Análise das indicações e critérios para o transporte pancreático nos doentes diabéticos tipo 2

Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 2 Ana Ca a ina Ribei o Gomes Análise das indicações e c i é ios pa a o ansplan e panc eá ico nos doen es diabé icos ipo 2 Disse ação de Candida u a ao g au de Mes e em Medicina subme ida ao Ins i u o de Ciências Biomédicas de Abel Salaza da Uni e sidade do Po o. O ien ado - Ma ia de La Sale e Soa es Ma ins da Sil a. Dou o amen o em Ciências Médicas pela Uni e sidade do Po o, Assis en e de Medicina I do MIM do ICBAS/HGSA-CHP, Assis en e Hospi ala G aduada de Ne ologia do HGSA-CHP. A iliação - Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza - Uni e sidade do Po o. Rua de Jo ge Vi e bo Fe ei a n.º 228, 4050-313 Po o, Po ugal. Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 3 Ag adecimen os À D a. La Sale e Ma ins, pela o ien ação des a ese, de uma o ma cla a e asse i a ajudando a oca o essencial e pelas espos as céle es a odas as minhas dú idas. À minha amília, po que me enco ajou e apoiou nos momen os mais di íceis. A odos os colegas e amigos que soube am o na es es 6 anos, nos mais impo an es da minha ida. Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 4 Resumo A Diabe es Melli us é, em Po ugal e no mundo em ge al, uma das doenças c ónicas mais comuns. O ansplan e panc eá ico ainda é o único mé odo exis en e pa a es au a o con olo no moglicémico a longo p azo, e em demons ado esul ados p omisso es pa a diabé icos ipo 1. A ualmen e a p e alência da diabe es melli us ipo 2 es á a aumen a apidamen e em odo o mundo, o que impulsiona a in es igação em o no des a pa ologia, p incipalmen e na á ea da e apêu ica. Pe an e os esul ados do ansplan e panc eá ico nos doen es com diabe es melli us ipo 1, nomeadamen e do ansplan e simul âneo im-pânc eas, o mulou-se a seguin e ques ão: se á possí el aplica es e ipo de e apia a doen es com diabe es melli us ipo 2 com doença enal e minal? Segundo a e idência a ual, o desa io no u u o do ansplan e panc eá ico pa a os pacien es com diabe es ipo 2 se á encon a um equilíb io en e o bene ício (euglicemia) e os iscos associados à imunossup essão, in eções, e ou as complicações incluindo nec ose go da, ganho ponde al, e ausência de e icácia do enxe o de ido à obesidade e à esis ência à insulina. A esis ência pe i é ica à ação da insulina, como mecanismo majo da diabe es ipo 2, é uma das azões p incipais da dú ida sob e o bene ício de um pânc eas adicional ansplan ado. São poucos os dados ela i os ao ansplan e panc eá ico na diabe es melli us ipo 2, e apesa da al a de es udos mul icên icos, con olados e compa a i os, a e idência clínica suge e que es e ipo de pacien es cuidadosamen e selecionados podem bene icia do ansplan e panc eá ico. A ualmen e, além da al a de c i é ios de dis inção en e os dois g upos de diabe es, não exis e um c i é io uni o me pa a decidi de en e os diabé icos ipo 2 quais pode ão ou não ealiza o ansplan e panc eá ico. Os c i é ios ainda em ac ualização a ní el in e nacional, pode ão ajuda -nos a decidi pela melho opção, isando a o imização do g au de saúde e da qualidade de ida do doen e. Pala as-cha e: T ansplan e panc eá ico, ansplan e enal, diabe es melli us ipo 2, c i é ios seleção, ne opa ia diabé ica, doença enal c ónica Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 5 Abs ac Diabe es Melli us is one o he mos comum diseases in Po ugal and wo ldwide. The panc eas ansplan a ion is s ill he only exis ing me hod o es o e long e m no malglicemic con ol, and has shown p omising esul s o ype 1 diabe es. Cu en ly, he p e alence o ype 2 diabe es melli us is inc easing apidly h oughou he wo ld, d i ing he esea ch a ound his pa hology, especially in he a ea o he apeu ics. Acco ding o he esul s o panc eas ansplan a ion in pa ien s wi h ype 1 diabe es melli us, in pa icula o simul aneous panc eas-kidney ansplan a ion, i was o mula ed he ollowing ques ion: will be possible o