A qualidade da prestação: uma comparação entre serviços

119 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade Maria Teresa Salgueiro Máximo é assistente hospitalar graduada de anestesiologia do Hospital de Santa Marta; pós-graduação em Administração Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública — UNL. Entregue em Março de 2006. A qualidade da prestação: uma comparação entre serviços* MARIA TERESA SALGUEIRO MÁXIMO Resultados: foi possível construir um IQH seleccionado a partir deste sistema de avaliação aos seis centros públicos de cirurgia cardíaca portugueses, o que permitiu estabelecer um benchmarking e um ranking final de cada organização. Identificaram-se os hospitais que estão a produzir mais ganhos em saúde, classificando-os por doença e estadio e associando desempenho e gravidade. Relativamente à correlação entre os diferentes índices (E, P, R) e o IQH, verificou-se que só há correlação significativa entre o índice de estrutura e IQH e o índice de resultados e o IQH. Não há correlação entre reputação e IQH. Discussão: em função de cada perspectiva seleccionada, relacionaram-se os diferentes índices de estrutura, processo e resultados e avaliou-se o potencial de melhoria para cada um. Sugerem-se estratégias de implementação e o papel da gestão clínica, numa perspectiva de accountability, como a palavra-chave na futura avaliação de desempenho. Conclusão: é possível construir um IQH seleccionado a partir deste sistema de avaliação. O indicador de reputação, apesar de promissor no futuro, necessita de adequação à realidade nacional, nomeadamente através de uma divulgação de resultados e desenvolvimento de standards e guidelines. Quanto ao indicador de mortalidade, a comparação com outras medidas específicas ou genéricas em futuros estudos seria importante para avaliar e validar a variação entre ambas nesta especialidade. Palavras-chave: cuidados de saúde; avaliação da qualidade dos cuidados; avaliação da qualidade; benchmarking; hospitais; administração de serviços de saúde; gestão; avaliação do desempenho. Monitorizar os cuidados de saúde e compará-los entre diferentes hospitais numa estratégia de benchmarking tem vindo a tornar-se uma realidade como forma de promover a qualidade e como ferramenta de gestão. Objectivos: o presente estudo visa comparar os seis centros de cirurgia cardíaca existentes em Portugal através da construção de um índice de qualidade hospitalar (IQH), com indicadores de síntese (de estrutura, processo e resultados) seleccionados a partir do sistema de avaliação americano America’s Best Hospitals (ABH) e adaptados à realidade portuguesa. Seleccionou-se a população submetida a cirurgia cardíaca major, tendo em conta a elevada incidência de patologia cardíaca, os elevados custos e ganhos em saúde nesta área. Metodologia: optou-se pela metodologia do sistema dos America’s Best Hospitals por valorizar igualmente indicadores de estrutura, processo e resultados, de forma a permitir definir, medir e combinar os componentes da qualidade incorporados na sua construção. * Trabalho desenvolvido como projecto de investigação aplicada no âmbito do XXXII Curso de Especialização em Administração Hospitalar na Escola Nacional de Saúde Pública — Universidade Nova de Lisboa sob a orientação do Prof. Carlos Costa e entregue em Junho de 2004. 120 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade 1. Introdução 1.1. A era da avaliação O efeito agregado de decisões clínicas individuais tem vindo a despertar interesse, tendo em conta a sua repercussão nos resultados e nos custos de cuidados de saúde (Iezzoni, 1994). A era da avaliação e accountability, terceira revolução nos cuidados de saúde desde a segunda Grande Guerra1, surge mediante a evidência de variações inexplicáveis em procedimentos dispendiosos em grupos de doentes. Perante a necessidade de investigar as causas e consequências da variabilidade das práticas surge um movimento de responsabilização e avaliação de profissionais de saúde pelos resultados dos seus doentes (custos, consumo de recursos e morte). A divulgação pública de mortalidade específica por hospital e por cirurgião chegou também à Europa num contexto de maior accountability e transparência no SNS inglês e ligado a iniciativas políticas de liberdade de escolha (Bridgewater, 2003). O uso de dados de resultados ajustados ao risco é disseminado para a tomada de decisão clínica, avaliação de qualidade e desenvolvimento (Ebert, 1994). Assim, a criação, aplicação e divulgação de indicadores de desempenho das organizações de cuidados de saúde têm vindo a abranger uma estratégia de accountability em todo o mundo, permanecendo um trabalho em progresso (Vahé, 2003). O objectivo é encontrar uma forma válida e robusta de medir o desempenho que ainda não foi atingida (Jackson, 2003). 1.2. A avaliação de desempenho na melhoria da qualidade A dinâmica das organizações de saúde, a pressão para reduzir custos e melhorar a qualidade de cuidados, levaram às reformas em curso e à necessidade de se reformular a avaliação de desempenho (Castaneda-Méndez, 1999). Desenvolveram-se diversos sistemas de avaliação de desempenho para avaliar a qualidade de cuidados médicos e fundamentar decisões políticas de saúde. Parece haver uma tendência para um crescente interesse na avaliação de resultados, cuidados centrados no doente, efectividade terapêutica, por parte de clínicos, investigadores, gestores e entidades governamentais. Embora todos acreditem que os custos e a qualidade devem ser monitorizados, discordam da forma de proceder. Monitorizar os cuidados de saúde e compará-los entre diferentes hospitais tem vindo, pois, a tornar-se uma realidade como forma de promover a qualidade de cuidados e como ferramenta de gestão. Contudo, a complexa estrutura burocrática e departamentalizada, o conflito entre teorias de gestão e teorias de qualidade e a existência prévia de programas de qualidade são algumas das barreiras mais difíceis de ultrapassar (Short, 1995). Na avaliação de desempenho das organizações de saúde destacam-se três pontos: porquê, como e quem. O porquê As pressões para a avaliação das organizações de saúde reflectem uma responsabilização de custos e qualidade a todos os prestadores públicos e privados a dois níveis diferentes: • Por um lado, a pressão social do doente (empowerment do cidadão), que, perante uma multiplicidade de escolhas, contesta a escassez de informação sobre as alternativas terapêuticas e resultados médicos para fundamentar a decisão. O doente passivo dá, pois, lugar a um consumidor exigente, educado, informado, assertivo, confiante e ocupado que quer um produto de qualidade a um preço razoável e à sua conveniência (Herzlinger, 1997). Esta pressão é fomentada pelos órgãos de comunicação social nos rankings da saúde; • Por outro lado, a pressão do governo, proprietários e stakeholders reflectem preocupações com os custos crescentes com cuidados de saúde, com o value for money e benefícios individuais e colectivos da população. Como É incontestável a necessidade de medir e monitorizar os resultados de cuidados de saúde. A metodologia é que pode ser contestada. Nos sistemas de qualidade, a avaliação de desempenho tem vindo a ser implementada mediante o uso de métodos estatísticos adequados para criar indicadores de estrutura, processo e resultados. Na Europa valorizam-se mais critérios de estrutura e processo, partindo do princípio de que, se estes dois estão bem, os resultados são bons. Nos EUA valorizam-se mais indicadores de processo e resultados, partindo do princípio de que, se estes dois estão bem, a estrutura é boa (Costa, 2003b). Existem vários modelos de avaliação de desempenho, entre os quais: •Balanced Scorecards (BSC), de Kaplan e Norton; 1A primeira foi a era de expansão dos anos 40-60, a segunda a de contenção de custos dos anos 70-80. 