Medicina e Cirurgia de Animais de Companhia

Rela ó io Final de Es ágio Mes ado In eg ado em Medicina Ve e iná ia MEDICINA E CIRURGIA DE ANIMAIS DE COMPANHIA Sa a Raquel Cas o Caldas O ien ado a P o .ª D .ª Ana Lúcia Emídia de Jesus Luís Co-O ien ado es D . Ra ael P a as Lou enço (Cen o de Ci u gia Ve e iná ia de Lou es) P o . D . Cássio Rica do Auada Fe igno (Uni e sidade de São Paulo) Po o 2015 ii Rela ó io Final de Es ágio Mes ado In eg ado em Medicina Ve e iná ia MEDICINA E CIRURGIA DE ANIMAIS DE COMPANHIA Sa a Raquel Cas o Caldas O ien ado a P o .ª D .ª Ana Lúcia Emídia de Jesus Luís Co-O ien ado es D . Ra ael P a as Lou enço (Cen o de Ci u gia Ve e iná ia de Lou es) P o . D . Cássio Rica do Auada Fe igno (Uni e sidade de São Paulo) Po o 2015 iii Resumo No âmbi o da Unidade Cu icula Es ágio do 6º ano do cu so de Mes ado In eg ado em Medicina Ve e iná ia do Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza da Uni e sidade do Po o, ealizei o es ágio na á ea de Medicina e Ci u gia de Animais de Companhia com o obje i o de con ac a com a ealidade da p á ica clínica po uguesa e b asilei a, aplica conhecimen os adqui idos ao longo do cu so na p á ica clínica, desen ol e capacidade de comunicação e de abalho em equipa mul idisciplina , adqui i conhecimen os eó icos e p á icos nas di e sas á eas de Clínica Médica e Ci u gia de Animais de Companhia, e desen ol e capacidade de diagnós ico e espe i a e apêu ica, bem como des eza manual. Du an e o pe íodo comp eendido en e ou ub o e dezemb o de 2014, es agiei na Faculdade de Medicina Ve e iná ia e Zoo ecnia da Uni e sidade de São Paulo (FMVZ/USP), B asil, no Se iço de Clínica Médica de Animais de Companhia e no Se iço de Ci u gia de Animais de Companhia. Também es agiei no Cen o de Ci u gia Ve e iná ia de Lou es, Po ugal, du an e o mês de janei o de 2015. Ao longo de odo o pe íodo de es ágio, ealizei a anamnese, exames de es ado ge al e di igidos du an e as consul as, suge i exames complemen a es, bem como o plano diagnós ico e e apêu ico pa a o pacien e e ealizei o acompanhamen o dos casos clínicos. Na á ea de ci u gia, es i e en ol ida na p epa ação p é-ci ú gica e anes esia do pacien e, auxiliei á ias ci u gias e acompanhei a ecupe ação pós-ci ú gica. Pa a além disso, p esenciei exames complemen a es de diagnós ico, nomeadamen e adiog a ia e omog a ia compu ado izada, pa icipei em sessões de dissecção de cadá e es e execu ei p ocedimen os médico- e e iná ios como en ubação, enopunção pa a colhei a de sangue, adminis ação de á macos, colocação de ca e e es in a enosos e algaliação. A ealização des es es ágios cu icula es pe mi iu-me cump i os obje i os acima p opos os, bem como elabo a o Rela ó io Final de Es ágio compos o po cinco casos clínicos que acompanhei du an e o pe íodo de es ágio. i Ag adecimen os Que o exp essa os mais since os ag adecimen os a odos os que de algum modo con ibuí am pa a a elabo ação des e abalho. Ao Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza pela excelência no ensino do Cu so de Mes ado In eg ado em Medicina Ve e iná ia. Ao Hospi al Ve e iná io da Faculdade de Medicina Ve e iná ia e Zoo ecnia da Uni e sidade de São Paulo pela expe iência que me p opo ciona am ao longo dos ês meses de es ágio. Ao Cen o de Ci u gia Ve e iná ia de Lou es e, em pa icula , ao D . Ra ael Lou enço pela disponibilidade e o ien ação, bem como pela expe iência de abalho e conhecimen os ansmi idos. À P o esso a Dou o a Ana Lúcia Luís po oda a disponibilidade e dedicação na o ien ação do meu Rela ó io Final de Es ágio. À minha amília, em pa icula aos meus pais e à minha i mã, po oda a dedicação, comp eensão e apoio em odos os momen os da minha ida. Aos meus amigos po odos os bons momen os que me p opo ciona am ao longo des es úl imos 6 anos. A odos, Mui o Ob igada. Siglas e Ac ónimos ACDO – Ampla ze Canine Duc Occlude ALT – Alanina amino ans e ase AVP – Ampla ze Vascula Plug BID – a cada 12 ho as BMMNCs – Células Mononuclea es da Medula Óssea CHCM – Concen ação de Hemoglobina Co puscula Média CT – Colapso T aqueal CTC – Colapso T aqueal Ce ical CTT – Colapso T aqueal To ácico EIC – Espaço In e cos al FA – Fos a ase Alcalina FLUTD – Doença do T a o U iná io In e io dos Felinos HCM – Hemoglobina Co puscula Média IM – Via In amuscula IV – Via In a enosa NaCl – Clo e o de Sódio PDA – Duc o A e ioso Pe sis en e PLGA – Ácido Polilác ico-co-glicólico PO – Via O al ppm – pulsações po minu o QID – a cada 6 ho as pm – espi ações po minu o SC – Via Subcu ânea SID – a cada 24 ho as TBFVL – Tidal B ea hing Flow-Volume Loop TID – a cada 8 ho as TRC – Tempo de Repleção Capila TRIV – Tempo de Relaxamen o Iso olumé ico VCM – Volume Co puscula Médio VEGF – Fa o de C escimen o Endo elial Vascula i Índice Resumo ........................................................................................................................................ iii Ag adecimen os ............................................................................................................................ i Siglas e Ac ónimos ....................................................................................................................... Caso Clínico nº1: Pneumologia .................................................................................................... 1 Caso Clínico nº2: U ologia ............................................................................................................ 7 Caso Clínico nº3: Ci u gia de Tecidos Moles ............................................................................. 13 Caso Clínico nº4: Ca diologia ..................................................................................................... 19 Caso Clínico nº5: O opedia ....................................................................................................... 25 Anexos ........................................................................................................................................ 31 1 Caso Clínico nº1: Pneumologia Ca ac e ização do pacien e: A Céu é uma cadela, êmea cas ada, da aça Lulu da Pome ânia, com oi o meses de idade e 2,35kg de peso. Mo i o da consul a: Ap esen a a osse não p odu i a há ce ca de dois meses. His ó ia clínica: A Céu i ia num apa amen o em São Paulo, sem acesso ao ex e io . Encon a a-se co e amen e despa asi ada, in e na e ex e namen e, e acinada con a Esgana, Pa ain luenza, Pa o i ose, Co ona i ose, Adeno i ose ipo 2, Lep ospi ose e Hepa i e In eciosa Canina. Não es a a imunizada con a a Rai a. E a alimen ada com ação seca Pedig ee® di idida em duas e eições diá ias e inha disponí el água ad libi um. Nunca ealizou iagens, nem inha acesso a lixos ou óxicos. Tinha con ac o com ou o cão saudá el. Como passado médico, a u ou o memb o o ácico di ei o, logo após o nascimen o. Nunca ez nenhuma eação medicamen osa e não es a a a ualmen e a se adminis ada medicação. Desde há dois meses, ap esen a a osse seca, não p odu i a, associada a momen os de exci ação e posição o opneica ao ossi . Exame de es ado ge al: A Céu ap esen a a a i ude no mal, es ado men al no mal, empe amen o ne oso e compo amen o não ag essi o. Ap esen a a a equência espi a ó ia ligei amen e aumen ada (36 pm). Na condição co po al oi classi icada como no mal a mag a. O pulso inha ca ac e ís icas no mais, com uma equência de 100ppm. A empe a u a e al oi de 38,9ºC, com ónus e e lexo anal no mais e sem p esença de sangue, muco ou pa asi as no e móme o. As mucosas es a am no mais com um TRC in e io a 2 segundos. A desid a ação e a in e io a 5% e os gânglios lin á icos es a am no mais à palpação. A auscul ação ca dio espi a ó ia e a palpação abdominal não e ela am al e ações. Exame do apa elho espi a ó io: Inspeção, palpação, auscul ação e/ou pe cussão das na inas, seios nasais, la inge e ó ax sem al e ações. Indução de osse aquando da palpação da aqueia na en ada do ó ax. Exame do apa elho ca dio ascula : No mal. Diagnós icos di e enciais: Colapso aqueal, aqueob onqui e in eciosa, obs ução ou co po es anho