Custos indirectos associados à obesidade em Portugal

65 VOLUME TEMÁTICO: 3, 2003 Custos da doença João Pereira é doutor em Economia pela Universidade de York e professor associado de Economia da Saúde e Avaliação Económica em Saúde na Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa. Céu Mateus é mestre em Política Social Europeia pelo ISEG/UTL e assistente convidada de Economia da Saúde e Avaliação Económica em Saúde na Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa. Custos indirectos associados à obesidade em Portugal JOÃO PEREIRA CÉU MATEUS A obesidade constitui um importante problema de saúde pública com consequências económicas de grande dimensão. Os obesos têm um risco acrescido de contrair doenças e de sofrer morte prematura devido a problemas como a diabetes, hipertensão arterial, AVC, insuficiência cardíaca e algumas neoplasias malignas. O presente estudo tem como objectivo estimar o custo económico indirecto (valor da produção perdida) associado à obesidade em Portugal no ano de 2002. O estudo adopta uma abordagem tipo custos da doença baseada na prevalência. Os dados são retirados do Inquérito Nacional de Saúde e estatísticas de rotina publicadas pelo INE e por outros organismos oficiais. Consideram-se como obesas pessoas com índice de massa corporal (IMC) ≥≥ ≥≥ ≥30 kg/m2 e estabelecem-se como limites etários para participação em actividades económicas produtivas as idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos. A estratégia de imputação de custos ao factor de risco obesidade caracteriza-se por estimar, para a população portuguesa, as proporções de doença e morte prematura atribuíveis à obesidade e em multiplicar as estimativas populacionais encontradas pelo valor da produtividade económica potencial das pessoas afectadas. O custo indirecto total da obesidade em Portugal no ano de 2002 foi estimado em 199,8 milhões de euros. A mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (117 milhões de euros) e a morbilidade com 41,6% (83 milhões de euros). Os custos da morbilidade advêm de mais de 1,6 milhões de dias de incapacidade anuais, principalmente por faltas ao trabalho associadas a doenças do sistema circulatório e diabetes tipo II. Os custos da mortalidade são o resultado de 18 733 potenciais anos de vida activa perdidos, numa razão de 3 mortes masculinas por cada morte feminina. Os resultados indicam que a obesidade acarreta consideráveis perdas económicas para o país. Comparando os resultados com um estudo complementar que calculou os custos directos (em cuidados de saúde) da obesidade, verifica-se que a componente indirecta representa 40,2% do total dos custos da obesidade. A implementação de estratégias que prevenissem ou reduzissem a incidência e prevalência de obesidade em Portugal poderia gerar ganhos de produtividade elevados. Para conhecer a dimensão destes ganhos é necessária mais investigação sobre os benefícios clínicos e relação custo-efectividade de estratégias para a redução da obesidade. 1. Introdução A obesidade é, hoje em dia, uma importante causa de doença e de morte. As pessoas obesas têm um risco acrescido de contrair diversas doenças, como a diabetes de tipo 2, insuficiência cardíaca, acidentes vas- 66 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Custos da doença culares cerebrais, osteoartrite, cancro do endométrio e cancro da mama. O excesso de peso também agrava algumas doenças crónicas, como a asma, hipertensão e dislipidemia (Pi-Sunyer, 1993; U. S. Department of Health and Human Services. NIH, 1998). Existe ainda evidência de que a obesidade está associada à mortalidade prematura por diversas causas, como, por exemplo, a doença coronária, doenças cérebro- -vasculares e certos tipos de cancro (Manson et al., 1995; Seidell et al., 1996; Solomon e Manson, 1997; Calle et al., 1999). Em Portugal existem cerca de 900 000 adultos obesos [índice de massa corporal (IMC) = 30 kg/m2], enquanto o número de pessoas com excesso de peso ou obesas (IMC = 25 kg/m2) ascende a quase metade da população (Pereira et al., 2000). Com base na experiência de subgrupos da população nacional (Jácome-Castro et al., 1998) e das populações de outros países afluentes (Mokdad et al., 1999), é bastante provável que ao longo dos próximos anos o problema venha a agravar-se, com consequências assinaláveis para os serviços de saúde e para a sociedade portuguesa em geral. Neste contexto, torna-se importante avaliar com rigor o potencial impacto de estratégias de prevenção e tratamento da obesidade em Portugal. Havendo cada vez mais pressões sobre os recursos do sistema de saúde, e sendo as patologias associadas e condicionadas pela obesidade problemas de grande dimensão, a avaliação deverá