121 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade • Fundação Europeia para a Gestão da Qualidade (European Foundation Quality Management, EFQM); • Estrutura Comum de Avaliação (Common Assessment Framework — CAF); •America’s Best Hospitals (ABH); • O projecto indicador de qualidade da Associação do Hospital de Maryland. Para comparar resultados entre prestadores os dados devem ser apropriados, validados e estratificados por case-mix, ajustados ao risco (em função de características clínicas pertinentes), de forma a comparar apenas o comparável antes de tirar conclusões relativamente à efectividade ou qualidade de cuidados. Dificuldades na estratificação clinicamente credível do risco reflectem dificuldades na obtenção de dados. Dos dados administrativos obtidos dos resumos de alta extrai-se informação considerável acerca de diagnósticos e procedimentos codificados e comparáveis entre instituições prestadoras de cuidados de saúde. Quem A avaliação de qualidade pressupõe uma parceria entre quem presta, quem monitoriza quem possui e quem usa os serviços, sentindo essas reformas como suas: • Os prestadores devem desenvolver modelos adequados ao país numa perspectiva de accountability e gestão clínica; • Os proprietários (no caso de hospitais privados) ou a Entidade Reguladora da Saúde, representando o interesse do Estado em monitorizar e reforçar a qualidade, segurança e eficácia dos cuidados de saúde prestados em Portugal; • O papel dos consumidores pressupõe uma continuidade quer na sua educação (assegurar uma adequada interpretação em escolhas terapêuticas complexas), quer da comunicação social, mediante um papel pró-activo. 1.3. A cirurgia cardíaca — população seleccionada Na área cirúrgica, as taxas de mortalidade pós-cirur- gia têm vindo a ser cada vez mais utilizadas como estimativa prognóstica e para avaliação de qualidade e auditoria clínica (Goldacre, 2002). A selecção da cirurgia cardíaca neste estudo reflecte: • O envelhecimento demográfico e estilos de vida menos saudáveis conduziram a um aumento da incidência da doença cardiovascular e enfarte agudo do miocárdio (EAM), com consequentes complicações e repercussões sociais, económicas e familiares graves, com mobilização crescente de recursos diversificados e gastos em saúde; • Milhares de cirurgias cardíacas são efectuadas anualmente em Portugal, sendo, contudo, desconhecida a taxa de mortalidade ajustada ao risco nos diferentes centros. Apesar de procedimentos já relativamente comuns, a cirurgia cardíaca requer capacidade humana muito diferenciada com elevada curva de aprendizagem e recursos materiais complexos. Tal facto, associado a uma elevada incidência de patologia cardíaca com indicação operatória (condicionando mesmo listas de espera em alguns hospitais portugueses), conduz a elevados custos, quer económicos (directos e indirectos), como sociais (familiares e humanos), com prevenção (de factores de risco, como o tabagismo e a obesidade), diagnóstico e tratamento. Neste contexto, o tema seleccionado visou a avaliação de desempenho em cirurgia cardíaca mediante um estudo comparativo dos centros de cirurgia cardíaca existentes em Portugal através da construção de um índice de qualidade hospitalar (IQH), com indicadores de síntese (de estrutura, processo e resultados) seleccionados a partir do sistema de avaliação americano America’s Best Hospitals. 2. História Descrições sobre a preocupação com a avaliação de resultados hospitalares remontam ao século passado, quando dois neurocirurgiões, Cushing e Codman, ao constatarem a elevada mortalidade operatória, decidem comparar registos intra-operatórios de sinais vitais dos doentes anestesiados (Iezonni, 1994). Já então Codman defende que para melhorar a qualidade de cuidados os hospitais devem proceder a uma monitorização, avaliação e comparação de resultados para posterior correcção: «As comparações na ciência, são odiosas mas necessárias. Enquanto não compararmos terapêuticas não podemos afirmar que um hospital é eficiente, pois a eficiência implica que os resultados foram avaliados [...] no sentido de prevenir erros semelhantes no futuro. Para melhorar a qualidade de cuidados, o hospital deve: 1. Saber os seus resultados; 122 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade 2. Analisá-los para descobrir pontos fortes e pontos fracos; 3. Comparar resultados com outros hospitais... [...]; 8. Publicitar não só sucessos como erros.» Fonte: Iezzonni, 1994, cit. Codman, 1934. Em 1969, Avedis Donabedian divide a avaliação da qualidade de cuidados em três vertentes, ainda hoje o paradigma da qualidade (Sale, 2000): • Estrutura — características das unidades e dos profissionais que nelas trabalham; • Processo — conjunto de operações executadas e articuladas entre si, utilizando um determinado conjunto de procedimentos que cria valor acrescentado; • Resultados — estado de saúde subsequente à prestação de cuidados de saúde. Esta abordagem desviou a focagem existente na estrutura para uma maior concentração no processo e resultados. A consequência foi a criação de uma metodologia eficiente para avaliar a qualidade na prestação de cuidados de saúde, ainda hoje válida (Perides, 2001). 3. Objectivos Aplicando o modelo dos America’s Best Hospitals a serviços de cirurgia cardíaca portugueses, definem-se os seguintes objectivos: 1. Avaliar o desempenho dos serviços num índice de qualidade hospitalar; 2. Identificar a relação entre os diferentes índices de estrutura, processo e resultados. 4. Metodologia2 Foi usada a metodologia dos America’s Best hospitals (ABH) para construir um índice de qualidade hospitalar que permitisse a análise de desempenho dos sete centros de cirurgia cardíaca (CC) existentes em Portugal. Os indicadores de síntese (de estrutura, processo e resultados) foram adaptados à realidade portuguesa e seleccionados após assegurarem requisitos obrigatórios e critérios para estabelecer patamares de desempenho. 