Miastenia gravis, o diagnóstico no olhar: relato de um caso

*USF G ão Vasco, ACeS Dão La ões INTRODUÇÃO Amias enia g a is (MG) é uma doença neu oló- gica au oimune das es u u as pós-sináp icas da junção neu omuscula dos músculos es ia- dos esquelé icos, c ónica, ca ac e izada po a- queza e adiga muscula localizada ou gene alizada.1-2 Consis e numa pa ologia pouco comum, com uma p e alência mundial es imada em 20 po 100.000 pes- soas. No en an o, es udos ecen es a i mam que a sua p e alência em aumen ado nos úl imos anos.3Es a doença pode mani es a -se em odos os g upos e á ios e em ambos os géne os. Exis e uma maio incidência no géne o eminino, en e a adolescência e os 40 anos3e um aumen o de no os diagnós icos em idades mais a dias.2 Rela i amen e à e iopa ogenia, sabe-se que a p esen- ça de an ico pos con a ece o es da ace ilcolina (AChR) aca e a a des uição dos locais de ligação disponí eis pa a a ace ilcolina na memb ana pós-sináp ica.2-3 An i- co pos con a ou as p o eínas da junção neu omuscu- Re Po Med Ge al Fam 2017;33:402-6 402 Ma isa Benigno Biza o,* Ma co And é Oli ei a,* Lu des Ne y,* Do a Isabel Al es* Mias enia g a is, o diagnós ico no olha : ela o de um caso RESUMO In odução: A mias enia g a is (MG) é uma doença neu ológica au oimune c ónica, que a e a as es u u as pós-sináp icas da junção neu omuscula dos músculos esquelé icos, ca ac e izada po aqueza e adiga muscula localizada ou gene alizada. Desc ição de caso: Mulhe de 31 anos, sem an eceden es pessoais de ele o. Reco eu à consul a da USF po di iculdade em ence a de o ma comple a ambas as pálpeb as e descon o o na egião ce ical an e io com início há um mês. Ao exame obje i o cons a ou- -se apa en e exo almia, endo-se colocado inicialmen e a hipó ese de pa ologia i oideia. Uma semana depois, pa a além das queixas iniciais, exis ia noção de oz nasalada e descon o o acial que ag a a a sob e udo ao inal do dia, mo i o pelo qual oi solici ada TC dos seios pe i-nasais pa a exclusão de sinusi e ou lesão ocupan e de espaço. Na semana seguin e man inha sin oma ologia mas, após anamnese cuidada, cons a ou-se que ap esen a a ambém isão u a, pa es esias aciais e dis agia. Pe an e es a sin oma ologia oi excluída, em p imei o luga , lesão ce eb al ocupan e de espaço po RMN-CE e suspei ou-se de pa ologia do o o neu ológico e/ou mus- cula , nomeadamen e MG, endo sido e e enciada pa a consul a de neu ologia. A EMG com es imulação epe i i a e a pesquisa de an- ico pos an i-AChR co obo a am a hipó ese diagnós ica colocada. A espos a inicial à pi idos igmina oi us e, com impac o nega i- o na qualidade de ida da u en e. En e an o, após sucessi os eajus es e apêu icos, o seu es ado clínico melho ou signi ica i amen e e nes e momen o encon a-se clinicamen e es á el com apenas limi ações mínimas. Man ém-se em seguimen o egula de ido ao ca á e c ónico da doença e pelo isco de lu uações que a ní el da e olução clínica que a ní el da espos a ao a amen o. Discussão: Es e caso clínico cons i uiu um eno me desa io diagnós ico. Re le e a impo ância da anamnese, do índice de suspeição (deco en e do conhecimen o eó ico e da expe iência clínica), da con inuidade e a iculação dos cuidados. Pala as-cha e: Mias enia g a is; Pálpeb as; F aqueza muscula ; Diagnós ico; Rela o de caso la pós-sináp ica, como a i osina quinase músculo es- pecí ica (MuSK), comp ome em ambém a ansmissão neu omuscula ,2-3 que se i á mani es a como aqueza músculo-esquelé ica. A e iologia pa a a sín ese de an i- co pos au oimunes pe manece obscu a. Em ce ca de 50% dos