Estudo ecológico sobre a mortalidade materna: tendências, fatores correlacionados e políticas/intervenções de sucesso para sua mitigação em países em desenvolvimento, no período de 2000 a 2020

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL Mes ado em Saúde Pública e Desen ol imen o Tema: Es udo ecológico sob e mo alidade ma e na: endências, a o es co elacionados e polí icas/in e enções de sucesso pa a sua mi igação em países em desen ol imen o, no pe íodo de 2000 a 2020 Xad eque Ca los Siabo DISSERTAÇÃO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM SAÚDE PÚBLICA E DESENVOLVIMENTO Lisboa, 16 de dezemb o de 2021 UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL Mes ado em Saúde Pública e Desen ol imen o Es udo ecológico sob e mo alidade ma e na: endências, a o es co elacionados e polí icas/in e enções de sucesso pa a sua mi igação em países em desen ol imen o, no pe íodo de 2000 a 2020 Au o : Xad eque Ca los Siabo Disse ação ap esen ada pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à ob enção do g au de Mes e em Saúde Pública e Desen ol imen o O ien ado : Dou o a Ma ia do Rosá io O. Ma ins, P o esso a Ca ed á ica Lisboa, 16 de dezemb o de 2021 Xad eque Ca los Siabo iii DEDICATÓRIA Dedico es e abalho aos meus pais, Elisa Muemede e Ca los Siabo. Xad eque Ca los Siabo i AGRADECIMENTOS Vá ios in e enien es compa icipa am di e a ou indi e amen e po o mas a que es e abalho se i esse ma e ializado. A odos ende eço os meus co diais ag adecimen os, em especial à minha amília, à P o esso a Isabel C a ei o e P o esso a Ma ia do Rosá io O. Ma ins. Xad eque Ca los Siabo Lis a de Siglas, Ac ónimos, Ab e ia u as e Símbolos BM banco mundial e.g. po exemplo EPMM acabando com a mo alidade e i á el (do Inglês ending p e en able ma e nal mo ali y) e c. ou as coisas mais Fig. Figu a FMI undo mone á io in e nacional IC in e alo de con iança i.e. is o é IDH índice de desen ol imen o humano UN nações unidas, do inglês uni ed na ions OCDE o ganização pa a comé cio e desen ol imen o económico ODM obje i os de desen ol imen o do milénio ODS obje i os de desen ol imen o sus en á el OMS/WHO o ganização mundial da saúde, do inglês wo ld heal h o ganiza ion ONG’s o ganizações não go e namen ais PIB p odu o in e no b u o PNUD p og ama das nações unidas pa a desen ol imen o RNB/PIB endimen o nacional b u o/p odu o in e no b u o, do Inglês g oss na ional income (GNI) RMM ácio de mo alidade ma e na, do Inglês ma e nal mo ali y a io (MMR) SIDA sínd ome de imunode iciência adqui ida SS sis ema de saúde SUS sis ema único de saúde UNESCO o ganização das nações unidas pa a educação, ciência e cul u a, do Inglês uni ed na ions educa ional, scien i ic and cul u al o ganiza ion US unidade de saúde USD/US$ dóla no eame icano, do Inglês uni ed s a es dolla VIH í us de imunode iciência humano WESP si uação económica mundial e pe spe i as, do Inglês wo ld economic si ua ion and p ospec s % pe cen agem/po cen o ß ou ßj coe icien e pad onizado/ajus ado P alo “p”, do Inglês p- alue: alo de p obabilidade R2 coe icien e de de e minação Xad eque Ca los Siabo i ÍNDICE RESUMO .................................................................................................................. iii 1. In odução ............................................................................................................. 1 2. População, Ma e ial e Mé odos ............................................................................... 13 3. Resul ados ............................................................................................................... 19 4. Discussão e Conclusões........................................................................................... 34 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 38 ANEXOS .................................................................................................................... 47 Figu a 1: Modelo concep ual pa a melho ia de saúde ma e na e neona al ...................... 9 Figu a 2: G á ico de endência de mo alidade ma e na/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017: compa ação de aco do com enda b u a anual pe capi a (a ní el global) ........................................................................................................................ 19 Figu a 3: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, na Sí ia .............................................................................................................. 20 Figu a 4: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, em Tajiquis ão ................................................................................................... 21 Figu a 5: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, em alguns países em desen ol imen o de enda média-baixa, no pe íodo de 2000 a 2017 ............................ 22 Figu a 6: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, em alguns países em desen ol imen o de enda média-al a, no pe íodo de 2000 a 2017 ............................... 22 Figu a 7: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, no Hai i ............................................................................................................. 23 Figu a 8: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, em Libé ia ......................................................................................................... 23 Figu a 9: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, na Guiné ............................................................................................................ 24 Xad eque Ca los Siabo ii Figu a 10: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, em Ruanda ...................................................................................................... 24 Figu a 11: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, na República Cen o-A icana ......................................................................... 25 Figu a 12: G á ico P-P de eg essão linea múl ipla ( esíduos pad onizados) ............... 32 (1). Tabela 1: Classi icação do ní el de desen ol imen o de países segundo o seu endimen o pe capi a .................................................................................................... 6 (2). Tabela 2: Índice de desen ol imen o humano (IDH) .............................................. 6 (3). Quad o 1: Linha de pob eza in e nacional ............................................................... 7 (4). Quad o 2: De inição de a iá eis u ilizadas .......................................................... 14 (5). Tabela 3: Es a ís ica desc i i a e e en e ao ano de 2017 ....................................... 30 (6). Tabela 4: Co elações en e a iá eis .................................................................... 31 (7). Tabelas 5 e 6: Resumo do modelo e ANOVA ....................................................... 32 (8).Tabela 7: Resul ados da Es imação do Modelo de Reg essão Linea Múl ipla ........ 33 (9). Anexo 1: Quad o de concei os e de inições ele an es .......................................... 47 (10). Anexo 2: Países incluídos na análise de impac o das a iá eis explica i as sob e o RMM (co elações) ..................................................................................................... 