnolencia, relajación mental, descanso, plena consciencia, relajación física, energía, aceptación, agradecimiento, tranquilidad mental y desconexión. Conclusiones Con los resultados obtenidos en ansiedad, tensión sistólica y diastólica, se corrobora la eficacia de la técnica RSBA más allá del mero reposo, los resultados también muestran que el procedimiento de chequeo postural es el que más incide en la ansiedad y con respecto al estrés, el procedimiento de respiración es el que obtiene mejores resultados. También reflejan la utilidad terapéutica de la RSBA ya que además de producir estados de relajación básica, también produce estados-R de mindfulness y de sentimientos positivos, también produce una disminución significativa de los parámetros psicofisológicos como la frecuencia cardíaca y la conductancia de la piel como indicadores de la respuesta de ansiedad. ÍNDICE_____________________________________________ 1 Se engloban bajo el término de técnicas de relajación aquellos procedimientos cuyo objetivo es enseñar a las personas a controlar sus propios niveles de activación. Se trata, probablemente, de la estrategia terapéutica más utilizada en Psicología Clínica, ya sea como un procedimiento específico o como un componente más de otras técnicas (como la desensibilización sistemática o la inoculación de estrés). En las últimas décadas, el interés por su aplicación terapéutica (así como por la investigación de sus fundamentos psicológicos y psicofisiológicos) ha ido creciendo incesantemente hasta el punto de haber llegado a recibir el sobrenombre de “aspirina conductual” (Méndez, Olivares & Quiles, 1999). Su popularidad radica en su eficacia para controlar los niveles de activación excesivos y/o mantenidos de forma crónica que se encuentran en la etiología y mantenimiento de distintos trastornos de corte psicológico y psicofisiológico. Según Calvo & Díaz (2009), la evidencia sobre la eficacia de las técnicas de relajación no es nueva (Lichstein, 1988; Öst, 1987) y actualmente se las puede considerar, en sus distintas variantes y dependiendo del revisor, como tratamiento “bien establecido” en el dolor crónico en niños, en el control de náuseas y síntomas del cáncer y en el insomnio (Pérez & Fernández, 2001), en los trastornos de ansiedad generalizada y pánico (Nathan & Gorman, 1998), y “probablemente bien establecidos”, en la reducción de la actividad emocional en el asma, el control de parámetros cardiovasculares en los trastornos cardiovasculares y en el control del dolor en la dismenorrea (Pérez & Fernández, 2001) y la ansiedad geriátrica (Natham & Gorman, 1998). No obstante, la “Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures” de la Division 12 (Clinical Psychology) de la American Psychological Association tan solo considera a la relajación como tratamiento “probablemente bien establecido” en los trastornos de ansiedad generalizada y pánico (Chambless & 2 Ollendick, 2001). Las técnicas de relajación forman parte de una abrumadora mayoría de las intervenciones que los psicólogos desempeñan en el ámbito hospitalario (Remor, Arranz & Ulla, 2007) en áreas tan dispares como los trastornos de la alimentación (Font & Martínez, 2007), las patologías cardiovasculares (Martín, 2007), el dolor (Bazako, 2007), etc. La respuesta de relajación se induce de manera regular y espontánea por diversas técnicas de entrenamiento de la atención, todas las cuales tienen en común el mantenimiento de un modo de atención pasiva-receptiva fijado en un foco. Los estados producidos por los diferentes métodos difieren de manera ligera en diversos aspectos, pero todos tienen en común la producción del mismo “tono afectivo básico” que podemos definir como una sensación difusa de seguridad y bienestar, en todo opuesta a la experiencia de ansiedad (González de Rivera, 1999). Se diferencian en la forma de inducción de la relajación, utilizando básicamente cuatro tipos de estrategias: ejercicios de tensión-distensión muscular (relajación física); procedimientos de sugestión, imaginación mental y focalización atencional (relajación cognitiva); control voluntario de los indicadores fisiológicos de los niveles de activación y control de la respiración. Relajación: definición y concepto El término relajación procede del latín “relaxare”, haciendo referencia a la acción y efecto de aflojar o ablandar, reduciendo los estados de tensión (Capote et al., 2006). La relajación se ha definido como un estado de hipoactivación, que se manifiesta en tres niveles: fisiológico (cambios viscerales, somáticos y corticales), conductual (actos externos observables) y cognitivo (experiencia interna consciente del propio estado emocional) (Fernández-Abascal, 1997; Labrador, De la Puente & Crespo, 1993; Lehrer, Carr, Sargunaraj & Woolfolk, 1994). La relajación implica un acto básico de enfoque 3 simple, pasivo y sostenido (Amutio, 1999). La relajación, según Valín (2010), consiste en “una actividad que busca llevar al cuerpo a un estado de reposo mediante la pérdida de tensión en los músculos, que puede ayudarnos de una manera eficaz a controlar nuestros estados de tensión física y mental”. Pérez, Delgado y Núñez (2009) definen la relajación como “el conjunto de técnicas y/o métodos empleados para producir una liberación de la tensión corporal y mental, disminuyendo el tono muscular y proporcionando una calma física y psíquica que aumenta la energía de nuestro organismo”. Para Del Rosario, Enriquez., Alonso, García., García y Mera (2011) la relajación implica “la distensión muscular y psíquica con un descenso de la tensión generada por el trabajo y el esfuerzo muscular, que facilita la recuperación de la calma, el equilibrio mental y la paz interior”. Villada y Vizuete (2002) definen la relajación como “una distensión voluntaria del tono muscular, que va acompañada de una sensación de reposo”. Martínez (2011) entiende la relajación como “el conjunto de técnicas para disminuir el tono muscular excesivo y proporcionar una distensión física y mental aumentando la energía de nuestro organismo para afrontar nuestra actividad de una forma óptima”. Entre las definiciones que proporcionan otros autores más clásicos, se puede encontrar la propuesta por Ajuriaguerra (1956) (citado por Villada y Vizuete, 2002), que considera que “la relajación, a través de la disminución de la tensión muscular, permite sentirse más a gusto con el cuerpo y con el conjunto de su comportamiento tónico – emocional”. Por su parte, Le Boulch (1977) (citado por Villada y Vizuete, 2002) define la relajación como “un medio para conseguir una buena educación de la actitud, de facilitar la percepción del propio cuerpo y el control de la respiración gracias a un esfuerzo de atención interiorizada”. 4 Breve historia sobre la relajación moderna La religión y la magia están en la génesis de las técnicas de relajación utilizadas actualmente. Tanto el yoga, como la imaginería, las técnicas respiratorias y la meditación se originaron en la India hace aproximadamente cinco mil años en el seno de la religión hindú. Egipcios y griegos utilizaron la visualización y la meditación como formas de rituales mágicos. Por tanto, se puede afirmar que en la base de todas las religiones del mundo aparece alguna forma de ejercicio de relajación utilizado en las ceremonias para ponerse en contacto con una realidad más profunda o para calmar la tensión (Amutio, 1999). Los inicios modernos de la relajación proceden de comienzos del siglo XX, cuando el doctor Edmund Jacobson elaboró unos trabajos sobre la emotividad en las Universidades de Harvard y Chicago. Sus estudios, finalizaron con la publicación Progresive Relaxation en 1929, en la que se describía la técnica de la “Relajación Progresiva” (Guerrero, 2005 y Del Rosario et al., 2011). Posteriormente, Schultz y Luthe crearon el método de relajación conocido como “Relajación autógena”, a partir del trabajo realizado por el doctor Oskar Vogt, que comprobó a través de sus pacientes que ciertos ejercicios de relajación ejecutados adecuadamente pueden inducir distensión y abstracción. En 1932, Schultz publicó su obra “Das autogene training”, en la que se dio a conocer las bases de su Entrenamiento Autógeno (Guerrero, 2005). Años después, en la década de los 70, el Doctor Herbert Benson propuso otro enfoque sobre el término relajación. Benson creía que los seres humanos poseían la capacidad para emitir una respuesta de relajación, definiendo los elementos necesarios para conseguirla: entorno tranquilo, posición cómoda, actitud pasiva y repetición mental de una palabra tranquilizadora. Benson plasmó sus ideas en 1975, a través de la 5 publicación del libro “The relaxation response” (Del Rosario et al., 2011). Hoy en día el Doctor Benson es profesor asociado de Medicina en la Facultad de Harvard y director de honor del Benson-Henry Institute, en el Hospital General de Massachusetts, siendo un férreo defensor de la filosofía “meditación antes que medicación” (Massachussets General Hospital, 2014). Se basó en el hecho de que todos los humanos poseemos una reacción fisiológica innata de estrés que automáticamente despierta el cuerpo para una acción rápida de emergencia: la “respuesta de lucha o huída”. De acuerdo con esta respuesta, Benson propuso la existencia de lo que denominó la “respuesta de relajación”, que definió como una reacción fisiológica innata y automática que es completamente opuesta a la respuesta de estrés de lucha o huida. Con la respuesta de relajación, el cuerpo se calma y se recupera fisiológicamente del estrés, disminuyendo la presión arterial, la tasa cardíaca y respiratoria, la tensión muscular, etc. A su vez, esta disminución de la activación fisiológica conduce a un estado de menor activación cognitiva (disminución de los pensamientos ansiógenos) y emocional (ausencia de síntomas de ansiedad). La idea central del modelo de Benson es que esta respuesta se puede provocar intencionalmente practicando cualquier técnica de relajación, es decir, que todas las técnicas funcionan igualmente bien para producir una respuesta de relajación generalizada. En consecuencia, la mayoría de los profesionales de la salud e, incluso, los programas universitarios instruyen a sus pacientes y/o alumnos solamente en una o dos técnicas de relajación (Amutio, 1999). Este modelo ha tenido un impacto muy profundo en la conceptualización de la relajación que se ha visto respaldada por un consistente corpus teórico y práctico. La forma de presentación y aprendizaje de estos ejercicios ha seguido un esquema común en las tradiciones anteriormente mencionadas, siendo un experto o persona 6 santa el que presenta las ideas a sus seguidores. Por tanto, hablaremos de un “procedimiento de arriba-abajo” (Smith, 1999). Han sido médicos y fisiólogos los que han presentado la mayoría de las técnicas de relajación seculares que se practican en la actualidad. Por tanto, no resulta sorprendente que el modelo médico mantenga una posición predominante, aceptada tanto entre los profesionales de la salud como el público en general. Este modelo sigue siendo el más extendido, aunque con matices (Amutio, 1999). La técnica no depende tanto de una persona sino de un paradigma. Es decir, las bases teóricas y la instrucción no vienen tanto de una simple persona, sino de un paradigma predominante: el modelo médico de la relajación, basado esencialmente en las manifestaciones fisiológicas de la relajación y dejando en un segundo plano lo que podríamos denominar manifestaciones psicológicas e, incluso, las espirituales. Desde el modelo médico de relajación, por tanto, la relajación son sus manifestaciones fisiológicas (Amutio, 1999). Sin embargo, en las postrimerías del siglo XX han surgido modelos teóricos que han cambiado el modelo de conceptualización existente hasta el momento sobre la relajación. Un ejemplo de estos nuevos trabajos son los que suponen un cambio del modelo “arriba-abajo” por un modelo “abajo-arriba”. A esta corriente se adscriben Smith (2001) y su equipo de colaboradores en el Instituto de Estrés de la Rooselvelt University de Chicago, donde sus estudios han elegido como objetivo las respuestas proporcionadas por los que practican las técnicas de relajación, ya sean formales (ejercicios de respiración, estiramientos de yoga, entrenamiento autógeno, visualización, relajación muscular), como informales (lectura, escuchar música, ver televisión, pasear, acariciar animales, etc.). 