Relatório de Estágio na Farmácia da Mata Real

Faculdade de Fa mácia da Uni e sidade do Po o Mes ado In eg ado em Ciências Fa macêu icas Rela ó io de Es ágio P o issionalizan e Fa mácia da Ma a Real Janei o de 2015 a Julho de 2015 Ana Filipa Nunes Bessa de Sousa (201003481) O ien ado : D .(a) Inês da Cos a e Sil a Lou ei o ________________________________________ Tu o FFUP: P o . Dou o (a) Bea iz Quinaz ________________________________________ II Julho de 2015 Decla ação de In eg idade Eu, Ana Filipa Nunes Bessa de Sousa abaixo assinado, nº 201003481, aluno do Mes ado In eg ado em Ciências Fa macêu icas da Faculdade de Fa mácia da Uni e sidade do Po o, decla o e a uado com absolu a in eg idade na elabo ação des e documen o. Nesse sen ido, con i mo que NÃO inco i em plágio (a o pelo qual um indi íduo, mesmo po omissão, assume a au o ia de um de e minado abalho in elec ual ou pa es dele). Mais decla o que odas as ases que e i ei de abalhos an e io es pe encen es a ou os au o es o am e e enciadas ou edigidas com no as pala as, endo nes e caso colocado a ci ação da on e bibliog á ica. Faculdade de Fa mácia da Uni e sidade do Po o, ____ de julho de 2015 Assina u a: ______________________________________ III Ag adecimen os Te minados seis meses de es ágio eple os de ap endizagem es a-me ag adece a odos aqueles que con ibuí am pa a que possa se , no u u o, uma melho p o issional. Assim, ag adeço à Dou o a Inês da Cos a e Sil a Lou ei o po me e ecebido e ansmi ido os seus conhecimen os e a oda equipa da Fa mácia da Ma a Real: dou o Adalbe o Ca nei o, dou o And é Fe nandes, dou o a Ana Luís Ribei o, A mandina Lou ei o, João B anco e Paulo Nunes po udo que me ansmi i am com base na sua expe iência e pela boa disposição e bom ambien e de abalho que me p opo ciona am. Ag adeço ambém à P o esso a Dou o a Bea iz Quinaz po odo o apoio e o ien ação dados de o ma que pudesse elabo a o melho abalho possí el. Ag adeço, po im, à minha amília e amigos que me acompanha am não só du an e es a úl ima e apa da minha o mação, mas ambém ao longo de odo o pe cu so académico. A odos, mui o ob igada. IV Resumo Após cinco anos de pe cu so académico, su ge o Es ágio Cu icula , uma e apa undamen al pa a aze dos u u os a macêu icos p o issionais compe en es e esponsá eis. Ainda que odo o conhecimen o adqui ido ao longo do cu so seja de ex ema impo ância, é no con ac o com o público que se adqui em compe ências essenciais pa a o exe cício da p o issão a macêu ica. Além disso, o Es ágio pe mi e- nos comp eende odas as a i idades que se desempenham no âmbi o da a mácia comuni á ia e que ão mui o além da dispensa de medicamen os. Nesse sen ido, numa p imei a pa e des e ela ó io i ei abo da odas as a i idades ealizadas po mim du an e o Es ágio Cu icula , bem como, ou os aspe os ela i os ao uncionamen o de uma a mácia de o icina. Nes e ela ó io i ei, igualmen e, abo da o ema da Pe u bação de Hipe a i idade e Dé ice de A enção, bem como, o consumo de me il enida o pa a o a amen o des a doença em c ianças. Po im, endo em con a a ecen e in odução da P e ena 13® no Plano Nacional de Vacinação, assim como, a sua ele ância no âmbi o da saúde pública, p ocedi à ealização de olhe os in o ma i os e, nes e ela ó io abo do de o ma sucin a aspe os que conside o ele an es, ela i os a es a acina. V Índice PARTE I - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO …. 1 1. O ganização do espaço ísico e uncional da a mácia …………………………... 2 1.1. Localização e ho á io de uncionamen o ……………………………………. 2 1.2. Espaço ísico e uncional ……………………………………………………… 2 1.2.1. Sala de a endimen o ao público ……………………………………….. 2 1.2.2. Á ea de eceção de encomendas e a mazenamen o ……………….. 3 1.2.3. Gabine e de a endimen o pe sonalizado ……………………………... 3 1.2.4. Labo a ó io ……………………………………………………………….. 4 2. Recu sos humanos …………………………………………………………………… 4 3. Ges ão e adminis ação da a mácia ……………………………………………….. 4 3.1. Sis ema in o má ico ……………………………………………………………. 4 3.2. Ap o isionamen o e a mazenamen o ……………………………………….. 4 3.2.1. Ges ão de s ocks ………………………………………………………... 4 3.2.2. Encomendas …………………………………………………………….. 5 a) Realização de encomendas ..………………………………………….. 5 b) Receção de encomendas ………………………………………………. 5 c) A mazenamen o …………………………………………………………. 6 3.3. P azos de alidade …………………………………………………………….. 6 4. Classi icação dos p odu os exis en es na a mácia ………………………………. 6 5. Dispensa de medicamen os …………………………………………………………. 7 5.1. P esc ição médica e alidação ………………………………………………. 8 5.2. T ansmissão de in o mação ao doen e ……………………………………… 9 5.3. Regimes de compa icipação ………………………………………………… 10 6. Dispensa de psico ópicos e es upe acien es ……………………………………... 11 6.1. Regimes de aquisição e dispensa …………………………………………… 11 6.2. Con olo …………………………………………………………………………. 11 7. Medicamen os e p odu os manipulados …………………………………………… 12 8. Au omedicação e indicação a macêu ica …………………………………………. 12 9. Con e ência de ecei uá io e a u ação …………………………………………….. 14 10. Se iços p es ados na a mácia ………………………………………………. 14 a) Medição da p essão a e ial ……………………………………………. 14 b) De e minação de pa âme os bioquímicos …………………………… 15 c) Consul as de nu ição …………………………………………………… 16 d) Valo med …………………………………………………………………. 16 VI e) Adminis ação de acinas e inje á eis ………………………………… 16 11. Fo mação con inuada ………………………………………………………………. 17 12. C onog ama das a i idades desen ol idas ……………………………………… 17 PARTE II - TEMAS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO …………………. Pe u bação de hipe a i idade e dé ice de a enção ……………………………… 18 19 1. PHDA – Con ex ualização …………………………………………………………... 19 2. Pe u bação de hipe a i idade e dé ice de a enção ………………………………. 19 3. P e alência ……………………………………………………………………………. 20 4. Causas ………………………………………………………………………………… 21 5. Fisiopa ologia …………………………………………………………………………. 23 6. Sinais e sin omas …………………………………………………………………….. 23 7. Diagnós ico ……………………………………………………………………………. 24 8. T a amen o …………………………………………………………………………… 25 Te apia compo amen al …………………………………………………………….. 26 Te apia a macológica ………………………………………………………………. 26 Medicamen os não es imulan es ……………………………………………………. 26 Medicamen os es imulan es ………………………………………………………… 27 Me il enida o …………………………………………………………………………... 27 Mecanismo de ação ………………………………………………………………. 29 In e ações ………………………………………………………………………….. 29 Con a-indicações …………………………………………………………………. 29 E ei os ad e sos …………………………………………………………………... 29 9. Dados ela i os ao consumo de me il enida o …………………………………….. 31 10. Casos clínicos ………………………………………………………………………… 34 11. Discussão ……………………………………………………………………………… 37 12. Impac o da a i idade …………………………………………………………………. Vacina P e ena 13® - Impo ância da acinação em c ianças e adul os ……. 38 39 1. P e ena 13® - Con ex ualização ………………………………………………….. 39 2. In odução…………………………………………………………………………..…. 39 3. P e ena 13® ………………………………………………………………………… 40 Composição …………………………………………………………………………… 40 Esquema de imunização …………………………………………………………….. 40 Reações ad e sas ……………………………………………………………………. 40 In e ações e con a-indicações ……………………………………………………… 41 VII A aliação de e icácia ………………………………………………………………… 41 4. Impac o da a i idade ……………………………………………………………. 42 VIII Ab e ia u as AIM – Au o ização e in odução no me cado DCI – Designação Comum In e nacional DT – Di e o Técnico FMR – Fa mácia da Ma a Real MNSRM – Medicamen os não sujei os a ecei a médica MSRM – Medicamen os sujei os a ecei a médica PCHP - P odu os cosmé icos e de higiene pessoal PV – P azo de alidade PVP – P eço de enda ao público PHDA – Pe u bação de Hipe a i idade e Dé ice de A enção PPVS23 - Vacina polissacá ida 23- alen e PVN13 – P e ena 13® SNS – Se iço Nacional de Saúde IX Índice de abelas Tabela 1 – Ações o ma i as deco idas ao longo do es ágio cu icula …………… 17 Tabela 2 – C onog ama das a i idades desen ol idas ao longo do es ágio cu icula …………………………..……………………………………………………….. 17 Tabela 3 - Fo mas de ap esen ação de me il enida o em Po ugal......................... 28 Tabela 4 – Ca ac e ís icas a macociné icas do me il enida o ……………………… 28 Tabela 5 – Esquemas de imunização ela i os à acina P e ena 13® de aco do com a aixa e á ia ………………………………………………………………………... 