Cenários de impacto de uma eventual pandemia de gripe na população portuguesa : morbilidade, mortalidade e necessidade de cuidados de saúde

5 VOL. 25, N.o 2 — JULHO/DEZEMBRO 2007 Pandemia de g ipe Bal aza Nunes é licenciado em Es a ís ica e In es igação Ope a- cional, mes e em P obabilidades e Es a ís ica, Obse a ó io Nacional de Saúde, Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge. Isabel Falcão é licenciada em Medicina, che e de se iço de Clí- nica Ge al, Coo denado a da ede Médicos-Sen inela, Obse a ó- io Nacional de Saúde, Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge. José Ma inho Falcão é licenciado em Medicina, mes e em Epide- miologia, che e de se iço de Saúde Pública, assesso do Obse - a ó io Nacional de Saúde, Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge. Ausenda Machado é licenciada em Engenhei a Química, Obse a- ó io Nacional de Saúde, Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge. Paulo Noguei a é licenciado e mes e em P obabilidades e Es a ís- ica, Obse a ó io Nacional de Saúde, Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge. Emanuel Rod igues é bacha el em En e magem, licenciado em Es a ís ica e In es igação Ope acional, mes ando em Saúde Pública. Obse a ó io Nacional de Saúde, Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge. Eleono a Paixão é licenciada em Es a ís ica e In es igação Ope a- cional, mes anda em Es a ís ica e Ges ão de In o mação. Obse - a ó io Nacional de Saúde, Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge. Subme ido à ap eciação: 4 de Ab il de 2007. Acei e pa a publicação: 10 de Ab il de 2007. Cená ios de impac o de uma e en ual pandemia de g ipe na população po uguesa: mo bilidade, mo alidade e necessidade de cuidados de saúde BALTAZAR NUNES ISABEL FALCÃO JOSÉ MARINHO FALCÃO AUSENDA MACHADO PAULO NOGUEIRA EMANUEL RODRIGUES ELEONORA PAIXÃO In odução — O p esen e es udo desc e e os cená ios de impac o que uma e en ual pandemia de g ipe pode á e na população po uguesa e nos se iços de saúde. T a a-se de uma e são ac ualizada dos cená ios p elimina es que êm indo a se elabo ados e discu idos desde 2005. Ma e ial e mé odos — Os cená ios assumem que a pandemia oco e á em duas ondas das quais a p imei a ( axa de a aque: 10%) se á menos in ensa do que a segunda ( axas de a aque: 20%, 25% ou 30%). Nes e abalho são desc i os apenas os cená ios espei an es à si uação mais g a e ( axa de a aque global = 10% + 30%). A elabo ação dos cená ios u ilizou o mé odo p opos o po Mel ze , M. I., Cox, N. J. e Fukuda, K. (1999) mas com quase odos os pa âme os adap ados à população po u- guesa. Es a adap ação incidiu sob e: 1. du ação da pandemia; 2. axa de le alidade; 3. pe cen agem da população com isco ele ado de com- plicações; 4. pe cen agem de doen es com suspei a de g ipe que p o- cu a á consul a; 5. empo en e o início dos sin omas e a p ocu a de cuida- dos; 6. pe cen agem de doen es que e á acesso e ec i o a an i i al; 7. axa de hospi alização po g ipe e empo médio de hos- pi alização; 8. pe cen agem de doen es hospi alizados que necessi a ão de cuidados in ensi os (CI) e empo de in e namen o em CI; 9. e ec i idade de osel ami i pa a e i a complicações e mo e. Resul ados — Os cená ios co esponden es à si uação mais g a e ( axa de a aque global: 10% + 30%) são ap esen a- dos sem qualque in e enção e, ambém, com u ilização de osel ami i pa a ins e apêu icos. 6REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Pandemia de g ipe Os esul ados sem in e enção pa a o cená io «p o á el» indicam: • núme o o al de casos — 4 142 447; • núme o o al de indi íduos a necessi a de consul a — 5 799 426; • núme o o al de hospi alizações — 113 712; • núme o o al de in e namen os em cuidados in ensi os — 17 057; • núme o o al de óbi os — 32 051; • núme o o al de óbi os, nas semanas com alo máximo — 1.a onda: 2551, 2.a onda: 7651. Quando os cená ios o am simulados en ando em linha de con a com a u ilização de osel ami i (conside ando uma e ec i idade de 10% e 30%), e i icou-se uma edução dos alo es dos óbi os e hospi alizações calculados. O p esen e a igo ambém ap esen a a dis ibuição sema- nal, no pe íodo de desen ol imen o da pandemia, dos á ios esul ados ob idos. Discussão — Os esul ados ap esen ados de em se in e p e- ados como «cená ios» e não como «p e isões». De ac o, as ince ezas exis en es em elação à doença e ao seu agen e não pe mi