Abordagem ao Tratamento de Feridas em Equinos

Rela ó io Final de Es ágio Mes ado In eg ado em Medicina Ve e iná ia Abo dagem ao T a amen o de Fe idas em Equinos Diana Filipa dos Reis Cancela O ien ado : D . Tiago de Melo Sil a Pe ei a Coo ien ado : D . Ped o Pin o B a o Po o, 2014 I" " Rela ó io Final de Es ágio Mes ado In eg ado em Medicina Ve e iná ia Abo dagem ao T a amen o de Fe idas em Equinos Diana Filipa dos Reis Cancela O ien ado : D . Tiago de Melo Sil a Pe ei a Coo ien ado : D . Ped o Pin o B a o Po o, 2014 II" " RESUMO Os ca alos espondem po ins in o ao pe igo com o “ igh -o - ligh ”, p edispondo-os, mui as ezes, a g andes e idas de pele. Em con as e com ou as espécies, no ca alo, p oblemas elacionados com o p ocesso de cica ização e epa ação de e idas, são equen es, o que pode le a a cica izes ex ensas. Is o mui as ezes ep esen a a sen ença do animal, pois pa a além da ques ão es é ica, pode limi a a ap idão despo i a, à qual a g ande maio ia dos ca alos se des ina. Em equinos, a maio pa e das e idas cica iza po segunda in enção de ido à pe da de ecido po lace ação, con aminação ex e na e ao empo p olongado en e o início da lesão e o a amen o. Na cica ização po p imei a in enção, a in eção e a deiscência são os p incipais p oblemas no p ocesso de cica ização, enquan o que na cica ização po segunda in enção, a in lamação c ónica, o desen ol imen o exage ado de ecido de g anulação e p ocessos de epi elização e con ação len os, são as p incipais di iculdades encon adas. Exis e no me cado uma in inidade de p odu os pa a o a amen o de e idas, no en an o, de ido às pa icula idades da cica ização em ca alos, de emos e em men e que e apias bené icas pa a ou as espécies podem não se adequadas; sendo um p ocesso dinâmico, ao a alia uma e ida, de emos e semp e p esen e as di e en es ases da cica ização, pa a pode ins i ui o a amen o mais adequado. Os qua os meses do meu es ágio na á ea de Medicina e Ci u gia de Equinos, o am ealizados na Equica e (com clínica na Quin a da Gi alda, Coimb a). Du an e o es ágio o a amen o de e idas despe ou a minha a enção, não só pelo núme o de casos que pude assis i , mas ambém pela complexidade que en ol e es a p oblemá ica em equinos, na qual o a amen o a ins i ui , dada a conjun u a a ual do nosso país, acaba semp e po ica dependen e do a amen o mais económico, que nem semp e é o mais indicado. III" " AGRADECIMENTOS "Ninguém escapa ao sonho de oa , de ul apassa os limi es do espaço onde nasceu, de e no os luga es e no as gen es. Mas sabe e em cada coisa, em cada pessoa, aquele algo que a de ine como especial, um objec o singula , um amigo,- é undamen al. Na ega é p eciso, econhece o alo das coisas e das pessoas, é mais p eciso ainda!" An oine de Sain -Exupé y Es a página é demasiado pequena, pa a me pe mi i ag adece a odas as pessoas que, di e a ou indi e amen e, con ibuí am pa a que osse possí el a conclusão de mais uma e apa na minha o mação académica e p o issional. Pois só assim é possí el a conc e ização de um sonho e hoje pode dize que: “Sou Médica Ve e iná ia...” Assim, deixo apenas algumas pala as, poucas, mas com um sen ido p o undo de econhecimen o e ag adecimen o: Ao P o esso D . Tiago Pe ei a, pela disponibilidade, o ien ação e planeamen o do meu es ágio e o mação ao longo do meu pe cu so académico; Ao D . Ped o Pin o B a o, excelen e p o issional, pela pa ilha de conhecimen os e po con ibui pa a a minha ap endizagem; À D a. Diana Lapa pela p eocupação, pela disponibilidade, pelo p o issionalismo, pela pa ilha de conhecimen os, po o na possí el a ealização do meu es ágio... po udo. A odos os P o esso es do MIMV do ICBAS po odos os ensinamen os e con ibu o pa a a minha u u a ida p o issional; A odos os meus amigos, cujos nomes, não ou ci a , po que elizmen e, não são mui os, mas já são alguns, e eles sabem quem são...po que “um amigo,- é undamen al”! T ago-os semp e no meu co ação! A oda a minha amília que me é p óxima, e que semp e me enco aja am a segui com os meus obje i os; E po im, po que os do im são semp e os p imei os: À minha a ó, minha segunda mãe... À minha i mã, semp e p esen e nas di e en es e apas da minha ida, pelo apoio incondicional; Ao Diogo... po que sem ele a minha ida já não se ia a mesma... po es a semp e p esen e, pelo apoio incondicional e pela comp eensão.. Aos meus pais, sem os quais nada dis o se ia possí el, sem os quais eu não se ia a pessoa que sou hoje. Ob igada, pelos alo es ansmi idos, pelos p incípios incu idos e pela incondicional disponibilidade SEMPRE ... IV" " CASUÍSTICA Sis ema Ca dio ascula Sop o 2 Sis ema Respi a ó io Doença pulmona obs u i a c ónica 4 Hemo agia pulmona induzida po exe cício 1 Pneumonia bac e iana 4 B onqui e alé gica 1 Sis ema Musculosquelé ico Abcesso do Casco 4 Lamini e C ónica 1 Desmi e do ligamen o sesamóideu cola e al 1 Hig oma do Ca po 2 Os eoa ose 1 A i e 2 Calci icação da inse ção do ligamen o sesamóideu cola e al 1 Exos ose do 2º e 4º me aca piano 2 De o midades lexo as/angula es 1 In lamação dos cascos após a e ação 1 Espa ão ósseo 1 Tendini e do endão lexo digi al supe icial (TFDS) 2 Sis ema Diges i o Cólica: - Coli e 1 - Obs ução po en e óli o/ ecaloma 1 - Hé nia Inguino-Esc o al 1 - Impac ação cecal 1 - Impac ação do cólon maio 1 Abcesso na base da língua 1 Úlce a gás ica induzida po AINE´S 1 Sis ema Géni o – U iná io Edema ul a 2 Edema agudo dos memb os pos e io es de égua ges an e 1 Endome i e 7 Endome iose 3 Mas i e 1 Cólica Renal 1 C ip o quidismo 1 Sis ema Neu ológico Comp essão dos pa es c anianos 1 De ma ologia Reação alé gica à picada da mosca 1 Reação alé gica medicamen osa 1 Fe idas abe as: - Cica ização po segunda in enção 25* - Resolução ci ú gica 10* Reação alé gica cu ânea sem e iologia de inida 2 Abcesso pe i-anal bila e al 1 Sa cóide 2 Melanoma 3 Sa na 1 De ma i e alé gica de con a o 1 Fleimão 1 V" "" O almologia Úlce a da Có nea 9 U eí e 1 E iologia não de inida 1 Neona ologia Assis ência pós pa o 1 E iologia não de inida 1 Ou os Pi oplasmose 9 P ocedimen os B oncoscopia 1 Colocação de Mic ochip 15 Maneio de equinos / Exame Físico Ge al 8 Vacinação 65 Despa asi ação 67 Resenho (insc ição de ca alos nas di e en es associações, geno ipagem e li o de nascimen os) 12 Con olo de Doping 1 Concu sos Hípicos: - Concu so B de Sal os de Obs áculos 2 - Ho seball 1 In il ações a icula es 5 Cas ação 4 Eu anásia 4 Fluido e apia 3 Exame de a o de comp a 3 Colhei a de sangue 10 Es egaços sanguíneos 4 En ubações Naso Gás icas 3 Den is ia 3 Ci ologia u e ina 7 Biopsia u e ina 3 Maneio Rep odu i o (ecog a ias, adminis ação de indu o es) 25 Diagnós icos de Ges ação 10 Inseminação a i icial (Sémen e ige ado/Sémen Congelado) 14 Recolha de sémen e seu p ocessamen o pa a congelação 3 No a: * - Es e núme o inclui os acompanhamen os pos e io es do mesmo caso; O núme o o al de p ocedimen os ealizados ao longo das 16 semanas de es ágio, es á p óximo do eal, no en an o, hou e alguns p ocedimen os que não o am con abilizados, de ido à p óp ia o gânica do es ágio. Núme o o al de Casos Núme o o al de P ocedimen os 125 273 VI" " ESTATÍSTICA DA CASUÍSTICA – DIVISÃO POR SISTEMAS DO ORGANISMO 2% 8% 15% 5% 13% 1% 38% 9% 2% 7% Global - Equica e Sis ema Ca dio ascula Sis ema Respi a ó io Sis ema Musculosquelé ico Sis ema Diges i o Sis ema Géni o-u iná io Sis ema Neu ológico De ma ologia O almologia Neona ologia Ou os VII" " LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS e al - Ou os p. ex. –po exemplo ® / ™ - Ma ca egis ada Rx – Raio X IM – In a Muscula IV – In a Venosa SC - Subcu âneo IU – In a – U e ino h – Ho a seg. - Segundo 3º - Te cei o 4º - Qua o mm – Milíme os l – Li o ml - Millili o kg – Quilog ama g - g ama % - Pe cen agem Bpm – Ba imen os po minu o Rpm - Respi ações po minu o ºC – G au Celcius TRC – Tempo de epleção capila SID – Uma ez ao dia BID - Duas ezes ao dia UI - Unidades In e nacionais AINEs – An i-in lama ó ios não es e oides TGFβ-3 – Fa o de c escimen o be a ês; NaCl – Clo e o de Sódio TNFα – Fa o de Nec ose Tumo al al a IL-1 – In e leucina 1 IL-6 – In e leucina 6 VIII" " ÍNDICE GERAL RESUMO II AGRADECIMENTOS III CASUÍSTICA IV LISTA DE ABREVIATURAS VII ÍNDICE GERAL VIII I. INTRODUÇÃO 1 II. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2 1- B e es Re e ências Ana ómicas 2 1.1. A pele 2 1.1.1. Vascula ização/Ine ação/Sis ema lin á ico 3 2- Cica ização e Repa ação 4 2.1. Fases da Cica ização 4 2.1.1. Fase In lama ó ia 4 2.1.2. Fase de P oli e ação Celula 6 2.1.2.1. Fib oplasia 6 2.1.2.2. Angiogénese 7 2.1.2.3. Epi elização 7 2.1.3. Fase de Sín ese de Ma iz e Remodelação 8 2.2. Tipos de Cica ização 9 2.3. Classi icação de Fe idas 11 3- T a amen o de Fe idas em Equinos 12 III. CASOS CLÍNICOS 21 A. Caso clínico 1 21 B. Caso Clínico 2 23 C. Caso Clínico 3 24 IV. DISCUSSÃO DOS CASOS CLÍNICOS 26 V. CONCLUSÃO 33 VI. BIBLIOGRAFIA 34 VII. ANEXOS 37 A. Anexo caso clínico 1 37 B. Anexo caso clínico 2 38 C. Anexo caso clínico 3 38 D. Anexo: Opções de a amen o de e idas – P odu os licenciados 39 7" " Além do colagénio, os ib oblas os ambém são os esponsá eis pela sín ese e sec eção de ou os componen es da ma iz ex acelula , ais como: glicosaminoglicanos (ácido hialu ónico), elas ina, p o eases e ib onec ina (Spence , 2005, Paganela e all, 2009). O ecido de g anulação é pos e io men e subs i uído po uma cica iz ela i amen e acelula e a ascula . Como há eg essão dos capila es neo o mados, os ib oblas os ou so em apop ose ou adqui em ca ac e ís icas de músculo liso e ans o mam-se em mio ib oblas os que pa icipam na con ação da e ida (S ashak & Theo e , 2008). 2.1.2.2. Angiogénese É o p ocesso de o mação de no os asos sanguíneos a pa i de capila es p eexis en es, necessá io pa a sus en a o ecido de g anulação ecém- o mado e man e o ambien e a o á el à cica ização (S ashak & Theo e , 2008). A angiogénese é uma espos a à lesão ecidual e à hipóxia, é um p ocesso complexo e dinâmico que en ol e e apas sequenciais que incluem: o aumen o da pe meabilidade mic o ascula ; libe ação de p o eases pelas células endo eliais a i adas e subsequen e deg adação local da memb ana basal, mig ação e p oli e ação das células endo eliais pa a o espaço in e s icial, o mação de ecido de g anulação e di e enciação em asos sanguíneos madu os (S ashak & Theo e , 2008). As células endo eliais, no opo dos capila es p eexis en es, mig am no sen ido da pe i e ia pa a o cen o da e ida, sob e a malha de ib ina deposi ada no lei o da e ida, o mando os no os capila es. A b adicinina, a p os aglandina e ou os mediado es químicos p oduzidos pelos mac ó agos, são os esponsá eis pela mig ação e mi ose das células endo eliais (Tazima e al, 2008, S ashak & Theo e , 2008). A angiogénese é uma ca ac e ís ica do ecido de g anulação, sendo esponsá el, não apenas pela nu ição do ecido, mas ambém po um maio apo e ao local da e ida de mac ó agos e ib oblas os (Tazima e al, 2008). Uma ez es abelecido o luxo sanguíneo e a oxigenação, os es ímulos locais da angiogénese são eduzidos, p omo endo a eg essão dos asos neo o mados (Oli ei a & Dias, 2012). 2.1.2.3. Epi elização Nas p imei as 24 a 48 ho as após a lesão, os a o es de c escimen o epidé mico es imulam a p oli e ação das células epi eliais a pa i das ma gens da e ida. Os que a inóci os são capazes de sin e iza di e sas ci ocinas que es imulam a epi elização, a a és do aumen o da axa mi ó ica celula e consequen e hipe plasia do epi élio (Oli ei a & Dias, 2012; Tazima e al, 2008). As células epi eliais na ma gem da e ida mo imen am-se la e almen e, e ade em ao subs a o da e ida, pe mi indo que mais células se mo imen em e se ão sob epondo; a monocamada 8" " ade en e so e es a i icação, com o obje i o de es au a as camadas o iginais da epide me (Pa le ic, 2009; S ashak & Theo e , 2008). A epi elização en ol e uma sequência de al e ações nos que a inóci os da e ida: Sepa ação, mig ação, p oli e ação, di e enciação e es a i icação (Tazima e al, 2008). O g au de epi elização depende do local e amanho da e ida. No ca alo, e idas na egião do lanco êm uma axa de epi elização de 0,2 mm/dia; e idas na egião dis al dos memb os êm uma axa de epi elização de 0,09 mm/dia (S ashak & Theo e , 2008). Fe idas de espessu a o al e mui o ex ensas, p incipalmen e na zona dis al dos memb os do ca alo (mui o comum na p á ica clínica), cica izam po segunda in enção, e a epi elização é mui o len a. A ma iz p o isó ia é subs i uída po uma zona madu a da memb ana basal, e a epide me eo ganiza-se da pe i e ia pa a o cen o da e ida, as células epi eliais ligam-se à camada basal a a és de hemidesmossomas, e à no a de me subjacen e a a és de ib as de colagénio ipo VII. Es e p ocesso é len o e con ínuo mesmo após uma apa ência mac oscópica da e ida echada. O que pode explica a agilidade da epide me no cen o da e ida, que sendo mui o ina, é acilmen e auma izada (S ashak & Theo e , 2008). 2.1.3 Fase de Sín ese de Ma iz e Remodelação Além da epi elização, a con ação con ibui pa a o ence amen o bem sucedido da e ida. Po de inição, con ação da e ida é o p ocesso pela qual a pele pe i é ica de uma e ida de espessu a o al, a ança de o ma cen ípe a pa a o cen o da e ida (Pa le ic, 2009). Oco e na segunda semana após a lesão, e ab ange an o a ase p oli e a i a como a ase de ma u ação da cica ização, em es ei a elação com a epi elização (Pa le ic, 2009; S ashak & Theo e , 2008). A con ação da e ida, não só acele a o ence amen o, mas ambém melho a a apa ência es é ica e a o ça da cica iz, po que, p opo cionalmen e, uma meno á ea da e ida é ecobe a pelo epi élio ecém- o mado, que é ágil e ca ece em es u u as no mais da pele ( ascula , ne osa, glandula e olicula ). Po es a azão, pelo menos no ca alo, um ele ado g au de con ação da e ida é desejado na ase de epa ação (S ashak & Theo e , 2008). A pa i do momen o em que se dá a eg essão dos asos neo o mados, inicia-se en ão a ase de con ação dos bo dos da lesão. Es a ação é ealizada pelos ib oblas os a i ados que se di e encia am em mio ib oblas os (Paganela e al, 2009). Os mio ib oblas os con ém ib as in acelula es de ac ina e miosina e o mam conexões especializadas com a ma iz ex acelula , o que lhes pe mi e con ai a i amen e, ge ando a ensão necessá ia pa a echa a lesão (Pa le ic, 2009). Os mio ib oblas os ap oximam as ma gens da e ida, azendo com que as ib as de colagénio se en elacem e se sob eponham, pa a des a o ma da supo e, pa a a mig ação de células epi eliais e eduzi o amanho da lesão (Paganela e al,2009). 9" " A con ação da e ida é maio em zonas de pele laxa, nas zonas onde a pele es á sob e ensão (zona dis al dos memb os em equinos) é mais len a (S ashak & Theo e , 2008). O e mo “c escimen o in ussuscep i o” desc e e o p ocesso de p oli e ação epi elial e deposição de colagénio, que oco e den o da pele es icada pa a e o ça e es au a á eas cu âneas que es ão sob ensão signi ica i a (Pa le ic, 2009). A con ação cessa em espos a a um dos ês e en os: As bo das da e ida en am em con a o e in e ompem, an o a con ação como a epi elização; a ensão em o no da pele o na-se igual ou maio que a ensão ge ada pelos mio ib oblas os; ou no caso das e idas c ónicas, uma baixa con agem de mio ib oblas os no ecido de g anulação, pode esul a na alha da con ação da e ida. A con e são da ma iz ex acelula de g anulação a ecido cica icial é a ase inal da cica ização, oco e emodelação do colagénio com um balanceamen o en e a sín ese e a deg adação das ib as de colagénio (há um dec éscimo nas ib as de colagénio ipo III (ima u as) e um aumen o nas ib as de colagénio ipo I (madu o)), p ocesso ambém designado como ma u ação (Pa le ic, 2009; S ashak & Theo e , 2008). Os p o eoglicanos subs i uem o ácido hialú onico e supo am a deposição e ag egação das ib as de colagénio que o mam a ma iz madu a com uma maio capacidade de esis ência (S ashak & Theo e , 2008), o aumen o da esis ência de e-se à emodelação das ib as de colagénio, com aumen o das ligações ans e sas e alinhamen o do colagénio ao longo das linhas de ensão (Tazima e al, 2008). No en an o, apenas 20% da esis ência inal da e ida é alcançada nas p imei as ês semanas, sendo que os es an es 80% podem demo a en e semanas a meses (Pa le ic, 2009). O equilíb io en e a sín ese e a deg adação das ib as de colagénio, é o que de e mina a o ça o al da cica iz e impede a acumulação de colagénio e a o mação de cica izes pa ológicas (queloides) (S ashak & Theo e , 2008). 