Angina Estável-Intervenção Coronária Percutânea e Qualidade de Vida

Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza – Uni e sidade do Po o Disse ação de Mes ado In eg ado em Medicina ANGINA ESTÁVEL – INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA E QUALIDADE DE VIDA A igo de Re isão Bibliog á ica Ano Lec i o 2013/2014 José Paulo Maia de Sousa O ien ado : D .ª Filomena da Assunção Gomes de Oli ei a i Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida Disse ação de Mes ado In eg ado em Medicina subme ida ao Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza – Uni e sidade do Po o Ano Lec i o 2013/2014 Au o : José Paulo Maia de Sousa Ca ego ia: 6º Ano do Mes ado In eg ado em Medicina A iliação: Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza – Uni e sidade do Po o, Rua Jo ge Vi e bo Fe ei a nº 228, 4050-313 Po o. Ende eço: [email protected] O ien ado : D .ª Filomena da Assunção Gomes de Oli ei a G au Académico: Assis en e Hospi ala G aduada de Ca diologia do Cen o Hospi ala do Po o. P o esso Auxilia Con idado do ICBAS-UP/CHP A iliação: Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza – Uni e sidade do Po o, Rua Jo ge Vi e bo Fe ei a nº 228, 4050-313 Po o. A igo de Re isão Bibliog á ica ii Ag adecimen os À D .ª Filomena Oli ei a, minha o ien ado a, pelo empenho, disponibilidade, paciência, espí i o c í ico e incansá el dedicação, que sem dú ida o am essenciais pa a a ealização des a disse ação. À Joana Ca alhei o, pela amizade e apoio logís ico que demons ou desde o início. Aos meus colegas e amigos com quem pa ilhei es a longa jo nada que é o cu so de Medicina. Aos meus pais, pois o am eles que pe mi i am o meu pe cu so académico a é aos dias de hoje. Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida 1 Índice Página de Ros o .................................................................................................................................................................. i Ag adecimen os ................................................................................................................................................................ ii Lis a de Ab e ia u as......................................................................................................................................................... 2 Resumo ............................................................................................................................................................................. 3 Pala as-cha e .................................................................................................................................................................. 3 Abs ac ............................................................................................................................................................................. 3 Key-wo ds ......................................................................................................................................................................... 3 In odução ......................................................................................................................................................................... 4 Doença a e ial co oná ia es á el ............................................................................................................................. 4 T a amen o da angina es á el .................................................................................................................................. 4 Qualidade de ida ..................................................................................................................................................... 4 P oblema/Objec i os ................................................................................................................................................ 4 T a amen o médico s. Re ascula ização ......................................................................................................................... 5 ICP s. CABG ...................................................................................................................................................................... 6 O que ealmen e a ec a a qualidade de ida na angina es á el ....................................................................................... 7 E ei o das es a égias de e ascula ização na qualidade de ida ..................................................................................... 8 Qualidade de ida nos doen es e ascula izados ..................................................................................................... 