Prevalência de parasitoses intestinais em crianças e funcionários de uma creche comunitária na comunicade "Entra a Pulso" da cidade de Recife, Pernambuco, Brasil: detecção e identificação de Crysporidium spp e Giardia sp. através de técnicas de Biologia Molecular

MESTRADO EM PARASITOLOGIA MÉDICA P e alência de pa asi oses in es inais em c ianças e uncioná ios de uma c eche comuni á ia na comunidade “En a A Pulso” da cidade de Reci e, Pe nambuco, B asil: de ecção e iden i icação de C yp ospo idium spp. e Gia dia sp. a a és de écnicas de biologia molecula ALEXANDRE MACIEL DA SILVA LISBOA, 2010 2 P e alência de pa asi oses in es inais em c ianças e uncioná ios de uma c eche comuni á ia na comunidade “En a A Pulso” da cidade de Reci e, Pe nambuco, B asil: de ecção e iden i icação de C yp ospo idium spp. e Gia dia sp. a a és de écnicas de biologia molecula ALEXANDRE MACIEL DA SILVA O ien ado a: P o ª Dou o a Olga Mª Gue ei o de Ma os Co-o ien ado a: P o ª Dou o a Vlaudia Mª Assis Cos a Tese ap esen ada pa a ob enção do g au de Mes e em Pa asi ologia Médica. 3 RESUMO Apesa do c escen e desen ol imen o cien í ico e ecnológico obse ado nos úl imos anos, as doenças pa asi á ias ainda cons i uem um impo an e p oblema de saúde pública, p incipalmen e nos países em desen ol imen o. Es e es udo em como obje i o e i ica a p e alência de pa asi oses in es inais em c ianças ma iculadas na c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem, bem como os uncioná ios e seus ilhos, pa a de ecção e iden i icação de C yp ospo idium spp. e Gia dia sp. a a és de écnicas de biologia molecula (nes ed-PCR/sequenciação de DNA). As amos as de ezes (94) o am ob idas de 58 c ianças da c eche, 18 uncioná ios e seus ilhos (18). Es as amos as o am examinadas pelo mé odo di e o em es egaços ecais após colo ação com Lugol, u ilizando o mé odo modi icado o mol-é e . Pa a a iden i icação de C yp ospo idium as amos as o am co adas em lâmina pelo mé odo Ziehl-Neelsen modi icado (MT). Em amos as posi i as po mic oscopia, o DNA dos ooquis os/quis os oi ex aído pelo mé odo Mini- BeadBea e /silica. As espécies e genó ipos dos isolados iden i icados o am de e minadas po nes ed-PCR de um agmen o da subunidade meno (SSU) do gene RNA. Pa a subsidia os esul ados ob idos dessa colhei a oi u ilizado ambém um ques ioná io, o qual oi aplicado às mães e/ou esponsá eis pelas c ianças e aos uncioná ios, con endo a iden i icação do pacien e e a o es p edisponen es às pa asi oses ( ipo de abas ecimen o de água, des ino do esgo o, possui animais domés icos, higiêne das mãos e pessoal). Os esul ados dos exames cop ológicos e idencia am que do o al dos pa asi ados 43 (45,8%) e am posi i os pa a pelo menos um pa asi a. se e (16,3%) e am uncioná ios e 36 (83,7%) e am c ianças, sendo 27 (62,8%) do sexo eminino e 16 (37,2%) do sexo masculino, sem que osse de ec ada di e ença signi ica i a en e os géne os. Em elação às espécies de pa asi as, os dados e idencia am 4 maio p e alência de C yp ospo idium spp. (53,4%) seguida de Gia dia sp. (44,2%). A ca ac e ização gené ica dos isolados e idencia am p esença de C. pa um e Gia dia duodenalis. Os esul ados e os dados epidemiológicos ob idos, nes e es udo, e o çam a impo ância do diagnos ico e con olo das en e opa asi oses na população de c ianças equen ado as de ins i uições comuni á ias assim como dos seus uncioná ios, ep esen ando, ainda, um g a e p oblema de saúde pública em países em desen ol imen o. PALAVRAS-CHAVE En e opa asi os, C eche, Gia dia, Gené ica, P o ozooses, P o ozoá ios 5 ABSTRACT Despi e he g owing scien i ic and echnological de elopmen obse ed in ecen yea s, he pa asi ic diseases s ill cons i u e a majo public heal h p oblem, especially in de eloping coun ies. This s udy aims: o de e mine he p e alence o in es inal pa asi es in child en en olled in kinde ga en Communi y Nossa Senho a de Boa Viagem, and he ins i u ion employees and hei child en; o de ec ion and iden i ica ion o C yp ospo idium spp. and Gia dia sp. h ough molecula biology echniques (nes ed-PCR). Fecal samples (94) we e ob ained om 58 child en o he dayca e cen e , 18 s a membe s and hei child en (18). These samples we e examined by di ec and concen a ed ecal smea s, using a modi ied o mol-e he me hod. Examina ion o en e ic pa asi es was done by di ec mic oscopy o a we moun , ollowing s aining wi h Lugol’s iodine. Ai -d ied smea s o he deposi o all samples we e s ained by modi ied Ziehl-Neelsen (MZN) o C yp ospo idium iden i ica ion. In samples ha we e posi i e by mic oscopy, (oo)cys s’ DNA was ex ac ed by a Mini-BeadBea e /silica me hod. The species and geno ypes o he isola es iden i ied we e de e mined by nes ed PCR o a agmen o he small subuni (SSU) RNA gene. A ques ionnai e was adminis e ed o mo he s and/o gua dians and s a , con aining he pa ien iden i ica ion and ac o s p edisposing o pa asi ic in ec ions ( ype o wa e supply, sewage des ina ion, owning pe s, hands and pe sonal hygiene). A o al o 43 (45,8%) people we e in ec ed wi h a leas one pa asi e. Se en (16,3%) we e employees and 36 (83,7%) we e child en; 27 (62,8%) we e emale and 16 (37,2%) male. Fo he species o pa asi es, he da a showed a highe p e alence o C yp ospo idium spp. (53,4%) ollowed by Gia dia sp. (44,2%). Gene ic cha ac e iza ion o isola es showed he p esence o C. pa um and Gia dia duodenalis. 6 The esul s and epidemiological da a ob ained in his s udy ein o ce he impo ance o diagnosis and o implemen a ion o app op ia e in e en ion s a egies o he con ol o hese pa asi oses in he popula ion o child en a ending Communi y ins i u ions and hei employees in de eloping coun ies. KEY WORDS En e opa asi es, Nu se y, Gia dia, Gene ics, p o ozoan, p o ozoa 7 AGRADECIMENTOS Ag adeço, À Deus, pela saúde e pela o ça pa a a ealização do p esen e es udo. G ande e e e no o ien ado de odos os meus p ojec os. À minha esposa, pelo amo , con iança e incen i o; sem ela nenhum sonho se ia possí el ou ale ia a pena. À minha amília, em especial aos meus pais, a quem de o minha o mação mo al, pelo incen i o e dedicação; pela ce eza de que semp e es a ão ao meu lado po mais di íceis que sejam os meus dias. À p o esso a dou o a Olga Ma os, que o ien ou o p esen e abalho, ag adeço pelo apoio, o ien ações e opo unidade que me concedeu. Ao D . F ancisco Es e es, D ª Ve a Códices e D ª Luiza Lobo, do Ins i u o de Higiene e Medicina T opical, pelos momen os de descon ação, pela amizade, pelo cozido à po uguesa e po e em me ajudado a conclui es e abalho, em especial à D ª Luiza Lobo. À Ana Rosa e amília, pelo apoio e a enção dado du an e es es meses que passei em Po ugal, em especial à Ma a e B uno pelas bons momen os que passamos. À Sand a Ma ia, di ec o a da c eche, que demons ou seu apoio e con iança a es e p ojec o, dando- nos p on amen e odos os dados eque idos e o ganizando nossas en e is as com os pais e esponsá eis pelas c ianças. Àqueles que di ec o ou indi ec amen e con ibui am pa a a ealização des e abalho, e que me é impossí el ela a indi idualmen e. A cada um: o meu mui o ob igado! 8 SUMÁRIO RESUMO 3 ABSTRACT 5 AGRADECIMENTOS 7 SUMÁRIO 8 LISTA DE FIGURAS 10 LISTA DE GRÁFICOS 11 LISTA DE QUADROS 12 1. INTRODUÇÃO 14 2. JUSTIFICAÇÃO 18 3. OBJETIVO 20 3.1. OBJETIVO GERAL. 20 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 20 4. REVISÃO DA LITERATURA 21 4.1. AS ENTEROPARASITOSES: uma b e e e isão. 21 4.2. Gia dia: uma b e e e isão. 23 4.2.1. His ó ico. 23 4.2.2. Mo ologia. 26 4.2.3. Ciclo de ida, T ansmissão e Sin oma ologia. 27 4.2.4. Taxonomia. 29 4.2.5. Epidemiologia. 32 4.2.6. Diagnos ico e T a amen o. 36 4.3. C yp ospo idium spp.: uma b e e e isão. 37 4.3.1. His ó ico. 37 4.3.2. Mo ologia. 39 4.3.3. Ciclo de ida, T ansmissão e Sin oma ologia. 39 4.3.4. Taxonomia. 44 4.3.5. Epidemiologia. 45 4.3.6. Diagnos ico e T a amen o. 47 5. METODOLOGIA 50 9 5.1. CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL E DA POPULAÇÃO EM ESTUDO. 50 5.2. AMOSTRAS DE FEZES COLHIDAS E ANALISADAS. 52 5.3. COLHEITA DE DADOS. 52 5.4. CONTROLO DE QUALIDADE. 52 5.5. ANÁLISE EM LABORATÓRIO. 53 5.5.1. CONCENTRAÇÃO DAS AMOSTRAS FECAIS PELO MÉTODO DE SEDIMENTAÇÃO DIFÁSICA DE RITCHIE MODIFICADO (adap ado de Casemo e e al., 1985). 53 5.5.2. COLORAÇÃO COM SOLUÇÃO DE LUGOL – IDENTIFICAÇÃO DE QUISTOS DE Gia dia sp. E DE OUTROS PROTOZOÁRIOS E OVOS DE HELMINTAS EM AMOSTRAS DE FEZES A FRESCO. 54 5.5.3. DIAGNÓSTICO MOLECULAR. 54 5.5.3.1. EXTRAÇÃO DO DNA. 54 5.5.4. REACÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR). 56 5.5.4.1. Ampli icação po nes ed-PCR do gene β-gia dina. 56 5.5.4.2. Ampli icação po nes ed-PCR do gene SSU RNA. 59 5.5.4.3. Pu i icação e sequenciação dos agmen os ampli icados po PCR. 60 5.5.4.4. Análise Bioin o má ica. 62 5.6. COLHEITA DOS DADOS ANTROPOMÉTRICOS. 62 5.7. ANÁLISE DOS DADOS. 63 5.8. ENTREGA DOS RESULTADOS. 64 5.9. ASPECTOS ÉTICOS. 64 5.10. ANÁLISE CRÍTICA DE RISCOS OU DESCONFORTO PARA POPULAÇÃO EM ESTUDO. 65 5.11. ANÁLISE CRÍTICA DE BENEFÍCIOS PARA A POPULAÇÃO EM ESTUDO. 65 6. RESULTADOS 66 7. DISCUSSÃO 77 8. CONCLUSÃO 92 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 95 10. ANEXOS 106 10.1. Ques ioná io aplicado aos pa icipan es des e es udo 106 10.2. Ficha do doen e 107 10.3. Ins uções pa a colhei a de ezes 108 APÊNDICE A: FIGURAS 109 16 En e os mic o ganismos eme gen es, des acam-se os p o ozoá ios en é icos opo unis as, em especial os coccídios (Filo: Apicomplexa) e os mic ospo ídios (Filo: Mic ospo idia), ela ados como esponsá eis po inúme os casos pa ológicos, ap esen ando in ecções e a á ias ou incu á eis, com signi ica i as causas de mo e. Os coccídios in es inais de maio impo ância que in ec am o a o in es inal humano são: Isospo a belli, C yp ospo idium spp. e o Cyclospo a caye anensis. (O ega e al., 1993) O C yp ospo idium spp. e a conside ado um pa ógeno opo unis a que acome ia apenas pessoas imunodep imidas, mas o núme o de casos em indi íduos imunocompe en es êm se o nando cada ez mais eqüen e. T a a-se, na a ualidade, de um pa ógeno in es inal dis ibuído em odo o mundo. Es a oco ência é dependen e de a o es que incluem o clima, a idade e ou os aspec os demog á icos de uma população (Palme , 1990). Es udos demons am que a c ip ospo idiose é endêmica na maio ia das egiões opicais e que C yp ospo idium ssp. é um dos ês p incipais agen es de dia eia in ecciosa que cons i ui impo an e causa de mo bimo alidade em c ianças de 0 a 5 anos de idade no B asil (Oshi o e al., 2000, Ga ei e al., 2003). Des a o ma, assim como ou os p o ozoá ios in es inais, C yp ospo idium spp., é cosmopoli a, cons i uindo g ande p oblema de saúde pública du an e a in ância, se o em conside ados os danos que pode ocasiona ao desen ol imen o ísico da c iança. A exposição da c iança ao agen e oco e ia du an e ou logo após o desmame, sendo as c ianças meno es de 3 anos de idade as mais susce í eis a in ecção (G i i hs, 1997; Agnew, e al., 1998, Gue an e al., 1999; Newman e al., 1999; Lima e al., 2000). As c eches, po se a a em de ambien es echados, nos quais as c ianças icam a maio pa e do dia, passam a se um a o a mais de exposição às en e opa asi oses. O a o de eqüen a c eches é mais uma ca ac e ís ica de ní el sócioeconomico des a o á el. A maio u banização e a maio pa icipação eminina no me cado de abalho ize am com que es es ambien es passassem a se , depois do ambien e domés ico, o p imei o espaço ex e no que a c iança eqüen a. 17 Es e abalho e e como obje i o p incipal e i ica a p e alência de pa asi oses in es inais, em espécial Gia dia sp. e C yp ospo idium spp., em c ianças ma iculadas na c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem, bem como dos uncioná ios e seus ilhos, localizada na comunidade “En a A Pulso” no bai o de Boa Viagem da cidade de Reci e, Pe nambuco, B asil. 18 2. JUSTIFICAÇÃO As en e opa asi oses são um g a e p oblema de saúde pública, p incipalmen e en e p é- escola es e escola es, nos quais pode de e mina emag ecimen o, dia eia, di iculdade na ap endizagem e no c escimen o, es ando a sua ansmissão