Importância da gestão em saúde: editorial

3 VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 editorial●●●● ●●●● Importância da gestão em saúde Há um ditado português que diz Mais vale bom administrador do que bom trabalhador, ou, noutra variante, Mais vale um bom mandador que um bom trabalhador. Apesar da repulsa do trabalho manual nas sociedades pré-capitalistas, não creio que a filosofia de senso comum contida neste provérbio se resuma a um simples viés ideológico, de matriz não já esclavagista, feudal ou senhorial, mas burguesa. Acentuadamente ideológico é, sim, esse outro provérbio que diz: Deus ajuda a quem trabalha, que é o capital que menos falha. Parafraseando o primeiro provérbio, e fazendo uma aproximação ao campo da saúde, poder-se-ia postular: Mais vale bom gestor do que bom prestador. Como todas as jóias do pensamento sincrético, os provérbios são hiperbólicos. A sua função é, através de uma frase curta, e muitas vezes usando a rima, o ritmo e a imagem, sintetizar uma evidência de senso comum, fixar uma regra social, tipificar uma norma moral ou até caricaturar um aspecto da realidade humana. O citado provérbio não é disjuntivo, opondo o gestor ao trabalhador, produtor ou prestador. Pelo contrário, pretende enfatizar a importância da gestão e do papel do gestor nos sistemas de acção colectiva. Já em 1504 o regimento do Hospital Real de Todos os Santos (HRTS) vinha criar a figura do provedor, o oficial principal, que deveria ter um dado perfil psicoprofissional, como diríamos hoje, «pessoa honrada, e de bom saber, e zeloso de todo o bem caridoso», além de ser da confiança pessoal e política do fundador e financiador (o HRTS é uma pia causa, ditada pelo ethos cristão, mas é também claramente um projecto assistencial que não pode ser desligado da motivação política do seu criador). De facto, por ser «cousa tão grande, e de tão grande maneio», o hospital deveria ser administrado com «mui grande recado» tanto no que tocava ao «serviço de nosso Senhor» como no que dizia respeito à «conservação da mesma Casa». Daí o provedor dever «ter toda a superioridade, e mando sobre todos os Oficiais, grandes e pequenos». Magnificência do príncipe, ostentação da caridade, afirmação do poder régio, mas também génio organizativo, são alguns traços que caracterizam o HRTS. No início do século XVI, a política de concentração hospitalar e a criação de instituições interclassistas, como as misericórdias, são também uma resposta a novas necessidades e problemas de uma população que tende a concentrar-se nas cidades com o declínio do feudalismo, decorrentes em grande parte do desenvolvimento do modo de produção artesanal e da economia mercantil, da expansão do comércio marítimo e da complexificação do tecido social (em particular, das camadas populares). Convenhamos, no entanto, que a gestão é uma ciência nova. O scientific management tem cem anos e chegou primeiro às empresas industriais do que aos serviços de saúde. Se nos Estados Unidos a preocupação explícita com a formação e a profissionalização dos administradores hospitalares remonta já à década de 1920, é sobretudo depois da segunda guerra mundial que os hospitais tendem a seguir o modelo de gestão empresarial e a criar a figura do chief executive officer (CEO). Em Portugal temos uma tradição de quase meio século na formação de administradores hospitalares e a Escola Nacional de Saúde Pública orgulha-se de ter contribuído também para a criação desta nova figura de profissional de saúde, no contexto da reforma do sistema de saúde de 1971 e da modernização da economia e da sociedade portuguesas. O hospital teve um papel de protagonismo nestes processos de mudança, se bem que o conceito de gestão em saúde já não seja hoje hospitalocêntrico. O hospital moderno, contemporâneo, o do direito à saúde, é o da ruptura conceptual (e organizacional) com o passado, 4REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA ●●●● editorial ●●●● em que havia uma medicina privada para os ricos e uma medicina hospitalar para os pobres. Essa ruptura verificou-se essencialmente em relação a quatro domínios: (i) missão do hospital: passou-se de um objectivo hoteleiro para um objectivo de produção de cuidados de saúde; (ii) prática profissional: passou-se de uma prática individual («trabalho a solo») a uma prática colegial («trabalho em equipa»); (iii) processo de produção: mudou-se de uma produção artesanal (ou pré-industrial) para uma produção industrial (ou em massa); finalmente, (iv) gestão: substituiu-se o conceito e a prática da administração (centralizada) pelo conceito e pela prática da gestão (descentralizada). O hospital tende a tornar-se uma empresa não só pelo crescente peso e sofisticação do seu sistema técnico e organizacional de trabalho, como também pela crescente complexidade e conflitualidade da sua envolvente sócio-económica e das necessidades, interesses e expectativas dos seus diferentes stakeholders. A importância e a actualidade da gestão em saúde não se medem apenas pelas tendências actuais para a integração dos cuidados de saúde e pelas pressões com vista à crescente e contínua racionalização (económica, técnica e organizacional) dos serviços de saúde, as quais vão a par com a persistência da sua especificidade como organizações profissionais em que subsistem duas linhas de autoridade, a relação de agência, a fraca ou nula soberania do consumidor, etc. Refiram-se, por fim, e a talhe de foice, os desafios emergentes, para a gestão e para os gestores dos serviços de saúde, que implicam as mudanças que se estão a operar no campo da saúde, a começar pelo próprio alargamento e enriquecimento do conceito de saúde, o envelhecimento da população, a mudança do perfil de morbimortalidade, a oferta excedentária de recursos, o aumento exponencial dos custos, o paradigma da sociedade da informação e do conhecimento, a espiral tecnológica, o papel do Estado e do consumidor, as questões da bioética, da qualidade e da equidade, etc. Tal como a própria medicina, a gestão será sempre uma ciência e uma arte, com duas componentes que podem ser independentes mas são sempre complementares: o conhecimento e a acção. O novo mestrado em Gestão de Saúde da ENSP/UNL, com três áreas de especialização (gestão das organizações de saúde; gestão clínica; gestão do conhecimento em saúde), reflecte já algumas destas mudanças do contexto teórico e societal da saúde, bem como a nova visão, contingencial e integrada, da gestão em saúde. Os objectivos de ensino/aprendizagem do curso fazem claramente apelo ao mix das competências cognitivas, técnicas, sociais e humanas, já que no final se espera que os mestrandos estejam (e se sintam) aptos para: (i) analisar com rigor o estado actual do sistema de saúde, a sua estrutura e o seu funcionamento; (ii) intervir, de maneira integrada e pluridisciplinar, no processo de administração em saúde e de gestão das organizações de saúde em ambiente de familiaridade com os fenómenos da saúde e da doença; (iii) mostrar capacidade de análise crítica, de síntese e de correcta tomada de decisões, aplicando os conhecimentos às diferentes situações e operacionalizando as aptidões de tipo instrumental necessárias; (iv) contribuir para a melhoria da gestão da informação e do conhecimento em saúde no seu contexto organizacional específico; por fim, (v) exercer competências específicas nas áreas de especialização previstas. É altamente provável que, no final da primeira década do século XXI, as competências de gestão em saúde dos médicos e dos demais profissionais de saúde tendam a ser técnica e socialmente mais valorizadas do que hoje, constituindo, inclusive, um trunfo curricular no mercado de trabalho. Nessa altura, talvez o supracitado provérbio possa ter também já outra variante: Não há bom profissional de saúde que não seja também um bom gestor em saúde...