Vulnerabilidades das mulheres, violência de género e a infeção pelo VIH/SIDA na cidade de Maputo, Moçambique

Uni e sidade No a de Lisboa Ins i u o de Higiene e Medicina T opical VULNERABILIDADES DAS MULHERES, VIOLÊNCIA DE GÉNERO E A INFEÇÃO PELO VIH/SIDA NA CIDADE DE MAPUTO, MOÇAMBIQUE Os aldo Augus o Ma a el DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR EM SAÚDE INTERNACIONAL, ESPECIALIDADE DE POLITICAS DE SAÚDE E DESENVOLVIMENTO FEVEREIRO, 2019 VULNERABILIDADES DAS MULHERES, VIOLÊNCIA DE GÉNERO E A INFEÇÃO PELO VIH/SIDA NA CIDADE DE MAPUTO, MOÇAMBIQUE Au o : Os aldo Augus o Ma a el O ien ado a: P o esso a Dou o a Sónia Dias Co-o ien ado es: P o esso a Dou o a Ma ia do Rosá io de Oli ei a Ma ins P o esso Dou o Mohsin Sida Disse ação ap esen ada pa a cump imen o dos equisi os necessá ios à ob enção do g au de Dou o em Saúde In e nacional, Especialidade de Polí icas de Saúde e Desen ol imen o Apoio Financei o Minis é io da Ciência e Tecnologia de Moçambique: P og ama de Desen ol imen o de Recu sos Humanos da Ciência e Tecnologia FEVEREIRO, 2019 Uni e sidade No a de Lisboa Ins i u o de Higiene e Medicina T opical i Ag adecimen os A ealização des e p oje o de in es igação esul a, na u almen e, de múl iplos empenhamen os, que se es endem desde às pessoas a é as ins i uições que o apoia am cien í ica e a e i amen e. Embo a a elabo ação de uma ese seja um abalho p imo dialmen e “soli á io”, é e iden e que ela não se ealiza ia sem a pa icipação da amília, colegas, amigos, uncioná ios de biblio ecas, in o man es e mui os "ou os" mais ou menos pacien es. As pa icipações se p ocessam de á ias manei as: desde dicas eó icas e ad e ências pa a às ugas aos obje i os ou e o mulações dos mesmos, indicações bibliog á icas, emp és imo de li os e de ideias, algo que pode se de suma impo ância e a é di e gências as ezes insaná eis, uma pala a ce a num momen o de ince eza ou um ges o de ampa o num momen o de desespe o. Não sendo possí el enume a odas as pessoas que, de uma ou de ou a manei a, ize am pa e des e “ o uoso” caminho mas g a i ican e, menciona ei algumas. Aos P o esso es Sónia Dias, Ma ia do Rosá io e Moshin Sida que o ien a am, incen i a am e apoia am es e expe imen o académico. Fo am ês escolas, que con e giam na impo ância do oco, igo , imp escindí eis quando se in es iga e se con a uma es ó ia. Ao P o esso Samuel Mabunda, pela pa ilha da sua expe iência de aluno, pelo incen i o cons an e e pelo seu o imismo em udo e a oda ho a, mesmo nas ezes que udo pa ecia di ícil. Ao P o esso Humbe o Muquingue, pela inspi ação, o ien ação e apoio mo al e pela e isão capi al na ase de adei a da esc i a que pe mi iu es e esul ado. Ao Yasse Gulamo ende eço o meu since o ag adecimen o pelo apoio no abalho de es a ís ico, pela disponibilidade em odos encon os, es a ei semp e ag adecido pelo ac o de, num momen o de pa icula di iculdade, e encon ado nele um apoio e assim a ança com o abalho. O meu mui o ob igado à Ana So ia, po me ou i e me gua da os ecados e ainda pelas discussões da g amá ica. Aos meus que idos pais (em memó ia), que me manda am pa a a escola. A odos os amigos que es i e am p esen es e esis i am aos humo es nem semp e ecomendá eis. ii Aos meus ilhos N sumi, Tsakalo e Thembile, a eles in eg almen e dedico es e esul ado, mui o ob igado pelas noi es sem Papy e os dias que o am e o a ião le an a ou a e a a Ma alane. Ag adecimen o especial à minha esposa Saula que, gene osamen e, se disponibilizou pa a sozinha cump i em dob o as ob igações de cuida da amília. iii Resumo In odução: Ce ca de 36.7 milhões de pessoas i iam com o VIH no mundo e a Á ica aus al inha a epidemia mais g a e, com 19 milhões de PVVIH, o que ep esen a a 51% da p e alência mundial (Global AIDS Repo , 2016). As mulhe es co espondem a 52% de odas as PVVIH em países de baixa enda e os homens, 48%. O INSIDA (2009) indicou que em Moçambique a p e alência da in eção pelo VIH na população adul a en e os 15-49 anos de idade e a de 11,5%, sendo de 13,1% nas mulhe es e 9,2% nos homens e que na cidade de Mapu o a p e alência e a 16%, e que pouco mais de 20% dos se oposi i os são mulhe es. Face a es a si uação de al a p e alência em mulhe es su ge-nos o desa io de es uda as pe ceções das mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA, sob e ulne abilidades, iolência de gêne o na Cidade de Mapu o. Ma e ial e Mé odos: Es e é um es udo desc i i o com abo dagem quali a i a e as pa icipan es o am selecionadas po con eniência em duas associações de mulhe es i endo com VIH/SIDA. O ins umen o de ecolha de dados e a cons i uído po dois conjun os de ques ões. O p imei o e a um ques ioná io sociodemog á ico pa a a ecolha de elemen os pa a ca ac e ização sociodemog á ica. O segundo conjun o e a de ques ões abe as do guião de en e is a semies u u ado e incluía pe gun as que pe mi i am ecolhe elemen os pa a a desc ição e análise das pe ceções e expe iência i enciadas com a in eção. A análise de con eúdo oi a écnica aplicada pa a a a os dados. Ob i emos ap o ação p é ia do CIBS FM&HCM. O abalho de campo deco eu en e os meses de Ab il e julho de 2016. Resul ados: Os esul ados o am ob idos po meio da análise das alas das en e is adas. Fo am incluídas 42 mulhe es que inham acima de 35 anos (83.3%) e 28.6% mais de 50 anos. Inicia am a a i idade sexual aos 17 anos e 54% nunca es udou. Não u iliza am con ace i os 54.8% e 38% usa am o p ese a i o e o mais usado/conhecido e a o masculino (83.4%). Des acam-se alguns elemen os que impulsionam ulne abilidade indi idual como as p á icas sexuais com múl iplos pa cei os sexuais, elações sexuais desp o egidas, si uações de iolência e algumas p á icas cul u ais como a Ku chinga e o a amen o po cu andei os. Con ibuem pa a a ulne abilidade social das mulhe es desigualdades de géne o e iolência e Es igma e disc iminação. Dois aspe os o am iden i icadas na análise da ulne abilidade p og amá ica nomeadamen e Acesso e u ilização de se iços de saúde e o papel das associações de PVVIH. Conclusões: As mulhe es de Mapu o não ealizam o es e do VIH como habi o. A i ma-se que os homens são a on e da in eção po que não ealizam o es e e quando em diagnos ico posi i o não comunicam as pa cei as. P á icas cul u ais como casamen os p ema u os, iniciação sexual p ecoce, os i os de passagem, p á icas sexuais (sem p o eção) ligadas à "a os de pu i icação de iú as” como o ku chinga e co a a pele du an e o a amen o médico adicional, aumen am a ulne abilidade da mulhe . As no mas de géne o p omo em elações múl iplas. O es igma e a disc iminação con ibuem pa a o silêncio e omissão do es ado se ológico. As associações de MVHS dão apoio e cuidados as mulhe es i endo com o VIH/SIDA. Pala as-cha e: VIH/SIDA, mulhe es, ulne abilidade, pe ceções e saúde. i Abs ac In oduc ion: Abou 36.7 million people we e li ing wi h VIH wo ldwide, and sou he n A ica had he mos se ious epidemic, wi h 19 million in ec ed, accoun ing o 51% o global p e alence (Global AIDS Repo , 2016). Women accoun o 52% o all PLWHA in low- income coun ies and men, 48%. INSIDA (2009) indica ed ha in Mozambique he p e alence o VIH in ec ion in he adul popula ion aged 15-49 was 11.5%, being 13.1% in women and 9.2% in men and ha in he ci y o Mapu o he p e alence was 16%, and ha sligh ly mo e han 20% o VIH-posi i e women. Faced wi h his si ua ion o high p e alence in women, we a e aced wi h he challenge o s udying he pe cep ions o women in ec ed by VIH / AIDS, ulne abili ies and gende iolence in Mapu o Ci y. Ma e ial and Me hods: This is a desc ip i e s udy wi h a quali a i e app oach and he pa icipan s we e selec ed o con enience in wo associa ions o women li ing wi h VIH / AIDS. The da a collec ion ins umen consis ed o wo se s o issues. The i s was a sociodemog aphic ques ionnai e o he collec ion o elemen s o sociodemog aphic cha ac e iza ion. The second se was open ques ions om he semis uc u ed in e iew sc ip and included ques ions ha allowed o ga he elemen s o he desc ip ion and analysis o he pe cep ions and expe ience li ed wi h he in ec ion. Con en analysis was he echnique applied o ea he da a. We ob ained p io app o al om CIBS FM & HCM. Fieldwo k ook place be ween Ap il and July 2016. Resul s: The esul s we e ob ained h ough he analysis o he in e iewees' s a emen s. We included 42 women who we e o e 35 yea s old (83.3%) and 28.6% o e 50 yea s old. They s a ed sexual ac i i y a age 17 and 54% ne e s udied. They did no use con acep i es 54.8% and 38% used he condom and he mos used / known was he male (83.4%). Some elemen s ha p omo e indi idual ulne abili y such as sexual p ac ices wi h mul iple sexual pa ne s, unp o ec ed sex, si ua ions o iolence and some cul u al p ac ices such as Ku chinga and ea men by heale s a e highligh ed. Con ibu e o he social ulne abili y o women gende inequali ies and iolence and S igma and disc imina ion. Two aspec s we e iden i ied in he p og amma ic ulne abili y analysis namely Access and use o heal h se ices and he ole o PLWHA associa ions. Conclusions: Women in Mapu o do no pe o m he VIH es as a habi . I is s a ed ha men a e he sou ce o he in ec ion because hey do no pe o m he es and when hey ha e posi i e diagnosis do no communica e he pa ne s. Cul u al p ac ices such as p ema i al ma iages, ea ly sexual ini ia ion, i es o passage, sexual p ac ices (unp o ec ed) linked o "widows' pu i ica ion ac s" such as Ku chinga and cu ing he skin du ing adi ional medical ea men , inc ease he ulne abili y o women. Gende no ms p omo e mul iple ela ionships S igma and disc imina ion con ibu e o he silence and omission o VIH s a us. Key wo ds: VIH / AIDS, women, ulne abili y, pe cep ions and heal h. Lis a de Ab e ia u as, Siglas e Ac ónimos SIGLAS DESCRIÇÃO AIS Aids Indica o Su ey ATSC Aconselhamen o e Tes agem em Saúde na Comunidade CAP CDC Conhecimen o, A i udes e P á icas Cen e s o Disease Con ol and P e en ion CIBS FM&HCM Comi é In e ins i ucional de Bioé ica em Saúde da Faculdade de Medicina HCM Hospi al Cen al de Mapu o CNAM Conselho Nacional pa a o A anço da Mulhe CNBS Comi é Nacional de Bioé ica pa a a Saúde CNCS Conselho Nacional de Comba e ao VIH/SIDA CPLP Comunidade dos Países de Língua O icial Po uguesa CPN Consul a p é-na al DBS D ied Blood Samples DHSS Pesquisa Demog á ica e de Saúde DIU Disposi i o in a-u e ino DNSP Di eção Nacional de Saúde Pública DPOC Doença Pulmona Obs u i a C ónica DREAM D ug Resou ce Enhancemen Agains AIDS and Malnu i ion DSMC Depa amen o de Saúde da Mulhe e C iança DST Doenças Sexualmen e T ansmissí eis EAP Es a égia de Acele ação da P e enção pela in eção do VIH ED&N Es igma, Disc iminação e Negação ESMI Es a égia de Saúde Ma e no-In an il EUA Es ados Unidos da Amé ica FNUAP Fundo das Nações Unidas pa a Apoio à População GOAM G upo Ope a i o pa a o A anço da Mulhe i GRP G upo de Re e ência de P e enção GAAC G upos de Apoio a Adesão Comuni á ia HC Hospi al Cen al HD Hospi al Dis i al HG Hospi al Ge al HP Hospi ais P o inciais HR Hospi al Ru al HSRC Human Sciences Resea ch Council ICAP In e na ional Cen e Aids P og am IDS Inqué i o Demog á ico e de Saúde IFC In e na ional Finance Co po a ion IMASIDA Inqué i o de Indicado es de Imunização, Malá ia e VIH/SIDA em Moçambique INE Ins i u o Nacional de Es a ís ica INS Ins i u o Nacional de Saúde INSIDA Inqué i o Nacional de P e alência, Riscos Compo amen ais e In o mação sob e o VIH/SIDA ITS’s In eção de T ansmissão Sexual JHPIEGO Johns Hopkins Uni e si y LTC Los o ca e MISAU Minis é io de Saúde MOT Rela ó io sob e os Modos de T ansmissão MMCAS Minis é io da Mulhe e Coo denação da Ação Social NCMS China's New Coope a i e Medical Scheme OMS O ganização Mundial da Saúde OSC O ganizações da Sociedade Ci il OCB’s O ganizações Comuni á ias de Base ONUSIDA P og ama Conjun o das Nações Unidas sob e VIH/SIDA PARPA Plano de Ação pa a a Redução da Pob eza Absolu a ii PEPFAR P esiden 's Eme gency Plan o AIDS Relie PF Planeamen o amilia PNPF P og ama Nacional de Planeamen o Familia (PNPF) PNUD P og ama de Desen ol imen o das Nações Unidas PQG Plano Quinquenal do Go e no PTV P e enção da ansmissão e ical PVVIH Pessoa que Vi e com VIH PEN Plano Es a égico Nacional de Respos a ao VIH/SIDA PNC- ITS/VIH/SIDA P og ama Nacional de Comba e a ITS´s/VIH/SIDA RGPH Recenseamen o Ge al da População e Habi ação RVE Ronda de Vigilância Epidemiológica de VIH SAAJ Se iços Amigos dos Adolescen es e Jo ens SIDA Sínd oma de Imunode iciência Adqui ida SMI Saúde Ma e no-In an il SNS Se iço Nacional de Saúde SPSS S a is ical Package o he Social Sciences SSR Saúde Sexual e Rep odu i a TARV T a amen o An i e o i al TVM Tele isão de Moçambique UEM Uni e sidade Edua do Mondlane UNODC O ganização das Nações Unidas con a D ogas e C ime US Unidade sani á ia VBG Violência baseada no géne o VIH Ví us da Imunode iciência Humana WPP Pe spe i a Mundial da População (WPP) WHO O ganização Mundial da Saúde 5 CAPITULO I: ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1.1. A SITUAÇÃO DO VIH/SIDA 1.1.1. Si uação do VIH/SIDA na Á ica Subsaa iana e CPLP De aco do com o Global AIDS Repo (2016), a Á ica Subsaa iana em a epidemia mais g a e de VIH/SIDA no mundo. Em 2016, ce ca de 36.7 milhões de pessoas i iam com o VIH. No Mundo dez países, p incipalmen e no sul e les e da Á ica, e am os mais a e ados: Á ica do Sul (25%), Nigé ia (13%), Moçambique (6%), Uganda (6%), Tanzânia (6%), Zâmbia (4%), Zimbabwe (6%), Quénia (6%), Malawi (4%) e E iópia (3%) e ep esen a am quase 80% de odas as pessoas i endo com VIH em odo mundo. No mesmo ano, o am es imadas 1,5 milhões de no as in eções po VIH e 1,1 milhões de mo es elacionadas com a SIDA [3] A p e alência do VIH pa a a egião é de 4,7%, mas a ia mui o en e as di e en es egiões da Á ica subsaa iana. Po exemplo, a Á ica Aus al é a egião mais a e ada e é conside ada o epicen o da epidemia global de VIH. A Suazilândia em a maio p e alência de VIH de qualque país em odo o mundo (27,4%) e a Á ica do Sul em o maio c escimen o da epidemia de qualque país 5,9 milhões de pessoas i em com o VIH. Em compa ação, a p e alência do VIH na Á ica Ociden al e O ien al é baixa a mode ada, a iando de 0,5% no Senegal a 6% no Quénia [3]. Embo a a g ande maio ia das no as in eções pelo VIH na Á ica Subsaa iana oco am em adul os com mais de 25 anos, as mulhe es são desp opo cionalmen e mais a e adas pelo VIH, sob e udo as mais jo ens [3, 20-22]. Calcula-se que 1,4 milhões de pessoas i em com VIH, em Moçambique, das quais 200.000 são c ianças abaixo dos 15 anos. É uma epidemia de ca ác e o emen e eminino, sendo que ce ca de 68% de PVVIH são mulhe es. O g upo demog á ico com p e alência mais ele ada (16,8%) é o das mulhe es com idades comp eendidas en e os 25 e os 29 anos. En e os jo ens de 15 a 24 anos de idade a p e alência é maio en e as mulhe es (11,1%)do que nos homens (3,7%) [3]. 6 Uma e isão de 45 es udos na Á ica subsaa iana concluiu que as elações en e mulhe es jo ens e homens mais elhos são comuns e associadas a compo amen os sexuais insegu os e baixo uso de p ese a i os, o que aumen a o isco de in eção pelo VIH [23]. No que diz espei o às ba ei as ao con ole da epidemia, des acamos a o es sociais e cul u ais, o es igma e a disc iminação elacionados com o VIH con inuam a se uma ba ei a impo an e pa a en en a a epidemia na Á ica subsaa iana. As c enças cul u ais sob e o VIH/SIDA em o no da con aminação, êm desempenhado um papel c ucial no desen ol imen o da disc iminação elacionada com o VIH. Dados do IMASIDA (2015) mos am que a p e alência do VIH/SIDA aumen ou, e consequen emen e aumen ou a demanda de doen es pelos se iços de saúde. Rela i amen e a ba ei as legais ela a-se que em mui os países, exis em leis que c iminalizam as pessoas que expõem ou as pessoas ao VIH ou ansmi em o í us a a és de elações sexuais. Os de enso es da c iminalização equen emen e a i mam que es ão p omo endo a saúde pública ou jus i icando essas leis po mo i os mo ais. No en an o, essas leis não econhecem o papel da TARV na edução do isco de ansmissão e na melho ia da qualidade de ida das pessoas i endo com VIH. As leis que pe mi em a c iminalização da in eção não eduzem a epidemia, pelo con á io, pois aumen am a es igma ização, a disc iminação e a exclusão social das PVVIH [24]. Segundo es ima i as ap esen adas pela ONUSIDA (2015) e ão oco ido 2,1 milhões de no os casos da in eção pelo VIH a ní el mundial. Desses, mais de 75% oco e am em apenas 15 países: um deles é Moçambique, nes e momen o são ce ca de 1,6 milhões de pessoas a i e com VIH/SIDA. Apesa de, an o na a ica subsaa iana como no país, o núme o de no as in eções e aumen ado en e 2005 e 2013, em ambos os casos a p e alência baixou. Uma endência que é eplicada em alguns dos PALOP. En e 2001 e 2012, Cabo Ve de, man e e-se como o país lusó ono a icano com meno axa de p e alência (5%). São Tomé e P íncipe apa ece logo a segui com ce ca de 1000 casos em 2012, con udo ambém egis a-se uma diminuição da p e alência que passou de 1,4% pa a 0,6%. Em Angola hou e um aumen o de 1,9% pa a 2,4%. Guiné-Bissau uma diminuição de 4% pa a 3,7%. Mas é em Moçambique que os núme os são mais p eocupan es: mais de 11 7 pessoas em cada 100 em a in eção pelo VIH, ou seja, são mais de um milhão e seiscen as mil pessoas a i e em com o í us [3, 4]. 1.1.2. Si uação do VIH/SIDA em Moçambique O INSIDA (2009) indica que a p e alência da in eção pelo VIH na população adul a en e os 15-49 anos de idade e a de 11,5% e a ansmissão he e ossexual do VIH con ínua esponsá el pela maio ia de no as in eções pelo VIH nos adul os. A p e alência en e mulhe es é supe io a dos homens (13,1% e 9,2%, espe i amen e) e o isco de in eção po VIH é supe io en e os esiden es das á eas u banas (15,9%) compa a i amen e aos esiden es de á eas u ais. Há di e enças na epidemia en e as ês egiões. A p e alência es abilizou-se num ní el mais baixo na egião No e, incluindo a p o íncia de Inhambane, endeu à es abilização e edução no Cen o do país e aumen ou na egião Sul e na p o íncia de Zambézia. A P o íncia de Gaza mos ou a p e alência mais al a en e adul os de 15-49 anos, com 25,1%. Niassa mos ou a p e alência mais baixa en e adul os 3,7% (9,2%) [5]. De aco do com CNCS (2009), a p e alência do VIH nas u en es da CPN, en e os 15 - 24 anos de idade a ingiu 15,6% em 2004, depois de se e egis ado en e 12,2% no ano 2000 e 13,1% em 2002. Dados da RVE (2007), e elam um dec éscimo pa a 11,3%. Em e mos anuais, es imou-se pa a 2009 ce ca de 129.018 no as in eções, a egião No e com ce ca de 21.122 no as in eções de ambos sexos, Cen o com 66.891 e Sul com 41.005. A dis ibuição dessas no as in eções diá ias po egião é a seguin e: 55 no No e, 180 no Cen o e 120 no Sul. Quan o às c ianças, a egião No e de e e egis ado ce ca de 20 c ianças, Cen o 50 e Sul 15 c ianças [25]. O ela ó io do INSIDA (2009), e e e ainda que a se o p e alência na Cidade de Mapu o é de 16% e que pouco mais de 20% dos se oposi i os são mulhe es e ce ca de 12% são homens. Rela i amen e à aixa e á ia en e os 15 a 24 anos, es ima-se que 9% dos PVVIH são mulhe es, con a 4% de homens. Dados ela i os ao país, indicam igualmen e que maio pa e dos PVVIH egis am-se nas zonas u banas, en e as pessoas social e economicamen e mais es á eis e com al o ní el de escola idade. Sendo assim, es es aspe os ocam di e amen e a Cidade de Mapu o. 8 En e an o a si uação es a ligei amen e al e ada como indica o IMASIDA (2015), que epo ou que a p e alência na população en e os 15-49 anos si ua-se a ualmen e em 13,2%. A p e alência con inua ele ada en e as mulhe es (15,4%) em compa ação com os homens (10,1%). A p e alência é maio na á ea u bana (20,5% pa a as mulhe es e 12,3% pa a os homens) do que na á ea u al (12,6% pa a as mulhe es e 8,6% pa a os homens). Em elação as p o íncias, e i ica-se uma g ande a iabilidade na p e alência de VIH pa a homens e mulhe es, endo a p o íncia de Te e (5,2%) egis ado a meno p e alência e a de Gaza (24,4%) a maio . Em odas as p o íncias, com exceção de Nampula, a p e alência é maio nas mulhe es quando compa ado aos homens, e as di e enças mais acen uadas e i icam-se nas p o íncias de Mapu o, Gaza e Mapu o Cidade (13,8%, 10,6% e 10,7%, espe i amen e). Há uma ligei a diminuição na p e alência a medida que aumen a o ní el de escola idade nos homens. Po exemplo, 10,8% dos homens sem escola idade e 9,2% dos homens com ensino secundá io/supe io são VIH posi i o. Nas mulhe es, há uma di e ença de dois pon os pe cen uais po ní el de escola idade, sendo maio nas mulhe es com ní el p imá io (16,1%) e meno nas mulhe es sem escola idade (13,8%). Po sua ez, a p e alência de VIH aumen a em unção do quin il de iqueza, sendo meno nos homens e mulhe es do segundo quin il de iqueza (8,7%) e maio nos homens e mulhe es do qua o quin il (18,3%). A p e alência de VIH nos homens e mulhe es de 15-49 anos é al a nos di o ciados, sepa ados ou iú os (28,6% e 27,8% espe i amen e) e nos homens e mulhe es emp egados (11,5% e 17,5%, espe i amen e). 