contemplar tanto os benefícios clínicos das intervenções como a sua relação custo-efectividade. Um primeiro passo para esta análise será o de identificar as consequências económicas — ou custos — do problema. Do ponto de vista da sociedade, as doenças dão lugar a dois principais tipos de custo económico: os custos directos e os custos indirectos. Os custos directos (referidos por alguns autores como custos em cuidados de saúde) representam as despesas do sistema de saúde e dos pacientes e seus familiares com o tratamento, prevenção e diagnóstico de determinadas doenças ou problemas de saúde. Os custos directos da obesidade foram já calculados por diversos investigadores num número restrito de países (Hughes e McGuire, 1997; Kortt et al., 1998). Para Portugal, Pereira et al. (1999) estimaram em mais de 46 milhões de contos (230 milhões de euros) os custos directos da obesidade para o ano de 1996, um valor que correspondia a 3,5% das despesas totais do sector da saúde. A maior fatia da despesa com o tratamento da obesidade e co-morbilidades destina-se a medicamentos para tratar doenças do aparelho circulatório. Os chamados custos indirectos representam o valor da produção perdida devido à doença e à morte prematura. A doença reduz a produtividade económica da população, enquanto a morte reduz o número de pessoas com capacidade produtiva. Por exemplo, se um operário obeso de 45 anos, sem os demais factores de risco, sofrer um enfarte agudo de miocárdio, o tempo que ele faltar ao trabalho em consequência da doença implicará a sua substituição por outro trabalhador. Se o operário vier a morrer pouco tempo depois, a sociedade perderá muitos anos da sua produção económica. Ultimamente, vários autores têm-se referido aos custos indirectos como custos de produtividade essencialmente para evitar a confusão gerada pela definição diferente que é dada ao termo em gestão e contabilidade (Drummond et al., 1997). Por razões de tradição, preferimos usar neste trabalho a denominação mais corrente em economia. Muito embora a componente indirecta dos custos seja de capital importância para aferir o potencial benefício de estratégias de prevenção, praticamente não existem estimativas do seu valor relativamente ao problema da obesidade. Dos poucos estudos sobre custos da obesidade disponíveis na literatura internacional, nenhum analisa de forma adequada a questão dos custos indirectos. O presente estudo tem como objectivo calcular os custos económicos indirectos associados ao problema da obesidade em Portugal. O trabalho recorre ao método de custos da doença e utiliza como principais fontes de dados o Inquérito Nacional de Saúde de 1995-1996 e a informação demográfica e de saúde recolhida pelo Instituto Nacional de Estatística. Os cálculos de custos reportam-se ao ano de 2002. 2. Custos da doença: revisão de literatura 2.1. Os estudos sobre custos da doença A metodologia dos estudos sobre custos da doença (CdD) foi introduzida na década de 1960 num trabalho pioneiro de Dorothy Rice (1967), tendo sido aperfeiçoada desde então, quer em termos de procedimentos, quer em termos de detalhe, por vários outros autores (por exemplo, Hartunian et al., 1980, Hodgson e Meiners, 1982, Koopmanschap e Rutten, 1993, e Hodgson, 1994). Ao contrário de outras técnicas de avaliação económica mais conhecidas, como, por exemplo, a análise custo-efectividade, os estudos CdD não pretendem comparar os custos e efeitos de alternativas terapêuticas, mas apenas estimar os custos das próprias doenças. Nestes termos, podem ser vistos como um complemento da informação epidemiológica tradicional sobre o impacto da doença a nível nacional 67 VOLUME TEMÁTICO: 3, 2003 Custos da doença (por exemplo, taxas de mortalidade específicas). Diferem deste tipo de informação, principalmente, porque contabilizam o sacrifício económico decorrente (custo de oportunidade) da experiência e tratamento dos problemas de saúde. Os estudos CdD adoptam obrigatoriamente a perspectiva da sociedade e podem ser divididos em dois tipos: baseados na prevalência ou na incidência das doenças. Os primeiros investigam todos os custos associados a determinado problema de saúde num período de tempo específico, normalmente um ano. Os segundos calculam os custos, ao longo do ciclo da vida, de problemas de saúde diagnosticados em determinado ano. Os estudos baseados na prevalência, por razões de disponibilidade de dados, são bastante mais comuns na literatura. Tradicionalmente, o impacto económico da doença tem sido categorizado, nos estudos CdD, em termos de custos directos e custos indirectos. Os primeiros representam despesas com a prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, investigação, formação e investimento