55 Xad eque Ca los Siabo iii RESUMO In odução: A mo alidade ma e na cons i ui um eno me peso pa a os Sis emas de Saúde e Financei o, p incipalmen e nos países em desen ol imen o de baixa enda, onde es udos que pe mi em uma omada de decisões mais ace adas se escasseiam. O obje i o de Desen ol imen o Sus en á el 3.1 das Nações Unidas p e ê que odos os países de em eduzi o ácio da mo alidade ma e na a um alo in e io a 70 óbi os ma e nos/100 mil nados i os a é ao ano de 2030. Obje i os: Analisa endências da mo alidade ma e na, seus a o es co elacionados e desc e e in e enções/polí icas de sucesso implemen adas ao longo das duas décadas úl imas (de 2000 a 2020), em países em desen ol imen o. Ma e ial e Mé odos: Foi ealizado um es udo ecológico com ecu so a bases de dados in e nacionais de mé icas de saúde do Banco Mundial, PNUD, da OMS e da UNESCO, pa a o pe íodo de 2000 a 2020. Pa a analisa a e olução do ácio da mo alidade ma e na (RMM), op ou-se pelo mé odo quan i a i o. Pa a al, o am analisadas as endências com ecu so a g á icos, abelas e es a ís icas desc i i as (com ecu so a Excel, e são 2019) de 135 países em desen ol imen o (dos quais, 29 de baixa enda, 50 de enda média-baixa e 56 e enda média-al a), num pe íodo de 17 anos. Pa a desc e e as in e enções/polí icas de sucesso (implemen adas pa a a edução da mo alidade ma e na, na pe spe i a dos ODS), oi ei a uma na a i a a a és de documen os ela i os a 15 países, ao longo do quinquénio úl imo. E pa a de e mina o impac o dos a o es socioeconómicos/ a iá eis explica i as: GNI pe capi a, despesas/gas os em saúde (% de PIB), núme o médio de anos de educação pa a as mulhe es e a % da população que eside na á ea u bana naquele país sob e o ácio da mo alidade ma e na (RMM), o am analisados 58 países, num pe íodo de 1 ano (2017). U ilizou-se o modelo de eg essão linea múl ipla e ní el de signi icância de 5% (com ecu so ao SPSS e são 27). Xad eque Ca los Siabo ix Resul ados: Os países em desen ol imen o de baixa enda egis a am o maio RMM (455 mo es ma e nas/100.000 nados i os, em 2017), seguidos dos países em desen ol imen o de enda média-baixa (265/100.000 nados i os) baixa, enda média- al a (231/100.000 nados i os) e, em úl ima análise, os de enda al a (11/100.000 nados i os). As in e enções implemen adas basea am-se em qua o pila es: ap op iação do Plano Es a égico pelos go e nos locais, p omoção dos di ei os humanos, p o eção da díade mãe-bebé e empowe men das apa igas. O núme o médio de anos de educação pa a as mulhe es oi in e samen e co elacionado com o ácio da mo alidade ma e na. O modelo explicou 48,3 % da a iabilidade. Conclusões: Na gene alidade, os países em desen ol imen o con inua am a egis a ácios de mo alidade ma e na supe io es aos dos países desen ol idos, não obs an e o seu p og esso. As in e enções implemen adas o am mul isse o iais. Ní eis mais baixos de educação das mulhe es o am co elacionados com ele ados ácios de mo alidade ma e na naqueles países. Polí icas de em incidi sob e os de e minan es socioeconómicos e ambien ais, com en oque na educação das apa igas. Pala as-cha e: Tendências de ácio da mo alidade ma e na, Polí icas/in e enções de mi igação da mo alidade ma e na, Fa o es co elacionados, Países em desen ol imen o, Pe íodo de 2000 a 2020. Xad eque Ca los Siabo 5 sob e Aspe os dos Di ei os de P op iedade In elec ual Relacionados ao Comé cio com elação às lexibilidades pa a p o ege a saúde pública e, em pa icula , o nece acesso a medicamen os pa a odos. 3.C Aumen a subs ancialmen e o inanciamen o da saúde e o ec u amen o, desen ol imen o, einamen o e e enção da o ça de abalho em saúde nos países em desen ol imen o, especialmen e nos países menos desen ol idos e nos pequenos Es ados insula es em desen ol imen o. 3.D Fo alece a capacidade de odos os países, em pa icula os países em desen ol imen o, pa a ale a p ecoce, edução de isco e ges ão de iscos de saúde nacionais e globais. Segundo a OMS (2015) (2), alcanc a es a me a global média – RMM de menos de 70 mo es ma e nas po 100.000 nados i os (ODS3.1) exigi a que os países eduzam seu RMM em pelo menos 7,5% a cada ano en e 2016 e 2030, com base em suas es ima i as pon uais de edução média anual. E que, pa a acaba com a mo alidade ma e na e i á el (EPMM) a é 2030, odos os países de em eduzi seu ácio de mo alidade ma e na (RMM) em pelo menos dois e ços da linha de base de 2010, e a me a nacional complemen a do EPMM, a é 2030, é a de que nenhum país de e e um RMM supe io a 140 mo es po 100.000 nascidos i os (o dob o da me a global) (2). 1.3 Classi icação de países: c i é ios baseados no seu ní el de desen ol imen o O ní el de desen ol imen o de uma nação pode se medido median e inúme os c i é ios p e iamen e elabo ados po o ganismos in e nacionais (colabo ado es das UN) designadamen e, den e á ios: 1.2.3.1 Banco Mundial (BM), o qual se baseia me amen e em indicado es económicos ( endimen o b u o pe capi a anual de cada nação) (11), segundo os quais, os países subdi idem-se em qua o ca ego ias ( e abela 1): Xad eque Ca los Siabo 6 (1). Tabela 1: Classi icação do ní el de desen ol imen o de países segundo o seu endimen o pe capi a Fon e: Elabo ação do candida o, adap ado de: Wo ld Bank Blogs. New Wo ld Bank coun y classi ica ions by income le el: 2020-202 [in e ne ]. [a ualizado em 2020 jul 1; acesso em 2020 ou 31). Disponí el em: h ps://blogs.wo ldbank.o g/openda a/new- wo ld-bank-coun y-classi ica ions-income-le el-2020-2021. 1.2.3.2 P og ama das Nações Unidas pa a o Desen ol imen o (PNUD), o qual se baseia em indicado es económicos e sociais, incidindo sob e a qualidade de ida da população, a des aca o Índice de Desen ol imen o Humano, IDH, que le a em conside ação o endimen o pe capi a anual, o ní el de al abe ização da população adul a, acesso à saúde de qualidade (12). O IDH a ia de 0 a 1, onde os países que ob enham uma pon uação in e io a 0,550 são conside ados como nações com um IDH baixo, de 0,550 a 0,699 (médio), de 0,700 a 0,799 (ele ado/al o) e pa a um IDH igual ou supe io a 0,800 como mui o ele ado/al o (ilus ado na abela 2 abaixo) (12). (2). Tabela 2: Índice de desen ol imen o humano (IDH) Fon e: Elabo ação do candida o, adap ado de: Uni ed Na ions o De elopmen P og am. Human de elopmen indices and indica o s: s a iscal upda e [in e ne ]; 2018. [acesso em 2020 no 1]. Disponí el em: www.hd .undp.o g. 1.2.3.3 Linha de pob eza in e nacional Na abela abaixo cons am os pa âme os de Linha de Pob eza In e nacional ( igen e desde o ano de 2015 – es abelecida pelo Banco Mundial e pa cei os), que é de inida como o Renda b u a anual pe capi a (em dóla no e-ame icano) 01/07/16 01/07/18 01/07/19 01/07/20 Renda al a >= 12.476 >12.055 > 12.375 > 12.535 Renda média al a 4.036-12.475 3.896-12.055 3.996 - 12.375 4.046 - 12.535 Renda média baixa 1.026-4.035 996-3.895 1.026 - 3.995 1.036 - 4.045 Renda baixa < =1.025 <= 995 < 1.026 < 1.036 Ca ego ia Ca ego ia IDH mui o ele ado/al o < 0,550 IDH ele ado/al o 0,550 - 0,699 IDH médio 0,700 - 0,799 IDH baixo >= 0,800 Índice de Desen ol imen o Humano (IDH), de 0 a 1 Xad eque Ca los Siabo 7 alo mínimo (em USD) a pa i do qual um indi íduo consegue paga pelo cus o de necessidades essenciais ine en es à ida do se humano (13). Ou seja, o alo oi calculado a pa i do cus o médio de ida/p eços de alimen os, es uá io e ab igo básicos do ano de 2011, em de e minados países (13). (3). Quad o 1: Linha de pob eza in e nacional G upo de países Países em desen ol imen o de baixa enda Países em desen ol imen o de enda média baixa Países em desen ol imen o de enda média al a Linha de Pob eza (em USD) 1,90 3,20 5,50 Fon e: Elabo ação do candida o, adap ado a pa i de: Wo ld Bank. Global po e y line upda e (in e ne ); 2015. [a ualizado em 2015 se 30; acesso em 2021 mai 5]. Disponí el em: h ps://www.wo ldbank.o g/en/ opic/po e y/b ie /global-po e y-line- aq. 1.2.3.4 Fundo Mone á io In e nacional (FMI), pa alelamen e, baseia-se em indicado es económicos, enda nacional b u a (anual) pe capi a (RNB) e axa de expo ação de p odu os in e nos) (14). Embo a os o ganismos (PNUD, o BM e o FMI) abo dem o assun o de manei as di e en es (no que ange à me odologia/ axonomia/ e minologia), há uma con e gência pa a suas axonomias, i.e., ce ca de 20 a 25% dos países são denominados desen ol idos, sendo o g upo de países em desen ol imen o o maio (14). 