“A cirurgia de ambulatório e o tempo de espera para cirurgia electiva: um estudo ecológico”

Ins i u o de Higiene e Medicina T opical I Mes ado em Saúde e Desen ol imen o Disse ação pa a a ob enção do G au de Mes e em Saúde e Desen ol imen o, pelo Ins i u o de Higiene e Medicina T opical, da Uni e sidade No a de Lisboa: “A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico” Au o a: Paula Ma ia Simões Cos a Caldinhas O ien ado : P o esso Dou o Paulo Fe inho Lisboa, 2009 A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 2 Índice Resumo 6 1. In odução 8 2. Re isão Bibliog á ica 9 2.1. De e minan es do empo de espe a 9 2.2. Enquad amen o da ci u gia de ambula ó io 10 2.2.1. O que é a ci u gia de ambula ó io 10 2.2.2. Van agens da ci u gia de ambula ó io 11 2.2.3. Ci u gia de ambula ó io e empos de espe a: e isão his ó ica 12 2.2.4. Cons angimen os ao desen ol imen o da ci u gia ambula ó ia 14 2.3. Jus i ica i a 15 3. Objec i os 17 3.1. Objec i o ge al 17 3.2. Objec i os especí icos 17 4. Ma e ial, População e Mé odos 18 4.1. Desenho do es udo 18 4.2. Uni e so e amos a 18 4.3. Va iá eis em es udo 18 4.3.1 Desc ição das a iá eis 19 4.4. Fon e e colhei a de dados 22 4.5. Análise es a ís icas 22 4.5.1. Análise desc i i a 22 4.5.2. Análise in e encial 23 4.5.2.1. Ano a 23 4.5.2.2. Tes e T de S uden 23 A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 3 4.5.2.3. Coe icien es de co elação: Pea son e Spea man 24 4.5.2.4. Modelo de Reg essão Linea Múl ipla 24 5. Resul ados 26 5.1. Ca ac e ização das unidades hospi ala es 27 5.1.1. Ca ac e ização po ipo de hospi al 27 5.1.2. Ca ac e ização po ipo de ges ão hospi ala e elação en e ipo de hospi al e ipo de ges ão 27 5.1.3. Ca ac e ização po indicado es de desempenho e lo ação 28 5.1.4. Ca ac e ização po p odução ci ú gica e po população 28 5.1.4.1. Análise da ci u gia de ambula ó io po ipo de hospi al 30 5.1.4.2. Análise da ci u gia de ambula ó io po ipo de ges ão 30 5.1.5. Ca ac e ização po empo de espe a 31 5.1.5.1. Análise do empo de espe a po ipo de hospi al 31 5.1.5.2. Análise do empo de espe a po ipo de ges ão 32 5.1.6. Ca ac e ização po ecu sos humanos e ins alações 34 5.2. Análise in e encial 35 5.2.1. Associação en e ci u gia de ambula ó io e empo de espe a 35 5.2.2. Associação en e o empo de espe a e ou as a iá eis 35 5.2.3. Análise de eg essão linea múl ipla 37 5.2.3.1. Cons ução do modelo de eg essão 37 5.2.3.2. Análise de ou lie s 39 5.2.3.3. Re inamen o do modelo po exclusão de ou lie s 40 5.2.3.4. Validação do modelo de eg essão inal 41 6. Discussão de esul ados 42 7. Conclusões 45 Ag adecimen os Bibliog a ia A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 4 Índice de igu as G á ico 1 Tipo de hospi al e ipo de ges ão G á ico 2 Tipo de ges ão hospi ala G á ico 3 Pe cen agem de ci u gia de ambula ó io po ipo de hospi al G á ico 4 Pe cen agem de ci u gia de ambula ó io po ipo de ges ão hospi ala G á ico 5 Tempos de espe a po ipo de hospi al G á ico 6 Tempos de espe a po ipo de ges ão hospi ala Índice de quad os Quad o I: Lo ação, doen es saídos, dias de in e namen o, axa de ocupação, demo a média, doen es saídos po cama Quad o II: Ci u gias e população Quad o III: Análise da pe cen agem de ci u gia de ambula ó io po ipo de hospi al Quad o IV: Análise da pe cen agem de ci u gia de ambula ó io po ipo de ges ão Quad o V: Tempo de espe a (em dias) Quad o VI: Análise dos empos de espe a po ipo de hospi al Quad o VII: Análise dos empos de espe a po ipo de ges ão Quad o VIII: Médicos e En e mei os – o al Quad o IX: BO e En e mei os Con encional e Ambula ó io Quad o X: Ci u gia de ambula ó io e empo de espe a Quad o XI, XII e XII: Ma iz de co elação - empos de espe a e ou as a iá eis Quad o XIV: Análise de eg essão linea (modelo1) Quad o XV: Análise de eg essão linea (modelo 2) Quad o XVI: Elemen os eliminados Quad o XVII: Análise de eg essão linea (modelo inal) A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 5 Lis a de Siglas ACSS - Adminis ação Cen al de Se iços de Saúde APCA – Associação Po uguesa de Ci u gia de Ambula ó io BO – Bloco Ope a ó io CA – Ci u gia de Ambula ó io CNDCA – Comissão Nacional de Desen ol imen o de Ci u gia de Ambula ó io DES – Di isão de Es a ís ica de Saúde DGS – Di ecção Ge al de Saúde EUA – Es ados Unidos da Amé ica EPE (hospi al) – En idades Públicas Emp esa iais IAAS – In e na ional Associa ion o Ambula o y Su ge y INE – Ins i u o Nacional de Es a ís ica LIC – Lis a de insc i os pa a ci u gia OCDE – O ganização pa a a Coope ação e Desen ol imen o Económico OPSS – Obse a ó io Po uguês de Sis emas de Saúde PERLE – P og ama Especí ico de Resolução de Lis as de Espe a PECLEC – P og ama Especial de Comba e às Lis as de Espe a PPMA – P og ama de P omoção e Moni o ização de Acesso SIGIC – Sis ema In eg ado de Ges ão de Insc i os pa a Ci u gia SPA (hospi al) – Sec o Público Adminis a i o TE – Tempo de espe a A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 6 Resumo (pala as-cha e: ci u gia de ambula ó io, empo de espe a ci ú gico, hospi al, SNS, Po ugal.) In odução: O empo de espe a pa a a ci u gia elec i a cons i ui uma ques ão ele an e no acesso aos cuidados de saúde, sendo conside ado excessi o (supe io a doze semanas, ou no en a dias), em á ios países da OCDE. Ve i icou-se que o empo de espe a pa a ci u gia elec i a em Po ugal, no decu so das úl imas décadas, oi supe io ao egis ado nou os países do g upo OCDE, endo chegado a se supe io a seis meses. O aumen o da e iciência e e ec i idade da p odução ci ú gica, e o aumen o do núme o de p ocedimen os ci ú gicos, cons i uem assim alguns dos objec i os pa a melho a o acesso e eduzi o empo de espe a pa a os u en es, nomeadamen e a a és do desen ol imen o da ci u gia elec i a em egime de ambula ó io. Ao possibili a que mais doen es sejam a ados po p og ama, necessi ando de menos agas hospi ala es, e diminuindo o empo de pe manência hospi ala , a ci u gia de ambula ó io em indo a ins i ui -se uni e salmen e como uma das es a égias que se em e elado e icaz, na edução dos empos de espe a ci ú gicos. No en an o, es a p á ica encon a-se ainda em ase de desen ol imen o em Po ugal, sendo a pe cen agem de ac os ci ú gicos p a icados em egime de ambula ó io mui o in e io ao que se e i ica nou os países desen ol idos, e i icando-se ambém a exis ência de um empo de espe a pa a ci u gia elec i a mais p olongado. P opôs-se en ão a ealização de um es udo, endo po objec i o iden i ica pad ões associa i os en e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a e a ci u gia de ambula ó io, de modo a esponde à seguin e ques ão de in es igação: “qual a elação exis en e en e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io ealizada, e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a, nas unidades de saúde com se iço de ci u gia, do Se iço Nacional de Saúde, em Po ugal Con inen al, no ano de 2006”. Com es e abalho p e ende-se demons a que exis e uma associação en e a p á ica de ci u gia de ambula ó io, e um meno empo de espe a pa a ci u gia elec i a. Ma e ial, População e Mé odos: Realizou-se um es udo obse acional, ecológico, analí ico, com delineamen o po g upos, que em po população as unidades hospi ala es do Se iço Nacional de Saúde (SNS), dispondo de se iço de ci u gia, no ano de 2006. Ca ac e izou-se cada unidade de saúde, ela i amen e aos seguin es elemen os (ou a iá eis), conside ados como possí eis de e minan es do empo de espe a pa a ci u gia elec i a, de aco do com a li e a u a e ou os abalhos consul ados: ges ão hospi ala , o ganização, indicado es de p odu i idade, equidade e desempenho, in a-es u u as, ecu sos humanos, dimensão da população ab angida. Fo am de e minadas as associações exis en es en e o empo de espe a ci ú gico e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io ealizada, bem como as e en uais associações com as ou as a iá eis em es udo, a a és de uma análise mul i a iada. Os dados u ilizados o am cedidos pela Adminis ação Cen al dos Se iços de Saúde (ACSS), Di ecção-Ge al de Saúde (DGS), Unidade Cen al de Ges ão de Insc i os pa a Ci u gia (UGIC). A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 7 Resul ados e conclusão: Os p incipais esul ados des e es udo são os seguin es: • Ve i icou-se uma co elação nega i a, es a ís icamen e signi ica i a (co elação de Spea man), en e a pe cen agem de ci u gia ambula ó ia e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a (média, em dias). Concluiu-se que exis e uma elação en e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io p a icada e o empo de espe a pa a ci u gia. • O empo de espe a ge al pa a ci u gia elec i a diminuiu pa a 116 dias (média), com uma mediana de 106 dias, o que e lec e uma melho ia nos alo es de empo de espe a, no ano de 2006, ela i amen e a anos an e io es. • Rela i amen e à pe cen agem de ci u gia de ambula ó io ealizada, encon ou-se, pa a o ano de 2006, um alo ge al médio de 23% (mediana 24%), e lec indo ambém uma melho ia nos alo es de empo de espe a, ela i amen e a anos an e io es. • A análise de co elação e eg essão linea múl ipla pe mi iu iden i ica ou as a iá eis ambém associadas ao empo de espe a ci ú gico; No en an o, es es esul ados de em se in e p e ados endo em con a as limi ações do es udo, sendo passí eis de ca ece de uma análise mais ap o undada, o a do âmbi o des a disse ação. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 8 1. In odução O aumen o da p ocu a de cuidados de saúde, e i icado na maio pa e dos países desen ol idos, é explicado em pa e pelas al e ações demog á icas e i icadas nas úl imas décadas, que se aduzem po um en elhecimen o da população, e ambém pelo aumen o da expec a i a de melho ia da qualidade de ida da população em ge al, a qual, em consequência das no as ecnologias de in o mação, o nou-se mais exigen e quan o ao acesso, e melho in o mada quan o aos se iços que lhe são p es ados (SCADplus, www.eu opa.eu). Também o desen ol imen o da ecnologia ci ú gica e de anes esia, ao longo das úl imas décadas, aumen a am o alcance, a segu ança e e iciência dos p ocedimen os ci ú gicos o e ecidos pelos sis emas de saúde mode nos, condicionando ambém um aumen o na p ocu a de ci u gias (Ba os, P; 2008). A conjugação des es ac o es colocou os sis emas de saúde de mui os países desen ol idos numa si uação pa adoxal, com o aumen o da espe ança de ida a c ia no as necessidades em cuidados de saúde, e o empo de espe a a aumen a , na maio pa e dos países. (SCADplus, www.eu opa.eu). Po es es mo i os, a p ocu a de cuidados de saúde e consequen emen e, os empos de espe a, endem a aumen a , em especial os ela i os aos cuidados especializados, pa icula men e os de ca ác e elec i o, ou não u gen e (Hu s e Siciliani, 2003). Assim acon ece no caso da ci u gia elec i a (p og amada), em que o empo de espe a é conside ado excessi o (supe io a doze semanas, ou no en a dias) em á ios países da OCDE (OCDE, 2004). De aco do com a li e a u a nacional e in e nacional, ac edi a-se que o desen ol imen o da ci u gia do ambula ó io con ibua pa a um empo de espe a ci ú gica mais eduzido, sendo uma das es a égias u ilizadas nos países mais desen ol idos, pa a a edução dos empos de espe a pa a ci u gia elec i a, e cons i uindo mais de 60% a 70% do o al das ci u gias elec i as ealizadas nesses países (Bosch, X, 1999; Ba kun, J, 2002; Waddell, 2004). Em Po ugal, a ci u gia de ambula ó io ap esen a pe cen agens de ealização in e io es ao de ou os países desen ol idos. Mais ainda, e i ica-se que a maio pa e das ci u gias em espe a são elegí eis pa a ealização em egime de ambula ó io. Es udos ecen es da si uação da ci u gia de ambula ó io em Po ugal apon am, como causas de cons angimen o a um maio desen ol imen o da ci u gia de ambula ó io, azões de ca ác e mul i ac o ial, endo sido conside ados como ac o es mais ele an es os elacionados com a al a de in a-es u u as adequadas, a al a de in e esse da ges ão de opo, a al a de ecu sos humanos, e a al a de ade ência po pa e dos u en es (Rela ó io da Comissão Nacional pa a o Desen ol imen o da Ci u gia de Ambula ó io, CNDCA, 2008). Os mesmos es udos apon am ainda, na análise da si uação po uguesa, pa a uma elação incons an e en e a p á ica de ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a. De aco do com es es esul ados, pode-se conclui que Po ugal ap esen a ainda um cená io que se encon a mui o dis anciado dos seus países congéne es. O sis ema de saúde po uguês so eu impo an es modi icações nas úl imas décadas, endo e oluído de uma si uação com indicado es sócio-económicos e de saúde des a o á eis, e de um sis ema de saúde pouco o ganizado, na década de se en a, pa a um p ocesso de e o ma do sis ema nacional de saúde, que p ocu a uma no a o ma de ges ão do se iço público, nos p imei os anos do século XXI (OPSS, 2003). En e ou as lacunas, o empo de espe a pa a a ci u gia elec i a ap esen a-se, na ac ualidade, como uma ques ão ele an e no acesso aos cuidados de saúde, endo-se e i icado que os empos de espe a pa a ci u gia elec i a em Po ugal, êm sido supe io es aos egis ados nos ou os países da OCDE (OCDE, 2004). A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 9 Pa a in es iga se, em Po ugal, o egime de ci u gia de ambula ó io con ibui ia pa a a edução do empo de espe a pa a ci u gia elec i a, e ambém iden i ica ou os possí eis ac o es de e minan es, endo em con a os cons angimen os p e iamen e iden i icados, ealizou-se um es udo obse acional, com o objec i o de e i ica a exis ência de uma associação en e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a, e a p á ica de ci u gia de ambula ó io, colocando como ques ão de in es igação “a elação exis en e en e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io ealizada, e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a, nas unidades de saúde com se iço de ci u gia, do Sis ema Nacional de Saúde, em Po ugal Con inen al, no ano de 2006”. 2. Re isão bibliog á ica 2.1 De e minan es do empo de espe a Os sis emas de se iços de saúde en en am como desa ios ac uais o en elhecimen o da população, a necessidade de cuidados de saúde cada ez mais e icien es mas igualmen e mais dispendiosos e um maio ní el de exigência po pa e dos pacien es, mais escla ecidos e in o mados (SCADplus, www.eu opa.eu). Os longos empos de espe a pa a um de e minado p ocedimen o ou a amen o, médico ou ci ú gico, c iam nos u en es uma má imp essão sob e a qualidade do seu sis ema de saúde, a ec ando ambém a sua qualidade de ida e a p odu i idade no abalho, o que em le ado as au o idades de saúde, em di e sos países, a cons i ui o acesso a empado aos cuidados médicos como uma p io idade das suas polí icas de saúde. As consequências nega i as ine en es a empos de espe a p olongados incluem o ag a amen o ou de e io ação da si uação pa a a qual o a amen o é agua dado, um aumen o dos cus os o ais do a amen o, ag a amen o do absen ismo p o issional e pe da de endimen os sala iais (Hu s e Siciliani, 2003). Pa a além do en elhecimen o, do aumen o de expec a i as da população e do desen ol imen o médico-ci ú gico ( ac o es de e minan es da p ocu a de cuidados de saúde), ambém impo a e e i os ac o es que êm a e com a (capacidade de espos a da) o e a, ou seja, os ecu sos disponí eis, e a e iciência dos se iços p es ado es de cuidados de saúde, que incluem a a iabilidade do desempenho clínico e as suas consequências na p odu i idade das unidades de saúde, e a capacidade o ganizacional en e se iços e/ou unidades de saúde (Ba os, P, 2008), en e as quais, up u as en e a o e a e a p ocu a, ges ão pouco igo osa dos ho á ios dos p es ado es, dis unções o ganizacionais en e os se iços, de icien e a iculação en e os hospi ais e os cen os de saúde (Jus o, C; 2003). Os empos de espe a ele ados des acam-se, sob e udo, em países que combinam segu os de saúde público e es ições na capacidade ci ú gica (Hu s e Siciliani, 2003), e esul a iam de um desequilíb io en e a p ocu a (doen es p opos os pa a ci u gia) e a capacidade do sis ema de saúde da espos a a essa p ocu a (Ba os, P, 2008). Tendo em con a a imp e isibilidade da p ocu a (necessidade de ci u gias), a es ição na capacidade ci ú gica pode cons i ui um ac o bené ico, pa a e i a que a p ocu a iguale a o e a, equilib ando os dois lados do me cado, e assim o nando a exis ência de algum empo de espe a um aspec o an ajoso em e mos de cus os, e i ando o despe dício de ecu sos (Ba os, P; 2008). A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 16 Es as conclusões, sendo embo a de g ande in e esse, con a iam o que a é ago a oi pos ulado, na li e a u a e po di e sos au o es, ela i amen e à ci u gia de ambula ó io. Tan o quan o oi possí el sabe , exis em poucos es udos publicados sob e es a p oblemá ica, a ní el nacional. T a ando-se de uma ques ão ele an e, de g ande ac ualidade, e opo una, uma ez que a p oblemá ica do empo de espe a p olongado pa a ci u gia elec i a cons i ui um impo an e desa io, na melho ia de qualidade dos se iços de saúde po ugueses, colocou-se en ão a seguin e ques ão de in es igação: “ Qual a elação en e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io ealizada, e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a, nas unidades de saúde com se iço de ci u gia, do Se iço Nacional de Saúde, em Po ugal Con inen al, no ano de 2006?” Embo a com consciência da complexidade do ema, nas suas múl iplas condicionan es, e sem e a p e ensão de consegui , de modo exaus i o, aba cá-las po comple o, p ocu ou-se abo da , de uma o ma sis ema izada e ão objec i a quan o possí el, o ema em es udo, po conside a ha e condições de iabilidade, exequibilidade, ele ância, ac ualidade e opo unidade, na o mulação do p oblema. Pa a ilus a es a p oblemá ica de o ma esquemá ica, eco eu-se a um quad o de e e ência, ap esen ado na igu a 1: Figu a 1: Diag ama de análise da p oblemá ica Ges ão hospi ala Desempenho Hospi ala Acei ação/ Di ulgação classe médica/ Desempenho clínico P odução ci ú gica Acei ação/ Di ulgação nos u en es Condições sociais/ económicas Al e ações da demog a ia In a- es u u as/ Lo ação Recu sos Humanos O ganização dos Se iços/ Tipo de hospi al Ci u gia Ambula . Aumen o da p ocu a Se iços de saúde População ab angida Tempo de espe a pa a ci u gia elec i a A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 17 3. Objec i os 3.1 Objec i o ge al: Pa a esponde à ques ão de in es igação, o es udo em como objec i o ge al de e mina , qual a associação exis en e en e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io, e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a, nas unidades de saúde com se iços de ci u gia, do Se iço Nacional de Saúde, em Po ugal Con inen al, no ano de 2006. 