7 Este autor propone la teoría ABC (Attencional Behavioral Cognitive) de la relajación. Para esta teoría la clave para que se produzca relajación es mantener la atención, mientras disminuimos la conducta externa y la actividad cognitiva encubierta. La relajación implica dejar de lado todo esfuerzo, el cese de toda actividad analítica dirigida hacia una meta, y el concentrar la atención en una sola cosa. Así, todas las formas de relajación implican un acto atencional básico de mantener un enfoque simple, pasivo y sostenido, lo opuesto al esfuerzo intelectual. En la vida diaria luchamos, en la relajación soltamos. Durante el día nuestra atención se mueve continuamente de un estímulo a otro, en la relajación nos concentramos en una sola cosa. La relajación implica una serie de habilidades cognitivas que hemos de aprender a dominar: el enfoque y la pasividad. Según Smith (1999) el enfoque es la habilidad de identificar un estímulo restringido, concentrarse en él y reorientar la atención hacia ese estímulo después de cada distracción, y la pasividad es la habilidad de reducir el esfuerzo analítico deliberado y planificado. Este sistema define la relajación como un acto de enfoque simple, pasivo y sostenido. Es decir, que estar relajado es estar concentrado, centrado, en una determinada tarea (o en nada en absoluto) de una manera simple y pasiva. Este acto de atención simple, pasiva y sostenida produce estados psicológicos de relajación o Estados-R. Sin embargo, se puede estar también centrado o relajado mientras actuamos en la vida diaria y realizamos una tarea determinada sin distracciones a causa de pensamientos negativos, falta de tiempo, o el de hacer otra actividad. Son estos EstadosR los que hacen posible que las técnicas de relajación funcionen, desde las técnicas más simples, como la relajación progresiva o el masaje, hasta la meditación, que es más compleja. Incluso las actividades de relajación más usuales, tales como dar paseos o 8 escuchar música pueden tener efectos extraordinarios si son capaces de evocar los estados de relajación. Este autor plantea lo que denomina el ciclo de la renovación. Las técnicas de relajación evocan un proceso fundamental para la curación y para el crecimiento, proceso durante el cual uno elimina todos sus esfuerzos del día, se recupera y se abre al mundo. Según la Teoría ABC (Smith, 2001) hay tres constructos básicos: los estados de relajación (Estados-R), las creencias de relajación (Creencias-R) y las actitudes de relajación (Actitudes-R). Durante sus investigaciones (Smith, 1999), revela que la relajación evoca como mínimo nueve Estados-R: somnolencia, desconexión, relajación física, silencio mental, relajación mental, fortaleza y conciencia, gozo, amor y agradecimiento, devociónespiritualidad. Los Estados-R permiten que se produzca la relajación. Diferentes técnicas de relajación generan diferentes Estados-R, y diferentes Estados-R pueden ser preferibles para objetivos clínicos diferentes. Por ejemplo, los ciclos de tensión-relajación de la Relajación Muscular Progresiva (RMP) parecen conducir a la desconexión y a la relajación física (quizás más indicado para un paciente ansioso). En contraste, los estiramientos del hatha yoga parecen evocar sentimientos de fortaleza y conciencia (quizás más indicado para un paciente depresivo). La imaginería tiende a cultivar sentimientos de gozo. La intención es determinar qué Estados-R son deseables para un cliente y, mediante ensayo-error, descubrir qué combinaciones de técnicas parecen ser más efectivas para evocar dichos estados. Por otra parte, la teoría ABC identifica dos grupos de cogniciones: las ActitudesR que son pensamientos negativos que contribuyen a evitar la relajación o abandonar 9 prematuramente el programa de relajación (“la relajación se relaciona con la vaguedad”, “la relajación es hipnosis”), y las Creencias-R que son perspectivas casi filosóficas que conducen a una relajación más profunda y generalizada: optimismo, aceptación, honestidad, tomárselo con tranquilidad, amor, sabiduría interna, dios y perspectiva profunda. De acuerdo a la teoría ABC, la segunda tarea fundamental consiste en tratar mediante reestructuración cognitiva estos aspectos, identificando y reduciendo las actitudes irracionales y maladaptativas que puedan inhibir la relajación y fomentar el desarrollo de creencias racionales y adaptativas que favorezcan la práctica de la relajación y la generalización de los Estados-R en la vida en general. Fisiología y Neurobiología del estado de relajación La relajación produce cambios a nivel fisiológico, deteniendo las consecuencias que generan procesos como el estrés o la ansiedad. Según Montes, Montes, Oropeza, Pedroza Cabrera, Verdugo y Enríquez (2013), la práctica habitual de técnicas de relajación reporta beneficios a nivel cardiaco, respiratorio y circulatorio, disminuyendo los ritmos corporales y generando estados de paz y descanso. Las personas que practican meditación trascendental muestran un conjunto de cambios fisiológicos que sugieren una relajación profunda (Benson, 1975). El estudio de Herbert Benson y colaboradores, realizado a principios de los años setenta, indicaba que los cambios incluían una reducción de una serie de parámetros como la tasa cardiaca y respiratoria, la presión arterial y la actividad cerebral. Este modelo se sustenta sobre la idea de que la respuesta de relajación es el reflejo opuesto de la respuesta de estrés y está mediada por el Sistema Nervioso Parasimpático y produce automáticamente una disminución protectora de la activación (es un respiro 16 musicales, como la música New Age y cierta música clásica, pueden mejorar la relajación mental y el bienestar personal (Smith & Joyce, 2004). Algunas personas sostienen que el humor también puede ayudar, pero ningún estudio lo ha corroborado. Mientras que la terapia psicoanalítica trata de resolver los conflictos psíquicos, la terapia de apoyo de aportar mejores defensas y la terapia de conducta de corregir el comportamiento maladaptativo responsable de conflictos externos, la terapia de relajación se dirige directamente a reducir fisiológicamente la angustia (González de Rivera, 1981). Algunos de los métodos pueden ser efectuados por el propio individuo, pero otros requieren la ayuda de otra persona o, incluso, de un profesional. Relajación Muscular Progresiva (RMP). Según Valín (2010), en 1908 mientras investigaba sobre el tono muscular, Jacobson descubrió que los estados de alteración nerviosa y ansiedad producían contracciones musculares y observó que si lograba reducir esas contracciones el nivel de ansiedad y estrés disminuiría. Diseñó un método de relajación para reducir las tensiones musculares y nerviosas, basándose en la progresiva contracción y relajación de los grandes grupos musculares. Villada y Vizuete (2002) señalan que el propósito de este método es conseguir una relajación muscular diferencial. Jacobson (1938), aseguraba que toda preocupación estresante tenía sus manifestaciones neuromusculares y apuntó a que la disminución de tales manifestaciones provocaría una reducción de las preocupaciones estresantes. Planteó, por tanto, que mediante la relajación muscular se rompe el círculo existente entre tensión corporal, sensación subjetiva de ansiedad y pensamientos negativos. 17 Sus primeras investigaciones le llevaron a la conclusión de que la tensión que se presentaba en situaciones de ansiedad implicaba un esfuerzo caracterizado por el acortamiento de las fibras musculares, mientras que la ausencia de contracciones, es decir, la relajación de las fibras musculares era el opuesto fisiológico directo de la tensión. De esta forma la relajación muscular podía constituir la base de un tratamiento para personas tensas o ansiosas. El procedimiento de Jacobson consiste en entrenar a los sujetos para que aprendan a detectar y reconocer niveles cada vez más sutiles de la tensión muscular y a permanecer relajados durante el día. En cada sesión, la persona que lo práctica se concentra en una parte del cuerpo, por ejemplo, la mano: genera un nivel de tensión leve y la suelta. Jacobson consideraba que era muy importante evitar todo tipo de instrucción verbal en forma de sugestión, ya que temía que se pudiesen introducir lo que denominó “efectos de confundido de la sugestión hipnótica”. Los sujetos aprenden a relajar dos o tres grupos de músculos por sesión, hasta cubrir los cincuenta grupos de todo el cuerpo. Por tanto, el entrenamiento requiere de un mínimo de cincuenta sesiones, que se extenderían temporalmente entre un entrenamiento intensivo de tres semanas o un entrenamiento, más distendido, de seis meses o un año. Esa extensión temporal la convierte en una técnica pesada y, seguramente por eso, tuvo muy poca repercusión entre los profesionales de su época (Amutio, 1999). También descubrió que el procedimiento de relajación es efectivo contra la úlcera, insomnio, y la hipertensión. La técnica de Jacobson todavía es popular entre los modernos Terapeutas Ocupacionales. A finales de los años cincuenta, Joseph Wolpe, en la Universidad norteamericana de Standford, crea la primera versión abreviada de esta técnica (Wolpe, 1958). Para ello, como deja constancia en su obra, se basó en sus estudios donde había encontrado que 18 una reacción condicionada de miedo en gatos podría ser eliminada por medio de la evocación de una respuesta incompatible con el miedo en presencia del estímulo temido. De esta forma, la relajación progresiva podía funcionar como un inhibidor recíproco. Esta técnica, modificada por Wolpe y que, posteriormente, ha ido evolucionando con aportes de otros profesionales, implica la consecución de un considerable nivel de relajación desde la primera sesión. El sujeto se esfuerza en tensar entre cinco y diez segundos un determinado grupo de músculos y, después, los afloja concentrándose en la liberación de la tensión durante, más o menos, treinta segundos. Se trabajan separadamente hasta dieciséis grupos de músculos diferentes en cada sesión. Según se avanza en el entrenamiento se pueden combinar diferentes grupos de músculos hasta que el sujeto logra, finalmente, detectar y relajar la tensión sin la necesidad de crear primero tensión conscientemente. En la versión del método de Relajación Progresiva de Bernstein y Borkovec (1983), para el ensayo de esta habilidad se utilizan ensayos continuos de ciclos de tensión-relajación muscular, con la intención de que el sujeto sea capaz de identificar las señales fisiológicas que provienen de los músculos cuando están en tensión y ponga en marcha las habilidades aprendidas para relajarlos. En la forma más abreviada de esta relajación muscular, denominada relajación condicionada (Paul, 1966) y relajación controlada por una señal (Russell & Matthews, 1975), el sujeto piensa una palabra relajante, como puede ser calmado, inmediatamente después de haber practicado la relajación progresiva. Según se ha avanzado en la práctica se ha conseguido que con el simple hecho de pensar en la palabra escogida se produzca la relajación. 19 Sin ánimo de exhaustividad a continuación revisamos una serie de estudios recientes en los que se aplica la técnica de RMP demostrando ser efectiva en distintas situaciones y tipo de pacientes, a saber: en el control de la respuesta de ansiedad y estrés percibido en pacientes embarazadas (Bastani, Alireza, Kazemnejad, Vafaei & Kashanian, 2005), en la disminución de la ansiedad en pacientes con diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada (Janbozorgi, Zahirodin, Norri, Ghafarsamar & Shams, 2009), en la disminución de la presión arterial pacientes con hipertensión esencial (Schneider, Alexander, Staggers,,Orme-Johnson, Rainforth, Salerno, Sheppard, Castillo-Richmond, Barnes & Nidich, 2005; Sheu, Irvin, Lin & Mar, 2003); en la disminución de la ansiedad en pacientes con esquizofrenia aguda (Chen, Chu, Lu, Chou, Chen, Chang, O’Brien & Chou (2008), en la disminución de la ansiedad y mejora de la calidad de vida en pacientes con cirugía de estómago y con cáncer colorectal después de esta cirugía (Cheung, Molassiotis, Chang, 2003), en el manejo de las náuseas y vómitos en pacientes post-quimioterapia (Molassiotis, 2000), en la disminución de la ansiedad y la mejora de la calidad de vida en pacientes en diálisis y con cirugía coronaria de bypass (Dehdari, Heidarnia, Ramezankhani, Sadeghian & Ghofranipour, 2006, 2009; Yildirim & Fadiloglu, 2006), en el control del dolor postoperatorio y la disminución de la ansiedad (Rejeh, Heravi-Karimooi, Vaismoradi, Jasper, 2013; Topcu & Findik, 2012), y en la disminución de la respuesta de cortisol e inmunoglobulina A salival como señal de estrés (Pawlow & Jones, 2005). Además, la relajación muscular progresiva abreviada (APTR de Bernstein y Borkovec) se ha aplicado con eficacia en la respuesta de estrés en el denominado Night Eating Sindrome (Pawlow, O’Neil, Malcolm, 2003). En su revisión, Vázquez (2001) refiere la eficacia de la RMP, habitualmente combinada con otras técnicas, en el tratamiento de la ansiedad generalizada, la fobia 20 social en los sujetos categorizados como reactores fisiológicos; y por lo que se refiere a las fobias específicas, aunque el elemento clave es la exposición, refiere que la RMP puede contribuir a la eficacia terapéutica en la medida que ayuda al sujeto a exponerse a las situaciones temidas. Según este autor, en la intervención de trastornos por abuso de sustancias, la RPM se ha mostrado útil (aplicada conjuntamente con otras estrategias de tratamiento) en aquellos alcohólicos y consumidores de drogas particularmente ansiosos y quienes consumen estas sustancias para reducir sus síntomas de ansiedad. Asimismo, en la terapia para los problemas de agresividad, refiere que se ha mostrado como un componente activo y eficaz en los paquetes de intervención que incluyen además otras técnicas cognitivas y conductuales. Refiere también se ha aplicado en problemas de insomnio, en distintos trastornos relacionados con el sistema cardiovascular (como la enfermedad de Raynaud), en diferentes procesos de dolor (como lumbalgias, dismenorrea y cefaleas), en enfermedades crónicas como la diabetes, en asmáticos con precipitantes emocionales de las crisis y en el manejo de los vómitos anticipatorios condicionados a la quimioterapia en el tratamiento del cáncer. Según refiere, en estos trastornos se ha mostrado eficaz para reducir o eliminar los síntomas y/o para disminuir la potencia de los fármacos, la dosis o la frecuencia de utilización necesaria para el manejo del problema, considerándose como técnica de relajación de elección cuando se trata de problemas con pronunciada implicación muscular como cefaleas tensionales (se relacionan con exceso de tensión