1.1.2.1. Es udo explo a ó io do pe il sociodemog á ico das mulhe es in e adas e não in e adas pelo VIH/SIDA selecionadas do INSIDA (2009) a) Jus i icação, pe gun as de pesquisa e obje i os Face a si uação de al a p e alência com maio peso sob e as mulhe es su giu-nos a ideia de ealiza um es udo explo a ó io ,obse acional. O es udo oi baseado no p imei o inqué i o de base populacional, com uma ab angência nacional sob e o VIH/SIDA em Moçambique - Inqué i o Nacional de P e alência, Riscos Compo amen ais e In o mação sob e o VIH/SIDA em Moçambique (INSIDA, 2009) que oi ealizado pelo Ins i u o Nacional de Saúde (INS) - Minis é io da Saúde (MISAU) de Moçambique. O inqué i o oi desenhado com inalidade de ob e dados a 9 ní el nacional, p o incial e po á eas de esidência (u bana e u al) que pe mi issem a alia os compo amen os e ac o es de isco pa a a in ecção po VIH e de e mina a p e alência de VIH na população moçambicana em ge al [26, 27]. Todas as mulhe es e homens de 15-64 anos de idade e os adolescen es de 12-14 anos que e am esiden es pe manen es ou isi an es que i essem passado a noi e an e io à en e is a nos ag egados selecionados pa a o inqué i o, e am elegí eis pa a a en e is a e a colhei a de amos a de sangue pa a pos e io es agem pa a VIH [26]. Fo am abo dados, no âmbi o do inqué i o, os ag egados amilia es e os seguin es g upos de indi iduos: jo ens e adul os de 15-64 anos; adolescen es de 12-14 anos e enca egados de educação de c ianças dos 0-11 anos. Fo am incluidos indi iduos do sexo masculino e emenino. Po ou o lado, o abalho u ilizou os esul ados do Inqué i o Demog á ico e de Saúde IDS (2011), es e inqué i o ambem é de ambi o nacional, pa a ealiza compa ações de in o mação. O INSIDA u ilizou um ques ioná io aplicado a cada indi iduo que pa icipou do es udo, pa a a ecolha de dados ab angendo os seguin es ópicos: ca ac e ís icas sociodemog á icas dos inqui idos; ecundidade; casamen o e a i idade sexual; in o mação e comunicação; conhecimen o e pe ceções sob e VIH e SIDA e aconselhamen o e es agem em saúde (ATS); e ou os p oblemas de saúde, ITS, consumo de d ogas, malá ia, e c. Es es ques ioná ios basea am-se (i) nos ques ioná ios pad ão do Inqué i o de Indicado es de VIH e SIDA (Aids Indica o Su ey – AIS), desen ol idos pelo p og ama MEASURE-DHS; (ii) nos ques ioná ios desen ol idos pelo “Nelson Mandela VIH/AIDS Beha iou al Risk and Media Impac Su ey”, conduzido pelo Human Sciences Resea ch Council (HSRC) da Á ica do Sul e; nos ques ioná ios do IDS de 2003 ealizado em Moçambique [26]. O es udo explo a ó io isou esponde as seguin es pe gun as: 1) Há di e enças no pe il sociodemog á ico e da saúde sexual e ep odu i a das mulhe es (15-49 anos) Moçambicanas, in e adas e não in e adas pelo VIH e SIDA? 2) Há di e enças en e as mulhe es Moçambicanas in e adas pelo VIH e não in e adas nas di e en es dimensões de acesso e u ilização dos se iços de saúde sexual e Rep odu i a? 10 3) Como se ca ac e izam os dois g upos de mulhe es nas di e en es dimensões de conhecimen os, a i udes e p á icas sexuais e de isco pa a in eção po VIH e ou as ITS? 4) Como se ca ac e izam os dois g upos de mulhe es nas di e en es dimensões de conhecimen os, a i udes e p a icas ela i as ao consumo de álcool e uso de subs âncias psicoa i as? O obje i o ge al do es udo explo a ó io oi analisa o pe il sociodemog á ico das mulhe es (15-49 anos) Moçambicanas, in e adas e não in e adas po VIH. E os obje i os especi icos o am: 1) Analisa o pe il sociodemog á ico e os indicado es de saúde sexual e ep odu i a das mulhe es em unção de es a em in e adas ou não in e adas pelo VIH; 2) Desc e e a u ilização dos se iços de saúde ep odu i a pelas mulhe es in e adas e não in e adas pelo VIH; 3) Compa a os conhecimen os a i udes e p á icas ela i as ao VIH das mulhe es in e adas e não in e adas pelo VIH; 4) Iden i ica si uações de es igma e disc iminação en e as mulhe es in e adas e não in e adas pelo VIH; 5) Iden i ica a associação en e os consumos de álcool, uso de subs âncias psicoa i as e es a in e ada ou não in e ada pelo VIH. b) Ma e ial e Mé odos Os dados o am disponibilizados em b u o e em dois ichei os sepa ados, um com a componen e da a iá el es e de VIH e ou o com as demais a iá eis que compunham os ques ioná ios do INSIDA. Começamos po sinc oniza as duas bases de dados, de modo a que a a iá el es e do VIH osse in eg ada na base de dados onde ínhamos odas a a iá eis do inqué i o. Depois o am excluídos os homens e inalmen e selecionadas apenas as mulhe es com idades en e os 15-49 anos po que é nes e in e alo que se si uam as mulhe es em idade ep odu i a e em que obse a-se a maio p e alência do VIH. Pos e io men e selecionou-se as a iá eis a es uda em conco dância com os obje i os especí icos p e iamen e de inidos. O p ocessamen o e 11 análise dos dados oi e e uado com ecu so ao p og ama es a ís ico SPSS (S a is ical Package o Social Sciences) e são 21. Os esul ados da análise ei a às a iá eis quan i a i as o am ap esen ados em abelas de equências (Anexo 1) e o am ambém ap esen ados os esul ados das médias, des ios pad ão, mediana, ampli ude in e qua ilica e alo mínimo e máximo. Os achados da pa e quali a i a do es udo o am sis ema izados em ca ego ias e subca ego ias de di e en es dimensões iden i icadas e sis ema izadas em abelas seguidas da sua disc ição. Pa a o c uzamen o de 2 a iá eis quali a i as (ca egó icas) oi usado o es e do Qui-quad ado ou em al e na i a o es e exa o de Fishe pa a as si uações em que as condições de aplicabilidade do es e do qui-quad ado não o am sa is ei as. Foi usado o Odds Ra ion (OR) e espe i o IC 95% pa a es ima a in ensidade da associação en e as a iá eis. As di e enças o am conside adas es a is icamen e signi ica i as pa a um alo de p≤0.05. Com is a a obse a as Conside ações é icas ine en es a ealização do es udo explo a ó io, ob i emos, do MEASURE median e egis o do ema a es uda no espe i o si e na in e ne , con o me documen o em anexo, a au o ização pa a a u ilização dos dados do INSIDA (2009). Es e abalho oi ealizado depois do espe i o p o ocolo e sido ap o ado pelo Comi é Ins i ucional de Bioé ica em Saúde da Faculdade de Medicina e Hospi al Cen al de Mapu o (CIBS FM/HCM), an ecedida da e isão pelo conselho Cien i ico da Faculdade de Medicina da UEM. Os dados secundá ios são os dados ecolhidos po uma pa e não elacionada com o nosso es udo ou ecolhidos pa a ou a inalidade no passado. Es es podem es a disponí eis po esc i o, dac ilog a ado ou em o ma o ele ónico. Po êm, há que des aca algumas limi ações oco idas no uso de dados secundá ios nes e abalho. Desde logo o a o de algumas a iá eis não se ajus a em aos p opósi os des e abalho, uma ez que o am de inidas com ou os obje i os que não se assemelham aos p econizados nes e abalho. Os dados colhidos pelo in es igado (dados p imá ios) são pa a esponde a uma pe gun a de pesquisa ou apenas cump i ce os obje i os. Nesse sen ido, a base de dados u ilizada o necia uma g ande quan idade de in o mações, mas que pa e dela não se ajus ou a alguns obje i os e 12 ou os o am pa cialmen e espondidos. Hou e a dado momen o a inadequação de ido aos dados colhidos há mui os anos e en e an o su gi am no os esul ados em es udos semelhan es. Os dados secundá ios não são ap op iados: 1) quando espondem pa cialmen e á pe gun a de pesquisa, com a subsequen e al a de alidade; 2) o que nos o ien ou pa a encon a uma écnica al e na i a de colhei a de dados, como oi o caso da opção pela ealização de en e is as [28]. A maio an agem de usa dados secundá ios nes e abalho é de na u eza económica, na medida em que não necessi amos dedica ecu sos inancei os, empo, ene gia e ecu sos ao p ocesso de colhei a de dados. Às ezes, o conjun o de dados secundá ios de e se comp ado, mas o cus o é quase semp e meno do que a despesa de colhe dados semelhan e desde o início, o que ge almen e implica conside a ou os aspe os logís icos como salá ios, iagens e anspo e, espaço de esc i ó io, equipamen os e ou os cus os indi e os. Ob i emos a an agem de pode explo a os dados com is a a di eciona a in es igação pa a os nossos obje i os especí icos dado que os dados es a am limpos e a mazenados em o ma o ele ônico. Uma segunda g ande an agem ob ida com os dados escolhidos oi a ampli ude dos dados disponí eis. O go e no ealiza alguns es udos á escala nacional que os in es igado es indi iduais e iam di iculdade em azê-los. Mui os desses conjun os de dados ambém são longi udinais, o que signi ica que os mesmos dados o am colhidos da mesma população em á ios pe íodos de empo di e en es. Isso pe mi e que os in es igado es, al como o izemos, analisem as endências e mudanças de enômenos ao longo do empo. Uma e cei a an agem impo an e de usa dados secundá ios é que o p ocesso de colhei a de dados ge almen e man ém um ní el de especialização e p o issionalismo (INSIDA, 2009 e IDS, 2011 ealizado pelo Ins i u o Nacional de Es a ís ica e Ins i u o Nacional de Saúde) que al ez não es ejam p esen es com in es igado es indi iduais ou pequenos p oje os de pesquisa [29-32]. c) Resul ados do es udo explo a ó io Pe il sociodemog á ico e de Saúde Sexual e ep odu i a (Pa e 1) Nes a pa e analisou-se o pe il sociodemog á ico e os indicado es de saúde sexual e ep odu i a. 13 Com base nos c i é ios de seleção desc i os em ma e ial e mé odos, oi incluído um o al de 5922 mulhe es en e 15-49 anos. As ca ac e ís icas sociodemog á icas es ão suma izadas nas Tabela 1a e 1b (Anexo 1). De no a que as ca ac e ís icas sociodemog á icas são ap esen adas endo em con a o se o es ado pa a o VIH. Mulhe es com diagnós ico do VIH posi i o (n=747) No que diz espei o a g upos e á ios, a maio ia das mulhe es in e adas pelo VIH (44.1%) em idade comp eendida en e os 20 e 29 anos. Os g upos e á ios com meno es pe cen agens são os de 40-44 e 45-49 anos com 8,1 e 6,9%, espe i amen e. Das mulhe es in e adas, 19,7% são p o enien es da p o íncia da Zambézia, 14.3 da p o íncia de Gaza, 11,2 de So ala. Apenas 1,5% é que são p o enien es da p o íncia de Niassa (Tabela 1). Em elação ao local de esidência, 56.5% das mulhe es in e adas i e em zonas u ais. Mais do que a me ade (61,4%) das mulhe es in e adas pelo í us VIH êm o ní el p imá io e 0,3% o ní el supe io . A eligião que de ém a maio pe cen agem das mulhe es in e adas pelo í us do VIH é a p o es an e (28,7%), seguida da ca ólica (22,4%) e da Islâmica (15,2%). Somen e 1,9% das mulhe es in e adas são da eligião animis a. Me ade das mulhe es in e adas i e ma i almen e, 16,6% não i e com o seu pa cei o, 14,6% são iú as, 7,5% encon am-se casadas, 7% nunca se casou e 3,6% são di o ciadas. Mais do que a me ade (66,8%) das mulhe es in e adas pelo í us VIH encon a-se emp egada. Mulhe es com diagnós ico do VIH nega i o (n=5175) Ap oximadamen e 20% das mulhe es não in e adas pelo í us VIH em idade comp eendida en e os 20-24 anos. Mais do que um e ço das mulhe es não in e adas são p o enien es das p o íncias de Nampula e Zambézia. Pouco mais do que um qua o das mulhe es não in e adas i e em zonas u banas. 14 Mais do que a me ade (54,5%) das mulhe es não in e adas pelo í us VIH em o ní el p imá io, 34,5% não possui nenhum ní el de educação, 10,3% em o ní el secundá io e somen e 0,7% em o ní el supe io . Mais do que a me ade das mulhe es não in e adas pelo VIH i e ma i almen e, 11,5% é casada, 11,1% nunca casou, 6,6% iú as, 2% di o ciadas e 7,4% não i e com o seu pa cei o. Pode-se e i ica que 70% das mulhe es não in e adas pelo í us VIH encon a-se emp egada. Tomando em conside ação algumas a iá eis socio demog á icas, o am ei as compa ações p ocu ando e en uais associações dos mesmos com o se o es ado das mulhe es es udadas. Assim, os esul ados ob idos das análises ei as são ap esen ados na Tabela 2. Ve i icamos que na análise dos esul ados, pa a o a o de exposição “Residência” a p obabilidade de se VIH posi i o oi de ce ca de ezes maio nas mulhe es que i em nas egiões u banas quando compa ada com as mulhe es que i em nas egiões u ais (OR=1.9155; ICOR: 1.6377-2.2404; P=0.0001). Quan o à escola idade a p obabilidade de in eção pelo VIH é ce ca de 2 ezes maio nas mulhe es com alguma escola idade quando compa adas com as demais mulhe es sem escola ização. Ob i emos um esul ado semelhan e no que conce ne a a aliação das condições de ida das mulhe es pa icipan es no es udo na medida em que ela i amen e ao quin il de iqueza ag upamos odas a ca ego ias que o am p e is as no inqué i o em apenas duas. Assim, ao compa a mos as mulhe es icas com as pob es ob i emos que as mulhe es icas em uma p obabilidade de con ai a in eção pelo VIH 2, 61 ezes maio do que as mulhe es pob es (OR=2.0328; ICOR=1.7054-2.4231; P=0.0001). Em elação ao es ado ci il, a chance de se se VIH posi i o é meno em mulhe es que es ão casadas quando compa adas com as não casadas (OR=0.5207; ICOR=0.4447- 0.6096; P=0.0001. Da mesma o ma as mulhe es que abalham em uma p obabilidade meno de se in e a pelo VIH quando compa adas com as que não abalham (OR=0,8214; ICOR=0.6797-0.9926; P=0.0466). 21 nas unções sexuais e ep odu i as. Po an o, a noção de saúde sexual implica em uma abo dagem posi i a da sexualidade humana. E a abo dagem da SSR no SNS o p opósi o dos cuidados com a saúde sexual de e ia se a in ensi icação da ida e dos elacionamen os pessoais, não me amen e aconselhamen o e cuidados elacionados à p oc iação ou doenças sexualmen e ansmissí eis [36-38]. A saúde ep odu i a é um es ado de comple o bem-es a ísico, men al e social, e não de me a ausência de doença ou en e midade, em odos os aspe os elacionados ao sis ema ep odu i o, suas unções e p ocessos [13-15]. A saúde ep odu i a implica, po conseguin e, que a pessoa possa e uma ida sexual segu a e sa is a ó ia, endo a capacidade de ep oduzi e a libe dade de decidi sob e quando e quan as ezes de em azê-lo. Es á implíci o nes a úl ima condição o di ei o de homens e mulhe es de se em in o mados e de e em acesso aos mé odos e icien es, segu os, acei á eis e inancei amen e compa í eis de planeamen o amilia , assim como a ou os mé odos de egulação da ecundidade a sua escolha e que não con a iem a lei, bem como o di ei o de acesso a se iços ap op iados de saúde que p opiciem às mulhe es as condições de passa com segu ança pela ges ação e pa o, p opo cionando aos casais uma chance melho de e um ilho sadio [14, 39, 40]. Em con o midade com a de inição acima de saúde ep odu i a, a assis ência à saúde ep odu i a é de inida como a cons elação de mé odos, écnicas e se iços que con ibuem pa a a saúde e o bem-es a ep odu i o, p e enindo e esol endo os p oblemas de saúde ep odu i a. Is o inclui igualmen e a saúde sexual, cuja inalidade é a melho ia da qualidade de ida e das elações pessoais e não o me o aconselhamen o e assis ência ela i os à ep odução e às doenças sexualmen e ansmissí eis [14, 15, 37, 40]. O concei o de saúde ep odu i a apon a pa a a exis ência de um conjun o mínimo de condições que ga an am à mulhe que o a o de ep oduzi , ou a escolha po não ep oduzi , não se cons i uam em isco de ida ou em dano à sua saúde. De aco do com a de inição de saúde, a “Saúde Rep odu i a é o comple o es ado de bem-es a ísico men al e social, e não a me a ausência de doenças ou en e midades. A saúde ep odu i a implica em que as pessoas sejam capazes de uma ida sexual segu a e sa is a ó ia, que enham a capacidade de ep oduzi -se e a libe dade pa a decidi quando e com que equência azê-lo” (FCI, 2005). 22 Es á implíci o o di ei o de homens e mulhe es de se em in o mados e e em acesso a mé odos an iconcecionais segu os de sua escolha, acessí eis e acei á eis, bem como ou os mé odos de sua escolha pa a a egulação da e ilidade, os quais não es ejam con a as leis. Também inclui o di ei o de acesso a se iços de saúde ap op iados que pe mi am às mulhe es eng a ida e e ilhos de manei a segu a, e que p opo cione aos casais as melho chance de e em ilhos saudá eis. No con ex o des e es udo, conside a-se que a saúde sexual é a in eg ação somá ica, emocional, in elec ual e aspe os sociais do bem-es a sexual, de o ma que es es sejam posi i amen e en iquecedo es e ealçam a pe sonalidade, comunicação e amo . Fundamen al pa a es e concei o é os di ei os à in o mação sexual e os di ei os sob e o p aze . O concei o de saúde sexual inclui ainda ês elemen os básicos: a capacidade de des u a e con ola o compo amen o sexual e ep odu i o de aco do com a é ica social e pessoal; independência do medo, e gonha, culpa, c enças alsas e ou os a o es psicológicos que inibem a espos a sexual e en aquecem as elações sexuais; independência de deso dens o gânicas, doenças e de iciências que in e e em nas unções sexuais e ep odu i as. Po an o, a noção de saúde sexual implica em uma abo dagem posi i a da sexualidade humana, e o p opósi o dos cuidados com a saúde sexual de e ia se a in ensi icação da ida e dos elacionamen os pessoais, não me amen e aconselhamen o e cuidados elacionados à p oc iação ou doenças sexualmen e ansmissí eis [36-38]. Em con o midade com a de inição acima de saúde ep odu i a, a assis ência à saúde ep odu i a é de inida como a cons elação de mé odo, écnicas e se iços que con ibuem pa a a saúde e o bem-es a ep odu i o, p e enindo e esol endo os p oblemas de saúde ep odu i a. Is o inclui igualmen e a saúde sexual, cuja inalidade é a melho ia da qualidade de ida e das elações pessoais e não o me o aconselhamen o e assis ência ela i os à ep odução e às doenças sexualmen e ansmissí eis [14, 15, 37, 40]. 23 1.1.5. Conhecimen os, a i udes e p á icas sob e a sexualidade: VIH/SIDA e ou as ITS’s IDS (2003 e 2011) e INSIDA (2009), indica am que em Moçambique uma g ande p opo ção de indi íduos já ou iu ala sob e o VIH/SIDA, enquan o os conhecimen os sob e modos de ansmissão do VIH e sob e o mas especí icas de p e enção endem a se mais baixos. Aqueles inqué i os mos am que a p opo ção de mulhe es e homens de 15-49 anos que já ou i am ala de VIH/SIDA é bas an e ele ada, sendo 98% nas mulhe es e 99% nos homens. Es a p opo ção é ambém bas an e al a nas mulhe es e nos homens de 50-64 anos (96% das mulhe es e 99% dos homens). Em elação à a iá el p o íncia, a p opo ção á ia en e 92% e 100% en e mulhe es e de 94% e 100% en e homens de 15-49 anos. En e mulhe es e homens da mesma aixa e á ia que nunca i e am elações sexuais as p opo ções são de 94% e 93%, espe i amen e. Mos a ainda que 88% das apa igas e 86% dos apazes de 12-14 anos já ou i am ala do VIH/SIDA. Es a p opo ção é al a mas in e io a dos adul os de 15-49 anos. A maio pa e das apa igas das á eas u banas (91%) ou i am ala do VIH/SIDA que nas á eas u ais (86%), e a mesma endência se obse a en e os apazes (93% e 83%, p ospec i amen e). A p opo ção é igualmen e mais ele ada en e os adolescen es que equen am a escola ela i amen e aos que não equen am a escola (90% e 78% pa a as apa igas e 87% e 81% pa a os apazes). A pe cen agem é ela i amen e mais eduzida en e as apa igas e os apazes da P o íncia de Inhambane (62% e 66%, p ospec i amen e) e en e apa igas e apazes da P o íncia de Manica (73% e 76%, p ospec i amen e). O conhecimen o sob e os mé odos de p e enção do VIH/SIDA é di undido en e os adul os de 15-49 anos de idade. Salien e-se que mais ecen emen e o IMASIDA (2015) a aliou os conhecimen os, a i udes e p á icas ela i amen e a in eção pelo VIH, colocando ques ões sob e o conhecimen o dos modos de ansmissão, mé odos de p e enção e compo amen os que podem ajuda a p e eni a ansmissão do VIH. O ipo de espos as às ques ões, indica a impo ância do conhecimen o dos di e en es mé odos de p e enção da ansmissão do VIH, nomeadamen e: (i) uso co e o e consis en e do p ese a i o, (ii) abs inência sexual, (iii) início a dio da p á ica sexual en e os jo ens e (i ) edução do núme o de pa cei os sexuais. 24 Assim, o inqué i o mos ou que 54% das mulhe es de 15-49 anos a i ma am sabe que o uso consis en e do p ese a i o pode p e eni a ansmissão de VIH. Sessen a e cinco po cen o das mulhe es e sabem que limi ando as elações sexuais a um único pa cei o não in e ado e sem ou os pa cei os sexuais pode p e eni a ansmissão de VIH. A p opo ção de mulhe es que sabem que usando p ese a i o e limi ando as elações sexuais a um único pa cei o não in e ado e sem ou os pa cei os sexuais pode con ibui pa a a p e enção do VIH é de 47%. A pe cen agem de mulhe es de 15-49 anos que conhece os dois mé odos de p e enção de VIH ( idelidade mú ua e uso do p ese a i o) a ia segundo o es ado ci il e á ea de esidência. As mulhe es que nunca casa am e nunca i e am elações sexuais ap esen am um baixo ní el de conhecimen o em compa ação às mulhe es que nunca casa am mas já i e am elações sexuais (33% con a 64%). Rela i amen e aos aspe os do conhecimen o ab angen e sob e o VIH en e as mulhe es de 15-49 anos incluí am os seguin es elemen os: (i) sabe que an o o uso do p ese a i o como a limi ação do núme o de pa cei os sexuais a um pa cei o não in e ado e sem ou os pa cei os sexuais pode eduzi o isco de in eção; (ii) sabe que uma pessoa apa en emen e saudá el pode es a in e ada pelo VIH; e (iii) e a capacidade de ejei a duas conceções e adas mais comuns de que o VIH pode se ansmi ido pela picada de mosqui os e que se pode con ai o VIH pa ilhando alimen os com uma PVVIH. En e as mulhe es de 15-49 anos, o ní el de conhecimen o ab angen e é de 30% en e as mulhe es. As mulhe es esponde am a ques ões sob e o núme o de pa cei os sexuais nos 12 meses an e io es à en e is a, o uso do p ese a i o na úl ima elação sexual e o núme o de pa cei os sexuais em oda a ida. T ês po cen o das mulhe es de 15-49 anos a i ma am e ido dois ou mais pa cei os sexuais nos úl imos 12 meses. En e as mulhe es que i e am dois ou mais pa cei os nos úl imos 12 meses, se e em cada dez não usa am p ese a i o du an e a úl ima elação sexual (72%). A média de pa cei os sexuais em oda a ida nas mulhe es que alguma ez i e am elações sexuais é de dois. Desde o início da epidemia de VIH/SIDA mobilizou-se uma sé ie de me á o as pode osas em o no da doença que se em pa a e o ça e legi ima a es igma ização. 25 Elas incluem a in eção po VIH/SIDA is a como mo e (po exemplo, po meio de imagens como sinónimo de mo e); VIH/SIDA como ho o ( azendo com que as PVVIH sejam is osncomo endiab ados e emidos); VIH/SIDA como punição (po exemplo, po compo amen o imo al); VIH/SIDA como c ime (po exemplo, em elação a í imas inocen es e culpadas); VIH/SIDA como gue a (po exemplo, em elação a um í us que p ecisa se comba ido); e, al ez mais do que udo, VIH/SIDA como o Ou o (no qual é is a como algo que a lige os que es ão à pa e), incluindo a c ença disseminada de que a VIH/SIDA é algo e gonhoso. Tais me á o as e manob as linguís icas cons uí am uma sé ie de explicações “p on as” (embo a al amen e inexa as) que o necem bases pode osas pa a eações es igma izan es e disc imina ó ias. [41-44]. En e an o, o que é especialmen e impo an e en a iza , no p esen e con ex o, é o a o de que o es igma elacionado ao VIH/SIDA a amen e ope a exclusi amen e em elação ao VIH/SIDA. Pelo con á io, em p a icamen e odo país e cul u a, a es igma ização, a disc iminação e a negação ope am, ambém, em elação a uma sé ie de o mas p eexis en es e/ou independen es de es igma ização e exclusão, e o çando o seu impac o e os seus e ei os, e ligando os a eações no as e eme gen es em espos a às condições especí icas da in eção do VIH/SIDA. Pa a começa a en ende as o mas e con ex os especí icos nos quais a es igma ização e a disc iminação ao VIH/SIDA uncionam, é semp e necessá io, po an o, começa po des enda a is e his ó ia da es igma ização e disc iminação que exis ia an e io men e, e independen emen e, à SIDA. As no mas, c enças, es ilos de ida, a i udes e p á icas elacionadas com pe ceções sob e saúde e doença, ida e mo e in luenciam a o ma como as pessoas i em e azem as suas escolhas co idianas. A g a idez, o pa o, a ma e nidade e a sexualidade são in luenciadas po abus em elação ao sexo, pelas elações de géne o e po p á icas cul u ais especí icas ais como os i os de iniciação, a ci cuncisão, a poligamia, a pu i icação da iú a den e ou as. A aca comp eensão e conside ação des es a o es nos planos e p og amas de desen ol imen o êm limi ado a e icácia das in e enções na á ea do VIH/SIDA. O c escimen o das axas de p e alência do VIH em Moçambique, 26 não obs an e odos es o ços que êm sido emp eendidos na á ea da p e enção é um exemplo da limi ada e icácia das in e enções na á ea de saúde [45-47]. 1.1.6. O consumo de álcool e ou as subs âncias psicoa i as pelas mulhe es A ní el mundial, a pe cen agem de pessoas i endo com o VIH/SIDA que ambém consomem subs âncias psicoa i as inje á eis e´ de 5% ou seja 2,1 milhão de pessoas em mais de 100 países[11]. A ní el mundial, a p opo ção de adul os i endo com o VIH/SIDA que adqui i am o VIH de ido a consumo de subs âncias psicoa i as inje á eis es ima-se se ´ de 5%, embo a es e alo a ie mui o de aco do com a egião[10, 11]. A inge 50-90% no les e da Eu opa, na Asia Cen al e O ien al e em egião es e do Paci ico, e 25-50% na Amé ica do No e e na Eu opa Ociden al. O consumo mundial de álcool, abaco e ou as subs ancia egulamen ada es a a aumen a apidamen e e a con ibuindo de manei a signi ica i a pa a a ca ga das doenças em odo o mundo [48, 49]. O a amen o e p e enção do consumo de subs âncias psicoa i as inje á eis podem ajuda a p e enção da ansmissão da in eção po VIH. A p e enção e o a amen o de casos de VIH/SIDA de em se in eg ados no a amen o do á maco - dependências. O consumo de abaco es a a a ingi cada ez mais apidamen e países em desen ol imen o. A ualmen e, 50% dos homens e 9% das mulhe es em países em desen ol imen o umam, em compa ação com 35% dos homens e 22% das mulhe es em países desen ol idos. A China con ibui de manei a impo an e pa a a epidemia em países em desen ol imen o. De a o, o consumo pe capi a de ciga os na Ásia e no Ex emo O ien e é supe io ao de ou as pa es do mundo, seguido de mui o pe o pelas Amé icas e pelos países do les e eu opeu [50, 51]. O consumo de álcool e abaco são semelhan es em á ios aspe os: ambos são subs âncias legais, ambos es ão la gamen e disponí eis na maio pa e do mundo, e ambos são come cializados de manei a ag essi a po companhias mul inacionais cujas campanhas de publicidade e p omoção êm po obje i o os jo ens. Segundo o Global epo on alcohol (2013), o ní el de consumo de álcool declinou nos úl imos 20 anos em países desen ol idos, mas es á a aumen a em países em desen ol imen o, especialmen e na Região do Paci ico Ociden al onde o consumo anual pe capi a en e 27 adul os a ia en e 5 e 9 li os de álcool pu o, e ambém em países da an iga União So ié ica. As axas de consumo de álcool em países asiá icos são, a é um ce o pon o, esponsá eis pelo aumen o da axa em países em desen ol imen o. O ní el de consumo de álcool nas Regiões da Á ica, do Medi e âneo O ien al e da Ásia do Sudes e é mui o in e io . Segundo a aliações do UNODC, ce ca de 200 milhões de pessoas consomem um ou ou o ipo de subs ancia ilíci a mos a que a canábis é a subs ancia ilíci a [50, 51]. 