apply his ype o he apy o pa ien s wi h ype 2 diabe es melli us wi h end-s age enal disease? Acco ding o cu en e idence, he challenge o he u u e o panc eas ansplan a ion o pa ien s wi h ype 2 diabe es melli us will be o ind a balance be ween he bene i (euglycemia) and he isks associa ed wi h immunosupp ession, in ec ion, and o he complica ions, including a nec osis, weigh gain, and lack o e ec i eness o he g a due o obesi y and insulin esis ance. The pe iphe al esis ance o insulin ac ion, as majo mechanism o ype 2 diabe es, is one o he main easons o doub abou he bene i o an addi ional panc eas ansplan . The e a e ew da a ela ing o panc eas ansplan a ion in ype 2 diabe es melli us, and despi e he lack o mul icen e , con olled and compa a i e s udies, clinical e idence sugges s ha some ca e ully selec ed pa ien s wi h ype 2 diabe es, may bene i om panc eas ansplan a ion. Cu en ly, in addi ion o he lack o c i e ia o dis inguish be ween he wo g oups o diabe es, he e is no a uni o m c i e ion o deciding which ype 2 diabe es pa ien s may o may no pe o m he panc eas ansplan a ion. The c i e ia ha a e s ill being upda ed a in e na ional le el, may help us o decide on he bes op ion, aiming a op imizing he deg ee o heal h and quali y o li e o he pa ien . Key-wo ds: Panc ea ic ansplan a ion, enal ansplan a ion, ype 2 diabe es melli us, selec ion c i e ia, diabe ic neph opa hy, end-s age enal disease Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 6 Con eúdo Ag adecimen os ............................................................................................................ 3 Resumo ........................................................................................................................ 4 Abs ac ........................................................................................................................ 4 Lis a de Ab e ia u as .................................................................................................... 7 Obje i os ....................................................................................................................... 8 Ma e ial e mé odos ....................................................................................................... 8 A Diabe es Melli us ....................................................................................................... 8 Di e enciação dos dois ipos de diabe es melli us ......................................................... 9 O ansplan e panc eá ico na diabe es melli us ........................................................... 10 O ansplan e panc eá ico no pacien e com diabe es melli us ipo 2 ........................ 13 O doen e com diabe es melli us ipo 2 com doença enal e minal .............................. 13 Epidemiologia do ansplan e panc eá ico no doen e diabé ico ................................... 15 E idência do ansplan e panc eá ico no pacien e com diabe es melli us ipo 2 .......... 17 Es udos Da abase ................................................................................................... 17 Es udos Single-Cen e ............................................................................................ 18 Cong essos e publicações ...................................................................................... 21 C i é ios de seleção p opos os pa a ansplan e panc eá ico em pacien es com diabe es melli us ipo 2 .............................................................................................................. 22 Conclusão ................................................................................................................... 23 Re e encias Bibliog á icas .......................................................................................... 