facial), en la dismenorrea espasmódica (caracterizada por elevados niveles de contracción muscular en las regiones abdominal y pélvica) y, en general, en los problemas neuromusculares que implican tensión. Según este autor, también se ha mostrado útil en el tratamiento de la hiperactividad infantil y en la mejora del aprendizaje y el rendimiento académico, mostrando niveles de eficacia similares a los observados en la población adulta 21 Entrenamiento autógeno (EA). Schultz fue un psiquiatra alemán, autor del libro “El entrenamiento autógeno”, que argumentaba que algunos pacientes decían experimentar sensaciones de calor y pesadez tras las sesiones de hipnosis acompañadas de un estado de serenidad y tranquilidad (Valín, 2010). Carranque (2010) lo entiende como un método mental de trabajo voluntario que tiene la capacidad de modular el comportamiento del organismo. Según Villada y Vizuete (2002), esta técnica se basa en la imaginación voluntaria de sensaciones corporales de calor y peso, prestando especial atención a las funciones cardíaca y respiratoria para, de esa manera, conseguir una disminución generalizada del tono muscular, acompañado de una disminución de la frecuencia respiratoria. Un aspecto vital en el desarrollo de esta técnica es la toma de conciencia de las zonas corporales, focalizando la atención sobre las sensaciones que se producen. El entrenamiento autógeno de Schultz se divide en dos ciclos (Villada y Vizuete, 2002): inferior y superior. En el ciclo inferior se trabaja con sensaciones de peso y calor en las extremidades y el tronco, persiguiendo inducir una sensación de frescor en la cabeza. Además, busca que la persona sea consciente de su actividad pulmonar y cardíaca. El ciclo superior trabaja sobre las respuestas del subconsciente, la visualización de objetos o la formulación de propósitos. Para llegar a este nivel, se recomienda al menos dos años de experiencia en el ciclo inferior, siempre que su aplicación sea llevada a cabo por profesionales. La secuenciación de sensaciones que propone Valín (2010) consiste en inducir calor y pesadez en los miembros superiores e inferiores, concentrar al sujeto en el latido de su corazón y sus respiraciones, hacerle sentir calor en su abdomen y torso y, finalmente, frescor en su cabeza. 22 A lo largo del proceso, todas las sensaciones son incitadas con frases similares a: siento que mi brazo se hace cada vez más y más pesado, noto una sensación de calor muy placentera en mi brazo o mi corazón late fuerte y con regularidad, de manera tranquila y lenta. Según Payne (2002), el entrenamiento autógeno es un enfoque derivado de la auto-hipnosis, situando a la persona en un leve trance concentrándose en imágenes de pesadez y calor. Schultz llamó autógeno a este trance auto-generado, y procedió a desarrollar una terapia basado en él. El objetivo del procedimiento era el logro de este estado autógeno, logrado con frases recitadas por el pupilo. Estas frases, mediante su visualización generaban lo que se llamó cambio autógeno, un cambio del participante alejándolo del estado estresado en dirección al estado autógeno. Según Amutio (1999), esta técnica hunde sus raíces en la hipnosis autoritaria de principios del siglo XX, en la que el hipnotizador daba a un sujeto una serie de sugestiones en forma de órdenes, tales como: duérmete, tus párpados están tan pesados que no los puedes tener abiertos, tus brazos están tan pesados que no puedes levantarlos y otras de este estilo. Posteriormente, Oskar Vogt, neurofisiólogo que realizaba su trabajo en la ciudad de Berlín, desarrolló un procedimiento menos autoritario y directivo en el que se tenía en cuenta lo que la persona quería hacer o percibir, respetando su voluntad e individualidad. Vogt percibió que muchos de sus pacientes eran capaces de inducir sus propios estados casi hipnóticos (Schultz y Luthe, 1959) y que parecían tener un valor relajante y terapéutico cuando eran evocados unas pocas veces al día. A la par que Vogt realizaba sus trabajos, Schultz comenzó a practicar la hipnosis. Schultz se basó en la idea de que el simple hecho de imaginar las sensaciones físicas asociadas a la relajación puede producirla. Además, estaba convencido de que la hipnosis no era algo que debía imponerse sobre el paciente por un hipnotizador 23 dominante, sino una habilidad interna que los propios pacientes habían de desarrollar. (Amutio, 1999). La idea principal es que el cerebro tiene un potencial autocurativo muy importante, que puede ser activado a través de lo que mas tarde se llamaría respuesta de relajación (Benson, 1975). Según Schultz (1980), el principio sobre el que se fundamenta el método consiste en producir una transformación general del sujeto de experimentación mediante determinados ejercicios fisiológicos y racionales y que, en analogía con las más antiguas prácticas hipnóticas exógenas, permite obtener resultados idénticos a los que se logran con los estados sugestivos auténticos. El entrenamiento autógeno usa fórmulas verbales que el sujeto ha de repetir y que están dirigidas a producir principalmente la relajación corporal y mental. El nivel corporal podemos dividirlo, a su vez, en un subnivel que se dirige a los órganos externos del cuerpo, específicamente a sensaciones asociadas con la piel y la musculatura esquelética (caliente y pesado, hormigueo, etc.), y un segundo subnivel dirigido a los órganos, estructuras y procesos internos, tales como el abdomen, el estómago, el corazón, la respiración, etc. Este segundo subnivel, generalmente, requiere más habilidad de enfoque y pasividad por parte del sujeto (Amutio, 1999). Por las peculiaridades de este procedimiento, principalmente actúa a través del sistema nervioso autónomo restableciendo el equilibrio entre las ramas simpática y parasimpática. El sistema de Schultz se extendió por Europa de la mano de Wolfgang Luthe (1965), mientras que en EE.UU su impacto fue muy modesto. Este entrenamiento ha sido muy utilizado y supone actualmente la alternativa más frecuente a la relajación progresiva (Vallejo & Ruiz, 1993). Tanto en Europa como en Canadá se practica el entrenamiento autógeno en sus diferentes niveles. Sin embargo, en EE.UU. de América, 24 prevalecen las versiones abreviadas, que generalmente restringen sus instrucciones a las de calidez y pesadez. También existen variaciones altamente específicas y dirigidas a distintos grupos y/o especialidades, como pueden ser pacientes con tumores cancerígenos, con infarto de miocardio, o con objeto de mejorar el sistema inmune (Amutio, 1999). Según Vázquez (2001) su aplicación no necesariamente implica un beneficio clínico en todos los casos, ya que el procedimiento presenta importantes diferencias en función de las características de los pacientes, como grado de motivación y capacidad de autogestión, los niveles autonómicos basales (los clientes con índices autonómicos elevados mostrarán mejor respuesta al EA que clientes con índices autonómicos más bajos) y las variables de personalidad (pacientes con puntuaciones altas en las escala de hipocondría, depresión, histeria e introversión social del MMPI presentan peores respuestas al EA). El EA tiene mayores efectos que otras técnicas de relajación en los trastornos relacionados con una disfunción autónoma, como la hipertensión o las migrañas (Vázquez, 2001). En los estudios encontrados, el EA se ha aplicado a distintos campos y con diferentes resultados: pacientes con cefaleas tensionales con resultados que no permiten concluir sobre su efectividad (Kanji, White & Ernst, 2006a), en estudiantes de enfermería utilizando el EA para reducir de forma significativa la ansiedad (Kanji, White & Ernst, 2006b), en pacientes con Esclerosis múltiple con una mejora en la calidad de vida (Sutherland, Andersen & Morris, 2004), también en pacientes con deficiencia mental ligera resultando eficaz en la disminución de conductas disfuncionales (Castanedo, 1982). 25 Técnicas de Visualización – Imaginería. López (2010) considera la visualización como la “habilidad voluntaria de representar mentalmente cualquier objeto o escena”, resaltando su valor creativo. La visualización en la mayoría de las ocasiones, además de ser considerada como una técnica de relajación en sí misma, es un recurso que utilizan otras muchas técnicas para reforzar el mensaje que quieren transmitir. Podría definirse como “un proceso mental en el que se involucran los sentidos y las sensaciones de la persona que lo realiza” (Pérez, Delgado & Núñez, 2009). El método consiste, según estos autores, en la imaginación de una escena relajante (playas, campos, escenarios agradables, etc.) y la evocación de detalles, como la temperatura, el tacto, los colores o los olores que esta situación produce. Las técnicas de visualización hunden sus raíces en los cultos religiosos y rituales mágicos, así como en ciertas formas de meditación oriental (Amutio, 1999). Posteriormente introducirán aportaciones científicas provenientes de la hipnosis y el entrenamiento autógeno (Smith, 2001). A menudo, las imágenes forman una parte esencial de la inducción hipnótica y en los ejercicios autógenos avanzados se incorporan una serie graduada de imágenes simples y complejas. Su uso se ha realizado desde perspectivas y tradiciones psicoterapéuticas muy diversas, como el psicoanálisis y la terapia conductual. Smith (2001) define la imaginería como la generación encubierta –o mentalde cualquier actividad o marco que uno encuentra relajante. Hay distintos tipos de imaginería relajante, que abarcan un amplio abanico de enfoques, que van del enfoque somático -como la imaginería ligada a ejercicios avanzados de entrenamiento autógenohasta enfoques basado en estímulos externos -imaginería sensorial, narrativa e intuitiva- (Amutio, 1999). La imaginería autógena estándar, dirigida hacia un órgano específico, implica concentrarse en 32 los diferentes patrones respiratorios sobre el sistema nervioso autónomo. En consecuencia, la realización de una respiración correcta puede ser una importante estrategia para el control del estrés. De hecho, las técnicas de control de la respiración son quizá el procedimiento más antiguo conocido para reducir los niveles de activación, situándose su origen varios siglos antes de Cristo en Oriente y en la India. Sin embargo, en Occidente la importancia que se le concede a mantener unos hábitos respiratorios correctos es relativamente reciente. A pesar de que la respiración se incluye, con un papel más o menos importante, en casi todos los sistemas de relajación, hasta las tres últimas décadas los procedimientos de control de la respiración no han emergido como técnicas específicas para el control de la activación. Para ello se les entrena en respiración diafragmática, ya que este patrón respiratorio es el que produce la forma más energizante y relajante de respiración (Amutio, 1999). Según Vázquez (2001), se han aplicado, como única estrategia o combinadas con otras técnicas, en el tratamiento de trastornos de ansiedad ante situaciones determinadas (entrevistas, exámenes, etc.), ansiedad en las relaciones personales, ansiedad generalizada, depresión, agresividad, obsesiones y fatiga crónica o hipertensión. Su eficacia se muestra en mayor medida en el tratamiento de trastornos con una alta implicación simpática, por ejemplo, la hipertensión esencial. Su empleo es particularmente aconsejable en aquellos pacientes en los que el incremento de la tasa respiratoria y la hiperventilación son una manifestación relevante en su trastorno, tal como ocurre con frecuencia en desórdenes de pánico y otros desórdenes de ansiedad y en pacientes con enfermedades pulmonares, como el asma, en el que los síntomas de hiperventilación exceden los debidos a causas exclusivamente orgánicas. Por otra parte, dado que la respiración diafragmática disminuye la tensión muscular en el tronco y mejora la ventilación de la parte baja de los lóbulos pulmonares, 33 la respiración abdominal puede ser también una estrategia terapéutica a utilizar en aquellas condiciones en las que el esfuerzo respiratorio y/o la elevada tensión en la parte baja del tronco son problemáticas. Tales condiciones incluyen espasmos musculares y dolores musculares en la espalda o el abdomen, habiéndose recomendado también para el síndrome de intestino irritable. También, según Vázquez (2001), puede ser una ayuda útil para aquellos clientes que muestran un efecto paradójico con la aplicación de las técnicas de relajación debido a que permite controlar las respuestas de ansiedad e hiperventilación que se producen durante las sesiones de entrenamiento. Según Bastani et al. (2005) la aplicación de lo que denominan como relajación aplicada (una combinación de técnicas de respiración y relajación muscular) en pacientes embarazadas muestran con la intervención, reducciones significativas en ansiedad estado y estrés percibido. Estiramientos de yoga. Según Guerrero (2005) el yoga es el antecesor de las técnicas de relajación. Se trata de una técnica basada en ir más allá del sujeto como individuo, para llegar a una realidad más profunda. Sus herramientas principales son la realización de una serie de posturas preestablecidas (conocidas como asanas) y la respiración. Dentro de la amplia disciplina que es el yoga, existe una gran cantidad de tipos. Como señala el Instituto Mexicano de Yoga (2013) pueden diferenciarse más de 20 variantes. Cada una de estas variantes tiene un objetivo específico diferente, como pueden ser aumentar la flexibilidad y la fuerza, trabajar el alineamiento corporal o practicar ejercicios durante la gestación. 