40 6 c) A mazenamen o Uma ez con e ida a encomenda, os p odu os são a mazenados nos locais desc i os an e io men e no pon o 1.2.2. e endo em con a as no mas FEFO/FIFO ga an indo, assim, que os p odu os com PV in e io são escoados em p imei o luga . O a mazenamen o de e igualmen e ga an i que são cump idas as condições de conse ação ob iga ó ias no que diz espei o à luz, empe a u a e humidade, pelo que se p ocede à sua e i icação e egis o pe iodicamen e.[2] Ao longo de odo o es ágio i e opo unidade de ealiza odas as a e as elacionadas com a eceção e a mazenamen o de encomendas o que me pe mi iu não só conhece os p odu os, mas ambém pe cebe o uncionamen o de uma a mácia no que se e e e à ges ão de s ocks. 3.3. P azos de alidade e de olução de p odu os Pa alelamen e a uma boa ges ão de s ocks é undamen al que as a mácias enham um con olo e icaz no que diz espei o aos PV dos p odu os, de o ma a minimiza as pe das e ga an i que es es chegam aos u en es em boas condições de conse ação. Pa a al, odos os meses, o sis ema in o má ico ge a uma lis a na qual cons am odos os p odu os cujo PV expi a nos ês meses seguin es, sendo es a in o mação con i mada manualmen e. Es es p odu os são sepa ados e colocados num local de des aque de modo a e em p io idade na dispensa ao u en e em empo ú il. Po im, os p odu os cuja alidade expi a no mês deco en e são de ol idos, semp e que possí el, aos labo a ó ios de o igem. Con udo, a de olução de p odu os pode á de e -se a ou os mo i os além do inal do PV. Ao longo do meu es ágio p ocedeu-se à de olução de medicamen os de ido ao ac o de es es chega em à a mácia em mau es ado de conse ação ou mau es ado da embalagem (exemplo: ampolas de ce iaxona pa idas). Po ou o lado, du an e es e pe íodo o INFARMED emi iu di e sas o dens de ecolha. (ANEXO 2) 4. Classi icação dos p odu os exis en es na a mácia De aco do com o A igo 33º do Dec e o-Lei 307/2007, de 31 de agos o as a mácias es ão au o izadas o nece ao público: medicamen os, subs âncias medicamen osas, medicamen os e p odu os e e iná ios e homeopá icos, p odu os na u ais, disposi i os médicos, suplemen os alimen a es e p odu os de alimen ação especial, p odu os i o a macêu icos, p odu os cosmé icos e de higiene pessoal (PCHP), a igos de pue icul u a e p odu os de con o o.[1] 7 A dispensa de medicamen os e subs âncias medicamen osas ep esen a o úl imo con ac o dos u en es com um p o issional de saúde. Como al, o a macêu ico desempenha aqui um papel ulc al de endo assegu a que dispensa os medicamen os co e os e adequados à condição do u en e ansmi indo odas as in o mações necessá ias à sua co e a u ilização, sejam es es medicamen os sujei os a ecei a médica (MSRM) ou MNSRM. Também na enda de PCHC e de mocosmé icos o aconselhamen o a macêu ico é undamen al pelo que eque po pa e dos p o issionais uma o mação con ínua de modo a esponde às exigências dos u en es cada ez mais in o mados. Du an e o es ágio pude cons a a que os u en es eco em cada ez mais à a mácia pa a es e ipo de aconselhamen o, sob e udo no que se e e e a ans o nos meno es da pele como de ma i es, pa asi oses, acne en e ou os. Como al, a FMR possui uma bas a gama des e ipo de p odu os de modo a sa is aze a p ocu a dos u en es. O mesmo se e i ica em elação aos a igos de pue icul u a. No que se e e e aos suplemen os alimen a es os p odu os mais endidos são os mul i i amínicos, suplemen os pa a auxílio da unção ce eb al e adiga. Quan o aos p odu os de alimen ação especial, pa a além de suplemen os que ajudam na ecupe ação de indi íduos com baixa inges ão p o eica/caló ica, a FMR o nece suplemen es especí icos a um u en e com homocis einú ia. Os p odu os i o e apêu icos mais endidos incluem os calman es na u ais, os laxan es e di e en es ipos de in usões. Ao longo do meu es ágio i e igualmen e a opo unidade de adqui i um maio conhecimen o ace ca de medicamen os e p odu os e e iná ios, ambém es es mui o p ocu ados pelos u en es dado o aumen o do núme o de animais domés icos e a p oximidade de uma Clínica Ve e iná ia. Na FMR os medicamen os de uso e e iná io mais endidos são os an ipa asi á ios de uso in e no e ex e no, an ibió icos e an iconcecionais. 5. Dispensa de medicamen os A dispensa de medicamen os ep esen a uma das a i idades p imo diais execu adas pelo a macêu ico na a mácia de o icina. Mais do que o a o de dispensa, cabe ao a macêu ico assegu a que o u en e em acesso ao medicamen o adequado à sua condição acompanhado da in o mação necessá ia pa a o seu uso co e o, nomeadamen e, a sua indicação e apêu ica, posologia, possí eis in e ações ou e ei os ad e sos, de endo em cada caso p es a um aconselhamen o pe sonalizado. 8 5.1. P esc ição médica e alidação Tal como de inido pela Po a ia nº 137 – A/2012, de 11 de Maio, a p esc ição de medicamen os é ei a po DCI de modo a cen a a p esc ição na escolha a macológica e p omo e a u ilização acional de medicamen os. O u en e em des a o ma o di ei o de op a po qualque medicamen o com a mesma DCI, o ma a macêu ica, dosagem e amanho de embalagem simila es ao p esc i o. A p esc ição po nome come cial do medicamen o ou do i ula de AIM (au o ização de in odução no me cado) es á p e is a apenas nos casos de medicamen os de ma ca sem simila es, medicamen os que não disponham de medicamen os gené icos simila es compa icipados ou median e jus i icação écnica do médico p esc i o nas si uações seguin es: medicamen os com ma gem ou índice e apêu ico es ei os, cons an es na lis a de inida pelo INFARMED (Exceção a)); suspei a undada, p e iamen e epo ada ao INFARMED, de in ole ância ou eação ad e sa a um medicamen o com a mesma subs ância a i a mas iden i icado po ou a denominação come cial (Exceção b)); ou medicamen o des inado a assegu a a con inuidade de um a amen o com du ação es imada supe io a 28 dias (Exceção c)). A alidação da ecei a médica eque que es a ap esen e os seguin es elemen os: a) Núme o de ecei a b) Iden i icação do local de p esc ição c) Iden i icação do médico p esc i o d) Iden i icação do u en e (nome e núme o de u en e ou de bene iciá io de subsis ema) e) En idade inancei a esponsá el ) Regime especial de compa icipação (se aplicá el) g) Iden i icação do medicamen o i. DCI/ Nome come cial do medicamen o ou do espe i o i ula de AIM ii. Dosagem iii. Fo ma a macêu ica i . Dimensão da embalagem . Código Nacional pa a a P esc ição Ele ónica de Medicamen os (CNPEM)/Código do medicamen o i. Posologia ii. Núme o de embalagens h) Jus i icação écnica (se aplicá el) i) Da a da p esc ição j) Assina u a do médico p esc i o [3,4] 9 No Despacho nº 8990-C/2013, de 1 de julho es ão de inidos os modelos e ipos de ecei a médica dos quais cons am: ecei a de medicamen os (RN), ecei a especial (psico ópicos e es upe acien es) (RE), ecei a de medicamen os manipulados (MM), ecei a de p odu os die é icos (MD), ecei a de p odu os pa a au ocon olo da diabe es melli us (MDB) e ecei a de ou os p odu os, como cosmé icos, aldas ou sacos de os omia (OUT).[5] Du an e o es ágio cu icula i e opo unidade de con ac a com odos os ipos de ecei as acima e e idos que em o ma o ele ónico que em o ma o manual. Du an e o a endimen o p ocedi à alidação das mesmas endo de e ado, po ezes, algumas i egula idades como a al a de assina u a do médico p esc i o , ausência de iden i icação do u en e, p azo de alidade expi ado, en e ou as. Ti e ambém opo unidade de pa icipa na con e ência de ecei uá io ealizada dia iamen e. Du an e o es ágio na FMR, mais p ecisamen e no mês de maio, o am in oduzidas as no as ecei as ele ónicas, em udo mui o semelhan es às ecei as em igo a é à da a, com a exceção de eque em um “Código Acesso” e um “Código Di ei o de Opção”. Es e modelo de ecei as mos ou se mais p á ico e ácil de execu a , não só du an e o p ocesso de a endimen o, mas ambém no que se e e e à con e ência de ecei uá io. Tal acon ece de ido ao ac o de nes e ipo de ecei as aspe os como o o ganismo de compa icipação, despachos ou exceções se em in oduzidos au oma icamen e pelo sis ema in o má ico, o e ecendo ao a macêu ico maio disponibilidade pa a se dedica a ques ões elacionadas com o medicamen o. Po ou o lado, a possibilidade de e i icação dos p odu os dispensados pe mi e ga an i que não hou e qualque e o du an e a dispensa dos medicamen os. 5.2. T ansmissão de in o mação ao doen e A ansmissão