24 Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 7 Lis a de Ab e ia u as DM- Diabe es Melli us DMT1- Diabe es Melli us Tipo 1 DMT2- Diabe es Melli us Tipo 2 ADA- Ame ican Diabe es Associa ion – Associação de Diabe es Ame icana TP- T ansplan e panc eá ico DRT- Doença enal e minal TR- T ansplan e enal PTA- Panc eas ansplan alone - T ansplan e panc eá ico isolado PAK- Panc eas a e kidney - T ansplan e panc eá ico sequencial ao ansplan e enal SPKT- Simul aneous panc eas-kidney ansplan - T ansplan e simul âneo im-pânc eas LDKT- Li ing dono kidney ansplan - T ansplan e enal de dado i o DDKT- Deceased dono kidney ansplan - T ansplan e enal de cadá e OPTN- O gan P ocu emen and T ansplan a ion Ne wo k - Rede de Aquisição e T ansplan e de Ó gãos IPTR- In e na ional Panc eas T ansplan Regis y – Regis o In e nacional do T ansplan e Panc eá ico UNOS- Uni ed Ne wo k o O gan Sha ing - Rede Unida pa a a Pa ilha de Ó gãos SRTR- Scien i ic Regis y o T ansplan Recipien s – Regis o Cien í ico de Rece o es de T ansplan e Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 8 Obje i os Com es e abalho de e isão p oponho-me a e e os c i é ios a ualmen e p opos os pa a a seleção dos doen es com DMT2 que possam se subme idos ao ansplan e panc eá ico (TP). Ma e ial e mé odos Pa a a ealização des e a igo de e isão bibliog á ica oi e e uada uma pesquisa de a igos no si e de publicação cien í ica da base MEDLINE – Pubmed. A pesquisa bibliog á ica dos a igos cien í icos oi ealizada a a és da unção MeSh, na qual oi in oduzida uma pesquisa de a igos em que o assun o majo osse “T ansplan e panc eá ico” e “ Diabe es Melli us ipo 2”. Os a igos o am selecionados ou excluídos con o me o con eúdo do í ulo e/ou esumo. Apenas o am selecionados a igos publicados em inglês e nos úl imos 15 anos (2000-2015). A pesquisa inclui ambém a p ocu a de a igos nas e e ências bibliog á icas de es udos analisados. A Diabe es Melli us A Diabe es Melli us é uma doença c ónica que alcançou p opo ções pandémicas e exe ce um ele ado peso socioeconómico na sociedade. Segundo dados da O ganização Mundial de Saúde (OMS), mais de 220 milhões de pessoas em odo o mundo possuem diabe es. É uma doença me abólica ca ac e izada po hipe glicemia esul an e de de ei os na sec eção de insulina, na ação da insulina, ou ambos. A hipe glicemia c ónica da diabe es es á associada a lesões a longo p azo, e à dis unção e alência de di e sos ó gãos, especialmen e olhos, ins, ne os, co ação, e asos sanguíneos. Vá ios p ocessos pa ogénicos es ão en ol idos no desen ol imen o des a doença, desde a des uição au oimune das células-Be a panc eá icas com consequen e dé ice de p odução de insulina, a ano malidades me abólicas que esul am numa esis ência à ação da insulina. A ação de ici á ia da insulina nos ecidos-al o es á na base das ano malidades no me abolismo dos hid a os de ca bono, lípidos e p o eínas na diabe es. A sec eção inadequada de insulina e a espos a diminuída dos ecidos à mesma equen emen e coexis em no mesmo pacien e (como na diabe es melli us ipo 2), e é impo an e sabe qual ano malidade é a causa p imá ia de hipe glicemia.(1) A diabe es em essencialmen e 2 p ocessos e iopa ogénicos dis in os. Na diabe es melli us ipo 1 (DMT1), a causa é um dé ice absolu o de sec eção de insulina, po Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 9 des uição au oimune das células-Be a. Os indi íduos com isco ele ado de desen ol e es e ipo de diabe es podem no malmen e se iden i icados pela e idência se ológica do p ocesso pa ológico au oimune e po ma cado es gené icos. Es a o ma de diabe es, co esponde apenas a 5-10% dos casos de diabe es, é usualmen e diagnos icada em c ianças ou jo ens, e não há p odução absolu a de insulina, sendo doen es imedia amen e insulinodependen es. Na diabe es melli us ipo 2 (DMT2), co esponden e a 90% a 95% dos casos, a sua e iologia esul a da esis ência pe i é ica à ação da insulina e pos e io men e da sec eção inadequada da mesma. Nes a, o g au de hipe glicemia é su icien e pa a causa al e ações pa ológicas e uncionais nos á ios ecidos, mas podem não se e iden es sin omas clínicos, podendo deco e um longo pe íodo an es da diabe es se de e ada. Os doen es com DMT2 são usualmen e adul os e obesos. Es e enó ipo es á associado à sínd ome me abólica e a uma ele ada mo bilidade ca dio ascula .