em p e e com igo su icien e os seus impac os sob e a população e sob e os se iços de saúde. Po isso, os cená- ios ago a ap esen ados se em, sob e udo, pa a ins de pla- neamen o. Assim, a p epa ação da espos a à e en ual pandemia pode se apoiada em alo es cujas o dens de g an- deza co espondem às si uações de mais ele ada g a idade. Des a o ma, a sua u ilização pa a ou os ins é inadequada e é i amen e desenco ajada pelos au o es. Pala as-cha e — g ipe; pandemia; mo bilidade; mo ali- dade; se iços de saúde; epidemiologia; es udos epidemio- lógicos 1. In odução A e en ual oco ência de uma pandemia de g ipe em cons i uindo, desde há alguns anos, uma p eo- cupação c escen e de go e nos, planeado es e écni- cos de saúde, bem como de o ganizações in e nacio- nais, nomeadamen e a O ganização Mundial da Saúde (WHO, 2005). No século XX oco e am pandemias de g ipe em 1918, 1957 e 1968. A es ima i a do núme o de óbi- os associados à g ipe oi mui o supe io na pandemia de 1918 (ce ca de 40 milhões), em elação às duas mais ecen es (ce ca de 1 a 4 milhões) (WHO, 2005). Desde 2003, o í us in luenza sub- ipo A(H5N1), esponsá el po g a es epidemias em a es, enceu a ba ei a da espécie e a ec ou humanos no Vie name (2003-2005), China (2003-2007), Tailândia (2004- -2006), Camboja (2005-2006), Indonésia (2005-2007), Djibu i (2006), Egip o (2006-2007), Aze beijão (2006), I aque (2006), Tu quia (2006), Laos (2007) e Nigé ia (2007) (WHO, 2007a), pe azendo um o al de 278 casos de in ecção e de 168 óbi os. É, assim, plausí el, que uma pandemia de g ipe possa oco e e se assim o , ce amen e, não poupa á Po ugal. Assim, em 2005 (21-02-2005), o Minis o da Saúde p ocedeu, po in e médio da Di ecção Ge al de Saúde, a uma p imei a ac ualização do Plano de Con ingência pa a a G ipe (Po ugal. Minis é io da Saúde. Di ecção Ge al da Saúde, 2005b), exis en e desde 1997, adap ando-o à no a si uação de ameaça de pandemia. No âmbi o des e plano es a a p e is a a elabo ação de cená ios que, com base em axas de a aque, du ação e g a idade da doença, desc e essem as ca ac e ís icas que uma pandemia de g ipe pode ia e em Po ugal. Nesse con ex o, o Obse a ó io Nacional de Saúde (ONSA), do Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge (INSA), p oduziu e publicou o ela ó io «Cená- ios p elimina es pa a uma e en ual pandemia de g ipe» (Nunes, Falcão e Ma inho Falcão, 2005) ela- bo ados com base na aplicação FluAid 2.0 (Mel ze e al., 1999) desen ol ida e disponibilizada pelo Cen e o Disease Con ol dos E.U.A. Nou os paí- ses, da mesma o ma, cená ios des a na u eza êm sido delineados pa a supo e aos planos de con in- gência nacionais, alguns exemplos são ap esen ados no Quad o I. Os cená ios de 2005, desen ol idos pelo ONSA/ INSA, pa a Po ugal, o am designados p elimina es pois e a mui o escasso o conhecimen o sob e os alo- es dos á ios pa âme os indispensá eis ao seu cál- culo, e po que, na expec a i a de que a pandemia pudesse oco e nos meses seguin es, se conside ou impo an e que es es icassem disponí eis em pouco empo, mesmo com poucos alo es nacionais e mui- as ou as ince ezas. Assim, pelas azões apon adas, oi planeada a ac ua- lização dos cená ios p elimina es de 2005, cujos mé odos e p incipais esul ados são desc i os no p e- sen e a igo. Finalmen e é impo an e e e i que es es abalhos o am denominados «Cená ios» e, in encionalmen e, não ecebe am a designação de «P e isões». De ac o, são apenas cená ios, e não p e isões, uma ez que os conhecimen os sob e uma e en ual pandemia de g ipe, o seu possí el agen e, a e ec i i- dade dos meios de lu a disponí eis e os impac os que i á desencadea na população são ainda mui o escas- sos e ince os. Po es as azões, os au o es ecomendam i amen e que os p esen es cená ios não enham a se u iliza- dos pa a ins di e en es do planeamen o da lu a con- 7 VOL. 25, N.o 2 — JULHO/DEZEMBRO 2007 Pandemia de g ipe a a e en ual pandemia de g ipe e ale am ainda pa a as po enciais consequências da sua inadequada u ili- zação. 