Infecção relacionada com a prestação de cuidados de saúde : infecções da corrente sanguínea (septicemia)

19 VOL. 28, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2010 In ecções nosocomiais Elaine Pina é médica mic obiologis a. Coo denado a do P og ama de Con olo de In ecção do Hospi al dos Lusíadas, Lisboa. Ma ia Go e i Sil a é en e mei a de con olo de in ecção, Depa - amen o da Qualidade na Saúde, Di ecção Ge al de Saúde, Lisboa. Edua do Gomes da Sil a é médico in ensi is a, Di ec o Clínico do Cen o Hospi ala Lisboa Cen al. An ónio de Sousa U a é médico do abalho, Imunoale gologis a e p o esso ca ed á ico da Escola Nacional de Saúde Pública-UNL. CIESP — Cen o de In es igação e Es udos em Saúde Pública. Subme ido à ap eciação: 18 de Ma ço de 2009 Acei e pa a publicação: 11 de Se emb o de 2009 In ecção elacionada com a p es ação de cuidados de saúde: in ecções da co en e sanguínea (sep icemia) ELAINE PINA MARIA GORETI SILVA EDUARDO GOMES DA SILVA ANTÓNIO DE SOUSA UVA As in ecções associadas aos cuidados de saúde cons i uem um impo an e p oblema de saúde pública ainda que, no nosso país, a p io idade que se lhes a ibui não se pode conside a mui o ele ada. O p esen e es udo p e ende des- c e e e quan i ica a in ecção hospi ala e mais especi ica- men e as in ecções nosocomiais da co en e sanguínea (sep icémia) e a co esponden e mo bi-mo alidade a a és da in o mação ob ida em es udos de p e alência e incidên- cia p omo idas pelo P ojec o Con olo de In ecção/P o- g ama Nacional de Con olo de In ecção. Da análise da in o mação ob ida obse a-se um aumen o das axas de in ecção da co en e sanguínea associadas a um aumen o no uso de disposi i os in asi os. O desenho dos es udos analisados não pe mi e uma iden i icação dos ac o es de isco especí icos nem a análise das es u u as e p á icas u ilizadas na p e enção da in ecção. Embo a a compa ação dos dados nacionais com os ou os países eu opeus não ap esen e di e enças signi ica i as, es udos ecen es indi- cam a possibilidade de se ob e axas de 0% nas in ecções da co en e sanguínea associadas a ca e e . Daí jus i ica - -se es udos de in es igação que abo dem o p oblema com maio p o undidade a im de se da passos segu os pa a in e enções undamen adas que objec i em essas axas de 0% desc i as nalgumas unidades de saúde. Pala as-cha e: in ecções associadas a cuidados de saúde; in ecções da co en e sanguínea; incidência e p e alência. 1. In odução As in ecções associadas com a p es ação de cuidados de saúde cons i uem um impo an e p oblema de Saúde Pública, ainda que o ní el de p io idade que se lhes a ibui não se possa conside a mui o ele ado, pelo menos, na pe spec i a do planeamen o, p og a- mação, implemen ação e a aliação de p og amas de p e enção. Esse insu icien e desen ol imen o de p og amas de p e enção no nosso país pode es a elacionado com di e sos ac o es, des acando-se: • a insu icien e p io idade a ibuída às ac i idades de um P og ama Nacional que pe mi a o uncio- namen o «em ede» com ou os p og amas de igilância eu opeus e nacionais, a ní el local ou po sec o es especí icos; 20 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA In ecções nosocomiais • o insu icien e in e esse (ou mesmo ela i o desin- e esse) dos ó gãos de ges ão de unidades de saúde, pelo menos de ido à insu icien e do