1.2. Vulne abilidade à in eção pelo VIH/SIDA 1.2.1. O Concei o e as o mas da ulne abilidade O concei o de " ulne abilidade" é o iginá io da á ea da ad ocacia in e nacional pelos Di ei os Uni e sais do Homem e designa, em sua o igem, g upos ou indi íduos agilizados, ju ídica ou poli icamen e, na p o eção ou ga an ia de seus di ei os de cidadania. Pene ou o campo da saúde há ap oximadamen e dez anos como um concei o cha e nos es udos e in e enções en e à epidemia de VIH/SIDA. Sendo: "a p opos a da ulne abilidade aplicá el, igo osamen e, a qualque dano ou condição de in e esse pa a a saúde pública, pode se esumido jus amen e como es e mo imen o de conside a a chance de exposição das pessoas ao adoecimen o como a esul an e de um conjun o de aspe os não apenas indi iduais, mas ambém cole i os, con ex uais, que aca e am maio susce ibilidade aos adoecimen os".[52]. Con as ando com o concei o de isco, a ulne abilidade em a p emissa de busca iden i ica a copa icipação, a sín ese das a iá eis que es ejam en ol idas na susce ibilidade ao adoece , sejam elas abs a as, subje i as ou es u u ais, ao con á io do isolamen o das a á eis e a busca de uma elação causal bila e al [53]. A ulne abilidade é a qualidade de ulne á el (que é susce í el de se expos o a danos ísicos ou mo ais de ido à sua agilidade). O concei o pode se aplicado a uma pessoa ou a um g upo social con o me a sua capacidade de p e eni , de esis i e de con o na po enciais impac os. As pessoas ulne á eis são aquelas que, po di e sas azões, não êm essa capacidade desen ol ida e que, po conseguin e, se encon am em si uação de isco. Conside a-se po exemplo que as c ianças, as mulhe es e os idosos são sujei os em si uação de ulne abilidade. Um exemplo ípico pa a explica o concei o que a 28 sociedade em ela i amen e à ulne abilidade é o de um ba co que es eja p es es a a unda e que os p imei os a se esga ados são os g upos mencionados acima (c ianças, mulhe es e pessoas idosas). C ê-se que os homens êm maio es possibilidades de esis i e de ajuda os ou os (mais ágeis) [54, 55]. No domínio da epidemia da SIDA, a noção de ulne abilidade oi cen al pa a subs i ui a noção de compo amen o de isco que imp ime um ca ác e de esponsabilidade eminen emen e indi idual – azendo a ansposição pa a o campo indi idual en e as noções de ulne abilidade social e ulne abilidade indi idual em duas consequências posi i as: a p imei a é a negação de uma adição "psicologizan e", indi idualis a, culpabilizado a e a his ó ica, que enega qualque e lexão sob e os con ex os cul u ais, sociais e polí icos "onde" e "como" as pessoas so em e adoecem. Tais conside ações possibili am a segunda consequência, ou seja, o es abelecimen o de o mas de " a amen o" ou ações de ca ác e e apêu ico que ul apassem e anscendam o que his o icamen e é en endido como "da saúde", de modo que as mudanças ou p opos as das polí icas sociais se o ien em pela in e se o ialidade e in e disciplina idade [56, 57]. O modelo de ulne abilidades aplicado nes e es udo es á con o mado po ês planos. Es e é um olha que busca a comp eensão do compo amen o pessoal ou a ulne abilidade indi idual, do con ex o social ou ulne abilidade social e do p og ama de comba e à in eção pelo VIH/SIDA, ou ulne abilidade p og amá ica [12]. 1.2.2. Vulne abilidade Indi idual T ês p essupos os subjazem ao concei o de ulne abilidade indi idual. Todos aqueles que não são po ado es da in eção ap esen am um g au po encial de ulne abilidade a in eção VIH, o que pode á a ia no deco e do empo em unção dos alo es pessoais e das o mas de dispo ou não de medidas de p o eção/p e enção. Os indi íduos se oposi i os PVVIH po VIH são ulne á eis ao desen ol imen o da doença, in alidez ou à mo e se não dispuse em de um se iço de saúde e apoio social di ecionado à p es ação de assis ência quali icada[58-61]. As desigualdades nas elações de pode en e homem e mulhe azem impo an es es ições às capacidades da mulhe pa a esis i , desa ia as no mas sociais e negocia o 29 sexo segu o ou a u ilização de con aceção apesa de se e i ica nos homens a icanos múl iplos a o es de isco e baixas axas de u ilização de p ese a i o. Assim, um o e in es imen o no uso do p ese a i o eminino pode ma ca uma di e ença acen uada nas es a égias de p e enção uma ez que ga an e a independência da mulhe ace à p o eção do homem. Whi ehead e Dahlg en (2001) e e em que ca ac e ís icas indi iduais como idade, sexo e a o es gené icos, exe cem in luência sob e o po encial e condições de saúde da mulhe , no ex e io es ão os compo amen os e os es ilos de ida indi iduais o emen e condicionados po de e minan es sociais - como in o mações, p opaganda, p essão dos pa es, possibilidades de acesso a alimen os saudá eis e espaços de laze e c. [62, 63]. Em mui os países a icanos, a o es cul u ais e é nicos, como c enças, abus e mi os, colocam a mulhe di e amen e em isco, como po exemplo, pa a um homem in e ado e elações sexuais com uma apa iga i gem é ga an ia de cu a da in eção po VIH/SIDA. Po ou o lado, enquan o mui os homens êm elações sexuais com pa cei as mais jo ens como o ma de a e i a a in eção, a mulhe jo em, con udo, es á mais ulne á el a mic o-lesões, e consequen emen e mais sujei a à in eção pelo VIH/SIDA e ou as ITS`s [64]. Nos países em desen ol imen o, a epidemia acaba po e o ça um ciclo de exclusão e pob eza, endo em con a que as mulhe es assumem o cuidado dos PVVIH pelo VIH/SIDA, sem um sis ema de en idades de apoio e supo e as PVVIH. Fal ando os meios básicos de subsis ência (o que é equen e no caso de mo e do ma ido ou como esul ado do seu es a u o de se oposi i idade), a maio ia das mulhe es e c ianças, é compelida a ado a es a égias de sob e i ência que as colocam em maio isco de in eção pelo VIH, como a mig ação, a p os i uição, o abandono escola das c ianças e sua explo ação [65-67]. O a ual cená io de se op e alência em Moçambique bem como em Á ica é o da eminização do VIH, que deco e an o das desiguais elações de géne o, como ambém da ulne abilidade que as mulhe es êm quan o à in eção pelo VIH, social e biologicamen e. Assim, e le i sob e o impac o do í us do VIH nas mulhe es há que e em con a os a o es sociais (dependência económica, desigualdade de pode , aca ins ução, e c.,) e biológicos ( azões ana ómicas) que ag a am sua ulne abilidade e, 30 consequen emen e, o cená io eminino da in eção. Mesmo com as e idências acumuladas de que a ansmissão do VIH é he e ossexual, e esse em sido semp e o pad ão de ansmissão em Á ica. No cená io a ual sabe-se que as mulhe es mesmo em elacionamen os es á eis ap esen am ele ados índices de in eção. A eminização do VIH é um e mo a ualmen e usado pa a exp imi o c escen e índice de in eção e o impac o que a epidemia em sob e as mulhe es e es a es i amen e elacionado a odas as o mas de ulne abilidade (indi idual, cole i a, p og amá ica, social e cul u al) [68-71]. 1.2.3. Vulne abilidade Social Ao ní el mac ossocial, a ulne abilidade da mulhe elaciona-se com di e enças em elação ao géne o nomeadamen e, no acesso às opo unidades de educação, emp ego, es u u a amilia , idade do casamen o, eligião, es a u o da mulhe e es u u as da mode nidade [67, 72, 73]. O p ocesso de socialização dos compo amen os sexuais ambém pode esul a num a o de ulne abilidade e consequen e isco. De aco do com a OMS, é necessá io e em con a o alo que o ac o de se sexualmen e a i o assume socialmen e, as di e en es o mas de concep ualiza a a i idade sexual consoan e o géne o, a p essão exe cida pelos pa cei os e as di e enças de pode nas elações he e ossexuais [66]. A ideia da ulne abilidade social em sido e icaz pa a chama a a enção sob e as condições es u u ais que colocam as pessoas em isco, pa a além do seu compo amen o indi idual, classe, e nia/ aça, géne o e nacionalidade são sis emas de classi icação social o iundos de es u u as de desigualdade social que ambém dis ibuem os iscos em saúde de manei a desigual. Alguns componen es impo an es pa a a alia condição de maio ou meno ulne abilidade social de um indi íduo ou de cole i os são: acesso a meios de comunicação, escola ização, disponibilidade de ecu sos ma e iais, pode de in luencia decisões polí icas, possibilidade de en en a ba ei as cul u ais, es a li e de coe ções iolen as ou pode de ende -se delas, e c. [45, 74-76]. 37 cul u ais ligados às ações de g upos in ei os de pessoas, e não consequências de compo amen o indi idual [42, 43, 91]. É impo an e econhece que o es igma e a es igma ização se o mam em con ex os especí icos de cul u a e pode . O es igma nunca su ge em um ácuo social. Ele em semp e uma his ó ia, que em in luência sob e quando ele apa ece e sob e a o ma que ele assume. O en endimen o des a his ó ia e de suas consequências p o á eis pa a os indi íduos e comunidades a e ados pode nos ajuda a desen ol e melho es medidas pa a comba ê-lo e pa a eduzi os seus e ei os. Po ou o lado, é impo an e en ende melho como o es igma é usado pelos indi íduos, comunidades e pelo Es ado pa a p oduzi e ep oduzi desigualdades sociais. Finalmen e, é impo an e econhece como o en endimen o do es igma e da disc iminação nes es e mos enco aja o oco sob e a saúde e es igma ização e suas ligações à exclusão social. Pessoas i endo com VIH/SIDA êm sido (e con inuam a se ) is as como “in ames” em mui as sociedades. Onde a VIH/SIDA es á associada a g upos mino i á ios, já es igma izados, ou com compo amen os des ian es, – como po exemplo no caso da homossexualidade – a in eção po VIH/SIDA pode se ligada a noções de “pe e são” e pode ge a punição e a é iolência ísica [43, 94-96]. I ia (2015) ao es uda as mulhe es i endo com VIH/SIDA na pe i e ia de Mapu o e ci ando Co igan & Lundin (2001), abo da o es igma associado à in eção pelo VIH, dis inguindo duas dimensões do es igma: o es igma sen ido ( el s igma) e o es igma e e i ado (enac ed s igma). O p imei o eme e à pe ceção de dep eciação pelo indi íduo po ado de alguma ca ac e ís ica ou condição socialmen e des alo izada, o que aca e a sen imen os como e gonha, medo, ansiedade e dep essão, le ando à au oexclusão das elações sociais. Já o es igma e e i ado é de inido como uma expe iência eal da disc iminação, quando a exclusão em unção do es igma passa a oco e , esul ando em iolação de di ei os e implicando os acismo social. No que pode se ca ac e izado como es igma sen ido, an ecipando eações es igma izan es e a i udes disc imina ó ias, á ias mulhe es en e is adas e i a am e ela o diagnós ico, inclusi e pa a seus amilia es mais p óximos. O eceio de e ela a condição de se oposi i idade em suas azões em um con ex o de o e desigualdade de gêne o em que a AIDS susci a acusações mo ais e ainda es á mui o associada à mo e [97]. 38 O a o de alguém es a in e ado pelo VIH cons i uí um a o de disc iminação. A disc iminação e o es igma são mais equen es em VIH posi i as do que pe an e pessoas com ou as doenças, como o canc o. Conside a-se que o VIH/SIDA em qua o ca ac e ís icas que a o ecem o es igma: a) é uma doença pe cebida como mo al; b) é uma doença que pode coloca ou as pessoas em isco; c) pode se uma condição apa en e a e cei os; e d) é uma doença cujas causas são pe cebidas como de esponsabilidade do indi íduo. Po mais que se saiba que o VIH pode se ansmi ido de di e en es o mas, a ansmissão po ia das elações sexuais é a que mais p e alece. Des a o ma, já que o indi íduo pode ia e -se p e enido da in eção pelo VIH usando o p ese a i o, ele é is o como culpado e pa e daí a disc iminação in luenciada po essa lógica de pensamen o que nem semp e coincide com a e dade. O que acon ece em Moçambique, mui as ezes, a mulhe se oposi i a é is a como culpada pelo seu es ado e, nessas ci cuns âncias, são epo ados á ios casos em que os ma idos abandonam as esposas, quando descob em que elas são se oposi i as, mesmo sabendo que ambém eles são po enciais se oposi i os. Na ealidade, mui as mulhe es g á idas sabem logo do seu es ado, pois is o é in es igado nas consul as p é-na ais e o a o de elas sabe em p imei o e con a ao ma ido pode o igina a disc iminação [46]. O a o de es a in e ada pelo VIH ou es a doen e de SIDA ica amplamen e conhecido não só pela equência das doen es às US, mas, em g ande pa e, pela ede social compos a po g upos de con í io do abalho, escola, cí culos amilia es e de amigos, cí culos de izinhança, en e ou os, p esen es no quo idiano dos indi íduos. De modo que, os indi íduos lidam com di e en es umos e implicações das doenças na ida quo idiana, assim como com os p ocessos de adap ação e eo ganização das a i idades, hábi os e expec a i as dian e da condição de saúde, ou mesmo as es a égias pa a lida com o es igma ge ado pela in eção pelo VIH [68]. Uma análise ecen e iden i icou cinco a o es que con ibuem pa a o es igma do VIH/SIDA: (1) o a o de o VIH/SIDA se uma doença que ameaça à ida; (2) o a o de as pessoas e em medo de con ai o VIH/SIDA; (3) a associação do VIH/SIDA a compo amen os já es igma izados em mui as sociedades ( ais como sexo en e homens e o uso de d ogas inje á eis); (4) o a o de as pessoas com VIH/SIDA se em equen emen e conside adas esponsá eis po e em con aído a doença; e (5) C enças, 39 eligiões ou mo ais que le am algumas pessoas a conclui que e VIH/SIDA é o esul ado de uma al a mo al ( al como a p omiscuidade ou o “des io” sexual) que me ece punição [43, 95]. O es igma e a disc iminação causam mais so imen o as PVVIH com o í us VIH em Moçambique do que à al a de medicação, ome ou pob eza. Es e so imen o inclui a desigualdade do géne o e c enças sob e a sexualidade masculina; a iolência domés ica e abuso sexual. De aco do com um ela ó io do FNUAP, as mulhe es são esponsá eis pela ges ão dos ecu sos do seu ag egado amilia , embo a enham poucos pode es de decisão em pa icula nos países em desen ol imen o, com conjun u as de dependência económica. Nes as condições, e i ica-se maio p obabilidade de sexo de as mulhe es es a em sujei as a coe ci o, iolência diá ia, explo ação, al a de pode de negociação nas decisões pa a uma ida sexual saudá el. A al a de ecu sos impõem ainda uma lógica de sob e i ência na qual o VIH é um isco secundá io, como êm suge ido cada ez mais uma o e ligação en e iolência domés ica, compo amen os sexuais e a exis ência de isco pa a o VIH/SIDA como o sexo ansacional; abus e ba ei as ela i as à comunicação do casal sob e sexo; as elações de dispa idade ela i as à idade e ní el económico; abuso do álcool e abalho mig a ó io[98, 99]. No con ex o moçambicano, mulhe es e homens inco po am, nas suas p á icas, os alo es do pode masculino como ce os e jus os, po que é assim, e “na u almen e” assim. Re e e-se aos modelos de educação e a in luência eligiosa como os que de e minam que a jo em não es eja p epa ada, quando adul a, pa a negocia com o pa cei o o exe cício da sexualidade seja na ep odução como no p aze [100-102]. O acesso à educação é uma e amen a essencial com a qual as mulhe es podem se p o ege con a o VIH. O acesso a educação escola aumen a a chance das apa igas pode em acede a in o mação e cons ui con iança e habilidades necessá ias pa a se p o ege em do VIH. E idências de um es udo em oi o países da Á ica Subsaa iana mos am mulhe es com oi o ou mais anos de escola idade o am 87% menos p opensas a que enham elações sexuais an es dos 18 anos, em compa ação com as não inham escola idade [86, 103, 104]. 40 1.2.3.4. Medidas de p omoção da igualdade de géne o em Moçambique Aco dos egionais e in e nacionais a i icados A Con enção sob e a Eliminação de odas as o mas de Disc iminação con a a Mulhe (CEDAW, siglas em inglês); Ra i icada pelo Go e no Moçambicano em 1993, ob iga os Es ados signa á ios a e e oda legislação disc imina ó ia igen e e a ap o a no as leis que pe mi am elimina quaisque disc iminações exis en es con a a mulhe . Decla ação de Beijing. Ra i icada em 1995, es abelece ma cos p og amá icos a se em implemen ados pelos go e nos pa a melho a o es a u o da mulhe a a és da implemen ação da Pla a o ma de Acão de Beijing (com 12 á eas p io i á ias). Decla ação de Géne o e Desen ol imen o da SADC. Ra i icado em 1997. Comp ome e os países signa á ios a e e as leis disc imina ó ias e a ap o a no as, de o ma a elimina os a o es que limi am o acesso e con olo dos ecu sos pelas mulhe es e aos espaços de omada de decisão. P o ocolo Opcional da Ca a A icana sob e dos Di ei os Humanos e das Pessoas e Di ei os das Mulhe es. Ra i icado em 2005, e que e o ça as medidas ado adas pa a elimina qualque ipo de disc iminação con a a mulhe em Á ica e pa a p o ege os seus di ei os. Decla ação Solene da Igualdade de Géne o em Á ica. Ra i icada em 1994, es abelece as me as pa a a União A icana em e mos de equidade de géne o que de e ão se a ingidas pelos Es ados-memb os. P o ocolo da SADC sob e Géne o e Desen ol imen o. Ap o ado em 2008, es abelece me as pa a a SADC no que conce ne ao alcance da equidade de géne o, incluindo a ecomendação pa a se alcança a quo a de pa icipação de 50% de mulhe es nos espaços de omada de decisão. P omoção da equidade de géne o no acesso aos se iços de saúde O Go e no de Moçambique, as o ganizações não-go e namen ais e os pa cei os de coope ação êm en idado es o ços pa a p omo e a equidade de géne o nos seus 41 p og amas de desen ol imen o. A cons ução dos papéis e esponsabilidades da mulhe e do homem em Moçambique conduz à maio disc iminação da mulhe na á ea sexual e ep odu i a, em que a mulhe se encon a cinco ezes mais a e ada que o homem po in eções de ansmissão sexual. Es a égia de inclusão de Géne o do Sec o de Saúde pa a o pe íodo 2018-2023, em como lema: “Melho a a in eg ação do Géne o umo ao acesso Uni e sal e Saúde" e as suas p io idades es a égicas são: 1. P omo e Capacidade ins i ucional pa a in eg ação da pe spe i a do Géne o, Di ei os Humanos e Respos a a Violência no Sec o Saúde 2. Desen ol e ações de Fo mação e de P omoção de saúde na Ve en e de inclusão da pe spe i a do Géne o, Di ei os Humanos e espos a a Violência Baseada no Géne o; 3. P o e se iços de saúde espei osos e sensí eis a inclusão da pe spe i a do Géne o, Di ei os Humanos e espos a a iolência baseada no géne o Nos úl imos anos, o Minis é io da Saúde de Moçambique em incluído de o ma consis en e a abo dagem de gêne o nas discussões das suas polí icas e p og amas de comba e ao VIH/SIDA. Reconhece-se ago a, cada ez mais, as di e enças da p e alência de VIH en e homens e mulhe es em di e en es aixas e á ias do mesmo g upo sociocul u al e econômico (MISAU - Es a égia de Inclusão da Igualdade de Gêne o no Sec o da Saúde, 2018-2023). Pa a eduzi o abuso do pode do homem sob e a mulhe , o go e no de Moçambique a i icou a Lei 29/2009 sob e a iolência domés ica p a icada con a as mulhe es embo a na p á ica não se no e a ope acionalidade desse documen o legal. E ambém c iou o Mecanismo Mul issec o ial de A endimen o In eg ado à Mulhe Ví ima de Violência, ap o ado em Junho de 2012, com o obje i o de: Desen ol e uma abo dagem holís ica em espos a das ins i uições do Go e no e da sociedade ci il à iolência p a icada con a a mulhe e a apa iga; Inclui as di e en es necessidades na espos a à iolência con a a mulhe , es e documen o es abelece a elação de coo denação e de a endimen o in e ligado dos á ios a o es, incluindo os papéis a se em desempenhados po cada um; As p incipais ins i uições públicas en ol idas no a endimen o mul issec o ial são o Minis é io do In e io , o Minis é io da Saúde, o 42 Minis é io do Géne o, C iança e Acão Social e o Minis é io da Jus iça e o Mecanismo p e ende melho a o a endimen o que se az das sob e i en es de iolência con a a mulhe , coo denando melho o abalho e papel dos di e en es in e enien es e de inindo p o ocolos de a endimen o que pe mi am uni o miza os se iços o e ecidos pelos di e en es p o issionais en ol idos. O despacho do Minis é io da Saúde sob e o A endimen o In eg ado às Vi imas de Violência de Géne o. Ap o ado no dia 12 de Janei o de 2011, es abelece os p ocedimen os a se em espei ados pelas unidades sani á ias no a endimen o às í imas de iolência baseada no géne o, a maio pa e das quais são mulhe es e apa igas. Es abelece a elação a se es abelecida en e a Unidade Sani á ia e ou os se iços às sob e i en es de iolência baseada no géne o como a Polícia. De e mina o papel dos Agen es de Saúde e os p o ocolos a se em seguidos pa a se iden i ica casos de iolência pa a se abo da casos já iden i icados. Como o ma de ga an i que haja di ei os e opo unidades iguais pa a mulhe es e homens, o go e no de Moçambique ins i ucionalizou a polí ica de géne o e as es a égias da sua implemen ação que isam con ibui pa a a edução das desigualdades de géne o e p omo e a mudança g adual de men alidade, an o do homem como da mulhe , despe ando e c iando sensibilidades necessá ias em ambos, ela i amen e à si uação de disc iminação exis en e no a amen o social, económico, polí ico e cul u al (P og ama Quinquenal do Go e no 2015 - 2019). É p eciso que as en idades esponsá eis pelos p og amas de empode amen o da mulhe e de p omoção de igualdade e equidade socioeconômica e polí ica en e homens e mulhe es, delineiem es a égias de o ma a e gue a oz eminina pa a que elas consigam desen ol e uma negociação. His o icamen e, a unção de p omo e a igualdade de géne o em sido a ibuída a di e en es ins i uições, começando com um Sec e a iado Nacional pa a a Ação Social no Minis é io da Saúde. Em 1995, es a unção oi a ibuída ao en ão ecém-c iado Minis é io de Coo denação da Ação Social (MICAS), em pa icula ao Depa amen o da Mulhe na Di ecção Nacional da Ação Social. No ano 2000, o Minis é io oi ans o mado no Minis é io da Mulhe e Coo denação da Ação Social (MMCAS), endo esul ado na c iação de uma Di eção Nacional da Mulhe de o ma independen e. Em 2005, o Minis é io oi ans o mado em 43 Minis é io da Mulhe e da Ação Social (MMAS), con inuando a Di eção Nacional da Mulhe a exis i den o do MMAS. A a ualmen e, denomina Minis é io da Géne o, C iança e Ação Social e, em como obje i os cen ais: desen ol imen o e capaci ação que inclui a ees u u ação, o ganização e mode nização do se o , bem como o e o ço da capacidade de o mação p o issional das mulhe es; ele a o s a us da mulhe e a sua pa icipação na ida polí ica, econômica e social, po meio da in odução de pe spe i as de gêne o e empode amen o (Go e no de Moçambique - Es a u o o gânico do Minis é io do Géne o C iança e Ação Social, 2015) Em 2004, o Conselho de Minis os c iou o Conselho Nacional pa a o A anço da Mulhe (CNAM). Os memb os do CNAM incluem á ios Minis os e Vice-Minis os, duas O ganizações da Sociedade Ci il (OSC’s) que abalham em p ol da igualdade de gêne o, um ep esen an e de o ganizações eligiosas, um ep esen an e dos sindica os e um ep esen an e do se o p i ado. Pa a apoia o sec e a iado execu i o oi o mado um conselho écnico que é compos o po pon os ocais de gêne o O obje i o da c iação do MGCAS em 2015 pe seguiu os mesmos obje i os que no ea am a his ó ia des e minis é io que é alo ização da mulhe moçambicana. Con udo, o na-se di ícil a ualmen e no a os seus e ei os. Assim, os impe a i os sociocul u ais de sub alo ização da mulhe na zona u al moçambicana, onde g ande pa e da população habi a, ainda são obse á eis. No en an o, os ganhos ela i os desde a c iação do Minis é io, acompanhados pelo p ocesso de democ a ização do país, apon a uma endência de inclusão polí ica da mulhe . No a-se uma mino ia de mulhe es a assumi al os ca gos go e namen ais, como a p imei a-minis a e algumas delas di igindo minis é ios e a p esiden e da assembleia da epública. Apesa desses a anços, pessoas com capacidade de análise e olha c í ico não icam sa is ei as, is o que a maio ia das mulhe es que i e em á eas u ais ainda sen e as desigualdades de gêne o no p ocesso de con i ência com os homens. Há necessidade de se es abelece mais polí icas sociais, econômicas e sani á ias pa a melho p o ege as mulhe es, como a i ma Takahashi, Shima e Souza (1998): 44 A p esença cada ez mais ma can e da mulhe no quad o da epidemia do VIH/SIDA az a necessidade de melho explo a a emá ica, pois se a a de um segmen o com especi icidades dis in as da população masculina e que ap esen a des an agens no que se e e e à p e enção, ao con ole e a amen o da in eção. 45 Quad o 1. Análise dos ins umen os legais