Controlo da dor crónica nos cuidados de saúde primários - uma possibilidade

BIOÉTICA PAULA CRISTINA TEIXEIRA DA SILVA Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios uma possibilidade 2º CURSO DE MESTRADO EM CUIDADOS PALIATIVOS FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO PORTO, 2012 T abalho de Disse ação ap esen ado pa a a ob enção do g au de Mes e em Cuidados Palia i os, sob a o ien ação do Dou o Fe az Gonçal es. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 2 Ag adecimen os Depois de e minado o abalho chega a al u a de p es a o econhecimen o a quem me ajudou a comple a es a á dua a e a. Em p imei o luga não posso deixa de aze uma e e ência ao meu o ien ado , Dou o Fe az Gonçal es pela sua ajuda e inspi ação. Ag adeço ambém a odos os p o issionais e u en es do ACES de Gondoma especialmen e da USF de S ª. Ma ia. Que o ambém deixa aqui um ag adecimen o aos meus pais que me pe mi i am se aquilo que sou. No en an o es a disse ação e ia sido impossí el de ealiza sem a imp escindí el colabo ação do meu es imado amigo An ónio Vinhas. Po im uma lemb ança pa a quem me ez pe co e es e caminho… com mui a saudade, Hugo. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 3 RESUMO Ao longo da ida de cada se humano, que pelo en elhecimen o na u al ou pelo apa ecimen o de uma pa ologia nomeadamen e oncológica, a do aguda ou c ónica é uma ce eza. Nos cuidados palia i os, a do c ónica assume uma impo ância mui o especí ica, que ao ní el do doen e que mesmo pa a a amília (cuidado ), po que implica so imen o pe manen e an o do componen e ísico, como psíquico e mesmo social. Es a si uação p eocupan e, em le ado a uma mudança na p es ação de cuidados a es es doen es po pa e de di e en es en idades go e namen ais em di e sos países e mesmo em Po ugal que nos úl imos anos ab iu uma ede de cuidados con inuados e palia i os que apesa de obje i os e ipos de doen es di e en es se dignam à p es ação de cuidados a doen es c ónicos que pelas suas pa ologias, indubi a elmen e so em de do ísica. Con udo, o aumen o do en elhecimen o populacional e a maio e iciência na descobe a de diagnós icos nomeadamen e de canc o que mui as ezes não espondem às e apêu icas con encionais êm aumen ado o núme o de doen es a necessi a de a amen o da do c ónica que an o so imen o lhes p o oca. Apesa da boa on ade dos go e nos e ins i uições é impossí el p opo ciona um núme o de camas na ede igual ao núme o de doen es que delas e iam necessidade, pelo que a g ande maio ia des es doen es pe manecem em casa dependen es da p es ação dos cuidados de saúde p imá ios. Pela minha expe iência como p o issional de saúde, enho a pe ceção de que a maio ia des es doen es es ão mal con olados a ní el da sua do c ónica, sendo es a a p incipal mo i ação que me le a a aze um es udo de o ma a p o a que os doen es com do c ónica no ambula ó io, es ão na gene alidade mal con olados pelos cuidados de saúde p imá ios, p o a elmen e de ido a uma pa ca o mação Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 4 dos p o issionais de saúde e que se á possí el melho a o con olo da do de uma o ma mais e icaz sem aumen o necessá io da despesa. Es ima-se que ce ca de 50% dos doen es com do c ónica so em um impac o mode ado ou g a e nas a i idades domés icas ou labo ais, ce ca de 4% pe de am o emp ego, 13% i e am a e o ma an ecipada e 17% en a am em es ado de dep essão associada à do c ónica. A do c ónica, na maio ia das ezes associada a pa ologias do o o oncológico e os eoa icula como os eoa oses e a i e euma oide, a e a um g ande núme o de doen es que es ão no seu domicílio e dependem dos cuidados de saúde p imá ios eco endo ao seu médico de amília pa a o a amen o e alí io da do . Con udo, “a al a de in o mação do público e dos p o issionais de saúde di icul a a implemen ação de medidas p opos as pa a o a amen o “.” Pa a melho a o a amen o da do em Po ugal é necessá io sensibiliza e o ma os p o issionais de saúde e o público em ge al, melho a o egis o e o p ocessamen o de dados, desen ol e o con olo de qualidade e p omo e uma u ilização e icien e dos ecu sos exis en es” (Cas o-Lopes, José e al). O obje i o des e meu es udo é a alia se os doen es a ecebe em a amen o pa a a do c ónica es ão ou não con olados em elação à sua do , e no caso de não o es a em en a ape cebe -me dos mo i os e se o am esgo adas odas as opções de a amen o médico no ambula ó io, nomeadamen e no que espei a ao uso de analgésicos opióides nas doses adequadas pa a o a amen o da do em ambula ó io, e i ica a exis ência dos meios e apêu icos necessá ios pa a con ola melho a do c ónica e no caso de es es exis i em e i ica em se são u ilizados a é exaus ão, ou se pelo con á io não exis i em en a em comp eende em o po quê dessa lacuna. P oponho ape cebe -me da o mação dos p o issionais de saúde em elação ao a amen o da do c ónica e inalmen e p e endo chega às conclusões necessá ias pa a p opo uma melho ia nos cuidados de saúde p imá ios no que se e e e ao a amen o da do c ónica. Pala as-cha e: Do ; Cuidados de saúde p imá ios Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 5 Abs ac Th oughou he human being li e, he ch onicle pain is a ce ain – whe he due o na u al oldness o whe he due o an a ising o a pa hology, specially an oncologic one. On pallia i e ea men , he ch onicle pain assumes a much speci ic impo ance o he pa ien himsel and o his amily (ca egi e ) because i implies pe manen su e ing, no only in his physical componen , bu also in his psychical and e en social componen s. This wo ying si ua ion has led o a change a p o iding medical ca e o his kind o pa ien s by go e nmen al agencies in many coun ies and in Po ugal whe e, o e he las ew yea s, a ne wo k o con inuing and pallia i e ea men has been opened. This ne wo k is ocused – in spi e o i s dis inc s goals and dis inc s kind o pa ien s – on p o iding medical ca e o ch onicle pa ien s which doub less su e om physical pain due o hei pa hologies. Howe e , he inc ease o he popula ion oldness and he bigge e iciency in he disco e y o new diagnos ics - namely ela ed o cance which o en don’ espond o con en ional he apeu ics – ha e inc eased he numbe o pa ien s who need ch onicle pain ea men ha makes hem su e a lo . In spi e o he go e nmen s’ and ins i u ions’ goodwill, i is impossible o p o ide an numbe o beds equal o he numbe o pa ien s who need hem. Tha ’s why mos o hese pa ien s s ay a home dependan on p ima y heal h ca e. In my expe ience as a heal h ca e wo ke , I can ell mos o hese pa ien s a e no closely moni o ed as a as hei ch onicle pain is conce ned – and his is my main mo i a ion o making his s udy, whose aims a e: o p o e ha ch onicle pain pa ien s in he ambula o y a e gene ally bad moni o ed by p ima y heal h ca e, p obably because o heal h ca e wo ke s’ eeble educa ion, and o show ha i is possible o imp o e pain con ol in a mo e e icien way wi hou cos inc ease. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 6 I is es ima ed ha abou 50 pe cen o ch onicle pain pa ien s su e om mode a ed impac o s ong impac in hei domes ic o labou ac i i ies, abou 4 pe cen o hem los hei jobs, 13 pe cen we e o ced o e i e ea ly and 17 pe cen su e om dep ession ela ed o ch onicle pain. Ch onicle pain – which is o en associa ed wi h oncological and os eoa icula pa hologies, such as os eoa h osis and heuma oid a h i is – a ec s a la ge numbe o pa ien s which a e a home and depend on p ima y heal h ca e, eso ing o hei gene al p ac i ione o ea and elie e hei pain. Howe e , “people and heal h ca e wo ke s’ lack o in o ma ion obs uc he implemen a ion o new ea men measu es”. “In o de o imp o e pain ea men in Po ugal, i is necessa y o educa e heal h ca e wo ke s and he gene al public – who ha e o become mo e sensi ized – o imp o e da a egis e and p ocessing, o de elop quali y con ol and o p omo e an e icien use o he exis ing esou ces. The pu poses o my s udy a e: - o e alua e how well he pa ien s who a e ecei ing ch onicle pain ea men a e moni o ed abou hei pain and, i no , I wan o y o igu e ou which mo i es led o his si ua ion; - o ealize i e e y medical ea men op ions in he ambula o y we e exhaus ed – specially as a as he use o opia es analgesic in adequa e dosis o pain ea men in he ambula o y is conce ned: - o e i y he exis ence o necessa y he apeu ics in o de o ha e a be e con ol o e he ch onicle pain and, i hey eally exis , o check i hey we e used un il exhaus ion o , i hey do no exis , o y o unde s and why i wo ks ha way. I p opose o ge he big pic u e o heal h ca e wo ke s’ educa ion as a as ch onicle pain ea men is conce ned and, inally, I wan o each he necessa y conclusions in o de o p opose an imp o emen on p ima y heal h ca e ela ed o ch onicle pain ea men . Keywo ds: Pain, P ima y Heal h Ca e Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 7 Índice AGRADECIMENTOS 2 RESUMO 3 ABSTRACT 5 ABREVIATURAS 15 1-INTRODUÇÃO 16 2-MEDICINA EM PORTUGAL - A HISTÓRIA 19 2.1-Do Neolí ico Aos Cuidados De Saúde P imá ios 19 2.2-Inicio Do Ensino Médico Em Po ugal 20 2.3-A Necessidade De T a amen o - Da Fé Aos Hospi ais 21 2.4- Da O igem Á In e nacionalização 22 2.5- Os Po ugueses E A E olução da Medicina Nos Séculos XIX E XX 25 2.6- Se iço Nacional de Saúde E Cuidados De Saúde P imá ios 30 3- DOR 36 3.1- A Do Ao Longo Da His ó ia 37 3.2- De inição 39 3.3- Epidemiologia 40 3.4- Fisiopa ologia Da Do 43 3.4.1- Sis ema pe i é ico da do 44 3.4.2-Mecanismos cen ais da do 46 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 8 3.4.3- Como se o igina a do 47 3.4.4-Teo ia do Po ão 47 3.5- Tipos de Do 48 3.5.1- Tipos de do segundo a du ação 48 3.5.2- Tipos de do segundo a in ensidade 49 3.5.3- Tipos de do segundo a sua o igem 50 3.6-A aliação Da Do 52 3.7-In ensidade Da Do 53 3.7.1-Escalas de medida da in ensidade da do 56 3.8- T a amen o da Do C ónica 68 3.8.1- Mecanismos de ação do a amen o 69 3.8.2- Recu sos e apêu icos 69 3.8.3- T a amen o não a macológico 71 3.8.4- T a amen o psicológico da do 71 3.9- A Do Como 5 º Sinal Vi al 72 4- MÉTODOS 76 4.1-Mé odo 76 4.2- Hipó eses 77 4.3- Amos a 77 4.4- Ins umen o De Colhei a De Dados 78 4.5- Ques ões É icas 79 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 9 5- RESULTADOS 81 5.1- Resul ados dos P o issionais 82 5.1.1- No âmbi o da do e e o mação p é g aduada 82 5.1.2- No âmbi o da do e e o mação pós g aduada 83 5.1.3- No âmbi o do a amen o da do usa p e e encialmen e 84 5.1.4- Usa á macos adju an es pa a o a amen o da do 85 5.1.5- Quan as ezes p esc e eu opióides no úl imo ano pa a o a amen o da do 86 5.1.6- Conco da com a exis ência de uma consul a da do nos Cuidados de Saúde P imá ios 87 5.2- Resul ados Doen es Sem Do 88 5.2.1- Sexo 88 5.2.2-Idade 89 5.2.3-P o issão 90 5.2.4- Escola idade 91 5.2.5- Es ado ci il 92 5.2.6- Vi e sozinho 93 5.3- Resul ados Doen es Com Do 94 5.3.1- Sexo 94 5.3.2- Idade 95 5.3.3- P o issão 96 5.3.4-Escola idade 97 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 16 1 - INTRODUÇÃO No decu so da ida, que na sua e olução na u al pa a o en elhecimen o, que como consequência de uma doença, aguda ou c ónica, oncológica ou não oncológica, a do é uma ealidade que a inge a Humanidade não escolhendo idade, aça, sexo ou condição social. A do aguda, sendo um sin oma ge almen e com o igem num p ocesso in lama ó io, in eccioso ou aumá ico, cons i ui um dos mo i os p incipais de p ocu a de cuidados de saúde po pa e da população em ge al, embo a uma g ande pa e dos casos o a amen o da causa conduza ao desapa ecimen o da do . Con udo, pa a além do so imen o, da diminuição da qualidade de ida e do apa ecimen o de ou os sin omas, como ansiedade ou dep essão, que podem su gi no decu so da do aguda, mui as ezes con ibui pa a o apa ecimen o de co- mo bilidades o gânicas que podem conduzi à sua c onicidade, pelo que uma do c ónica pode es a p esen e na ausência de uma lesão o gânica obje i á el ou pe sis i pa a além da cu a, deixando nes a al u a de se um sin oma pa a se o na numa doença que a ec a o componen e ísico, psicológico e social. A do c ónica, nos dias de hoje, assume uma impo ância ex ema, que a ec a an o o doen e como a amília e ao se conside ada uma doença, econhecida numa decla ação emi ida no Pa lamen o Eu opeu em 2001 pela Eu opean Fede a ion o Iasp Chap e s( Ci cula No ma i a- DGS- P og ama Nacional de Con ole da Do ), le ou a que á ios países, incluindo Po ugal, apos assem num maio apoio e cuidados p es ados a es es doen es. Em Po ugal a Di eção Ge al de Saúde publicou a ci cula no ma i a nº 9 de 14/6/2003 que conside a a do como o 5º sinal i al e em 18/6/2008 publicou a Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 17 ci cula no ma i a nº 11/DSLS/DPCD e e en e ao P og ama Nacional de Saúde. Nes a ci cula no ma i a a DGS e e e que “O con olo da do de e, pois, se enca ado como uma p io idade no âmbi o da p es ação de cuidados de saúde, sendo, igualmen e um a o decisi o pa a a indispensá el humanização dos cuidados de saúde. O p esen e P og ama Nacional do Con olo da Do , que se inse e no âmbi o do Plano Nacional de Saúde 2004-2010 e con a com o a al cien í ico da Associação Po uguesa pa a o Es udo da Do , esul ou da necessidade de, dando sequência ao p imei o Plano Nacional de Lu a Con a a Do e i ando pa ido da expe iência adqui ida, de ini no os obje i os e no as es a égias ope acionais.” Como es a égia de in e enção, além de ou as, a DGS c iou e/ou desen ol eu es u u as hospi ala es di e enciadas pa a o a amen o especializado da do , c iou um ci cui o de e e enciação hospi ala pa a os doen es com do c ónica e elabo ou e di ulgou o ien ações écnicas pa a o a amen o da do na c iança, nos idosos e nos oxicodependen es. Mais a de, em 17/5/2010 é c iada a Rede Nacional de Cuidados Con inuados In eg ados que inclui a p es ação de cuidados palia i os e em po obje i o a “p es ação de cuidados de saúde e de apoio social de o ma con inuada e in eg ada a pessoas que independen emen e da idade, se encon am em si uação de dependência. Os cuidados Con inuados In eg ados es ão cen ados na ecupe ação global da pessoa, p omo endo a sua au onomia e melho ando a sua uncionalidade, no âmbi o da si uação de dependência em que se encon a”. Apesa de odos es es es o ços, o aumen o da longe idade, o a anço ecnológico, o apa ecimen o de no as e mais doenças, nomeadamen e oncológicas e do o o os eoa icula e as p óp ias es ições económicas que os p óp ios países desen ol idos hoje en en am, o nam impossí el que a maio pa e dos doen es c ónicos, em pa icula os que êm do c ónica sejam a ados em egime de in e namen o, o nando-se ainda discu í el no âmbi o da p es ação dos cuidados con inuados in eg ados e palia i os, a é quando um doen e c ónico, limi ado e/ou incapaci ado pela sua do , de e abandona o seu la e a sua amília. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 18 Pe an e es es a os, ac escido da maio acilidade de p esc ição de medicação mais po en e, pa a o con olo da do , nomeadamen e opióides, o na-se ine i á el que es es doen es ecebam um a amen o mais adequado, p óximo e de ce a o ma mais pe sonalizado pelo seu médico de amília, nos Cuidados de Saúde P imá ios. A minha mo i ação pa a aze es e es udo esul a do a o de como p o issional de saúde, me ape cebe de que uma g ande pa e dos doen es em ambula ó io es ão mal con olados no que espei a à sua do , com odas as consequências ne as as ao ní el ísico e psíquico an o pa a o doen e como pa a a amília e po que penso que é possí el a a melho a do c ónica sem aumen a os cus os. O meu obje i o é en a mos a que se pode melho a a p es ação de cuidados nos doen es com do c ónica em ambula ó io sem que isso implique necessa iamen e o aumen o da despesa pública. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 19 2 – MEDICINA EM PORTUGAL – A HISTÓRIA 2.1 - Do Neolí ico Aos Cuidados De Saúde P imá ios As al e ações da o mação de um ó gão, da psique ou do o ganismo como um odo, mui as ezes associadas a sin omas e/ou sinais especí icos le am ao concei o de doença. Doença pode ainda se de inida como mani es ação pa ogénica que in luencia a qualidade de ida do se humano e que dependendo da sua g a idade pode conduzi à mo e. Es as al e ações uncionais, o gânicas ou psicológicas, desde semp e le a am o Se Humano a p ocu a , ao longo dos empos, di e sas explicações jus i ica i as dessas al e ações e di e sas o mas pa a o seu a amen o. Po ugal, com necessidades de jus i icação e a amen o das doenças idên icas ao es o do Mundo, em ao longo dos empos, uma his ó ia da medicina semelhan e à his ó ia da medicina in e nacional. Do pe íodo Neolí ico encon am-se ambém c ânios epanados, discos de epanação e amule os, bem como mic o sílicas usadas em pequenos ac os ci ú gicos. Do pe íodo dos Lusi anos que ene a am á ios deuses, salien a-se al como os Egípcios, homenagens ao deus da medicina Endo élico. Do século II ao século V ecebemos as in luências da medicina g ega e omana, azida pelos omanos. Nes e pe íodo assis e-se à cons ução de condu as de água e e mas, sendo um pe íodo mui o o e na hid o e apia e na u ilização das águas com im medicinal. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 20 Mais a de com a c iação do Condado Po ucalense e com D. A onso Hen iques como Rei de Po ugal, dá-se a en ada das o dens eligiosas, às quais coube du an e mui o empo o papel de ensino e assis ência médica, cópia e adução de li os e a c iação dos ja dins bo ânicos. A um mos ei o es a a mui as ezes associado um pequeno hospi al ou uma escola, endo a de Alcobaça sido a p imei a escola do País. 2.2 – Início Do Ensino Médico Em Po ugal Em 1130, no Mos ei o de San a C uz de Coimb a su ge a p imei a escola médica do país, onde D. Mendo Dias, um eligioso po uguês leccionou a p imei a aula de Medicina, após e eg essado do es angei o com o cu so de medicina, g aças a uma bolsa de D. Sancho I. Em 1290 D. Dinis c ia os es udos Ge ais em Lisboa, su gindo assim a p imei a Uni e sidade do País, sem bene icia especi icamen e os es udan es de medicina. Nes e pe íodo, Ped o Hispano que oi p o esso de medicina em I ália e depois Papa João XXI du an e 6 meses, esc e eu á ios li os ligados à medicina, dos quais o mais amoso com o í ulo “ Thesau us Paupe um”- O esou o dos pob es e a uma colec ânea de ecei as em e sos simples, de o ma a se em acilmen e deco ados e a pensa nos ile ados. No im do século XV, a aculdade de medicina, ainda com 2 cadei as (a p ima e a espe a) ê su gi ao longo do século XVI no as cadei as en e as quais a de Filoso ia Na u al, Ana omia e a Ci u gia. Nes a al u a, Ga cia da Ho a, nascido em 1501 em Cas elo de Vide, es udou nas Uni e sidades de Salamanca e Alcalá de Hena es, diplomando-se em A es, Filoso ia Na u al e Medicina po ol a de 1523, eg essa a Cas elo de Vide e em 1526 oi dado ap o pa a p a ica medicina, mudando-se nessa al u a pa a Lisboa. Em 1533 oi elei o pelo Conselho da Uni e sidade de Lisboa p o esso da cadei a de Filoso ia Na u al. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 21 Nes a al u a, o ensino e a um ensino li esco e eó ico, onde se da a Galeno, Hipóc a es e os Á abes. 2.3 – A Necessidade De T a amen o – Da Fé Aos Hospi ais As a mácias e am essencialmen e con en uais, sendo dominan e a Medicina Religiosa em que se da a impo ância à in e enção dos San os na cu a de de e minadas doenças, ge almen e as epidémicas como a lep a. Os p imei os hospi ais que exis iam jun os dos mos ei os unciona am como cen os de assis ência aos doen es, mas ambém aos pe eg inos, pob es e c ianças abandonadas. Alem des es hospi ais, a g ande maio ia dos cen os de assis ência e am pequenas albe ga ias, no malmen e localizadas em caminhos pa a locais de pe eg inação, como no sen ido de San iago de Compos ela. Es a dispe são dos locais de assis ência impossibili a a, a ní el adminis a i o, a melho ia dos cuidados p es ados, pelo que só nos inais do século XV/ início do século XVI, quando a ainha D. Leono c iou as Mise icó dias, se assis iu à uni icação dos cen os de assis ência médica. A p imei a mise icó dia oi cons uída em Lisboa e no ano seguin e no Po o e ou as se o am c iando pelo país. Em 1604, como esul ado da aglu inação das á ias albe ga ias, em que cada uma e a da esponsabilidade de O dens di e en es e inha o nome de um San o, su ge em Lisboa o Hospi al Real de Todos os San os pa a não ha e p i ilégio de um San o em de imen o de ou o. Em 1605 su ge o p imei o g ande hospi al no Po o, si uado na Rua das Flo es, o Hospi al de D. Lopo pe o da Albe ga ia de D. Roque Amado , que e a a é en ão, uma das casinhas de assis ência médica. No século XVIII é c iado o Hospi al de San o An ónio pa a sucede ao Hospi al D. Lopo. Ainda no Po o su ge o p imei o hospi al de epidemiados, sediado na To e de Ped o Cem, des inado ao isolamen o de doen es com doenças epidémicas. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 22 2.4 – Da O igem À In e nacionalização A c iação de mais de 300 mise icó dias espalhadas po odo o impé io po uguês, conduziu à cons ução da Rede de Hospi ais das Mise icó dias, sendo conside ada a p imei a ede o ganizada de cuidados hospi ala es no mundo, supo ada po um sis ema de inanciamen o comuni á io em que pa icipa am os pode es da ig eja, da co e e locais. En e an o na 2ª me ade do século XVI, uma impo an e ede de médicos, a macêu icos e ci u giões espalham-se pelo país, assegu ando des a o ma cuidados de saúde às populações mais pob es. Além de mui os médicos que na al u a se no abiliza am em Po ugal, uma g ande pa e dos médicos e a macêu icos na época e am de o igem heb aica, o que os le ou a sai do País po in ole ância eligiosa, deixando pa a a his ó ia mundial alguns abalhos publicados no campo da in es igação e ensino médico. Um des es exemplos oi Ama o Lusi ano, de seu nome e dadei o João Rod igues de Cas elo B anco. Além de con ibui pa a a de inição da ci culação sanguínea e desc e e pela p imei a ez as ál ulas enosas, des acou-se p incipalmen e pela publicação em 1556 do maio T a ado de Medicina Clínica da época, ”Se e Cen u ias das Cu as Medicinais”, inicialmen e publicado em la im, mas conhecendo-se mais de meia cen ena de aduções em di e sas línguas. Cada cen ú ia em 100 casos clínicos ou “cu as” como e a e e ido na época, com uma desc ição exac a do doen e, da doença, das suas ci cuns âncias e da e apêu ica u ilizada. Es es dados pe mi iam ao médico conhece de o ma igo osa os ac o es ex e nos que in luencia am a saúde, ais como, hábi os alimen a es, ensões económicas e polí icas, gue as, e c. Ou o exemplo oi Ga cia da O a, já a ás mencionado e que em 1583 publicou o a ado “Colóquios dos simples e d ogas e coisas medicinais da Índia” onde desc e e com g ande igo plan as e emédios da Índia, sendo na al u a, um g ande con ibu o pa a o es udo médico das d ogas o ien ais. Pa a cada plan a ele indica os á ios nomes po que é conhecida, a sua o igem e as o as come cias a é chega a Goa e as suas u ilizações. Ga cia da O a oi o p imei o médico a desc e e a cóle a na p imei a pandemia da cóle a asiá ica. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 23 F ancisco Sanches (1550-1623), ou o nome de des aque na medicina, ob igado ao exílio de ido à sua o igem judaica, publica á ios a ados ilosó icos, especializa- se em es udos ana ómicos e ci ú gicos e mo e em Toulouse, onde oi di ec o do Hospi al de S . Jacques. Já no século XVII des aca-se na Eu opa ou o médico e cien is a po uguês, de seu nome An ónio Ribei o Sanches (1699-1783), exilado na Holanda após e ugido de Lisboa po denúncias de p á ica de judaísmo. Ribei o Sanches oi médico da co e impe ial ussa, memb o da Academia de Ciências de são Pe e sbu go e da Academia de Ciências de Pa is. A pa i do es angei o colabo ou com o Ma quês do Pombal na e o ma da Uni e sidade de Coimb a e em 1756 publicou em Pa is o “T a ado da Conse ação da Saúde dos Po os”, sendo dos p imei os a chama a a enção pa a a impo ância da c iação dos sis emas de higiene colec i a em cidades e p opondo medidas ino ado as de saneamen o do meio ambien e na econs ução de Lisboa que não o am pos as em p á ica po al a de in e esse polí ico. Nes e a ado az algumas alegações aos e amo os, e e indo que es es são p o ocados po causas na u ais e não cóle a de Deus como alega am na al u a as au o idades eligiosas. No século XIX a ciência e a medicina e oluem no sen ido da especialização. Na i agem do século XVIII pa a o século XIX com a descobe a da acina da a íola dá-se a espos a e apêu ica a uma das doenças mais de as ado as do mundo, esponsá el po ele adas axas de mo bilidade e mo alidade, iniciando-se assim, uma au ên ica e olução da imunologia e ab indo as po as ao comba e e icaz das doenças epidemiológicas, das quais algumas são e adicadas ao longo dos séculos XIX e XX. É ambém nes a al u a que apa ece pela p imei a ez o concei o de pa ologia dos ecidos in oduzidos pelo médico ancês Ma ie F ançois Bicha (1771-1802) e su ge ambém pela p imei a ez o concei o de alienação men al ambém c iado pelo médico ancês Philipe Pinel (1745-1826) ao publica a sua ob a in i ulada “T ai é médic-philosophique su aliéna ion men ale” dando o igem inicialmen e ao alienismo e pos e io men e à Psiquia ia. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 24 Como consequência, pa a a a es es doen es começa-se a u iliza e apêu icas especi icas e são c iadas ins i uição especializadas chamadas hospícios de alienados. Pa a Pinel a loucu a não e a de ido a qualque ipo de lesão ce eb al mas an es o esul ado das al e ações do uncionamen o da men e. Em 1816, René Laennec (1781-1826) in en a o es e oscópio e publica em 1819 “De l`ausculi a ion médicale ou ai é du diagnos ique des maladies dés poumons e du coeu ” desc e endo a écnica da audição dos sons da ca idade o ácica. Enquan o a medicina cien í ica se desen ol e na Eu opa du an e o século XIX, em Po ugal al como nou as aé eas, há um g ande a aso. Assim, no que espei a às doenças men ais, só em 1848 é inaugu ado o p imei o hospi al pa a alienados, o hospi al de Rilha oles e só passados ce ca de 30 anos, em 1882 é inaugu ado no Po o o hospi al de alienados do Conde Fe ei a, undado pelo médico e polí ico An ónio Ma ia de Senna (1845-1890), en ando aplica concei os mode nos de assis ência men al já usados há algum empo em oda a Eu opa. Em 1889, como polí ico, Senna az ap o a na Câma a dos Depu ados uma lei de sua au o ia, es abelecendo os p incípios o ien ado es de uma no a assis ência men al, mais de aco do com os modelos eu opeus, p ocu ando des a o ma coloca a loucu a numa lógica da ida na u al. Também em 1889 desc e e um “ e a o mons uoso” ace ca dos doen es men ais em Po ugal ale ando pa a a si uação em que i em, agueando na ia pública sem qualque ipo de p o ecção ou ecebidos em hospi ais ge ais ou nas cadeias, com base no seu es udo “os alienados em Po ugal”. Algum empo depois, Miguel Bomba da (1851-1910) de inia as doenças men ais como “desa anjos do uncionamen o da mecânica ce eb al”, condenando os mé odos ep essi os u ilizados na al u a em Po ugal pa a o con olo des es doen es. As suas ideias, apenas o am pos as em p á ica em 1898 quando oi nomeado di ec o do hospi al de Rilha oles, dando des a o ma con inuidade, após mais de 300 anos, ao abalho pionei o iniciado em G anada pelo po uguês S. João de Deus (1495-1550). Em 1948 o hospi al de Rilha oles passa a designa -se Hospi al Miguel Bomba da. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 25 2.5 – Os Po ugueses E A E olução da Medicina Nos Seculos XIX e XX Na e olução da medicina em Po ugal não nos podemos esquece do médico e humanis a Rica do Jo ge (1858-1939) conside ado o pionei o da saúde pública em Po ugal ao publica uma colec ânea de con e ências in i ulada “Higiene social aplicada à Nação Po uguesa”. Em 1892 são c iados os p imei os labo a ó ios bac e iológicos em Po ugal: no Po o, o labo a ó io Municipal di igido po Rica do Jo ge e em Lisboa o Real Ins i u o Bac e iológico di igido po Luís da Câma a Pes ana (1863-1899). Foi no labo a ó io do Po o que Rica do Jo ge e Câma a Pes ana iden i ica am o agen e esponsá el pela pes e que na al u a a ingiu a cidade e da qual Câma a Pes ana acabou po se uma das i imas mo ais. Em 1899 unda em Lisboa o Ins i u o Cen al de Higiene, que na al u a é a 1ª ins i uição des e ipo em odo o mundo cujo p incipal objec i o é con ibui pa a a de esa da saúde pública da população po uguesa. Também c iou dois cu sos a ançados pa a a época: o cu so de Medicina Sani á ia, p ecu so do ac ual cu so de especialização de Saúde Pública e o cu so de engenha ia sani á ia. Em 1892, um médico goês chamado Cae ano da Gama Pin o (1853-1945), unda em Lisboa o Ins i u o O almológico de Lisboa, mais a de, em 1929 chamado Ins i u o de O almologia Gama Pin o. Dou o ado na Alemanha, Gama Pin o desen ol eu a écnica ci ú gica “ke a oplas ia de Gama Pin o” dando-lhe p es ígio a ní el mundial. En e an o, An ónio Plácido Cos a (1848-1916), p o esso da Escola Médico- Ci ú gica do Po o in en a em 1880 o que a oscópio ou “disco de Plácido” que pe mi ia ca ac e iza o as igma ismo. No Po ugal do século XX a medicina e o ça a sua componen e labo a o ial écnica e a especialização. Em 1901 o di ec o do Real Ins i u o Bac e iológico, Aníbal Be encou (1868- 1930) desloca-se a Angola pa a in es iga a doença do sono, sendo undada no Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 32 emune a ó io expe imen al pa a a clínica ge al. As unidades ope a i as dos no os cen os de saúde, p essupõe um p ocesso de mudança o ganizacional que não pode se implemen ada pela ia no ma i a, mas an es da necessidade de um enquad amen o “ de cima “, de o ma a p opo ciona acompanhamen o e apoio écnico aos p ocessos de mudanças locais, ealizadas essencialmen e pela capacidade de despole a uma dinâmica de mudança em cada cen o de saúde. Se conside a mos as ca ac e ís icas de inidas na Con e encia In e nacional dos Cuidados de Saúde P imá ios de Alma – A a em 1978, podemos dize que em Po ugal, os cuidados de saúde p imá ios i e am um desen ol imen o em qua o ases bem delimi adas:  A p imei a ase de 1971 a é ao pe íodo e olucioná io de 1974/1975;  A ase do se iço médico à pe i e ia no pe íodo de 1975 a 1982;  A ase dos cen os de saúde in eg ados em 1983 e da expansão do Se iço Nacional de Saúde c iado em 1979;  A ase a ual de ansição. No pe íodo de 1989 a 1991 a Associação Po uguesa dos Médicos de Clínica Ge al conduziu um deba e e consul as aos associados dando o igem a um conjun o de ideias e p opos as eunidas no en ão designado “Li o Azul”, compilando as p incipais endências nacionais e in e nacionais pa a o desen ol imen o dos cuidados de saúde p imá ios em Po ugal. A pa i de 1996 oi elançado o deba e sob e o u u o dos cuidados de saúde p imá ios e dos cen os de saúde no seio do Minis é io da Saúde, iniciando-se p oje os e expe iências de ino ação o ganiza i a pa a eo ganiza a p es ação de cuidados aos cidadãos. Os p oje os “Al a” iniciados em 1996-1997, o am o p imei o impulso pa a al e a a bu oc acia do SNS, dando “au o ização” à c ia i idade, à ino ação e à enacidade de pequenos g upos p o issionais, de o ma a c ia em no os modelos Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 33 de abalho em g upo e em equipa. Os p oje os o am amplamen e a aliados, que in e namen e, que po en idades ex e io es. A a aliação dos p oje os “Al a” apon ou ainda pa a necessidade de es uda o mas e ibu i as mais jus as, de o ma a ecompensa os que mais e melho abalham, sendo ap o ado em 1998 o egime emune a ó io expe imen al em clínica ge al. Es as al e ações iniciadas com os p oje os “Al a” em 1996 conduzi am à o mação dos cen os de saúde de e cei a ge ação com is a a o ganiza a es u u a assis encial em unidades ope a i as com missões complemen a es. As Unidades de Saúde Familia es (USF) dos cen os de saúde isam a mode nização o ganiza i a e écnico-cien í ica da medicina ge al e amilia nas ins i uições públicas do Se iço Nacional de Saúde queb ando a p á ica p o issional indi idual e desen ol endo uma p á ica p o issional indi idual e desen ol endo uma p á ica assis encial em g upo, em consonância com as endências in e nacionais, em que se de ende que “a i ência cien i ica e uma azoá el a ualização de conhecimen os eque em uma cul u a de g upo, com discussão egula das si uações dos doen es e com a análise in e pa es de p á icas e p ocedimen os.” A eo ganização es u u al dos cen os de saúde p e is a no Dec e o – lei nº157/99 impulsiona uma no a pos u a e dinâmica dos cen os de saúde o ien ando-os pa a a sua missão na comunidade e pa a os ipos de in e enção e cuidados a assegu a . Des a o ma, o p og ama do XVII Go e no Cons i ucional “ econhece os cuidados de saúde p imá ios como o pila cen al do sis ema de saúde, assumindo unções de p omoção da saúde e p e enção da doença, p es ação de cuidados na doença e ligação a ou os se iços pa a a con inuidade dos cuidados”. Es e p ocesso isa inc emen a o acesso dos cidadãos à p es ação de cuidados de saúde, po encia os ganhos em saúde conseguidos pelas unidades de saúde amilia es, melho a a qualidade de cuidados e do a o sis ema de melho es es u u as de ges ão. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 34 Es á em cu so uma eo ganização da p es ação em ag upamen os de cen os de saúde (ACES) de aco do com o Dec e o-lei nº28/2008 de 22 de Fe e ei o. Os ag upamen os de cen os de saúde do Se iço Nacional de Saúde êm po missão, en e ou as, a c iação das suas unidades uncionais. O despacho nº 10143/2009 “ es abelece que os ACES são se iços de saúde cons i uídos po á ias unidades uncionais…”. “…En e as unidades uncionais a implemen a cons a a Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), à qual compe e, à luz do dispos o no a igo nº11 do Dec e o – lei nº28/2008 de 22 de Fe e ei o, p es a cuidados de saúde e apoio psicológico e social de âmbi o domiciliá io, às pessoas, amílias e g upos mais ulne á eis em si uação de maio isco ou dependência ísica e uncional a uando na educação pa a a saúde, na in eg ação em edes de apoio à amília e na implemen ação de unidades mó eis de a uação. No p ocesso de implemen ação das UCC pa ece se ú il ap o ei a o impulso da au onomia e de inicia i a p óp ia dos p o issionais que em esul ado de o ma mui o adequada no desen ol imen o de ou as unidades uncionais como as USF…”. Ou as unidades uncionais dos Ag upamen os dos Cen os de Saúde são as “ Unidades de Saúde Públicas cuja unção é se obse a ó io de saúde da população (enca ada como um odo), do adas de uma o ganização lexí el que, g aças a uma maio concen ação de ecu sos os en abiliza, pe mi indo uma de alhada ca ac e ização da á ea geodemog á ica e das necessidades de saúde da população sob sua dependência, em es ei a e di e a a iculação com os se iços e ins i uições p es ado es de cuidados de saúde…”. A Unidade de Recu sos Assis enciais Pa ilhados (URAP), ambém uma unidade uncional dos ACES em p es ação de se iços de consul ado ia e assis enciais às ou as unidades uncionais e o ganiza ligações uncionais aos se iços hospi ala es. A URAP cong ega á ios p o issionais com di e sas compe ências, nomeadamen e médicos de especialidade, (que não de medicina ge al e de saúde Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 35 pública), en e mei os, psicólogos, assis en es sociais, nu icionis as, isio e apeu as, écnicos de saúde o al e ou os écnicos que es ejam ou enham a se in eg ados no ACES. A unidade de Cuidados de Saúde Pe sonalizados (UCSP) em como missão ga an i a p es ação de cuidados de saúde pe sonalizados à população insc i a de uma de e minada á ea geog á ica. É cons i uída pela di eção do ACES e e á dimensão idên ica à p e is a pa a as USF, ab angendo a á ea geodemog á ica desse cen o de saúde, in e indo no âmbi o comuni á io e de base populacional e de endo a icula -se com as ou as unidades uncionais do ACES. Todas as unidades são mul ip o issionais, embo a numas p edominem os conhecimen os e p á icas de medicina ge al e amilia , como no caso das USF, nou as os conhecimen os e p á icas de saúde e de en e magem comuni á ia como acon ece nas UCC, ou p á icas e eo ia de saúde pública nas suas di e sas e en es e compe ências p o issionais. O obje i o é se i os u en es, os doen es e a comunidade. Impo a ealça que a c iação do Sis ema Nacional de Saúde e as e o mas que em so ido desde o seu início a é aos nossos dias em sido esponsá eis pela melho ia dos indicado es de Saúde em Po ugal, colocando o nosso país ao ní el dos melho es do mundo p incipalmen e no que diz espei o à mo alidade in an il e à longe idade da população. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 36 3- DOR Todo o se humano, ao longo da sua ida expe imen a uma si uação de ce a o ma subje i a e desag adá el conhecida po do que em odas as épocas susci ou a cu iosidade do Homem e o em mo i ado pa a o seu es udo, comp eensão e alí io. O p oblema da do é ex emamen e ab angen e endo como consequência a necessidade de conhece os seus aspe os ana ómicos, isiopa ológicos, a macológicos, bioquímicos e mesmo os psicossociologicos, p incipalmen e no que se e e e à do c ónica. Segundo Ana Ri a Dias, psicóloga da á ea clínica e do aconselhamen o, no seu a igo esc i o no âmbi o de um P oje o de Implemen ação de uma Unidade de Do e publicado em 15/10/2007 e e e que ”a do c ónica é um enómeno complexo e cons an emen e especula i o nas e en es ísicas, sociais e compo amen ais, que impo a se conhecido. A pa i do momen o em que se es abelece uma passagem en e do aguda e a do c ónica, es a passa de um sin oma a uma sínd ome, cons i uindo uma e dadei a doença. Se es a não o a ada o doen e cen a-se na sua do , podendo e olui a é à o al incapacidade.” Po sua ez Manuel Fleming em 2003 e e iu “ a do p ocu a o Ou o, p ocu a escu a, con ac o, pala as, uma linguagem que a con enha e que a o ne supo á el…p ocu a sen ido pa a pode se sen ida.” Segundo o P o . Cas o Lopes (2003), p o esso da Faculdade de Medicina da Uni e sidade do Po o ”uma pesquisa bibliog á ica na Medline demons a que nos úl imos dez anos o am publicados mais de 110000 a igos sob e do , o que ep esen a mais de 40 no os a igos po cada dia de abalho.” Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 37 Assim, o mis é io da do e a sua comp eensão ac o a ual em que a en a i a de aumen a o conhecimen o na aé ea da sua isiopa ologia, semiologia e e apêu ica em sido a p eocupação de mui os cien is as e p o issionais de saúde, como o ma de descob i os mecanismos mais ap op iados pa a o seu alí io. Apesa de odos es es es o ços, a do cons i ui uma das p incipais causas da p ocu a dos p o issionais de saúde po pa e da população em ge al, aca e ando eno mes cus os económicos e in es imen o, além de se uma das p incipais causas de abs inência ao abalho e in e e ência nas a i idades de ida diá ia. 3.1- A Do Ao Longo Da His ó ia Desde os empos mais an igos que a do ecebe a enção especial da população leiga, de pesquisado es e de p o issionais de saúde con o me suge em os egis os g á icos p é-his ó icos e os á ios documen os esc i os pos e io men e. Apesa de a do es a inse ida numa ca ego ia uni e sal, ela não é exp essa do mesmo modo em odas as cul u as e p o a elmen e não é sen ida da mesma o ma po odos os indi íduos. O limia da do a ia de indi iduo pa a indi iduo mas ambém de aco do com a sua cul u a e a é no p óp io indi iduo de aco do com o seu es ado psicológico. Em á ios documen os da Mesopo âmia, Egip o, Pé sia e G écia são exp essas a oco ência e a a enção pa a as consequências ne as as da do , bem como pa a o desen ol imen o de medidas que isa am o seu con olo. Os po os p imi i os e os mui os po os de di e sas cul u as, ainda nos dias de hoje, jus i icam os mecanismos e a amen os da do com base no homem e seu meio ambien e, em que do e inimigo são colocados no mesmo ní el. A do e a conside ada a aque à pessoa, punição pa a uma al a ou a enuação de demónios ou deuses e, e en ualmen e, dos inimigos do homem: a do súbi a causa ia queb a inespe ada e não p e isí el da elação en e o indi íduo e o meio ambien e. Os po os p imi i os dis inguiam a do ocasionada po a o es ex e nos, como queimadu as, e idas, ac u as e abcessos, das do es de causa in e na como do es abdominais, o ácicas ou de cabeça cuja azão e a impossí el comp eende em. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 38 A do e a a ibuída aos maus espí i os e às punições pelas al as come idas. A medicina e a exe cida po sace do es, que ao se iço dos deuses, emp ega am emédios na u ais e ac edi am que as p eces inham e ei os e apêu icos. As p eces, os sac i ícios e os ei iços usados e am e ibuídos pelos deuses, como o ma de ag adecimen o p opo cionando o alí io. (Teixei a, Manuel) Na Mesopo âmia a do e as doenças e am cas igos di inos ou de ido à p essão de espí i os malignos, azão pela qual se isola a o doen e pa a se pu i ica ou se aziam epanações ou pe u ações c anianas pa a se libe a em os espí i os, con o me desc ição no código de Hamu abi. Pa a a cul u a judaico-c is ã a do e a um sinal de pecado e po isso um cas igo di ino. Os Egípcios ac edi a am que a causa da do es a a na p essão de deuses ou espí i os. A his ó ia da p á ica médica es á desc i a em se e papi os, en e os quais o papi o de Geo ge Ebees de 1550 a.C. onde se az e e ência a á ias doenças, a amen os médicos, ei iços e encan amen os. Po ol a de 1300 a.C. começou-se a p oduzi e a come cializa o ópio, u ilizado como analgésico. Na India, a sensação de do e a ansmi ida a pa i do co ação a a és dos asos sanguíneos. O co ação e a po isso o cen o das sensações dolo osas. Pa a os chineses da an iguidade, a do e a causada po um desequilíb io en e duas o ças in e nas, o yin e o yang que ep esen am o io e o calo , o eminino e o masculino, a agilidade e a o ça. Os po os p é – colombianos u iliza am a eligião, a magia e as plan as no con olo da do e das doenças. Os Az ecas usa am a mand ágo a (plan a da amília das solanaceae com p op iedades medicinais: a odisíacas, alucinogénias, analgésicas e na có icas – Wikipédia) no decu so das suas in e enções. Con udo, o am os g egos que melho in e p e a am a do . Na época de Hipóc a es ac edi a a-se que a o es ex e nos como o clima, o ambien e, a die a e o abalho pode iam p o oca o desequilíb io dos humo es (sangue, legma, bile Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 39 ama ela e bile neg a), causando doenças, cabendo aos médicos p es a assis ência ao doen e e u iliza p odu os na u ais e o ópio no alí io da do . Com Galeno e o a anço da isiologia e ana omia, o cé eb o passou a se o cen o das sensações que se conec a a com o co po a a és dos ne os. Os médicos Á abes usa am a ampola Pa pa e Sommi e um (plan a ica em alcaloides usada no ab ico do ópio. Na indús ia a macêu ica p oduz-se mo ina e a codeína – Wikipédia), pa a o con olo da do . En e os séculos IX e XVI a escola á abe oi esponsá el pelo es abelecimen o das ciências a macêu icas e químicas, undamen ais pa a o a amen o da do e com esse im usa am di e sas mis u as analgésicas. Pa acelso, em 1540 in oduziu os opióides na Eu opa, conside ados emédios de g ande e icácia e u ilidade. Na Idade Média, na Eu opa começou-se a usa o Salguei o pa a o alí io da do . A Salicilina, con ida nes a plan a, oi a base pa a a descobe a do ácido ace ilsalicílico no Século XIX, ep esen ando um g ande a anço pa a a descobe a e sín ese dos analgésicos e an i-in lama ó ios. Ainda no século XIX, g aças aos abalhos de Ho ace Wells e Wiliam Thomas Mo on su gi am os anes ésicos. 