ação de ecu sos humanos e écnicos necessá ios; • a insu icien e do ação de ecu sos humanos o - mados (e einados) pa a pô em p á ica ais p o- g amas nos hospi ais (e em ou as unidades de saúde), com a co esponden e di iculdade na ob enção de in o mação álida que pe mi a a de inição de p og amas de ges ão de isco(s) de- senhados em unção de a aliações mais igo osas desse(s) mesmo isco(s). Pa a que sejam delineados p og amas de in e enção pa a a edução das In ecções Associadas aos Cuida- dos de Saúde — IACS — ( ambém designadas in ec- ções nosocomiais) o na-se, desde logo, necessá io conhece com o máximo de igo a dimensão do p oblema e ob e in o mação sob e a equência des- sas in ecções, e a espec i a g a idade, bem como os ac o es de isco associados de o ma a es abelece as espec i as p io idades pa a a in e enção. O p esen e es udo p e ende desc e e e quan i ica a in ecção hospi ala em Po ugal, mais especi ica- men e as in ecções da co en e sanguínea, e a co es- ponden e mo bi-mo alidade, a a és da explo ação da in o mação ob ida em es udos nacionais. Esses abalhos o am desen ol idos pelo P ojec o Con- olo de In ecção, c iado em 1988, no âmbi o das ac i idades do SIGSS (Sis emas de In o mação pa a a Ges ão dos Se iços de Saúde) da Sec e a ia de Es ado da Adminis ação e pos e io men e no IGIF (Ins i u o de Ges ão In o má ica e Financei a da Saúde) e que, po despacho do Di ec o -Ge al da Saúde, oi ans o mado em P og ama Nacional de Con olo de In ecção (PNCI) em 14-05-1999. O PNCI oi ans e ido pa a o INSA (Ins i u o Nacio- nal de Saúde D . Rica do Jo ge) em 13-09-2000 po despacho do Sec e á io de Es ado da Saúde. Na p e- sen e da a es á localizado na Di ecção de Se iços de Qualidade Clínica da Di ecção-Ge al da Saúde. 2. Inqué i os de p e alência de in ecção O p imei o es udo conhecido de p e alência de in ec- ção nos hospi ais em Po ugal oi ealizado em No emb o de 1988 (Pina, 1990). Fo am objec i os desse es udo: (i) ob e uma isão de conjun o do p oblema da in ecção nosocomial (IN) nos hospi ais do país a a és do conhecimen o da axa de p e alên- cia da IN; (ii) ob e in o mação ela i amen e a di e- en es ac o es de isco, uso de an ibió icos e de ou os in luenciado es da aquisição de IN; (iii) de e - mina as localizações mais equen es da IN e suas p e alências; (i ) de e mina os mic o ganismos mais comuns en ol idos na IN, iden i icando os seus pad ões de esis ência aos an ibió icos e, inalmen e, ( ) es imula a igilância epidemiológica nos hospi- ais po ugueses o necendo in o mação pa a o pla- neamen o das ac i idades e dando isibilidade às Comissões de Con olo das In ecções (CCI). Pa a o es udo de Pina (1990), que ab angeu 71 hos- pi ais (17 479 camas e 10 177 doen es), oi u ilizado um p o ocolo da O ganização Mundial da Saúde (Mayon-Whi e e al., 1988). A axa de p e alência en ão obse ada oi de 10% de in ecções noso- comiais (mínimo — 4,08%; máximo — 34,4%) e 20,4% de in ecções adqui idas na Comunidade. As IN a ingi am uma axa de p e alência de 11% nos indi íduos com idade supe io a 85 anos. Em Junho de 1993 deco eu o segundo Inqué i o Nacional de P e alência de In ecção (Pina, 1994), com objec i os sob eponí eis ao an e io , e que ab angeu 65 hospi ais. Foi u ilizado um p o ocolo mais de alhado do EPINE (Es údio de P e alência de las In ecciones