A dimensão espácio-temporal em saúde pública : da descrição clássica à análise de clustering

5 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Epidemiologia A dimensão espácio- empo al em saúde pública: da desc ição clássica à análise de clus e ing CARLA NUNES TEODORO BRIZ DULCE GOMES CARLOS MATIAS DIAS O es udo da dis ibuição geog á ica e empo al das doen- ças, dos seus de e minan es e das ca ac e ís icas básicas da população em uma longa adição em Epidemiologia. É indispensá el isualiza e ca ac e iza essas dis ibui- ções, pa a con ola as doenças e p omo e a saúde, pelo que esse es udo, hoje, az pa e da missão des a á ea pa a o conhecimen o e e o ça a u ilidade ac ual da Epidemiolo- gia em Saúde Pública. O p incipal objec i o da desc ição e da análise de dados geo- e e enciados no âmbi o da Saúde Pública é a melho comp eensão da his ó ia na u al e da dis ibuição espacial dos enómenos de saúde. Es a á ea emá ica especí ica em-se desen ol ido, nas úl i- mas décadas, com um eno me e c escen e impac o e é usualmen e conc e izada em ês abo dagens in e elacio- nadas: (1) o mapeamen o de doenças e seus de e minan es, (2) o es udo de co elações geog á icas e (3) o clus e ing, ou aglome ação, espácio- empo al. O p esen e abalho deb uça-se sob e es a úl ima. Os mé odos de clus e ing espácio- empo al pe mi em que a possí el he e ogeneidade de uma dis ibuição no espaço e/ou no empo, isí el nas ep esen ações g á icas clássicas, seja in e p e ada de uma o ma igo osa e consis en e a a- és de p ocessos es ocás icos, não dependendo dos possí eis a e ac os de uma simples ep esen ação g á ica. O ganho em in e p e ação conseguido de e-se, essencial- men e, à melho capacidade de comp eensão das dis ibui- ções p obabilís icas espácio- empo ais, sendo os esul ados ep esen ados g a icamen e. Facili am a dis inção de dis i- buições isualmen e ilusó ias, p oduzidas po a e ac os das écnicas adicionais ou pelo acaso, de dis ibuições ealmen e explicá eis pelos p óp ios espaço ou empo. Os mé odos de clus e ing espácio- empo al êm alguma complexidade e limi ações, pa cialmen e em comum com os mé odos adicionais. Con udo, a esul an e inal, quan o à sua aplicabilidade e in e esse em Epidemiologia e em Saúde Pública, a igu a-se ancamen e animado a. O ganho que deles se ob ém em a aduzi -se em maio p ecisão e segu- ança das decisões e da in e enção e, po isso, conduzem a maio e ec i idade em Saúde Pública. Pala as-cha e: epidemiologia; saúde pública; clus e ing espácio- empo al; ube culose; anomalias congéni as. 1. In odução O es udo da dis ibuição geog á ica e empo al das doenças, dos seus de e minan es e das ca ac e ís icas básicas da população em uma longa adição em Epidemiologia. A impo ância da isualização da dis- Ca la Nunes é es a is a, p o esso a de Es a ís ica da Escola Nacio- nal de Saúde Pública-UNL, in es igado a do CIESP/ENSP. Teodo o B iz é p o esso de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Pública-UNL, in es igado do CIESP/ENSP. Dulce Gomes é es a is a, p o esso a de Es a ís ica da Uni e sidade de É o a, in es igado a do CIMA-UE. Ca los Ma ias Dias é médico especialis a em Saúde Pública, assis- en e con idado de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Pública-UNL. Subme ido à ap eciação: 12 de Fe e ei o de 2008 Acei e pa a publicação: 14 de Ma ço de 2008 6REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Epidemiologia ibuição empo al e espacial pa a o con olo das doenças o nou-se mais e iden e com os abalhos