2.2. Tipos de Cica ização Exis em dois ipos p incipais de cica ização: cica ização po p imei a in enção e cica ização po segunda in enção (Paganela e al, 2009). A decisão sob e o ipo de cica ização depende das ca ac e ís icas pa icula es de cada lesão, da quan idade de ecido lesado ou dani icado e da p esença ou não de in eção (Tazima e al, 2008). A cica ização oco e po p imei a in enção quando a união ou a es au ação da con inuidade do ecido oco e di e amen e, sem que haja p odução de ecido de g anulação (Pollock, 2011). Es á indicada em e idas não con aminadas, e quando há uma pe da mínima de ecido, como po exemplo, em incisões ci ú gicas e algumas lace ações, com a ap oximação dos bo dos da e ida eco endo a su u as. O que diminui o empo de cica ização, ob endo um melho 10" " esul ado es é ico (Wilmink, 2008). Os Médicos Ve e iná ios conside am que uma e ida de e se echada no “pe íodo de ou o”, que é o empo necessá io pa a que as bac é ias se mul ipliquem a é uma concen ação de 105 po g ama de ecido. Es e pe íodo ge almen e é conside ado de 6 a 8 ho as a pa i do momen o da lesão. No en an o, es e pe íodo é a bi á io e pode di e i en e á eas do co po. Lesões da cabeça êm um longo pe íodo de ca ência, de ido ao excelen e apo e sanguíneo e sup imen o em oxigénio ao ecido lesado, que az com que a mul iplicação bac e iana seja mui o mais len a e se possa su u a uma e ida com segu ança a é às 24 ho as após a lesão (Pollock, 2011). Após a su u a da e ida, o espaço mo o exis en e en e os bo dos da e ida de e se mínimo, e caso ele exis a, é semp e mais segu o coloca um d eno de o ma a não acumula exsudado que pode aze p essão na su u a (Hend ickson, 2005). Em ca alos, o maio p oblema da cica ização po p imei a in enção é a deiscência pa cial ou comple a da e ida, pa a a qual con ibui a ensão das ma gens da e ida, mo imen o excessi o da egião da su u a e a in eção (Wilmink, 2008). A cica ização po segunda in enção oco e em odas as e idas que não podem se su u adas (Pollock, 2011), nes as podemos inclui : e idas em que hou e g ande pe da de ecido, cujos os bo dos es ão dis an es e não pe mi em uma boa aposição, e idas in e adas/con aminadas ou e idas p o ocadas po ação (po exemplo com co das) em que, inicialmen e apenas se e i ica uma ligei a ab asão supe icial da pele, mas onde, no malmen e, exis e um dano é mico g a e, ins au ando um p ocesso in lama ó io exube an e dos ecidos lesionados, quando a pele cede à p essão exe cida pelo edema que se acumula no local, o ma uma e ida abe a, maio ou meno consoan e o auma inicial (Wilmink, 2008; Paganela e al, 2009; S ashak & Theo e , 2008). Es e ipo de cica ização (onde odas as ases do p ocesso cica icial es ão p esen es) es á comple amen e dependen e da ib oplasia, neo ascula ização e emodelação da ma iz celula , de o ma a es au a a pe da de ecido pela con ação e epi elização da e ida, es abelecendo assim a ensão no mal do ecido e eduzindo o amanho da cica iz (Aue & S ick, 1999). Nos equinos os p incipais p oblemas encon ados nes e ipo de cica ização são a in lamação c ónica, desen ol imen o exage ado de ecido de g anulação, p ocesso de epi elização len o e uma axa de con ação da e ida baixa, o que ai comp ome e a es é ica e o esul ado uncional do ca alo (S ashak & Theo e , 2008). Alguns au o es de endem ainda um e cei o ipo de cica ização po e cei a in enção (ou a aso na cica ização po p imei a in enção) que oco e quando exis em a o es que e a dam a cica ização da lesão po p imei a in enção, como po exemplo, a deiscência da e ida ou a p esença de in eção (Lima e al, 2006; Tazima e al, 2008) ou quando a su u a da e ida é adiada pa a pe mi i o a amen o com a e ida abe a (Pollock, 2011). A indicação mais comum pa a adia a su u a da e ida é quando emos uma e ida com mui o edema ou con aminada/in e ada (Hend ickson, 2005). 11" " 2.3. Classi icação de Fe idas A classi icação das e idas é ú il pa a a seleção do a amen o ap op iado, assim como p e isão da ecupe ação inal (Paganela e al, 2009). As e idas podem se classi icadas endo em conside ação á ios aspec os: g au de con aminação, e ação da pele, mecanismo de lesão e g au de lesão ecidual. - Classi icação quan o ao g au de con aminação: As e idas podem se limpas, no malmen e são p o ocadas ci u gicamen e e não ap esen am nenhum g au de con aminação (Pa le ic, 2009); Limpas con aminadas ap esen am um g au mínimo de con aminação bac e iana e podem se esol idas ci u gicamen e se a é 6 a 8 ho as após a lesão; Con aminadas são as e idas com mais de 6 ho as de exposição e que ap esen am de i os e co pos es anhos (Pa le ic, 2003); In e adas são as e idas com uma g ande concen ação bac e iana e com sinais ní idos de in eção (Pa le ic, 2009; Tazima e al, 2008) - Classi icação quan o à exis ência de e ação da pele: As e idas podem se abe as ou echadas. Nas e idas abe as, como nas lace ações ou pe da de ecido, há con a o di e o dos ecidos subjacen es com o meio ex e no. Nas e idas echadas, como no caso de esmagamen o ou con usão, apenas são a e ados os ecidos moles ou ó gãos, a supe ície da pele não é a ec ada (Pa le ic, 2003). - Classi icação quan o ao mecanismo de lesão: Ab asão - pe da da camada supe icial, po icção da epide me e de uma po ção a iá el da de me; Incisão – co e uni o me p o ocado po um ins umen o co an e; Pe u ação – p o ocada po um objec o pon iagudo e pe u an e (pe u an e se a lesão não ul apassa as se osas, pene an e se a ingi uma ca idade co po al); Lace ação – Fe idas com bo dos i egula es em que o mecanismo de lesão é po ação ou a ancamen o ecidual e os ecidos adjacen es ap esen am con aminação e auma ismo (p.ex.: e idas po a ame a pado); Con usão – Fe idas echadas, p o ocadas po obje os ombos, não há pe da da con inuidade cu ânea. São ca ac e izadas po auma ismo dos ecidos moles, hemo agia e edema (Pa le ic, 2009; Tazima e al, 2008). - Classi icação quan o ao g au de lesão: G au I quando ap esen a comp ome imen o apenas da epide me, sem pe da de ecido; G au II quando há pe da de ecido e en ol e a epide me, a de me ou ambas; G au III quando exis e comp ome imen o o al da pele, com nec ose do ecido subcu âneo; G au IV quando há ex ensa des uição do ecido com lesão muscula ou óssea, com nec ose (Tazima e al, 2008) 12" " 3. T a amen o de Fe idas em Equinos O p incipal obje i o do a amen o de e idas é o de es au a a in eg idade da pele (e i ando a in eção), ão apidamen e quan o possí el, com o melho esul ado isiológico e es é ico, num cus o azoá el (Black o d, 2005). Exis em e idas mais complicadas que ou as, mas os p incípios básicos são os mesmos, e os esul ados inais dependem mui o da a aliação e ges ão inicial da e ida. In es indo inicialmen e no a amen o da e ida, pode consegui -se esul ados mais ápidos, e i ando complicações e uma cica ização demo ada (Hollis, 2011; S ashak & Theo e , 2008). A ges ão clássica de uma e ida inclui o desb ide ci ú gico, la agem/desin eção, aplicação de medicação ópica e ealização de penso. Exis e a ualmen e no me cado um núme o in ini o de p odu os de aplicação ópica, pa a o a amen o de e idas, an o em Ve e iná ia como em Humanos (S ashak & Theo e , 2008). No en an o, é impo an e lemb a que, po mais a ançados que alguns pensos possam pa ece na sua desc ição, nenhum deles p opo ciona uma solução milag osa pa a o a amen o (Hollis, 2011) e que de ido à na u eza única de epa ação de lesões em ca alos, e apias bené icas pa a ou as espécies podem não se e e i as em ca alos. Nes a á ea ainda mui a in es igação de e se ei a (S ashak & Theo e , 2008). Quando abo damos uma e ida de emos e em men e as di e en es ases de cica ização an es de p oje a o a amen o (S ashak & Theo e , 2008). • Opções de a amen o pa a a ase in lama ó ia: A espos a in lama ó ia em equinos é baixa, mas p olongada, o que es á di e amen e elacionado com o desen ol imen o exube an e de ecido de g anulação em e idas c ónicas. Tem sido suge ido, que aumen ando a in ensidade e limi ando a du ação da espos a in lama ó ia, se pode melho a ce os aspe os da epa ação de e idas (S ashak & Theo e , 2008). - O uso o inei o de AINEs pode exe ce e ei os ad e sos na mig ação de leucóci os e consequen emen e, na axa de in eção e na epa ação da e ida. No en an o doses baixas de AINEs de em se u ilizadas quando emos claudicação ou in lamação com edema p o uso, pois es es podem limi a a ci culação sanguínea local. De em se ambém usados acionalmen e quando emos um animal com do (S ashak & Theo e , 2008). - Ou a es a égia pa a acele a a epa ação é a a és do ec u amen o e a i ação de mac ó agos após a lesão. O mel e açuca es são a a i os pa a os mac ó agos do ecido. O mel pode exe ce um e ei o an ibac e iano, bem como, egula posi i amen e a exp essão de algumas ci ocinas in lama ó ias pelos monóci os (TNFα, IL-1; IL-6) (S ashak & Theo e , 2008). 