3.2 Objec i os especí icos: Cons i uem objec i os especí icos des e es udo, como o ma de ope acionaliza a consecução dos objec i os ge ais (Aguia , P, 2007), 1. Desc e e as ca ac e ís icas das unidades de saúde ela i amen e às seguin es a iá eis: ipo de hospi al, ipo de ges ão hospi ala , ecu sos humanos (núme o de ci u giões, anes esis as, e en e mei os a ec os ao bloco ope a ó io con encional e ambula ó io), in a-es u u as ( o al de camas ci ú gicas, núme o de salas de ope ações con encional e ambula ó io), dimensão da população ab angida pela unidade de saúde, indicado es de desempenho ( axa de ocupação, núme o de doen es saídos, e doen es saídos po cama, núme o de dias de in e namen o e demo a média, empo de espe a dos u en es pa a ci u gia elec i a, indicado es de p odu i idade ( o al de ci u gias e ec uadas, du an e o pe íodo do es udo, e espec i as pe cen agens de ci u gia de ambula ó io, a endendo à p odução ci ú gica o al). 2. Desc e e a e en ual exis ência de uma associação en e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io e ec uada, e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a 3. Desc e e a exis ência de ou as associações en e o empo de espe a e as ou as a iá eis ( e e idas em 1.), de aco do com o diag ama da igu a 1. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 18 4. Ma e ial, População e Mé odos 4.1 Desenho e ipo de es udo O es udo enquad a-se no pa adigma quan i a i o, ou, segundo Mu ei a (1993), “u iliza a linguagem dos núme os, em oposição à linguagem das pala as”. T a a-se de um es udo obse acional, ecológico, analí ico, com delineamen o po g upos (Ro hman e G eenland). 4.2 Uni e so e População Segundo Mu ei a (1993), designa-se po população “um conjun o de elemen os com alguma ca ac e ís ica comum e com po encial in e esse pa a o es udo”. A população do es udo é cons i uída pelas unidades do Se iço Nacional de Saúde (SNS), dispondo de se iços de ci u gia, em Po ugal Con inen al. Uma ez que a dimensão da população não é ele ada, o na-se iá el es uda a o alidade da população. De aco do com a Di ecção Ge al de Saúde (DGS, 2006), exis em em e i ó io con inen al 85 unidades de saúde (hospi ais). Pa a es e es udo, o am apu adas 77 hospi ais, que se passa ão a e e i po “unidade de saúde”, endo sido eliminadas as unidades de saúde que não dispõem de se iços de ci u gia, ais como hospi ais psiquiá icos, cen os de eabili ação e isio e apia, ou ou os. Des es 77 o am ainda eliminados 5, po indisponibilidade de dados, endo sido inalmen e apu adas 73 unidades de saúde. 4.3 Va iá eis As p op iedades de uma população são es udadas obse ando de e minados a ibu os dos seus elemen os (Mu ei a, 1993), os quais podem se quali a i os ou quan i a i os. Nes e con ex o, en ende-se po a iá el uma ca ac e ís ica da população (Aguia , P, 2007). As a iá eis de um es udo des inam-se a de ini a p oblemá ica ( a iá eis dependen es), e os ac o es que in luenciam ou modi icam a p oblemá ica ( a iá eis independen es) (Va ke isse , 2003). A segui se desc e em as a iá eis seleccionadas pa a es e es udo, e as suas o mas de ope acionalização: • Ges ão ( ipo de ges ão), • O ganização ( ipo de hospi al), • Desempenho (indicado es de e iciência e equidade, ais como axa de ocupação, demo a média, doen es saídos e doen es saídos po cama, núme o de dias de in e namen o, p odução ci ú gica o al, incluindo ci u gia con encional e de ambula ó io, pe cen agem de ci u gias ealizadas em egime de ambula ó io, e empo de espe a ap esen ado pa a ci u gia elec i a), • In a-es u u as (lo ação, núme o de blocos ope a ó ios pa a ci u gia con encional e ambula ó ia), • Recu sos humanos (núme o de médicos, médicos anes esis as, médicos ci u giões, en e mei os de bloco ope a ó io con encional e ambula ó io), • Dimensão de população ab angida. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 19 4.3.1. Desc ição das a iá eis: Va iá eis Dependen es, Respos a ou Resul ado – São “aquelas cujos e ei os são espe ados de aco do com as causas” (Aguia , P, 2007). A a iá el dependen e do es udo é o empo de espe a pa a ci u gia elec i a ( a iá el quan i a i a), em cada uma das ins i uições de saúde es udadas; De ine-se po « empo de espe a» o núme o de dias de calendá io en e o momen o em que é p opos a uma in e enção ci ú gica pelo médico especialis a e a ealização da mesma, (Regulamen o do SIGIC, Po a ia n.º 45/2008, de 15 de Janei o). Po «p opos a ci ú gica» en ende-se a p opos a e apêu ica na qual es á p e is a a ealização de uma in e enção ci ú gica com os ecu sos da ci u gia p og amada. (Regulamen o do SIGIC, Po a ia n.º 45/2008, de 15 de Janei o) Se á u ilizada a média de empo de espe a ge al, independen emen e de se ela i o à ci u gia de ambula ó io ou con encional, em dias; Pa a ob e es a a iá el, e como os alo es o necidos pelo UCGIC (Unidade Cen al de Ges ão de Insc i os pa a Ci u gia) e am e e en es a empo de espe a pa a ci u gia con encional e empo de espe a pa a ci u gia de ambula ó io, sepa adamen e, em meses, oi calculado um empo de espe a ge al a a és da média a i mé ica en e ambos, e con e ido em dias (sendo « empo de espe a ge al (média)», o empo de espe a que esul a do soma ó io dos empos de espe a dos u en es insc i os na LIC di idido pelo núme o o al de doen es insc i os). Va iá eis Independen es, Explica i as, ou P edi o as – As a iá eis independen es são “as a iá eis po hipó ese p edi o as das dependen es” (Aguia , P; 2007). Se á a iá el independen e do es udo a pe cen agem de p ocedimen os ci ú gicos ealizados em egime de ci u gia de ambula ó io, em cada Unidade de Saúde. En ende-se po «ci u gia de ambula ó io» uma in e enção ci ú gica p og amada, ealizada sob anes esia ge al, loco- egional ou local que, sendo habi ualmen e e ec uada em egime de in e namen o, pode se ealizada em ins alações p óp ias, com segu ança e de aco do com a ac ual “legis a is”, em egime de admissão e al a no pe íodo máximo de in e e qua o ho as e não inclui a pequena ci u gia (Regulamen o do SIGIC, Po a ia n.º 45/2008, de 15 de Janei o) Va iá eis in e e en es (ou de po encial con undimen o) – um ipo de a iá eis independen es de g ande impo ância pa a a in es igação são as chamadas a iá eis de con undimen o. A exp essão “con undimen o” su ge quando um esul ado não é e dadei o (es á en iesado), po es a con undido, ou masca ado po ou a a iá el (Aguia , P; 2007). O con undimen o pode su gi quando uma a iá el in e e en e, nes e caso denominada de con undimen o, dis o ce ic iciamen e a associação en e a a iá el de exposição (independen e), e a de espos a, (dependen e), al e ando-lhe a o ça ou mesmo o sen ido (Pina, A; 2005). Fo am conside adas as seguin es, como a iá eis de po encial con undimen o do es udo: 1. To al da p odução ci ú gica, em cada unidade de saúde, ou seja, o o al de in e enções ci ú gicas (con encional e ambula ó io). En ende-se po «in e enção ci ú gica» o ac o ou ac os ope a ó ios ealizados po um ou mais ci u giões no bloco ope a ó io na mesma sessão. Uma «ci u gia elec i a, ou p og amada», é aquela que é e ec uada no bloco ope a ó io com da a de ealização p e iamen e ma cada e não inclui a pequena ci u gia. (Regulamen o do SIGIC, Po a ia n.º 45/2008, de 15 de Janei o). A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 20 2. Tipo de unidade de saúde, desc i o como hospi al cen al, dis i al, ou dis i al de ní el I (po a ia nº 281/2005, de 17 de Ma ço). 3. Lo ação, de inida como núme o o al de camas de in e namen o ci ú gico po unidade de saúde (Ins i u o Nacional de Es a ís ica, INE, DGS, 2005). 