aqueal ou la íngeo, b onqui e c ónica, pneumonia ( i al, bac e iana, úngica, pa asi á ia, eosino ílica), b onquiec asia, sínd ome de obs ução das ias aé eas dos b aquice álicos, colapso ou pa álise la íngea, di o ila iose, onsili e, aqueí e p imá ia, a ingi e, neoplasia p imá ia ou me as á ica (medias ínica, la íngea ou aqueal, lin oma), comp essão b ônquica po dila ação do á io esque do ou po lin adenopa ia hila , insu iciência ca díaca esque da com edema pulmona , omboembolismo pulmona . Exames complemen a es: Radiog a ias ce ical (la e al na inspi ação) e o ácicas (la e al na inspi ação e expi ação, en o-do sal e do so- en al): disc e a opaci icação das pa edes dos b ônquios em egião hila , sem demais al e ações; bioquímica sé ica - pe il hepá ico (Anexo I, Tabela 1), hema óc i o, con agem de 2 leucóci os o ais, con agem de plaque as (Anexo I, Tabela 2): sem al e ações; la ingo aqueob oncoscopia: ca idade o al - hipe emia e edema em ambas as onsilas, la inge - hipe emia e edema na egião das p egas ocais, mo imen os das a i enoides simé icos du an e a inspi ação e expi ação, aqueia - hipe emia em odo o aje o examinado, acha amen o dos anéis aqueais na po ção cé ico- o ácica (colapso aqueal g au I), b ônquios p incipais - sem al e ações dignas de no a. Diagnós ico de ini i o: Colapso aqueal g au I. T a amen o: P ednisolona (P edsim®, 0,75mg/kg, PO, SID, du an e cinco dias), epouso, e i a si uações de exci ação, usa pei o al em ez de colei a, e i a a inalação de i i an es espi a ó ios (como umo de ciga o, cha u o, ela, incenso, desin e an e, en e ou os). Acompanhamen o: Foi encaminhada pa a o Se iço de Homeopa ia Ve e iná ia, onde oi p esc i o Phospho us 30CH Plus (PO, BID, du an e ês dias e epe i a cada quinze dias a é à p óxima consul a de con olo, daqui a qua o meses) e Phospho us 6CH Plus (adminis a somen e em casos agudos da doença, PO, a cada 10 minu os po meia ho a). Discussão: O colapso aqueal (CT) é uma causa comum de osse em cães3,5. A e a a aqueia ce ical, o ácica ou ambas (como no caso da Céu), podendo es ende -se pa a os b ônquios2,3,5. A condição designa-se de aqueob oncomalácia, quando os b ônquios p incipais ambém es ão a e ados5. Exis em duas o mas de CT, a do so- en al e a la e al2. A o ma do so- en al, que oi a obse ada na Céu, é a mais comum e es á associada a uma memb ana aqueal do sal edundan e que p olapsa pa a o lúmen aqueal2,5. Es e p olapso le a ao es ei amen o da aqueia semp e que a p essão ex aluminal excede a p essão in aluminal, causando o colapso das ias aé eas e impedindo a passagem do a 5. A o ma la e al é a a e pode não ap esen a causa apa en e ou pode desen ol e -se após a ealização de cond o omia cen al pa a a a a o ma do so- en al do CT2. A e iologia do CT é desconhecida2,4. Pa ecem es a en ol idas anomalias p imá ias ou congéni as da ca ilagem, que le am ao en aquecimen o dos anéis aqueais, em conjun o com a o es secundá ios (i i an es das ias aé eas, b onqui e c ónica, pa álise la íngea, in eção espi a ó ia, obesidade e en ubação endo aqueal) in e enien es na p og essão e desen ol imen o dos sinais clínicos5. O en aquecimen o dos anéis aqueais es á associado à de iciência ou ausência o al de glicop o eína e glicosaminoglicano na ma iz o gânica da ca ilagem aqueal2. Es a al e ação jun amen e com ou as mudanças pa ológicas na ma iz aqueal são esponsá eis pela incapacidade de e enção de água pela ca ilagem, le ando à pe da da igidez uncional da aqueia5. Na maio ia dos casos, o CT oco e em cães de aças minia u a e oy, nomeadamen e Yo kshi e Te ie , Lulu da Pome ânia, Chihuahua e Poodle2,4,5. Pa ece ha e uma dis ibuição e á ia bi ásica, em que a idade ípica de ap esen ação a ia en e um e quinze anos de idade, a e ando sob e udo cães de meia-idade e uma subpopulação de ce ca de 25% dos cães a e ados que ap esen am 3 sinais clínicos aos seis meses de idade, em que se inclui a Céu4,5. Ambos os sexos são igualmen e a e ados5,6. A osse p esen e na Céu é a queixa clássica em cães com CT, com ou sem in ole ância ao exe cício4. Ge almen e, os cães com CT ap esen am uma his ó ia clínica p olongada, que pode a ia de semanas a anos, de osse c ónica in e mi en e. Inicialmen e, a osse pode se sua e, mas equen emen e o na-se se e a, pa oxís ica ou incessan e com o a ança da doença2,5. A osse pode se desc i a como seca ou “ osse de ganso” e é induzida pela exci ação, exe cício, alimen ação, abebe amen o ou p essão aqueal causada pelo uso de colei a2,4,5. Os animais podem ap esen a doenças concomi an es, nomeadamen e doença ca díaca al ula mi al c ónica, pa esia ou pa álise la íngea e b oncomalácia2,3,6. Ao exame ísico, os cães com es a pa ologia são ge almen e saudá eis sis emicamen e, al como a Céu e podem ap esen a obesidade, cuja incidência epo ada a ia en e 9% e 67%4,5. Dependendo do g au de ansiedade e di iculdade espi a ó ia, a co das mucosas pode a ia en e osada e cianó ica. P o a elmen e, a al e ação mais signi ica i a du an e o exame ísico seja a indução de osse aquando da palpação da aqueia na en ada do ó ax. Em pacien es mag os, pode sen i -se à palpação o acha amen o do so- en al aqueal e um ângulo nos bo dos la e ais da aqueia, não sendo obse á el em animais obesos2. A auscul ação aqueal e o ácica pode e ela a p esença de sibilos de ido ao luxo de a u bulen o o mado pelo es ei amen o do lúmen aqueal4,5. O CT ce ical (CTC) causa dispneia inspi a ó ia, enquan o que o CT o ácico (CTT) esul a em dispneia expi a ó ia. Uma auscul ação ca díaca cuidadosa é ecomendada, já que pelo menos 20% dos cães de meia-idade e de aças pequenas ap esen am insu iciência da ál ula mi al, pa a além do CT5. A hepa omegália é comum em cães com CT e pode se o e lexo da obesidade, do hipe ad enoco icismo ou da insu iciência ca díaca di ei a2,4. O diagnós ico de CT é o emen e suges i o com base na ca ac e ização do pacien e, his ó ia da osse e al e ações do exame ísico. Con udo, uma a aliação diagnós ica adicional de e se ealizada pa a desca a doenças concomi an es e de e mina a e apia ap op iada. É ecomendado a ealização de hemog ama comple o, painel bioquímico e pesquisa de di o ila iose em odos os cães com osse, an es de uma a aliação diagnós ica adicional. O esul ado des es exames é ipicamen e no mal em cães com CT5. Os es es de diagnós ico mais in o ma i os incluem adiog a ia, luo oscopia, ele oca diog a ia, aqueoscopia, ci ologia e cul u a da la agem b oncoal eola , bem como es e da unção pulmona 4. A aqueia de e se examinada a a és de adiog a ias nas p ojeções la e al e do so- en al2. Como o CT é conside ado um p ocesso dinâmico, idealmen e de em se ealizadas adiog a ias nas á ias ases do ciclo espi a ó io4,5. Assim, de em se ob idas duas adiog a ias la e ais, uma da egião ce ical ealizada na ase inspi a ó ia e ou a da egião o ácica c anial ealizada na ase expi a ó ia, pa a a alia o con o no de oda a aqueia2,4,5. O CTC no malmen e é e iden e na 10 ga os machos2. A obs ução u e al em como a o es de isco, a idade (ga os adul os jo ens), o aumen o do peso co po al e o consumo de ação seca (alimen ação do Miguel)7. Os sinais clínicos de obs ução u e al elina ão depende da se e idade e du ação da obs ução1,5. No pe íodo de 6 a 24 ho as, a maio ia dos ga os que ap esen a obs ução az á ias en a i as pa a u ina , passeia, ocaliza, esconde-se debaixo das camas ou a ás dos so ás, lambe a sua geni ália e ap esen a ansiedade5. Caso a obs ução não seja esol ida den o de 36 a 48 ho as, o animal pode ap esen a sinais clínicos ca ac e ís icos de azo emia pós- enal, como ano exia, ómi o, desid a ação, dep essão, aqueza, colapso, es ado men al es upo , hipo e mia, acidose me abólica com hipe en ilação, b adica dia e mo e súbi a5,7. A b adica dia pode es a masca ada po que a do e s ess podem a i a o sis ema ne oso simpá ico7. Es e pode se o mo i o pelo qual o Miguel não ap esen a a b adica dia. Segundo um es udo, a hipo e mia p esen e no Miguel oco e em 51% dos ga os com obs ução, e pode se esul ado de choque ci cula ó io e acumulação de oxinas u émicas, que le am à