Relatório estágio profissional

Relatório Final de Estágio Regente: Professor Doutor Rui Maio Orientador: Professor Doutor Bernardo Barahona Correa Ana Rita Azevedo Monte – 2017192 Estágio Profissionalizante 2022/2023 NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas Relatório de Final de Estágio - 6º ano 2 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Índice Glossário ............................................................................................................................................................ 3 Introdução e Objetivos ..................................................................................................................................... 4 Atividades Desenvolvidas ................................................................................................................................. 4 Saúde Mental – HDE ................................................................................................................. 4 Pediatria – HDE ......................................................................................................................... 6 Ginecologia e Obstetrícia – Hospital de Cascais ...................................................................... 7 Cirurgia Geral – HBA ................................................................................................................. 7 Elementos Valorativos ...................................................................................................................................... 9 Anexos ............................................................................................................................................................. 12 Anexo 1 – Cronograma dos estágios parcelares .................................................................... 12 Anexo 2 – Trabalhos realizados no âmbito dos estágios parcelares ...................................... 12 Anexo 4 – Casuística dos doentes observados no estágio parcelar de Medicina Interna ...... 15 Anexo 5 – Elementos Valorativos ............................................................................................ 16 Anexo 6 – Estratégias utilizadas no cumprimento dos objetivos propostos ........................ 21 Anexo 7 – Autoavaliação ......................................................................................................... 22 Anexo 8 – Aspetos positivos e negativos dos estágios parcelares ........................................... 23 Relatório Final de Estágio - 6º ano 3 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Glossário BO – Bloco Operatório CG – Cirurgia Geral CV - Cardiovascular CNE – Corpo Nacional de Escutas GE - Gastroenterologia GO – Ginecologia e Obstetrícia HBA – Hospital Beatriz Ângelo HDE – Hospital Dona Estefânia HSFX – Hospital São Francisco Xavier HSM – Hospital Santa Marta HTA – Hipertensão arterial HUA – Hemorragia Uterina Anómala ITU – Infeção do Trato Urinário MI – Medicina Interna MIM – Mestrado Integrado em Medicina MGF – Medicina Geral e Familiar OMA – Otite Média Aguda PALOPs – Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa PNA – Prova Nacional de Acesso SM – Saúde Mental SNS – Serviço Nacional de Saúde SU – Serviço de Urgência UC – Unidade Curricular UCI – Unidade de Cuidados Intensivos USF – Unidade de Saúde Familiar Relatório Final de Estágio - 6º ano 4 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Introdução e Objetivos O Estágio Profissionalizante é, basicamente, o 6º ano do MIM. É o culminar dos 6 anos de estudo e dá-nos a oportunidade de “espreitar” o que vai ser o nosso futuro como médicos clínicos. Apesar de termos estágios clínicos desde o 3º ano com uma crescente exigência, dificuldade e autonomia, é no 6º ano que é esperado que “cruzemos a linha”, desempenhando funções semelhantes aos Internos de Formação Geral. Esta UC é constituída por estágios parcelares em 6 especialidades distintas (Anexo 1). Assim, o presente relatório pretende sintetizar os objetivos gerais e específicos de cada estágio; resumir e criticar as atividades desenvolvidas ao longo deste ano; e concluir com uma reflexão crítica sobre o cumprimento dos objetivos e o meu percurso académico, incluindo uma análise à influência das