2. Mé odos Aspec os ge ais Os p esen es cená ios o am ob idos segundo me o- dologia simila à ap esen ada po Mel ze , M. I., Cox, N. J. e Fukuda, K. (1999). Nessa me odologia oi de inida uma sé ie de pa âme os ca ac e izando a dimensão da pandemia ( axa de a aque) assim como o seu ní el de impac o na população em es udo, nomeadamen e em e mos de p ocu a de consul as, hospi alizações e óbi os. Des a o ma, pa a a escolha dos alo es dos pa âme- os a in oduzi no modelo, os au o es ealiza am uma sé ie de e apas com o objec i o de es abelece os alo es que mais se adequassem à ealidade da população po uguesa e, po ou o lado, que melho se issem os objec i os de planeamen o de inidos pa a os cená ios. As e apas e ec uadas o am: 1. Em Ou ub o de 2005 oi ealizada uma consul a, sob e os pa âme os, a pe i os indi iduais e ins i- uições do Minis é io da Saúde, incluindo os es- ponsá eis po se iços de in e namen o dos hos- pi ais po ugueses e de ou as o ganizações liga- das à saúde. 2. Du an e o ano de 2006, as bases de dados po u- guesas ele an es, nomeadamen e da mo alidade (INE), dos in e namen os hospi ala es (G upos de Diagnós ico Homogéneo, GDH/IGIF), do sis ema «Médicos-Sen inela» (INSA, 2003), do Inqué i o Nacional de Saúde 98/99 (INSA, 2001) e da amos a de amílias «ECOS — Em Casa Obse - amos Saúde» (Con ei as, T., Nunes, B. e B anco, M. J., 2003), o am explo adas de o ma in eg ada, endo sido ob idos alo es e e en es à população po uguesa. 3. Em simul âneo, uma ac ualização da e isão bi- bliog á ica pe mi iu ob e indicações ele an es que o am inco po adas nas decisões sob e os alo es dos pa âme os. 4. Finalmen e, as ac i idades p epa a ó ias de ac ua- lização dos cená ios ica am concluídas em 27 de Junho de 2006, com uma eunião inal, o gani- zada pelo ONSA/INSA que jun ou pe i os da Di ecção-Ge al da Saúde, incluindo os esponsá- eis pelos Planos Especí icos do Plano de Con in- gência pa a a Pandemia de G ipe, do INFARMED, do INSA, das Di ecções Regionais de Saúde das Regiões Au ónomas, dos Cen os Regionais de Saúde Pública e de hospi ais e cen os de saúde. Quad o I Cená ios de impac o de uma pandemia de g ipe pa a alguns países p epa ados en e 1999 e 2006 (adap ado de Eichne e al, 2007) Taxa Consul as Hospi alizações Óbi os País de a aque po 100 000 po 100 000 po 100 000 Re e ência habi an es habi an es habi an es Po ugal 35% 18 585 1450 108 Nunes, B., Falcão, I., Ma inho Falcão, J., 2005 Alemanha 15% 15 859 1437 117 Deu schland. In luenzapandemieplanung: Na ionale In luenzapandemieplan., 2005 EUA mode ado 30% 15 000 1320 177 U.S. Depa men o Heal h & Human Se ices Pandemic In luenza Plan se e o 30% 15 000 3666 705 U.S. Depa men o Heal h & Human Se ices Pandemic In luenza Plan CDC 35% 17 718 1277 178 Mel ze , M. I., Cox, N. J., Fukuda, K., 1999 Reino Unido 25% 25 000 1140 190 UK Heal h Depa men ’s UK in luenza pandemic con ingency plan F ança 25% 25 000 1199 120 Doyle e al, 2006 Holanda 30% 30 000 1164 126 an Genug en, M. L. e Heijnen, M. L., 2004 an Genug en, M. L., Heijnen, M. L., Jage , J. C., 2003 Canadá 35% 16 066 1359 137 Public Heal h Agency o Canada. Canadian Pandemic In luenza Plan 8REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Pandemia de g ipe Es a eunião oi cons i uída po 3 ases: 1. ap esen ação dos objec i os da eunião; 2. discussão, po painéis de pe i os, de g upos espe- cí icos de pa âme os; 3. a ibuição indi idual, pelos pe i os, de alo es aos pa âme os. Os pa âme os abo dados e os esul ados ob idos são ap esen ados no Quad o II. No que espei a às medidas de in e enção pa a mi- iga os e ei os da pandemia, oi decidido conside a apenas a u ilização de osel ami i , não endo sido incluído o e ei o de medidas de saúde pública. De ac o, a aplicação des as medidas e ia um e ei o p incipal, embo a não exclusi o, na diminuição da incidência da doença e, po an o, nas axas de a aque; mas, dado que a ixação p é ia das axas de a aque oi uma das p incipais p emissas na elabo ação dos cená ios, a inclusão daquelas medidas não oi consi- de ada. Ao con á io dos cená ios p elimina es de 2005, oi conside ado que a pandemia e olui ia em duas ondas, desiguais e não con íguas (Taubenbe ge , J. K. e Mo ens , D., 2006; Ba ne e al., 2005). Pa a e ei o do cálculo dos cená ios, admi iu-se que a onda de meno in ensidade p ecede ia a de maio in ensidade. Pa a ob enção dos esul ados, oi desen ol ida uma aplicação in o má ica implemen ada em Mic oso Visual Basic o Applica ions — Mic oso Excel 2002, endo como base os mé odos implemen ados nas aplicações FluAid 2.0 (Mel ze e . al. 2000) e FluSu ge 2.0 (Zhang, X., Mel ze , M. I., Wo ley, P., 2005) do Cen e o Disease Con ol dos EUA. Pa âme os escolhidos População po uguesa Nos p esen es cená ios a população oi desag egada po g upos e á ios dos 0 aos 14 anos, dos 15 aos 