diminuição da p odução de calo 7. O Miguel ambém ap esen a a aquipneia, que pode se jus i icada pela do , exci ação ou acidose me abólica7. Pa a além da azo emia pós- enal, o pacien e pode ap esen a hipe calemia, hipona emia e hipocalcemia5,7. Es es sinais clínicos sis émicos oco em, p incipalmen e, de ido à acumulação de oxinas u émicas acompanhada de desequilíb ios ele olí ico e ácido-base, os quais esul am de uma diminuição acen uada na axa de il ação glome ula 7. Es es sinais sis émicos podem se a ais, sendo que a hipe calemia e a u emia são as p incipais causas de mo e em ga os machos com obs ução u e al5. Em ês es udos ealizados, a axa de mo alidade a cu o p azo de obs ução u e al oi de 5,8%, 5,9% e 8,9%7. No exame ísico, pode de e a -se uma bexiga i me, dis endida, possi elmen e dolo osa e di ícil ou impossí el de es azia manualmen e1,5. Toda ia, a ausência de uma bexiga palpá el, num ga o com os sinais ípicos de obs ução u e al, não desca a necessa iamen e es a pa ologia, dado que a u u a esical pode oco e 1. Po es e mo i o, é necessá io cuidado ao ealiza a palpação da bexiga dis endida, uma ez que o aumen o da p essão in a esical pode lesiona a pa ede da bexiga, o nando-a susce í el à u u a5. Também, no exame ísico, pode se isí el a p o usão do pénis da ca idade p epucial, a ex emidade peniana conges ionada, bem como a p esença de ampões mucosos u e ais na ex emidade do pénis (o i ício u e al), que o am isí eis no caso do Miguel1,5. O diagnós ico de obs ução u e al é ge almen e di e o e baseado na his ó ia clínica e al e ações de e adas no exame ísico5. Toda ia, de e conside a -se a ealização de adiog a ia (cis og a ia simples e com duplo con as e), ecog a ia, ou cis oscopia e cul u a u iná ia, em ga os com FLUTD eco en e5. A u ianálise em ga os com obs ução u e al pode e como esul ados a hema ú ia, piú ia, p o einú ia, glicosú ia e bili ubinú ia7. A al a p e alência de hema ú ia é mui o p o a elmen e de ido a hemo agia esical causada pela 11 in lamação e pela al a p essão in a esical7. A ealização de, pelo menos, bioquímica sé ica ambém de e se conside ada nes es pacien es. Nos esul ados analí icos do Miguel, pa a além da hipe calemia, azo emia e hipona emia, que são al e ações ca ac e ís icas des a pa ologia, ambém es a am p esen es a omboci openia, que pode se de ida ao aumen o do consumo de plaque as causado pela possí el hemo agia esical, o aumen o disc e o da con agem de hemácias de ido a algum g au de desid a ação, a mic oci ose, que pode se de ida a de iciência mínima em e o causada pela possí el hemo agia esical, e a hipe glicemia possi elmen e induzida po s ess. Pelos mo i os e e idos an e io men e, o a amen o de obs ução u e al pode se uma eme gência, dependendo do es ado ísico do pacien e3,5. Os ga os com obs ução u e al que se ap esen am em ale a e sem azo emia podem se sedados pa a a algaliação, sem a ealização de mais es es diagnós icos ou a amen os5. Con udo, em ga os dep imidos, é necessá ia a medição da concen ação sé ica de po ássio ou a a aliação do ele oca diog ama do pacien e, de modo a de e mina o g au de hipe calemia, e de e se colocado um ca e e in a enoso pa a a adminis ação de solução salina no mal (0,9%) e pa a a colhei a de sangue (de modo a a alia a concen ação sé ica de po ássio, acima e e ida), an es de se es abelece a pe meabilidade u e al (p ocedimen o ealizado no Miguel)1,5. Caso se con i me a hipe calemia, o pacien e de e se subme ido a a amen o ag essi o pa a diminui a concen ação sé ica de po ássio ou con a ia os e ei os da hipe calemia na condução ca díaca5. O luido de eleição, adminis ado no Miguel, pa a es e a amen o é a solução salina isiológica, à qual de e se adicionada glicose, pe azendo uma concen ação inal de 5 a 10%. A glicose es imula a sec eção de insulina, que po sua ez p omo e o mo imen o de po ássio e glicose do espaço ex acelula pa a o in acelula 5. Uma ez es abilizado o pacien e, de e p ocede -se imedia amen e à desobs ução u e al1. Em alguns casos, a palpação da u e a, ia e al, pode desloca o cálculo ou ampão u e al. No malmen e, a adminis ação de solução salina iso ónica es é il, a a és de algália ou ca e e bem-lub i icado, de e se u ilizada pa a a ealização da algaliação com e ohid op opulsão5. Pa a al, é essencial a p á ica de uma écnica assép ica igo osa, de modo a p e eni uma in eção bac e iana ia ogénica do a o u iná io5. Caso não se consiga algalia o pacien e após á ias en a i as, pode p ocede -se à cis ocen ese, com o in ui o de ali ia a p essão in a esical e, em alguns casos, a p essão sob e a obs ução u e al, acili ando a no a en a i a de algaliação1,5. Con udo, a cis ocen ese implica iscos como a u u a da bexiga e consequen e u ope i oneo, especialmen e em pacien es com a pa ede esical ex emamen e in lamada e iá el1. A algália de e se inse ida, no máximo, a é ao colo da bexiga e a sua passagem de e se imedia amen e in e ompida, assim que a u ina possa se aspi ada da algália. Após is o, a algália de e se su u ada no p epúcio e man ida po o meno empo 12 possí el (em média, dois a ês dias)5. Idealmen e, um sis ema echado de colhei a de u ina de e se u ilizado, bem como um cola isabelino, que oi ecomendado no caso do Miguel, pa a e i a que o ga o emo a a algália5. Quase 50% dos ga os desen ol em um aumen o impo an e no seu débi o u iná io pós-obs ução (diu ese pós-obs u i a), al como o Miguel. Nes es casos, ge almen e é necessá ia luido e apia in a enosa ag essi a, de modo a e i a desid a ação e hipo olemia1. A ea aliação do pe il enal e das concen ações sé icas de ele óli os, de e se ealizada, con o me necessá io, de modo a acompanha a e olução do pacien e e assegu a a adequada ecupe ação da unção enal1,5. A ecidi a de obs ução u e al oco e em, ap oximadamen e, 20 a 40% dos ga os4. Nes es casos, pode se necessá ia a ealização de u e os omia pe ineal, que pode ali ia a obs ução u e al em pacien es cujo a amen o médico não oi e e i o1,6. P o a elmen e, o aspe o mais impo an e da moni o ização do pacien e, a longo p azo, é ga an i que o p op ie á io econheça an o o signi icado como os sinais clínicos de obs ução u e al. Assim, os p op ie á ios de ga os machos com obs ução u e al de em se ale ados pa a os iscos de ecidi a des a pa ologia, especialmen e du an e as p imei as 24 a 48 ho as após o alí io de uma obs ução ou a emoção de uma algália5. Pa a além dis o, é impo an e a modi icação da die a do pacien e, incluindo o o necimen o de ação húmida ou de ação seca humedecida an es da alimen ação, bem como a es imulação da inges ão de água pelo aumen o da concen ação de clo e o de sódio (acima das necessidades)4. Também a limpeza diá ia e o aumen o do núme o de caixas de a eia podem se implemen adas pa a auxilia na edução do isco de ecidi a de obs ução u e al1. O p ognós ico pa a ga os machos com obs ução u e al eco en e é ese ado5. Toda ia, a ealização de u e os omia pe ineal pode melho a a qualidade de ida des es pacien es, a longo p azo6,7. Bibliog a ia: 1 - Balak ishnan A, D oba z KJ (2013) “Managemen o U ina y T ac Eme gencies in Small Animals” in Ve e ina y Clinics o No h Ame ica: Small Animal P ac ice 43, 843-867. 2 - E inge SJ, Feldman EC (2010) “Chap e 317 – Lowe U ina y T ac Diso de s in Ca s” in Tex book o Ve e ina y In e nal Medicine, Vol. 2, 7ª Ed, Saunde s, 1964-1988. 3 - He ick PF, Da idow EB (2013) “Ini ial ea men ac o s associa ed wi h eline u e h al obs uc ion ecu ence a e: 192 cases (2004–2010)” in Jou nal o he Ame ican Ve e ina y Medical Associa ion 15, 512-519. 4 - Ke KR (2013) “COMPANION ANIMALS SYMPOSIUM: Die a y managemen o eline lowe u ina y ac symp oms” in Jou nal o Animal Science 91, 2965-2975. 5 - Nelson RW, Cou o CG (2009) “Chap e 47 - Feline Lowe U ina y T ac Disease”, “Hype calcemia” in Small Animal In e nal Medicine, 4ª Ed, Mosby Else ie , 677-683, 867-870. 6 - Ruda L, Heiene R (2012) “Sho - and long- e m ou come a e pe ineal u e h os omy in 86 ca s wi h eline lowe u ina y ac disease” in Jou nal o Small Animal P ac ice 53, 693-698. 