em saúde. Tais custos compreendem despesas com internamentos, consultas médicas, medicamentos, cuidados de enfermagem, transporte de doentes, cuidados prestados por familiares, custos de administração dos serviços e variadíssimas outras categorias de despesa indispensáveis à prestação de cuidados de saúde. Os custos indirectos (ou de produtividade) representam uma medida do valor da produção perdida decorrente dos episódios de doença, incapacidade ou morte prematura. Ao contrário dos custos directos, não representam despesas efectivamente incorridas. No entanto, parece incontornável que as perdas de produção motivadas pela doença afectam o rendimento nacional e por isso este tipo de custos deve também ser considerado nas avaliações económicas. Tipicamente, os estudos CdD recorrem ao método de capital humano para estimar os custos indirectos. No caso dos episódios de doença ou incapacidade, este método contabiliza a produção potencialmente perdida, valorizando o tempo de ausência ao trabalho através dos salários médios dos trabalhadores afectados. No caso da morte prematura, o tempo produtivo potencialmente perdido é calculado através de uma estimativa dos ganhos futuros dos trabalhadores afectados, actualizada para o momento presente. Em avaliação económica, os custos indirectos não se restringem às potenciais perdas de produção económica. Podem compreender, adicionalmente, o tempo de lazer sacrificado pelos familiares e amigos para visitarem ou acompanharem os doentes e o tempo de trabalho perdido para prestar apoio a familiares doentes. No entanto, os estudos CdD raramente contabilizam estes aspectos, como também não consideram os chamados custos intangíveis das doenças (por exemplo, custos psico-sociais, perdas de oportunidade de emprego, dor e desconforto, etc.). Nestes termos, as estimativas CdD são geralmente consideradas como um limite baixo (lower-bound) do verdadeiro valor dos custos indirectos para a sociedade. 2.2. Custos indirectos nos estudos sobre custos da obesidade Embora exista na literatura internacional um número razoável de estudos sobre custos da obesidade, praticamente nenhum analisa de forma adequada os custos indirectos do problema. Através de uma pesquisa Medline®, usando as palavras-chave obesity, economics, cost, indirect cost e cost of illness, e complementada por consulta às referências bibliográficas dos artigos identificados e pesquisa manual de revistas, livros e literatura «cinzenta» disponível numa biblioteca especializada, foram identificados dez estudos, publicados em revistas com peer review, que seguem a metodologia CdD. Estes estudos estão referenciados no Quadro I, que apresenta uma análise sumária da forma como foram analisados os custos indirectos da obesidade. Para além dos estudos citados, estão publicadas outras análises económicas da obesidade que, no entanto, não correspondem aos critérios estabelecidos. Por exemplo, artigos de revisão (por exemplo, Hutton, 1994, West, 1994, Hughes e McGuire, 1997, e Kortt et al., 1998), análises de custo que recorrem a metodologias diferentes da CdD ou que adoptam perspectivas que não a da sociedade (por exemplo, Heithoff et al., 1997, Quesenberry et al., 1998, Thompson et al., 1998, Burton et al., 1998, e Allison et al., 1999) e avaliações económicas de terapêuticas (por exemplo, Dahms et al., 1978, Martin et al., 1995, Van Gemert et al., 1999, e Maetzel et al., 2003). Como é evidente do Quadro I, apenas os estudos realizados nos Estados Unidos por Colditz (1992) e Wolf e Colditz (1994, 1998) e o estudo francês de Lévy et al. (1995) calcularam os custos indirectos da obesidade. Os restantes trabalhos, embora referindo sempre a importância das perdas de produtividade por patologias relacionadas com a obesidade, debruçaram-se apenas sobre a componente directa. O estudo de Colditz (1992) é pouco elucidativo quanto à estimação de custos indirectos. Para além de não explicitar a metodologia de cálculo, não distingue na apresentação de resultados as componentes de custo directo e indirecto. Não é possível, portanto, identificar quer o montante estimado, quer a adequação da metodologia usada para calcular os custos indirectos da obesidade. 