64 e 65 e mais anos. U ilizou-se a população po uguesa ob ida no Censo 2001 (INE, 2001), a ní el nacional, po Regiões Au ónomas e Regiões de Saúde. Taxas de a aque Fo am u ilizadas 3 axas de a aque o ais, de 30%, 35% e 40%, que ep esen am a pe cen agem da população po uguesa que e á g ipe pandémica, com exp essão clínica. A dis ibuição da axa de a aque pelos g upos e á ios oi homogénea, conside ando assim que o isco de in ecção se ia igual en e os g upos e á ios. No e-se que es es alo es são supe io es, em 5 unida- des pe cen uais, aos alo es adop ados nos cená ios p elimina es de 2005. Es a decisão oi undamen ada na opinião, mui o gene alizada, dos pe i os consul a- dos, de que o alo de 40% pode ia se alcançado numa pandemia. Os casos de in ecção sem exp essão clínica não o am omados em conside ação nos ac uais cená ios. De ac o, es es casos não e ão in luência di ec a na p ocu a de cuidados de saúde nem na le alidade da doença, embo a possam e e ei os na sua p opaga- ção, na medida em que con ibuam pa a a dissemina- ção do í us. Ondas e du ação da pandemia Conside ou-se que a pandemia e olui ia em duas ondas, sendo a p imei a de in ensidade in e io à segunda. Assumiu-se, ambém, que à onda de meno in ensidade, designada po p imei a onda, co espon- de ia uma axa de a aque de 10%. A onda de maio in ensidade, designada po segunda onda, oi delineada com ês alo es possí eis: 20%, 25% e 30%. O soma ó io da axa de a aque da p imei a onda com cada uma das axas de a aque da segunda onda co esponde ia às axas de a aque o ais de 30%, 35% e 40%. A du ação de cada uma das ondas oi ixada em 8 semanas, pe íodo que co esponde à du ação média de uma epidemia in e pandémica, is o é, ao núme o médio de semanas consecu i as em que a axa de incidência semanal se encon a acima da linha de base (ap oximadamen e 50 casos/100.000 habi an es (INSA, 2003; Rebelo-de-And ade, H., 2001). Conside a-se que, numa e en ual pandemia, o núme o de no os casos de g ipe, po semana, não começa á nem cessa á ab up amen e, mas pelo con- á io, so e á um ac éscimo inicial e um dec és- cimo inal p og essi os de algumas semanas, além das 8 ixadas pa a cada onda. Assim, decidiu-se dis ibui o núme o o al de casos de g ipe, de hos- pi alizações, de óbi os, e c., po dia e po um pe íodo de 12 semanas (2 semanas abaixo da linha de base, seguidas de 8 semanas acima da linha de base, às quais se seguem mais 2 semanas abaixo da linha de base, num o al de 84 dias). Des a o ma, a cu a epidémica oi elabo ada de aco do com uma dis ibuição de p obabilidade No mal de alo médio 42, com o pico en e a 6.a e 7.a semana e com um des io pad ão de 8,4 (10% do pe íodo o al de dias com casos de g ipe), uncada no in e alo 0 a 84 e disc e izada em 84 pon os (dias que co espon- 9 VOL. 25, N.o 2 — JULHO/DEZEMBRO 2007 Pandemia de g ipe Quad o II Resul ados da a ibuição indi idual, pelos pe i os, de alo es aos pa âme os escolhidos pa a discussão ( eunião de pe i os ealizada no INSA a 27.06.2006), e exp essos em mediana (mínimo; máximo) Impac o Painel Mínimo P o á el Máximo n I Taxa de a aque (pe cen agem) 25 (15; 30) 30 (20; 35) 35 (30; 40) 32 I Du ação da pandemia de g ipe (em semanas) 8 (4; 30) 10 (8; 30) 12 (8; 30) 30 I Taxa de le alidade po g ipe (pe cen agem) 0,3 (0,2; 40) 1,4 (0,4; 50) 2,4 (0,5; 60) 30 II Pe cen agem de indi íduos com suspei a de g ipe que eco e á a uma consul a 70 (25, 100) 88 (30, 100) 90 (30, 100) 30 II Tempo médio necessá io (desejá el) pa a cada consul a médica po g ipe (em minu os) 10 (8, 20) 15 (10, 25) 20 (10, 30) 30 II Tempo deco ido en e o início dos sin omas e a p ocu a de cuidados (em dias) 1 (0,3; 2) 2 (0,5; 3) 2 (0,5; 5) 30 II Pe cen agem de doen es com g ipe que e á acesso e ec i o (menos de 48h) a medicamen os an i i ais 70 (15, 80) 80 (10, 90) 90 (25, 90) 28 III Taxa de hospi alização po g ipe (pe cen agem) 1 (0,1; 25) 1,5 (1; 40) 2 (1,5; 60) 30 III Tempo médio de hospi alização po g ipe (em dias) 6 (1,4; 8,0) 8 (2; 10) 10 (2,8; 15) 29 III Pe cen agem de indi íduos hospi alizados com g ipe que i á necessi a de cuidados in ensi os 10 (4, 30) 15 (4; 30) 20 (15, 75) 26 III Tempo médio de in e namen o nos cuidados in ensi os 7 (3, 7) 10 (4, 10) 14 (5, 15) 24 III Pe cen agem de indi íduos hospi alizados com g ipe que i á necessi a de en ilação assis ida 10 (2, 40) 15 (6, 60) 20 (7, 75) 26 III Tempo médio de du ação da en ilação assis ida (em