3.2- De inição A do que ao longo da ida do Homem em acompanhado a sua his ó ia é uma expe iência mul idimensional que quase semp e necessi a de uma abo dagem em á ios domínios, nomeadamen e, isiológicos, senso iais, a ec i os, cogni i os, compo amen ais e sociocul u ais. Embo a odos nós i éssemos já expe imen ado uma sensação dolo osa, i éssemos in e io izado o seu signi icado de o ma in ui i a e na nossa in e ligação social com os ou os nos i éssemos ape cebido da sua subjec i idade, a de inição da do em sido algo con u bado e di ícil. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 40 A Associação In e nacional de Es udos da Do (IASP) de ine a do como sendo uma expe iência emocional, senso ial, subje i a e desag adá el associada à eal ou po encial lesão ecidula . Es a de inição, mundialmen e acei e na ac ualidade, “exige a p esença de ias ne osas a e en es e e e en es, bem como a p esença de neu o ansmisso es elacionados com a modulação, in e p e ação e espos a ao es ímulo noci o. “ Do c ónica é a do com uma du ação supe io a 3 meses ou que pe sis e após o pe íodo no mal de ecupe ação do ecido, na ausência de ou os c i é ios. Pode se causada po uma as a gama de quad os clínicos comuns, incluindo a i e, canc o, diabe es, ou po ou os ac o es, ais como auma ismos ou ci u gias ou mesmo e uma causa inde e minada”. (Pain P oposal – A do c ónica em Po ugal). 3.3- Epidemiologia Es ima-se que a axa de do c ónica seja mui o ele ada, a endendo a que ce ca de 1/3 da população dos países indus ializados em algum ipo de do e des es, en e me ade e dois e ços encon am-se com incapacidade pa a o abalho. Segundo dados do es udo “Pain in Eu ope “ (2003), um em cada cinco eu opeus so e de do c ónica e em Po ugal, segundo o mesmo es udo es ima-se que ce ca de dois milhões de pessoas so em de do c ónica. Em Espanha as es ima i as apon am pa a uma p e alência de 25% a 40% da população com do c ónica. (Molina, Jesus, 2009) A O ganização Mundial de Saúde p e ê que a do c ónica a ec e 30% da população mundial. Um es udo sob e impac o de do c ónica na população da Suécia ealizado em cuidados de saúde p imá ios, e e e que ce ca de 45,7% de pessoas so e de do c ónica compa ado com 29,8% de pessoas com do aguda (Ande sson e al, 1999) Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 41 Segundo Pea ce e Mcdonald (2001) es ima-se que a do es eja na base de 80% das consul as médicas e na Finlândia num es udo ealizado po Man ysel a e al. (2001) a do é esponsá el po 40% das consul as. (Dias e al, 2002) Ca los Mau ício de Cas o, p esiden e da Sociedade B asilei a pa a o Es udo da Do (SBED) e e e:” sabe-se a é ao momen o que a do c ónica é causada po múl iplos ac o es e que seus sin omas a ec am a qualidade de ida das pessoas, p ejudicando suas ac i idades diá ias e impedindo de execu a a e as mais simples. A do c ónica ambém al e a o humo , o ape i e e o sono do pacien e, p o oca queda no sis ema imunológico, le ando ao es esse ísico e psicológico. No B asil ambém há pouca in o mação a espei o desse p oblema o que p ejudica a sua iden i icação e embo a não exis am pesquisas amplas sob e o ema, sabe-se que a do c ónica acome e milhões de pessoas. Po isso a Sociedade B asilei a pa a o Es udo da Do (SBED) desen ol e campanhas pa a di ulga o p oblema jun o a médicos e pacien es. O obje i o é auxilia o p o issional de saúde com ecu sos écnicos sob e do c ónica que possibili em explica ao pacien e a doença e as di e sas opções de a amen o. Pa a alcança esse obje i o a SBED encaminhou ao Minis é io da Saúde o p oje o de uma campanha nacional conhecida como B asil Sem Do …O obje i o é que o ema do c ónica comece a se discu ido nas escolas de medicina com a modi icação do cu iculum e se es enda com cu sos e p og amas desen ol idos nas comunidades pa a ajuda o médico a iden i ica a doença e a á-la.” Nos Es ados Unidos, o p oblema da do c ónica le ou a que o go e no ame icano conside asse uma si uação p eocupan e aca e ando um p ejuízo de 550 milhões de dias de abalho pe didos e um in es imen o de 150 biliões de dóla es/ano com a amen o pa a a do c ónica. Num abalho da SBED ealizado pelo P o . D . João Ba is a San os Ga cia e En . E ica B andão de Mo aes Viei a publicado em P á ica Hospi ala , ano XII- nº78 (2011) in i ulado Epidemiologia da Do C ónica, no seu capí ulo Epidemiologia da Do C ónica no Mundo abo da a p e alência da do c ónica em á ios Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 48 da do . Assim a pe cepção da do dá-se pelo soma ó io da es imulação senso ial e um in enso con olo cen al. As ib as a e en es nocicep i as ansmi em o impulso dolo oso pa a o álamo a a és de células ansmisso as da do localizadas no co no do sal da espinal medula, cons i uindo a ia de ansmissão da do , a qual é con olada pelos neu ónios da subs ância gela inosa. Neu ónios inibi ó ios descenden es ou in luxo a e en e não nocicep i o ac i am os neu ónios da subs ância gela inosa os quais, po sua ez, inibem as células ansmisso as da do di icul ando a passagem do impulso dolo oso pa a os cen os supe io es. A es imulação das ib as C inibe os neu ónios da subs ância gela inosa pe mi indo a passagem do impulso dolo oso pa a o álamo, cons i uindo-se en ão o p ocesso da egulação da passagem do impulso dolo oso pa a os cen os supe io es (Yaksh e al, 1994). A eo ia do Po ão não abo da apenas o aspec o senso ial da do , mas ambém as a iá eis psicológicas e a sua in luência na sensação dolo osa. Isso oco e po meio de uma a aliação cogni i a e po in o mação de expe iências an e io es a mazenadas em egiões co icais supe io es ligadas ao componen e mo i acional. Al e ações nes e componen e, p incipalmen e na do c ónica, podem modi ica as eacções à do , mesmo não ha endo mudanças no seu componen e senso ial. (B o on e al, 1982) 3.5- Tipos de Do A localização da do e as suas ca ac e ís icas pe mi em mui as ezes ao médico ealiza um co ec o diagnós ico, pelo que podemos e e imo-nos à do de aco do com a sua localização e des a o ma emos do es o o aciais, ce aleias, do o ácica, do lomba , do muscula , do abdominal, do enal, do ne álgica, e c. Con udo a do pode e ou as classi icações. 3.5.1-Tipos de do segundo a du ação Pela du ação classi ica-se a do em aguda e c ónica. Do aguda é uma do de cu a du ação, en endida como um sinal de a iso ou sin oma essencial à sob e i ência e que pe mi e ao o ganismo mobiliza e Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 49 de ende -se espondendo à ag essão. O seu diagnós ico e iológico ge almen e é ácil de iden i ica e em uma du ação limi ada de algumas ho as a poucos dias. A do aguda pode-se conside a como uma do ú il que em uma inalidade p o ec o a cujo a amen o se á o da causa que a mo i ou. Quando a do pe du a no empo, pe manecendo po mais de ês meses, denomina-se do c ónica, deixando de se um sinal ou sin oma pa a passa a se uma “do doença”, mui as ezes de di ícil iden i icação causal, causando so imen o que se pode mani es a de di e en es o mas e o igina di e en es es ados pa ológicos e co-mo bilidades como dep essão, ansiedade, ans o nos de sono, al e ações sexuais e al e ações na elação in e pessoal. Na do c ónica exis em componen es psicoa ec i os que acili am o apa ecimen o de s ess ísico, emocional, social e mui as ezes económico. A do c ónica ainda pode se benigna quando p o ocada po uma doença que não a en a con a a ida ou maligna se p o ocada po uma doença que de e mina á o im de ida do doen e. As causas mais equen es da do c ónica são: T aumá icas - ac u as, lesões muscula es, cica izes dolo osas; Músculo-esquelé icas - hé nia discal, espondili e anquilosan e, doença de Page , al e ações mecânicas e degene a i as; Neu ológicas – ne algias e comp essões ne osas, do acial e den á ia, ce aleias, espasmos muscula es e espas icidade, do do memb o an asma; Neoplásicas – p imá ias e me as á icas; Sis ema ne oso au ónomo – sínd ome da do egional complexa. 3.5.2-Tipos de do segundo a in ensidade Uma ou a o ma de classi ica a do é segundo a sua in ensidade, classi icação es a ex emamen e impo an e que di e sas ezes pode o ien a o a amen o e Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 50 escolha de á macos adequados pa a o seu alí io e assim mino a o so imen o. De aco do com a in ensidade, a do é classi icada em:  Le e, quando é ≤3 na escala isual analógica ou na escala de exp essão acial;  Mode ada, se escala isual analógica= 4, 5 ou 6 ou escala de exp essão acial=3 ou 4;  In ensa ou g a e, quando≥7 na escala isual analógica ou en ão 5 ou 6 na escala de exp essão acial. 3.5.3-Tipos de do segundo a sua o igem  Do somá ica cu ânea A pele con em mais e minações ne osas somá icas do que qualque ou o ó gão. Em caso de lesão cu ânea a do ge almen e é do ipo co an e, queimadu a, ipo p u ido, o miguei o ou a do . Se há lesão de asos sanguíneos pode su gi uma do ipo la ejan e.  Do somá ica p o unda É uma do aguda, ge almen e bem localizada e p oduzida nas a iculações. F equen emen e é uma do ipo a i o, op essi a e pulsan e. Nos p ocessos a icula es c ónicos su ge mui as ezes como uma do su da que se pode ag a a e passa a lancinan e pelos mo imen os a icula es. A es imulação nocicep i a de uma a iculação pode ainda p o oca a con ação dos músculos adjacen es à a iculação e ine ados pelos mesmos segmen os espinais, desencadeando igidez e hipe sensibilidade dos músculos pe ia icula es com hipe algesia da egião cu ânea co esponden e. A do de o igem óssea não é ao bem localizada como a do a icula , sendo na sua maio ia uma do pulsan e e p o unda quando se acompanha de enómenos in lama ó ios. A do de o igem muscula é quase semp e uma do mal localizada. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 51  Do isce al Pode-se ap esen a de di e sas o mas e di e en es in ensidades. A do com o igem na pleu a, pe icá dio e pe i oneu é desc i a ge almen e como uma do lancinan e, em punhalada, co an e ou op essi a e exace bada pelos mo imen os. A ní el in es inal a do pode se ipo mo dedu a ou de ca ác e in e mi en e ipo cólica. No caso de obs ução da bexiga, a do pode ap esen a -se como uma sensação de op essão que pode a ingi ní eis insupo á eis. Os es udos ealizados no âmbi o da do isce al, mos am que as se osas são mais sensí eis, seguidas das pa edes dos ó gãos ocos, enquan o os ó gãos pa enquima osos pa ecem se insensí eis à do .  Do neu opá ica Segundo a IASP a do neu opá ica é de inida como sendo uma do causada ou iniciada po uma lesão p imá ia ou po dis unção do sis ema ne oso cen al e/ou pe i é ico. Es a al e ação pode se p o ocada po comp essão, ansecção, in il ação, isquemia, dano me abólico de co pos celula es de neu ónios ou po uma combinação des es a o es. (Galluzzi;2007). A do do memb o an asma, diabe es melli us e doença de Pa kinson são as p incipais causas de do neu opá ica. (Boubhen;1999) A do neu opá ica de o igem cen al em elação com doenças ou lesões do sis ema ne oso cen al, a ní el medula ou cen al e ge almen e a e am egiões mais ex ensas do co po. A do neu opá ica po desa e enciação pode apa ece após uma lesão do SNC ou SNP e de ine-se como um dano de ecido ne oso que pode o igina num espaço de empo a iá el uma do pe sis en e e ebelde às e apêu icas con encionais. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 52  Do psicogénea A o igem da do psicogénea es á elacionada com al e ações psicológicas como ansiedade, dep essão, doen es neu ó icos e ou as al e ações da pe sonalidade. Não em na u eza o gânica, a ando-se de ca ac e ís icas psicossomá icas de i adas de uma pa ologia psiquiá ica. É uma do que não obedece a nenhum pad ão neu ológico de inido e pode se esis en e a qualque ipo de e apêu ica a macológica ou ci ú gica.  Do idiopá ica A sua na u eza e mecanismos isiopa ológicos são pouco cla os. Não exis e uma causa o gânica obse á el pa a a explica , sendo mui as ezes necessá ia uma a aliação psiquiá ica do doen e. 3.6- A aliação da Do Pa a uma co e a a aliação da do , necessá ia pa a um diagnós ico co ec o e uma es a égia e apêu ica adequada, o na-se de p imo dial impo ância uma his ó ia clínica comple a e um exame ísico exaus i o. O es abelecimen o de empa ia na elação médico/doen e e uma comunicação e icaz são ex emamen e impo an es pa a que o p o issional de saúde ganhe a con iança do doen e e amília, con ibuindo assim pa a uma boa coope ação do doen e e adesão à e apêu ica. A ealização de uma boa his ó ia clínica nomeadamen e no que se e e e ao p ocesso dolo oso, incluindo as ca ac e ís icas da do , pode o ien a o p o issional de saúde sob e o ipo de do , a sua du ação, localização, i adiação, ci cuns âncias modi icado as, sin omas acompanhan es, elação com os mo imen os e a iações ho á ias e diá ias. A his ó ia clínica de e ainda abo da de o ma cla a, concisa e o ganizada como em sido a do , os aspec os médicos, psicológicos, amilia es e sociais, bem como as e apêu icas e ec uadas an e io men e e as espos as a essas e apêu icas. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 53 Além da in o mação e bal, o p o issional de saúde de e es a a en o à linguagem não- e bal do doen e, nomeadamen e ao seu om de oz, exp essão acial, ges iculação, a demo a ou apidez em ala , a espos a emocional em elação à amília e ao abalho. É necessá io e em con a o empo de apa ecimen o da do , a sua e olução, a his ó ia amilia que pode indica se ou os memb os da amília êm ou não o mesmo ipo de do e en a a e igua se há p oblemas de o dem psicológica, uso de d ogas ilíci as e p oblemas labo ais. Segundo Su ós” o in e oga ó io é me ade do diagnós ico.” 3.7- In ensidade da Do A a aliação da in ensidade da do é uma a e a di ícil pa a qualque p o issional, uma ez que, es á dependen e da subjec i idade do doen e, de aspec os mo i acionais e de al e ações psicológicas. Rela i amen e aos aspec os mo i acionais, a in ensidade e du ação da do não man ém uma elação de p opo cionalidade com o es ímulo ag esso (Loese e al, 1999), exibindo a pa icipação do componen e emocional na sensação dolo osa. Os es ímulos senso iais da do es ão ligados a compo amen os de ensi os como exemplo medo/do , ha endo e idências de que o medo inibe a do nos humanos. (Rhundy e al, 2004). Bolles e Fanselow em 1980 p opuse am um modelo pa a explica o compo amen o medo/do chamado de modelo pe cep i o ecupe a i o (PDR). Após uma lesão dolo osa podem se ac i ados dois compo amen os: o compo amen o ecupe a i o esponsá el pelo es abelecimen o do indi iduo e o compo amen o de ensi o, que inibe an o o compo amen o ecupe a i o quan o a do e p omo e a pe cepção ambien al e a de esa (Bolles e al, 1980). Is o é, o medo ac i a mecanismos opióides endógenos que inibem o sis ema mo i acional da do . Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 54 Na con e são da nocicepção em do es ão en ol idos ac o es como expe iências an e io es cogni i as, con ex o cul u al e social (B o on e al, 1982), podendo ge a espos as di e en es à expe iência dolo osa em di e en es indi íduos e em di e en es momen os. (Melzak e al, 1994) No que se e e e às al e ações psicológicas na do , Me spey e al (1979) de endem que a do é subjec i a e pa icula , pois cada indi íduo a exp essa de aco do com as suas expe iências, baseando-se nas lesões que oco e am desde o seu nascimen o.” A do além de induzi ano malidades ísicas, al e a o equilíb io psicológico do indi íduo. A do c ónica pode le a a dis unções psicológicas e sociais impo an es. Tais dis unções podem se causadas pelo dé ice de neu o ansmisso es, al e ações nos ecep o es, ans o nos dos i mos biológicos, ano malidades neu oendóc inas, e/ou ac o es gené icos” (Teixei a, 2006) Ce ca de 30 a 54% dos doen es com do c ónica, como ce aleias, do acial, ce icalgia, lombalgia, o acalgia, do es abdominais, pél icas e das ex emidades ap esen am ans o nos dep essi os. (Banks e al, 1996; Von Ruo ing e al, 1983) e ge almen e necessi am de a amen o especí ico. A dep essão e ansiedade in e agem na pe cepção da do ia mecanismos inibi ó ios e acili ado es (Meye , 1985). As ias no ad ené gicas e se o oniné gicas es ão en ol idas no mecanismo da ansiedade e dep essão bem como no con olo cen al da do . A in e acção en e unidades exci a ó ias e inibi ó ias, a condição emocional, os aços cons i ucionais, as expe iências passadas e p esen es, a oco ência de ano malidades o gânicas ou uncionais e as condições ambien ais podem in e e i na ansmissão da in o mação nocicep i a pa a cen os ne osos os quais pa icipam da pe cepção ou das eacções e lexas en e à do . O s ess psicológico, po exemplo, o na a do mais in ensa ou menos ole á el (Teixei a, 2006) Es a subjec i idade do doen e em elação à sua p óp ia do é p o a elmen e o melho indicado da do . Se uma pessoa diz que em do ou mui a do , o melho é Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 55 assumi que na ealidade em, pelo que se de e pedi ao doen e que nos indique a in ensidade da mesma. Pa a ajuda o doen e na medição da sua do , desen ol e am-se p o as mul idimensionais e escalas unidimensionais. Pa a Melzack (1999), a do e a conside ada como sendo uma espos a análoga ao es ímulo que e oca a, ou seja, desapa ece ia quando se emo esse o es ímulo. Con udo, es ímulos epe idos du an e um de e minado pe íodo de empo modi icam, diminuem ou eliminam a elação en e o empo e o es ímulo, passando a espos a a depende de ou os a o es. Ou os au o es, conside am a do como um enómeno psicológico complexo e não apenas um sinal neu o isiológico, como e a is o an e io men e. Segundo es es au o es, o g au de do egis ada pode es a elacionada a sin omas psicológicos especí icos combinados com uma ou mais a iá eis psicológicas. Assim, a do pode se is a como um enómeno mul idimensional que en ol e aspe os isiológicos, senso iais, a e i os, cogni i os, compo amen ais e sociocul u ais. Ela pode se in luenciada pela memó ia, pelas expec a i as e pelas emoções além de a o es como condições socioeconómicas, pensamen os, cul u ais e an eceden es de do aguda ou c ónica. Po se uma expe iencia que comp eende uma g ande a iedade de domínios, a sua a aliação o na-se ampla e complexa, de endo-se, semp e que possí el, explo a odas as suas dimensões (mo i acional-a e i a, senso ial-disc imina i a e cogni i a-a alia i a. As p o as ou es es mul idimensionais o necem uma a aliação mais ab angen e e ep esen am melho a ealidade da expe iência dolo osa, enquan o os ins umen os unidimensionais a aliam uma única dimensão da do . (Seopel, E anea e a ,2007) Os ins umen os usados pa a a a aliação clínica da do podem se classi icados em qua o g upos: Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 56  Escalas de medida da in ensidade da do ;  Tes es mul idimensionais;  Mé odos compo amen ais;  Mé odos psicológicos. 3.7.1-Escalas de medida da in ensidade da do A aliam apenas a a iação da in ensidade da do . As escalas mais u ilizadas são: ( e anexo 1)  Escala isual analógica (EVA) Idealizada po Sco -Huski eson em 1976 é das mais u ilizadas na clínica. Consis e numa linha ho izon al ou e ical de 10 cm em que um dos ex emos co esponde à si uação de sem do enquan o o ou o ex emo co esponde à pio do possí el. Pede-se ao doen e que assinale uma c uz em cima da linha, que se á mais p óxima da ex emidade sem do nos casos de do es mais ligei as, ou se ap oxima mais do ou o ex emo em casos de mais de maio in ensidade da do . Ce ca de 7 a 11% dos doen es êm di iculdade em aze a a aliação da do pela escala isual analógica, pelo que nos úl imos anos se em in oduzido algumas al e ações no in ui o de a do a de maio sensibilidade.  Escala numé ica É uma das mais usadas na a aliação da do . Consis e numa égua di idida em onze pa es iguais e nume adas de 0 a 10, em que o ze o signi ica ausência de do e dez a pio do possí el. O doen e escolhe o núme o que melho desc e e a sua do . A p incipal des an agem é não da in o mação sob e a dis unção ísica ou psicológica causada pelo p oblema dolo oso. Em 1978 Downie desen ol eu a escala numé ica de Downie, idên ica à an e io , nume ada de ze o a cem mas ma cada de dez em dez. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 57  Escalas e bais Denominada po alguns como escala quali a i a, a p imei a escala des e ipo oi a escala de Keele em 1948. Consis e numa linha com 5 ma cas, de ze o a qua o em que o ze o co esponde ausência de do , ao um co esponde uma do ligei a. O dois e e e-se a uma do mode ada. O ês co esponde uma do in ensa e inalmen e o qua o é co esponden e a uma do máxima. Escalas semelhan es são as ealizadas po Mo ison e Dunde , And eson e Melzack.  Técnica combinada Emp egam-se medidas des inadas a p oduzi a i icialmen e uma do que se á compa ada com a do o gânica espon ânea e a aliada pela escala numé ica.  Relação o nique e - do Coloca-se a manga de um es ingomanóme o no b aço do doen e e insu la-se a é uma p essão supe io à sis ólica e solici a-se ao doen e que diga em que momen o su ge do e quando a do despe ada é igual à p o ocada pela doença. Regis a-se o empo desde o apa ecimen o de do a é se o na igual à clínica (a) e o empo necessá io pa a se o na uma do insupo á el (b). O alo da do de e mina-se pela ó mula numé ica a/b*100. No caso da do o gânica se maio do que a induzida é sinal do que há um componen e psicológico impo an e na sin oma ologia.  Tes e de Lec Es á indicado pa a medi de o ma indi ec a a do a icula , alo izando o comp omisso uncional das a iculações e das es u u as pe i-a icula es.  P o a de Libman De e mina o maio ou meno limia da sensibilidade à do po pa e do doen e. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 64  O ien ações especí icas 1. Moni o iza , ea alia e egis a a do po o ina, pa a acili a o a amen o e a comunicação en e os p o issionais; 2. Inqui i ob iga o iamen e a p esença de do em odos os idosos, en ando ob e , em p imei o luga , a au o ização do idoso, mesmo que seja uma espos a simples à pe gun a “ em do ?” 3. Valo iza na p imei a obse ação do idoso as al e ações compo amen ais e cogni i as e as possí eis mani es ações de do em epouso, em mo imen o e du an e os cuidados ... Além das escalas acima e e idas podemos ci a ou as, como po exemplo:  Escala FLACC (Face, Legs, Ac i i y, C y, Consolabili y), concebida em 1997 po Me kel e al na Faculdade de Medicina do Michigan e alidada pa a po uguês do b asil em 2009 po Luís Ba alha e al. É ácil de aplica e pode se usada em c ianças.  Escala MOBID 2 Pain Scale, usada em doen es com demência ou incapazes de comunica .  Checklis o Non e bal Pain Indica o s ambém pode se usada em doen es com di iculdades de comp eensão.  Ques ioná io WOMAC (Wes e n On a io and McMas e Os eoa h i is Index), que é um ques ioná io de unção pa a doen es com coxa ose e gona ose , alidada pa a po uguês do b asil desde 2003.  Ques ioná io KOOS (Knee Inu y and Os eoa h i is Ou come Sco e), especi ico pa a a alia doen es com pa ologia do joelho, alidado pa a po ugal e disponí el po á download em h p: www.koos.nu/  Ques ioná io ODI (Oswes y Disabili y Index), usado pa a a alia a incapacidade uncional p o ocada pela lombalgia. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 65  Au o egis o Con a iamen e às si uações a ás desc i as, aqui o doen e ano a numa olha de egis o p óp ia, as ca ac e ís icas da do ao longo de á ios dias, ge almen e com e e ência à in ensidade e equência da sua do . Os au o egis os êm um iplo obje i o: 1. Recolha de in o mação; 2. Comp o a a e icácia e apêu ica; 3. Fins e apêu icos. A iabilidade dos au o egis os pode se a e ada po di e sos a o es ais como o doen e não e en endido a a e a, egis a um compo amen o não p opos o inicialmen e, alseamen o dos dados pelo p óp io doen e, a baixa mo i ação pa a a ealização dos au o egis os que le a mui as ezes à não ealização da a e a e/ou e e uá-la de o ma inadequada. Na a aliação da do c ónica, os p ocedimen os de au o egis o mais u ilizados são o diá io da do e o indicado do pad ão de a i idade. O diá io da do dá in o mação con ínua sob e a e olução empo al da in ensidade da do , uma ez que o doen e egis a numa escala de ze o a dez a in ensidade da sua do ao longo do dia. O indicado do pad ão da a i idade, in oduzido po Fo dyce é uma o ma de egis o des inada a ecolhe in o mação ace ca das a i idades habi uais do doen e, que em de e minadas si uações se encon am a e adas pela p esença da doença. Fo dyce p opõe o egis o de 64 pa âme os ag upados em 16 ca ego ias de a i idades, que ão desde o cuidado pessoal ou cuidado da casa a é as a i idades sociais, de a i idade ísica ou deslocações.  Mé odos isiológicos A espos a isiológica à do pode se a aliada median e: Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 66 I. Es udo das espos as psico isiológicas do sis ema ne oso au ónomo ou da a i idade emocional pe an e a do ; II. De e minação de pep ídeos opióides endógenos no líquido ce alo aquidiano, que es ão diminuídos nas si uações do ; III. De e minação das ca ecolaminas, co isol e ho mona an i-diu é ica; IV. Es udo de po enciais e ocados, elec omiog á icos e neu og a ia pe cu ânea; V. De e minação de pad ões espi a ó ios, p incipalmen e em casos de do o ácica e abdominal al a.  Explo ação ísica Na a aliação de um doen e com do , além dum in e oga ó io p eciso e adequado, o na-se impo an e a inspeção ge al e local, a palpação p o unda e supe icial, a pe cussão o ácica e abdominal, a auscul ação ca diopulmona , bem como semp e que necessá io, o es udo analí ico, adiog á ico, endoscópico, his ológico, ca e e ismos e punções. De e-se complemen a com a aliação do es ado neu ológico, musculoesquelé ico e men al. É impo an e obse a a co da pele, e i ica a p esença ou ausência de edema, queda do pelo, a o ias, sudo ese, espasmos muscula es, cú is anse ina. De e-se ainda palpa e de e a a in ensidade da do , iden i ica os locais desencadean es da do , obse a a espos a e bal, pos u al e de ensi a do doen e. O es udo da sime ia co po al compa ando um lado com o ou o e a análise da sensibilidade à palpação da zona dolo osa compa ada com a no mal, são dados impo an es e que não de em se esquecidos na explo ação ísica de um doen e com do .  Exame neu ológico De e se ealizado de o ma sis emá ica. O exame dos pa es c anianos e dos ne os espinais, bem como, a sensibilidade supe icial com uma bola de algodão ou numa olha de papel ou a é mesmo com o oque sua e do nosso dedo são Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 67 o mas simples e ápidos pa a uma a aliação neu ológica. A sensibilidade p o unda pode se a aliada po picada ou pinçamen o. A a aliação mo o a é ei a pela a aliação dos músculos ex enso es e lexo es dos omb os, co o elos, ancas, o nozelos, joelhos, e c. A coo denação mo o a é a aliada pela obse ação de como o doen e caminha, se sen a, pela p o a dedo-na iz, calcanha joelho e pela p o a de Rombe g. A unção simpá ica é es udada pela sudo ese, cú is anse ina, a i idade psicomo o a, ubo ização ou palidez cu ânea.  Exame do sis ema músculo-esquelé ico De e se ei o com o doen e i ado de en e, de cos as e de pe il endo-se em con a a pos u a, a cu a u a da coluna e eb al, o alinhamen o das ex emidades, as de o midades, a sime ia dos omb os, das ancas e bacia e das ex emidades. Com o doen e de pe il obse a-se o g au de lo dose ce ical e lomba e a ci ose do sal. A obse ação com o doen e de cos as pe mi e a alia a escoliose. De e-se aze caminha o doen e em bicos de pé pa a se a alia a unção mo o a de S1 e em calcanha es pa a a a aliação da unção mo o a de L5. A a aliação da unção muscula é ei a a a és da obse ação da o ça muscula , o ónus muscula , o olume e con o no muscula es que dão in o mação de a o ia, hipe o ia ou ib ilação muscula . Os músculos do pescoço a aliam-se pelos mo imen os de o ação, la e alidade, ex ensão e lexão da cabeça. Pa a se a alia as ex emidades in e io es de e dei a -se o doen e em decúbi o do sal e e i ica a esis ência na abdução, adução, lexão e ex ensão dos músculos da coxa, pe na, pé e dedos. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 68 A a aliação dos memb os supe io es é ei a a a és dos mo imen os dos omb os, lexão, ex ensão, supinação e p onação dos an eb aços, lexão e ex ensão dos pulsos e lexão, ex ensão e aposição dos dedos.  