associada à ca ência de hábi os higiénicos, saneamen o básico e in enso con ac o pessoa–a-pessoa a o ecido po ambien es echados (Uchôa e al., 2004). As c eches são ins i uições onde as c ianças pe manecem, na maio ia das ezes, o dia odo e que além de necessá ias socialmen e, são ele an es do pon o de is a epidemiológico. A OMS conside a as c eches como Ins i uição adequada pa a a p omoção do c escimen o e desen ol imen o da c iança. Nos países em desen ol imen o, as c eches são ins i uições que p o egem as c ianças empob ecidas das injú ias p opiciadas pelo meio. As c eches êm sido u ilizadas em mui os países pa a p omo e a saúde das c ianças que i em em si uação de pob eza (Sil a e al., 2000), no en an o, á ios pesquisado es êm ol ado a a enção pa a as c eches no que diz espei o às condições a o á eis pa a a ansmissão de en e opa asi oses in es inais (Ba çan e e al., 2008; Zaiden e al., 2008; Biscegli e al., 2009). En e as en e opa asi oses, os su os dia eicos são equen es, como é o caso de Gia dia duodenalis que pode ocasiona um quad o de dia eia aguda e au o-limi an e ou um quad o de dia eia pe sis en e, como e idências de má abso ção e pe da de peso. O p o ozoá io C yp ospo idium spp. ambém causa lesão da mucosa do in es ino delgado e al e ação da abso ção de nu ien es po di e sos mecanismos (Ne es, 2005). Ainda hoje, a dia eia é um p oblema de saúde pública de ido à sua al a incidência com epe cussões nega i as sob e o c escimen o ponde o-es a u al das c ianças aca e ando núme o le ado de hospi alizações e implicando em axas impo an es de mo bidade e mo alidade, p incipalmen e em c ianças pe encen es à amílias de baixa enda. Na li e a u a há inúme os ela os de pa asi ismo in es inal po Gia dia e 19 C yp ospo idium spp. em c ianças que equen am c eches (Machado e al., 1999; Ba çan e e al., 2008; Zaiden e al., 2008; Biscegli e al., 2009) des acando assim a impo ância de se es uda es e ipo de ins i uição, bem como o desen ol imen o de a i idades que eduzam a incidência des es agen es. Assim, jus i ica-se o in e esse pela pesquisa em ques ão. 20 3. OBJETIVO 3.1. OBJETIVO GERAL. Ve i ica a p e alência de pa asi oses in es inais, em especial Gia dia sp. e C yp ospo idium spp., em c ianças ma iculadas na c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem, uncioná ios e seus ilhos, localizada na comunidade “En a A Pulso” no bai o de Boa Viagem da cidade de Reci e, Pe nambuco, B asil. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. • Iden i ica os p o ozoá ios e helmin as mais p e alen es; • Ve i ica o índice de monopa asi ismo e polipa asi ismo; • Iden i ica a p e alência dos en e opa asi as segundo a aixa e á ia; • Iden i ica a p e alência dos en e opa asi as en e os sexos; • De e mina , po nes ed-PCR, a p esença de DNA de Gia dia sp. e C yp ospo idium spp. em amos as de ezes dos pa icipan es da pesquisa; • Relaciona Gia dia sp. e C yp ospo idium spp. com a sin oma ologia do pacien e; • Relaciona as condições de saneamen o básico, esgo amen o sani á io, hábi os alimen a es, hábi os higiénicos e p esença de animais de es imação com a p e alência de pa asi ismo; • Relaciona as possí eis associações en e a oco ência de en e opa asi as e o es ado nu icional dos pa icipan es da pesquisa; 21 4. REVISÃO DA LITERATURA 4.1. AS ENTEROPARASITOSES: uma b e e e isão. As en e opa asi oses ou pa asi oses in es inais são doenças ad indas da associação en e se es i os, em que exis e unila e alidade de bene ícios, sendo um dos associados p ejudicados pela associação (Ne es, 2005). Cons i uem um g a e p oblema de saúde pública, o nando-se uns dos p incipais a o es debili an es da população e, como consequência, emos o comp ome imen o do desen ol imen o ísico e in elec ual das c ianças, p incipalmen e na meno aixa e á ia (Cha es, 2006). Elas são ela adas mundialmen e (pandémico) embo a a incidência dos agen es e iológicos a ie en e os con inen es, de ido às di e enças cul u ais, sociais, climá icas e ambien ais. Pa a o desen ol imen o das pa asi oses, segundo Ne es (2005), há necessidade de alguns a o es, an o elacionados aos pa asi as como aos hospedei os. Nos ine en es aos pa asi as ci am-se o núme o de exempla es, o amanho, a localização no hospedei o e a i ulência, is o é, a se e idade e apidez com que um agen e e iológico age sob e o hospedei o. Em elação ao hospedei o, conside am-se a idade (ale ando que as c ianças são mais suscep í eis à doença pa asi á ia), a imunidade, a nu ição, os hábi os e cos umes e o uso ge al de medicamen os. Da combinação desses a o es pode emos e “doen es” e “po ado assin omá ico”. Ao ap esen a a elação en e pa asi as, homem e sociedade, o au o az e e ência de que, no meio opical, as doenças pa asi á ias são g a es e cons an es e são consequência do subdesen ol imen o, sendo chamadas, pejo a i amen e, de doenças opicais. No en an o, ques iona essa a i mação de que sejam doenças opicais, conside ando que no B asil, país opical, essas doenças oco em nas camadas sociais pob es, sem condições adequadas de abalho, de educação, de mo adia e sani á ias, sendo espo ádicas ou aciden ais nas classes sociais ele adas. Po ou o 22 lado, conside a que em países desen ol idos, de clima io, como a Ingla e a, essas doenças o am sé io p oblema de Saúde Pública, há ce ca de 100 anos a ás, endo sido con oladas não po mudança de clima, mas po e em desen ol ido a educação, incen i ando a pa icipação popula e implemen ando medidas sani á ias e icien es. As en e opa asi oses são p o ocadas po endopa asi as (pa asi as que i em den o do co po do hospedei o), que são ep esen ados po p o ozoá ios e helmin os e que habi am no malmen e o in es ino do hospedei o, em di e en es ní eis (Vi o , 2000). A ansmissão das en e opa asi oses oco e na maio ia dos casos po ia passi a o al, com a inges ão de água ou alimen os con aminados com as es u u as pa asi á ias libe adas po esses agen es, sendo a sua maio p e alência inculada a á eas que se ap esen am com condições higiénico-sani á ias p ecá ias associadas à al a de a amen o adequado de água e esgo o. Es es a o es acili am a disseminação de o os, quis os e la as, sendo a ansmissão ambém acili ada pelo aumen o do con a o pessoa-pessoa p opiciado pelos ambien es echados como asilos e c eches, pois o g ande núme o de indi íduos p esen es nesses ambien es não pe mi e, mui as ezes, obedece às no mas de higiene e assim, con ibuem pa a o al o g au de en e opa asi ismo (Ca doso e al., 1995). Ou o a o obse ado é que o ambien e cole i o p opo ciona uma maio p obabilidade de adqui i em in ecção, endo em is a a possibilidade de um g ande núme o de c ianças es a em pa asi adas, o que p o a elmen e condiciona a um al o isco de con aminação a oda população expos a a esse con í io (Nunes e al., 1997). Nas p o ozooses in es inais, o p oblema da ca ga in ec an e é mino ado pela capacidade de eplicação pa asi á ia no o ganismo do hospedei o. Nesses, os quis os libe ados jun amen e com as ezes já são in ec an es, o que acili a a ansmissão pessoa-a-pessoa ou a é mesmo a au o-in ecção. G. duodenalis é ge almen e o p o ozoá io mais p e alen e en e as c ianças com ou sem a associação com ou os agen es, incidindo mais em c ianças com idades en e 2 e 4 anos, de ido aos p ecá ios hábi os de higiene p óp ios da idade, como coloca a mão suja na boca ou não la a as mãos an es das e eições ou após e acua em. (Sa u nino e al., 2003) 23 Os helmin as são, ge almen e, encon ados em meno núme o, uma ez que o o o ou la a, que são libe ados jun amen e com as ezes do indi íduo, em algumas espécies necessi a passa pelo solo pa a que haja seu desen ol imen o pa a se o na em in ec an es. Den e os helmin as Asca is lumb icoides é o mais p e alen e, seguido po T ichu is ichiu a es ando em á ios casos associados em pa asi ismo, uma ez que as condições exigidas pa a o desen ol imen o dos seus o os são semelhan es. (Sa u nino e al., 2003) 4.2. Gia dia: uma b e e e isão. 4.2.1. His ó ico. Gia dia é um p o ozoá io lagelado que pa asi a o in es ino de quase odas as classes de e eb ados, sendo esponsá el pela doença chamada gia díase, que a e a p incipalmen e c ianças de países em desen ol imen o (Thompson, 2004; Monis e al., 2009). T a a-se de um mic o ganismo anae óbio, po ém ae o ole an e, de o ganização celula simples, com ausência de mi ocônd ias e pe oxissomas, mas com um sis ema sec e ó io esicula p imi i o (Thompson, 2004). Segundo Monis e al. (2009), a ilogenia desse p o ozoá io ainda é con o e sa e pode se explicada po duas eo ias di e en es. Uma suge e que a Gia dia pe ence a uma linhagem de euca io as que di e giu an es da aquisição da mi ocônd ia (Thompson & Monis, 2004), e a ou a p opõem que esse p o ozoá io pe ence a uma linhagem de euca io os que se adap ou a condições mic oae o ílicas (Mo ison e al., 2007). Esse mic o ganismo oi obse ado pela p imei a ez po An ony an Leeuwenhoek (1681), mas somen e em 1859 oi desc i o de alhadamen e po Vilem Lambl. A segui , oi ela ado em coelhos po Da aine (1875) e em an íbios po Kuns le (1882) (ci ados po Faube , 2000; Thompson, 2004; Monis e al., 2009). 24 Mais de 50 espécies de Gia dia já o am desc i as p incipalmen e com base na oco ência em um de e minado hospedei o, no en an o, em 1952, Filice (ci ado po Thompson, 2004; Monis e al., 2009) p opôs uma no a di isão, baseada em ca ac e ís icas mo ológicas dis inguí eis po meio de mic oscópio óp ico, mais especi icamen e, a o ma dos co pos medianos e o o ma o e cump imen o do o ozoí o. Assim, ês espécies passa am a se econhecidas: G. duodenalis, G. agilis e G. mu is. O conhecimen o a espei o do géne o Gia dia aumen ou amplamen e na década de 70. Nesse pe íodo oi publicado um es udo clínico, no qual os au o es de ec a am malabso ção e al e ação de de e minada pa e do in es ino em indi íduos dos quais esse pa ógeno ha ia sido isolado (Faube , 2000). De ido a associação en e cas o es in ec ados e su os de gia díase em humanos, p o ocados pela u ilização de água onde localiza am-se ais animais, Gia dia passou a se conside ada um pa asi a zoonó ico. Além disso, oi adicionada à lis a de pa ógenos pa asi á ios (WHO, 1979 e 1981). Anos mais a de, com o emp ego do mic oscópio ele ónico, ou as espécies de Gia dia o am desc i as: G. psi aci, G. mic o i e G. a deae (E landsen e Bem ick, 1987; Feely, 1988; E landsen e al. 1990a). Es udos de ansmissão c uzada o am ealizados com o obje i o de en ende melho a especi icidade de ce os isolados de Gia dia a um hospedei o e a ques ão de gia díase como uma zoonose. No en an o, uma limi ação desses abalhos oi o uso de isolados de Gia dia não ca ac e izados gene icamen e (Thompson, 2004; Monis e al., 2009). A possibilidade de ealiza cul u a "in i o" de isolados de Gia dia oi um g ande a anço pa a o es udo desse pa asi a, pois o neceu ma e ial su icien e pa a a ca ac e ização gené ica pela écnica de análise de isoenzimas. No en an o, uma di iculdade encon ada na aplicação dessa écnica é o ac o de nem odos os isolados c esce em em ais cul u as, o que di icul ou a ob enção de dados ep esen a i os (Thompson, 2004). 