de John Snow que no inal do século XIX c iou as linhas ge ais da in es igação epidemiológica (C osie , 2007). Visualiza e ca ac e iza essa dis ibuição é indispensá el pa a con ola as doenças e p omo e a saúde, azendo hoje pa e da missão des a á ea pa a o conhecimen o e e o çando a sua u ilidade em Saúde Pública (English, 1992; Buehle e al., 2004). O espaço e o empo compo am-se como duas sub- dimensões in e dependen es, de um único e e encial: o «espaço- empo». O es udo de um enómeno exclu- si amen e segundo uma dimensão ob iga ao p essu- pos o da « ixação» da ou a, esul ando semp e numa análise limi ada. Tendo em con a simul aneamen e as duas sub-dimensões, o esul ado é menos a i icial, mais ico e ú il à decisão (B ownson, 1998). Os p imei os es udos da dis ibuição geog á ica dos acon ecimen os de saúde basea am-se essencial- men e no simples mapeamen o e acon ecimen os ou de axas de doenças ou óbi os, pa a pe mi i em, po exemplo, a e e enciação e i o ial dos enómenos, a de inição de algumas hipó eses de in es igação pa a pos e io es análises ou o planeamen o e a a aliação de se iços (B ownson, 1998; Buehle , 1998; Ellio e Wa enbe g, 2004). Mais a de, oi-se di e enciando uma no a á ea de in es igação em Saúde Pública, a denominada Epide- miologia Espacial, de inida como a «desc ição e aná- lise de dados geo-Re e enciados». Tem como p inci- pal objec i o uma melho comp eensão da his ó ia na u al e da dis ibuição geog á ica dos enómenos de saúde. O seu impac o em sido eno me e c es- cen e, nas úl imas décadas. Es a á ea do conheci- men o inclui ês abo dagens p incipais, in e elacio- nadas: (1) mapeamen o de doenças e seus de e minan es, (2) es udo de co elações geog á icas e (3) clus e ing, ou aglome ação, espácio- empo al (Ellio e Wa enbe g, 2004). Es e abalho abo da a úl ima des as á eas e p e ende desc e e , de o ma sis ema izada e in ui i a, o po encial dos p ocessos es ocás icos subjacen es, assim como a sua ele ância pa a as abo dagens de Saúde Pública. Nomeadamen e, é jus i icado o seu papel na análise da dis ibuição geog á ica dos enó- menos de saúde e na melho comp eensão da sua his ó ia na u al. Os au o es p e endem con ibui pa a uma maio di ulgação e alo ização, bem como pa a uma u ilização mais co en e, des e ipo de me odo- logia es a ís ica. Es e ensaio é subsc i o po in es i- gado es em campos cien í icos complemen a es, e lexo da ansdisciplina idade em causa. Tem como es a égia o ecu so a uma e lexão a pa i de ilus a- ções p o enien es de esul ados in e cala es de pes- quisas que es ão a deco e , ela i as à ca ac e ização do con olo da ube culose (dados en e 2000 e 2004) e à e olução das anomalias congéni as no i icadas em Po ugal — dados en e 1997 e 1999 (Nunes, 2007; Nunes e al., 2007a; Nunes e al., 2007b). 2. Dis ibuições espácio- empo ais e a me odologia de clus e ing — duas ilus ações Um clus e , ou aglome ação, espácio- empo al pode se de inido como uma ag egação não habi ual e inespe ada de e en os (ou ca ac e ís icas), que su - gem ag upados no espaço e no empo, simul anea- men e. Uma das p incipais u ilidades de uma análise de clus e ing em Saúde Pública é a de de ec a onde e quando es á a acon ece uma equência inespe ada de um de e minado enómeno de saúde (doença, mo e, p ocu a de cuidados po uma de e minada causa, consumo de um ecu so, en e ou os), ou de um p edi o de isco, ou ambos. A abo dagem es a- ís ica que sus en a a e idência de que a aglome ação iden i icada em con o nos que excedem o