Nosocomiales en los Hospi ales Españoles, da Sociedade Espanhola de Higiene e Medicina P e en i a) (España. Sociedad Española de Higiene y Medicina P e en i a Hospi ala ia, 1993). Fo am es udados 9331 doen es sendo encon adas axas de p e alência de in ecção nosocomial de 9,3% e 17,42% de in ecções adqui idas na comunidade. Nas úl imas décadas, o am ealizados es udos nacio- nais de p e alência de in ecção nosocomial (IN) em mui os países eu opeus (Figu a 1). Con udo, a aná- lise compa a i a en e países ence a mui os obs á- culos de ido à exis ência de di e enças me odológi- cas impo an es, como são os exemplos da selecção dos hospi ais pa icipan es, dos c i é ios de inclusão, dos mé odos de ecolha de dados ou das de inições das di e sas in ecções. Essas di e enças ambém di i- cul am a ex apolação dos esul ados en e países. De ac o, é com base nas di iculdades de ob e consen- sos, que se p omo e am, na União Eu opeia, algumas inicia i as pa a pad oniza as me odologias de es udo. O p ojec o eu opeu HELICS III (Hospi als in Eu ope Link o In ec ion Con ol h ough Su eillance) es abe- leceu um g upo de abalho com a missão de de ini um p o ocolo de consenso que pudesse se adop ado como mé odo único em odos os países eu opeus, de o ma a pe mi i a compa ação en e países e ins i uições. O p o ocolo u ilizado oi o esul ado do abalho daquele g upo e o es udo e e como objec i o ge al a alia a aplicabilidade, na p á ica, do p o ocolo p o- pos o pelo HELICS III pa a além dos objec i os especí icos a ás enume ados (Pina e Sil a, 2005). Pa icipa am no es udo 67 hospi ais (incluindo dois hospi ais p i ados), co espondendo a uma lo ação global de 18 722 camas com alência de Psiquia ia 21 VOL. 28, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2010 In ecções nosocomiais em 14 hospi ais (num o al de 585 camas). Ce ca de me ade dos hospi ais e e i am e ensino pós-g a- duado e 3 hospi ais ca ac e izam-se como hospi ais uni e si á ios. No dia em que deco eu o es udo, ce ca de 60% dos doen es es udados es a am in e nados há menos de 8 dias, 28,9% es a am in e nados en e 8 e 30 dias e 9,8% há mais de 30 dias. A p e alência das in ecções nosocomiais a ingiu alo es de ce ca de 10% (Figu a 2), sendo mais ele- ada nos indi íduos com idade supe io a 70 anos (13,3% de IN). Figu a 1 P e alência de in ecção nosocomial em países eu opeus (HELICS, 2001) Fon e: Pina e Sil a, 2005. 14 12 10 8 6 4 2 0 P e alência de IN (%) Dinama ca I ália Bélgica R. Checa Espanha Alemanha Reino Unido Suiça F ança No uega 1979 1983 1984 1988 1990 1994 1995 1996 1996 1997 1998 1993 2003 Figu a 2 P e alência de in ecção nos es udos de 1988, 1993 e 2003 (c i é ios de inclusão di e en es não pe mi em uma compa ação igo osa) 10% 9,3% 9,9% 20% 17% 25,5% In ecção nosocomial In ecção adqui ida na comunidade 22 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA In ecções nosocomiais A compa ação com os dois es udos an e io es (1988 e 1993) pe mi iu e i ica a exis ência de uma dimi- nuição da axa de in ecções u iná ias (mais equen e nos p imei os es udos) sendo a IN mais equen e a das ias espi a ó ias (o que pode á es a elacionado com o p edomínio de doen es com idade supe io a 60 anos, sendo 27% com idade supe io a 80 anos). A dis ibuição da p e alência po localização da IN é ap esen ada na Figu a 3. A