68 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Custos da doença Wolf e Colditz (1994) calcularam os custos indirectos da obesidade nos EUA em cerca de 23 mil milhões de $ US no ano de 1990. Este valor corresponde a cerca de 50% dos custos directos apresentados no mesmo trabalho. Para estimarem os custos da morbilidade, os autores recorreram ao National Health Interview Survey de 1988, estratificaram a população por grupo etário, sexo e existência de obesidade e obtiveram o número adicional de dias de trabalho perdido, assumindo que este valor se devia a problemas relacionados com a obesidade. De seguida, o número de dias foi multiplicado pelo número de pessoas obesas na população e pelo valor do salário diário do respectivo grupo etário e sexo para obter uma estimativa de custos. Relativamente aos custos da mortalidade, embora seja apresentada uma estimativa na ordem dos 19 mil milhões de $ US, a metodologia que foi seguida não se encontra devidamente explicada. No estudo publicado em 1998 são apresentadas duas estimativas de custos indirectos da obesidade (Wolf e Colditz, 1998). Em primeiro lugar, segue-se idêntico procedimento ao do estudo anterior para calcular os custos da produtividade perdida devido a faltas ao trabalho, mas agora usando também a base de dados de 1994 do National Health Interview Survey. Os resultados — na ordem dos 4 mil milhões de $ US — são semelhantes aos obtidos anteriormente. A outra análise apresentada por Wolf e Colditz (1998) estima os custos indirectos da obesidade em cerca de 48 mil milhões de $ US, o que representa 92% da componente directa calculada no mesmo estudo. A metodologia seguida neste caso é idêntica à que foi utilizada no mesmo trabalho para o cálculo dos custos directos. Os autores recorreram a estudos que haviam calculado o custo global de patologias para as quais a obesidade constitui factor de risco. Para obter os custos indirectos da obesidade aplicaram à componente indirecta global previamente estimada, e também a partir de informação disponível na literatura, a proporção de risco atribuível à obesidade para cada uma de seis patologias: diabetes de tipo 2, doenças da vesícula, cancro da mama, cancro do endométrio, cancro do cólon e osteoartrite. Embora o estudo de Wolf e Colditz (1998) seja aquele em que o tratamento dos custos indirectos é mais completo, ele sofre de duas falhas fundamentais. Em primeiro lugar, o recurso a estimativas de custo disponíveis na literatura significa que os autores não têm qualquer controle sobre a definição das variáveis em estudo e poderão, por isso, estar a somar componentes de custo por patologia que não são comparáveis. Segundo, e provavelmente mais decisivo para a fiabilidade das estimativas, os autores assumem que a associação entre obesidade e risco de morte é idêntica à associação entre obesidade e risco de contrair doença. Na realidade, a evidência aponta para correlações bastante mais fracas no primeiro caso (cf., por exemplo, Pi-Sunyer, 1993, e Calle et al., 1999), o que significa que as estimativas de Wolf e Colditz tendem a sobrestimar os custos indirectos da obesidade. Lévy et al. (1995) apresentaram uma estimativa de custos da produtividade perdida devido a faltas ao trabalho em França. A partir de informação desagregada sobre a duração e causas do absentismo de 150 000 trabalhadores dos serviços de electriciQuadro I Custos indirectos nos estudos sobre custos da obesidade Custos Custos da morbilidade da mortalidade Colditz, 1992 EUA S S Apresentados conjuntamente com custos directos; metodologia de cálculo imprecisa. Wolf e Colditz, 1994 EUA S S Metodologia de cálculo de custos de mortalidade imprecisa. Segal, 1994 Austrália N N Seidell, 1995 Holanda N N Lévy et al., 1995 França S N Custos da morbilidade não são representativos. Wolf e Colditz, 1996 EUA N N Referem «índices» de custos de morbilidade, mas não são estimativas CdD. Swinburn et al., 1997 Nova Zelândia N N Wolf e Colditz, 1998 EUA S S Utilizam a mesma metodologia e pressupostos usados na análise de custos directos. Birmingham et al., 1999 Canadá N N Hughes et al., 1999 Reino Unido N N Notas: S — sim, custos indirectos estimados; N — custos indirectos não estimados. Estudo País Observações 69 VOLUME TEMÁTICO: 3, 2003 Custos da doença dade e gás, e extrapolando para a população francesa no ano de 1992, os autores calcularam o custo do absentismo atribuível à obesidade em FF 575 milhões. Naturalmente, as estimativas são apenas representativas do universo de trabalhadores dos serviços de electricidade e gás. Lévy et al. apresentaram ainda o número de mortes por causas relacionadas com a obesidade, referindo que representam 33% do total de mortes anuais em França, mas não fazem qualquer tentativa de estimar quer a proporção atribuível à obesidade, quer o custo económico da mortalidade prematura para a sociedade francesa. Em suma, a informação disponível a nível internacional sobre custos indirectos da obesidade é bastante limitada. No capítulo seguinte apresentamos uma metodologia, aplicada ao caso português, que nos permite melhorar as estimativas produzidas anteriormente. Entre os aspectos-chave desta análise destaca- -se o recurso a dados completos ou representativos das ocorrências