nacionais INSTRUMENTO LEGAL PONTOS-CHAVE Cons i uição da República de Moçambique. Ap o ada pela Assembleia da República em 2004. É a lei base de oda a legislação moçambicana e es abelece o p incípio da igualdade de géne o (a igo 36º) p oíbe a disc iminação ao es abelece o p incípio da uni e salidade e da igualdade no a igo 35º. Polí ica de Géne o e Es a égia da sua Implemen ação. Ap o ada pelo Conselho de Minis os em 2006 Ma ca a base legal pa a a c iação de mecanismos ins i ucionais que pe mi am assegu a a in eg ação do géne o nos planos sec o iais. A es a égia de implemen ação cen a-se nas á eas iden i icadas como c í icas a a és das quais a polí ica se á ope acionalizada, conc e amen e: o empode amen o económico, a educação, a segu ança alimen a , a pa icipação das mulhe es na ida pública e nos p ocessos de omada de decisão, a edução da mo alidade ma e na e na p o eção dos di ei os da mulhe e da apa iga. Plano Nacional pa a o A anço da Mulhe 2010 – 2014. Con e e di ei os iguais de uso e ap o ei amen o da e a às mulhe es e aos homens (a igo 10º e 15º). A lei não é disc imina ó ia com elação à ga an ia do acesso à e a po pa e de mulhe es e homens po ém, inclui como um dos equisi os pa a aquisição da e a “as no mas e p á icas cos umei as no que não con a iem a Cons i uição”, A igo 12, línea a). P o ege o acesso sem dis inção de sexo à e a po ia da he ança (a igo 15º, nº4). Lei da Família. Lei nº 12/2004 de 25 de Agos o de 2004. Es abelece uma o al igualdade de géne o pe an e a lei, no casamen o, di ó cio, gua da das c ianças e na di isão de bens. Exp essamen e, exclui oda a disc iminação con a a mulhe , seja em elação à he ança, idade pa a casa , es a u o da iú a, e c. Ressal am as seguin es mudanças em elação à an e io lei: Os ma idos já não são au oma icamen e conside ados che es de amília com a au o idade pa e nal subs i uída pela au o idade pa en al. Elimina o p incípio de sup emacia masculina ao impo de e es ecíp ocos a ambos os cônjuges (a igos 93º, 94º, 95º, 96º e 97º). Reconhece que an o o homem como a mulhe podem ep esen a a amília (a igo 99º), ansmi i os seus nomes aos seus descenden es (a igo 100º) e adminis a os bens comuns (a igo 102º). A lei econhece as uniões adicionais e eligiosas quando egis adas, pe mi indo maio acesso à jus iça. Não pe mi e o casamen o o çado (a igo 7º). Aumen a e iguala a idade legal mínima pa a se con ai ma imónio, pa a ambos os sexos em 18 anos (a igo 30º, nº 1)37. A poligamia não é pe mi ida (a igo 16º). Lei do T abalho. Lei nº 27/2007 de 1 de Agos o de Focaliza-se na ealização de abalho po con a de ou em. Concede às mulhe es 60 dias de licença de ma e nidade com 46 2007. di ei o à 100% do salá io39. Es e di ei o pode se usu uído a é 20 dias an es do pa o, independen emen e de e nascido um nado i o ou mo o (A igo 12º). Aos homens, a Lei p e ê 1 dia de licença de pa e nidade no dia imedia amen e pos e io ao nascimen o da c iança (A igo 12º, nº 5). Es abelece uma sé ie de di ei os especiais à mulhe du an e e depois do pe íodo de ges ação40. Reconhecendo o papel biológico ep odu o das mulhe es a Lei concede um empo de a é 30 dias ao ano em concei o de al as jus i icadas pa a cuida de ilhos meno es em caso de doença ou aciden e. Lei sob e o T a ico de Pessoas. Lei n° 6/2008 de 9 de Julho. C iminaliza o á ico de pessoas, em especial mulhe es e c ianças. Es abelece as ações c iminosas, as sanções assim como as medidas de p o eção das í imas de á ico humano ao ní el nacional e in e nacional. Lei da iolência domés ica p a icada con a a mulhe . Lei nº 29/2009 de 1 de Se emb o de 2009. C iminaliza a iolência com base no géne o e a iolência domés ica (A igo 1º) e a conside a um c ime público (A igo 21º). A lei econhece a iolação no seio do casamen o pelo esposo e a penaliza (A igo 17º). Assim como penaliza com penas de a é 12 anos de p isão o en ol imen o sexual com conhecimen o de possui uma doença in eciosa (A igo 18º). Mecanismo Mul issec o ial de A endimen o In eg ado à Mulhe Ví ima de Violência. Ap o ado em Junho de 2012. Desen ol e uma abo dagem holís ica em espos a das ins i uições do Go e no e da sociedade ci il à iolência p a icada con a a mulhe e a apa iga. A im de inclui as di e en es necessidades na espos a à iolência con a a mulhe , es e documen o es abelece a elação de coo denação e de a endimen o in e ligado dos á ios a o es, incluindo os papéis a se em desempenhados po cada um. As p incipais ins i uições públicas en ol idas no a endimen o mul issec o ial são o Minis é io do In e io , o Minis é io da Saúde, o Minis é io do Géne o, C iança e Acão Social e o Minis é io da Jus iça. O Mecanismo p e ende melho a o a endimen o que se az das sob e i en es de iolência con a a mulhe , coo denando melho o abalho e papel dos di e en es in e enien es e de inindo p o ocolos de a endimen o que pe mi am uni o miza os se iços o e ecidos pelos di e en es p o issionais en ol idos. Despacho do Minis é io da Saúde sob e o A endimen o In eg ado às Vi imas de Violência de Géne o. Ap o ado no dia 12 de Janei o de 2011. Es abelece os p ocedimen os a se em espei ados pelas unidades sani á ias no a endimen o às í imas de iolência baseada no géne o, a maio pa e das quais são mulhe es e apa igas. Es abelece a elação a se es abelecida en e a Unidade Sani á ia e ou os se iços às sob e i en es de iolência baseada no géne o como a Polícia. De e mina o papel dos Agen es de Saúde e os p o ocolos a se em seguidos pa a se iden i ica casos de iolência pa a se abo da casos já iden i icados. Código Penal. Lei nº 35/2014 de 31 de Dezemb o T ás impo an es con ibuições pa a a eliminação da disc iminação con a a mulhe , despenalizando o abo o ealizado den o de 12 semanas de ges ação. Elimina a enuan es ao c ime de iolação como o de pe dão no caso de o iolado casa -se com a í ima. Reconhece o abuso sexual e inco po a o c ime de iolência domés ica sem pe de de is a a legislação especí ica. Desc iminaliza a p os i uição, pessoas idosas a pedi esmola, homossexualidade. 53 3) Analisa as expe iências de si uações de es igma, disc iminação e iolência no quo idiano das mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA; 4) Desc e e o acesso e a u ilização dos se iços de saúde pelas mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA; 5) Iden i ica as es a égias de en en amen o emp eendidas pelas mulhe es e o papel das en idades de supo e no con ex o da in eção pelo VIH/SIDA. 54 CAPITULO III: MATERIAL E MÉTODOS 3.1. O desenho do es udo Es e é um es udo desc i i o com abo dagem quali a i a desen ol ida em Mapu o, Moçambique, e incluiu uma ca ego ia de pa icipan es. Es e es udo seguiu a conceção de alguns au o es, segundo a qual “o mé odo quali a i o adequa-se a ap o unda a complexidade de enómenos, ac os e p ocessos pa icula es e especí icos de g upos mais ou menos delimi ados em ex ensão e capazes de se em ab angidos in ensamen e” [114-116]. O que signi ica que não se p e endeu alcança a gene alização, mas sim o en endimen o das singula idades das pa icipan es no es udo. Na in es igação quali a i a dá-se uma g ande impo ância à alidade do abalho ealizado, en ando-se que a in o mação, os dados ecolhidos, es ejam de aco do com a pe spe i a dos p óp ios [117, 118]. Assim, op ou-se po es a me odologia de es udo quali a i a po que nos pe mi iu esponde aos obje i os especí icos de inidos. Po ou o lado, po que pe mi e ap o unda aspe os obse ados no es udo quan i a i o ealizado no âmbi o des a ese [17, 119]. 3.2. O ec u amen o das pa icipan es A população al o do es udo o am mulhe es in e adas pelo VIH na Cidade de Mapu o. O uni e so elegí el de mulhe es VIH posi i as na Cidade de Mapu o é ela i amen e g ande. Assim, po con eniência selecionou-se as mulhe es VIH posi i as ligadas a duas associações de mulhe es i endo com VIH/SIDA. A segui ap esen am-se algumas ca ac e ís icas das associações. E pa a e ei os de con idencialidade e anonimização são designadas apenas po associação A e associação B [1, 120]. a) Associação A: Fundada po u en es de um hospi al de Mapu o que p ocu a am colma a as insu iciências no apoio as mulhe es in e adas pelo VIH, pelos go e nos cen al e municipal. As suas a i idades são acolhimen o e aconselhamen o, busca de pacien es al osos e dos que abandonam as consul as e al am ao le an amen o de medicamen os na a mácia, isi as e cuidados domiciliá ios, sensibilização pa a G upos de Apoio e Adesão Comuni á ia (GAAC), o alecimen o dos comi és e dos p o edo es de saúde como agen es 55 da mudança; di ulgação de polí icas, leis e egulamen os de saúde; di ulga os di ei os e de e es dos u en es; acili ação do diálogo en e a comunidade/u en es e a unidade sani á ia). As a i idades da associação es ão baseadas nas unidades sani á ias a ní el da Cidade de Mapu o e ambém apoia a comunidade nos locais de esidência. b) Associação B: Es a associação su giu a pa i da mobilização de um memb o que e e um en e in e ado pelo VIH/SIDA. Es a ag emiação é man ida po doações e em po inalidade minimiza o so imen o de pessoas que i em com o VIH/SIDA nos bai os pe i é icos de Mapu o. En e as a i idades desen ol idas, es á a sensibilização sob e as o mas de p e enção do VIH, a p omoção de pales as pa a a mudança de compo amen os de isco, uso co e o do p ese a i o, es agem olun á ia, abalhos psico e apêu icos pa a a ecupe ação da au oes ima, acolhimen o de c ianças ó ãs e ulne á eis, e a ealização de casamen os cole i os de pessoas ca en es i endo com VIH/SIDA, apoiando as com o pagamen o dos cus os do p ocesso adminis a i o necessá io pa a o e ei o e com a es a cole i a. O núme o de pa icipan es do es udo não oi p e iamen e es abelecido na medida em que aplicou-se o p incípio de sa u ação eó ica [121-124]. Pe spe i ou-se no mínimo inclui 20 mulhe es em cada uma das associações. Fo am en e is adas 42 mulhe es maio es de 18 anos, incluindo apenas aquelas mulhe es que acei a am pa icipa e que assina am a olha de consen imen o in o mado (Anexo). 3.3. A seleção das associações A selação das associações oi po ia de indicação, na medida em que pa a abo da a ques ão da in eção pelo VIH/SIDA, ema sensí el que ainda es a ca egado de mui o p econcei o e es igma ização na sociedade moçambicana, di icilmen e consegui íamos seleciona ao acaso as mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA pa a aze em pa e do es udo. Assim, o am selecionadas es as associações cuja a a i idade é maio i á amen e com mulhe es e po que são o luga onde as mulhe es se sen em à on ade pa a compa ilha as suas expe iências quo idianas. 56 E pa a es abelece mos um con a o com as associações de mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA i emos apoio da Di e o a de P og amas do Núcleo P o incial de Comba e ao VIH/SIDA, en idade do Go e no da Cidade de Mapu o que implemen a a espos a nacional a epidemia do VIH/SIDA a as das ações do Plano Es a égico Nacional de Comba e ao VIH/SIDA 2014-2019. Os con ac os com o NPCS inicia am em Agos o Em No emb o de 2015 ob i emos pa ece a o á el do Conselho Cien i ico da Faculdade de Medicina e au o ização pa a a subme e o p o ocolo ao CIBS FM&HCM de 2015. A 11 de Ma ço de 2016 ob i emos a ap o ação pelo CIBS FM&HCM. A indicação das associações com que abalhamos pa a o ec u amen o das mulhe es oco eu no mês de Ma ço após ecebe a no i icação da ap o ação do p o ocolo. 3.4. A ecolha de dados O abalho de campo jun o as associações e ou os luga es escolhidos pelas mulhe es deco eu en e os meses de Ab il e julho de 2016. U ilizou-se um ques ioná io sociodemog á ico e guião de en e is a semies u u ada [125, 126]. Es e ipo de en e is a é an ajoso pois pe mi e ala ga o campo de in es igação e acili a a ecolha de in o mações e elemen os de e lexão de maio subs ância, pa a além de pe mi i o con ac o di e o com o in e locu o . Pe mi iu ainda ob e uma oca de pon os de is a, ideias, espe iências, bem como o desen ol imen o e a comp eensão das elações en e as a o as sociais, que azem pa e de nossa pesquisa, e sua si uação de in e adas pelo VIH. A impo ância de usa mos es a écnica es á ambém no ac o de as en e is adas es a em en edadas em elações sociais que são impo an es pa a elas, no abalho, na ida da comunidade e em qualque ou o luga [119, 127, 128]. O ins umen o e a cons i uído po dois conjun os de ques ões, o p imei o e a o ques ioná io sociodemog á ico (Anexo) pa a a ecolha de dados pa a ca ac e ização sociodemog á ica, sendo que incluía ques ões como: idade, escola idade, ocupação, eligião, es ado Ci il e local de esidência). O segundo conjun o e a de ques ões abe as do guião de en e is a semies u u ado (Anexo) incluía pe gun as que pe mi i am ecolhe elemen os pa a a desc ição e análise a espe iência i enciada pelas mulhe es in e adas pelo VIH e que cons i uí am as ês dimensões do es udo: ulne abilidade 57 indi idual (po exemplo: múl iplos pa cei os, elações sexuais desp o egidas, si uações de iolência, p á icas cul u ais, e c.), ulne abilidade social (po exemplo: desigualdade de géne o, impac o da doença e mo e do cônjuge, es igma e disc iminação, e c.) e ulne abilidade p og amá ica (po exemplo: acesso e u ilização dos se iços de saúde e o papel das en idades de supo e). Foi ealizado um p é- es e ao guião de en e is a com uma du ação média de 35 minu os, em po uguês com 10 mulhe es VIH posi i as, no Cen o de Saúde 1 de Maio na Cidade de Mapu o, cuja ocação dos se iços é o a endimen o ás mulhe es VIH posi i as. Es e ensaio ao ins umen o e e como obje i o a alia os p ocedimen os da ecolha de dados e o guião de en e is a em e mos de sequência e cla eza das ques ões. Algumas di iculdades de comp eensão das ques ões no guião o am iden i icadas, de ido aos emas e e mos usados, o que le ou à ees u u ação das ques ões. A pos e io epe iu-se o es e ao guião em 3 mulhe es no Cen o de Saúde ambém na Cidade de Mapu o da Malhangalene, com o ins umen o ees u u ado e os p ocedimen os p og amados se mos a am adap ados ao g upo al o e aos obje i os do es udo. Es as en e is as de p é- es e inal du a am em média 40 minu os pois isa am obse a o empo que le a iam as en e is as no o al. As en e is as indi iduais i e am em média uma du ação de 45 minu os que oi dado as mulhe es uma maio libe dade pa a se exp essa em. 3.5. Os p ocedimen os de ecolha de dados O con i e pa a as en e is as oi ei o pelo in es igado e po uma a i is a de cada associação. No dia an e io ao ma cado pa a a en e is a, o in es igado ele ona a pa a econ i ma a en e is a e o local da mesma. Seleciona am-se as mulhe es que o am e e idas pelos pa es po que es e é um ema complexo e as mulhe es in e adas pelo VIH pa a aze em pa e do es udo. Acaba am sendo ec u adas mulhe es com baixa escola idade e endimen os baixos, po que es e segmen o da população é o que mais eco e ao associa i ismo. Foi p eciso o apoio de uma memb o de cada associação no a o da en e is a, dado que o in es igado e a homem e o abalho se sob e a saúde de mulhe es. Po ou o lado, as 58 associações inham in e esse em p o ege os seus associados. Pa a e e e a possí el in luência des e memb o, jus i icamos o ca á e eminen emen e acadêmico da pesquisa, bem como ga an imos o o al anonima o das pa icipan es, sigilo e con idencialidade das in o mações que elas compa ilha am du an e as en e is as. Todas as en e is as o am g a adas, após o consen imen o das pa icipan es, e o ma e ial ob ido oi gua dado de o ma segu a com ga an ia de p i acidade e con idencialidade. 3.6. A análise de dados Nes e es udo u ilizou-se como écnica, a análise de con eúdo [127-129]. As en e is as g a adas em áudio o am ansc i as pelo in es igado . Depois p ocu ou-se cap a as in e p e ações do co idiano dessas mulhe es que espelham os obje i os da nossa pesquisa – as expe iências/ i ências das mulhe es in e adas pelo VIH [130]. Na ansc ição das en e is as i emos em con a as pausas, os isos e as e icências no decu so da in e ação en e is ado -en e is ada, aspe os impo an es pa a comp eensão das espos as. Fei as as ansc ições, ez-se uma lei u a das en e is as com is a a des aca os elemen os que se epe iam en e as dis in as en e is as. Pa indo de uma análise c í ica da e isão de li e a u a sob e es a emá ica e dos emas iden i icados no decu so da análise e e uada às qua en a e duas en e is as o am iden i icadas, pa a cada uma das dimensões a adas – “ ulne abilidade indi idual”, “Vulne abilidade social” e “Vulne abilidade p og amá ica”, as espe i as ca ego ias e subca ego ias, que ap esen amos numa abela no início da ap esen ação dos achados de cada dimensão [58, 131-133]. Em seguida, compa ámos as espos as e assim p ocu ou-se os emas com con eúdos comuns e que se epe iam. Finalmen e, ealizou-se uma análise ca egó ica, endo em con a as dimensões de análise p e iamen e de inidas ( ulne abilidade) e os obje i os da in es igação [119, 134]. Os ela os e bais e e en es ás dimensões de análise ( ulne abilidades) o am ca ego izados a pa i do con eúdo das en e is as, omando po base os esul ados das análises pa a a iden i icação e nomeação das ca ego ias. E e uou-se, ainda, a seleção de 59 echos de ela os dos pa icipan es pa a ilus a as ca ego ias e subca ego ias iden i icadas [135]. Assim, na ap esen ação dos esul ados de uma dada ca ego ia ou subca ego ia o am ci ados um ou mais exce os das en e is as que melho ilus am o aspe o em desc ição. No im de cada discu so e de o ma a assinala as pa icipan es encon am-se as iniciais do nome de cada en e is ada e a idade. Toda ia, as iniciais o am colocadas de o ma alea ó ia de modo que não seja possí el a iden i icação das pa icipan es. 3.7. As conside ações é icas O es udo oi ap o ado pelo Comi é ins i ucional de Bioé ica em Saúde da CIBS FM&HCM. A pa icipação no es udo oi de ca ac e olun á io. Todas as mulhe es pa icipan es da pesquisa assina am um consen imen o in o mado, após a explicação e escla ecimen o de e en uais ques ões elacionadas com o es udo. Es e consen imen o oi ob ido depois de se em lidos os obje i os da pesquisa e pe gun ado à po encial pa icipan e se da a o seu aco do e no caso a i ma i o oi lhes en egue a olha do consen imen o pa a assina (Anexo). Os nomes ci ados no ex o da ap esen ação dos esul ados são siglas ic ícias, de o ma a p o ege a iden idade das en e is adas. As pa icipan es o am ec u adas em duas associações de Mulhe es Vi endo com VIH/SIDA pelos seus pa es. Como ga an ia de con idencialidade e anonima o algumas mulhe es escolhe am pa a o a o da en e is a um luga como a sua casa, uma sala na associação que pe mi ia alguma disc ição e um ho á io conside ado de meno a luxo de e cei os. Embo a os emas, a ados nas en e is as, pudessem susci a algumas inquie ações, o es udo não en ol eu ques ões es igma izan es ou que podiam causa descon o o. Todo o es o ço oi emp eendido no sen ido de acili a a comunicação , como po exemplo p ocu a emp ega linguagem acessí el e o menos coloquial possí el, pa a que as pa icipan es icassem con o á eis em esponde às ques ões da en e is a. Foi ambém assegu ado que oda a in o mação ecolhida se ia con idencial e anónima, en a izando que as suas espos as se iam apenas acessí eis ao in es igado e que as pa icipan es não se iam iden i icadas. Tambêm oi in o mado ás mulhe es que as suas in o mação não esul a iam em nenhuma ação que pe u ba-se o seu bem-es a . As pessoas en e is adas bene icia am de um apoio mone á io pa a cus ea despesas de anspo e e lache ou uma e eição. Os dados ecolhidos o am codi icados 60 (anonimizados) e o p ocessamen o dos mesmos oi es i o ao in es igado que os conse ou em luga echado na Faculdade de Medicina da UEM. 61 CAPITULO IV: RESULTADOS No âmbi o des e es udo ealiza am-se qua en a e duas en e is as. Começámos po aze a ca ac e ização sociodemog á ica das pa icipan es e em seguida a análise das dimensões em es udo. As ca ego ias de análise c iadas pa a a ap esen ação dos esul ados esul am de uma análise c í ica da e isão de li e a u a sob e es a emá ica e dos emas abo dados e discu idos no con ex o das en e is as. Nas á ias ca ego ias são ap esen ados ex a os dos discu sos de o ma a ilus a os signi icados a ibuídos pelas mulhe es. Pe il sociodemog á ico das mulhe es en e is adas A abela 1, ap esen a o pe il das mulhe es en e is adas. Em elação à idade, a maio ia das pa icipan es inha acima de 35 anos (83.3%) das quais des acamos 28.6% que inham 50 ou mais anos idades. Um pequeno g upo, co esponden e a 16.7%, inha idade in e io a 35 anos. Uma p opo ção ele ada (54.8%) das mulhe es a i mou nunca e es udado, sendo a escola idade mais al a ida pela maio ia mulhe es a p imá ia. Todas as pa icipan es a i ma am não possui emp ego o mal. A eligião p edominan e é a p o es an e/E angélica (73.8%), seguindo-se a ca ólica (14.3%) e São/Zione (11.9%). No que diz espei o à si uação ma i al encon amos uma maio ia (40.5%) de mulhe es iú as, 26.2% que são casadas/ i em ma i almen e e 16.6% di o ciadas, mulhe es que nunca casa am 11.9% e po úl imo com pouca exp essão mulhe es que não i em jun os 4.8%. P ocu ou-se conhece alguns aspe os da saúde sexual e ep odu i a das mulhe es pa icipan es, pelo que o am ques ionadas sob e o uso de con ace i os, uma pa e (54.8%) a i mou não u iliza e ou a (45.2%) e ela seu uso. Rela i amen e ao uso do p ese a i o uma pa e signi ica i a a i mou usa o p ese a i o e ou a 38.1% não usa a e imos ainda que o p ese a i o mais usado/conhecido é o masculino (83.4%). P ocu ou-se conhece a his ó ia obs é ica das mulhe es pe gun ando-lhes “quan as ezes eng a idou?”, endo a maio ia epo ado que eng a idou en e 3 a 4 ezes, o que pa a mui as delas co espondia ao núme o de ilhos que inham no momen o da en e is a. A idade média de início da a i idade sexual oi de 17 anos. Todas as pa icipan es ealiza am o es e do VIH nas unidades sani á ia do SNS, a i mam e em-se in e ado po p á ica de sexo aginal não p o egido, es ão em 62 TARV, adqui em o a amen o no SNS, onde ambém eco em pa a a a odos os seus p oblemas de saúde. Tabela 1: Pe il sociodemog á icas das pa icipan es no es udo Ca ac e ís icas sociodemog á icas n=42 % G upo e á io 15-19 0 0 20-24 2 4.8 25-29 1 2.4 30-34 4 9.5 35-39 11 26.2 40-44 5 11.9 45-49 7 16.6 50+ 12 28.6 Escola idade Sem escola idade 23 54.8 P imá ia 15 35.7 Secundá ia 4 9.5 Ocupação Domés icas (Vendedei a, a i idades domés ica) 42 100 Religião Ca ólica 6 14.3 P o es an e/E angélica 31 73.8 Sião/Zione 5 11.9 Es ado Ci il Nunca Casou 5 11.9 Casada/Vi e Ma i almen e 11 26.2 Viú a 17 40.5 Di o ciada 7 16.6 Não i em jun os ( em uma elação mas não i em jun os) 2 4.8 Uso de Con ace i os Sim 19 45.2 Não 23 54.8 Uso de p ese a i o Sim 26 61.9 Não 16 38.1 Tipo de p ese a i o Masculino 35 83.4 69 incidência ambém em Mapu o. Es es casamen os são e elado es de desigualdade e de iolência de géne o, acima de udo, da disc iminação na manei a como as amílias e as sociedades a am as mulhe es, sob e udo as iú as que são ob igadas a casa no amen e com um elemen o da amília mui as ezes jus i icados ambém pela necessidade de p ese a a con inuidade da amília. “…con ibui é que uma mulhe quando pe de o ma ido aqui em casa as amilias eúnem e exigem que es e papel a mulhe de e assumi e dedica -se que endo ou não….de e e um homem daqui de casa mesmo…”(GAL, 35 anos) Como a i mou uma pa icipan e em caso da mo e do ma ido, a amília solíci a que es a mulhe seja ecasada na mesma amília. Po êm, es a si uação con igu a exposição a uma possí el ein eção dado que há semp e dú idas sob e as azões da mo e do seu ma ido. Po ou o lado, não é segu o pa a es e homem casa com es a mulhe pois pode se es a pe an e uma iú a em deco ência de uma mo e po VIH/SIDA “….com a mo e do ma ido de e se casada po ou o homem da amília do alecido, mas ejo como uma coisa má po que pode se que o al homem enha mulhe e isso ai c ia p oblemas no u u o pois assim que a p imei a esposa de e a algum p oblema mesmo de saúde ão dize que a causa sou eu…”(RC, 40 anos) “…isso a é pode se pa a o caso de o homem adoece ai ica a dú ida sob e quem ansmi iu-lhe o VIH e nunca pensam na possibilidade de a é o homem es a in e ado an es da ce imónia ou de e elações sexuais