A neurorradiologia na trombose venosa cerebral

A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL LEONOR CORDEIRO RODRIGUES LOPES Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina na Especialidade em Medicina na NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas Se emb o, 2016 2 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 3 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL Leono Co dei o Rod igues Lopes O ien ado : P o esso Dou o João Ma ins Pisco Tese pa a ob enção do g au de Dou o em Medicina na Especialidade em Medicina das Radiações Se emb o, 2016 4 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 5 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Em anexo CD com Tese comple a e Cu iculum Vi ae 6 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 7 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Os con eúdos ap esen ados nes e ex o são da exclusi a esponsabilidade do candida o. 8 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 9 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA À memó ia de meu Pai. Exemplo semp e p esen e. T abalho, Disciplina e Paixão. Tudo Vencem. 16 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 17 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA ÍNDICE P odução Cien í ica e P émios…........................................................................... Ag adecimen os……………………………………………………………….……………………………… Indicações de lei u a e ab e ia u as…………………………………………………………………. Índice de Tabelas…………………………………………………………….……………………….……… Índice de Figu as…………………………………………………..…………………………..…………….. 13 15 20 23 24 Resumo................................................................................................................. 25 Abs ac ................................................................................................................. 27 No a P é ia........................................................................................................... 29 PARTE I OBJECTO & ESPAÇO MATERIAL DE INVESTIGAÇÃO 31 Capí ulo 1 INTRODUÇÃO & RAZÃO DE ORDEM.................................................................... 33 Capí ulo 2 DESENVOLVIMENTO HUMANO - DO EMBRIÃO À ESTRUTURA DEFINITIVA NO ADULTO………………………………… 41 2.1. Sinopse da his ó ia do es udo da Emb iologia.................................…........... 43 2.2. Noções básicas de Emb iologia ge al............................................................. 50 2.3. O ganogénese do Sis ema Ne oso Ence álico.............................................. 52 2.4. Emb iologia especí ica do Sis ema Venoso Ce eb al..................................... 57 Capí ulo 3 ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO CEREBRAL - DO RECONHECIMENTO DAS ESTRUTURAS ÀS SUAS VARIANTES 68 3.1. Sis ema enoso p o undo.............................................................................. 70 3.2. Sis ema enoso supe icial............................................................................. 71 3.3. Sis ema enoso du al..................................................................................... 72 3.4. Anas omoses da ede enosa........................................................................ 84 Capí ulo 4 IMAGIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO CEREBRAL, TRIBUTO A EGAS MONIZ - DOS PRIMEIROS RELATOS À ACTUALIDADE...................................................... 879 18 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 4.1. Angiog a ia..................................................................................................... 89 4.2. Tomog a ia Compu o izada........................................................................... 92 4.3. Ressonância Magné ica................................................................................. 94 Capí ulo 5 HISTÓRIA DA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL - PASSADO E PRESENTE........................................................................................ 98 5.1. E iopa ogenia da T ombose Venosa Ce eb al............................................... 100 5.2. Ap esen ação clínica da T ombose Venosa Ce eb al..................................... 101 5.3. Te apêu ica e P ognós ico da T ombose Venosa Ce eb al............................ 103 PARTE II SEQUÊNCIA DE INVESTIGAÇÃO 107 Capí ulo 6 PROJECTO INVESTIGACIONAL.............................................................................. 108 6.1. Objec i os...................................................................................................... 110 6.2. Selecção dos doen es……………....................................................................... 110 6.3. Mé odo p ocessual........................................................................................ 111 6.4. Técnicas de Imagem....................................................................................... 112 Capí ulo 7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO.......................................................................... 114 7.1. A aliação imagiológica................................................................................... 116 7.2. A aliação clínica………..................................................................................... 116 PARTE III RESULTADOS & DISCUSSÃO 118 Capí ulo 8 GRUPO DE ESTUDO…………………………………………………………………………………………. 120 8.1. Ca ac e ização do g upo de es udo…………………………………………………………. 121 8.2. Discussão………………………………………………………….………………………………………. 125 19 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 9 O TROMBO VENOSO - CARACTERIZAÇÃO EM FUNÇÃO DO TEMPO COM ANÁLISE LOGÍSTICA UNIVARIÁVEL EM FUNÇÃO DO RESULTADO CLÍNICO……………………………………… 128 9.1. Resul ados...................................................................................................... 129 9.2. Discussão....................................................................................................... 132 Capí ulo 10 A LESÃO ENCEFÁLICA VENOSA - CARACTERIZAÇÃO EM FUNÇÃO DO TEMPO COM ANÁLISE LOGÍSTICA UNIVARIÁVEL EM FUNÇÃO DO RESULTADO CLÍNICO……………………………………... 137 10.1. Resul ados.................................................................................................... 138 10.2. Discussão..................................................................................................... 144 Capí ulo 11 QUAL O IMPACTO DAS VARIÁVEIS DETECTADAS NA RM NO OUTCOME DA TVC? - MODELOS DE REGRESSÃO LOGÍSTICA………………………………………………….…..…… 150 Capí ulo 12 REESCREVER A HISTÓRIA NATURAL DA TVC - UMA DOENÇA BENIGNA & CRÓNICA?............................................................... 168 PARTE IV SINOPSE 176 Capí ulo 13 CONSIDERAÇÕES FINAIS……………………………….……………....................................... 177 13.1. Conclusões P elimina es.............................................................................. 178 13.2. Conclusão P incipal…................................................................................... 180 EPÍLOGO............................................................................................................... 182 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................... 185 ANEXOS………………………………………………………………………………….……………………….. 195 20 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA NDICAÇÕES DE LEITURA e ABREVIATURAS Como é de uso, pa a melho iden i icação das ob as ci adas ao longo des e abalho indica-se o espec i o au o , í ulo, edi o a, local e ano de publicação, e e indo-se ainda as páginas ele an es pa a o assun o em análise. A p imei a ci ação de cada ob a con ém a sua e e ência in eg al, em con o midade com a bibliog a ia mencionada no inal. As ci ações subsequen es con êm apenas o nome dos au o es, o í ulo comple o das co espec i as ob as e a indicação das páginas com in e esse pa a a ma é ia em ques ão, sendo nes es casos u ilizada a exp essão “ob. ci .”. A p opósi o de cada ma é ia, as e e ências dou inais não são exaus i as ela i amen e a odas as ob as consul adas, somen e se assinalando a bibliog a ia mais signi ica i a. As pala as em i álico p e endem iden i ica e mos com denominação anglo-saxónica ou ancesa. Semp e que nada seja di o em con á io, as aduções são da nossa esponsabilidade. Po o dem al abé ica, são as seguin es as p incipais ab e ia u as e os ac ónimos u ilizados na exposição e nas indicações bibliog á icas: AC An es de C is o ADS Angiog a ia de Sub acção Digi al ADC Apa en e Coe icien e de Di usão AR A i e Reuma óide c. Ce ca CC Cc C ânio-caudal Ci culação cola e al CE C ânio-ence álico c . Con on a D Dia(s) 3D Imagem em ês dimensões DC Dp Depois de C is o Des io pad ão 21 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA DP Densidade p o ónica ECC Eixo c ânio-caudal EM Escle ose Múl ipla DC Doença de C ohn FAVD Fís ula a e io- enosa du al Flai Fluid a enua ed in e sion eco e y FR Fac o de isco HFF Hospi al P o . Dou o Fe nando da Fonseca HIC Hipe ensão in ac aniana HSA IC Hemo agia suba acnoideia In e alo de Con iança LCR Líquido ce alo aquidiano LEV Lesão ence álica enosa LOE Lesão ocupando espaço MAV Mal o mação a e io- enosa Ob. ci . Ob a ci ada OR Odds Ra ios PC Pa es c anianos Pg Página (s) PL Punção lomba RM Ressonância Magné ica SC Seio ca e noso SEP Seio es eno-pa ie al SL Seio la e al SLI Seio longi udinal in e io SLS Seio longi udinal supe io SMP Seio ma ginal p imi i o SNC Sis ema ne oso cen al SO So Seio occipi al Seios ocluídos SOT Seio occipi al ans e so 22 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA SPI Seio pe oso in e io SPO Seio pe o-occipi al SPS Seio pe oso supe io SR Seio ec o SS Seio sigmóide ST Seio ans e so SU Se iço de U gência SVC Sis ema enoso ce eb al T1 Imagens ponde adas em T1 T2 Imagens ponde adas em T2 TC Tomog a ia Compu o izada TCMC Tomog a ia Compu o izada Mul i-Co e TCP Tomog a ia Compu o izada de Pe usão TE Tempo de Eco Tp1 1º Tempo de es udo Tp2 2º Tempo de es udo Tp3 3º Tempo de es udo TR Tempo de Repe ição TVC T ombose enosa ce eb al UCAN Unidade Clínica Au ónoma de Neu o adiologia Veno-TC Venog a ia po Tomog a ia compu o izada Veno-RM Venog a ia po Ressonância Magné ica 23 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA ÍNDICE DE TABELAS I Escala modi icada de Rankin II Resul ados ob idos a a és de cinco modelos de eg essão logís ica uni a iá eis ou, em al e na i a, é ap esen ado o alo p ob ido pelo es e Exac o de Fishe . III IV V Resul ados ob idos a a és de modelos de eg essão logís ica uni a iá eis aplicados às a iá eis da RM 1 ou, em al e na i a, é ap esen ado o alo p ob ido pelo es e Exac o de Fishe . Modelo de eg essão logís ica múl iplo cons i uído pelas a iá eis que ob i e am um alo p <0.25 na análise uni a iá el p é ia. Modelo de eg essão logís ica múl iplo inal. 24 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA ÍNDICE DE FIGURAS 1 Ilus ação esquemá ica das di e en es ases de desen ol imen o do SVC no emb ião de ECC de 4mm (1A), 18mm (1B), 21mm (1C) e 50mm (1D). Adap ado de S ee e GL. The de elopmen o he enous sinuses o he du a ma e in he human emb yo. Am J Ana 1915;18:145-178. 2 Sis ema enoso du al, G upo Pos e o-supe io 3 Sis ema Venoso du al, G upo An e o-in e io 4 A TVC na Angiog a ia Digi al de Sub acção 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 A TVC na Tomog a ia Compu o izada A TVC na Ressonância Magné ica LEV edema oso (A), isquémica (B) e hemo ágico (C) Ci culação cola e al diminuida (A), no mal (B), aumen ada (C) Cu a ROC ob ida pelo modelo de eg essão logís ica múl iplo P obabilidades es imadas de mau p ognós ico ob idas a a és do modelo de eg essão logís ica, em unção do núme o de es u u as en ol idas, conside ando doen es com LEV (A) e sem LEV (B) po ipo de ci culação cola e al (no mal e aumen ada). Angio-RM TOF em plano co onal (A) e sagi al (B) onde não se iden i ica sinal de luxo ao longo do SLS, SLD, SSD, T, SLE, SSE. P esença de ex ensa ede enosa anas omó ica. Angio-RM TOF em plano co onal (A) e sagi al (B) onde não se iden i ica sinal de luxo ao longo do VCI, SR, T, SLs, SSs, VJE, SC. Ci culação cola e al diminuída. Sinal do ombo enoso nas imagens ponde adas em T1 na ase aguda, dia 3 (A), subaguda, dia 16 (B) e ase c ónica, dia 322 (C). Dis ibuição da equência da pe meabilidade enosa o al, pa cial ou nenhuma em 3. Dis ibuição da equência da a aliação uncional no momen o da al a u ilizando a escala modi icada de Rankin. 25 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA RESUMO Con ex o: A ombose Venosa Ce eb al (TVC) em sido diagnos icada em núme o c escen e g aças ao ape eiçoamen o écnico e maio acessibilidade dos mé odos de imagem. Em ce ca de me ade dos casos documen am-se lesões ence álicas enosas (LEV) em RM de sinal hipe in enso nas imagens ponde adas em T2 de na u eza he e ogénea, edema osa, isquémica ou hemo ágica. O quad o clínico agudo é inespecí ico. A imagem é ulc al no diagnós ico inal com especial des aque pa a a RM. U ilizando di e en es sequências é possí el ca ac e iza em de alhe an o o sis ema enoso ce eb al (SVC), como o ombo, bem como as LEV. Es as podem aduzi -se po edema asogénico, ci o óxico ou ocos de suscep ibilidade pa amagné ica. À excepção do conhecido e ei o p edi i o nega i o da p esença hemá ica na TVC, não são conhecidos ou os ac o es p edi i os da RM com impac o no esul ado clínico inal. Objec i o: Os au o es p e endem iden i ica e en uais a iá eis imagiológicas p edi o as de ou come inal e da um con ibu o pa a melho comp eensão da his ó ia na u al des a en idade nosológica. Des e modo, p e ende-se o diagnós ico p ecoce de TVC, melho a o seu p ognós ico clínico e eduzi as complicações. Mé odo: Os doen es com diagnós ico de TVC são a aliados po Imagem em ês empos de es udo com o mesmo p o ocolo écnico de imagem: T1 sag, DP/T2 ax, Flai ax, T2* ax, T2 co , Di usão e Veno-RM. É ei a a análise de 6 a iá eis da amos a e de 13 a iá eis da RM. Pos e io men e é desenhado um modelo de eg essão logís ica uni a iá el e mul i a iá el em elação com o esul ado clínico inal a aliado pela escala modi icada de Rankin. Resul ados: No nosso g upo de es udo (n=101) a p esença de LEV (36,8%) e a ci culação cola e al aumen ada (44,6%) ap esen a am e idência indi idual e mul i a iá el de associação es a is icamen e signi ica i a com o esul ado clínico inal. Enquan o a LEV se associa a um pio p ognós ico (OR 15,130), a ci culação cola e al e elou e e ei o p o ec o (OR 0,091). A maio ia dos doen es e e al a uncionalmen e independen e (84,7%) com p edominan e epe meabilização enosa pa cial (62,8%). Conclusão: A ci culação enosa ce eb al aumen ada pa ece se o único ac o p o ec o na TVC que apa en a se uma doença endencialmen e benigna e c ónica. Mais es udos se ão necessá ios pa a alida es as no as cons a ações. Pala as-cha e: TVC, RM, ac o p edi i o, ci culação enosa cola e al, LEV, ou come 32 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 33 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 1 INTRODUÇÃO E RAZÃO DE ORDEM 34 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA A TVC é, classicamen e, conside ada uma doença a a. Toda ia, na p á ica clínica em indo a se diagnos icada em núme o c escen e dado o ape eiçoamen o écnico e maio acessibilidade aos mé odos de imagem com especial des aque pa a a RM. A TVC co esponde, al como o p óp io nome indica, à en idade isiopa ológica deco en e do comp omisso da no mal pe meabilidade do sis ema enoso de d enagem do pa ênquima ence álico. Es ão documen adas mais de cem causas de ombose enosa. Es as es ão sis ema izadas em causas locais, po condições in ínsecas ou mecânicas do sis ema enoso, ou sis émicas, associadas a pa ologias clínicas que p opiciem a o mação do ombo. A pa ologia local que al e e o luxo enoso, como acon ece no auma sinusal, in ecção egional na mas oidi e, in asão ou comp essão neoplásica podem po encia o desen ol imen o da TVC. Causas sis émicas podem se secundá ias a al e ações eológicas do sangue condicionadas po ac o es p ó- ombó icos gené icos ou adqui idos (de iciência de p o eína S ou p o eína C, an ico po an i- os olípido, sínd ome ne ó ico, hipe homocis einémia). Também a oma de an iconcep i os o ais, g a idez e pue pé io são ac o es p edisponen es, o nando as mulhe es jo ens pa icula men e ulne á eis. No g upo pediá ico a pa ologia in lama ó ia naso-sinusal é a causa mais equen e do desen ol imen o de TVC dada a p oximidade ana ómica das es u u as en ol idas. A p esença de pa ologia oncológica, a desid a ação, as doenças in lama ó ias c ónicas (doença in lama ó ia in es inal, doença de Behçe , a i e euma óide, sa coidose), en e ou as, são adicionais causas que es ão documen adas na génese da TVC, sob e udo, no g upo e á io mais a ançado. Toda ia, em ce ca de um qua o dos casos não é iden i icada qualque causa. Pela g ande di e sidade e iológica de pa ologias associadas à génese da TVC é p opo cional a plu alidade de g upos populacionais suscep í eis. De ac o, es ão desc i os casos de TVC an o no g upo pediá ico como no ge iá ico, ha endo maio equência documen ada en e a mulhe jo em. 35 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Na dis ibuição po géne o há um cla o p edomínio eminino no g upo e á io mais jo em que é anulado no g upo ge iá ico. O quad o clínico de ap esen ação des a en idade é ago, a iado e inespecí ico. Ha endo casos assin omá icos, ou os ap esen am queixas ocais, ómi os ou al e ação do es ado de consciência. O sin oma mais equen e e ca ac e ís ico, embo a inespecí ico, é a ce aleia. À obse ação neu ológica ambém não há sinais especí icos, mas o edema da papila à undoscopia, sinal de hipe ensão in ac aniana, encon a-se equen emen e associado. Assim sendo, o diagnós ico é clínico e o çado po dados da anamnese que possam iden i ica o ac o desencadean e. Es a ap esen ação ão inespecí ica le a a que haja um equen e subdiagnós ico clínico. De ac o, o diagnós ico de ini i o só pode se dado uma ez documen ada e isualizada a obs ução enosa. Daí o decisi o con ibu o da Neu o adiologia. Apesa de não ha e sinais iconog á icos pa ognomónicos, são á ias as al e ações que possam suge i esse diagnós ico. Pa a esse objec i o emos à disposição di e en es écnicas de imagem, cada uma com as ine en es an agens e associados incon