anuais de morte ou doença no país, a consideração de outras perdas temporárias de produtividade para além do absentismo e, na análise dos custos da mortalidade, a utilização de informação epidemiológica que diz respeito à própria mortalidade e não ao risco de contrair doença. Este último aspecto é particularmente importante. A associação entre o peso corporal e a mortalidade tem gerado bastante controvérsia na literatura (Solomon e Manson, 1997). Recentemente, todavia, Calle et al. (1999) apresentaram um estudo prospectivo em que foram seguidos, ao longo de catorze anos, mais de um milhão de adultos americanos (457 785 homens e 588 369 mulheres). O estudo registou 201 622 mortes e examinou a relação entre o IMC no início e o risco de morte ao longo do período de observação. A qualidade do estudo e dimensão da amostra é tal que os resultados de qualquer meta-análise de trabalhos investigando a relação entre o IMC e o risco de morte seria inevitavelmente dominada pelos dados apresentados por Calle et al. Nestes termos, parece-nos apropriado usar a informação retirada desse estudo para calcular os custos da mortalidade prematura devida à obesidade. 3. Metodologia 3.1. Abordagem O estudo adopta uma abordagem tipo CdD, baseada na prevalência e na perspectiva da sociedade, para calcular os custos económicos indirectos da obesidade em Portugal continental no ano de 2002. Os cálculos abrangem os custos associados à morbilidade e à mortalidade prematura. De acordo com a definição da OMS (WHO, 1998), consideram-se como sendo obesas pessoas cujo IMC ≥30 kg/m2. Para além disso, estabelecem-se como limites etários para participação em actividades económicas produtivas as idades de 15 a 64 anos, inclusive. A estratégia de imputação de custos ao factor de risco obesidade é comum para as análises da morbilidade e da mortalidade. Consiste essencialmente em estimar, para a população portuguesa, as proporções de doença ou morte atribuíveis à obesidade e em multiplicar as estimativas populacionais encontradas pelo valor da produtividade económica potencial das pessoas afectadas. Para a primeira parte deste cálculo utilizámos o risco atribuível à população (RAP), uma medida que fornece uma estimativa do grau em que determinada ocorrência é atribuível a um factor de risco individual (Rockhill, 1998). Especificamente, utilizámos a seguinte fórmula: P(RR –1) RAP =[P(RR –1)+1] onde P é a proporção de indivíduos obesos e RR o risco relativo de contrair determinada doença ou sofrer morte prematura em indivíduos obesos vs. indivíduos não obesos. Os valores de P foram estimados directamente a partir do Inquérito Nacional de Saúde (apresentado de seguida), enquanto as estimativas de RR foram obtidas na literatura internacional a partir de estudos prospectivos. O tempo produtivo potencialmente perdido por motivos de doença ou morte é valorizado, à semelhança de outros estudos CdD, através dos salários médios do grupo de pessoas afectadas pela ocorrência (isto é, o método de capital humano). 3.2. Fontes de dados Para além das estimativas sobre prevalência da obesidade, todos os valores referentes ao impacto da morbilidade na população portuguesa por causas relacionadas com a obesidade foram calculados a partir dos dados micro do Inquérito Nacional de Saúde (INS) de 1995-1996. O INS é um inquérito por meio de entrevista realizado a uma amostra de agregados familiares. A amostra é representativa da população civil não institucionalizada do continente. Os dados são recolhidos através de um questionário que contém diversas perguntas sobre doenças crónicas, incapacidade temporária e respectivas patologias, utilização e despesas em cuidados médicos e características 70 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Custos da doença sócio-demográficas dos inquiridos. Crucialmente, no ano de 1995-1996 o INS recolheu informação sobre a altura e peso dos inquiridos, o que nos permite calcular o IMC. O número de pessoas inquiridas nesse ano foi de 49 718. A informação referente ao número de óbitos e suas causas, bem como as estimativas da população nos grupos etários abrangidos, foi obtida junto do Instituto Nacional de Estatística. Relativamente aos óbitos, os dados são recolhidos pelo INE a partir dos verbetes de óbito, que incluem informação sobre a doença ou condição que provocou directamente a morte, a data e local do óbito e a idade e sexo do falecido. Para valorizar o tempo produtivo potencialmente perdido recorreu-se à base de dados SISED do Ministério do Trabalho e Solidariedade. Trata-se de uma fonte administrativa que recolhe informação sobre a estrutura e repartição dos salários dos trabalhadores por conta de outrem. Em 1996 os dados foram apurados a