exposição a p ocedimen os in asi os, assim como a pe manência de disposi i os in asi os, o am iden i icados como impo an es ac o es de isco de na u eza ex ínseca. No que se e e e às INCS (In ecções Nosocomiais da Co en e Sanguí- nea — sep icemia) e i icou-se o seu aumen o, p o- a elmen e associado ao aumen o concomi an e de uso de ca e e ascula cen al (Quad o I). Tal ac o pode á, e en ualmen e, es a elacionado com o en elhecimen o da população. Como pode se obse ado na Figu a 4 e i ica-se um aumen o de p e alência de IN em unção do núme o de ac o es de isco ex ínseco p esen es (ci u gia, CVC, alimen ação pa en é ica, algaliação, en ilação mecânica). Fo am iden i icadas p esc ições de um o al de 6971 an imic obianos em 5639 doen es (34,4%). Nos dois es udos an e io es, 41% dos doen es inha uma p es- c ição com an ibió icos mas os dados não são com- pa á eis já que os c i é ios de inclusão o am di e- en es (no es udo de 2003 o am incluídos odos os doen es in e nados mesmo admi idos há menos de 24 ho as). A p esc ição de an ibió icos oi, naqueles es udos, empí ica na maio ia das si uações sendo di igida com Figu a 3 Dis ibuição da p e alência po localização das in ecções nosocomiais Quad o I P esença de CVC e p e alência de in ecção noso- comial da co en e sanguínea 1988 1993 2003 INCS 3,24% 6,22% 9,11% Ca e e cen al – 4,31% 7,96% Fon e: Pina, 1994; Pina e Sil a, 2005. 35 30 25 20 15 10 5 0 1989 1994 2003 U iná ia Respi a ó ia Fe ida ci ú gica Bac e iémia Ou as 23 VOL. 28, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2010 In ecções nosocomiais base no an ibiog ama em apenas 29,4% das IN. No e-se que ce ca de 20% das p esc ições de an ibió- icos o am ei as em doen es sem in ecção (excluí- das as p esc ições pa a p o ilaxia ci ú gica). 3. Es udos de incidência de in ecção O PNCI desen ol eu um sis ema nacional de igilân- cia epidemiológica com o objec i o de c ia uma polí ica comum pa a o egis o de in ecção, p omo- endo a pad onização dos p o ocolos de modo a pe - mi i compa ações en e o mesmo ipo de doen es (após es a i icação po isco) e ob e dados de e e- ência consis en es da incidência de um núme o impo an e de in ecções associadas aos cuidados de saúde, po ca ego ias dos p incipais ac o es de isco. Fo am desen ol idos os seguin es p og amas de ní el nacional sob e: • In ecções Nosocomiais da Co en e Sanguínea (INCS); • Unidades de Cuidados In ensi os Neona ais; • Inciden es In ecciosos em doen es subme idos a Diálise. Também se adop a am p og amas de ní el eu opeu (Hospi als in Eu ope Link o In ec ion Con ol h ough Su eillance): • HELICS-UCI (nas unidades de cuidados in ensi- os); • HELICS-CIR (in ecções do local ci ú gico). No con ex o do p esen e es udo, di igido às in ecções da co en e sanguínea (sep icémia), em adul os, as in ecções nas UCI neona ais e as in ecções do local ci ú gico não se ão incluídas nes a análise. 