dias) 7 (3, 10) 10 (4, 12) 14 (5, 14) 25 IV E icácia/e ec i idade dos medicamen os an i i ais pa a eduzi o isco de se in e nado e de mo e po complicações (pe cen agem) 10 (0, 60) 20 (10, 70) 30 (20, 80) 24 Os alo es ap esen ados na abela ep esen am a mediana (mínimo, máximo); núme o de pe i os esponden es; Painéis: I. In ensidade, du ação e le alidade da pandemia, II. Cuidados p imá ios, III. Cuidados hospi ala es, IV. An i i ais 10 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Pandemia de g ipe dem a 12 semanas) (Johnson, N. L. e Ko z, S., 1970) (Figu a 1). População po uguesa com isco ele ado de complicações A g a idade da doença e a p obabilidade de ela aca - e a complicações, hospi alizações e mo e es á asso- ciada à pe cen agem da população po uguesa que so e de um conjun o de doenças c ónicas. Des a o ma, conside a am-se es a em isco ele ado de complicação odos os indi íduos que i e em, pelo menos, uma das doenças c ónicas pa a as quais a acina an ig ipal sazonal es á indicada (DGS, 2005a). Indi íduos com suspei a de g ipe, que eco e iam a consul a O núme o de indi íduos que eco e ia a uma con- sul a po suspei a de g ipe oi calculado, em cada onda, da seguin e o ma: Núme o o al de e dadei os casos de g ipe + 0,1 × × Núme o de indi íduos sem g ipe Ou seja, o núme o de indi íduos que eco e ia a uma consul a é dado pelo soma ó io dos indi íduos com g ipe (casos), ob ido pela aplicação da axa de a aque à população o al, mais 10% da es an e popu- lação que, apesa de não e g ipe, eco e ia à con- Figu a 1 Dis ibuição diá ia do núme o de casos de aco do com uma dis ibuição No mal de alo médio 42 e des io pad ão 8,4, uncada pa a o pe íodo de 0 a 84 dias (12 semanas) e disc e izada em 84 pon os (dias que co espondem a 12 semanas) 1.a semana 2.a semana 3.a semana 4.a semana 5.a semana 6.a semana 7.a semana 8.a semana 9.a semana 10.a semana 11.a semana 12.a semana 8 semanas de pe íodo pandémico Taxa de incidência semanal ≤ 50 casos/100 000 habi an es Taxa de incidência semanal ≤ 50 casos/100 000 habi an es 1 3 5 7 9 11131517192123252729313335373941434547495153555759616365676971737577798183 6 5 4 3 2 1 0 Pe cen agem 11 VOL. 25, N.o 2 — JULHO/DEZEMBRO 2007 Pandemia de g ipe Quad o III Dis ibuição da população po uguesa po g upo e á io (Censos INE, 2001), segundo o isco de complicação Al o isco pe cen agem 00-14 1165 660 1 490 942 10 15-64 1 401 204 5 604 818 20 ≥65 1779 007 1914 486 46 To al 2 345 871 8 010 246 22 Os alo es da pe cen agem de indi íduos em isco ele ado de complicação po g ipe, es abelecidos nes es cená ios, o am ob idos a pa i da explo ação das bases de dados ECOS es udo «G ipe 2000» (B anco, M. J. e Nunes, B., 2000) e do consenso dos pe i os. Quad o IV Pe cen agem de casos que i ia necessi a de hospi alização, po g upo e á io e isco de complicação, de aco do com o ní el de impac o Ní el de impac o G au de isco Mínimo* P o á el Máximo (2 ×× ×× × mínimo) (4 ×× ×× × mínimo) Al o Risco 00-14 0,83 1,66 3,31 15- 64 1,30 2,60 5,20 ≥ 654,47 8,95 17,89 Baixo Risco 00-14 0,14 0,29 0,57 15-64 1,22 2,44 4,88 ≥ 651,88 3,75 7,5 * Equi alen e aos alo es p opos os no FluAid 2.0(6) pa a o cená io de impac o p o á el Conside ou-se ainda que o empo médio deco ido en e o início dos sin omas e a hospi alização se ia de 4 dias, de aco do com o que oi e e ido pela OMS sob e os casos humanos de g ipe a iá ia A(H5N1) (WHO, 2006a). sul a po suspei a e a doença. Assim, pode con- clui -se que, à medida que a axa de a aque osse aumen ando, o núme o de indi íduos, sem g ipe, que eco e ia a uma consul a diminui ia. Es abeleceu-se ainda 1 dia pa a o empo médio deco ido en e o início dos sin omas e a ida à con- sul a. Doen es com g ipe que se ão hospi alizados Seguindo o mé odo u ilizado po Mel ze , M. I., Cox, N. J. e Fukuda, K. (1999), o am conside ados ês ní eis de impac o: o ní el mínimo, equi alen e ao ní el p o á el da aplicação FluAid 2.0 — CDC (Mel ze e al., 2000); e os ní eis p o á el e máximo, ob idos mul iplicando o ní el mínimo (p o- á el do FluAid 2.0) po 2 e po 4, espec i amen e (Quad o IV). Tempo médio de hospi alização po g ipe O núme o médio de dias de hospi alização, em camas de en e ma ia ge al, pa a os casos hospi alizados que não i iam necessi a de cuidados in ensi os/ en ila- G upo e á io Baixo isco Al o isco 12 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Pandemia de g ipe ção assis ida (CI/VA), oi ixado em 8 dias. Es e alo co esponde à mediana das espos as dadas pelos pe i os na eunião de 27-06-2006 pa a o cená- io «P o á el» (Quad o II). Casos hospi alizados que i ão necessi a de cuidados in ensi os/ en ilação assis ida (CI/VA) Pa a e ei os de a aliação das necessidades de CI/VA, oi conside ado, pelos pe i os, na eunião de 27.06.2006, que os indi íduos in e nados com g ipe, em cuidados in ensi os, i iam se odos en ilados, e que odos os doen es en ilados se iam in e nados em cuidados in ensi os. Des a o ma, es abeleceu-se que 15% dos indi íduos hospi alizados necessi a iam de CI/VA, e que o empo médio de in e namen o em CI/ VA, se ia de 10 dias. Conside ou-se, ainda, que cada indi íduo com g ipe, hospi alizado em CI/VA, ocupa ia aí, uma cama, du an e 10 dias, seguindo-se a ocupação, po mais 2 dias, de uma cama numa en e ma ia ge al. Casos com oco ência de óbi o ( axa de le alidade) Segundo a opinião dos pe i os na eunião de 27.06.06, a axa de le alidade de e ia se aumen ada, em elação aos cená ios de Junho de 2005. Pa a isso, oi seguido o mé odo u ilizado pa a o aumen o da axa de hospi alização, endo sido ixados ês ní eis de impac o: o mínimo, que co esponde ao ní el «p o á el» dos cená ios de Junho de 2005 e da apli- cação FluAid 2.0 (Mel ze e al., 2000) e os p o á el e máximo, que co espondem, espec i amen e, a 2 ezes e 4 ezes esse ní el mínimo (Quad o V). Tempo deco ido desde o início dos sin omas a é ao óbi o Es abeleceu-se que o empo deco ido desde o início dos sin omas a é ao óbi o se ia de 9 dias, alo e e- ido pela OMS sob e os casos humanos de g ipe a iá ia A(H5N1) con i mados a é ao momen o (WHO, 2006a). U ilização do an i i al osel ami i A exemplo de mui os países no mundo, em Po ugal oi escolhido o osel ami i como o á maco an i i al a in eg a na ese a es a égica de medicamen os pa a a pandemia de g ipe (Po ugal. Minis é io da Saúde. Di ecção Ge al da Saúde, 2006b). Os cená ios ac uais o am delineados omando em conside ação apenas esse á maco. O e ei o do osel ami i na edução das complicações da doença, das hospi alizações, da u ilização dos cuidados in ensi os e da mo e depende essencial- men e de ês ac o es: 1. a e ec i idade do á maco (WHO, 2006b); 2. a sua p esc ição/ oma em empo ú il, i.e., menos Quad o V Pe cen agem de casos em que oco e ia óbi o, segundo o g upo e á io e isco de complicação e de aco do com o ní el de impac o Ní el de impac o G au de isco Mínimo* P o á el Máximo (2 ×× ×× × mínimo) (4 ×× ×× × mínimo) Al o Risco 00-14 0,063 0,126 0,251 15- 64 1,265 2,530 5,061 ≥ 65 2,208 4,416 8,832 Baixo Risco 00-14 0,007 0,014 0,027 15-64 0,031 0,062 0,123 ≥ 65 0,350 0,700 1,400 * Valo es p opos os no FluAid 2.0 pa a o cená io de impac o p o- á el. 13 VOL. 25, N.o 2 — JULHO/DEZEMBRO 2007 Pandemia de g ipe de 48 ho as após o início dos sin omas (Po ugal. Di ecção Ge al da Saúde, 2006ab; Kaise e al., 2003); 3. o núme o de doses disponí eis. E icácia do osel ami i Há pouca in o mação na li e a u a sob e a e icácia do osel ami i na g ipe. Alguns a igos indicam que a u ilização adequada des e á maco, em si uação de g ipe sazonal, pode ge a eduções da p obabilidade de hospi alização na o dem de 60% (Kaise e al., 2003, Je e son e al., 2006) e, do isco de mo e, na o dem de 90% (Bowels e al., 2000). Como é ób io, não exis e e idência de que aqueles ní eis de edução possam se obse ados numa pandemia p o ocada po um í us ainda desconhe- cido (DGS, 2006a; Bowels e al., 2002), pelo que êm ido pouca acei ação na comunidade cien í ica e médica, em Po ugal e em ou os países. Face a es a si uação, o g upo de pe i os, eunido em 27-06-2006, ecomendou que ossem adop ados alo es mui o mode ados do e ei o do osel ami i na edução das hospi alizações e da mo e, designadamen e 10%, 20% e 30%. Aplicação de osel ami i Po ugal encomendou 2 500 000 doses indi iduais1 pa a u ilização e apêu ica (Po ugal. Minis é io da Saúde. Di ecção Ge al da Saúde, 2006b). Nos cená ios ac ualizados, o núme o de indi íduos com g ipe (casos) e sem g ipe (mas com suspei a), aos quais se ia p esc i o o osel ami i , oi calculado pa a cada onda, conside ando que a axa de a aque da p imei a se ia 10%, da segunda 20%, 25% e 30%, e que as axas de a aque o ais se iam 30%, 35% e 40%. Conside ou-se, ainda, que: 1. 90% dos e dadei os casos de g ipe eco e iam a uma consul a médica den o do pe íodo de 48 ho as, o nando-se assim elegí eis pa a ecebe o osel ami i . 