4.1. Critérios de inclusão no estudo Para definir o universo de serviços de cirurgia cardíaca hospitalares usaram-se os critérios do ABH. A primeira etapa correspondente à selecção de hospitais foi limitada à especialidade em causa, considerando-se como condição preencher pelo menos um dos seguintes critérios: • Serviço com idoneidade para formação de internos da especialidade de cirurgia cardiotorácica (atribuída pelo colégio da especialidade da Ordem dos Médicos — OM); • Score ≥9 no índice de tecnologia geral. O preenchimento do primeiro critério identificou seis hospitais públicos seleccionáveis em 2001, todos com idoneidade para formação de internos pelo colégio da OM. Numa segunda etapa criou-se um universo analítico para a especialidade de cirurgia cardíaca do IHQ, usando como critério: • A tecnologia específica da especialidade; • Recursos estruturais (dados cedidos pela DGS); • Um número mínimo de altas cirúrgicas de 5003; • GDH cirurgia cardíaca major (104 a 111) — os GDHs considerados e excluídos encontram-se referidos nas Figuras 1 e 2, respectivamente. A especificidade do estudo é uma avaliação da cirurgia cardíaca. Assim, na selecção dos GDHs (Quadro I) consideraram-se apenas os dos procedimentos cirúrgicos cardíacos major incluídos no ABH, excluindo os procedimentos de cardiologia médica ou de intervenção, de cirurgia vascular não cardíaca (extratorácica) e transplantes cardíacos (GDH 103) por não apresentarem um número significativo. O universo final foi de seis hospitais/seis serviços de cirurgia cardíaca em hospitais públicos existentes em Portugal, com 8406 casos, e um serviço privado, por exceder as 500 cirurgias major anuais. A não disponibilidade de dados auditados e comparáveis nos resumos de alta deste hospital levou a incluí-lo apenas no ranking de reputação e de estrutura. 2Baseado na metodologia dos America’s Best Hospitals (NORC, 2003). 3O número não deriva de uma equação e foi admitido como uma estimativa. Avery Comarow, dos America’s Best Hospitals, justifica este valor. Os guidelines da AHA/ACC sugerem monitorizar hospitais que façam menos de 100 CABG anualmente. Cirurgiões cardíacos referem que, quando lhes é dada a possibilidade de escolha, os doentes optam por centros que fazem pelo menos 250 CABG anualmente. Ao considerar todas as cirurgias cardíacas, optou-se por duplicar o número para 500. 123 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade Figura 1 GDHs considerados em cirurgia cardíaca GDH 104 Procedimentos valvulares com cateterismo cardíaco 105 Procedimentos valvulares sem cateterismo cardíaco 106 Bypass coronário e PTCA 107 Bypass coronário com cateterismo cardíaco 108 Outros procedimentos cardiotorácicos 109 Bypass coronário sem cateterismo cardíaco 110 Grandes procedimentos CV com CC 111 Grandes procedimentos CV sem CC Figura 2 GDHs excluídos GDH 103 Transplante cardíaco 112 Procedimentos percutâneos 116 Pacemakers e PTCA 117 Pacemaker 120 Outros procedimentos cirúrgicos no bloco 468 Procedimentos extensos no bloco sem relação com o diagnóstico principal 477 Procedimentos não extensos no bloco sem relação com o diagnóstico principal 478 Outros procedimentos vasculares com CC 479 Outros procedimentos vasculares sem CC 483 Traqueostomia Quadro I Hospitais com DS > 500 nos DRGs 104-111 Código hospital DS 9 2002 14 1490 5 1422 10 1357 8 1082 13 1053 8406 O conjunto de episódios classificados nos GDHs 104 a 111 (Figura 1) nos anos de 2000/2001 em Portugal totaliza 8697 observações. Destes foram excluídos os hospitais com menos de 500 doentes tratados por ano (< 1000 nos dois anos considerados). O número de episódios incluídos no estudo foi então de 8406. Dos 41 hospitais consideraram-se assim apenas 6, codificados no Quadro I, correspondendo, no entanto, os episódios a 97% do volume inicial. 4.2. Levantamento dos indicadores dos serviços Os indicadores componentes do índice de qualidade hospitalar dividem-se em: 4.2.1. Indicadores de estrutura A estrutura foi representada por um conjunto de indicadores específicos da especialidade e com pesos relativos. Os dados foram extraídos da base de dados dos resumos de alta, de questionários enviados a cada hospital e de dados cedidos pela DGS. 4.2.1.1. Índice de tecnologia Reflecte o custo real de serviços de alta tecnologia. À prestação de um serviço no hospital in loco é atribuído um ponto, e meio ponto se prestado local- 124 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade mente, mediante acordo formal. Um hospital não recebe mais do que um ponto por cada elemento do índex. A Figura 3 apresenta a lista completa de tecnologias consideradas. Apesar de a especialidade ser cirúrgica, consideraram-se, como nos ABH, tecnologias associadas à cardiologia pela interacção inerente entre as duas especialidades. 4.2.1.2. Volume Medida incorporada no score da estrutura, reflecte o volume de altas cirúrgicas da especialidade. Foram considerados apenas os GDHs previamente referidos nos critérios de selecção. Sendo os valores cedidos pela DGS relativos aos anos 2000 e 2001, considerou-se para 2001 a média dos dois anos. Apenas estes dois indicadores foram considerados pela inadequação dos outros três à realidade nacional, nomeadamente: • Enfermeiros por cama — o número de camas hospitalares corresponde a um recurso instalado e equipado com enfermeiros graduados. Em Portugal todos os enfermeiros são licenciados; logo, a informação disponível não seria discriminativa, uma vez que não dispomos de dados de experiência e qualificação do staff de enfermagem; • Centro de trauma — a inexistência de centros de trauma em Portugal tornou este indicador inválido para a realidade portuguesa; • Programa de cuidados paliativos e de retaguarda — a inexistência oficial destes programas em Portugal e a ausência de uma forma objectiva de classificação tornaram este indicador inválido para a realidade portuguesa. Para combinar estas variáveis estruturais ponderaram-se os elementos para criar uma medida composta final. A Figura 4 mostra os factores de ponderação designados para cada elemento na especialidade em causa nos ABH e a sombreado os factores de ponderação considerados neste estudo para 2001. O score de estrutura foi calculado multiplicando as duas variáveis pelas respectivas ponderações de acordo com a fórmula do IQH. Os valores obtidos foram depois transformados num índice de base 100, o índice de estrutura. Os dados para a construção deste índice foram obtidos da Direcção-Geral da Saúde. 4.2.2. Indicadores de processo/reputação À semelhança dos ABH, usou-se a classificação dos serviços hospitalares por peritos qualificados como Figura 3 Índices de tecnologia em cirurgia cardíaca • Angioplastia • Laboratório de cateterismos cardíacos (sala de hemodinâmica) • Camas de cuidados intensivos cardíacos • Tomografia axial computorizada • Ressonância magnética • Cirurgia a coração Aberto • Tomografia por emissão de positrões • Tomografia computorizada por emissão de fotões simples • Ecografia • ELEMENTOS TOTAIS — 9 Figura 4 Valores de ponderações específicas por variável Hospital Índice tecnologia Volume Enfermeiros por cama Trauma Cuidados paliativos Pesos relativos 69 64 43 57 58 125 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade proxy de medida nacional do processo. Um inquérito a médicos agrupou as classificações, base do score de reputação. O reduzido número de hospitais levou a que se procedesse a uma classificação, em vez de nomeação, dos hospitais: • Amostra do inquérito — de um total de 449 inscritos no colégio da especialidade de cardiologia da Ordem dos Médicos, seleccionou-se uma amostra aleatória de 340 médicos (76%), todos os cirurgiões cardíacos (62) e todos os anestesistas de cirurgia cardíaca (cerca de 604. A amostra final, num total de cerca