4. Taxa de ocupação, dada pela azão en e o núme o de dias de in e namen o do pe íodo (1 de Janei o a 31 de Dezemb o), e a capacidade de in e namen o (lo ação do hospi al ou se iço), mul iplicada po 365 dias. 5. Demo a média, exp essando o núme o médio de dias de in e namen o hospi ala , po odos os doen es saídos de uma unidade de saúde, po 365 dias (INE, DGS, 2005). 6. Tipo de ges ão hospi ala , ou seja, unidades de saúde com modelo de ges ão EPE, de inidos como es abelecimen os públicos, do ados de pe sonalidade ju ídica, au onomia adminis a i a, inancei a, e pa imonial, e na u eza emp esa ial, e unidades de saúde com modelo de ges ão SPA, de inidos como es abelecimen os públicos, do ados de au onomia adminis a i a e inancei a, com ou sem au onomia pa imonial (Ha ouche, A P, 2008). 7. Núme o de médicos ci u giões exis en e em cada unidade de saúde. 8. Núme o de médicos anes esis as exis en e em cada unidade de saúde. 9. Núme o o al de médicos exis en e em cada unidade de saúde. 10. Núme o de en e mei os de bloco con encional e de ambula ó io, ou seja, núme o de en e mei os a ec os ao bloco de ci u gia con encional, ou de ambula ó io, ou ambos, exis en es em cada unidade de saúde. 11. Núme o de salas de ope ações (ci u gia con encional e ambula ó ia), ou seja, núme o de blocos ope a ó ios dedicados à ci u gia de ambula ó io, e/ou à ci u gia con encional. 12. Núme o de dias de in e namen o, de inido como o o al de dias u ilizados po odos os doen es in e nados, nos di e sos se iços de uma unidade de saúde, excep uando os dias de al a dos mesmos doen es, em 365 dias (INE, DGS, 2005). 13. Núme o de doen es saídos, de inido como o o al de doen es que deixa am de pe manece na unidade de saúde, po al a, óbi o, ou ans e ência pa a ou a unidade de saúde ou hospi al, em 365 dias, e doen es saídos po cama, ou seja, o ácio de doen es saídos de in e namen o, e o núme o o al de camas (INE, DGS, 2005). 14. População ab angida po cada unidade de saúde, ou seja, a população o al esiden e numa de e minada á ea geog á ica, se ida po uma de e minada unidade de saúde. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 21 Plano de ope acionalização das a iá eis SIAC – Sis ema de In o mação de Acompanhamen o e Con a ualização DES/ DGS - Di isão de Es a ís icas de Saúde /Di ecção Ge al de Saúde (www.dgs.p ) SIGIC - Sis ema de Ges ão de Insc i os pa a Ci u gia UGIC - Unidade Cen al de Ges ão de Insc i os pa a Ci u gia NOME COMPUTACIONAL VARIÁVEL TIPO DOMÍNIO FONTE DE DADOS NATUREZA ci g o Ci u gia o al Disc e a Núme o UGIC Independen e cambu Ci u gia ambula ó io Disc e a Núme o UGIC Independen e cin Ci u gia de in e namen o Disc e a Núme o UGIC Independen e demedia Demo a média Con ínua Núme o DGS (www.dgs.p ) Independen e empesp ge al Tempo/espe a ge al Con ínua Núme o UGIC Dependen e ipohosp Tipo de hospi al Nominal 0.Cen al 1.Dis i al 2.Dis i al 1 DGS (www.dgs.p ) Independen e ipoges Tipo de ges ão Nominal 0. EPE 1. não- EPE UGIC Independen e ocup Taxa de ocupação Con ínua Núme o DGS (www.dgs.p ) Independen e o cam Camas ci ú gicas Disc e a Núme o SIAC Independen e o anes To al/ anes esis as Disc e a Núme o DES/DGS Independen e o ci g To al / ci u giões Disc e a Núme o DES/DGS Independen e en blo To al / en e mei os bloco Disc e a Núme o DES/DGS SIAC Independen e Nd es saídos Doen es saídos Con ínua Núme o SIAC Independen e Nd es saídos/cama Doen es saídos /cama Con ínua Núme o SIAC Independen e o médicos To al de médicos Disc e a Núme o DES/DGS SIAC Independen e emp espamb Tempo/ e spe a ambula ó io Con ínua Núme o UGIC Dependen e pop População Disc e a Núme o SIAC Independen e blocop To al salas ope ações Disc e a Núme o SIAC Independen e empesp con Tempo/espe a con encional Con ínua Núme o UGIC Dependen e pe c ambula Pe cen agem ci g. de ambula ó io Con ínua Núme o UGIC Independen e em es udo A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 22 4.4 Fon e e colhei a de dados Pa a e ec ua o es udo, p ocedeu-se, após ob enção de consen imen o, à ecolha de dados, o necidos, que a a és da Adminis ação Cen al de Se iços de Saúde (ACSS), que da Di ecção Ge al de Saúde (DGS). A ecolha de dados deco eu du an e um pe íodo de cinco meses, en e Maio e Ou ub o de 2008. A a és da Adminis ação Cen al de Se iços de Saúde, (ACSS), mais especi icamen e, a a és do Sis ema de In o mação de Acompanhamen o e Con a ualização (SIAC), o am ob idos os dados e e en es ao ipo de hospi al e de ges ão hospi ala , indicado es de desempenho ( axa de ocupação, demo a média, doen es saídos e doen es saídos po cama, núme o de dias de in e namen o), população ab angida, ecu sos humanos e ins alações exis en es, ambém disponí eis a a és da Di isão de Es a ís icas de Saúde, da Di ecção Ge al de Saúde. Os dados ela i os aos empos de espe a, p odução ci ú gica o al, con encional e de ambula ó io, o am ob idos a a és da Unidade Cen al de Ges ão de Insc i os pa a Ci u gia (UGIC). O plano de ope acionalização das a iá eis indica, de modo especí ico, a on e de dados. O egis o de dados oi e ec uada semp e de o ma igo osa, a im de não in oduzi iés que pudessem ameaça a alidade in e na do es udo. Os dados o necidos o am inicialmen e egis ados em olhas Excel, e pos e io men e ans e idos pa a o p og ama SPSS. Alguns dos dados u ilizados no es udo o am es imados. Assim, os empos de espe a disponibilizados e am espec i amen e, empo de espe a pa a ci u gia con encional e pa a ci u gia de ambula ó io (média e mediana), em meses. Pa a ob e a a iá el “média do empo de espe a ”, oi calculado um empo de espe a ge al a a és da média a i mé ica en e ambos, (sendo « empo médio de espe a», o empo de espe a que esul a do soma ó io dos empos de espe a dos u en es insc i os na LIC di idido pelo núme o o al de doen es insc i os). Todos os empos de espe a, o necidos inicialmen e em meses, o am con e idos em dias (mul iplicando po 30). Os núme os ela i os a médicos ci u giões e médicos anes esis as o am o necidos po especialidade, em cada unidade de saúde, sendo necessá io p ocede ao soma ó io dos mesmos pa a ob e núme os o ais. 4.5. Análise Es a ís ica dos dados Após a colhei a e a amen o dos dados ecolhidos, acima e e ida, p ocedeu-se à análise dos mesmos. 4.5.1. A análise desc i i a, pe mi e pe cebe a o ma como se dis ibuem os alo es nas a iá eis analisadas, po ep esen ação das es a ís icas ele an es (Aguia , P; 2007). Des ina-se a desc e e a p oblemá ica em es udo (Va ke isse , 2003). Pa a as a iá eis numé icas, ealizou-se o cálculo de medidas de endência cen al (média, moda, mediana), medidas de endência não cen al (qua is, decis, pe cen is, iden i icação de obse ações candida as a “ou lie s”, caso exis am), medidas de dispe são (ampli ude in e -qua ílica, e de a iação o al, des io-pad ão, coe icien es de a iação e dispe são), compa ação de equências ( azões, p opo ções, pe cen agens); Pa a as a iá eis nominais e o dinais, o am ealizadas abelas de dis ibuição de equências, com con agens e espec i as pe cen agens. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 23 4.5.2. A análise in e encial oi escolhida de aco do com os objec i os do es udo (Aguia , P; 2007).T a ando-se de um es udo que p ocu a obse a associações en e a iá eis, eco eu-se à análise de co elação e de eg essão linea múl ipla, pa a de e mina : • Exis ência de associação en e a pe cen agem de ci u gia de ambula ó io ealizada, e o empo de espe a ge al. • Exis ência de associação en e odas as ou as a iá eis e o empo de espe a ge al. • De e mina quais as a iá eis explica i as (de e minan es) do empo de espe a. O alo de 5% é um alo de e e ência u ilizado pa a es a hipó eses, signi ica que es abelecemos a in e ência com uma p obabilidade de e o in e io a 5%. (Aguia , P; 2007). 