espe ado, pa a lá do que o simples acaso explica ia, e ela-se, pois, de g ande impo ância e em um eno me po en- cial pa a apoia a decisão em Saúde Pública. Po exemplo, um sis ema de igilância pode se en ique- cido e o na -se mais ú il se con i e um p ocesso que de ec e sis emá ica, p ecoce e quase au oma ica- men e, no os aglome ados de acon ecimen os eme - gen es ou que acompanhe a e olução de clus e s an e io men e iden i icados como eais, não a e ac uais, apoiando o di eccionamen o das conse- quen es decisões pelas au o idades e po enciando os ganhos da in e enção (Alexande e Cuzick, 1992; Buehle e al., 2004). A p imei a ilus ação ap esen ada diz espei o à ube culose, uma doença de decla ação ob iga ó ia com ele ado impac o em Saúde Pública, em elação à qual se es ima que mais de 80% dos casos são no i icados em Po ugal. As anomalias congéni as são a base da segunda ilus ação, um p oblema eo- icamen e mais di ícil de ca ac e iza , is o não se de decla ação ob iga ó ia. No en an o, admi e-se, com undamen o, que o g au de no i icação de ano- malias congéni as se á ele ado e semelhan e ao de ou os países eu opeus ociden ais (B iz, 2007; Po u- gal. Minis é io da Saúde. CERAC/INSA/ONSA, 2000). 1.a ilus ação — ube culose Po ugal em um Plano Nacional de Con olo da Tube culose, que inclui um sis ema de in o mação de 7 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Epidemiologia igilância especí ico baseado na no i icação ob iga- ó ia de cada caso no o, (SVIG-TB), ab angendo odo o País. Es e sis ema pe mi e a e e enciação dos casos diagnos icados no espaço e no empo em odo o país (Po ugal. Minis é io da Saúde. DGS, 1995). A Figu a 1 ilus a a dis ibuição espacial das axas de incidência de ube culose no i icada em Po ugal em 2006, po dis i os, e e enciadas ao alo global do País (es e alo é a média ponde ada das axas nos dis i os; os alo es das axas são classi icados em: meno es ou iguais a essa média, ou, se não, maio es que ela), pa a oda a população (homens e mulhe es em conjun o). A igu a ap esen a, de o ma cla a a dis ibuição espacial das axas de incidência de ube culose, con- o me exp essa pela no i icação, e idenciando uma dispe são não homogénea. No en an o, es a ap esen ação desc i i a dos indica- do es con ém algumas agilidades que impo a e e : po um lado não inco po a p ocessos que possam assegu a que o acaso não explica po si só a he e o- geneidade isí el. Não pe mi e, ambém, con ex ua- liza a si uação no ano 2006 ela i amen e ao e i i- cado nos anos an e io es, nem p ojec a a e olução p e isí el em anos seguin es. Po ou o lado, a in o - mação isual depende dos limi es das classes de alo es da axa p é-es abelecidos (nes e caso, o ma - co que dis ingue os alo es «ele ado» e «baixo» é a média ponde ada em oda a á ea nacional), além de que é mui o in luenciada pela gama de co es escolhida (Ellio e Wa enbe g, 2004). Também a u ilização de apenas duas classes de alo- es c ia uma si uação de g ande descon inuidade, que é b usca nos ex emos dos in e alos de inidos, Figu a 1 Taxa de incidência (10–5) de ube culose no i icada no Con inen e (po dis i os) e egiões au ónomas, em 2006 Fon e: Po ugal. Minis é io da Saúde. DGS, 2007. Taxa MF Região Au ónoma da Madei a Região Au ónoma dos Aço es ≤ 29,4 > 29,4 22,5 34,1 31,1 29,5 33,3 8,2 38,9 21,1 19,7 19,2 12,3 13,3 15,9 19,7 15,4 9,6 20,8 45,4 24,9 11,6 8REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Epidemiologia le ando a que dois alo es mui o p óximos, mas pe encen es