25 Apesa da limi ação da écnica an e io men e ela ada, sua aplicação, em conjun o com p ocedimen os de análise de DNA, e elou di e enças gené icas en e os isolados da espécie G. duodenalis, que embo a ap esen assem semelhança mo ológica, passa am a se enquad ados em g upos, nomeados 1, 2 e 3 na Amé ica do No e, "Polaco" e "Belga" na Eu opa, e ainda Assemblages (ag upamen os) A e B na Aus ália (Nash e al., 1985; Homan e al., 1992; May ho e e al., 1995). Anos mais a de a he e ogeneidade gené ica em G. duodenalis oi con i mada, e, além disso, oi obse ado que os isolados pe encen es aos g upos "Polaco", 1, 2 e Assemblage A e am co esponden es, assim como os g upos "Belga", 3 e Assemblage B (Monis e al., 1996). Ou os au o es ela a am a exis ência de isolados de G. duodenalis que ap esen a am di e enças gené icas em elação aos g upos p e iamen e de ec ados e que pa eciam se especí icos a de e minados hospedei os, sendo esses: Assemblage C e D, em cães; E em bo inos, o inos e suínos; F, em ga o e G, em a o domés ico (Hopkins e al., 1997; Ey e al., 1997; Monis e al., 1998; Monis e al., 1999). Den e os nomes ci ados acima, u ilizados pa a elucida a he e ogeneidade exis en e em G. duodenalis, o e mo Assemblage (ag upamen o) pa ece e maio acei ação en e os in es igado es, e po essa azão oi ado ado nesse abalho. Embo a a mic oscopia e os mé odos baseados em imunologia sejam econhecidos na de ecção de Gia dia em amos as clínicas e ambien ais, a ecen e aplicação das écnicas molecula es, que são al amen e sensí eis e especí icas, em possibili ado a ca ac e ização gené ica dos isolados de Gia dia, auxiliando na axonomia e na epidemiologia desse p o ozoá io (Monis e And ews, 1998; Thompson, 2004). Ou o aspec o ele an e sob e esse pa asi a deu-se em 2004, com a sua inclusão na "Inicia i a de Doenças Negligenciadas" da O ganização Mundial da Saúde, que busca es a égias de con olo pa a doenças que oco em p incipalmen e em países em desen ol imen o (Sa ioli e al., 2006). 32 Quad o 3: No a classi icação de Gia dia p opos a po Monis e al. (2009) Esses au o es espe am que a sua p opos a seja discu i a po ou os g upos, o iginando um consenso e uma no a nomencla u a pa a os ag upamen os de G. duodenalis. 4.2.5. Epidemiologia. A espécie G. duodenalis ap esen a dis ibuição global. Es ima-se que ce ca de 280 milhões de in ecções anuais sejam causadas no homem po esse p o ozoá io (Lane & Lloid, 2002). T a a-se do pa asi a in es inal humano mais comum em países desen ol idos, sendo a incidência da gia díase, nos Es ados Unidos, es imada em 2,5 milhões de casos po ano (Fu ness e al., 2000). Na Á ica, Ásia e Amé ica La ina ce ca de 200 milhões de pessoas ap esen am gia díase sin omá ica e há 500 mil casos no os no i icados a cada ano (Who, 1996). É ambém um pa asi o equen emen e encon ado em animais domés icos como gado, cães e ga os; em á ias espécies de mamí e os sel agens e em a es (Thompson, 2004). No B asil, como pode se isualizado na igu a (2), a gia díase ap esen a g ande a iabilidade na p e alência en e as pa asi oses gas in es inais. Espécie Hospedei o G. duodenalis (=ag upamen o A) Homem e ou os p ima as, cães, ga os, bo inos, oedo es, ou os mamí e os sil es es G. en e ica (=ag upamen o B) Homem e ou os p ima as, cães, e algumas espécies de mamí e os sil es es G. agilis An íbios G. mu is Roedo es G. psi aci A es G. a deae A es G. mic o i Roedo es G. canis (=ag upamen o C e D) Cães, ou os canídeos G. ca i (=ag upamen o F) Ga os G. bo is (=ag upamen o E) Bo inos, o inos, suínos G. simondi (=ag upamen o G) Ra os Fon e: MONIS e al, 2009 (adap ado) 33 Figu a 2: P e alência de gia díase no B asil, en e pa asi oses gas in es inais (Adap ado de Cime man; Cime man, 2003). A p e alência de indi íduos com exame de ezes posi i o pa a esse pa asi a é de 2 a 5% em países desen ol idos e de 20 a 30% em países em desen ol imen o (Almeida e al., 2006). Pesquisas ecen es in es iga am a p esença desse p o ozoá io em c ianças de c eches de di e en es cidades e es ados do B asil. Uchôa e al. (2001) ealiza am um es udo cop opa asi ológio em 218 c ianças que equen a am c eches comuni á ias de Ni e ói (RJ) e em 43 uncioná ios. Nas c ianças, o p o ozoá io mais p e alen e oi G. duodenalis com 38,3%. Guima ães e Sogaya (2002) ealiza am um es udo pa a de ec a an ico pos sé icos an i-G. duodenalis em c ianças de c eches e es ima a equência de in ecção des e pa asi a em á eas endémicas e de um o al de 147 c ianças, 93 (63,3%) ap esen a am quis os de Gia dia nas ezes. Ca alho e al. (2006) ealiza am es udos de oco ência de en e opa asi oses em qua o c eches no município de Bo uca u (SP) e den e os pa asi as G. duodenalis (26,8%) oi o que ob e e maio equência. Cha es e al. (2006) ize am um le an amen o de p o ozoonoses e e minoses em se e c eches municipais de U uguaiana (RS) e encon a am uma p e alência de 74,1% de gia díase. Masca ini e Donalísio (2006) ealiza am dois es udos ans e sais com c ianças em c eches municipais de Bo uca u (SP) e de ec a am p e alência 34 de gia díase de 23,7% em 2002 e 21,4% em 2003. Thales e al. (2008) comp o a am num es udo de p e alência de en e opa asi os em 176 c ianças (1 a 5 anos), ma iculadas em ês c eches públicas do município de Vespasiano (MG), uma p e alência de gia díase de 40%. And ade e al. (2008) ao en a em conhece a p e alência de C yp ospo idium spp. em c ianças de 0 a 6 anos de idade, de um Cen o de Educação In an il Público de Blumenau (SC), en e Ma ço e Maio de 2006, po meio de exames pa asi ológicos, e i ica am uma maio p e alência de G. duodenalis com 18,9% e apenas 7,6% de C yp ospo idium spp. Ba çan e e al. (2008) es uda am a oco ência de en e opa asi as em 176 c ianças (1 a 5 anos), ma iculadas em ês c eches públicas do município de Vespasiano (MG), e ob i e am um coe icien e de posi i idade de 22,7%. Das 40 c ianças pa asi adas, 7 (17,5%) es a am in ec adas com mais de uma espécie de pa asi o. Quan o à dis ibuição o al dos en e opa asi as na população pa asi ada, des acou-se a p e alência de: En amoeba coli (57,5 %), G. duodenalis (40%), En amoeba his oly ica/dispa (15 %), T ichu is ichiu a (7,5 %), Asca is lumb icoides (7,5 %), En e obius e micula is (2,5 %), Taenia sp. (2,5 %) e Hymenolepis sp. (2,5 %). Zaiden e al. (2008) Es udou 276 c ianças de c eches de Rio Ve de (GO), ob endo uma p e alência de 39,9%. O polipa asi ismo oco eu em 12 (4,4%) e o monopa asi ismo em 98 (35,5%) das c ianças. Os pa asi as mais p e alen es o am G. duodenalis e E. coli 21,4% e 12,0% espec i amen e. Os esul ados da associação de G. duodenalis/E. coli o am mais p e alen es na C2 (5,5%) e C3 (4,6%). Po sua ez, Tashima e al. (2009) ao analisa em amos as de ezes de c ianças que equen a am de e minada c eche em P esiden e Be na des (SP), de ec a am uma p e alência de gia díase de 16%. A análise das ezes dos amilia es de ais c ianças e dos uncioná ios da c eche ambém oi ealizada. Algumas mães e i mãos es a am pa asi ados po G. duodenalis. No en an o, como a écnica de Polimo ismo de DNA Ampli icado ao Acaso (RAPD) oi emp egada, oi possí el conclui que as c ianças p o a elmen e adqui i am essa pa asi ose du an e o pe íodo de es ada na c eche, pelo con a o pessoal en e elas, já que a maio ia dos isolados dessas c ianças oi enquad ado em um den e os ês g upos gené icos encon ados, e os isolados dos amilia es nos ou os dois g upos. 35 Gia dia em sido conside ada um pa ógeno e-eme gen e de ido ao seu c escen e papel em su os de dia eia em c ianças que equen am c eches e pelas al as axas de gia díase em animais como beze os, cães e ga os. (Thompson, 2000) Pa a Cos a-Macedo e Rey (1996) a gia díase é ambém conhecida como a dia eia dos iajan es que en am em con ac o com o agen e e iológico quando em egiões endémicas. Também podem se on es de in ecção, as babás e os manipulado es de alimen os c us como as mães, que p epa am alimen os pa a os ilhos sem le a em conside ação eg as básicas de higiene pessoal, a uando como on es de in ecção a pa i do pe íodo de desmame e in odução de no a die a. Um es udo de caso di ecionado à gia díase ela a a impo ância da água como eículo do pa asi a (Nunez e al., 2003). Nessa mesma linha de aciocínios, di e sos au o es ale am que a inges ão de água é de impo ância subs ancial pa a os se es i os embo a possa desencadea doenças gas in es inais em ní eis ala man es po eicula , en e ou os, quis os de G. duodenalis, chamando a a enção pa a a necessidade de a amen o da água po á el e do esgo o pa a o que dele e lui não con amine a água dos ios e poços, o nando-os on e de in ecção (Semenas e al., 1999; Paulino e al., 2001; Helle e al., 2004; Tashima e Simões, 2004; T a iezo e al., 2004; San os e al., 2004). Os di e en es ciclos de ansmissão de Gia dia sp. e C yp ospo idium spp. es ão indicados na Figu a (3), onde podem se obse adas mui as ince ezas p incipalmen e na in e ação en e os ciclos – pa e zoonó ica na ansmissão desses p o ozoá ios ao homem. Figu a 3 : Ciclos de ansmissão de Thompson, 2005). (1) Os pon os de in e ogação indicam ince ezas na in e Em elação à ansmissão híd ica de a ada ou de água con aminada com esgo o a o ece a in ecção po es e pa asi 2002b; Jakubowski & G aun , 2002) e que a maio ia das epidemias de g i e am elação com con aminação de lençóis eá icos ( i igação de ege ais (que habi ualmen e são inge idos c us) com água não a ada ou con aminada com quis os de Gia dia ambém é um a o de con aminação do ambien e, incluindo a água, pode se esul an e da ação do homem, da ag icul u a e dos animais sel agens (H ei man 4.2.6. Diagnos ico e T a amen o O mé odo clássico pa a a de ecção sensibilidade oi es imada en e 50 e 70% (B pe mi e a de ecção simul ânea de ou os pa asi as. No en an o, uma limi ação pa a seu uso é o a o Ciclos de ansmissão de Gia dia sp. e C yp ospo idium spp. (Adap ado de Hun e e Os pon os de in e ogação indicam ince ezas na in e ação. Em elação à ansmissão híd ica de Gia dia , es á con i mado que o consumo de água não a ada ou de água con aminada com esgo o a o ece a in ecção po es e pa asi , 2002) e que a maio ia das epidemias de g i e am elação com con aminação de lençóis eá icos ( Jakubowski & G aun i igação de ege ais (que habi ualmen e são inge idos c us) com água não a ada ou con aminada ambém é um a o de isco (Thu s on- En iquez con aminação do ambien e, incluindo a água, pode se esul an e da ação do homem, da ag icul u a ei man e al., 2002). e T a amen o . O mé odo clássico pa a a de ecção de Gia dia em amos as de ezes é a mic oscopia, cuja sensibilidade oi es imada en e 50 e 70% (B u ke , 1975). Uma an agem dessa écnica é que pe mi e a de ecção simul ânea de ou os pa asi as. No en an o, uma limi ação pa a seu uso é o a o 36 spp. (Adap ado de Hun e e ação. , es á con i mado que o consumo de água não a ada ou de água con aminada com esgo o a o ece a in ecção po es e pa asi a (Hoque e al., , 2002) e que a maio ia das epidemias de g ia díase em humanos Jakubowski & G aun , 2002). Além dis o, a i igação de ege ais (que habi ualmen e são inge idos c us) com água não a ada ou con aminada En iquez e al., 2002). A con aminação do ambien e, incluindo a água, pode se esul an e da ação do homem, da ag icul u a em amos as de ezes é a mic oscopia, cuja , 1975). Uma an agem dessa écnica é que pe mi e a de ecção simul ânea de ou os pa asi as. No en an o, uma limi ação pa a seu uso é o a o 37 de sua sensibilidade depende das habilidades do mic oscopis a (Johns on e al., 2003; Schuu man e al., 2007). Recen emen e imunodiagnós icos ( es es baseados na colo ação com an ico pos luo escen es e ensaios enzimá icos) mos a am se uma possí el al e na i a pa a a mic oscopia, mas embo a sensí eis, eque em mui os eagen es, p ocedimen os de la agem e e apas de incubação (Mank e al., 1997; Schuu man e al., 2007). O emp ego da Reação em Cadeia da Polime ase (PCR) na de ecção de Gia dia em sido undamen al, pois sua associação a ou as écnicas, como Polimo ismo no Comp imen o de F agmen os de Res ição (RFLP) e o sequeciamen o, possibili a a ca ac e ização molecula dos isolados de amos as clínicas e ambien ais (Thompson, 2004). Além disso, as écnicas molecula es são al amen e sensí eis, especí icas e de ácil in e p e ação (Mahbubani e al., 1992; Mcglade e al., 2003). Alguns ma cado es molecula es u ilizados em es udos de ca ac e ização molecula de Gia dia são o SSU RNA e genes que codi icam a p odução de glu ama o desid ogenase (gdh), iose os a o isome ase ( pi), be a gia dina (β gia dina) e a o de elongação 1α (e 1α) (Shi h e al., 2006). Os de i ados ni oimidazólicos (me onidazol, o nidazol, inidazol e nimo azol) são os medicamen os mais ecomendados pa a a cu a da gia díase. Es es medicamen os podem ap esen a e ei os cola e ais e são con a-indicados du an e a g a idez. Ou os á macos que podem se emp egados no a amen o da gia díase são o albendazol, u azolidona e a quinac ina (Rey, 2008). 