1.2.3.5 Wo ld Economic Si ua ion and P ospec s (WESP) Es e o ganismo emp ega pa a delinea endências em á ias dimensões da economia mundial, classi icando odos os países do mundo em uma das ês ca ego ias amplas (15): i. Economias desen ol idas (indicado es de desen ol imen o humano em equilíb io); Xad eque Ca los Siabo 8 ii. Economias em ansição (ca a e ís icas mis as: de países desen ol idos e de países em desen ol imen o, em ambien e u al ou pe i e ia das cidades) e iii. Economias em desen ol imen o (países cuja maio pa e da população ca ece de necessidades básicas: água po á el, alimen os, saneamen o, acesso aos cuidados de saúde de qualidade, e.g.). Po ia disso são dis in as as egiões geog á icas pa a economias em desen ol imen o como sendo as seguin es: Á ica, Les e da Ásia, Sul da Ásia, Oes e da Ásia e Amé ica La ina e Ca ibe (Ca aíbas) (15). Assim, es e es udo incide sob e os países em desen ol imen o (na gene alidade), em especial nos de baixa enda (de aco do com os c i é ios do BM de 2020), em núme o de 29: 23 a icanos (Bu quina Faso, Bu undi, República Cen o-A icana, Chade, República Democ á ica do Congo, E i eia, E iópia, Gâmbia, Guiné, Guiné-Bissau, Libé ia, Madagásca , Malawi, Mali, Moçambique, Níge , Ruanda, Se a Leoa, Somália, Sudão do Sul, Sudão, Togo e Uganda), 5 asiá icos (República Á abe da Sí ia, Tajiquis ão, República do Iémen, A eganis ão e República Popula Democ á ica da Co eia) e apenas 1 ame icano (Hai i) (16). 1.4 Modelo concep ual pa a o es udo Pa a o alcance do ODS3.1 a OMS (2015) de iniu como es u u a es a égica pa a o planeamen o de polí icas e p og amas undamen ada sob e udo nos de e minan es da mo bimo alidade ma e noneona al (socioeconómicos e ambien ais). As in e enções de em incidi em qua o e apas ulc ais: p é-concecional, p é-na al, in apa o e pós-na al (2,17). Isso inclui cuidados p e en i os (planeamen o amilia /saúde sexual e ep odu i a) e de supo e que a endam às necessidades das mulhe es e o aleçam suas capacidades, além de assegu a a disponibilidade, acessibilidade, acei abilidade e qualidade dos se iços p es ados em odas as e apas (17). Pa a o p esen e es udo ado ou-se o modelo concep ual pa a a saúde ma e na e neona al (desen ol ido pela OMS em 2012) (18). O modelo em sido a ualizado de modo a esponde aos desa ios impos os pelo ODS3.1 e adap ado pa a es udos simila es, segundo Filippi, e al (2018) (18). Es e modelo desc e e os insumos in e conec ados, necessá ios em di e en es ní eis dum Sis ema de Saúde (SS), que le am à p es ação de cuidados de ele ada qualidade e Xad eque Ca los Siabo 9 conduzindo a esul ados de saúde posi i os (19). Assim, pa a acomoda as a iá eis de es udo, o modelo oi adap ado pelo candida o (da e são o iginal em Inglês) (Fig.1). Figu a 1: Modelo concep ual pa a melho ia de saúde ma e na e neona al Fon e: Elabo ação do candida o, adap ado do modelo concep ual da OMS (2018) (18) 2 1.5 Re isão de li e a u a O pe íodo de e isão comp eendeu en e 2000 e 2020. Es e pe íodo inclui a ansição dos Obje i os de Desen ol imen o do Milénio (ODM) pa a os Obje i os de Desen ol imen o Sus en á el (ODS) (2). Fez-se uma e isão na a i a de li e a u a cien í ica com ecu so aos mo o es de busca ele ónica Google Schola e PubMed. Os 2 (18). WHO. A new concep ual amewo k o ma e nal mo bili y. [In e ne ]. In J Gynecol Obs e 2018; 141 (Suppl. 1): 4 – 9. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://obgyn.onlinelib a y.wiley.com/doi/epd /10.1002/ijgo.12463; e (19). Aus in A, Lange A, Salam RA, Lassi ZS, Das JK, Bhu a ZA. App oaches o imp o e he quali y o ma e nal and newbo n heal h ca e: an o e iew o he e idence. [In e ne ]. Rep od Heal h. 2014 Sep 4;11 Suppl 2(Suppl 2):S1. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /25209614/. Xad eque Ca los Siabo 10 c i é ios de inclusão ge ais o am: a publicação de e se e e en e a um país em desen ol imen o, nos idiomas Inglês e Po uguês, sa is aze às ques ões/aos obje i os da in es igação, a igos comple os, es ingindo-se ao pe íodo em e e ência. E c i é io de exclusão: publicações que não co espondem aos obje i os da pesquisa. Pa a analisa a e olução do ácio da mo alidade ma e na, o am u ilizadas as pala as- cha e: “ ends” AND “ma e nal mo ali y a io” AND “de eloping coun ies” OR “ esou ce limi ed coun ies” ou “ endência”, “ ácio de mo alidade ma e na” e “países em desen ol imen o”. Fo am conside ados os seguin es c i é ios de inclusão: publicação de e se no idioma Inglês ou Po uguês, sa is aze o obje i o da pesquisa, pe íodo de 2000 a 2020. E c i é ios de exclusão: publicação em ou os idiomas, que não esponde à ques ão de in es igação. Fo am selecionadas, analisadas e sin e izadas 13 publicações (es udos ecológicos p edominan emen e, 9/12). Os 9 es udos ecológicos são e e en es a sob e udo um g upo de países da Á ica Subsaa iana (Angola, Benim, Bo swana, Bu kina Faso, Bu undi, Cama ões, Cabo Ve de, República Cen o-A icana, Chade, Como es, Congo, República Democ á ica do Congo, Cos a do Ma im, Guiné Equa o ial, E i eia, E iópia, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné , Guiné-Bissau, Quénia, Leso o, Libé ia, Madagásca , Malawi, Mali, Mau i ânia, Mau ícias, Moçambique, Namíbia, Níge , Nigé ia, Ruanda, São Tomé e P íncipe, Senegal, Seychelles, Se a Leoa, Á ica do Sul, Suazilândia, Tanzânia, Togo, Uganda, Zâmbia e Zimbábue), I ão e China. E os es an es es udos dizem espei o a Quénia e Indonésia (ambos de ipologia caso-con olo) e Bangladesh (coo e). Es es es udos analisam a e olução do RMM e seus a o es de e minan es na pe spe i a dos ODM, sendo que nenhum dos quais o az em e e ência ao quinquénio úl imo, i.e., na pe spe i a dos ODS. Todos os es udos e isados apon am edução da mo alidade ma e na a é ao ano de 2015 (2,3,4,5,6,7,20,21), a ní el dos países em desen ol imen o, não obs an e conside ada ainda ele ada pela OMS (2015) (2). Pa a desc e e as in e enções/polí icas de sucesso (implemen adas pa a a edução da mo alidade ma e na, na pe spe i a dos ODS o am u ilizadas as pala as-cha e: “in e en ions” OR “s a egies” OR “policies” AND “ma e nal mo ali y educ ion” AND “de eloping coun ies” OR “ esou ce limi ed coun ies”; “in e enções” ou “es a égias” ou “polí icas”, “ edução da mo alidade ma e na” e “países em desen ol imen o”. Fo am conside ados os c i é ios de inclusão: as in e enções/polí icas de em se implemen adas Xad eque Ca los Siabo 11 em países em desen ol imen o, sa is aze ao obje i o, no pe íodo de 2016 a 2020, e os de exclusão: in e enções implemen adas em países desen ol idos. Fo am inalmen e selecionadas e sin e izadas 15 publicações ( odos ela ó ios nacionais epo ados pelas Nações Unidas e e e en es a 15 países: I ão, Mongólia, Maldi as, Cabo Ve de, Egi o, Ma ocos, Tunísia, Mau ícia, Sí ia, Tajiquis ão, S i Lanka, Líbano, Hondu as, Moldo a e Cuba). Os es udos epo am in e enções undamen adas nos de e minan es socioeconómicos, designadamen e a educação ma e na, saneamen o