13" " Nos mamí e os os e ei os biológicos bené icos do mel, são á ios, além dos já e e idos, o mel diminui o edema in lama ó io, acele a o des acamen o do ecido des i alizado, é uma on e de ene gia celula e p opo ciona um ambien e húmido necessá io à cica ização da e ida (Mans e al, 2006). No local da e ida, as enzimas con idas no in e io do mel exe cem um o e e ei o an ibac e iano a a és da acidi icação e da len a libe ação de pe óxido de hid ogénio (desin ec an e) e de ácido glucónico (an ibió ico), man endo o lei o da e ida limpo e p e enindo a in eção. O mel ambém o nece an ioxidan es que p o egem os ecidos da e ida dos adicais li es de oxigénio libe ados pelas células in lama ó ias (S ashak & Theo e , 2008). O mel usado pa a a amen o de e idas de e se pas eu izado e não de e se aquecido acima de 37°C (pa a p e eni a ina i ação da glicose oxidase). Na p á ica, qualque mel não pas eu izado se ia e icaz no a amen o de e idas, mas á ios p odu os es é eis licenciados, ( ambém pa a uso em humanos), es ão ambém disponí eis (Mans e al, 2006) ( e anexo D). - Uma o ma sin é ica de açúca (Mal odex ina – Ve Anexo D) oi ambém desc i a como acele ado da ase in lama ó ia e consequen emen e da ib oplasia e da epi elização, p e enindo a o mação exube an e de ecido de g anulação. Quando aplicado à supe ície da e ida, mis u a-se com o exsudado, o mando uma ba ei a semipe meá el que man em a e ida húmida, p o egendo-a da con aminação ex e na. No en an o não há es udos cien í icos em ca alos que apoiem a e icácia do açúca no a amen o de e idas (S ashak & Theo e , 2008). - Al os ní eis de se o onina p esen e inicialmen e du an e a ase in lama ó ia, podem inibi a a i ação dos mac ó agos. A Ke anse ina (Gel Vulke an®, e ANEXO D) an agoniza es a sup essão, pe mi indo uma espos a in lama ó ia mais e icaz que se aduz num melho con ole da in eção e na o ques ação das ases seguin es da cica ização (S ashak & Theo e , 2008). P e enindo ambém a o mação de ecido de g anulação em excesso (Spence , 2005). - As e apias ópicas são no malmen e combinadas com pensos. Em ca alos, ao con á io de ou as espécies, pensos o almen e oclusi os podem p olonga o empo de cica ização da e ida (S ashak & Theo e , 2008). No en an o os pensos oclusi os êm ambém alguns bene ícios: p omo em um desb ide au olí ico mais ápido, diminuído o ecido nec osado; o necem uma ba ei a bac e iana e impe meá el man endo a humidade do lei o da e ida e diminuem a do associada à e ida/penso. O penso ideal de e man e o lei o da e ida húmido e a pele ci cundan e seca, ou seja, de e con ola a quan idade de exsudado p oduzido (Hend ickson, 2005). - Uma o ma de eduzi a ase in lama ó ia é a a és da ealização do desb ide da e ida, especialmen e em casos em que emos ecido nec osado ou ac u as expos as (Black o d, 2005). 14" " • Opções de a amen o pa a a ase p oli e a i a O obje i o e apêu ico du an e a ase p oli e a i a é aumen a a mig ação e p oli e ação celula , necessá ia pa a a ib oplasia, angiogénese e epi elização. E ao mesmo empo es ingi a a i idade sin é ica dos ib oblas os pa a impedi a p odução em excesso de componen es da ma iz ex acelula (como o ecido de g anulação) (S ashak & Theo e , 2008). - Vá ios es udos com e apias baseadas em moléculas bioa i as (ci ocinas e a o es de c escimen o) êm mos ado esul ados p omisso es na epa ação de e idas, uma ez que p omo em a mig ação, p oli e ação e di e enciação de células endo eliais, epi eliais e ib oblas os. No en an o es udos com ca alos ainda não o am conclusi os, embo a a aplicação de TGF-β3 em e idas dis ais dos memb os de equinos, enha mos ado que o ecido de g anulação em um aspec o mais saudá el, não ha endo a p odução exage ada do mesmo (S ashak & Theo e , 2008). - Te apias ópicas à base de colagénio e pensos biológicos de i ados de ma iz ex acelula ( e anexo D) uncionam como um subs a o pa a a e ida, p omo endo a adesão, mig ação e a p oli e ação celula , assim como a ma u ação do colagénio. No en an o não pa ecem se signi ica i os pa a a epi elização e con ação da e ida (S ashak & Theo e , 2008). - O a amen o com plasma ico em plaque as a i adas pa a libe a a o es de c escimen o pode eduzi o empo do p eenchimen o da e ida com ecido de g anulação. O gel p oduzido a pa i do plasma é aplicado a cada ês dias no lei o da e ida, a é que o ecido de g anulação a inja o ní el da pele. No en an o em ca alos es e ipo de a amen o não mos ou se mui o e icaz, po que es es animais êm uma endência na u al pa a p oduzi ecido de g anulação em excesso (Spence , 2005) - O uso de células mesenquima osas da medula óssea (células- onco de adul os) êm sido ambém es udadas pa a o uso no a amen o de e idas, demons ando uma diminuição signi ica i a no amanho de e idas c ónicas, no en an o ainda não o am es udadas em ca alos e não há ainda esul ados conclusi os (S ashak & Theo e , 2008). • Opções de a amen o na ase de Remodelação Nes a ase é impe a i o um ele ado ní el de con ação da e ida. Es e p ocesso, como já oi e e ido, eduz o amanho da e ida e melho a a sua esis ência à ação e a apa ência es é ica. O obje i o p incipal des a ase é p omo e empo a iamen e a a i idade dos mio ib oblas os, de o ma a acele a o echo da e ida. Quando alcançado es e obje i o os mio ib oblas os de em se eliminados pa a e i a a o mação de queloides (S ashak & Theo e , 2008). - Em ca alos alguns es udos e elam que a aplicação de gel de silicone ou de memb ana amnió ica de equino ( e anexo D), pode acili a a con ação da e ida a a és da 15" " capacidade pa a modi ica o pH do lei o da e ida, al e ando assim a con ac ilidade dos mio ib oblas os (S ashak & Theo e , 2008). - Um es udo ealizado com memb ana amnió ica conse ada em glice ina a 98%, pa a o a amen o de e idas em equinos, demons ou que es a possui um ele ado pode oclusi o sem p o oca pe das eciduais, diminuindo assim a con aminação secundá ia e a quan idade de exsudado, consequen emen e encu a o empo de cica ização. Mos ou ambém que es as e idas desen ol em uma meno quan idade de ecido de g anulação, acili ando assim a con ação da e ida. A memb ana amnió ica é ácil de ob e e de conse a (Oli ei a & Al a enga,1998). - Pa a con ola a p odução excessi a de ecido de g anulação, a excisão ci ú gica é uma al e na i a e icaz (o ecido de g anulação não é ine ado); pa a e i a que es e se ol e a o ma o gel de silicone em mos ado se e e i o. O silicone oclui os mic o asos do ecido de g anulação, diminuindo o apo e sanguíneo aos ecidos, subme endo os ib oblas os à apop ose em ez de p oli e a em e sin e iza em mais componen es da ma iz ex acelula , endo como p incipal esul ado a hipe o ia das células endo eliais (Theo e , 2008). O gel de silicone pode se iniciado na ase an e io de p oli e ação. O uso acional de co icos e óides ópicos (uma ou duas ezes) ao p imei o sinal de ib oplasia excessi a ambém é indicado. - O uso de cáus icos ou an issé icos mui o concen ados não são ecomendados, pois podem induzi a nec ose e es imula uma espos a in lama ó ia c ónica, que es imula a p odução de ecido de g anulação e inibe a con ação da e ida (S ashak & Theo e , 2008). No en an o exis em p odu os que a uam sele i amen e no ecido nec osado sem a e a a iabilidade do ecido saudá el, como po exemplo, o Lo agen® (ácido me ac esol sul ónico + o maldeído – ads ingen e e an issé ico concen ado, com ação cica izan e, bac e icida e ungicida). Es e p odu o além de con ola a in eção, exe ce uma ação hemos á ica a a és da asocons ição de pequenos capila es sanguíneos, con olando des a o ma a p odução de ecido de g anulação, a sua ação ads ingen e p omo e ainda a con ação e consequen emen e a epi elização da e ida (Lo agen®, h p://www.msd-animal- heal h.com.au/bina ies/Lo agen_concen a e_label_ cm52-32169.pd ). • An ibio e apia A an ibio e apia não é necessa iamen e indicada pa a odas as e idas no ca alo, mas é um componen e c í ico na ges ão de animais com e idas in e adas (S ashak & Theo e , 2008). Os agen es an imic obianos no a amen o de e idas são usados pa a al e a a população mic obiana na e ida, quando es es in e e em com o p ocesso de cica ização. De em se is os semp e como um complemen o nos cuidados ge ais a e com a e ida e nunca como um subs i u o de uma limpeza e desb ide (que eduzem o núme o de bac é ias no lei o da e ida), 16" " da d enagem (que p omo e a eliminação de bac é ias que se o mam no local da e ida) e de ou os cuidados ísicos como o uso adequado de pensos (Céles e,2007). O desen ol imen o da in eção esul a da in e ação do mic o ganismo (g au de con aminação) com o meio en ol en e, com as de esas locais e sis émicas do hospedei o e com os a o es elacionados com a p óp ia e ida (co po es anho, en ol imen o ósseo, e c.). Po an o cada e ida eque uma abo dagem di e en e, quan o ao ipo de an ibió ico a aplica , o que implica um julgamen o clínico, expe iência e a conside ação de esul ados médicos e de diagnós ico pe inen es (Céles e,2007). O sucesso da e apia an ibió ica depende (S ashak & Theo e , 2008): - Seleção do an ibió ico mais adequado com base na cul u a/sensibilidade; - Man e concen ações e apêu icas do an ibió ico(s) no local da in eção; - Minimiza os e ei os locais, sis émicos e ambien ais ad e sos à ação do an ibió ico; As bac é ias que p edominam na pele de equinos no mais são: Bacillus sp, S aphylococcus sp não-hemolí ico e Mic ococcus sp. Isoladas menos equen emen e e que a iam com a zona emos: Co ynebac e ium sp, S ep omyces sp e S ep ococcus sp. A con aminação ambien al (ma é ia ecal) e o con a o com humanos pode al e a a lo a no mal da pele (S ashak & Theo e , 2008). Es es mic o ganismos êm equen emen e um papel impo an e na in eção de e idas e po eg a conseguimos isola na g ande maio ia das e idas: S aphylococcus au eus, S ep ococcus sp e bac é ias en