enien es. A TC pe mi e um es udo CE simples baseado nos di e en es coe icien es de a enuação do pa ênquima ence álico a um eixe de adiação o ónica. Com os no os equipamen os omog á icos mul i-co e podemos comple a o es udo com uma aquisição olumé ica após adminis ação endo enosa de con as e iodado com pos e io econs ução mul i-plana e idimensional. Com es a écnica, designada po Veno-TC, pode á se possí el a iden i icação do ombo, sua localização e ex ensão. A an agem e iden e da TC é a apidez na ob enção de in o mação. Aspec o de ex ema u ilidade num con ex o de u gência. No en an o, a sua baixa sensibilidade na TC simples e a ausen e a aliação pa enquima osa na Veno-TC são as suas p incipais limi ações, pa a além da ne as a u ilização de adiações ionizan es. Na RM é a aliado o mo imen o dos dipolos pa amagné icos dos cons i uin es o gânicos em espos a a uma de e minada sequência de adio equência den o de um 36 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA campo magné ico. Com a u ilização de di e en es e complemen a es sequências de aquisição é possí el, não só a alia com maio p ecisão o pa ênquima ce eb al e e en uais lesões, mas ambém isualiza o coágulo, iden i ica a sua ex ensão e ca ac e iza a sua es u u a bioquímica. O ganho de maio in o mação ana ómica e mic oes u u al é con abalançado pelo maio consumo empo al e limi ado pela pouca disponibilidade do equipamen o no con ex o de u gência. As lesões ence álicas que su gem secunda iamen e à TVC são designadas po en a es enosos po analogia à isiopa ologia oclusi a a e ial. Po ém, enquan o nes as são sobejamen e conhecidas as consequências bioquímicas da casca a i e e sí el da isquémia e consequen e lesão ence álica po anóxia con inuada, ainda é desconhecida a de alhe a isiopa ologia subjacen e às lesões ce eb ais na TVC. Uma co en e de es udo de ende, baseada nos p incípios da hemodinâmica ce eb al que, com a oclusão enosa e consequen e edução da d enagem enosa, haja um aumen o da esis ência ascula que, po sua ez, condicione uma hipope usão a e ial egional com pos e io anóxia. Encon am-se bem documen adas as consequências isiopa ológicas da anóxia ce eb al egional con inuada esponsá el po lesões i e e sí eis do pa ênquima ce eb al. No en an o, num con ex o de TVC, as lesões ce eb ais ap esen am compo amen o di e en e e he e ogéneo. Enquan o algumas lesões são i e e sí eis, ou as, pelo con á io, e elam al e ações apenas empo á ias. Ambas ap esen am sinal hipe in enso nas imagens ponde adas em T2 na ase aguda. As p imei as ap esen am es ição à di usão, ao con á io das segundas. Es es dados suge em que nas p imei as haja pe da ence álica i e e sí el po edema ci o óxico desencadeado po isquémia ocal con inuada, enquan o nas segundas, a hipe in ensidade seja secundá ia a edema asogénico, sendo es e e e sí el. Ac esce que es es dois enómenos podem coexis i . Também o ombo ap esen a dis in o compo amen o de sinal nas di e en es écnicas de imagem e ponde ações em unção do empo. De sensibilidade mui o baixa na de ecção do ombo po TC, quando iden i icado, su ge como uma massa espon aneamen e hipe densa dado a sua composição de 37 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA hemácias aglu inadas, icas em hemoglobina e, consequen emen e e o, ma e ial denso. Já na RM o ombo ap esen a di e en e e olução de sinal em unção do empo nas di e en es ponde ações. A TVC é diagnos icada na RM pela subs i uição do no mal azio de sinal do luxo enoso dinâmico po um sinal hipo-, iso- ou hipe in enso luminal nas imagens ponde adas em T1 e T2. A e olução de sinal do ombo no empo é a iada e não pad onizada. Na maio ia dos casos agudos, a é 5 dias de e olução, ap esen a isoin ensidade em T1 com hipoin ensidade em T2 de ido à p esença de desoxihemoglobina nos e i óci os p esos no ombo. Com e olução pa a a ase subaguda e ans o mação em me ahemoglobina é mais equen e o ombo ap esen a sinal hipe in enso nas duas ponde ações. Es e pad ão de sinal acili a o diagnós ico ha endo, assim, mais casos diagnos icados com e olução sub-aguda. Já na ase c ónica com ecanalização incomple a o sinal é mui o a iá el, habi ualmen e, isoin enso em T1 e T2. Es udos ecen es sublinham a impo ância da sequência de g adien e de eco T2* pa a iden i icação do ombo como zona de pe da do sinal de luxo esul an e do e ei o de suscep ibilidade dos p odu os de deg adação da hemoglobina no ombo hemá ico. Na a aliação do sinal do ombo nas sequências de di usão que quan i icam o mo imen o alea ó io das moléculas de água, es á desc i o que, na p esença de hipe in ensidade do coágulo po es ição à di usão, é meno a p obabilidade de epe meabilização da espec i a es u u a enosa. No en an o, não se conhecem es udos p ospec i os que analisem a al e ação do sinal do coágulo em unção do empo. São insu icien es os dados quan o à ca ac e ização das lesões ence álicas. Tão pouco se conhecem es udos que a aliem a e en ual associação de al e ações en e o sinal do coágulo e as lesões pa enquima osas. Igualmen e desconhecido é o impac o que es as al e ações possam e na e olução clínica e p ognós ico inal. P e endemos com o p esen e plano de abalho desen ol e um p ojec o de in es igação que pe mi a ca ac e iza em de alhe a TVC po RM de modo a op imiza o seu diagnós ico e, e en ualmen e, p opo um no o modelo da sua his ó ia na u al. 38 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Se ão egis adas e ca ac e izadas as al e ações de sinal an o do coágulo como do pa ênquima em unção do empo, sua associação e co elação com a clínica. Po im, com o in ui o de aumen a a sensibilidade e especi icidade do diagnós ico de TVC po imagem, é nosso objec i o p opo um p o ocolo de es udo ideal po RM. Pa a al, é indispensá el da a conhece an es de mais e, em de alhe, odos os agen es in e enien es. Assim, sob o í ulo A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL, sal am à is a os dois p incipais in e enien es. P imei o, a Neu o adiologia. A imagiologia em o po encial de e ela es u u as de ou a o ma ina ingí eis. P o egido pela es u u a óssea ígida e echada da calo e c aniana, o compa imen o in ac aniano o na-se inacessí el à obse ação di ec a. É nes a pe spec i a que as écnicas de imagem su gem como uma po a de passagem a um compa imen o ou o a inalcançá el. Com a e olução do empo es as écnicas êm acompanhado os ciclos e olucioná ios da in es igação e egis ado cons an e ganho quali a i o, an o ana ómico como mic oes u u al. É nosso objec i o, ap esen a uma b e e súmula his ó ica sob e a neu o adiologia e suas di e en es modalidades écnicas. O segundo pa icipan e é a ombose enosa ce eb al. Como o p óp io nome indica, es e elemen o aduz a en idade pa ológica deco en e da oclusão do sis ema enoso ce eb al. Es e úl imo, po sua ez, co esponde à ci culação enosa de d enagem do pa ênquima ence álico. O a, es es dois elemen os são indissociá eis. Is o p ende-se com o ac o do desen ol imen o do SVC depende in imamen e do complexo p ocesso emb ioná io do SNC. O con ínuo c escimen o des e não só se e lec e no SVC, como ambém depende dele. Es e in incado desen ol imen o so e se e as mudanças e al e ações na ida in a- u e ina, mas p ossegue na c iança, e minando apenas na idade adul a. Como a ombose do SVC em uma génese mul i ac o ial e uma incidência ansge acional, é manda ó io conhece minuciosamen e odos os ac o es 39 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA desencadean es e o mas de ap esen ação. É após uma suspei a clínica, co obo ada pela de alhada obse ação clínica que a Neu o adiologia es abelece o diagnós ico inal de TVC. Sendo assim, começa emos po uma b e e e isão da his ó ia da emb iologia com des aque pa a concei os básicos de emb iologia ge al. Em de alhe se á abo dada a emb iologia especí ica do SNC e SVC. É nes a lógica que nos p opomos aze uma iagem no empo e ap esen a , suma iamen e, a longa sucessão de e apas de aquisição de conhecimen os numa óp ica de e olução con e gen e, nem semp e numa ajec ó ia linea mas, po ezes, num pe cu so in e mi en e. Es e pa imónio cien í ico adqui ido ao longo de á ios séculos e lec e a cons an e p ocu a de espos as às inúme as pe gun as na incansá el busca da e dade desen ol ida po men es b ilhan es à luz de uma p og essi a e olução écnica que pe mi iu impo an es sal os quali a i os. Es as noções se i ão de base pa a o co ec o econhecimen o e especí ica iden i icação das es u u as ana ómicas do SVC e suas a ian es. Uma ez econhecidas as es u u as ana ómicas, pode emos a alia a sua adução em di e en es écnicas de imagem e acompanha a sua e olução ecnológica ao longo do empo. Começando pelos p imei os e decisi os passos dados po Egas Moniz na Angiog a ia Con encional às suas ac uais u ilizações, p osseguimos com a his ó ia da Tomog a ia Compu o izada e minando, num passado mais ecen e, com o desen ol imen o da Ressonância Magné ica. Po úl imo, ap esen a emos, em súmula, os concei os básicos sob e a TVC. Após um cu o esumo his ó ico, se á enume ada da sua a iada e iopa ogenia, ap esen ada a mul iplicidade clínica e incons an e e olução, sem esquece uma b e e pe spec i a das ac uais possibilidades e apêu icas. Uma ez conhecidos os p incipais agen es in e enien es, pode emos passa à exposição do p ojec o de in es igação p op iamen e di o. An es de mais, se ão de inidos os p incipais objec i os. 40 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Numa e apa seguin e, é ei a a ap esen ação da me odologia in es igacional. Começando com a desc ição da amos a, seus c i é ios de inclusão e exclusão, passando pelo p o ocolo écnico dos mé odos de imagem, sem esquece , po úl imo, a necessá ia ca ac e ização dos ins umen os de a aliação, an o imagiológica como clínica. Uma ez delimi ado o mé odo expe imen al, deb uça -nos-emos sob e cada emá ica nuclea indi idualmen e. Seguindo uma lógica didác ica e numa óp ica uncional, po cada ques ão susci ada se ão ap esen ados os esul ados ob idos seguidos pela espec i a discussão. Po úl imo, conclui emos com a in eg ação de odos os dados alcançados, sua aplicação p á ica e e en ual impo ância clínica. 41 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 2 DESENVOLVIMENTO HUMANO - DO EMBRIÃO À ESTRUTURA DEFINITIVA NO ADULTO 48 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA opo unidade pa a os abalhos publicados po Winiwa e 21 em 1912 dedicados aos c omossomas. Só mais a de em 1923, após longos anos de in es igação, Pain e 22 conclui, e adamen e, a exis ência de 48 c omossomas. Núme o acei e a é que em 1956 Tjio 23 e Le an 24 documen a am a exis ência de apenas 46 c omossomas. Desde en ão, é es e o núme o adop ado uni e salmen e. Já no ecen e século XX oi a ibuído a Spemann 25 em 1935 o p émio Nobel da Medicina pela descobe a dum enómeno ex ao diná io que oco e nos p imei os momen os da emb iogénese que oi designado po Indução p imá ia. Es e ca ac e iza a in luência que um de e minado ecido, nomeadamen e da mesode me, em no des ino inal de ou o, a placa neu al. 26 Recen es a anços no campo da biologia molecula com ecu so a écnicas a ançadas de bio ecnologia ie am con ibui pa a o con ínuo a anço e p og esso na comp eensão da emb iogénese, cada ez mais comple a. Fo am iden i icados genes que egulam de e minados p ocessos emb iológicos designados po Hox genes, apa en emen e he dados dos nossos an epassados e olucioná ios. O núme o e as 21 Hans on Winiwa e (1875-1949), ci ologis a aus íaco. Desen ol eu es udos cien í icos u ilizando células diploides humanas na en a i a de ca ac e iza o núme o e mo ologia do ca ió ipo. Em 1912 iden i icou, e adamen e, 47 c omossomas. Desc e eu o mecanismo da de e minação sexual com XX e X0, espec i amen e, a eminina com 48 c omossomas e a masculina com 47 c omossomas. 22 Theophilus Pain e (1889-1969), ci ologis a ame icano. Conhecido pelos seus abalhos de iden i icação de gené ica nas células da mosca da u a, ambém con ibui no es udo do ca ió ipo humano. Com base em obse ações mic oscópicas de espe ma ozóides conclui a exis ência de 24 c omossomas. Segundo Pain e , se no espe ma ozóide exis issem 24 c omossomas se ia p e isí el idên ico núme o no ó ulo eminino con abilizando um o al de 48 c omossomas no se humano. Du an e mais de 40 anos ninguém dispu ou es e ac o. 23 Joe-Hin Tjio (1919-2001), ci ologis a de Ja a, an iga colónia holandesa. Com a u ilização de melho es écnicas conseguiu sepa a o ma e ial gené ico de células somá icas e con abiliza os c omossomas, de e minando o seu núme o de ini i o em 46. 24 Albe Le an (1905-1998), ci ologis a sueco. Pionei o na u ilização de colchicina na análise c omossómica. Es a oxina ege al in e ompe a di isão celula na me á ase, momen o do ciclo celula em que os c omossomas es ão mais condensados, acili ando des e modo a sua indi idualização e con agem. 25 Hans Spemann (1869-1941), biólogo alemão. Desen ol eu expe iências p imi i as de clonagem e analisou o desen ol imen o emb ioná io. U ilizando écnicas mic oci ú gicas demons ou que, quando um emb ião é ansplan ado pa a ou a egião do animal, ele induz um desen ol imen o ano mal nas es u u as izinhas. Pela demons ação des e ac o, denominado e ei o indu o no desen ol imen o emb ioná io, oi encedo do P emio Nobel da Medicina em 1935. 26 Moo e KL, Pe saud TVN. Be o e we we e bo n. Ob. ci . pg 1-10. 49 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA di e en es uncionalidades des es genes egulado es do desen ol imen o humano êm expandido exponencialmen e. 27 A ac i idade in es igacional con inua a da g andes e impo an es passos desde es a descobe a. Ainda ecen emen e, expe iências apon am pa a a impo ância de uma p o eína designada de glicogénio sin ase cinase 3 (GSK3) que, p o a elmen e, desempenhe um papel cha e em á ios p ocessos undamen ais no desen ol imen o do Sis ema Ne oso. Os es udos suge em que a p o eína seja um nó c ucial que medeia á ios p ocessos celula es que são, po sua ez, con olados po múl iplas moléculas de sinalização que egulam o desen ol imen o neu onal. 28 Pode emos ag ega es es impo an es passos dados na e olução do es udo da emb iologia como o esul ado de uma incessan e p ocu a de espos as aos mis é ios do desen ol imen o humano desen ol ido po men es b ilhan es com a ajuda de ecu sos écnicos p og essi amen e mais mode nos e a ançados. Numa ase inicial me amen e desc i i a, a ac i idade do emb iologis a consis ia na obse ação e desc ição de alhada do desen ola dos acon ecimen os do ea o da ida. Pos e io men e, numa ase mais ac i a, eio a emb iologia expe imen al onde se egis a am as al e ações induzidas po in e enção química, ísica ou mecânica. P og essi amen e, com a cons an e e olução écnica dos equipamen os de es udo o am sendo queb ados, g adualmen e, os limia es ísicos da isão, do manuseamen o e in e enção, endo-se ob ido esul ados ino ado es semp e mais p óximos da comp eensão global des e p ocesso ão delicado como in igan e e, em simul âneo, ão complexo que é a emb iologia humana. Apesa do cada ez maio conhecimen o da emb iologia humana, ainda são mui as as ba ei as do desconhecido a ul apassa . O ac ual concei o de emb iologia engloba assim um amplo hia o empo al, designadamen e, desde a ecundação a é ao desen ol imen o de ini i o do adul o, p óximo da pube dade. Desde logo, é po demais e iden e a abissal ans o mação do 27 La sen WJ. Human Emb yology. 3ª Edição, New Yo k, Chu chill Li ings one, 2001, p e ácio. 28 Hu EM, Zhou FQ. GSK3 signalling in neu al de elopmen . Na Ve Neu osci 2010;11(8):539-51. 50 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA objec o de es udo, o nando-se exigí el, pa a ins de o dem p á ica, uma agmen ação des e longo pe íodo. Po ém, a p óp ia de e minação dos limi es c onológicos da Emb iologia é a bi á ia e, po conseguin e, acilmen e con es á el. A mais ób ia é a sepa ação de num pe íodo p é-na al e nou o pós-na al. O p imei o pe íodo, po sua ez, é adicionalmen e subdi idido em 3 ases dis in as: segmen ação, gas ulação e o ganogénese. As duas p imei as são englobadas sob o e mo Emb iologia Ge al conduzindo à o mação do emb ião. Es e pe íodo p olonga-se a é pe o da oi a a semana, al u a em que os p imó dios de odas as es u u as majo es ão p esen es e as suas ca ac e ís icas dão ao emb ião uma apa ência mais p óxima do humano. É nes a al u a que o se em desen ol imen o se designa po e o. Es e pe íodo e al que deco e en e a nona semana e o pa o é denominado po Emb iologia Especial 29 e espec i a o ganogénese, al u a ca ac e izada pela di e enciação e c escimen o dos ecidos e ó gãos a é à sua mo ologia e uncionalidade inal. 2.2. NOÇÕES BÁSICAS DE EMBRIOLOGIA GERAL Pouco depois da e ilização inicia-se a ápida di isão mi ó ica do zigo o o mando duas células ilhas, designadas po blas óme os. 30 Es e pe íodo é designado po segmen ação e co esponde ao ciclo da exponencial mul iplicação celula . Seguem-se subsequen es di isões o mando blas óme os sucessi amen e mais pequenos. Des a o ma ob ém-se um aumen o celula numé ico, sem p opo cional epe cussão sob e o aumen o ci oplasmás ico. Pe o do e cei o dia, ica o mada uma massa sólida de doze ou mais blas óme os denominada po mó ula. 31 29 Celes ino da Cos a A, Xa ie Mo a o MJ. Desen ol imen o emb ioná io dos e eb ados. Ob. ci ., pg 95. 