Proposta de um Core Set abreviado de avaliação da funcionalidade em cuidados pós-agudos geriátricos

Research Article Port J Public Health 2017;35:101–113 Proposta de um Core Set Abreviado de Avaliação da Funcionalidade em Cuidados Pós-Agudos Geriátricos Ana Paula de Almeida Fontes a Ana Alexandre Fernandes b Maria Amália Botelho c Ana Luísa Papoila c a Núcleo de Formação, Grupo Hospital Particular do Algarve, Centro Interdisciplinar de Ciências Sociais (CICS.Nova), Faculdade de Ciências Sociais e Humanas, Universidade NOVA de Lisboa, Lisbon, Portugal; b Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas, Universidade Técnica de Lisboa, Centro Interdisciplinar de Ciências Sociais (CICS.Nova), Faculdade de Ciências Sociais e Humanas, Universidade NOVA de Lisboa, Lisbon, Portugal; c Faculdade de Ciências Médicas, Universidade NOVA de Lisboa, Lisbon, Portugal Received: June 21, 2016 Accepted: June 20, 2017 Published online: 25. September 2017 Prof. Ana Paula de Almeida Fontes, PhD Hospital Particular do Algarve Estrada de Alvor PT–8500-322 Portimão (Portugal) E-Mail anapaulafontes @ gmail.com © 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel on behalf of Escola Nacional de Saúde Pública E-Mail [email protected] www.karger.com/pjp DOI: 10.1159/000479755 Palavras-Chave Envelhecimento · Classificação Internacional de Funcionalidade · Incapacidade e saúde · Core Set geriátrico · Cuidados continuados Resumo Objetivo: Desenvolver um Core Set Geriátrico Abreviado para avaliação/intervenção da funcionalidade, em cuidados de reabilitação de contexto pós-agudo. Materiais e Métodos: Desenvolveu-se um estudo observacional do tipo analítico e longitudinal, que permitisse conhecer os domínios e as variáveis com maior valor preditivo e discriminativo relativamente à evolução da funcionalidade das condições de saúde observadas. Para a constituição da amostra consideraram-se os indivíduos com 65 ou mais anos, internados em unidades de Convalescença e Média Duração da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados da região do Algarve. Resultados: A amostra foi constituída por 451 indivíduos, com uma média de idade 79,5 ± 7,5 anos, dos quais 62,1% eram mulheres. As condições de saúde com frequências mais elevadas como causa de admissão na Rede foram as fraturas da extremidade superior do fémur e os acidentes vasculares encefálicos que no seu conjunto equivaleram a 73,6% dos casos. Das 21 variáveis independentes que integraram os modelos explicativos da funcionalidade foi possível organizar uma listagem de 28 categorias: 5 Funções, 16 Atividades/Participação e 7 Fatores Ambientais. Conclusões: A presente proposta de Core Set Geriátrico Abreviado para os cuidados de reabilitação de contexto pós-agudo tem um enfoque sobretudo no componente Atividades/Participação, enquanto componente que materializa de forma concreta a interação do indivíduo com o meio e a sua vida real. A funcionalidade deve ser considerada uma variável incontornável da Saúde Pública pelo facto de permitir reproduzir as deficiências e limitações dos indivíduos, mas igualmente facilitar a alocação estruturada de equipamentos, serviços e sistemas, promotores da sua participação. © 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel on behalf of Escola Nacional de Saúde Pública This article is licensed under the Creative Commons AttributionNonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BYNC-ND) (http://www.karger.com/Services/OpenAccessLicense). Usage and distribution for commercial purposes as well as any distribution of modified material requires written permission. deAlmeidaFontes/Fernandes/Botelho/ Papoila Port J Public Health 2017;35:101–113 102 DOI: 10.1159/000479755 Proposal of a Brief Core Set of Functioning Assessment in Post-Acute Geriatric Care Keywords Aging · International Classification of Functioning · Disability and health · Geriatric ICF Core Set · Continuous care Abstract Objective: Developing a brief geriatric core set for the assessment/intervention of functioning in the post-acute context of rehabilitative care. Materials and Methods: We developed an observational study of analytical and longitudinal type that allows to know the domains and variables with greater predictive and discriminative value regarding the evolution of the functioning of the health conditions observed. For the selection of the sample individuals aged 65 years or older were considered, who were hospitalized in Convalescence Units and Rehabilitation and