doen es, a MG pode es a associada a hipe pla- sia olicula ímica e em 10% a imoma.4E en ual asso- ciação com ou as pa ologias au oimunes, especialmen- e i oidi e, lúpus e i ema oso sis émico ou a i e eu- ma oide, em sido cons a ada.5Além disso, podem exis- i c ises mias énicas induzidas po á macos. Habi ualmen e, a queixa inicial consis e em aqueza muscula que en ol e um g upo muscula especí ico em ez de aqueza muscula gene alizada.3F equen emen- e, os doen es no am que essa aqueza muscula lu ua de dia pa a dia, pio ando com a a i idade muscula con- inuada ( a igabilidade) e melho ando com o epouso e o io.3A aqueza dos músculos ocula es com p ose ou diplopia es á inicialmen e p esen e em 50% dos doen es e oco e du an e o cu so da doença em 85-90%.6-7 A in- capacidade em ence a as pálpeb as ( aqueza das pál- ela osdecaso Re Po Med Ge al Fam 2017;33:402-6 403 ela osdecaso peb as in e io es que expõe a escle a do olho),7a mími- ca acial pob e e a di iculdade em sop a são sin omas de aqueza dos músculos aciais.3O en ol imen o dos mús- culos bulba es é ambém comum, podendo condiciona disa ia lingual, bucal ou pala al ( oz nasalada), dis a- gia e di iculdades na mas igação.3De e e i que am- bém pode es a p esen e p op ose ligei a de ida à a- queza dos músculos ex a-ocula es.7 O cu so da MG é a iá el, podendo a ia desde MG ocula isolada a MG gene alizada ou o o a íngea e, a a- men e, c ises mias énicas com insu iciência espi a ó ia com necessidade de en ilação mecânica.3,5 Ce ca de 50 a 87% dos doen es êm doença gene alizada nos p imei- os 13-24 meses.6-7 Menos equen emen e, a doença pode pe manece exclusi amen e nos músculos ocula es.5 A abo dagem diagnós ica assen a sob e udo no índi- ce de suspeição (associado ao conhecimen o eó ico e ex- pe iência clínica), na ele omiog a ia (EMG) com p o a de es imulação ne osa epe i i a e na pesquisa de au- oan ico pos, em especial os an i-AChR. DESCRIÇÃO DO CASO Mulhe de 31 anos, aça caucasiana, esiden e em Vi- seu e que abalha como ope á ia de loja. Inse e-se numa díade nuclea al amen e uncional, na ase I do Ciclo de Du all e pe encen e à classe média de G a a . Sem an- eceden es pessoais (pa ológicos ou ci ú gicos) ele an- es. Sem hábi os medicamen osos (à exceção da con a- ceção o al ho monal combinada), abágicos, alcoólicos ou consumo de d ogas. Dos an eceden es amilia es sa- lien a-se mãe com his ó ia de ca cinoma colo ec al, subme ida a hemicolec omia em 2005, e pai com hipe - ensão e diabe es melli us ipo 2. A 28 de agos o de 2015 eco eu à consul a p og ama- da na USF po sensação de peso nos olhos, di iculdade em ence a de o ma comple a ambas as pálpeb as, com início há ce ca de um mês. Re e iu ainda descon o o na egião ce ical an e io , que não soube especi ica . Ne- gou ou os sin omas, nomeadamen e emo es, aqui- ca dia, palpi ações, sudo ese in ensa, ansiedade, i i a- bilidade ou pe da de peso. Ao exame obje i o cons a ou- -se ence amen o incomple o das endas palpeb ais com apa en e exo almia dos olhos. Ap esen a a pupilas iso- có icas e iso ea i as, mo imen os ocula es p ese ados e sem nis agmo, ele ação man ida e simé ica das pál- peb as supe io es e sem assime ias aciais. Na egião ce ical: sem ume ações isí eis, sem massas ou ade- nopa ias palpá eis, i oide mole de dimensões apa en- emen e no mais, simé ica, mó el à deglu ição e indo- lo à palpação. O o a inge sem al e ações. Pe an e es as queixas colocou-se a hipó ese de se a a de uma i oi- di e pelo que oi solici ado doseamen o de T4 li e, TSH, an ico pos an ipe oxidase (ATPO), an ico pos an i ece- o da TSH (TRAb) e ecog a ia da i oide. Uma semana depois, a 4 de se emb o, eco eu à con- sul a com os esul ados dos exames solici ados: ap e- sen a a TSH de 2,55 µmU/mL, T4 li e de 12,4 pmol/L (den o dos pa âme os no mais), ATPO e TRAb nega i- os e a ecog a ia da i oide e ela a glândula i oideia de dimensões no mais, homogénea, sem imagens nodula- es apa en es. A u en e ap esen a a pe sis ência dos sin- omas ocula es, sem diminuição da acuidade isual ou diplopia. Re e iu, ainda na consul a, um descon o o na ace e ga gan a que não soube especi ica e noção de oz nasalada, que ag a a a sob e udo ao inal do dia. Ao exa- me obje i o ap esen a a oz nasalada, a palpação dos seios pe i-nasais e a indolo e o es an e exame ísico so- b eponí el ao an e io . Foi solici ada omog a ia com- pu ado izada (TC) dos seios pe i-nasais pa a exclusão de sinusi e ou de lesão ocupan e de espaço. A 10 de se emb o eg essa à consul a com o esul ado da TC dos seios pe i-nasais que não e elou al e ações e- le an es. Re e iu que eco eu ao se iço de u gência do hospi al de e e ência, onde oi obse ada po médico o - almologis a que ecomendou colocação de penso ocula du an e o sono e uso de lág imas a i iciais pa a p o eção ocula du an e o dia. Foi-lhe solici ada consul a de ea a- liação após a ealização dos exames solici ados nos cui- dados de saúde p imá ios. A u en e man inha di iculda- de em echa comple amen e os olhos, sob e udo o olho esque do (Figu a 1A), e oz nasalada. Re e iu ainda isão u a, pa es esias aciais quando so ia, po ezes com di- iculdade em so i e com di iculdade em engoli . Quan- do melho ques ionada sob e es e úl imo sin oma, cons- a ou-se que se a a a de dis agia c ico a íngea sob e u- do pa a sólidos. Ve i ica a ag a amen o dos sin omas ocu- la es e aciais, sob e udo no inal do dia. Negou dé ices de o ça muscula que em epouso que após o es o ço ísi- co, bem como desequilíb io. Sem ou os sin omas. Pe an e uma doen e com dis agia c ico a íngea e di- minuição na o ça muscula pa a ence amen o dos olhos se ia pe inen e, em p imei o luga , exclui lesão ce eb al ocupan e de espaço e, na sua ausência, coloca a hipó ese de pa ologia do o o neu ológico e/ou mus- Re Po Med Ge al Fam 2017;33:402-6 404 ela osdecaso cula . Assim, ealizou essonância magné ica c ânio-en- ce álica (RMN-CE) que excluiu lesão ocupan e de espa- ço, endo sido e e enciada, a 17 de se emb o, como u - gen e pa a a consul a de neu ologia do Cen o Hospi a- la Tondela-Viseu (CHTV, EPE) com a hipó ese de diag- nós ico de doença neu omuscula , nomeadamen e mias enia g a is, pa a melho a aliação e o ien ação e- apêu ica. Foi ainda aconselhada a colocação de io/gelo pa a alí io das queixas ocula es e man e as lág imas a - i iciais, bem como o penso ocula du an e o sono. No deco e das semanas seguin es iniciou disa ia com ag a amen o p og essi o. Ap esen a a discu so qua- se impe ce í el, o que condicionou signi ica i amen e o seu exe cício p o issional, mo i o pelo qual consul ou mé- dico neu ologis a pa icula . Nesse con ex o ealizou EMG com es imulação ne osa epe i i a do ne o adial, que e elou espos a dec emen al signi ica i a e ep odu í el, compa í el com a hipó ese diagnós ica e e ida, endo ini- ciado pi idos igmina 60mg ½ + ¾ + ¾ + ¾ dia iamen e. Na consul a hospi ala de neu ologia, a 19 de ou ub o, ap esen a a poucas melho ias apesa da e apêu ica ins- i uída. O exame neu ológico e a sob eponí el, exce o o su gimen o de disc e a p ose palpeb al de p edomínio esque do. Foi pedida TC do medias ino