30 Do g ego blas os, gomo, bo ão; me os, pa e. 31 Do la im mo um, amo a. 51 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Os blas óme os al e am en ão a sua mo ologia de modo a pe mi i uma o ganização mais p óxima e es u u ada. Es e p ocesso, designado po compac ação, pe mi e uma in e acção celula mais es ei a e cons i ui um passo essencial pa a a ul e io seg egação das células que o ma ão o emb ião. Pos e io men e, os blas óme os começam a c esce aumen ando a elação núcleo- ci oplasma e, consequen emen e, o olume o al do o o. Quando é a ingida a p opo ção especí ica da espécie humana, é dado po e minado o pe íodo da segmen ação. A ase seguin e, designada po gas ulação, é ca ac e izada, como o p óp io nome suge e, pela o mação da gás ula. 32 A di e enciação dos blas óme os e sua pos e io mig ação pa a de e minadas posições especí icas, cons i ui um impo an e passo na delimi ação dos esboços p imá ios do emb ião. O pos e io ec u amen o de água inicia-se no espaço in e s icial en e os blas óme os com pos e io usão e o mação de uma ca idade blas oci á ia e necessá ia sepa ação celula . Com es e acon ecimen o, a mó ula con e e-se num blas ocis o o mado po uma camada celula ex e na, designada po o oblas o 33 e ou a in e na ou emb ioblas o. A pos e io mul iplicação e o ganização des es p ocessos emb iológicos le am, pe o da e cei a semana, à o mação dos esboços p imá ios do emb ião: um disco ilamina com olhe o ex e no, médio e in e no, o ubo neu al e a co da do sal. 34 Nes a al u a, o emb ião humano ap esen a a o ma de um disco acha ado cuja ace supe io é o pa imen o da ca idade amnió ica e cuja ace in e io é o ec o da esícula i elina ou umbilical. Uma discussão mais ap o undada ai pa a lá do p e endido nes e capí ulo suge indo-se pa a al a lei u a do li o Human Emb yology de William La sen. 35 32 Do g ego gas e , es ômago. Te mo p opos o po Haeckel pa a designa a ase emb ioná ia em que o o o oma a o ma de saco de dupla pa ede. 33 Do g ego ophe, nu ição. 34 Pa a mais desen ol imen o c . Mo e KL, Pe saud TVN. Be o e we we e bo n. Ob. ci . pg 26-44. 35 La sen WJ. Human Emb yology. 3ª edição, New Yo k, Chu chill Li ings one, 2001. 52 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Du an e o impo an e pe íodo da qua a semana, o emb ião es á sujei o a um complexo p ocesso de p egueamen o emb ioná io que o ans o ma de um disco ge minal plano pa a uma es u u a idimensional. Uma ez adop ada es a mo ologia, o emb ião já pode se econhecido como pe encendo á classe dos e eb ados. O p ocesso de o mação da placa neu al, suas p egas e pos e io ence amen o pa a o mação do ubo neu al é designado po neu ulação. A p incipal ma iz ca alizado a des e p egueamen o é o c escimen o di e enciado de dis in as egiões emb ioná ias adqui indo o emb ião uma mo ologia con exa. Es e p egueamen o inicia-se na ex emidade ce álica e la e al no dia 22 e na ex emidade caudal no dia 23. Como esul ado des e p ocesso, a ma gem ce álica, la e al e caudal do disco emb ioná io unde-se com a co esponden e camada do lado opos o c iando, des e modo, uma o ma idimensional semelhan e ao gi ino. A indução p imá ia e a elemen a egionalização an e o-pos e io ou do so- en al oco em g aças à p esença dos designados o ganizado es p imá ios que induzem al e ações mo ogené icas. Vá ios êm sido os es udos desen ol idos na ac ualidade no sen ido de iden i ica e ca ac e iza os p incipais esponsá eis. Alguns es udos ap esen am po enciais moléculas candida as como a O ox2 que egulam es a exp essão gené ica. 36 A cu iosidade cien í ica e a cons an e p ocu a de mais conhecimen o conduzi ão, mui o p o a elmen e, num u u o p óximo, a mais descobe as. Uma ap esen ação de alhada e es u u ada des e p ocesso não é o nosso p esen e objec i o suge indo-se pa a al a lei u a do li o The De eloping Human da au o ia de Kei h L. Mo e. 37 2.3. ORGANOGÉNESE DO SISTEMA NERVOSO ENCEFÁLICO 36 Viei a C, Pombe o A, Ga cia-Lopez R e al. Molecula mechanisms con olling b ain de elopmen : an o e iew o neu oepi helial seconda y o ganize s. In J De Biol 2010;54:7- 20. 37 Moo e KL. The De eloping Human. 4º edição, Philadelphia, WB Saunde s Co, 1988, pg 364- 401. 53 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA A po ção an e io do ubo neu al ap esen a uma o mação la ga de pa ede espessa que co esponde á ao encé alo e se subdi ide em esículas dispos as no sen ido c ânio-caudal em an e io , média e pos e io , nomeadamen e, p osencé alo, 38 mesencé alo 39 e ombencé alo. 40 A esícula an e io é a úl ima a echa -se e é nela que se encon a o neu opó o an e io . É o g ande desen ol imen o des as esículas ence álicas que dá à cabeça a sua p edominância ca ac e ís ica. No inal des e pe íodo de desen ol imen o emb ioná io, a apa ência ísica do se em o mação é ni idamen e humano. 41 Nes e es adio de desen ol imen o e, em consequência do ápido c escimen o neu al, su gem as cu a u as do encé alo p imo dial. A p imei a, na junção da medula espinhal com o ombencé alo é designada po cu a u a ce ical. Ou a na junção do ombencé alo com o mesencé alo denominada po cu a u a ce álica. Uma e cei a, a cu a u a pôn ica, su ge pos e io men e. Tan o a cu a u a ce ical como es a úl ima ec i icam pos e io men e, enquan o a cu a u a ce álica pe sis e p oeminen e ao longo do desen ol imen o. A pe manência des a cu a u a é a que di e encia o eixo longi udinal de c escimen o do p osencé alo em elação ao eixo de desen ol imen o do bulbo e medula aquidiana. Mais a de, duas des as esículas emb ioná ias p imá ias subdi idem-se. Du an e a quin a semana, egis a-se um ala gamen o do mesencé alo, enquan o a p imei a e e cei a esícula ce eb al se subdi idem em duas po ções dis in as. Com es a ase de segmen ação, o pe íodo inicial de ês esículas ce eb ais p imá ias con e e-se em cinco esículas ce eb ais secundá ias. 42 Assim sendo, o p osencé alo sepa a-se em elencé alo 43 e diencé alo. 44 Enquan o o ombencé alo dá o igem ao me encé alo 45 e mielencé alo. 46 38 Do g ego p o, dian e; engkephalos, cé eb o. 39 Do g ego mesos, meio. 40 De ombo ou losango, o seu pa imen o em a o ma de losango. 41 Celes ino da Cos a A, Xa ie Mo a o MJ. Desen ol imen o emb ioná io dos e eb ados. Ob. ci ., pg 265-273. 42 La sen WJ. Human Emb yology. Ob. ci ., pg 423. 43 Do g ego ele, longe. 44 Do g ego dia, en e. 45 Do g ego me a, depois. 46 Do g ego myelos, medula. 54 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA No seio de cada esícula ce eb al expande-se o canal neu al o iginando uma ca idade designada po en ículo p imi i o. Po sua ez, es a an ac uosidade acompanha á o ul e io desen ol imen o das espec i as ca idades adqui indo, p og essi amen e, a mo ologia dos en ículos de ini i os. Es a subdi isão em 5 esículas ce eb ais em conjun o com a medula espinhal e en ículo p imi i o o mam os seis p incipais cons i uin es do u u o SNC. 47 O mielencé alo ans o ma -se-á no bulbo aquidiano, enquan o o me encé alo se di e encia á em 2 o mações. Uma an e io , a p o ube ância, e ou a pos e io , o ce ebelo. A ca idade do ombencé alo co esponde á ao IV en ículo ce eb al. Mais uma ez, o segmen o mesence álico encon a-se sujei o a meno di e enciação du an e o desen ol imen o. O es ei amen o do canal cen al de e mina a o mação do aquedu o de Syl ius 48 que es abelece a comunicação en e o III e IV en ículo. O pa imen o des e aquedu o é o mado pelos pedúnculos ce eb ais, enquan o o ec o é compos o pela lâmina quad igémea onde se indi idualizam os espec i os ubé culos. Es es su gem após mig ação dos neu oblas os do p ocesso ala no sen ido apical e sua ag egação pa a o mação de dois pa es de ubé culos quad igémeos supe io es e in e io es, associados, espec i amen e, aos e lexos isuais e audi i os. 49 O III en ículo, ambém conhecido po en ículo médio, é a ca idade do diencé alo, igualmen e denominado po alamencé alo 50 po nas suas pa edes ex e nas se encon a em os álamos óp icos. Na pa ede supe io desen ol e-se um pequeno ó gão, a epí ise ou glândula pineal. Quan o ao pa imen o, nele se di e encia o ube 47 Kandel ER, Schwa z JH, Jessell TM. P inciples o Neu al Science. 4ª Edição, No a Io que, McG aw-Hill, 2000;1019-1040. 48 F anciscus Syl ius (1614-1672), médico, isiologis a, ana omis a e químico ge mânico. C iado da co en e ia oquímica que en a a explica os enómenos isiológicos segundo os p ocessos de e men ação e e e escência. P o esso da Uni e sidade de Leiden des acou-se como es udioso dos p ocessos da diges ão. Es udou os mo imen os espi a ó ios e concluiu que os pulmões não possuíam mo imen os p óp ios. Es udou a diges ão e começou a de uba a eo ia de que ela se ia ei a só pela mas igação da comida. Também ez a anços signi ica i os em elação ao conhecimen o químico do co po, compos o, segundo ele, po ácidos e bases que se neu aliza am. Ficou econhecido pelos abalhos de dissecção e desc ição da ana omia ce eb al. 49 Moo e KL. Be o e we a e bo n. Ob.ci ., pg 286-289. 50 Do g ego halamos, qua o de cama ou cama. 55 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA cine um, o ecesso mamila , o quiasma óp ico, o in undíbulo hipo isá io e odo o conjun o da egião hipo alâmica. 51 O elencé alo da á o igem aos hemis é ios ce eb ais, às comissu as de associação, eixe e bulbo ol ac i o. 52 Os hemis é ios ce eb ais são a pa e do elencé alo de aquisição ilogené ica mais ecen e. Pe o da 16ª semana de ges ação os apidamen e c escen es hemis é ios ap esen am mo ologia o al e expansão no sen ido pos e io cob indo o diencé alo. As suas pa edes supe io es e la e ais, mais es ei as de ido ao ápido c escimen o, ep esen am o u u o có ex ce eb al. O pa imen o, menos sujei o às o ças de c escimen o e, consequen emen e, de maio espessu a, con ém uma ag egação neu onal designada po co po es iado. Es a, po sua ez, da á o igem a dois dos núcleos basais, nomeadamen e, núcleo caudado e len icula . Inicialmen e, os hemis é ios ce eb ais ap esen am um con o no liso e con exo. No en an o, com o cons an e c escimen o e complexo pad ão de p egueamen o co ical su ge uma o ganização ence álica em lobos e ci cun oluções. Es e p ocesso inicia-se pe o do 4º mês a a és do apa ecimen o de uma pequena dep essão na pa ede la e al dos hemis é ios ce eb ais. A ex emidade caudal dos hemis é ios em c escimen o cu a no sen ido an e io e c esce c iando o lobo empo al. Po al u a do 6º mês, ou os sulcos se o am desenhando, em pa icula , o sulco cen al que sepa a o lobo on al do lobo pa ie al e o sulco occipi al, on ei a do lobo de igual nome. Po sua ez, em cada hemis é io desen ol e-se um p olongamen o do en ículo p imi i o omando a designação de en ículo la e al. Ocupando, numa ase inicial, a maio ia do olume de cada hemis é io, eg ide p og essi amen e à medida do espessamen o do man o co ical. A abe u a de cada en ículo la e al pa a o III en ículo az-se a a és do o amen in e en icula ou o amen de Mon o. 53 51 Celes ino da Cos a A, Xa ie Mo a o MJ. Desen ol imen o emb ioná io dos e eb ados. Ob. ci ., pg 324-328. 52 La sen WJ. Human Emb yology. Ob. ci ., pg 445-451. 56 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA O aumen o desp opo cional do pa ênquima sup a- en o ial, em pa icula , do cé eb o em de imen o do in a- en o ial, ep esen a um impo an e aço de e olução ilogené ica ca ac e ís ica do desen ol imen o hominídeo no pe íodo p é-na al com p opo cional epe cussão sob e o espec i o aumen o ponde al. A associada aquisição da posição bípede do Homo sapiens sapiens de e minam, no seu conjun o, um impo an e impac o sob e o posicionamen o da enda do ce ebelo. 54 Es e c escimen o ence álico desigual pe pe ua-se no pe íodo pós-na al. De ac o, po ocasião do nascimen o, o cé eb o ep esen a somen e 25% do olume inal no adul o. O adicional e necessá io c escimen o neu onal de e-se, en e ou os, ao aumen o dimensional do co po celula dos neu ónios, à p oli e ação dos p ocessos neu onais e, em g ande pa e, à mielinização das ib as ne osas da eno me população de 10 biliões a um ilião de neu ónios. 55 Es e complexo ea o de p oli e ação, mig ação e di e enciação neu onal a é à es u u a de ini i a do SNC segue um p eciso pad ão que não pode á se a aliado de o ma o almen e au ónoma. De ac o, qualque c escimen o, di e enciação ou moldagem es u u al induz uma necessá ia adap ação das es u u as izinhas, em pa icula , das espec i as es u u as ascula es, an o a e iais como enosas. Es e designado enómeno de ajus amen o, o iginalmen e desc i o po S ee e , encon a-se pa icula men e bem demons ado no compa imen o in ac aniano, onde o amplo c escimen o dos hemis é ios ce eb ais e associada al e ação mo ológica de e mina uma indispensá el al e ação adap a i a do necessá io sis ema enoso de d enagem. 56 53 Alexande Mon o (1733-1817), ana omis a b i ânico. Publicou abalhos desc i i os da ana omia e isiologia do SNC onde incluiu a desc ição de alhada do o amen in e en icula en e os en ículos la e ais, mais a de designado com nome em sua hon a. Foi igualmen e esponsá el pela ealização da p imei a pa acen ese. 54 Je e y N. Di e encial egional b ain g ow h and o a ion o he p ena al human en o ium ce ebelli. J. Ana 2002;200:135-144. 55 La sen LJ. Human Emb yology. Ob. ci ., pg 449. 56 S ee e GL. The de elopmen o he enous sinuses o he du a ma e in he human emb yo. Am J Ana 1915;18:145-178. 57 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Ac esce que o SNC em desen ol imen o não possui ac o es p óp ios p omo o es da angiogénese, essenciais pa a o seu c escimen o e pos e io desen ol imen o, donde ad ém a indispensá el pa icipação ascula . Su ge assim o concei o do desen ol imen o neu o ascula que en a iza o pa alelo desen ol imen o do sis ema ne oso em conjun o com o sis ema ascula . Simbiose es a, pa icula men e ele an e ao ní el do SNC. 57 2.4. EMBRIOLOGIA ESPECÍFICA DO SISTEMA VENOSO CEREBRAL En ando em, em pa icula e especi icamen e, no es udo da o ganogénese especí ica dos pad ões ascula es do SNC de e á se ei a, an es de mais, a dis inção en e a ede ascula medula e a ence álica. Es a cons a ação p ende-se com di e enças documen adas quan o ao po encial de c escimen o e a anjo espacial dos espec i os pe cu so es ecidula es, espec i amen e, da egião medula e ce eb al. Nes a úl ima egião, a in es igação clínica ecen e em e o ça a impo ância c escen e do es udo emb iológico cen ado na Unidade Neu o ascula , ao in és da análise de alhada e sepa ada do SNC e SVC. 58 Na e dade, o apa elho ci cula ó io es á sujei o a nume osas e impo an es adap ações ao longo do seu desen ol imen o em unção das p eceden es ans o mações pa enquima osas. Es as modi icações ascula es, apa en emen e complexas, egem-se po p incípios lógicos. E ec i amen e, an o no emb ião, como no adul o, a p io idade máxima é a ibuída aos ó gãos de maio ac i idade me abólica esponsá eis pela sob e i ência, en e eles, os ó gãos de nu ição e exc eção, espec i amen e, o sis ema a e ial e o acoplado sis ema enoso de d enagem. Do mesmo modo, a passagem da ida e al pa a a ida au ónoma é assinalada po uma ma cada pe u bação na epa ição de 57 Bau ch VL, James JM. Special Focus: Angiogenesis in he Cen al Ne ous Sys em. Neu o ascula de elopmen . The beginning o a beau i ul iendship. Cell Adhes Mig 2009;3(2):199-204. 58 Ku z H. Cell lineages and ea ly pa e ns o emb yonic CNS ascula iza ion. Cell Adhes Mig 2009;3(2):205-210. 64 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Nes e pe íodo de desen ol imen o, o co po es iado é d enado pelas pequenas eia es iadas in e io es que desembocam nas eias ce eb ais an e io es e médias p o undas. Po ou o lado, o diencé alo d ena sob e udo pa a as eias dience álicas do sais. Nes e pe íodo, o esboço do seio ca e noso não desempenha qualque papel na d enagem ce eb al que é in ei amen e assegu ada pelo seio sigmoide. As eias ce eb ais in e nas, em opog a ia ex a-ce eb al, caminham sob e o ec o do III en ículo sendo, pos e io men e, ence adas no olhe o duplo da ela co oideia. O único con ac o des as eias com o cé eb o é apenas ao ní el do bu aco de Mon o. Po im, o iundo da eia mielence álica en al, su ge o seio pe oso in e io . Pos e io men e, ao a ingi os 60 a 80 mm de comp imen o po ol a do 3º mês, o e o duplicou de olume. A enda do ce ebelo encon a-se o mada e o seio ans e so adqui e a sua posição de ini i a. Quan o ao seio en o ial, es e eg ide pa cialmen e, pe sis indo o designado seio es eno-pa ie al. É nes a al u a que se o mam as eias ce eb ais basais de Rosen hal. 73 A sua o mação complexa de i a da união das cola e ais das eias dience álicas com as eias mesence álicas en ais e a eia es iada in e io . É es a o igem ipla que jus i ica as g andes a iações de calib e da eia basal no adul o. Es a no a ia enosa, mais cu a, d ena o sangue enoso p o undo do seio en o ial em di ecção ao SR. Assim sendo, daqui em dian e, a d enagem enosa ce eb al in e na passa necessa iamen e pelo SR. Es e, po sua ez, em na sua o igem as duas eias ce eb ais in e nas que se ab em numa es u u a o mada pela eunião das cola e ais das eias mesence álicas, dience álicas en ais e co oideias in e io es. Des a união su ge a designada ampola de Galeno. São es as adap ações que con e em às eias ce eb ais in e nas um papel de e minan e na d enagem pa enquima osa e não apenas co oideia. A dou ina mais a alizada, e igualmen e e o çada po Velu em de endido que, aos 3 meses de desen ol imen o, o sis ema enoso ence álico e al adqui iu a sua apa ência adul a. 73 F ied ich Ch is ian Rosen hal (1780-1829), ana omis a alemão. Pa a a his ó ia icou associado à desc ição de duas es u u as ana ómicas: a eia basal de Rosen hal e o canal espi al da cóclea (canalis spi alis cochleae). Mo eu aos 49 anos de ube culose. 65 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA No en an o, es udos desen ol idos po Yoko a 74 numa amos a de 80 e os com injecção enosa de con as e iodado e pos e io adiog a ia e au ópsia ie am e ela que a eia de Galeno não es á o almen e desen ol ida aos 4 meses de idade ges acional (eixo CC 80-120mm) e que a o igem do SR nasce da con luência da eia ce eb al in e na, eia alâmica pos e io e eia basal. Com base nes es dados os au o es de endem, pelo con á io, que é apenas aos 6 meses de idade ges acional quando o e o adqui e um eixo CC de ce ca de 170-210 mm e associado ao desen ol imen o do esplénio do co po caloso que a eia de Galeno adqui e en ão a con igu ação p óxima do adul o. Do mesmo modo, o SR ambém não se encon a o almen e desen ol ido aos 4 meses, al u a em que ap esen a um ajec o no sen ido ho izon al. O seu calib e ai aumen ando p og essi amen e à medida que se egis a uma inclinação pos e o- in e io do seu ajec o associada à descida posicional da ó cula, po sua ez, secundá ia ao c escimen o ence álico. Po es a al u a, o SLS pe manece pa cialmen e plexi o me bi u cando no seu segmen o pa ie al pos e io num amo esque do e ou o di ei o. Es es amos do SLS em associação com o ST desenham uma ede ascula iangula denominada po iângulo da ó cula ou laga de He ó ilo. 75 É nes e p imi i o plexo ascula o cula que se o igina o SO que egis a um aumen o dimensional máximo en e o 4 e 5 mês de ges ação. Cons i uído po 5 a 7 canais enosos, alguns mui o amplos, pode e o igem an o nes a á ea o cula p imi i a, bem como, no segmen o mediano de ambos os ST. Eles d enam no sen ido dis al em di ecção ao seio ma ginal do o amen magnum. Alguns ap esen am comunicação com o seio sigmoide. 