Average Duration Units of the National Network of Integrated Continuous Care of the Algarve region. Results: The sample consisted of 451 individuals with an average age of 79.5 ± 7.5 years, of which 62.1% were women. Health conditions at higher frequencies as a cause of admission to the network were fractures of the upper extremity of the femur and stroke, which together amounted to 73.6% of cases. Of the 21 independent variables that were part of the explanatory models of functioning, it was possible to organize 28 categories: 5 Functions, 16 Activities/Participation, and 7 Environmental Factors. Conclusions: The proposed Brief Geriatric Core Set for the postacute context of rehabilitation care focuses primarily on the category Activities/Participation as a component that materialized in a concrete way the interaction of the individual with the environment and real life. The function should be considered an essential variable of public health in being able to reproduce the weaknesses and limitations of individuals, but also facilitate structured allocation of equipments, services, and systems, promoting their participation. © 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel on behalf of Escola Nacional de Saúde Pública Introdução Desde 2001 que a OMS conceptualiza a funcionalidade como um conceito multidimensional e multideterminado, cuja operacionalização se organiza através da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF ou na terminologia anglo-saxónica ICF). Assente no modelo biopsicossocial, a funcionalidade é então descrita pela interação de uma Condição de Saúde (doença, lesão ou trauma), da saúde biológica (Funções e Estruturas do Corpo), da capacidade individual (Atividades), do desempenho social (Participação) e dos Fatores Contextuais (Pessoais e Ambientais). Esta abrangência de componentes onde se integra um conjunto alargado de domínios faz com que a Classificação seja um descritor extenso, cuja aplicabilidade se torna morosa e algumas vezes difícil de contextualizar. Com o objetivo de simplificar e viabilizar o seu propósito, a OMS recomenda o desenvolvimento de Core Sets (listagens curtas de domínios e categorias da funcionalidade, relativas a condições ou estados de saúde) que sobretudo na sua versão mais abreviada, facilitam a utilização do modelo biopsicossocial e da Classificação. A avaliação da funcionalidade do indivíduo idoso, quer na presença, quer na ausência de uma condição de saúde específica, deve respeitar todos os seus componentes, mas sobretudo permitir entender a sua relação e interação, de forma a valorizar ou modificar os domínios ou categorias que podem concorrer para o seu incremento. O objetivo do presente estudo consistiu em desenvolver um Core Set Geriátrico Abreviado para avaliação/intervenção da funcionalidade, em cuidados de reabilitação de contexto pós-agudo. As alterações demográficas observadas nos últimos anos e projetadas para um futuro próximo, associadas à evolução epistemológica da funcionalidade/incapacidade, têm projetado na Saúde Pública novos paradigmas de atuação e mediação, que respondam de forma sistematizada às atuais necessidades organizacionais, legislativas e estruturais. E porque viver mais anos está associado a uma maior probabilidade de perder funcionalidade, este sucesso produziu um novo fenómeno em todos os domínios científicos: um grande segmento da população vive com incapacidade e é do universo da Saúde Pública saber como se considera e contabiliza esse fenómeno. Desta forma, ao âmbito tradicional da Saúde Pública que inclui a avaliação ampla dos determinantes ambientais, sociais e económicos, é agora também exigida uma avaliação das intervenções relacionadas com a saúde, onde se incluem a estrutura e o funcionamento dos sistemas de cuidados, ou a equidade da sua distribuição, mas também o papel das políticas públicas. Contudo, a avaliação mantém-se como uma das funções imperativas da Saúde Pública, sendo descrita como Core Set de Avaliação da Funcionalidade em Cuidados Pós-Agudos Geriátricos 103 Port J Public Health 2017;35:101–113 DOI: 10.1159/000479755 um processo de monitorização sistemático e de rotina da saúde das populações, onde as pessoas com incapacidade(s) temporária ou permanente são hoje uma fração importante desse conjunto, sobretudo nas faixas etárias mais idosas. Assumindo a incapacidade como uma variável determinante do estudo da Saúde Pública, o passo seguinte respeita a possibilidade dela caraterizar os seus diferentes