7 - Sege G, Li ne H, Ranen E, La y E (2011) “U e h al obs uc ion in ca s: p edisposing ac o s, clinical, clinicopa hological cha ac e is ics and p ognosis” in Jou nal o Feline Medicine and Su ge y 13, 101-108. 13 Caso Clínico nº3: Ci u gia de Tecidos Moles Ca ac e ização do pacien e: O Ósca é um cão, macho in ei o, da aça Bo de Collie, com dois anos de idade e 29kg de peso. Mo i o da consul a: Suspei a de inges ão de co po es anho há seis dias. His ó ia clínica: O Ósca i ia numa mo adia em São Paulo, com acesso ao ex e io p i ado e público. Encon a a-se co e amen e despa asi ado, in e namen e com p aziquan el, pamoa o de pi an el e eban el (D on al® Plus, 1 comp imido de 2.310mg, PO, cada seis meses), e ex e namen e com ip onil (F on line® Topspo , 2,68mL/cão, aplicação ópica, mensal). Também es a a co e amen e acinado con a Esgana, Pa ain luenza, Pa o i ose, Co ona i ose, Adeno i ose ipo 2, Lep ospi ose, Hepa i e In eciosa Canina e Rai a. Tinha disponí el água ad libi um e e a alimen ado com ação seca Golden®. Não inha acesso a lixos ou óxicos, nem nunca ealizou iagens. Tinha con ac o com dois cães saudá eis. Não ap esen a a passado médico nem ci ú gico, e nunca ez nenhuma eação medicamen osa. Há seis dias, o p op ie á io le ou o Ósca a uma pe shop pa a a ealização de um banho e, na manhã do dia seguin e, ap esen ou-se com ómi o, p os ação e ano exia. A equência do ómi o inha indo a aumen a e o seu con eúdo inicialmen e e a alimen a e, pos e io men e, o nou-se num líquido es e deado/acas anhado. Ap esen a a ómi o semp e que inge ia alimen os (o p op ie á io con inuou a alimen a o Ósca , apesa da ano exia). Há ês dias, iniciou a adminis ação de bisacodil (Bisalax®, 10mg/cão, PO, dose única) e de clo id a o de cip oep adina + associações (Ape i in® BC, 10mL, PO, BID, ês dias). Há um dia, iniciou a alimen ação o çada, com auxílio de uma se inga, de ação húmida Hill's® P esc ip ion Die ® a/d® Canine/Feline e a adminis ação de docusa o de sódio + bisacodil (Humec ol D®, 1 comp imido (60mg de docusa o de sódio + 5mg de bisacodil), PO, SID). Apesa dis o, o quad o clínico man e e-se. Desde há cinco dias, o Ósca não de eca a. Exame de es ado ge al: O Ósca ap esen a a a i ude no mal, es ado men al no mal, empe amen o ne oso e compo amen o não ag essi o. Ap esen a a a equência espi a ó ia ligei amen e aumen ada (36 pm). Na condição co po al oi classi icado como no mal a mag o. O pulso inha ca ac e ís icas no mais, com uma equência de 144ppm. A empe a u a e al e elou eb e (39,7ºC), com ónus e e lexo anal no mais e sem p esença de sangue, muco ou pa asi as no e móme o. As mucosas es a am no mais com um TRC in e io a 2 segundos. A desid a ação e a de 5-6% e os gânglios lin á icos es a am no mais à palpação. A auscul ação ca dio espi a ó ia não e elou al e ações. À palpação abdominal, de e ou-se a p esença de uma es u u a ci cula i me na egião mesogás ica medial, ao ní el do in es ino, mas não exis ia sensibilidade dolo osa à palpação. Exame do apa elho diges i o: Não o am de e adas al e ações ao ní el da boca, a inge, esó ago, ânus, pe íneo e e o. No abdómen, de e a am-se as al e ações acima e e idas. Diagnós icos di e enciais: Obs ução in es inal 14 po co po es anho (linea ou não linea ), in ussusceção, o ção ou ól ulo in es inal, enca ce amen o in es inal, ade ência, es enose, abcesso, g anuloma, hema oma, neoplasia, ou mal o mação congéni a. Exames complemen a es: Hemog ama com con agem de plaque as (Anexo III, Tabela 1): ligei a hemoglobinemia (19,7 g/dL), ligei o aumen o da concen ação de hemoglobina co puscula média (CHCM) (37%), índice de e iculóci os baixo (0,41%), leucoci ose (23.800 leucóci os/µL), neu o ilia (20.230 neu ó ilos segmen ados/µL), monoci ose (1666 monóci os/µL), p esença de monóci os ea i os (+--); bioquímica sé ica - pe il hepá ico (Anexo III, Tabela 2) – sem al e ações; ecog a ia abdominal ( ealizada nou a clínica e e iná ia, há ês dias; não oi ealizada no a ecog a ia): segmen o de ansa in es inal com pa edes espessadas (0,43cm), em egião mesogás ica medial/esque da, dis endido po con eúdo líquido/gasoso (1,45cm de diâme o) e com es u u a hipe ecogénica (2,33cm x 2,17cm) o mado a de in ensa somb a acús ica pos e io (suspei a de co po es anho) – suge e p ocesso obs u i o in es inal pa cial ou comple o; mesen é io ao edo dessa ansa com ecogenicidade ele ada, suge indo p ocesso in lama ó io ocal; segmen o de ansa in es inal dila ado (3,07cm de diâme o), na egião meso/epigás ica, e pe is al ismo ausen e; íleo com pa edes espessadas (0,43cm) – suge e p ocesso in lama ó io; gânglios lin á icos jejunais com ecogenicidade diminuída e dimensões aumen adas (5,19cm x 1,10cm x 0,85cm) – suspei a de gânglios lin á icos eacionais in lama ó ios. Ausência de demais al e ações. Diagnós ico de ini i o: Obs ução in es inal comple a po co po es anho não linea . T a amen o médico p é-ci ú gico: Adminis ação de solução de Lac a o de Ringe (5mL/kg/h, IV) e de me onidazol (30mg/kg, IV). Anes esia: Medicação p é-anes ésica: clo id a o de amadol (2mg/kg, IM); Indução: p opo ol (5mg/kg, IV); Manu enção: iso lu ano 2%. No a: no início da ci u gia oi adminis ada ce iaxona (30mg/kg, IV) e aumen ou-se a axa de luido e apia pa a 10mL/kg/h, IV. P ocedimen o ci ú gico: Posicionou-se o pacien e em decúbi o do sal e p ocedeu-se à an issepsia da egião abdominal, após ico omia ampla p e iamen e ealizada. Colocou-se uma pinça de campo (Backhaus) a p ende o p epúcio à pele abdominal do lado esque do do pacien e, de modo a des ia o pénis e p epúcio do campo ci ú gico. Tapou-se o p epúcio e a sua ex emidade com uma esponja de gaze es é il, e p endeu-se es a esponja com uma pinça de campo. De seguida, ealizou-se a incisão da pele na linha média en al, desde a cica iz umbilical a é à zona do p epúcio. Após is o, cu ou-se a incisão pa a a di ei a do p epúcio, es endendo-se a é ao bo do c anial do púbis. No mesmo plano que a incisão da pele, incisou-se o ecido subcu âneo e as ib as do músculo p epucial. Cau e izou-se amos da eia epigás ica supe icial caudal no aspe o c anial do p epúcio. De seguida, ealizou-se disseção omba e e aiu-se a pele e ecidos subcu âneos, la e almen e. Iden i icou-se a linha alba e a áscia ex e na do músculo e o do abdómen, e ealizou-se, cuidadosamen e, uma 15 pequena incisão da linha alba, com a pon a da lâmina do bis u i. Após e i icação da ausência de es u u as ade en es à supe ície in e na da linha alba, a a és da palpação com o dedo, ala gou-se cuidadosamen e a incisão c anial e caudalmen e, a é p óximo da ex ensão da incisão da pele e ecido subcu âneo. P ocedeu-se à palpação de odo o in es ino, à medida que es e e a emo ido da ca idade abdominal, pa a localiza o co po es anho. Du an e es e p ocedimen o, u ilizou-se uma esponja de gaze es é il humedecida em solução isiológica, de modo a man e a humidade do in es ino ex e io izado da ca idade abdominal. Todo o a o in es inal ap esen a a-se iá el, sem sinais de nec ose. Após a localização do co po es anho, ein oduziu-se o in es ino no abdómen, deixando no ex e io somen e a ansa de jejuno dis al que inha o co po es anho. Es a ansa jejunal oi isolada com um esponja de gaze es é il e encon a a-se cianó ica. Realizou-se a en e o omia no bo do an imesen é ico do in es ino apa en emen e no mal, imedia amen e dis al ao co po es anho (como o Ósca ap esen a uma obs ução in es inal comple a, não há con eúdo in es inal dis almen e ao co po es anho). Alongou-se a incisão do in es ino com o bis u i, no sen ido longi udinal, a é se ob e o comp imen o necessá io pa a se emo e o co po es anho, sem lace a o in es ino. Após is o, emo eu-se o co po es anho ( oda de madei a) e e i icou-se uma boa iabilidade des e segmen o in es inal, o que pe mi iu a sua p ese ação. Como não exis ia mucosa e e ida no local da incisão, p ocedeu-se ao ence amen o da en e o omia, numa di eção longi udinal, com uma su u a de C ushing ( io mono ilamen a , não abso í el, de nylon, 4-0). Tes ou-se a pe meabilidade da su u a com solução isiológica es é il, e i icando-se a ausência de ex a asamen o de