comigo…”(CAM, 38 anos) Consen âneo com o conhecimen o popula , pa a as pa icipan es, a mo e é ge almen e is a como uma o ça “con aminan e” ou “poluen e”. Assim, passado o pe íodo de lu o, é p eciso ealiza um conjun o de i uais de pu i icação pa a que as pessoas e omem suas idas no mais. São a iadas as o mas que assumem os i os de pu i icação, dependendo do ipo da mo e, do es a u o social do mo o, da egião do país onde ela oco e. 70 No caso da mo e do ma ido no Sul de Moçambique diz-se que a mulhe em ndzaka, is o é, es á poluída ou impu a. O a o da pu i icação, en e ou os aspe os, em na ealização do a o sexual (Ku chinga), o pon o culminan e, de endo a mulhe do mi com ou o homem, de p e e ência pa en e mais p óximo do de un o. Conside a-se es a p á ica mais en aizada na p o íncia de Gaza. Na p o íncia de Manica, onde es a p á ica ambém oco e, ela é chamada de “pi a ku a” ou “pi a nhaka” e o i ual é o mesmo. O conselho da amília escolhe a pessoa com quem a iú a de e man e elações sexuais. Na Zambézia, o enómeno é conhecido po “okaka”. Em odas as si uações, essa elação ma ca o momen o de passagem do es ado de impu eza em que a amília se encon a, pa a o es ado da no malidade. Es a p á ica de elações sexuais o çadas cons i ui iolência uma ez que a mulhe não em escolha. Po ou o lado expõe ambos os in e enien es no a o sexual ao isco de in eção pelo VIH/SIDA. A C ença em cu andei os Fo am e e idas p á icas cul u ais como uso da medicina adicional, em que a u ilização de ins umen os pe u o-co an es aumen am isco de in eção pelo VIH. As pa icipan es menciona am que os ins umen os usados nesses p ocedimen os “cu a i os” não são es e ilizados, sendo que es es são ei os po cu andei os e pessoas leigas, e não po p o issionais de saúde. “… só icamos cla os aqui na associação de que esses cu andei os não cu am VIH e aqueles a amen os com aqueles obje os não a ados podem nos passa a in eção…”(LV, 52 anos) “…Vai pa a cu andei os…a manei a como se apanha VIH é a mesma pa a homens e mulhe es, mas são á ios os caminhos que podem se sexo sem p ese a i o, como uso de obje os co an es como láminas nos cu andei os que ás ezes já oi u ilizada pa a a a ou a pessoa …”(LV, 52 anos) 71 Uma pa icipan e e e e que quando as pessoas adoecem o seu p imei o ecu so são os cu andei os, pa a além da medicina con encional. A u ilização de ins umen os co an es ou pe u an es sem es e ilização p é ia aumen a o isco de disseminação do VIH/SIDA. Assim, o MISAU implemen ou uma poli ica de medicina adicional e desen ol e o mação dos cu andei os pa a o cump imen o das no mas de biosegu ança p ocesso e apêu ico da medicina adicional, como as “ acinas”, as a uagens e a ci cuncisão, masculina onde es a p á ica oco e. “…. nos nossos bai os onde há mui os cu andei os onde mui as de nós pe demos empo em a amen os sem nos ape cebe mos que eles es ão mui as ezes a a a de algumas doenças elacionadas com o VIH e não o p óp io VIH…”(SSM, 47 anos) O consumo de subs âncias psicoa i as e adoção de compo amen o sexuais de isco A elação en e o uso de d ogas e a p opagação do VIH/SIDA, oi conside ada pelas mulhe es en e is adas. No seu en ende , a p oblemá ica das d ogas e do álcool es á ligada aos compo amen os e p á icas após o consumo des as subs âncias que possam esul a no isco di e o à in eção pelo VIH/SIDA. En ende-se que uma ez que o es ado psicológico do consumido de d oga pode es imula o aumen o de compo amen o sexual de isco, in e e-se que es e g upo co e maio es iscos de con ai o í us ou in e a seus pa cei os. Nes e sen ido, o uso de d ogas es á no mesmo pa ama que o consumo de álcool, sendo ambos ca alisado es de compo amen os sexuais de isco. Um ou o ela o e e e que o consumo de álcool e de d ogas são a o es de ulne abilidade à iolência. De aco do com o que con a es a mulhe , es as subs âncias i e am pa a uma jo em consequências ad e sas no que diz espei o á sua segu ança. Com e ei o, a inges ão de álcool pela apa iga ez com que ela não osse capaz de escapa à ag essão ísica e sexual. Dado que o álcool e ás d ogas êm um po encial de desinibição de compo amen os, eduzindo os e lexos, a e gonha e o medo que o 72 ag esso pode expe imen a depois do abuso, pode e acili ado adoção de compo amen os iolen os pelo jo em. “…há uma jo em na zona que consumiu álcool e as ais d ogas e icou a do mi na ua e oi ecolhida po 5 jo ens que a le a am pa a uma casa em cons ução onde iola am na sexualmen e…”(AJM, 55 anos) e deixa am-na em mui o mau es ado…”(AJM, 55 anos) Uma ou a pa icipan e mencionou que o uso abusi o de bebidas alcoólicas e ou as subs âncias psicoa i as cons i ui p oblema ele an e, como as denominadas d ogas ou subs âncias psicoa i as ilíci as, como a canábis e haxixe, que se p esume se em as mais consumidas na cidade de Mapu o. “… uma é um isco sim po que c ia on ade de consumi ou as d ogas como so uma (canábis) que é mais comum de se e os jo ens a consumi mas ambém já i no bai o alguns apa igas e apazes que consomem haxixe que ao que udo indica é uma d oga mais o e is o que eles icam mui o al e ados, descon olam-se e do mem na ua…” (AJM, 55 anos) “… is o é consumido conjun amen e com o álcool e assim podem e elações sexuais sem pensa ou mesmo com um es anho de ido ao es ado em que icam….” (AJM, 55 anos) P á icas sexuais ansacionais No âmbi o ge al de análise da ulne abilidade à in eção pelo VIH, exis em locais de concen ação ou luxos de pessoas que, independen emen e da sua o igem e ins especí icos, c iam condições, o e ecem opo unidades e se o nam luga es p opícios pa a a disseminação de p á icas que aumen am o isco e de ansmissão da in eção pelo VIH. Tais luga es incluem os me cados in o mais e ba acas, es abelecidos espon aneamen e, 73 sem es u u ação ísica e o ganizacional que se o nam cen os de p á icas sexuais de isco, incluindo o comé cio do sexo nos bai os de Mapu o. Vimos que do pon o de is a da ocupação p o issional, a maio pa e das mulhe es decla ou se “ endedei a” em me cados in o mais e em bancas que são colocadas na en e ou nas suas mo adias ou ce ca ias das suas esidências. Es as são a i idades de en en amen o do co idiano, num mundo da ida em que os obs áculos pa a a sob e i ência são mui os e as ealizações pessoais poucas. Tudo is o e o ça a si uação de ulne abilidade em de e minados luga es como me cados que são habi ualmen e luga es de concen ação de mui as pessoas en e endedei as, comp ado as, o necedo es, “gay gay” (ca egado es) e pessoas deambulando apa en emen e sem des ino, nem obje i o. O que é ilus ado pelo depoimen o que des acamos. “…no me cado há isco sim po que os homens conquis am as mulhe es a oco de dinhei o po exemplo os camionis a que azem oma e andam a ás das mulhe es que comp am o oma e pa a a e enda…” (CAM, 38 anos) Podemos cons a a que no con ex o obse ado há duas o mas de sexo come cial: aquele que en ol e as abalhado as do sexo cuja base de sus en o é, assumidamen e, a enda de se iços sexuais em locais como uas conhecidas ou zonas come ciais, e a p os i uição ocasional, em que as mulhe es azem-no de o ma espo ádica e em unção das opo unidades que su gem pa a anga ia dinhei o. E a que inclui uma componen e de abuso de meno es, en ol e apa igas mais no as. Algumas des as apa igas êm 12 a 18 anos de idade. Segundo as mulhe es, embo a nos dois ipos se e idencie uma combinação de a o es como a pob eza e a deses u u ação amilia , a cons ução das no as iden idades baseada nos alo es da sociedade de consumo, le a as mulhe es, p incipalmen e apa igas jo ens, a en ol e -se sexualmen e com homens de posse em oca de bens ma e iais. No me cado de sexo, es as apa igas p ocu am os ganhos que de ou o modo não podem alcança , enquan o os homens p ocu am p aze sexual como o ma de exe cício de 74 pode económico que de êm. Na ealidade, são os homens com ecu sos inancei os, po an o que podem paga , que alimen am es e ipo de negócio. Ac edi a-se em ce os cí culos sociais que e uma apa iga jo em não só con e e um ce o “es ado” a es e homem como ambém az pa e do exe cício da masculinidade. Os luga es de concen ação de pessoas sob e udo os de di e são que se si uam jun o aos me cados, que são cons i uídos po ba acas de ma e ial p ecá io, e casa de pas o, que pa a além de se em locais de consumo de álcool, é bas an e comum encon a algumas que se e pa a a p á ica de a i idades sexuais ansacionais, como o ilus a o depoimen o que ci amos. “…ali a as do me cado em uma ba acas que endem comida e bebida e os homens assim como as mulhe es quando já es ão bêbados já não le am nada a sé io e no es ado de emb iaguês p ocu am semp e po mulhe es e as que es ão naquele luga são as mais áceis po que ambém já não es ão conscien es…” (CAM, 38 anos) Si uações de iolência - Pe ceção sob e iolência As mulhe es pensam que a iolência con a elas em sido enca ada como um dos p oblemas mais g a es do país e de ac o é uma das mais sé ias ba ei as ao seu desen ol imen o. Na opinião das en e is adas, apesa de a mulhe desempenha um papel undamen al na manu enção e desen ol imen o da amília e da sociedade, ela é a habi ual í ima de iolência pe pe ada pelos homens. As í imas mos am-se elu an es em ap esen a queixas jun os dos ó gãos compe en es po e gonha, eceio de expo as suas amilias. Pa a além da iolência, a mulhe é ambém í ima de mui os ou os males sociocul u ais e económicos, ais como a pob eza absolu a e o anal abe ismo, como esul ado do des espei o dos seus di ei os e de e es pela sociedade. 75 A maio ia das pa icipan es e e iu nunca e sido í ima de iolência domés ica mas e e em que é sabido que es a é uma p á ica en aizada na sociedade e con inua a se conside ada como um p oblema p i ado, is o é, como um assun o que apenas diz espei o ao casal e sua amília e há a pe ceção gene alizada do ecu so a iolência no con ex o domés ico como legí imo. “…pessoalmen e não posso me e e i a iolência pois nunca me acon eceu…”(CRS, 49 anos) “…não nunca ui o çada a man e elações sexuais…”(CJM, 38 anos) Episódios de iolência Uma mulhe ela ou e sido ag edida na ua. Nes a ag essão ambém ou e en a i a de iolação sexual. Sucedeu que du an e a sua caminhada em di eção á sua esidência oi in e pelada po 3 jo ens que en e as ameaças com uma aca ambém ala am em e elações sexuais com a mulhe como moeda de oca da sal agua da da sua in eg idade ísica. “… já ui ag edida com en a i a de iolação. Reg essa a da ig eja ao en a dece e a meio do caminho depa ei-me com 3 jo ens que diziam que eu de ia man e elações sexuais com os 3 caso não quisesse eles u iliza iam a aca que me mos a am. E e a uma aca eno me de cabo e melho e que a escolha es a a nas minha mãos ou man inha as elações sexuais ou mo ia. E eu espondi que em caso de eu e ei o algum mal acei a a se o çada mas de con á io eu não acei o de o ma alguma….”(GAM, 35 anos) Uma o ma de iolência iden i icada oi a ag essão ísica, um a o pe pe ado com a in enção de agiliza a mulhe o que acili a ia o a o sexual não consen ido, endo a in enção de causa dano ísico á mulhe . 76 O espaço de ua quando u ilizado no pe íodo no u no cons i ui um luga de ulne abilidade dada a si uação de insegu ança pa a as mulhe es idas como pessoas inde esas. A iolência é nes e caso exe cida po indi íduos desconhecidos. De ac o, a a-se de um caso delicado e emba açoso, azão po que as í imas não o e elam con o a elmen e, pois as mulhe es e i am o ó ulo de “mulhe iolada”. “…g i ei e os izinhos saí am á ua e os homens a ança am pa a en e, en e an o eu iquei pa ada e ao e oma a caminhada encon ei-os mais adian e e aga a am-me e de no o g i ei e ba e am-me. Mas mesmo assim ui pedindo soco o enquan o segu a a a mãos do que inha a aca eles ugi am ao e os izinhos saí em….”(GAM, 35 anos) Fo mas de iolência As nossas en e is adas indicam a oco ência de di e sas o mas de iolência, de que ou as pessoas o am í imas e que oi de domínio público. São si uações que de aco do com os ela os que ci amos combina am duas ou mais o mas de iolência como po exemplo o caso da iolação sexual que oi an ecedida de ag essão ísica e que culminou com assassina o. “…conheço uma his ó ia de iolência que me chocou mui o não só a mim mas o bai o odo….” (CRS, 49 anos) “…uma apa iga eg essa a da escola á noi e e oi in e pelada po um g upo de homens que a espanca am, iola am-na sexualmen e e pos e io men e assassina am-na e coloca am o seu co po á en ada da sua casa… oi mui o iolen o pelas ma cas que o co po inha…”(CRS, 49 anos) Numa ou a passagem e e e-se que es a oi uma his ó ia mui o iolen a que chocou quem i enciou e a sociedade de uma o ma ge al. Mos ando is o que o enômeno da iolência e seus impac os são isí eis de a o po uma pa e signi ica i a da sociedade. 77 Encon ámos uma pessoa sem nenhuma expe iência di e a com a iolência, mas que compa ilha com a comunidade as mesmas angús ias e sen imen os de insegu ança de quem já oi í ima de iolência isica po e consciê da possibilidade de i a se ambém ela i ima de iolência. Consequências da iolência con a a mulhe A na a i a de uma mulhe apon a pa a uma classi icação das consequências da iolência em ês espécies: em p imei o luga si uam-se as consequências ísicas, que esul am da iolência ísica in ligida sob e as mulhe es e comp eendem hema omas, esco iações, incisões e cica izes ao longo do co po da í ima. Em segundo luga , as consequências psicológicas, undamen almen e elacionadas com sen imen os de dep essão, imidez, pe da de au oes ima, medo dos homens, ansiedade, e gonha, pe da de con iança nas pessoas en e ou as consequências. E, po úl imo, as consequências sociais que se elacionam com a p i ação da libe dade e ao isolamen o esul an e da di iculdade de in e agi com ou em. “…deixa am-na em mui o mau es ado…com e imen os no co po…já iu ago a como ela de e se sen i …dizem que anda calada…”(AJM, 55 anos) Uma mulhe expõe a possibilidade de ha e associação en e so e ou e so ido iolência ísica ou sexual e es a sob suspei a ou con i mação de in eção pelo VIH. Es a mulhe coloca ambém que não é de exclui a associação e e sa, pois a iolência pode e oco ido após a in eção pelo VIH, o que coloca ambém o pe pe ado da iolação em isco de se in e ado. A iolência sexual (sexo o çado), no caso, aca e a ambém, maio ulne abilidade à in eção po doenças sexualmen e ansmissí eis, uma ez que, ge almen e, oco em sem uso de p ese a i o. “…acho que a iolência pode in luencia na in eção po VIH po que uma pessoa que az iolação sexual nós nunca sabemos se es á doen e nem ele sabe se es a mulhe es á doen e…” (GAM, 35 anos) 78 Vulne abilidade Social Os esul ados da analise dos dados quali a i os ela i os a ulne abilidade social es ão sis ema izados na abela 3. A ulne abilidade social é ca ac e izada po aspec os o emen e in luenciados pelos cus umes cul u ais, sociais e econômicos que de e minam as opo unidades de acesso a bens e se iços. A ulne abilidade social diz ainda espei o ao acesso à in o mação, a educação aos se iços de saúde, aos aspec os sociopolí icos e cul u ais, ao g au de libe dade de pensamen o s pode de decisão pelas mulhe es, às condições de bem-es a social e cidadania, en e ou os. Tabela 3: Vulne abilidade Social Dimensão Ca ego ia Subca ego ias Vulne abilidade Social  Desigualdades de géne o  Impac o da doença e mo e do cônjuge  Maio isco de in eção da mulhe ace ao homem  P á ica ilegal de usu pação dos bens  Es igma e disc iminação  Ocul ação da se oposi i idade pelos pa cei os  Disc iminação no espaço amilia Disc iminação no espaço público Desigualdade de géne o De o ma gene alizada, as mulhe es êm o en endimen o de as sociedades concedem papéis e esponsabilidades, p e endo compo amen os e expec a i as dis in as pa a mulhe es e homens. Dis inção que em implicações di e as em ques ões p á icas, 85 minas e a uma espécie de segundo i o de iniciação, ou seja, a pessoa o na a-se adul a, digna de cons i ui uma amília, de se um homem mesmo, quando azia essa iagem pa a a Á ica do Sul pa a abalha nas minas. A i idade minei a é um abalho isicamen e du o que aca e a iscos pa a a saúde. Tube culose, de ido às poei as, e o VIH/SIDA e um dos a o es que mais con ibuiu pa a a p opagação do í us no país oi a mobilidade de abalhado es como minei os e camionis as. “…quando casei-me com o meu ma ido, omamos a opção de i i e longe da amília omos i e pa a Á ica do Sul po que a amília dele não gos a a de mim, i emos lá 25 anos po que ele abalha a nas minas só ínhamos cá isi a no im do ano na al u as das es as da amília…” Es igma e Disc iminação Ocul ação da se oposi i idade pelos pa cei os Pa a mui as mulhe es a in eção pelo VIH/SIDA con inua a ca ega consigo o es igma e disc iminação. Es es azem com que as PVVIH i am com o dilema de e ela ou não o seu es ado so ológico; se man êm em silêncio ou em seg edo; se i em isoladas ou não; se i em sem con í io social ( amília ou com izinhos e/ou memb os da comunidade de onde azem pa e). Isso, po que as PVVIH pelo VIH são is as como des ian es e a doença é ida como “dos ou os”, en e ou os aspe os. Consen âneo com a si uação que desc e emos no pa ág a o an e io , nos discu sos abaixo mencionados, encon amos que as mulhe es são con on adas com si uações em que os homens mesmo conhecendo o seu es ado de se oposi i idade não o e elam ás suas pa cei as. Es as si uações de aco do com suas pala as podem pe sis i du an e algum empo, a é que elas comecem a desen ol e sin omas que as le em a ealiza o es e. E quando os homens são con on ados com o esul ado posi i o po pa e da pa cei a acabam po e ela o seu e dadei o es ado. 86 “…eu i i com o meu companhei o du an e 5 anos e ele não me disse que es a a doen e, eu i e Dzilo Hussiku (Queimadu a da noi e cien i icamen e denominada He pes Zós e ) oi ai que eu iquei p eocupada e i que algo es a a e ado e que não e a b incadei a e ui ao hospi al e não hou e demo a em da -me os comp imidos, puse am me logo em a amen o…”(AJM, 35 anos) Es a ocul ação pode es a elacionada com o eceio de que o conhecimen o da doença causa á si uações de isolamen o social, a o ma como o esul ado oi comunicado ou com o e ei o psicológico que a in o mação pode causa nos homens e no con ex o amilia e social. De aco do ainda com as en e is adas o momen o da comunicação do esul ado do es e é semp e aumá ico pa a si, bem como pa a o seu pa cei o. “….com o anda do empo o meu companhei o p ocu ou-me pa a me dize que inha medo de dize mas que ambém inha a doença e eu nunca descon ia a dele po que ele es a a go do e boni o e as pessoas diziam que não e a possí el ele es a in e ado, e a inal quando ele se despedia de mim e a semp e quando es a a na ho a de oma os comp imidos…”(AJM, 35 anos) Disc iminação no espaço amilia Uma en e is a e elou que no seu caso a amília não a ou a sua si uação com sigilo e con idencialidade. Depois de eg essa do hospi al com o esul ado do seu es e em en elope echado pa ilhou o esul ado com um amilia e isso causou-lhe si uações de es igma ização e disc iminação e maus a os di e sos. Na sua opinião é isso que le a a que as mulhe es man enham-se em silêncio ou em seg edo; isoladas; sem con í io com a amília, izinhos e/ou memb os da comunidade. “….no empo em que eu ecebi o diagnós ico, punham os esul ados num en elope. Le ei o meu esul ado pa a casa e chegado á casa mos ei a minha ia e disse-lhe minha ia eu sou is o en egando o en elope echado. Foi ai que as 87 coisas se complica am. Começou a manda i comigo, alou pa a odas gen e que eu sou se oposi i a, começa am a melho mal e mui as coisas…”(AAC,48 anos) A o e desigualdade de gêne o, az com que as mulhe es sejam equen emen e culpabilizadas pela in eção com o VIH. A dupla mo al igen e pe mi e aos homens se in iéis e e á ias aman es sem que es es compo amen os ge em dep eciação social masculina. Já as mulhe es podem se acusadas de ai seus ma idos, de le a ida p omíscua e a é de p os i uição. Nesse con ex o, elas eceiam que a e elação do diagnós ico de VIH posi i o desencadeie ques ionamen os, suspei as de in idelidade conjugal e culpabilização pela in eção. As elações desiguais de pode deixam o homem mais con ian e pa a e ela o diagnós ico pa a a companhei a, já p e endo que não se á acusado ou ejei ado. Com e ei o, algumas mulhe es en e is adas ela a am e cuidado dos ma idos a é á sua mo e com VIH/SIDA. O con á io, no en an o, não é e dadei o, sendo comum as mulhe es com VIH se em abandonadas ou disc iminadas pelos ma idos. “… acabei indo á esquad a po que diziam que eu é que ansmi e a doença ao meu ma ido po que e a de o a…”(AJM, 35 anos) As alas abaixo demons am que a es igma ização e disc iminação são a i udes equen es em elação às pessoas que i em com o VIH/SIDA, e es endem-se aos seus pa en es e àqueles que lhes p es am cuidados. As mulhe es pensam que is o acon ece po subsis em ainda mi os e mal-en endidos sob e a doença, abus ace ca da sexualidade, con icções eligiosas que impedem o conhecimen o assim como o aco acesso ao a amen o, e c. “… nos con í ios amilia es quando chegasse o momen o de se i me p oibiam de se i a comida e usa am sinais mal eu pegasse em algo o a iso e a g ipe e oda a gen e 88 ica a já a sabe que não podia pega na colhe que eu usei…”(FA, 56 anos) Os doen es com VIH/SIDA, endem a se ejei ados, são a as ados e e i ados, inco e amen e pa en es. Is o oco e mesmo no cí culo amilia . Si uação que não acon ece quando se a a de ou as doenças que susci am sen imen os de “simpa ia” e a pessoa doen e ecebe uma a enção “especial” ou des u a a é de “p i ilégios”. “…dali ela começou a sepa a meu p a o minha colhe , passei pa a um qua o sozinha e mais nada disse, deixou de con a comigo nas a e as da casa, não deixa eu pega nada…”(GAM, 35 anos) Uma mulhe e e de lida coma ejeição pela amília do esposo. A expe iência da ejeição oi dolo osa pa a es a mulhe e a e ou o seu bem-es a . O sen imen o de pe ença a uma amília icou abalado, po que sen iu-se ejei ada pela amília do ma ido, oi isolada e excluída do ambien e amilia . Re elou ainda, que hou e en a i a de a subs i ui po ou a mulhe com a qual a amília do ma ido se iden i ica a po se da mesma e nia e ibo. “… a amília semp e ejei a a me e ainda não es á amos doen es e hou e uma al u a que a anja am uma moça de Gaza po que ele e a de são Ma inho de Bilene pa a casa com o ilho (meu ma ido) e ele negou e começa am a mal a a -me…”(EEM, 60 anos) Uma mulhe após solici a apoio amilia pa a ecebe o es e posi i o en en ou si uações que con igu am es igma e disc iminação associado ao VIH/SIDA, pois o am-lhe di igidas pala as insul uosas, de aco do com o seu depoimen o, a segui ci ado. “…mas e a p eciso que alguém assinasse os papeis do hospi al e quando ou a casa pedi isso começam a insul a me…..”(AJM, 35 anos) 89 Essas si uações conside adas pelas en e is adas, o nam-se mais se e as quando en ol em pa en es p óximos, como mãe, que não lidou bem com a de e io ação do es ado de saúde da sua ilha. Es a pa icipan e inibiu-se de pa icipa em encon os sociais, isolou-se da amília e amigos, e conc e amen e sen iu-se o çada a deixa de equen a a ig eja dado que já não ha ia comunicação com os “i mão”. “…a minha p óp ia mãe le an ou-se na Ig eja. Con ou o meu caso o esul ado oi que as pessoas começa am a a as a -se de mim, já não me cump imen a am…deixei de pa icipa …”(CRS, 49 anos) Nesse con ex o de o e es igma ização ambém exclusão, mo e social e disc iminação não é de es anha que as mulhe es busquem p ese a o máximo possí el o sigilo sob e sua condição de se oposi i idade. As mulhe es en e is adas ela a am e ocul ado o diagnós ico o quan o pude am inclusi e pa a os amilia es mais p óximos, e aindo-se das elações sociais, como o ma de se p o ege de uma possí el disc iminação. Apenas uma mulhe en e is ada disse e sido bem a ada pela amília após a e elação do diagnós ico. “ No momen o em que eu iquei doen e, es a a em casa da minha ia i mã da minha mãe… en ão descob i que es ou doen e, en ão comecei a i no hospi al e me ize am o es e sem ninguem sabe mas eu semp e me pe gun a a po que é que es a doença não pa a mas depois con ei a minha….”