níveis e consequentemente diferenciar as necessidades dos indivíduos e das populações. Por fim, conhecer as competências individuais e o ambiente onde as pessoas se movem, será determinante para a involução ou evolução da sua incapacidade, não só enquanto fatores interativos deste processo, mas sobretudo como determinantes do locus da ação, da intervenção e da resolução. Desde 2001 que a OMS conceptualiza a funcionalidade como um conceito multidimensional e multideterminado, cuja operacionalização se organiza através da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF ou na terminologia anglo-saxónica ICF) [1]. Assente no modelo biopsicossocial, a funcionalidade é então descrita pela interação de uma Condição de Saúde (doença, lesão ou trauma), da saúde biológica (Funções e Estruturas do Corpo), da capacidade individual (Atividades), do desempenho social (Participação) e dos Fatores Contextuais (Pessoais e Ambientais). Esta abrangência de componentes onde se integra um conjunto alargado de domínios faz com que a Classificação seja um descritor extenso, cuja aplicabilidade se torna morosa e algumas vezes difícil de contextualizar. Com o objetivo de simplificar e viabilizar o seu propósito, a OMS recomenda o desenvolvimento de Core Sets (listagens curtas de domínios e categorias da funcionalidade, relativas a condições ou estados de saúde). Os Core Sets sobretudo na sua versão mais abreviada (compostos por um número mais reduzido de categorias) facilitam a utilização do modelo biopsicossocial e da Classificação devendo contudo manter o número de categorias que permita uma avaliação criteriosa de determinada condição ou estado de saúde, respeitando igualmente a temporalidade em que esta decorre – contexto agudo, sub-agudo ou de ambulatório. A OMS recomenda ainda que além da utilização dos Core Sets de condições ou estados de saúde específicos, a avaliação da funcionalidade seja sistematicamente avaliada em conjunto com o Core Set Genérico [2]. Este contém sete categorias que foram consideradas como sendo as que melhor diferenciam os vários níveis de funcionalidade em qualquer condição de saúde e em qualquer contexto. A avaliação da funcionalidade do indivíduo idoso, quer na presença, quer na ausência de uma condição de saúde específica, deve respeitar todos os seus componentes, mas sobretudo permitir entender a sua relação e interação, de forma a valorizar ou modificar os domínios ou categorias que podem concorrer para o seu incremento. Materiais e Métodos Para dar cumprimento ao objetivo desenvolveu-se um estudo observacional do tipo analítico e longitudinal, que permitisse conhecer os domínios e as variáveis com maior valor preditivo e discriminativo relativamente à evolução da funcionalidade das condições de saúde observadas. Para a constituição da amostra consideraram-se os indivíduos com 65 ou mais anos, internados em unidades de Convalescença e Média Duração da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados da região do Algarve, cujo internamento se devesse à necessidade de cuidados de reabilitação após um episódio agudo de doença, lesão ou trauma. A avaliação estabeleceu-se em dois momentos: às 48 horas de entrada na Rede e nas 24 horas anteriores ao dia da alta tendo decorrido entre abril de 2010 e julho de 2012. As variáveis foram recolhidas a partir de três instrumentos: um questionário de caraterização sociodemográfica, o Método de Avaliação Biopsicossocial (MAB) [3] e o Core Set Geriátrico (CSG) desenvolvido por Grill et al. [4], que contem 123 categorias de 2° nível. Analisou-se previamente a ligação conceptual entre o MAB e a Classificação, respeitando as regras de ligação descritas por Cieza et al. [5], cujo resultado revelou existir uma boa ligação entre os conceitos significativos das variáveis do instrumento e a taxonomia da Classificação [6]. Paralelamente foi também validado o Core Set Geriátrico, utilizando a mesma metodologia aconselhada pelo ICF Research Branch (Centro Colaborador da OMS) e descrita num estudo idêntico [7]; as categorias foram consideradas como validadas se a sua frequência inicial de deficiência ou limitação fosse >5% ou se a diferença entre a avaliação inicial e final sofresse diferenças estatisticamente significativas. As variáveis do MAB respeitantes às componentes das Funções e das Atividades/Participação foram aglutinadas por domínios da funcionalidade de acordo com a ICF. Tal como o seu nome indica, o MAB contém 3 áreas de avaliação, com 12 domínios que aglutinam 