líquido a a és da su u a ealizada. In oduziu-se es e segmen o in es inal na ca idade abdominal e la ou-se es a ca idade com 2000mL de solução isiológica es é il aquecida. Após is o, p ocedeu-se à oca de lu as es é eis e e i icou-se a ausência de líquido, sangue ou ma e ial es anho na ca idade abdominal. De seguida, colocou-se omen o sob e a linha de su u a e ealizou-se o ence amen o da ca idade abdominal. Pa a al, u ilizou-se ins umen os ci ú gicos não con aminados pa a su u a as áscias do músculo e o do abdómen, com pon os simples in e ompidos ( io mono ilamen a , não abso í el, de nylon, 2- 0). Pa a e mina , su u ou-se o ecido subcu âneo com pon os simples con ínuos e a pele com pon os simples in e ompidos (ambos com io mono ilamen a , não abso í el, de nylon, 2-0). Aplicou-se um penso sob e a su u a cu ânea e, como analgésico pós-ope a ó io, oi adminis ada dipi ona (25mg/kg, IV). No a: Após a ex ubação endo aqueal, o pacien e ap esen ou ómi o ecaloide. Acompanhamen o: Após a ci u gia, o pacien e icou in e nado no Se iço In ensi o de Moni o ização de ido a ómi o ecaloide e eb e, e pe maneceu es á el du an e odo esse pe íodo. A eb e esol eu-se nas p imei as ho as de in e namen o. Foi adminis ado clo id a o de amadol (3mg/kg, IV, TID), ce iaxona (30mg/kg, IV, BID), dipi ona 16 (25mg/kg, IV, QID) e ani idina (2mg/kg, SC, BID). De ido à ci u gia in es inal, ealizou jejum alimen a e híd ico du an e 24 ho as. Inicialmen e, adminis ou-se solução de Lac a o de Ringe com solução de glicose 2% e po ássio (0,3mEq/kg/h), ia IV, a uma axa de 10mL/kg/h, e passado oi o ho as, oi eduzida pa a 5mL/kg/h, de ido ao bom débi o u iná io. No 1º dia pós- ope a ó io, o pacien e oi encaminhado pa a o Se iço de Ci u gia, onde oi adminis ado solução de Lac a o de Ringe (5mL/kg/h, IV), me onidazol (30mg/kg, IV), ca p o eno (2,2mg/kg, IV), ce iaxona (30mg/kg, IV) e dipi ona (25mg/kg, IV). Após is o, oi p esc i o ani idina (2mg/kg, PO, BID, se e dias, adminis a 30 minu os an es das es an es medicações), ce alexina (30mg/kg, PO, BID, se e dias), me onidazol (15mg/kg, PO, BID, se e dias), ca p o eno (2,2mg/kg, PO, BID, ês dias) e dipi ona (25mg/kg, PO, TID, cinco dias), e o pacien e e e al a, passadas 20 ho as após a ci u gia, com as seguin es ecomendações: após o é mino do pe íodo de jejum alimen a e híd ico de 24 ho as, o nece alimen ação pas osa, em pequenas quan idades e qua o ezes ao dia, du an e ês dias. Ao 4º dia pós-ope a ó io, eg essou pa a consul a de acompanhamen o. Ap esen a a um bom es ado ge al, bem como a ausência de al e ações na anamnese e exame ísico. A cica ização da e ida ci ú gica es a a a e olui a o a elmen e e oi ealizada a oca de penso ci ú gico. Recomendou-se ao p op ie á io que man i esse as medicações p esc i as e que o necesse alimen o mais g ossei o/consis en e du an e ês dias. Após es e pe íodo, pode inicia a alimen ação no mal se o Ósca es i e bem. Ao 10º dia pós-ope a ó io, emo e am-se os pon os ci ú gicos e o pacien e e e al a médica e ci ú gica. Discussão: Os co pos es anhos in es inais são comuns em cães e são a p incipal causa de obs ução in es inal in aluminal4,6. São obje os inge idos que conseguem a a essa o esó ago e es ômago, icando alojados no in es ino de ido ao seu meno diâme o1,6. Uma a iedade de co pos es anhos podem se encon ados, nomeadamen e ossos, b inquedos, obje os linea es, en e ou os1,5. Podem causa obs ução pa cial, que pe mi e a passagem limi ada de luido ou gás a a és do local de obs ução, ou comple a, que não pe mi e es a passagem. Em compa ação com a obs ução pa cial, a e olução da sin oma ologia é mais g a e no pacien e com obs ução comple a, pa icula men e se es a o mais p oximal (duodeno e jejuno p oximal), dado que a eabso ção das sec eções e luidos inge idos oco e no malmen e ao ní el da mucosa do jejuno dis al e íleo, ou seja, dis al ao local de obs ução1. Na obs ução comple a, o segmen o do in es ino p oximal ao local de obs ução dis ende-se g adualmen e com a acumulação de gás e líquido, le ando ao aumen o da sua p essão in aluminal1. Assim, a abso ção encon a-se diminuída de ido ao aumen o da osmola idade in aluminal, à conges ão lin á ica e enosa, bem como à diminuição da axa de eno ação dos en e óci os1. Em casos mais a ançados, es e segmen o in es inal pode ap esen a comp ome imen o sanguíneo, que consequen emen e pode le a a isquemia e 17 nec ose no local de obs ução. A es ase in es inal p omo e a p oli e ação bac e iana luminal e, caso a ba ei a da mucosa es eja comp ome ida pela dis ensão e isquemia, a pe meabilidade pode aumen a , pe mi indo a mig ação bac e iana e abso ção de oxinas pa a a ci culação sis émica e/ou ca idade pe i oneal1. A obs ução in es inal po co pos es anhos não em p edisposição de aça ou sexo1. Con udo, os animais jo ens b incalhões pa ecem e maio p edisposição pa a a inges ão de co pos es anhos1. Também os co pos es anhos não linea es são mais comuns em cães e os linea es são mais comuns em ga os1,3. Os sinais clínicos a iam de aco do com a du ação, ipo (pa cial ou comple a) e localização da obs ução, bem como com a in eg idade ascula do segmen o en ol ido1,6. As queixas mais equen es são ómi o de início agudo e ano exia, p esen es no Ósca , po ém, alguns animais ambém podem ap esen a dep essão, do abdominal, dia eia (na obs ução pa cial) e de ecação ausen e (no caso do Ósca ) ou diminuída na sua equência1. Ao exame ísico, pode de e a -se do e dis ensão abdominal, pos u a ano mal, desid a ação (mais se e a na obs ução p oximal), choque, e pode sen i -se o co po es anho, à palpação abdominal, al como oco eu no Ósca 1,3,6. O diagnós ico p esun i o de obs ução in es inal é ealizado com base na ap esen ação clínica e iden i icação do co po es anho à palpação abdominal. Con udo, exames complemen a es adicionais, como a adiog a ia e ecog a ia, podem se u ilizados pa a de e mina o diagnós ico de ini i o e a localização do co po es anho no a o gas oin es inal3. Os sinais adiog á icos equen emen e associados com obs ução in es inal incluem dila ação segmen a in es inal, apa ência ou posição ano mal do in es ino e a p esença de um co po es anho5. Na ecog a ia, os sinais incluem dila ação in es inal, mobilidade ano mal, al e ações na espessu a da pa ede in es inal e luido pe i oneal5. Segundo um es udo, a adiog a ia digi al ap esen a maio sensibilidade do que a adiog a ia con encional na de eção de co pos es anhos in es inais4. Apesa dis o, a ecog a ia p oduz um esul ado de ini i o em 97% dos cães, sendo supe io em compa ação com a adiog a ia (70%)5. Nos esul ados analí icos do Ósca , es a am p esen es a leucoci ose (po neu o ilia e monoci ose) de ido à espos a in lama ó ia aguda/in eciosa causada pela lesão in es inal de ido à obs ução, e a anemia no mocí ica no moc ómica não egene a i a (pelo índice de e iculóci os baixo, olume co puscula médio (VCM) no mal, disc e o aumen o do CHCM, ligei a hemoglobinemia) possi elmen e de ido à diapedese de e i óci os pa a o lúmen in es inal (ha endo pe da de sangue pelo ómi o), em espos a à in lamação/in eção, e à dep essão da e i opoiese pela in oxicação da medula óssea. Es a anemia es a a masca ada pela desid a ação, dado que o hema óc i o e a con agem de hemácias se encon a am no mais. Rela i amen e ao a amen o, alguns co pos es anhos acabam po passa pelo in es ino e se eliminados nas ezes, sem necessidade de ci u gia1. Con udo, es a não pode se adiada se o pacien e ap esen a do 18 abdominal, eb e, ómi o ou le a gia1. A maio ia dos co pos es anhos pode se emo ida po en e o omia ( écnica desc i a an e io men e)1. Con udo, se exis i nec ose in es inal ou pe u ação, é necessá ia a essecção do segmen o in es inal a e ado e es abelece a con inuidade in es inal a a és de anas omose opo a opo1,6. A cica ização da e ida ci ú gica depende de uma boa i igação sanguínea, de auma ci ú gico mínimo e da co e a aposição da mucosa. Des e modo, os pad ões de su u a com e e são e in e são de em se e i ados, pois e a dam a cica ização in es inal e podem causa es enose1. O omen o ambém