3.1. Vigilância epidemiológica das in ecções noso- comiais da co en e sanguínea T a a-se de um es udo cuja ase-pilo o deco eu en e os anos 1999 e de 2001 e em que se oi e i icando a diminuição do núme o de hospi ais ade en es, Figu a 4 P e alência de in ecção em unção dos Fac o es de Risco Ex ínseco (FRE) 30 25 20 15 10 5 0Nenhum 1 FRE 2-3 FRE > 3 FRE 25,4% 38,4% 32,3% 2,9% 24 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA In ecções nosocomiais p incipalmen e po azões e e enciadas à insu iciên- cia de ecu sos humanos: (i) 39 hospi ais em 2002 e (ii) 25 hospi ais em 2004 (Sil a e Pina, 2005). É ainda essa mesma azão que jus i ica que apenas uma mino ia de hospi ais inclua oda a população in e nada, op ando os es an es pela selecção de ape- nas alguns se iços conside ados de maio isco. Uma das p incipais limi ações des e sis ema de igi- lância epidemiológica consis e no ac o de e como pon o de pa ida um exame mic obiológico posi i o não pe mi indo, po isso, iden i ica os ac o es de isco em elação aos doen es que não i e am in ec- ção. A análise global da base de dados e e en es ao pe íodo de 2002-2004 en ol e 5385 episódios de INCS numa população in e nada de 706 392 doen es. A incidência cumula i a global de INCS oi de 0,76 po 100 doen es es udados co espondendo a uma densidade de incidência de 1,2 po 1000 dias de in e namen o (1,1 em 2002). A segui ao Se iço de Hema ologia (8,6 : 1000) é nas UCI que se obse a a maio densidade de incidência de INCS (5,9 : 1000) seguindo-se as UCI Neona ais (4,5 : 1000). Exis e um p edomínio nos g upos e á ios acima dos 60 anos e a demo a média dos doen es com INCS oi de 36,41 dias, enquan o que a demo a média da população o al (incluindo os doen es com INCS) oi de 8,4 dias. É impo an e salien a que, em 40,3% dos casos, a INCS oi secundá ia a ou a in ecção nomeadamen e das ias espi a ó ias (11,1%), das ias u iná ias (7,8%), da pele e ecidos moles (3,3%), do apa elho gas oin es inal (2,7%) e da e ida ope a ó ia (2,3%) (Quad o III). As INCS conside adas p imá ias es ão em ce ca de um e ço elacionadas com o ca e e enoso cen al. A axa de INCS elacionada com o CVC oi de 3,08 po mil dias de ca e e ização ascula cen al. Quan o ao núme o de dias deco idos en e a admis- são e a INCS, es a su ge a é 6 dias após a admissão Quad o II P opo ção e densidade de incidência de INCS po g upos de se iços (dados de 2004) G upos de se iços Episódios Doen es P opo ção Dias Densidade de INCS admi idos INCS (‰) de in e namen o incidência INCS (‰) UCI poli alen es 1291 113 713 178,37 1129 787 19,76 Ou as UCI 1212 110 597 120,011144 729 14,74 UCI pediá icas 1190 111 874 102,97 1110 027 18,97 To al UCI 1593 115 184 139,05 1184 543 17,01 Hema ologia/oncologia adul os e pediá ica 1169 111 311 128,901114 170 11,92 Medicina in e na 1412 135 555 111,58 1341 561 11,21 Especialidades médicas 1192 139 839 114,82 1236 596 10,81 Ci u gia ge al 1136 133 479 114,06 1199 985 10,68 Especialidades ci ú gicas 1127 134 359 113,69 1210 256 10,60 Ou os se iços pediá icos 1110 114 431 112,26 1120 143 10,49 To al 1639 164 158 119,98 1 107 254 11,48 Fon e: Sil a e Pina, 2005. Quad o III O igem p o á el da INCS Classi icação das INCS F equência Pe cen agem P imá ia Desconhecida 1644 139,3 Relacionada com CVC 1335 120,4 Secundá ia 1660 140,3 To al 1639 100,0 CVC — ca e e enoso cen al. 25 VOL. 28, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2010 In ecções nosocomiais em 28,8% dos doen es, em 47,9% en e 7 e 15 dias e em 29,1% e nos es an es casos a pa i dos 15 dias de in e namen o. A axa b u a de mo alidade oi de 37,3%, sendo a dis ibuição e á ia da mo alidade nos doen es com INCS ap esen ada no Quad o IV. No que se e e e aos agen es causais mais equen es e i icou-se um p edomínio de mic o ganismos de G am posi i o: S aphylococcus coagulase nega i o (22,0%) seguido de S aphylococcus au eus esis en e à me icilina (MRSA — 12,2%) e S aphylococcus au eus sensí el à me icilina (MSSA — 10,1%) e en e os mic o ganismos de G am nega i o obse - ou-se um p edomínio signi ica i o de Esche ichia coli (11,3%) seguido de Pseudomonas ae uginosa (7,9%). Os bacilos de G am nega i o do géne o Acine obac e o am isolados em 2,3%. 