34 Técnicas de meditación. Según Amutio (1999), los instructores de meditación enseñan una amplia variedad de formas de meditación concentrativa. Este tipo de meditación implica el repliegue de los sentidos de todo estímulo externo distractorio y el prestar atención a un estímulo simple. La más popular de ellas es la meditación trascendental, que implica la focalización de la atención en la repetición de un mantra (sílaba o palabra sánscrita Hindú). El budismo ha sido la más directa inspiración para la aplicación de la meditación en la psicoterapia moderna. Así, el budismo dio lugar al Zen, una de las más formas de meditación más populares en Japón y, en cierta medida, en Occidente. A diferencia de la meditación concentrativa, la meditación Zen es una forma meditación atencional que implica el prestar atención calmadamente al flujo de todos los estímulos, y no a un estímulo simple en particular, sin pensar ni analizar nada. Frecuentemente, la meditación Zen suele ser utilizada en combinación con los estiramientos yoga, la respiración, y técnicas de meditación concentrativa, por un número creciente de profesionales de la salud en sus terapias. No hay que confundir meditación con reflexión o el análisis, aunque haya algunas técnicas de meditación analíticas. La meditación consiste en concentrarse con total atención sobre el objeto, pero sin reflexionar sobre el mismo (Amutio, 1999). Según Carrington (2007), la Meditación Mantra se distingue por el uso repetido de un sonido (mantra) como el enfoque de la meditación. En este sentido difiere de los métodos de meditación que dirigen atención a la respiración o el contenido de la mente o de la contemplación de algún otro objeto de meditación. Las formas modernas de la meditación mantra, están despojados de adornos esotéricos y religiosos. Según Amutio (1999), los profesionales de la salud, incluidos los psicólogos, se sienten, a menudo, incómodos al hablar de meditación e, incluso de la oración, desde un 35 punto de vista terapéutico. Se considera que estas actividades no pertenecen a la esfera de la relajación (considerada como ciencia), sino de la religión. Pero, la realidad, es que hay muchas personas que rezan y/o meditan para sentirse más relajadas (aparte de los propósitos religiosos). Este autor considera que la meditación, como técnica, implica mantener la atención en un estímulo simple y constante como, por ejemplo, la llama de una vela, la repetición mental de una frase o de una palabra (ej. uno, Om) el flujo de la respiración, una imagen, el devenir de los estímulos en el presente, o el silencio. Todo pensamiento o esfuerzo, por ligero que sea, interrumpirá esta actividad de alta concentración. La meditación es la manifestación más simple de esta definición de relajación. La persona no hace nada, salvo concentrarse de una forma simple y pasiva. En la relajación progresiva, la persona se concentra mientras tensa y suelta los músculos; la respiración puede añadir una inhalación vigorosa; el yoga un estiramiento deliberado, la relajación se vuelve más activa, menos concentrada, y más discursiva. Estas tareas cumplen una función fundamental. Algunas intensifican el estímulo-objeto haciéndolo más identificable y un foco más fácil para fijar y mantener la atención. Los movimientos de apretar y soltar, los estiramientos, la respiración profunda, y la imaginería cumplen esta función. Además algunas técnicas facilitan el acto de mantener la pasividad mediante la detección y reducción de toda estimulación externa ajena al ejercicio. Del mismo modo, cada una de las técnicas de relajación anteriormente mencionadas tiene una variación meditativa. Así, por ejemplo, los últimos minutos dentro de la práctica de la RMP son tranquilos y pasivos. En este momento, la persona no hace nada excepto concentrarse y disfrutar las sensaciones asociadas a la relajación profunda. En la variación meditativa del entrenamiento autógeno, uno simplemente se concentra en la sensación interna simple de relajación como, por ejemplo, los sentimientos de calidez en el abdomen, sin 36 repetir ninguna frase. La meditación respiratoria implica la simple atención al flujo respiratorio sin tratar de regular o controlar la respiración de ninguna manera. Por su parte, un estiramiento meditativo de yoga puede implicar concentrarse silenciosamente en una determinada posición. La imaginería meditativa no requiere nada más que concentrarse en una imagen mental simple y fija, como, por ejemplo, un punto de luz. Incluso, las actividades diarias relajantes, pueden ser meditativas. Así, una persona puede mantenerse concentrada de una forma pasiva y continuada en una puesta de sol, en el sonido del viento por la noche, al caminar, mientras realiza sus labores cotidiana, etc. La meditación equivaldría a permanecer centrado en el momento presente. Al contrario que en las formas de meditación concentrativa, en la meditación atencional o mindfulness, no hay ningún objeto en donde focalizar nuestra atención (meditación sin objeto) (Kristeller, 2007). Una manera de conceptualizar al mindfulness o atención consciente es concebirla como un enfocar deliberadamente la atención en la experiencia de cada momento sin dejarse llevar por juicios, expectativas o ideas preconcebidas (Kabat-Zinn, 2005). Otra forma de definir a la atención consciente es como aquello que evita la pérdida prematura de posibilidades que surge de una “esclerosis de las categorías” con las que filtramos y limitamos nuestra percepción del mundo (Cozzolino, 2002). Según Amutio (1999), en el mindfulness todos los estímulos pueden ser objeto de nuestra atención. La persona medita en el flujo inmediato, constante e ininterrumpido de estímulos, prestando atención a cada estímulo según aparece y desaparece de su conciencia. El objetivo de esta meditación es ser como un espejo que refleja el mundo de una forma neutral, sin ningún tipo de sesgo. Además, considera que esta forma de meditación es la más pasiva de todas las técnicas de relajación: el sujeto ni siquiera tiene que realizar el mínimo esfuerzo de identificar un estímulo-objeto, o de volver la 37 concentración hace él después de cada distracción. Por ello considera que hay que clasificarla en el punto más alto de la jerarquía de las técnicas de relajación. Las investigaciones realizadas por Smith (2001), sugieren que la meditación tiende a producir Estados-R de energía, consciencia, gozo, amor y agradecimiento y, en especial, devoción-espiritualidad y silencio mental. Además, según su experiencia nos sugiere que tiene un poder importante de desconexión (en la medida en que la persona permanece completamente consciente y concentrada mientras se aparta de la distracción). Considera que la meditación, en general, es la técnica de relajación más desafiante. De todas las técnicas es la más pasiva y la que más concentración requiere. Por ello, considera que no es apropiada para las personas que tienen dificultades para concentrarse, que se distraen fácilmente, o que necesitan un formato de entrenamiento altamente estructurado y familiar. Según Smith (2001) cada forma de meditación se relaciona con un campo de la relajación (ver tabla 2). La meditación puede practicarse sola o en combinación con otras técnicas, sobre todo, los estiramientos de yoga o la respiración. Los principiantes deben empezar por practicar primero unos 10-15 minutos de ejercicios preparatorios. El efecto de las técnicas de meditación siempre será mayor si la persona ha desarrollado habilidades básicas de relajación y sabe liberarse de la tensión física y emocional que puede interferir con la práctica (Amutio, 1999). La meditación y/o el mindfulness se ha aplicado clínicamente con eficacia en la reducción de estrés, reactividad y recuperación (Rausch et al., 2006), en la reducción del estrés en pacientes con hipertensión (Schneider et al., 2005), el mindfulness junto con un abordaje conductual para el trastorno de ansiedad generalizada (Hayes-Skelton, Roemer & Orsillo, 2014) concluyendo que es una alternativa viable para su tratamiento. 38 Tabla 2. Diferentes tipos de meditación según el campo de relajación (Smith, 2001) Campo de la relajación Meditación relacionada Somático/Emocional Meditación de las sensaciones corporales Respiración Meditación respiratoria Movimiento/Postura Meditación del balanceo Cognitivo Interno (vocal/auditivo) Meditación Mantra Estímulos Externos (visual) Meditación en un estímulo visual (llama de una vela) Estímulo Externos (vocal/auditivo) Meditación de un sonido simple (canto) Meditación Mindfulness (sin objeto) También encontramos estudios sobre su aplicación clínica diferencial afirmando que la meditación posee característica cognitivas, fisiológicas y psicoterapéuticas propias (Campagne, 2004); sobre los cambios fisiológicos favorables que se producen durante los ejercicios de meditación y de relajación profunda (García & González de Rivera, 1992); y también una revisión Cochrane sobre la Terapia de meditación para los trastornos por ansiedad (Krisanaprakornkit, Krisanaprakornkit, Piyavhatkui & Laopaiboon, 2007) concluyendo que en el escaso número de estudios incluidos, la meditación trascendental es comparable con otras clases de terapias de relajación en cuanto a la reducción de la ansiedad. Otros. La respuesta de relajación. Es un procedimiento desarrollado por H. Benson, adaptado de las técnicas de meditación (Vera & Vila, 1991). Su propósito era diseñar una técnica estandarizada que pudiese usarse en la investigación científica (Payne, 2002). En ella se utiliza un “mantra” o palabra secreta susurrada al iniciado para producir estados de meditación 39 profunda. Es un método sencillo que excluye todo lo no esencial, con el énfasis puesto en la actitud pasiva y la importancia de la práctica regular (Payne, 2002). Cualquier palabra puede causar los mismos cambios fisiológicos que el “mantra”. Los cambios fisiológicos más consistentemente encontrados son: decremento en el consumo de oxígeno, decrementos en la eliminación de dióxido de carbono y decrementos en la tasa respiratoria (Benson, 1975). En el estudio realizado por Gorji, Davanloo y Heidarigorji (2014), el entrenamiento de relajación de Benson fue implementado en pacientes en hemodiálisis, encontrando diferencias significativas en la mejoría de la percepción del dolor, los niveles de estrés y de ansiedad. Biofeedback. Según Simón (1991), el biofeedback es una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas, que opera a través de la retroalimentación constante que recibe el sujeto sobre la función que se desea someter a control voluntario. Con ayuda de instrumentación sofisticada, se proporciona a la persona una señal fácilmente identificable, inmediata y precisa de los cambios fisiológicos que experimenta el organismo (o una zona específica de éste) en cada momento, o asociados a una conducta. De esta forma, permite identificar distintas respuestas fisiológicas y los efectos que producen sobre ellas determinadas situaciones o estrategias, facilitando el aprender a autogenerarse los cambios deseados. Se ha aplicado en la clínica en los siguientes ámbitos: disfunciones cardiovasculares como arritmias, hipertensión y trastornos circulatorios periféricos (migrañas, enfermedad de Raynaud), trastornos gastrointestinales (incontinencia fecal, síndrome de intestino irritable y úlceras pépticas) y trastornos neuromusculares, siendo esta área donde han mostrado mayor utilidad y validez, demostrando su valor no sólo 40 como técnicas complementarias a los clásicos procedimientos fisioterapéuticos, sino también como procedimientos rehabilitadores alternativos (Simón, 1991). Relajación pasiva. Se diferencia de la relajación progresiva en que en esta técnica no se utilizan ejercicios de tensar, sino sólo de relajar grupos musculares (Vera & Vila, 1991). Esta técnica es ventajosa en los siguientes casos: 1) Personas que encuentran difícil relajarse después de haber tensado los músculos; 2) con personas en las que no esté aconsejado tensar ciertos músculos debido a problemas orgánicos o tensionales; y 3) como ayuda inicial para personas que encuentren difícil relajarse en casa. Las instrucciones se graban en una cinta con la que el paciente practica diariamente. En la búsqueda de estudios, encontramos publicado un primer acercamiento a la aplicación de esta técnica en programas para ancianos (Reig-Ferrer et al., 2014), donde concluyen que el método parece ser eficaz en la mejora del bienestar psicológico y la modulación de la actividad inmune. Musicoterapia. Según Dileo & Bradt (2007), la música es omnipresente en la gran mayoría de las culturas. Es parte integral de la vida diaria y en todas las áreas del funcionamiento humano. Aparte de sus valores estéticos y de entretenimiento, descripciones coherentes atestiguan su uso para fines no estéticos o de entretenimiento. Su uso para facilitar la relajación ha sido uno de sus aspectos terapéuticos más importantes (Scartelli, 1989). El uso de la música para el tratamiento de problemas de salud está firmemente arraigado en la historia. La estrecha asociación entre la música y la medicina se remonta a las culturas antiguas, en las que la música se hallaba estrechamente aliada con la práctica médica (Boxberger, 1962). El relato más antiguo de prácticas médicas, el Papiro 41 Kahum, detalla el uso de conjuros con fines curativos (Benson & Morch, 1954, citado en Standley, 1986). Según Dileo & Bradt (2007), la investigación indica que la música y la musicoterapia elicitan respuestas fisiológicas, psicológicas, cognitivas, sociales y