74 Yoko a A, Oo a T, Ma sukado Y e al. S uc u es and De elopmen o he Venous Sys em in Congeni al Mal o ma ions o he B ain. Neu o adiology 1978;16:26-30. 75 He ó ilo de Alexand ia (335-280 AC), médico g ego. Ficou conhecido como o pai da ana omia cien í ica po que oi o p imei o a u iliza a dissecção do co po humano pa a a base das suas conclusões. Foi o p imei o a econhece que as a é ias con inham sangue e não a , di e enciando-as das eias. Desc e eu o pulso em unção do ba imen o ca díaco e não como uma p op iedade ine en e das a é ias. Es udou o cé eb o, econhecendo-o como o cen o do sis ema ne oso. 66 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Es es canais eg idem em núme o e calib e po usão ou in olução. Pe o do 6º e 7º mês de ges ação, apenas são econhecidos alguns SO mais p oeminen es. Es a a iação luminal e numé ica empo á ia com pos e io eg essão dos SO es á elacionada com a espos a isiológica hemodinâmica ao aumen o da d enagem enosa do espaço in ac aniano pa a o ex a-c aniano nes a ase de desen ol imen o e al. 76 Nes e mesmo pe íodo, com um e o de 6 meses ou de eixo CC de 170-210 mm, o SLS ap esen a um calib e mais uni o me. Po ou o lado, assis e-se à descida do ST com manu enção da sua mo ologia usi o me e p og essi o aumen o luminal. A eia sub-calosa, es u u a ascula de g ande calib e posicionada imedia amen e abaixo a oice do cé eb o, su ge pe o dos 7 meses (eixo CC 220-250 mm). Quan o ao SLI, es e não opaci ica an es dos 8 meses de ges ação ou eixo CC de 260-290 mm. Pelo expos o, ica demons ada a descida g adual da ó cula em acompanhamen o do c escimen o e al. Es e mo imen o pode se quan i icado pela medição do ângulo base- o cula que, con o me o nome indica, co esponde ao ângulo o mado en e a linha de união do nasion ao basion e a linha en e a ó cula e o pon o médio da linha nasion-basion. O pe íodo de maio descida é obse ado en e os 3 e 6 meses de idade ges acional. Aos 8 meses, es e ângulo encon a-se pe o dos 150º, alo p óximo ao espe ado no g upo pediá ico. Semelhan e cons a ação oi documen ada po Je e y 77 baseada num es udo em que de ende que a o ação pos e o-in e io da enda do ce ebelo é con empo ânea com o aumen o do olume sup a- en o ial. Ele egis ou es a a iação empo al en e a 10ª semana e a 29ª semana ges acional. Da sucessão de enómenos adap a i os que se acabou de e e i , pode emos a iança que, uma ez concluída a o mação base da angio-a qui ec u a enosa ce eb al, ainda se egis am subsequen es al e ações, não só no ecém-nascido, como no g upo e á io pediá ico a é, inalmen e, alcança a con igu ação ana ómica de ini i a do adul o. 76 Okude a T, Huang YP, Oh a P e al. De elopmen o pos e io ossa du al sinuses, emissa y eis, and jugula bulb: mo phological and adiologic s udy. AJNR 1994;15:1871-1883. 77 Je e y N. Di e en ial egional b ain g ow h and o a ion o he p ena al human en o ium ce ebelli. J Ana 2002;200:135-144. 67 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Es as a iações, po sua ez, são mais pa en es ao ní el da ossa pos e io . Aspec o, uma ez mais, deco en e dos p incípios p e iamen e egis ados, a nomea , o c escimen o olumé ico ence álico sup a- en o ial, pa a além da aquisição da pos u a bípede da c iança pa a início da locomoção. Es a al e ação posicional de e mina um necessá io aumen o da d enagem enosa pa a o plexo enoso e eb al com concomi an e diminuição do luxo de d enagem pa a a jugula in e na podendo de e mina a diminuição em amanho e núme o dos SO na c iança e adul o. 78 Apesa de ha e ainda mui o a ap ende quan o à emb iologia da ci culação enosa in ac aniana, mui os des es caminhos já o am des endados. Após es a exposição sumá ia do desen ol imen o especí ico do sis ema enoso ce eb al e seguindo a máxima de Moo e an e io men e e e ida Emb yology illumina es ana omy, es ão ago a eunidos os elemen os necessá ios pa a uma melho comp eensão da ana omia do sis ema enoso ce eb al dando pa icula ên ase às inúme as a ian es ana ómicas. 78 Kopuz C, Aydin ME, Kale A, e al. The e mina ion o supe io sagi al sinus and d ainage pa e ns o he la e al, occipi al a con luens sinuum in newbo ns: clinical and emb yological implica ions. Su g Radiol Ana 2010; Sp inge -Ve lag 2010 online. 68 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA CAPÍTULO 3 ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO CEREBRAL - DO RECONHECIMENTO DAS ESTRUTURAS ÀS SUAS VARIANTES 69 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA You only see wha you know. Da id Yousem 79 A ana omia do sis ema enoso in ac aniano assen a numa es u u a idimensional complexa e mui o a iá el. Pa a iden i ica co ec amen e odos os seus cons i uin es é essencial conhece em de alhe os espec i os undamen os ana ómicos e associadas a ian es cons i ucionais. O sis ema enoso in ac aniano ap esen a-se o ganizado em ês sis emas, designadamen e, o sis ema enoso supe icial ou co ical, o sis ema enoso p o undo e o sis ema enoso sino-du al. Cada um é compos o pelas co esponden es eias ce eb ais, supe iciais ou p o undas, e seios enosos du ais, d enando o espec i o compa imen o in ac aniano no sen ido das eias jugula es. Quan o às eias ce eb ais, an o as p o undas como as co icais, es as ca ac e izam-se po es u u as ascula es de pa ede ex emamen e ina, aspec o a ibuí el, po um lado, à ausência de ál ulas e, po ou o, à al a de camada muscula . 80 Enquan o as p imei as adop am uma opog a ia cen al e p o unda, as segundas, pelo con á io, a a essam o espaço suba acnoideu a é d ena num seio enoso. Quan o ao sis ema du al, es e é cons i uído po canais enosos amplos, abecula es e e es idos po endo élio de inidos en e p egas e de lexões du ais que o mam as suas pa edes. I emos analisa , suma iamen e, cada um des es sis emas. Dis ingui os seus elemen os, desc e e a espec i a ana omia e conhece as a ian es, ca ac e iza as elações opog á icas mais ele an es e a alia as consequen es implicações clínicas e ci ú gicas. 81 79 Da id Yousem, médico no e-ame icano. Di ec o do se iço de Neu o adiologia e P o esso de Radiologia no Hospi al Johns Hopkins, Bal imo e, Es ados Unidos. Au o /Edi o de 3 li os ("Neu o adiology: THE REQUISITES", "Head and Neck Case Re iew" e "Radiology Business P ac ice: How o Succeed"). Publicou mais de 160 a igos e mais de 50 capí ulos em li os. Ac ual P esiden e da Sociedade Ame icana de Neu o adiologia. 80 G ay HF, Ca e HV. G ay´s Ana omy. Ana omy, Desc i i e and Su gical.15ª edição, No a Io que, Ba nes & Noble, 1995, 572-584. 81 Ha nsbe ge HR, Osbo n AG, Macdonald AJ e al. Diagnos ic and Su gical Imaging Ana omy. B ain, Head & Neck, Spine. Sal Lake Ci y, Ami sys, 2006, 333-377. 70 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 3.1. SISTEMA VENOSO PROFUNDO A unção p imo dial do sis ema enoso p o undo é a d enagem cen ípe a da subs ância b anca p o unda e gânglios da base. 82 O sis ema enoso p o undo é compos o pelas eias medula es, subependimá ias, eias basais de Rosen hal, eia de Galeno ambém conhecida po eia ce eb al in e na e, po úl imo, a ampola de Galeno. Es es elemen os enosos são esponsá eis pela d enagem do sangue enoso dos núcleos cinzen os cen ais, cápsula in e na, plexos co oideus e cen o o al de Vieussens. 83 Quan o às eias medula es ou ansce eb ais, esponsá eis pela d enagem enosa da subs ância b anca subco ical e p o unda, êm o igem na egião subco ical e desenham ajec o ansce eb al no sen ido in e no, elas podem su gi ec asiadas quando associadas a mal o mações ascula es ou como ia de d enagem cola e al. O espaço pe i- ascula que odeia es as eias medula es, designado po espaço de Vi chow-Robin 84 , ambém pode su gi mais p oeminen e. Po ou o lado, as eias subependimá ias, elas odeiam os en ículos la e ais e ecebem o sangue enoso das eias medula es do cen o semi-o al. São nume osas, donde se des aca a eia subependimá ia sep al, caudada an e io , en icula , co oideia e álamo-es iada. Também es as de pequeno calib e, não são habi ualmen e isualizadas, à excepção, se associadas a si uações pa ológicas que de e minem a sua ec asia. Da con e gência da eia do sep o pelúcido com a eia óp o-es iada ou álamo- es iada e eia do plexo co oideu ao ní el do bu aco de Mon o nascem as eias ce eb ais in e nas ou eias de Galeno que caminham pa alelamen e na linha mediana en e os dois olhe os da ela co oideia no ec o do III en ículo. De ajec o an e o- 82 Osbo n AG, Hedlund GL, Blase SI, e al.: Diagnos ic Imaging: B ain. Ob. Ci . pg 145-152. 83 Raymond Vieussens (ca. 1635-1715), médico e ana omis a ancês. Reconhecido pelos abalhos pionei os em ca diologia e es udos ana ómicos do cé eb o e medula aquidiana. Pa a a his ó ia ica am á ias es u u as ana ómicas com o seu nome. Pa a além do cen o o al de Vieussens, ica am ambém a ál ula de Vieussens ( elum medula supe io ), o en ículo de Vieussens (ca um do sep o pelúcido), a ansa de Vieussens (ansa da a é ia subclá ia), o gânglio de Vieussens (gânglio celíaco) e as eias de Vieussens (pequenas eias inominadas da supe ície ca díaca). 84 Rudol Ca l Vi chow (1821-1902), médico pa ologis a alemão; Cha les-Philippe Robin (1821-1885), ana omis a ancês. 71 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA pos e io seguem a é à cis e na quad igémea onde se unem à con ala e al pa a o ma a ampola da eia de Galeno ou g ande eia ce eb al. Quan o à eia basal de Rosen hal, es a localiza-se no undo do ego de Syl ius e ecebe as eias de d enagem da insula, pedúnculos ce eb ais e á ias eias ibu á ias co icais a é con e gi com as eias ce eb ais in e nas. 85 A eia basal de Rosen hal co e num sen ido pos e o-supe io na cis e na de Ambien e con e ge na ampola de Galeno. A ampola de Galeno, es u u a ascula mediana única e de ajec o cu o, co e imedia amen e abaixo do esplénio do co po caloso a é se uni ao SLI ao ní el do apex da enda do ce ebelo e o ma o SR. 3.2. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL As eias supe iciais, como o p óp io nome suge e, co em na supe ície do pa ênquima ence álico, abaixo da a acnóide. D enam, pa a além do có ex, a subs ância b anca subjacen e. 86 Na al a con exidade c aniana, es as eias a a essam o espaço subdu al pa a en a no SLS. É nes e momen o que se o nam pa icula men e ulne á eis à o u a, espon ânea ou pós- aumá ica. Também es as es u u as enosas ap esen am ampla a iação numé ica e es u u al. Apesa de a maio ia se inominada, algumas des as podem se acilmen e iden i icadas. A eia ce eb al média supe icial, eia p oeminen e mas incons an e, que co e ao longo do ego de Syl ius, ecebe pequenas eias de d enagem da supe ície la e al do hemis é io ce eb al, cu a no pólo empo al an e io acabando ao ní el do seio ca e noso ou seio es eno-pa ie al. Es a eia ap esen a anas omoses com o sis ema enoso p o undo (a a és da eia basal, empo al e insula ), com ou as eias supe iciais e seios enosos du ais. A eia ce eb al média supe icial ambém comunica 85 Espe ança Pina JA. Ana omia Humana da Relação, Pa e II. Lisboa, Lidel, 2000, pg 583-589. 86 Osbo n AG. Diagnos ic Ce eb al Angiog aphy. Filadél ia, Lippinco Williams & Wilkins, 2ª edição, 1999, pg 217-237. 72 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA com a eia acial e plexo p e igoideu a a és do bu aco o al. Es ão desc i as e classi icadas se e a ian es ana ómicas des a eia. 87 A g ande eia anas omó ica ce eb al ou eia de T ola d, ambém pode se designada po eia on o-pa ie al. Veia ampla, mas igualmen e incons an e, cu sa num sen ido pos e o-supe io desde a issu a de Syl ius a é alcança o SLS. Es a eia es abelece a união da eia ce eb al média supe icial ao SLS. As es an es eias co icais, em núme o a iá el en e 10 a 12, inominadas, ambém d enam pa a o SLS. Po im, a eia anas omó ica in e io ou eia de Labbé, 88 ambém designada po eia occipi o- empo al. Es a eia co e sob e o lobo empo al ao longo do sulco occipi o- empo al e es abelece a comunicação da eia ce eb al média supe icial com o SL. 3.3. SISTEMA VENOSO DURAL O sis ema enoso du al é cons i uído po canais enosos con idos em desdob amen os da du amá e que ap esen am um diâme o mui o a iá el, sendo o seu lúmen mais es ei o no pe íodo neona al. 89 A sua o ma é ge almen e p ismá ica ou cilínd ica, alguns deles sendo plexi o mes ou i egula es. Mui os são a a essados po b idas ib osas ou co das de Willis. 90 Es as abéculas, po ezes inas e delgadas, ou as ezes espessas e esis en es, são semp e mui o i egula es. Quan o à sua pa ede, basicamen e, é o mada po uma única ex e na, ib osa da du amá e e ou a única in e na, endo elial. Os seios enosos ambém são desp o idos de ál ulas não endo sen ido de luxo sanguíneo ixo, sendo es e dependen e do jogo das p essões hemodinâmicas. Aspec o pa icula men e ele an e aquando de e en uais obs uções. Os seios enosos ecolhem o sangue enoso ence álico e da ó bi a, d enando-o pa a a eia jugula in e na que se o igina no bu aco láce o pos e io . 91 87 Suzuki Y, Ma sumo o K. Va ia ions o he Supe icial Middle Ce eb al Vein: Classi ica ion using Th ee-dimensional CT Angiog aphy. AJNR 2000;21:932-938. 88 Cha les Labbé (1851-1889), ci u gião ancês. 89 Widjaja E, Sh o M, Blase S e al. 2D Time-o -Fligh MR Venog aphy in Neona es: Ana omy and Pi alls. AJNR 2006;27:1913-18. 90 Thomas Willis (1621-1672), médico ana omis a inglês. Pionei o no es udo da ana omia do cé eb o desc e eu-o em Ce eb i ana ome ne o umque desc ip io e usus onde ca ac e izou o Polígono de Willis. Desen ol eu abalhos em doenças do sis ema ne oso e muscula . Rela ou a p esença de açúca no sangue como um sin oma da diabe es. 73 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Anexos aos seios enosos encon am-se os designados lagos enosos de T ola d, ca idades esca adas na espessu a da du amá e que ap esen am uma o ma ampola edonda ou o óide, igualmen e, e es idas a endo élio. Es es lagos con êm sangue enoso p o enien e das eias meníngeas e eias diploides es ando em comunicação com as eias ce eb ais co icais e seios du ais. Es as dila ações acabam po cons i ui , de ce o modo, ese a ó ios enca egues de man e a egulação e homeos asia da ci culação enosa ce eb al, po isso, são ambém designados po lagos de i ados de segu ança. 92 Os seios enosos são nume osos endo sido objec o de di e en es classi icações. Os ci u giões, endo em con a sob e udo os auma ismos, classi ica am-nos em seios descobe os e cobe os. Enquan o os p imei os, mais supe iciais e, consequen emen e, mais ulne á eis, encon am-se mais acessí eis à abo dagem ci ú gica. Os ou os, pela sua opog a ia p o unda, encon am-se mais p o egidos do auma ismo di ec o. Fo am ambém classi icados em seios pa es e ímpa es, em unção da sua localização mediana ou la e al na ca idade in ac aniana; em seios o cula es ou a o cula es segundo e minam ou não no laga de He ó ilo; seios da abóbada ou seios da base, dependendo da espec i a opog a ia.84 Adop a emos, al como a g ande maio ia dos au o es da bibliog a ia in e nacional, a classi icação de Quain e Lange ap esen ada no li o Elemen s o Ana omy publicado em 1914 em que di idem os seios enosos du ais em dois g upos, espec i amen e, um g upo pos e o-supe io e ou o g upo an e o-in e io . Enquan o o p imei o se inicia no compa imen o sup a- en o ial, eúne-se na ó cula e d ena pa a o SL, o segundo cen a-se em edo do SC e é compos o pelos seus a luen e e e luen es. 1º GRUPO: GRUPO POSTERO-SUPERIOR O g upo enoso du al pos e o-supe io engloba: a) o SLS, b) o SLI, c) o SR, d) os SL, e) os SS, ) os SO e o g) laga de He ó ilo (Figu a 2). 91 La a je M, Lia d AR. Ana omia Humana. Volume I. Buenos Ai es, Edi o ial Paname icana, 1983, pg 222-234. 92 Tes u L, La a je A. T a ado de Ana omia. Angiologia, Sis ema Ne ioso Cen al. Volume II. Ba celona, Sal a Edi o es, 1976, pg 431-433. 80 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Nes e pad ão, o segmen o dis al do SLS, em ez de se man e em posição mediana, oma uma o ien ação pa a-sagi al, mais equen emen e à di ei a onde se con inua com o espec i o SL. Po sua ez, o SR adop a uma posição pa a-sagi al esque da. Segundo es e pad ão, o sangue enoso que co e nos SL em o igem dis in a. Enquan o o SL di ei o ecebe g ande pa e do SLS que po sua ez d ena os hemis é ios ce eb ais, o esque do d ena sob e udo o SR que acumula o sangue enoso p o undo. Sendo os SL ge almen e assimé icos, é habi ualmen e o di ei o o dominan e. Es a disposição ana ómica é bas an e mais equen e. Segundo Manno com 14 casos em 50. No e cei o ipo, an o o SLS como o SR se bi u cam em dois amos di e gen es pa a a esque da e di ei a, os quais se eúnem pa a o ma os espec i os SL. Nes e pad ão su ge, na linha média ao ní el da p o ube ância occipi al in e na, uma ilha isolada de du amá e de mo ologia iangula ou ombóide, sendo odeada pelos qua o amos enosos an e io men e desc i os. Es a ilha pode ambém se a a essada po amos anas omó icos adqui indo lúmen plexi o me. Des a bi u cação nascem, habi ualmen e, amos enosos assimé icos, mais uma ez, com dominância di ei a e e en e esque da ili o me, quase i ual. Segundo Manno, es e pad ão acaba po se o mais equen e, encon ado em 34 casos em 50. 