partir de informação relativa a 1 984 575 trabalhadores. Utilizámos informação sobre o ganho médio mensal desagregado por sexo e escalão etário publicada pelo INE. O ganho médio mensal corresponde ao somatório das remunerações base com diuturnidades e remunerações por horas extraordinárias, assim como outras prestações regulares. De forma a poder dar uma representação mais actual do impacto económico da obesidade em Portugal, todos os valores financeiros foram actualizados para preços de Dezembro de 2002, usando o índice de preços no consumidor sem habitação do INE. 3.3. Morbilidade A estimativa dos custos da morbilidade considera três situações distintas de incapacidade temporária: as faltas ao trabalho por motivos de doença (absentismo); o valor do trabalho doméstico não remunerado que, por motivos de doença, não é assegurado; as perdas de produtividade de trabalhadores que, em situações de doença, asseguram os seus postos de trabalho com limitações. Para obter estimativas do número de dias perdidos utilizámos, respectivamente, para cada uma destas situações: o número de dias de absentismo para as pessoas empregadas; o número de dias de acamamento para mulheres que referiram a sua actividade como sendo «donas de casa»; o número de dias de actividade limitada, contabilizados a 20% do total declarado. Neste último caso, assumimos que os trabalhadores com actividade limitada por motivos de saúde produzem, em média, 80% do normal. Cada uma das três variáveis foi recolhida no INS com um período de referência de duas semanas. Para calcular os custos da morbilidade seleccionaram-se apenas ocorrências dos três tipos de incapacidade em que a principal causa referida foi uma de oito patologias. Em primeiro lugar, como é natural, a patologia obesidade e hiperalimentação. Adicionalmente, seleccionaram-se outras sete patologias para as quais existe ampla evidência de que a obesidade seja um factor de risco: o cancro da mama feminina, diabetes de tipo 2, hiperlipidemia, doença hipertensiva, doenças do sistema circulatório, doenças da vesícula e artropatias (Quadro II). Para manter a Quadro II Patologias consideradas para a determinação da proporção de morbilidade associada à obesidade Código diagnóstico Risco principal (CID-9-MC) relativo Neoplasia maligna da mama feminina 174.xx 1,3 Swinburn (1997) Diabetes de tipo 2 250.2x 16,7 Swinburn (1997) Hiperlipidemia 272.xx 1,4 Birmingham (1999) Obesidade e hiperalimentação 278.xx – Doença hipertensiva 401.xx-405.xx 4,3 Swinburn (1997) Doenças do sistema circulatório 390.xx-398.xx 3,3 Swinburn (1997) 410.xx-459.xx 3,3 Doenças da vesícula 574.xx-575.xx 10,0 Swinburn (1997) Artropatias 713.xx-716.xx 2,1 Wolf e Colditz (1998) Nota: Fonte RR significa fonte secundária de risco relativo em estudo económico sobre custos da obesidade. Patologia Fonte RR 71 VOLUME TEMÁTICO: 3, 2003 Custos da doença comparabilidade com trabalhos anteriores [incluindo o estudo de Pereira et al. (1999) sobre custos directos da obesidade em Portugal] usámos valores de risco relativo para cada uma destas patologias que foram citados em estudos sobre custos da obesidade. Estes estudos fizeram revisões da literatura epidemiológica e, em geral, os valores usados foram produzidos a partir de estudos prospectivos de larga escala. Os valores médios de incapacidade relatada pelos inquiridos foram multiplicados por 26 para se obter uma estimativa anual e pelo factor de projecção 188,51 para se obter o valor estimado de dias perdidos por motivo de doença na população do continente. Seguidamente, estes valores foram multiplicados por uma estimativa do ganho médio diário, obtida a partir dos valores mensais publicados pelo INE. No caso das pessoas empregadas, os valores foram ponderados pelo peso do absentismo em cada grupo etário, dando um ganho médio diário de 53,26 euros (preços de 2002), e, no caso das domésticas, usou-se, numa óptica de custo de oportunidade, o ganho médio diário das trabalhadoras do sexo feminino, 38,51 euros (preços de 2002). Adicionalmente, os valores relativos à actividade limitada foram corrigidos pela taxa de participação no mercado de trabalho a partir de valores publicados para a população do continente. Ao custo anual da incapacidade para cada uma das oito patologias foi depois aplicado o respectivo RAP, calculado a partir dos valores de risco relativo apresentados no Quadro II, e a taxa de prevalência da obesidade para o grupo etário 15-64 anos, dando assim o custo da obesidade (por motivos de incapacidade temporária). 