(1,2) Nos EUA, a DM é a causa p incipal de doença enal e minal (DRT), co espondendo a 48,215 no os casos (44%) de insu iciência enal (IR) em 2006.(3) Os pacien es com DM ocupam mais de 40% da lis a de espe a pa a ansplan e enal (TR) nos EUA.(4) Em Po ugal, em 2013, a p e alência de diabe es na população en e os 20- 79 anos oi de 13%. A p e alência da diabe es nas pessoas obesas (IMC ≥ 30) é ce ca de 4 ezes supe io à das pessoas com IMC no mal. Em 2013, nas pessoas com IR c ónica com TR, a p e alência de diabe es oi de 11,1%, compa a i amen e com os 7% em 2000.(5) Di e enciação dos dois ipos de diabe es melli us A di e enciação dos di e en es ipos de diabe es melli us pode se di ícil. Não exis em es es clínicos ou labo a o iais que pe mi am dis ingui com exa idão en e os dois g upos majo da DM. Apesa de á ios c i é ios diagnós icos e em sido p opos os pa a disc imina en e a DMT1 e DMT2 ( abela 1), alguns doen es diabé icos não in eg am es i amen e uma ca ego ia. Os ní eis sé icos do pép ido-C em jejum o am du an e mui o empo conside ados como a o disc iminan e en e as duas ca ego ias da DM.(2,4) Segundo alguns au o es, a medição dos ní eis de pép ido-C em jejum é um meio impo an e pa a p edize a necessidade do a amen o de insulina na DMT2.(6) Tem indo a se suge ido que pacien es DMT2 com um pép ido-C ≥ 1,8 ng/ml não eque em a amen o com insulina(7), enquan o ou os au o es suge em que ní eis de pép ido-C em jejum de 3ng/ml são con aindicação pa a TP.(8) No en an o, somen e o uso dos ní eis sé icos de pép ido-C pa a di e encia en e os dois ipos de DM pode induzi em e o, po que es es ní eis podem se alsamen e ele ados nos pacien es com DRT, uma ez Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 10 que o im é o p incipal local de ca abolismo e exc eção do pép ido-C, sendo que a esul an e dos seus ní eis não de ini á com exa idão a eal massa de células-Be a panc eá icas uncionan e.(8) A ualmen e é con o e sa a u ilidade do pép ido-C pa a o diagnós ico da diabe es, uma ez que há e idencia que alguns DMT1 podem ap esen a ní eis de e á eis des e pép ido(9), bem como, mui os DMT2 podem ap esen a ní eis sé icos inde e á eis á ios anos após o diagnós ico(10). TABELA 1. Guidelines pa a di e enciação da DMT1 da DMT2 (Ame ican Diabe es Associa ion, ADA)(2) Diabe es Melli us ipo 1 1. Início da DM an es dos 25 anos e um dos seguin es: a) His ó ia de ce oacidose diabé ica b) T a amen o apenas com insulina ou iniciação da e apia com insulina a é 1 ano depois do diagnós ico c) Peso ao diagnós ico ou peso máximo in e io a 105% do IMC ideal Diabe es Melli us ipo 2 1. Início da DM depois dos 40 anos (inclusi e) sem his ó ia p é ia de ce oacidose diabé ica e um dos seguin es: a) Peso ao diagnós ico ou peso máximo supe io a 105% do IMC ideal b) Sem e apia com insulina nos 2 p imei os anos pós diagnós ico 2. Início da DM en e os 30 e os 39 anos sem his ó ia de ce oacidose diabé ica e ambos pon os (1a) e (1b) A dis inção en e os dois ipos o nou-se cada ez menos cla a com a hipó ese do acele ado pa a a DM, a qual e e e que o desen ol imen o da DM é a ibuído a um espe o de combinações en e a esis ência à insulina (secundá ia a a o es ambien o- compo amen ais) e a susce ibilidade gené ica. O empo mais ápido de ins alação da doença na DMT1 pode e le i o genó ipo mais susce í el e a ap esen ação mais p ecoce.(11) A expe iência ge al no âmbi o da DM, bem como a hipó ese do acele ado , suge em que o conhecimen o a ual dos mecanismos esponsá eis pela DM são insu icien es e é necessá io maio in es igação. Especula i amen e, a DM pode não só se de i ada de uma p odução insu icien e de insulina e/ou esis ência pe i é ica à insulina, mas de ou os a o es que ce amen e en ol em o pânc eas globalmen e (i.e. ambos componen es endóc inos e exóc inos).