Exame senso ial Tem como obje i o e i ica a sensibilidade do doen e e de e mina se há: a) Analgesia - ausência de do no es ímulo dolo oso; b) Anes esia – ausência de qualque ipo de sensação; c) Alodinia – do p o ocada po um es ímulo não dolo oso: d) Dises esia – sensação ano mal não ag adá el; e) Hipe es esia – sensibilidade aumen ada aos es ímulos; ) Hipos esia – sensibilidade diminuída; g) Hipe algesia – sensibilidade aumen ada a um es ímulo dolo oso; h) Hipoalgesia- sensibilidade diminuída a um es ímulo dolo oso; i) Hipe pa ia- espos a aumen ada a es ímulos epe i i os não dolo osos; j) Limia da do – meno es ímulo capaz de desencadea do ; k) Tole ância à do – ní el máximo de do que o doen e é capaz de supo a .  Exames complemen a es Apesa de uma boa his ó ia clinica comple a e da ealização de um adequado exame ísico se em undamen ais no es udo de um doen e com do c ónica, é po ezes necessá ia a ealização de exames auxilia es de diagnós ico que podem inclui es udos ele o isiológicos, e mog a ia, bloqueios diagnós icos, exames labo a o iais e exames imagiológicos como po exemplo, Rx, ecog a ia, omog a ia axial compu o izada, essonância magné ica e cin ig a ia óssea. 3.8- T a amen o de do c ónica A abo dagem co ec a do a amen o da do c ónica implica um diagnós ico co ec o e especí ico. Na do c ónica de cada doen e incidem di e en es ac o es, pelo que, os ecu sos e apêu icos de em ac ua nesses ac o es com o objec i o de ali ia a do e melho a a qualidade de ida do doen e. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 69 3.8.1-Mecanismos de ação do a amen o O alí io da do pode ac ua em di e en es ní eis: 1. A ní el pe i é ico ac uam os analgésicos meno es ou anes ésicos locais que bloqueiam a o mação do es ímulo dolo oso; 2. Bloqueio das ib as ou plexos ne osos que conduzem a sensibilidade nocicep i a da sua o igem a é aos cen os supe io es; 3. A adminis ação de á macos opióides ia medula p oduz uma mode ação da sensação dolo osa ao ní el dos co nos pos e io es da medula; 4. Os opióides adminis ados po ia sis émica ac uam a ní el cen al e aumen am o limia de do e modi icam as espos as o gânicas que a do p o oca. 3.8.2-Recu sos e apêu icos Os ecu sos e apêu icos usualmen e u ilizados no comba e à do c ónica são essencialmen e os analgésicos pe i é icos e opióides, an idep essi os, bloqueios ne osos, analgesia po es imulação, écnicas psicológicas, e apia ísica e e apia ocupacional. Como coadju an es do a amen o da do podem se usados ainda an icon ulsi an es, mio elaxan es, ansiolí icos, eno iazinas e co icoides. O a amen o a macológico é o p incípio undamen al pa a o alí io da do c ónica. A escolha do medicamen o especí ico de e e em a enção o ipo de do e a sua base neu ológica. A O ganização Mundial de Saúde es abeleceu em 1987 um plano e apêu ico simples pa a o a amen o da do c ónica p opondo uma escada analgésica o mada po ês pa ama es co esponden es a ês ca ego ias de analgésicos:  Analgésicos pe i é icos - ambém chamados não opióides ou analgésicos meno es. Incluem-se nes e g upo o ácido ace ilsalicilico e salicila os, o Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 70 me amizol, o pa ace amol e os es an es AINE. O mecanismo de acção consis e em inibi a o mação de p os aglandinas.  Analgésicos opióides pa a do ligei a a mode ada - são ep esen ados pela codeína, dihid ocodeina e amadol.  Analgésicos opióides pa a do mode ada a in ensa - encon am-se nes e g upo a mo ina, bup eno ina, hid omo ona, en anilo e me adona. Es a ul ima não come cializada em Po ugal com es a inalidade. Qualque uma des as classes de á macos, pode se aplicado à maio ia das do es, pa icula men e em doen es que se encon am em ase e minal, pe mi indo ao médico inicia o a amen o pelos pa ama es in e io es e passando ao pa ama seguin e nos casos da do não es a con olada. Nos casos em que o a amen o da do necessi a do uso de opióides do 2º ou 3º pa ama , podem semp e associa -se analgésicos do 1º pa ama , ou seja, não opióides, como po exemplo o uso concomi an e de codeína ou mo ina com pa ace amol ou salicila os. O uso de opióides pa a o a amen o da do c ónica, es a a indicado pa a os doen es oncológicos, pos e io men e a sua aplicação es endeu-se a doen es com SIDA e ou as doenças c ónicas e degene a i as em ase e minal (expec a i a de ida in e io a 6 meses), mas ac ualmen e em sido p og essi amen e gene alizada pa a o a amen o das sínd omes dolo osos c ónicos, uma ez que o uso de analgésicos opióides de e se de e minado pela in ensidade da do e não pelas pe spec i as de sob e ida do doen e. As o mulações de libe ação modi icada de em se p e e idas no a amen o da do c ónica, pois pe mi e man e ní eis cons an es de analgésico no sangue com um meno núme o de omas, em doen es no malmen e polimedicados. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 71 Nas si uações em que o doen e e e e picos de do ou do i up i a de em se usadas doses de “ esga e” de analgésicos de libe ação no mal e pos e io men e co igi a dose basal pa a e i a picos de do . 3.8.3-T a amen o não a macológico No a amen o não a macológico dispomos, en e ou os, da acupunc u a, hipnose, es imulação ne osa anscu ânea, e c. 3.8.4-T a amen o psicológico da do Mui os dos doen es com queixas de do c ónica, du an e a e olução da doença ou no deco e do empo, ap esen am sin omas psicológicos equen es como insónia, dep essão, pe da de au o-es ima, ansiedade e angús ia, que lhes impõem algumas limi ações na sua ida labo al, no desempenho das suas ac i idades de ida diá ia, mo i o pelo qual não se pode esquece que o a amen o analgésico é apenas pa e de um con olo mul imodal da do , que de e se acompanhado de ou as medidas de supo e. C. Saunde s a i ma a:”G ande pa e das do es podem se ali iadas, sem necessidade de eco e a analgésicos, desde que o médico se sen e, escu e e ale com o doen e”. Po es e mo i o, as in e enções de ca ác e psicológico são mui as ezes ú eis e em de e minadas ocasiões necessá ias. Ac ualmen e u iliza-se equen emen e como in e enção psico e aupêu ica e icaz no a amen o dos ans o nos dolo osos a e apia cogni i a e compo amen al que combina um g upo de in e enções e apêu icas a cu o p azo, baseadas em p incípios eó icos e empí icos que se podem adap a aos p oblemas e necessidades especí icas de cada doen e, em unção da g ande a iabilidade de ca ac e ís icas da pe sonalidade, ans o nos dolo osos e o mas de al e ação psicossocial. O objec i o p incipal des e ipo de apoio é aumen a a sensação de con olo pessoal e au o-e iciência. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 72 3.9- A do como 5º sinal i al A do como sinal de ale a de uma doença aguda ou em início ou como e olução de uma doença, na maio pa e dos casos degene a i a ou oncológica a ec a um g ande núme o de pessoas, sendo po al mo i o, uma das p incipais causas de p ocu a de cuidados médicos. A p eocupação a ní el mundial de en a aumen a os conhecimen os isiopa ológicos, semiológicos e e apêu icos da do , e o g ande cus o económico que a do aca e a, do pon o de is a e apêu ico, do absen ismo ao abalho e e o mas an ecipadas, êm desen ol ido di e sas ações pa a melho con olo da do e assim minimiza os seus e ei os. Em Po ugal, a Associação Po uguesa pa a o Es udo da Do , ao publica em 2001 o Plano Nacional de Lu a con a a Do desen ol eu um modelo o ganizacional e o ien ações écnicas nos se iços de saúde de o ma a p omo e boas p á icas p o issionais na abo dagem da do , sendo c iada em simul âneo uma Comissão de Acompanhamen o do Plano com o obje i o de escla ece a inalidade do mesmo nas di e en es ins i uições de saúde e des a o ma assegu a o cump imen o das medidas p opos as. Em 14/6/2003, a Di eção Ge al de Saúde, na sequência da c iação do Dia Nacional de Lu a Con a a Do publicou a Ci cula No ma i a Nº9 que em como assun o: A do como 5º sinal i al. Regis o sis emá ico da do , di igida às Adminis ações Regionais de Saúde e se iços p es ado es de cuidados de saúde. No seu pon o I es abelece como no ma que:  A do é um sin oma que acompanha de o ma ans e sal a gene alidade das si uações pa ológicas que eque em cuidados de saúde;  O con olo e icaz da do é um de e dos p o issionais de saúde, um di ei o dos doen es que dela padecem e um passo undamen al pa a a e e i a humanização das unidades de saúde; Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 73  Exis em a ualmen e di e sas écnicas que pe mi em, na g ande maio ia dos casos, um con olo e icaz da do ;  Pa a além das unidades já exis en es, es ão a c ia -se no as unidades de a amen o da do , ao ab igo consignado Plano Nacional da Lu a Con a a Do ;  O sucesso da es a égia e apêu ica analgésica planeada depende da moni o ização da do em odas as suas e en es;  A a aliação e egis o da in ensidade da do , pelos p o issionais de saúde, êm que se ei a de o ma con ínua e egula , à semelhança dos sinais i ais, de modo a o imiza a e apêu ica, da segu ança à equipa p es ado a de cuidados de saúde e melho a a qualidade de ida do doen e. A Di eção Ge al de Saúde, no uso das suas compe ências écnico-no ma i as e depois de ou ida a Comissão de Acompanhamen o do Plano Nacional de Lu a Con a a Do , ins i ui, a a és da p esen e ci cula a “Do como 5ºsinal i al”. Nes es e mos, conside a-se como no ma de boa p á ica, no âmbi o dos se iços p es ado es de cuidados de saúde: 1. O egis o sis emá ico da in ensidade da do ; 2. A u ilização pa a mensu ação da in ensidade da do , de uma das seguin es escalas alidadas in e nacionalmen e:”Escala Visual Analógica” (con e ida em escala numé ica pa a e ei os de egis o), “Escala Numé ica”, “Escala Quali a i a” ou “Escala de Faces”. 3. A inclusão na olha de egis o dos sinais e sin omas i ais, em uso nos se iços p es ado es de cuidados de saúde, do espaço p óp io pa a egis o da in ensidade da do . No pon o II- eg as de aplicação das escalas de a aliação da do a ci cula no ma i a e e e: a. A a aliação da in ensidade da do pode e e ua -se com ecu so a qualque das escalas p opos as; b. A in ensidade da do é semp e a e e ida pelo doen e; c. À semelhança dos sinais i ais, a in ensidade da do egis ada e e e-se ao momen o da sua colhei a, Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 80 Du an e a ealização do es udo oi ga an ida p o eção, p i acidade e anonima o a cada pa icipan e. Foi assegu ado que odos os dados se iam con idenciais. Foi ambém pedido a cada u en e que acedeu pa icipa no meu es udo que assinasse o espec i o e mo de consen imen o escla ecido e in o mado. ( e anexo 8) Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 81 5 - RESULTADOS Dos 80 ques ioná ios en egues aos di e en es clínicos do ACES ob i e 58 (72,5%) espos as apesa das di e sas en a i as pa a a ecolha dos ques ioná ios. Rela i amen e aos doen es apesa de p e e uma amos a inicial de 200 u en es ob i e 202 ques ioná ios espondidos. Dos 202 u en es abo dados, 63 são u en es sem do c ónica o que co esponde a 31%, endo uma pe cen agem de 69% de doen es com c i é ios de do c ónica (139 u en es). De salien a que não i e nenhum doen e que se ecusasse a esponde ao ques ioná io. Vai se ei a uma abo dagem, que no ques ioná io dos p o issionais que no ques ioná io ela i o aos u en es, de cada uma das ques ões com a ap esen ação g á ica dos dados e a espe i a análise. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 82 5.1- Resul ados dos P o issionais 5.1.1- S .(a) D .(a), no âmbi o do a amen o da do c ónica, alguma ez e e o mação p é-g aduada. Dos 58 médicos que acede am ao p eenchimen o do ques ioná io encon amos 9 com o mação p é-g aduada numa pe cen agem de 16% e 49 que e e i am não e em ido o mação p é-g aduada no âmbi o da do (84%). Es es esul ados es ão ep esen ados no g á ico 1 GRÁFICO 1- Fo mação p é – g aduada em do Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 83 5.1.2- S .(a) D .(a), no âmbi o do a amen o da do c ónica, alguma ez e e o mação pós-g aduada. No que diz espei o à o mação pós-g aduada encon amos 19 médicos que esponde am que sim (33%) e 39 que esponde am que não (67%). Es es dados encon am-se no g á ico 2 GRÁFICO 2 - Fo mação pós - g aduada em do Os esul ados ob idos pa ecem mos a que o a amen o da do não em sido conside ado essencial pelas aculdades de Medicina uma ez que uma mino ia de médicos conside am e o mação p é-g aduada, ha endo no en an o, alguns p o issionais, que p o a elmen e, ao sen i em essa necessidade, p ocu a am aze o mação pós-g aduada na âmbi o do a amen o da do . To na-se necessá io insis i na o mação, pa a que os p o issionais sejam capazes de o nece em aos u en es uma espos a álida no âmbi o da do , especialmen e da do c ónica. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 84 5.1.3- No âmbi o do a amen o da do c ónica usa p e e encialmen e Em elação à medicação p esc i a pelos médicos inqui idos, emos 51 que usam a associação pa ace amol+ amadol, 39 só pa ace amol, 37 p esc e em pa ace amol+AINE, 30 op am pela associação pa ace amol+codeína, 22 u ilizam amadol e apenas 3 u iliza am bup eno ina, 2 médicos p esc e e am mo ina e só 1 p esc e eu en anilo. G á ico 3. Es es esul ados mos am que a u ilização de medicamen os mais po en es pa a o a amen o da do , nomeadamen e opióides majo não é uma p á ica comum nos cuidados de saúde p imá ios, apesa da maio acilidade de p esc ição, uma ez que nes e momen o não é necessá io o uso de ecei a especial. É p o á el que os mi os exis en es em elação a es e ipo de medicamen os, associados à esis ência dos p óp ios u en es, sejam de ce a o ma esponsá eis pela aca p esc ição de opióides que pode ainda es a ag a ada pela al a de p epa ação médica e pela al a de expe iência po pa e dos p o issionais no manuseamen o des as subs âncias. GRÁFICO 3 – Fá macos usados p e e encialmen e PARACETAMOL + TRAMADOL 51 PARACETAMOL 39 PARACETAMOL + AINE 37 PARACETAMOL + CODEINA 30 TRAMADOL 22 AINE 13 BUPRENORFINA 3 MORFINA 2 FENTANIL 1 010 20 30 40 50 60 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 85 5.1.4- Usa á macos adju an es no a amen o da do Em elação à pe gun a se os clínicos usam á macos adju an es pa a o con olo da do as espos as ob idas mos am que 48 clínicos op am pelo uso de mio elaxan es (não endo sido ques ionado especi icamen e quais), 37 usam an icon ulsi an es, 27 op am ambém pelo uso de an idep essi os e emos 3 médicos que op am po ou o ipo de medicação. Ve g á ico 4 GRÁFICO 4 - Fá macos adju an es usados no a amen o da do MIORRELAXANTES 48 ANTICONVULSIVANTES 33 ANTIDEPRESSIVOS 27 OUTROS 3 0 10 20 30 40 50 60 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 86 5.1.5- Quan as ezes p esc e eu opióides pa a do mode ada a in ensa pa a o con olo da do no úl imo ano Quando se pe gun ou aos clínicos quan as ezes p esc e e am opióides pa a do mode ada in ensa os esul ados con i mam os ob idos an e io men e. Assim emos 54 clínicos que p esc e e am opióides menos de 5 ezes nos úl imos 12 meses, 2 médicos p esc e e am mais de 5 ezes e po im 2 clínicos que p esc e e am mais de 10 ezes. Ve g á ico 5. GRÁFICO 5 - Núme o de p esc ições de opióides pa a o con olo da do no úl imo anos po cada médico Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 87 5.1.6- Conco da com a exis ência de uma consul a da do nos Cuidados de Saúde P imá ios Po im oi pe gun ado aos clínicos se conco da am com a exis ência de uma consul a da do nos cuidados de saúde p imá ios. As espos as ob idas mos am que 55 (95%) médicos são a o á eis à c iação dessa consul a especí ica e 3 (5%) não conco dam. Ve g á ico 6. A consul a da do nos cuidados de saúde p imá ios pe mi i ia p o a elmen e um con olo mais e icaz da do nos u en es dos cuidados p imá ios libe ando assim a consul a hospi ala pa a si uações de do de di ícil con olo. Com a c iação des a consul a ambém se ia acili ada a o mação dos p o issionais, pe mi i ia a desmis i icação que en ol e a p esc ição dos opióides e melho a ia a expe iência e p á ica do manuseamen o des e ipo de á macos. GRÁFICO 6 - Exis ência de uma consul a da do nos cuidados de saúde p imá ios Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 88 5.2 – Resul ados Doen es Sem Do 5.2.1-Sexo Dos 63 u en es sem do 35 (56%) e am do géne o masculino e 28 (44%) do géne o eminino. G á ico 7 GRÁFICO 7 - Sexo Sexo masculino 35 (56%) Sexo eminino 28 (44%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 89 5.2.2-Idade Rela i amen e à idade e i ica-se que 44% dos u en es num o al de 28, se si uam na aixa e á ia dos 31 aos 50 anos, po o dem dec escen e emos 35% co esponden e a 22 u en es na aixa e á ia dos 51 aos 70 anos. Na aixa e á ia dos 18 aos 30 ob i emos uma pe cen agem de 11% co espondendo a 7 u en es. Finalmen e, emos 6 u en es co esponden es a 10% na aixa e á ia supe io ou igual aos 71 anos, con o me os esul ados e i icados no g á ico 8. De e e i que o u en e mais no o a esponde ao inqué i o inha 18 anos e o mais elho 74, com uma mediana de 46 anos. GRÁFICO 8- Idade 18 a 30 anos -7 u en es(11%) 31 a 50 anos - 28 u en es (44%) 51 a 70 anos - 22 u en es (35%) >= 71 anos - 6 u en es (10%) 0 5 10 15 20 25 30 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 96 5.3.3-P o issão Seguidamen e, oi pe gun ado a cada um dos elemen os da amos a a sua p o issão. De ido à g ande a iedade de p o issões e ao núme o eduzido de elemen os dis ibuídos po cada uma delas decidi ap esen a segundo o índice de G a a . Ve anexo 9 Assim ob i e: G au I- 22 G au II- 7 G au III -36 G au IV -23 G au V -19 Exis e ainda 2 desemp egados e 30 e o mados. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 97 5.3.4-Escola idade Em elação à ca ac e ização sociodemog á ica da amos a analisamos a escola idade dos u en es, exp essa, no g á ico 14. Assim, e i icamos que 60 u en es numa pe cen agem de 43% em o ensino básico, 41 u en es numa pe cen agem de 30% êm o ensino secundá io, 21 u en es co esponden e a 15% não êm escola idade e 17 doen es numa pe cen agem de 14 % êm o ensino supe io . GRÁFICO 14 - Escola idade Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 98 5.3.5-Es ado ci il Rela i amen e ao es ado ci il ep esen ado no g á ico 15 e i ica-se que 86 doen es co espondendo a uma pe cen agem de 62% são casados, 30 u en es ou seja 22 % é iú o, di o ciados emos 14 u en es a que co esponde 10%, 6 doen es são sol ei os o que equi ale a 4% e inalmen e emos 3 doen es ou 2 % i em em união de ac o. GRÁFICO 15 – Es ado ci il CASADO (62%) VIÚVO (22%) DIVORCIADO (10%) SOLTEIRO (4%) UNIÃO FACTO (2%) 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 86 30 14 6 3 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 99 5.3.6-Vi e sozinho A úl ima pe gun a de âmbi o sociológico ei a aos 139 u en es da amos a, oi se i iam acompanhados ou sós. Do o al de u en es, e i ica-se que 84% com um o al de 117 u en es i iam acompanhados enquan o 16% pe azendo 22 u en es i iam sós, como se pode e i ica no g á ico 16. GRÁFICO 16- Vi e Sozinho Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 100 5.3.7-Tipo de do Em espos a á pe gun a: qual o ipo de do ob i e 51% ou seja 71 doen es com do os eoa icula , 26% (36 doen es) com do neu opá ica; em 3 luga apa ece a do oncológica com 23 doen es a que co esponde uma pe cen agem de 17% e po im 6% co esponden e a 9 doen es ab angendo ou o ipo de do , onde se inclui a do enal. Es es esul ados podem se obse ados no g á ico 17. GRÁFICO 17- Tipo de do Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 101 5.3.8-Local de do Seguidamen e a ques ão colocada inha a e com o local onde a do e a mais in ensa. Embo a a a iabilidade de espos a i esse sido g ande, os esul ados são coe en es com ou os ob idos em di e en es es udos, nomeadamen e in e nacionais. Assim, o local onde a do é mais p e alen e é as “cos as” com 20% co esponden e a 28 doen es, seguidamen e a anca com 14% com 20 doen es e pos e io men e apa ece o joelho com 19 doen es e uma pe cen agem de 14%. Finalmen e com uma pe cen agem de 2% ela i o a 3 doen es a do localiza-se nos b aços”. Es es dados encon am-se no g á ico 18 GRÁFICO 18- Local de do Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 102 5.3.9-Tipo de do (ca ac e ís icas) Em elação ao ipo de do (ca ac e ís icas), 41 doen es ou seja 30% dos inqui idos e e i am do ipo pon ada, em 35 doen es (25%) a do e a do ipo queimadu a, 22% a que co esponde 30 doen es a do é sen ida como uma do lancinan e. Pa a 29 u en es, numa pe cen agem de 21% a do é pe cecionada como sensação de moedei a e somen e pa a 4 u en es (2%) do o al da amos a a do ap esen a-se como sensação de ape o. Es es dados es ão no g á ico 19. GRÁFICO 19- Ca ac e ís icas da do PONTADA (30%) QUEIMADURA (25%) LANCINANTE (22%) MOEDEIRA (21%) APERTO (3%) 41 35 30 29 4 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 103 5.3.10 - In ensidade da do Pa a a alia a in ensidade da do usou-se a escala numé ica. Assim ob i emos os seguin es esul ados: 35 doen es e e i am uma do de ní el 7, uma pe cen agem de 25%, em seguida apa ece o ní el 8 com uma pe cen agem de 17 % (24 doen es) e em 3º, o ní el 6 com 21 doen es (15%). Em 4º luga apa ece o ní el 9 com 16 doen es (12%) e em seguida o ní el 5 com uma pe cen agem de 9% ou seja 13 doen es, seguido do ní el 4 com 12 doen es a que co esponde uma pe cen agem de 9%, 7 doen es numa pe cen agem de 5 % e e i am do de ní el 2, depois o ní el 10 com 6 doen es (4%) e inalmen e o ní el 3 com 5 doen es numa pe cen agem de 4%. De salien a que o ní el 1 não ob i e am qualque espos a. Des es dados podemos conclui que mais de 50% dos doen es êm um ní el de do supe io a 7, o que signi ica que ap esen am uma do se e a ou g a e. Es es esul ados podem e i ica -se no g á ico 20. GRÁFICO 20-In ensidade da do Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 104 5.3.11-F equência da do Em elação à equência da do e i icamos a a és do ques ioná io que é a iá el. Assim 75 doen es co esponden e a 65% e e i am uma do con inua enquan o 35% ou seja 54 doen es ap esen a am uma do in e mi en e. Es es dados encon am-se no g á ico 21. GRÁFICO 21- F equência da do Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 105 5.3.12-Ag a a se es i e sen ado Á pe gun a se a do ag a a se es i e sen ado ob i e 90 espos as nega i as (65%) e 49 posi i as (35%). Es es esul ados encon am-se no g á ico 22. GRÁFICO 22- Ag a a se es i e sen ado Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 112 5.3.19- Quan as ezes oi ao seu médico de amília nos úl imos 6 meses de ido à sua do Após análise das espos as ob idas pa a a pe gun a an e io e i icou-se que 81 doen es eco e am ao seu médico de amília menos de 6 ezes no úl imo meio ano, o que equi ale a uma % de 58% e 58 u en es numa pe cen agem de 42% eco e am mais de 6 ezes, no mesmo pe íodo empo, ao seu médico de amília po causa da do , con o me es á ep esen ado no g á ico 29. Es es dados são compa í eis com ou os es udos que mos am o ele ado consumo de consul as no âmbi o dos cuidados de saúde p imá ios endo como mo i o p incipal de consul a a do c ónica. Es e ac o, associado a ou os ele an es an e io men e desc i os como a in e e ência da do na capacidade de abalho, le a-nos a pensa na possibilidade dos p o issionais dos Cuidados de Saúde P imá ios pode em melho a a p es ação de cuidados assis enciais a es es doen es. GRAFICO 29 - Núme o de consul as de ido à do Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 113 5.3.20- Qual a medicação que se encon a a aze nes e momen o pa a a do As espos as ob idas a es a pe gun a mos am que 75 u en es se encon am medicados com analgésicos de 1º deg au, 42 com analgésicos de 2º deg au, 23 u en es encon am-se a aze analgésicos de 3º deg au, 61 azem medicação conside ada como adju an e e 7 u en es encon am-se a aze associação de medicamen os. Es es esul ados podem se consul ados no g á ico 30. Em elação à medicação pe encen e ao g upo dos adju an es o ques ioná io não pe mi e a alia se o doen e oi medicado com al á maco com o objec i o de in luencia o ní el de do ou se po ou o mo i o. Pa a se conhece a medicação p op iamen e usada e salien ado que exis em u en es a aze á ia medicação em simul âneo oi elabo ada a abela núme o 1. To na-se impo an e salien a que exis em 7 u en es no o al da amos a, que apesa de e e i em do não azem qualque ipo de medicação analgésica. GRÁFICO 30- medicação a ual pa a a do Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 114 TABELA 1 – Medicação usada no a amen o da do AINE 52 PARACETAMOL 27 TRAMADOL 33 RELAXANTES MUSCULARES ( iocolquicosideo, diazepam, ciclobenzap ina) 11 GABAPENTINA 5 BUPRENORFINA 7 MORFINA 8 ANTIDEPRESSIVOS 23 PREGABALINA 19 CORTISONA 2 LIDOCAINA TD 1 ANTIBIOTERAPIA 1 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 115 6 – DISCUSSÃO “A inicia i a Pain P oposal oi lançada pa a ob e um consenso sob e um impac o da do c ónica po oda a Eu opa, pa a ealça a necessidade de acção imedia a na esolução das insu iciências a uais da sua ges ão e pa ilha exemplos de boas p á icas que demons em de que modo se pode a ingi uma ges ão e icaz da do . A inicia i a euniu um g upo de especialis as em do c ónica p o enien es de oda a Eu opa pa a pa ilha o seu conhecimen o e expe iência e as boas p á icas de cada país, e pa a ajuda a elabo a ecomendações ace ca do melho caminho a segui ” (Pain P oposal- A do c ónica em Po ugal, 2010). De aco do com o ela ó io publicado no Pain P oposal 36% da população po uguesa adul a que so e de do e am mulhe es. O mesmo ela ó io az e e ência que a p e alência da do aumen a com a idade em ambos os sexos, o que se e i ica no meu es udo, uma ez que 58% dos doen es com do se encon am na aixa e á ia ≥51 e ≤ 70 anos e 21% na aixa e á ia dos doen es com idade ≥71 anos. Da mesma o ma, o ela ó io do es udo ECOS – a do na população po uguesa- alguns aspe os epidemiológicos (2002) e e e que “... e i icou-se que, en e os esponden es, uma p edominância do sexo eminino(65%). Rela i amen e à idade obse ou-se uma g ande pe cen agem de indi íduos com mais de 45 anos, 68%, uma média de idades de 53%. Embo a no es udo do Pain P oposal “ a do c ónica em Po ugal” não aça e e encia à elação en e o ní el de escola idade e a p e alência de do , e i iquei Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 116 no meu es udo que 58% dos doen es com do co espondiam a pessoas sem escola idade e/ou com o ensino básico. No ela ó io ECOS exis e 50% dos inqui idos com do pe encen es ao g upo com meno ní el de escola idade. Es es dados são e e idos na li e a u a exis en e sob e do , em que á ios au o es de endem que “ o g au académico e o ní el cul u al pa ecem in luencia a manei a como cada se humano pe ceciona o seu g au de do e o ansmi e em sociedade “.- (Molina, Jesus, 2009) Rela i amen e às causas da do é e e ido no ela ó io Pain P oposal que a p incipal causa de do é os eoa icula , em pa icula as lombalgias que a ingem mais de 40%. No meu es udo ambém a p incipal causa de do é de na u eza os eoa icula , e e ida po 51% dos inqui idos, sendo a “do nas cos as” a mais e e ida numa pe cen agem de 20% dos doen es. De e-se salien a a do de cos as é na maio pa e lombalgias e que a pe cen agem de 20% é ela i amen e a odas as causas de do conside adas no es udo e não apenas à do os eoa icula . Es es esul ados são ambém coinciden es com o ela ó io do es udo ECOS que diz “ as do es e e idas com maio equência o am as do es lomba es (51%), as do es nos ossos e a iculações (45%) e com esul ados ob idos com es udos in e nacionais que apon am a do músculo-esquelé ica como a do mais p e alen e. (Minson, Fabiola;2010) Em elação à in ensidade da do , o ela ó io Pain P oposal e e e que em Po ugal ce ca de 16% dos doen es so em de do mode ada a o e. No meu es udo essa pe cen agem é mui o mais ele ada, podendo es a si uação, e en ualmen e se jus i icada, pelo ac o, de p a icamen e odos os doen es, es a em a se a aliados pela p imei a ez median e uma escala de do . Da mesma o ma, a a aliação da in e e ência da do com as ac i idades de ida diá ia como la a -se, es i -se, come e ealização de a e as domés icas, no meu es udo é de 86% ( ≥5 numa escala numé ica de 0 a 10) e a in e e ência com a capacidade de abalho é de 72%, enquan o o ela ó io de Pain P oposal e e e Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 117 que ce ca de 50% dos indi íduos com do c ónica em as suas ac i idades domes icas e labo ais a ec adas de o ma mode ada a g a e. Con udo de e-se salien a que o ela ó io Pain P oposal não es ão assinaladas quais as ac i idades domés icas e que no p esen e es udo são assinaladas as ac i idades de ida diá ia básicas e simples como o es i -se, la a -se e pen ea -se. De qualque o ma em ambos os abalhos a pe cen agem de in e e ência da do com as ac i idades de ida diá ia é bas an e al a. Rela i amen e aos doen es e o mados, e i ica-se que 8% dos inqui idos nes e es udo, es ão e o mados como consequência da do enquan o no ela ó io do Pain P oposal se az e e ência a 13% dos po ugueses que ob i e am e o ma an ecipada po causa da do . Os 37% dos doen es e o mados como consequência da do , e e idos no es udo, são compa a i amen e ao o al dos doen es e o mados, o que azendo a ex apolação pa a o o al de doen es com do co esponde a 8%. Em elação ao dado publicado no ela ó io Pain P oposal de que em 17% dos doen es com do c ónica, oi ei o o diagnós ico de dep essão, nes e es udo e i ica-se que 23% dos doen es com do es ão a oma an idep essi os, não endo sido a aliado se o an idep essi o oi p esc i o como a amen o adju an e da do ou pa a o a amen o da dep essão. A compa ação dos dados ob idos no p esen e, com os dados publicados no ela ó io do Pain P oposal de e-se apenas ao ac o de es e úl imo se um ela ó io iá el e se o ela ó io mais ecen e no âmbi o da do publicado em Po ugal. Rela i amen e às conclusões e esul ados do meu es udo, penso que na maio ia das si uações es ão de aco do com os esul ados publicados no ela ó io que se iu de compa ação. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 118 7 – CONCLUSÃO A do c ónica, oncológica ou não oncológica, conside ada po alguns como um p oblema de saúde pública, que a ec a milhões de pessoas em odo o mundo, es imando-se que um em cada cinco eu opeus adul os padece de do c ónica e que es a o igina cus os signi ica i os de á ia o dem, nomeadamen e pa a os doen es, amílias e cuidado es, pa a os sis emas de saúde e pa a as economias é um p oblema que de e p eocupa os p o issionais de saúde, sensibilizando-os pa a uma abo dagem diagnós ica e e apêu ica e icazes, u ilizando os ecu sos necessá ios pa a uma co ec a a aliação e p esc e endo os medicamen os mais indicados pa a o seu a amen o, endo como base a o igem da do , a sua in ensidade e os sin omas p esen es e p eponde an es que podem su gi no decu so da doença, nomeadamen e a ansiedade e/ou dep essão. A p oblemá ica da do c ónica, as suas implicações e complicações em sido p eocupação de alguns, nomeadamen e na ealização de ealização de á ios es udos no âmbi o da do em cuidados de saúde p imá ios que a ní el nacional que a ní el in e nacional. Nes es úl imos pode-se des aca um es udo ealizado na Tu quia po Nuke Paksoy E bayoa , Nes im Gilinji ojen com o i ulo “Cho inc pain and dep ession ; a desc ip i e su ey among adul p ima y heal h ca e cen e pa ien s”(Tu k jmed Sei 2012;40(5):707-714). Ou o es udo ealizado denomina-se “Impac o ch onic pain on heal h ca e she ing, sel ca e, and medicacion. Resul s om a popula ion-based Swedish s udy “cujos au o es são Hinje mn Ande sson, Go an Ejle sson, Idoleden, Benj Sche s en (Epidemiol Communi y Heal h 199; 53; 503-509). As múl iplas causas que podem p o oca do c ónica, como po exemplo, a i e, doenças oncológicas, auma ismos, diabe es e ou os ac o es como ci u gias e as consequências p o enien es da do c ónica como limi ação dos doen es no âmbi o Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 119 labo al, social e das ac i idades de ida diá ia, como cuidados de higiene, es i - se aca e am, nalguns casos, p oblemas de o dem psicológica, pelo que o a amen o da do c ónica eque mui as ezes uma equipa mul idisciplina que pode e de e en ol e o médico e o en e mei o de amília, médico de especialidade hospi ala , psiquia a, psicólogo, isio e apeu a, e apeu a ocupacional, e c. Es ima-se que em Po ugal, ce ca de 3 000 000 de po ugueses, (36% da população adul a) so em de do c ónica e que a g ande maio ia, mais de 80%, eco e inicialmen e aos cuidados de saúde p imá ios. A do , po se um dos p oblemas que mais a ec a os doen es em cuidados palia i os oi a inspi ação pa a es e abalho. O ac o, de mui os dos doen es em cuidados palia i os, se em a ados, pelo seu médico de amília, em ambula ó io, nomeadamen e no espei an e à do oi a mo i ação do es udo nos cuidados de saúde p imá ios. A con i mação de que uma g ande pa e dos doen es não es á con olada ela i amen e à sua do e de que a maio ia dos médicos abo dados não em o mação pós-g aduada ela i amen e ao a amen o da do , pa ece jus i ica a ex ema impo ância da exis ência de uma consul a da do no âmbi o dos cuidados de saúde p imá ios, que é econhecida pelos p óp ios médicos. A exis ência des a consul a i ia pe mi i uma melho o mação dos médicos de amília no âmbi o do a amen o da do , sendo possí el assim melho a o con olo da do c ónica dos doen es em ambula ó io con ibuindo pa a um melho pad ão de ida dos doen es, diminui as suas limi ações e baixa os cus os desencadeados pelo inadequado con olo da do . A endendo a que a p óp ia DGS, conside a a do c ónica um p oblema de saúde, que u ge con ola de o ma mais adequada, não se ia desp oposi ado a c iação de uma consul a da do nos CSP, como ca ei a adicional de se iços nas USF`s de aco do com o anexo II, alínea E, po a ia nº1368/2007 de 18 de Ou ub o publicada em Diá io da Republica, 1ª se ie nº 201 de 18 de Ou ub o de 2007. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 120 8 – REFERENCIAS Al es, Manuel Valen e: Cul u a médica e cosmopoli ismo em Po ugal nos séculos XIX e XX, RFML- 2009; sé ie III;14 14(1):3-23. Amélia Fe az, aula lecionada em 13 de Maio de 2005 na Faculdade de Medicina da Uni e sidade Po o. An unes, Filipe e al: MFR na Do – Concei os ge ais e pe spec i as u u as. Else ie Doyma 2012 B anco, An ónio Gomes; Ramos Ví o : Cuidados de saúde p imá ios em Po ugal – Re is a Po uguesa de Saúde Pública – olume emá iconº2, 2001. 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Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 121 Minson, Fabíola; Rosano; Liége - Sociedade B asilei a pa a o Es udo da Do – Do Musculosquelé ica- Fas. 4, 2010 Molina,Jesus To ne o e al- El pacien e com dolo c ónica; ol. 1,2,3 e 4 -2009. Mon ene o, R e al – Diagnos ico,2005 ol. LXVIII nº 1553. Po ugal, Associação de Médicos de Clinica Ge al, 1991. Po ugal, Minis é io da Saúde – Missão pa a os cuidados de saúde p imá ios – Ag upamen os de cen os de saúde – Unidade de Saúde Pública – Junho de 2008. Po ugal, Minis é io da Saúde, Ci cula No ma i a nº 11 – Di eção Ge al da Saúde – P og ama Nacional do Con olo da Do -16/8/2008. Po ugal, Minis é io da Saúde, cuidados de saúde p imá ios – Ago a mais que nunca, Junho 2008. 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Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 128 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 129 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 130 REGISTO DE SINAIS E SINTOMAS VITAIS Mês Dia Tu no Sinais e Sin omas DO R T F C F R T A M T N M T N M T N M T N M T N Do Máxima 10 9 Do In ensa 8 7 6 Do Mode ad a 5 4 3 Do Ligei a 2 1 Sem Do 0 FR – F equência Respi a ó ia TA – Tensão A e ial FC – F equência Ca díaca T – Tempe a u a Co po al Obse ações Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 131 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 132 Exmo.(a) Senho (a) D .(a): Eu, Paula C is ina Teixei a da Sil a, en e mei a g aduada do se iço de o opedia do Cen o Hospi ala do Po o, e mes anda do 2º cu so de Mes ado em Cuidados Palia i os da Faculdade de Medicina da Uni e sidade do Po o, enho po es e meio solici a e ag adece a sua colabo ação undamen al pa a a ealização e conc e ização do meu p ojec o de in es igação no âmbi o do a amen o da do c ónica em doen es dos Cuidados de Saúde P imá ios. O p ojec o em como objec i os p incipais analisa se os doen es nos Cuidados de Saúde P imá ios es ão bem con olados, se os p o issionais êm o mação adequada e necessá ia pa a a a os doen es com do c ónica e a e igua da possibilidade de a a melho a do c ónica do doen e em ambula ó io. Assim, solici o-lhe o a o de esponde ao ques ioná io em anexo. A enciosamen e Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 133 S .(a) D .(a), no âmbi o do a amen o da do c ónica , alguma ez e e :Fo mação p é- g aduada Sim Não Fo mação pós-g aduada Sim Não No âmbi o do a amen o da do c ónica usa p e e encialmen e: Pa ace amol Pa ace amol+AINE Só AINE Pa ace amol+ T amadol Pa ace amol+Codeina T amadol Mo ina Fen anil Bup eno ina Usa á macos adju an es no con olo da do An icon ulsi an es An idep essi os Mio elaxan es Ou os____________________________ Quan as ezes p esc e eu opioides majo ( en anil,mo ina,bup eno ina) pa a o con olo da do c ónica no úl imo ano? <5 >5 >10 Conco da com a exis ência de uma consul a da do nos Cuidados de Saúde P imá ios? Sim Não MUITO OBRIGADO Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 134 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 135 Exmo.(a) Senho (a) Eu, Paula C is ina Teixei a da Sil a, en e mei a g aduada do se iço de o opedia do Cen o Hospi ala do Po o e mes anda do 2º cu so de Mes ado em Cuidados Palia i os da Faculdade de Medicina da Uni e sidade do Po o, enho po es e meio solici a e ag adece a sua colabo ação undamen al pa a a ealização e conc e ização do meu p ojec o de in es igação no âmbi o do a amen o da do c ónica em doen es dos Cuidados de Saúde P imá ios. O p ojec o em como objec i os p incipais analisa se os doen es nos Cuidados de Saúde P imá ios es ão bem con olados, se os p o issionais êm o mação adequada e necessá ia pa a a a os doen es com do c ónica e a e igua da possibilidade de a a melho a do c ónica do doen e em ambula ó io. Assim, ag adeço a sua disponibilidade pa a o p eenchimen o des e ques ioná io. A enciosamen e Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 136 SEXO Masculino Feminino Da a de nascimen o_______________ P o issão________________________ ESCOLARIDADE Sem escola idade Ensino básico Ensino secundá io Ensino Supe io ESTADO CIVIL Casado Sol ei o Viu o Di o ciado União de ac o VIVE SOZINHO Sim Não TEM DOR Sim Não Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 137 TIPO DE DOR Oncológica Neu opá ica Os eoa icula Ou a ___________________________ LOCAL DA DOR Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 144 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 145 Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 146 CLASSIFICAÇÃO SOCIAL INTERNACIONAL ESTABELECIDA PELO PROFESSOR GRAFFAR (B uxelas) O mé odo baseia-se no es udo não apenas de uma ca ac e ís ica social, mas num conjun o de cinco c i é ios a sabe : 1. A p o issão; 2. Ní el de ins ução; 3. Fon es de endimen os amilia es; 4. Con o o de alojamen o; 5. Aspe o do bai o onde habi e. Numa p imei a ase há que a ibui a cada amília obse ada uma pon uação pa a cada um dos cinco c i é ios enume ados, e numa segunda ase se i -se da soma des as pon uações pa a de ini o escalão que a amília ocupa na sociedade. 1. A PROFISSÃO – classi ica -se-ão as amílias em cinco ca ego ias segundo a p o issão exe cida pelo pai, se indo-nos da classi icação b i ânica, al como se desc e e na ob a ‘CIassi ica ion o Occupa ions”, Gene al Regis e O lce (London S a iona y O ice 1951) no caso da mãe de amília exe ce uma p o issão de ní el mais ele ado do que a do pai se á a p imei a a que se i á de base pa a a classi icação da amília. 1°. G au – Di ec o es de bancos, di ec o es écnicos de emp esas, licenciados, engenhei os, p o issionais com í ulos uni e si á ios ou de escolas especiais e mili a es de al a pa en e. 2°. G au – Che es de secções adminis a i os ou de negócios de g andes emp esas, Subdi ec o es de bancos, pe i os e écnicos 3º. G au – Ajudan es écnicos, desenhado es, caixei os, con ames es, o iciais de p imei a, enca egados, capa azes e mes es-de-ob as. 4°. G au - Mo o is as, policias, cozinhei os, e c. 5º G au - Jo nalei os, manda e es, ajudan es de cozinha, mulhe es de limpeza, e c. 2. O NÍVEL DE INSTRUÇÃO - As ca ego ias es abelecidas são as seguin es: 1°. G au - Ensino uni e si á io ou equi alen e 2°. G au - Ensino médio ou écnico supe io 3°. G au - Ensino médio ou écnico in e io 4°. G au - Ensino p imá io comple o 5°. G au - Ensino p imá io incomple o ou nulo 5º. G au - Um ou dois anos de escola p imá ia, sabe le e esc e e ou anal abe os. Con olo da do c ónica nos cuidados de saúde p imá ios – uma possibilidade Faculdade de medicina uni e sidade do po o paula sil a 147 3. OS RENDIMENTOS FAMILIARES - Pa a o seu es udo pa i -se-á da p incipal on e de endimen os da amília. Adop am-se as cinco ca ego ias seguin es: 1°. G au - A on e p incipal e o una he dada ou adqui ida 2°. G au - Os endimen os consis em em luc os de emp esas, al os hono á ios, luga es bem emune ados, e c. 3°. G au - Os endimen os co espondem a um encimen o mensal ixo. Tipo uncioná io 4°. G au - Os endimen os esul am de salá ios; ou seja emune ação po semana, jo nal, ho as a a e a 5º. G au - Bene iciência pública ou p i ada e que sus en a o indi íduo ou a amília. Não se incluam nes e g upo as pensões de desemp ego ou de incapacidade pa a o abalho. 4. O CONFORTO DA HABITAÇÃO – T a a-se de da uma imp essão de conjun o, ainda que um pouco subjec i o. Es abeleceu-se cinco ca ego ias: • G upo 1 – Casas ou anda es luxuosos ou mui o g andes o e ecendo aos mo ado es o máximo con o o. • G upo 2 – Ca ego ia in e média: casas ou anda es que sem se em ão luxuosas como as da ca ego ia p eceden e são, não obs an e, espaçosos e con o á eis • G upo 3 – Casas ou anda es modes os, bem cons uídos e em bom es ado de conse ação, bem iluminadas e a ejadas, com cozinha e casa de banho. • G upo 4 – Ca ego ia in e média en e a 3 e a 5 • G upo 5 – Alojamen os imp óp ios pa a uma ida decen e. Choças, ba acas ou anda es desp o idos de odo o con o o, en ilação, iluminação ou ambém aqueles onde mo am demasiadas pessoas em p omiscuidade. 5. O ASPECTO DO BAIRRO HABITADO • G upo 1 – Bai o esidencial elegan e, onde o alo do e eno ou os alugue es são ele ados • G upo 2 – Bai o esidencial bom, de uas la gas com casas con o á eis e bem conse adas. • G upo 3 – Ruas come ciais ou es ei as e an igas com casas de aspec o ge al menos con o á el e zonas u ais não deg adadas • G upo 4 – Bai o ope á io, populoso, mal a ejado ou bai o em que o alo do e eno es á diminuído como consequência da p oximidade de o icinas, áb icas, es ações de caminho de e o, e c. No a: O in e essan e de e se o seu c i é io pessoal subjec i o. No caso em que haja uma no ó ia di e ença en e o bai o ela i amen e con o á el e a esidência mise á el de e se conside ada es a úl ima. 6 - CLASSIFICAÇÃO SOCIAL Aplicando coe icien es de ponde ação de 1 a 5 em cada um dos g upos encon ados, ob e emos a seguin e classi icação: • Classe 1 – Famílias cuja soma de pon os ai de 5 a 9 • Classe II – Famílias cuja soma de pon os ai de 10 a 13 • Classe III –Famílias cuja soma de pon os ai de 14 a 17 • Classe lV – Famílias cuja soma de pon os ai de 18 a21 • Classe V – Famílias cuja soma de pon os ai de 22 a 25