3.2. HELICS-UCI Há mais de uma década que se em en ando desen- ol e , a ní el eu opeu, um p o ocolo comum a im de pad oniza os mé odos de igilância epidemioló- gica u ilizados em odos os países. Mais ecen e- men e, pa a ul apassa di iculdades su gidas de ido à complexidade do sis ema, o am p opos os dois ní eis de egis o man endo o mé odo baseado no doen e indi idual e o e ecendo um sis ema al e na- i o em que os denominado es e e en es à exposição a disposi i os in asi os são colhidos a ní el global da unidade, a a és de uma olha calendá io que indica o núme o de doen es expos os em cada dia sem especi ica doen es indi iduais. Es e úl imo sis- ema pe mi e a ob enção de denominado es e de indi- cado es compa á eis embo a não seja possí el uma análise mais de alhada de ac o es de isco. No p og ama HELICS-UCI, de ine-se in ecção da co en e sanguínea como: • hemocul u a(s) posi i a(s) de um agen e pa ogé- nico econhecido; ou • uma combinação de sin omas clínicos ( eb e supe io a 38°C, a epios, hipo ensão) e duas hemocul u as posi i as de um con aminan e da pele em 2 amos as sepa adas ob idas num pe íodo in e io a 48 ho as. Dessa o ma, só são incluídas as in ecções com comp o ação mic o- biológica, não es ando con emplados os casos de sepsis clínica. No início do p ojec o oi desen ol ida uma aplicação in o má ica que pe mi iu a cada UCI a in odução dos seus dados e a ob enção de alguns ela ó ios que pe mi isse uma análise de dados apenas a ní el local. Os dados aqui analisados epo am-se aos anos de 2001 e 2002 e ab angem 832 doen es de 14 UCI co espondendo a 11 560 dias de in e namen o (dados es es disponibilizados pa a a base de dados eu opeia (Eu opean Union. Di ec o a e Gene al Sanco. IPSE, 2005). T a am-se, na sua maio ia (75%), de UCI poli alen es. Os doen es são p edomi- nan emen e (69,9%) do o o médico sendo os es an- es, en e ou os, do o o ci ú gico (10,6% de auma- ologia) e apenas 1,8 % de doen es co oná ios. A média de idades oi de 59,2 anos com um p edomínio do sexo eminino. O índice de isco a aliado pelo SAPSII — Simpli ied Acu e Physiology Sco e (Le Gall, Lemeshow e Saulnie , 1993) oi de 41,3, sendo o co esponden e alo médio a ní el eu opeu de 35,9. O empo médio de pe manência na UCI oi de 12,6 dias (média eu o- peia 10,7 dias) e a mo alidade global na UCI oi de 22,2% (média eu opeia 15,1%). Apenas 42,4% dos doen es o am admi idos di ec a- men e da comunidade (a média eu opeia oi de 49,1%), sendo a g ande maio ia de doen es o iundos de ou os se iços do mesmo hospi al (57%) ou ans e idos de ou os hospi ais (10%). Os doen es inham es ado in e nados, em média, 5,5 dias an es da admissão na UCI (média eu opeia 4,5 dias). Ou o aspec o a assinala é que 59,7 % dos doen es ap esen a am uma in ecção na admissão na UCI, mais equen emen e das ias espi a ó ias (61%), Quad o IV Mo alidade po g upos e á ios < 1 