4.3. C yp ospo idium spp.: uma b e e e isão. 4.3.1. His ó ico. O pa asi a C yp ospo idium é um p o ozoá io in acelula ob iga ó io que se desen ol e p e e encialmen e nas mic o ilosidades de células epi eliais do a o gas in es inal, espi a ó io e 38 u iná io podendo a ingi uma a iedade de hospedei os, inclusi e o homem. Esse p o ozoá io em sido esponsá el po um c escen e núme o de su os de doença gas in es inal em odo mundo. (Fe ei a & Bo ges, 2002; Ca ey e al., 2004) O géne o C yp ospo idium oi descobe o pelo pa asi ologis a E nes Edwa d Tyzze em 1907, ao desc e e a p imei a espécie do géne o C. mu is, um p o ozoá io equen emen e encon ado nas glândulas de seus camundongos de labo a ó io (Tzipo i; Widme , 2008). Em 1912, o mesmo pesquisado ap esen ou uma segunda espécie, C yp ospo idium pa um, ambém encon ada em um camundongo, mas com o desen ol imen o no in es ino delgado e com ooquis os meno es que C. mu is (Xiao e al., 2004). A desc ição de uma no a espécie, C. meleag idis, em pe us no ano de 1955 e a iden i icação de c ip ospo idiose em bo inos, no ano de 1971, o nece am os p imei os ela os de mo alidade e mo bidade associados a in ecções po C yp ospo idium spp. (Faye , 2004). Nes a ocasião sua unção pa ogênica não es a a bem elucidada, hoje e dia sabe-se que essa é a e cei a espécie mais comum iden i icada no homem (Sla im, 1955; Xiao e al., 2004). Desde sua p imei a desc ição, o C. pa um oi conside ado po á ias décadas um pa ógeno a o e opo unis a. Em 1971 ele despe ou o in e esse e e iná io após se iden i icado como agen e associado a su os de dia eia em beze os. Desde en ão, inúme os casos em di e en es animais es ão sendo iden i icados e no as espécies e genó ipos êm sido descobe os e desc i os an o no homem como em di e sos animais (Cu en & Ga cia, 1991; Faye e al., 2000; Xiao e al., 2004) A c ip ospo idiose oi e i icada em humanos apenas em 1976, quando se o nou comum em pacien es com Sínd ome de Imunode iciência Adqui ida (Aids), ambém oco endo com maio equência em ou os indi íduos imonocomp ome idos, como po exemplo, pacien es ansplan ados e pacien es ecebendo quimio e apia pa a cânce (Cime man, 2004; Faye e al., 2000; Hun e ; Thompson, 2005). Ac edi a a-se que a c ip ospo idiose oco esse somen e em indi íduos com algum ipo de imunodep essão, con udo nos úl imos anos es udos demons am que a doença é ela i amen e 39 equen e em indi íduos imunocompe en es. Assim como oco e com ou as doenças dia eicas, as in ecções causadas po C yp ospo idium podem se au o-limi adas e com sin omas b andos. Es a ca ac e ís ica des a o ece a busca po a endimen o médico e consequen emen e le a a ausência de diagnós ico, ge ando subno i icação da doença e al a de in o mação quan o à oco ência de su os (Peng e al., 2003). 4.3.2. Mo ologia. O C yp ospo idium se desen ol e, p e e encialmen e, nas mic o ilosidades de células epi eliais do a o gas in es inal, mas pode se localiza em ou as pa es, como pa ênquima pulmona , esícula bilia , duc os panc eá icos, esó ago e a inge. Ele pa asi a a pa e ex e na do ci oplasma da célula e dá a imp essão de localiza -se o a dela; es a localização é designada, po á ios au o es, como in acelula ex aci oplasmá ica. O pa asi a ap esen a di e en es o mas es u u ais que podem se encon adas nos ecidos ( o mas endógenas), nas ezes e no meio ambien e (ooquis os). Os ooquis os do C yp ospo idium são pequenos, es é icos ou o óides (ce ca de 5,0 x 4,5 µm pa a C. pa um, e 7,4 x 5,6 pa a C. mu is), e con êm qua o espo ozoí os li es no seu in e io quando eliminados nas ezes (Ne es, 2005). 4.3.3. Ciclo de ida, T ansmissão e Sin oma ologia. O ciclo de ida do C yp ospo idium spp. é mais complexo se compa ado com a Gia dia sp., pois possui es ágios de ep odução assexuada e sexuada pa a se e a o mação do ooquis o, como pode se isualizados na igu a (4). 40 Figu a 4: Ciclo biológico do C yp ospo idium spp. (CDC) O C yp ospo idium di e e de ou os coccídios po sua capacidade de desen ol e -se comple amen e em um único hospedei o (Rose, 1990). O ciclo se inicia com a eliminação de ooquis os espo ulados po um hospedei o in ec ado, ge almen e em ezes ou em sec eções espi a ó ias. O hospedei o suscep í el en ão i á se in ec a pela inges ão, e em meno escala pela inalação desses ooquis os p esen es na água, alimen os ou em ômi es. Assim, ha e á excis ação, libe ação de qua o espo ozoí os e a adesão desses espo ozoí os na supe ície das células epi eliais dos a os gas in es inal ou espi a ó io, onde se ão englobados pelas mic o ilosidades, o mando um acúolo pa asi ó o o (localização in acelula ex aci oplasmá ica). Ha e á assim a di e enciação dos espo ozoí os em o ozoí os, iniciando a mul iplicação assexuada ou me ogonia (Cu en , 1999; S é e ; Va ga, 2000; Smi h e al., 2007; Xiao; Faye , 2008). Após os ciclos assexuados e sexuados de ep odução, são o mados dois ipos de ooquis os: um de pa ede espessa (80%) que é libe ado no ambien e jun o com as ezes; e ou o de pa ede mais ina (20%) que al ez seja o esponsá el po casos de au o-in ecção (Bas os e al., 2003; Hun e ; Thompson, 2005; San os, 2007). 41 Pode-se ci a cinco a o es impo an es na disseminação do C yp ospo idium: (i) a esis ência do ooquis o ao clo o e ácidos; (ii) seu pequeno amanho; (iii) sua baixa dose de in ecção; (i ) sua na u eza espo ulada in ecciosa logo após eliminação e ( ) seu po encial zoonó ico (com exceção de C. hominis) (Dillingham e al., 2002). A c ip ospo idiose pode se ansmi ida de um hospedei o in ec ado, eliminando ooquis os nas ezes, pa a um hospedei o susce í el po ia ecal-o al, a a és do con a o pessoa-a-pessoa ou animal-pessoa. Um dos p incipais modos de ansmissão é a ansmissão pessoa-a-pessoa (Roy e al., 2004), que oco e com mais equência en e c ianças com menos de cinco anos de idade, mui as ezes p o ocando su os em c eches. P o issionais e doen es de hospi ais ambém cons i uem g upos de isco pa a aquisição da in ecção (Sod é & F anco, 2001). A ansmissão in e pessoal possi elmen e inclui as a i idades sexuais sendo esse o p incipal modo de ansmissão en e os indi íduos com Aids (Faye e al., 2000; Mo gan e al., 2000; Sod é & F anco, 2001). Na década de 90, o pa asi a eme giu como um impo an e agen e de su os de eiculação híd ica, pa icula men e nos Es ados Unidos e Reino Unido, desde en ão, mui os casos êm sido ela ados an o em países desen ol idos como em desen ol imen o. Des e modo, es udos epidemiológicos suge em que a con aminação dos ecu sos híd icos com ooquis os ep esen a um impo an e a o pa a o desen ol imen o e ansmissão da c ip ospo idiose (Faye , 2004; Faye e al., 2005; Dawson, 2005). Como su os de c ip ospo idiose humana podem e como o igem água de bebida e des inada a laze , animais domés icos e sil es es, sejam mamí e os ou a es, podem a ua como on es de in ecção des e pa asi o pa a o se humano, po meio de con aminação de ese a ó ios de água (Dillinghama e al., 2002; Olson e al., 2004; G aczyk e al., 2007). Con udo, exis em mui as dú idas a espei o da epidemiologia da c ip ospo idiose, is o que os animais in ec ados são po enciais on es de ansmissão e disseminação no ambien e e que o agen e possui baixa especi icidade hospedei a o nando di ícil es abelece ealmen e os elos da cadeia de ansmissão da doença. (Tzipo i, 2002; Faye , 2004) 48 a isualização dos oocis os, são u ilizadas écnicas de colo ação especiais, como: Ziehl-Neelsen, Kinyoun, colo ação nega i a, colo ação a quen e de sa anina-azul de me ileno, colo ação modi icada de Kohn, colo ação modi icada de Kos e , au amina, en e ou as (Ma inez e Belda, 2001). Po ém, os oocis os de C yp ospo idium es ão en e os meno es es ágios exógenos dos apicomplexos e algumas di e enças mo ológicas não são isí eis na mic oscopia óp ica (Mo gan e al., 1999). O ac o limi an e das écnicas con encionais é que nenhuma é especí ica pa a o C. pa um, sendo ainda que odos os mé odos ci ados eque em uma g ande quan idade de oocis os pa a sua de ecção posi i a (S u baum e al., 2001). Po an o, mé odos molecula es mais sensí eis, como a PCR são eque idos pa a de ecção de pequeno núme o de oocis os (<10.000) (da Sil a e al., 1999). A biologia molecula pode o nece aos epidemiologis as in o mações mui o além das o e ecidas pela mic oscopia adicional, pela cul u a e imunologia, auxiliando na igilância de agen es in ecciosos e na de e minação das on es de in ecção (Mo gan 2000). Vá ias écnicas molecula es são emp egadas pa a es udos de C yp ospo idium, sendo elas: Hib idização de sondas de DNA, PCR (Polyme ase Chain Reac ion), PCR Mul iplex, nes ed-PCR, Real Time PCR, PCR e Hib idização, RAPD (Random Ampli ied Polymo phic DNA), AFLP (Ampli ied F agmen Leng h Polymo phism), PCR-SSCP (Single-S and Con o ma io Polymo phism), PCR-RFLP (Res ic ion F agmen Leng h Polymo phism), Mic osa éli es e He e oduplex. C yp ospo idium é um dos poucos p o ozoá ios en é icos con a o qual ainda não se descob iu uma e apia e e i a. A al a de um á maco especí ico e le e a singula idade desse pa asi a que inclui a sua localização in acelula e suas a inidades ilogené icas (Thompson & Chalme s, 2002). Pe o de uma cen ena de á macos o am es ados pa a o a amen o des a doença, en e elas: azi omicina, pa amomicina, me onidazol, le azu il, ni azoxanida; sem ap esen a sucesso na e adicação (Cime man; Cime man, 2004). Es udos ecen es êm demons ado que a ni azoxanida possui e icácia comp o ada no a amen o da c ip ospo idiose em c ianças e adul os imunocompe en es. Es udos p elimina es mos a am que o á maco pode ia ambém se u ilizado 49 pa a o a amen o de pacien es com Aids e c ip ospo idiose. A ni azoxanida é o p imei o á maco a se libe ado pa a o a amen o da c ip ospo idiose nos EUA (Ne es, 2005). 50 5. METODOLOGIA 5.1. CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL E DA POPULAÇÃO EM ESTUDO. O es udo oi ealizado na c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na Comunidade “En a A Pulso”, si uada em um bai o nob e (Boa Viagem) da cidade de Reci e, Pe nambuco, B asil. Reci e, capi al do Es ado de Pe nambuco, si ua-se no li o al no des ino e ocupa uma posição cen al, a 800Km das ou as duas me ópoles egionais, Sal ado e Fo aleza, dispu ando com elas o espaço es a égico de in luência na Região. Encon a-se nas coo denadas geog á icas: la i ude 8º 04' 03'' S e longi ude 34º 55' 00'' W. Possui 1.422.905 habi an es (2000), 219.493 km2 de á ea e i o ial, clima quen e e húmido e uma empe a u a média de 25,2ºC. Es á di idida em 6 Regiões Polí ico-Adminis a i as (RPA) com 94 bai os: RPA 1 (Cen o: 11 bai os), RPA 2 (No e: 18 bai os), RPA 3 (No oes e: 29 bai os), RPA 4 (Oes e: 12 bai os), RPA 5 (Sudoes e: 16 bai os) e RPA 6 (Sul: 8 bai os). O municipio do Reci e econhece a exis ência de 66 Zonas Especiais de In e esse Social (ZEIS), disseminadas pelo espaço u bano. De ido à exis ência de pe o de 490 a elas, ep esen ando 15% da á ea o al do município e 25% da á ea ocupada, as ZEIS ag egam ce ca de 80% delas (h p://www. eci e.pe.go .b ). Boa Viagem es á localizado na RPA 6, possui 738.1 hec a es de á ea e i o ial e 100.388 habi an es, é conside ado a ualmen e como o bai o mais populoso de Reci e, seguido po COHAB (69.134 hab) e Vá zea (64.512 hab). Es e bai o possui 6 Zonas Especiais de In e esse Social e Á eas Pob es: En a A Pulso, Bo bo ema, Ilha do Des ino, Rosa Sel agem, Sí io Wande ley, Vila A aes e Sí io Ca doso (h p://www. eci e.pe.go .b ). 