espirituales, y estos efectos pueden dar soporte a su uso racional en el manejo del estrés. Estos autores diferencian un amplio rango de experiencias dentro de la música: escuchar en vivo, música grabada, o escuchar y también sentir vibraciones musicales de baja frecuencia, ejecutar música o aprender a practicar en un instrumento, componer música (música y/o letras) y, combinar música con otras modalidades artísticas (arte, danza, drama). Aunque el uso de la música para el tratamiento de diversos problemas psicológicos y fisiológicos se extiende a lo largo de la Antigüedad, la Edad Media y el Renacimiento, su historia moderna comenzó a finales del siglo 19. Este período marcó el advenimiento de los estudios empíricos en las respuestas fisiológicas y psicológicas a la música. Estos estudios apuntan a los efectos de la música en la neurosis (Corning, 1899); insomnio y fiebre (Davison, 1899); y la presión arterial, la circulación, la contracción cardíaca y la respiración (Dogiel, 1880, citado en Eagle, 1972). Davison (1899) postula, además, que era importante para que coincida con la música al estado psicológico del paciente (Pratt & Jones, 1987). Otros investigadores tempranos concluyeron que las funciones fisiológicas respondieron reflexivamente a la música (Hyde, 1927) y que la apreciación de la persona por la música fue el factor determinante de la respuesta fisiológica (Vincent & Thompson, 1929). Estas ideas, entre otras, han establecido una base para el uso de la música para influir en la salud. La musicoterapia como disciplina formal comenzó durante e inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se observaron sus efectos sobre 48 parámetros de la función pulmonar, clínicos e inmunológicos, si bien estos efectos podrían manifestarse sólo en aquellos pacientes con un componente emocional asociado al trastorno. Según los autores, las deficiencias metodológicas de algunos de estos trabajos sólo permiten catalogar esta intervención como probablemente eficaz. También dedican un capítulo al dolor crónico y se refieren a varias revisiones sistemáticas de estudios, donde concluyen la falta de evidencia confirmatoria sobre la eficacia de la relajación para reducir el dolor y mejorar índices funcionales. En el campo infantil, los estudios apuntan a la relajación como un tratamiento cuya eficacia para reducir los índices de dolor en niños está establecida. Entre los estudios realizados en España (Rodríguez, 2008), sobre eficacia diferencial, menciona el realizado por Labrador, Arce y Florit (1996), comparando técnicas de respiración y relajación muscular para reducir marcadores psicofisiológicos de activación. Según estos autores los resultados indican que ambos métodos resultaron eficaces para disminuir la activación, con tendencias más positivas para el grupo de técnicas de respiración sobre la tasa respiratoria. También en un estudio meta-analítico (Rosa, Olivares y Sánchez, 1998), encuentran resultados estadísticamente significativos a favor de las técnicas de respiración, abordando trastornos como ataques de pánico, insomnio, cáncer de mama, disfonías. Conde, Pastor y Menéndez (2001) realizaron un estudio experimental sobre la variable del uso o no de técnicas respiratorias en el descenso del índice de activación psicofisiológica, concluyendo que los sujetos que participaron en un programa combinado de técnicas de respiración con biofeedback consiguieron descender significativamente más su activación y lo conseguían antes, que los que utilizaron solo la técnica de biofeedback, concluyendo que el uso de técnicas respiratorias sería útil para conseguir estados de relajación de forma más sencilla, rápida y efectiva, que 49 usando otras técnicas más costosas, y que sería aplicable a aquellos trastornos en los que la activación fuese alta, como situaciones de estrés y trastornos de ansiedad. Estudios de meta-análisis como el de Manzoni, Pagnini, Castelnuovo y Molinari (2008) hacen una revisión de estudios entre los años 1997-2007, encontrando una significativa y consistente eficacia del entrenamiento en relajación para reducir la ansiedad. Planteamiento del estudio y objetivos RSBA es el acrónimo de Relajación Breve Sugestiva Automatizada (por la posibilidad de poderse aplicar con una grabación sin intervención directa del terapeuta). Está técnica nació en el contexto del programa para la deshabituación tabáquica AIRE (Calvo, Betancort & Alemán, 2008) con el objeto de controlar los síntomas asociados al síndrome de abstinencia. Lo que se buscaba era una técnica sencilla de aprender, a ser posible sin necesidad de un entrenamiento farragoso, y que permitiera al usuario resultados visibles rápidos. Esto llevó a buscar los elementos imprescindibles que debieran conjuntarse para la consecución de dichos objetivos. Y tales fueron: el control postural de la tensión, la respiración diafragmática, el uso de la visualización mental de imágenes relajantes y la música. La Técnica contiene una música basada en suaves sonidos electrónicos y del mar, así como una voz que va guiando el proceso de relajación mediante chequeo postural, sugestiones de tranquilidad y calma, centrando la atención en la respiración e induciendo a un ritmo suave y lento, así como la invitación a ensoñar con un paisaje idílico inespecífico. En todos los trabajos realizados, incluidos los de la presente tesis, se utilizó el formato de audio CD para su uso automatizado (Calvo, 2002). En el apéndice 1 se muestra la transcripción de las instrucciones. Hasta el momento se han dado a conocer ya cuatro estudios sobre la validez y eficacia de la técnica (Calvo, Alemán, Díaz & Ramal, 2006; Calvo, Betancort & Diaz, 50 2009, 2012; Fernández & Calvo, 2012). En todos ellos se constata la idoneidad de la RSBA, no sólo para conseguir los objetivos marcados en el programa AIRE ya mencionado, sino también para el control de la Ansiedad en general. En el primer estudio (Calvo, Alemán, Díaz & Ramal, 2006), se compararon dos grupos de fumadores. Los participantes fueron citados tras un período de abstinencia programada, calculada en función de su nivel de consumo y percepción del “craving”, tal que acudieran con síntomas de ansiedad en el momento del experimento. Los participantes se dividieron aleatoriamente en dos condiciones, experimental (sesión de relajación RSBA de 15) y control (15 minutos de reposo). Los resultados mostraron una disminución significativa del deseo de fumar, de la ansiedad y el estrés asociado a la abstinencia de nicotina en fumadores importantes de más de un paquete diario que recibieron la sesión RSBA. En el segundo trabajo (Calvo, Betancort & Diaz, 2009), se estudió la eficacia de la RSBA en un diseño de dos grupos aleatorios (RSBA versus reposo) con medidas pre/post en estudiantes universitarios. Se hallaron diferencias significativas en ansiedad estado, pero no en frecuencia cardíaca, comparando los grupos experimental y control. Hubo también una reducción significativa pre/post en ambas variables dependientes en ambos grupos, pero menores en el grupo control. Además un mayor número de personas obtuvieron resultados beneficiosos bajo la condición experimental, concluyendo que la RSBA es más eficaz para reducir la ansiedad que el mero reposo. En un tercer estudio (Calvo, Betancort & Diaz, 2009) se examinaron las reducciones en ansiedad, presión arterial y frecuencia cardiaca mediante la aplicación de la RSBA, nuevamente en estudiantes universitarios de Las Palmas de Gran Canaria. Los participantes fueron asignados al azar a las dos condiciones de la variable independiente, relajación RSBA y placebo (Biocircuito). Los resultados indican que el 51 grupo que recibió la condición de relajación con la técnica RSBA presentó reducciones estadísticamente significativas en ansiedad estado, presión sistólica y diastólica, aunque no en frecuencia cardíaca. Las medidas pre/post intra grupo presentaron diferencias significativas en ambos grupos en todas las variables del estudio, aunque fueron menores en el grupo conrol. Este estudio concluye que el uso de la RSBA fue eficaz para reducir los niveles de ansiedad estado y tensión arterial. En un cuarto estudio (Fernández & Calvo, 2012), se estudió la posible eficacia de la RSBA en la ansiedad, el craving y el estrés. Participaron 45 fumadores divididos aleatoriamente en dos grupos: condición RSBA (sesión de 15 minutos de relajación) o condición de control (15 minutos de reposo). Se utilizaron dos pruebas estandarizadas para la evaluación, la escala de Ansiedad-Estado (STAI-S) y la escala de estrés del Inventario diferencial de adjetivos para el estudio de estados de ánimo (IDDA-EA). También se empleó una escala analógica para la evaluación del deseo de fumar. De acuerdo con los resultados se constató un efecto positivo y la eficacia de la técnica RSBA para control del craving, la ansiedad y el estrés en fumadores. Dentro de las actividades de la Unidad de Salud Mental de Vecindario, que integra la Red de Salud Mental del Servicio Canario de la Salud, funciona la consulta de Psicología Clínica, en el que se atiende un alto porcentaje de pacientes con síntomas del espectro ansioso. Hasta el año 2011 el servicio disponía de una monitora que coordinaba un grupo de técnicas de relajación, a quien se derivaba estos casos, a partir de entonces al no disponer de esta actividad, surge el interés por desarrollar una herramienta/entrenamiento autoaplicable que no reste tiempo de la consulta. La RSBA cumple esta función, por lo que planteamos continuar con el desarrollo de su validación. Se realizarán cuatro trabajos con los siguientes objetivos: Trabajo 1: Comparar la eficacia de la RSBA con la de otras intervenciones. 52 Trabajo 2: Conocer la contribución específica y diferencial de los distintos elementos integrantes de la RSBA: postura, sugestión, respiración y música. Trabajo 3: Conocer y describir el perfil diferencial de Estados-R que caracteriza la RSBA. Trabajo 4: Conocer los efectos fisiológicos de la RSBA. INVESTIGACIÓN EMPÍRICA____________________________________________ Trabajo 1 53 Método Participantes La muestra se compuso de 193 estudiantes voluntarios de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria de edades comprendidas entre 18 y 32 años y una media en edad de 20.8 años (SD= 3.24), siendo el 80.8% mujeres. Los participantes se distribuyeron en tres grupos, 72 en el grupo experimental RSBA (80.6% mujeres) y 72 en el grupo control de Biocircuito (GCB) (84.7% mujeres) y 49 en el grupo control de Reposo (GCR) (75.5% de mujeres). No se constataron diferencias significativas entre los grupos en relación a su distribución por sexo (X2 (2, N=193) = 1.602, p = 0.449), si se aprecian diferencias en las medias en edad (F(2,193= 3.78, p= 0.025) entre los grupos de control (Reposo y Biocircuito), pero no entre estos y el experimental al ser comparados dos a dos (prueba de Bonferroni). Medidas Para la evaluación de la ansiedad estado (AE) se empleó la versión española del STAI (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970, 1982) con el objeto de medir el nivel actual de ansiedad situacional inducido. Esta adaptación del test presenta valores adecuados, tanto de consistencia interna (entre .84 y .87), como de fiabilidad (.86). Dicha escala está compuesta por 20 elementos que se contestan según una escala graduada de 0 (nada) a 3 (mucho) puntos, obteniéndose una puntuación directa que va desde 0 a 60. Trabajamos con las puntuaciones transformadas en centiles a partir de los baremos españoles proporcionados en el manual. Con objeto de evitar errores de medida, para la presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia de pulso, se utilizaron tensiómetros digitales automáticos de muñeca 60 Tabla 7. Comparaciones intra-grupo antes-después en AE (grupos RSBA, GCB y GCR) Variable dependiente M N SD t gl Sig. (bilateral) d de Cohen % de cambio RSBA AE-A 52.8611 72 29.36130 8.050 71 .000 1.09 -55 AE-D 23.6667 72 24.27077 GCB AE-A 57.5070 71 22.28316 9.748 70 .000 1.04 -37 AE-D 36.0000 71 19.06830 GCR AE-A 63.4082 49 13.36143 4.262 48 .000 0.66 -22 AE-D 49.6537 49 26.71439 Notas: AE-A = Ansiedad estado antes; AE-D = Ansiedad estado después. RSBA (Relajación Breve Sugestiva Automatizada); GCB (Grupo Biocircuito); GCR (Grupo Reposo). Comentar por último que si consideramos tres posibles resultados, sin cambio, mejoran (disminución de la AE) y empeoran (incremento de la AE), al comparar las diferencias de distribución entre los tres grupos, constatamos que son significativas (X2(4.192)= 11.484, p=.022). Frente al 87.5% y el 88.7% de personas que disminuyen su ansiedad con la RSBA y el GCB respectivamente, sólo un 67.3%, lo consiguen con el GCR. Es también interesante destacar que un 26.5% se ven perjudicados (aumentan su ansiedad) bajo la situación de GCR, frente a tan solo un 11.1% y un 8.5% bajo RSBA y GCB respectivamente. En la Figura 3 se representan gráficamente estas diferencias. 61 Tabla 8. Estadísticos descriptivos de los tres grupos en FC N Media Desviación estándar Error estándar 95% I.C. Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior FC antes RSBA 72 81.3333 15.87096 1.87041 77.6038 85.0628 51.00 126.00 GCB 72 85.1667 18.22087 2.14735 80.8850 89.4484 50.00 146.00 GCR 49 84.8776 21.20891 3.02984 78.7856 90.9695 53.00 152.00 Total 193 83.6632 18.21073 1.31084 81.0777 86.2487 50.00 152.00 FC después RSBA 72 74.2361 14.86038 1.75131 70.7441 77.7281 50.00 113.00 GCB 72 77.1250 12.21052 1.43902 74.2557 79.9943 48.00 122.00 GCR 49 80.0000 17.39971 2.48567 75.0022 84.9978 48.00 132.00 Total 193 76.7772 14.75131 1.06182 74.6829 78.8715 48.00 132.00 Notas: I.C. (Intervalo de Confianza); FC (frecuencia cardiaca); RSBA (Relajación Breve Sugestiva Automatizada); GCB (Grupo Biocircuito); GCR (Grupo Reposo). Tabla 9. ANOVA de la FC en línea base y tras las intervenciones Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. FC-A Entre grupos 625.844 2 312.922 .943 .391 Dentro de grupos 63047.265 190 331.828 Total 63673.109 192 FC-D Entre grupos 982.559 2 491.279 2.288 .104 Dentro de grupos 40796.861 190 214.720 Total 41779.420 192 Nota: FC-A = Frecuencia Cardíaca antes; FC-D = Frecuencia Cardíaca después 62 1 8 63 2 6 63 3 13 33 0 10 20 30 40 50 60 70 No cambian Empeoran Mejoran Ansiedad-estado RBSA Biocircuito Reposo 87.5% 88.7% 67.3% 26.5% 8.5% 11.1% 6.1% 2.8% 1.4% Figura 3. Gráfico comparativo de los grupos respecto a la AE Frecuencia cardiaca La Tabla 8 muestra los estadísticos descriptivos de los tres grupos (RSBA, GCB, GCR) respecto a la Frecuencia Cardíaca (FC), antes y después de cada intervención. En la Tabla 9 vemos el análisis de varianza de las medias. En la medida pre de los tres grupos no se constatan diferencias significativas (F(2)= .943, p=.391). Lo mismo ocurre con las medidas post (F(2)=2.28, p=.104). Por tanto no se verifica la FC muestre un comportamiento diferencial tras las distintas intervenciones en los tres grupos. La Tabla 10 presenta las comparaciones pre-post de los tres grupos (RSBA, GCB y GCR) en FC. En el primer caso, grupo RSBA, se constata una diferencia muy significativa (p=.000). Muestra un tamaño del efecto medio (0,46) y un porcentaje de 63 cambio (-9) que denota un descenso leve. A continuación el GCB, también muestra una diferencia muy significativa (p=.000), siendo el tamaño del efecto (0.52) medio y el porcentaje de cambio (-9) representa un descenso leve. Ambas cifras son similares a las del grupo RSBA. Finalmente el GCR no muestra una diferencia significativa (p=.031). El tamaño del efecto (d=0,25) es mínimo, y el porcentaje de cambio (-6) se asocia a un descenso leve. Ambas cifras son menores a las de los grupos RSBA y el GCB. Tabla 10. Comparaciones intra-grupo antes-después en FC (grupos RSBA, GCB y GCR) Variable dependiente M N SD t gl Sig. bilateral d de Cohen % de cambio RSBA FC-A 81.333 72 15.8709 4.089 71 .000 0.46 -9 FC-D 74.236 72 14.8603 GCB FC-A 85.1667 72 18.22087 6.560 71 .000 0.52 -9 FC-D 77.1250 72 12.21052 GCR FC-A 84.8776 49 21.20891 2.217 48 .031 0.25 -6 FC-D 80.0000 49 17.39971 * La diferencia de medias es significativa en el nivel 0.05. Nota: FC-A = Frecuencia Cardíaca antes; FC-D = Frecuencia Cardíaca después; RSBA (Relajación Breve Sugestiva Automatizada); GCB (Grupo Biocircuito); GCR (Grupo Reposo). Considerando nuevamente los resultados agrupados en tres: a) sin cambio; b) mejoran (disminución de la FC), y; c) empeoran (incremento de la FC). Al comparar las diferencias de distribución entre los tres grupos (X2(4.193)= 7.653, p=.105), constatamos que no existen diferencias significativas. El descenso en FC que se da en 64 el GCB (39,9%) es apenas un poco superior al grupo RSBA (37,1%), y ambos algo más que en el GCR (23,1%). Respecto al no cambio, en el grupo RSBA se da en un 62,5%, mientras que en el GCB hay un 37,5% y en el GCR no se da en ningún caso (0%), siendo el incremento en FC mayor en el GCR (38,1%), que en el grupo RSBA (33,3%) y al GCB (28,6%). Insistimos en que, no obstante, las diferencias no son significativas. En la figura 4, se observa el gráfico de barras que representa las diferencias respecto a la mejoría, no cambio y empeoramiento en FC en los tres grupos estudiados. Figura 4. Gráfico de barras en FC Tensión Sistólica La Tabla 11 muestra los estadísticos descriptivos de los tres grupos (RSBA, GCB y GCR) respecto a la Tensión Sistólica (TS), antes y después de cada intervención. En la Tabla 12 vemos el análisis de varianza de las medias de los tres grupos. En las medidas previas a la intervención (línea base) no se presentan diferencias 65 significativas (F(2)= 1.058, p=.349), pero sí son significativas en las medidas post (F(2)=24.45, p=.000). Tabla 11. Estadísticos descriptivos de los tres grupos (RSBA, GCB y GCR) en TS. N Media Desviación estándar Error estándar 95% I.C. Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior TSA RSBA 72 123.430 19.26964 2.27095 118.902 127.958 101.00 166.00 GCB 71 127.070 12.04317 1.42926 124.219 129.921 103.00 155.00 GCR 47 126.766 16.56242 2.41588 121.903 131.628 98.00 174.00 Total 190 125.615 16.21466 1.17633 123.295 127.936 98.00 174.00 TS-D RSBA 72 109.750 11.55605 1.36189 107.034 112.465 92.00 143.00 GCB 71 121.478 11.18527 1.32745 118.831 124.126 101.00 159.00 GCR 47 125.851 17.97097 2.62133 120.574 131.127 94.00 174.00 Total 190 118.115 14.86259 1.07825 115.98 120.242 92.00 174.00 Notas: I.C. (Intervalo de Confianza); TS-A = Tensión sistólica antes; TS-D = Tensión sistólica después; RSBA (Relajación Breve Sugestiva Automatizada); GCB (Grupo Biocircuito); GCR (Grupo Reposo). Comprobada la significación, pasamos a comparar las medias dos a dos mediante la prueba de Bonferroni (tabla 13). Como vemos las diferencias en las medias post entre los grupos son muy significativas (p=.000) entre el grupo RSBA y GCB, y entre el grupo RSBA y el GCR. Entre el GCB y el GCR las diferencias no son significativas. En la comparación entre el grupo RSBA y el GCB, el tamaño del efecto (0.01) representa un efecto inapreciable y el porcentaje de cambio (-10) un descenso leve. En la comparación entre el grupo RSBA y el GCR, encontramos un tamaño del efecto (1.13) muy importante y un porcentaje de cambio (-13) con un descenso leve. Entre el GCB y el GCR, el tamaño del efecto es leve (0.31) y el porcentaje de cambio (- 3) representa un descenso inapreciable. 66 Tabla 12. ANOVA de la TS en línea base y tras las intervenciones Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. TS-A Entre grupos 556.226 2 278.113 1.058 .349 Dentro de grupos 49134.726 187 262.753 Total 49690.953 189 TS-D Entre grupos 8654.277 2 4327.138 24.450 .000 Dentro de grupos 33095.176 187 176.980 Total 41749.453 189 Nota: TS-A = Tensión sistólica antes; TS-D = Tensión sistólica después. Tabla 13. Comparaciones múltiples (Bonferroni) de los tres grupos en las medidas post en TS Variable dependiente (I) grupo (J) grupo Diferencia de medias (I-J) Error estándar Sig. d de Cohen % de cambio TS-D RSBA GCB -11.72887* 2.22502 .000 1.04 -10 GCR -16.10106* 2.49471 .000 1.13 -13 GCB RSBA 11.72887* 2.22502 .000 GCR -4.37219 2.50164 .246 0.31 -3 GCR RSBA 16.10106* 2.49471 .000 GCB 4.37219 2.50164 .246 * La diferencia de medias es significativa en el nivel 0.05. Nota: TS-D = Tensión sistólica después La Tabla 14, representa las comparaciones intra-grupo antes-después en TS en los tres grupos. En el grupo RSBA, muestra una diferencia muy significativa en los resultados de TS (p=.000). Refleja también un importante efecto (0.87) y un porcentaje de cambio (-11) con un descenso leve. En el GCB también muestra una diferencia muy significativa en los resultados de TS (p=.000), con un efecto medio (0.48) y un 67 porcentaje de cambio (-4) que denota un descenso inapreciable. Ambas cifras son menores que en el grupo RSBA. El GCR refleja una diferencia significativa en los resultados de TS (p=.031). El tamaño del efecto (0.05) y el porcentaje de cambio (-1) implican resultados inapreciables. Tabla 14. Comparaciones intra-grupo antes-después en los tres grupos (RSBA, GCB y GCR) en TS Variable dependiente M N SD t gl Sig. bilateral d de Cohen % de cambio RSBA TS-A 123.430 72 19.26964 6.116 71 .000 0.87 -11 TS-D 109.750 72 11.55605 GCB TS-A 127.070 71 12.04317 5.444 70 .000 0.48 -4 TS-D 121.478 71 11.18527 GCR TS-A 126.766 47 16.56242 .359 46 .031 0.05 -1 TS-D 125.851 47 17.97097 Notas: TS-A = Tensión sistólica antes; TS-D = Tensión sistólica después; RSBA (Relajación Breve Sugestiva Automatizada); GCB (Grupo Biocircuito); GCR (Grupo Reposo). Considerando nuevamente los resultados agrupados en tres: a) sin cambio; b) mejoran (disminución de la TS), y; c) empeoran (incremento de la TS). Al comparar las diferencias de distribución entre los tres grupos (X2(4.190)= 7.646, p=.105), constatamos que no existen diferencias significativas. Comentamos, no obstante, los porcentajes hallados. Desde el punto de vista de los resultados, entre las personas que mejoran (disminución de la TS) hay un mayor porcentaje del grupo RSBA (41.7%), seguido del GCB (38.6%) y el GCR (19.6%). Respecto al no cambio, tanto en el grupo RSBA como en el GCR hay un 42.9%, mientras que en el GCB es menor (14.3%), siendo el mayor 68 aumento en TS en el GCB (37.3%), luego en el GCR (35.3%) y por último el grupo RSBA (27,5%). Desde el punto de vista del tipo de intervención, dentro del Grupo RSBA son mayoría los que mejoran (76.4%), frente a los que empeoran (19.4%) y a los que permanecen sin cambio (4.2%). En el GCB, una mayoría mejora (71.8%), frente a los que empeoran (26.8%), y a los que permanecen sin cambios (1.4%). En el GCR, la mayoría mejora (55.3%), siendo los que empeoran un 38.3% y permanece sin cambios (6.4%). Recordemos que estas diferencias no son significativas. En la figura 5, se observa el gráfico de barras que representa las diferencias respecto a la mejoría, no cambio y empeoramiento en TS en los tres grupos estudiados. Figura 5. Gráfico de barras en TS. Tensión Diastólica La Tabla 15 muestra los estadísticos descriptivos de los grupos RSBA, biocircuito y control respecto a la Tensión Diastólica (TD), antes y después de cada intervención. 69 Tabla 15. Estadísticos descriptivos de los grupos en TD N Media Desviación estándar Error estándar 95% I.C. Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior TD-A RSBA 72 76.9444 10.56021 1.24453 74.4629 79.4260 60.00 99.00 GCB 72 78.4028 9.69632 1.14272 76.1243 80.6813 60.00 98.00 GCR 44 81.6591 10.78531 1.62595 78.3801 84.9381 56.00 99.00 Total 188 78.6064 10.39510 .75814 77.1108 80.1020 56.00 99.00 TD-D RSBA 72 71.6667 9.08799 1.07103 69.5311 73.8022 60.00 87.00 GCB 72 75.0556 8.98181 1.05852 72.9449 77.1662 58.00 99.00 GCR 44 82.7500 11.22316 1.69195 79.3378 86.1622 60.00 114.00 Total 188 75.5585 10.44270 .76161 74.0561 77.0610 58.00 114.00 Notas: I.C. (Intervalo de Confianza); TD-A = Tensión diastólica antes; TD-D = Tensión diastólica después; RSBA (Relajación Breve Sugestiva Automatizada); GCB (Grupo Biocircuito); GCR (Grupo Reposo). En la Tabla 16 vemos el análisis de varianza de las medias en la medida pre de los tres grupos, en los que no se presentan diferencias significativas (F(2)= 2.888. p=.058), aunque sí ocurre con las medidas post (F(2)=18.406, p=.000). La Tabla 17 se muestran dos a dos las diferencias post entre las medias de los tres grupos. Constatándose que no son significativas entre el grupo RSBA y GCB, aunque sí lo son entre el grupo RSBA y el GCB con respecto al GCR. En la comparación entre el grupo RSBA y el GCB, el tamaño del efecto (0.38) es leve y el porcentaje de cambio (-5) representa un descenso mínimo. En la comparación entre el grupo RSBA y el GCR, encontramos un tamaño del efecto (1.12) muy importante y un porcentaje de cambio (-13) con un descenso leve. Entre el GCB y el GCR, el tamaño del efecto (0.79) es importante y el porcentaje de cambio (-9) denota un descenso leve. Trabajo 2 77 Método Participantes. La muestra se compuso de 93 estudiantes voluntarios de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria de edades comprendidas entre 18 y 45 años y una media en edad de 20.42 años (SD= 4.57), siendo el 81.7% mujeres. Los participantes se distribuyeron aleatoriamente en cuatro grupos experimentales: A1, A2, B1 y B2. El grupo experimental A1 con 22 participantes de 20.18 años de media (90.9% mujeres), el grupo A2 con 23 participantes de 20.13 años de media (87% mujeres), el grupo B1 con 26 participantes de 20.44 años de media (76.9% de mujeres) y el grupo B2 con 22 participantes de 20.95 años de media (72.7% de mujeres). No se constataron diferencias significativas entre los grupos en las medias en edad (F(3,91) = .147, p = 0.932), ni en relación a su distribución por sexo (X2 (3, 93) = 3.257, p = 0.354). Medidas. Para la evaluación de la ansiedad estado (AE) se empleó la versión española del STAI (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970, 1982) ya descrito en el Trabajo 1. Para la evaluación de la Activación y el Estrés se empleó el Inventario Diferencial de Adjetivos para el Estado de Ánimo IDDA-EA (Tous & Pueyo, 1991). El factor “Activación” nos indica el nivel de energía y el “Estrés” señala el estado de ánimo en términos negativos. El inventario mide también el Arousal, que no ha sido empleado en este trabajo al tratarse de un factor más asociado a un rasgo de personalidad y activación endógena. El IDDA-EA está compuesto por 28 pares de adjetivos antónimos, situados en los extremos de una escala de 7 puntos (-3 a +3) de tipo diferencial semántico. La escala de Activación es el nombre genérico al que refiere el continuo ActivaciónDesactivación, ya que está representado por adjetivos referidos a la actividad concreta 78 que el sujeto está realizando. La escala de Activación del IDDA-EA ofrece una fiabilidad en hombres de .87 y de .91 en mujeres. En cuanto a la validez e interrelación con el STAI, los resultados con la escala de Activación son de -.385 (hombres) y de - .003 (mujeres). La escala de Estrés representa los sentimientos desagradables de excitación corporal o de respuesta emocional negativa a las exigencias del medio. La escala de Estrés del IDDA-EA ofrece una fiabilidad en hombres de .81 y de .87 en