8 Te apêu icas de e ascula ização na DACE .............................................................................................................. 8 ICP s T a amen o Médico ........................................................................................................................................ 9 No os es udos p omisso es .................................................................................................................................... 10 Análises Cus o-E icácia .................................................................................................................................................... 10 Discussão ......................................................................................................................................................................... 11 Conclusão ........................................................................................................................................................................ 12 Re e ências Bibliog á icas ............................................................................................................................................... 12 Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida 2 Lis a de Ab e ia u as ARTS – A e ial Re ascula iza ion The apies S udy AVC – Aciden e Vascula Ce eb al BMS – Ba e Me al S en (S en Me álico Con encional) CABG – Co ona y A e y Bypass G a ing (Ci u gia de Re ascula ização Co oná ia) COURAGE – Clinical Ou comes U ilizing Re ascula iza ion and Agg essi e D ug E alua ion DAC – Doença A e ial Co oná ia DACE – DAC Es á el DES – D ug Elu ing S en (S en Eluido de Fá maco) EAM – En a e Agudo do Miocá dio FAME – F ac ional Flow Rese e Ve sus Angiog aphy o Mul i essel E alua ion FFR – F ac ional Flow Rese e (Rese a de Fluxo F accionada) FRCV – Fac o es de Risco Ca dio ascula HRQOL – Heal h Rela ed Quali y o Li e (Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde) ICP – In e enção Co oná ia Pe cu ânea ISCHEMIA – In e na ional S udy o Compa a i e Heal h E ec i eness wi h Medical and In asi e App oaches OMS – O ganização Mundial de Saúde SWISSI – Swiss In e en ional S udy on Silen Ischemia SYNTAX – Syne gy be ween PCI wi h Taxus and Ca diac Su ge y PTCA – Pe cu aneous T ansluminal Co ona y Angioplas y (Angioplas ia po Balão) SAQ – Sea le Angina Ques ionnai e SCA – Sínd ome Co oná io Agudo TMO – Te apêu ica Médica Op imizada USD – US Dolla s (Dóla es Ame icanos) Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida 3 Resumo A doença a e ial co oná ia é a p incipal causa de mo e a ní el mundial e o núme o de doen es com angina es á el em indo a aumen a . Es a pa ologia é bas an e comum na população em ge al e, equen emen e, le a a pe da signi ica i a da qualidade de ida. O a amen o des es doen es, além das modi icações no es ilo de ida, assen a na e apêu ica médica op imizada. As e apêu icas in asi as de e ascula ização co oná ia cons i uem uma opção e apêu ica adicional com o in ui o de minimiza a sin oma ologia anginosa e melho a a qualidade de ida des es doen es. Con udo, exis em ainda ince ezas ace ca de quando e a que doen es ins i ui e apêu icas de e ascula ização miocá dica. Tan o a in e enção co oná ia pe cu ânea como a ci u gia de e ascula ização co oná ia êm e oluído ao longo das úl imas décadas, demons ando bons esul ados ela i amen e ao alí io de sin omas e melho ia da qualidade de ida. Po sua ez, a e apêu ica a macológica ambém e oluiu posi i amen e, podendo e supe ado os bene ícios das e apêu icas in asi as. Es a e isão bibliog á ica em como objec i o euni os dados mais ecen es ace ca das di e en es e apêu icas disponí eis pa a o a amen o da angina es á el, compa ando-as an o a ní el do alí io de sin omas e/ou melho ia da qualidade de ida, como a ní el de cus o- e icácia. Assim, espe a-se que os clínicos possam oma decisões in o madas e sus en adas na e idência, na ho a de a a os seus doen es. Pala as-cha e: angina es á el, e ascula ização miocá dica, in e enção co oná ia pe cu ânea, ci u gia de e ascula ização co oná ia, qualidade de ida, cus o-e icácia. Abs ac Co ona y a e y disease is he mos impo an cause o dea h a ound he wo ld and he numbe o pa ien s wi h s able angina has been inc easing. This clinical en i y is qui e common in gene al popula ion and is equen ly esponsible o signi ican loss o quali y o li e. Besides li es yle modi ica ions, he ea men o hese pa ien s is based on op imized medical he apy. In asi e co ona y e ascula iza ion he apies a e also an op ion when ying o minimize anginal symp oms and imp o e quali y o li e. Howe e , he e is s ill unce ain y abou when and o whom should we implemen myoca dial e ascula iza ion he apies. Bo h pe cu aneous co ona y in e en ion and co ona y a e y bypass g a ing ha e e ol ed o e he pas ew decades, showing good esul s on symp om and quali y o li e imp o emen . On he o he hand, pha macological he apies ha e also imp o ed, possibly o e coming he bene i s o in asi e s a egies. This pape e iews he mos ecen da a on di e en a ailable he apies o s able angina and compa es hei e ec s on symp oms, quali y o li e, and hei cos -e ec i eness. Hence, i is expec ed ha medical p ac i ione s may ake in o med and e idence based decisions when ea ing hei pa ien s. Key-wo ds: s able angina, myoca dial e ascula iza ion, pe cu aneous co ona y in e en ion, co ona y a e y bypass g a ing, quali y o li e, cos -e ec i eness. Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida 4 In odução Doença a e ial co oná ia es á el A doença a e ial co oná ia (DAC) pe manece a p incipal causa de mo e a ní el mundial. Em 2011 oi esponsá el po ce ca de 7 milhões de mo es(1) e quase 160 milhões de pessoas so iam da doença em odo o mundo.(2) A his ó ia na u al des a doença e oluiu desde um des echo ápido e a al pa a uma doença c ónica, len a e p og essi a. O sucesso das e apias agudas pa a os e en os ca dio ascula es, assim como o desen ol imen o de e apêu icas e icazes pa a a edução dos ac o es de isco ca dio ascula es, le a am a um aumen o do núme o de doen es com doença co oná ia c ónica, especialmen e aqueles com angina es á el.(3) A doença a e ial co oná ia es á el (DACE) inclui á ios g upos de doen es: (i) os que êm angina es á el ou ou os sin omas que podem es a elacionados com a DAC, al como dispneia; (ii) os p e iamen e sin omá icos, com DAC obs u i a ou não-obs u i a conhecida, que se encon am assin omá icos após a amen o e necessi am de seguimen o egula ; (iii) e aqueles que ap esen am sin oma ologia pela p imei a ez e se encon am já numa ase c ónica es á el (po exemplo, se a his ó ia clínica e ela sin omas semelhan es com á ios meses de e olução). Po an o, a DACE engloba as di e en es ases e olu i as da DAC, excluindo aquelas em que a ombose aguda das a é ias co oná ias domina a ap esen ação clínica [que cons i uem as sínd omes co oná ias agudas (SCA)].(4) T a amen o da angina es á el O a amen o da DACE en ol e modi icações do es ilo de ida, con olo dos ac o es de isco ca dio ascula es (FRCV) e e apêu ica a macológica baseada na e idência.(4) O a amen o médico é di eccionado pa a a asa a p og essão da doença a e oscle ó ica, p e eni e en os isquémicos agudos e a a os sin omas. O a amen o de e ascula ização miocá dica, que seja po in e enção co oná ia pe cu ânea (ICP) ou po ci u gia de e ascula ização co oná ia (CABG), isa a edução do e i ó io isquémico e da sin oma ologia anginosa ou de insu iciência ca díaca, quando exis em obs uções co oná ias que condicionem comp omisso signi ica i o do luxo sanguíneo.(5) Toda ia, as es a égias de e ascula ização de em semp e se complemen adas com e apêu ica médica op imizada (TMO).(4, 6) Nas sínd omes co oná ias agudas com ou sem sup a- desni elamen o do segmen o ST ou na angina ins á el, exis e e idência clínica su icien e que supo a a ins i uição da ICP como a melho es a égia pa a melho a os ou comes do doen e, an o em e mos de mo alidade como de mo bilidade.(5) O papel da ICP no a amen o da angina es á el pe manece con o e so,(7, 8) o que pode se explicado pelo ac o de os doen es dos ensaios clínicos nem semp e se em ep esen a i os da ealidade da p á ica clínica,(9) pelos c oss-o e s en e e apêu ica médica e e ascula ização miocá dica p esen es nos ensaios clínicos exis en es,(7, 8, 10-12) pela baixa axa de u ilização de s en s com eluição de á maco (DES),(8, 11-14) e ambém pela necessidade de no os ensaios clínicos, com um núme o signi ica i o de doen es, pa a ealiza uma adequada es a i icação do isco/bene ício dessas es a égias.(10, 15-18) Qualidade de ida A O ganização Mundial de Saúde (OMS) de ine qualidade de ida como a pe cepção que cada indi íduo em da sua posição na ida, no con ex o da cul u a e sis ema de alo es em que se inse e, ela i amen e aos seus objec i os, expec a i as, pad ões e p eocupações.(19) A qualidade de ida dos doen es pode se a aliada a a és de á ios sco es alidados. Alguns, como o Sea le Angina Ques ionnai e (SAQ) e o Physical Ac i i y Sco e são especí icos pa a a doença co oná ia(20, 21) e mais sensí eis a pequenas a iações do es ado de saúde.(3) Ou os como o Medical Ou comes S udy Sho -Fo m 36 e o No ingham Heal h P o ile azem uma a aliação mais gené ica e menos especí ica do es ado de saúde, mas êm a an agem de pe mi i compa ações com a população no mal.