51 A Comunidade do “En a A Pulso”, nome dado pela sua esis ência undiá ia, possui uma á ea de 8.3 hec a es com ap oximadamen e 10.000 habi an es segundo dados es a ís icos do senso do IBGE (2000) e com 1.912 casas cadas adas na URB (Emp esa de U banização do Reci e). Es a comunidade possui nas suas p oximidades escolas da ede pública es adual, municipal com Ensino Fundamen al e Médio, a endendo a população da comunidade e en o no. A população da comunidade sob e i e do abalho in o mal, ambulan es na o la da p aia, domés icas, la adei as, ped ei os, come cian es en e ou as p o issões (h p://www. eci e.pe.go .b ). A c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem, es á si uada no cen o da comunidade “En a A Pulso”. Ac ualmen e a c eche a ende 92 c ianças comp eendidas na aixa e á ia de 0 a 6 anos, de ambos os sexos, esiden es da comunidade. Possui 19 uncioná ios, esiden es da comunidade, que abalham em empo in eg al (manhã- a de) de segunda- ei a à sex a- ei a. Em elação à dis ibuição e o ganização das c ianças na c eche o am c iados g upos sepa ados pela idade, sendo eles: Be çá io (0-1 anos), G1 (2 anos), G2 (3 anos), G3 (4 anos), G4 (5 anos) e G5 (6 anos). Os uncioná ios que abalham na cozinha ocasionalmen e cuidam das c ianças e são o ien ados pela di ec o a da c eche quan o aos cuidados a se em omados quan o à higiene comuni á ia en e uma c iança e ou a. A água que se e a c eche é encanada e há u ilização de água il ada pa a inges ão das c ianças e dos uncioná ios. O des ino das ezes se dá pela u ilização de ossa. O lixo p oduzido pela c eche é emo ido ês ezes po semana. A la agem da caixa de água é ealizada anualmen e e a mesma encon a-se de idamen e apada. A c eche possui pa que de ec eação, que é cobe o po a eia que nunca oi ocada, que con ém di e sos b inquedos (esco egado , gi a-gi a, e c.), cozinha, e ei ó io, sala de b inquedos comuni á ia, casas de banho comuni á ias e sala pa a a endimen o médico, além de espaços ese ados à adminis ação. A c eche não possui ho a e as e eições são p oduzidas pela p óp ia c eche, com o mesmo ca dápio o necido pela nu icionis a da Sec e a ia da Educação pa a as demais c eches. 52 5.2. AMOSTRAS DE FEZES COLHIDAS E ANALISADAS. Fo am colhidas e analisadas 94 amos as de ezes de adul os e c ianças com idade de 0 (ze o) a 15 (quinze) anos de idade, de ambos os sexos, p o enien es da c eche e comunidade em es udo. Fo am colhidas amos as du an e ês dias al e nados, em po es colec o es de plás ico, sem conse an e. 5.3. COLHEITA DE DADOS. Pa a cada indi íduo oi aplicado um pequeno ques ioná io (Anexo 8.7) no qual cons ou uma icha de iden i icação com dados ge ais como Regis o Ge al (RG), nome, sexo, da a de nascimen o e nome do esponsá el (se meno de 18 anos). A icha con inha, mais, algumas pe gun as sob e sin oma ologias ecen es como eb e, dia eia, do abdominal e ómi os e sob e dados epidemiológicos (se possuía animais de es imação, in a-es u u a de saneamen o básico da esidência e hábi os alimen a es e higiénicos). As colhei as de ezes e exames cop opa asi ológicos de amos as se iadas o am ei as em da as p e iamen e ma cadas. As amos as o am colhidas pelos p óp ios olun á ios e/ou esponsá eis em seus domicílios, que ecebe am ecipien es assép icos após se em p e iamen e ins uídos sob e como aze adequadamen e a ecolha da amos a de ezes (Anexo 8.9) de modo a e i a ao máximo, con aminação do ma e ial. 5.4. CONTROLO DE QUALIDADE. Nes e es udo p ocu ou-se pad oniza a me odologia de colhei a e p ocessamen o das amos as. Pa a isso, pa iu-se inicialmen e da o ien ação de colhei a ao olun á io e/ou esponsá el, 53 a é à conse ação e p ocessamen o das amos as de ezes. Ou o cuidado oi o o necimen o de ecipien es assép icos, p óp ios pa a colhei a de ezes e a ealização do ques ioná io in es iga i o. 5.5. ANÁLISE EM LABORATÓRIO. As amos as o am encaminhadas pa a o Labo a ó io de Pa asi ologia do Depa amen o de Medicina T opical da Uni esidade Fede al de Pe nambuco (UFPE) pa a ealização de exames cop opa asi ológicos, onde o am u ilizadas duas écnicas: a) Mé odo Di ec o, u ilizando pa a izualização mic oscópica o co an e Lugol, de aco do com a desc ição de Huggins e al. (1985); b) Mé odo de Ri chie Modi icado, u ilizando pa a isualização mic oscópica o co an e Ziehl-Neelsen pa a pesquisa de C yp ospo idium. As amos as posi i as e nega i as o am encaminhadas pa a a U.E.I. de P o ozoá ios Opo unis as/VIH e Ou as P o ozooses, no Ins i u o de Higiene e Medicina T opical (IHMT), pa a de ecção e iden i icação de C yp ospo idium spp. e Gia dia sp. a a és de écnicas de biologia molecula (nes ed-PCR/sequenciação de DNA). 5.5.1. CONCENTRAÇÃO DAS AMOSTRAS FECAIS PELO MÉTODO DE SEDIMENTAÇÃO DIFÁSICA DE RITCHIE MODIFICADO (adap ado de Casemo e e al., 1985). Num ubo de cen í uga de 10mL, de idamen e iden i icado, colocou-se 3,0mL de água des ilada, 0,5mL (ou o equi alen e) de ezes e 2,0mL de é e die ílico (solubiliza os lípidos). Agi ou-se igo osamen e o ubo no ó ex e ans e iu-se o seu con eúdo pa a um no o ubo de cen í uga, il ando-o a a és de uma gaze dob ada sob e um unil, pa a elimina os de i os ecais de maio es dimensões. Pe ez-se o olume do ubo com água des ilada e p ocedeu-se a uma p imei a cen i ugação, du an e 5 minu os a uma elocidade de 1500 pm. No passo seguin e, desp ezou-se o anel de go du a à supe ície, ans e iu-se o sob enadan e pa a um no o ubo de 54 cen í uga e conse ou-se o sedimen o ob ido. Pe ez-se o olume do úl imo ubo, com água des ilada e e ec uou-se a segunda cen i ugação, du an e 10 minu os a uma elocidade de 4500 pm. Desp ezou-se o sob enadan e e conse ou-se o segundo sedimen o. Jun amen e os sedimen os esul an es das duas cen i ugações num eppendo de 1,5 mL e a mazenou-se a 4ºC. 5.5.2. COLORAÇÃO COM SOLUÇÃO DE LUGOL – IDENTIFICAÇÃO DE QUISTOS DE Gia dia sp. E DE OUTROS PROTOZOÁRIOS E OVOS DE HELMINTAS EM AMOSTRAS DE FEZES A FRESCO. Os quis os e, ocasionalmen e, os o ozoí os de Gia dia sp. são de ec ados em amos as de ezes po mic oscopia óp ica, que con inua a se o melho mé odo pa a o diagnós ico da gia diose (Cook e al., 2002). Colocou-se uma go a do sedimen o o al numa lâmina. De seguida, adicionou-se uma go a de solução de Lugol. Homogeneizou-se com o auxílio de uma lamela. Cob iu-se a p epa ação com a e e ida lamela e emo eu-se o excesso com papel de il o. Po im, obse ou-se ao mic oscópio óp ico compos o. As lâminas o am obse adas ao mic oscópio com uma objec i a de 40x sendo a p esença de quis os e o ozoí os con i mada com a objec i a de ime são. 5.5.3. DIAGNÓSTICO MOLECULAR. 5.5.3.1. EXTRAÇÃO DO DNA. Pa a a ex ação do DNA dos quis os de Gia dia sp. e oocis os de C yp ospo idium spp. oi u ilizado o mé odo Mini-BeadBea e /Sílica (adap ado de Boom e al., 1990 e Pa el e al., 1998). Es e mé odo baseia-se na p esença de concen ações ele adas de agen es cao ópicos como Guanidina Tiociana o (GuSCN – p o ou se um agen e pode oso na pu i icação e de ecção que de DNA ou RNA, de ido ao seu po encial na lise celula combinada com a inac i ação das nucleases), 55 os ácidos nucleicos de e ão se liga à sílica (Boom e al., 1990 ). Es e mé odo baseia-se no seguin e p o ocolo: A) Lise dos quis os/oocis os 1. A 200µL de suspensão de oocis os concen ados adiciona 0,3g de pa ículas de zi cónio com 0,5mm de diâme o, 900µL de ampão de lise ( iociana o de guanidina 7M; T is- HCl 50mM pH 6,4; EDTA 25mM pH 8,0; T in on X-100 1,5% / ) e 60µL de álcool isoamílico; 2. Agi a à elocidade máxima, du an e 2,5 minu os num apa elho Mini-BeadBea e ; 3. Cen i uga à elocidade máxima (14.000 pm), du an e 15 segundos, pa a a sedimen ação dos de i os ecais insolú eis e das pa ículas de zi cónio; 4. T ans e i o sob enadan e pa a um ubo “eppendo ” limpo. B) Adso ção do DNA 1. Adiciona ao sob enadan e, 25µL de uma suspensão aquosa de sílica em pó (1% pH 2,0; Sigma); 2. Agi a igo osamen e e incuba à empe a u a ambien e, sob agi ação cons an e, du an e 30 minu os; 3. Cen i ugou à elocidade máxima, du an e 15 segundos, pa a que a sílica com o DNA adso ido sedimen e; 4. Desp ezou o sob enadan e, e endo di e amen e o “eppendo ”. C) La agem 1. La a duas ezes com 200µL de ampão de la agem ( iociana o de guanidina 7M, T is- HCl 50mM pH 6,4); 2. La a uma ez com 200µL de e anol a 80%; 56 3. La a uma ez com 200µL de ace ona absolu a; 4. Desp eza a ace ona e incuba a 55˚C, a é à e apo ação comple a do sol en e. D) Eluição do DNA 1. Ressuspende a sílica em 50µL de água des ilada es é il; 2. Incuba a 55˚C, du an e 5 minu os, pa a acili a a eluição do DNA; 3. Sedimen a a sílica po cen i ugação, à elocidade máxima (14.000 pm), du an e 2 minu os; 4. Recolhe o sob enadan e com DNA dissol ido pa a um ubo “eppendo ” limpo; 5. Gua da a amos a a -20˚C, que se á usada pos e io men e pa a a PCR. 5.5.4. REACÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR). 5.5.4.1. Ampli icação po nes ed-PCR do gene β-gia dina. A an agem de u iliza genes que codi icam a gia dina como al o de de ecção molecula de quis os de Gia dia, é que es es são conside ados exclusi os des e pa asi a (Cacció e al., 2002). A u ilização de um sis ema de ipagem baseado na análise da sequência de um único locus, como a β- gia dina, com ele ada he e ogeneidade sequencial, possibili a uma esolução ão al a como a ipagem de sequências mul ilocus (Lalle e al., 2005). A PCR é um mé odo mui o e icaz na ampli icação de sequências especí icas a pa i de uma mis u a complexa de DNA. Pe mi e, po exemplo, a ampli icação de apenas um locus do genoma comple o de um o ganismo e em pouco empo, a pa i de apenas uma cadeia molde, é possí el ob e mais de um bilião de cópias. No en an o, a capacidade de ampli ica mais de um bilião de cópias ambém aumen a a possibilidade de ampli icação de uma sequência não p e endida de DNA, mais de um bilião de ezes. A especi icidade da PCR é de e minada pela especi icidade dos p ime s 57 u ilizados na eacção. Se os p ime s se liga em a mais do que um locus, no p odu o de PCR, apa ece ão amplicões de di e en es amanhos. Pa a minimiza es a possibilidade e assegu a a especi icidade, usam-se equen emen e dois pa es de p ime s, em duas ases de ampli icação – nes ed-PCR. A designação nes ed de i a do ac o de se u iliza em dois pa es de p ime s na ampli icação de um único locus: o p imei o pa é usado na p imei a ase des a écnica, que deco e como qualque PCR de uma só ase; o segundo pa (nes ed p ime s) liga-se aos agmen os ampli icados na p imei a pa e, esul ando des a, amplicões de meno amanho. A mais alia des a écnica, é que se oco e um e o e o ampli icada uma sequência não p e endida, a p obabilidade de al ol a a acon ece , na segunda ase de ampli icação, com o segundo pa de p ime s, é mui o baixa. Os p ime s u ilizados nas duas ases des e p ocedimen o di e em no seu amanho e sequência e encon am-se ca ac e izados no Quad o 5. Quad o 5 – Ca ac e ís icas dos p ime s usados nas duas e apas de nes ed-PCR. Designação do p ime Sequência nucleo ídica Dimensão do amplicão (pb) Re e ência GIAFW1 GIARV1 5´-AAGCCCGACGACCTCACCCGCAGTGC-3´ 5´-GAGGCCGCCCTGGATCTTCGAGACGAC-3´ 753 Cacciò e al., 2002 GIAFW2 GIARV2 5´- GAACGAACGAGATCGAGGTCCG-3´ 5´- CTCGACGAGCTTCGTGTT-3´ 511 Lalle e al., 2005 As eacções de PCR o am op imizadas em elação às desc i as po Lalle e al. (2005), a a és de ajus es na concen ação de clo e o de magnésio e na quan idade de DNA u ilizada. A p epa ação das mis u as eaccionais, deco e numa câma a de segu ança biológica, com ma e ial an ecipadamen e es e elizado com adiação UV e man endo semp e os ubos no gelo. O p ocedimen o de ampli icação β-gia dina oi e ec uado num olume de 50 µl, con endo a mis u a eaccional da p imei a PCR, 5 µl de 10⋅ ampão de eacção (160 mM (NH 4 ) 2 SO 4 , 670 mM 64 5.8. ENTREGA DOS RESULTADOS. Os esul ados dos exames labo a o ial o am en egues à di ec o a da c eche e oi ei a a ma cação de consul a, na p óp ia c eche, com os doen es pa asi ados. Uma médica olun á ia dispôs-se a a ende os doen es no local e de a alia a necessidade e apêu ica dos mesmos. 5.9. ASPECTOS ÉTICOS. O p esen e abalho oi ap o ado pelo Comi ê de É ica em Pesquisa da UFPE. Sob a desc ição da esolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sob e a pa icipação de pessoas na pesquisa (CNS: Conselho Nacional de Saúde – Minis é io da Saúde. Resolução nº 196, de 10 de ou ub o de 1996), disponí el em h p://www.da asus.go .b /conselho/ esol96/ es19696.h m. As colhei as das amos as só se inicia am após ap o ação do e e ido comi ê. Os p incipais pon os abalhados em elação às conside ação é ica são: a) da libe dade de pa icipa ou não da pesquisa, endo assegu ada essa libe dade sem quaisque ep esálias a uais ou u u as, podendo e i a o consen imen o em qualque e apa do es udo sem nenhum ipo de penalização ou p ejuízo; b) da segu ança de que não se á iden i icado (a) e que se man e á o ca á e con idencial das in o mações elacionadas com a p i acidade, a p o eção da imagem e a não-es igma ização; c) da libe dade de acesso aos dados do es udo em qualque e apa da pesquisa; d) da segu ança de acesso aos esul ados da pesquisa. 