mujeres. En cuanto a la validez e interrelación con el STAI, los resultados con la escala de Estrés son de .340 (hombres) y de .376 (mujeres). La validez concurrente de la escala de Estrés ofrece un valor significativo de .376. Procedimiento. Los participantes se dividieron en cuatro grupos experimentales. La asignación se realizó al azar por sorteo. Las condiciones fueron cuatro, cada una de las cuales constituía una serie de 4 sesiones de relajación basadas en uno de los procedimientos integrados en el RSBA, a saber: música, chequeo postural, respiración diafragmática y sugestiones. Todos los participantes pasaron por todas las condiciones (respiración, sugestiones, etc.), pero en un diseño balanceado, tal que el orden en el que los distintos sujetos recibieron las sesiones no fue siempre el mismo, y cada sesión estuvo en todas las posiciones el mismo número proporcional de veces. Se trata de anular el efecto del orden sobre los resultados globales. En la tabla 19 se describen las cuatro condiciones. Tabla 19. Estructura de las sesiones y orden de balanceo para los cuatro grupos experimentales Grupo Sesión 1 (semana 1) Sesión 2 (semana 2) Sesión 3 (semana 3) Sesión 4 (semana 4) A1 Música Postura Respiración Sugestión A2 Sugestión Música Postura Respiración B1 Respiración Sugestión Música Postura B2 Postura Respiración Sugestión Música 79 La Técnica de Relajación Sugestiva Breve Automatizada (RSBA) ya descrita en el Trabajo 1, se ha desarrollado en cuatro sesiones diferentes en los que se ha trabajado con cada uno de los componentes de manera independiente. Por un lado la música empleada para la RSBA sola en la grabación, sin ningún tipo de instrucciones guiadas. Por otro, instrucciones guiadas para realizar un chequeo corporal y postural a fin de conseguir una mínima tensión muscular. A continuación instrucciones para guiar a la persona en la respiración diafragmática. Y, finalmente, instrucciones para guiar a la persona en un proceso de autosugestión y visualización. Todas las sesiones estaban grabadas para garantizar que todos los participantes recibieran exactamente la misma intervención. El resto de condiciones, local, luz, horas de trabajo, etc., se mantuvieron constantes. Se tomaron medidas pre y post a la aplicación de las variables independientes. Se midieron como variables dependientes tres indicadores claves de la respuesta de relajación: la ansiedad estado (AE), la activación y el estrés En este trabajo, para evitar que el efecto suelo en la respuesta de relajación ensombreciera el verdadero efecto de la técnica evaluada (Wilder, 1962), las personas fueron sometidas a una situación estresante previa con la realización de un pseudo test de Stroop con tiempos de respuesta muy breves al establecer intervalos inter-estímulos cortos (Moya & Salvador, 1997, 2001). Tanto antes como después de la aplicación del procedimiento, los participantes cumplimentaron el STAI y el IDDA-EA. En función del grupo asignado, realizaron la correspondiente sesión de relajación pregrabada de 15 minutos. Cada una de las sesiones de relajación fue realizada con una semana de diferencia. La consigna para los grupos “ahora durante 15 minutos permanecerán cómodamente acostados y con la luz atenuada, escuchen la grabación y déjense llevar por ella para relajarse”. 80 Resultados Ansiedad En primer lugar se calcularon las puntuaciones diferenciales, restando para ello a la puntuación inicial de línea base la puntuación final tras la intervención, tal que a mayor puntuación mayor grado de relajación (menor ansiedad). En la Tabla 20 aparecen los estadísticos descriptivos diferenciales de los procedimientos experimentales (música, postura, respiración y sugestiones) respecto a la ansiedad. Tabla 20. Estadísticos descriptivos diferenciales de los procedimientos en Ansiedad Estado Puntación diferencial en ansiedad Media Desviación estándar Música 8.6731 9.28360 Sugestión 10.5192 9.13191 Respiración 11.2692 9.72185 Postura 12.1346 9.94106 El análisis de varianza intra-sujetos, constató efectos significativos del tipo de relax (F(3,153) = 2.826, p = .041) sobre la ansiedad, y el test de contraste indica una tendencia lineal significativa (F(1,51) = 6.521, p = .014), tal que los participantes bajo las distintas condiciones, y por este orden, van obteniendo mayores incrementos del grado de relajación con las sesiones de música, sugestión, respiración y finalmente, con el mayor incremento, la sesión de chequeo postural. Como se aprecia en la Figura 7, el cambio mayor respecto a la ansiedad se aprecia en el procedimiento basado en la postura. No obstante, comparadas dos a dos (prueba de Bonferroni), no se obtienen diferencias significativas. 81 Figura 7. Gráfico comparativo de los procedimientos respecto a la ansiedad También realizamos el análisis de varianza bajo un diseño 2 x 4 (momento = antes-después x 4 tipos de relax = música, postura, respiración y sugestión). En la tabla 21 se muestran los estadísticos descriptivos obtenidos en los cuatro procedimientos y en los dos momentos. Hay efectos significativos, tanto principales, para momento (F(1,51) = 97.03, p = .000) y para tipo de relax (F(3,153) = 5.010, p = .002), como de interacción, momento x tipo de relax, (F(3,153) = 2.826, p = .041). Lo que se observa en la Figura 8. La línea azul representa el antes y la roja el después. Como se aprecia la ansiedad disminuye en todos los casos, pero, como ya vimos antes, el cambio mayor se observa en el caso del chequeo postural, el cual presenta en la comparación pre-post, un tamaño de efecto enorme (d=11.8) y un porcentaje de cambio con una diminución muy importante (-52). El test de contraste indica una tendencia lineal significativa (F(1,51) = 14.02, p = .000), con el mayor incremento en el grado de relajación en la sesión de chequeo postural. Realizadas las comparaciones dos a dos, obtenemos significación entre los pares sugestión-postura (p = .006) y respiración-postura (p = .021), siendo la técnica basada 82 en la postura la que mayores decrementos obtiene. El tamaño del efecto entre el procedimiento de postura y sugestión, con una d=2.91, es enorme y el porcentaje de cambio = 32, es un aumento importante. El tamaño del efecto entre el procedimiento de postura y el de respiración, d=2.5, y un porcentaje de cambio = 29, también implica un efecto enorme, y un porcentaje de cambio que representa un aumento medio. Tabla 21. Estadísticos descriptivos en Ansiedad Estado de los distintos factores (momento y tipo de relax) y de la interacción entre ambos Intervalo de confianza al 95% Momento Media Error estándar Límites inferior Límite superior 1 20.692 1.114 18.456 22.929 2 10.043 .714 8.610 11.476 Tipo relax Sugestión 13.894 .857 12.174 15.615 Respiración 14.481 1.055 12.363 16.598 Música 15.625 .922 13.774 17.476 Postura 17.471 1.059 15.345 19.598 Momento Tipo Relax 1 Sugestión 19.154 1.251 16.642 21.666 Respiración 20.115 1.468 17.168 23.063 Música 19,962 1.308 17.336 22.587 Postura 23,538 1.435 20.657 26.420 2 Sugestión 8,635 .840 6.949 10.320 Respiración 8,846 .989 6.861 10.831 Música 11,288 ,905 9.472 13.105 Postura 11,404 1.065 9.266 13.542 Por último, en el procedimiento de música, son mayoría también los que mejoran (91%), frente a los que empeoran (3.8%) y en los que no se produce cambio (5.1%). 83 Figura 8. Gráfico comparativo de los procedimientos respecto a la Ansiedad Estado antes-después En la figura 9, se observa el gráfico de barras que representa los resultados agrupados en tres: a) mejoran (disminución de la AE); b) sin cambio y; c) empeoran (incremento de la AE) desde el punto de vista del tipo de cada intervención. En el procedimiento de sugestión son mayoría los que mejoran (85.3%), frente a los que empeoran (8%) y a los que permanecen sin cambio (6.7%). En el procedimiento de postura, una mayoría mejora (87.3%), frente a los que empeoran (10.3%), siendo un 2.6% los que permanecen sin cambios. En el procedimiento de chequeo postural, la mayoría mejora (91.9%), siendo los que empeoran un 2.7% y un 5.4% los que permanecen sin cambios 90 Tabla 25. Estadísticos descriptivos en Estrés de los distintos factores (momento y tipo de relax) y de la interacción entre ambos Intervalo de confianza al 95% Momento Media Error estándar Límites inferior Límite superior 1 769.942 7.068 755.865 784.018 2 685.266 5.926 673.464 697.069 Tipo relax Sugestión 722.136 6.218 709.751 734.521 Respiración 726.617 6.678 713.316 739.917 Música 728.812 5.630 717.598 740.026 Postura 732.851 6.571 719.764 745.937 Momento Tipo Relax 1 Sugestión 763.247 8.613 746.093 780.400 Respiración 776.403 9.148 758.183 794.622 Música 763.039 8.085 746.937 779.141 Postura 777.078 8.701 759.749 794.407 2 Sugestión 681.026 6.609 667.863 694.189 Respiración 676.831 7.851 661.195 692.467 Música 694.584 6.626 681.388 707.781 Postura 688.623 7.625 673.438 703.809 Hay efectos significativos, tanto principal, para momento (F(1,76) =137.375, p = .000), como de interacción, momento x tipo de relax, (F(3,228) = 2.951, p = .033). En la Figura 14, la línea azul representa el antes y la roja el después. Se observa que el estrés disminuye en todos los casos, pero especialmente en el procedimiento basado en la respiración. El test de contraste indica que no hay tendencia lineal significativa (F(1,76) = .051, p = .821), pero sí de tipo de relación cuadrática (F(1,76) = 4.355, p = .040), con el mayor incremento en el grado de relajación en la sesión de respiración. Realizadas las comparaciones dos a dos, no obtenemos diferencias significativas. 91 Figura 14. Gráfico comparativo de los procedimientos respecto al Estrés En la figura 15 se observa el gráfico de barras que representa los resultados agrupados en tres: a) mejoran (disminución de la Activación); b) sin cambio y; c) empeoran (incremento de la Activación) desde el punto de vista del tipo de intervención. En el procedimiento de sugestión son mayoría los que mejoran (85.4%), frente a los que empeoran (13.1%) y en los que no se produce cambio (1.1%). En el procedimiento de música, una mayoría mejora (85.2%), frente a los que empeoran (9.1%), siendo un 5.7% los que permanecen sin cambios. En el procedimiento de chequeo postural, la mayoría mejora (83%), siendo los que empeoran un 13.6% y un 3.4% los que permanecen sin cambios. Por último, en el procedimiento de respiración, son mayoría también los que mejoran (87.5%), frente a los que empeoran (12.5 %) y en ningún caso permanece sin cambio. 92 Figura 15. Gráfico comparativo de los distintos procedimientos respecto al Estrés Discusión y conclusiones En el primer trabajo hemos comparado los resultados de la RSBA con dos grupos de control, aquí la comparación de los resultados ha sido entre los componentes de la RSBA (no se había realizado en los estudios anteriores). En ambos trabajos hemos medido la AE, mientras que en el primer trabajo hemos medido paramentos cardiovasculares como la FC, TS y TD, en el segundo se ha evaluado la Activación y el Estrés. Los resultados muestran que el procedimiento de chequeo postural es el que más incide en la AE, aunque con todos los procedimientos se produce una diferencia significativa respecto a la medición previa. También obtiene diferencias significativas respecto al procedimiento de sugestión y al de respiración, tal que el tamaño del efecto entre el procedimiento de postura y la respiración es enorme y el porcentaje de cambio implica un aumento medio. Respecto a las diferencias entre el procedimiento de postura y sugestión, también hay un tamaño del efecto enorme y un porcentaje de cambio con un aumento importante. En la comparación pre-post del chequeo postural, presenta un 93 tamaño de efecto enorme y un porcentaje de cambio con una disminución muy importante. Esta técnica, básicamente similar a la Relajación Pasiva, se diferencia de la relajación progresiva en que no se utilizan ejercicios de tensar, sino sólo de relajar grupos musculares (Vera & Vila, 1991). Esta técnica es ventajosa en los siguientes casos: 1) Personas que encuentran difícil relajarse después de haber tensado los músculos; 2) con personas en las que no esté aconsejado tensar ciertos músculos debido a problemas orgánicos o tensionales; y 3) como ayuda inicial para personas que encuentren difícil relajarse en casa. Las instrucciones se graban en una cinta con la que el paciente practica diariamente. En la búsqueda de estudios, encontramos publicado un primer acercamiento a la aplicación de esta técnica en programas para ancianos (ReigFerrer & col, 2014), donde concluyen que el método parece ser eficaz en la mejora del bienestar psicológico y la modulación de la actividad inmune en un grupo de personas de edad avanzada. Llama la atención, las diferencias significativas con respecto al procedimiento de sugestión y respiración, especialmente éste último, en el que varios estudios metaanalíticos (Rosa, Olivares y Sánchez, 1998; Sánchez-Meca, Rosa & Olivares, 1998a; Sánchez, Rosa & Olivares, 1998, Julio) constatan la existencia de una superioridad significativa en cuanto al tamaño de efecto a favor de las técnicas de respiración. En nuestros datos esto se aprecia en referencia al estrés, pero no a la activación y la ansiedad. Con respecto a la activación, los resultados muestran que los procedimientos no han producido un efecto significativo en las puntuaciones diferenciales. Sí se han producido diferencias significativas en la medición antes-después, aunque no hay diferencias significativas en la comparación entre procedimientos. Parecería que 94 cualquiera de las formas de abordarlo son eficaces para su control, a