(4) O ansplan e panc eá ico na diabe es melli us Pa a a maio ia dos doen es com DMT1, o con olo glicémico é o imizado com insulina exógena, a a és do uso de bólus de insulina ou, em algumas pessoas, in usão con ínua de insulina subcu ânea a a és de uma bomba. No en an o, mui as pessoas Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 17 E idência do ansplan e panc eá ico no pacien e com diabe es melli us ipo 2 São poucos os dados ela i os ao TP e à ansplan ação de ilhéus no doen e com DMT2. Tendo em con a os es udos publicados em a igos de e isão, es udos de cen os indi idualizados, es udos da abase e publicações em á ios cong essos in e nacionais, é possí el e uma ideia do que em indo a se p a icado em elação ao pacien e DMT2 e ao TP: quais os doen es que pode ão bene icia do TP, quais os c i é ios de seleção a e em con a, e quais os esul ados des es doen es compa a i amen e com o doen e DMT1. De seguida, ap esen am-se alguns dos esul ados exis en es na li e a u a. Além da escassez dos es udos single-cen e , é de e e i que a maio ia ap esen a um ollow-up cu o. A é à da a, em Po ugal não exis em e idências da aplicação do TP nos doen es DMT2. Es udos Da abase Em 2002, F iedman e al(50), ize am um es udo sob e a abo dagem do TP nos pacien es com DMT2 e DRT. Dos ece o es de ansplan es em 1999, 1,8% (16/872) inha DMT2, e de en e es es 14/16 (87,5%) o am selecionados in encionalmen e. Documen a am que a maio ia dos cen os inha polí icas de seleção dos pacien es pa a SPKT, que p omo iam uma abo dagem conse ado a que excluía a maio ia dos pacien es DMT2 de ido à sua idade ou obesidade. Os au o es especula am que pode ia se es e o mo i o que con ibuía pa a os escassos esul ados epo ados da ealização do SPKT na DMT2. Con udo, apu a am que na maio ia dos cen os, os pacien es com DMT2 cuidadosamen e selecionados, ap esen a am uma condição clínica e esul ados após o SPKT i ualmen e indis inguí eis dos esul ados após o SPKT na DMT1. Em 2011, Sampaio e al(31), es uda am os esul ados do SPKT du an e 2000 a 2007 usando a base de dados da UNOS. Dos 6756 SPKT ealizados, 582 e am pacien es DMT2 (8.6%). Os pacien es DMT2 ap esen a am em elação aos pacien es DMT1, axas supe io es de unção a dia do enxe o enal e de dis unção enal p imá ia, e axas in e io es de sob e i ência após 5 anos (73.5% s 77.8%, P = 0.007) e de sob e i ência do enxe o enal (82.9% s 85.3%, P = 0.04). No en an o, o g upo da DMT2 incluía mais indi íduos A o-Ame icanos e Hispânicos, os pacien es e am mais elhos à da a de ins alação da diabe es e do ansplan e, e am usualmen e obesos e inham um empo de diálise p é- ansplan e supe io . Todos es es pa âme os mos a am in luencia nega i amen e os esul ados no pós- ansplan e, mas quando os dados o am analisados após ajus e a algumas a iá eis con undido as (ca a e ís icas do ece o , dado e Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 18 imuni á ias), o “ ipo” de DM não oi documen ado como a o de isco. Es e es udo ap esen a uma limi ação signi ica i a em elação à dis inção en e o ipo de DM, uma ez que se baseia maio i a iamen e na his ó ia clínica e não em c i é ios especí icos. Como comen á io a es e a igo, Kau man e al(51), epo a am que apesa de esul ados ela i amen e semelhan es na sob e ida nos dois ipos de DM após TP, es es e am associados a doen es com DMT2 al amen e seleccionados. Em 2012, Wiseman e al(32), analisa am en e 2000 e 2008, dados de 424 SPKT em pacien es DMT2 a pa i da base de dados do Regis o Cien í ico de Rece o es de T ansplan e (SRTR), e compa am os esul ados com pacien es DMT2 que o am subme idos ao LDKT ou ao DDKT. Os pacien es o am selecionados com base em um dos no os c i é ios da UNOS: IMC < 30 kg/m2. Fo am ainda excluídos da análise, pacien es que não i essem en e 18 a 59 anos, apesa de es e úl imo não se c i é io de alocação da UNOS. Assim, o am iden i icados 6416 pacien es, nos quais ealizados 4005 DDKT, 1987 LDKT e 424 SPKT. Apesa de não exis i uma cla