de in o mação ao doen e ep esen a, a meu e , a p incipal unção desempenhada pelo a macêu ico no a o de a endimen o. Uma ez que es e é um p o issional de saúde que, em g ande pa e dos casos, acompanha de pe o os u en es e a e olução do seu es ado clínico, o a macêu ico pode assim assegu a que, não só, é dispensado o medicamen o co e o como ambém é ansmi ida oda in o mação necessá ia pa a que se a inja uma maio e icácia e apêu ica. Po ou o lado, es a elação de maio p oximidade com o u en e pe mi e que es es se sin am, equen emen e, mais à- on ade pa a coloca qualque ques ão elacionada com a e apêu ica, al como pude e i ica ao longo do es ágio. Em inúme as ocasiões depa ei com casos em que os u en es ap esen a am dú idas ela i amen e à indicação e apêu ica e posologia dos medicamen os p esc i os pelo médico, si uações nas quais p ocu ei p es a o melho aconselhamen o. São ambém 10 equen es casos em que os u en es su gem polimedicados, cabendo ao a macêu ico in e i e e i a es e ipo de si uações. Du an e o a endimen o e i iquei, igualmen e, que g ande pa e dos u en es ap esen a a dú idas ela i amen e ao uso de inalado es e nebulizado es pelo que p ocu a a exempli ica a o ma co e a de uso, assim como, da a ao u en e a possibilidade de demons a que inha assimilado a in o mação ansmi ida. No caso de medicamen os que eque em uma o ma especí ica de adminis ação, como acon ece com os bi os ona os, in o ma a os u en es da necessidade de oma o medicamen o em jejum inge indo bas an e água e man endo a posição o os á ica pelo menos du an e in a minu os, de modo a pe mi i uma melho abso ção. Dado que g ande pa e dos u en es da a mácia são idosos é impo an e que o a macêu ico consiga adequa o discu so ao u en e que em pe an e si, p ocu ando usa uma linguagem simples e cla a. Em g ande pa e dos casos, e o ça a a in o mação ansmi ida o almen e, po esc i o, de o ma a ga an i que em caso de dú ida o u en e pode ia eco e a es e apoio. No caso da dispensa de medicamen os a u en es não habi uais da FMR, p ocu a a sabe se se des ina am ou não ao u en e e a a és de pe gun as simples a e ia ace ca de possí eis eações ad e sas e ou os p oblemas elacionados com a medicação. 5.3. Regimes de compa icipação A legislação a ual p e ê a possibilidade de compa icipação de medicamen os a a és de um egime ge al ou especial al como es abelecido pelo Dec e o-Lei n.º 103/2013, de 26 de Junho que p ocede da al e ação ao Dec e o-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio. [6,7] No que diz espei o ao egime ge al de compa icipação de medicamen os, o Es ado paga uma pe cen agem do PVP dos medicamen os dependendo do escalão em que se inse em (Escalão A – 90%, Escalão B – 69%, Escalão C – 37% e Escalão D – 15%) e que a ia de aco do com as indicações e apêu icas do medicamen o, a sua u ilização, as en idades que o p esc e em en e ou os aspe os. O Dec e o-Lei nº106-A/2010, de 1 de ou ub o de ine os egimes de compa icipação pa a si uações especí icas, nomeadamen e, o a amen o de de e minadas pa ologias ou g upos de doen es.[8] Na FMR g ande pa e dos medicamen os dispensados são compa icipados pelo Se iço Nacional de Saúde (SNS). Con udo, pude e con ac o com ecei uá io que ap esen a a ou os o ganismos de compa icipação como: SAMS, Caixa Ge al de 11 Depósi os, IASFA, CTT e segu os pa icula es de saúde os quais exigiam um a amen o especial do ecei uá io. 6. Dispensa de psico ópicos e es upe acien es Os psico ópicos e es upe acien es ep esen am uma classe de medicamen os sujei a a um con olo especial uma ez que, po a ua em ao ní el do sis ema ne oso cen al, são susci á eis de causa ole ância e dependência. Po es e mo i o e de o ma a e i a a sua con a ação e enda ilegal, é undamen al que sejam u ilizadas apenas po indicação médica. 6.1. Regimes de aquisição e dispensa As eg as de aquisição e dispensa de psico ópicos e es upe acien es seguem o dispos o do Dec e o-Lei nº 15/93, de 22 de janei o, exigindo um p ocedimen o dis in o do aplicado aos es an es p odu os dispensados na a mácia comuni á ia.[9] Es es medicamen os eque em assim que a sua p esc ição seja ei a isoladamen e e em ecei as com alidade de 30 dias. Já no que se e e e à sua dispensa, o a macêu ico de e alida a ecei a bem como con i ma a iden idade do adqui en e e do u en e a que se des ina. Po im, se á imp esso um “Documen o de Psico ópicos” em duplicado, que se á pos e io men e anexado à ecei a e à espe i a cópia. Aquando da aquisição des es p odu os aos o necedo es, es es são en egues na a mácia acondicionados sepa adamen e dos es an es e acompanhados do documen o de equisição especial de psico ópicos e es upe acien es. Es e documen o é p eenchido pelo DT e en iado ao o necedo , pe manecendo o duplicado na a mácia po um pe íodo de 3 anos. O seu acondicionamen o é ei o em local especi ico e ese ado a psico ópicos e es upe acien es. 6.2. Con olo O INFARMED, jun amen e com a Di eção-Ge al de Saúde, p ocede ao con olo e iscalização do mo imen o de es upe acien es e psico ópicos. T imes almen e são en iados os egis os de en ada des as subs âncias pa a o INFARMED. Mensalmen e p ocede-se ao en io do egis o de saídas des es medicamen os e anualmen e é en iado o mapa de balanço pa a a mesma en idade egulado a. 12 7. Medicamen os e p odu os manipulados De aco do com o de inido pela Po a ia 594/2004, de 2 de junho, en ende-se po medicamen o manipulado “qualque o ma magis al ou p epa ado o icinal p epa ado e dispensado sob a esponsabilidade de um a macêu ico”, assumindo es es um papel undamen al no se o a macêu ico apesa dos p og essos cons an es. Tal jus i ica-se pela necessidade de adap ação da e apêu ica às necessidades e pa icula idades do u en e. [10] Na FMR são p oduzidos manipulados simples como o xa ope de ime opim, diluições de soluções nasais de uso pediá ico, mis u as de pomadas p op iamen e di as, en e ou os. Du an e o es ágio i e opo unidade de auxilia e ealiza a p epa ação des es manipulados e espe i a o ulagem e acondicionamen o colocando, assim, em p á ica mui os dos conhecimen os adqui idos ao longo do meu pe cu so académico. Aquando da sua p epa ação p ocedi, igualmen e, ao p eenchimen o das ichas de p epa ação e ao es abelecimen o do PVP segundo as no mas es abelecidas. (ANEXO 3) Quando os manipulados equisi ados são mais complexos a FMR solici a a sua elabo ação à Fa mácia do Clé igos, no Po o. Tal acon eceu equen emen e ao longo do meu es ágio endo ido opo unidade de equisi a , po exemplo, a p epa ação de uma pomada con endo be ame asona, clo imazol e gen amicina (Quad ide me®), en e ou os manipulados. 8. Au omedicação e indicação a macêu ica De aco do com o de inido pelo Despacho nº 17690/2007, de 23 de julho, en ende-se po au omedicação “a u ilização de MNSRM de o ma esponsá el, semp e que se des ine ao alí io e a amen o de queixas de saúde passagei as, sem g a idade, com assis ência ou aconselhamen o opcional de um p o issional de saúde”. No mesmo Despacho encon a-se disponí el uma lis a com si uações passi eis de au omedicação. A ualmen e, os u en es di igem-se com equência às a mácias em busca de medicamen os especí icos des inados a au omedicação. Tal de e-se, em pa e, ao aumen o da publicidade a MNSRM nos meios de comunicação, mas ambém po ecomendação de conhecidos ou mesmo de ido ao ac o de e em usado de e minado medicamen o numa ci cuns ância an e io . Assim, é impo an e que o a macêu ico p ocu e pe cebe se o p odu o equisi ado se adequa ao im p e endido e se não exis e nenhuma con aindicação ao seu uso. Du an e o es ágio es i e pe an e á ias si uações de au omedicação, sob e udo, pa a a amen o de g ipes, cons ipações, dis ú bios do sis ema diges i o (azia, dia eia, 13 obs ipação, e c.), ans o nos meno es da pele (acne, de ma i es, he pes, micoses, e c.), do es muscula es, in lamações ligei as, en e ou as. Um aspe o que posso ealça ela i amen e a e os na au omedicação elaciona-se com a p ocu a de codeína + enil oloxamina, Codip on ® (Labo a ó ios Fe az Lynce) sem ecei a médica. Es a é uma si uação equen e na qual é undamen al o papel do a macêu ico, de manei a a ansmi i ao u en e que es e medicamen o eque ecei a médica e que se des ina apenas ao a amen o da osse seca e pe sis en e. Em di e sas ocasiões, os