é icas G am-nega i as ae óbias e anae óbias (Céles e,2007). Como já e e ido an e io men e, con agens de bac é ias supe io es a 105 po g ama de ecido são ge almen e indica i as de uma in eção (Pollock, 2011). In e io a es e alo , no malmen e os ecidos moles en ol en es conseguem con ola a in eção. No en an o es e alo é ela i o, pois podemos e p esen e es i pes mui o i ulen as ou populações mis as de bac é ias, e emos semp e que e em con a se exis e algum g au de comp ome imen o na espos a imuni á ia do hospedei o. Ou os a o es elacionados com a esis ência do hospedei o à in eção são: idade, peso, es ado me abólico, in eções an e io es e a p esença ou não de co po es anho (Céles e,2007). Na maio ia dos casos, adminis a numa ase inicial um an ibió ico de la go espec o pa ece se a opção mais sensa a, enquan o se agua da pelos esul ados da cul u a/sensibilidade bac e iana (S ashak & Theo e , 2008). A combinação de Penicilina G com a Gen amicina é usada o inei amen e, no en an o em alguns casos a Penicilina G pode não se a escolha mais co e a, po que á ios pa ógenios isolados em equinos p oduzem β-Lac amases (incluindo a penicilinase) que a ina i am. Nes es casos de emos usa uma Ce alospo ina ou em al e na i a usa uma combinação da Penicilina sin é ica (amoxicilina, ampicilina) com um inibido da β- Lac amase (cla ulana o, sulbac an). A escolha pa a con ola in e adaões po bac é ias G am nega i as ou S aphylococcus esis en es aos an ibió icos de p imei a linha é a En o loxacina, 23" " Após es a ase in lama ó ia p olongada e a in eção con olada, começou a apa ece ecido de g anulação saudá el, o penso es a a a se ei o com mel e Fú acin®, al e nado com Ve amil® (pomada cica izan e à base de mel). Ao inal de quase um mês, no dia 23 de janei o, começou a e i ica -se a epi elização e con ação das ma gens da e ida, no en an o, passados ce ca de dois dias, hou e ambém desen ol imen o excessi o de ecido de g anulação e começou a aplica -se localmen e Lo agen® (100 g do p odu o con êm 36 g de ácido me ac esol sul ónico – e i a a egene ação hipe plásica do ecido de g anulação). Es e e ce ca de 3 semanas a aplica Lo agen® e aze o penso com mel e Fú acin®. Depois des e pe íodo a aplicação do Lo agen® passou a se ei a apenas quando necessá io, a é se suspenso. No início de ma ço, a e ida es a a com boa apa ência, bas an e mais echada, e com uma boa epi elização (penso, a é es a da a, ealizado com mel e Fú acin®). No dia 20 de ma ço começou a aze os pensos com uma pomada hid a an e e cica izan e o ATL® (C eme Go do ico em: pa a ina, óxido de zinco, glice ina, pan enol, alan oína, a enopep idos e i aminas A, E, F; en e ou os, usada ulga men e nos bebés). No início do mês de ab il e e al a, com a indicação pa a aze penso a cada dois dias, com ATL®, após limpeza e desin eção, e echa como já oi desc i o. A e ida con inua com uma boa e olução, mas ainda não es á o almen e echada, e con ínua em a amen o. P ognós ico: Rese ado. B. CASO CLÍNICO 2 Ca ac e ização do Pacien e: Égua de 13 anos de idade; C uzado Po uguês; Ap idão despo i a pa a A elagem; Mo i o da Consul a: Fe ida na cabeça na zona da on e. His ó ia Clínica: Égua comple amen e saudá el, sem an eceden es. Fe ida p o ocada po auma ismo numa pon e de cimen o. Exame Físico: Égua com compo amen o ale a e esponsi a; Sem al e ação no ape i e, de ecação e micção no mais; Na inspeção isual e i icou-se uma lace ação em “V” na egião da on e com ce ca de 20 cm e inchaço na zona da lesão. F equência Ca díaca: 62 bpm; F equência espi a ó ia: 14 pm; Memb anas mucosas osadas, húmidas e TRC < 2 seg.; Tempe a u a ec al: 37, 6ºC; Mo ilidade in es inal sem al e ação; Não ap esen a a nenhum g au de desid a ação; Boa condição co po al. Exames complemen a es: Não o am ealizados Diagnós ico: Solução de con inuidade na egião da on e em o ma de “V” T a amen o: Fo am adminis ados 8 ml IV de lunixina meglumina. Foi sedada com: 0,4 ml IV de de omidina (Domosedan® - con ém 10 mg/ml de Clo id a o de De omidina; dose 24" " ecomendada é de 0,1 a 0,8 ml/100 Kg) + 0,8ml IV de bu o anol (Tu bugesic® - con ém 10 mg/ml de Bu o anol: dose ecomendada é de 0,1 mg/kg ou 1 ml/100 kg de peso i o, em associação com a De omidina a dose é 0,02 mg/kg). Após a ico omia em o no dos bo dos da e ida, oi ealizada a limpeza do local da e ida com so o isiológic (NaCl a 0,09%) + iodopo idona solução espuma + água oxigenada; Desin eção no inal com iodopo idona solução dé mica. A égua oi en ão anes esiada localmen e com lidocaína (Anes esin® - con ém 20 mg/ml de Clo id a o de Lidocaína) e ealizada su u a do músculo com io de su u a, Monosyn® (mono ilamen a , abso í el), ei os 6 pon os simples in e ompidos. A su u a da pele oi ealizada com io de seda na u al (Silkam® - mul i ilamen a , não abso í el), ei os 16 pon os simples in e ompidos. An ibio e apia com 20 ml IM de So obió ico® (250mg de Sul a o de dihid oes ep omicina + 200.000 U.I de Penicilina G P ocaínica: dose ecomendada de 20 ml diá ios). An i-in lama ó io: 1 saque a o al de suxibozona BID, du an e ês dias, depois só se mani es a do . Penso ealizado dia iamen e com limpeza e desin eção como já desc i a, e aplicação ópica de Fú acin®. Ao 9º dia e i ados pon os al e nados. Obse ou-se uma boa e olução, sem sinais de deiscência ou in eção. Ao 11º dia o am e i ados os es an es pon os de su u a e após limpeza da zona de su u a, aplicado a amen o ópico com Halibu ® (150 mg de óxido de zinco po cada g de pomada; cica izan e) P ognós ico: Bom C. CASO CLÍNICO 3 Ca ac e ização do Pacien e: Pold o de 3 anos de idade; C uzado Po uguês; Mo i o da Consul a: Pold o com cabeça e lábio in e io penden e pa a o lado esque do, e com a zona medial do pescoço du a e inchada; His ó ia Clínica: Pold o saudá el sem qualque an eceden e; Pold o no pas o com p isão, oi encon ado en olado na co da (co da en olada em o no do pescoço e nos memb os pos e io es, p incipalmen e no esque do) Exame Físico: Pold o com compo amen o ale a e esponsi o; Sem al e ação no ape i e, de ecação e micção no mais; Na inspeção isual e i icou-se que a cabeça pendia pa a o lado esque do, bem como o lábio in e io , a zona medial do pescoço po onde passou a co da, es a a du a e inchada, nas zonas onde a co da es e a a aze ação nos memb os pos e io es e am isí eis á ios “ incos” da pele, e algum edema subcu âneo. F equência Ca díaca: 72 bpm; F equência espi a ó ia: 22 pm; Memb anas mucosas osadas, húmidas e TRC < 2 seg.; Tempe a u a ec al: 38 ºC; Mo ilidade in es inal sem al e ação; Não ap esen a a nenhum g au de desid a ação; Condição co po al Mode ada; 25" " Exames complemen a es: Não ealizados. Diagnós ico: Con ac u a na zona medial do pescoço com alguns sinais neu ológicos (comp essão unila e al do pa c aniano VII (ne o acial) po in lamação: lábio in e io e o elha penden e pa a o lado esque do, e ligei a p ose pálpeb al no olho do mesmo lado). T a amen o inicial: Foi a ado inicialmen e com 50 ml IV de DMSO (dime ilsul óxido, em p op iedades an i-in lama ó ias, a a essando a ba ei a hema oence álica; dose ecomendada: 0,1 a 4,0 g/kg, equi alen e – 50 a 100ml em ca alos adul os, 20 a 50ml em pold os). Fez es e a amen o du an e 4 dias e a ní el neu ológico ecupe ou. E olução clínica: Ao inal do quin o dia, o p op ie á io ol ou a chama o Ve e iná io, po que nos memb os pos e io es, na zona onde a co da ez icção, a pele começou a ab i , com maio g a idade no memb o pos e io esque do. Realizada ação da pele que se des aca a acilmen e. Na zona cen al da e ida já ha ia ecido de g anulação com algum ma e ial ib ó ico e exsudado p o enien e da deg adação celula , nos bo dos algum g au de con ação / epi elização e uma zona com uma c os a de ecido des i alizado ainda mui o ade en e à ma iz ex acelula . Fei a ico omia em o no dos bo dos das e idas dos dois memb os. A e ida no memb o pos e io esque do inha maio es dimensões e e a a mais p eocupan e (localizada na zona la e al e do sal do me a a so, a ingindo o bole o e a qua ela), no di ei o es a a localizada na zona medial e palma do me a a so. Iniciou a amen o dos memb os com duches de água ia uma ez po dia; limpeza do local da e ida com água da o nei a + iodopo idona solução espuma + água oxigenada; Desin eção com iodopo idona dé mica; Aplicação ópica de Fú acin®; Realização de penso echado com Ve e ina y Gamgee® e ligadu a Ve ap™. Penso diá io ealizado uma ez po dia. An ibio e apia com 20 ml IM de So obió ico®. An i-in lama ó io: 1 saque a o al de suxibuzona BID, du an e ês dias, depois caso mani es e do . Os p op ie á ios ica am enca egues de ealiza o penso. De ido à limi ação económica, o a amen o ópico não oi al e ado e o penso passou a se ealizado com aixas de algodão (algodão come cial) e es ido po ligadu a Ve ap™. Nos