2º GRUPO: GRUPO ANTERO-INFERIOR Segundo Tes u , o g upo enoso du al an e o-in e io ab ange: a) o SC, b) o S co oná io, c) a eia o álmica, d) o SEP de B esche , e) o SPS, ) o SPI, g) o SOT ou plexo basila , h) o seio ca o ídeo e i) o SPO (Figu a 3). Es e g upo enoso cons ela-se em edo do SC, seu epicen o. As es an es es u u as enosas não são mais que seus a luen es ou emissá ios. Assim sendo, po azão de o dem p á ica, desc e e emos p imei o o SC e, seguidamen e, os seus asos a e en es e e luen es. 81 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA a) SC Os SCs, pa es e simé icos, ladeiam a sela u ca. Ao con á io dos an e io es seios enosos, es es são ca ac e is icamen e, olumosos, de ajec o cu o e mo ologia quad ilá e a. A ace ex e na, e ical, izinha o pólo empo al in e io , enquan o a e en e in e na lamina a glândula hipo isá ia. Apesa de se em dois, são ulga men e denominados em conjun o como um único. A a essado na sua ca idade em odos os sen idos po b idas e abéculas ib osas, ci cunsc e e an ac uosidades i egula es que es ão na o igem do seu nome ca e noso. Figu a 3. Sis ema Venoso du al, G upo An e o-in e io (adap ado Ne e ) A ca idade do SC é a a essada po es u u as nob es, ascula es e ne osas. Nomeadamen e, o espec i o segmen o da a é ia ca ó ida in e na odeado na sua ad en ícia pelo plexo ne oso simpá ico e o VI PC, ambos cobe os pela pa ede endo elial do seio. Na pa ede du al e ex e na do SC co em ou os PC, designadamen e 82 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA e no sen ido descenden e, o III PC, IV PC e o amo o álmico do V PC. Também o gânglio de Gasse , 103 localizado no ca um de Meckel, 104 se encon a em con ac o com o SC a a és do seu bo do mais in e no. b) S co oná io Es e seio ambém pode se designado po seio ci cula 105 ou seio in e ca e noso. Ocupando a sela u ca, es e seio odeia a base da glândula pi ui á ia em o ma de elipse ho izon al. Pode se sepa ado em seio co oná io an e io e pos e io , e e indo- se, espec i amen e, aos amos an e io e pos e io . Es e seio co esponde a uma dupla anas omose en e o seio ca e noso de um lado e o opos o. c) Veia o álmica Es as eias d enam o sangue enoso da ó bi a. Em núme o de dois pa a cada ó bi a, se dis inguem em supe io e in e io , sendo a p imei a mais olumosa. Es as eias o álmicas comunicam na base da ó bi a com as eias da ace. Po ou o lado, c iam edes anas omó icas com as eias das ossas nasais, assim como com os plexos p e igoideus. Es as anas omoses desempenham um impo an e papel no es abelecimen o da ci culação ocula no caso de obli e ação do onco p incipal. Do mesmo modo, explicam a po encial in asão da eia o álmica e, po conseguin e, do seio ca e noso em casos de lebi es das eias da ace ou na iz. Es a eia o álmica pode, em ci cuns âncias especí icas de oclusão ou hipe ensão do SC, in e e o sen ido do luxo e desempenha uma impo an e al e na i a e luen e. 103 He be Spence Gasse (1888-1963), isiologis a dos EUA. T abalhou em p ojec os de in es igação sob e a elec o isiologia das ib as ne osas, suas di e en es elocidades de condução, o mecanismo da do e do e lexo. Desen ol eu abalhos em conjun o com Joseph E lange (1874-1965, EUA) com quem ganhou o P émio Nobel da Medicina e Fisiologia em 1944. Publicou o li o Elec ical Signs o Ne ous Ac i i y (1932). 104 Johann F ied ich Meckel, mais elho (1724-1774), ana omis a alemão. A ô de Johann F ied ich Meckel (1781-1833), amoso ana omis a alemão. Desc e eu a ca idade en e olhe os du ais no opo do ochedo empo al onde se encon a o gânglio de Gasse . Dou o ou-se na Uni e sidade de Gö ingen em 1748 com a ese T ac a us ana omico physiologicus de quin o pa e ne o um ce eb i. Ou os epónimos são: Gânglio de Meckel ou gânglio es eno-pala ino, gânglio pa asimpá ico da enda es eno-maxila e ligamen o de Meckel, ligamen o suspenso do osso ma elo à memb ana impânica. 105 C . G ay HF, Ca e HV. G ay´s Ana omy. Ob. ci . pg 582. 83 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA d) SEP de B esche Os SEPs de B esche ambém são designados po seios da pequena asa do es enoide, uma ez que o seu ajec o segue es a es u u a ana ómica ecebendo, ao longo do seu pe cu so, eias du ais, eias diploicas e eias ce eb ais an e io es. Podem ainda comunica com as eias meníngeas médias e, po ezes, com a eia o álmica. e) SPS Es e seio, pa e simé ico, es á alojado, como o p óp io nome suge e, num canal ósseo esca ado no bo do supe io do ochedo empo al. Com o seu ajec o desenhado ao longo da g ande ci cun e ência da enda do ce ebelo, a sua ex emidade an e o- in e na comunica com o ex emo pos e io do SC, enquan o a ex emidade opos a, se ab e no SL. Es e seio ep esen a a anas omose que une o segmen o médio do SL ao SC. Nes e SPS desaguam eias ce eb ais p o enien es da ace in e io dos hemis é ios ce eb ais, nomeadamen e, a eia anas omó ica de T ola d ou eia síl ica supe icial, algumas eias ce ebelosas, ce as eias da p o ube ância e ou as eias impânicas. ) SPI Igualmen e pa e simé ico, o SPI es ende-se ao longo da su u a pe o-occipi al desde o ângulo pos e io do SC no sen ido in e io em di ecção ao bu aco láce o pos e io , onde se une à eia jugula in e na. Como a luen es, o SPI ecebe as eias do bu aco láce o an e io , eias du ais, eias do ce ebelo, da p o ube ância e bulbo aquidiano, eias impânicas in e nas, o plexo basila e, po úl imo, a eia condiliana an e io p o enien e do plexo do hipoglosso. g) SOT O SOT, comummen e designado po plexo basila , encon a-se encos ado à lâmina quad ilá e a do es enoide. Sendo um seio ímpa e mediano, ealiza uma ede anas omó ica ans e sal en e os ex emos pos e io es do SC. Recebe pequenas énulas p o ube ânciais e bulba es, bem como, eias ósseas. Pelos seus amos descenden es se comunica com o plexo enoso do bu aco occipi al, 84 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA dependen e das eias aquidianas. Fo ma, assim sendo, uma adicional al e na i a anas omó ica, des a ei a en e os seios c anianos da base e as eias aquidianas. h) S ca o ídeo Se denomina como seio ca o ídeo um plexo enoso ci cula e luen e do SC que ci cula a a é ia ca ó ida in e na ao longo de odo o seu ajec o no canal ca o ídeo. Na ace ex e na da base do c ânio, es e seio une-se à eia jugula in e na. Es e seio se e, an es de mais, como ia emissá ia do SC. Adicionalmen e, se e como almo ada elás ica e comp essi a que pe mi e e egula as pulsações a é ias. i) SPO Es e seio localiza-se na ace ex e io da base do c ânio, assim o mando, o único seio enoso ex a-c aniano. Com ajec o pa alelo ao SPI, encon a-se ao longo da ace ex e na su u a pe o-occipi al. A sua ex emidade an e io es á em comunicação com o SC a a és do bu aco láce o an e io , enquan o a ex emidade pos e io se ab e no SPI pe o da eia jugula in e na. Es e seio ecebe eias da abóbada a íngea. 3.4. ANASTOMOSES DA REDE VENOSA À guisa de uma conclusão do an e io men e expos o, podemos a iança que a eia jugula in e na cons i ui a p incipal ia de d enagem enosa do compa imen o in ac aniano, em pa icula , do sis ema enoso du al. Toda ia, como simples complemen o ou possí el al e na i a, exis em ou as ias de d enagem ep esen adas pelas inúme as edes anas omó icas es abelecidas en e a ede enosa in ac aniana e a ede enosa ex a-c aniana. Con o me e e ido p e iamen e, a eia o álmica a igu a-se como uma impo an e al e na i a. Fazendo a ligação en e a eia acial e o SC, pode lui no sen ido con á io e d ena an o pa a a eia acial como pa a as eias empo ais. Quan o ao plexo enoso do bu aco occipi al, es e es á unido an o ao plexo basila na sua e en e an e io , bem como aos seios occipi ais na ace pos e io . As eias e eb ais es ão unidas ao plexo condiliano an e io , à eia emissá ia condiliana pos e io e à eia mas oideia. No seu conjun o, es a ede anas omó ica o ma uma 85 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA impo an e ia al e na i a de d enagem. De al modo que, só po si, pode ia d ena odo o sangue enoso in ac aniano a é às jugula es. As eias meníngeas médias, unindo o SLS aos plexos p e igoideus. As á ias eias emissá ias com des aque pa a a eia emissá ia de San o ini que, ao a a essa o bu aco pa ie al, es abelece a união en e o SLS e um amo da eia empo al supe icial. Impo a salien a que, habi ualmen e, a pe sis ência do bu aco pa ie al é conside ado uma a ian e de desen ol imen o. No en an o, abalhos ecen es ie am demons a o con á io ao documen a a associação en e a pe sis ência do bu aco pa ie al com anomalias co icais e ascula es numa amília po ado a de uma mu ação no gene homeobox ALX4. 106 A eia mas oideia, que ep esen a a união do SL à ede enosa epic aniana occipi al. A eia emissá ia occipi al. O seio pe o-occipi al in e io que une con o me e e ido a a és do bu aco láce o an e io , o SC à eia jugula in e na e às eias do bu aco condiliano an e io . A eia condiliana pos e io , e luen e do SL, a a essa o espec i o bu aco pa a se uni à eia e eb al en e o a las e o áxis. As eias emissá ias do plexo ca e noso, designadamen e, as eias do bu aco o al, eias do bu aco g ande edondo, eias do bu aco láce o an e io , que es abelecem a comunicação do seio com as eias epic anianas. A eia es ilo-mas oideia que, a a és do canal audi i o in e no, se anas omosa com as eias meníngeas ou com o SPS. Também as incons an es, múl iplas e a iadas eias diploides o mam uma adicional ede anas omó ica. A a essando a diploe dos ossos da abóbada c aniana, alojadas em canais ósseos o uosos e o madas po pa edes inas cobe as a endo élio, es as eias unem a ci culação in ac aniana com a epic aniana. Enquan o no jo em, com ossos sepa ados e dis in os, elas se es ingem a apenas um osso, com o a ança da idade e o ence amen o das su u as, elas es abelecem comunicações en e si com adicional aumen o dimensional. 107 106 Valen e M, Valen e K, Sugayama S, e al. Mal o ma ion o Co ical and Vascula De elopmen in One Family wi h Pa ie al Fo amina De e mined by na ALX4 Homeobox Gene Mu a ion. AJNR 2004;25:1836-1839. 107 G ay HF, Ca e HV. G ay´s Ana omy. Ob. ci . pg 578. 86 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Es as di e en es ias al e na i as o mam, no seu conjun o, uma impo an e ede ascula anas omó ica en e a ci culação in ac aniana e a ex ac aniana com impo an es implicações em e mos ana ómicos, isiológicos e adap a i os pe an e a e en ual oclusão. 87 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 4 IMAGIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO CEREBRAL, TRIBUTO A EGAS MONIZ - DOS PRIMEIROS RELATOS À ACTUALIDADE 88 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA La echnique adiologique es bien plus impo an e. Egas Moniz 108 Es abelece o diagnós ico de TVC cons i ui um e dadei o desa io médico. Da a iabilidade clínica de ap esen ação à he e ogeneidade da população al o, udo apon a nesse sen ido. Com base na obse ação e espec i o enquad amen o epidemiológico é pos a a hipó ese clínica de TVC. O diagnós ico é, pos e io men e, con i mado ou e u ado pela Neu o adiologia. O diagnós ico inal de TVC assen a, necessa iamen e, na documen ação imagiológica o emen e suges i a da obs ução do SVC. Po ém, há que e em con a que a p óp ia exp essão imagiológica da TVC é complexa e a iada, nada linea nem ão pouco pa ognomónica. Pa a es a cons a ação conco em á ios ac o es. A obs ução, an o pode se única como múl ipla. Pode á en ol e o sis ema enoso sino-du al ou, pelo con á io, o p o undo ou mesmo o co ical. Po ou o lado, o di e en e empo de e olução em consequen es implicações em e mos iconog á icos. Sendo assim, de e-se p og ama o p o ocolo imagiológico mais adequado em unção do con ex o epidemiológico, enquad amen o empo al e especí ico pa a cada doen e. Den o des a á ea, há di e en es écnicas imagiológicas disponí eis, desde a Angiog a ia, à TC e, po úl imo, a RM. Cada qual com as suas especí icas indicações, ine en es limi ações e ca ac e ís icas mais- alias. A p imei a écnica e olucioná ia a ab i a janela da isualização do sis ema ascula in ac aniano in oduzida po Egas Moniz oi a angiog a ia. Mais a de, com os equipamen os TC mul i-co e de úl ima ge ação, oi possí el ob e a aquisição olumé ica após adminis ação de con as e iodado com pos e io e o ma ação biplana ou idimensional. Sucede am-se os a anços ecnológicos de modo a pe mi i , hoje, a mesma isualização da angioa qui ec u a do SVC na RM po in e acção de um campo elec omagné ico em espos a a di e en es pulsos de adio equência. 108 An ónio Cae ano de Ab eu F ei e (1874-1955) mais conhecido po Egas Moniz, médico po uguês. Fo mado em Medicina pela Uni e sidade de Coimb a. Foi P o esso de Neu ologia da Uni e sidade de Lisboa onde desen ol eu a Angiog a ia. P opôs um a amen o ci ú gico, a lobo omia, pa a o a amen o de casos de psicoses. Ganhou o P émio Nobel de Medicina em 1949. 89 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 4.1. ANGIOGRAFIA Imagem 4. A TVC na Angiog a ia Digi al de Sub acção O cé eb o encon a-se den o da caixa c aniana. P o egido po uma es u u a óssea ígida e echada o na-se inacessí el à obse ação di ec a. A missão, po mui os julgada impossí el, da isualização adioscópica do cé eb o num se i o, oi alcançada po Egas Moniz nos anos 20 do passado século XX. 109 Sabendo que não se pode ia p e e o amanho de um umo apenas com base na in ensidade dos sin omas ge ais de hipe ensão in ac aniana, Egas que ia i mais além. Mo i ado pela incessan e p ocu a da “conc e ização de um audaz pensamen o semiológico”, 110 dá início do seu g ande p ojec o in es igacional. Conside ado o Pai da Angiog a ia Ce eb al, Egas Moniz ac edi a a que, com a isualização da á o e a e ial ce eb al, se ia possí el de ini com maio p ecisão a localização dos umo es. A ibuindo, des e modo, à angiog a ia um ele an e alo diagnós ico. (Figu a 4). 111 Foi necessá io um longo abalho expe imen al em cães, coelhos e cadá e es, nem semp e nas melho es condições écnicas, com pouco maneio inancei o e g aças a um espí i o lu ado e in ansigen e, que es a a en u a in es igacional culminou na descobe a da Angiog a ia. 109 Doby T. Ce eb al Angiog aphy and Egas Moniz. AJR 1992;159:364. 110 An unes JL. Egas Moniz, Uma Biog a ia. Lisboa, G adi a, 2010, pg 154. 111 Tond eau RL. The e ospec oscope Egas Moniz 1874-1955. Radiog aphics 1985;5(6):994. 96 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA O a, sendo a água o maio cons i uin e do co po humano, acilmen e se dep eende que pode, o p óp io o ganismo humano, se isualizado como um g ande dipolo magné ico. E, uma ez iden i icada es a assime ia eléc ica no co po humano, pode - se-á aplica o enómeno da RM. Quando é o necida ene gia ao sis ema, al e am-se as p opo ções en e as populações de di e en e ene gia e sen ido, le ando à ine i á el al e ação da di ecção da magne ização o al. A ene gia exigida pa a es a mudança posicional de e obedece à eg a da essonância, segundo a qual os núcleos apenas abso em ene gia quando es a é su icien emen e al a de modo a pe mi i a passagem pa a um es ado de maio ene gia. Es a no a ene gia em eduzi o eixo da magne ização longi udinal pa alelo ao magne o ex e no e induzi uma magne ização ans e sal. Uma ez e minado es e pulso de adio equência, a magne ização do objec o ol a a elaxa e eg essa ao seu es ado de equilíb io, de meno ene gia. Es a edis ibuição dos núcleos le a a um ine i á el decaimen o do componen e de magne ização ans e sal e ecupe ação p og essi a do componen e longi udinal. No en an o, a magne ização não se p ocessa de modo uni o me em odos os cons i uin es do mesmo o ganismo. A elocidade de magne ização, bem como de elaxamen o, a ia de ecido em ecido, em unção da sua composição molecula , ene gia eléc ica e consequen e eixo de magne ização. É exac amen e com base na demons ação des as di e en es elocidades que a RM pe mi e ob e , não só uma análise mo ológica de alhada, como ambém de e mina a composição molecula dos ecidos e ó gãos em ques ão. A es as di e enças de elocidade é a ibuído a in ensidade de sinal g aduada em escalas de cinzen o, en e o p e o e o b anco. Sendo o sinal mais in enso b anco, ao con á io do p e o, hipoin enso. São á ios os ac o es que in luenciam e al e am a in ensidade de sinal na imagem po RM. 132 Po um lado, a p op iedade magné ica ine en e aos p óp ios ecidos o gânicos. Ou seja, são os á omos das moléculas cons i uin es do ecido de es udo, a g ande maio ia de água e go du a em di e en es combinações e p opo ções, que ap esen am 132 G ossman RI, Yousem DM. Techniques in Neu oimaging. In Neu o adiology: The equisi s. 2ª edição, Philadelphia, Mosby, 2003, pg. 1-35. 97 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA di e en e eixo de magne ização e se compo am de modo di e en e à adio equência. É es a a iabilidade cons i ucional que le a a in indá eis empos de magne ização, T1, e de elaxamen o, T2. Po ou o lado, os pa âme os u ilizados pa a a ob enção da imagem. Cada sequência de adio equência emi ida é ca ac e izada po uma combinação especí ica da du ação do pe íodo de magne ização, TR, e do empo pe mi ido à desmagne ização, TE. Assim, como T1, de ine-se o empo necessá io pa a que 63% do ecido de es udo es eja magne izado. Pelo con á io, T2 co esponde ao in e alo de empo necessá io pa a que es e ecido o almen e magne izado pe ca 63% da sua magne ização ans e sal. É do jogo da selecção e de inição des es pa âme os, TR e TE, sua du ação e esquema de epe ição que são ob idas imagens ponde adas em T1 e T2. Também o luxo, nomeadamen e sua p esença ou ausência, in luencia o sinal da imagem. Na p esença de uma colecção es á ica, de ele ado eo híd ico, es a c ia um sinal in enso e homogéneo em T2. No en an o, quando mó el, os núcleos de hid ogénio magne izados encon am-se o a da janela de es udo no empo da lei u a do pe íodo de elaxamen o, com consequen e pe da de sinal. Es a pe da de sinal é esul an e da elocidade de luxo. Assim, os líquidos ci culan es, como LCR e sangue, p oduzem meno in ensidade de sinal. Fac o es e que se encon a na base de odos os es udos ascula es, onde o pa adigma da Veno-RM é um bom exemplo. Es a ele ada sensibilidade ao luxo, associado ao po encial de es udo mul iplana na ausência da u ilização de adiações ionizan es, o na es a écnica de eleição pa a inúme as si uações. No en an o, especial a enção de e á se ida em con a na p esença das suas con a-indicações elacionadas com o al o campo magné ico como no caso de doen es com pacemake s ou com ma e ial p o ésico e o-magné ico. Ac ualmen e, a RM ep esen a a écnica de imagem mais p omisso a. Sendo ainda uma écnica jo em e em cons an e ape eiçoamen o, em sido exponencial o seu desen ol imen o com g andes ganhos em e mos de qualidade de imagem, edução no empo de aquisição, bem como na gama de no as aplicações médicas (di usão, pe usão, RM uncional, espec oscopia). 98 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 5 HISTÓRIA DA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL - PASSADO E PRESENTE 99 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Les h omboses eineuses son une his oi e à d’éclipses Raymond Ga cin 133 e Mau ice Pes el 134 Em p a icamen e udo, o SVC segue, é opos o ou con á io, ao sis ema a e ial. Desde os p imei os passos da emb iologia, ao sen ido do luxo sanguíneo. Da la e alidade da opog a ia ana ómica, à a iabilidade es u u al. Mesmo no es udo da sua pa ologia, o SVC nunca me eceu hon as de p imazia. Es e ac o desde cedo oi econhecido. Quando em 1949, Ga cin e Pes el lança am o p imei o li o dedicado em exclusi o à pa ologia enosa ce eb al, a i ma am na no a in odu ó ia que la pa hologie eineuse de l’encéphale occupe une place es ein e dans les ai és e dans l’esp i dês neu ologis es. 135 Hoje, a en idade pa ológica secundá ia à oclusão do SVC é designada po TVC. Mas an es, ou os nomes lhe o am a ibuídos. Desde “ ombo lebi es pue peb ais” quando desc i as du an e o pue pé io a “o i ic hyd ocephalus” se associadas a pa ologia do o o o o inola ingológico. 