(GAM, 35 anos) Disc iminação no espaço público Algumas alas indicam ha e es igma ização e disc iminação no espaço público; con udo, as associações de PVVIH denunciam a disc iminação elacionada com o VIH/SIDA disseminando in o mação e ap esen ando queixas às au o idades. De aco do com os documen os consul ados no local; há po exemplo en idades pa onais que o am acusadas de despedi abalhado es de ido ao seu es ado se ológico, na maio ia dos 90 casos sem indemnização e sem espei o pela con idencialidade, de aco do com uma esponsá el da associação. A i mou ainda, que há endência pa a se conside a que a PVVIH é um indi iduo socialmen e mo o, po isso, é um inú il e um imp odu i o. Isso le a a a i udes que a e am a con i ência no emp ego e as a i idades das PVVIH, no sen ido em que, ao conside á-las doen es, es á-se, de algum modo, a a á-las como incapazes. O esul ado diz- nos que p e alece a al a de conhecimen o da doença, conc e amen e no que diz espei o às o mas de con aminação, p e enção e a amen o. Tal si uação de e-se, em pa e, a mi os e ideias e adas em o no do VIH/SIDA. A en e is ada, chegou a dize que as pessoas que ac edi am que o VIH/SIDA pode se ansmi ido a pa i da pa ilha de alimen os ou do “con ac o ísico casual e supe icial”. Es a si uação ge a descon ianças que cons i uem uma ba ei a à p e enção de mais in eções e ao o necimen o de cuidados, apoio e a amen o adequado. “… udo começou com uma ale gia nas mãos. Eu e a endedei a de u a e an es de me ape cebe o que de a o es a a a acon ece e inha uma osse pe sis en e. Também os meus colegas endo a minha si uação, diziam ou da am sinais aos clien es que inham na minha banca pa a não comp a em nada de mim po que essa senho a em sida….”…”(CRS, 49 anos) Uma mulhe icou a sabe que as pessoas aziam comen á ios sob e a sua si uação e que en e ou as coisas aziam comen á ios maliciosos sob e como se e ia in e ado. Segundo ela, isso em sido um desgas e psicológico causado pelo que eiculam os colegas no me cado. Con a ambém que oi e balmen e ameaçada de expulsão do me cado, o que ep esen a uma exclusão social. “… ás ezes eu comia po exemplo pão e sob a a- me a isa am que não de ia da a ninguém po que podiam se con aminadas. Fala am que eu e a uma pessoa pe igosa, ninguém me di igia a pala a e a é começa am a dize que eu de ia sai daquele luga e p ocu a ou o me cado pa a abalha …”(EEM,60 anos) 91 Uma en e is ada e e e e sido es imulada a ealiza o es e do VIH após e con e sado com uma pessoa es anha que lhe con idenciou que passa a po uma si uação semelhan e que se mani es a a em doenças p olongadas. Is o indica-nos que as mulhe es êm como es a égia na en a i a de eduzi a es igma ização, p ocu a ajuda jun o de pessoas que êm p oblemas semelhan es aos dela, sen indo assim um apoio, comp ensão, acei ação e econhecimen o da sua si uação. “… uma pessoa me disse que ambém udo começou assim com uma doença que não pa a a e ai decidi aze o es e que deu posi i o…”(CJM, 64 anos) A en e ajuda en e “pa es”, pessoas com p oblemas semelhan es exis e em a iadissimos con ex os, que a es am a impo ancia des as edes de supo e. 92 Vulne abilidade P og amá ica A abela 4 sis ema iza os esul ados e e en es a ulne abilidade p og amá ica. Es a ulne abilidade es a ocada nos ecu sos sociais necessá ios pa a a p o eção do indi íduo a iscos à in eg idade e ao bem-es a ísico, psicológico e social. A ulne abilidade p og amá ica se e e e ao g au de comp ome imen o go e namen al com as ques ões elacionadas à in eção pelo VIH/SIDA em mulhe es, ações p e en i as e educacionais p opos as pelos go e nan es, mon an e de in es imen o e i nanciamen o pa a a p e enção e assis ência, con inuidade e sus en abilidade de ações e polí icas públicas, en e ou os. Tabela 4: Vulne abilidade P og amá ica Dimensão Ca ego ias Subca ego ias Se iços de Saúde Acesso e u ilização de se iços de saúde  U ilização de se iços de Saúde  Fa o es de acesso e u ilização de se iços de saúde  Acesso a se iços di e sos  Tempo de espe a  Cons angimen os da o ganização dos se iços En idades de supo e O papel das associações de PVVIH  T a amen os e cuidados  Educação  TARV  Apoio psicossocial Acesso e u ilização de se iços de saúde As mulhe es econhecem que apesa das di iculdades exis en es no país no que diz espei o ao acesso aos a amen os e cuidados pa a com as mulhe es i endo com o VIH/SIDA, em Mapu o sen em-se as an agens de es a na capi al do pais. Em Mapu o 93 consegue-se e p oximidade dos se iços de saúde de uma manei a ge al, onde são dis ibuídos os medicamen os (sob e udo o a amen o an i e o i al), em que os hospi ais são melho es em e mos de pessoal e equipamen o o que é undamen al na melho ia do es ado ge al de saúde, de qualidade de ida e na sob e ida des e g upo. Pa a as mulhe es, há melho ias no a amen o ás PVVIH, com o aumen o do acesso aos ARVs, con udo, lamen am que isso só se e i ique em á eas onde exis em hospi ais e cen os de saúde, o que az com que os se iços sejam ainda ca a e izados po uma aca u ilização, pe da de doen es no seguimen o ou acompanhamen o. Acham nega i o a al a de es es nos hospi ais e consequen e diagnós ico a dio. Po ou o lado, dado que a elação, en e o VIH/SIDA e a pob eza, é bidimensional. Is o é, pode se de causa e de e ei o. As acções le adas a cabo pelos g andes in e enien es no comba e a es a epidemia incluem: p e enção, cuidados, a amen o e mi igação do impac o nega i o do mesmo. Assim, uma das ac i idades ealizadas na mi igação, é o apoio alimen a a a és de o necimen o de ces as básicas e apoio em ac i idades ge ado as de endimen o. Es as ac i idades são inanciadas pelo sec o público, a a és do MISAU/MIC, CNCS e do INAS, bem como pelo sec o ex e no e p i ado. Des e modo, com ecu so à ces a básica o necida às PVVIHS pelo MISAU. Assim, uma PVVIH de e consumi mensalmen e, no mínimo, p odu os (a oz, a inha de milho, óleo, açúca , eijão man eiga, amendoim, sal e peixe) cuja aquisição eque uma despesa de 1500.00M a p eços de 2016. Ou a conside ação das mulhe es é ela i a á a iação espacial na dis ibuição do pessoal de saúde como médicos, en e mei os e ou os écnicos de saúde, que in e e e na p es ação de se iços de saúde. De aco do com uma pa icipan e, que alou do seu es ado ela i amen e ao VIH, as mulhe es omam conhecimen o da sua in eção mais apidamen e do que os homens dado que equen am mais os se iços de saúde po queixas pessoais ou elacionadas com os ilhos. Po ou o lado, elas são ambém apanhadas pela ob igação de ealiza o es e do VIH/SIDA nas consul as do p é-na al (que inclui en e ou os se iços o acesso ao aconselhamen o e es agem olun á ia (ATV). Os cuidados p é-na ais de o ina, adequados e de qualidade que incluem: a p e enção, diagnós ico e a amen o de 94 in eções de ansmissão sexual, a possibilidade de in e upção da g a idez onde exis em se iços pa a o e ei o e quando a mulhe assim o solici a . Inclui-se a capacidade de econhece sinais de al o isco obs é ico, econhecimen o de sinais de doença, P e enção de in eções opo unis as, en e ou os cuidados. “…descob i que es ou doen e quando im ao hospi al po que descob i que es a a de ba iga (g á ida). Pa a ab i icha azem ambém o es e de VIH…”(GAM, 35 anos) Os mo i os in ocados pa a as mulhe es ealizem o es e pa a o VIH o am di e sos. Algumas ize am o es e VIH após o conhecimen o da se oposi i idade do companhei o, ou as oma am conhecimen o da sua in eção du an e a g a idez, ou a é na sequência da mo e do companhei o po VIH/SIDA. De aco do com o depoimen o que ci amos, as ci cuns âncias elacionadas com esse desconhecimen o p endem-se com a não pa ilha (po pa e do homem) do diagnós ico de in eção VIH com o seu pa cei o sexual. “ …os nossos ma idos andam com á ias mulhe es se in e am, descob em que es ão PVVIH e iniciam o a amen o e não dão a conhece a suas esposas, mas is o é apenas ei os pelos co ajosos…” (AAC, 48 anos) Fa o es de acesso e u ilização de se iços de saúde Tempo de Espe a Es a subca ego ia p ocu ou explo a a pe ceção das pa icipan es quan o ao p ocesso de a endimen o e assis ência às mulhe es i endo com VIH/SIDA no Sis ema Nacional de Saúde com des aque pa a os aspe os posi i os e nega i os mencionados. Dian e das na a i as obse ou-se maio equência de menções a aspe os nega i os como empo de espe a em si uações de a endimen o, como ilus a o echo abaixo. 101 “,,,há mui os p oblemas……manei as de eles a ende aquelas en e mei as em p oblema de ala mal….ali onde nos a endem nunca es a limpo…”( FA, 56 anos) “,,,,eu não posso culpa aqui a al a de pessoal po isso es a semp e cheio na iagem, na consul a, no labo a ó io e na a mácia onde se demo a mais… ica complica uma única pessoa a ende mais de 50 pessoas…a endem bem as p imei as pessoas mas depois es ão cha eadas e alam mal,,,”(LV, 52 anos) 102 CAPITULO V: DISCUSSÃO Pe il sociodemog á ico das mulhe es en e is adas O abalho de campo jun o as associações e ou os luga es escolhidos pelas mulhe es deco eu en e os meses de Ab il e julho de 2016. Nes e pon o discu imos os esul ados e e en es aos dados ob idos a pa i dos depoimen os das mulhe es in e adas pelo VIH na cidade de Mapu o. Foi obje i o des e es udo comp eende as pe ceções e expe iências das mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA. Nes e abalho, p ocu amos ainda comp eende as es a égias de supe ação desen ol idas em o no da sua condição de in e adas. São omados como e e ência nes a discussão os ipos de ulne abilidade, p e iamen e encon ados no âmbi o da análise dos esul ados no capí ulo an e io , nomeadamen e: ulne abilidade indi idual; social e p og amá ica [131-133], como p essupos os que inco po am as di e sas dimensões elacionadas com a condição de mulhe es in e adas pelo VIH. As 42 mulhe es se oposi i as en e is adas, com a colabo ação de duas associações, esidiam em bai os subu banos ou pe i é icos da cidade de Mapu o. Como já oi e e ido, a maio ia das mulhe es inha mais de 35 anos. Um núme o ele ado (54,8%) des as a i mou nunca e es udado. O a, á ios es udos demons a am que escola ização como meio de socialização é ex emamen e impo an e. Mos a ainda que é impo an e a o ganização de p og amas educa i os e deba es nos quais pa icipem homens e mulhe es. O mesmo es udo a ança ainda que a educação é um ins umen o de mudança de compo amen o e de libe ação das mulhe es em elação às p á icas op essi as de que são al o [136, 137]. A maio ia des as mulhe es e am p a ican es da eligião p o es an e/e angélica. No que diz espei o à si uação ma i al, um núme o ele ado delas e am iú as. Es es indicado es mos am o quan o es as mulhe es es ão em si uação de ulne abilidade indi idual, social e p og amá ica, como ambém epo a am ou os es udos [138-141]. A u gência de discussões sob e eligiosidade, c enças e p á icas eligiosas, espi i ualidade, é e sua elação com a saúde é no ó ia, dado que nes e momen o se assis e a uma di e sidade eligiosa na sociedade moçambicana. O deba e sob e a é e 103 sua elação com a saúde é um enómeno esul an e, p incipalmen e, da demanda das pa icipan es ao in oca em um cuidado que con emple a sua saúde em dimensões mais amplas, inclusi e eligiosas e espi i uais e; em i ude do se humano busca espe ança e apoio social. Os esul ados de alguns es udos, comp o am que os bene ícios de se c en e de uma eligião são maio es que os incon enien es [142-144]. T ês a o es in luenciam a saúde de quem ado a p á icas eligiosas: as c enças, que o ien am e acili am as decisões diá ias con ibuindo pa a a edução do s ess; o apoio social, que a comunidade eligiosa o e ece, assim como o apoio emocional e a é inancei o e, p omoção de hábi os saudá eis [145]. Todas as pa icipan es a i ma am não possui emp ego o mal, endo a i idades como endedei as de me cado ou em bancas em casa. A condição de desemp egadas, in luência nega i amen e o a o de não pode em con ibui pa a o o çamen o amilia , al como e i ica am ou as pesquisas [68, 71].Consequen emen e, odas elas a a essam p oblemas pa a da con a das necessidades diá ias e de ou as necessidades di e amen e elacionadas ao cuidado da sua saúde, dado que podem en en a p oblemas pa a cus ea o anspo e pa a acede aos se iços de saúde nas US´s. Es as mulhe es, azem assim, pa e do g upo que i e no limia da pob eza [71, 146]. Vulne abilidade Indi idual Uso de p ese a i o, con ace i os, e his ó ico de g a idez Os esul ados indicam que a maio ia das mulhe es en e is adas êm conhecimen os sob e a in eção pelo VIH, al como é demons ado na maio ia dos es udos sob e compo amen os, a i udes e p á icas em elação ao VIH/SIDA ealizados em Moçambique, em que a p opo ção de mulhe es de 15-49 anos que já ou i am ala de VIH/SIDA é ele ada (98%) [26, 27]. Con udo, mulhe es que i em na á ea u al ap esen am menos conhecimen os sob e o assun o (46%), compa a i amen e às mulhe es que i em na á ea u bana (62%). Po ou o lado, mos ou-se que o ní el de conhecimen o sob e os dois mé odos de p e enção do VIH (p á icas de elações sexuais com um só pa cei o e uso de p ese a i o masculino) melho ou de 2003 (53%) a 2009 (70%) [26, 27]. 104 Um pon o que me ece des aque é o modo como o p ese a i o é pe cebido po es as pa icipan es. Os ela os mos am com cla eza que há in o mação ala gado sob e o p ese a i o, sob e udo o masculino. O aco uso do mesmo pode es a elacionado com o a o de subsis i em mi os e desin o mação sob e esse mé odo de p e enção, ado ado mundialmen e na p e enção da ansmissão sexual das ITS´s e VIH/SIDA. O que pode á explica o a o de a in eção em odas pa icipan es e oco ido po ia de elações sexuais sem p o eção. Is o acon ece po que os homens se in e am, não comunicam suas esposas e con inuam a man e elações sexuais sem p o eção, al como é epo ado em ou os es udos no mesmo con ex o em Mapu o [46, 68, 71]. Os esul ados do IMASIDA (2015), mos am que 54% das mulhe es de 15-49 anos a i ma am sabe que o uso consis en e do p ese a i o pode p e eni a ansmissão de VIH. Sessen a e cinco po cen o das mulhe es sabem que limi ando as elações sexuais a um único pa cei o não in e ado e sem ou os pa cei os sexuais pode p e eni a ansmissão de VIH. Po ou o lado, a pe cen agem de mulhe es de 15-49 anos que conhece os dois mé odos de p e enção de VIH ( idelidade mú ua e uso do p ese a i o) a ia segundo o es ado ci il e á ea de esidência. As mulhe es que nunca casa am e nunca i e am elações sexuais ap esen am um baixo ní el de conhecimen o em compa ação às mulhe es que nunca casa am mas já i e am elações sexuais (33% con a 64%). As mulhe es esiden es nas zonas u ais e sem ins ução possuem menos conhecimen o sob e os dois mé odos de p e enção acima ci ados. A a iação ambém se e i ica po p o íncia. O ní el de conhecimen o sob e os dois p incipais mé odos de p e enção aumen a com o ní el de escola idade, bem como com o quin il de iqueza, an o nas mulhe es [147]. A maio pa e das mulhe es en e is adas a i mou não u iliza con ace i os o ais, inje á eis e implan es, embo a, os dados do IDS (2003 e 2011) mos em um uso cada ez mais c escen e des es mé odos. Is o pode se explicado pelo a o de e em passado a usa egula men e o p ese a i o como meio de p o eção de ITS e possí eis ein eções pelo VIH, bem como de g a idezes indesejadas. Jus i ica am ainda que não usa am con ace i os pa a alêm do p ese a i o po que na sua condição de in e adas deixa am de e elações sexuais desp o egidas, sendo que o p ese a i o se ia pa a a dupla 105 p o eção con a as in eções e g a idezes. A maio ia a i mou usa o p ese a i o masculino. O que eme ge no p esen e es udo indica a necessidade de ealiza ações educa i as ol adas pa a o sexo segu o, em especial o uso do p ese a i o. Es as ações podem cons i ui uma o ma de massi icação da in o mação, que pode ia esul a numa melho ia do acesso aos meios de p e enção. De e ia ha e maio in es imen o em ações educa i as (campanhas na comunicação social, alo izando a i idades em escolas, locais de abalho e associações comuni á ias, como o icinas de sexualidade e p á icas segu as) di ecionadas ao uso co e o do p ese a i o, especialmen e do p ese a i o eminino, pois cons a amos um ce o desconhecimen o sob e o mesmo e um aco uso. E ac escen amos a necessidade de eduzi a desin o mação sob e o p ese a i o o que pode ambém pe mi i a emoção de ba ei as no seu uso. P ocu ou-se conhece o his ó ico de g a idezes das pa icipan es pe gun ando-lhes “quan as ezes eng a idou?” sendo que a maio ia e ia eng a idado en e 3 a 4 ezes, o que pa a mui as delas co espondia ao núme o de ilhos que inham no momen o da en e is a. A idade média de início da a i idade sexual oi 17 anos, con o mando-se com os dados do INSIDA (2009) e IDS (2011) e ou os es udos a espei o [148, 149]. As pa icipan es o am unânimes em econhece que a mulhe , no con ex o da Cidade de Mapu o e do país em ge al, en en a maio ulne abilidade á in eção pelo VIH/SIDA, al como documen a o INSIDA (2009), o IDS (2011) e ou os es udos [46, 68, 71]. Es es esul ados ão pa a lá das ques ões elacionadas com a ulne abilidade biológica. As mulhe es es ão em maio isco isiológico de con ai VIH do que homens. Isso é em pa e po que as mulhe es êm uma maio á ea supe icial da mucosa expos a a agen es pa ogênicos e líquidos ino iciosos po pe íodos mais longos du an e a elação sexual e são suscep í eis de en en a uma maio lesão ecidual. As mulhe es mais jo ens ap esen am um isco maio de ido à ec opia ce ical que acili a uma maio exposição das células ao auma e a pa ogénicos na agina. Foi bem documen ado que as ITS´s aumen am o isco de aquisição do VIH. Pa a as mulhe es, o isco é ainda aumen ado de ido à di iculdade no diagnós ico de ITS´s que mui as ezes são assin omá icas na ap esen ação, o que e a da o a amen o [150-153]. 106 Desigualdade de géne o: Mul iplos pa cei os sexuais s elações sexuais desp o egidas Des acando a pe ceção das pa icipan es sob e as p á icas de isco pa a a in eção pelo VIH/SIDA, encon amos e e ência aos compo amen os de isco indi idual, ais como: o a o dos homens e algumas mulhe es e em múl iplos pa cei os sexuais o que é ole ado pa a os homens, não pa a as mulhe es pela sociedade; Relações sexuais desp o egidas, p á icas sexuais ansacionais; dada a incapacidades das mulhe es de impo em aos homens a adoção de compo amen os sexuais saudá eis, de ido à sua dependência económica em elação aos homens, e ambém pelo a o de e em sido educadas pa a acei a udo o que o homem deseja, o que limi a a sua capacidade de negocia sexo segu o. Moçambique i e um ambien e de epidemia do VIH se e a. A ualmen e, 15% de mulhe es g á idas en e os 15 e 49 anos de idade i em com o í us causado da SIDA. A epidemia em um ca ác e he e ogêneo em e mos geog á icos, sócios demog á icos e socioeconômicos: mulhe es, esiden es u banos, pessoas esidindo nas egiões sul e cen o são mais a e adas pelo VIH/SIDA. A p incipal ia de ansmissão con inua a se he e ossexual em ce ca de 90% dos casos em adul os. En e os p incipais a o es impulsionado es da epidemia des acam-se os pa cei os sexuais múl iplos e concomi an es; baixos ní eis de u ilização do p ese a i o; al a mobilidade (muke o: comé cio ans on ei icio) e mig ação (pa a abalho sob e udo nas minas da Á ica do Sul) associada à ele ada ulne abilidade; p á ica de elações sexuais en e pessoas de ge ações di e en es; elações ansacionais; desigualdade de gêne o e iolência sexual; e ní eis baixos de ci cuncisão masculina (INSIDA, 2009). Do cená io aqui e a ado é isí el que, globalmen e, na Á ica Subsaa iana, em Moçambique e em Mapu o, as mulhe es são o segmen o da população cujo índice de p e alência em VIH é mais ma can e, o que islumb a uma ace eminizada da epidemia. Pa a es e a o con ibuem ques ões biológicas das mulhe es e ambém ques ões sociais, is o é, pelos dados sob e p e alência que ap esen amos, os a o es biológicos, a o es sociocul u ais (no mas e ep esen ações sociais, casamen o p ecoce, sexo en e ge ações di e en es, iolência de gêne o e a o es econômicos), limi ado acesso e con olo dos ecu sos e pob eza, são os a o es que con ibuem pa a que a 107 epidemia do VIH/SIDA enha es e os o eminino e que a si uação das mulhe es seja de mui a ulne abilidade compa a i amen e à dos homens em Moçambique [70]{. Es es a o es es ão in insicamen e ligados à o ma como as desigualdades de gêne o, de aco do com Kula (2009), colocam a mulhe numa posição de subo dinação em elação ao homem e a o na mais ulne á el. No en an o, mesmo se econhecendo a impo ância da desigualdade de gêne o na con igu ação da epidemia e seus e ei os em Moçambique, a espos a es á ainda longe do desejado e, consequen emen e, a espos a à eminização do VIH em sido aca. Essa aca espos a à eminização do VIH no país é ambém e lexo de como a desigualdade de gêne o es á sendo a ada. Os índices de desigualdades en e mulhe es e homens e, ambém, as no mas cul u ais e adicionais que desc iminam as mulhe es são pouco comba idas e não a iam mui o en e os di e en es segmen os sociais. Essa si uação das mulhe es se ap esen a em mais in e adas que os homens pelo VIH êm igualmen e implicações no con ex o das elações em âmbi o amilia , po que, na maio ia das ezes, são as mulhe es que assumem o papel do cuidado com seus amilia es e dian e da epidemia são as mulhe es e, mui as ezes, as mais elhas, que assumem o cuidado com os PVVIH e os ó ãos deco en es do VIH. Po ém, es e cuidado se o na um desa io p eocupan e, po que essas mulhe es hoje se encon am in e adas e êm de cuida de si mesmas, bem como, no caso das mulhe es po nós con a adas, êm que en en a o p oblema do desemp ego e ou os a o es que di icul am o en en amen o co idiano com o VIH. No p ocesso de eminização do VIH, de aco do com Guima ães (2001), os es e eó ipos associados à igu a do “aidé ico” azem com que ce as mulhe es sejam culpadas pela disseminação do VIH, endo que ca ega o peso dos abus, medos e es e eó ipos ligados à sexualidade [70]. Pesquisando sob e a eminização do VIH em Moçambique, alguns au o es apon am que a aqueza da qualidade e cobe u a dos se iços de saúde em ní el nacional e o baixo ní el de pa os assis idos ins i ucionalmen e, quando aliados aos casos de iolências sexuais e domés icas con a as mulhe es e a sua posição subo dinada aumen a a ulne abilidade. A maio ulne abilidade das mulhe es à epidemia é o esul ado de 108 cons angimen os sociais. Es e cená io espelha que as mulhe es in e adas êm p oblemas ela i os à disponibilidade e acesso aos se iços de saúde, bem como que elas são o segmen o da população mais sujei o às ulne abilidades deco en es da sua condição social de “in e io idade” e de í imas de abusos sexuais e iolências de gêne o, azendo com que essa ulne abilidade das mulhe es em elação ao VIH es eja di e amen e elacionada com as elações de gêne o, dependência econômica e aos a o es sociocul u ais [24, 70, 120]. Obse ou-se que apesa de as mulhe es e em acesso a in o mação sob e o VIH, disponibilizada pelas associações e o ganizações pa cei as, como oi possí el obse a nas a i idades das associações du an e o abalho de campo, cons a ou-se que em elação a ques ões especí icas elacionadas com o domínio dos a o es de isco, há inconsis ência nos conhecimen os das pa icipan es. Como a i idades, a associação A, dis ibui oupas doadas, u ensílios domés icos, alimen os pa a se oposi i os adul os e suplemen o alimen a pa a c ianças. P omo e pales as pa a a mudança de compo amen os de isco, uso co e o e consis en e do p ese a i o, apad inha c ianças ó ãs e ulne á eis e ealiza casamen os cole i os de pessoas ca en es i endo com VIH/SIDA. Além disso, desen ol e abalhos psicológicos pa a a ecupe ação da au oes ima e p omo e a i idades de Aconselhamen o e Tes agem Volun á ia em VIH. Os es es são ealizados na associação e nas ou as unidades sani á ias cujos esul ados são ap esen ados na associação – o aconselhamen o é ei o po a i is as que azem busca a i a que são doen es ecupe ados pela a associação. A associação B, ealiza acolhimen o e aconselhamen o nas US e na comunidade; buscas de doen es na comunidade no caso de se e i aca em al as a consul a, aos exames compelmen a es de diagnós icos, al as nole an amen e da medicação na a mácia e al a no con olo das in ecções op unis icas, isi as e cuidados domicilia ias consen idos; Sensibilização