a de inição do ipo de DM, os c i é ios de seleção inham p o a elmen e eliminado na maio ia o “e o de classi icação”. Os esul ados do SPKT o am excelen es passados 5 anos do ansplan e, com a sob e i ência do pacien e sendo supe io à do DDKT. Es a di e ença não oi de ida apenas à ansplan ação adicional do pânc eas, mas a ou os a o es, ais como: a idade jo em do dado enal, a idade mais jo em do ece o , e ao meno empo de espe a pa a a ansplan ação. A mesma análise demons ou uma an agem na sob e i ência a 5 anos em a o do LDKT sob e o SPKT. Os au o es econhecem que a possí el an agem da euglicemia nos SPKT em doen es DMT2, em elação à sob e i ência do pacien e e do enxe o enal, pode á o na -se cla a só depois de um longo pe íodo de seguimen o, e que num subg upo pa icula de pacien es com DMT2, o SPKT pode se adequado. Adicionalmen e, a melho ia da qualidade de ida associada a inexis ência de injeções de insulina e de hipoglicemias, pode se pa a os doen es DMT2 com DRT a é mais impo an e que a sob e i ência. Es a análise concluiu que o LDKT de ia se em eo ia conside ado o a amen o de p imei a linha pa a os doen es DMT2 com DRT, e o SPKT como segunda linha pa a um subg upo especial des es pacien es de idamen e selecionados. Es udos Single-Cen e Um dos p imei os e maio es es udos em cen os de ansplan e oi, epo ado po uma sé ie de publicações(52–55) do Hospi al Cen al de Washing on sob e os pacien es DMT2 subme idos ao SPKT. Em 2005, Ligh e al(54), epo a am um ollow-up de 10 anos de um es udo obse acional, no qual in es iga am os esul ados de 135 doen es diabé icos insulinodependen es com DRT subme idos ao SPKT (97 pacien es com DMT1 Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 19 e 38 com DMT2). De ini am o ipo de DM endo em con a os ní eis do pép ido-C. Os pacien es e am classi icados como DMT2 quando os ní eis ossem > 0.8 ng/ml, e o am compa ados com doen es DMT1 com baixo pép ido-C. Os ní eis de pép ido-C não e am essenciais na decisão de se ealiza o ansplan e. O g upo DMT2 inha um IMC maio , e am ligei amen e mais elhos aquando o início da DM, e am p edominan emen e A o- Ame icanos, e inham a du ação semelhan e da DM an es da DRT que os da DMT1. Os dados ob idos aos 5 e 10 anos pós- ansplan e não mos a am di e enças signi ica i as en e os 2 g upos de DM. Em 2013(55), ela a am os dados de 173 pacien es aos 20 anos pós- ansplan e. O g upo DMT2 incluía 58 pacien es subme idos ao SPKT en e 1989 a 2008, e o am incluídos segundos os c i é ios usados an e io men e. Em elação a es a úl ima análise, os pacien es DMT2 quando compa ados com pacien es DMT1, ap esen a am melho sob e i ência do enxe o panc eá ico mas meno sob e i ência no ge al. É de ealça o ac o dos pacien es DMT2 e em axas meno es de ejeição a longo p azo. Os au o es concluí am que os ní eis do pép ido-C não de em se usados como ma cado es pa a decidi quais os po enciais candida os ao SPKT e que os cen os de ansplan e de em basea as suas decisões em c i é ios uni e salmen e acei es, os quais pe mi em a alia se o pacien e diabé ico pode ou não ole a o p ocedimen o ci ú gico e ade i ao complexo seguimen o pós ansplan e. Em 2005, Na h e al(56), oi o único es udo que iden i icou cla amen e os candida os ao TP com DMT2 usando as guidelines de di e enciação da ADA ( abela 1). Eles analisa am os esul ados de 17 TP (7 SPKT, 6 PTA, e 4 PAK) ealizados em pacien es DMT2, en e 1994 e 2002. Os ní eis de pép ido-C não o am conside ados de odo na a aliação diagnós ica e 3 pacien es es a am exclusi amen e com agen es hipoglicemian es o ais aquando o TP. Apesa de 1 pacien e e alecido du an e o pe íodo pe iope a ó io (com pneumonia de aspi ação), os ou os ece o es do TP ap esen a am excelen es pe cen agens de sob e i ência do enxe o (94%) 1 ano pós- ansplan e, o nando-se euglicémicos sem necessidade de e apia com insulina ou á macos hipoglicemian es. O ollow-up a longo p azo (4,3 anos) mos ou uma axa de sob e i ência de 71% e de sob e i ência