atividades desenvolvidas na minha formação. Considero este ano fundamental para a minha formação médica e para compreender, mais extensivamente, o dia-a-dia de diversas especialidades de modo a poder realizar uma escolha informada. Delineei objetivos gerais para todos os estágios, de forma a colmatar lacunas pessoais e simultaneamente adquirir e treinar diversas competências. Em relação às competências clínicas, destaco: 1) capacidade de colher história clínica e exame objetivo de forma sistemática; 2) desenvolvimento do raciocínio clínico e capacidade de discussão sobre possíveis investigações necessárias e plano terapêutico; 3) treino de procedimentos práticos; 4) observação de técnicas ou procedimentos não contactados anteriormente no MIM. Quanto a competências interpessoais delineei: 1) melhorar a minha comunicação com doentes, familiares, colegas e outros profissionais de saúde; 2) treino de registos clínicos. A nível pessoal, pretendia: 1) consolidar o meu conhecimento teórico em relação às patologias mais frequentes das respetivas especialidades, contribuindo para o meu estudo da Prova Nacional de Seriação; 2) aumentar a minha proatividade; 3) ganho de autonomia e confiança nas minhas capacidades. Atividades Desenvolvidas Saúde Mental – HDE O Estágio Parcelar de Saúde Mental teve a duração de 4 semanas, incluindo duas semanas de estágio presencial no Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHULC) e duas semanas de atividades à distância. Para este estágio parcelar pretendia: 1) identificar as nuances que distinguem a psiquiatria da pedopsiquiatria; 2) familiarizar-me com as patologias psiquiátricas mais frequentes da idade pediátrica, em termos de diagnóstico, abordagem e tratamento; 3) avaliar o papel dos pais no quadro patológico; 4) perceber como funciona uma unidade de internamento de pedopsiquiatria. Relatório Final de Estágio - 6º ano 5 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Nas primeiras duas semanas de estágio, realizei duas histórias clínicas com base em vídeos de entrevistas clínicas disponibilizados, assim como seis vinhetas clínicas, contribuindo assim para o meu estudo tanto da especialidade, como para a Prova Nacional de Acesso. Nas duas semanas seguintes, integrei a equipa de internamento de pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia, acompanhando a Dra. Sandra Pires na observação de doentes, em reuniões familiares e na discussão de hipóteses de diagnóstico e decisões terapêuticas. Todos os dias antes da visita aos doentes, havia uma reunião de serviço, onde pude assistir à apresentação e discussão dos doentes internados no Serviço. Durante o estágio tive a oportunidade de observar os doentes múltiplas vezes, o que me permitiu ver a sua evolução. As reuniões familiares foram cruciais para entender não só o contexto familiar, mas também para dar feedback aos pais acerca do progresso dos filhos e trabalhar com eles. Observei um total de 9 doentes, com uma idade média de 13,8 anos e 55,6% do sexo feminino. As Perturbações do Comportamento Alimentar foram o diagnóstico principal mais prevalente (55,6%). Infelizmente, não tive a possibilidade de frequentar o Serviço de Urgência. Medicina Geral e Familiar – USF Ajuda O meu estágio de Medicina Geral e Familiar teve a duração de 4 semanas, na USF da Ajuda, sob a tutela da Dra. Marta Fournier. Como objetivos principais defini: 1) desenvolver competências que me permitam o ganho progressivo de uma maior autonomia e confiança no exercício da Medicina; 2) aprender a utilizar as plataformas informáticas mais utilizadas no contexto de Cuidados de Saúde Primários; 3) realizar o maior número possível de procedimentos; 4) desenvolver uma boa relação com toda a equipa da USF. As consultas foram o grande foco do meu estágio, em que tive uma participação ativa em todas, desde o 1º dia. As áreas de ação foram diversas, tendo observado 88 doentes, infelizmente, apenas 1 em autonomia parcial (idade média 57,5 anos; 62,5% sexo feminino). O registo clínico foi muitas vezes realizado por mim, tendo intervindo ainda em momentos da entrevista clínica que considerei relevantes e realizado o exame objetivo dirigido em todas as consultas. Elaborei, inclusive, os pedidos de receitas, de métodos complementares