que excluiu i- moma. O doseamen o de an ico pos an i-AChR oi po- si i o, mas os an ico pos an i-Musk o am nega i os. ANA, an ico pos an i-dsDNA e an i-mi ocond iais M2 ambém posi i os. A endendo aos úl imos esul ados oi igualmen e e e enciada pa a a consul a de doenças au- oimunes com a hipó ese de possí el coexis ência de ou- os enómenos au oimunes pa a além da MG. Inicialmen e a espos a à e apêu ica oi us e e, ao longo do seguimen o hospi ala , hou e necessidade su- cessi a de ajus a a e apêu ica pa a melho con olo sin- omá ico. Apesa do apoio que ob e e po pa e do côn- juge, amília, amigos e do médico de amília, hou e um impac o nega i o na sua qualidade de ida, que de e - minou o su gimen o de sin omas como insónia ini- cial/ e minal e humo dep imido. A 20 de ab il de 2016 ap esen a a-se clinicamen e es á- el com limi ações mínimas (Figu a 1B e 1C), es ando me- dicada com pi idos igmina 60mg (dois comp imidos de 4/4 ho as), p ednisolona 20mg (um a dois comp imidos/dia em dias al e nados), aza iop ina 50mg 2 id, esci alop am 10mg id, esomep azol 20mg id, ca bona o de cálcio + cole- calci e ol 500mg/400 UI id e e iniles adiol + le ono ges el 0,02/0,1mg. Agua da a es udo comple o de doenças au oi- munes e decisão clínica de e en ual imec omia. Man e e seguimen o egula em consul a com o seu médico de a- mília e em consul as hospi ala es de neu ologia, medicina in e na – doenças au oimunes e de oculoplas ia. DISCUSSÃO Es e caso cons i uiu um eno me desa io diagnós ico. A sin oma ologia inicialmen e ap esen ada, nomeada- men e a incapacidade de ence amen o das pálpeb as e a ligei a p op ose, não azem pa e da clínica inicial ípi- ca da MG, mas a p ose palpeb al com ag a amen o es- pe ino. Inicialmen e di igiu-se a in es igação pa a pa- ologias mais equen es e só depois, du an e o segui- men o con ínuo da doen e e median e uma anamnese cuidada com a explo ação de ou os sin omas que o am su gindo, oi possí el chega à hipó ese de doença neu- omuscula , como a MG. Apesa de se a a de uma pa- ologia a a, de e se equacionada nos doen es que ap e- sen em sin omas de aqueza muscula ocula (p ose, di- plopia), acial e bulba (dis agia e disa ia), ag a ando sob e udo ao im do dia. A B C Figu a 1. (A) – Ence amen o incomple o de ambas as endas pal- peb ais (se emb o de 2015); (B) – Ence amen o quase comple o das pálpeb as (ab il de 2016, com e apêu ica a macológica); (C) – Ligei a p ose do olho esque do (ab il de 2016, com e apêu ica a - macológica). Além de um ele ado índice de suspeição, pa a o diag- nós ico de MG é eque ido o doseamen o de an ico pos an i-AChR2de ido à sua ele ada especi icidade. Es es an- ico pos são posi i os em 90% dos doen es com MG ge- ne alizada, mas apenas em 50-70% dos doen es com MG ocula .8A pesquisa do an ico po an i-Musk pode á se po- si i a em mais de me ade dos doen es com an ico pos an i-AChR nega i os8e, nes es casos, con i ma o diagnós- ico. A es imulação ne osa epe i i a (ENR) ou a ele o- miog a ia de ib a única, caso a ENR seja du idosa ou ne- ga i a, de em se conside adas pa a auxilia no diagnós- ico uma ez que ap esen am ele ada especi icidade.5,8 Na MG com sin omas limi ados ao olho ou à ace é essencial a exclusão de lesões in ao bi ais ou in ac anianas que possam comp imi os ne os c anianos, es ando indica- da a ealização de TC ou RMN-CE.7A TC do ó ax de e se ealizada em odos os doen es ecém-diagnos icados pa a exclusão de imoma ou hipe plasia ímica.7Se exis i dis- pneia, o es e de unção pulmona é manda ó io.7 A es a égia e apêu ica depende da