136 Facilmen e se comp eende o in e esse mul idisciplina despe ado po es a pa ologia ão mis e iosa. Pode acome e odas as idades, desde o ecém-nascido ao idoso. Com uma di e si icada o ma de ap esen ação que a ia desde uma ce aleia a um es ado de mal. Mas, habi ualmen e, com sinais de hipe ensão in ac aniana. De e olução imp e isí el, pode á e e e o almen e ou deixa sequelas. Desde en ão mui o se e olui. Dos diagnós icos iniciais ob idos po es udo nec ológico ao ac ual diagnós ico imagiológico não in asi o, segu o e sensí el. Ao conhecimen o de alhado das inúme as causas da sua e iopa ogenia. À ins i uição p on a de e apêu ica especí ica com impac o di ec o no p ognós ico inal. Ac edi o que hoje, após um longo e in e mi en e p ocesso e olu i o, o SVC, sua pa ologia e espec i a ap esen ação clínica alcança am o luga que há mui o me eciam 133 Raymond Ga cin (1897-1971), médico neu ologis a ancês. 134 Mau ice Pes el (1914-1989), médico neu ologis a ancês. 135 Canhão P. B e es no as his ó icas sob e a ombose enosa ce eb al. Sinapse 2010;1(10):24- 27. 136 Symonds CP. O i ic Hyd ocaphalus. B ain 1931;54(I):55-72. 100 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA e almeja am, an o no algo i mo do diagnós ico di e encial no doen e da u gência, como no in e esse da in es igação clínica. 5.1. ETIOPATOGENIA DA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL O quad o isiopa ológico designado po TVC em início no momen o da oclusão de uma es u u a ascula enosa in ac aniana po um ombo. Vi chow 137 sis ema izou as causas da o igem do ombo em ês. 138 Po um lado, pode se secundá ia à lesão di ec a da pa ede ascula . A p esença de al e ações da coagulação é ou o ac o p ecipi an e. Também a es ase ascula , ou qualque al e ação ao no mal luxo ascula , pode ão desencadea o enómeno ombó ico. Pe sis indo o an e io pad ão de compo amen o, ambém aqui as causas ombó icas na TVC di e em em e mos de equência das causas no AVC. Assim sendo, na TVC a p incipal causa são as al e ações da coagulação, esponsá eis po ce ca de 70 % dos casos. Es es, po sua ez, podem se o ganizados em di e en es ca ego ias. Os es ados p ó- ombó icos englobam a g a idez e o pe íodo do pue pé io. Nas coagulopa ias he edi á ias, a mu ação do Fac o V de Leiden co esponde à e iologia mais equen e, ha endo ambém casos de de iciência de p o eína S, an i ombina III, en e ou os. Também as coagulopa ias secundá ias a disc asias da sé ie hemá ica podem conduzi à TVC como em casos de polici emia p imá ia ou hemoglobinú ia pa oxís ica noc u na. Po ém, mais equen es são as causas secundá ias de coagulopa ia po doença sis émica onde es á englobado o amplo leque de pa ologias oncológicas e in lama ó ias c ónicas. Ou a causa sis émica e, e en ualmen e ia ogénica, são as coagulopa ias secundá ias a co ico e apia ou ao uso de e apêu ica o al con acep i a. Do mesmo modo, o quad o in eccioso sis émico como na meningi e pode á causa a TVC. 137 Rudol Ca l Vi chow (1821-1902), médico pa ologis a alemão. 138 Van Gijn J. Ce eb al enous h ombosis: pa hogenesis, p esen a ion and p ognosis. J R Soc Med 2000;93:230-233. 101 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Po ou o lado, a in ecção local, como a sinusi e, o i e ou abcesso den á io, é ou o ac o causal documen ado. A exis en e associação en e a TVC e a p esença de FAVD, independen emen e da eo ia de endida como causa ou e ei o, su ge documen ada em 39% dos casos de FAVD num es udo de Tsai. 139 Menos equen e, mas não negligenciá el, é o caso de auma du al po punção lomba diagnós ica ou anes ésica. Mesmo os auma ismos c ânio-ence álicos pode ão desencadea a TVC. Apesa da ap esen ação des a as a lis a de causas e iológicas, ainda pe sis em á ias si uações clínicas de e iologia desconhecida. Ac ualmen e, es es casos ascendem a pe o de 20% dos casos. Uma ez ins alada a TVC, es a a ec a ine i a elmen e a es an e ci culação ce eb al. A oclusão da no mal d enagem enosa le a a um aumen o da esis ência ascula a mon an e. Sendo a p essão de pe usão di ec amen e dependen e de es e pa âme o, acilmen e se pe cebe que a pe sis en e oclusão enosa pode á conduzi à hipope usão a e ial e, se con inuada, à anóxia com ac i ação da casca a i e e sí el da isquémia. 140 Po ou o lado, es e aumen o da esis ência pode ansmi i -se às pequenas a e íolas e capila es e le a à ex a asão de sangue e plasma. Ac esce que a oclusão pode comp ome e a eabso ção do LCR pelas g anulações a acnoideias com ine i á el aumen o da hipe ensão in ac aniana. Edema ce eb al com e en ual hemo agia ce eb al e associados sinais de hipe ensão in ac aniana são as consequências. 141 5.2. APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL Pelo expos o, ica demons ada a a iabilidade clínica da TVC. 139 Tsai LK, Jeng JS, Liu HM, e al. In ac anial du al a e io enous is ulas wi h o wi hou ce eb al sinus h ombosis: analysis o 69 pa ien s. J Neu ol Neu osu g Psychia y 2004;75:1639-1641. 140 Lopes L, Sousa R, Rui o J e al. O Con ibu o da TC de Pe usão no AVC. AMP 2006;19:484-488. 141 K ayenbühl HA. Ce eb al Venous and Sinus Th ombosis. Clin Neu osu g 1967;14:1-24. 102 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Não ha endo um pad ão único de ap esen ação, es e di e e em unção de á ias a iá eis. Po um lado, o quad o de ap esen ação es á in imamen e elacionado com a localização do enómeno ombó ico, bem como com a sua ex ensão e elocidade de ins alação. A queixa dominan e é a ce aleia su gindo em ce ca de 80% dos casos. Ou o sinal de hipe ensão in ac aniana é o papiledema que se encon a desc i o em ce ca de me ade dos casos. Um pouco menos equen e, mas acima de 40% es ão as queixas con ulsi as ou com dé ices ocais. Em pe o de um e ço dos casos, a ap esen ação é mais g a e com al e ação da consciência. 142 A maio ia dos casos, um pouco mais de me ade, su ge com e olução subaguda com queixas de du ação en e 2 a 30 dias. A o ma aguda, com menos de 2 dias, co esponde a um e ço das si uações. As es an es su gem com ap esen ação c ónica. A ins alação aguda encon a-se mais associada a oclusões das eias ce eb ais, enquan o a e olução subaguda, ou mesmo c ónica, su ge equen emen e na sequência de ombose dos seios du ais. Apesa da g ande a iabilidade clínica, es a pode se ag upada em qua o pad ões. 143 O mais equen e ca ac e iza-se po ins alação de queixas ocais, com ou sem con ulsões pa ciais. De ac o, qualque al e ação ocal ao exame neu ológico pode á se a ibuído à TVC. No en an o, se a es as queixas se associa ce aleias, con ulsões ou al e ação da consciência, o g au de suspeição aumen a e iginosamen e. O segundo pad ão co esponde à cons elação dos sinais de HIC isolada com ce aleias, papiledema e pa ésia do VI PC. Po ou o lado, um quad o de ence alopa ia subaguda com dep essão do es ado de consciência com e en uais con ulsões e sem e iden es sinais ocais ou de HIC pode ambém apon a no sen ido da TVC. Menos equen e, su ge a TVC de cu so len amen e p og essi o com ne algia álgica do III e VI PC, não sendo es a o ma de ap esen ação exclusi a da oclusão do SC. 142 Bousse MG. Ce eb al enous h ombosis: diagnosis and managemen . J Neu ol 2000;247:252-258. 143 Sz ajel R, Coey aux A, Dehdash i AR, e al. Suba achnoid Hemo hage: A Ra e P esen a ion o Ce eb al Venous Th ombosis. Headache 2001;41:889-891. 103 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA No en an o, impo a salien a que qualque en a i a de ag upamen o de pad ões clínicos de ap esen ação co e o sé io isco de excesso de simpli icação. É e iden e, que mui os são os casos que não se enquad am nes a classi icação. A começa pela população mais idosa. Ficou documen ado que nes e g upo e á io a habi ual ap esen ação clínica, ao in és dos clássicos sinais de HIC, se ap esen a mais equen emen e com al e ações cogni i as e do es ado de consciência. 144 Po ou o lado, á ios são os casos de HSA associadas, não a o u as aneu ismá icas, mas an es a TVC. Nes es casos a oclusão é dominan emen e do SLS e az-se acompanha de densidades hemá icas suba acnoideias na al a con exidade com pe meabilidade man ida das cis e nas basais. 145 Impo an e é de ealça que, não a as ezes, o enómeno ombó ico en ol e o sis ema enoso p o undo. Igualmen e a iá el, su ge, no en an o, com maio equência associado a e oluções clínicas menos a o á eis. Em e mos diagnós icos, o pad ão imagiológico ap esen a ca ac e is icamen e edema alâmico uni- ou bila e al. 146 Pelo expos o, é o çoso que se conclua que a TVC pode mime iza odos os g andes sínd omes neu ológicos. Não ha endo sinais clínicos pa ognomónicos a esolução a es e diagnós ico di e encial ica a ca go da Neu o adiologia com consequen es implicações e apêu icas e p ognós icas. 5.3. TERAPÊUTICA E PROGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL Uma ez ei o o diagnós ico de TVC, é manda ó io inicia de imedia o o espec i o esquema e apêu ico. Es e assen a em ês pila es basila es. 144 Fe o JM, Canhão P, Bousse MG, e al. Ce eb al Vein and Du al Sinus Th ombosis in Elde ly Pa ien s. S oke 2005;36:1927-1932. 145 Oppenheim C, Domingo V, Gau i JY, e al. Suba achnoid Hemo hage as he Ini ial P esen a ion o Du al Sinus Th ombosis. AJNR 2005;26:614-617. 146 He man KA, Spo e B, Yous y TA. Th ombosis o he In e nal Ce eb al Vein Associa ed wi h T ansien Unila e al Thalamic Edema: A Case Repo and Re iew o he Li e a u e. AJNR 2004;25:1351-1355. 104 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Começando pelo a amen o sin omá ico com associado a amen o e iológico mas, undamen almen e, di igido à abo dagem an i ombó ica. 147 Quan o ao a amen o sin omá ico es e é, con o me o nome apon a, di igido às p esen es queixas. Assim, com ecu so à e apêu ica an icon ulsi an e no caso de con ulsões ou u ilização de pa ace amol na p esença de ce aleias. Po ou o lado, pa a con olo e edução da HIC exis em nume osos mé odos à disposição. Desde a u ilização do mani ol, aos es e oides, ace azolamina, PL ou d enagem de LCR. Em si uações mais ex emas chega a ha e necessidade de abo dagem ci ú gica descomp essi a. Na co ecção da causa desencadean e, es a necessidade su ge, mais equen emen e, associada às pa ologias sis émicas. O ecu so a al as doses de co icoides ou mesmo e apêu ica imunosup esso a é de endido nas doenças in lama ó ias como a doença de Behçe . Po ou o lado, nas TVC sép icas, o na-se ób io a necessidade do con olo do oco in eccioso. Na linha an i ombó ica, de endida há mais de 50 anos, pe sis e como a melho a ma e apêu ica o ecu so à hepa ina. E idência em indo a demons a a sua e icácia e segu ança, mesmo na p esença de lesões hemo ágicas. 148 No en an o, casos exis em de pe sis en e ag a amen o clínico apesa da e apêu ica an icoagulan e endo enosa ins i uída. Nes es casos, pos e io es es udos ie am de ende a possí el e apêu ica ombolí ica. Com maio equência egis a-se a u ilização da u ocinase com in usão local no seio ocluído. Técnica es a de azoá el segu ança mas e icácia po ce i ica . 149 Ou o caso de sucesso e apêu ico oi alcançado com a u ilização combinada de ombec omia local, angioplas ia com balão e in usão di ec a de ac i ado 147 Bousse MG. Ce eb al enous h ombosis: diagnosis and managemen . J Neu ol 2000, ob. ci . 148 Bousse MG. Ce eb al Venous Th ombosis. No hing, Hepa in, o Local Th ombolysis? S oke 1999;30:481-483. 149 Canhão P, Falcão F, Fe o JM. Th omboly ics o Ce eb al Sinus Th ombosis. Ce eb o asc Dis 2003;15:159-166. 105 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA ecombinan e do plasminogénio ecidula . Ficou documen ada a epe meabilização du al com pa alela melho ia clínica. 150 No en an o, es es egis os pon uais com ele ado po encial e apêu ico ainda ca ecem de adicionais es udos andomizados e con olados pa a comp o ação da sua e icácia. A aplicação des a medida e apêu ica ipla em indo a p opo ciona , em associação com o diagnós ico imagiológico cada ez mais p ecoce, um dec éscimo sucessi o da axa de mo alidade secundá ia à TVC. Sendo inicialmen e conside ada uma si uação pa ológica in a ia elmen e a al, 151 ac ualmen e as axas de mo alidade egis adas a iam en e 5% e 30%, sendo p óximo de 50% num g upo de doen es não a ados. 152 P o ado icou que o ecu so à e apêu ica an icoagulan e é um ac o p edic i o de comple a ecupe ação com impac o di ec o a o á el no p ognós ico inal e egis o de axas de mo alidade nulas. 153 No en an o, a e olução clínica e a p e isão do p ognós ico inal numa si uação de TVC con inua bas an e imp e isí el e mui o a iá el. Es udos ecen es iden i ica am ou os ac o es de mau p ognós ico como o géne o masculino, a idade supe io a 37 anos, a al e ação do es ado de consciência, a ap esen ação em coma, a p esença de hemo agia na admissão, a TVC p o unda, a in ecção do SNC ou a p esença de an eceden es a ípicos. 154 Com base nes es dados oi p opos a uma escala de isco que pe mi a p e e a e olução clínica des es doen es. 155 O objec i o é acompanha e moni o iza de o ma mais di igida cada si uação con ibuindo no sen ido da edução da mo bilidade e mo alidade. Des a o ma é possí el es a i ica os doen es com TVC de o ma a e i a 150 Cu in KR, Shaibani A, Resnick SA, e al. Rheoly ic Ca he e Th ombec omy, Balloon Angioplas y, and Di ec Recombinan Tissue Plasminogen Ac i a o Th ombolysis o Du al Sinus Th ombosis wi h P eexis ing Hemo hagic In a ions. AJNR 2004;25:1807-1811. 151 S ans ield FR. Pue pe al Ce eb al Th ombophlebi is ea ed by Hepa in. B Med J 1942;1(4239):436-438. 152 Chang R, F iedman DP. Isola ed Co ical Venous Th ombosis P esen ing as Suba achnoid Hemo hage: A Repo o Th ee Cases. AJNR 2004;25:1676-1679. 153 Fe o JM, Co eia M, Pon es C, e al. Ce eb al Vein and Du al Sinus Th ombosis in Po ugal: 1980-1998. Ce eb o asc Dis 2001;11:177-182. 154 Fe o JM, Canhão P, S am J, e al. P ognosis o Ce eb al Vein and Du al Sinus Th ombosis. S oke 2004;35:664-670. 155 Fe o JM, Bacela -Nicolau H, Rod iques T, e al. Risk sco e o p edic he ou come o pa ien s wi h ce eb al ein and du al sinus h ombosis. Ce eb o asc Dis 2009;28(1):39-44. 112 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Pos e io men e se ão in oduzidos numa olha de cálculo num supo e de compu o ização pa a pos e io análise es a ís ica. 6.4. TÉCNICAS DE IMAGEM Os exames o am ealizados na Unidade Clínica Au ónoma de neu o adiologia, UCAN, do HFF. Equipamen o GE, Signa 1 Tesla. Cada exame de RM obedece á a uma p o ocolo écnico especí ico de aquisição e pós- p ocessamen o. P o ocolo de aquisição: - T1 SE sagi al 500,00/16,00; E l:0; TA:90,00; 256x256 - T2 FSE axial 3800,00/116,80; E l:12; TA:90,00; 512x512 - DP FSE axial 3800,00/29,20; E l:12; TA:90,00; 512x512 - Flai FSE axial 8002,00/2000,00/133,00; E l:0, TA:90,00; 512x512 - T2* axial 520,00; 17,00; E l:0; TA:20,00; 256x256 - T2 FSE co onal 4240,00/114,88; E l:12; TA:90,00; 512x512 - T2 DW-EPI axial S b=1000 10000,00//146,80; E l:0; TA:90,00; 256x256 - 2D TOF SPGR co onal 28,00//7,00; E l:0; TA:50,00; 256x256 113 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA P o ocolo de pós-p ocessamen o: - mapa de ADC ax - econs uções idimensionais mul iplana es pa a a Veno-RM. 114 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 115 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Ve dades di as sem co es e ó icas, po que a e dade pin a-se nua. Ga cia de O a 159 A ecolha de dados de e ege -se po um mé odo sensí el e ep oduzí el. Os ins umen os de a aliação p e endem objec i a es a ecolha de dados de modo a pe mi i uma a aliação coe en e, álida compa ação e análise ma emá ica. Quando possí el, é semp e p e e í el aplica uma escala ins umen al inc emen al. Com es a é possí el quan i ica o objec o de es udo de modo a pe mi i uma pos e io análise objec i a. No en an o, o es udo da imagem não é, habi ualmen e, quan i icado. As al e ações em ques ão são co adas numa escala de in ensidade de sinal. Escala es a que ap esen a um espec o de a iação con ínua en e os dois ex emos de hipe in enso, mais b ilhan e, e hipoin enso, escu o. Enquan o es es ex emos são de simples classi icação pode á ha e maio di iculdade na de inição dos ní eis in e médios. A es a di iculdade soma-se a p opo cional e po encial disc epância en e obse ado es. Do acima expos o, o na-se e iden e que a análise iconog á ica que se p e enda se objec i a e igo osa, de e á assen a , acima de udo, numa la ga expe iência p o issional. Em complemen o, pode ha e uma ou a a aliação ei a po um segundo obse ado . Da pos e io compa ação en e os dados ob idos, pode á ha e conco dância ou não. Em caso a i ma i o, ha e á conco dância in e -obse acional. Caso con á io, de e ica de inido a o ma de esolução da ques ão. Já a a aliação clínica pe mi e uma a aliação mais objec i a e quan i icá el. Es a objec i ação da ecolha de dados e de inição dos seus ins umen os de a aliação são elemen os manda ó ios pa a ob enção de esul ados com igo cien í ico. P essupos o imp escindí el na aquisição de no o conhecimen o cien í ico. 159 Ga cia de O a (1501-1568), médico do ei D. João III. Foi ambém p o esso uni e si á io e es udioso de plan as sendo conside ado pionei o da Medicina T opical. Me cado de d ogas e ped as p eciosas esc e eu o li o Colloquios dos Simples e D ogas he Cousas Medicinais da Índia, país onde i eu in a anos endo mo ido em Goa. 116 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 7.1. AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA Os dados imagiológicos são ecolhidos a pa i do a qui o imagiológico da UCAN, Unidade Clínica Au ónoma de Neu o adiologia do HFF. Pa a cada doen e são analisados os dados imagiológicos da RM nos di e en es empos de es udo, T1 e T2. O sinal do ombo é ca ac e izado como hipe in enso, isoin enso ou hipoin enso em cada sequência. De inido quais os seios ocluídos e seu núme o o al. O mesmo se aplica pa a a lesão ence álica, no caso da sua p esença. Sua localização, diâme o máximo e e olução de sinal em T1 e T2. A análise é ei a po um Neu o adiologis a com expe iência no es udo da TVC. Como segundo obse ado são ecolhidos os dados dos espec i os ela ó ios médicos. Na e en ualidade de disco dância, o desempa e é ei o pela a aliação do p imei o obse ado . 