de 462, inclui médicos do sector público e privado residentes em Portugal continental; • Critérios de selecção — para definir uma amostra apta a avaliar esta especialidade seleccionou-se um conjunto de especialistas em três áreas de proximidade da especialidade base (cardiologistas, anestesiologistas e cirurgiões cardiotorácicos), procurando reduzir o risco de enviesamento por desconhecimento da área em causa. Como critério de selecção, usou-se, assim, a inscrição num dos três colégios das especialidades acima referidas da Ordem dos Médicos e residentes em Portugal continental, sendo as ilhas excluídas; • Estratificação — a amostra foi estratificada por região e por especialidade na região. Para compensar o número amplo e variável de cardiologistas elegíveis ao longo das três especialidades alvo usou-se uma amostra geograficamente representativa da sua distribuição ao longo das três regiões de Portugal (Norte, Centro e Lisboa e Vale do Tejo agregada ao Sul5). A Figura 5 representa a amostra de cardiologistas e o número de inquéritos enviados; • Inquérito médico — enviou-se um questionário de uma página, contendo apenas a lista de hospitais/serviços de cirurgia cardíaca a classificar 4Consideraram-se apenas os anestesistas de cirurgia cardíaca, motivo pelo qual a imprecisão relativa ao seu número total se manteve por ausência de resposta de algumas das instituições consideradas. Figura 5 Amostra de cardiologistas e número de inquéritos enviados 5Por representatividade, o Sul agrega o Alentejo e o Algarve. 500 400 300 200 100 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Áreas geográficas Inquéritos enviados — cardiologistas Número Inquéritos enviados (percentagem total) Norte Centro LVT + Sul Total Número total de cardiologistas Inquéritos enviados 100 50 190 340 Percentagem total 174 76 77 76 135 66 248 249 126 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade (Figura 6), à amostra de médicos de cada uma das três especialidades. Aos cardiologistas enviou-se em cada carta um questionário, uma carta de apresentação e explicação e um envelope de resposta paga. Os cirurgiões e anestesiologistas cardíacos, para simplificação do processo, foram contactados através dos serviços hospitalares, via respectivo director de serviço, tendo estes posteriormente reencaminhado os questionários para os médicos correspondentes. Para calcular o score de reputação consideraram-se as respostas dos clínicos ao inquérito, somando as classificações de cada hospital e calculando o ratio para a respectiva pontuação máxima em função do número de respostas. O índice de reputação foi obtido transformando estes valores num índice de base 100. 4.2.3. Indicadores de resultados/mortalidade Definiu-se a mortalidade como a decorrente no episódio de internamento cirúrgico. Usou-se a taxa de mortalidade ajustada como uma medida de resultado. As taxas de mortalidade esperadas (TME) foram ajustadas ao risco pelo Disease Staging desenhado pela MEDSTAT, que, mediante um modelo estatístico multivariável, ajusta e prevê a mortalidade esperada por gravidade da doença através dos principais diagnósticos e categorias de diagnósticos secundários. Este método utiliza, tal como os GDHs, a base de dados dos resumos de alta dos hospitais, donde extrai a doença principal, comorbilidades, estadio e subestadio da doença principal e das comorbilidades, mortalidade esperada e duração de internamento esperada. Os dados foram recalibrados para Portugal (Costa, 2003 e 2004) e fornecidos pela Escola Nacional de Saúde Pública. Os casos incluídos nas medidas de mortalidade são os previamente definidos na medida de volume da componente estrutural. Usou-se uma taxa específica de mortalidade (TMO/TME). Os scores de mortalidade resultam da subtracção da taxa de mortalidade específica a 1. O uso deste score reverso permite manter a magnitude das diferenças e evita valores extremos. Os valores extremos de mortalidade foram «aparados» a 5% (percentil 95) para eliminar a influência de grande variação, reduzindo o número de casos de 8406 para 8084. O facto de os dados serem relativos a dois anos (2000 e 2001) atenuou o efeito de flutuações anuais através de uma média do score de mortalidade ao longo dos dois anos. Para calcular o índice de mortalidade transformaram- -se os valores obtidos num índice de base 100. 4.3. Cálculo do índice de qualidade hospitalar O cálculo do IQH para cada hospital considera igualmente as três dimensões da qualidade de cuidados: estrutura, processo e resultados. Para calcular o índice final transformaram-se scores em índices, normalizando-os a uma escala de 100 pontos, em que o 100 corresponde ao hospital de topo da especialidade para o índice considerado. Usaram-se então os índices de estrutura, de reputação e de mortalidade (com a mesma ordem de grandeza) para calcular o IQH Figura 6 Questionário enviado aos clínicos Por favor, classifique por ordem numérica os sete serviços de cirurgia cardiotorácica em baixo referidos por ordem regional (Norte, Centro e Sul) que acredita serem os melhores prestadores de cuidados de saúde para os doentes com patologia cirúrgica cardíaca grave sem levar em linha de conta os aspectos da localização e custo. Preencha os espaços em baixo com a classificação de 1 a 7, correspondendo o n.o 1 ao melhor prestador. Não são permitidos empates. • H1 .............................................................................................. – ... • H2 .............................................................................................. – ... • H3 .............................................................................................. – ... • H4 .............................................................................................. – ... • H5 .............................................................................................. – ... • H6 .............................................................................................. – ... • H7 .............................................................................................. – ... 127 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade específico da especialidade, aplicando a fórmula total dos ABH (v. esquema em baixo). Como forma de sistematização usaram-se: Scores • De estrutura — calculado multiplicando as duas variáveis (índice de tecnologia e volume de altas totais) pelas respectivas ponderações e dividindo pelo número de variáveis; • De processo = score de reputação baseado no somatório da pontuação do inquérito a cardiologistas; • De resultados = score de mortalidade = 1 (TMO/ TME). Índices Os scores foram transformados em índices mediante conversão até uma escala de 100 pontos, em que o 100 corresponde ao hospital de topo da especialidade para o índice considerado, de forma a obter ponderações equivalentes das três componentes do IQH. Pode ser de estrutura, processo/reputação, de resultados/mortalidade ou de qualidade total. Rankings Classificação por ordem de posições relativamente à variável em causa (índice de estrutura, processo, resultados ou de qualidade hospitalar). 