19 variáveis, que no seu conjunto englobam 56 questões. Estas variáveis são pontuadas numa escala que pode ter até 4 graduações permitindo no seu conjunto atribuir um score aos domínios e que por sua vez originam o perfil funcional do indivíduo. Quando o domínio era constituído por mais do que uma variável, foi atribuído um score, que resultava da média das variáveis que o constituíam e que resultava em dois outcomes: <2 – outcome “Desfavorável ou de Dependência Funcional”; ≥2 – outcome “Favorável ou de Autonomia/Independência Funcional.” As categorias do Core Set que tinham uma ligação direta com as questões do MAB foram quantificadas pelo mesmo valor das suas variáveis, em caso de não existir essa correspondência, as categorias eram quantificadas pelos qualificadores da Classificação [1]. deAlmeidaFontes/Fernandes/Botelho/ Papoila Port J Public Health 2017;35:101–113 104 DOI: 10.1159/000479755 Através da estatística descritiva (frequências e medidas de tendência central e de dispersão) caraterizaram-se as variáveis de interesse nos dois momentos avaliativos, sendo que as suas alterações foram verificadas através de estatística inferencial consoante a natureza das variáveis. Foi considerado o nível de significância de 5% em todas as análises inferenciais; qualquer valor de p ≤ 0,05 representou o que se considera como diferença estatisticamente significativa, nas análises comparativas entre os grupos de interesse (idade, sexo, estado civil e escolaridade). As análises comparativas entre dois grupos independentes (sexo e estado civil) envolveram o teste de Qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste de t Student ou o teste não paramétrico Mann-Whitney para variáveis contínuas. Para amostras emparelhadas utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon ou o teste de McNemar. As análises comparativas entre três grupos (idade e escolaridade) envolveram testes Qui-quadrado para variáveis categóricas e a ANOVA para variáveis numéricas ou o teste não paramétrico Kruskal-Wallis para variáveis quantitativas. De modo a resumir a informação estatística mais relevante para a investigação, foram estimados Odds Ratios ajustados e respetivos intervalos de confiança, através de modelos de regressão logística univariável e multivariável (utilizando o método de Forward Wald para a seleção de variáveis), tendo-se considerado como variáveis dependentes os outcomes da funcionalidade obtidos no momento da alta. Nesse sentido, foram considerados os outcomes relativos às Funções Queixas de Saúde, Estado Cognitivo, Funções Emocionais e Continência e as Atividades/Participação relativas à Mobilidade, Auto Cuidados, Vida Doméstica, Comunicação e Áreas Principais de Vida. Foram candidatas ao modelo as variáveis independentes que após análise univariável apresentaram um valor p < 0,25. A escolha das categorias para o Core Set Abreviado teve em conta todas as variáveis que fizeram parte dos modelos de regressão logística dos outcomes da funcionalidade, após ter sido avaliado o seu poder preditivo e discriminativo. Para o primeiro considerou-se o valor p do teste de Hosmer Lemeshow e para o segundo, a área sob a curva ROC (Receiver Operating Characteristic), sendo os seus valores considerados com poder preditivo e discriminativo quando >0,05 e >0,7 respetivamente. A amostra foi constituída por 451 indivíduos, com uma média de idade 79,5 (SD = 7,5) anos, dos quais 62,1% eram mulheres. Resultados As condições de saúde com frequências mais elevadas como causa de admissão na Rede foram as fraturas da extremidade superior do fémur e os acidentes vasculares encefálicos que no seu conjunto equivaleram a 73,6% dos casos. A frequência das restantes condições distribuiu-se entre doenças do sistema respiratório, do sistema digestivo, neoplasias e amputações. Relativamente à validação do Core Set Geriátrico os resultados revelaram que 15,7% (n = 8) das categorias das Funções do Corpo registaram uma presença <5% e que não se observaram melhorias significativas em cerca de 75% (n = 13) das categorias. Por outro lado, as Funções Neuromusculoesqueléticas e Relacionadas com o Movimento foram aquelas que em ambos os momentos avaliativos registaram frequências mais elevadas de deficiência; no momento da admissão a frequência mais elevada de deficiência (99,6%) foi observada nas Funções das Reações Motoras Involuntárias (equilíbrio) e na alta isso ocorreu nas Funções da Força Muscular e nas Funções de Controlo do Movimento Voluntário (96,2%). Não