3.4. Mortalidade Para calcular os custos da morte prematura devida à obesidade usámos informação apresentada por Calle et al. (1999) sobre o risco relativo de ocorrência de morte entre sujeitos obesos e não obesos. Os valores apresentados neste estudo estão desagregados em doze escalões de IMC, quatro dos quais acima de 30 kg/m2. Para estimar o risco relativo de morte de indivíduos com IMC ≥30 ponderámos os valores publicados pelo total de mortes em cada escalão de IMC acima de 30 kg/m2, tendo obtido riscos relativos de 1,83 para os homens e 1,58 para as mulheres. Embora o estudo de Calle et al. apresente riscos relativos desagregados por três causas de morte (doenças cárdio-vasculares, cancro e outras causas), não nos foi possível usar esta informação, já que ela vem englobada para todos os grupos etários. A informação que utilizámos refere-se ao total de mortes no grupo etário 30-64 anos. Tendo em conta esta limitação, e admitindo que seja pouco provável haver mortes relacionadas com a obesidade antes dos 30 anos, optámos por apenas contabilizar o impacto económico da mortalidade prematura entre os 30 e os 65 anos. O método para determinar os custos foi o seguinte. Primeiro, recolheu-se informação sobre o número total de óbitos em Portugal, por sexo e grupo etário, no ano de 1996. A estes valores aplicaram-se proporções de risco atribuível à população (RAP) para calcular o número de mortes atribuíveis à obesidade. As proporções RAP foram calculadas a partir dos valores de risco relativo relatados em Calle et al. (1999) e de estimativas da prevalência de obesidade na correspondente população inquirida pelo INS. De seguida, calculámos os anos de vida activa potencialmente perdidos, multiplicando o número de óbitos atribuíveis à obesidade, em cada célula de sexo e grupo etário, pelo tempo esperado de participação no mercado de trabalho. Esta última variável foi calculada como a diferença entre o ponto intermédio de cada escalão etário e o limite normal de participação no mercado de trabalho (isto é, 65 anos de idade). Para obter uma estimativa do custo económico da mortalidade multiplicaram-se os anos de vida activa potencialmente perdidos em cada grupo etário e sexo pelos respectivos valores de ganho médio anual no ano de 2002. Dado que nem todas as pessoas em idade activa trabalham, corrigimos as estimativas de custo pelas taxas de actividade e de desemprego nos respectivos grupos etários e sexo. Finalmente, actualizámos, para o ano-base do estudo, a perda potencial de produção nos anos subsequentes usando uma taxa de desconto de 5%. 4. Resultados 4.1. Custos da morbilidade Os valores de risco atribuível à população (RAP), estimados para a componente morbilidade, variam entre 3,2% para a neoplasia da mama feminina e 63,5% para a diabetes de tipo 2 (Quadro III). Os cálculos sugerem ainda que, em Portugal, elevadas percentagens da morbilidade por doenças da vesícula (50,0%), hipertensão (26,8%) e doenças do sistema circulatório (20,3%) se devem ao problema da obesidade. As patologias estudadas deram origem, no ano de 1996, a mais de 6 milhões de dias de incapacidade. Deste total, estimamos que 1 623 479 podem ser atribuídos à obesidade (Quadro IV). Em termos dos três tipos de incapacidade, as faltas ao trabalho representam 66,4% do total de dias de morbilidade devidos à 72 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Custos da doença obesidade (perdas de 1 077 460 dias), o trabalho não assegurado pelas domésticas, 13,8% (223 592 dias), e o trabalho assegurado com limitações pelos activos, 19,9% (322 427 dias). A principal causa dos dias de incapacidade são as doenças do aparelho circulatório e a diabetes de tipo 2, que, no seu conjunto, representam mais de dois terços do total de dias perdidos (Quadro IV). As doenças da vesícula (com 19,4% do total) e as artropatias (10%) também são importantes causas dos dias perdidos associados à obesidade. Enquanto as doenças do sistema circulatório estão na origem do maior número de dias de absentismo (36,2%) e de actividade limitada (42,5%), já para os dias de acamamento de trabalhadoras no lar é a diabetes de tipo 2 que representa a maior fatia de perdas (47,4%). No que se refere aos custos, a nossa estimativa aponta para perdas económicas na ordem dos 83 milhões de euros a preços de 2002 (Quadro V). Este valor reparte-se por 57,3 milhões de euros (69,0%) por motivos de absentismo, 8,6 milhões de euros (10,4%) devido ao trabalho doméstico não assegurado e 17,1 milhões de euros (20,6%) devido à actividade limitada no trabalho. Quadro III Percentagem de morbilidade atribuível à obesidade (IMC ≥≥ ≥≥ ≥30) na população em idade activa (15-64 anos) em Portugal por patologia, 1996 Patologias Risco atribuível à população Neoplasia maligna da mama 3,2% Diabetes de tipo 2 63,5% Hiperlipidemia 4,4% Obesidade 100,0% Doença hipertensiva 26,8% Doenças do sistema circulatório 20,3% Doenças da