a in e alos di e en es, sejam omados como dis in os; enquan o que dois alo es que pe - ençam ao mesmo in e alo, independen emen e das suas g andezas, se ão semp e classi icados como ep esen a i os de si uações simila es. Na Figu a 1 es e p oblema oma a dimensão máxima, ao se em u ilizadas só duas classes de ep esen ação (Ellio e Wa enbe g, 2004; English, 1992; Smans e Es è e, 1992). A Figu a 2 diz espei o a cinco anos consecu i os, com um c i é io di e en e de classi icação da o dem de g andeza das axas, mais po meno izado, que é man ido cons an e pa a odos os anos, ga an indo po esse lado a compa abilidade en e anos. Nes e caso há já uma dimensão empo al e uma noção de «e olução», ou «mo imen o», dada pela compa ação sequencial dos indicado es anuais dis i- buídos geog a icamen e. Es a ep esen ação é mais ica em in o mação, com classes de alo es de ampli- udes mais pequenas e com uma e e enciação geo- g á ica mais de alhada (concelhos). No en an o, al- am ainda disposi i os que ajudem a in e p e a que a he e ogeneidade espacial em cada ano, que a es a- bilidade ou mudança de alo es no empo, nalguns concelhos (Se á que o acaso as explica? Ha e á aglo- me ação pe sis en e nalguns (endemia)? Ou su os epidémicos, nou os?) (Ellio e Wa enbe g, 2004; Nunes 2007; Smans e Es è e, 1992). Ag egando os mesmos dados segundo duas dimen- sões, espaço e empo, a a és, po exemplo, de uma axa média (Figu a 3 A), a in o mação esul a mais ácil de le mas, simul aneamen e, menos ica em po meno . A Figu a 3 ilus a es as ans o mações e as suas consequências, e pode se compa ada com a Figu a 2. É-lhe e i ado o mo imen o que o decu so do empo dá ao enómeno (passa a se odo o pe íodo de 2000 a 2004, um pe íodo ala gado de empo), assim como a e idência de a iabilidade geog á ica (cada dis i o ag ega ago a a in o mação dos seus concelhos). Em ambas as ag egações (espaço ou empo), o que é isualizado é a média ponde ada das axas de ube - culose nas unidades de empo e espaço an e io men e e e idas, cujas in ensidades se mis u am numa esul- an e única, ela i a à unidade geog á ica de ní el supe io . No e-se como a ag egação em [A] uni o - miza a apa ência de cada dis i o, azendo desapa e- Figu a 2 Taxas de incidência de ube culose no i icada no con inen e, po concelho e po ano, de 2000 a 2004 (10-5) Fon e: adap ado de Nunes, 2007, a pa i da base de dados SVIG-TB (Po ugal. Minis é io da Saúde. DGS). Sem dados 0-10 10-20 20-40 40-60 > 60 2000 2001 2002 2003 2004 9 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Epidemiologia ce algumas especi icidades ex emas dos concelhos [B], impo an es nas ases de planeamen o e de a a- liação das in e enções. Po sua ez, passa -se-á o mesmo em cada concelho, ela i amen e às suas e- guesias. O uso de uma écnica es a ís ica pode e i a a e ac- os esul an es da o ma de isualização, de uma o ma cien í ica e em que as zonas são iden i icadas segundo c i é ios que se baseiam em e idências apoiadas em es es de hipó eses. Uma das écnicas mais conhecidas é o clus e ing espácio- empo al; aqui se á e e ida e aplicada, em pa icula , a me o- dologia que oi desen ol ida po Ma in Kulldo (1997). Es a é baseada na compa ação de pa âme os das dis ibuições p obabilís icas de sucessi as janelas espácio- empo ais de a imen o, com os pa âme os das dis ibuições das á eas izinhas (spa ial scan s a is ics), p ocu ando e idência es a ís ica da sua di e ença e podendo assumi di e sas dis ibuições (Poisson, Be noulli, en e ou as). Como já oi e e- ido, o objec i o des e abalho não é ep oduzi a cons ução ma emá ica des a ou de ou as me odolo- Figu a 3 Dis ibuição geog á ica da incidência média anual dos casos de ube culose no i icados em Po ugal, en e 2000 e 2004 (dis i os e concelhos) Fon e: Po ugal. Minis é io da Saúde. DGS, 2005. 