foram calculadas as prevalências para as Estruturas do Corpo, pois a maior parte dos processos clínicos não possuíam essa informação, nem se faziam acompanhar de meios complementares que permitissem operacionalizar essa avaliação. Relativamente às Atividades/Participação, todas as categorias desta componente e para ambos os momentos de avaliação tiveram frequências de limitação superiores a 5%, sendo que as melhorias significativas só não foram registadas em 16,7% (n = 5). Quanto à frequência mais elevada de limitação, ela observou-se na avaliação inicial na Realização da Rotina Diária, na Utilização dos Movimentos Finos da Mão e na Utilização da Mão e do Braço (todas com 99,6%), enquanto no momento da alta essa observação se registou na Utilização dos Movimentos Finos da Mão (94,7%). Apesar de terem sido encontradas muitas categorias dos Fatores Contextuais com uma frequência <5% relativamente ao impacto Barreira ou Facilitador, optou-se por não excluir nenhuma variável do processo de validação, tendo em conta as percentagens elevadas que se observaram na resposta “Não Sabe/Não Responde” (variações entre 3,1 e 76,3%). A categorização dos Fatores Ambientais como facilitadores variou entre 0% (Produtos e Tecnologias) e 86,5% (Apoios e Relacionamentos e Atitudes), enquanto como barreiras entre 0% (Produtos e Tecnologias) e 33,9% (Apoios e Relacionamentos e Atitudes). Cerca de 36% dos Fatores Ambientais foram concomitantemente referidos como barreiras e facilitadores. Na Tabela 1 descrevem-se de forma detalhada as categorias que não foram validadas por terem apresentado uma prevalência <5% e concomitantemente, por não se ter observado melhoria estatisticamente significativa entre os dois momentos de avaliação, sendo que isso acabou por ocorrer exclusivamente na componente Funções do Corpo. A Tabela S1 (disponibilizada de forma suplementar online em www.karger.com/doi/10.1159/000479755) descreve as quatro categorias que não estão contempladas no atual Core Set, com uma frequência superior a 5% e que resultaram da avaliação a partir do MAB. Todas pertencem ao componente Atividades/Participação, sendo Core Set de Avaliação da Funcionalidade em Cuidados Pós-Agudos Geriátricos 105 Port J Public Health 2017;35:101–113 DOI: 10.1159/000479755 uma do capítulo da Mobilidade e três pertencentes à Vida Doméstica. Na Tabela 2 apresenta-se o número de casos em situação favorável de funcionalidade (score ≥2) relativo aos outcomes dos scores ou domínios da funcionalidade nos dois momentos de avaliação. Em ambos os momentos, o domínio onde registámos a maior percentagem de casos favoráveis foi na continência (76,1 e 13,1%) tendo a percentagem mais baixa ocorrido no domínio da vida doméstica (19,7 e 17,3%), também de forma transversal. O domínio onde se verificou a aquisição de um maior número de situações favoráveis entre a admissão e a alta foi o domínio dos auto cuidados (37,5%) enquanto as funções emocionais foram o domínio onde essa diferença foi mais baixa (8,6%). A apresentação dos modelos de regressão encontra-se em duas tabelas (Tabelas 3, 4) cuja agregação está de acorTable 1. Prevalência das deficiências do componente Funções do Corpo na admissão e na alta Funções do Corpo Avaliação inicial, n (%) Avaliação final, n (%) Valor p Capítulo 2. Funções Sensoriais e Dor b215 Funções dos anexos dos olhos Deficiência ausente 447 (99,1) 447 (99,1) Com deficiência 4 (0,9) 4 (0,9) 1,000 Capítulo 4. Funções do Aparelho Cardiovascular, dos Sistemas Hematológico e Imunológico e do Aparelho Respiratório b430 Funções do sistema hematológico Deficiência ausente 446 (98,9) 446 (98,9) Com deficiência 5 (1,1) 5 (1,1) 1,000 b435 Funções do sistema imunológico Deficiência ausente 444 (98,4) 447 (99,1) Com deficiência 7 (1,6) 4 (0,9) 0,250 b450 Funções respiratórias adicionais Deficiência ausente 439 (97,3) 442 (98,0) Com deficiência 12 (2,7) 9 (2,0) 0,250 Capítulo 5. Funções do Aparelho Digestivo e dos Sistemas Metabólico e Endócrino b540 Funções metabólicas gerais Deficiência ausente 451 (100) 451 (100) Com deficiência 0 (0,0) 0 (0,0) 1,000 b545 Funções de equilíbrio hídrico, mineral e eletrolítico Deficiência ausente 451 (100) 451 (100) Com deficiência 0 (0,0) 0 (0,0) 1,000 Score/domínio Valor admissão, n (%) Valor alta, n (%) Diferença alta – admissão, n (%) Valor p Queixas de Saúde 263 (59,2) 312 (70,3) +49 (11,0) ≤0,001 Orientação Tempo 215 (47,7) 279 (62,1) +64 (14,2) ≤0,001 Orientação Lugar 257 (57,0) 320 (71,3) +63 (14,0) ≤0,001 Estado