u en es p ocu a am es e medicamen o na FMR, inclusi e pa a o a amen o de osse com expe o ação, pelo que p ocu ei escla ece os u en es e in o ma que o uso des e medicamen o es a a con aindicado, bem como, indiquei o medicamen o adequado à condição dos u en es. Con udo, su gi am ambém si uações que eque iam maio a enção da minha pa e, é o caso de doen es que aziam p o ilaxia do omboembolismo a e ial com T omaly ® (Neo Fa macêu ica) (ácido ace ilsalicílico) e que po conselho de ou as pessoas ou po inicia i a p óp ia pediam Aspi ina GR 100® (Baye ), ha endo des a o ma uma sob edosagem de ácido ace ilsalicílico e um aumen o do isco de hemo agia. Po seu lado, os u en es p ocu am cada ez mais a a mácia à p ocu a de indicação a macêu ica, em pa e g ande de ido ao aumen o da con iança no a macêu ico como p o issional de saúde. Des e modo, o a macêu ico az a seleção esponsá el e acional dos MNSRM e/ou medidas não a macológicas que isam esol e ou ali ia a si uação ap esen ada pelo u en e. São di e sas as ci cuns âncias em que os u en es p ocu am indicação a macêu ica sendo semp e undamen al que o a macêu ico p ocu e pe cebe de o ma ap o undada quais os sin omas/sinais ap esen ados, qual a sua du ação, se o u en e az alguma medicação ou se em ou os p oblemas de saúde. Após a ob enção des as in o mações cabe ao a macêu ico oma a decisão de in e i ou encaminha o u en e pa a o médico. Ao longo do meu es ágio depa ei-me equen emen e com si uações de indicação a macêu ica, p incipalmen e, pa a o a amen o de g ipe e cons ipações, p oblemas diges i os e de ma ológicos. Semp e que possí el dispensei aos u en es os p odu os necessá ios pa a o a amen o/alí io da sua condição, sal agua dando a necessidade de p ocu a o médico caso não se e i icasse uma melho ia no seu es ado. Em casos mais complexos (mo dedu a de animais, en o ses, p oblemas ocula es complexos, in eções de ma ológicas apa en es, e c.) aconselhei a p ocu a imedia a de um especialis a. 14 9. Con e ência de ecei uá io e a u ação Du an e o a endimen o, é a ibuído a cada ecei a um núme o, um lo e e uma sé ie consoan e o egime de compa icipação e e ido. Pos e io men e, o ecei uá io é di idido de aco do com os espe i os o ganismos e assim que cada lo e, cons i uído po in a ecei as é comple o, p ocede-se à sua con e ência. Es e p ocesso é ealizado no mínimo po dois a macêu icos ou écnicos de modo a minimiza possí eis alhas. Uma ez con e idos os lo es é imp esso e en ol o o espe i o “Ve be e de iden i icação” no qual de em cons a os seguin es elemen os: nome e código da a mácia, mês/ano a que espei a, código- ipo e núme o sequencial do lo e, quan idade de ecei as e e ique as, a impo ância o al do lo e co esponden e aos PVP e a impo ância o al do lo e a paga pelo u en e e pelo SNS. No inal de cada mês ealiza-se o p eenchimen o da “Fa u a de Medicamen os” na qual, pa a além de ou as in o mações de e cons a o núme o o al de lo es, o o al dos PVP, o o al ao enca do dos u en es e ao enca go do SNS. O en io do ecei uá io é ei o pela FMR a é ao dia 10 do mês seguin e acompanhado dos e be es de iden i icação, elação esumo de lo es e da a u a global em qua o exempla es. Pos e io men e, o Cen o de Con e ência de Fa u as en ia à a mácia um comp o a i o da eceção do ecei uá io bem como as no as de de olução de ecei uá io no qual o am encon adas i egula idades. As ecei as de ol idas são, po im, co igidas e in oduzidas na a u ação do mês seguin e. [11] 10. Se iços adicionais p es ados pela FMR Cada ez mais, a a mácia comuni á ia é is a como um espaço de saúde e não só como um local pa a a dispensa de medicamen os. Nesse sen ido, a FMR em ao se iço dos seus u en es um conjun o de se iços adicionais que pe mi em o e ece um melho acompanhamen o daqueles que a p ocu am. a) Medição da p essão a e ial Dia iamen e, á ios u en es p ocu am es e se iço na FMR, nomeadamen e, hipe ensos que p e endem con ola os ní eis de p essão a e ial e a alia a e icácia da e apêu ica, g á idas, u en es cujo médico de amília aconselhou a medição des e pa âme o du an e um de e minado pe íodo de empo, de modo, a es abelece um diagnós ico, ou mesmo u en es que po sen i em alguma indisposição p ocu am es e se iço na a mácia. Du an e o es ágio pude acompanha odo es e ipo de si uações. Com cada u en e, p ocu a a inicialmen e pe cebe em que si uação se encon a am, se aziam algum 15 ipo de medicação ou possí eis sin omas que pudessem ap esen a , p ocedendo de seguida à medição da p essão a e ial. De aco do com o alo ap esen ado e com as ca ac e ís icas do u en e p ocu ei, semp e que necessá io, p es a o melho aconselhamen o. Caso clínico 1 A senho a MR, de 68 anos, di igiu-se à FMR pa a medi a p essão a e ial po se sen i indispos a, com ce aleias e on u as. Uma ez que se a a de uma u en e equen e, inha conhecimen o de que es a se encon a a medicada de o ma a con ola a hipe ensão. Po ou o lado, inha a in o mação de que es a ha ia so ido um AVC ecen emen e. O alo de p essão a e ial de e minado oi 201/105 mm Hg, pelo que aconselhei a senho a MR a p ocu a imedia amen e o médico. Apesa da esis ência da u en e, consegui in e i jun o da sua acompanhan e mos ando-lhe a impo ância de uma a aliação imedia a po pa e do médico endo es a seguido as o ien ações dadas. Caso clínico 2 Po indicação médica, o senho MF, de 73 anos, descolocou-se semanalmen e à FMR pa a de e mina os alo es de p essão a e ial, de modo a a alia a necessidade de in odução de uma e apêu ica an i-hipe enso a. Du an e es e pe íodo de empo pude acompanha o u en e endo e i icado que es e ap esen a a con inuamen e alo es de p essão a e ial supe io es a 160/90 mm Hg. Como al, após a a aliação médica dos alo es ob idos, o senho MF iniciou a e apêu ica enalap il (20 mg) + le canidipina (10 mg). b) De e minação de pa âme os bioquímicos Na FMR ealiza-se ambém a de e minação de di e sos pa âme os bioquímicos sob e udo: coles e ol o al, iglice ídeos, glicemia eco endo ao equipamen o Callega i CR 3000®. Es e é um se iço mui o ú il e mui o equisi ado pelos u en es sob e udo no que diz espei o à medição dos ní eis de coles e ol, iglice ídeos e glicemia. Tal como se e i ica no caso da medição da p essão a e ial, g ande pa e dos u en es eco e à de e minação des es pa âme os bioquímicos de o ma a con ola e a alia a e icácia da e apêu ica, cabendo ao a macêu ico p es a o aconselhamen o necessá io em cada ci cuns ância. F equen emen e su gem u en es que ealizam es as de e minações de o ma espo ádica podendo nes es casos se necessá io a 22 adolescen es. A he edi a iedade es imada em adul os é in e io (~30%), possi elmen e de ido ao aumen o da in luência de a o es ambien ais na idade adul a.[21] Con udo, os genes ou c omossomas en ol idos não es ão a é ago a comple amen e de inidos. Ainda assim, de ido ao ac o de a maio ia dos á macos usados no a amen o des a pa ologia conduzi em ao aumen o de ca ecolaminas disponí eis na enda sináp ica, es udos de gené ica molecula suge em que genes que codi icam pa a ece o es da dopamina ou da se o onina, incluindo, o DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT e 5-HTR1B pode ão es a associados ao desen ol imen o de PHDA.[21, 22] Pesquisas ealizadas pelo Na ional Ins i u e o Men al Heal h (NIMH) demons a am que a ian es do gene que codi ica pa a a ca ecol-O-me il ans e ase (COMT), enzima que me aboliza a dopamina, es ão associadas a di e en es ní eis de a i idade p é- on al des e neu o ansmisso . Des a o ma, indi íduos com a a ian e al/ al me abolizam apidamen e a dopamina, diminuindo a quan idade de subs a o biologicamen e disponí el o que p ejudica o p ocessamen o de in o mação ao ní el p é- on al.[23] Ambien e Vá ios a o es ambien ais êm sido apon ados como possí eis a o es de isco pa a o desen ol imen o de PHDA. De aco do com alguns es udos, e en os in ú e o como o s esse ma e no du an e a g a idez, a exposição p é-na al a abaco, álcool, chumbo e pes icidas o gano os o ados, complicações du an e a g a idez/pa o, a aso no desen ol imen o in au e ino, p ema u idade ou baixo peso à nascença pode ão es a na sua o igem. Lesões ce eb ais, anoxia, con ulsões ou a exposição pós-na al a compos os óxicos (ex.: chumbo) pode ão igualmen e es a elacionadas com o desen ol imen o des a pa ologia ou com os sin omas cen ais da mesma.