básico, u banização, disponibilidade e acesso à água po á el, enda pe capi a (3,4,6) pa a odo um conjun o de países da Á ica Subsaa iana sup a e e idos. E pa a de e mina o impac o dos a o es socioeconómicos/ a iá eis explica i as: GNI pe capi a, despesas/gas os em saúde (% de PIB), núme o médio de anos de educação pa a as mulhe es e a % da população que eside na á ea u bana naquele país sob e o ácio da mo alidade ma e na (RMM), u iliza am-se as pala as-cha e: “de e minan s” OR “ ac o s” OR “co ela es” AND “ma e nal mo ali y” AND “de eloping coun ies” OR “ esou ce limi ed coun ies” NOT “de eloped coun ies”. Fo am conside ados os seguin es c i é ios: publicações do úl imo quinquénio (2000 a 2020), países em desen ol imen o, e c i é io de exclusão: países desen ol idos. Den e 13 a igos selecionados o am maio i a iamen e ecológicos, 9/13 (idên icos aos e e idos no p imei o pa ág a o). Es es es udos apon am como a o es comuns elacionados com a mo alidade ma e na p incipalmen e o baixo ní el de desen ol imen o socioeconómico – baixo ní el de educação ma e na, u banização, endimen o pe capi a (3,4,5,6,7,20,22). Na busca in eg ada pa a sa is aze os ês obje i os o am u ilizadas as seguin es pala as- cha e: “ ends” AND “ma e nal mo ali y” AND “co ela es” OR “ ac o s” OR “de e minan s” AND “in e en ions” OR “policies” AND “de eloping coun ies”, es ingindo-se ao pe íodo de 2000 a 2020. 1.6 Jus i ica i a e ele ância da pesquisa A ealização de es udos que si am como base pa a es udos pos e io es e/ou delinea polí icas/in e enções pa a edução da mo alidade ma e na são de suma impo ância, sob e udo em países em desen ol imen o, onde es es se escasseiam (2). Pos o que conhece os pad ões espaciais e os a o es de isco associados à mo alidade ma e na nos Xad eque Ca los Siabo 12 países em desen ol imen o auxilia a di eciona ecu sos escassos e p og amas de in e enção pa a á eas de al o isco pa a ob e o maio impac o (22). A iden i icação p ecoce dos a o es de isco é essencial pa a desen ol e es a égias de in e enção ab angen es, p e enindo complicações elacionadas à g a idez, ac o demons ado num ou o es udo mul icên ico ealizado em Á ica (Quénia e Zâmbia), Ásia (Índia e Paquis ão) e Amé ica Cen al (Gua emala) (2010-2013) (20). No es udo obse ou-se uma edução no RMM o al de 166/100.000 em 2010 pa a 126/100.000 em 2013. Os es udos sup a ci ados o am baseados nos ODM (3,4,5,6,7,20,21,22). Não o am encon ados na li e a u a cien í ica e isada, a é à da a, es udos ecen es azendo uma abo dagem holís ica e e en e à mo alidade ma e na nos países em desen ol imen o, com en oque nos de e minan es e nas in e enções pa a sua mi igação, à luz dos ODS (i.e., a é ao ano de 2020). Xad eque Ca los Siabo 13 Obje i os Des e modo, es e es udo e e como como obje i o ge al analisa endências da mo alidade ma e na, seus a o es co elacionados e desc e e as in e enções de sucesso implemen adas ao longo das duas décadas úl imas (de 2000 a 2020), em países em desen ol imen o, e obje i os especí icos: i. Analisa a e olução do ácio de mo alidade ma e na (RMM) ao longo das duas décadas úl imas (2000-2020); ii. Desc e e as in e enções/polí icas de sucesso (implemen adas pa a a edução da mo alidade ma e na, na pe spe i a dos ODS) e iii. De e mina o impac o dos a o es socioeconómicos/ a iá eis explica i as: GNI pe capi a, despesas/gas os em saúde (% de PIB), núme o médio de educação pa a as mulhe es e a % da população que eside na á ea u bana naquele país sob e o ácio da mo alidade ma e na (RMM). 2. População, Ma e ial e Mé odos 2.1 Desenho de es udo, população, pe íodo analisado Realizou-se um es udo de ca á e ecológico (aquele que en ol e uma análise de dados de de e minados g upos de pessoas ou população, numa dada á ea geog á ica e num ní el ag egado) (23,24). Fo am u ilizados dados secundá ios sob e mo alidade ma e na de 135 países em desen ol imen o, num pe íodo co esponden e a duas décadas úl imas. Fo am incluídos pa a o es udo 135 países em desen ol imen o: 29 países em desen ol imen o de baixa enda, 50 de enda média-baixa e 56 de enda média-al a. 2.2 De inição de a iá eis u ilizadas No quad o abaixo ap esen am-se as de inições das a iá eis u ilizadas nes e es udo e as espe i as on es de in o mação. Xad eque Ca los Siabo 14 (4). Quad o 2: De inição de a iá eis u ilizadas Va iá el De inição Classi icação de a iá el Medição/unidade u ilizada no es udo Rácio de Mo alidade Ma e na (RMM) Núme o de mo es de mulhe es po qualque causa elacionada ou ag a ada pela g a idez ou seu manejo (excluindo o auma) du an e a g a idez, pa o ou no p azo de 42 dias após a in e upção da g a idez, independen emen e da du ação ou local do g a idez, pa a cada 100.000 nascidos i os num pe íodo de empo (2). Va iá el dependen e, quan i a i a disc e a. Escala: Núme o de óbi os (ou mo es) ma e nos/100.000 nados i os/ano. P odu o Nacional B u o (PNB ou GNI, do Inglês G oss Nacional Income) pe capi a Rendimen o (bens e se iços) esul an e da p odução pelos nacionais, independen emen e do e i ó io de p odução (impo a a nacionalidade do dos bens ou se iço) di idido pela média da população do país, num de e minado pe íodo de empo (25). Va iá el independen e/explica i a, quan i a i a con ínua. Escala: dóla es ame icanos (USD) pe capi a/ano. No a: Conside ou- se os dóla es con e idos da moeda local pelo mé odo A las. Despesas ou gas os em saúde (% de PIB) Despesas em saúde [pe cen agem (%) de P odu o In e no B u o (PIB) pe capi a] de um ce o país, num dado pe íodo de empo (26) (onde: PIB pe capi a co esponde ao endimen o, esul an e de bens e Va iá el independen e/explica i a, quan i a i a con ínua. Escala: % do PIB/ano. Xad eque Ca los Siabo 21 Figu a 4: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, em Tajiquis ão Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. O Tajiquis ão em ido um compo amen o simila ao de países de al a enda, endo egis ado um RMM in e io a me a ao longo do pe íodo em análise (de 2000 a 2017), endendo pa a a edução (0,56%, em 2016) e, em 2017, o país man e e-se es acioná io. Em con as e, den e os 50 países de enda média baixa, apenas se e (7), i.e., 14%, enquad am-se nes a ca ego ia, dos quais ês (3) a icanos (Cabo Ve de, Egi o e Tunísia), dois (2) asiá icos (Mongólia e S i Lanka), um (1) eu opeu (Moldo a) e um (1) ame icano (Hondu as); e, em úl ima análise, num uni e so de 56 países de enda média al a, apenas 5 (8,93%): 1 a icano (Mau ícias), 1 ame icano (Cuba), 3 asiá icos (I ão, Líbano e Maldi as) (ilus ado em Figs. 5 e 6). 