ano 15% > 1 ano a é 20 anos 15,2% 21-40 anos 23,3% 41-60 anos 40,0% 61-80 anos 50,3% > 80 anos 55,4% 26 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA In ecções nosocomiais seguindo-se as in ecções do local ci ú gico. Seis po cen o dos doen es ap esen a am in ecção da co en e sanguínea 80,8% dos doen es inham omado an ibió- icos a é 48 ho as an es da admissão na UCI (média eu opeia 44,7%). A azão de u ilização de CVC (i.e o núme o de dias com CVC em elação ao núme o o al de dias de in e namen o, que aduz a exposição ao isco de ido ao disposi i o in asi o — CVC) oi de 0,98 nas UCI po uguesas o que signi ica que os doen es i e am um CVC colocado du an e 98% dos dias de in e na- men o. A incidência de in ecção nosocomial da co - en e sanguínea (INCS) associada a CVC nas UCI oi de 2,9 po 1000 dias de p esença de CVC (média eu opeia 3,00/00 (Quad o V). A maio ia das INCS oi conside ada p imá ia (o i- gem desconhecida ou associada a ca e e ização enosa cen al — CVC), sendo as es an es secundá- ias a in ecção pulmona e, menos equen emen e, a in ecções u iná ias e do local ci ú gico. Enquan o a mediana dos dias de in e namen o a é ao apa ecimen o de INCS oi de 19 dias, a mediana eu opeia oi de 13 dias. Hou e um p edomínio de bac é ias de G am posi i o nomeadamen e S aphylococcus au eus e S aphylococcus coagulase nega i os (24,2% de cada). Nos G am-nega i os hou e um p edomínio de não-en e obac e iáceas 19,7% (média eu opeia 11,6%) com 18,2% de Pseu- domonas ae uginosa (média eu opeia 8,7%). No que espei a aos ungos, as UCI po uguesas iden i ica- am 13,6% casos de ungémia (média eu opeia 7,9%). A análise de esis ência oi ei a em conjun o pa a as INCS e as pneumonias nosocomiais. Po ugal ap esen ou a axa mais ele ada de MRSA — 73,0% (média eu opeia 34,7%). A esis ência de Pseudomo- nas à ce azidima oi de 28,8% (média eu opeia 21,3%). 3.3. Vigilância epidemiológica 3.3. de inciden es in ecciosos em diálise As in ecções em doen es subme idos à hemodiálise ep esen am um aumen o de mo bilidade eque endo hospi alização e p esc ições de an imic obianos com o consequen e isco de apa ecimen o de mic o ganis- mos mul i- esis en es. T a ando-se de uma si uação man ida em que os doen es são a ados á ias ezes po semana, su gem alguns obs áculos em quan i ica as in ecções, designadamen e na concepção de deno- minado es pa a o cálculo de axas. Uma manei a de ul apassa o p oblema é p ocede ao egis o dos doen es a endidos no cen o du an e a p imei a semana de cada mês e u iliza o soma ó io desses doen es como o núme o de doen es a endidos naquele mês, sendo as axas calculadas po cem doen es/mês. Essa axa pode se in e p e ada como a média de doen es em que se e i icou o e e ido e en o em cada mês. De 1 de Janei o a 30 de Junho de 2004, cinco cen- os de hemodiálise da egião de Lisboa e Vale do Tejo pa icipa am num es udo u ilizando in eg al- men e o p o ocolo do Cen e s o Disease Con ol and P e en ion (CDC) (Toka s, Mille e S ein, 2002). Os doen es o am ca ego izados con o me o ipo de acesso ascula que u iliza am. Pa a cada caso que eque eu hospi alização (mesmo não es ando ela- cionada com in ecção), ou em que o am p esc i os an ibió icos po ia pa en é ica sem hospi alização, oi p eenchida uma icha de inciden e. Nessa icha o am egis adas as da as do início, se o an