[16,21] Descobe as ecen es elaciona am o desen ol imen o de PHDA com um ambien e psicossocial ad e so, con li os amilia es e ins abilidade pa en al.[21] Alimen ação A ideia de que o consumo de açúca p o oca ou ag a a os sin omas da PHDA é mui o popula , con udo, a maio ia dos es udos não comp o a es a eo ia, endo sido demons ado que es e não p o oca al e ações no compo amen o ou nas capacidades de ap endizagem. Já no que se e e e ao consumo de adi i os alimen a es como co an es e conse an es, es udos indica am uma possí el elação com o desen ol imen o de hipe a i idade. Ainda assim, em-se p ocu ado ap o unda e con i ma es a eo ia.[16] 23 5. Fisiopa ologia A isiopa ologia da PHDA ainda não é comple amen e conhecida, po ém, dados ob idos po neu oimagem e elam que um conjun o de egiões do cé eb o incluindo o có ex on al e pa ie al, os gânglios basais, o ce ebelo, o hipocampo e o co po caloso pode ão es a en ol idas. Segundo alguns es udos a dis unção obse ada ao ní el p é- on al, esponsá el pelas unções execu i as ce eb ais, es á na o igem do dé ice de a enção e incapacidade de inibição de es ímulos das c ianças com PHDA.[21,23] Es udos demons a am igualmen e de o mações ao ní el dos núcleos dos gânglios basais nes as c ianças, es ando es as elacionadas com a se e idade dos sin omas. Um es udo ealizado pelo NIMH mos ou que o cé eb o de c ianças/adolescen es com PHDA e a 3-4% in e io ao das c ianças sem a doença, sendo a se e idade dos sin omas an o maio quando meno o amanho dos lóbulos on ais, da ma é ia cinzen a empo al, do núcleo caudado e do ce ebelo.[22] Foi ambém demons ado que, compa a i amen e com as c ianças sem a doença, as c ianças com PHDA ap esen am uma meno elocidade de ma u ação co ical o que suge e uma elação en e a ma u ação co ical e a capacidade de a enção.[21,22] 6. Sinais e sin omas Os sinais e sin omas da PHDA podem se equen emen e con undidos com as ca ac e ís icas p óp ias da in ância. De ac o, é comum que odas as c ianças sejam po ezes hipe a i as, impulsi as ou que enham di iculdades em se man e em a en as, con udo, nas c ianças com PHDA es es compo amen os são mais se e os e acon ecem com maio equência. Pa a que se possa es abelece o diagnós ico é necessá io que a c iança ap esen e os sin omas du an e 6 ou mais meses e que a se e idade dos mesmos seja supe io à de ou as c ianças com a mesma idade. Tendo em con a as ês o mas de ap esen ação da doença as c ianças pode ão ap esen a di e en es sin omas. Assim, c ianças cuja o ma p edominan e é a hipe a i a/impulsi a pode ão:  Fala , co e e sal a cons an emen e  Toca e b inca com qualque coisa  Te di iculdades em pe manece sen ado du an e as e eições ou na escola  Es a em cons an e mo imen o  Te di iculdades em ealiza a e as que exijam maio anquilidade  Muda equen emen e de uma a i idade pa a ou a  Se mui o impacien es  Te di iculdade em agua da pelas coisas que que em 24  In e ompe as con e sas e a i idades dos ou os  Responde a ques ões an es que es as enham sido e minadas  Te di iculdades em agua da pela sua ez em ilas, jogos ou a i idades de g upo Já as c ianças com sin omas de ina enção pode ão:  Te di iculdades em o ganiza a e as e a i idades  Se acilmen e dis aídas po es ímulos ex e nos  Esquece a i idades diá ias  Esquece ma e iais necessá ios pa a a ealização de a e as e a i idades (ex.: ma e iais escola es)  E i a a e as que exijam maio concen ação (ex.: ealização de abalhos de casa)  P es a menos a enção aos de alhes podendo come e alhas na ealização de abalhos escola es ou ou as a e as  Não p es a a enção ao que lhes é di o  Te di iculdade em oca -se numa só coisa e em segui ins uções  Fica abo ecidas com uma a i idade ao im de pouco empo  Te di iculdade em p ocessa a in o mação apidamen e[16,23] Es es sin omas são no malmen e no ados, em p imei o luga , pelos pais, que podem pe cebe que as c ianças pe dem acilmen e o in e esse pelas coisas ou que ap esen am di iculdades de au ocon olo. Na de eção de sin omas, os p o esso es assumem ambém um impo an e papel ao no a que as c ianças êm di iculdades em segui eg as, cump i a e as en e ou os aspe os. 7. Diagnós ico Es abelece o diagnós ico clinico de PHDA é um p ocesso complexo. Se po um lado cada c iança em a sua p óp ia pe sonalidade, ene gia e ní el de desen ol imen o, mui os ou os p oblemas como ansiedade, dep essão ou di iculdades de ap endizagem pode ão ap esen a sin omas semelhan es aos obse ados na PHDA. Pa a além disso, ac esce o ac o de os sin omas pode em a ia signi ica i amen e de pessoa pa a pessoa. Como al, pa a que se es abeleça o diagnós ico é undamen al a ealização de di e sos es es po p o issionais especializados (pedia a/ pedopsiquia a) que, numa p imei a ase, i ão despis a ou as si uações ou doenças como: mudanças epen inas (ex.: mo e de um amilia , di ó cio dos pais, e c.), in eções no ou ido médio que possam causa p oblemas audi i os, p oblemas isuais, di iculdades de ap endizagem, ansiedade, dep essão ou ou os p oblemas psiquiá icos. O médico de e á ambém 25 p ocu a pe cebe jun o daqueles que passam mais empo com as c ianças quais os sin omas que es as ap esen am, há quan o empo se mani es am e em que ci cuns âncias e de que o ma o seu compo amen o di e e do das ou as c ianças. De modo a ga an i um co e o diagnós ico e a amen o, os p o issionais especializados de saúde de e ão segui o es abelecido pelo Diagnos ic and S a is ical Manual (DSM-5) da Ame ican Psychia ic Associa ion.[16] DSM-5 - C i é ios de diagnós ico 1. Hipe a i idade/impulsi idade: seis ou mais sin omas de hipe a i idade/impulsi idade pe sis en es pelo pe íodo mínimo de 6 meses e inconsis en es com o ní el de desen ol imen o 2. Desa enção: seis ou mais sin omas ca ac e ís icos de al a de a enção, pe sis en es po um pe íodo mínimo de 6 meses e inconsis en es com o ní el de desen ol imen o Além disso, o médico de e á a alia se:  os sin omas de hipe a i idade/impulsi idade su gi am an es dos 12 anos de idade  os sin omas es ão p esen es em di e en es ci cuns âncias (ex.: em casa e na escola, com a amília e amigos)  os sin omas in e e em signi ica i amen e com a qualidade de ida das c ianças  os sin omas não esul am de ou as pe u bações psiquiá icas (ex.: esquizo enia, pe u bação de humo ) Exis em ambém ca ac e ís icas associadas à PHDA que apoiam o seu diagnós ico como é o caso de a asos na linguagem ou a asos no desen ol imen o social, di iculdades em lida com us ações e i i abilidade. Es as ca ac e ís icas, apesa de não se em especí icas des a doença, podem oco e concomi an emen e. A al a de a enção e i icada nes as c ianças conduz equen emen e a p oblemas cogni i os demons ados em es es de a enção e memó ia, bem como, nas unções ce eb ais execu i as. Con udo, es es es es não são su icien emen e sensí eis e especí icos pa a se i como indicado es de diagnós ico.[24] 8. T a amen o Ainda que não se conheça, a é à da a, cu a pa a a PHDA, exis e um conjun o de a amen os que pe mi em eduzi os sin omas e melho a a qualidade de ida des as c ianças. Es es a amen os incluem di e sos ipos de psico e apia, e apia 26 compo amen al e a macológica e eque em o en ol imen o, não só das c ianças, mas ambém dos pais, p o esso es, e apeu as e amilia es.[16] Es udos ealizados po especialis as en e 2009-2010, endo po base uma amos a de c ianças dos Es ados Unidos da Amé ica en e os 4 e os 17 anos de idade, demons a am que, à exceção das c ianças em idade p é-escola , a maio ia das c ianças com PHDA es a a a ecebe maio i a iamen e e apia a macológica. Foi demons ado ambém que uma pe cen agem signi ica i a das c ianças ecebia simul aneamen e e apia compo amen al e a macológica.[15] (ANEXO 5) Te apia compo amen al A e apia compo amen al é essencial no con olo da PHDA e de e se iniciada a pa i do momen o em que o diagnós ico é es abelecido. Es e ipo de e apia p ocu a ajuda as c ianças a c ia o inas, e i a dis ações, limi a escolhas e es imulações excessi as e a adqui i uma melho capacidade de socialização. Po ou o lado, p ocu a en ol e amilia es e educado es auxiliando-os a es abelece obje i os, eg as e ecompensas, a in e agi com as c ianças e a implemen a disciplina.