de diagnóstico, de referenciação para outras especialidades e de certificados de incapacidade temporária. Observei alguns procedimentos, como colheita para colpocitologia e colocação e remoção de implantes contracetivos subcutâneos. As patologias mais frequentes foram de encontro às mais Relatório Final de Estágio - 6º ano 6 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 prevalentes a nível global dos cuidados de saúde primários, por ordem decrescente Hipertensão Arterial Sem Complicações (13,6%), Diabetes Mellitus Não Insulino Dependente (12,5%) e Alteração dos Lípidos (6,8%). No final do estágio, apresentei um caso clínico sobre ITUs de repetição, que me ajudou a expandir o meu conhecimento sobre o seu tratamento. Pediatria – HDE O Estágio Parcial de Pediatria decorreu durante 4 semanas, no HDE, onde acompanhei a Dra. Marta Oliveira, na Unidade de Cuidados Intensivos. Tracei os seguintes objetivos para este estágio parcelar: 1) Rever as principais patologias das crianças e dos adolescentes; 2) Saber identificar critérios de gravidade e de internamento; 3) entender como funciona uma Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos. No internamento, observei 17 doentes, sendo o motivo de admissão mais frequente o pós-operatório (35,3%). A idade média foi de 24,2 meses e a maioria eram do sexo masculino (70,5%). Destes 17 doentes, ajudei na elaboração da nota de transferência de um. Diariamente, observei os doentes e a discussão sobre os métodos complementares de diagnóstico e o seu plano terapêutico. Estive presente durante a realização de diversos procedimentos como: ecografia abdominal, colocação de cateter venoso central e gasometrias. Pude ainda rever como se calculam os balanços hídricos e as doses de perfusão de vários fármacos. Além disso, muitos dos meus dias foram passados no SU, onde observei um total de 40 doentes. Contactei com algumas das patologias mais frequentes na Pediatria, por ordem decrescente Nasofaringite (32,5%), Gastroenterite (12,5%) e Otite Média Aguda (7,5%). Destaco ter contactado com uma Doença de Kawasaki e uma Vasculite por IgA. Tive também a possibilidade de assistir a consultas de Pediatria Geral, Imunoalergologia e de Cooperação com os PALOPs e Refugiados. Esta última, foi sem dúvida uma mais-valia para mim, apesar de não ter noção da sua existência, por observar patologias diferentes e abordar doentes vindos de outras culturas. Por último, um dia do meu estágio foi passado na Cardiologia Pediátrica do HSM. Foi uma experiência enriquecedora, dado que nunca tinha contactado com a especialidade. Passei o meu dia na sala de hemodinâmica. Infelizmente, por motivos de greve só observei um procedimento – valvuloplastia da válvula pulmonar, num doente com síndrome de Noonan. No final do período de estágio, apresentei um trabalho sobre Talassemias com as minhas colegas Joana Farrica, Ana Vasconcelos e Patrícia Gabriel. Relatório Final de Estágio - 6º ano 7 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Ginecologia e Obstetrícia – Hospital de Cascais O Estágio Parcial de GO teve duração de 4 semanas, no Hospital de Cascais, sob tutoria do Dr. João Sassetti. Este período foi dividido pela Ginecologia e Obstetrícia, no entanto, uma vez que o meu tutor estava mais ligado à área de Ginecologia, acabei por contactar mais com esta vertente. Neste estágio parcelar pretendia: 1) consolidar os conteúdos teóricos das principais patologias da GO; 2) contactar com o SU e, em particular, observar partos, algo que que não foi possível no estágio de 4º ano; 3) treino de gestos, nomeadamente o exame ginecológico. Considero que um dos pontos fortes deste estágio foi o SU, onde observei 33 mulheres (idade média de 31,7 anos) quer por patologia obstétrica (contrações – 25%), quer ginecológica (algias pélvicas – 38%). Adicionalmente, pude assistir a 13 partos no bloco de partos, dos quais 4 instrumentados (3 por ventosa e 1 ventosa + fórceps), 5 cesarianas (1 emergente por pré-eclâmpsia com critérios de gravidade) e 4 eutócicos. Participei em todas as cesarianas, realizei exame ginecológico e toque obstétrico e ainda realizei um amnisure. No âmbito de Obstetrícia, observei 3 induções do trabalho de parto e 7 puérperas (em contexto de pré-alta hospitalar). Num dos