2. dos 10% de indi íduos sem g ipe, que eco e- iam a uma consul a po suspei a de g ipe (po e em sin omas), 10% se iam e adamen e diag- nos icados como endo g ipe ( alsos posi i os), o nando-se, assim, elegí eis pa a ecebe o osel ami i . Des a o ma, em cada onda, o núme o de indi íduos elegí eis pa a ecebe o an i i al se ia igual ao: Núme o de casos de g ipe × 0,9 + (núme o de casos sem g ipe × 0,1) × 0,1 Assim, na p imei a onda, a axa de cobe u a com osel ami i , dos e dadei os casos de g ipe, i.e., a pe cen agem de casos que se ia medicada com o an i i al nas p imei as 48 ho as, se ia de 90%. Pa a a segunda onda, a axa de cobe u a do osel ami i i ia depende do núme o de casos elegí- eis, dos alsos posi i os e das doses de á maco ainda disponí eis, e ob ém-se pela ó mula seguin e: Núme o de casos de g ipe elegí eis ÷ Núme o o al de elegí eis × Núme o de doses de osel ami i dispo- ní eis ÷ Núme o de casos de g ipe onde, Núme o casos de g ipe elegí eis = Núme o de casos de g ipe × 0,9 Núme o o al de elegí eis = Núme o de casos de g ipe × 0,9 + (Núme o de casos sem g ipe × 0,1) × 0,1 E ei o do osel ami i O e ei o da aplicação do an i i al sob e o núme o de in e namen os e sob e o núme o de óbi os de de e - minado g upo e á io e de isco é ob ido pelas seguin- es ó mulas: Núme o de óbi os = TL × (1 – RA_L) × (Núme o de casos de g ipe × Cobe u a an i i al) + TL × [Núme o de casos de g ipe × (1 – Cobe u a an i i al)] Núme o de hospi alizações = TH × (1 – RA_H) × × Núme o de casos de g ipe × Cobe u a an i i al + + TH × [Núme o de casos de g ipe × (1 – Cobe u a an i i al)] onde, TL e TH são, espec i amen e, a axa de le ali- dade e a axa de hospi alização de de e minado g upo e á io e de isco (ap esen ados nos Quad os IV e V); RA_L e RA_H são, espec i amen e, as eduções das axas de le alidade e de hospi alização de 10%, 20% e 30%, a ibuí eis ao osel ami i . 3. Resul ados No p esen e a igo apenas se ão ap esen ados e des- c i os os esul ados e e en es ao cená io pandémico 1T a amen o comple o pa a cada indi íduo. 20 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Pandemia de g ipe uma abo dagem desses e ei os com a u ilização de osel ami i pa a ins e apêu icos. Salien e-se que não o am incluídos os possí eis e ei- os da u ilização do osel ami i na diminuição da ansmissão da in ecção, nomeadamen e a a és da sua aplicação pa a ins de p o ilaxia em indi íduos se e amen e expos os ou na diminuição do empo de eliminação de í us pelos doen es. De ac o, esses e ei os, que, p o a elmen e, se ão pouco ele an es, e lec i -se-iam nas axas de a aque da pandemia que, pa a es es cená ios, o am p e iamen e ixadas em 30%, 35% e 40%. Tal como em elação a odos os pa âme os u ilizados na elabo ação dos cená ios ac ualizados, há g ande ince eza na a aliação da e ec i idade des e á maco. Há, po ém, e idência na li e a u a, e é con icção de mui os dos pe i os consul ados, que o osel ami i e á algum e ei o, mesmo que possa se pouco in enso. Nes as condições, assumiu-se que os cená ios de e- iam conside a uma e ec i idade p uden emen e baixa, e, de aco do com a opinião exp essa pelos pe i os, com eduções de 10%, 20% e 30% nas hos- pi alizações e nos óbi os. Os esul ados des a hipo é ica in e enção apon am pa a uma edução do impac o inal de uma e en ual pandemia de g ipe. Apesa dos esul ados pode em se mais ou menos con o e sos, de ido ao não con- senso em o no dos e ei os bené icos do á maco, é de salien a que es es pe mi em pe spec i a a impo - ância de ou as en es de p epa ação pa a uma e en ual pandemia de g ipe que não só o planea- men o acional dos ecu sos disponí eis. Aspec os ge ais Julga-se que os cená ios delineados no p esen e es udo êm alo es mais ealis as do que os calcula- dos em 2005. Es a al e ação pode á susci a acções de planeamen o de cuidados ambula ó ios di igi- das a si uações mais ex emas sendo po isso mais ú il. Salien e-se que as necessidades iden i icadas pode- ão, sob e udo ela i amen e ao núme o de consul as em si uação ex ema, não se sa is ei as exclusi a- men e em consul as p esenciais mas ambém em con- ac os ele ónicos ou de ou a na u eza. Pode ão se execu adas po médicos, mas igualmen e, quando jus i icá el, po p o issionais de en e magem e a é po ou os p o issionais de saúde. De ac o, os esul ados des es cená ios se em sob e- udo pa a a p ocu a de soluções pa a as ques