4.5.2.1 Ano a Na análise in e encial, o am u ilizados es es pa amé icos como os es es T e F da ANOVA, e es es não pa amé icos, como os es es de K uskall-Wallis, e o de Mann- Whi ney. Pa a co elaciona duas a iá eis numé icas, o am u ilizados os es es de co elação Pea son, com o es e F, e de Spea man (Aguia , P; 2007). Pa a que se possa aplica um es e pa amé ico e ambém o coe icien e de co elação de Pea son R, em que e i ica -se a no malidade das dis ibuições pa a odas as a iá eis elacionadas o que pode se ealizado com o es e K-S (Kolmogo o -Smi no com a co ecção de Lillie o s). Quando al não se e i ica, a análise a a és dos coe icien es de co elação de Pea son não é álida. Assim sendo, de e u iliza -se o coe icien e de co elação de Spea man, que não é sensí el a assime ias de dis ibuição e não exige a no malidade da dis ibuição dos dados. Pa a ealiza o c uzamen o en e uma a iá el quali a i a e a iá eis quan i a i as, es as podem se de e minadas pelos alo es médios ob idos pa a cada classe da a iá el quali a i a, sendo o es e de hipó eses adequado a ANOVA, que não é mais do que uma ex ensão do es e de S uden , pa a a iá eis com mais do que duas classes, quando se cump e o p essupos o da no malidade ou pa a amos as de g ande dimensão. O esul ado do es e à homogeneidade de a iâncias é ex emamen e impo an e no p ocedimen o da ANOVA, uma ez que pe mi e e i ica um p essupos o (igualdade de a iâncias nas ca ego ias da a iá el quali a i a) que em de se cump ido pa a alida a análise subsequen e. Es e es e consis e em e i ica se as a iâncias podem se conside adas iguais nas á ias ca ego ias do ac o . Pa a aplica um es e es a ís ico pa amé ico, é ambém necessá io e i ica o p essupos o da no malidade das dis ibuições das a iá eis, o que pode se ealizado com o es e K-S. Quando não se e i ica o p essupos o da homogeneidade de a iâncias ou o p essupos o da no malidade, em ez da ANOVA em de aplica -se o es e não pa amé ico de K uskall-Wallis, que es a a igualdade das medianas pa a odos os g upos. 4.5.2.2 Tes e de S uden Pa a ealiza o c uzamen o en e as a iá eis quan i a i as e uma a iá el quali a i a nominal dico ómica u ilizou-se o es e pa amé ico de S uden , po o ma a e i ica a signi icância das di e enças en e os alo es médios obse adas pa a ambos os g upos da a iá el nominal dico ómica. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 24 O es e é an ecedido po um es e de hipó eses à igualdade das a iâncias em cada um dos g upos, que é o es e de Le ene. Pa a aplica um es e es a ís ico pa amé ico, é necessá io e i ica o p essupos o da no malidade das dis ibuições das a iá eis, o que pode se ealizado com o es e K-S (Kolmogo o -Smi no com a co ecção de Lillie o s), que colocam a hipó ese nula da a iá el segui uma dis ibuição no mal, pois pa a aplica alguns dos es es es a ís icos, nomeadamen e os pa amé icos, é necessá io e i ica es e p essupos o. O es e , sendo um es e pa amé ico, exige que se cump a o p essupos o da no malidade, o que não sucede. Po esse mo i o, de e se aplicado o es e de Mann- Whi ney, que é o es e não pa amé ico equi alen e, que es a a igualdade das medianas em ambos os g upos. 4.5.2.3 Coe icien es de Co elação: Pea son e Spea man Uma análise de co elação é um p ocedimen o es a ís ico que p e ende a e igua o ipo de elacionamen o en e duas ou mais a iá eis, em e mos de di ecção e a magni ude de elação que man êm en e si (Mu ei a, 1993; B uno, P, e al, 2008). Quando as a iá eis cuja elação se p e ende es uda são a iá eis quan i a i as, podem se analisadas u ilizando o coe icien e de co elação de Pea son , que é uma medida da associação linea en e a iá eis quan i a i as e a ia en e -1 e 1. Quan o mais p óximo es i e dos alo es ex emos, an o maio é a associação en e as a iá eis. 4.5.2.4 Modelo de Reg essão Linea Múl ipla A análise de eg essão linea múl ipla, (com alidação do modelo de eg essão linea cons uído, e análise de esíduos), pe mi e elaciona di e sas a iá eis independen es com uma única a iá el dependen e numé ica, sendo a magni ude das associações medidas a a és de coe icien es de eg essão ajus ados en e si (Aguia , P; 2007). A análise de eg essão linea múl ipla su ge com o objec i o de explica ou p edize esul ados de uma dada a iá el numé ica ( a iá el dependen e), em unção de di e sas a iá eis independen es (co – a iá eis ou a iá eis p edi o as), sejam es as úl imas quan i a i as ou quali a i as (Aguia , P; 2007). A abo dagem inicial pa a a análise dos dados se á uma análise g á ica, (análise de co elação), e consis e na ep esen ação de diag amas de dispe são en e pa es de a iá eis, pe mi indo a isualização de uma e en ual elação linea , en e cada pa (B uno, P, e al, 2008). Coe icien e de de e minação múl iplo e múl iplo ajus ado O coe icien e de de e minação múl iplo mede a qualidade do ajus amen o, e ep esen a a capacidade p edi o a do modelo (Aguia , P; 2007), ou seja, a p opo ção da a iação de Y que é explicada pela a iabilidade de X. Po ou o lado, o alo do coe icien e de de e minação, 2, (que aduz o pode explica i o do modelo de eg essão), oi ajus ado endo em con a o núme o o al de a iá eis p esen es no modelo, designando-se essa medida po coe icien e de de e minação ajus ado “ 2 ajus ” (B uno, P, e al, 2008). Is o po que quando aumen a o núme o de a iá eis independen es no modelo, ambém se pode espe a um aumen o da capacidade do modelo de ido ao acaso. Des e modo, de e se ei a o ajus e no coe icien e de de e minação, com o objec i o de se ob e uma es ima i a mais ealis a da capacidade p edi o a do modelo (Aguia , P; 2007). A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 25 A aliação global do modelo T a ando-se de um modelo de eg essão linea múl ipla, pa a além da in e ência pa a cada um dos pa âme os, oi de e minado se o modelo é globalmen e signi ica i o, a a és de um es e de signi icância do coe icien e de de e minação, ( es e F), que pe mi e e i ica se o modelo de eg essão linea múl ipla é globalmen e signi ica i o. Es e es e, no en an o, não indica se odas as a iá eis são signi ica i as, ou quais delas são mais impo an es (Aguia , P; 2007) Validação de p essupos os – análise de esíduos A análise dos esíduos oi ealizada pa a e i ica a adequação da o ma do modelo de eg essão, (B uno, P, e al, 2008). Mé odos “s epwise” pa a selecção de a iá eis A análise de eg essão linea múl ipla eque a de e minação das a iá eis com maio alo explica i o, pa a que cons em no modelo de eg essão linea (B uno, P, e al, 2008). Todas as suges ões dadas no sen ido de se encon a o modelo múl iplo es a is icamen e signi ica i o com maio de e minação possí el, cujas a iá eis independen es enham signi icado plausí el pa a a p edição e os espec i os coe icien es de eg essão pa ciais sejam es a is icamen e signi ica i os (Aguia , P, 2007). Como o ma de selecção de a iá eis explica i as de o ma c i e iosa, po que es as são nume osas, eco e -se-á ao mé odo de “backwa d s epwise”, com um PIN < 0,05 e um POUT > 0,1 (Aguia , P; 2007). A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 32 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Tempo espe a con encional (média) D Tempo espe a con encional (mediana) D Tempo espe a ambula ó io (média) D Tempo espe a ambula ó io (mediana) D Tempo espe a ge al (média) D Valo médio Cen al Dis i al Dis i al I G á ico 5: Tempo de espe a po ipo de hospi al A análise dos empos de espe a po ipo de hospi al e elou ainda que, que o empo de espe a de ci u gia con encional (média e mediana), que o empo de espe a de ci u gia de ambula ó io (média e mediana), são mais ele ados nos hospi ais dis i ais que nos hospi ais cen ais, sendo es as di e enças es a ís icamen e signi ica i as. Na análise do empo de espe a po ipo de ges ão, obse a am-se alo es ligei amen e supe io es pa a o ipo de ges ão EPE, pa a o empo espe a ambula ó io, sepa adamen e, sendo as di e enças obse adas es a is icamen e signi ica i as. O empo de espe a ge al oi idên ico pa a os ipos de ges ão EPE e SPA. 5.1.5.2. Análise do empo de espe a po ipo de ges ão Quad o VII: Tempo de espe a (dias) e ipo de ges ão N Média Des io pad ão Tempo de espe a con encional (média) EPE 38 121.563 49.2149 SPA 28 119.625 73.9241 Tempo de espe a con encional (mediana) EPE 38 57.916 36.3255 SPA 28 62.368 41.0390 Tempo de espe a ambula ó io (média) EPE 38 99.308 56.0954 SPA 28 72.675 76.0231 Tempo de espe a ambula ó io (mediana) EPE 38 58.066 55.9191 SPA 28 49.029 61.9709 Tempo de espe a ge al (média) EPE 38 116.0465 49.29463 SPA 28 116.4256 72.60999 0 20 40 60 80 100 120 140 Tempo espe a con encional (média) D Tempo espe a con encional (mediana) D Tempo espe a ambula ó io (média) D Tempo espe a ambula ó io (mediana) D Tempo espe a ge al (média) D Valo médio EPE SPA G á ico 6: Tempos de espe a po ipos de ges ão A segui ap esen a-se o empo de espe a, em dias, po o dem c escen e do empo de espe a ge al: A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 33 Unidades de Saúde TE con l. (média) TE con l. (mediana) TE ambul. (média) TE ambul. (mediana) ge al (média) Ma e nidade D . Al edo Cos a 20.4 3.0 5.1 .0 15.48 Hospi al Dis i al de Pombal 29.1 .0 17.4 .0 20.35 Hospi al de S. Miguel 24.3 15.0 39.9 12.9 31.33 Hospi al N. S a. Assunção 40.2 27.0 21.0 .0 33.10 Ma e nidade Júlio Dinis 40.2 28.8 37.8 30.9 39.33 IPO Lisboa 57.9 36.9 32.1 19.8 46.86 CH Lisboa Ociden al (H. E. Moniz, H.S.F. Xa ie , H. S . C uz) 53.1 7.8 34.5 9.0 47.21 Hospi al S.Ped o Gonçal es Telmo 51.3 33.9 36.3 21.0 48.81 IPO Cen o 53.1 27.0 45.6 12.0 52.82 Hospi al Dis i al do Mon ijo 63.0 48.9 .0 .0 63.00 Hospi al J. Luciano Cas o 67.5 40.8 46.5 31.8 63.29 Hospi al Visconde de Sal éu 69.3 54.0 83.1 60.9 69.95 