pa a adesão aos se iços de saúde (GAAC, VBG, TARV, TB. PTV) e ou os; Pales as educa i as na comunidade; Re e ência e con a e e ência; Di ulgação de leis, polí icas, p o ocolos, no mas, di ei os e de e es; Capaci ação (OCBs, P o edo es, líde es, GAAC, U en es); Apoio à Resolução de casos de iolação de di ei os (Sis ema, P o edo , U en es); Ad ocacia pa a acesso aos se iços e 109 medicamen os; Apoio à c iação e e i alização de Comí es de Saúde e de Co-Ges ão e Humanização. Melho ia da adesão e e enção ao a amen o (VIH e TB); Apoio na e elação de se oes ado aos pa cei os(a) e a amilia. P á icas cul u ais Os aspe os de na u eza sociocul u al con ibuem mui o pa a o ag a amen o da ulne abilidade indi idual das mulhe es. É possí el a i ma que a elação en e homens e mulhe es nes a sociedade se baseia na dema cação de papéis dis in os, a o ecendo o homem, pe mi indo-lhe opo unidades de modo desigual em elação à mulhe , o que, po conseguin e, ag a a as suas ulne abilidades dian e da in eção pelo VIH/SIDA [54, 59, 108]. Es e es udo, ela i amen e á elação en e ulne abilidade, desigualdade de gêne o e in eção po VIH, iden i icou ainda o Ku chinga como p á ica cul u al que con ibui pa a ulne abilidade das mulhe es á in eção pelo VIH/SIDA e ou as ITS´s. Es a p á ica é mais comum na egião sul de Moçambique. Maúngue (2015), ao analisa a ace eminina do VIH em Moçambique e Qui e (2004), ao es uda as elações en e géne o e desen ol imen o apon am no mesmo sen ido. Tal como o apon a Passado (2009) no seu es udo sob e T adição”, pessoa, gêne o e DST/VIH/SIDA no Sul de Moçambique, que p ocu a comp eende como as p á icas adicionais ou cul u ais, exe cem in luência sob e a ulne abilidade às ITS´s e VIH [154]. Numa pesquisa de Mon ei o (2011), que analisa a in luência da cul u a nas ações de comba e a in eção pelo VIH/SIDA em Moçambique, e e e-se que mui as mulhe es se in e a am em ce imônias de Ku chinga [68, 155]. A si uação de dependência econômica le a as mulhe es a subme e em-se a imposições amilia es eceando se despojadas da sua he ança. No âmbi o da ulne abilidade indi idual, no con ex o das p á icas cul u ais, a c ença em Cu andei os cons i ui ambém um a o de isco pa a a in eção. Nes e domínio, icou ealçada á u ilização de ins umen os pe u o-co an es, nos p ocedimen os “cu a i os”, que não são es e ilizados, o que ep esen e isco de in eção pelo VIH/SIDA. Nos 110 pa ag a os que se seguem ap esen am-se algumas explicações, que as pessoas dão pa a o ecu sos aos p a ican es de medicina adicional, encon adas em á ios es udos Uma ese de mes ado Luísa Gomes Mei eles (2011), e a ando : A i ência da doença men al e a in luência da Medicina T adicional. O caso de Moçambique Vi ualmen e em odos os países a icanos o go e no enco aja a população a escolhe em a biomedicina, incluindo a medicina hospi ala , a mácias e clínicas. No en an o, na maio pa e dos países a icanos, a medicina hospi ala só es á ao alcance de uma pa e da população. Na g ande maio ia dos países, a medicina popula p a icada po cu andei os locais é ilegal. Os pacien es p e e em eco e aos PMT pa a os seus a amen os . Mei eles (2011), ci an o um clássico da “An opologia Es u u al” de Lé i-S auss (1989), diz que a e icacia simbolica da Medicina T adicional, que e e e que não há azão pa a du ida da e icácia de ce as p á icas mágicas. Mas, ê-se, ao mesmo empo, que a e icácia da magia implica na c ença da magia, e que es a se ap esen a sob ês aspec os complemen a es: exis e, inicialmen e, a c ença do ei icei o na e icácia de suas écnicas; em seguida, a c ença do doen e que ela cu a, ou da í ima que ele pe segue, no pode do p óp io ei icei o; inalmen e, a con iança e as exigências da opinião colec i a, que o mam a cada ins an e uma espécie de campo de g a i ação no seio do qual se de inem e se si uam as elações en e o ei icei o e aqueles que ele en ei iça. Tendo em con a a ealidade de Moçambique, Alcinda Honwana (2003), em Espí i os i os, adições mode nas: possessão de espí i os e ein eg ação social pós-gue a no sul de Moçambique, Lisboa. não se pode coloca es a di isão de ca ego ia sob ena u al em eligioso e social, uma ez que coloca os espí i os mo os o a do mundo social. Em Moçambique, os espí i os pe encem ao social e cons i uem uma pa e ac i a do quo idiano (Honwana, 2003). Ma ia Meneses, (2000), em “Medicina T adicional, biodi e sidade e conhecimen os i ais em Moçambique”, Publicado pela O icina do Cen o de Es udos Sociais da Faculdade de Economia da Uni e sidade de Coimb a, CES, 150 e disponí el em: h p://www.ces.uc.p /publicacoes/o icina/150/150.pd , abo da as p á icas de a amen o p esen es em Moçambique e que hoje se designam de “Medicina T adicional” assen am no p essupos o de que es a de boa saúde signi ica ealiza a si mesmo um equilíb io necessá io, es a em paz com os an epassados, com os izinhos, com o p óp io co po 117 embo a dependendo de um conjun o de a o es - que ão desde a al a de in o mação a é à pob eza - em como impe a i o causal, um modelo social que se ep oduz pela desigualdade de géne o. Aqui ale a pena mais uma ez e e i que em Moçambique, al como nou as egiões do con inen e, as mulhe es con inuam a se socializadas pa a se em mães e esposas. A escola é um luga de passagem ou de cons ução de alguma mais- alia pa a a u u a amília, e que as a i idades p o issionais po elas exe cidas, sejam is as e i idas como uma necessidade de sob e i ência cole i a e menos como uma necessidade de ealização pessoal. Es a negação da mulhe como sujei o do seu p óp io des ino em consequências, a ní el da sua saúde ep odu i a e sexual. Os mecanismos que a iculam a subal e nidade da mulhe são os meios, an o no que se con encionou chama sociedade adicional como no con ex o da mode nidade, de con o mação de um sis ema que nega às mulhe es capacidade de decisão [177]. Um es udo que explo ou a o es de isco pa a in eção po VIH/SIDA em mulhe es na Á ica do sul, India, Quênia e Uganda mos a que as mulhe es que já ha iam sido casadas e am mais ulne á eis do que as que nunca se casa am, e as iú as inham maio isco. Os esul ados espelham que o casamen o em um papel social impo an e, mas pode limi a as mulhe es no que diz espei o ao con ole sob e suas idas sexuais no sen ido em que a elas apenas cabe lhe o papel de obedece os ma idos sem pode ques iona a ida sexual dos seus pa cei os o a do casamen o, o que as o na ulne á eis à in eção pelo VIH [178-181]. Algumas p á icas cul u ais locais azem com que as mulhe es enham um isco aumen ado de con ai o VIH. É plausí el que algumas di e enças sociocul u ais in luenciam as axas de p e alência de VIH. Es as p á icas cul u ais, incluem casamen os p ema u os, iniciação sexual p ecoce que podem oco e du an e i os de passagem, p á icas sexuais ligadas à "pu i icação de iú as”, co a a pele du an e o a amen o médico adicional, e desejos dos homens de e elações sexuais sem p o eção. Embo a nenhum es udo sis emá ico elacione es as p á icas com a in eção pelo VIH em Moçambique, o uso de acas e lâminas não es e ilizadas, sexo desp o egido, esco iação e ou o auma sexual são a o es de isco pa a a ansmissão. Es udos an opológicos ealizados em Moçambique pa a iden i ica pad ões nas 118 es u u as casamen o (monogamia, poligamia), ipo de pad ão de sociedade (ma ilinea , pa ilinea ) e idade do casamen o encon ou a iações signi ica i as em no mas compo amen ais e sociais den o do país nos 16 p incipais g upos é nicos[182, 183]. Fo a de Moçambique, em de e minados g upos é nicos com sis emas de descendência pa ilinea no malmen e esul am em que o p imei o casamen o pa a as mulhe es seja celeb ado em uma idade mais jo em, ha endo um maio osso en e a idade do ma ido e da esposa, que é ainda mais jo em. Nas sociedades ma ilinea es, a média de idades pa a o casamen o é en e os 15-17 anos de idade e em sociedades pa ilinea es a média é ligei amen e mais ele ada (en e os18-21 anos) [152, 153, 184, 185]. Es e es udo mos a que as p a ican es da eligião p o es an e inham p e alências de in eção ele adas quando compa adas com as mulhe es que p a ica am ou as eligiões. A poligamia e sis emas de descendência pa ilinea são comumen e p a icadas em odo o país. A maio ia das pessoas nas zonas sul e cen o do país é c is ã. Po ou o lado, o no e é po oado po uma g ande pe cen agem de muçulmanos e al como nou as egiões semelhan es em á ica, as axas de in eção po VIH são ipicamen e meno es do que em ou as egiões, p o a elmen e de ido à na u eza ao egime echada dos casamen os poligâmicos e as espe i as edes sexuais, meno incidência de sexo an es do casamen o, e axas mui o mais ele adas de ci cuncisão masculina [186]. Impac o da doença e mo e de cônjuge No quad o dos alo es cul u ais emanados das no mas e dos cos umes, ac edi a-se que a mo e é um enómeno associado a implicações malignas que exige um a amen o especial pa a a pessoa di e amen e a ingida ou pa a a amília in ei a. Es e a amen o na á ea pa ilinea (Sul de Moçambique) é designado po kubassisa e na sociedade ma ilinea po namu api, de aco do com o discu so popula . A mo e p oduz uma si uação de pe igosa impu eza que a e a a comunidade e que põe em es ado neg o a iú a e ela em que se pu i icada pa a e i a que o es ado neg o c iado pela mo e enha a p o oca in o únios na sua ida u u a como, po exemplo, doença dos ilhos, es e ilidade da iú a depois de con ai no o casamen o e ins abilidade no no o la . Um es udo mos ou que mui as ezes os i uais de pu i icação são u ilizados como es es pa a legi ima a “culpabilidade” da mulhe na mo e do ma ido [97]. O modelo cul u al 119 pa ia cal que p edomina na egião sul de Moçambique, usando como p e ex o a p ese ação dos bens deixados pelo alecido, exe ce de o ma abe a e c uel a iolação dos di ei os da mulhe , mas sob e os e ei os da iu ez discu i -se-á mais adian e. Ve i icou-se que o impac o combinado da doença com a mo e dos ma idos em deco ência da VIH/SIDA é eno me pa a as mulhe es. Pa a além da do da pe da do companhei o e a edução d ás ica no endimen o da sua amília, oco em si uações de usu pação de bens pelos amilia es do esposo alecido. Is o é explicado pelo a o de o legado econômico se ansmi ido semp e pa a o ilho mais elho do casal, e na ausência des e, passa pa a o seu i mão ou ou o pa en e da linhagem pa e na. Após o casamen o a noi a muda-se pa a a casa do esposo, saindo da sua aldeia pa a mo a na aldeia do ma ido. Os laços de pa en esco e de iliação se dão a a és da linha pa e na. Nesse con ex o, os homens assumem a p op iedade dos ecu sos do ag egado amilia e são eles que au o izam as mulhe es no uso des es ecu sos [68, 71]. O Es igma e a Disc iminação As mulhe es en e is adas ex e io iza am seus sen imen os pe an e um mundo injus o e p econcei uoso e es emunha am os seus papéis de “he oínas anônimas”, po que con ibuem pa a o ompimen o do silêncio que en ol e o es ado se ológico [68, 71, 81]. A si uação de in e ada pelo VIH/SIDA, his o icamen e oi conside ada uma condição de pessoas com má condu a social e ca ega com ela mui o p econcei o, desc iminação, es igma ização, seg egação, abandono, a al a de sigilo, con idencialidade e ou os males. Esses males azem com que as PVVIH i am com o dilema de e ela ou não o seu es ado so ológico, sob e udo as mulhe es. Man êm em seg edo; i em isoladas sem con í io social ( amília ou com izinhos e/ou memb os da comunidade de onde azem pa e) [68, 71, 97]. A semelhança de ou os es udos ealizados em Mapu o, es e es udo ambém pe mi iu da alguma isibilidade a es as mulhe es e mui as ou as que na condição de PVVIH não êm a opo unidade e nem a co agem de ex e io iza em a sua i ência de ido á disc iminação no seio amilia e no espaço público. As pa icipan es ela a am momen os de es igma que ize am pa e das suas expe iências e i ências nas elações sociais com amilia es e izinhos nos bai os onde esidem, luga es de con i ência, onde elas de iam e maio apoio e supo e e 120 acolhimen o. E es es aspe os são causas sociais que podem o na -se ba ei as no en en amen o da condição de in e adas pelo VIH/SIDA. Alguns es udos indica am que nos es o ços de capaci a as mulhe es pa a o en en amen o do es igma e disc iminação de ido á in eção pelo VIH/SIDA, de e-se p es a mais a enção aos g upos menos a o ecidos, os que sejam menos in o mados ou menos escola izados, os esiden es nas á eas u ais ou pe i e ias das g andes cidades ou pe encen es às amílias pob es, como são as nossas en e is adas [43, 92, 187]. O a o de as mulhe es cons i uí em o segmen o da população mais es igma izada e o ça a sua condição de subal e na. Também ajuda na e lexão sob e a eminização do VIH e mos a que as elações desiguais de gêne o es ão p esen es na ulne abilidade eminina à in eção. Consequen emen e, os demais impac os sociais que a condição de PVVIH az, a e a-as emocional, social e inancei amen e. Em ou os es udos, icou demos ado que à semelhança des e as alas das mulhe es êm cons angimen os que elas so em em sua i ência. Elas es ão expos as a si uações e elações sociais ma cadas po es igma, disc iminação e seg egação social associada ao es ado so ológico. As mulhe es passam po si uações de pe u bações, di iculdades de á ia o dem incluindo si uações humilhan es [71, 101, 188]. As pa icipan es e e i am que ambém são al o de más alas e comen á ios pejo a i os, aspe os que mos am como o es igma e a disc iminação associados ao VIH con inuam. Esses aspe os azem com que a in eção po VIH seja uma doença com cono ações des alo ização mo al e socialmen e. Dian e des es cená ios, is o é, como es a égia de ugi ao es igma e disc iminação, as mulhe es endem a esconde o seu es ado se ológico, icando em silêncio ou omi indo o es ado. Es a ques ão de as PVVIH não e ela em o es ado se ológico oi algo que sen imos como di iculdade pa a en e is á- las, uma ez que elas se p eocupa am com o im que se ia dado ao ma e ial, emendo que icassem expos as e al eceio oi ambém encon ado em ou os es udos semelhan es [68, 71, 73, 189-191]. Em ou os es udos iu-se que as mulhe es con on a am-se com hos ilidades e ejeição das pessoas p óximas, o que aumen a o isco de dis anciamen o de seus amilia es ou de elações sociais impo an es, como as de izinhança. Me gulhadas nes e con ex o, a 121 di iculdade em ala do diagnós ico az pa e das expe iências/ i ências com a in eção [68, 73, 150, 192, 193]. Á semelhança dos esul ados ob idos po Es a ela (2014), I ia (2015) e Maúngue (2015), em es udos ealizados em Mapu o, obse ou-se, que es a egicamen e, as mulhe es p e e em não e ela o seu es ado se ológico po o ma a e i a ejeição social. Essa pode i de pessoas p óximas como amília e izinhos, com quem êm elações signi ica i as [190, 194]. Num ou o es udo, Delmi a (2010), e o ça que as azões que podem es a po de- ás da omissão/silêncio, em comunica à amília que es á in e ada pelo VIH e que es á a aze o TARV pode e mui as implicações como: abandono do pa cei o, ejeição po pa e da amília do pa cei o, pe seguição po pa e de pa en es, pe da de ilhos e da casa [195]. A condição de in e adas deu a es as mulhe es uma no a ida cole i a po ia da sua in eg ação em associações de mulhe es i endo com o VIH/SIDA. Vida cole i a essa que ai além da ida amilia e de izinhança. Como o ma de en en amen o imos que elas acaba am po en a numa no a amília, “ amília posi i a” e/ou “ amília se oposi i a”. Essa amília con e e-lhes ida cole i a, es u u ando e con igu ando o mundo da ida delas. Ao se encon a em com as “i mãs”(é a o ma ado ada de a amen o) na associação, pa a além de ugi em do es igma, elas encon am um luga de solida iedade, um luga de pa ilha do “so imen o”. Um luga de pa ilha de conhecimen o e de oca de expe iências. Nesse encon a das “i mãs”, elas ali iam os es esses e di iculdades que apon ámos an es. Po ém, ali iam e esquecem essas ques ões po momen os, po que ao saí em da associação ol am às ou as edes de con í io, amília e izinhança. E o d ama de se in e ada pelo VIH ol a a mani es a -se. Mas, o impo an e é que elas capi alizam essa ede social e de con í io que é es a en e iguais, como é e e ido po ou os es udos [68, 71, 97]. Os memb os de um g upo es igma izado endem a euni -se em g upos sociais cujos memb os pe encem á mesma ca ego ia. Quando um memb o da ca ego ia en a em con a o com ou o, ambos podem dispo -se a modi ica o seu a o mú uo, de ido à c ença que azem pa e do mesmo g upo. Como e e imos pa a as mulhe es que en e is amos, ao se a a em como i mãs, emos que as associações cons i uem, pa a essas mulhe es, um g upo social como obse a am ou os au o es [92, 97]. 122 Vulne abilidade P og amá ica Acesso e u ilização de se iços de saúde No âmbi o da ulne abilidade p og amá ica iden i icamos alguns a o es de acesso e u ilização dos se iços de saúde pelas mulhe es en e is adas como disponibilidade dos ecu sos humanos da saúde e disponibilidade de se iços; empo de espe a pa a a endimen o, a elação pouco amis osa en e p o issionais da saúde com os u en es e suas amílias, al a de espaços adequados e de ho á ios ajus ados às necessidades das u en es. Em Moçambique, os se iços de saúde ap esen am alhas e cons angimen os di e sos. A ede sani á ia aumen ou, mas a demanda ambém c esceu mui o, po isso os se iços ainda não são su icien es pa a a população Moçambicana. Um Rela ó io da Re isão do Sec o de Saúde [196, pg. 110] lemb a que “Em 2010 menos de 60% da população inha acesso aos se iços básicos de saúde e i ia em média a ce ca de 10 km de uma US. Quase 50% de odas as camas disponí eis no sec o de saúde es ão localizadas em dois p incipais Hospi ais Cen ais de Mapu o e Bei a. As P o íncias mais populosas de Nampula e Zambézia êm o mais baixo núme o de US com desigualdade de ecu sos po habi an e. A aca cobe u a do acesso a se iços p o idenciados pelo ní el p imá io di icul a os es o ços de melho a a si uação de saúde em Moçambique. A p incipal ba ei a ao acesso de se iços de saúde ainda con inua a se as longas dis âncias en e as comunidades e os se iços p es ados pelo SNS”. Nes e es udo não se encon ou mulhe es cujo acesso aos cuidados de saúde enha sido negado po incapacidade inancei a e não oi epo ado a exis ência de algum se iço cujo acesso dependa de disponibilidade inancei a. A Cons i uição da República de Moçambique, ga an e a saúde como um di ei o humano básico pa a odos os moçambicanos. Nes e con ex o em sido ga an ido a odos cidadãos, em pa icula os mais ulne á eis memb os da sociedade que enham acesso sem es ições a cuidados de saúde p imá ios. O e o ço do acesso oi ei o a a és do desen ol imen o da implemen ação de es a égias incluindo a abolição das axas de consul a. Des acamos que em Moçambique, o acesso aos se iços públicos de saúde é p a icamen e g a ui o pa a odos cidadãos, com uma axa de u ilização de 1 Me ical pa a consul as a ní el dos cen os de saúde e de 5 Me icais pa a medicamen os (Diploma minis e ial 21/2017) 123 p esc i os, com exceção daqueles que se em pa a o a amen o do VIH/SIDA, malá ia e ube culose, incluindo os con ace i os e as acinas, que são o necidos g a ui amen e [197-201]. Foi mui o e e ida a al a de pessoal pa a coloca em uncionamen o odos os se iços, daí que ha ia longas ilas que esul a am em empo de espe a ambém p olongado. A escassez de ecu sos humanos, em e mos de quan idade e qualidade, é uma das g andes agilidades do país e cons i ui ba ei a pa a esponde à demanda dos se iços de saúde e aos obje i os de desen ol imen o do milénio. O go e no, median e os seus p og amas quinquenais, en a amplia a o mação de p o issionais de saúde em á ias á eas, mas a cobe u a ainda es á aquém do necessá io. A í ulo ilus a i o, a azão de médicos/habi an es é de 7.8 médicos po 100.000 habi an es e O ganização Mundial da Saúde p econiza um médico pa a g upos de 100.000 habi an es. A es a ís ica do pessoal, a é 31 de Dezemb o de 2015 documen a que o Se iço Nacional de Saúde con a a com 48.733 p o issionais de saúde, dos quais 48.136 são de nacionalidade moçambicana e 597 de nacionalidade es angei a. Regis a- se um aumen o de 4.078 p o issionais de saúde em elação ao ano 2014. No global do país, há 1 médico pa a 9 camas. Es e ácio melho ou em elação a 2014. No ano an e io e a 1 médico po 12 camas. O HCM ap esen a o melho ácio com 4 camas po médico e a p o íncia mais des a o ecida é Te e com 17 camas po médico. O ácio médio de camas po en e mei o é de 1 en e mei o po 2 camas, a iando de 1 en e mei o po cama em Gaza, Manica, So ala, Zambézia e Niassa a é 6 en e mei os po cama em Mapu o Cidade (P og ama Quinquenal do Go e no 2009 – 2015, P og ama Nacional de Desen ol imen o de Recu sos Humanos da Saúde 2008-2015 e do Plano Económico e Social 2015). Igualmen e com is a à melho ia do acesso e u ilização dos cuidados de saúde pelas PVVIH, o MSAU desde 2001 em desen ol endo no as abo dagens ao a endimen o a es e segmen o de pacien es o que em minimizando pe da de seguimen o de pacien es e abandono de a amen o (INE, 2011). [11, 202, 203]. Nos pad ões de u ilização dos se iços de saúde pelas mulhe es, iden i icámos que empo gas o com a deslocação pa a a unidade sani á ia não cons i ui cons angimen o, 124 na medida em que a cidade de Mapu o em US em odos bai os, p es ando os cuidados de saúde p imá ios, que inclui o a amen o e os cuidados às mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA, o que não acon ece nos dis i os mais a as ados das capi ais de p o incia. Num ou o desen ol imen o concluiu-se que as mulhe es inham di iculdades em ob e dinhei o pa a i ao a amen o, e es e é um p oblema ambém já mencionado nou o es udo na população moçambicana (IDS, 2011). Tem sido desen ol ido um amplo quad o es a égico pelo MISAU cen ando os es o ços no aumen o do acesso aos cuidados de saúde (ACA, 2015 e PESS, 2014-2019). Alguns au o es apon am a acilidade de acesso ás US e a cuidados médicos como um dos mais impo an es ocos de sa is ação do u en e. Os esul ados desse es udo e elam que um núme o de a iá eis em um e ei o signi ica i o sob e a sa is ação com o acesso aos cuidados de saúde. Em con as e, nes e es udo os a o es de acesso como a localização da US e dis ância a pe co e pa a acede á US i e am um e ei o mínimo na sa is ação com á u ilização. Is o de e-se ao ac o da US a que eco em as mulhe es en e is adas se localiza em pe o da sua zona de esidência. O TARV es a disponí el em Moçambique desde 2003 endo iniciado a sua expansão ao odo o país em 2004 [27]. En e os c i é ios de elegibilidade pa a o acesso à e apia, à exceção da con agem de CD4 que é s anda d, con a a-se a capacidade de p o a que a pessoa dispõe de mínimas condições de seguimen o e adesão como, po exemplo, dispo de ecu sos pa a supo a as despesas do a amen o de in eções opo unis as e con ole biológico pe iodico, alimen ação adequada, anspo e, ende eço ixo, de modo a compa ece às consul as egula es de con olo [204]. A ualmen e em Moçambique, es á em implemen ação a abo dagem do Tes a e Inicia . De aco do com o despacho no 1123/100/DNSP/2016, da ada de OI de Se emb o do Vice - Minis o de Saúde oi au o izada a implemen ação da abo dagem de "Tes a e inicia " no país. Es a abo dagem con empla o início do a amen o an i e o i al a odas as c ianças, adolescen es e adul os i endo com VIH independen emen e do es ado imunológico ou clinico. Es a abo dagem p e ende con ibui pa a que se a inja melho es esul ados de saúde pa a as pessoas i endo com a HI V, edução do núme o de no as in eções e o 125 cump imen o das no as me as es abelecidas pela ONUSIDA a é 2020, nomeadamen e: 90% das PVVIH conhecendo o seu es ado se ológico; 90% das pessoas diagnos icadas ligadas e em a amen o an i e o i ais e 90% das pessoas em a amen o an i e o i al com sup essão i al. P e ia-se na al u a, que sua implemen ação osse ei a de o ma aseada, sendo que a p imei a ase de e e deco ido de Agos o de 2016 á Dezemb o de 2017 e cob i ia um o al de 29 dis i os sendo inicialmen e 12 dis i os nomeadamen e, Cidade de Mapu o, Cidade da Ma ola, Cidade de Xai-Xai e dis i o de Xai-Xai, dis i o de Chókwè, dis i o de Maxixe, Cidade da Bei a, Cidades de Chimoio, Te e, Quelimane, Nampula, Lichinga e Pemba. Pos e io men e, ainda den o da P imei a ase de implemen ação se iam inco po ados os dis i os de Manhiça, Bilene, Namacu a, Mocuba, Nicoadala, Dondo, Moa ize, Nhama anda, em Fe e ei o de 2017 Dis i o de Manica, Mueda, Gondola, Mon epuez, Nacala-Po o, Vilanculo, Massinga, Cuamba, Changa a, em Agos o de 2017. A o ien ação do p ocesso e a de no Aconselhamen o e Tes agem em Saúde (ATS) se ia necessá io: 1. Ga an i que du an e o aconselhamen o e es agem pa a o VIH, o p o edo siga as o ien ações da Di e iz Nacional de ATS com ên ase pa a - a. Abo dagem e seleção co e a dos g upos p io i á ios a se em es ados, com is a a alcança o maio nume o de pessoas posi i as pa a o VIH; b. Seguimen o co e o do algo i mo nacional de es agem; c. Seguimen o co e o do p ocedimen o ope acional pad ão de es agem; d. Seguimen o co ec o dos luxos de ges ão de es es ápidos e de in o mação. 