0 10 20 30 40 50 60 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos / 100.000 nados i os / ano) Pe íodo (em anos) Tendência de RMM em Tajiquis ão, de 2000 a 2017 Xad eque Ca los Siabo 22 Figu a 5: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, em alguns países em desen ol imen o de enda média-baixa, no pe íodo de 2000 a 2017 Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. Figu a 6: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, em alguns países em desen ol imen o de enda média-al a, no pe íodo de 2000 a 2017 Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. Adicionalmen e, a Guiné-Conac i egis ou algum p og esso na edução anual no RMM es imado em 11,13% e 7,23%, em 2016 e 2017, espe i amen e), i.e., uma edução anual p óxima de 7,5%. O Egi o p og ediu ao eduzi em 2,78%, de 72 pa a 70 mo es/100.000 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos/100.000 nados i os/ano) Tempo (ano) G á ico de endência de RMM em países de enda média baixa, de 2000 a 2017 Cabo Ve de Moldo a Egi o Hondu as S i Lanka Mongólia Tunísia 0 50 100 150 200 250 300 350 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos/100.000 nados i os / ano) Pe íodo (em anos) Tendência de RMM em países de enda média al a, de 2000 a 2017 Cuba CUB I ão IRN Líbano LBN Maldi as MDV Mau ícias MUS Xad eque Ca los Siabo 23 nados i os, no pe íodo em e e ência. O Hai i egis ou aumen o em 0,20%, em 2016) e o Sudão do Sul acen uou-se em 1,80% e 1,77%, em 2016 e 2017, espe i amen e. Tendência simila oi p e iamen e e i icada na Libé ia (em 2002), em Ruanda (2009), na República Cen o-A icana (em 2013) e Guiné (em 2013 e 2014). Não obs an e odos os demais países em desen ol imen o de baixa enda e em egis ado algum g au de p og esso em algum momen o. Figu a 7: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, no Hai i Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. Figu a 8: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, em Libé ia 380 400 420 440 460 480 500 520 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos / 100.000 nados idos / ano) Pe íodo (em anos) Tendência de RMM no Hai i, de 2000 a 2017 0 200 400 600 800 1000 1200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos / 100.000 nados i os / ano) Pe íodo (em anos) Tendência de RMM em Libé ia, de 2000 a 2017 Xad eque Ca los Siabo 24 Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. Figu a 9: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, na Guiné Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. Figu a 10: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, em Ruanda 0 200 400 600 800 1000 1200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos / 100.000 nados i os / ano) Pe íodo (em anos) Tendência de RMM na Guiné, de 2000 a 2017 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos / 100.000 nados i os / ano) Pe íodo (em anos) Tendência de RMM em Ruanda, de 2000 a 2017 Xad eque Ca los Siabo 25 Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. Figu a 11: G á ico de endência de RMM/100 000 nados i os/ano, no pe íodo de 2000 a 2017, na República Cen o-A icana Fon e: Elabo ação do candida o (a pa i da base de dados de): Wo ld Bank [Da ase ]. [acesso 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/indica o /SH.STA.MMRT. 3.2 Desc ição das in e enções/polí icas de sucesso (implemen adas pa a a edução da mo alidade ma e na, na pe spe i a dos ODS) I ão, um país localizado na Ásia Ociden al, onde, desde o início da implemen ação dos ODMs, em 1990, es o ços con ínuos êm sido le ados a cabo, nomeadamen e (38): 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 RMM (óbi os ma e nos / 100.000 nados i os / ano) Pe íodo (em anos) Tendência de RMM na República Cen o-A icana, de 2000 a 2017 Xad eque Ca los Siabo 26  Ap op iação das polí icas pelo go e no cen al (P esiden e da República), abo dagem mul ies a égica e mul isse o ial, en ol endo os go e nan es, ins i uições p i adas e a sociedade ci il na omada de decisão e implemen ação das ações. A o mulação de polí icas mul isse o iais é lide ada pelo Conselho Sup emo de Saúde e Segu ança Alimen a .  Fo alecimen o do Sis ema de In o mação/ igilância sani á ia ab angen e, onde se es udam as p incipais causas e de e minan es de mo e da população, pa a omada de decisões mais ace adas, diagnós ico e a amen o das p incipais epidemias que assolam o país. Além da abo dagem e ical, incen i a-se a ho izon al, a p omoção de saúde/educação pa a saúde e li e acia em saúde. A ua-se sob e os de e minan es sociais, económicos e ambien ais pa a a saúde de modo uni e sal. Concomi an emen e, em Mongólia, um país localizado na Ásia Cen o-O ien al, os ODS o am p io izados e in eg ados, especialmen e em polí icas de desen ol imen o de médio e cu o p azo (39). As ações isam o alece a capacidade e coo denação en e os di e en es ní eis de go e no, se o p i ado, g upos de e lexão, sociedade ci il e cidadãos em ge al (39). Em Maldi as, um país insula da Ásia Me idional, a implemen ação dos ODS em incidido sob e á eas de saúde, educação, géne o, água e saneamen o, ene gia, in aes u u as, mudança climá ica e ecu sos ma inhos (40). Empode a as mulhe es, o alece os mecanismos de go e nança e jus iça, minimiza a dispa idade económica êm sido ou as das ações ele an es (40). Pa alelamen e, o go e no de Cabo Ve de de ém, em alinhamen o com os ODS e com os p incípios uni e sais dos di ei os humanos, o Plano Es a égico de Desen ol imen o Sus en á el (PEDS 2017-2021), em colabo ação com agências de coope ação e pa cei os locais e in e nacionais (41). Segundo as UN (2018), o go e no em canalizado os in es imen os p incipalmen e em boa go e nança, democ acia, igualdade de géne o e di ei os humanos, saúde (sob e udo a saúde ma e noin an il/sexual e ep odu i a) e o desen ol imen o do capi al humano/educação, a pa icipação/en ol imen o comuni á io e cidadania (41). De modo simila , no Egi o, país se en ional de Á ica, um p og ama de e o ma económica mui o ab angen e e desen ol ido in e namen e que é apoiado pelas ins i uições inancei as in e nacionais em sido implemen ado desde 2016 (42). O Xad eque Ca los Siabo 27 go e no em assegu ado uma boa iscalização/ges ão de ecu sos disponí eis e p omo ido o po encial capi al humano (em especí ico os g upos de baixa enda) e in es indo em p oje os de in aes u u a bem como em p oje os de habi ação social (42). Adicionalmen e, em Ma ocos, um e ço do PIB em sido canalizado pa a as á eas de in aes u u a económica e comba e à pob eza e desigualdades sociais, segundo as UN (2020) (43). Aquele país da Á ica Se en ional em in es ido ainda na expansão da capacidade elé ica, além dos es o ços ac escidos na eabili ação u bana, no saneamen o do meio e o necimen o de água po á el, na p o eção da mulhe e da c iança (43). Na Tunísia, país no enho de Á ica, 75% dos in es imen os públicos êm sido alocados em egiões des a o ecidas, além de assegu a o acesso aos se iços de saúde às populações ulne á eis po meio do “P og ama de Assis ência Médica G a ui a” (44). A educação em sido ob iga ó ia e g a ui a pa a c ianças de 6 a 16 anos e o acesso à ele icidade e água po á el quase uni e sal em odo o país (44). Po um lado, Mau ícia, país insula localizado na cos a sudes e a icana, in es iu em seu sis ema de p e idência que ab ange educação g a ui a e de qualidade pa a odos, assis ência médica, além da pensão uni e sal de elhice, segundo as UN, 2019 (45). O Plano Es a égico Nacional (PEN) p e ê apoio à enda e habi ação social a g upos ulne á eis, em especial as mulhe es (45). Po ou o, a República Á abe da Sí ia, país localizado no O ien e Médio, de aco do com as UN (2020) (46), em di e si icando a sua economia expandindo in aes u u as básicas: unidades de saúde, escolas, se iços de habi ação, bem como empode amen o das mulhe es, como esul ado de adequação das di e izes in e nacionais à ealidade nacional. A República do Tajiquis ão, um país localizado na Ásia Cen al, em ocalizado as suas in e enções na expansão da ede sani á ia, de água po á el, do saneamen o básico, e da ede escola (uni e salização do ensino p imá io) (UM, 2017) (47). Quan o a S i Lanka, país asiá ico (insula ) localizado no Oceano Índico, em in es ido em p oje os que isam eduzi a pob eza, expandi os Cuidados de Saúde P imá ios e a ede escola , disponibilidade e acesso à agua po á el, coadju ado pelas medidas de empowe men da mulhe (UN, 2018) (48). No Líbano, um país localizado no O ien e Médio, es o ços êm sido en idados no sen ido de se c ia um ambien e a o á el à paz, equidade, saúde e jus