[15,16] De aco do com as guidlines da Ame ican Academy o Pedia ics, a e apia compo amen al de e se usada como p imei a linha de a amen o em c ianças em idade p é-escola (4-5 anos). Po ou o lado, es udos demons a am, igualmen e, a impo ância da psico e apia e da e apia compo amen al di igida aos pais, de modo a o nece -lhes as e amen as necessá ias pa a lida com es a doença.[15] Te apia a macológica A in e enção a macológica es á no malmen e indicada em casos de dé ice de a enção acen uado e em c ianças com mais de 6 anos, embo a, seja possí el a sua indicação em idades in e io es caso a espos a à e apia compo amen al não seja sa is a ó ia.[25] Da e apia a macológica azem pa e os medicamen os es imulan es, usados na maio ia dos casos com ele ada pe cen agem de sucesso, e medicamen os não es imulan es dos quais azem pa e os agonis as α-2-ad ené gicos, os inibido es da ecap ação da se o onina e no ad enalina e ou os an idep essi os.[22] Medicamen os não es imulan es a. Agonis as α-2-ad ené gicos: a amen o da hipe a i idade ou da di iculdade em ado mece (ex.: guan ancina, clonidina) b. Inibido es da ecap ação da se o onina e no ad enalina: usados como adju an es da e apêu ica com es imulan es uma ez que pa ecem conduzi 27 indi e amen e ao aumen o da a i idade dopaminé gica e no ad ené gica nos lóbulos on ais (ex.: a omoxe ina (S a e a®)) c. An idep essi os: usados em combinação com es imulan es po conduzi em ao aumen o de dopamina e se o onina na enda sináp ica com ele ado pe il de segu ança e e icácia (ex.: imip amida (To anil®), bup opion (Wellbu in®, Elon il®))[22] Medicamen os es imulan es Os psicoes imulan es são usados pa a o a amen o de doenças compo amen ais em c ianças, desde 1950. Em 1970, es udos e ela am a e icácia des es á macos em c ianças com PHDA, con udo, e i icou-se igualmen e uma melho ia ao ní el da concen ação e a enção em c ianças sem a doença. Apesa da sua as a u ilização ao longo das úl imas décadas, o mecanismo de ação des es á macos e a o ma como con ibuem pa a a melho ia do compo amen o impulsi o e desa en o não es ão comple amen e comp eendidos. Sabe-se, oda ia, que es es a uam em á eas do cé eb o associadas ao con olo de impulsos e à a enção, como o có ex p é- on al. A ação dos psicoes imulan es es á ambém associada aos ní eis de dopamina e no ad enalina no có ex ce eb al, esponsá eis pelos dé ices cogni i os na PHDA.[14] Vá ios es udos demons a am que a e icácia des es á macos esul a do bloqueio de anspo ado es da dopamina e da no ad enalina, da inibição da monoamina oxidase e do aumen o da libe ação de ca ecolaminas. Os es imulan es a uam, sob e udo, nos ece o es DA D1 no có ex p é- on al e nos ece o es D2 do co po es iado.[21] Os psicoes imulan es, a ualmen e ap o ados pela FDA pa a o a amen o da PHDA são a dexan e amina e o me il enida o. Em Po ugal, apenas o me il enida o é a ualmen e u ilizado na e apêu ica. Me il enida o O me il enida o (Figu a 1) é um de i ado an e amínico (Figu a 2) que em sido usado como p imei a linha de a amen o da PHDA desde a década de 50 com ele ada e icácia.[26] De ac o, o me il enida o eduz os sin omas de hipe a i idade, impulsi idade e ina enção em ce ca de 60-90% das c ianças com PHDA, melho ando a sua pe o mance escola , as suas capacidades de socialização e a qualidade de ida em ge al.[27] (Tabela 3 e Tabela 4) 28 Tabela 3 – Fo mas de ap esen ação de me il enida o em Po ugal. [25,30] Fo ma de ap esen ação Du ação e apêu ica Nome come cial Libe ação imedia a ~4 ho as Rubi en® Libe ação p olongada 8-12 ho as Ri alina LA® Conce a® C ianças < 6 anos: Duas omas diá ias Dose inicial: 2,5 - 5 mg Dose máxima: 45 mg/dia (se peso < 25 kg) 60 mg/dia (se peso > 25 kg) C ianças > 6 anos: Duas omas diá ias Dose inicial: 5-10 mg Dose máxima: 60 mg/dia Tabela 4 – Ca ac e ís icas a macociné icas do me il enida o. [22] Abso ção Dis ibuição Me abolismo Eliminação Biodisponibilidade: ~30% Pico plasmá ico: 6-8h Início de ação Libe ação imedia a: ~2h Libe ação p olongada: 1-2h Ligação a p o eínas: 10-33% Me abolizado maio i a iamen e a PPAA Exc eção: u ina (90%) Figu a 2 – Es u u a química ge al das an e aminas.[29] Figu a 1 – Es u u a química do me il enida o. [28] 29 Mecanismo de ação Os e ei os bené icos do me il enida o na PHDA esul am do bloqueio dos anspo ado es da dopamina (NET e DAT), impedindo, sob e udo, a ecap ação des e neu o ansmisso pelo neu ónio p é-sináp ico (Figu a 4), do aumen o da libe ação de ca ecolaminas das esículas de a mazenamen o ci oplasmá icas p é- sináp icas, da inibição da MAO e do bloqueio da cap ação de dopamina pa a as esiculas de a mazenamen o ci oplasmá icas neu onais, o nando a dopamina mais disponí el na enda sináp ica.[21,31] In e ações Du an e o a amen o com me il enida o é impo an e e em con a possí eis in e ações com ou os es imulan es do sis ema ne oso cen al e IMAO, com álcool e ca eína. O me il enida o pode ambém aumen a o e ei o dos an idep esso es icíclicos e dos inibido es sele i os da ecap ação da se o onina. Po seu lado, a ca bamazepina eduz as concen ações de me il enida o. [25,30] Con a-indicações Es a e apêu ica es á con a-indicada em casos em que as c ianças ap esen em iques, glaucoma, epilepsia ou doenças ca diacas. [25,30] E ei os ad e sos Os e ei os ad e sos mais epo ados são a diminuição do ape i e, p oblemas de sono, ansiedade e i i abilidade, do es de es ômago e de cabeça sendo que a maio ia dos sin omas pode á diminui ou desapa ece ao longo do empo ou com doses mais baixas de me il enida o. Con udo, é undamen al que os pais e cuidado es p es em a enção a alguns aspe os e os epo em ao médico. No que se e e e à pe da de ape i e, os pais de e ão assegu a que as c ianças se alimen am co e amen e de modo a pode em ga an i que es as man êm o peso e o c escimen o adequado du an e a oma da medicação. Quan o aos p oblemas de sono pode á se necessá io diminui as doses ou ajus a os ho á ios das omas de me il enida o. Em casos mais Figu a 3 – Mecanismo de ação do menil enida o.[12] 30 g a es, o médico pode á p esc e e an idep essi os de o ma a melho a es e e ei o ad e so. E ei os ad e sos menos comuns do a amen o com me il enida o incluem o desen ol imen o de mo imen os súbi os e epe i i os ( iques) e al e ações da pe sonalidade, podendo as c ianças pa ece apá icas e sem emoções.[16,25] Ao longo dos úl imos anos a p eocupação ace ca da segu ança do me il enida o em aumen ado, p incipalmen e, no que diz espei o à possibilidade de desen ol imen o de doenças ca dio e ce eb o ascula es. Consequen emen e, a Comissão Eu opeia equisi ou à CHMP (The Commi ee o Medicinal P oduc s o Human Use) um es udo ap o undado da elação isco-bene icio do me il enida o. O Comi é concluiu que os bene ícios do uso de medicamen os con endo me il enida o supe am os iscos e que o seu uso es á ap o ado pa a o a amen o da PHDA em c ianças com idade supe io a seis anos. Toda ia, é impo an e que sejam ei os exames an es do início do a amen o e moni o izações egula es dos pa âme os ca dio ascula es du an e o mesmo.[32] Exis e ambém uma g ande p eocupação no que se e e e aos e ei os ad e sos dos es imulan es a longo p azo. Vá ios es udos êm sido ealizados ao longo das úl imas décadas, con udo, es es es ão sujei os a g andes limi ações como o baixa du ação de exposição ao á maco e o ac o de a maio ia assumi que uma dose de me il enida o é equi alen e a me ade de igual dose de an e aminas.