4.4. Medida de resultado padronizada Tendo em conta que pequenas taxas de mortalidade são sensíveis a pequenas variações, foi calculada uma nova medida de desempenho hospitalar com base no Zscore, variável normalizada que permite avaliar se a escala de valores influencia a comparação. A fórmula usada foi a seguinte: Zscore é negativo se MO é MO – ME inferior à MEZ Zscore =Desvio-padrão da MO Zscore é positivo se MO é superior à ME Índice de mortalidade Resultados Índice de reputação Processo Índice de estrutura Índice de qualidade hospitalar IQH [(S1*F1)+(S2*F2)+(Sn*Fn)] [Pi*ΣF1–n] [Mi*?F1–n] 134 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade • Também a inexistência oficial de um programa de cuidados paliativos e de retaguarda, que avalia a capacidade de tratar doentes terminais com dor aguda ou crónica, tornou este indicador inválido para a realidade portuguesa; • A combinação destas variáveis estruturais, pesando os elementos para criar uma medida composta final, ficou reduzida ao volume de doentes saídos e ao índice tecnológico, mantendo os factores dos ABH. Os índices de tecnologia de cardiologia foram considerados de forma a não encarar um serviço isolado e descoordenado, mas inserido numa sequência que permite uma fluidez nos cuidados ao doente; • A existência de camas de retaguarda, apesar de não fazer parte do índice de estrutura, poderia ser uma variável a considerar com repercussões no tempo de internamento (indicador de eficiência não abordado neste estudo) e na mortalidade. 6.1.2. Indicadores de processo A dimensão de processo na qualidade é o efeito rede da tomada de decisão clínica: • O indicador de processo do ABH limita-se à reputação dos hospitais/serviços. A disponibilidade de outros indicadores, como o desenvolvimento e uniformização de guidelines e protocolos clínicos de orientação associados à monitorização e avaliação rotineira e disseminada de resultados clínicos, permitiria um melhor conhecimento; • Pretendeu-se a classificação de cada hospital por um conjunto de especialistas em três áreas de proximidade da especialidade base (cardiologistas, anestesiologistas e cirurgiões cardíacos) A diferença de procedimentos (contacto domiciliário dos cardiologistas e via direcção de serviço dos cirurgiões e anestesiologistas), apesar de justificada devido à difícil identificação e correspondência hospitalar/serviço nestas especialidades, pode estar na base da reduzida taxa de resposta por não assegurar o anonimato perante a direcção de serviço ou por algum sentimento de coacção na valorização do próprio hospital; • Verificou-se por parte de alguns clínicos uma grande dificuldade de classificação por desconhecimento não só das práticas como dos resultados fidedignos de cada instituição. 6.1.3. Indicadores de resultados • A mortalidade como indicador de resultados é acessível, fácil de medir e tem um valor inequívoco para o doente. A metodologia usada comparou a TMO com a TME através de um score reverso, o que permitiu manter a magnitude das diferenças e evitar valores extremos. • Apesar de o indicador usado ser a mortalidade, seria interessante dispor também da avaliação de resultados pelo doente, mediante um questionário de qualidade de vida, tempo de reabilitação, estado funcional, sintomas e satisfação com cuidados prestados. • Por outro lado, foi considerada apenas a mortalidade durante o internamento. Ao não contemplar as mortes que ocorreram posteriormente noutro local (por reinternamento, após transferência ou fora do hospital), pode não avaliar alguns dos efeitos tardios da intervenção, sobretudo se se tiverem em conta estudos que reflectem o aumento substancial da taxa de mortalidade após a alta ou transferência nos últimos anos (Goldacre, 2002). A ausência de ligação dos sistemas estatísticos hospitalares nacionais aos dados nacionais de atestados de óbitos não permite usar a mortalidade aos 30 dias. Também o timing da morte relativo ao dia de pós- -operatório não está disponível nos dados dos resumos de alta. A disponibilidade de camas de retaguarda em unidades de cuidados intermédios em hospitais gerais com cardiologia permitiria não só resolver alguns casos sociais ou com intercorrências como contabilizar uma taxa de mortalidade destes doentes. A existência de programas educacionais que promovam o follow up destes doentes através da articulação entre CSP (consulta de cardiologia ou de clínica geral) e o hospital onde foram submetidos à intervenção cirúrgica seria também uma forma de obter esses dados. Estas medidas permitiriam dispor das três informações da taxa de mortalidade (no internamento e a trinta dias) para as poder comparar e avaliar discrepâncias, essas sim a investigar: • Como medida de resultado, usou-se a mortalidade prevista por um sistema de predição geral, o Disease Staging, modelo actualizado, genérico (que permite comparar todos os doentes), abrangente e calibrado para Portugal, aproveitando o sistema de informação disponível. Apesar de existir um método europeu específico e sucinto de estratificação de risco em cirurgia cardíaca já quantificado em quase todos os hospitais portugueses (o EuroSCORE aditivo e logístico), este não foi ainda calibrado para a realidade portuguesa. São necessários estudos posteriores para comparar e validar os dois sistemas para num futuro próximo usar o mais barato dos estudos, 135 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade desde que credível. A indisponibilidade de registos de Euroscore em 2001 inviabilizou o seu uso; • Relativamente ao sistema de classificação por GDHs, a classificação incorrecta é possível, pelo que a fiabilidade dos dados pode não corresponder a 100%; • A ausência de dados sobre a distribuição dos casos por cirurgião não permitiu uma avaliação de desempenho individual ou de equipa. Sabe-se, contudo, que nem todos os cirurgiões operam com a mesma frequência, o que pode estar na base de uma variabilidade individual (número de cirurgias por cirurgião), cuja divulgação seria importante. 6.2. Discussão de objectivos 6.2.1. Primeiro objectivo «Avaliar o desempenho dos serviços num índice de qualidade hospitalar, aplicando o modelo dos America’s Best Hospitals a serviços de cirurgia cardíaca portugueses.» O estudo actual demonstrou ser possível avaliar o desempenho dos serviços construindo um IQH seleccionado a partir do sistema de avaliação americano ABH aos seis centros públicos de cirurgia cardíaca portugueses e decompô-lo nos três índices de estrutura, processo (reputação) e resultados (mortalidade), o que permite uma comparação final. Por ausência de medidas comparáveis de score de mortalidade, dispondo-se apenas de índices de estrutura e processo, não foi possível calcular o IQH do único centro privado. Demonstrou ainda ser possível não só construir o IQH, como, descendo um nível, avaliar scores de mortalidade por doença, por estadio e por gravidade, o que permite ao consumidor e prestador conhecer qual o hospital com melhores resultados por: • Doença; • Estadio; • Gravidade. Figura 15 IQH vs. índice de estrutura vs. índice de reputação vs. índice de mortalidade Hosp 1 Hosp 2 Hosp 3 Hosp 4 Hosp 5 Hosp 7 Índice de estrutura 76,32 100 80,07 69,88 83,82 71,23 Índice de reputação 59,04 100 75,9 55,42 45,78 91,57 Índice de mortalidade – 24,42 100 – 0,95 49,61 37,77 – 50,26 IQH 36,98 100 51,67 58,30 55,79 37,51 Índices de estrutura, de reputação, de mortalidade e de qualidade hospitalar Hospitais Índices 120 100 80 60 40 20 0 –20 –40 –60 136 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade «Score» de mortalidade por doença A Figura 16 apresenta o score de mortalidade por doença principal (excluídas as doenças com menos de 30 casos). Apesar de H2 apresentar os melhores resultados de uma forma global em relação à cirurgia valvular mitral (CV 08), H5 tem um score de mortalidade melhor do que H2 e H3 e H5 aproximam-se de H2. É na cirurgia valvular aórtica (CV 10) que H2 se destaca em termos de resultados, seguido apenas por H7, com valores muito próximos, apresentando H4 ainda valores positivos, mas H3 e H5 resultados negativos e H1 uma TMO nitidamente inferior à esperada. A cirurgia coronária (CV 14 e 15) tem também melhores resultados em H2, logo seguida de H5 e H4. O H1 e H4 apresentam scores de mortalidade próximos do zero (TMO semelhante à esperada), enquanto H7 se destaca por um pior desempenho (com um score de mortalidade de –1,3062). A correcção cirúrgica de cardiopatias congénitas (CV 05) apenas foi considerada em H2, H3, H5 e H7, por apresentar um número de casos superior a 30. Todos com valores positivos, H7 destaca-se como o melhor, seguido de H2, H3 e H5. Os hospitais mais homogéneos em resultados por doenças são H2 e H4. «Score» de mortalidade por estadio Relativamente ao score de mortalidade por estadio, a Figura 17 demonstra que no estadio 1 todos os hospitais têm um desempenho melhor do que o esperado Figura 17 Score de mortalidade por hospital e por estadio Hospitais/estadios Hosp 1 Hosp 2 Hosp 3 Hosp 4 Hosp 5 Hosp 7 Estadio 1 0,3362 0,7587 0,2294 0,4314 0,8082 – 0,2656 Estadio 2 – 0,6038 0,6653 – 0,0436 0,4425 0,1540 0,2241 Estadio 3 – 1,1097 0,5458 – 0,5871 – 0,2918 – 0,3355 – 2,1531 Score de mortalidade 1,00 0,00 – 1,00 – 2,00 – 3,00 Figura 16 Score de mortalidade por hospital e doença principal Hospital/doença principal Hosp 1 Hosp 2 Hosp 3 Hosp 4 Hosp 5 Hosp 7 CV05 0,0000 0,4821 0,2193 0,0000 0,1710 0,7387 CV08 0,4612 0,6957 0,4736 0,3590 1,0000 0,0676 CV10 – 1,6000 0,8023 0,4686 0,2459 – 0,2980 0,6173 CV14+15 – 0,0475 0,6341 – 0,1103 0,3700 0,5120 – 1,3062 Score de mortalidade 1,50 1,00 0,50 0,00 – 0,50 – 1,00 – 1,50 – 2,00 137 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade (scores de mortalidade superiores a 1), excepto H7. No estadio 2 apenas H1 tem um desempenho pior e H3 quase o esperado (TMO = TME). É no estadio 3 que todos os hospitais têm pior desempenho, excepto H2. Contudo, no estadio 1 H5 apresenta um desempenho superior a H2. Gravidade média vs. «score» de mortalidade Usou-se a taxa de mortalidade esperada TME como proxy da gravidade média dos doentes para todos os hospitais após se assegurar, através da curva de ROC, a discriminação da diagonal (valor 0,831), de acordo com a Figura 18 (Iezzoni, 1997b). Na Figura 19 verifica-se que os hospitais estão a tratar doentes com gravidade diferente independentemente do desempenho hospitalar. H2 e H7 têm doentes de menor gravidade, enquanto H3 e H5 são os hospitais que apresentam doentes mais graves, encontrando-se H1 e H4 com valores semelhantes e intermédios. Os Hospitais 2 e 7, que tratam doentes menos graves, são, respectivamente, o melhor e o pior em termos de desempenho. Tal significa que H2, Figura 18 Curva de ROC Area under the curve Test result variable(s): TME Area 0.831 The test result variable(s): TME has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased. A diagonal tem a discriminação de 0,8, o que quer dizer que está a discriminar, ou seja, que se pode usar a taxa de mortalidade esperada TME como proxy da gravidade média. Figura 19 Score de mortalidade por gravidade por hospital Hospitais Score de mortalidade Gravidade média (TME) 1,00 0,50 0,00 – 0,50 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,00 Hosp 5 Hosp 3 Hosp 1 Hosp 4 Hosp 7 Hosp 2 Score de mortalidade 0,257 – 0,007 – 0,166 0,338 – 0,342 0,681 Gravidade média 0,047 –0,042 –0,038 0,036 –1,032 0,026 Sensitivity 1 — Specificity. Diagonal segments are produced by ties. 0.0 0.3 0.5 0.8 1 1.0 0.8 0.5 0.3 0.0 138 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade apesar de estar a ter um melhor desempenho do que os outros, tem doentes menos graves, em que tudo corre de forma mais previsível, quer no pré, como no intra e no pós-operatório, enquanto H7, apesar de ter doentes menos graves, é o pior em termos de desempenho, o que agrava ainda mais a sua classificação. O cálculo do Zscore como medida de mortalidade é quase sobreponível ao score de mortalidade, de acordo com a Figura 20. Nos dois rankings, H2 e H3 mantêm as mesmas posições, o primeiro e quarto lugares, respectivamente. No segundo e terceiro lugares trocam de posições H4 e H5, enquanto no quinto e sexto lugares trocam de posição H1 e H7. Da aplicação desta variável normalizada pode afirmar-se que a escala de valores não influencia a comparação. Relativamente à gravidade por estadio, verifica-se que de hospital para hospital há grandes variações de gravidade para o mesmo estadio, chegando mesmo alguns hospitais a apresentar gravidades em estadios mais altos inferiores à de outros hospitais para estadios mais baixos, por exemplo, doentes no estadio 2 no H2 têm gravidade média (2,55%) inferior a doentes de outros hospitais no estadio 1 nos H3 (3,00%) e H5 (3,23%) e semelhantes às do H1 (2,52%) (Figura 21). Perante estes resultados entre gravidade e procedimento, se o objectivo é identificar centros de excelência, devem ser investigados comportamentos diferentes e excluídas situações de selecção adversa (competição desleal mediante diferenças de compor- Figura 20 Rankings Zscore, score de mortalidade e gravidade por hospital Figura 21 Gravidade por estadio e por hospital Hosp 1 Hosp 2 Hosp 3 Hosp 4 Hosp 5 Hosp 7 Rzscore 614325 Rgravidade 362415 Rscore mortalidade 514236 Rankings 0 5 10 Hosp 1 Hosp 2 Hosp 3 Hosp 4 Hosp 5 Hosp 7 TME 1 0,25210,0167 0,0300 0,0174 0,0323 0,0183 TME 2 0,0407 0,0255 0,0396 0,0330 0,0391 0,0371 TME 3 0,1195 0,0694 0,1042 0,1632 0,1313 0,0806 Hospitais Hospitais 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Gravidade (TME) 139 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade tamento na selecção de doentes menos graves) ou de diferentes políticas de admissão. 