dias, pude assistir a consultas de diabetes gestacional, observando um total de 8 grávidas. No âmbito de Ginecologia, observei ecografias ginecológicas, sendo o motivo mais frequente a hemorragia uterina anómala (21,7%). Frequentei o BO, assistindo a histerectomias, salpingectomias, tumorectomias da mama e colocação de slings uretrais. Observei mulheres principalmente em pós-operatório, na enfermaria, e um prolapso total do útero, num pedido de colaboração. Nas consultas de ginecologia, as principais patologias observadas foram hemorragias uterinas anómalas (28,5%) e quistos ováricos (28,5%). Apresentei também um Journal Club: “Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women” com o meu colega Henrique Reis. Cirurgia Geral – HBA O estágio de Cirurgia Geral decorreu no Hospital Beatriz Ângelo e teve uma duração de 8 semanas, divididas em 6 semanas de CG e 2 semanas numa especialidade opcional – Anestesiologia. Neste estágio pretendia: 1) solidificar os meus conhecimentos teóricos quanto às principais patologias cirúrgicas; 2) observar o maior número de cirurgias de diferentes áreas possível; 3) participar em cirurgias como ajudante. Durante a minha rotação pela Cirurgia Geral, assisti a um total de 6 cirurgias, acompanhando a Dra. Mónica Oliveira e a sua equipa. Contudo, não consegui participar em nenhuma das cirurgias, devido ao elevado número de internos interessados. Apesar de não cumprir este objetivo, não sinto que seja uma falha na Relatório Final de Estágio - 6º ano 8 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 minha aprendizagem, uma vez que participei em várias cirurgias durante o meu período de Erasmus. A cirurgia, para mim, mais interessante foi uma duodenopancreactectomia cefálica, onde nos foi explicado os passos da cirurgia e o que estávamos a ver. A maior parte do meu tempo foi passado na enfermaria, onde observei 12 doentes (média de idades de 62,7 anos; 58,3% do sexo masculino) sobretudo com patologia do pâncreas e das vias biliares (41,7%). Estive presente nas visitas a todos os doentes e nas reuniões de consulta e decisão terapêutica. Considero terem contribuído para a minha aprendizagem, não só numa vertente teórica, mas também na vertente mais interpessoal, observando a interação entre diferentes especialidades. Assisti a 47 consultas externas, sendo as patologias mais frequentes as hérnias (25,5%) e o seguimento de doentes com neoplasias (19,1%). Observei algumas cirurgias de ambulatório, nomeadamente remoção de quistos sebáceos (62,5%). Frequentei o SU, este funciona de forma diferente de onde tinha estagiado anteriormente, dado que não víamos os doentes em balcão, mas sim depois de já terem sido triados pela equipa médica responsável pelas urgências. As 2 semanas em Anestesiologia permitiram-me contactar de perto com uma área relacionada com a Cirurgia Geral e pela qual tenho grande interesse, considerando ser o ponto mais positivo deste estágio. Tive a oportunidade de vivenciar diversas vertentes da especialidade, nomeadamente o BO, a Consulta de Préoperatório, Consulta de Dor, Bloco de Partos, Técnicas de Gastroenterologia, Técnicas de Imagiologia e Enfermaria e Urgências. Este estágio, permitiu, sem dúvida, colmatar esta falha que sentia na minha formação, dado o estágio do 4º ano ter sido muito condicionado devido à pandemia. O estágio englobou ainda o curso TEAM, que visou aplicar os princípios da abordagem inicial do doente politraumatizado e rever técnicas de ressuscitação; e a sessão de simulação no Hospital da Luz referente a sutura de feridas, abordagem da via aérea e colocação de acessos centrais eco-guiados. Por fim, participei no mini-congresso, durante o qual apresentei, um caso de uma doente com Linfedema com os meus colegas Samanta Alves e Tiago Matos. Medicina Interna – HSFX A Medicina Interna é o pilar da Medicina, uma vez que esta especialidade aborda o doente nas suas diversas dimensões e está em contacto com a grande maioria da patologia médica. O meu estágio decorreu no Serviço de Medicina 1 do Hospital de São Francisco Xavier, sob a tutela da Dra. Ana Lynce, e teve uma duração de 8 semanas. Defini para este estágio parcelar os seguintes objetivos: 1) integrar-me na equipa, aumentando a minha autonomia na observação e gestão