g a idade da sin- oma ologia,9podendo se di idida, segundo a sua un- cionalidade, em e apêu ica sin omá ica, e apêu ica mo- di icado a de doença e in e enção e apêu ica aguda.10 No a amen o sin omá ico u ilizam-se os inibido es da ace ilcolines e ase, como a pi idos igmina, com o in ui o de acili a a ansmissão neu omuscula .9-10 Rela i amen- e à e apêu ica modi icado a de doença, os glucoco icoi- des e a aza iop ina são os imunossup esso es de p imei a linha.10 Ou os á macos imunossup esso es, como ciclos- po ina, me o exa o, mico enola o de mo e il e ac olimus, podem se u ilizados no caso de con aindicação, in ole- ância ou con olo clínico inadequado com o a amen o de manu enção de p imei a linha.9-10 Ri uximab ou pulsos de ciclo os amida podem se usados como e apêu ica de escalonamen o do a amen o de manu enção. A imec o- mia pode se ambém uma opção e apêu ica, sob e udo na p esença de imoma.10-11 O a amen o da c ise mias é- nica ou a sua p e enção, em si uações de MG ins á el, são ealizados a a és de in e enções que eduzem os an i- co pos ci culan es como a plasma e ese, a imunoadso ção, a adminis ação de imunoglobulina in a enosa ou com pulsos de me ilp ednisolona.10 Com um adequado acompanhamen o, a maio ia dos doen es man ém uma qualidade de ida sa is a ó ia e uma espe ança média de ida semelhan e à população ge al.11 Podem oco e exace bações desencadeadas po e en os s essan es, nomeadamen e in eções, exposição Re Po Med Ge al Fam 2017;33:402-6 405 ela osdecaso a á macos, ci u gias, auma, g a idez, neoplasias ou ou os a o es. Apesa de a mo alidade se a a, impo - a e e i que as c ises mias énicas com en ol imen o dos músculos espi a ó ios podem se po encialmen e a ais se não econhecidas e a adas a empadamen e.11 Os doen es de em se a i os o quan o possí el, de- endo e i a a i idade ísica sus en ada e ealiza e- pouso equen e.7No caso de exis i di iculdade no en- ce amen o dos olhos, es es de em aplica lág imas a - i iciais ao longo do dia e penso ocula du an e o sono. Na p esença de dis agia podem u iliza espessan e na die a líquida com o in ui o de p e eni em egu gi ação nasal ou aspi ação. Es es doen es necessi am, ainda, de capaci ação pa a econhece em e epo a em de ime- dia o uma c ise espi a ó ia eminen e. Além des es cuidados, o econhecimen o e o a a- men o imedia o de uma in eção são imp escindí eis, po que es a cons i ui um a o impo an e pa a o de- sen ol imen o de uma c ise mias énica. De e se e i a- da, ainda, a p esc ição de á macos que possam desen- cadea uma exace bação, nomeadamen e alguns an i- bió icos (aminoglicosídeos, cip o loxacina, clindamici- na, e i omicina), co icoides em doses ele adas, p opanolol, e apamil, eni oína, en e ou os.7 Em mulhe es em idade é il com MG, a decisão de en- g a ida de e se omada em conjun o com a equipa mé- dica. Habi ualmen e es as mulhe es não ap esen am complicações g a es na g a idez, sendo possí el oco e MG ansi ó ia neona al que ge almen e e e e após ês semanas.12 A e apêu ica ins i uída pode se p ejudicial pa a o desen ol imen o e al, mas exis em á macos que pa ecem se segu os.12 Já o cu so da MG du an e a g a i- dez é imp e isí el, podendo oco e ag a amen o, e- missão ou es abilidade da sin oma ologia.12 A g a idade dos sin omas, bem como a mo alidade ma e na, são maio es nos p imei os dois anos após o início da doen- ça e mínimas se e anos após o seu diagnós ico, mo i o pelo qual é aconselhá el p o ela em a g a idez pelo me- nos dois anos após o diagnós ico da pa ologia.12 Des e modo, es es doen es eque em uma