iça pa a odos (UN, 2020) Xad eque Ca los Siabo 28 (49). Ações ais como assis ência social aos mais ulne á eis, além de es a égias pa a uma ó ima ges ão ambien al, de água e do saneamen o básico êm sido le adas ao cabo (49). Em Hondu as, um país localizado na Amé ica Cen al, as ações go e namen ais êm incidido em á ias es e as: económica (impulsiona o in es imen o público), social (educação, saúde) e ambien al (disponibilidade e acesso à água po á el e saneamen o básico) (UN, 2020) (50). Adicionalmen e, a pa idade de géne o e p o eção de população ulne á eis êm sido ou as á eas igualmen e ele an es (50). Ao passo que, em Moldo a (ou Moldá ia), um país localizado na Eu opa O ien al, em a ançado com in e enções que isam elimina odas as o mas de pob eza, comba e as desigualdades e as mudanças ambien ais e climá icas (UN, 2020) (51). E, po úl imo, po ém não menos impo an e, em Cuba, um país insula , localizado nas Ca aíbas, p o idencia uni e salmen e saúde de ele ada qualidade à população em sido uma p io idade ulc al do go e no, em especial a saude ma e noin an il (52). Des e modo, o país em expandido a cobe u a de a é 99,9% dos pa os ins i ucionais (53). Aliás, es ima-se que ao longo do úl imo meio século as uni e sidades daquele país quali ica am mais de cem mil p o issionais em medicina, incluindo es udan es de ce ca de 80 ou as nações (52). Desde 1959, com a e olução cubana, o go e no ap op iou-se dos des inos da nação a a o do po o, c iando e o mas com is a à melho ia dos indicado es da saúde e não só (54). Rela i amen e à saúde da mulhe , á ios são os paco es: saúde sexual e ep odu i a, consul as p é-na ais uni e sais e de qualidade, assis ência ao pa o e pós-pa o quali icado, numa abo dagem in eg ada da díade mae-bebé (54). Os desa ios con inuam na edução do RMM, da axa de e ilidade adolescen e e abo o olun á io, a colhei a sis ema ica de in o mac oes pa a a omada de decisões, a in eg ac ao de se o es e a pa icipac ao social em saude, umo a ze o óbi os ma e nos (e i á eis) (53). Pa alelamen e, a educação é ainda uni e sal, ob iga ó ia e de ele ada qualidade (desde o ensino p imá io a é ao secundá io), ha endo pa idade de géne o e o de e de se i ao público após a o mação (52). Xad eque Ca los Siabo 29 3.3 De e minação do impac o dos a o es socioeconómicos/ a iá eis explica i as: GNI pe capi a, despesas/gas os em saúde (% de PIB), núme o médio de educação pa a as mulhe es e a % da população que eside na á ea u bana naquele país sob e o ácio da mo alidade ma e na (RMM) Na abela 3 abaixo obse a-se um ní el de p ocessamen o da amos a co esponden e a 100% (n = 58 países em desen ol imen o) – e e en e ao ano de 2017 – pa a odas as a iá eis de es udo. O RMM a iou en e 16 e 1 150 óbi os ma e nos/100.000 nados i os no I ão e Sudão do Sul, espe i amen e. No pe íodo e e ido o alo mediano do RMM oi de 315 mo es ma e nas/100.000 nados i os (supe io à me a) (coe icien e de a iação de 89,34%). A média de anos de educação oi de ap oximadamen e igual a 6 anos/mulhe /país em desen ol imen o, a iando de 0,62 (ap oximadamen e igual a 1) a 11,2 (11 anos comple os) no Sudão do Sul e em Mongólia, espe i amen e, pa a um coe icien e de a iação de 45,81%. Pa a um coe icien e de a iação de 131,64%, o GNI pe capi a mediano oi de USD 915 (o co esponden e a países em desen ol imen o de enda baixa), a iando en e 280 (no Bu undi) e 10 980 USD (em Mau ícias). As despesas em saúde a ia am de 2,87 (no Sudão do Sul) a 33,03% do PIB (na Libé ia), o que co esponde a um alo mediano de 12,21% pa a um coe icien e de a iação de 66,12%. E a média da população que eside na á ea u bana oi de 46%, a iando en e 13 e 88% no Bu undi e Líbano, espe i amen e (coe icien e de a iação de 41,13%). Xad eque Ca los Siabo 30 (5). Tabela 3: Es a ís ica desc i i a e e en e ao ano de 2017 Fon e: Elabo ação do candida o a a és do SPSS Os coe icien es de co elação linea de Pea son en e RMM e as a iá eis explica i as o am nega i os, i.e., a co elação en e “X” (cada a iá el explica i a) e “Y” ( a iá el de in e esse, RMM) oi in e sa/nega i a ( abela 4). Va iá el Média Mediana Des io pad ão Coe icien e de a iação Mínimo Máximo N RMM (óbi os/100.000 nados i os)330,62 315 295,363 89,34% 16 1 150 58 GNI pe capi a (USD) 3 292,07 915 4 333,57 131,64% 280 10 980 58 Gas os em saúde (% de PIB) 6,46% 12,21% 4,28119 66,12% 2,87% 33,03% 58 Núme o médio de anos de eduação pa a as mulhe es 5,9972 6,015 2,74727 45,81% 0,62 11,258 % da população que eside na á ea u bana naquele país 46,00% 41% 19,01% 41,13% 13% 88% 58 Xad eque Ca los Siabo 37 4.2 Conclusões Dian e dos esul ados do es udo, pode-se conclui que:  Não obs an e odos os países em desen ol imen o e em egis ado algum p og esso na edução da mo alidade ma e na ao longo dos 17 anos, a maio pa e des es, sob e udo os de baixa enda es ão aquém do alcance da me a ODS3.1. A mo alidade ma e na con inua sendo um eno me desa io pa a os Sis emas de Saúde naqueles países.  As p incipais in e enções implemen adas es ão alinhadas com os ODS, undamen adas em 4 p essupos os: ap op iação do Plano Es a égico pelos go e nos locais, p omoção dos di ei os humanos, p o eção da díade mãe-bebé e empowe men da mulhe (con inuidade das in e enções sucedidas dos ODM); Es as in e enções demons am se exequí eis e sus en á eis.  As polí icas implemen adas p essupõem uma abo dagem holís ica, con ex ualizada e undamen ada em de e minan es socioeconómicos e ambien ais, is o que a mo alidade ma e na es á co elacionada com múl iplos a o es.  Ní eis mais baixos de educação pa a as mulhe es o am co elacionados com mais ele ado ácio de mo alidade ma e na naqueles países. E, po an o, as in e enções/polí icas que isam eduzi a mo alidade ma e na nos países em desen ol imen o de em incidi sob e aqueles de e minan es, com en oque na p omoção da educação das apa igas Xad eque Ca los Siabo 38 REFERÊNCIAS 1. WHO. Ma e nal mo ali y [in e ne ]; 2019. [acesso em 2020 jul 27]. Disponí el em: www.who.in . 2. WHO. T ends in ma e nal mo ali y: 1990-2015 [in e ne ]; 2015. [acesso em 2020 jul 27]. Disponí el em: www.who.in . 3. Al a ez JL, Gil R, He nández V, Gil A. Fac o s associa ed wi h ma e nal mo ali y in Sub-Saha an A ica: an ecological s udy. [In e ne ]. BMC Public Heal h. 2009; 9:462. [acesso 2021 se 1]. Disponí el em: h ps:// www.pubmed.ncbi.nlm.nih.go . 4. Gi um T, Waise A. Co ela es o ma e nal mo ali y in de eloping coun ies: an ecological s udy in 82 coun ies. [In e ne ]. 2017. [acesso em 2021 e 20]. Disponí el em: h ps:// www.pubmed.ncbi.nlm.nih.go . 5. Ki igia JM, e al. E ec s o ma e nal mo ali y on g oss domes ic p oduc (GDP) in he WHO a ican egion. [In e ne ]. A J Heal h Sci. 2006;13:86-95. [acesso em 2021 mai 5]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /17348747/. 6. Ka lsen S, Say L, Souza JP, Hogue CJ, Calles DL, Gülmezoglu AM, Raine R. The ela ionship be ween ma e nal educa ion and mo ali y among women gi ing bi h in heal h ca e ins i u ions: analysis o he c oss sec ional WHO Global Su ey on Ma e nal and Pe ina al Heal h. BMC Public Heal h. 2011 Jul 29;11:606. [Acesso 2021 Se 1]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /21801399/. 7. Liang J, e al. P e en able ma e nal mo ali y: geog aphic/ u al-u ban di e ences and associa ed ac o s om he popula ion-based ma e nal mo ali y su eillance sys em in China. [In e ne ]. BMC Public Heal h. 2011 Ap 19;11:243. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /21501529/. Xad eque Ca los Siabo 39 8. Uni ed Na ions. Gene al assembly; ans o ming ou wo ld: he 2030 Agenda o sus ainable de elopmen [in e ne ]; 2015. [acesso em 2020 ou 30]. Disponí el em: h ps://www.un.o g/ga/sea ch/ iew_doc.asp?symbol=A/RES/70/1&Lang=E. 9. Wo ld Heal h O ganiza ion. Sus ainable de elopmen goals [In e ne ]. [acesso em 2020 ou 30]. Disponí el em: h ps://www.who.in /heal h- opics/sus ainable-de elopmen - goals# ab= ab_2. 10. Co ea CM. Wo ld Heal h O ganiza ion. Implica ions o he Doha Decla a ion on he TRIPS ag eemen and public heal h [in e ne ]; 2002. Wo ld Heal h O ganiza ion. [acesso 2020 ou 30]. Disponí el em: h ps://apps.who.in /i is/handle/10665/67345. 11. Wo ld Bank Blogs. New Wo ld Bank coun y classi ica ions by income le el: 2020- 202 [in e ne ]. [a ualizado em 2020 jul 1; acesso em 2020 ou 31]. Disponí el em: h ps://blogs.wo ldbank.o g/openda a/new-wo ld-bank-coun y- classi ica ions-income-le el-2020-2021. 12. Uni ed Na ions o De elopmen P og am. Human de elopmen indices and indica o s [in e ne ]; 2018. [acesso em 2020 no 1]. Disponí el em: www.hd .undp.o g. 13. Wo ld Bank. Global po e y line upda e (in e ne ); 2015. [a ualizado em 2015 se 30; acesso em 2021 mai 5]. Disponí el em: h ps://www.wo ldbank.o g/en/ opic/po e y/b ie /global-po e y-line- aq 14. In e na ional Mone a y Fund. Classi ica ions o coun ies based on hei le el o de elopmen : how i is done and how i could be done [in e ne ]; 2011. [acesso em 2020 no 2]. Disponí el em: www.im .o g. 15. The Uni ed Na ions. Wo ld economic si ua ion and p ospec s; coun y classi ica ion: da a sou ces, coun y classi ica ions and agg ega ion me hodology [in e ne ]; 2014. [acesso em 2020 ou 31]. Disponí el em: www.un.o g. Xad eque Ca los Siabo 40 16. Wo ld Bank. Low-income coun ies [Da ase ]. [acesso em 2020 ou 29]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g/income-le el/low-income. 17. Wo ld Heal h O ganiza ion. S a egies owa d ending p e en able ma e nal mo ali y [In e ne ]. 2015. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h p://apps.who.in . 18. Filippi V, e al. WHO. A new concep ual amewo k o ma e nal mo bili y. [In e ne ]. In J Gynecol Obs e 2018; 141 (Suppl. 1): 4 – 9. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://obgyn.onlinelib a y.wiley.com/doi/epd /10.1002/ijgo.12463. 19. Aus in A, Lange A, Salam RA, Lassi ZS, Das JK, Bhu a ZA. App oaches o imp o e he quali y o ma e nal and newbo n heal h ca e: an o e iew o he e idence. [In e ne ]. Rep od Heal h. 2014 Sep 4;11 Suppl 2(Suppl 2):S1. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /25209614/. 20. Bause man M, e al. Risk ac o s o ma e nal dea h and ends in ma e nal mo ali y in low- and middle-income coun ies: a p ospec i e longi udinal coho analysis. [In e ne ]. Rep od Heal h. 2015;12 Suppl 2(Suppl 2):S5. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /26062992/. 21. Yego F, D'Es e C, Byles J, Williams JS, Nyongesa P. Risk ac o s o ma e nal mo ali y in a Te ia y Hospi al in Kenya: a case con ol s udy. BMC P egnancy Childbi h. 2014 Jan 22;14:38. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /24447854/. 22. Manyeh AK, Na han R, Nelson G. Ma e nal mo ali y in I aka a heal h and demog aphic su eillance sys em: spa ial pa e ns, ends and isk ac o s, 2006 - 2010. [In e ne ]. PLoS One. 2018 Oc 22;13(10):e0205370. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /30346950/ 23. Mo gens e n H. Ecologic s udies in epidemiology: concep s, p inciples, and me hods. [In e ne ]. Annu Re Public Heal h. 1995;16:61-81. [acesso em 2020 ou 18]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /7639884/. Xad eque Ca los Siabo 41 24. C eswell JW. Design esea ch: quan i a i e, quali a i e and mixed me hods app oaches [in e ne ]. 4 h ed; 2014. [acesso em 2020 ou 18]. Disponí el em: h ps://www. esea chga e.ne . 25. The Wo ld Bank. GNI pe capi a, A las me hod [Da ase ]. [acesso em 2021 ma 6]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g. 26. The Wo ld Bank. Cu en heal h expendi u e (% o GDP) [Da ase ]. [acesso em 2021 ma 6]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g. 27. The Wo ld Bank. GDP pe capi a [da ase ]. [acesso em 2021 ma 6]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g. 28. UNESCO. Mean yea s o schooling [in e ne ]. [acesso em 2021 e 20]. Disponí el em: h p://uis.unesco.o g/en/glossa y- e m/mean-yea s-schooling. 29. Global_Da a_Lab. Mean yea s educa ion o women aged 20+ [Da ase ]. [acesso em 2021 ma 5]. Disponí el em: h ps://globalda alab.o g/a eada a/womedy 20. 30. Bungaa s J, Blanc AK. Es ima ing he cu en mean age o mo he s a he bi h o hei i s child om household su eys. [In e ne ]. Popul Heal h Me . 2015; 13:25. [acesso em 2021 Ap 5]. Disponí el em: h ps://www.ncbi.nlm.nih.go /pmc/a icles/PMC4570715/. 31. The Wo ld Bank. U ban popula ion (% o o al popula ion) [Da ase ]. [acesso em 2021 Ap 6]. Disponí el em: h ps://da a.wo ldbank.o g. 32. Dhakal CP. In e p e ing he basic ou pu s (SPSS) o mul iple linea eg ession. [In e ne ]. In e na ional Jou nal o Science and Resea ch (IJSR). 2018; 2018:7.426. [acesso em 2021 ma 5]. Disponí el em: Xad eque Ca los Siabo 42 h ps://www. esea chga e.ne /publica ion/333973273_In e p e ing_ he_Basic_Ou pu s_ SPSS_o _Mul iple_Linea _Reg ession). 33. A kkelin D. Using SPSS o unde s and esea ch and da a analysis. [In e ne ]. Psychology Cu icula Ma e ials. 2014. [acesso em 2021 ma 5]. Disponí el em: h ps://schola . alpo.edu/psych_oe /1. 34. S a s u o Communi y P ojec . Ou lie s, Du bin-Wa son and in e ac ions o eg ession in R dependen a iable [In e ne ]. [acesso em 2021 ma 5]. Disponí el em: h ps://www.she ield.ac.uk. 35. Slinke BK, e al. Mul iple Linea eg ession: accoun ing o mul iple simul aneous de e minan s o a con inuous dependen a iable. [In e ne ]. Ame ican Hea Associa ion. [acesso em 2021 ma 5]. Disponí el em: h ps://www.ahajou nals.o g/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.654376. 36. Ma ins MRO. Es a ís ica: eg essão linea mul i a iada. P14. 37. Dhakal CP. In e p e ing he basic ou pu s (SPSS) o mul iple linea eg ession [in e ne ]. In e na ional Jou nal o Science and Resea ch (IJSR). [In e ne ]. 2018; 2018:7.426. [acesso em 2021 ma 5]. Disponí el em: h ps://www. esea chga e.ne /publica ion/333973273_In e p e ing_ he_Basic_Ou pu s_ SPSS_o _Mul iple_Linea _Reg ession. 38. Kesha a z N, e al. F om MDGs o SDGs: new impe us o ad ance heal h in I an. [In e ne ]. Heal h Scope In e Qua e ly Jou nal. 2019. [acesso em 2020 no 2020]. Disponí el em: h ps://si es.kowsa pub.com/heal hscope/a icles/86420.h ml. 39. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om mongolia’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2019. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/mongolia. Xad eque Ca los Siabo 43 40. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: main message o he olun a y na ional e iew o he high le el poli ical o um on sus ainable de elopmen goals, Maldi es [in e ne ]; 2017. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/maldi es. 41. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om cabo e de’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2018. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/cabo e de. 42. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Egyp ’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2018. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/egyp . 43. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Mo occo’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2020. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/mo occo. 44. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Tunisia’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2020. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/ unisia. 45. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Mau i ius’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2019. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/mau i ius. Xad eque Ca los Siabo 44 46. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Sy ian’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2020. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/sy ia. 47. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Tajikis an’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2017. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/ ajikis an. 48. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om S i Lanka’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2018. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/s ilanka. 49. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Lebanon’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2018. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/lebanon. 50. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Hondu as’ olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2020. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/hondu as. 51. The Uni ed Na ions. Sus ainable de elopmen goals knowledge pla o m: key messages om Moldo a’s olun a y na ional e iew epo [in e ne ]; 2020. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://sus ainablede elopmen .un.o g/membe s a es/moldo a. 52. Whi ehead L. Fo o Eu opa-Cuba. Go e nance challenges in con empo a y Cuba: social policies and he un’s sus ainable de elopmen goals Wo king Pape . [In e ne ]. 2020; 11. [acesso em 2020 no 21]. Disponí el em: www. o oeu opacuba.com. Xad eque Ca los Siabo 45 53. Espinosa MCS, e al. Ma e nal and child heal h ca e in Cuba: achie emen s and challenges. Re Panam Salud Publica. 2018; 42. [In e ne ]. [acesso em 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /31093056/. 54. Ocho a FR. Cuba’s ma e ni y homes, 1962–2017: his o y, e olu ion, challenges. MEDICC Re iew. 2019;2(4). [In e ne ]. [acesso 2020 no 20]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /32335566/. 55. Médicos Sem F on ei as. Sí ia: sis ema de saúde à bei a de colapso em Azaz. [in e ne ]. [a ualizado em 2016 e 11; acesso em 2020 no 19]. Disponí el em: h ps://www.ms .o g.b /no icias/si ia-sis ema-de-saude-bei a-do-colapso-em-azaz. 56. Comi é In e nacional da C uz Ve melha. Gue a ci il no Sudão [in e ne ]. [a ualizado em 2019 se 11; acesso 2020 no 19]. Disponí el em: www.ic c.o g. 57. ONU News. Após u acão, OMS ala em p o á el aumen o dos casos da cóle a no Hai i [in e ne ]. [a ualizado em 2016 ou 7; acesso em 2020 no 19]. Disponí el em: www.news.un.o g. 58. Wo ld Repo . Rela ó io mundial: Hai i, e en os de 2015 [in e ne ]; 2016. [acesso em 2020 no 19]. Disponí el em: www.h w.o g. 59. Goldie SJ, Swee S, Ca alho N, Na chu UC, Hu D. Al e na i e s a egies o educe ma e nal mo ali y in India: a cos -e ec i eness analysis. PLoS Med. 2010; Ap 20;7(4):e1000264. [acesso 2021 se 1]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /20421922/. 60. Wei zman A. The e ec s o women's educa ion on ma e nal heal h: e idence om Pe u. [In e ne ]. Soc Sci Med. 2017;180:1-9. [acesso em 2021 jul 16]. Xad eque Ca los Siabo 46 61. Neuma k Y. Wha can ecological s udies ell us abou dea h? [In e ne ]. Is J Heal h Policy Res. 2017 Oc 2;6(1):52. [acesso 2021 se 2]. Disponí el em: h ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.go /28969716/. Xad eque Ca los Siabo 53 necessá ia e opo una pa a implemen a p ocessos de decisões no Sis ema de Saude. Di o de ou a o ma, um SIS é odo um conjun o o ganizado de p ocessos que isam desde o ge a de dados/in o mação, ga an i o seu luxo/ges ão a é à sua u ilização ( omada de decisões ú eis). E as ecnologias de in o mação ( ide abaixo) pe mi em sis ema iza o p ocesso. Tecnologias de In o mação em Saúde (TIS) Conjun o de meios/ ecu sos ecnológicos que podem auxilia o SIS, i.e., um SIS pode inclui as TIS ou não. OMS18 Es a égia En ol e um plano de alhado (de ações conc e as) com is a ao alcance dos obje i os/das me as desejados(as).19 *20 Plano Es a égico de Saúde Um documen o/ins umen o do qual cons am obje i os/me as, ecu sos e polí icas de saúde a se em implemen adas num de e minado ho izon e empo al (a longo p azo), numa dada á ea geog á ica, com is a ao alcance das me as p e is as. No a: Um plano pode se nacional (de longo e mo, no caso do plano es a égico), egional (médio e mo) ou local (cu o e mo ou ope acional). É nes e úl imo plano onde cons am odos os de alhes OMS21 18 WHO. Heal h in o ma ion sys ems: oolki on moni o ing heal h sys ems s eng hening [in e ne ]; 2008. [acesso 2021 mai 18]. Disponí el em: www.who.in . 19 No con ex o de se iços de saúde, a a -se-ia de meios/mecanismos e icazes e e icien es pa a edução do RMM, em países em desen ol imen o. 20 Camb idge Dic iona y. S a egy [in e ne ]. [acesso em 2021 mai 18]. Disponí el em: h ps://dic iona y.camb idge.o g/p /diciona io/ingles/e icacy. 21 WHO. A s a egic planning o heal h: a case s udy om Tu key [in e ne ]; 2015. [acesso em 2021 mai 19]. Disponí el em: h ps:// www.eu o.who.in . Xad eque Ca los Siabo 54 possí eis/a i idades conc e as, ao ní el do execu o /p o edo de saúde. Indicado de Saúde Aquilo que nos indica sob e o es ado de saúde de uma dada população, i.e., ca ac e ís ica da população que seja possí el de medi (quan i icá el) e que nos pe mi e de e mina ela i amen e a dimensão da p óp ia saúde (da mesma população). Pa a e ei os des e abalho, oi ealçado o ácio da mo alidade ma e na (RMM). OMS22 E icácia Habilidade ou conjun o de p ocessos/mecanismos/mé odos com is a à p odução de esul ados desejados. *23 E iciência Quando os p ocessos/mecanismos p oduzem os esul ados com menos ecu sos ou melho es esul ados com os mesmos ecu sos. T a ando-se de se iços de saúde, al pode se ma e ializado po meio de duas o ien ações/abo dagens: inpu (diminuindo os ecu sos disponí eis pa a os mesmos esul ados) ou ou pu (man e os ecu sos e maximiza os esul ados). *24 Mo alidade Ma e na Toda mo e de uma mulhe que oco a deco en e de uma causa associada à g a idez, ao pa o ou pue pé io (excluindo o auma). A é aos 42 dias OMS (2) 22 Wo ld Heal h O ganiza ion. Heal h indica o s: concep ual and ope a ional conside a ions [in e ne ]. [acesso em 2021 mai 20]. Disponí el em: h ps://www3.paho.o g/hq/index.php?op ion=com_con en & iew=a icle&id=14405:heal h-indica o s- concep ual-and-ope a ional-conside a ions&I emid=0&lang=en. 23 Camb idge Dic iona y. E icacy [in e ne ]. [acesso em 2021 mai 18]. Disponí el em: h ps://dic iona y.camb idge.o g/p /diciona io/ingles/e icacy. Lê-se (idem) em: Ox o d Lea ne ’s Dic iona ies. E icacy [in e ne ]. [acesso em 2021 mai 18]. Disponí el em: h ps://www.ox o dlea ne sdic iona ies.com/de ini ion/english/e icacy?q=e icacy. 24 Ha ouche, APJ. Opções polí icas em saúde: e ei os sob e a e iciência hospi ala . Almedina; 2012. Xad eque Ca los Siabo 55 (pue pé io), é conside ada mo alidade ma e na p ecoce, e a dia (a é um ano após o pa o). Rácio de Mo alidade Ma e na Núme o de óbi os ma e nos/100 mil nados i os/num de e minado pe íodo de empo (ano, na gene alidade)/numa dada á ea geog á ica. OMS (2) Fon e: Elabo ação do candida o (10). Anexo 2: Países incluídos na análise de impac o das a iá eis explica i as sob e o RMM (co elações) Xad eque Ca los Siabo 56 Fon e: Elabo ação do candida o com ecu so ao Excel