vesícula 50,0% Artropatias 10,6% Quadro IV Dias de incapacidade temporária associada à obesidade na população em idade activa em Portugal por patologia, 1996 Dias Dias de acamamento de actividade Total (domésticas) limitada Neoplasia maligna da mama 2 211 0 311 2 523 Diabetes de tipo 2 308 302 105 881 81 841 496 024 Hiperlipidemia 213 0 813 1 026 Obesidade 0 0 5 152 5 152 Doença hipertensiva 35 471 2 627 15 713 53 811 Doenças do sistema circulatório 389 745 60 803 136 874 587 422 Doenças da vesícula 222 893 39 191 52 462 314 545 Artropatias 118 625 15 089 29 262 162 976 Total 1 077 460 223 592 322 427 1 623 479 Faltas ao trabalho 73 VOLUME TEMÁTICO: 3, 2003 Custos da doença Relativamente aos custos por patologia (Quadro V e Figura 1), as doenças do sistema circulatório representam 30,3 milhões de euros (36,5% do total), a diabetes de tipo 2, 24,8 milhões de euros (29,9%), e as doenças da vesícula, 16,1 milhões de euros (19,4%). A neoplasia da mama, hiperlipidemia, obesidade e hiperalimentação e a doença hipertensiva representam, no contexto global dos custos da morbilidade associados à obesidade, proporções pouco significativas. 4.2. Custos da mortalidade A partir dos valores de risco relativo entre obesos e não obesos apresentados por Calle et al. (1999), estimámos o risco atribuível à população em 7,7% para os homens e 6,5% para as mulheres, ambos no grupo etário 30-64 anos. A estimativa do número de óbitos devidos à obesidade é apresentada no Quadro VI. Calculamos que, em 1996, dos mais de 20 000 óbitos ocorridos na população em análise, 1494 são Quadro V Custos da morbilidade associados à obesidade (em euros) na população em idade activa em Portugal por patologia, 2002 Dias Dias de acamamento de actividade Total (domésticas) limitada Neoplasia maligna da mama 117 771 0 16 581 134 352 Diabetes de tipo 2 16 419 858 4 078 302 4 358 760 24 856 920 Hiperlipidemia 11 360 0 43 296 54 656 Obesidade 0 0 274 397 274 397 Doença hipertensiva 1 889 152 101 196 836 867 2 827 215 Doenças do sistema circulatório 20 757 422 2 342 007 7 289 766 30 389 195 Doenças da vesícula 11 871 066 1 509 534 2 794 052 16 174 652 Artropatias 6 317 851 581 200 1 558 450 8 457 501 Total 57 384 480 8 612 239 17 172 169 83 168 888 Figura 1 Custos da morbilidade associada à obesidade (em euros) 35 000 000 30 000 000 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 Neoplasia maligna da mama Diabetes tipo II Hiperlipidemia Obesidade Hipertensão Doenças do sistema circulatório Doenças da vesícula Artropatias Faltas ao trabalho 80 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Custos da doença Summary PRODUCTIVITY COSTS ASSOCIATED WITH OBESITY IN PORTUGAL Obesity is a major public health problem with significant economic consequences. Obese persons have an increased risk of morbidity and premature death from diseases such as diabetes type 2, cardiovascular disease and gallbladder disease. The article estimates the productivity costs (indirect costs) of illness and premature death associated with obesity in Portugal for the year 2002. A prevalence-based cost of illness approach is adopted. Data are drawn from the National Health Interview Survey and the National Statistical Institute’s data-base on demographic and mortality events. Obesity is defined as BMI ≥ 30 kg/m2 and the age limits for labour force participation are taken to be 15 and 64 years. The imputation of events to the risk factor obesity is based on national prevalence rates for morbidity and mortality and relative risks drawn from large-scale prospective international studies. A human capital approach is adopted for calculating indirect costs. In contrast to previous studies in the international literature costs are measured directly from survey and mortality data. Total productivity costs of obesity in Portugal in 2002 are estimated as € 199.8 million. Premature mortality accounts for 58.4% and morbidity for 41.6% of productivity costs. Morbidity costs are the result of 1.6 million annual disability days, mainly due to absence from work due to circulatory system and diabetes type 2 problems. Mortality costs are the result of 18,733 potential years of life lost, with a ratio of 3:1 of male to female deaths. Obesity imposes a considerable economic burden on the Portuguese economy. Comparing the results with a complementary study on the direct (health care) costs of obesity in Portugal, indicates that the indirect component represents 40.2% of total costs. Preventive and therapeutic strategies that reduce obesity prevalence can potentially bring about significant productivity gains. Further research is needed to evaluate the clinical benefits and cost-effectiveness of obesity control strategies.