auxilia na cica ização, dado se mui o ascula izado1. O ma e ial de su u a u ilizado de e se 3-0 ou 4-0 mono ilamen a abso í el (polidioxanona ou poliglecap ona 25), de p e e ência, ou não abso í el (nylon ou polip opileno), em ez de mul i ilamen a , de ido a es e a as a o ecido quando se inse e o io de su u a, causa mais in lamação e ap esen a maio isco de in eção em caso de con aminação1,2,6. Quan o ao pad ão de su u a, não é aconselhá el o uso da écnica de ence amen o em camada dupla pa a a anas omose opo a opo, de ido à diminuição no diâme o e olume do lúmen jejunal2. Segundo um es udo, a di e ença de diâme o e olume do lúmen jejunal oi mínima com a u ilização de pad ões de su u a de C ushing in e ompida (usada no Ósca ) e de aposição in e ompida2. Após a ci u gia, de em se a aliadas e co igidas as al e ações de ele óli os, luidos e ácido-base, al como p é- ci u gicamen e, e o pacien e de e se moni o izado, pois possí eis complicações pós- ope a ó ias, como deiscência, azamen o, pe u ação, pe i oni e, es enose, nec ose in es inal e choque sép ico, podem oco e 1. Se não oco e ómi o, o pacien e pode inicia a inges ão de água 8 a 12 ho as após a ci u gia e de alimen o 12 a 24 ho as após a ci u gia1. Inicia a alimen ação o mais cedo possí el é impo an e, pois p ese a ou aumen a o luxo sanguíneo in es inal, p e ine a ulce ação, aumen a as concen ações de imunoglobulina A e es imula a cica ização1. O p ognós ico é ge almen e bom, após o a amen o ci ú gico pa a a emoção do co po es anho e se não oco e pe i oni e e essecção in es inal ex ensa1,6. Con udo, os pacien es que ap esen am obs ução in es inal p oximal e comple a ge almen e mo em den o de ês a qua o dias, se não a ados, de ido a hipo olemia g a e e desequilíb io ele olí ico1. Bibliog a ia: 1 - Fossum TW (2013) “Su ge y o he Small In es ine” in Small Animal Su ge y, 4ª Ed, Mosby Else ie , 497-521. 2 - Ki pens eijn J, Maa schalke wee d RJ, an de Gaag I, Koois a HS, an Sluijs FJ (2001) “Compa ison o h ee closu e me hodsand wo abso bable su u e ma e ials o closu e o jejunal en e o omy incisions in heal hy dogs” in The Ve e ina y Qua e ly 23, 67-70. 3 - MacPhail C (2002) “Gas oin es inal Obs uc ion” in Clinical Techniques in Small Animal P ac ice 17, 178-183. 4 - Palecha S, Gahlo TK (2010) “Diagnosis o Gas o-In es inal Fo eign Bodies in Dogs Using Digi al (Compu ed) Radiog aphy” in Ve e ina y P ac i ione 11, 30-33. 5 - Sha ma A, Thompson MS, Sc i ani PV, Dykes NL, Yeage AE, F ee SR, E b HN (2011) “Compa ison o adiog aphy and ul asonog aphy o diagnosing small-in es inal mechanical obs uc ion in omi ing dogs” in Ve e ina y Radiology & Ul asound 52, 248-255. 6 - Tobias KM, Johns on SA (2012) “Chap e 92: Small In es ine” in Ve e ina y Su ge y: Small Animal, 1ª Ed, Saunde s Else ie , 1514-1541. 19 Caso Clínico nº4: Ca diologia Ca ac e ização do pacien e: A Yuki é uma cadela, êmea in ei a, da aça Yo kshi e Te ie , de oi o meses de idade e com 1,8kg de peso. Mo i o da consul a: Diagnós ico de Duc o A e ioso Pe sis en e nou a Clínica Ve e iná ia. His ó ia clínica: A Yuki i ia numa mo adia em São Paulo com acesso a quin al, mas sem acesso à ua. Encon a a-se co e amen e acinada con a Esgana, Pa ain luenza, Pa o i ose, Co ona i ose, Adeno i ose ipo 2, Lep ospi ose, Hepa i e In eciosa Canina e Rai a. Não se encon a a despa asi ada in e na e ex e namen e. E a alimen ada com ação seca pa a cacho os de aça pequena e água ad libi um. Tinha con ac o com ou o cão saudá el e cas ado. Nunca ealizou iagens, nem inha acesso a lixos ou óxicos. Não ap esen a a passado médico nem ci ú gico. Nunca ez nenhuma eação medicamen osa e não es a a a ualmen e a se adminis ada medicação. Há um mês, deslocou-se a uma Clínica Ve e iná ia pa a a ealização de uma o a iohis e ec omia e oi diagnos icado Duc o A e ioso Pe sis en e pela ecoca diog a ia. Exame de es ado ge al: A Yuki ap esen a a a i ude no mal, es ado men al no mal, empe amen o equilib ado e compo amen o não ag essi o. A espi ação inha ca ac e ís icas no mais, com uma equência de 30 pm. Na condição co po al oi classi icada como mag a a no mal. O pulso e a hipe ciné ico, com uma equência de 120ppm. A empe a u a e al oi de 38,9ºC, com ónus e e lexo anal no mais e sem p esença de sangue, muco ou pa asi as no e móme o. As mucosas es a am no mais com um TRC in e io a 2 segundos. A desid a ação e a in e io a 5% e os gânglios lin á icos es a am no mais à palpação. A palpação abdominal não e elou al e ações. Na auscul ação ca dio espi a ó ia oi de e ado um sop o ca díaco con ínuo (de maquina ia). Anamnese di igida ao apa elho ca dio ascula : Ausência de osse, adiga, dispneia, cianose, síncope, con ulsão, asci e e edema pe i é ico. Não oi ealizada epidemiologia pa a Di o ila iose. Exame do apa elho ca dio ascula : exame da cabeça - sem assime ias ou edemas; exame do pescoço - ausência de pulso jugula ; exame do ó ax – choque p é-co dial p oeminen e e deslocado caudalmen e, ausência de émi o ca díaco palpá el; exame do abdómen - ausência de edema pe i é ico e asci e; auscul ação ca díaca – sop o con ínuo com maio in ensidade na base ca díaca esque da de g au IV/VI. Diagnós icos di e enciais: Duc o a e ioso pe sis en e, es enose aó ica com insu iciência aó ica, de ei o sep al en icula com insu iciência aó ica, ís ula a e io enosa pulmona , ís ula a e io enosa co oná ia, comunicação aó ico-pulmona , u u a da a é ia ao a no á io di ei o ou no en ículo di ei o, ís ula da a é ia co oná ia. Exames complemen a es: Hemog ama com con agem de plaque as (Anexo IV, Tabela 1): sem al e ações; bioquímica sé ica (Anexo IV, Tabela 2): pe il hepá ico – ligei a hipe albuminemia (possi elmen e de ido a esul ado espú io, 26 in e ocan é ica, a u a sub ocan é ica, luxação coxo emo al, a u a ace abula , a u a dia isá ia p oximal do ému . Exames complemen a es: Radiog a ias na p ojeção en o- do sal da pél is, com os memb os es endidos e com o memb o a e ado le ido (” og iew”) (Anexo V, Figu a 1): p esença de linha adiolucen e ao ní el do colo emo al di ei o, ep esen ando uma linha de a u a comple a, echada e ans e sal - a u a ansce ical do colo emo al di ei o. Também é isí el a descon inuidade do osso co ical e a p esença de um pequeno agmen o ósseo ao ní el da egião do calca do ému . É de ealça que a manipulação do memb o a e ado oi ealizada cuidadosamen e pa a não ag a a a a u a e sob e ei o de anes esia ge al e analgesia. Diagnós ico de ini i o: F a u a ansce ical do colo emo al di ei o. T a amen o ci ú gico: Redução abe a de acesso limi ado e ixação in e na com ca ilhas de S einmann. Anes esia: Medicação p é-anes ésica: acep omazina (0,05mg/kg, IM), clo id a o de amadol (5mg/kg, IM); Indução: p opo ol (5mg/kg, IV), diazepam (0,5mg/kg, IV); Manu enção: iso lu ano (1,5-2%); Anes esia egional epidu al baixa lombo-sag ada (L7-S1): lidocaína (3mg/kg, ia epidu al), mo ina (0,15mg/kg, ia epidu al), bupi acaína (0,35mg/kg, ia epidu al). No a: no início da ci u gia oi adminis ada ce azolina (30mg/kg, IV). P ocedimen o ci ú gico: Posicionou-se o pacien e em decúbi o la e al esque do e p ocedeu-se à an issepsia da á ea, após ico omia p e iamen e ealizada. Iniciou-se a ci u gia com a incisão da pele e ecido subcu âneo 5cm p oximal ao ocân e maio . P olongou-se a incisão dis almen e, adjacen e à pa e c anial do ocân e maio e es endeu-se 5cm dis almen e sob e o êmu p oximal. As ma gens da pele o am e aídas e ealizou-se a incisão da áscia supe icial da áscia la a ao longo do bo do c anial do músculo bíceps emo al. Re aiu-se es e músculo caudalmen e e incisou-se a áscia p o unda da áscia la a pa a desinse i o músculo enso da áscia la a do músculo bíceps emo al. Con inuou-se a incisão p oximalmen e en e os músculos enso da áscia la a e glú eo supe icial. De seguida, e aí am-se os músculos enso da áscia la a c anialmen e, glú eo supe icial caudalmen e e glú eo médio p oximalmen e. Realizou-se disseção omba e obse ou-se um iângulo delimi ado pelos músculos glú eo p o undo do salmen e, as o la e al la e almen e e e o emo al medialmen e. Coloca