7.2. AVALIAÇÃO CLÍNICA Nes e es udo e ospec i o, a ecolha dos dados clínicos dos doen es da nossa amos a, oi ei a a a és da análise dos dados egis ados no p ocesso clinico in o má ico Soa ian u ilizado no HFF. Foi ecolhida in o mação clínica da a aliação dos doen es em dois ou mais empos de es udo di e en es, designadamen e, na u gência, no momen o da al a hospi ala e na consul a ex e na. No p imei o empo de es udo p e ende-se aze o le an amen o das queixas iniciais. Pa a al az-se o simples egis o com pos e io análise dis ibu i a. Pa a a aliação do p ognós ico inal, encon am-se à disposição escalas de a aliação inc emen ais que pe mi em objec i a os dados clínicos e quan i icá-los (Tabela I). A escala de Rankin modi icada é consensualmen e acei e pa a a aliação da independência uncional após aciden e ascula agudo. 160 Nes a escala é ei a a a aliação do doen e após o aciden e ascula agudo e ca ac e izadas objec i amen e e subjec i amen e as suas consequências ao ní el da 160 Van Swie en JD, Kouds aal PJ, Visse MC, e al. In e obse e Ag eemen o he Assessmen o Handicap in S oke Pa ien s. S oke 1988;19:604-607. 117 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA independência uncional nas ac i idades quo idianas da ida diá ia. Uma des an agem des a a aliação é a al a de ap eciação das al e ações cogni i as/compo amen ais. Ní el Desc ição 0 Assin omá ico 1 Sem limi ação signi ica i a apesa de sin omas, capaz de ealiza odas as ac i idades do dia-a-dia 2 Ligei a incapacidade, incapaz de ealiza odas as a e as, mas independen e na sua ac i idade pessoal 3 Incapacidade mode ada necessi a de algum apoio, mas capaz de anda sem apoio 4 Incapacidade mode adamen e se e a, incapaz de anda sem assis ência, incapaz de esponde a necessidades pessoais sem apoio 5 Incapacidade se e a, acamado, incon inen e, necessidade de apoio cons an e 6 Mo e Tabela I. Escala modi icada de Rankin 118 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA PARTE III RESULTADOS & DISCUSSÃO A essência do conhecimen o consis e em aplica-lo, uma ez possuído. 119 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Con úcio 161 Após ecolha de odos os dados, é ei a a sua ca ac e ização desc i i a com de inição de ag upamen os pa a pos e io análise es a ís ica. Com base nes a no a in o mação, objec i a e quan i icá el, pode -se-á p ossegui com a sua discussão, sua análise quali a i a e compa a i a na p ocu a de um pad ão de espos a. O pon o de pa ida de qualque análise emá ica é a sua agmen ação. A in o mação ecolhida é as a e a iada, necessi ado de uma o dem pa a sua análise e op imização. Começa emos po ca ac e iza a p esen e amos a, a análise de alhada das di e en es a iá eis desc i i as, base de abalho de qualque ul e io análise. Uma ez ca ac e izada a amos a são ecidos alguns comen á ios quan o à sua composição. Numa ase seguin e, se ão analisados os dados imagiológicos, nomeadamen e, do ombo e do pa ênquima ence álico. Cada um des es pa âme os é analisado em unção do empo e das ca ac e ís icas de sinal, núme o e localização nas di e en es ponde ações ealizadas na RM. Se ão es es os nossos objec i os p elimina es. Uma ez dissecados os nossos esul ados e es u u ados de o ma objec i a e o ganizados em unção do objec i o, se á possí el co elacioná-los na en a i a de a alia a exis ência de alguma associação. Assim ac edi amos e base de análise e discussão pa a da espos a ao nosso objec i o p incipal. 161 Kung Qiu (551-479 AC), ilóso o chinês, mais conhecido po Con úcio. Seguindo ca ei a como ilóso o da co e exo ando os go e nado es chinêses a “go e na em pela i ude in e io ” pa a ganha em espei o pelos seus súbdi os. Como esc i o , compilou poemas, his ó ias e lendas que euniu em uma sé ie de li os. O Con ucionismo é seguido hoje em dia po 5 milhões de pessoas na Ásia, embo a seja mais um sis éma é ico do que uma eligião. 120 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 8 GRUPO DE ESTUDO 121 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 8.1. RESULTADOS O nosso g upo de es udo é compos 0, no o al, po 101 doen es. De seguida, se ão analisadas as a iá eis desc i i as da amos a, nomeadamen e, o géne o, a idade, os dias de in e namen o, os dias de e olução das queixas clínicas a é ao momen o da aquisição dos exames de Imagem, os ac o es de isco conhecidos, o quad o clínico no momen o da ap esen ação, o quad o clínico no momen o da al a hospi ala e sua co espondência na escala de Rankin modi icada. Géne o Da amos a de 101 doen es, a la ga maio ia 70,3%, é do sexo eminino. O sexo opos o pa icipa com 30 casos, co espondendo a 29,7% da amos a. Idade A idade dos doen es a ia en e poucos dias e os 84 anos de idade com uma média de 35,92 anos, mediana de 34 anos e dp igual a 18,342. Analisando em de alhe cada géne o, ambos os g upos ap esen am os dois ex emos e á ios, ou seja, an o nas mulhe es como nos homens, os doen es mais jo ens ecém- nascidos de poucos dias con as am com o polo opos o de 80 anos nas mulhe es e 84 anos nos homens. No en an o, cons a a-se uma cla a di e ença na dis ibuição e á ia. Enquan o no sexo eminino a média e á ia é de 32,99 anos (dp 12,91) com uma mediana de 33,00, no sexo masculino a média e á ia é supe io , em conc e o, de 42,87 anos com maio dp (26,19) e deslocação da mediana pa a os 48,50 anos. No en an o, apesa des a cons a ação me ece ealce o ac o do doen e mais jo em ecém-nascido se do sexo masculino. No sen ido con á io, impo a salien a que, apesa da doen e mais elha se do sexo eminino, es e géne o ap esen a uma mediana mais baixa. De ac o, a aplicação do es e não pa amé ico Mann-Whi ney e, conside ando um ní el de signi icância α de 0.05 (5%), pe mi e conclui que a idade dos doen es do sexo eminino (mediana = 33) di e e da idade dos doen es do sexo masculino (mediana = 48,50) endo-se ob ido um p- alue igual a 0.043. 128 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 9 O TROMBO VENOSO - CARACTERIZAÇÃO EM FUNÇÃO DO TEMPO COM ANÁLISE LOGÍSTICA UNIVARIÁVEL EM FUNÇÃO DO RESULTADO CLÍNICO 129 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 9.1. RESULTADOS Os esul ados ap esen ados em seguida esul am da análise quali a i a e quan i a i a das di e en es a iá eis desc i i as aplicadas à a aliação imagiológica do ombo enoso ao longo do empo. Em pa icula , desc e emos o sinal do ombo nas imagens ponde adas em T1, o sinal do ombo nas imagens em T2, a dis ibuição opog á ica do(s) ombo(s) e sua dis ibuição numé ica, espec i amen e, nos di e en es empos de es udo. PRIMEIRO TEMPO DE ESTUDO 1 Os dados de imagem do p imei o es udo o am adqui idos en e o dia 1 e o dia 168 com uma em média de 9,07 dias após o início da sin oma ologia, mediana de 4 dias com dp de 19,389. Tendo ha ido es udos ealizados no dia inaugu al das queixas, ou os hou e em que apenas o am es udados po RM apenas no dia 168 após o início do quad o sin omá ico. Sinal do ombo em T1 Na p esen e amos a o sinal do ombo nas imagens ponde adas em T1 ap esen ou-se isoin enso (66,7%) ou hipe in enso (33,3%), ha endo um ób io p edomínio do p imei o sinal. Sinal do ombo em T2 Quan o ao sinal do ombo nas imagens ponde adas em T2, es e e elou a iação en e o sinal hipoin enso (11,8%), isoin enso (29%) e hipe in enso (59,1%). Sendo e iden e o p edomínio da hipe in ensidade do ombo em T2 no p imei o es udo. Dis ibuição opog á ica O compa imen o in a- en o ial oi, isoladamen e, a mais equen e sede de TVC (46,4%). 130 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Bas an e a as ada su ge a ombose do compa imen o sup a- en o ial (8,2%), seguido da oclusão das eias co icais (3,1%). O sis ema enoso p o undo, compos o pelo SR e VCI, su ge implicado apenas numa mino ia (2,1%). No en an o, numa g ande pa cela de casos (40,2%) egis a-se a pa icipação múl ipla com oclusão de dois ou mais compa imen os. Dis ibuição numé ica Es ando ei a a a aliação do en ol imen o opog á ico dos compa imen os enosos ocluídos, p ocedeu-se à sua quan i icação numé ica. Independen emen e da localização enume ou-se a quan idade de seios ocluídos onde se documen a p edomínio do en ol imen o múl iplo. De ac o, pe o de me ade da nossa amos a (44,8%), ap esen a oclusão de dois seios enosos. Con udo, mais uma ez, a p esen e amos a ap esen a uma g ande a iedade quan o ao g au de en ol imen o. Ha endo casos com apenas um seio en ol ido (16,1%) e ou os com ês seios enosos ombosados (13,8). A oclusão de 4 ou 5 seios enosos não e elou conside á el di e ença (9,2%). Menos equen e egis a-se a oclusão de 6 es u u as enosas (4,6%). Ha endo apenas uma mínima pe cen agem de casos com 7 seios enosos ocluídos (2,3%). SEGUNDO TEMPO DE ESTUDO 2 Os dados de imagem do segundo es udo o am adqui idos en e o dia 3 e o dia 1168, média 34,00 dias após o início da sin oma ologia com uma mediana de 129,39 dias com dp de 148,052. Repe meabilização Na nossa amos a, 14,9 % dos casos ap esen a am epe meabilização o al. No en an o, a la ga maio ia, ce ca de 63,2% dos casos, ap esen ou epe meabilização apenas pa cial. Ac esce que uma pa cela nada insigni ican e, pois ep esen a pe o de 131 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA um quin o dos casos (21,8%), não se egis ou qualque epe meabilização, con inuando as mesmas es u u as enosas ocluídas. Sinal do ombo em T1 Nes a ase de e olução subaguda do ombo, g ande pa e (80,0%) ap esen a a sinal isoin enso em T1. Sendo nos es an es casos (20,0%) o sinal hipe in enso. Sinal do ombo em T2 Nas imagens ponde adas em T2, o mesmo ombo, ap esen a a sinal p edominan emen e hipe in enso (45,7%). Com semelhan e pa icipação (27,1%) se egis ou o sinal do ombo isoin enso ou hipoin enso. Dis ibuição opog á ica Nes e empo de es udo, uma signi ican e maio ia (69,9%) dos casos de pe sis en e oclusão enosa ou com apenas es i uição pa cial da pe meabilidade, en ol em as es u u as enosas in a en o ias. Seguidos dos casos de en ol imen o compa imen al múl iplo (13,7%) ou sup a- en o ial (11,0%). Dis ibuição numé ica No segundo pe íodo de es udo uma la ga maio ia dos casos (83,1%) egis a a en ol imen o de duas ou menos es u u as enosas. Su gindo bas an e a as ado, os casos com 3 ou 4 es u u as enosas ocluídas (12,3%). Enquan o apenas numa mino ia de casos (4,6%) se documen a a pe sis en e en ol imen o mul i ocal com comp omisso de 5 ou mais es u u as enosas. TERCEIRO TEMPO DE ESTUDO 3 O e cei o empo de es udo, co espondendo à ase c ónica, oi adqui ido em média 261,44 dias após o início do quad o clínico pa a uma mediana de 209,00 ( 3min:10; 3max:1120; dp: 219,974). 132 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Nes a ase de e olução c ónica egis ou-se epe meabilidade o al em ce ca de um qua o dos casos da nossa amos a (26,8%). No en an o, numa pa cela maio i á ia (65,9%), a epe meabilidade oi apenas pa cial. Ha endo 7,3% dos casos com pe sis en e oclusão dos seios enosos. Sinal do ombo em T1 P a icamen e oda a es a amos a, de casos de pe sis en e oclusão e pe meabilização pa cial, ap esen a a ombo de sinal Iso in enso em T1 (96,4%). Enquan o nos es an es casos mino i á ios es e e ela a sinal hipe enso (3,6%). Sinal do ombo em T2 Em 39,3% dos casos o sinal ap esen ou-se isso- e hipe enso em T2. Com ce ca de 21,4% dos casos de sinal Hipo in enso. Dis ibuição opog á ica Na ap eciação da localização do ombo nes a ase c ónica, a ampla maio ia dos casos concen a a-se no compa imen o in a- en o ial (76,7%). Ha endo, em meno pa icipação, o en ol imen o sup a- en o ial (10%) ou a é mesmo casos de pa icipação múl ipla (13,3%). Dis ibuição numé ica De o ma pa alela, a la ga maio ia dos casos (85,7%), ap esen a a en ol imen o de uma ou duas es u u as enosas. Apenas em ce ca de 14,3% dos casos da nossa amos a se iden i icou oclusão o al ou pa cial em 3 ou 4 es u u as. 9.2. DISCUSSÃO O ombo é cons i uído, maio i a iamen e, po glóbulos e melhos, po sua ez, cons i uidos po 4 cadeias de hemoglobina acoplados ao ião e o. Assim sendo, na a aliação imagiológica do ombo, aplicam-se os mesmos p incípios aos da p esença de hemo agia. 133 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Es e aspec o em e o ça que o mesmo se pode aplica na a aliação do ombo enoso. De ac o, a na u eza do ombo enoso é idên ica, ou seja, con ém sangue coagulado, po sua ez, glóbulos e melhos compac ados. Com base nes e p essupos o, podemos assumi que o p ocesso bioquímico e deco en e e olução de sinal, que oco e no ombo enoso é idên ico ao que se documen a na hemo agia ce eb al. 162 É a p esença des e ião e o, seus di e en es es ados de oxigenação/oxidação que in luenciam di ec amen e o sinal de RM. De ac o, o e ei o de suscep ibilidade e elaxação do g upo e oso da p o eína de hemoglobina es ão en e os ac o es p eponde an es na in luência da in ensidade de sinal do sangue. Pelo dispos o p e iamen e, o mesmo se pode aplica à e olução de sinal do ombo. 163 A o mação do ombo e consequen e ombose cons i uem um longo e complexo p ocesso dinâmico ao longo do qual se muda a composição do ombo com e lexo imedia o do seu sinal na RM. O p ocesso isiológico de e acção do coágulo, in il ação celula , dismo ia e i oci á ia e desa u ação da hemoglobina com pos e io es p odu os de deg adação da p óp ia hemoglobina, conco em no esul ado inal do sinal do ombo nas di e en es ponde ações ao longo do empo. Mudanças essas que se seguem po um p ocesso conhecido e p e isí el, pe mi indo ca ac e iza empo almen e as mudanças e espec i as consequências de al e ação de sinal. A ase hipe aguda, en e as 4 e 6 ho as, é ca ac e izada pela hemoconcen ação alcançando alo es de hema óc i o na o dem dos 70 a 90% com glóbulos e melhos com hemoglobina oxigenada de sinal p edominan emen e isoin enso nas imagens ponde adas em T1 e hipe in enso em T2. A ase aguda co esponde ao pe íodo de empo a é às 72 h. Os glóbulos e melhos desid a ados e de mo ologia espiculada começam a con e hemoglobina desa u ada com aumen o in acelula da desoxihemoglobina a ingindo o máximo pe o dos 3 dias, co espondendo ao culmina da ase aguda. O ombo agudo é isoin enso em elação á subs ância cinzen a nas imagens ponde adas em T1 e hipoin enso em T2. 162 Isensee C, Reul J, Th on J. Magne ic Resonance Imaging o Th ombosed Du al Sinuses. S oke 1994;25:29-34. 163 Osbo n AG. Diagnos ic Neu o adiology, pg. 154-197, S . Louis, Missou i, Mosby, 1994. 134 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA O p ocesso p ossegue com a desa u ação oxida i a da hemoglobina e a desoxihemoglobina é g adualmen e con e ida em me ahemoglobina. Numa ase subaguda ecen e, ainda em localização in acelula , o ombo ap esen a compo amen o de sinal hipe in enso nas imagens ponde adas em T1 e hipoin enso emT2. Sinal que ol a a muda na ase subaguda a dia ce ca de uma semana depois em sequência da lise da pa ede celula com deco en e ex a asão da me ahemoglobina pa a o espaço ex acelula e encu amen o do sinal em T1. Nes a ase o ombo aduz-se po sinal hipe in enso an o nas imagens ponde adas em T1 como T2. Na ombose enosa c ónica associa-se um p ocesso de ib ose, podendo-se desen ol e uma ede enosa anas omó ica, den o e à ol a do ombo. Pelo con á io, na sequência de g adien e de eco, mais suscep í el às inhomogeneidades do campo de es udo, o habi ual isosinal enoso é subs i uído po sinal hipoin enso, independen emen e do seu empo de e olução. Uma cla a mais- alia des a ponde ação, de aquisição ápida, é a possibilidade de an ecipa o diagnós ico de TVC an es de comple a a aquisição de odas as sequências, inclusi amen e, an es de adqui i a p óp ia Veno-RM. 164 Pa a além des e ac o, é conhecida a al a sensibilidade pa a de ecção de ocos de suscep ibilidade pa amagné ica deco en es da p esença de p odu os hemá icos, independen emen e da sua ase de e olução. Selim oi dos p imei os a salien a a impo ância des a sequência de g adien e de eco, T2*, na iden i icação de ocos de ombose enosa em es udos de o ina, sob e udo, quando a suspei a não é de TVC e não é adqui ida a Veno-RM. É impo an e econhece que o e ei o de suscep ibilidade iden i icado em T2* nem semp e co esponde à p esença de sangue ou espec i os p odu os de deg adação. A e ac os de luxo a e ial ou calci icações podem igualmen e ap esen a -se como ocos de suscep ibilidade, po enciais ocos de esul ados alsos posi i os. Conclui, e o çando a impo ância des a sequência no p o ocolo de base de qualque es udo RM C ânio-Ence álico. 164 Selim M, Fink J, Lin an e I e al. Diagnosis o Ce eb l Venous Th ombiosis Wi h Echo-Plana T2*- Weigh ed Magne ic Resonance Imaging. A ch Neu ol 2002;59:1021-1026. 135 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Es e dado é pa icula men e ele an e na ase mais aguda, pe íodo du an e o qual o sinal nas sequências eco-plana es pode á se du idoso. Ac esce que na e olução pa a a c onicidade, es e mesmo sinal hipoin enso do ombo em G adien e de Eco, ai p og essi amen e pe dendo homogeneidade e in ensidade de sinal. 165 Sinal T1 Den o da nossa amos a, 85,2% dos doen es cujo sinal do ombo na RM inicial e a isoin enso ap esen a am e olução clínica a o á el. Pe o de 90% dos doen es com sinal hipe in enso em T1 ap esen a am semelhan e e olução clínica a o á el endo ido al a uncionalmen e independen es. No en an o, 75% dos doen es que ica am uncionalmen e dependen es ap esen a am ombo de sinal isoin enso (p 0,744). Sinal T2 Po ou o lado, o sinal do ombo hipe in enso nas imagens ponde adas em T2 no momen o do diagnós ico su ge em 59,3% da amos a, ha endo nes e g upo a maio pe cen agem de casos de mo e/dependência uncional (14,8%). Quando o sinal su ge isoin enso ou hipoin enso nas imagens ponde adas em T2 no p imei o empo de es udo, egis a-se pe o de 90% de e olução clínica a o á el con a pe o de 10% de casos de dependência uncional/mo e. Não ha endo e idência de associação de alo es a ís ico (p 0,910). Dis ibuição opog á ica Na nossa amos a, odos os casos de documen ada TVC no sis ema sup a- en o ial i e am al a hospi ala uncionalmen e independen es. Na ombose do sis ema in a- en o ial egis a am-se 13,6% de casos de pio esul ado clínico inal. No en an o, egis a-se um aumen o pe cen ual de casos de dependência uncional no momen o de al a nos casos onde se con i mou en ol imen o ombó ico enoso 165 Leach JL, S ub WM, Gaskill-Shipley MF. Ce eb al Venous Th ombus Signal In ensi y and Suscep ibili y E ec s on G adien Recalled-Echo MR Imaging. AJNR 2007;28:940-45. 