ões que o equaciona dos po enciais impac os que a e en ual oco ência da pandemia coloca, nas condições ac uais. Impo a ainda salien a dois aspec os undamen ais no comba e a um e en ual pandemia de g ipe: 1. A impo ância de planea com base em cená ios e e en es às á eas de in luência das á ias unida- des de saúde espalhadas pelo país, sejam elas hos- pi ais, cen os de saúde ou as duas, conside adas em conjun o; 2. A impo ância de es a , an es da pandemia oco - e , os p ocedimen os p e is os no Plano de Con- ingência. Se ia assim mais ácil acionaliza os ecu sos huma- nos e ma e iais exis en es, de o ma a minimiza os e ei os duma e en ual pandemia, bem como eduzi as si uações de pânico que ine i a elmen e su gi iam na população. Ag adecimen os Os au o es desejam exp imi o seu econhecimen o ao g upo de pe i os pelo in e esse demons ado e pelas con ibuições que de am pa a a elabo ação dos p esen es cená ios. No a inal Os p esen es cená ios não in eg a am a o alidade das opiniões e das suges ões exp essas pelos pe i os con- sul ados. Assim, a esponsabilidade pelos esul ados ago a ap esen ados não pode se -lhes a ibuída. 21 VOL. 20, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2002 Re e ências bibliog á icas BARKER, W. H.; MULLOOLY, J. P. — Pneumonia and in luenza dea hs du ing epidemics : implica ions o p e en ion. A chi es o In e nal Medicine. 142 : 1 (1982) 85-89. BARNETT, D. J. e al. — A sys ema ic analy ic app oach o pandemic in luenza p epa edness planning. PLoS Medicine. 2 : 12 (2005) 1235-1241. BOWLES, S. K. e al. — Use o osel ami i du ing in luenza ou b eaks in On a io Nu sing homes, 1999-2000. Jou nal o Ame ican Ge ia ics Socie y. 50 : 4 (2002) 608-616. BRANCO, M. J.; NUNES, B. — G ipe 2000 : ela ó io cien í ico. Lisboa : Obse a ó io Nacional de Saúde. Ins i u o Nacional de Saúde D . Rica do Jo ge, 2000. CANADA. Public Heal h Agency o Canada — [Em linha] Canadian pandemic in luenza plan. [Consul . 12-07-2007] Dispo- ní el em h p://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/index.h ml. CONTREIRAS, T.; NUNES, B.; BRANCO, M. 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This epo include only he scena ios co esponding o he mos se e e si ua ion (a ack a e = 10% + 30%). The scena ios we e based in he me hod p oposed by Mel ze , M. I., Cox, N.J. e Fukuda, K. (1999), al hough almos all pa- ame e s we e adap ed o he Po uguese popula ion. The modi- ica ions included 1. du a ion o he pandemic; 2. case- a ali y a e; 3. Pe cen age o he popula ion wi h a high isk o com- plica ions; 4. Pe cen age o pa ien s wi h a suspec ed se o symp oms ha will seek ambula o y medical ca e; 5. Time elapsed be ween symp oms onse and seeking medical ca e; 6. Pe cen age o pa ien s wi h e ec i e access o an an i i al; 7. a e o hospi al admission by in luenza and ime o hospi al s ay; 8. Pe cen age o pa ien admi ed o hospi al ha will need in ensi e ca e (IC) and du a ion o IC; 9. e ec i eness o osel ami i o p e en complica ions and dea h. Resul s — The scena ios co esponding o he mo e se e e si ua ion (o e all a ack a e = 10%+30%) a e p esen ed bo h wi hou in e en ion and wi h he he apeu ic use o osel ami i . Resul s wi hou in e en ion o he «mos likely» scena io a e: To al numbe o cases — 4 142 447. To al numbe o cases seeking o ambula o y ca e — 5 799 426 To al numbe o hospi al admissions — 113 712 To al numbe o admissions o in ensi e ca e uni s — 17 057. To al numbe o dea hs — 32 051 When he scena ios we e calcula ed aking in o accoun he use o osel ami i (conside ing a 10% o 30% o e ec i eness), a dec ease o he numbe s o dea hs and hospi aliza ions was ob ained. The pape epo s also he alues o each o he componen s o he scena ios in each o he weeks o he pandemic. Discussion — The esul s epo ed mus be in e p e ed as «sce- na ios» no as « o ecas s». In ac , he unce ain ies ela ed o he disease, and i s agen , do no allow o ecas ing, wi h enough alidi y, he impac s on he popula ion and on heal h se ices. The scena ios epo ed mus be used, essen ially, o planning pu poses. The e o e, he p epa a ion o he esponse o a possible pandemic can be suppo ed by app oxima e alues co esponding o he mos se e e si ua ions. The use o hese scena ios o o he pu poses is inadequa e and he au ho s s ongly discou age i . Keywo ds — in luenza; pandemic scena ios; mo bidi y; mo - ali y; heal h se ices; epidemiology; epidemiological s udies