Cognitivo 252 (55,9) 317 (70,6) +65(14,4) ≤0,001 Funções Emocionais 280 (63,2) 318 (71,6) +38 (8,6) ≤0,001 Continência 343 (76,1) 402 (89,1) +59 (13,1) ≤0,001 Mobilidade 37 (8,2) 177 (39,2) +140 (31,0) ≤0,001 Auto Cuidados 85 (18,8) 254 (56,3) +169 (37,5) ≤0,001 Comunicação 228 (50,6) 274 (60,8) +46 (10,2) ≤0,001 Vida Doméstica 11 (2,4) 89 (19,7) +78 (17,3) ≤0,001 Áreas Principais da Vida 160 (35,5) 227 (50,3) +67 (14,9) ≤0,001 Table 2. Distribuição dos outcomes favoráveis (≥2) no momento de admissão e da alta deAlmeidaFontes/Fernandes/Botelho/ Papoila Port J Public Health 2017;35:101–113 106 DOI: 10.1159/000479755 do com os componentes da funcionalidade Funções do Corpo e Atividades/Participação. Na Tabela 3 surgem as variáveis que permaneceram no modelo final relativamente às Funções do Corpo no momento da alta: Queixas de Saúde, Funções Mentais, Funções Emocionais e Continência. O modelo revelou que a possibilidade do agravamento das Queixas de Saúde aumentava nos doentes internados em unidades sem Equipa Multidisciplinar de Terapeutas (OR = 3,2; CI 95%: 1,73–6,09; p < 0,001) e na ausência de Comunicação Telefónica com a Família (OR = 3,1; CI 95%: 1,80–5,47; p < 0,001). As deficiências nas Funções Emocionais contribuíram igualmente para aumentar essa possibilidade (OR = 2,1; CI 95%: 1,30–3,52; p < 0,003), bem como a limitação na Mobilidade na alta (OR = 2,4; CI 95%: 1,38–4,14; p < 0,002) e a limitação na Comunicação na altura da admissão na Rede (OR = 1,7; CI 95%: 1,00–2,74; p < 0,050). Fizeram também parte deste modelo as variáveis “internamento em unidades com elevado Rácio Doentes/Terapeutas,” não possuir Prática de Culto e ter história de Internamentos Hospitalares Anteriores. Relativamente à possibilidade de apresentar deficiências nas Funções Mentais, o modelo revelou que os indivíduos que referiram percecionar desfavoravelmente o seu Estado de Saúde Mental (OR = 6,1; CI 95%: 3,23– 11,63; p < 0,001) e que revelavam limitação no desempenho da Comunicação (OR = 4,6; CI 95%: 2,52–8,37; p < 0,001) e das Áreas Principais da Vida (OR = 4,1; CI 95%: 2,12–7,88; p < 0,001) no momento da alta, tinham maior possibilidade de apresentar essas deficiências. Associaram-se também a este modelo a Idade (possibilidade aumentada nos indivíduos com idade ≥85 anos), a Atividade Física (possibilidade aumentada nos indivíduos que não tinham esta prática) e as Queixas de Saúde (possibilidade aumentada para os indivíduos que referiam menos queixas ou que não se queixavam). O modelo revelou para as Funções Emocionais, que as variáveis que mais contribuíam para o seu aparecimento no momento da alta eram as relacionadas com os Fatores Table 3. Resultados dos modelos de regressão logística múltipla dos domínios das Funções do Corpo Exp (β ˆ) CI 95% Valor p inferior superior Queixas de Saúde Presença Equipa Multidisciplinar 3,2 1,73 6,09 <0,001 Rácio Doentes/Terapeutas 1,9 1,48 2,33 <0,001 Prática de Culto 1,7 1,02 2,76 0,040 Internamentos Hospitalares Anteriores 1,8 1,02 3,11 0,042 Comunicação Telefónica Família 3,1 1,80 5,47 <0,001 Estado Emocional Admissão 2,1 1,30 3,52 0,003 Mobilidade Alta 2,4 1,38 4,14 0,002 Comunicação Admissão 1,7 1,00 2,74 0,050 Funções Mentais Idade 1,8 1,01 3,28 0,046 Perceção Estado Saúde Mental Alta 6,1 3,23 11,63 <0,001 Queixas de Saúde Admissão 0,4 0,23 0,73 0,002 Comunicação Alta 4,6 2,52 8,37 <0,001 Áreas Principais da Vida Alta 4,1 2,12 7,88 <0,001 Atividade Física 1,8 1,05 3,17 0,033 Funções Emocionais Crença Religiosa 2,8 1,30 5,89 0,008 Perceção Estado Saúde Física Alta 3,1 1,78 5,25 <0,001 Perceção Estado Saúde Mental Alta 3,0 1,66 5,55 <0,001 Queixas de Saúde Admissão 2,1 1,28 3,35 0,003 Comunicação Alta 1,8 1,09 2,87 0,021 Continência Perceção Estado Saúde Física Alta 3,9 1,84 8,32 <0,001 Queixas Saúde Alta 2,1 1,00 4,50 0,050 Estado Cognitivo Alta 4,5 2,12 9,42 <0,001 Mobilidade Alta 4,0 1,15 14,21 0,030 Core Set de Avaliação da Funcionalidade em Cuidados Pós-Agudos Geriátricos 107 Port J Public Health 2017;35:101–113 DOI: 10.1159/000479755 Pessoais: ter uma perceção desfavorável do Estado de Saúde Físico e Mental no momento da alta (OR = 3,1; CI 95%: 1,78–5,25; p < 0,001; OR = 3,0; CI 95%: 1,66–5,55; p < 0,001) e não possuir Crença Religiosa (OR = 2,8; CI 95%: 1,30–5,89; p < 0,008), além de apresentar Queixas de Saúde no momento de admissão na Rede (OR = 2,1; CI 95%: 1,28–3,35; p < 0,003). Revelar limitação na Comunicação Telefónica na alta, esteve também presente neste modelo, se bem que de forma menos