6.2.2. Segundo objectivo «Identificar a relação entre os diferentes índices de estrutura, processo e resultados» Para avaliar a relação entre os três índices que compõem o IQH classificaram-se os hospitais em rankings de acordo com cada uma das três variáveis e avaliou-se a correlação entre eles (Figura 22). Usou-se a medida de concordância Kappa de Cohen e o coeficiente de correlação de Spearman. Por convenção sugere-se que a concordância para valores de Kappa menores do que 0,4 é fraca, entre 0,4 e 0,75 é suficiente a boa, maiores do que 0,75 é excelente e é máxima quando o valor é igual a 1. O R de Spearman, mede a intensidade da relação entre variáveis ordinais (rankings) e varia entre –1 e 1. O sinal negativo implica uma variação em sentido contrário e zero ausência de correlação. Por convenção sugere-se que valores menores que 0,2 indicam uma associação muito baixa, entre 0,2 e 0,39 baixa, entre 0,4 e 0,69 moderada, entre 0,7 e 0,89 alta e entre 0,9 e 1 muito alta (Pestana, 2003). Correlação do «ranking» IQH com estrutura, reputação e mortalidade Apenas os índices de estrutura e mortalidade concordam com o IQH, como se pode verificar por Spearman próximo de 1 e um k= 0,6 (Figura 22). Correlação entre «rankings» de estrutura, processo e resultados Observa-se uma associação/correlação total entre o índice de estrutura e o índice de mortalidade, como Figura 23 Ranking das três variáveis do IQH H1 H2 H3 H4 H5 Hosp 7 Ranking de estrutura 514236 Ranking de reputação 413562 Ranking de mortalidade 514236 Ranking do IQH 614235 Hospitais Rankings 0 1 2 3 4 5 6 7 Figura 22 Correlações entre rankings do IQH e das três variáveis do IQH Ranking Spearman Kappa IQH/estrutura –0,943 0,6 IQH/reputação –0,086 0,0 IQH/mortalidade –0,943 0,6 Estrutura/reputação – 0,029 0,0 Estrutura/mortalidade –1,011 1,0 Reputação/mortalidade – 0,029 0,0 140 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade se constata com um Spearman de 1 e um k= 1. Relativamente ao indicador de reputação, não está associado ao índice de estrutura (ou seja, os hospitais são classificados de maneira diferente pela estrutura e pelo processo) nem ao de mortalidade (Figura 23). Correlação entre os valores dos diferentes «scores» Para além da correlação entre rankings dos diferentes índices, procedeu-se à correlação dos valores dos diferentes scores de estrutura, processo e resultados e IQH, tendo as conclusões sido idênticas às anteriores. De acordo com a avaliação metodológica, trata-se de casos cirúrgicos e de poucos hospitais com um índice de tecnologia semelhante, sendo a maior variabilidade no volume de altas cirúrgicas totais o factor responsável pelas diferenças do índice de estrutura. Encontra-se, pois, uma associação forte entre o volume de cirurgias de cada hospital e o índice de mortalidade. A ausência de correlação entre reputação e os outros indicadores pode atribuir-se a: • Limitações do indicador de processo já referidas (dificuldade dos clínicos em classificarem por desconhecimento não só das práticas, como dos resultados); • Efeito de marketing por parte de algumas instituições; • Limitações do indicador de resultados (fiabilidade dos dados). 7. Estratégia Indicam-se as possíveis estratégias de intervenção para melhorar o sucesso destes sistemas de avaliação numa perspectiva de qualidade em três vertentes: 1. Gestão clínica numa filosofia de melhoria da qualidade de desempenho através de educação médica contínua, auditoria clínica e bench-marking; 2. Informação e decisão de prioridades, consultando e envolvendo o público (empowerment) de forma a promover o melhor uso dos recursos disponíveis; 3. Explorar novas formas de prestação de cuidados de saúde como abordagem multidisciplinar — mercado da saúde-centros cardíacos-cuidados integrados. 1. A gestão clínica numa filosofia de melhoria da qualidade de desempenho através de educação médica contínua, auditoria clínica e comparação. Pressupõe a eventual reestruturação das carreiras e a preparação do clínico do futuro (não só na vertente clínica, como na de educação e gestão de recursos) numa perspectiva ética com responsabilidade social. Identificam-se no estudo áreas em que a gestão clínica poderá ser eficaz: • Relativamente à estrutura, permite reconhecer e multiplicar iniciativas dispersas, como as unidades de trauma e cuidados paliativos, e uniformizá-las num contexto nacional; • Relativamente ao processo, permite disseminar a avaliação de qualidade e desempenho, contrariando o desconhecimento da realidade do processo manifestado por clínicos, fomentar o conhecimento e interacção clínica e criar um sistema de informação que o sustente. Ao fomentar a divulgação de resultados de saúde, valoriza não só resultados clínicos, como custos, inserindo o conceito de eficiência a nível comunitário. Os cirurgiões cardíacos já trabalham num ambiente stressante e a percepção de que uma má escolha pode pôr em risco a sua carreira ou resultar em suspensão e investigação pode levar à recusa de casos graves, operando apenas cirurgias lineares, para não prejudicarem estatísticas hospitalares/pessoais. Vários estudos relatam estes comportamentos (Westaby, 2002), alguns com testemunhos de cardiologistas que constataram menor disponibilidade por parte de cirurgiões cardíacos para operarem doentes de alto risco. O risco de selecção adversa pode ser minimizado através de uma gestão clínica pró-activa, de uma estratificação do risco adequada e de uma valorização de instituições que tratam doentes mais graves, quer por reputação, quer por eventual atribuição de incentivos financeiros a estas instituições. Desta forma é mais fácil garantir a fiabilidade nos registos e codificação, não compensando mudanças de comportamento no registo de dados, como o death code creap, aumento do risco dos doentes operados para reduzir as taxas de mortalidade ajustada ao risco (Iezzoni, 1997b); • Relativamente aos resultados, permite, para além da divulgação do acima enunciado e dos indicadores de mortalidade, a inclusão de indicadores funcionais e de qualidade de vida e de estudos comparativos entre sistemas de estratificação de risco genéricos e específicos. Se é verdade que o domínio do conhecimento e da técnica médica não é um pressuposto obrigatório na avaliação da qualidade, a formação em gestão hospitalar de clínicos confere-lhes, contudo, mais-valias 141 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Avaliação da qualidade inegáveis. Isso obriga na Europa a uma reestruturação das carreiras médicas (à semelhança do que aconteceu nos EUA) que inclua formação em gestão clínica pré e pós-graduada, preparando os futuros clínicos e adequando os actuais à tarefa proposta. 2. Envolvimento do público na avaliação da qualidade (empowerment) de forma a promover o melhor uso dos recursos disponíveis. A avaliação de qualidade pressupõe uma parceria entre quem presta, quem monitoriza e quem usa os serviços. Tem, pois, de haver envolvimento de prestadores e consumidores sobre a forma como os dados são usados e apresentados, sentindo essas reformas como suas. A ausência de envolvimento à partida condena a reforma ao insucesso. Por parte dos médicos, um escrutínio externo é desconfortável, se a classe for excluída das reformas em curso, e conduz a uma resistência à mudança. Por parte dos consumidores, a impossibilidade de acesso à informação pública da terapêutica/resultados médicos coarcta um direito de base para o exercício pleno da autonomia do doente de tomar decisões em relação à sua saúde. Pressupõe-se, assim, uma continuidade na educação quer dos consumidores (assegurar uma adequação na interpretação, especialmente em escolhas terapêuticas complexas), quer da comunicação social, mediante um papel pró-activo e não sensacionalista na divulgação credível de informação. 