136 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA in ac aniano mul i-compa imen al (21,1%). De ac o, den o do g upo de doen es com pio p ognós ico, mais de me ade, pe o de 57,1% ap esen a a en ol imen o mul i ocal (p 0,647). Dis ibuição numé ica Foi ei a a co elação especí ica en e a quan i icação numé ica das es u u as enosas ombosadas com o esul ado clínico inal. Regis ou-se que no g upo de doen es com menos es u u as ombosadas, 2 ou menos, 88,5% dos doen es e e al a uncionalmen e independen e. Ao con á io, nos casos com 5 ou mais es u u as ombosadas, egis a am-se apenas 71,4% de casos de independência uncional pós- al a. No mesmo sen ido, enquan o apenas 11,5% dos doen es com menos de 2 es u u as ombosadas i e am pio p ognós ico, es a pe cen agem duplica nos casos com mais de 5 asos ombosados (28,6%), apesa de não ha e e idência de elação es a ís ica (p 0,276). Em conclusão, na nossa amos a, o sinal isoin enso nas imagens ponde adas em T1 e T2 na RM inicial, o en ol imen o sup a- en o ial, com duas ou menos asos ombosados es ão associados a um p ognós ico inal melho . No sen ido con á io, na nossa amos a, os casos de sinal hipe in enso em T1 e T2 aquando do diagnós ico, o en ol imen o mul i-compa imen al e mul i- ocal com 5 ou mais es u u as ombosadas su ge nos casos de pio p ognós ico. 137 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 10 A LESÃO ENCEFÁLICA VENOSA - CARACTERIZAÇÃO EM FUNÇÃO DO TEMPO COM ANÁLISE LOGÍSTICA UNIVARIÁVEL EM FUNÇÃO DO RESULTADO CLÍNICO 144 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Ci culação cola e al No e cei o empo de es udo a ci culação cola e al encon a-se no malizada na maio ia dos casos (89,2%), egis ando-se casos de pe sis en e aumen o da mesma (10,8%). 10.2. DISCUSSÃO Associada à TVC podem su gi al e ações pa enquima osas. 166 De ac o, a pe u bação da d enagem enosa ce eb al pode le a ao apa ecimen o de LEV, e e sí eis ou pe manen es. 167 Pa a ca ac e iza as al e ações pa enquima osas na TVC e co elacioná-las com a p essão enosa du al oi ei o um es udo e ospec i o em 29 doen es. A ombose enosa ce eb al pode conduzi a di e en es es adios de en ol imen o pa enquima oso cujo g au de se e idade depende do ní el de conges ão enosa e consequen e aumen o da p essão enosa du al. Assim sendo, a localização das al e ações pa enquima osas ge almen e e lec em ombose do seio enoso adjacen e. No en an o, já e a sabido há longa da a, que a la e alidade da lesão não inha co espondência linea com a localização da es u u a ombosada. 168 Posição es a pouco consensual. A eo ia explica i a da isiopa ologia subjacen e à lesão enosa em sido al o de á ios es udos em que odos con e gem na sua colossal di e ença em elação à clássica lesão isquémica a e ial. A mais hipó ese consensual em po base o aumen o da p essão enosa que pode á le a à o u a da ba ei a hema o-ence álica com edema asogénico ou podem condiciona edução do luxo ce eb al egional com consequen e edema ci o óxico. Po sua ez, Rö ge 169 em assinala ou a ma ca dis in a do en a e enoso em elação ao en a e isquémico. 166 Mullins ME, G an PE, Wang B, e al. Pa enquimal Abno mali ies Associa ed wi h Ce eb al Venous Sinnus Th ombosis: Assessmen wi h Di usion-Weigh ed MR Imaging. AJNR 2004;25:1666-1675. 167 Appenzelle S, Zelle CB, Annichino-Bizzachi JM, e al. Ce eb al enous h ombosis: in luence o isk ac o s and imaging indings in p ognosis. Clin Neu ol Neu osu g 2005;107:371-378. 168 Be gui M, B adac GB, Daniele D. B ain lesions due o ce eb al enous h ombosis do no co ela e wi h sinus in ol emen . Neu o adiology 1999;41:419-424. 169 Rö ge C, T i mache S, Ge ie s T, e al. Re e sible MR Imaging Abno mali ies ollowing Ce eb al enous Th ombosis. AJNR 2005;26:607-613. 145 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA De ac o, a esolução imagiológica das lesões ence álicas enosas LEV é independen e do seu amanho. E ac escen a que es a esolução a o á el é igualmen e independen e da ecanalização da eia ou seio ombosados. Como hipó ese explica i a, a ança com a possibilidade da lesão pa enquima osa enosa consis i sob e udo de edema asogénico e que a sua dimensão é an es in luenciada pela c iação da ede cola e al. Po ou o lado, de ende que a ans o mação hemo ágica coincide com olumosas lesões ence álicas em T2 com concomi an e oclusão enosa. Nes e es udo, as lesões ence álicas documen adas encon a a-se nos co esponden es e i ó ios de d enagem. Fac os que êm co obo a a hipó ese explica i a da ele ada p essão enosa e capila na génese da lesão hemo ágica enosa. Hipó ese es a já de endida po Tsai. 170 A sua clássica adução é de ec ada na RM como hipe in ensidades nas imagens ponde adas em T2 com e en ual e ei o de massa ou possí el componen e hemo ágico. As p imei as podem en ol e an o a subs ância b anca como cinzen a e su gem com maio equência, em ap oximadamen e 50 a 60% dos casos. LEV Na nossa amos a, a p esença de LEV oi meno , pois su giu em ce ca de 36,8%. Po sua ez, es e subg upo de doen es com LEV ap esen ou maio alo pe cen ual de doen es uncionalmen e dependen es no momen o da al a (34,3%). Em con apa ida, no g upo de doen es sem LEV, 96,7% dos doen es e e al a assin omá ica, elação es a de signi icado es a ís ico (p 0,000). La e alidade No g upo de doen es em que a LEV e a egis ada no hemis é io homola e al ao ombo, egis ou-se na nossa amos a, la ga maio ia de casos de bom p ognós ico. Nomeadamen e, nes e g upo 82,6% dos casos e e al a uncionalmen e independen e. Fazendo a co elação com a p esença de LEV no hemis é io con ala e al, egis a-se 170 Tsai FY, Wang AM, Ma owich VB, e al. MR S aging o Acu e Du al Sinus Th ombosis: Co ela ion wi h Venous P essu e Measu emen s and Implica ions o T ea men and P ognosis. AJNR 1995;16:1021-1029. 146 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA um aumen o pe cen ual de casos de dependência uncional, a ingindo ce ca de 33,3% des es casos. Impo a salien a que a pa icipação de casos de pio p ognós ico aumen a na p esença de en ol imen o bila e al das LEV (75%). De ac o, mais de me ade dos casos de pio des echo uncional (54,5%) ap esen a am na RM inicial LEV bila e ais, egis ando-se associação ele an e (p 0,008). Quan i icação Po sua ez, p ocedemos à co elação en e a quan i icação das LEV e o p ognós ico inal. Nos casos em que es a a documen ada apenas uma LEV, a maio ia e e al a uncionalmen e independen e (78,3%). No en an o, naqueles casos em que se egis a am duas ou mais lesões, a maio ia icou uncionalmen e dependen e no momen o da al a (54,5%), numa elação mode adamen e o e (p 0,114). Diâme o á ea máxima Foi quan i icado o diâme o máximo da á ea lesional. Fazendo a elação en e o diâme o lesional abaixo ou acima de 500 cc2 e o quad o clínico no momen o da al a, não se egis a am g andes disc epâncias. Em conc e o, enquan o no p imei o caso se egis a am 31,8% de casos uncionalmen e dependen es no momen o da al a. Pa a alo es supe io es de á ea lesional, a pa icipação pe cen ual de casos onda os 36,4%, alo es es es de associação pouco o e (p 0,656). Associada hemo agia Menos equen e su ge o associado componen e hemá ico. Na a aliação desc i i a da a iá el hemo ágica pa enquima osa, oi ei a a quan i icação da á ea hemo ágica, e nesse sen ido, o componen e hemá ico pe equial em meno exp essão. Duc eux e al 171 desc e e as lesões como hipe in ensas em T2, hemo ágicas ou não hemo ágicas. Po de alha ica a ca ac e ização do componen e hemo ágico, 171 Duc eux D, Oppenheim C, Vandamme X, e al. Di usion-weigh ed Imaging Pa e ns o B in Damage Associa ed wi h Ce eb al enous Th ombosis. AJNR 2001;22:261-268. 147 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA nomeadamen e, sua quan i icação e localização. No en an o, odas es as ap esen a am sequelas hemo ágicas aquando da sua ea aliação. Na nossa amos a, den o dos casos clínicos com LEV, a pa icipação hemo ágica su ge em menos de me ade dos casos, em conc e o, em 41,2%. Po sua ez, uma g ande maio ia de casos de pio p ognós ico (72,7%) ap esen a am hemo agia no momen o de ap esen ação. Relação es a onde se egis ou a e idência de associação es a is icamen e signi ica i a (p 0,039). B ujin SFTM, De Haan RJ e S am J 172 concluí am num es udo p ospec i o com uma amos a de 59 doen es que a p esença de hemo agia, documen ada em 49% da espec i a amos a, e a um p edi o independen e de mau p ognós ico. Di usão Mullins e al ca ego iza as lesões ence álicas em ês sub ipos. Lesões com ele ada di usão em elação com edema asogénico, que esol em no empo. Po ou o lado, lesões com baixa di usão que pe sis em no empo, em elação com edema ci o óxico na ausência de con ulsões. Po im, lesões com baixa di usão, no en an o com associada ac i idade con ulsi a, que esol em no empo. Fo bes p opõe uma hipó ese di e en e. 173 De ende que o edema ci o óxico p ecede o edema asogénico após a oclusão enosa. Hipó ese es a, no en an o, baseada num modelo animal e numa pequena amos a. Em elação à di usão Duc eux cons a a, pa a além da g ande he e ogeneidade en e doen es, a coexis ência de alo es de ADC diminuídos, no mais ou a é mesmo aumen ados em casos isolados. Es as lesões, no en an o, ap esen am um cu so imp e isí el. Lesões com ele ado ADC, eg idem à no malidade. Po ém, casos de meno ADC pode iam e e e ou não. Conclui com a cons a ação de que olumosas lesões ence álicas enosas com baixo ADC não são p edi i as do en a e enoso inal. De ende que o dec éscimo nos alo es de ADC associado às lesões ence álicas enosas 172 B uijn SFTM, De Haan RJ, S am J. Clinical ea u es and p ognos ic ac o s o ce eb al enous sinus h ombosis in a p ospec i e se ies o 59 pa ien s. J Neu ol Neu osu g Psychia y 2001;70:105-108. 173 Fo bes KPN, Pipe JG, Heise man JE. E idence o Cy o oxic Edema in he Pa hogenesis o Ce eb al Venous In a ion. AJNR 2001;22:450-455. 148 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA não êm o mesmo alo de p ognós ico do que no en a e isquémico a e ial. Impo a ealça que es e es udo e e uma amos a de 9 doen es. No en an o, oi possí el cons a a que não oi possí el p e e a e olução da lesão ence álica enosa com base nos alo es de ADC. Mais uma ez, a lesão de e iologia ombó ica enosa em um compo amen o des in o da lesão de e iologia ombó ica a e ial. De ac o, os alo es de ADC nas lesões ence álicas enosas não êm o mesmo alo p edi i o. Os nossos dados seguem na mesma es ei a. Na nossa amos a, den o do g upo de doen es com LEV que não ap esen a am es ição à di usão, ce ca de 70,4% e e al a clinicamen e independen e. Regis ando-se pa icipação semelhan e (66,7%) nos casos em que as LEV ap esen a am es ição ao mo imen o alea ó io das moléculas de água. Po sua ez, den o do g upo de doen es de pio p ognós ico, 29,6% ap esen a a LEV sem es ição e 33,3% ap esen a am LEV com es ição à di usão, não ha endo e idência de associação (p 1,000). Ci culação cola e al A globalidade (97,6%) dos doen es do g upo de es udo com TVC e aumen o da ci culação con ala e al e e al a clinicamen e independen e. Enquan o apenas 2,4% dos casos com TVC e aumen o da ci culação cola e al icou uncionalmen e dependen e. No mesmo sen ido, na maio ia dos casos com pio esul ado clínico inal (91,7%) a mesma ci culação cola e al não ap esen a a g ande a iação endo-se e i icado e idência de associação es a is icamen e signi ica i a (p 0,007). Em esumo, com base nos dados iconog á icos ecolhidos no p imei o empo de es udo po RM, aqueles casos de TVC sem LEV ap esen a am, na globalidade bom p ognós ico inal. Po ou o lado, mais de um e ço dos casos com LEV e e pio esul ado clínico encon ando-se dependen es no momen o da al a. Po sua ez, egis ou-se maio equência de melho p ognós ico nos casos das LEV não hemo ágicas. O mesmo pa a as lesões homola e ais, em núme o de duas ou menos. Enquan o a á ea lesional máxima não ap esen ou e iden e elação de p ognós ico p e e encial, a p esença de hemo agia associou-se a pio esul ado clínico inal. Também o es udo da di usão com a aliação dos ocos de es ição não ap esen ou 149 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA e iden e elação com o p ognós ico inal. No en an o, o aumen o da ci culação cola e al su ge com maio equência nos casos de melho p ognós ico. 150 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Capí ulo 11 QUAL O IMPACTO DAS VARIÁVEIS DA RM NO OUTCOME DA TVC? - MODELOS DE REGRESSÃO LOGÍSTICA 151 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA INTRODUÇÃO A TVC é classicamen e de inida como uma doença po encialmen e g a e. E ec i amen e o am es udados e documen ados ac o es clínicos de mau p ognós ico. 174 De ac o, é econhecido que a p esença de hemo agia es á associada a um pio des echo clínico. Con udo, ul imamen e, são múl iplos os es udos a ap esen a esul ados no sen ido con á io. 175 Não obs an e, não são conhecidos ac o es de impac o posi i o no esul ado clínico inal. Po ou o lado, não se encon a nenhum es udo que ap esen e uma análise desc i i a exaus i a dos di e en es dados iconog á icos ob idos na RM inicial e co esponden e es udo do seu impac o no esul ado clínico inal. OBJECTIVO O nosso objec i o é en a iden i ica e ca ac e iza os alo es ob idos pela RM inicial no esul ado clínico inal do doen e com TVC, ou seja, ob e conhecimen o de quais os ac o es associados à RM inicial que in luenciam o esul ado clínico inal do doen e com TVC (es ado independen e e sus dependen e/mo e). Como a imagem é complemen a à clínica, o am a aliadas odas as di e en es a iá eis an o e e en es às ca ac e ís icas dos doen es como das suas espec i as imagens em RM, p imei o indi idualmen e e depois em associação. MATERIAIS e MÉTODOS No nosso es udo e ospec i o unicên ico e, sal o melho pesquisa, o es udo com maio núme o de doen es de uma única ins i uição, oi ei a uma análise de alhada das di e en es a iá eis e e en es às ca ac e ís icas ine en es dos doen es (cons i uída po 6 a iá eis) e das ca ac e ís icas ob idas pela RM inicial (13 a iá eis) e, pos e io men e, sua associação com o esul ado clínico inal. 174 Fe o JM, Canhão P, S am J, e al. P ognosis o Ce eb al Vein and Du al Sinus Th ombosis. Resul s o he In e na ional S udy on Ce eb al Vein and Du al Sinus Th ombosis (ISCVT). Ob.ci . 175 Den ali F, Ageno W. Na u al his o y o ce eb al ein h ombosis. Ob.ci . 152 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Quan o às ca ac e ís icas ine en es aos doen es da amos a, es as consis i am no géne o, idade, dias de in e namen o, dias de e olução do quad o clínico no momen o do diagnós ico, ac o es de isco associados e quad o clínico à en ada. Na a aliação imagiológica de alhada da p imei a RM o am egis adas as seguin es a iá eis que consis i am nas al e ações espei an es a 13 ca ac e ís icas, a enume a : a pe meabilidade do sis ema enoso, o sinal do ombo nas imagens ponde adas em T1, o sinal do ombo nas imagens ponde adas em T2, a localização das es u u as ocluídas, o núme o das mesmas, a p esença de LEV, o sinal da LEV em T2, a la e alidade da LEV, o núme o de LEV, a á ea da LEV, o es udo da di usão da LEV, a p esença de hemo agia e a ca ac e ização da ci culação cola e al. De modo a en a da espos a ao nosso objec i o, e com base nos dados adqui idos, o am desenhados di e en es modelos es a ís icos ab angendo di e en es in o mações. P imei o oi ei a a análise desc i i a de odas as a iá eis da amos a, do ombo e da LEV. In o mação es a que é possí el consul a nos capí ulos 8, 9 e 10, espec i amen e. Numa e apa seguin e, oi es udado um modelo de eg essão logís ica uni a iá el pa a cada a iá el da amos a bem como da imagem (1). Pos e io men e, u ilizámos um modelo de eg essão logís ica múl iplo u ilizando as a iá eis do modelo p eceden e cuja associação com o esul ado clínico i esse ob ido signi icado es a ís ico (2). Po im desenhámos um modelo de eg essão logís ica múl iplo u ilizando unicamen e os dados imagiológicos com associação es a is icamen e signi ica i a com o ou come do esul ado clinico inal da TVC (3). Po úl imo, são ap esen ados dois casos clínicos exempli ica i os. 153 A NEURORRADIOLOGIA NA TROMBOSE VENOSA CEREBRAL FACULDADE DE CIÊNCIAS Médicas/ UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA 1. Modelo de eg essão logís ica uni a iá el clínico e imagiológico Fo am ob idos modelos de eg essão logís ica uni a iá eis pa a cada a iá el e e en e às ca ac e ís icas dos doen es e ambém das a iá eis e e en es aos esul ados ob idos na RM 1 em unção do esul ado clínico inal. A a iá el espos a oi a a iá el Rankin, nomeadamen e nos seus ní eis de a aliação uncionalmen e dependen e ou independen e/mo e. GRUPO DE ESTUDO A Tabela II inclui os OR, in e alos de con iança (IC) de 95% e alo es p ela i os aos á ios modelos de eg essão logís ica uni a iá eis e e e en es às a iá eis que ca ac e izam os doen es. Va iá el OR IC 95% Valo -p Géne o (F) 0.767 (0.236,2.486) 0.658 Idade 1.020 (0.990,1.051) 0.190 Dias de e olução 0.756 (0.566,1.010) 0.058 Fac o es de Risco (ORL) Fac o es de Risco (médica) Fac o es de Risco (onc.) Fac o es de Risco (ou os) Dias de in e namen o 1.937 2.480 9.300 5.536 1.044 (0.155,24.156) (0.419,14.666) (1.230,70.333) (0.955,32.082) (1.010,1.079) 0.607 0.317 0.031 0.056 0.010 Quad o clínico à en ada - - <0,001 Tabela II. Resul ados ob idos a a és de cinco modelos de eg essão logís ica uni a iá eis ou, em al e na i a, é ap esen ado o alo p ob ido pelo es e Exac o de Fishe . Não oi possí el ajus a um modelo de eg essão logís ica com a a iá el “Quad o clínico à en ada” de ido a uma baixa casuís ica, nomeadamen e, não ha e doen es na ca ego ia “hipe ensão IC” que i essem icado com um esul ado de “dependen e/mo e”. O alo p ap esen ado na Tabela xx oi ob ido a a és do es e Exac o de Fishe .