am-se a as ado es de Gelpi nes e espaço in e muscula ( iângulo), expondo des e modo, a cápsula a icula . De seguida, ealizou-se uma incisão cu a nes a cápsula, de ce ca de 15mm de comp imen o, pa alela ao eixo longo do colo emo al. Iniciou-se a incisão jun o à ma gem medial do ocân e maio e con inuou-se medialmen e ao longo do colo. A p incipal p eocupação oi a p ese ação dos anéis ascula es ex acapsula e in acapula que se localizam à ol a do colo emo al e são esponsá eis pela i igação do colo e da cabeça emo al, e que se iam dani icados com uma incisão que se p olonga mais medialmen e. Com o auxílio de um manipulado ósseo ombo, a as a am-se os bo dos des a incisão ealizada sob e 27 a cápsula a icula pa a pe mi i a isualização de uma banda da linha de a u a. De o ma a manipula o segmen o dis al da a u a, ixou-se uma pinça de edução óssea com pon as no ocân e maio , o que pe mi iu a o ação, anslação, e comp essão do oco da a u a, a é se a ingi o posicionamen o desejado (de aco do com o ângulo de inclinação, ângulo de an e e são e ana omia no mais). Após is o, ealizou-se a inse ção no móg ada, com o auxílio de um be bequim o opédico de baixa elocidade, de uma ca ilha de S einmann de 2mm de diâme o, com en ada no e cei o ocân e (o ien ada em di eção à ó ea capi is), icando a pon a oca ao ní el da epí ise da cabeça emo al, após a a essa o oco da a u a. De seguida, p ocedeu-se à inse ção no móg ada de mais qua o ca ilhas em di eção à epí ise da cabeça emo al e de modo di e gen e en e si. Após a con i mação da co e a edução e ixação da a u a com o auxílio de exame adiológico in aci ú gico, as ca ilhas o am co adas a ce ca de 6mm do osso co ical pa a acili a a sua pos e io emoção. Su u ou-se a cápsula a icula com pon os simples con ínuos ( io mono ilamen a , abso í el, de polidioxanona, 2-0). De seguida, ealizou-se a su u a das áscias p o unda e supe icial da áscia la a com pon os simples con ínuos, u ilizando o mesmo io. Pa a e mina , su u ou-se o ecido subcu âneo com pon os simples con ínuos, u ilizando ambém o mesmo io e a pele com pon os simples in e ompidos ( io mono ilamen a , não abso í el, de nylon, 3-0). No inal da ci u gia, adiog a ou-se a egião (p ojeção en o-do sal com memb os es endidos e le idos – Anexo V, Figu a 2), de modo a obse a o co e o posicionamen o das ca ilhas e dos agmen os ósseos, com o in ui o de con i ma a adequada edução, ixação e es abilização da a u a. T a amen o médico: No pós-ope a ó io, oi iniciada a adminis ação de amoxicilina + ácido cla ulânico (12,5mg/kg, PO, BID, oi o dias), clo id a o de amadol (5mg/kg, PO, BID, ês dias; após es e pe íodo, usa somen e se necessá io) e e o icoxibe (2mg/kg, PO, SID, se e dias). Recomendou-se epouso nas p imei as seis semanas pós-ope a ó ias. Acompanhamen o: Na 2ª semana pós-ope a ó ia, o pacien e es a a a e olui a o a elmen e, al como se e i icou adiog a icamen e (p ojeção en o-do sal da pél is, com os memb os es endidos e le idos). P e iamen e, no 10º dia pós-ope a ó io, o am emo idos os pon os ci ú gicos na clínica e e iná ia de onde oi e e enciado. Na 6ª semana pós-ope a ó ia, o pacien e ap esen a a bom es ado ge al e ausência de claudicação, encon ando-se o almen e ecupe ado. Comp o ou-se es a si uação adiog a icamen e (p ojeção en o-do sal, com os memb os es endidos e le idos - Anexo V, Figu a 3) e p ocedeu-se à emoção das ca ilhas. Após is o, o am ealizadas no as adiog a ias (nas mesmas p ojeção e posições – Anexo V, Figu a 4) que pe mi i am e i ica a esolução da a u a, e a Vicky e e al a ci ú gica. Discussão: As a u as do colo emo al ge almen e são causadas po aciden es com eículos mo o izados, al como no caso da Vicky, mas po ezes são p o ocadas po quedas2. Podem se di ididas em a u as in acapsula es, 28 que engloba as a u as subcapi al e ansce ical (obse ada na Vicky), ou ex acapsula es, que inclui a a u a basice ical5. Apesa da maio ia das a u as do colo emo al se simples, es as ambém podem se cominu i as, al como e i icado na Vicky2. Mecanicamen e, são a u as al amen e ins á eis de ido ao ex enso comp imen o do b aço de momen o ao ní el da a u a, bem como ao plano da a u a se ao longo de linhas de ensão máxima de cisalhamen o2,5. A ensão de cisalhamen o na a u a é mínima quando o plano de a u a é igual ou in e io a 30 g aus com a ho izon al. Toda ia, se o supe io a 30 g aus (como é o caso da Vicky) esul a numa maio ensão de cisalhamen o e es á po encialmen e associada a uma maio incidência de não união da a u a5. As a u as do colo emo al podem a e a cães de qualque idade, oda ia é mais comum em animais com idade in e io a um ano, al como no caso da Vicky1,5. Também cães de qualque aça ou sexo podem se a e ados2. A maio ia dos animais, al como a Vicky, ap esen am-se à consul a com claudicação de g au IV, sem apoio do memb o a e ado2. Pa a além disso, no exame ao apa elho locomo o é e iden e a do e c epi ação quando se manipula a a iculação coxo emo al a e ada (obse ado na Vicky)1,2. A adiog a ia (sob sedação ou anes esia) de e se u ilizada como exame complemen a pa a que o diagnós ico de ini i o de a u a do colo emo al seja alcançado1. Assim, de em se ob idas duas p ojeções da pél is, a en o-do sal e a la e al1. Somen e a ealização da p ojeção la e al pode se insu icien e pa a o diagnós ico2. Na p ojeção en o-do sal, ealizada na Vicky, podem se ob idas duas posições, uma com os memb os le idos e ou a com os memb os es endidos5. A posição com os memb os le idos pode se necessá ia pa a obse a o deslocamen o do agmen o ósseo1. Idealmen e, de e se ealizado um hemog ama comple o e bioquímica sé ica, de modo a a alia o isco anes ésico de um pacien e com auma. Toda ia, no malmen e não es ão p esen es al e ações labo a o iais2. A e apia médica ou conse ado a não é uma opção pa a o a amen o de uma a u a do colo emo al, esul ando em pseudoa ose hipe ó ica, com consequen e diminuição da ampli ude de mo imen o e claudicação pe sis en e1,2,5. Assim, o a amen o ci ú gico é essencial pa a es abelece a unção do memb o e pa a p e eni u u as complicações. É ecomendada a sua ealização, assim que a condição do animal pe mi a uma anes esia ge al, dado que o a aso na edução e es abilização da a u a causa um auma con ínuo na ascula ização local e nas supe ícies da a u a5. Con udo, segundo um es udo, o encu amen o do in e alo en e a a u a do colo emo al e a ci u gia não eduz a oco ência de os eonec ose da cabeça emo al pós- a u a3. O conhecimen o da ana omia do ému é um p é- equisi o pa a o sucesso do a amen o ci ú gico da a u a do colo emo al. Assim, o ému p oximal é compos o pela cabeça, colo, ocân e es e ossa ocan é ica, sendo que a cabeça e a po ção p oximal do colo emo al es ão no in e io da cápsula da a iculação coxo emo al5. A elação ana ómica en e a cabeça, o colo e a diá ise 29 emo al é ca ac e izada pelos ângulos de inclinação e de an e e são5. A inclinação co esponde ao ângulo en e o colo emo al e a diá ise no plano on al, e é no malmen e de 130 a 145 g aus, dependendo da aça e do mé odo de medição2,5. A an e e são é de inida como o ângulo en e o eixo do colo emo al e a angen e aos côndilos emo ais no plano ans e so e é no malmen e de 27 a 32 g aus, dependendo da aça e do mé odo de medição5. Es es ângulos de em se es imados e ap oximados ao alo no mal quando a edução ci ú gica da a u a é ealizada, dado que in luenciam a es abilidade e a biomecânica da a iculação coxo emo al2,5. Ou o aspe o undamen al que ambém se de e e em conside ação é a i igação sanguínea do ému p oximal. Es a é compos a po uma ede a e ial complexa que se subdi ide em ex aóssea, in acapsula e in aóssea5. A ede ex aóssea em como con ibu o p incipal as a é ias ci cun lexa emo al la e al, ci cun lexa emo al medial e glú ea caudal, e meno con ibuição das a é ias glú ea c anial e iliolomba . As a é ias ci cun lexas emo ais la e al e medial, e glú ea caudal anas omosam, de modo a o ma , à ol a do colo emo al, um anel ascula ex acapsula . A pa i des e anel ascula desen ol em-se as a é ias in acapsula es, que pene am a cápsula a icula na sua