dos doentes internados; 2) praticar a redação dos diários clínicos e outros documentos, como notas de entrada e alta; 3) treino de procedimentos invasivos; 4) consolidar os meus conhecimentos teóricos nas patologias mais comuns. Relatório Final de Estágio - 6º ano 9 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 A enfermaria teve um papel central neste estágio. Ficava diariamente responsável por 1 a 3 doentes, tornando-me gradualmente mais autónoma. Assim, todos os dias procedia à colheita de anamnese e exame objetivo, avaliação da evolução clínica, interpretação e requisição de novos exames complementares de diagnóstico, ajuste e prescrição de terapêutica e elaboração dos diários clínicos. Ao final do dia havia sempre uma discussão com toda a equipa sobre os doentes de toda a tira, onde delineávamos os planos para cada um. Observei 27 doentes (média de idades 79,0 anos; 51,9% do sexo feminino), tendo acompanhado a sua evolução, pelo que todos foram observados mais do que 1 vez. Os sistemas mais afetados foram o Cardiovascular (48,1%), o Respiratório (25,9%) e o Urológico (14,8%). A par da enfermaria, assisti a 6 consultas externas, estas na área de Doenças Autoimunes, acompanhando a minha tutora. Onde para além de realizar o exame objetivo aos doentes – identificando características típicas de algumas das doenças (ex: nariz em sela na Poliangeíte com Granulomatose), - pude discutir os exames necessários a realizar para cada doença, critérios de diagnóstico e tratamento. Tive ainda a oportunidade de frequentar o Serviço de Urgência (24 doentes; idade média 71,5 anos; 54,2% sexo feminino) acompanhando os elementos da minha equipa. Esta é, a meu ver, das atividades mais úteis, uma vez que para o ano me vou encontrar sozinha a realizar urgências, o que considero um pouco assustador e, por isso, quanto mais prática tiver, mais fácil será a transição. A nível teórico realizei uma apresentação sobre “Anemia no Adulto” com as minhas colegas Beatriz Santos, Inês Pedro e Matilde Freitas. Elementos Valorativos Paralelamente aos estágios curriculares, envolvi-me em diversas atividades ao longo do MIM, fundamentais para o meu crescimento e enriquecimento pessoal. Menciono de seguida algumas que considero mais relevantes para o meu sucesso este ano letivo. Desde os meus 5 anos ando nos escuteiros, realizando todo o meu percurso de elemento, sendo que neste último ano terminei o Percurso Inicial de Formação, ou seja, a formação necessária para ser Dirigente do CNE. Fazer parte deste movimento desde pequena, capacitoume para a vida profissional de diversas maneiras, nomeadamente através do trabalho em equipa, capacidades de liderança, improviso e adaptação perante adversidades. Além disso, pertencer a esta associação permite-me realizar voluntariado (por exemplo Banco Alimentar e Aldeias SOS) e contactar com pessoas de diferentes backgrounds e formas de pensar - importante para desenvolver capacidades comunicativas e sair do meio em que nascemos. Estar do “outro lado” e fazer esta formação, forçou-me a crescer e a evoluir enquanto pessoa, percebendo a importância de ter pessoas à minha responsabilidade e que veem em mim um exemplo. Relatório Final de Estágio - 6º ano 16 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Anexo 5 – Elementos Valorativos Figura 1 – Certificado de Participação no iMED 14.0 Relatório Final de Estágio - 6º ano 17 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Figura 2 – Certificado de Participação no workshop “Jaw Breaker” iMED 14.0 Relatório Final de Estágio - 6º ano 18 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Figura 3 – Certificado de Participação no workshop “Echocardiography Masterclass” iMED 14.0 Relatório Final de Estágio - 6º ano 19 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Figura 4 – Certificado de Participação no Hospital da Bonecada Relatório Final de Estágio - 6º ano 20 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Figura 5 – Transcrição de Registos de Mobilidade Relatório Final de Estágio - 6º ano 21 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Anexo 6 – Estratégias utilizadas no cumprimento dos objetivos propostos Objetivo Estratégias utilizadas Competências clínicas 1) capacidade de colher história clínica e exame objetivo de forma sistemática; Rever os conteúdos teóricos das patologias observadas em cada estágio clínico. Pôr em prática esses conhecimentos, praticando a colheita de história clínica autonomamente. Praticar a realização de exame objetivo completo adequado à situação clínica e psicossocial. Discutir os casos clínicos observados com o tutor Procurar ativamente a oportunidade de praticar estes procedimentos Procurar ir ver procedimentos diferentes mesmo que não estejam a ser realizados pelo meu tutor e respetiva equipa. 