0-10 10-20 20-40 > 60 Casos no os de TB po 100 000 H C AB 10 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Epidemiologia gias semelhan es, mas sim con ibui pa a que se con igu em expec a i as adequadas quan o às suas an agens e limi ações pa a o conhecimen o epide- miológico. São ap esen ados na Figu a 4 os esul ados da apli- cação da écnica e e ida an e io men e ao caso de es udo da ube culose. Nes e exemplo, o am iden i icados 3 aglome ados, dois dos quais de na u eza espácio- empo al e um ou o apenas espacial (G ande Lisboa e G ande Po o: 2000 a 2004 e o ano 2002 em odo o con i- nen e, espec i amen e). No e-se que o que es á a se es ado é se dis ibuição dos dados de cada clus e é a mesma que a dis ibuição p obabilís ica dos dados das á eas adjacen es, sendo que a hipó ese nula co - esponde a uma igualdade de dis ibuições e a hipó- ese al e na i a uma di e ença e iden e de dis ibui- ções p obabilís icas (em e mos da igualdade de Figu a 4 Mapeamen o dos clus e s espácio- empo ais de ube culose, baseados nas axas de incidência (10–5; p << 0,001) Fon e: Nunes, 2007, a pa i da base de dados SVIG-TB (Po ugal. Minis é- io da Saúde. DGS) Clus e 1 (2000-2004) Clus e 2 (2000-2004) Clus e 3 (2002) 04080 km 11 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Epidemiologia pa âme os). Es es clus e s o am odos iden i icados com uma ele ada signi icância es a ís ica — p<< 0,001 (Nunes, 2007). Re i a-se, na u almen e, que an o o mapeamen o clássico, como a análise de clus e ing conduzem a esul ados que dependem, em g ande medida, da qualidade dos dados e das on es o iginais. Po exem- plo, a subno i icação dos nume ado es no cálculo das axas conduz a a e ac os, sob e udo se ela p óp ia a ia no espaço ou no empo, masca ando ou des a- cando, e adamen e, aglome ações. A in e p e ação da in o mação des a na u eza ca ece, assim, de algum conhecimen o concomi an e sob e o g au e a dis i- buição espácio- empo al da subno i icação, pa a que as conclusões não iquem agilizadas pelo maio ou meno sucesso na no i icação (B iz, 2007; Buehle e al., 2004). 2.a ilus ação — anomalias congéni as O segundo exemplo ilus a i o da análise espácio- - empo al de enómenos de saúde u iliza dados ob i- dos a a és do Cen o de Es udos e Regis o de Ano- malias Congéni as. Es e Regis o é coo denado pelo Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge (INSA) e baseia-se na no i icação olun á ia de casos de anomalias congéni as po médicos em se iços hospi ala es de obs e ícia, pedia ia e neona ologia, em odo o País (Po ugal. Minis é io da Saúde. CERAC/INSA/ONSA, 2000; Nunes e al. 2007a). Pa a a análise espácio- empo al das axas de p e a- lência de anomalias congéni as, o am conside ados alo es de 1997 a 1999, po concelhos de esidência das mães. Na Figu a 5 pode obse a -se a isualiza- ção espacial desc i i a das p e alências do enómeno po concelho, em que o denominado é o núme o de nascimen os ( i os e e os mo os), oco idos nas ins i uições de saúde que ize am no i icações. As á eas mais escu as exp imem os concelhos em que se e i ica am os alo es mais ele ados de p e- alência de anomalias congéni as ( ep esen ados pelos seus cen óides geog á icos). Como pode obse a -se, a á ea com p e alência mais ele ada, o cen o-no e, man ém-se cons an e que em cada um dos 3 anos em obse ação, que na o alidade do pe íodo. À semelhança do exemplo an e io , o ní el de no i icação pode á, e en ualmen e, explica pa e Fon e: Nunes e al. 2007b (dados o necidos pelo CERAC/INSA/ONSA). Figu a 5 P e alências anuais de anomalias congéni as (10-4), pa a o pe íodo 1997-1999 – 850 – 773 – 695 – 618 – 541 – 464 – 386 – 309 – 232 – 155 –77 –0 1997-1999 1997 1998 1999 12 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Epidemiologia das di e enças obse adas. A Figu a 6 mos a os clus e s iden i icados, u ilizando a mesma me odolo- gia de análise que oi an e io men e aplicada ao caso da ube culose. Como se obse a na igu a, e ão oco ido 3 g andes aglome ados de p e alências en e 1997 e 1999 (á eas de Viseu, de Lei ia, e de Alen ejo/Alga e) e 3 pequenos aglome ados, apenas cons i uídos po um único concelho cada (Po o, Oei as e S. João da Pes- quei a, es e apenas em 1999). De no o, o acaso não explica es a he e ogeneidade, endo en ão as zonas iden i icadas (no espaço e no empo) dis ibuições p obabilís icas di e en es das á eas izinhas no e e- encial espácio- empo al conside ado (p< 0,001). 3. A mais- alia do concei o de clus e ing em saúde pública O ecu so a mé odos de clus e ing pe mi e que a he e ogeneidade de uma dis ibuição no espaço (que pode obse a -se isualmen e nas ep esen ações g á- icas adicionais) passe a se in e p e ada mui o pa a lá dessa apa ência, pois é ida em con a a medida em que o acaso pode explicá-la só po si. Além disso, pode se inco po ada a dimensão « empo» em simul- âneo, sujei a à mesma lógica de in e p e ação. Tam- bém a in o mação isual ob ida se o na po encial- men e menos enganado a, em consequência de se em eduzidos os a e ac os de idos: (1) aos c i é ios de Figu a 6 Mapa dos clus e s espácio- empo ais de anomalias congéni as, basea- dos nas axas de p e alência em 1997-1999 (p<< 0,001) Fon e: Nunes e al. 2007b (dados o necidos pelo CERAC, INSA/ONSA). 04080 km Clus e 1 (1997-1999) Clus e 2 (1997-1999) Clus e 3 (1997-1999) Clus e 4 (1997-1999) Clus e 5 (1997-1999) Clus e 6 (1999) N 13 VOL. 26, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2008 Epidemiologia classi icação p é ia dos alo es das a iá eis ep e- sen adas, (2) à dimensão de cada unidade espacial escolhida ou (3) à escala de empo u ilizada, ela i a- men e às escalas em que ealmen e e oluem esses indicado es. De ido a es es mo i os, po exemplo, a apa en e homogeneidade (ou he e ogeneidade) de uma al dis ibuição, numa ep esen ação g á ica clássica, pode esconde uma dis ibuição he e ogénea (ou homogénea), que a análise es a ís ica de clus e ing em a e ela . O en iquecimen o da desc ição adicional dos enó- menos de saúde e dos seus de e minan es, no espaço e no empo, com me odologia es a ís ica de clus e ing espácio- empo al az, assim, um conside á el ganho à in e p e ação epidemiológica da sua dis ibuição e, consequen emen e, à qualidade das decisões baseadas nessa e idência. Esse ganho de e-se essencialmen e ao aumen o da capacidade de comp eensão das ep e- sen ações espácio- empo ais, pelo ac o de aquela me odologia pe mi i dis ingui dis ibuições isual- men e ilusó ias, p oduzidas po a e ac os das écnicas adicionais ou pelo acaso, de dis ibuições ealmen e explicá eis pelos p óp ios espaço ou empo. A quali- dade des as ilações inais o na-se, en ão, p opo cio- nalmen e mais dependen e da qualidade e da ep esen- a i idade dos