importante (OR = 1,8; CI 95%: 1,09–2,87; p < 0,021). As variáveis que apresentaram um efeito mais significativo sobre a possibilidade de ter deficiência na Continência de acordo com o modelo, foram as variáveis relacionadas com a deficiência das Funções Mentais (OR = 4,5; CI 95%: 2,12–9,42; p < 0,001) e as limitações no domínio da Mobilidade, ambas no momento da alta (OR = 4,0; CI 95%: 1,15–14,21; p < 0,030). Manifestar baixa Perceção do Estado de Saúde Mental e Queixas de Saúde na alta, explicaram também a ocorrência desta deficiência. A Tabela 4 representa as variáveis com um efeito estatisticamente significativo relativamente à possibilidaTable 4. Resultados dos modelos de regressão logística múltipla dos domínios da Atividade/Participação Exp (β ˆ) CI 95% Valor p inferior superior Mobilidade Perceção Estado Saúde Física Alta 4,2 2,30 7,82 <0,001 Queixas Saúde Alta 1,8 1,05 3,00 0,031 Estado Cognitivo Alta 2,7 1,69 4,35 <0,001 Estado Emocional Alta 1,8 1,03 3,20 0,039 Auto Cuidados Admissão 5,7 3,07 10,48 <0,001 Auto Cuidados Perceção Estado Saúde Física Alta 4,9 2,79 8,49 <0,001 Rácio Doentes/Terapeutas 1,3 1,01 1,61 0,040 Queixas Alta 1,8 1,02 3,03 0,043 Estado Cognitivo Alta 3,3 1,88 5,78 <0,001 Continência Admissão 2,8 1,52 5,01 0,001 Comunicação Admissão 2,8 1,72 4,67 <0,001 Áreas Principais da Vida Alta 2,8 1,55 4,94 0,001 Comunicação Sexo 0,4 0,24 0,71 0,001 Escolaridade 3,8 2,14 6,86 <0,001 Estado Cognitivo Admissão 2,6 1,41 4,73 0,002 Estado Cognitivo Alta 2,0 1,01 3,90 0,046 Continência Alta 3,8 1,44 9,85 0,007 Mobilidade Alta 4,6 2,42 8,73 <0,001 Áreas Principais da Vida Alta 4,0 2,28 7,11 <0,001 Vida Doméstica Idade 2,6 1,16 6,0 0,021 Perceção Estado Saúde Física Alta 3,3 1,51 7,17 0,003 Estado Cognitivo Alta 4,4 1,65 11,81 0,003 Auto Cuidados Admissão 2,8 1,52 5,0 0,001 Comunicação Admissão 2,8 1,51 5,26 0,001 Atividade Física 2,2 1,20 4,02 0,010 Áreas Principais da Vida Perceção Estado Saúde Mental Alta 2,2 1,02 4,52 0,045 Presença Equipa Multidisciplinar 2,7 1,28 5,63 0,009 Estado Cognitivo Alta 4,7 2,33 9,58 <0,001 Auto Cuidados Admissão 2,7 1,23 5,89 0,014 Auto Cuidados Alta 2,9 1,56 5,24 0,001 Comunicação Alta 3,4 1,88 6,18 0,001 Vida Doméstica Alta 5,0 1,96 12,62 0,001 deAlmeidaFontes/Fernandes/Botelho/ Papoila Port J Public Health 2017;35:101–113 108 DOI: 10.1159/000479755 de da presença de limitações no momento da alta nas Atividades/Participação: Mobilidade, Autocuidados, Comunicação, Vida Doméstica e Áreas Principais da Vida. O modelo revelou que a possibilidade do aparecimento de limitação nas atividades relacionadas com a Mobilidade aumentava sobretudo devido à incapacidade nos Auto Cuidados no momento de admissão na Rede (OR = 5,7; CI 95%: 3,07–10,48; p < 0,001) e da Perceção desfavorável do Estado de Saúde Física também na altura da alta (OR = 4,2; CI 95%: 2,30–7,82; p < 0,001). Contribuíram também, apesar de forma menos importante a presença de deficiências no momento da alta nas Funções Mentais, nas Queixas de Saúde e no Estado Emocional. As variáveis cujos coeficientes de regressão logística tiveram uma significância mais elevada no modelo respeitante à manifestação de limitações no Auto Cuidado, foram a Perceção desfavorável do Estado de Saúde Física (OR = 4,9; CI 95%: 2,79–8,49; p < 0,001) e a deficiência nas Funções Mentais (OR = 3,3; CI 95%: 1,88–5,78; p < 0,001) no momento da alta. Associaram-se também ao modelo a presença de deficiência ou limitação nas seguintes variáveis: Comunicação, Áreas Principais da Vida e Continência no momento de admissão e ainda Queixas de Saúde na alta e ainda “Estar internado em unidades cujo rácio Doentes/Terapeutas” era mais elevado. O modelo construído para a Comunicação, agregou variáveis dos Fatores Pessoais (sexo e escolaridade), das Funções e das Atividades/Participação. Dificuldades nas atividades Mobilidade e na atividade Gerir Dinheiro na alta, mostraram os coeficientes de regressão mais elevados no modelo (OR = 4,6; CI 95%: 2,42–8,73; p < 0,001; OR = 4,0; CI 95%: 2,28–7,11; p < 0,001). A ausência de escolaridade explicou também de forma importante as limitações na comunicação telefónica (OR = 3,8; CI 95%: 2,14–6,86; p < 0,001), bem como as deficiências associadas à continência (OR = 3,8; CI 95%: 1,44–9,85; p < 0,007). Estiveram presentes no modelo e ainda de uma forma importante as deficiências nas Funções Mentais no momento da admissão e da alta. Ser homem revelou também uma possibilidade aumentada para a presença de incapacidade na