acompanhamen os seguin es, a e ida ap esen a a uma boa e olução, sem sinais de in eção, e com o mação de ecido de g anulação. No inal do meu es ágio, a e ida inha a du ação de dois meses, ao en a em con a o com o p op ie á io, es e e e iu que a e ida es a a com boa apa ência, e que já não es á a aze penso com as ligadu as, que apenas aplica opicamen e o Halibu ® (150 mg de óxido de zinco po cada g de pomada; cica izan e). P ognós ico: Razoá el a Bom No a: Em Anexo pode consul a -se a e olução de cada caso documen ada em o og a ia. 26" " IV. DISCUSSÃO DOS CASOS CLÍNICOS DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO 1 O p imei o caso clínico, oi a azão do ema escolhido pa a a ealização da minha e isão bibliog á ica. Foi o caso mais complicado que i e a opo unidade de acompanha , p a icamen e desde o início, consegui e a sua e olução diá ia, e e i ica odas as ases do p ocesso de cica ização e ambém os p incipais p oblemas encon ados na cica ização de e idas nas ex emidades dis ais dos ca alos: a in eção g a e (consequen emen e uma ase in lama ó ia mais p olongada), a p odução exube an e de ecido de g anulação (que impede a p og essão da cica ização pa a as ases seguin es) e uma axa len a de con ação e epi elização da e ida. Quando e minei o meu es ágio a e ida, apesa da boa p og essão da cica ização, já inha 4 meses de e olução, e ainda longe de es a comple amen e echada. Não esquecendo que oi uma e ida p o ocada po um a amen o, pa a esol e uma ques ão, nes e caso, me amen e es é ica. A aplicação de uma solução esican e pa a a esolução de uma sob ecana, é uma p á ica ealizada com alguma equência, não su gindo, no malmen e complicações quando ei a co e amen e. A aplicação do esican e é ei a com o obje i o de p o oca uma eação local dos ecidos, pa a que es es se enca eguem de elimina o de ei o no p ocesso de esolução da i i ação ecidual. Nes e caso, e não sabendo se hou e algum e o na aplicação do cáus ico (não oi ealizado pelo Ve e iná io), hou e uma eação exube an e ao p odu o esican e, p o ocando uma in lamação e edema exage ado do ecido subcu âneo (Fleimão). Quando imos o memb o an e io esque do da égua, pela p imei a ez, es e es a a no dob o do amanho ( e igu a 1 do anexo A) e com uma empe a u a local mui o al a. Nes e p imei o dia, já exis ia uma solução de con inuidade, mas e a ainda de pequenas dimensões, logo a p eocupação p imá ia e a diminui a empe a u a do memb o com duches de água ia du an e 30 minu os, após o qual se ealiza ia o penso. A e ida oi limpa com iodopo idona solução espuma já diluída e com água oxigenada, e desin e ada com iodopo idona solução dé mica a 10%. Como já imos, a água oxigenada nes es p imei os dias, podia e sido dispensada, uma ez que não em g ande espec o de ação e é dele é ia pa a os ecidos (nas aplicações pos e io es a água oxigenada oi aplicada com o in ui o de ealiza um desb ide químico), a solução de iodopi idona dé mica pode ia e sido diluída, uma ez que é e e i a com concen ações de 0,1% ou 0,2%, não causando p ejuízo na mig ação lin oci á ia com es as concen ações. A aplicação local de Ni o u al e e o obje i o de con ola o desen ol imen o bac e iano, na en a i a de e i a a in eção. Op ou-se pa a ealiza um penso oclusi o com Gangee®, penso de algodão não ade en e bas an e abso en e, ideal pa a e idas exsuda i as, man endo a e ida húmida (apesa da e ida não 27" " es a ainda mui o exsuda i a, e a o penso que melho se adap a a, não ha ia ainda sinais de in eção da e ida isí eis, logo man e a e ida húmida pa a p omo e a cica ização oi a opção). Iniciou an ibio e apia de la go espec o (associação de penicilina com gen amicina) pa a p e eni que se ins alasse uma in eção sis émica e local (o animal ap esen a a 40ºC de empe a u a ec al), oi ambém adminis ado a lunixina meglumina pa a baixa a eb e, diminui a in lamação local e con ola a do . Ficou depois a aze a suxibozona duas ezes po dia com o mesmo obje i o (con ola a in lamação local e a do ). A e ida começou a aumen a de amanho dia iamen e ( e igu a 2 do anexo A), quando aumen ou pa a o dob o do amanho inicial inha já sinais de in eção (chei o pú ido e mui o exsuda i a). O memb o con inua a mui o inchado e com a empe a u a local ele ada. Con inua a a aze eb e ( empe a u a ec al de 40ºC). Fez no amen e a lunixina meglumina, e man e e o mesmo plano de a amen o. No dia 9 de janei o, a e ida es a a ex emamen e exsuda i a, com chei o pú ido sendo isí el a nec ose ex ensa, que en ol ia não só a e ida, mas ambém os ecidos adjacen es ( e igu as 3 e 4 do anexo A). Fez-se a ico omia possí el na á ea, pois a pele des aca a-se acilmen e po ação. A ico omia em como obje i o e i a a acumulação de con aminan es locais e e i a uma eação ipo co po es anho. O desb ide mecânico, ealizado, e e o obje i o de limpa a e ida dos ecidos des i alizados e elimina a ca ga bac e iana, com a in enção de diminui a in eção. Como nem o an ibió ico local, nem os sis émicos es a am a con ola a in eção, e dada a ex ensão da nec ose, suspei ou-se de uma in eção p o ocada pela associação de uma ou mais populações de bac é ias en e as quais uma al amen e nec osan e (es ep ocoos, clos idium), pode iam es a en ol idas bac é ias g am nega i as (pseudomonas), es a ilococos ou es ep ococos esis en es, como não se ez uma cul u a, não conseguimos sabe qual o(s) ipo(s) de bac é ias p esen es. O plano de an ibio e apia oi al e ado pa a a en o loxacina em associação com uma ce quinoma sis émica, com a aplicação local de i amicina (boa a uação em bac é ias g am posi i as) além do ni o u al. A ani idina sendo um agen e an iulce oso e p o e o gás ico (usada em úlce a gás ica induzida po AINE`s) oi adminis ada pa a p e eni qualque ipo de desequilíb io a ní el da mucosa gás ica, uma ez que a pacien e não es a a a come bem, es a a a aze mui a medicação incluindo a enilbu azona (pa a con ola a do e a in lamação). Nes e caso não podíamos deixa de adminis a um AINE, embo a es eja desc i o que possa a asa o p ocesso de cica ização, po que além do edema ap esen ado, e a necessá io con ola a do e a eb e. No dia 12 de janei o, op ou-se po in e na égua pa a a pode mos coloca num ambien e mais con olado (elimina a possibilidade de con aminação ambien al), e e um acompanhamen o mais p óximo. Com o no o plano e apêu ico, a égua não ol ou a aze eb e e a in eção local 28" " começou a ica con olada, apesa de que a i amicina, secou mui o os ecidos e desen ol eu- se uma c os a cas anha em algumas zonas, p incipalmen e jun o da a iculação do ca po e na zona de inse ção do IV me aca piano (zona inicial da e ida – e igu as 6 e 7 do anexo A). O penso passou a se ealizado com mel e ni o u al. O mel mos ou se uma excelen e opção pa a p omo e a cica ização, além de man e a e ida limpa e con ola a p oli e ação bac e iana, o mel man ém os ecidos hid a ados (p omo eu a eliminação das c os as) e é a a i o pa a os mac ó agos que são os p incipais esponsá eis na p odução de ci ocinas e a o es de c escimen o essenciais pa a a ib oplasia. Ao inal de ce ca de uma semana com a aplicação de mel, a e ida ap esen a a ecido de g anulação saudá el (co osado e g anula ) e começou a da os p imei os sinais de epi elização ( e igu a 8 do anexo A). Quando a in eção já es a a con olada, e a e ida p a icamen e limpa e com boa e olução, su ge ou o p oblema, bas an e ípico em e idas da zona dis al dos memb os em ca alos - p odução excessi a de ecido de g anulação ( e igu a 9 do anexo A). Embo a alguns au o es de endam que a excisão do ecido de g anulação seja a melho al e na i a, e que a aplicação de soluções an issé icas de a se e i ada, nes e caso op ou-se pela aplicação ópica do Lo agen® (solução ads ingen e e an issé ica concen ada) que a a és da sua ação hemos á ica, p omo e a asocons ição de pequenos capila es sanguíneos, con olando des a o ma a p odução de ecido de g anulação, p omo endo ambém a con ação e consequen emen e a epi elização da e ida de ido à sua ação ads ingen e. Es e p odu o oi e icaz no con olo da p odução exube an e do ecido de g anulação, e embo a se conseguisse acele a um pouco mais o p ocesso de cica ização, se a opção i esse sido a excisão do ecido de g anulação excessi o, o que se e i icou oi uma boa e olução no p ocesso de con ação e subsequen e epi elização da e ida ( e igu a 11 do anexo A). O a amen o man e e-se com o ni o u al e mel, e o Lo agen®, depois de con olado o excessi o ecido de g anulação, apenas se aplica a nos locais onde es e se ele a a, pa a além das ma gens da e ida, a é que a sua aplicação deixou de se necessá ia. A 20 de ma ço, a e ida es a a bas an e mais echada ( e igu a 12 do anexo A) o a amen o ópico passou a se ealizado com ATL (C eme Go do ico em: pa a ina, óxido de zinco, glice ina, pan enol, alan