3. Estudo de novas formas de prestação de cuidados de saúde com abordagem multidisciplinar, permitindo cuidados integrados numa reengenharia de centros cardiovasculares. Ao permitir a gestão horizontal da doença, facilita-se a integração da prevenção primária com a secundária, mediante uma continuidade de cuidados. Viabiliza uma avaliação por resultados, fomentando um sistema de financiamento por capitação com uma maior racionalidade na utilização de recursos, descentralização e autonomia administrativa e financeira. Ao adaptar os serviços de saúde às leis da oferta e da procura, contribui-se para melhorar não só os cuidados de saúde, como a autonomia e bem-estar dos doentes. A sinergia da doença cardíaca, torácica e vascular permite uma gestão vertical da doença com prestação comum e integrada, disponibilizando todos os recursos no tratamento da patologia «cardiotoracicovascular» num trabalho de equipa alargado. Trata-se de disponibilizar um produto mais conveniente, a preço mais acessível e de melhor qualidade. Obtém-se, assim, excelência em termos de efectividade, eficiência e produtividade, sem perder a visão global do doente numa articulação integrada que não prive os doentes com patologias multissistémicas de cuidados adequados. 8. Conclusão Nas actuais reformas da saúde em Portugal e no estrangeiro assiste-se a um conflito de eficiência e qualidade. Forças opostas, num contexto de escassez de recursos e de elevados custos públicos e privados, exigem eficiência e, em simultâneo, na perspectiva do prestador e consumidor, exigem qualidade nos serviços de saúde. Surge então a necessidade de uma avaliação, monitorização e comparação de cuidados, tendo em conta que o objectivo não é a sobrevivência das organizações, mas dos doentes; ao avaliar centros de excelência e ganhos em saúde, permite melhorar resultados, custos e qualidade, valorizando o value for money. O presente estudo demonstrou ser possível utilizar ferramentas já desenvolvidas noutros países e adaptá-las à realidade nacional na avaliação da qualidade. Foi possível construir um índice de qualidade hospitalar seleccionado a partir do sistema de avaliação americano ABH aplicável aos seis centros públicos de cirurgia cardíaca portugueses através de indicadores de síntese (estrutura, processo e resultados), assegurando critérios de requisitos mínimos. Mediante o estudo comparativo dos IQH de cada organização foi possível estabelecer um ranking final. Por ausência de medidas robustas e comparáveis de score de mortalidade, não foi possível calcular o IQH do único centro privado incluído. Sugere-se uma uniformidade de informação a divulgar para a DGS em resumos de alta de instituições públicas e privadas. Foi, assim, possível identificar, relativamente a este tipo de doentes, quais os hospitais que estão a produzir mais ganhos em saúde nas diferentes patologias e estadios. Foi também possível demonstrar a correlação existente entre os índices de estrutura, processo e resultados e o IQH. Apenas existe correlação significativa entre índice de estrutura e IQH (sendo a maior variabilidade no volume de altas cirúrgicas totais o factor responsável pela associação) e índice de resultados e IQH. Não há correlação entre reputação e IQH. O índice de reputação não está correlacionado com nada. O H2 é consistente nos dois índices, sendo o melhor classificado nos dois scores de processo e resultados. Enquanto H1 e H3 têm melhor reputação do que desempenho, H4 e H5 apresentam melhor desempenho que reputação entre pares. H7 destaca-se pela 142 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Avaliação da qualidade grande discrepância entre os dois scores, por ser o segundo mais bem classificado pelos médicos, sendo o pior classificado em termos de desempenho. Tal facto pode dever-se a limitações quer do indicador de processo (dificuldade dos clínicos em classificarem por desconhecimento não só das práticas como dos resultados), quer do de resultados (indisponibilidade de dados relativos a um método específico de estratificação de risco em cirurgia cardíaca), quiçá mesmo a um efeito de marketing por parte de algumas instituições... Curiosamente, verificou-se também que hospitais mal classificados numa perspectiva geral são os melhores em determinadas patologias, o que vai permitindo ao consumidor seleccionar hospitais em função das diferentes patologias. O indicador de reputação empregue poderá ser bastante promissor em termos de aplicabilidade futura, no horizonte nacional, necessitando, no entanto, de posterior e continuada adequação à realidade nacional, nomeadamente através de uma divulgação de resultados e desenvolvimento de standards e guidelines. Quanto ao indicador de mortalidade, a comparação com outras medidas específicas ou genéricas em futuros estudos seria importante para avaliar e validar a variação entre ambas nesta especialidade. Não existem modelos que controlem todas as variáveis de forma a prever todos os resultados. Existe uma infinita variabilidade das características biológicas humanas que torna a avaliação de risco um instrumento imperfeito (Iezzoni, 1994). O objectivo de reduzir a lacuna entre a ciência, o conhecimento científico e a prática actual só pode ser atingido com o empenho dos profissionais em proporcionarem ao doente os melhores cuidados de saúde à luz do estado da arte e do conhecimento disponível à data. Assim, apesar de não existir ainda em Portugal um mercado de saúde com completa liberdade de escolha do doente, avança-se num trajecto de qualidade hospitalar onde a avaliação de desempenho e benchmarking são pontos-chave. Das possíveis estratégias de intervenção para melhorar o sucesso destes sistemas de avaliação destaca-se: • A gestão clínica numa filosofia de melhoria da qualidade de desempenho; • O envolvimento de quem presta, quem monitoriza e quem usa os serviços; • O papel pró-activo dos media; • Novas formas de prestação de cuidados de saúde com abordagem multidisciplinar, permitindo cuidados integrados numa reengenharia de centros cardiovasculares. Nota final Assiste-se a tempos de mudança em que o papel do médico, inalterado desde os tempos de Hipócrates, se tem de adaptar ao movimento actual nas organizações hospitalares, que, num contexto de escassez de recursos, visam a segurança e qualidade dos cuidados de saúde. Deixam-se três mensagens que permaneceram intocáveis ao longo dos anos (Berwick, 2003): • Tratar o doente que sofre e ajudar pessoas; • Construir e usar o conhecimento; • Cooperar e trabalhar em conjunto numa diversidade de equipas deve ser encarado como riqueza, e não ameaça, dependendo o sucesso de uma colaboração multidisciplinar entre médico, economista, epidemiologista e outros com diferentes backgrounds, visando a obtenção de cuidados apropriados, efectivos e eficientes. Existir, enfim, espírito de missão. Bibliografia ADINOLFI, P. — Total quality management in public health care : a study of Italian and Irish hospitals. Total Quality Management and Business Excellence. 14 : 2 (2003) 141-150. ALVANZO, A.; COHEN, G.; NETTLEMAN, M. — Changing physician behaviour : half-empty or half-full? Clinical Governance: an International Journal. 8 : 1 (2003) 69-78. BAKER, R — Clinical governance. In FORUM GULBENKIAN DE SAÚDE, 7, 18 de Março de 2004 — Clinical Governance. 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