dados o iginais e das suas on es, do que das agilidades das écnicas de ep esen ação g á- ica (Buehle e al., 2004) Aqueles ganhos aduzem-se, basicamen e, em maio p ecisão e segu ança das decisões de in e enção. No en an o é p eciso ambém conside a que a aplicação des e ipo de me odologia eque á ios cuidados, ealçando-se aqui algumas ques ões mais ele an es: • Apesa do auxílio p ecioso dos ins umen os es a- ís icos, a signi icância es a ís ica e a signi icância epidemiológica não se co espondem necessa ia- men e, de endo p e alece semp e o juízo epide- miológico, no con ex o do demais conhecimen o exis en e à época. • A complexidade in ínseca dos modelos es a ís i- cos subjacen es e dos seus p essupos os, assim como, po en u a, do so wa e especí ico, o na- -os algo he mé icos e pouco acessí eis pa a uso co en e. Inclusi amen e, a aplicação de di e en- es mé odos e/ou de di e en es opções in e cala es pa a analisa os mesmos dados pode o igina di e en es esul ados (como em qualque me odo- logia es a ís ica), esul ando em conclusões di e- en es. Assim é imp escindí el que os in es iga- do es enham um conhecimen o su icien e das ca ac e ís icas e dos p essupos os dos p ocessos es ocás icos em uso, e ambém um conhecimen o adequado da na u eza e da his ó ia na u al do enómeno em análise (Kulldo , 1997; Nunes, 2007). • Quando o enómeno em es udo é conhecido a a- és de no i icação, o g au de subno i icação pode le a ao despe dício da inu a da análise de clus e ing e, mais, esul a em a e ac os g ossei- os se a p óp ia subno i icação a ia no espaço ou com o empo. 4. Conclusões Os mé odos de clus e ing espácio- empo al pe mi em que a possí el he e ogeneidade (ou homogeneidade) isual de uma dis ibuição no espaço ou no empo, ou em ambos, induzida pelas ep esen ações g á icas clássicas, seja in e p e ada de uma o ma igo osa e consis en e a a és de p ocessos es ocás icos, não dependendo dos possí eis a e ac os da simples ep esen ação g á ica. A melho ca ac e ização e in e p e ação de em-se, essencialmen e, à melho capacidade de se com- p eende as dis ibuições p obabilís icas espácio- em- po ais. Há uma decisão es a ís ica que não é suscep- í el de in luência pelas o mas de ep esen ação g á ica, pois es a esul a da elabo ação do p óp io mé odo e a decisão é assis ida po pa âme os ade- quados. Os mé odos de clus e ing pe mi em assim dis ingui as dis ibuições isualmen e ilusó ias, em ge al p oduzidas po a e ac os das écnicas adicio- nais ou pelo acaso, de dis ibuições ealmen e expli- cá eis pelos p óp ios espaço ou empo. Os mé odos de clus e ing espácio- empo al êm algu- mas limi ações, pa cialmen e em comum com os mé odos adicionais. Elas são: (1) a ela i a comple- xidade dos modelos es a ís icos exige que os in es i- gado es enham um conhecimen o su icien e das ca ac e ís icas e dos p essupos os dos p ocessos es ocás icos em causa; (2) se o enómeno em es udo é conhecido a a és de no i icação, quando o g au de subde ecção a ia no espaço ou no empo, esul am a e ac os que podem se g ossei os; (3) o eno me po encial de conhecimen o que ep esen am não dis- pensa que seja semp e aplicado um juízo epidemio- lógico c í ico, sob e o esul ado es a ís ico. Con udo, a esul an e inal, quan o à sua aplicabili- dade e in e esse em Epidemiologia e em Saúde Pública, a igu a-se ancamen e animado a. O ganho que deles se ob ém em a aduzi -se em maio p e- cisão e segu ança das decisões e da in e enção e, po isso, conduzem a maio e ec i idade em Saúde Pública.