diferencia de la ansiedad, que responde mejor a la técnica del chequeo postural y al estrés, que parece responder mejor a la respiración. En esta misma línea, entre los estudios realizados en España sobre eficacia diferencial, Rodríguez Correa (2008) menciona el realizado en 1996 por Labrador, Arce y Florit, comparando técnicas de respiración y relajación muscular para reducir marcadores de activación psicofisiológica. Según estos autores los resultados indican que ambos métodos resultaron eficaces para disminuir la activación. En cuanto a los resultados en estrés, muestran efectos significativos de todos los procedimientos en las puntuaciones diferenciales, con una tendencia lineal significativa música, sugestión, chequeo corporal y respiración. Este último es el que más incide en la disminución del estrés (con una diferencia significativa y un enorme tamaño de efecto respecto al de música). En trabajos anteriores (Calvo et al., 2006), con las técnicas integradas (respiración, postura, sugestiones y música) las diferencias pre-post fueron altamente significativas en relación al estrés. En un segundo trabajo (Calvo et al., 2008) se produjeron reducciones significativas de estrés, después de la relajación, efecto que no se dio con el reposo en el grupo control. Probablemente, por los datos ahora recogidos, especialmente por el procedimiento de respiración que integra. En los trabajos de investigación encontrados, en las comparaciones post entre grupos, hallamos tamaños de efecto de medio (Pawlow & Jones, 2005; Pawlow, O’Neall, & Malcolm, 2003) con RMP abreviada, hasta enorme (Bastani et al., 2005) con la Relajación Aplicada y con RMP (Sheu et al., 2003). En un estudio anterior realizado con RSBA (Calvo et al., 2012), encontramos un efecto importante tanto en la 95 comparación con el grupo control (reposo) como en la comparación pre-post del grupo experimental. En comparaciones pre-post encontramos efecto medio (Pawlow et al., 2003), muy importante (Bastani et al., 2005) y enorme (Pawlow & Jones, 2005), tal como se aprecia en nuestro estudio con el procedimiento basado en la respiración, siendo el que produce una mayor reducción del estrés, con un tamaño de efecto enorme. Trabajo 3 97 Método Participantes La muestra se compuso de 91 estudiantes voluntarios de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria de edades comprendidas entre 17 y 35 años con una media en edad de 20.36 años (SD=4.65 ), siendo el 80.2 % mujeres. Medidas Para la evaluación de los Estados-R se ha utilizado el Inventario SRSI 3 (Smith, 2005), que es un auto-informe de 36 ítems que se compone de 18 estados de relajación o Estados-R, siendo estos: Ansiedad, Somnoliencia, Desconexión, Relajación Física, Descanso, Relajación Mental, Aceptación, Tranquilidad Mental, Plena Consciencia, Lucidez, Sorpresa, Profundidad, Atemporaliad, Energía, Felicidad, Inocencia, Agradecimiento y Devoción. En la tabla 29 podemos observar las categorías en las que agrupa los estados-R. El inventario solicita a los participantes indicar cómo se sienten en el momento actual en una escala Likert de 4 puntos: desde 1 (nada) a 6 (extremadamente). La fiabilidad (alfa de Chronbach) para las escalas SRSI 3 han oscilado desde 0.70 hasta 0.80 (Smith, 2001). En investigaciones anteriores, el SRSI ha revelado consistentemente diferencias entre las actividades y técnicas de relajación, como la relajación muscular progresiva, ejercicios de respiración (Matsumoto & Smith, 2001), estiramientos de yoga (Ghonchec & Smith, 2004), así como una amplia gama de actividades informales de relajación (Smith, 2001). Trabajo 4 105 Método Participantes La muestra se compuso de 69 estudiantes voluntarios de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria de edades comprendidas entre 17 y 35 años, con una media en edad de 20.34 años (SD=4.77), siendo el 78,3% mujeres. Medidas e instrumentos Se empleó el aparato de medidas fisiológicas I-330-C2+ de J&J Engineering, con el que se llevaron a cabo las medidas que a continuación describimos. Frecuencia Cardíaca (FC) La FC, o número de latidos por minuto, es probablemente la medida de actividad cardiovascular más utilizada en psicofisiología para evaluar el componente fisiológico de la ansiedad, pudiendo registrarse de forma continua y no invasiva, lo que permite una mayor comodidad experimental (Breuer et al., 1993). Como medida objetiva es, para algunos autores, más válida que la del autoinforme (Andrasik, Turner & Ollendick, 1980). Es muy sensible a los estresores (Freyschus, Hjemdahl, Juhlin-Dannfelt y Linde, 1988) y se ha constatado que las personas muestran una notable aceleración del ritmo cardíaco ante situaciones generadoras de ansiedad (Borkovec et al., 1977; Cox et al., 1983; Johnston et al., 1990; Robinson, 1985). El módulo fotopletismógrago P-401 del aparato de medidas fisológicas I-330C2+, mide pequeñas variaciones en el volúmen sanguíneo a través de un emisor de rayos infrarrojos y un sensor detector. Estas pequeñas variaciones ocurren con cada latido del corazón y pueden ser detectadas en la superficie de la piel en cualquier parte del cuerpo. Mediante esta instrumentación, en el presente trabajo, podemos superar la 106 limitación de las anteriores medidas de la FC utilizadas en los trabajos previos ya que podemos evaluar de manera contínua y más fiable este parámetro. Conductancia de la piel La actividad eléctrica de la piel se relaciona con estados psicológiocos de tipo atencional y emocional. Su base biológica se encuentra en la actividad de las glándulas ecrinas del sudor que se hallan distribuidas por toda la superficie del cuerpo aunque su densidad es mayor en la palma de la mano, motivo por el que es el lugar utilizado para el registro de la actividad. La parte secretora de estas glándulas está inervada exclusivamente por fibras nerviosas simpáticas. Dentro de las respuestas electrodérmicas, la conductancia –con la aplicación exógena de corriente contínuaes la más utilizada. En el contexto del estudio de la emoción, las respuestas electrodérmicas se examina ante estímulos emocionales y se comparan ante estímulos neutrales. La mayor reactividad electrodérmica ante los estímulos emocionales es interpretada en términos de una mayor reacción emocional (Vila, 1996). El módulo T-601 del aparato de medidas fisiológicas I-330-C2+, mide los niveles de cambio de conductancia de la piel medida en MicroMhos por segundo. Se aplica una pequeña cantidad de gel encima de los electrodos y se colocan en el dedo índi ce y el anular. Procedimiento En primer lugar se colocaron los electrodos pertinentes (la galga extensiométrica y el sensor fotopletismográfico). Tras un período de habituación de cinco minutos a los electrodos y la situación experimental, todos los participantes fueron expuestos a un estresor (recuerdo personal estresante, escena de película de terror o Stroop modificado) durante otros cinco minutos. Tras ello recibieron una sesión de la técnica de relajación 107 RSBA (tal y como se ha descrito en los trabajos anteriores). Los datos psicofisiológicos a comparar se obtuvieron durante la exposición al estresor y durante la sesión de relajación, midiéndose los parámetros de respuesta cardíaca y dérmica (FC y Conductan cia de la piel). Durante el procedimiento los participantes permanecían acostados en una camilla. Para evitar artefactos por movimiento, el fotopletismógrafo se ubicó en la mano izquierda que permanecía apoyada, y las respuestas al Stroop fueron verbales. Resultados Frecuencia Cardíaca En la Tabla 28, aparecen los estadísticos descriptivos de la FC durante el estrés y durante la aplicación de la RSBA. Las comparaciones entre los estadísticos descriptivos de la FC durante el estrés y durante la aplicación de la RSBA son muy significativas (p=.000), con un tamaño de efecto importante (d=0.97) y un porcentaje de cambio = -16, con una disminución moderada. Tabla 28. Estadísticos descriptivos de la FC, durante el estrés y durante la aplicación de la RSBA M t p d de Cohen % de cambio Estrés 86.1307 12.427 .000 0.97 -16 RSBA 72.5317 108 Conductancia En la Tabla 29, aparecen los estadísticos descriptivos de la Conductancia durante el estrés y durante la aplicación de la RSBA, y en la Tabla 35 las correlaciones entre ambos. Las comparaciones entre los estadísticos descriptivos de la Conductancia durante el estrés y durante la aplicación de la RSBA son muy significativas (p=.000), con tamaño de efecto leve (d=0.19) y un porcentaje de cambio con una disminución también leve (- 12). Tabla 29. Estadísticos descriptivos de la Conductancia, durante el estrés y durante la aplicación de la RSBA M t p d de Cohen % de cambio Estrés 4.5042 3.445 .000 0.19 -12 RSBA 3.9786 Discusión y conclusiones Como hemos visto, las respuestas psicofisológicas muestran unas diferencias significativas en las mediciones realizadas durante las situaciones de estrés frente a las realizadas durante la aplicación de la RSBA, observándose un tamaño del efecto importante en la FC, confirmando los hallazgos previos, aunque en aquel el tamaño del efecto fuera incluso mayor, concreamente enorme (Calvo et al., 2009). No podemos comparar el dato de la Conductancia, ya que este parámetro no fue incluido en el estudio de entonces. 109 Estos resultados concuerdan con los ya expuesto en la revisión realizada por García-Trujillo y González de Rivera (1992) sobre meditación y relajación profunda, constatando evidencias de que tanto la FC como la Conductancia disminuyen (en este caso evaluada como aumento de la resistencia eléctrica de la piel) en la gran mayoría de los trabajos realizados. Igualmente Estrada, Menéndez y Conde (1997) mencionan que ya las primeras investigaciones con registro contínuo de la actividad electrodermal (junto con FC) durante situaciones de estrés, mostraban un marcado incremento del nivel de la Conductancia mientras los sujetos del estudio miraban escenas de películas con características estresantes. En su investigación con deportistas, que a diferencia de nuestro trabajo, agrega una segunda situación estresante luego de aplicar la técnica de relajación o de biofeedback, constataron que todos los participantes fueron capaces de reducir su reactividad en esta segunda exposición. Según Delgado (2009), los niveles de la Conductancia de la piel se mantienen en valores superiores para las imágenes de valencia agradable y desagradable en contraste con las imágenes de valencia neutra (reposo), en nuestro estudio hemos hallado una variación con un tamaño de efecto leve entre la RSBA (sería similar a la valencia neutra) y la valencia desagradable (estrés). En el estudio de González y Amigo (2000), encontramos referencias a la FC con la aplicación de la técnica de RMP en pacientes con hipertensión arterial, consiguiendo disminuciones de la FC y la tensión arterial desde la primera sesión hasta niveles normales. En nuestro caso, el estudio se realiza con participantes sin patología, aunque bajo estrés, y también se produce un cambio significativo en la FC con un tamaño de efecto importante en una sola sesión. Es importante señalar que en el estudio de Hoehn-Saric et al. (2004) se constata que existe un rango reducido de variación en la FC y la respuesta de Conductancia en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada en comparación con controles no 110 ansiosos. Debemos llamar la atención sobre el hecho de que, si bien en nuestro estudio constatamos variaciones significativas, el hallazgo se verifica sobre participantes sin patología ansiosa. La respuestas en pacientes del espectro ansioso debería ser objeto de futuros estudios y comprobar que la eficacia de la RSBA se mantiene también en poblaciones clínicas. 111 Conclusiones generales 1. Se corrobora el efecto positivo y la eficacia de la técnica RSBA más allá del mero reposo, sumando evidencia junto a los anteriores trabajos realizados. 2. El procedimiento de chequeo postural es el que más incide en la ansiedad y el procedimiento de respiración es el que obtiene mejores resultados en relación al estrés. 3. Globalmente el perfil de Estados-R influye principalmente sobre las categorías de Relajación Básica y Mindfulness. 4. A nivel específico, en el perfil de Estados-R inducido por la RSBA, destacan la Felicidad, Somnolencia y Relajación Mental. 5. La RSBA es, sobre todo, una técnica de Relajación Básica. 6. La aplicación de la RSBA produce una disminución significativa de los parámetros psicofisológicos como la FC y la Conductancia de la piel como indicadores de la respuesta de ansiedad. 7. Para completar la validación de la RSBA se requieren más estudios sobre poblaciones clínicas con patologías asociadas a la ansiedad y al estrés. 116 Cheung, Y.L., Molassiotis, A., Chang, A.M. (2003). The effect of progressive muscle relaxation training on anxiety and quality of life after stoma surgery in colorectal cancer patients. Psychooncology, Apr-May, 12(3), 254-66. Chóliz, M. (1993). Desarrollo de un procedimiento de respiración para el tratamiento del insomnio. Análisis y Modificación de Conducta, 19, 421-432. Corning, T. L. (1899). The uses of musical vibrations before and during sleep. Medical Record, 55, 79–86. Cozzolino, L. (2006). The neuroscience of human relationships: Attachment and the developing social brain. Nueva York: W.W. Norton. Cropley, M, Ussher, M, Charitou, E. (2007). Acute effects of a guided relaxation routine (body scan) on tobacco withdrawal symptoms and cravings in abstinent smokers. Addiction, 102 , 989-993. Davidson, R.J., Schwartz, G.E. 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