a iculação adequada en e os dois ní eis de cuidados de saúde. Po um lado, de em man e a igilância egula em consul as de neu ologia de ido ao ca á e c ónico da doença e pelo isco de lu uações, que a ní el da e olução clínica que a ní el da espos a ao a amen o. Po ou o lado, neces- si am de um seguimen o nos cuidados de saúde p imá- ios, com o seu médico de amília, que passa a e um pa- pel impo an e que na capaci ação pa a a doença e pa a os cuidados a e , que no acompanhamen o p óximo e con ínuo, com especial a enção não só a sinais de exa- ce bações agudas ou aos seus a o es de isco, mas am- bém ao es ado emocional e à dinâmica amilia e, ainda, ao planeamen o amilia em mulhe es em idade é il. A desc ição des e caso clínico, que e a a uma pa o- logia a a mas impo an e nos cuidados de saúde p imá- ios, p e endeu elemb a a exis ência des a doença e sin- e iza a sua abo dagem diagnós ica e e apêu ica. O mé- dico de amília desempenhou aqui um papel essencial pelo econhecimen o p ecoce da pa ologia, pelo acom- panhamen o con ínuo e pela a iculação dos cuidados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tsonis AI, Zisimopoulou P, Laza idis K, Tza os J, Ma sigkou E, Zou elou V, e al. 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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Ma isa Benigno Biza o E-mail: [email p o ec ed] Recebido em 14-06-2016 Acei e pa a publicação em 11-12-2017 Re Po Med Ge al Fam 2017;33:402-6 406 ela osdecaso ABSTRACT MYASTHENIA GRAVIS, THE EYE AS DIAGNOSTIC CLUE: A CASE REPORT In oduc ion: Myas henia g a is (MG)is a ch onic au oimmune neu ologic disease, which a ec s he pos synap ic s uc u es o he neu omuscula junc ion, cha ac e ized by localized o gene alized weakness and muscle a igue. Case desc ip ion: 31-yea -old woman, wi hou signi ican pas medical his o y, epo s di icul y in comple ely closing bo h eyelids and discom o in he an e io ce ical egion, wi h onse one mon h ago. Physical examina ion e ealed appa en exoph halmos, and he hypo hesis o hy oid pa hology was ini ially conside ed. A week la e , in addi ion o he ini ial complain s, he pa ien also e- po ed nasal oice and acial discom o ha wo sened a he end o he day. A CT scan o he pa anasal sinuses was eques ed o ex- clude he p esence o sinusi is o space occupying lesion. The ollowing week, he pa ien main ained he same symp oms bu , a e ca e ul examina ion, i was e i ied ha he pa ien also p esen ed wi h blu ed ision, acial pa es hesia and dysphagia. The p esen- ce o an in ac anial space occupying lesion was excluded by magne ic esonance imaging o he b ain and hen he hypo hesis o a neu omuscula disease, namely MG, was conside ed. The pa ien was e e ed o a neu ologis . The elec omyog aphy wi h epe i i e ne e s imula ion and he sea ch o an i-AChR an ibodies co obo a ed his diagnos ic hypo hesis. The ini ial esponse o py idos ig- mine was poo , wi h a nega i e impac on he pa ien s’ quali y o li e. Howe e , a e successi e adjus men s, he clinical s a us has signi ican ly imp o ed and she is cu en ly clinically s able wi h only mino limi a ions. Due o he ch onic na u e o he disease and he isk o luc ua ions bo h in clinical e olu ion and esponse o ea men , he pa ien has egula ollow-up appoin men s. Discussion: This case epo p esen ed a g ea diagnos ic challenge. I e lec s he impo ance o anamnesis, high le el o suspicion (due o heo e ical knowledge and clinical expe ience), and o con inui y and ansi ions o ca e. Keywo ds: Myas henia g a is; Eyelid; Muscle weakness; Diagnosis; Case epo