(3, 20) No en an o, es es sco es são pouco usados e mui os ensaios a aliam a qualidade de ida apenas pela equência de episódios anginosos e/ou limi ação da capacidade uncional, o que acili a a compa ação de esul ados en e es udos, apesa de pouco especí icos. P oblema/Objec i os Há ainda poucas ce ezas de quando e a quem ins i ui p ocedimen os de e ascula ização miocá dica na angina es á el. (4, 5, 7, 14, 15, 22-24) Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida 5 No âmbi o des a con o é sia, de qual a melho es a égia e apêu ica, e sendo o objec i o p incipal da Medicina o alí io de sin omas e o aumen o da sob e ida, es a e isão bibliog á ica em como objec i o esumi e sin e iza os dados mais ecen es ace ca des a ma é ia, de modo a es abelece uma decisão mais ponde ada e undamen ada nos conhecimen os ac uais pa a um melho a amen o dos doen es com angina es á el. T a amen o médico s. Re ascula ização Os p incipais objec i os da e apêu ica a macológica e da e ascula ização miocá dica são o alí io da sin oma ologia anginosa e a p e enção de e en os ca dio ascula es. A sua acção em como inalidade a es abilização e edução da p og essão da placa a e oscle ó ica. (4, 6) O isco indi idual de cada doen e e a g a idade da sin oma ologia são ac o es undamen ais a conside a na decisão da es a égia e apêu ica ideal.(25, 26) Nos úl imos anos êm sido publicados á ios ensaios clínicos andomizados compa ando a e apêu ica médica com a ICP. Po exemplo, o ensaio SWISSI II (2007), que incluiu doen es com an eceden es de en a e agudo do miocá dio (EAM) po um pe íodo médio de ollow-up de 10,2 anos, compa ou a oco ência de e en os ca dio ascula es em doen es sob e apêu ica médica isolada ou e apêu ica médica mais ICP. Concluiu-se que a ICP se ia p e e í el nos doen es sin omá icos. Con udo, es e es udo já não co esponde à ealidade ac ual, pois não incluiu es a inas na e apêu ica a macológica nem s en s na ICP.(27) Um ensaio bas an e polémico oi o COURAGE, cujos dados pe mi i am conclui que a ICP associada à TMO apenas eduzia a p e alência de angina, mas não eduzia a longo p azo a incidência de mo e, EAM ou hospi alização po angina ins á el.(28) Toda ia, es e es udo oi al amen e c i icado po que inha mui os c i é ios de exclusão, a maio ia dos doen es e am pouco ou nada sin omá icos, mais de me ade dos doen es do g upo da ICP ealiza am e ascula izações incomple as e uma pe cen agem de doen es acima de 30% dos inicialmen e andomizados pa a a e apêu ica médica o am subme idos a a amen o de e ascula ização (c osso e s).(8) Ou os es udos su gi am supo ando a u ilização da ICP nos doen es com angina es á el, que po e idência de edução da isquemia induzida pela ac i idade ísica,(29) que po melho a o p ognós ico a ní el da mo alidade a longo p azo.(10, 30) O es udo FAME 2 (2012) concluiu que nos doen es com DACE e com pelo menos uma es enose uncionalmen e signi ica i a [ ese a de luxo accionada (FFR) ≤ 0,8], a ICP com DES diminuía a axa de e ascula izações u gen es compa a i amen e aos doen es no g upo da e apêu ica médica. Po ou o lado, nos doen es com es enoses pouco signi ica i as (FFR > 0,8), a e apêu ica médica isolada se ia su icien e pa a ob e bons esul ados, independen emen e das ca ac e ís icas angiog á icas das es enoses.(31) Um ou o es udo de 2012, com um ollow-up médio de 3 anos, isou a alia a indicação da e apêu ica de e ascula ização ela i amen e aos e en os clínicos de doen es com DACE. Concluiu que os doen es com indicação pa a e ascula ização em que es e a amen o não oi possí el ou e icaz, ap esen a am um isco ac escido de e en os ad e sos (mo alidade e eadmissão po SCA). Po ou o lado, nos doen es com indicação pouco sus en ada ou inap op iada, a e ascula ização não es a a associada a edução da mo alidade ou das axas de eadmissão po SCA.(32) Duas me a-análises publicadas em 2012 compa a am a u ilização exclusi a de s en s na ICP e sus TMO. A p imei a concluiu que a ICP não es a a associada a uma edução signi ica i a da mo alidade, de EAM não a al ou de angina, supo ando assim as ecomendações ac uais de ins i ui TMO em doen es com DACE em ez de p ocede di ec amen e à implan ação de s en .