IPO No e 66.0 28.8 83.4 .0 72.15 Hospi al de S. Gonçalo 74.1 60.0 72.9 63.0 73.81 Hospi al S a Luzia de El as (ULS No e Alen ejo) 74.4 48.0 102.3 93.9 75.44 Hospi al Cu y Cab al 93.6 43.8 44.7 21.9 76.49 Hospi al Dis i al de Fa o 78.0 18.0 .0 .0 78.00 CH Co a da Bei a 110.1 36.0 23.4 1.8 78.36 Hospi al Ga cia de O a 96.9 15.0 52.2 15.0 78.79 Hospi al D . José Ma ia G ande (ULS No e alen ejo) 74.4 48.0 102.3 93.9 79.40 CH de Cascais ( H. Cascais, H. O opedico D José Almeida) 80.1 18.0 81.9 34.8 80.92 Hospi al do Espí i o San o 93.9 31.8 18.9 .0 82.71 Hospi al de S a Ma ia 82.5 19.8 104.1 51.0 87.05 Hospi al Polido Valen e 82.5 19.8 104.1 51.0 87.57 Hospi al de Alcobaça (B. Lopes de Oli ei a) 89.4 81.9 81.9 66.9 87.59 Hospi al Candido de Figuei edo 96.0 37.8 5.7 3.9 91.55 CH do No des e (H. B agança, Mi andela, M. de Ca alei os) 100.2 30.0 50.1 6.9 92.82 CH de Vila Real/P. da Régua (CH T as Mon es e A. Dou o) 100.8 42.9 77.7 31.8 93.80 Hospi al S o An ónio 109.2 39.0 75.6 42.9 94.30 H. Dis i al de Cha es (CH T ás Mon es e Al o Dou o) 100.8 42.9 77.7 31.8 97.28 Hospi al de S. Sebas ião 106.5 69.9 76.5 51.0 97.33 Hospi al Dis i al de San a ém 131.7 39.0 60.3 24.3 103.26 CH Lisboa –(H.S.A. Capuchos, H. Des e o, H.S. José) 99.9 27.9 124.8 45.0 105.90 Ins . O alm. Gama Pin o 107.7 121.8 105.0 121.8 106.18 Hospi al S. João 111.9 46.8 94.2 57.0 108.52 Hospi al Pad e Amé ico/ V. Sousa 108.3 70.8 110.4 58.8 109.12 Hospi al S a Oli ei a (CH do Al o A e) 117.0 51.0 82.8 15.9 109.15 CH P. Va zim/V. Conde 130.5 72.0 77.7 54.0 109.65 CH do Ba la en o Alga io (H. Po imão, H. Lagos) 102.9 78.0 122.1 119.4 113.60 Hospi al S.J. Fa e (CH do Al o A e) 117.0 51.0 82.8 15.9 117.00 CH de Se úbal (H.S. Be na do, H. San iago de Ou ão) 128.4 43.8 64.2 21.9 118.29 CH To es Ved as (H. To es Ved as) 116.4 45.9 141.9 100.8 118.56 CH do Baixo Alen ejo (H. J.J. Fe nandes, H. S.Paulo) 114.3 84.9 127.5 118.8 120.25 CH do Al o Minho (H.S a Luzia, H. Pon e Lima) 146.1 66.9 82.2 39.9 121.06 Hospi al Li o al Alen ejano 125.4 108.0 117.6 103.8 124.75 Hospi al In . D. Ped o 140.4 64.8 84.6 36.9 124.89 Hospi al Reynaldo dos San os 137.1 57.0 100.8 18.9 129.24 C.H. de V.N. Gaia 147.6 61.8 68.4 54.9 134.36 Hospi al N. S a Rosá io 122.7 66.9 181.8 181.5 134.43 CH Caldas da Rainha 146.7 121.8 136.5 87.9 143.35 CH do Médio Tejo (H. Toma , H. To es No as, H. Ab an es) 162.3 108.9 83.7 43.8 144.45 Hospi al Dis i al de Agueda 151.8 127.8 167.7 156.9 153.44 CH Coimb a 159.9 51.0 144.6 55.8 155.97 Hospi al D F. Zagalo 162.6 70.8 .0 .0 162.60 Hospi al S.J.Deus (CH do Médio A e) 180.0 117.9 113.7 84.0 164.25 Hospi al N.S. Conceição 176.7 159.9 .3 .0 165.29 Hospi al San o And é 187.8 40.8 162.6 .0 180.76 ULS Ma osinhos (H. Ped o Hispano) 184.8 82.8 173.4 91.8 181.89 Hospi ais da Uni e sidade de Coimb a 189.9 67.8 196.5 69.9 191.14 Hospi al Dis i al S. J. Madei a 193.2 93.9 .0 .0 193.20 Hospi al Amado Lusi ano 173.7 115.8 284.1 253.8 206.85 Hospi al São Ma cos 227.4 108.9 231.6 171.0 228.22 Hospi al Figuei a da Foz 239.7 174.0 229.8 172.8 234.55 Hospi al S. Teo ónio 231.0 114.3 299.1 243.3 241.07 Hospi al S a Ma ia Maio 249.3 153.9 147.3 150.0 249.30 Hospi al Ma ia Pia 302.1 88.8 65.1 57.0 260.84 Hospi al Sousa Ma ins 273.6 57.0 13.8 13.8 273.60 Hosp. Conde S. Ben o (CH do Médio A e) a Hospi al de N.S. da Ajuda a Hospi al Dis i al de Lamego a Hospi al de S a Ma a a Dados não disponí eis Hospi al D. Es e ânia a Hospi al Amado a -Sin a ( Fe nando da Fonseca) a A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 34 5.1.6. Ca ac e ização po ecu sos humanos (médicos e en e mei os) e ins alações Os quad os VIII e IX desc e em a amos a ela i amen e aos ecu sos humanos (médicos e en e mei os). Na análise de ecu sos humanos e ma e iais, obse ou-se que o núme o médio de médicos (223), é de ce ca de me ade do núme o médio de en e mei os (402), sendo o núme o médio de médicos ci u giões (51) mais do que o dob o da média de médicos anes esis as (19). A elação de blocos ope a ó ios (BO) con encionais, ela i amen e aos blocos de ambula ó io é de 6 pa a 1, sendo ambém que o núme o de en e mei os de bloco con encional é ce ca de seis ezes supe io ao núme o de en e mei os de bloco ambula ó io, e idenciando uma cla a sup emacia de meios es u u ais e de ecu sos humanos pa a blocos con encionais. Quad o VIII: Médicos e En e mei os ( o al) médicos anes esis as médicos ci u giões médicos o al en e mei os o al Casos álidos 73 73 73 73 Média 19 51 223 402 Mediana 11 38 147 324 Moda 3 7 39 a 63 Des io pad ão 24 50 256 371 Coe icien e de a iação 126% 98% 115% 92% Mínimo 1 1 6 31 Máximo 102 229 1258 1812 1.º Qua il 4 19 55 133 2.º Qua il 11 38 147 324 3.º Qua il 21 61 286 515 a – Não se jus i ica o cálculo pa a a iá eis quan i a i as Quad o IX: BO e En e mei os Con encional e Ambula ó io en . bloco con encional en . bloco ambula o io BO con encional BO ambula ó io Casos álidos 62 62 65 65 Casos omissos 11 11 8 8 Média 38 6 6 1 Mediana 27 1 4 1 Moda 8 0 1 0 Des io pad ão 40 10 7 1 Coe icien e de a iação 103% 178% 129% 112% Mínimo 3 0 0 0 Máximo 169 50 39 5 1.º Qua il 11 0 2 0 2.º Qua il 27 1 4 1 3.º Qua il 46 7 7 2 A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 35 5.2 Análise in e encial 5.2.1. Associação en e a ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a. Nas abelas de co elação seguin es, em cada célula, que elaciona as a iá eis que nela se c uzam (c oss- abula ion), ap esen a-se o alo do coe icien e de co elação de Spea man e o alo da signi icância ou alo de p o a do es e. As co elações são assinaladas com (*) se o em signi ican es pa a um ní el de signi icância de 0,05, sendo co elações no mais e com (**) se o em signi ican es pa a um ní el de signi icância de 0,01, sendo co elações o es. Quad o X: Ci u gia de ambula ó io e sus Tempo de espe a Tempo espe a con encional (média) Tempo espe a con encional (mediana) Tempo espe a ambula ó io (média) Tempo espe a ambula ó io (mediana) Tempo espe a ge al (média) pe cen agem ci u gia Coe . Co elação -0.214 -0.160 0.116 0.082 -0.247(*) ambula ó ia Valo de p o a 0 .083 0 .196 0 .348 0 .51 2 0 .044 N 67 67 67 67 67 * Co elação no mal, pa a um ní el de signi icância de 0.05. Ve i ica-se uma elação nega i a, es a is icamen e signi ica i a, en e a pe cen agem de ci u gia ambula ó ia e o empo de espe a ge al (média): à medida que aumen a a pe cen agem de ci u gia ambula ó ia, diminui o alo médio do empo de espe a ge al. 5.2.2. Associação en e o empo de espe a e ou as a iá eis Quad oXI: Ma iz de co elação: ou as a iá eis x empo de espe a Tempo espe a con encional (média) Tempo espe a con encional (mediana) Tempo espe a ambula ó io (média) Tempo espe a ambula ó io (mediana) Tempo espe a ge al (média) lo ação (ci ú gica) Coe . Co elação 0.271(*) -0.132 0.281(*) 0.079 0.245(*) Valo de p o a 0 .027 0 .288 0 .021 0 .526 0 .045 N 67 67 67 67 67 doen es saídos Coe . Co elação 0.288(*) -0.075 0.297(*) 0.117 0.269(*) Valo de p o a 0 .018 0 .548 0 .015 0 .348 0 .027 N 67 67 67 67 67 dias de in e namen o Coe . Co elação 0.247(*) -0.150 0.268(*) 0.051 0.215 Valo de p o a 0 .044 0 .224 0 .028 0 .685 0 .080 N 67 67 67 67 67 axa de ocupação Coe . Co elação 0.172 -0.072 0.218 0.032 0.124 Valo de p o a 0 .163 0 .561 0 .076 0 .798 0 .318 N 67 67 67 67 67 demo a média Coe . Co elação -0.153 -0.352(**) -0.024 -0.171 -0.181 Valo de p o a 0 .218 0 .003 0 .847 0 .165 0 .143 N 67 67 67 67 67 doen es saídos/cama Coe . Co elação 0.310(*) 0.270(*) 0.239 0.266(*) 0.298(*) Valo de p o a 0.011 0.027 0.052 0.029 0.014 N 67 67 67 67 67 *Co elação no mal ní el de signi icância de 0.05. ** Co elação o e, ní el de signi icância de 0.01. O c uzamen o do empo de espe a ge al com ou as a iá eis em es udo, a a és da co elação de Spea man, e elou uma elação es a is icamen e signi ica i a, en e o empo de espe a e as seguin es a iá eis: lo ação ci ú gica, doen es saídos e doen es saídos po cama, núme o de en e mei os de bloco con encional, núme o de ci u gias o al e con encional. Obse ou-se ainda que o empo de espe a ambula ó io se co elaciona ambém e po si só, com as a iá eis dias de in e namen o, núme o de blocos con encional, nº de ci u gias ambula ó ias, demo a média, o al de médicos e nº de ci u giões, e o al de en e mei os. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 36 Quad oXII: Ma iz de co elação: ou as a iá eis x empo de espe a Tempo espe a con encional (média) Tempo espe a con encional (mediana) Tempo espe a ambula ó io (média) Tempo espe a ambula ó io (mediana) Tempo espe a ge al (média) en . bloco Coe . Co elação 0.269(*) -0.055 0.354(**) 0.146 0.252(*) con encional Valo de p o a 0 .034 0 .671 0 .005 0 .258 0 .048 N 62 62 62 62 62 en . bloco ambula o io Coe . Co elação 0.123 -0.019 0.167 0.023 0.071 Valo de p o a 0 .341 0 .882 0 .193 0 .857 0 .585 N 62 62 62 62 62 BO con encional Coe . Co elação 0.226 -0.117 0.288(*) 0.076 0.212 Valo de p o a 0 .072 0 .359 0 .021 0 .550 0 .093 N 64 64 64 64 64 BO ambula ó io Coe . Co elação -0.093 -0.092 0.151 0.070 -0.110 Valo de p o a 0 .467 0 .470 0 .234 0 .585 0 .385 N 64 64 64 64 64 nº ci u gia Coe . Co elação 0.322(**) -0.051 0.247(*) 0.079 0.299(*) con encional Valo de p o a 0 .008 0 .681 0 .044 0 .525 0 .014 N 67 67 67 67 67 nº ci u gia ambula ó ia Coe . Co elação 0.056 -0.109 0.316(**) 0.181 0.025 Valo de p o a 0 .653 0 .381 0 .009 0 .144 0 .843 N 67 67 67 67 67 nº ci u gia o al Coe . Co elação 0.277(*) -0.062 0.275(*) 0.110 0.248(*) Valo de p o a 0 .023 0 .617 0 .024 0 .377 0 .043 N 67 67 67 67 67 * Co elação no mal, ní el de signi icância de 0.05. ** Co elação o e, ní el de signi icância de 0.01. Quad o XIII: Ma iz de co elação: ou as a iá eis x empo de espe a Tempo espe a con encional (média) Tempo espe a con encional (mediana) Tempo espe a ambula ó io (média) Tempo espe a ambula ó io (mediana) Tempo espe a ge al (média) população ab angida Coe . Co elação 0.163 -0.071 0.183 -0.018 0.162 Valo de p o a 0 .264 0 .627 0 .208 0 .905 0 .266 N 49 49 49 49 49 médicos anes esis as Coe . Co elação 0.167 -0.184 0.235 0.043 0.134 Valo de p o a 0 .177 0 .137 0 .056 0 .728 0 .280 N 67 67 67 67 67 médicos ci u giões Coe . Co elação 0.203 -0.158 0.293(*) 0.087 0.177 Valo de p o a 0 .099 0 .202 0 .016 0 .483 0 .152 N 67 67 67 67 67 médicos o al Coe . Co elação 0.175 -0.202 0.258(*) 0.072 0.151 Valo de p o a 0 .156 0 .101 0 .035 0 .561 0 .224 N 67 67 67 67 67 en e mei os o al Coe . Co elação 0.203 -0.168 0.272(*) 0.072 0.177 Valo de p o a 0 .100 0 .174 0 .026 0 .564 0 .152 N 67 67 67 67 67 * Co elação no mal, pa a um ní el de signi icância de 0.05. Pode-se assim e ec ua a selecção de a iá eis que e ela am uma associação es a is icamen e signi ica i a com a a iá el dependen e, a im de se em incluídas numa análise de eg essão múl ipla, que e á po im mos a de que modo di e sas a iá eis independen es in luenciam, em simul âneo, a a iá el dependen e. (Aguia , P; 2007). A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 37 5.2.3. A análise de eg essão linea múl ipla 5. 2.3.1. Cons ução do modelo de eg essão O modelo de eg essão, inicialmen e, pode in eg a odas as a iá eis independen es. A a és de um p ocesso de análise sis emá ica da impo ância de cada a iá el nos modelos desen ol idos, ão sendo eliminadas, passo a passo, a iá eis que não ap esen am ele ância, de aco do com os c i é ios de análise da signi icância das a iá eis independen es, de maximização do coe icien e de de e minação ajus ado e u ilizando o p ocedimen o Backwa d S epwise que, essencialmen e, desen ol e uma sequência de modelos de eg essão, e i ando em cada passo uma a iá el independen e. São ap esen ados os esul ados mais ele an es pa a o modelo de eg essão inicialmen e cons uído, bem como as a iá eis independen es seleccionadas pa a in eg a es e modelo e espec i os ní eis de signi icância ou alo de p o a. Quad o XIV: Modelo 1: Va iá el dependen e - Tempo espe a ge al (média) Coe icien e de De e minação: 2 = 0,802 SS g.l. MS F Valo p o a Coe icien e de De e minação Ajus ado: a 2 = 0,247 Reg essão 96602.631 21 4600.125 1.626 0.146 Es ima i a do des io pad ão: MSE = 53.19 Resíduos 53750.729 19 2828.986 F = 1.626 ⇒ Signi icância F =0.146 To al 150353.360 40 g.l. – g aus de libe dade SS e MS – soma ó io e média do soma ó io dos quad ados. bi s(bi) Valo P o a (Cons an ) 194.624 171.960 1.132 0.272 ipo de hospi al (1-Cen al) 21.238 58.269 0.364 0.720 ipo de hospi al (2-Dis i al) 46.961 36.501 1.287 0.214 ipo de ges ão 9.191 28.082 0.327 0.747 lo ação (ci ú gica) 1.666 1.374 1.212 0.240 doen es saídos 0.005 0.017 0.285 0.779 dias de in e namen o -0.004 0.005 -0.914 0.372 axa de ocupação 4.807 3.653 1.316 0.204 demo a média -38.747 32.053 -1.209 0.242 doen es saídos/cama -3.937 4.689 -0.840 0.412 en . bloco con encional -0.985 0.858 -1.148 0.265 en . bloco ambula o io 2.346 1.175 1.995 0.061 BO con encional 7.617 8.799 0.866 0.398 BO ambula ó io -8.830 22.515 -0.392 0.699 nº ci u gia con encional -0.013 0.018 -0.727 0.476 nº ci u gia ambula ó ia 0.016 0.020 0.806 0.430 pe cen agem ci u gia ambula ó ia -158.212 94.139 -1.681 0.109 população ab angida -9.84E-006 0.000 -0.368 0.717 médicos anes esis as 1.641 1.965 0.835 0.414 médicos ci u giões -2.379 1.528 -1.557 0.136 médicos o al 0.193 0.644 0.299 0.768 en e mei os o al -0.101 0.329 -0.307 0.762 bi e s(bi) – es ima i as do coe icien e e do seu des io pad ão pa a a a iá el i. – Es a ís ica do es e de S uden . Valo de p o a – ní el de signi icância do es e de S uden . Ve i ica-se que nenhuma a iá el é es a is icamen e signi ica i a pa a o modelo e o es e F não alida a signi icância global do modelo, pois o seu alo de p o a é supe io a 5%. Es e cons i ui o passo decisi o do es udo da elação es a ís ica en e as a iá eis. São ap esen ados os esul ados pa a o modelo de eg essão com as a iá eis signi ican es: as a iá eis independen es seleccionadas pa a in eg a o modelo e espec i os ní eis de signi icância ou alo de p o a. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 38 Quad o XV: Modelo 2: Va iá el dependen e - Tempo espe a ge al (média) Coe icien e de De e minação: 2 = 0,452 SS g.l. MS F Valo p o a Coe icien e de De e minação Ajus ado: a 2 = 0,387 Reg essão 90685.619 6 15114.270 7.008 0.000 Es ima i a do des io pad ão: MSE = 46.44 Resíduos 109988.538 51 2156.638 F = 7.008 ⇒ Signi icância F =0.000 To al 200674.157 57 g.l. – g aus de libe dade SS e MS – soma ó io e média do soma ó io dos quad ados. bi s(bi) Valo P o a (Cons an ) 209.928 26.114 8.039 0 .000 en . bloco ambula o io 2.140 0.699 3.062 0 .004 pe cen agem ci u gia ambula ó ia -149.609 42.003 -3.562 0 .001 médicos ci u giões -0.765 0.239 -3.200 0 .002 ipo de hospi al (3-Dis i al I) -47.116 16.848 -2.797 0 .007 dias de in e namen o 0.793*E-3 0.000 2.666 0 .010 demo a média -9.482 4.557 -2.081 0 .042 bi e s(bi) – es ima i as do coe icien e e do seu des io pad ão pa a a a iá el i. – Es a ís ica do es e de S uden . Valo de p o a – ní el de signi icância do es e de S uden . Ve i ica-se a exclusão do modelo, das a iá eis ipo de hospi al (1-Cen al), nº ci u gia o al, BO con encional, nº ci u gia ambula ó ia, médicos o al, médicos anes esis as, nº ci u gia con encional, axa de ocupação, doen es saídos/cama, ipo de ges ão, ipo de hospi al (2-Dis i al), en . bloco con encional, lo ação, BO ambula ó io, doen es saídos, população ab angida, en e mei os o al. O coe icien e de de e minação indica que 45,2% da a iação que oco e na a iá el dependen e Tempo espe a ge al (média) é explicada pelas a iá eis incluídas no modelo, o es e F, à signi icância global do modelo, é alidado po ap esen a signi icância nula. A es a ís ica, ou a iá el, cuja es ima i a do coe icien e ap esen a alo posi i o con ibui posi i amen e pa a o aumen o da a iá el dependen e Tempo espe a ge al (média), endo as es ima i as nega i as o e ei o con á io: uma a iação de uma unidade na a iá el independen e p o oca uma a iação média espe ada na a iá el dependen e igual ao alo da es ima i a do coe icien e. A signi icância do es e de S uden pa a cada a iá el indica-nos a p obabilidade dessa a iá el oma um alo nulo no modelo, não sendo signi ican e, ap esen ando odas as a iá eis alo es da signi icância in e io aos 5% es abelecidos como desejá el. As a iá eis incluídas no modelo indicam que: • o aumen o de um en e mei o no bloco ambula ó io es á associado um aumen o do empo médio de espe a de 2,14 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de 1% na pe cen agem de ci u gia ambula ó ia es á associado uma diminuição do empo médio de espe a de 1,50 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de um médico ci u gião es á associado uma diminuição do empo médio de espe a de 0,765 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o ipo de hospi al (3-Dis i al I) es á associado uma diminuição do empo médio de espe a de 47,12 dias, quando compa ado com os ou os dois ipos de Hospi al, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 39 • o aumen o dos dias de in e namen o em mil unidades es á associado um aumen o do empo médio de espe a de 0,793 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o da demo a média em uma unidade es á associado uma diminuição do empo médio de espe a de 9,48 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; No a: são eliminados 15 elemen os da amos a, na cons ução des e modelo de eg essão linea , po não possuí em dados sob e alguma das a iá eis incluídas no modelo, sendo os casos: Quad o XVI: Elemen os eliminados 11 