65 5.10. ANÁLISE CRÍTICA DE RISCOS OU DESCONFORTO PARA A POPULAÇÃO EM ESTUDO. Não hou e iscos pa a a saúde dos pa icipan es, ha endo apenas ecolha de ezes, e os pacien es posi i os encaminhados pa a a amen o. Os pa icipan es i e am seus di ei os p ese ados quan o à con idencialidade. 5.11. ANÁLISE CRÍTICA DE BENEFÍCIOS PARA A POPULAÇÃO EM ESTUDO. Es e es udo pe mi iu analisa a p e alência de pa asi oses in es inais e seus iscos de ansmissão en e c ianças ma iculadas na c eche, uncioná ios e seus ilhos que não es a am ma iculados na c eche. As pessoas in ec adas pelos pa asi as iden i icados nes e es udo o am encaminhadas pa a o(a) médico(a) que in e p e ou os esul ados e a aliou a necessidade e apêu ica dos mesmos. As medicações o am o necidas, g a ui amen e, pelo Pos o de Saúde da Família (PSF) da egião. 66 6. RESULTADOS Na c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem, dos 135 pa icipan es inclusos 69,6% (94) dispuse am-se a colabo a com a pesquisa. Assim, pa icipa am nes e es udo uncioná ios (n=18), ilhos de uncioná ios não-ma iculados na c eche (n=18), c ianças do be çá io (n=13), c ianças da u ma G1 (n=11), c ianças da u ma G2 (n=12), c ianças da u ma G3 (n=5), c ianças da u ma G4 (n=9) e c ianças da u ma G5 (n=8). Dos 94 pa icipan es cujas ezes o am analisadas, 43 (45,8%) es a am in ec ados po pelo menos um pa asi a e 51 (54,2%) ap esen a am- se nega i os. En e os pa asi ados, 79% (n=34) encon a am-se monopa asi ados e 21% (n=9) polipa asi ados (Quad o 9). As associações mais obse adas o am en e G. duodenalis / C yp ospo idium spp. 2 (25%), seguidas de C yp ospo idium spp. / A. lumb icoides, G. duodenalis / C yp ospo idium spp. / E. his oly ica, G. duodenalis / C yp ospo idium spp. / E. coli, G. duodenalis / E. his oly ica / T. ichiu a, C yp ospo idium spp. / E. nana / A. lumb icoides, C yp ospo idium spp. / S. mansoni e E. his oly ica / A. lumb icoides 1 (12,5%) cada. No o al, o am es udadas 36 pessoas do sexo masculino, das quais 16 (37,2%) es a am pa asi adas, e 58 do sexo eminino, es ando 27 (62,8%) pa asi adas (G á ico I). Não hou e di e ença es a is icamen e signi ica i a quan o ao géne o e à p esença ou ausência de pa asi ismo en e os g upos. Em elação à p e alência de p o ozooses e helmin oses, en e os 43 pa asi ados, 72% (n=31) encon a am-se pa asi ados com p o ozoá ios, 7% (n=3) po hemin as e 21% (n=9) po ambos. O p o ozoá io mais p e alen e oi C yp ospo idium spp. 23 (53,4%), seguido de Gia dia sp. 19 (44,2%), E. his oly ica 3 (6,9%), E. coli 2 (4,6%) e E. nana 1 (2,3%). O helmin a mais p e alen e oi A. lumb icoides 6 (13,9%), seguido de T. ichiu a e Schis osoma mansoni 1 (2,3 %) cada (Quad o 10). 67 A aixa e á ia que ap esen ou maio p e alência de en e opa asi as oi a comp eendida en e 3-6 anos (55,8%), seguida dos 7-14 (28%), 22-40 anos (23,2%), 1-2 anos (16,3%), < 1 ano (4,6%), 15-21 anos e ≥ 41 anos (2,3%) cada. A p e alência dos pa asi as encon ados e a sua dis ibuição po aixa e á ia encon am-se ap esen adas na Quad o 11. Quad o 9: P e alência das en e opa asi oses en e os 94 pa icipan es da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010, e oco ência de mono e polipa asi ismo (poli) nos 43 pa icipan es pa asi ados. G á ico I: P e alência das en e opa asi oses em elação ao géne o dos 94 pa icipan es da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010. Amos a N n % n % n % Funcioná ios (F) 18 7 38,8 5 71,4 2 28,6 Filhos Funcioná ios (FF) 18 7 38,8 3 42,9 4 57,1 Be çá io 13 9 69,2 9 100 0 0 G1 (G upo 1) 11 3 27,27 3 100 0 0 G2 (G upo 2) 12 6 50 6 100 0 0 G3 (G upo 3) 5 3 60 3 100 0 0 G4 (G upo 4) 9 4 44,44 2 50 2 50 G5 (G upo 5) 8 4 50 3 75 1 25 To al 94 43 45,7 34 79 9 21 G upos Posi i idade Monopa asi ismo Polipa asi ismo 68 Quad o 10: P e alência das en e opa asi oses e idenciadas nos 43 pa icipan es in ec ados da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010. Quad o 11: P e alência das en e opa asi oses e idenciadas nos 43 pacien es in ec ados, segundo aixa e á ia, da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010. n % n % n % n % n % n % n % n % Funcioná ios 7 7 100 1 14,3 1 14,3 - - 1 14,3 1 14,3 - - - - Filhos de Funcioná ios 8 3 37,5 3 37,5 2 25 1 12,5 - - 2 25 1 12,5 1 12,5 Be çá io 7 4 57,1 4 57,1 - - - - - - 1 14,3 - - - - Tu ma G1 3 - - 3 100 - - - - - - - - - - - - Tu ma G2 8 3 37,5 2 25 - - - - - - 1 12,5 - - - - Tu ma G3 3 1 33,3 2 66,6 - - - - - - - - - - - - Tu ma G4 4 3 75 2 50 - - - - - - 1 25 - - - - Tu ma G5 3 2 66,6 2 66,6 - - 1 33,33 - - - - - - - - To al 43 23 53,4 19 44,2 3 6,9 2 4,6 1 2,3 6 13,9 1 2,3 1 2,3 Helmin as P o ozoá ios A. lumb icoides T. ichiu a S. mansoniG. duodenalis E. his oly ica E. coli E.nanaC yp ospo idium spp. G upos n n % n % n % n % n % n % n % G. duodenalis (n=19) 1 5,3 3 15,8 12 63,1 3 15,8 - - 1 5,3 - - E. his oly ica (n=3) - - - - - - 2 66,6 - - 1 33,3 - - E. coli (n=2) - - - - 1 50 1 100 - - - - - - E. nana (n=1) - - - - - - - - - - 1 100 - - C yp ospo idium spp. (n=23) 1 4,3 3 13 9 39,1 3 13 - - 6 26 1 4,3 A. Lumb icoides (n=6) - - 1 16,6 2 33,3 1 16,6 1 16,6 1 16,6 - - T. ichiu a (n=1) - - - - - - 1 100 - - - - - - S. mansoni (n=1) - - - - - - 1 100 - - - - - - To al 2 4,6 7 16,3 24 55,8 12 28 1 2,3 10 23,2 1 2,3 Pa asi as mais p e alen es Idade (em anos) < de 1 1 a 2 3 a 6 7 a 14 15 a 21 22 a 40 ≥ de 41 69 O ques ioná io epidemiológico oi espondido pelos 94 (100%) pa icipan es des a pesquisa. A análise dos ques ioná ios espondidos pelos uncioná ios e esponsá eis pelas c ianças, e elou os seguin es esul ados, ela i os aos p incipais a ibu os epidemiológicos elacionados as condições de higiene e saneamen o: 83% a i ma am possui água ligada à ede pública, 12,8% a i ma am u iliza água de poço e 4,2% assinala am u iliza ambos os sis emas de u ilização híd ica; 58,5% a i ma am des ina o esgo o a céu-abe o, 32% a i ma am u iliza ossa den o de suas p op iedades e 9,5% assinala am u iliza ambos os sis emas de esgo amen o sani á io; 94,7% a i ma am não possui animais domés icos em sua esidência; 24,5% a i ma am la a as mãos an es das e eições e após uso da casa de banho (higiene comple a das mãos), 34% a i ma am não e ec ua com equência a higiene das mãos an es das e eições e após uso da casa de banho (higiene incomple a das mãos) e 41,5% a i ma am não e ais cos umes de higiene; 57,4% a i ma am u iliza apenas chu ei o pa a banha -se, 24,4% cos umam u iliza apenas balde pa a banha -se e 18% a i ma am banha -se de ambas as o mas. Os dados ob idos pelo ques ioná io epidemiológico es ão ap esen ados no Quad o 12. Quan o à p esença de sin omas en e os 43 pa asi ados, 69,8% (n=30) ap esen a am-se com quad o assin omá ico e 30,2% (n=13) sin omá icos. Den e os monopa asi ados sin omá icos, o sin oma ela ado com maio p e alência oi ómi o (71,4%), seguido de dia eia (57,1%), do abdominal e eb e (28,6%) cada. Nos polipa asi ados, o sin oma ela ado com maio p e alência oi dia eia e do abdominal (50%) cada, seguido de ómi o (33,3%) e ce aleia (16,6%). Quando oi analisada a p esença de sin omas nos doen es monopa asi ados com C yp ospo idium spp. e G. duodenalis, p e alece am os casos assin omá icos (81,2% e 78,6% espec i amen e). Quan o à p esença de sin omas nos doen es polipa asi ados, com os pa asi as sup aci ados, p e alece am os casos sin omá icos (66,6% e 50% espec i amen e). Nos casos de monopa asi ismo po C yp ospo idum spp. o sin oma mais p e alen e oi ómi o (100%), po ém nos casos de polipa asi ismo en ol endo es e pa asi a o sin oma mais p e alen e o am ómi o, dia eia e eb e (33,3%). Nos casos de monopa asi ismo po G. duodenalis o sin oma mais p e alen e oi dia eia 70 (100%). A p e alência dos sin omas encon ados e a sua dis ibuição po pa asi as encon am-se ap esen ados na G á ico II. Tendo em conside ação os 94 en e is ados, 47 (50%) já ha iam sido medicados e/ou medica am seus ilhos com á macos an ipa asi á ios, en e os quais 23 (48,9%) aziam-no po indicação médica após análise cop ológica e 24 (51%) sem indicação médica e análise cop ológica. Den e os á macos u ilizados sem solici ação médica, o ela ado com maio p e alência oi Mebendazol 22 (91,7%), seguido de Albendazol 2 (8,3%). En e an o, quan o aos á macos u ilizados com solici ação médica, o ela ado com maio p e alência oi Mebendazol 12 (52,1%), seguido de Albendazol 9 (39,1%), Mansil e I e mec ina 1 (4,4%) cada. Quando analisámos os dados da associação en e a u ilização de á macos e a p e alência de en e opa asi oses, dos 11 doen es que medica am-se com Albendazol, 4 (36,3%) encon a am-se pa asi ados po C yp ospo idium spp. e 1 (9%) po G. duodenalis e E. his oly ica cada. Tendo em con a os 34 pa icipan es que u iliza am Mebendazol, 10 (29,4%) encon a am-se pa asi ados po C yp ospo idium spp., 6 (17,6%) po G. duodenalis, 2 (5,8%) po E. coli e 1 (2,9%) po E. his oly ica, A. lumb icoides, T. ichiu a e S. mansoni, cada (G á ico III). O es ado nu icional mais p e alen e nos 43 pa icipan es pa asi ados oi “peso no mal” 17 (39%), seguido de “obeso” 14 (33%), “excesso de peso” 11 (26%) e “abaixo do peso” 1 (2%). En e os 51 pacien es não pa asi ados, o es ado nu icional mais p e alen e oi “peso no mal” 29 (57%), seguido de “excesso de peso” 12 (23%), “obeso” 7 (14%) e “abaixo do peso” 3 (6%) (G á ico IV). A dis ibuição dos pa asi as encon ados, de aco do com o es ado nu icional, e os dis ú bios nu icionais, de aco do com a aixa e á ia e o géne o, encon am-se suma izados nos Quad os 13 e 14, espec i amen e. Os hábi os alimen a es dos en e is ados encon am-se ap esen ados no G á ico V. 71 G á ico II: P esença de sin omas mais ela ados pelos 43 pa icipan es in ec ados da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010, e suas associações com os pa asi as encon ados. G á ico III: Associação en e o uso de á macos an ipa asi á ios com a solici ação médica de exame cop ológico e p e alência de en e opa asi oses en e os 94 pa icipan es da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010. 72 G á ico IV: Dis ibuição dos dis ú bios nu icionais encon ados nos 94 pa icipan es da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010. G á ico V: Hábi os alimen a es dos 94 pa icipan es da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010. Quad o 13: Dis ibuição dos en e opa asi as encon ados nos 43 pa asi ados da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem da comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010, de aco do com o es ado nu icional. Pa asi as / To al Abaixo do peso Peso no mal Excesso de peso Obeso G. duodenalis (n=19) 1 (5,2%) 7 (37%) 2 (10,5%) 9 (47,3%) E. his oly ica (n=3) - - 1 (33,3%) 2 (66,6%) E. coli (n=2) - - 1 (50%) 1 (50%) E.nana (n=1) - - 1 (100%) - C yp ospo idium spp. (n=23) - 11 (47,8%) 7 (30,5%) 5 (21,7%) A. lumb icoides (n=6) - 3 (50%) 3 (50%) - T. ichiu a (n=1) - - - 1 (100%) S. mansoni (n=1) - - - 1 (100%) 73 Quad o 12: P incipais a ibu os epidemiológicos elacionados com as condições de higiene e saneamen o dos 94 pa icipan es da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem localizada na comunidade “En a A Pulso”, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010. Quad o 14: Dis ibuição dos es ados nu icionais encon ados nos 43 doen es pa asi ados da c eche comuni á ia Nossa Senho a de Boa Viagem da comunidade En a A Pulso, Boa Viagem, Reci e-PE, B asil, no pe íodo de Ou ub o de 2009 a Julho de 2010, de aco do com a aixa e á ia e géne o. Qual ipo de abas ecimen o de água na esidência? 83% encanada 12,8% poço 4,2% ambos 83,7% encanada 9,3% poço 7% ambos 82,3% encanada 15,7% poço 2% ambos Qual o des ino do esgo o? 58,5% céu-abe o 32% ossa 9,5% ambos 60,5% céu-abe o 25,5% ossa 14% ambos 56,9% céu-abe o 37,2% ossa 5,9% ambos Possuem animais domés icos? 5,3% sim 94,7% não 7% sim 93% não 5,8% sim 94,2% não E e ua a la agem das mãos an es das e eições e após uso da casa de banho? 