comunicação. As variáveis que apresentaram um efeito mais significativo sobre a possibilidade de ter incapacidade nas atividades do domínio Vida Doméstica foram a presença de deficiência nas Funções Mentais (OR = 4,4; CI 95%: 1,65– 11,81; p < 0,001) e a perceção desfavorável da Saúde Física ambas no momento da alta (OR = 3,3; CI 95%: 1,51– 7,17; p < 0,003). As limitações nos Autocuidados (OR = 2,8; CI 95%: 1,52–5,0; p < 0,001) e na Comunicação (OR = 2,8; CI 95%: 1,51–5,26; p < 0,001) na admissão tiveram a mesma importância no modelo. A Idade (ter 85 ou mais anos) e a ausência de Atividade Física, contribuíram também de forma importante para explicar a presença de limitação nas atividades deste domínio. O modelo revelou para o domínio Áreas Principais da Vida que as variáveis que mais contribuíam para o seu aparecimento no momento da alta foram a limitação nas atividades da Vida Doméstica (OR = 5,0; CI 95%: 1,96– 12,62; p < 0,001) e a deficiência nas Funções Mentais no momento da alta (OR = 4,7; CI 95%: 2,33–9,58; p < 0,001). Fizeram também parte do modelo e ainda de forma importante as limitações na Comunicação na altura da alta e as atividades relacionadas com o Auto Cuidado em ambos os momentos de avaliação. Para explicar este modelo contribuíam ainda duas variáveis pertencentes aos Fatores Contextuais: estar internado em unidades que não possuíam Equipa Multidisciplinar de Terapeutas e a perceção desfavorável da Saúde Mental. Na Tabela 5 são apresentados o poder preditivo e discriminativo das variáveis explicativas dos modelos de regressão dos outcomes da funcionalidade. Todos os modelos revelaram bons valores preditivos, sendo que o poder discriminativo variou entre aceitável e excelente (AUC entre 0,70 e 0,90). Ou seja, as variáveis dos modelos apresentados possuem sensibilidade e especificidades elevadas, capazes de explicar a funcionalidade alcançada dos indivíduos internados em unidades de cuidados pós-agudos. Constituiu exceção o domínio das Funções Mentais que apresentou um poder discriminante fraco enquanto variável independente, apesar da sua presença nos modelos ter sido importante. Table 5. Resultados do poder preditivo e discriminativo dos modelos de regressão dos outcomes da funcionalidade Domínios Valor p H-L1AUC2CI assintótico a 95% Queixas de Saúde 0,354 0,79 0,75–0,83 Funções Mentais 0,381 0,62 0,56–0,67 Funções Emocionais 0,674 0,75 0,69–0,80 Continência 0,453 0,84 0,79–0,90 Mobilidade 0,495 0,80 0,76–0,84 Auto Cuidados 0,139 0,80 0,80–0,88 Comunicação 0,927 0,83 0,78–0,87 Vida Doméstica 0,904 0,89 0,86–0,92 Áreas Principais da Vida 0,225 0,88 0,88–0,91 1Valor p do teste Hosmer-Lemeshow (H-L). 2Valor da área da curva ROC (AUC). Core Set de Avaliação da Funcionalidade em Cuidados Pós-Agudos Geriátricos 109 Port J Public Health 2017;35:101–113 DOI: 10.1159/000479755 Das 21 variáveis independentes que integraram os modelos explicativos da funcionalidade e respeitando o processo de ligação entre o MAB e a Classificação, foi possível organizar uma listagem de 32 categorias: 8 categorias das Funções do Corpo, 17 categorias pertencentes às Atividades/Participação e 7 Fatores Ambientais. Na Tabela S2 (disponibilizada de forma suplementar online em www. karger.com/doi/10.1159/000479755) apresentamos as variáveis dos modelos de regressão e as categorias da ICF daí resultantes. Só foram consideradas categorias do 2° nível, conforme sugerido pela OMS para este tipo de Core Sets. Das 32 categorias iniciais foram excluídas posteriormente 4 categorias: uma porque não foi validada no Core Set Abrangente, as outras porque já fazem parte do Core Set Genérico. Na Tabela 6 apresenta-se a proposta para o Core Set Abreviado que pode ser utilizado em cuidados geriátricos pós-agudos por equipas de reabilitação, cuja composição engloba então 28 categorias: 5 Funções, 16 Atividades/ Participação e 7 Fatores Ambientais. Table 6. Proposta do Core Set Abreviado para cuidados geriátricos pós-agudos Componente/Categorias dos Modelos Categorias Incluídas no Core Set Geriátrico Categorias Excluídas no Processo de Validação Categorias Incluídas no Core Set Genérico Categorias Propostas para o Core Set Abreviado Funções do Corpo b114 x x b152 x x b210 x x b230 x x b280 x x b525 x x b620 x x b820 x x Atividades/Participação d360 x x d410 x x d420 x x d455 x d460 x x d470 x d510 x x d530 x x d540 x x d550 x x d570 x x d620 x d630 x d640 x d860 x x d920 x d930 x x Fatores Ambientais e115 x x e120 x x e310 x x e315 x x e355 x x e410 x x e415 x x