2. Ga an i que sejam espei adas odas as e apas do ATS - a. Aconselhamen o p é- es e; b. Aconselhamen o du an e o p ocesso de es agem e C. Aconselhamen o pós- es e. 3. Ga an i que sejam espei ados os p incípios o ien ado es do ATS: a. Consen imen o in o mado, b. Con idencialidade, c. Aconselhamen o, d. Resul ado co ec o dos es es e o e. Ligação en e os se iços de es agem e os de cuidados e a amen os. No seguimen o dos pacien es com VIH p econiza a-se: 1. O seguimen o no Apoio Psicossocial e P e enção Posi i a de e se ei o no mesmo dia da abe u a do p ocesso e 126 nes e o pacien e ecebe á o acolhimen o, aconselhamen o e educação pa a o TARV; 2. Ga an i uma a aliação minuciosa do pacien e incluindo – a. Ras eio e a amen o das in ecções opo unis as (IO's), b. Inicio das p o ilaxias pa a odos os pacien es que eúnam c i é ios pa a o e ei o e c. O e a do paco e de APSS e PP pelo clinico. 2. Inicia TARV den o de 15 dias desde que o pacien e – a. Acei e inicia o TARV, e que es eja de idamen e p epa ado pa a al (Que o pacien e seja subme ido a pelo menos uma sessão de aconselhamen o e Que seja a aliado o ní el de sua p epa ação pelo clinico imedia amen e an es do início do TARV); b. Os esquemas de a amen o an i e o i al de em se os mesmos usados a é ao momen o, de aco do com as o ien ações nacionais; c. As mensagens de APSS e PP de em se E es á a se ei a de o ma aseada. Du an e o p imei o semes e de 2017, e segundo o plano de implemen ação p é-es abelecido, 8 dis i os da ase 2 (106 US) inicia am a implemen ação da no a abo dagem. Subsequen emen e, no segundo semes e de 2017, 37 dis i os da ase 3 (381 US) inicia am a implemen ação da no a abo dagem. Como pa e do p ocesso de p epa ação pa a implemen ação do es a e inicia , em Fe e ei o de 2017, odas as US da ase 2 o am subme idas a uma a aliação pa a a e i o seu ní el de p on idão pa a inicia a no a abo dagem. As US da ase 1 e que inicia am a implemen ação do es a e inicia em Agos o de 2016 o am subme idas a uma segunda a aliação de p on idão du an e o mesmo mês, e o mesmo sucedeu com as US da ase 1 e 2 no segundo semes e, an es do início da ase 3. A a aliação incluiu á eas conside adas cha e pa a implemen ação do es a e inicia , incluindo aspec os impo an es do aconselhamen o e es agem em saúde (abo dagens de es agem, ges ão de es es e ligação aos cuidados), cuidados e a amen o (APSS&PP e modelos di e enciados de cuidados), labo a ó io (acesso a ca ga i al), a mácia (condições de a mazenamen o, ges ão de ARVs e es es ápidos) e ní el de o mação dos ecu sos humanos exis en es. De aco do ainda com o MISAU, du an e a implemen ação aseada da abo dagem do es a e inicia , as a aliações de p on idão se ão ei as de seis em seis meses em odas as US en ol idas (Rela ó io Anual das Ac i idades Relacionadas ao VIH/SIDA, 2017). A ONUSIDA lançou em 2014 a inicia i a Fas T ack, que isa acele a a espos a ao VIH pa a que seja possí el con ola a epidemia de VIH a é 2020 e eliminá-la a é 2030. Apesa da acele ação da espos a se espe ada em odos os países, in a e cinco o am 133 CAPITULO VI: CONCLUSÕES Ao p opo mo-nos a in es iga o co idiano das mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA, omando como e e encial a abo dagem enomenológica, espe amos i além do mundo das apa ências e dos conhecimen os eó icos e nos ap oxima mo-nos da expe iência humana sob no as pe spe i as pa a ap eendê-la a pa i de sua dimensão exis encial. Os dados quali a i os o am colhidos pa a ap o unda a complexidade dos enómenos e ac os obse ados no inqué i o nacional de p e alência, iscos compo amen ais e in o mação sob e o VIH/SIDA em Moçambique, ealizado em 2009. Es e inqué i o colheu dados a ní el nacional, p o incial e po á eas de esidência (u bana e u al) e pe mi iu a alia os compo amen os e ac o es de isco pa a a in ecção po VIH e, de e mina a p e alência de VIH na população moçambicana em ge al como is o no INSIDA (2009), no IDS (2011). O es udo ealizou-se na cidade de Mapu o em duas associações de mulhe es i endo com o VIH/SIDA endo sido ealizadas um o al de 42 en e is as. As ques ões que nos le a am a ealiza es a pesquisa com mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA, es á elacionada com a necessidade de comp eende como, se mani es am ques ões como iolência baseada no gêne o e ques ões sociocul u ais. Assim, cap amos das mulhe es as suas expe iências e pe cepções sob e suas idas na sua condição de in e adas pelo VIH. O es udo p ocu ou cap a como elas iam a sua ida, desc e e e in e p e a como elas a ibuem sen ido ao seu quo idiano. De mo que, p ocu amos e i ica , po meio de análise das alas e das p á icas das en e is adas, como elas se compo am na sociedade em ace do seu es ado se ológico. E, com is o, enquad a as expe iências des as mulhe es no campo de conhecimen o que se elacionam com as ques ões da iolência de gêne o, ques ões sociocul u ais com as de saúde. Mas ambém demons a que o quo idiano delas é ma cado po momen os de ulne abilidade indi idual, social e p og amá ica, sob e udo após-in ecção.  Os aspec os me odológicos do es udo mos a am-se sa is a ó ios e pe mi i am que os obje i os do es udo ossem alcançados. Foi ealizado um p é- es e ao guião de en e is a em po uguês com 10 mulhe es VIH posi i as, no Cen o de Saúde 1 de Maio na Cidade de Mapu o, cuja ocação dos se iços são os 134 cuidados de saúde p imá ios especialmen e o a endimen o de doen es c ónicos e ás mulhe es in e adas pelo VIH/SIDA. Es e ensaio ao ins umen o e e como obje i o a alia os p ocedimen os da ecolha de dados e o guião de en e is a em e mos de sequência e cla eza das ques ões. Algumas di iculdades de comp eensão das ques ões no guião o am iden i icadas, de ido aos emas e e mos usados, o que le ou à ees u u ação das ques ões. Pos e io men e epe iu-se o es e ao guião em 3 mulhe es no Cen o de Saúde da Malhangalene ambém na Cidade de Mapu o, com o ins umen o ees u u ado e os p ocedimen os p og amados se mos a am adap ados ao g upo al o e aos obje i os do es udo. As en e is as indi iduais du a am um empo médio de 45 minu os. Os p ocedimen os de ecolha de dados se mos a am adequados aos pa icipan es e aos obje i os do es udo.  Conside ando o p o ocolo de pesquisa, pode-se dize que os obje i os o am a ingidos. No en an o, é impo an e conside a as limi ações do es udo. Uma limi ação se e e iu ao ca á e de con eniência na seleção dos pa icipan es. As en e is as o am di íceis de ealiza de ido à pouca disponibilidade de empo das mulhe es, sendo que hou e á ios eagendamen os a é que se conseguiu e e ua-las.  Vale lemb a que o núme o das en e is as indi iduais dos PVVIH de eu-se ao c i é io de sa u ação, con udo o con eúdo das mesmas oi ico e a endeu aos obje i os. Um aspec o a se mencionado é que o conjun o de mulhe es selecionadas e en e is adas pode á se di e enciado do conjun o de PVVIH. Assim, a cla eza e a con undência ace ca dos emas es udados pode iam so e al e ação se o segmen o PVVIH não i esse sido ep esen ado po mulhe es selecionadas nas associações. De qualque o ma, esse aspec o não chega a se uma limi ação do es udo.  Os esul ados ap esen ados e discu idos mos a am que os indicado es do pe il sóciodemog á ico e os indicado es de saúde sexual e ep odu i a, e le em os que se ap esen am na população ge al e especialmen e nas mulhe es Moçambicanas in e adas pelo VIH, desc i as no INSIDA (2009), no IDS (2011) e no IMASIDA (2015). 135 Os esul ados e o çam a ideia de que a ulne abilidade de géne o a in eção pelo VIH ul apassa o a o de se em as mulhe es o segmen o da população, es a is icamen e em Moçambique, com os índices mais ele ados de se op e alência, po que encon amos ou os dimensões e indicado es da eminização mas que ep esen am a ulne abilidade ambem do homen. Também e o çam a ideia de que a ulne abilidade à in ecção não é somen e biológica, mas ambém se de e aos aspec os sociocul u ais e às p á icas adicionais e cul u ais. Aspec os e p á icas que nos pe mi i am explo a como as dinâmicas sociocul u ais in luenciam e de e minam as ques ões de saúde e doença.  Assim, os a o es sócio demog á icos não se di e enciam en e as mulhe es independen emen e de es a em ou não in e ada pelo VIH. Con udo, o es udo explo a o io na a ia el eligião que as pa icipan es do INSIDA (2009) p o essa am mos ou que as mulhe es muçulmanas inham menos isco de in eção pelo VIH, o que pode e en ualmen e se associa ao hábi o cul u al da ob iga o iedade da ci cuncisão masculina, que em e ei o bené ico na p o eção con a a in eção. Es e esul ado e o ça as di e izes a uais pa a a p omoção da ci cuncisão masculina na população Moçambicana independen emen e da eligião que p o essam.  Em Moçambique as mulhe es não ealizam o es e do VIH como hábi o pa a o conhecimen o do seu se o-es ado. Apenas azem-no quando sen em-se doen es ou quando es ão g á idas, dado que é ob iga ó io ealiza o es e pa a o VIH na consul a p é-na al. Conclui-se assim que as mulhe es não p io izam a ealização do es e independen emen e do seu es ado ge al de saúde.  Há al os pad ões de u ilização dos se iços de saúde, de ido á disponibilidade de se iços como cuidados de saúde p imá ios e TARV. Con udo, pa a algumas mulhe es di iculdades inancei as limi am o acesso aos anspo es pa a se desloca em ás US´s, a dis ância a pe co e e a al a de pessoal quali icado nas US´s ambém são limi an es do acesso aos se iços onde se pode ealiza o es e pa a o VIH.  Os esul ados e elam que as pa icipan es não usa am con ace i os no ano an e io ao es udo e que ambem não usa am no momen o da en e is a. Es e 136 esul ado e ela desa ios de o dem ins i ucional que condicionam a acei ação e uso de mé odos mode nos de an iconcepção. Po ou o lado, o não es a em a usa os con ace i os pode explica -se pelo ac o de es a em numa elação conjugal es á el ou de não e em nenhuma elação conjugal, A uando em conjun o com ba ei as de na u eza sociocul u al e lacunas no conhecimen o. Ou os a os que podem se ac escen a as ba ei as pa a o uso dos con ace i os podem se a pouca di e sidade dos mé odos disponibilizados, u u as de s ock de an iconce i os e longas dis âncias pa a as unidades sani á ias. De qualque modo as mulhe es en e is adas e e i am na sua maio ia não es a a usa con ace i os o ais po que usa am o p ese a i os como meio de p o eção e que assegu a a ambém que não eng a idam.  Cons a a-se que as mulhe es êm um conhecimen o ge al sob e á ios aspe os elacionados com a in eção pelo VIH. Con udo, e elam pouco conhecimen o quan o a ques ões especí icas elacionadas com o assun o de al modo que a in eção pelo VIH pa a a maio ia oco eu po ia das elações sexuais desp o egidas, ou seja as mulhe es o am in e adas pelos pa cei os no quad o de elações conjugais es á eis.  A aliação do acesso e exposição às on es de in o mação e comunicação e mos a am que a on e de in o mação mais comum, a a és do qual acedem a in o mação sob e o VIH são as associações de mulhe es i endo com a in eção, as o ganizações não go e namen ais pa cei as que inanciam suas a i idade e o pessoal de saúde nas US´s onde aco em pa a as consul as, a amen o das di e sas en e midades e le an amen os dos ARV´s. Po ou o lado e e em a exis ência de p og amas de ádio no elas que ambém di undem in o mações a espei o. São aspe os pe ei amen os explicados pelo a o se es e g upo es a no meio u bano ou nas ce ca ias da cidade de Mapu o.  As mulhe es a i ma am que os homens são a p incipal on e da in eção pelo VIH po que não ealizam o es e como o ina e quando o azem com diagnós ico posi i o não comunicam ás pa cei as e con inuam a e elações múl iplas e sem p o eção sujei ando-as a in eção. Segundo as en e is adas, alguns homens da egião sul incluindo Mapu o Cidade, êm que abalha quase odo o ano nas minas da Á ica do Sul e só eg essam a Moçambique nas é ias, que ge almen e 137 são no im do ano, o que o na es e g upo de abalhado es ulne á eis á in eção pelo VIH/SIDA, pois êm elações sexuais ex aconjugais desp o egidas e assim con aí em o VIH/SIDA.  Algumas p á icas cul u ais locais colocam as mulhe es numa posição de subal e nidade, o que az com elas enham um isco aumen ado de con ai o VIH. Es as p á icas incluem casamen os p ema u os, iniciação sexual p ecoce, i os de passagem, p á icas sexuais ligadas à "a os de pu i icação de iú as” como o ku chinga e co a a pele du an e o a amen o médico adicional (o uso de acas e lâminas não es e ilizadas).  A cul u a é um domínio impo an e a conside a pa a o sucesso das in e enções na implemen ação de p og amas de p e enção e mi igação dos impac os da in eção pelo VIH. Num país como Moçambique, com g ande di e sidade cul u al, uma in o mação sob e a p e enção ei a apenas na língua o icial, o po uguês, exclui uma g ande maio ia que não em o domínio des a língua, pois exis em, o país possui mais de dezasseis línguas nacionais e g ande pa e da população em baixos ní eis educacionais [182, 202].  As mulhe es a i ma am que são mais ulne á eis do que os homens. Re e em que a equência de me cados, ba es e disco ecas, luga es onde consomem bebidas alcoólicas, são a o es de ulne abilidade, pois são con ex os nos quais as p á icas de isco, ais como elações sexuais ocasionais sem p o eção e p á icas sexuais ansacionais , são equen es.  A p e alência do consumo de álcool, d ogas e ou as subs âncias psicoa i as é baixa. Assim, não se es abeleceu associação en e es es consumos e es a in e ada pelo VIH.  O es udo e elou que a aca capacidade de negociação sexual das mulhe es cons i ui um a o de ulne abilidade á in eção dado que são le adas a e a elações sexuais desp o egidas. Po ou o lado, a ecusa da mulhe em man e elações sexuais com o seu companhei o, mesmo que a jus i icação seja p o ege -se, esul a em suspei as po pa e dos homens ou companhei os de que há in idelidade e isso culmina po ezes em iolência sob e udo e bal e ísica.  As elações desiguais en e géne os são de e minan es na p opagação da in eção pelo VIH/SIDA. Is o é explicado po um lado pelo ac o de a sexualidade aze - 138 se, ainda, den o de um modelo de dominação masculina, em que a mulhe obedece ás on ades e desejos do homem. Es a si uação e i a ás mulhe es o pode de negociação do uso do p ese a i o incluindo nos elacionamen os es á eis.  As no mas de géne o p omo em ainda as elações com múl iplos pa cei os pa a os homens, enquan o as mulhe es de em se monogâmicas o que le a as mulhe es a não ques iona o compo amen o do seu pa cei o.  O es igma e a disc iminação do VIH e e e-se ao p econcei o, desconside ação, desc édi o e disc iminação que as PVVIH pelo VIH são al o em suas elações sociais, Si uações de es igma ização e disc iminação azem pa e das expe iências co idianas que as mulhe es que en e is amos êm nas elações sociais com amilia es e izinhos nos bai os onde esidem.  Conclui-se que o es igma e a disc iminação con inuam a con ibui pa a o silêncio e omissão do es ado se ológico das mulhe es. Con udo, a si uação mais p eocupan e de es igma que as mulhe es são sujei as é aquela que oco e no g upo de con i ência onde elas de iam e mais acolhimen o e ca inho, a amília. A in eção pelo VIH con inua a se associada à pe da de peso ou ao apa ecimen o de inúme as doenças. Assim, uma apa ência ísica debili ada po qualque causa é in e p e ada como sendo consequência da in eção. Todas as pessoas que epen inamen e emag ecem imedia amen e passam a con i e com a suspei a de que são po ado es da in eção.  Mulhe es in e adas e i endo com o VIH/SIDA azem pa e da ca ego ia pa icula de indi íduos ou g upo de indi íduos que, nas á ias elações, na amília ou na comunidade/ izinhança p esen es no co idiano, passam po si uações de es igma ização e são conside ados “ano mais”. Passam po dilemas de e ou não ida cole i a.  Apesa de odas as en e is adas es a em em TARV, cons a amos en e an o, que a oma dos ARV`s ainda é “clandes ina”, po que as PVVIH eceiam as eações nega i as no seu cí culo ou ede de elações. Con udo, é no ó ia a sa is ação com o TARV pois com es e a amen o a ques ão da in eção pelo VIH/SIDA é pe cecionada e i ida de uma manei a di e en e pelas mulhe es se oposi i as, pois é possí el diminui a ca ga i al, e impedi o apa ecimen o de in eções 139 opo unis as, o que signi icou pa a mui as mulhe es uma melho ia na qualidade de ida com a in eção.  Cons a a-se pelo discu so das mulhe es que na busca dos se iços de saúde ainda são con on adas com alguns cons angimen os como es a em á ias ho as á espe a pa a se em a endidas, má o ganização dos se iços de saúde que o igina enchen es nos gabine es de iagem, labo a ó ios e a mácias nas unidades sani á ias.  Apesa do a endimen o as das PVVIH es a in eg ado nos cuidados de saúde p imá ios ainda subsis e insu iciência de pessoal de idamen e capaci ado e einado pa a da espos a as necessidades especí icas des e g upo. A es as jun am ou as ba ei as de acesso à u ilização dos se iços de saúde pelas mulhe es en e is adas, ais como apoio ju ídico pa a os casos de disc iminação e pa a as mulhe es que são despejadas das suas casa pelos amilia es dos alecidos companhei os ou as que icam sem os seus bens e ilhos nas mesmas ci cuns âncias.  A implemen ação da es a égia dos G upos de Apoio à Adesão Comuni á ia (GAAC), e o çada pelas associações de mulhe es i endo com a in eção pelo VIH enquan o en idades de supo e mo i am as mulhe es pa a a adesão ao TARV e uncionam como locais de p olongamen o da p es ação de apoio e cuidados as mulhe es.  As di iculdade no acesso e u ilização dos se iços de saúde, e idenciam que o go e no não consegue p o idencia cuidados médicos a oda a população, pois a cobe u a sani á ia é insu icien e, ha endo uma elação de 1 médico pa a 100.000 mil pacien es, o que es á longe de alcança a ecomendação da OMS que é de 1/1000. O país possui ap oximadamen e 2009 médicos, pa a uma população de mais de 28 milhões de habi an es (INE, 2017).  As associações de mulhe es i endo com o VIH/SIDA são luga es onde elas encon am apoio e cuidados. Nes e sen ido p ocu am es as o ganizações, onde são acei es e acolhidas po se jun am a pessoas na mesma condição. Assim, pa a elas, sabe em da exis ência de ou as mulhe es in e adas, e com elas con i e em e compa ilha em expe iências é uma es a égia de supe ação de di iculdades sociais e de empode amen o. Pa a as mulhe es, equen a as associações 140 encon a com as “i mãs”, pa a além de e i a o es igma signi ica encon a , um luga de solida iedade e de pa ilha de conhecimen os e de expe iências. Nesse con í io, elas ali iam e esquecem essas ques ões embo a apenas po momen os, pois ao saí em das associações ol am às ou as edes de con í io, à amília, izinhança e às consequências de se em in e adas pelo VIH/SIDA. Con udo o impo an e é que as mulhe es capi alizam essa ede social e de con í io que é es a en e” i mãs”. 141 CAPITULO VII: RECOMENDAÇÕES Nes e capí ulo são ap esen adas algumas ecomendações sob e a uações necessá ias em á eas como p e enção, a amen o e cuidados de saúde, saúde sexual e ep odu i a, mi igação dos impac os, es igma e disc iminação e desigualdades de géne o, endo em is a uma a uação in e sec o ial pa a eduzi desigualdades, ga an i o acesso aos se iços, p o eção ás mulhe es i endo com o VIH. Assim pa ece-me impo an e ecomenda a necessidade de uma “go e nação pa icipa i a” do sec o saúde e i alizando os comi és de coges ão da saúde po exemplo, p omo endo a in e disciplina idade e mul isec o ialidade, na implemen ação de polí icas sec o iais no sen ido de comba e as desigualdades e p omo e a melho ia da saúde das mulhe es.  Desen ol e es a égias de comunicação di ecionadas às no mas cul u ais, de modo a aze uma e lexão c i ica e ans o mado a; ealiza pesquisas sociodemog á icas pa a comp eende melho o compo amen o e os de e minan es cul u ais nas p á icas sociais e espe i o impac o na in eção pelo VIH e elimina p á icas cul u ais que legi imam a esis ência ao sexo segu o (en ol endo os Minis é ios da Saúde, Educação, do Géne o C iança e Ação Social, e In e io , sociedade ci il, ONG´s, lide anças comuni á ias, e c.);  P oibi p á icas cul u ais de isco como ku chinga, casamen os p ema u os, g a idez e iolência baseada no géne o, p es ando mais a enção aos g upos menos escola izados, os esiden es nas á eas u ais ou pe encen es às amílias des a o ecidas en ol endo os Minis é ios da Saúde, Educação, do Géne o C iança e Ação Social, e In e io , sociedade ci il, lide anças comuni á ias, e c.)  P omo e ações de sensibilização pa a casais em elações es á eis en a izando o en ol imen o do homem na p e enção da in eção pelo VIH/SIDA po ia da idelidade, p omo e a ob iga o iedade de aze o es e pa a mulhe es e homens em odos os segmen os sociais, e incen i a o en ol imen o e pa icipação dos homens nas ques ões elacionadas com saúde sexual e ep odu i a das mulhe es (en ol endo os Minis é ios da Saúde, Educação e Jus iça, sociedade ci il, lide es comuni á ios e ONG´s);  Ga an i o acesso uni e sal à escola ização e a escola idade ob iga ó ia como o ma de alcança a igualdade de opo unidades de gêne o nos domínios 142 polí ico, econômico e social, bem como dispo em de um capi al social pa a melho a o seu posicionamen o na sociedade e desen ol imen o de habilidades pa a a ida (en ol e o Minis é io da Educação, do Géne o, C iança e Ação Social, sociedade ci il, lide anças comuni á ias, e c.);  Capaci a as mulhe es pa a o abalho/emp ego emune ado, eduzi a p eca iedade na a i idade ag ícola onde elas es ão em maio ia, po se a p incipal a i idade de subsis ência e econômica (en ol e os Minis é ios da Educação, do Géne o C iança e Acão Social, Ag icul u a e T abalho, sociedade ci il, lide anças comuni á ias, e c.);  Comba e o es igma e a disc iminação associadas á in eção pelo VIH/SIDA, a o ecendo um ambien e polí ico e a consciência pública da comunidade e enco aja a p o isão de p og amas de in o mação, educação e p omoção de mudanças de compo amen os, bem como a p o isão de se iços pa a a melho ia da saúde sexual e ep odu i a (en ol e os Minis é ios da Saúde, Educação, do Géne o, C iança e Ação Social, Ag icul u a, T abalho e In e io , sociedade ci il, lide anças comuni á ias, e c.);  Implemen a no mas de biossegu ança como es e ilização de obje os pe u o- co an es usados pelos cu andei os, pessoas leigas, e p o issionais de saúde isando assegu a que essas a i idades enham meno isco de in eção possí el (en ol e o MISAU, Ins i u o de Medicina T adicional e a Associação dos Médicos T adicionais de Moçambique, sociedade ci il, lide es comuni á ios);  Apoia inicia i as de pa icipação da sociedade ci il e odas en idades de supo e ás mulhe es i endo com VIH/SIDA pa a eliminação de ba ei as es u u ais e pa a que os se iços de saúde sejam e-o ien ados pa a uma espos a às doenças c ónicas (incluindo o VIH/SIDA) ao ní el dos cuidados de saúde p imá ios (en ol e os Minis é ios da Saúde, Educação, do Géne o, C iança e Ação Social e Jus iça, sociedade ci il, lide anças comuni á ias, e c.)  Desen ol e capacidades na sociedade ci il (lide anças eligiosas, comuni á ias) e ONG’s nacionais pa a aze a ad ocacia, moni o ia e a aliação da implemen ação da polí ica de saúde, p og ama nacional de comba e ao VIH/SIDA e plano es a égico nacional de comba e ao VIH/SIDA e p og ama