[33] Es udos ealizados em animais expos os de o ma c ónica a an e aminas demons a am que es es exibiam ole ância ou sensibilização du an e a adminis ação des es á macos. Pa a além das adap ações neu obiológicas, em-se p ocu ado pe cebe se a exposição p olongada a an e aminas pode á conduzi ao desen ol imen o de danos no sis ema ne oso cen al. Embo a es e aspe o es eja em es udo, as conclusões i adas ainda não são cla as, oda ia, e idências mos am que a neu o oxicidade se á esul ado do aumen o dos ní eis de dopamina de ido ao ompimen o das esiculas de a mazenamen o p o ocado pelas an e aminas, o que conduz à acumulação de espécies ea i as de oxigénio e, consequen emen e, ao dano dos e minais ne osos. No en an o, o mesmo não se e i ica no caso do me il enida o. Tal, de e -se-á ao mecanismo de ação des e á maco, maio i a iamen e elacionado com o bloqueio da ecap ação de dopamina pelo DAT. O e ei o do me il enida o no c escimen o é ou o dos aspe os que em sido al o de es udo ao longo dos úl imos anos. De aco do com um es udo p ospe i o longi udinal oi demons ado que, de ac o, pode ão se espe adas al e ações ao ní el do 31 c escimen o após á ios anos de exposição e que es as al e ações se ão an o maio es quan o mais ele adas as doses de me il enida o. Po seu lado, icou demons ado que al e ações signi ica i as no peso eque em a oma diá ia de doses de me il enida o supe io es a 1,5 mg kg dia-1. Um es udo da NIMH e i icou ainda que depois de uma exposição de 12 meses ao me il enida o os e ei os no c escimen o e am supe io es em c ianças en e os 3 e os 5 anos de idade. Po ém, es udos des e e ei o ad e so es ão sujei os a di e sas limi ações como ques ões é icas, a necessidade de longos pe íodos de seguimen o e a g ande a iabilidade nos e ei os, pelo que os esul ados são con o e sos. A associação en e o consumo de me il enida o du an e a in ância e o aumen o do isco de consumo de subs âncias de abuso em sido desc i a embo a, equen emen e, se de enda que al e le e as ca ac e ís icas ípicas da doença (a i ude desa ian e, con li uosa, an issocial) e não seja consequência do seu a amen o. Assim sendo, ecen emen e em-se p ocu ado es uda se a medicação es imulan e assume alguma impo ância no que se e e e ao aumen o do isco de abuso de subs âncias pa a além do isco associado à PHDA isoladamen e. Um es udo de me a-análise concluiu que o a amen o com es imulan es não em qualque e ei o no isco subsequen e de abuso de subs âncias podendo mesmo diminui es e isco em 50%. Ou os es udos co obo a am es a hipó ese endo-se e i icado não só que o a amen o da PHDA com es imulan es pode p o ege con a abuso de subs âncias ilíci as, mas ambém, que es a p o eção é máxima quando o a amen o com es imulan es se inicia an es do ensino secundá io. Po ém, e i icou-se que quando a e apêu ica com es imulan es é iniciada em ases mais a dias do desen ol imen o pode á unciona como desencadeado do consumo des as subs âncias, pelo que se conclui que os bene ícios/ isco dos es imulan es dependem da e apa do desen ol imen o em que as c ianças com PHDA se encon am. [33] Tendo em con a odos es es aspe os, pode conclui -se que embo a o a amen o da PHDA com psicoes imulan es seja e icaz e bem ole ado pela maio ia dos pacien es há, ainda, um longo abalho a se ei o po pa e dos in es igado es no que se e e e aos e ei os des es á macos a longo p azo, nomeadamen e, a a és da iden i icação de a o es de isco indi iduais, bem como, ma cado es gené icos e biológicos associados ao isco de e ei os ad e sos. 9. Dados ela i os ao consumo de me il enida o Nos úl imos anos em aumen ado a p eocupação no que se e e e ao aumen o do consumo de me il enida o em c ianças com PHDA. Em 2005, oi publicado um es udo 38 p ocesso de acompanhamen o da c iança po écnicos especializados e com base em ela os daqueles que com ela con i em. Po ou o lado, é essencial que se p ocu e en ende de o ma conc e a qual a e iologia da doença e quais as causas gené icas e socias que es ão na sua o igem. Ha endo um conhecimen o cla o da doença bem como mé odos de diagnós ico conc e os se á, igualmen e, possí el op a pelo a amen o adequado da PHDA e aze um uso co e o do medicamen o, e i ando que c ianças es ejam sujei as a e apêu icas es imulan es sem que al seja indispensá el. Pa a além da p oblemá ica ela i a à alidade do diagnós ico da doença, ques ões é icas êm sido le an adas ela i amen e ao uso de á macos es imulan es em c ianças. A é à da a, á macos como o me il enida o êm-se e elado segu os e e icazes, con udo, ainda su gem dú idas ela i amen e aos seus e ei os neu ológicos a longo p azo. Tal acon ece, sob e udo, de ido ao ac o de a maio ia des es á macos e em sido es ados exclusi amen e em adul os e não em c ianças.[14] Po im, ou a p oblemá ica em su gido ecen emen e e diz espei o ao consumo ilíci o des es medicamen os po es udan es que isam, des a o ma, melho a a sua pe o mance escola . Ainda que não exis am dados conc e os, é equen emen e no iciado que o consumo de me il enida o de o ma ilíci a é cada ez mais comum en e os es udan es, p incipalmen e, no ensino secundá io e uni e si á io. Assim, pode-se conclui que es e é um ema de eno me ele ância no âmbi o da saúde pública e que exige, a cu o p azo, a in e enção de pais, educado es e, acima de udo, de p o issionais de saúde de en e os quais, o a macêu ico que pelo seu conhecimen o e pela sua p oximidade dos u en es desempenha aqui um papel undamen al. 12. Impac o do abalho desen ol ido Du an e o desen ol imen o des e ema ao longo do es ágio pude con a com a colabo ação de odos os memb os da FMR, não só no que se e e e à ecolha de in o mação e dados es a ís icos, mas ambém, na discussão de aspe os que conside á amos pe inen es. Assim, e po que desde o início odos me incen i a am e acha am que es e se ia um ema de ex ema impo ância, após a conclusão do ema p ocedi à elabo ação de um olhe o in o ma i o des acando aspe os, maio i a iamen e, ela i os ao a amen o a macológico da PHDA, de o ma a auxilia a equipa na ansmissão de in o mação aos u en es. Es e olhe o ica á expos o na FMR pa a que possa se consul ado pela equipa semp e que necessá io. (ANEXO 8) 39 VACINA PREVENAR 13® - Impo ância da acinação em c ianças e adul os 1. Con ex ualização A pneumonia é uma das p incipais causas de mo e em c ianças, pelo que ao longo das úl imas décadas em-se p ocu ado euni es o ços de o ma a diminui as axas de mo alidade. Es ima-se que ce ca de 2 milhões de c ianças, abaixo dos cinco anos de idade, mo em anualmen e de ido a es a doença e que mais de 800 000 des as mo es se de em a in eções po S ep ococcus pneumonia.[37] Só em 2011, os casos de doença pneumocócica o am ce ca de ês ezes supe io es à combinação de ou as doenças g a es comuns na in ância (sa ampo, papei a, hepa ipe A).[38] A in odução de acinas como a P e ena 13® (P ize ) (PVN13), não só em países desen ol idos, mas ambém, em países em desen ol imen o e á um g ande impac o na edução da mo alidade in an il, espe ando-se que ce ca de 700 000 idas sejam poupadas só em 2015 e ce ca de 7 milhões em 2030. [37] Po ou o lado, sabe-se que o isco de desen ol imen o de pneumonia adqui ida na comunidade e de doença in asi a pneumocócica aumen a com a idade pelo que a in odução des a acina se á ex emamen e ú il em idosos. Só nos EUA, anualmen e su gem ce ca de 400 000 casos des a doença em adul os com idade supe io a 50 anos.[39] Es udos indicam que a PVN13 pode á eduzi a incidência de pneumonia causada po S ep ococcus pneumonia, em idosos, em ce ca de 50%.[40] Po udo is o, a in odução des a acina é de ex ema impo ância no âmbi o da saúde pública. Con udo, po se a a de uma acina ecen emen e ecomendada, ainda su gem á ias ques ões po pa e dos u en es quan o à sua u ilização, al como pude cons a a du an e o a endimen o na FMR. Se po um lado os pais ap esen am algumas dú idas ela i amen e à adminis ação da acina às suas c ianças, po ou o, desconhecem que a acina pode á se , igualmen e, adminis ada em adul os. Nesse sen ido e po suges ão da equipa da FMR, esol i elabo a olhe os in o ma i os cujos al os se iam p e e encialmen e os pais das c ianças que se di igem à FMR pa a adqui i a acina, mas ambém, u en es idosos que, na maio ia dos casos, desconhecem a sua impo ância. 2. In odução A bac é ia S ep ococcus pneumonia é esponsá el pelo desen ol imen o de pneumonia, meningi e, sep icemia, sinusi e e o i e média em c ianças e adul os de odo o mundo, sendo ansmi ida de pessoa pa a pessoa a a és de sec eções 40 espi a ó ias. Ainda que exis am ce ca de 90 se o ipos da bac é ia, sabe-se que apenas alguns se ão esponsá eis pelo desen ol imen o da doença.[41] 3. P e ena 13® Composição Em 2010 a FDA ap o ou a acina pneumocócica polissacá ida conjugada 13- alen e (P e ena 13®) pa a a p e enção da doença pneumocócica in asi a. A PVN13 con ém os mesmos se o ipos da acina pneumocócica polissacá ida conjugada 7- alen e (P e ena ®) (se o ipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F do S ep ococcus pneumoniae) an e io men e ap o ada, e seis no os se o ipos (1, 3, 5, 6A, 7F e 19A) conjugados com a p o eína anspo ado a CRM197 (mu an e não óxico da p o eína di é ica).