ex emidade dis al e ascendem em di eção à epí ise5. Es as a é ias anas omosam pe o da ise da cabeça emo al, com o in ui o de o ma em um anel ascula in acapsula subsino ial, que ci cunda o colo emo al. Des e anel saem amos que pene am a ise e dão o igem à ede in aóssea (a queada) que i iga a epí ise e colo p oximal5. Nos cães, ao con á io dos ga os, a a é ia do ligamen o edondo da cabeça emo al não con ibui pa a a i igação da epí ise, o que pode explica o ac o dos cães e em maio p edisposição pa a desen ol e em nec ose a ascula da cabeça e colo emo al. Também os amos das a é ias glú ea caudal e ci cun lexa emo al medial en am na ossa ocan é ica e c iam uma ede in aóssea que i iga a base do colo emo al e o ocân e maio 5. Pelo acima desc i o, é de ealça que a i igação da cabeça e colo emo al é al amen e susce í el, caso oco a dano ascula , nomeadamen e po a u a do colo emo al, uma ez que odas as a é ias das edes in acapsula e in aóssea p opagam a pa i da ede ex aóssea, a a és de um anel ascula ex acapsula único, que se localiza à ol a do colo emo al5. Po es e mo i o, a in e upção des a ede ascula complexa, pa icula men e em animais jo ens, de ido a lesão aumá ica ou ci ú gica, pode se esponsá el po complicações como a doença a icula degene a i a, bem como o desen ol imen o ano mal e a eabso ção da cabeça e colo emo al5. Des e modo, é necessá io cuidado nas incisões ci ú gicas ao ní el do colo emo al. Quan o ao p ocedimen o ci ú gico p op iamen e di o, pode ealiza -se uma écnica de edução ci ú gica echada ou abe a1,5. A edução echada, minimamen e in asi a, em como po encial a limi ação do auma ia ogénico aos asos sanguíneos que i igam o ému p oximal5. Con udo, é necessá io um luo oscópio in aope a ó io pa a a sua ealização5. 30 Rela i amen e à edução abe a, pode ealiza -se um acesso c anio-la e al (desc i o an e io men e) ou do sal à a iculação coxo emo al, sendo que o p imei o acesso é mais u ilizado2,5. Pa a a edução e ixação da a u a podem se u ilizados ios de Ki schne , ca ilhas de S einmann de pequeno diâme o e pa a usos ósseos1,5. A escolha pa a a Vicky o am as ca ilhas de S einmann, na medida em que o uso de múl iplas ca ilhas, em ez de pa a usos lag, é ecomendado em pacien es jo ens pa a e i a o ence amen o p ema u o da ise1,5. A ualmen e, êm sido ealizados es udos de no os a amen os pa a a a u a do colo emo al. Um deles demons a e ei os bené icos signi ica i os da cola de ib ina/ a o de c escimen o endo elial ascula (VEGF)/ácido polilác ico-co-glicólico (PLGA) na es imulação da cica ização da a u a do colo emo al e na e ascula ização da cabeça emo al6. Ou o es udo demons ou que a aplicação de células mononuclea es da medula óssea (BMMNCs)/cola de ib ina no local da a u a do colo emo al aumen a a axa e quan idade de egene ação óssea4. Imedia amen e após a ci u gia, de em se ealizadas adiog a ias pa a a alia a edução da a u a e a localização do implan e2. A es ição da a i idade é ecomendada a é a união clínica se e iden e na adiog a ia, uma ez que uma mobilidade excessi a e p ecoce em es ado associada a eabso ção do colo emo al, não união da a u a e insucesso do implan e5. O acompanhamen o adiog á ico do pacien e de e se ealizado a é se alcança a união clínica, que no malmen e oco e po ol a das 3-4 semanas, em animais jo ens5. As complicações mais comuns são a edução inap op iada da a u a e a escolha inadequada do implan e2. A maio ia das complicações pode se e i ada a a és de um bom planeamen o ci ú gico, da seleção ap op iada do implan e, de uma boa écnica ci ú gica e do acompanhamen o pós- ope a ó io adequado1. Apesa do p ognós ico a ia de aco do com á ios a o es, nomeadamen e a idade e a p é-exis ência de displasia da anca, es e ge almen e é bom, desde que os cuidados pós-ope a ó ios adequados sejam seguidos2,5. Bibliog a ia: 1 - Beale B (2004) “O hopedic Clinical Techniques Femu F ac u e Repai ” in Clinical Techniques in Small Animal P ac ice 19, 134-150. 2 - Fossum TW (2013) “Femo al Me aphyseal and A icula F ac u es” in Small Animal Su ge y, 4ª Ed, Mosby Else ie , 1189-1194. 3 - Gao YS, Zhu ZH, Chen SB, Cheng XG, Jin DX, Zhang CQ (2012) “Inju y- o-su ge y in e al does no a ec he occu ence o os eonec osis o he emo al head: a p ospec i e s udy in a canine model o emo al neck ac u es” in Medical Science Moni o 18, 259-264. 4 - Licheng Z, Lihai Z, Meng X, Qi Y, Pei u T (2013) “Au ologous Uncul u ed Bone Ma ow-De i ed Mononuclea Cells and Modi ied Cannula ed Sc ew in Repai o Femo al Neck F ac u e” in Jou nal o O hopaedic Resea ch 31, 1302-1307. 5 - Tobias KM, Johns on SA (2012) “Chap e 61: F ac u es o he Femu ” in Ve e ina y Su ge y: Small Animal, 1ª Ed, Saunde s Else ie , 865-888. 6 - Zhang L, Zhang L, Lan X, Xu M, Mao Z, L H, Yao Q, Tang P (2014) “Imp o emen in angiogenesis and os eogenesis wi h modi ied cannula ed sc ews combined wi h VEGF/PLGA/ ib in glue in emo al neck ac u es” in Jou nal o Ma e ials Science: Ma e ials in Medicine 25, 1165-1172. 31 Anexos Anexo I Pa âme os Resul ados Unidades Valo es de e e ência P o eína o al 5,8 g/dL 5,3 – 7,6 Albumina 3,6 g/dL 2,3 – 3,8 Tabela 1. Bioquímica sé ica – pe il hepá ico. Pa âme os Resul ados Unidades Valo es de e e ência E i og ama Hema óc i o 42 % 37 – 57 Leucog ama Leucóci os o ais 12.500 /µL 6.000 – 15.000 Plaque as 250 x103/µL 200 – 600 Tabela 2. Hema óc i o, con agem de leucóci os o ais e con agem de plaque as. Anexo II Pa âme os Resul ados 1ª consul a Dia an e io à ci u gia 1º dia pós- ope a ó io 13º dia pós- ope a ó io Unidades Valo es de e e ência Sódio 141,8 - - - mEq/L 147 – 156 Po ássio 9,2 5,7 4,6 4,5 mEq/L 3,8 – 5,5 U eia 688,2 526,9 140,5 118,4 mg/dL 30 – 65 C ea inina 17,6 7,1 2,0 1,6 mg/dL 1,0 – 1,6 Tabela 1. Bioquímica sé ica. Pa âme os Resul ados Unidades Valo es de e e ência E i og ama Hemácias 10,7 x106/µL 5,0 –10,0 Hemoglobina 13,3 g/dL 9,8 –16,0 Hema óc i o 40 % 30 – 45 VCM 37 L 39 – 55 HCM 13 pg 13 –17 CHCM 34 % 30 – 36 Leucog ama Leucóci os o ais 7.780 /µL 5.500 – 19.500 Neu ó ilos o ais 5.730 /µL 2.500 – 12.800 Segmen ados 5,730 /µL 2.500 – 12.500 Lin óci os 1.520 /µL 1.500 – 7.000 Monóci os 290 /µL 0 – 900 Eosinó ilos 220 /µL 0 – 800 Basó ilos 20 /µL 0 – 900 Plaque as 227 x103/µL 300 – 800 Tabela 2. Hemog ama com con agem de plaque as. Anexo III Pa âme os Resul ados Unidades Valo es de e e ência E i og ama Hemácias 7,8 x106/µL 5,0 – 8,0 Hemoglobina 19,7 g/dL 12,0 – 18,0 Hema óc i o 54 % 37 – 57 VCM 69 L 60,0 – 77,0 HCM 26 pg 22,0 – 27,0 CHCM 37 % 31,0 – 36,0 Re iculóci os 0,41 % Re ic. absolu os 32.000 /µL <60.000 Leucog ama Leucóci os o ais 23.800 /µL 6.000 – 15.000 Neu ó ilos o ais 20.230 /µL 3.000 – 12.100 Segmen ados 20.230 /µL 3.000 – 11.800 Lin óci os 1904 /µL 1.500 – 5.000 Monóci os 1666 /µL 0 – 800 Obse ações Monóci os ea i os +-- Plaque as 212 x103/µL 200 – 600 Tabela 1. Hemog ama com con agem de plaque as. Pa âme os Resul ados Unidades Valo es de e e ência P o eína o al 7,03 g/dL 5,3 – 7,6 Albumina 3,8 g/dL 2,3 – 3,8 ALT 17,9 U/L 10 – 88 FA 50,5 U/L 20 – 150 Tabela 2. Bioquímica sé ica – pe il hepá ico. Anexo IV Pa âme os Resul ados Unidades Valo es de e e ência E i og ama Hemácias 7,1 x106/µL 5,0 – 8,0 Hemoglobina 16,4 g/dL 12,0 – 18,0 Hema óc i o 48 % 37 – 57 VCM 68 L 60,0 – 77,0 HCM 23 pg 22,0 – 27,0 CHCM 34 % 31,0 – 36,0 Leucog ama Leucóci os o ais 9.150 /µL 6.000 – 15.000 Neu ó ilos o ais 5.950 /µL 3.000 – 12.100 Segmen ados 5.950 /µL 3.000 – 11.800 Lin óci os 2.240 /µL 1.500 – 5.000 Monóci os 610 /µL 0 – 800 Eosinó ilos 240 /µL 0 – 1.300 Basó ilos 100 /µL 0 – 140 Plaque as 296 x103/µL 200 – 600 Tabela 1. Hemog ama com con agem de plaque as. Pa âme os Resul ados Unidades Valo es de e e ência Pe il Hepá ico P o eína o al 6,8 g/dL 5,3 – 7,6 Albumina 4,1 g/dL 2,3 – 3,8 ALT 4,0 U/L 10 – 88 Fos a ase Alcalina 55,9 U/L 20 – 150 Bili ubina To al SORO mg/dl 0,1 – 0,6 Bili ubina Di e a NÃO mg/dl 0,0 – 0,3 Bili ubina Indi e a ICTÉRICO mg/dl 0,1 – 0,3 Pe il Renal U eia 80,8 mg/dl 20 – 40 C ea inina 0,68 mg/dl 0,7 – 1,4 Tabela 2. Bioquímica sé ica – pe il hepá ico e pe il enal.