IPO No e 16 Hosp. Conde S. Ben o (CH do Médio A e) 20 H. Dis i al de Cha es(CH T ás Mon es e Al o Dou o) 21 CH de Vila Real/Peso da Régua (CH T as Mon es e Al o Dou o) 25 Hospi al de N.S. da Ajuda 33 IPO Cen o 37 Hospi al Sousa Ma ins 44 Hospi al Dis i al de Lamego 49 Hospi al de S a Ma a 54 IPO Lisboa 55 Ins . O alm. Gama Pin o 56 Hospi al D. Es e ânia 59 Hospi al Amado a -Sin a ( Fe nando da Fonseca) 64 Hospi al N. S a Rosá io 70 Hospi al S a Luzia de El as (ULS No e Alen ejo) Assim sendo, a amos a no modelo inal in eg a 58 unidades hospi ala es. 5.2.3.2 Análise de “ou lie s” Os ou lie s são casos ex emos in luen es numa análise es a ís ica. No desen ol imen o dos modelos de eg essão impo a de e mina o conjun o de obse ações que podem se conside adas como ou lie s, de modo a equaciona a sua eliminação na cons ução de modelos subsequen es, com o objec i o de ob e e inamen os. A análise de ou lie s, com o objec i o de iden i icação das obse ações que os cons i uem se á e ec uada com a ajuda das seguin es es a ís icas: esíduos es anda dizados, esíduos es udan izados, le e age, dis ância de Cook, d Be as es anda dizados e d Fi es anda dizado. A análise de ou lie s pe mi iu iden i ica os casos ex emos conside ados in luen es pa a os modelos, que se ão excluídos na cons ução de no as unções de eg essão. Conside a-se como ou lie uma obse ação em que o esíduo es anda dizado enha alo absolu o supe io a 1,96, pa a um ní el de signi icânca de 5%. Fo am conside ados casos ex emos in luen es as obse ações que des espei am as condições impos as aos esíduos ou, en ão, que não es ejam den o dos limi es impos os pa a, pelo menos, ês dos es an es c i é ios conside ados. Os ou lie s o ais de e minados são os casos iden i icados com os núme os 1, 2, 14, 35, 36, 43, 46, 48, 52 e 53, ou seja, as ins i uições: Hospi al S a Ma ia Maio , Hospi al São Ma cos, Hospi al Ma ia Pia, Hospi ais da Uni e sidade de Coimb a, Hospi al Figuei a da Foz, Hospi al Dis i al de Pombal, Hospi al S. Teo ónio, Hospi al de S a Ma ia, Ma e nidade D . Al edo Cos a, CH Lisboa -zona cen o (H.S o An onio Capuchos, H. Des e o, H.S. José). Os c i é ios es abelecidos pe mi em a de ecção de 10 ou lie s no modelo, que se ão e i ados do modelo de análise, pelo que o n.º o al de casos diminui de 58 pa a 48. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 40 5.2.3.3. Re inamen o do Modelo po exclusão de “ou lie s” Foi desen ol ido um no o modelo, excluindo os “ou lie s” de ec ados an e io men e, pa a explica as elações es a ís icas en e as a iá eis em análise. Ap esen am-se os esul ados signi ica i os pa a o modelo de eg essão de ini i o, o p imei o com 491 obse ações e o segundo com 502, após a eliminação dos casos ex emos in luen es, bem como pa a as a iá eis independen es. U iliza-se o p ocedimen o Backwa d S epwise que, essencialmen e, desen ol e uma sequência de modelos de eg essão, e i ando em cada passo uma a iá el independen e. Os esul ados pa a o modelo de eg essão inal, após o e inamen o do modelo po eliminação de “ou lie s”, de e mina um núme o mais ele ado de a iá eis independen es signi ican es. São ap esen ados os esul ados pa a o modelo de eg essão com as a iá eis signi ican es: as a iá eis independen es seleccionadas pa a in eg a o modelo e espec i os ní eis de signi icância ou alo de p o a. Quad o XVII: Modelo Final: Va iá el dependen e - Tempo espe a ge al (média) Coe icien e de De e minação: 2 = 0,757 SS g.l. MS F Valo p o a Coe icien e de De e minação Ajus ado: a 2 = 0,598 Reg essão 57659.955 13 4435.381 5.035 .001 Es ima i a do des io pad ão: MSE = 29.70 Resíduos 18498.399 21 880.876 F = 5.035 ⇒ Signi icância F =0.001 To al 76158.355 34 g.l. – g aus de libe dade SS e MS – soma ó io e média do soma ó io dos quad ados. bi s(bi) Valo P o a (Cons an ) 339.000 80.789 4.196 .000 ipo de hospi al (2-Dis i al) 27.179 14.749 1.843 .080 ipo de ges ão 36.340 15.301 2.375 .027 lo ação (ci ú gica) 2.660 .711 3.742 .001 dias de in e namen o -.006 .002 -2.647 .015 axa de ocupação 8.272 1.886 4.387 .000 demo a média -84.511 17.926 -4.715 .000 doen es saídos/cama -7.407 1.846 -4.013 .001 en . bloco con encional -1.131 .471 -2.399 .026 BO con encional 18.120 5.408 3.351 .003 nº ci u gia con encional -.015 .006 -2.548 .019 nº ci u gia ambula ó ia .033 .010 3.458 .002 pe cen agem ci u gia ambula ó ia -231.534 57.290 -4.041 .001 médicos ci u giões -2.832 .752 -3.768 .001 bi e s(bi) – es ima i as do coe icien e e do seu des io pad ão pa a a a iá el i. – Es a ís ica do es e de S uden . Valo de p o a – ní el de signi icância do es e de S uden . Ve i ica-se a exclusão do modelo, das a iá eis ipo de hospi al (3-Dis i al I), nº ci u gia o al, população ab angida, doen es saídos, ipo de hospi al (1-Cen al), en . bloco ambula ó io, BO ambula ó io, en e mei os o al, médicos o al. O modelo inal, sem os ou lie s, de e mina um n.º bas an e supe io de a iá eis independen es signi ican es. O coe icien e de de e minação indica que 75,7% da a iação que oco e na a iá el dependen e “Tempo espe a ge al” (média) é explicada pelas a iá eis incluídas no modelo, o es e F, à signi icância global do modelo, é alidado po ap esen a signi icância p óxima de nula. As es ima i as dos coe icien e das a iá eis independen es signi ican es incluídas no modelo indicam que: A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 41 • o aumen o de 1% na pe cen agem de ci u gia ambula ó ia es á associado a uma diminuição do empo médio de espe a de 2,32 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o ipo de hospi al (2-Dis i al) es á associado a um aumen o do empo médio de espe a de 27,18 dias, quando compa ado com os ou os dois ipos de Hospi al, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o ipo de ges ão SPA es á associado a um aumen o do empo médio de espe a de 36,34 dias, quando compa ado com o ipo de ges ão EPE, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de uma unidade na lo ação ci ú gica es á associado a um aumen o do empo médio de espe a de 2,66 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o dos dias de in e namen o em mil unidades es á associado a um aumen o do empo médio de espe a de 6,3 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o da axa de ocupação em 1% es á associado a um aumen o do empo médio de espe a de 8,27 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o da demo a média em uma unidade es á associado a uma diminuição do empo médio de espe a de 84,51 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o do ácio doen es saídos/ cama em uma unidade es á associado a uma diminuição do empo médio de espe a de 7,41 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de um en e mei o no bloco con encional es á associado a uma diminuição do empo médio de espe a de 1,13 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de um bloco con encional es á associado a um aumen o do empo médio de espe a de 18,12 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de uma unidade no n.º de ci u gias con encionais es á associado a uma diminuição do empo médio de espe a de 0,015 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de uma unidade no n.º de ci u gias ambula ó ias es á associado a uma aumen o do empo médio de espe a de 0,033 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; • o aumen o de um médico ci u gião es á associado a uma diminuição do empo médio de espe a de 2,83 dias, man endo-se as es an es a iá eis cons an es; 5.2.3.4 Validação do modelo de eg essão inal A alidação dos modelos de eg essão de em obedece a es es es a ís icos que incluem a análise g á ica de esíduos, es e de mul icolinea idade, es es de homocedas icidade e medidas de au o-co elação, como o ma de alida o modelo. A análise do modelo cons uído pe mi e conclui que pode se aplicado pa a os dados es udados, uma ez que cump e, de um modo ge al, os p essupos os analisados, com a excepção da mul icolinea idade. A não e i icação des e p essupos o di icul a a u ilização do modelo pa a a p e isão dos empos de espe a com ou os alo es, cons i uindo uma limi ação do es udo. A ci u gia de ambula ó io e o empo de espe a pa a ci u gia elec i a: um es udo ecológico 48 • NHS, Augus 2002 “Day Su ge y: Ope a ional guide, wai ing, booking and choice - Depa emen o Heal h” • Depa emen o Heal h, NHS, UK, (2002) “Day su ge y: Ope a ional guide – wai ing, booking and choice”.( e são elec ónica).Acedido em www.dh.go .uk/en/Publica ionsands a is ics/, em 29-11-2007 • Depa men o Human Se ices, S a e Go e nmen o Vic o ia, Aus alia, (2007) “Ex ended day su ge y: Guidelines o he implemen a ion and e alua ion o 23- hou se ice models in Vic o ia” ( e são elec ónica). 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