2) desenvolvimento do raciocínio clínico e capacidade de discussão sobre possíveis investigações necessárias e plano terapêutico; 3) treino de procedimentos práticos; 4) observação de técnicas ou procedimentos não contactados anteriormente no MIM Competências interpessoais 1) melhorar a minha comunicação com doentes, familiares, colegas e outros profissionais de saúde; Por em prática técnicas de entrevista. Prestar a informação clínica aos doentes. Partilhar informações com outros profissionais de saúde sobre os doentes que observe. 2) treino de registos clínicos Procurar ativamente realizar diários, notas de entrada, alta, transferência … Questionar ativamente sobre o método mais indicado para realizar estes registos. Competências pessoais 1) consolidar o meu conhecimento teórico em relação às patologias mais frequentes das respetivas especialidades, contribuindo para o meu estudo da PNA Rever os conteúdos teóricos das patologias mais prevalentes de cada estágio de acordo com o estágio clínico que esteja a realizar. 2) aumentar a minha proatividade Tentar sempre que achar adequado pedir para realizar procedimentos. Pedir para ir a consultas em que tenha interesse. Participar sempre que possível em cirurgias. 3) ganho de autonomia e confiança nas minhas capacidades Ver o maior número de doentes sozinha. Discutir sempre que tiver dúvidas com o tutor ou alguém da equipa. Tabela 4 - Estratégias utilizadas no cumprimento dos objetivos propostos para o Estágio Profissionalizante Relatório Final de Estágio - 6º ano 22 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Anexo 7 – Autoavaliação Objetivo Escala Comentários Competências clínicas 1) 4 - 2) 3 - 3) 3 Poderia ter realizado mais procedimentos em MGF, CG e GO 4) 5 - Competências interpessoais 1) 3 Apesar de ter sido o ano em que desenvolvi mais esta competência acho que ainda é uma área onde tenho de melhorar 2) 4 - Competências pessoais 1) 3 O estudo não foi o suficiente 2) 4 Poderia ter frequentado num maior número de vezes o SU acompanhando especialistas. 3) 3 - Tabela 5 – Autoavaliação. Legenda: CG – Cirurgia Geral, GO – Ginecologia e Obstetrícia, MGF – Medicina Geral e Familiar, SU – Serviço de Urgências. Legenda: 1 – não realizado, 2 – parcialmente realizado, 3 – realizado, mas continua a precisar de ser trabalhado; 4 – realizado, mas com espaço para melhoria; 5 – realizado com sucesso; Relatório de Estágio – Medicina Interna 6º ano 23 Ana Rita Azevedo Monte | 2017192 Anexo 8 – Aspetos positivos e negativos dos estágios parcelares Tabela 6 - Aspetos positivos e negativos dos diferentes estágios. Legenda: MGF – Medicina Geral e Familiar. Estágio Aspetos positivos Aspetos negativos Saúde Mental Área de interesse e que nunca tinha contactado; Objetivo alcançados; Falta de autonomia; Apenas 2 semanas de estágio prático; MGF Contactei com diversas valências da especialidade Pouca autonomia; Não realização de procedimentos; Não alcancei todos os objetivos; Pediatria Variedade de valências presenciadas; Observação de casos muito complexos; Objetivos alcançados; Pouca autonomia Ginecologia e Obstetricia Variedade de valências presenciadas; Variedade de patologias observadas; Possibilidade de participar em cesarianas; Observação de partos; Objetivos alcançados; Pouca autonomia Cirurgia Geral Estágio Opcional; Curso TEAM e sessões de simulação; Falta de autonomia; Poucos doentes observados em internamento; Não participação nas cirurgias; Não alcancei todos os objetivos; Medicina Interna Autonomia concedida; Ganho de confiança; Contacto com Doenças Autoimunes; Objetivos alcançados; Elevada carga de trabalho burocrático; Falta de apoio sentida, em alguns dias, por existência de poucos assistentes e internos mais velhos;