ibió ico p esc i o oi a Vancomicina e qual o ipo de acesso ascula . Também o am indicados os sinais clíni- cos de in ecção mais equen e (no local de acesso; in ecção de e ida; pneumonia ou in ecção u iná ia) e ainda, se oi ou não e ec uada hemocul u a e, se ealizada, o seu esul ado (Pina, Sil a e Ponce, 2005). Fo am egis ados um o al de 30 meses. A média de doen es/mês oi de 150 sendo a a iação média de doen es de (–1,4 e +1,6). As ís ulas o am usadas em 60,8% dos doen es, as p ó eses em 31,3%, o ca e e pe manen e em 7,7% e o ca e e p o isó io em 0,5%. A pe cen agem de doen es a ados com ca e e oi de 8,3% (com uma a iação de mais ou menos 3,6 en e os cinco cen os). A dis ibuição dos doen es/mês po ipo de acesso ascula é ap esen ado no Quad o VI. Quad o V Razão de u ilização de CVC e incidência de INCS associada a CVC Eu opa Po ugal Razão de u ilização de CVC (núme o de dias de ca e e /núme o de dias de in e namen o) 0,64 (0,40-0,93) 0,98 Bac e iémia associada a CVC/1000 dias de ca e e 3,0 (2,2-6,0) 2,9 27 VOL. 28, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2010 In ecções nosocomiais Fo am egis ados, na o alidade, 348 inciden es sendo 166 hospi alizações e 182 p esc ições de an ibió i- cos IV. A média mensal de inciden es oi de 58 (49-63). A maio ia dos inciden es a iou subs ancial- men e con o me o ipo de acesso ascula p esen e. O Quad o VII ap esen a a dis ibuição dos inciden es e ou os p oblemas, po ipo de ca e e . A axa de hospi alização oi de 3,1 po 100 doen es/ /mês, sendo de 2,2 % pa a as ís ulas, 4,0 % pa a as p ó eses, 9,9% pa a os ca e e es pe manen es e 19,0% pa a os ca e e es p o isó ios. Regis a am-se um o al de 92 in ecções elacionadas com o acesso ascula . A axa de in ecções da co - en e sanguínea elacionadas com o acesso oi de 2,04 po 100 doen es/mês sendo de 0,7% pa a as ís- ulas, 1,4% pa a as p ó eses, 11,6% pa a os ca e e es pe manen es e de 42,8% pa a os ca e e es p o isó- ios. Fo am e e idos ou os p oblemas elacionados com o acesso (mas não in ecciosos) em 33 doen es. Dos 182 doen es (4,04%) que inicia am an ibió i- cos no cen o, em ce ca de 47,8%, o an ibió ico p es- c i o oi a Vancomicina. Des es, 56 (30,8%) inham Quad o VI Dis ibuição dos doen es po ipo de acesso ascula Mês Fís ula P ó ese C. pe manen e C. empo á io To al de doen es Janei o 447,1 232,1 59,1 5,1 743,1 Fe e ei o 457,1 228,1 64,1 3,1 749,1 Ma ço 455,1 232,1 58,1 0,1 746,1 Ab il 458,1 239,1 51,1 1,1 751,1 Maio 455,1 239,1 54,1 5,1 754,1 Junho 453,1 239,1 59,1 7,1 758,1 Média 454,1 234,8 57,5 3,5 750,1 Quad o VII Dis ibuição dos inciden es e p oblemas po ipo de ca e e Tipo de inciden e To al P ó ese Fís ula C. empo á io C. pe manen e Omissos Hospi alização 166 57 60 143411 Início de an ibió ico na Unidade 182 41 52 10 64 13 Início de Vancomicina na Unidade 187 24 20 123318 Hemocul u a posi i a 130 1815121312 In ecções do local de acesso ascula In ecção de acesso ascula 192 20 19 194014 P oblema do local de acesso sem in ecção 133 11 18141410 Feb e 116 16 15 121315 In ecções nou os locais Fe ida (não elac./acesso) — pus/sinais in lam. 111 1119101011 In ecção espi a ó ia s/c i é io de pneumonia 111 1612101112 In ecção u iná ia 1171212101112 Celuli e 1161112101310 Pneumonia 1131111101110 E en os ca dio ascula es 116 1310111210 Ou os e en os 112 35 46 122019