A Avaliação do desempenho em hospitais: editorial

3 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 editorial●●●● ●●●● A avaliação do desempenho em hospitais 1. Várias são as questões que, em Portugal, tornam inadiável a explicitação e o aprofundamento de modelos de avaliação do desempenho em hospitais. De facto, e para além da verificação de perspectivas diferentes sobre o desempenho dos hospitais nos vários agentes que neles se movem, outras razões relacionadas com a acessibilidade, com o financiamento e com a própria gestão apontam no mesmo sentido: • Com a acessibilidade, quer na óptica da identificação de eventuais práticas de selecção de doentes, quer no que se refere à disponibilização de informação que permita aos utilizadores uma escolha fundamentada; • Com o financiamento, porque só a definição prévia de mecanismos de avaliação do desempenho poderá, orientando o processo através de incentivos adequados, evitar a criação de estímulos a comportamentos indesejados; • Com a gestão, uma vez que só após a definição e implementação de um modelo de avaliação do desempenho se poderão criar mecanismos que proporcionem a responsabilização dos agentes internos (gestores e prestadores) e possibilitem a sua aplicação à actividade de cada organização. 2. Mas entre nós há ainda outros factores de tipo conjuntural, sobretudo os associados a reformas recentes e em curso na rede de prestação de cuidados hospitalares, que tornam igualmente imperiosa aquela explicitação. Efectivamente, os hospitais, que, até há poucos anos, e quase sem excepção, foram «estabelecimentos públicos dotados de personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial», passaram a poder revestir também outras formas, ao que se irá acrescentar a prazo o aparecimento de novos modelos de intervenção por via das parcerias público-privadas. E, estabelecendo a lei que o Ministério da Saúde deverá divulgar anualmente um relatório com os resultados da avaliação dos hospitais que integram a rede de prestação, «mediante um conjunto de indicadores que evidencie o seu desempenho e eficiência», e sendo certo que a esmagadora maioria dos ensaios (parcelares) até agora divulgados não correspondem a esta previsão, aumenta a evidência da necessidade de atenção ao tema do desempenho e da sua avaliação. 4REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA ●●●● editorial ●●●● 3. Por reconhecer a importância do tema, a Escola Nacional de Saúde Pública, dando apoio a uma iniciativa de um seu docente (o Prof. Carlos Costa, que me acompanhou na preparação deste número e assina um dos textos que nele se recolhem), patrocinou um projecto de investigação por ele desenvolvido e liderado e que nos últimos anos tem sido multiplicado, aprofundando várias questões e procurando as melhores respostas para elas. Atendendo ao estado da arte da avaliação do desempenho e ao sistema de informação hospitalar existente em Portugal, foi proposto e aceitou-se dar privilégio à abordagem pelos resultados, de modo a permitir que, depois de identificada a situação de cada organização sujeita a apreciação, se procurassem as causas explicativas do desempenho apurado, valorizando em particular a sua estrutura e o processo que utilizam. Mas para se avaliar a actividade das organizações de saúde, e porque é necessário medir e controlar as características dos doentes que podem influenciar os resultados de saúde, era indispensável utilizar uma técnica comummente designada por «ajustamento pelo risco» com a finalidade de controlar os factores que os doentes apresentam e que podem influenciar a probabilidade de obter um bom ou um mau resultado. No plano internacional, existe um intenso debate sobre a escolha dos melhores sistemas de ajustamento de risco, discutindo-se se os melhores modelos são os baseados em dados clínicos ou se são os baseados em dados administrativos: • «Modelos administrativos» serão aqueles que utilizam os dados constantes dos resumos de alta; • «Modelos clínicos» serão os que, para além de incluírem os dados dos modelos administrativos, dispõem de elementos constantes dos processos clínicos, essencialmente aqueles que permitem caracterizar a história e o exame físico do doente, os resultados dos meios complementares de diagnóstico, permitindo estabelecer um diagnóstico, estimar um prognóstico e prescrever o tratamento adequado. Em Portugal, e independentemente do valor dos argumentos sobre a precisão e a validade dos modelos, era praticamente impossível aplicar, a curto prazo, os modelos clínicos por indisponibilidade de informação, pelo que foi proposta e adoptada a utilização de modelos administrativos, o que, no entanto, não deverá impedir que se avance na utilização de modelos clínicos. Optou-se assim pela utilização de sistemas de ajustamento pelo risco que minimizassem os custos de implementação e de exploração, através da utilização de modelos para os quais já existia colheita de dados e rotinas. E, neste quadro, a pragmática valorização dos argumentos «custos» e «vantagem na operacionalização a curto prazo» levou a que fossem propostos e adquiridos pela Escola no âmbito do projecto de avaliação do desempenho dos hospitais portugueses os sistemas Disease Staging (DS) e International Refined Diagnosis Related Groups (IRDRGs). 