[42] Pensa-se que a ní el eu opeu es es se ão os se o ipos esponsá eis pelo desen ol imen o de doença in asi a em c ianças em ce ca de 70 a 100% dos casos, e po 50 a 76% dos casos em adul os.[40] Esquemas de imunização A acina PVN13 es á indicada pa a odos os lac en es e c ianças en e as 6 semanas e os 17 anos de idade e g upos de isco (ANEXO 9) podendo se ambém adminis ada em adul os com idade igual ou supe io a 18 anos e idosos. [40,41] De aco do com o g upo em que se enquad am pode ão se es abelecidos di e en es esquemas de imunização, al como exempli icado na abela 5. Tabela 5 – Esquemas de imunização ela i os à acina P e ena 13® de aco do com a aixa e á ia. [40,41] Idade Esquema de imunização Lac en es en e as 6 semanas-6 meses 3 doses: 2, 4 e 12-15 meses *in eg ado no Plano Nacional de Vacinação Lac en es en e os 7-11 meses 2 doses com pelo menos um mês de in e alo en e doses * ecomendada uma e cei a dose no segundo ano de ida C ianças en e 12-23 meses 2 doses com pelo menos dois meses de in e alo en e doses C ianças e adolescen es en e 2-17 anos Dose única ≥ 18 anos e idosos Dose única * a necessidade de e acinação com uma dose adicional de P e ena 13 não oi es abelecida Reações ad e sas A segu ança da PVN13 oi es ada em c ianças saudá eis en e as 6 semanas e os 15 meses de idade às quais es a am a se adminis adas ou as acinas concomi an emen e. De aco do com os ensaios ealizados as eações ad e sas mais 41 equen emen e e i icadas (em mais de 20% das c ianças) o am: eações no local de adminis ação (sensibilidade, ume ação, do ), eb e, diminuição do ape i e, dis ú bios gas oin es inais ( ómi os/dia eia), i i abilidade e dis ú bios de sono, sendo que na maio ia dos casos as eações o am mode adas e ansi ó ias.[40,42] Os ensaios clínicos ealizados em adul os e idosos demons a am uma meno equência de eações ad e sas em idades mais a ançadas e uma maio equência des as em adul os mais jo ens. As eações mani es adas são semelhan es às que oco em em c ianças, con udo, pode ão mani es a ambém adiga, do es muscula es, do es nas a iculações e ce aleias.[39] In e ações/ Con aindicações Es a acina em sido adminis ada em simul âneo com ou as acinas que cons am no plano de acinas pediá icas (di e ia, é ano, Haemophilus in luenzae ipo b, poliomieli e ina i ada, o a í us, hepa i e B, ubéola, a icela, osse con ulsa acelula ou celula , sa ampo, papei a e meningocócica do se og upo C) sem que se enham e i icado e ei os ad e sos na segu ança ou na imunogenicidade.[42] Em adul os, a espos a imune pa ece se diminuída quando es a acina é adminis ada jun amen e com a acina da g ipe sazonal.[39] A PVN13 não de e se adminis ada em indi íduos com his ó ia de eações alé gicas se e as a algum dos componen es p esen es na acina, bem como, du an e a g a idez e a amamen ação, uma ez que não exis em es udos su icien es que comp o em a sua segu ança.[39,40] A aliação de e icácia Lac en es e c ianças A e icácia da acina PVN13 oi a aliada po compa ação com a acina an e io men e ap o ada, P e ena ®, endo em con a di e en es esquemas de imunização. Nos di e en es es udos as espos as imuni á ias o am a aliadas a a és da pe cen agem de indi íduos com IgG sé icas especí icas an ipolissacá idos dos se o ipos ≥0,35 µg/ml medidas um mês após a e cei a dose e po compa ação das concen ações médias geomé icas de IgG de e minadas po ELISA um mês após a qua a dose. Compa am- se ambém os í ulos de an ico pos uncionais (OPA) en e os indi íduos acinados com PVN13 e P e ena . Es es es udos isa am comp o a a não in e io idade da no a acina ace à an e io . No que se e e e à pe cen agem de indi íduos com IgG sé icas ≥0,35 µg/ml e i icou- se a não in e io idade pa a 10 dos 13 se o ipos. As exceções o am os se o ipos 6B, 9V e 3, ainda que, as di e enças não enham sido signi ica i as. Ve i icou-se ambém 42 que es a acina induziu an ico pos uncionais pa a os 13 se o ipos da acina. Quan o às concen ações médias geomé icas de IgG, o c i é io de não in e io idade da PVN13 oi encon ado pa a 12 dos 13 se o ipos (exceção pa a o se o ipo 3). [40,43] Adul os e idosos Os es udos ealizados em adul os o am es abelecidos po compa ação com uma acina con a a doença in asi a con endo polissacá idos de 23 ipos di e en es de S ep ococcus pneumonia ( acina polissacá ida 23- alen e) (PPVS23), 12 dos quais comuns à PVN13. A espos a ao se o ipo 6A, p esen e apenas na PVN13 oi a aliada pela demons ação de um aumen o do í ulo especí ico OPA, 4 ezes supe io aos ní eis an e io es à imunização. Pa a a a aliação da e icácia con a a doença in asi a pneumocócica e pneumonia p ocedeu-se ao cálculo dos í ulos médios geomé icos dos an ico pos uncionais OPA um mês após cada acinação. Os ensaios demons a am a segu ança e e icácia da PVN13 em adul os, incluindo aqueles an e io men e acinados com a acina 23- alen e. No que se e e e à demons ação da não in e io idade da PVN13, em adul os não acinados an e io men e com a acina PPVS23 e i icou-se a não in e io idade da PVN13 ace à PPSV23 pa a os 12 se o ipos comuns. Ve i icou-se, ainda, uma supe io idade es a is icamen e signi ica i a pa a 9 se o ipos em adul os acinados com PVN13. Resul ados semelhan es o am e i icados em adul os p e iamen e acinados com PPVS23, sendo que nes e caso a supe io idade da PVN13 oi e i icada pa a 10 dos 12 se o ipos em comum. [40,43] 4. Impac o da a i idade De o ma a ansmi i es as in o mações ela i as à PVN13 p ocedi à elabo ação de um olhe o a a és do qual p ocu ei sensibiliza os u en es da FMR pa a a impo ância des a acina no âmbi o da saúde pública. (ANEXO10). Es e olhe o in o ma i o oi en egue aos pais que se di igi am à a mácia pa a adqui i a acina pa a os seus ilhos e a u en es idosos. Fo am ambém colocados olhe os na á ea de espe a da FMR pa a que odos os u en es pudessem e acesso à in o mação. Tan o os pais como os u en es idosos aos quais se en egou o olhe o mos a am-se mui o ece i os e sa is ei os com a in o mação ob ida. G ande pa e dos u en es e e iu que desconhecia que es a acina pode ia se adminis ada em adul os. Du an e odo o empo es i e disponí el pa a esponde às ques ões colocadas pelos u en es que na maio ia dos casos pe gun a am como pode iam e acesso à acina ou se pode iam pedi ao seu médico de amília que a p esc e esse. 43 Re e ências bibliog á icas [1] Minis é io da Saúde, Regime Ju ídico das a mácias de O icina, Dec e o-Lei nº307/2007, de 31 de agos o, Diá io da República, 1ª sé ie, nº168. [2] O dem dos Fa macêu icos (2009) Boas P á icas Fa macêu icas pa a a Fa mácia Comuni á ia, 3ª Edição. [3] Minis é io da Saúde, Regime ju ídico de eg as de p esc ição de medicamen os, Po a ia nº 137-A/2012 de 11 de maio, Diá io da República – I Sé ie nº92. [4] Minis é io da Saúde, No mas ela i as à p esc ição de medicamen os. [5] Minis é io da Saúde, Modelos de Recei a Médica, Despacho nº8990-C/2013, de 1 de julho, Diá io da República – 2ª Sé ie, 2º Suplemen o, nº 13, de 9 de julho de 2013. 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Anexo I - Resumo das ca ac e ís icas do medicamen o. Eu opean Medicines Agency (EMA) [42] Nuo i, J. P. e al (2010). P e en ion o Pneumococcal Disease Among In an s and Child en — Use o 13-Valen Pneumococcal Conjuga e Vaccine and 23-Valen Pneumococcal Polysaccha ide Vaccine Recommenda ions o he Ad iso y Commi ee on Immuniza ion P ac ices (ACIP). Recommenda ions and Repo s; 59:1-18 [43] P ize : Medical in o ma ion –P e ena 13. Acessí el em: h ps://www.p ize medicalin o ma ion.com/en-us/PREVNAR-13#ClinicalPha macology. [acedido em 7 de junho de 2015] Anexos ANEXO 3 – Manipulados p epa ados du an e o es ágio cu icula . ANEXO 4 – C ianças en e 4-17 anos de idade diagnos icadas com PHDA, po idade e sexo, nos EUA en e 2003-2011. [19] ANEXO 5 – F equência dos a amen os aplicados em c ianças com PHDA, po aixa e á ia, en e 2009-2010 nos EUA .[15] ANEXO 6 – Consumo mundial de me il enida o en e 1999-2003.[14] ANEXO 7 – Ques ioná io en egue à p o esso a VA no âmbi o do ema desen ol ido ace ca PHDA. ANEXO 8 – Folhe o in o ma i o – Pe u bação de hipe a i idade e dé ice de a enção. ANEXO 9 – G upos de isco ab angidos pela acinação g a ui a con a a doença in asi a pneumocócica.