24,5% comple a 34% incomple a 41,5% não 14% comple a 46,5% incomple a 39,5% não 33,3% comple a 23,5% incomple a 43,2% não Qual a o ma de banha -se? 57,4% chu ei o 24,4% balde 18% ambos 55,8% chu ei o 25,5% balde 18,6% ambos 58,8% chu ei o 23,5% balde 17,6% ambos Ques ões To al dos En e is ados (n=94) Pa asi ados (n=43) Não Pa asi ados (n=51) Respos as 80 que a ansmissão pode es a oco endo nos ambien es de e a, nos quais as c ianças b incam, eiculados po alimen os e pela al a de educação sani á ia. No p esen e abalho, a maio p e alência de pa asi as in es inais oi e i icada na aixa e á ia de 3-6 (55,8%) anos, sendo G. duodenalis (50%) e C yp ospo idium spp. (37,5%) os pa asi as mais p e alen es nas c ianças comp eendidas nes a aixa e á ia, embo a o esul ado não enha sido signi ica i o (P=0,095), conco dando com dados p elimina es de á ios au o es que e i ica am um maio núme o de indi íduos in ec ados den o da aixa e á ia de 3-12 anos sendo a gia diase a en e opa asi ose mais p e alen e nes a aixa e á ia (Ludwing e al., 1999; Gu gel e al., 2005; Komagome e al., 2007; Biscegli e al., 2009; Nascimen o e al., 2009). Es e esul ado pode se jus i icado pelo ac o de que c ianças comp eendidas nes a aixa e á ia, êm maio au onomia, maio con ac o com o solo e com ou as c ianças, o que a o ece a con aminação po pa asi as, inclusi e com maio di e sidade de espécies. Quando analisamos a p esença do p o ozoá io C yp ospo idium spp. nas demais aixa e á ias, e i icamos uma al a p e alência (26%) na aixa en e 22-40 anos (P=0,023), na qual es ão comp eendidos os uncioná ios. A de ecção dos mesmos p o ozoá ios in es inais pa ogénicos, ais como C yp ospo idum spp., G. duodenalis e E. his oly ica, nas c ianças e nos adul os pode indica ansmissão pessoa-a-pessoa, das c ianças pa a os uncioná ios ou ice- e sa, no en an o, não oi possi el demons a a ansmissão pessoa-a-pessoa pois á ios ou os ac o es in e e em na ansmissão dos agen es, como a de iciência de saneamen o e abas ecimen o da água da comunidade e qualidade dos alimen os, embo a a mesma possa es a oco endo. Po ou o lado, a al a p e alência des es agen es indicam, ambém, consumo de água e ou alimen os con aminados po ma e ial ecal de o igem humana, ou inges ão do quis os/ooquis os a pa i de mãos con aminadas, di e amen e ou na manipulação de alimen os. Es e esul ado pode se jus i icado pelo ac o de que c ianças comp eendidas nes a aixa e á ia, es ão em con ac o maio com o solo e com ou as c ianças da comunidade, o que a o ece a con aminação po pa asi as, inclusi e com maio di e sidade de espécies. 81 Alguns au o es e e em que nes a aixa e á ia as c ianças passam po mudanças quan o à espos a imune aos en e opa asi as e ambém nos hábi os pessoais, sociais e alimen a es, ais como in odução de alimen os c us na die a, diminuição dos cuidados di e os, maio con ac o com o solo, com ou as c ianças e animais domés icos, sendo impo an e a implemen ação de medidas p e en i as p imá ias e secundá ias. Também chamam a a enção pa a o ac o de que a espos a imune aumen a com a idade e a exposição ao pa asi a (Cos a-Macedo e al., 1999; Machado e al., 1999; Bó quez e al., 2000; Rocha e al., 2000; Scola i e al., 2000; Uchoa e al., 2001; Ca nei o e al., 2002; Beze a e al., 2003; Nolla & Can os, 2005). En e as a iá eis conside adas di e amen e elacionadas às en e opa asi oses, es á a qualidade de água disponí el à população, uma ez que, a mesma, é um impo an e eículo de ansmissão de en e opa asi oses e explica alguns ac o es epidemiológicos en ol idos na p edisposição dos g upos es udados à con aminação (Nuñez e al., 2003; San os e al., 2004; Helle e al., 2004; Cos amagna e al., 2005). No p esen e es udo 83,3% da população in es igada esidiam em casas cujo abas ecimen o de água e a p o enien e da ede pública, 12,6% po poços e 4,2% po ambas as o mas. Com base nes es dados é possí el a i ma que a água que chega, na g ande maio ia, às esidências dos pa icipan es do es udo passa po um a amen o p é io, que inclui e i ada de sólidos, il agem e clo ação, p ocedimen os es es adequados à p odução de uma água de qualidade azoá el pa a o consumo. A p incipal on e de água disponí el, p o enien e da ede pública de abas ecimen o, ambém pode e in luenciado pelo ac o de mais da me ade da população es udada e ap esen ado esul ados nega i os (51; 54,2%) quan o às pa asi oses, embo a es e esul ado não enha sido signi ica i o es a is icamen e. Po ém não desca a a possibilidade da mesma e in luenciado na con aminação da população em es udo, pois, p o ozoá ios como C yp ospo idium spp. e G. duodenalis ap esen am g ande esis ência às condições ambien ais e aos desin ec an es químicos emp egados pa a po abiliza a água, ais como clo o, clo aminas ou dióxido de clo o, assumindo 82 assim g ande ele ância pa a os sis emas de abas ecimen o público de água (Dyksen e al., 1998). En e an o, á ios su os de doenças de eiculação híd ica êm sido ela ados, associados ao consumo de água de sis emas públicos de abas ecimen o. Den e esses episódios, des aca-se o de Milwaukee (US) em 1993 onde es imou-se que 403.000 pessoas con aí am c ip ospo idiose, das quais 4.400 o am hospi alizadas (Rose, 1997; Faye e al, 2000). No pe íodo de 1989 a 1999, 21 su os de c ip ospo idiose o am ela ados a e ando ap oximadamen e 481.126 pessoas (Faye e al, 2000) sendo es as águas enquad adas ao pad ão de po abilidade exigidos. Ne o (2004) em seus es udos, pesquisou a oco ência de quis os de Gia dia sp. e oocis os de C yp ospo idium spp. em águas de uma es ação de a amen o em Campinas (SP-B asil) encon ando a p esença de 90% de quis os de Gia dia sp. nas amos as analisadas, não endo, en e an o, obse ado a p esença de C yp ospo idium spp. nes as amos as. A segunda p incipal on e de água disponí el pa a a população nes e es udo oi a a és de água de poço (12,6%). O manancial sub e âneo é um ecu so u ilizado po ampla pa cela da população b asilei a (15,6%), po ém uma das p incipais on es de con aminação desses lençóis eá icos são os esgo os que são lançados in na u a no solo. A con aminação da água sub e ânea de poços e sis emas de dis ibuição com bac é ias do g upo coli o mes oi egis ada en e os anos de 1994 e 1999 quando a Agencia de P o eção Ambien al dos EUA (USEPA) cons a ou iolação nos ní eis máximos de con aminan es em 25,6% (40.000/156.000) das amos as analisadas. A USEPA (1994) lis ou mais de 100 pa ógenos i ais e bac e ianos que podem oco e nas águas sub e âneas, incluindo espécies de Gia dia e de C yp ospo idium, apesa de que a p esença des es p o ozoá ios em água sub e ânea indica in luência da água supe icial. A maio ia desses o ganismos é de o igem ecal e são ansmi idos po uma o a de exposição ecal-o al (Macle e Me kle, 2000). No B asil, o cená io ac ual é ca ac e izado pela p og essi a con aminação das águas supe iciais e sub e âneas de ido à de icien e in a-es u u a do sis ema de esgo amen o sani á io (FUNASA - Fundação Nacional de Saúde; Minis é io de Saúde). Dos 5.507 municípios exis en es em 2000, 47,8% não dispõe de edes de esgo o sani á io e os p incipais ecep o es do esgo o in na u a, não a ados, são 83 os ios e o ma o que comp ome e a qualidade de água u ilizada pa a o abas ecimen o, i igação e ec eação (IBGE - Ins i u o B asilei o de Geog a ia Es a ís ica, 2000). Vá ios su os epidêmicos deco en es da inges ão das águas sub e âneas o am associados a de iciência no sis ema de dis ibuição de água ou poços e nascen es que não o am adequadamen e p o egidos da con aminação po esgo os ou ezes de animais d enadas das á eas de pas agem após a oco ência de chu as (C aun e al., 1998; Sea cy e al., 2006). Nos úl imos anos, as in es igações sob e a oco ência des es p o ozoá ios pa ogénicos no ambien e aquá ico êm aumen ando signi ica i amen e no B asil. Ooquis os o am de ec ados em água de consumo humano (Tomps, 1998), em esgo o e águas supe iciais (Ré, 1999; Dias-Junio , 1999; Fa ias e al., 2002), em águas de poços sub e âneos (Gamba e al., 2000) e a adas (Mulle , 2000), median e o emp ego de p ecipi ação química ou il ação em memb anas. Dian e des es ac os, a u ilização de águas de poços na esidência dos pa icipan es des a pesquisa pode es a elacionada com a ansmissão das en e opa asi oses encon adas. É do conhecimen o ge al que o des ino dado aos dejec os é um ac o p eponde an e na disseminação das en e opa asi oses. Ao ob e -se jun o aos esponsá eis pelas c ianças, as in o mações e e en es ao des ino dos dejec os humanos, obse ou-se que 58,5% e e i am lançá- los em esgo os a céu-abe o. Os es an es, 32% in o ma am u iliza ossa e 9,5% e e i am u iliza combinação de esgo o a céu-abe o e ossa. Es es esul ados demons am a o al al a de saneamen o básico nes a comunidade, mos ando que nenhum dos en e is ados esidiam em casas que possuiam in alações com ede de esgo o público o que, de o ma di e a ou indi e a, pode ia con ibui pa a o declínio das en e opa asi oses e melho ia das condições de ida, além da p ese ação do ambien e. A exemplo dessa p eocupação, Ludwing e al. (1999) numa en a i a co elacionou as condições de saneamen o básico e as pa asi oses in es inais, obse a am que a equência de pa asi oses diminuiu com o aumen o do núme o de ligações de água e esgo o. Da população es udada, a eiculação ecal, ac o de p edisposição às pa asi oses, mos ou signi icância es a ís ica quando con on ada com a p esença de o ganismos pa ogénicos (P=0,004). Conco dando 84 com os esul ados encon ados po Mello e Bohland (1999) que associa am a p e alência de en e opa asi oses às condições ambien ais e e i ica am que 96,2% das c ianças ap esen a am esul ados posi i os quan o às pa asi oses in es inais. No en an o, apenas 4,8% dos domicílios analisados possuíam ins alações sani á ias com ede de esgo o. Essas ealidades e o çam as conside ações de Paulino e al. (2001) e Semenas e al. (1999) sob e a necessidade de melho ia no saneamen o básico, disponibilizando mais ede de esgo o à população, em elação a sis emas não a ados como ossas a céu-abe o, melho ando assim, ambém, o p óp io ambien e. A higiene pessoal como oma banho odos os dias, la a as mãos an es das e eições e após de ecação, en e ou as, são medidas básicas e necessá ias pa a uma boa saúde, e de e acon ece indi idual e dia iamen e. Nesse abalho 58% dos en e is ados azem a sua higiene em chu ei os, 24,2% com banhos de assen o e 17,8% banham-se de ambas as o mas. Possi elmen e, pela maio pa cela dos en e is ados banha em-se de chu ei o, es e pode ia se um ac o que con ibuisse pa a que mais da me ade da população pesquisada es eja li e das pa asi oses, embo a não endo signi icância es a is ica.Ou o aspec o de limpeza pessoal, de maio impo ância, é o habi o de la a as mãos. Dos 94 pa icipan es des e es udo, 39 (41,5%) a i ma am não la am as mãos an es das e eições e após uso de casa de banho, con a 23 (24,2%) dos que azem asseios comple os. Es es esul ados, embo a em pe cen agem ele ada mas sem signi icância es a ís ica, é um dos ac o es p edisponen es às en e opa asi oses. Tal como no p esen e abalho, Nuñez e al. (2003) não encon a am di e enças signi ica i as an o quan o ao hábi o de la a as mãos an es das e eições, quan o após o uso de sani á ios. No en an o, Beze a e al. (2003) e idencia am que a al a de higiene pessoal é on e de con aminação, ansmissão e au oin ecção, e o çando a necessidade de in e enção educacional, obje i ando minimiza a oco ência dessas pa asi oses. Os cuidados com a p epa ação e a o ma de consumo dos alimen os ambém são ac o es que podem p o ege ou p opicia a p oli e ação das pa asi oses, pois a manipulação inco e a dos alimen os pode es a di e amen e elacionadas às pa asi oses in es inais (Sil a e al., 2005; Nolla & Can os, 2005). Segundo Soa es e Can os (2005), as ho aliças são amplamen e come cializadas e 85 consumidas no B asil, sendo es e ac o um impo an e meio de ansmissão de en e opa asi as. Os