oína, a enopep idos e i aminas A, E, F; en e ou os) que mos ou se bas an e e e i a no p ocesso de epi elização. O penso con inuou a se echado (pois a égua “abocanha a” a e ida pa a ali ia algum g au de p u ido), mas em dias al e nados. No início do mês de ab il e e al a, com a indicação pa a aze penso a cada dois dias, com ATL®. A e ida con inua com uma boa e olução, mas ainda não es á o almen e echada, e con ínua em a amen o ( e igu a 13 do anexo A) 29" " DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO 2 Nes e caso, dada a localização da e ida ( e igu as 14, 15 do anexo B), op ou-se pela cica ização po p imei a in enção, azendo a su u a da e ida. A egião da cabeça em um bom apo e sanguíneo, logo não emos o p oblema de não exis i um adequado o necimen o de sangue ao local da lesão, o que nos deixa ambém segu os quan o à mul iplicação bac e iana acima da concen ação de 105 bac é ias/g, além de que o empo deco ido en e a lesão e o início do a amen o oi de ce ca de duas ho as e não ha ia ainda sinais de in eção. Não hou e pe da signi ica i a de ecido, pe mi indo uma boa aposição dos bo dos, es a a apenas p esen e um ligei o edema dos ecidos en ol en es que não comp ome ia a decisão de ealiza a su u a da e ida. An es de inicia qualque p ocedimen o, op ou-se po adminis a a lunixina meglumina IV (an i- in lama ó io e analgésico de ação ápida) indicado em equinos pa a o alí io da in lamação e do , associadas a al e ações músculo esquelé icas. A sedação da égua e a necessá ia, uma ez que nem seque ole a a a nossa ap oximação á zona da lesão. T a ando-se de uma égua saudá el e sem his o ial de al e ações hepá icas ou ca díacas, oi usada a combinação de omidina / bu o anol que é e e i a na sedação de ca alos e pe mi e diminui a dose de ambos os medicamen os. Não se a ando de uma e ida in e ada, oi usado so o isiológico na limpeza (não é dele é io pa a os ecidos), em associação com iodopo idona solução espuma já diluída, que ambém oi usada na ico omia da zona en ol en e (a ico omia eduz o isco de con aminação e diminui a possibilidade dos pêlos pode em p o oca uma eação ipo co po es anho, que aumen a a in lamação e consequen emen e a deiscência da su u a). A água oxigenada oi u ilizada com o in ui o de aze um le e desb ide da e ida, e i ando sangue coagulado do lei o e bo dos da e ida, e a aplicação inal de iodopo idona solução dé mica pa a diminui a ca ga bac e iana e ealiza a su u a num ambien e o mais es é il possí el, diminuindo o isco de in eção pos e io . Con udo sabemos que uma concen ação de 0,1% ou 0,2% se ia su icien e pa a elimina as bac é ias não in e e indo des a o ma com a mig ação leucoci á ia, que ao se comp ome ida aumen a ambém o isco de in eção. A lidocaína oi o p odu o selecionado pa a a ealização da anes esia local. A lidocaína quando adminis ada na dose ap op iada é ela i amen e li e de eações ad e sas, pode no en an o, se i i an e pa a os ecidos, e po isso de a se e i ada a sua injeção jun o aos bo dos da e ida, pa a além do que, o hema oma e edema p o ocados pela injeção no local da e ida/incisão podem le a a um a aso na cica ização. Nes e caso, e dada a boa e olução da cica ização, o ganho com o seu uso oi supe io ao seu p ejuízo, pois com a anes esia local, conseguimos diminui a do p o ocada pela su u a, sendo des a o ma, um p ocedimen o menos aumá ico pa a o animal. 30" " A opção po uma su u a simples in e ompida baseia-se na capacidade de con ola a ensão de cada pon o ao longo da su u a, na possibilidade de pode i ajus ando o alinhamen o dos bo dos, no ac o de que es e pad ão de su u a in e e e mui o pouco com o apo e sanguíneo, logo há meno isco de isquemia jun o aos bo dos da e ida, consegue-se um aumen o de esis ência à ação (quando compa ado com uma su u a con ínua), diminuindo o isco de deiscência de oda a su u a dando-nos uma maio segu ança. Apesa de se gas a mais ma e ial e de deixa mos na e ida uma maio quan idade de ma e ial es anho. O io de su u a u ilizado na pele oi o SilKam®, seda na u al, mul i ilamen a não abso í el, é ba a o, excelen e de manusea e com segu ança no nó, es á indicado pa a a su u a da pele, em zonas onde não é necessá io aze mui a ensão, pois ai pe dendo o ça ensil com o passa dos dias. Tínhamos boa aposição dos bo dos, e não é ma zona de ensão, logo o io es á adequado ( e igu a 16 do anexo B). No músculo o io u ilizado oi o Monosyn®, um io abso í el mono ilamen a , indicado pa a su u a ecidos moles den o de ca idades, em uma baixa eação ecidual, uma ele ada segu ança do nó e um excelen e pe il de deg adação. P o ila icamen e oi p esc i o um an ibió ico IM de la go espec o e o ni o u al de aplicação ópica pa a p e eni a in eção; e um an i-in lama ó io o al pa a diminui a in lamação e ali ia a do . Ve i icou-se uma boa e olução sem qualque ipo de complicação ( e igu a 17 do anexo B). Op ou-se ao nono dia ( e igu a 18 do anexo B) po i a pon os al e nados pa a e i ica a oco ência de alguma eação local dos ecidos ou a e en ualidade da cedência de algum dos locais onde oi e i ado o pon o de su u a. Ao décimo p imei o dia e i ou-se a o alidade dos pon os endo a e ida echado sem complicações e sem o mação de queloide ( e igu a 19 do anexo B). DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO 3 As opções e apêu icas pa a o a amen o da sin oma ologia neu ológica ap esen ada inicialmen e, não ai se aqui discu ida, pois oge ao obje i o des e abalho. Nes e caso, quando se iniciou o a amen o da e ida, o p ocesso in lama ó io já inha uma e olução de cinco dias, quando idealmen e a ase in lama ó ia do p ocesso de cica ização de e e uma du ação a é ce ca de ês dias. Is o acon ece ipicamen e na ação p o ocada po co das, em que há um aumen o da empe a u a no local da lesão iniciando-se um p ocesso in lama ó io que só mais a de é de ec ado, quando a pele cede á p essão exe cida pelo edema local. A e ida do memb o pos e io di ei o e a de pequenas dimensões ( e igu a 20 do anexo C), mas e e o mesmo a amen o da e ida do memb o pos e io esque do ( e igu a 21 do anexo C), que eque ia mais a enção. 31" " O uso de água da o nei a pa a aze a limpeza da e ida é acei á el na e ida do lado di ei o, no en an o no lado esque do como já ínhamos ecido de g anulação, não é o mais aconselhá el, pois de ido à sua osmola idade, a água pode p o oca dano celula . No en an o os banhos com água ia, o am ambém aplicados, com a inalidade de eduzi o edema e a empe a u a no local ( eduzi os sinais in lama ó ios, uma ase in lama ó ia p olongada é dele é ia pa a os ecidos, a asando odo o p ocesso de cica ização). A água oxigenada oi u ilizada na en a i a de ealiza um desb ide químico, uma ez que es a a p esen e algum ma e ial ib ó ico p o enien e da deg adação celula e uma placa de ecido des i alizado ainda mui o ade en e. Mais uma ez a ico omia oi ealizada com o mesmo obje i o já ap esen ado nos casos an e io es. As soluções de iodopo idona espuma e dé mica o am u ilizadas como o ma a diminui a ca ga bac e iana, uma ez que ínhamos uma e ida abe a, na zona dis al do memb o (p óxima do solo e de con eúdo ecal) po um pe íodo inde e minado de empo (não sabemos se o p op ie á io nos chamou no início do p ocesso, pela e olução e ca ac e ís icas ap esen adas pela e ida, à pa ida já não e ia iniciado naquele dia). O uso con inuado des es p odu os oi semp e com es e mesmo obje i o – diminui a ca ga bac e iana e p e eni a in eção da e ida, con udo, como já e e i an e io men e, a solução dé mica de iodopo idona e ia um e ei o menos ci o óxico pa a os ecidos se diluído, sendo igualmen e e icaz con a as bac é ias. Não eco emos ao desb ide mecânico de ido à localização da lesão, a pe da ecidual já e a conside á el, e não se p e endia co e o isco de elimina ecido iá el, is o no memb o do lado esque do (no lado di ei o não necessi a a des e ipo de abo dagem), não se e i ou a placa de ecido des i alizado, po que ainda es a a mui o ade en e, e como se p e endia ealiza um penso oclusi o, es e ambém i ia p omo e o desb ide au olí ico des es ecidos des i alizados. Pode íamos e op ado po e i a es a c os a, pois apenas es a a a impedi que o p ocesso de cica ização p og edisse pa a a ase seguin e. A p esc ição p o ilá ica de um an ibió ico sis émico de la go espec o, e o uso ópico de Ni o u al que ap esen a ambém um la go espec o de ação bac e iana, pa a eduzi a p obabilidade de uma in eção. A suxibuzona o al o p esc i a pa a eduzi a in lamação e a do . Op ou-se pela ealização de penso echado, pa a p e eni a in eção, dada a p oximidade com o solo, e pa a man e o lei o da e ida húmido (com a aplicação do algodão pa a abso e o excesso de exsudado), com o im de p omo e a cica ização da e ida. A aplicação de uma pomada com óxido de zinco pode se uma escolha, pois o zinco es á en ol ido na sín ese de colagénio, o p incipal componen e da ma iz ex acelula , além de que, ap esen a uma no á el ação egene ado a dos ecidos é ads ingen e e an issé ico. Nes e caso, podiam e sido u ilizadas ou as o mas de hid o e apia ia, no en an o, e uma ez que o edema já não e a mui o exage ado, a aplicação de água ia da o nei a du an e 30 32" " minu os é ambém e e i a. A u ilização an e io de DMSO pode e con ibuído pa a o con ole mais e icaz dos sinais in lama ó ios. O uso des e p odu o pode ia e sido con inuado, mas aplicado opicamen e nos ecidos en ol en es à lesão pa a eduzi o edema ou em al e na i a o uma pomada de diclo enac sódico a 1% (S ashak & Theo e , 2008). Em al e na i a ao Ni o u al, podíamos e op ado pela Sul adiazina de P a a que ap esen a ambém um amplo espec o de ação incluindo Pseudomonas spp. e ungos, e quando usada com penso a o ece o c escimen o de ecido de g anulação. 