(7) Na ou a me a-análise, a ICP pa eceu mos a um bene ício na mo alidade e mo e de causas ca díacas, que oi a enuada po es udos mais ecen es (com e apêu icas médicas mais ag essi as), concluindo que, em doen es com DACE, não há e idência de um bene ício da ICP em eduzi o isco de mo alidade, mo e de causas ca díacas, EAM não a al e necessidade de e ascula ização, compa a i amen e à TMO isoladamen e. (13) Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida 6 Es udos con empo âneos demons a am que é o EAM p imá io, e não o EAM du an e o ca e e ismo, que es á elacionado com mo alidade subsequen e. Em 2013 su giu uma me a-análise que u ilizou o c i é io de EAM p imá io e EAM secundá io ao ca e e ismo, e cons a ou que es e úl imo oco ia em ce ca de 50% dos p ocedimen os, in luenciando os esul ados dos ensaios clínicos. Nes a me a-análise, em doen es com DACE, a ICP compa ada com a TMO oi associada com uma edução signi ica i a no isco de EAM p imá io. Em suma, a dis inção en e os dois ipos de en a e al e ou a in e p e ação e os esul ados des es ensaios clínicos.(33) No en an o, independen emen e do uso de e apêu icas in asi as de e ascula ização, a TMO pe manece a ped a basila do a amen o da DAC, a é po que mesmo quando se ins i uem essas es a égias, as mesmas implicam a manu enção do a amen o a macológico ad ae e num.(11, 17, 32, 34-36) ICP s. CABG Os p imei os ensaios a compa a ICP e CABG não usa am s en s nem enxe os a e iais. Os doen es e am subme idos a angioplas ia po balão (PTCA) e ealiza am bypass de enxe os enosos.(37) Nos úl imos 10 anos, ealiza am-se mui os ensaios clínicos andomizados que compa a am a e icácia dos s en s me álicos (BMS) com os DES, sendo que es es se mos a am supe io es aos p imei os na p e enção da e-es enose e da eco ência de e ascula ização pe cu ânea. Apesa de uma maio incidência de ombose a dia dos DES, oi possí el con i ma a segu ança e e icácia des es ela i amen e aos BMS nos p ocedimen os de ICP.(17, 34, 35, 38, 39) Exis em an agens e des an agens em ambas as es a égias de e ascula ização, podendo ambém exis i condições clínicas pa icula es que in luenciam a decisão. Po exemplo, a ICP pa ece se o mé odo mais usado em doen es mais idosos e nos mui o jo ens, enquan o a CABG é e i ada nesses mesmos g upos e á ios. A ICP é p e e ida nas si uações de doenças pulmona es g a es, demência e al o isco ce eb o ascula , sendo a CABG indicada nos doen es com diabe es, dis unção sis ólica g a e do en ículo esque do, his ó ia de hemo agias ou ale gia à aspi ina/clopidog el. A ní el ana ómico, a ICP a a apenas a lesão al o, enquan o a CABG ab ange um maio e i ó io da a é ia, p e enindo os e ei os dele é ios de no as lesões a mon an e da inse ção do enxe o. A ICP é menos in asi a, implica um in e namen o mais cu o e é acilmen e epe í el. A CABG es á associada a uma meno p obabilidade de eco ência da angina, quando compa ada com a ICP.(37) Em 2005, oi publicado um es udo que a aliou a sob e ida e a ausência de e en os ad e sos, ao im de 5 anos, dos doen es en ol idos no ensaio clínico ARTS, no qual o am subme idos a CABG ou ICP (com BMS). Concluiu-se que as axas de mo alidade de causa ca díaca, de mo alidade po odas as ou as causas, de aciden e ascula ce eb al (AVC) ou de EAM não o am signi ica i amen e di e en es en e os dois g upos. Po ém, a di e ença na axa de eco ência de e ascula ização en e os dois g upos (ICP s CABG) aumen ou ao longo do empo (de 17,2% no p imei o ano pa a 21,5% aos 5 anos, is o é mais e ascula izações no g upo da ICP). Apesa do isco adicional de no o p ocedimen o pe cu âneo no g upo a ado com s en compa a i amen e ao g upo da CABG, isso não se aduziu num aumen o da mo alidade.(40) Em 2007, num es udo em que se u iliza am BMS e DES, concluiu-se que lesões únicas p oximais da descenden e an e io podem se a adas de o ma segu a e e icaz com BMS, ap esen ando esul ados a longo p azo semelhan es aos da CABG. Além disso, a ICP es e e associada a um meno pe íodo de hospi alização e menos complicações in a- hospi ala es compa a i amen e à ci u gia. Toda ia, se iam necessá ios mais ensaios clínicos andomizados pa a es abelece ou não a ICP como a amen o de eleição.(38) Em 2010, numa análise dos ou comes dos doen es do ensaio ARTS II ao im de 5 anos, obse ou-se que os DES ap esen a am melho es esul ados que os BMS. Con udo, apesa das axas de mo e, AVC e EAM no g upo dos s en s se em compa á eis ao g upo da CABG, a axa de eco ência de e ascula ização pe cu ânea oi maio nos doen es com s en .(39) Angina Es á el – In e enção Co oná ia Pe cu ânea e Qualidade de Vida 13 pha macoeconomics & ou comes esea ch. 2003;3(5):637-50. 4. Task Fo ce M, Mon alesco G, Sech em U, Achenbach S, And eo i F, A den C, e al. 2013 ESC guidelines on he managemen o s able co ona y a e y disease: he Task Fo ce on he managemen o s able co ona y a e y disease o he Eu opean Socie y o Ca diology. Eu Hea J. 2013;34(38):2949-3003. 5. S anko ic G. Pe cu aneous Co ona y In e en ion o S able Pa ien s: Is The e any Bene i Beyond Symp om Relie ? 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