au o es ale am pa a o ac o de que es es alimen os consumidos in na u a são de e minan es de doenças pa asi á ias quando cul i ados em á eas con aminadas com dejec os ecais ou i igados com águas poluídas. Na população es udada, 84,2% e e iu aze uso de legumes e e du as, po ém o esul ado ob ido não mos ou signi icância es a ís ica em elação à p esença dos en e opa asi as, embo a seja um dos ac o es p edisponen es às en e opa asi oses. A u ilização dos ege ais na alimen ação é semp e es imulada pa a o bom desen ol imen o ísico e men al das c ianças des acando-se a necessidade de o ien ação da população sob e as boas condições higiênicas pa a a p epa ação dos mesmos, jun o com a cozedu a adequada. (Helle e al., 2004; T a iezo-Valles e al., 2004) Ne es (2000a) ale a pa a que os en e opa asi as podem ci cula indi e en emen e en e humanos e animais, ou seja, ambos uncionam como hospedei os essal ando a impo ância de se a en a pa a os animais domés icos ais como cão, ga o e ou os. Esses animais domés icos es ão p esen es nas esidências, an o pa a dis ação como p o ecção da amília, e cons i uem ac o es p eponde an es na disseminação das pa asi oses. Da população es udada, apenas 5,2% e e i am p esença de animal domés ico con i endo di ec amen e no mesmo ambien e. Esse esul ado não ap esen ou elação es a is icamen e signi ica i a com as en e opa asi oses encon adas, p o a elmen e po a g ande maio ia (94,8%) dos en e is ados não possui em animal domés ico nas suas esidências.Falei os e al. (2004), ao con á io dos esul ados do p esen e es udo, encon a am a p esença do hospedei o in e mediá io (cão) nas esidências de 84,3% das c ianças con aminadas. Da mesma o ma, Flo êncio (1990) ao pesquisa 60 amílias em elação a alguns aspec os da epidemiologia de G. duodenalis, p ocu ando elacioná-los com a p esença de cão domiciliado, obse ou uma p e alência de in ecção de 40%, 20,5% e 11,6%, espec i amen e, nas amílias, nas c ianças e nos cães. O au o , dian e desses esul ados, conside ou ainda que uma maio ia signi ica i a de amílias in ec adas pelo pa asi a não des ina a um local ese ado pa a seus cães e acua em, e que a maio po po ção das c ianças com Gia dia man inha con ac o com o cão 86 ambém pa asi ado. O e e ido au o ainda p ocu ou chama a a enção pa a o ac o de que os cães domés icos podem ci cula li emen e pelas uas adjacen es às suas casas icando ulne á eis à con aminação com Gia dia a a és da inges ão de água e alimen os o a do domicílio, podendo ambém ca ega quis os desse pa asi a em seus pêlos, omando-se on es de con aminação pa a seus donos, p incipalmen e as c ianças. A disseminação das en e opa asi oses ambém pode oco e a a és do con a o in e pessoal com ou as pessoas con aminadas que mo am na mesma esidência. C ianças equen ado as de c eches, assim como as pessoas que lá abalham, ap esen am al as axas (17 a 47%) de in ecção po Gia dia, mani es ada de o ma clínica ou subclínica (S eke ee e al., 1989). Sabe-se que quando uma c iança ap esen a gia díase, há 5 a 25% de chance de um ou mais memb os da amília es a em con aminados (S eke ee e al., 1989; Wha on e al., 1990). Nesse sen ido, O o e al. (1998) demons a am a p esença de p o ozá ios e helmin as num es udo cop opa asi ológico ealizado em 40 g upos amilia es sendo que 35 amílias ap esen a am in ecção pa asi á ia e no e ap esen a am ês ou mais elemen os do g upo amilia pa asi ados. Cos a-Macedo e al. (1999) demons a am in ecção com ca ga pa asi á ia mode ada a ele ada em ce ca de 38% das c ianças e 36% das mães, e o çando a impo ância da in es igação pa asi á ia na população ma e no-in an il uma ez que o pa asi ismo acome e não só a c iança, mas ambém os amilia es. Resul ado semelhan e oi ap esen ado po Cos a-Macedo e Rey (2000) que obse a am a simul aneidade de pa asi ismo en e mãe e ilho e, es a si uação mos ou um isco 1,7 ezes maio pa a o ilho da mulhe pa asi ada de ap esen a ambém doença. Ainda que nes e es udo não se enha ido a p eocupação de conhece a p e alência de con aminação po en e opa asi as nas amílias das c ianças, nas mães ou nos esponsá eis, o am ealizados exames cop ológicos em 18 ilhos de uncioná ios da c eche que não es a am ma iculados na c eche. Des es, 38,8% (7/18) es a am in ec ados com en e opa asi as. Ressal amos que 38,8% (7/18) dos uncioná ios encon a am-se in ec ados com pa asi as in es inais e que 87 albe ga am pa asi as em comum ao de seus ilhos ais como C yp ospo idium spp., G. duodenalis e E. his oly ica, podendo en ão con ibui pa a a ansmissão na c eche e amilia es. As p o ozooses e as helmin oses são doenças de mani es ação espec al, a iando desde casos assin omá icos à le es. Nos casos le es, os sin omas são inespecí icos, ais como ano exia, i i abilidade, dis ú bios do sono, náuseas, ômi os ocasionais, do abdominal e dia eia. Os quad os g a es podem oco e em doen es com maio ca ga pa asi á ia e em imunodep imidos e desnu idos. O apa ecimen o ou ag a amen o da desnu ição oco e a a és de á ios mecanismos, ais como, lesão da mucosa (G. duodenalis, Neca o ame icanus, S ongyloides s e co alis, coccídios), al e ação do me abolismo de sais bilia es (G. duodenalis), compe ição alimen a (A. lumb icoides), exsudação in es inal (G. duodenalis, S. s e co alis, N. ame icanus, T. ichiu a), a o ecimen o de p oli e ação bac e iana (E. his oly ica) e hemo agias (N. ame icanus, T. ichiu a) (Melo e al., 2004). No p esen e es udo, 69,8% dos 43 pa icipan es in ec ados a i ma am não ap esen a sin omas, conco dando com esul ados ap esen ados po ou os au o es (San os e al., 2008). Den e os sin omá icos monopa asi ados, o sin oma mais p e alen e oi ómi o (71,4%), seguido de dia eia 57,1%. Enquan o que, nos polipa asi ados, dia eia e do abdominal (50% cada), o am os mais p e alen es. Quando o am analisados a p e alência de sin omas nos doen es com c ip ospo idiose e gia diase, nos monopa asi ados p e alece am os casos assin omá icos (81,2% e 78,6%, espec i amen e) em elação aos sin omá icos. Nos casos de monopa asi ismo an o po C yp ospo idium spp. Como po G. duodenalis os sin omas mais p e alen es o am dia eia e ómi o 66,6% cada. En e an o, nos polipa asi ados, os casos sin omá icos o am mais e iden es (75% C yp ospo idium spp. e 60% G. duodoenalis), al ac o de e-se a possi el associação com ou os en e opa asi as que em associação debili am o sis ema imunológico do doen e. A in ecção po C yp ospo idium spp. es á equen emen e associada com episódios dia eicos, pe sis en es, com du ação a iá el (Newman e al., 1999). And ade, e al., (2008) em seus es udos, em um cen o de educação in an il público (Blumenau-SC, B asil), ob i e am uma p e alência de 7,6% de C yp ospo idium spp. e ela a am que 14% dos en e is ados a i ma am que seus ilhos 88 ap esen a am episódios de dia eia. Nascimen o e al., (2009) pesquisando p esença de C yp ospo idium spp. em c ianças, em uma c eche pública (Reci e-PE, B asil), ob i e am uma p e alência de 32% pa a C yp ospo idium spp. e dos en e is ados 48,8% ela a am ap esen a casos de dia eia. O espec o da gia díase é ex enso, desde in ecções assin omá icas a é in ecções com dia eia c ónica acompanhada de es ea o eia, pe da de peso e má abso ção in es inal, que podem oco e em 30 a 50% das pessoas in ec adas (Ne es, 2005). A o ma aguda ca ac e iza-se po dia eia do ipo aquosa, explosi a, acompanhada de dis ensão e do abdominal. A gia díase pode le a à má abso ção de açúca es, go du as e i aminas A, D, E, K, B12, ácido ólico, e o e zinco (Melo e al., 2004). Em c ianças, p incipalmen e, pode su gi in ole ância à lac ose de ido à pe da da ac i idade enzimá ica na mucosa do in es ino delgado (Teo, 2002). A di e sidade de pa asi oses exige a amen o com medicamen os especí icos, sendo desaconselhá el o uso de á macos sem a de e minação do agen e e iológico. Os exames de de ecção de pa asi as in es inais de em se especí icos pa a diminui os iscos de eincidências de ido à esis ência dos pa asi as aos an i-helmín icos e an i-p o ozoá ios (Ba nabé e al., 2008). O uso de á macos an ipa asi á ios en e os en e is ados (50%), con o me e idencia am os ela os des e es udo, pode e con ibuído na maio p e alência (54,2%) de pa icipan es não pa asi ados, embo a não enha ido signi icado es a ís ico. Po ém, segundo And ade e al. 2010, o a amen o das pa asi oses in es inais consis e, além do emp ego de an ipa asi á ios, em medidas de educação p e en i a e de saneamen o básico. Em is a da di iculdade de diagnós ico especí ico das pa asi oses, mui as ezes, são ealizados a amen os empí icos com mais de um á maco. Den e os en e is ados que a i ma am e usado algum ipo de medicação an ipa asi á ia, nos ul imos dois meses, an es des e es udo, 36,2% encon a am-se pa asi ados. Den e os á macos, Mebendazol (72,3%) oi o mais ela ado, seguido de Albendazol (23,5%). A baixa p e alência de helmin as (18,6%) no p esen e es udo pode se jus i icado pela maio u ilização do Mebendazol en e os en e is ados, embo a não se enha e i icado di e enças es a is icamen e signi ica i as. Tal 89 á maco, ap esen a e icácia clínica en e 93,8-100% pa a os Nemá odeos: asca idíase, ancilos omíase, icu íase e en e obíase (Upc o & Upc o , 2001), po ém, não ap esen a e icácia pa a p o ozoá ios in es inais. O a amen o das p o ozooses in es inais (gia díase e amebíase) em sido ei o com os de i ados ni oimidazólicos: me onidazol, inidazol ou secnidazol. O me onidazol, pelo seu baixo cus o e po in eg a a ces a básica de medicamen os do Sis ema Único de Saúde (SUS), em sido o á maco mais u ilizado no B asil. Possui o incon enien e de exigi o a amen o po se e dias e ap esen a e ei os cola e ais, como ce aleia, e igem, náuseas e gos o me álico. O secnidazol é dado usualmen e em dose única pa a adul os e c ianças. O seu e ei o é ápido sendo comple amen e abso ido, com meia- ida de 17 a 29 ho as, mais longa em elação aos de i ados imidazólicos. Náuseas, do abdominal, sabo me álico e ano exia o am ela ados, mas no malmen e não exigem descon inuação do á maco (Ga dne & Hill, 2001). Taxas de esis ência clínica em o no de 20% o am ela adas com o uso de me onidazol no a amen o da gia díase e axas de eco ência em o no de 90%. Resis ência c uzada ao inidazol oi demons ada com es i pes de G. duodenalis esis en es ao me onidazol. Como al e na i a a es e, o albendazol pode se usado no a amen o da gia díase (Upc o & Upc o , 2001). Um es udo em la ga escala em Bangladesh mos ou a e icácia média, do albendazol, de 62 a 95%, compa ado com 97% pa a o me onidazol (Hall & Naha , 1993). Es es al os ní eis de e icácia são a ingidos u ilizando-se mais de uma dose. Is o pode con ibui pa a a esis ência ao albendazol, al como e i icam alguns au o es (Upc o & Upc o , 2001). O a amen o da c ip ospo idiose é essencialmen e sin omá ico e isa ali ia os e ei os da dia eia e desid a ação. Em imunocompe en es ge almen e oco e cu a espon ânea. A maio ia dos á macos es ados não ap esen a e icácia especí ica comp o ada e consis en e con a a c ip ospo idiose. Em imunode icien es po ado es da sínd ome de imunode iciência adqui ida (Sida) o a amen o an i- e o i al especí ico pa a o i us da imunode iciência humana (VIH) oi esponsá el po uma edução de 90% na incidência da c ip ospo idiose nos Es ados Unidos da Amé ica (EUA). Es udos ecen es êm demons ado que a ni azoxanida possui e icácia comp o ada 96 BEZERRA, F.S.M., e al., 2003. 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(WHO - Technical Repo Se ies, 58:666-6671). 112 FIGURA 12: T ichu is ichiu a FIGURA 13: Comunidade En a A Pulso – Esgo o a céu-abe o 113 FIGURA 14: Comunidade En a A Pulso – Esgo o a céu-abe o FIGURA 15: Comunidade En a A Pulso – Edi ícios do bai o de Boa Viagem 114 FIGURA 16: Comunidade En a A Pulso – P esença de animais FIGURA 17: C eche Nossa Senho a da Boa Viagem 115 FIGURA 18: C eche Nossa Senho a da Boa Viagem – Pa que de ec eação FIGURA 19: C eche Nossa Senho a da Boa Viagem – Re ei o io 116 FIGURA 20: C eche Nossa Senho a da Boa Viagem – Reunião com pais e/ou esponsá eis pelas c ianças e a endimen o médico