39" " ANEXO D – Opções de a amen o de e idas – P odu os licenciados P odu os à base de mel (S ashak & Theo e , 2008): 3.1. Pensos imp egnados de Mel Manuka. Ad ancis Medical, No ingham, Reino Unido; 3.2. Melode m UMF® 16 i adiado com Mel Manuka ac i o, Su ey, Reino Unido; 3.3. Ve amil® B Fa o y BV, Wageningen, Holanda; Soluções come ciais de limpeza de e idas (S ashak & Theo e , 2008): • Cons an -Cleans™ (Co idien Animal Heal h/Kendall, Dublin, OH); pH 7,34; • Equine Ve acemannan cleanse (Ca ing on Labo a o ies, Inc, In ing,TX); pH 5,62; • Ve icyn (Oculus Inno a i e Sciences, Pe aluma, CA), Neu al pH. Soluções desin ec an es (S ashak & Theo e , 2008): • Be adine Solu ion – Po idine iodine (The Pu due F ede ick Company S and o d, CT); Bes use: Con amina ed o in ec ed wound la age (dilu e o 0,1%); • Nol asan Solu ion – Chlo hexidine diace a e (Fo Dodge Labo a o ies, Inc. Fo Dodge, IA); Bes use: Con amina ed o in ec ed wound la age (dilu e o 0,05%); • Hyd ogen Pe oxide – Hyd ogen Pe oxide (Household hyd ogen pe oxide); Bes use: Chemical deb idemen (no ecommended o ou ine use); D essing Manu ac u e P oposed bes uses and indica ions ALGINATES Calcium Cu aso b®, Co idien Animal Heal h/Kendall, Dublin, OH C-S a ®, R.S. Jackson Inc., Alexand ia, VA Nu-De m®, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Kal os a ®, Con a ec ER Squibb and Sons, LLC, P ince on, NJ AlgiSi e®, Smi h & Nephew, Hull, UK Fo mode a e o hea ily exuda i e wounds du ing ansi ion om in lamma o y o epai phases o healing. Fo wounds wi h subs an ial issue loss (e.g., deglo ing wounds). T aps bac e ia in he d essing. Zinc Cu aso b ZN®, Co idien Animal Heal h/Kendall, Dublin, OH Hemos asis: packing sinuses, is ulae, and bleeding oo h socke s Acemannan EquineGina e™, Ca ing on Labs, I ing, TX May ac i a e mac ophages in ch onic wounds. P omo es g anula ion issue g ow h o e exposed bone. COLLAGENS Gel Collasa e®, PRN Pha macal, Pensacola, FL No ecommended a his ime. Memb ane Collamend™ Ve e ina y P oduc s Labo a o y, Phoenix, AZ Skin Temp® biosyn he ic skin d essing, BioCo e Inc., Topeka, KS No ecommended a his ime. Regene a ed cellulose P omog an®, Johnson and Johnson Medical P oduc s, Ma kham, Canada Dec eases ac i i y o key me allop o einases. Binds g ow h a o s, making hem a ailable o con inued healing in ch onic wounds. EQUINE AMNION Equine Amnion N/A Fo clean wounds o he dis al ex emi ies. Following excision o exube an g anula ion issue. Supp esses o ma ion o exube an g anula ion issue. Accele a es epi helializa ion. EXTRACELLULAR MATRIX Po cine o igin: u ina y bladde ACell Ve ®, Inc., Jessup, MD Fo la ge, a ulsi e wounds o he dis al ex emi ies. Resul s in cons uc i e emodeling. Syn he ic: con ains HA and GAG Equi X™, Sen X Animal Ca e, Inc., Sal Lake Ci y, UT The company boas s accele a ed sca - ee healing o skin wounds in ho ses. GAUZE DRESSING Gauze d essing S e i-pad™ and Mi aso bTM, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Cu i y™, Co idien Animal Heal h/Kendall, Dublin, OH Deb ides hea ily con amina ed, exuda i e, and nec o ic wounds. Applied d y when wound luids a e low- iscosi y. Mois ened (s e ile sal solu ion ± dilu ed an isep ic) i wound luids a e high- iscosi y and/o he wound su ace is d y wi h scabs. HYDROCOLLOID Hyd ocolloid Duode m®, ER Squibb and Sons, P ince on, NJ De maheal®, Sol ay Animal Heal h, Mendo a Heigh s, MN Com eel®, Coloplas , Ma ie a, GA Nu-De m®, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Fo clean wounds. Ea ly in lamma o y phase un il g anula ion issue ills wound in ea ly epai phase. P omo es g anula ion issue o ma ion o e bone and ayed endons.28 In ec ion may de elop unde he d essing; i i does, discon inue i s use. 40" " HYDORGELS Shee non-adhesi e Tegagel d essing™, 3M Cen e , S . Paul, MN Nu-gel®, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Cu agel® and Cu a il®, Co idien Animal Heal h/ Kendall, Dublin, OH T asiGel® and SoloSi e®, Smi h & Nephew, Hull, UK Fo clean, acu e, o ecen ly deb ided wounds du ing in lamma o y phase. Hyd a e d y wounds. Discon inue when g anula ion issue ills he wound. Shee adhesi e ThinSi e®, Tanso ben ®, Clea Si e®, ConMed®, and AquaSo b®, Wound Ca e Shop, Indianapolis, IN Fo clean, acu e, o ecen ly deb ided wounds du ing in lamma o y phase. Discon inue when g anula ion issue ills he wound. Ad an age: s icks o he skin adjacen o he wound. Con aining HA and chond oi in sul a e Tegade m™, 3M Cen e , S . Paul, MN Inc eases epi helializa ion and g anula ion issue o ma ion. Con aining ke anse in Vulke an gel®, Janssen Animal Heal h, To on o, Canada P e en s exube an g anula ion issue o ma ion and in ec ion in dis al limb wounds. Bes used du ing he in lamma o y and epai phases o healing. Non-adhe en co on Gamgee™, 3M Animal Ca e P oduc s, S . Paul, MN Non-adhe en d essing o highly exuda i e limb wounds du ing in lamma o y phase o healing. PLATELET-RICH PLASMA Au ologous p epa a ion Ha es Technologies Co p, G issom Road, Plymou h, MA Magellan™ au ologous pla ele sepa a o , Med onic Biologic The apeu ics and Diagnos ics, Minneapolis MN Regen PRP-Ki , RegenLab, Mollens, Swi ze land Con ains many g ow h a o s. S imula es healing. Ad an ages: less hemo hage a he su gical si e and enhanced ib oblas ic in-g ow h in he ea ly phases o wound healing. Homologous sou ce Lace um-A™, PRP Technologies, Roanoke, IN Lace um™, PRP Technologies, Roanoke, IN Con ains many g ow h a o s; S imula es healing o di icul wounds. Used o p egnan ma es. POLYURETHANE SEMI-OCCLUSIVE Film Op-Si e®, Smi h & Nephew, Hull, UK Tegade m®, 3M Cen e , S . Paul, MN Bioclusi e®, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Repai phase; howe e , can be used o all phases i he wound is ee o in ec ion/clean. Foam Hyd oso b®, Ken Ve , G eeley, CO Hyd oso b® Wound Ca e P oduc s, A i a Inc., Can on, MA So -Foam®, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ No ou inely used Sponge Tielle® hyd opolyme adhesi e, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Ea ly in in lamma o y phase in exuda i e wounds. Used o deli e liquid medican s and we ing agen s. D essing is changed daily. Also used du ing he epai phase. POULTICE PAD Poul ice pad Animalin ex® Poul ice and Hoo Pad, 3M Animal Apply we ed-ho o in ec ed hoo wounds. Ca e P oduc s, S . Paul, MN Apply we ed-cold as a poul ice. SEMI-OCCLUSIVE Pe ola um-imp egna ed NuGauze®, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Vaseline pe ola um gauze® and Xe o oam®, Co idien Animal Heal h/Kendall, Dublin, OH Jelone ®, Smi h & Nephew, Hull, UK Repai phase, once a heal hy bed o g anula ion issue de elops. Can be used o he en i e healing pe iod in clean, non-in ec ed wounds. No good o au oly ic deb idemen . SILICONE Silicone CicaCa e®, Smi h & Nephew, Hull, UK P e en s exube an g anula ion issue in dis al limb wounds. Accele a es epi helializa ion. Imp o es quali y o epai issue.45 Bes used du ing he epai and emodeling phases o healing. SILVER Sil e chlo ide coa ed nylon d essing Sil e lon®, A gen um, Lakemon , GA In lamma o y phase wi h a high bac e ial load ou o epai phase o healing. Cy o oxic e ec s ela e o he concen a ion o sil e eleased. P oduc s ha e shown a iable an ibac e ial ac i i y. Th ee-ply gauze wi h polye hylene ne imp egna ed wi h nanoc ys alline sil e Ac icoa ® An imic obial Ba ie , Wes aim Biomedical Co p; F . Saska chewan, Canada Ac i a ed ca bon imp egna ed wi h sil e , enclosed in spun- bound nylon Ac iso b® Sil e 220, Johnson and Johnson P oduc s Inc., New B unswick, NJ Hyd ocolloid imp egna ed wi h Vaseline and sil e sul adiazine U go ul SSD®, U go, Cheno e, F ance Tabela 1 – Ma e iais de pensos u ilizados no a amen o de e idas (Fon e: S ashak & Theo e , 2008 “Upda e on wound d essings: Indica ions and bes use” in Equine Wound Managemen , 110-114)