5 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 editorial●●●● ●●●● Até ao momento, o desenvolvimento do projecto tem privilegiado a aplicação do Disease Staging, possível graças à excelente colaboração da Direcção-Geral da Saúde, que disponibilizou as bases de dados com os resumos de alta necessárias. 4. O número temático que agora se publica é dedicado à avaliação do desempenho e, para além de três intervenções de enquadramento ou de apresentação do tema, recolhe alguns dos primeiros resultados da investigação desenvolvida na Escola com recurso à utilização do Disease Staging. O seu objectivo é partilhar com os leitores algum do conhecimento e da experiência obtida no domínio da avaliação do desempenho de hospitais, dando-lhes oportunidade de o discutirem com base nos trabalhos agora publicados. No primeiro artigo, do Prof. Carlos Costa, da Escola Nacional de Saúde Pública, apresenta-se e discute-se uma das mais importantes questões associadas à avaliação do desempenho: o ajustamento pelo risco e a sua razão de ser. Pareceu importante traçar o «estado da arte» sobre este tema, o que o autor faz de modo exaustivo e rigoroso, construindo uma referência preciosa para estudos no domínio da produção em saúde. Depois, temos o privilégio de poder contar com a colaboração do Prof. Joseph Gonella e do Prof. Daniel Louis (respectivamente director e managing director do Centre for Research in Medical Education and Health Care). Os autores que gentilmente se disponibilizaram a participar nesta iniciativa da Revista Portuguesa de Saúde Pública são os responsáveis pela criação e desenvolvimento de um sistema de classificação das doenças (o já referido Disease Staging) que procura reflectir em termos de risco a gravidade (severidade) das doenças registadas e que possui significado em termos de prognóstico e de escolha da terapêutica. Finalmente, e para encerrar a parte de enquadramento do tema, solicitou-se ao Dr. Fernando Leal da Costa, da Escola Nacional de Saúde Pública, uma incursão em dois dos tópicos que nos parecem essenciais para uma apreensão global do tema e como ponto de partida para a sua discussão. A divergência a que nos referimos inicialmente em relação à diversidade de perspectivas sobre o desempenho hospitalar passa essencialmente (ainda que não exclusivamente) pela valorização relativa da eficiência e da efectividade dos cuidados prestados. E, se os consumidores e os prestadores são particularmente sensíveis às questões da efectividade, os proprietários, os gestores e os contribuintes (um outro «casaco» que os consumidores também vestem) estão muito atentos às questões da eficiência. Por isso se considerou essencial essa incursão a fechar o ciclo introdutório, procurando, por um lado, um aprofundamento destes conceitos e, por outro lado, a criação de um pano de fundo em que depois se projectem as restantes apresentações. Apresentações que, correspondendo a quatro projectos de investigação desenvolvidos por antigos alunos da Escola, foram seleccionadas com a intenção de procurar 6REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA quatro diferentes enfoques que proporcionem uma visão abrangente do tema «avaliação do desempenho». Assim, com o artigo do Dr. Francisco Cabral, dos Hospitais da Universidade de Coimbra, suscita-se a questão do comportamento dos hospitais portugueses em matéria de admissão de doentes e algumas questões particularmente relevantes quanto à eventual existência de procedimentos qualificáveis como de «selecção adversa». A Dr.a Sílvia Lopes, da Escola Nacional de Saúde Pública, aprofunda, no artigo que nos apresenta, o relacionamento entre a efectividade dos hospitais e o seu volume de actividade. O Dr. Rui Santana, da Escola Nacional de Saúde Pública, dedica o seu importante trabalho ao processo de definição de preços do internamento hospitalar, procurando identificar o tipo de sinal que ele, enquanto elemento influenciador dos comportamentos dos prestadores, emite para os hospitais intervenientes no mercado. Finalmente, a Dr.a Teresa Máximo, do Hospital de Santa Marta, desenvolve uma experiência de monitorização de cuidados de saúde, comparando a actividade de seis centros de cirurgia cardíaca portugueses através de um índice de qualidade hospitalar (IQH) com indicadores de estrutura, de processo e de resultados. Provavelmente, nesta fase haverá tantas perguntas como respostas, tantas dúvidas como certezas. Mas essa é, afinal, a função essencial do chamado «mundo académico», na condição de que as perguntas sejam as mais pertinentes e abram o caminho a respostas rigorosas. E esse é e será sempre o percurso da Escola Nacional de Saúde Pública e daqueles que nela têm desenvolvido estes estudos. ●●●● editorial ●●●●