do enxe o panc eá ico de 63%. A idade média dos pacien es aquando o diagnós ico e a de 35,7 anos, com uma du ação média da DM de 16,8 anos. A maio ia dos pacien es inha pelo menos uma complicação secundá ia da DM. A análise de subg upos e elou a longo p azo, esul ados semelhan es de con olo euglicémico e da axa de sob e i ência de enxe o en e os doen es DMT2 (subme idos ao SPKT, PTA ou PAK) e alguns con olos his ó icos de DMT1. Em 2008, Singh e al(57), es a i ica am um coho e de 74 SPKT, ealizados en e 2002 a 2007, em 2 g upos de aco do com os ní eis de pép ido-C (< ou ≥ 2 ng/ml), não Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 20 usando os e mos DMT1 ou DMT2. Assim, egis a am os esul ados do SPKT a cu o e a longo p azo em 67 pacien es diabé icos insulinodependen es com “não p odução de pép ido-C” e em 7 pacien es com “p odução de pép ido-C”. O g upo com “p odução de pép ido-C” inclui pacien es mais elhos, com IMC maio , com início mais a dio e meno du ação da DM, com maio empo de diálise p é- ansplan e, e usualmen e A o- Ame icanos. Os c i é ios de seleção pa a SPKT naqueles pacien es com início a dio da DM incluem: insulinodependência há pelo menos 5 anos, necessidades de insulina diá ias meno es a 1 unidade/kg, ní eis do pép ido-C em jejum meno es que 1.0 ng/mL, idade in e io a 60 anos, IMC in e io a 32 kg/m2, his ó ia de labilidade glicémica com complicações, capacidade de cump imen o alimen a e médico, e ausência de como bilidades como abagismo, ampu ações p é ias majo , ou achados ca díacos signi ica i os, ais como ano malidades majo da mobilidade da pa ede, baixa ação de ejeção (<40%), ou p essão dias ólica inal do en ículo esque do ele ada. A sob e i ência oi melho no g upo com “não p odução de pép ido-C” aos 3 meses, 1 ano e no úl imo ollow-up (pós 40 meses), po ém a sob e i ência de enxe o enal e panc eá ico não mos ou di e enças signi ica i as en e os 2 g upos. Os au o es ealça am que as possí eis di e enças signi ica i as en e os 2 g upos p e iamen e ao ansplan e, pode iam ambém e in luenciado os esul ados e i icados. Em 2010, Chakke a e al(58), conduziu um es udo obse acional e ospe i o pa a compa a os ou comes do SPKT en e pacien es com DMT1 e DMT2, nos anos de 2003 a 2008. Os pacien es DMT2 o am iden i icados pela p odução de pép ido-C, an ico po an i- GAD65 nega i o (um ma cado de diabe es au oimune ipo 1), ausência de ce oacidose, e his ó ia de agen es hipoglicemian es o ais ao início do diagnós ico da DM. Dos 80 ece o es de SPKT, 10 (12,5%) incluíam esses c i é ios pa a DMT2. A seleção dos pacien es com DMT2 pa a o SPKT oi baseada em necessidades diá ias de insulina meno es que 1 unidade/kg e um IMC meno que 30 kg/m2. Após 1 ano de ollow-up, a análise en e os 2 g upos não mos ou di e enças signi ica i as na sob e i ência do enxe o ( enal ou panc eá ico) e do pacien e, e na unção enal. Os au o es comen a am os cu -o s usados pa a o pép ido-C no diagnos ico da DM (< ou ≥ 0,8 ng/ml), e salien a am que se e i icou uma sob eposição dos ní eis de pép ido-C en e DMT1 (ap oximadamen e 15% inham ní eis de e á eis e 8% > 0,8 ng/ml), e po ou o lado 30% dos pacien es DMT2 ap esen a am baixos ní eis de pép ido-C (quando se u iliza cu -o s baseados em ní eis < 2ng/mL), podendo e sido classi icados e oneamen e como DMT1. Em 2013, Ma g ei e e al(34), publicou um dos p imei os ela os da Eu opa com esul ados p omisso es do TP nos pacien es DMT2. Analisa am na Áus ia, Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 21 e ospe i amen e 21 ece o es de SPKT com DMT2 du an e um pe íodo de 9 anos (en e 2000 e 2009) e compa a am os seus esul ados com 195 ece o es de SPKT com DMT1 e com 32 ece o es de DDKT com DMT2. Todos os ece o es DMT2 pa a SPKT e a maio ia (30/32) dos pacien es DMT2 pa a DDKT es a a em e apia com insulina exógena e inham es ado sob agen es an idiabé icos du an e pelo menos 6 meses. Apenas 2 pacien es des e úl imo g upo es a am sob an idiabé icos o ais aquando da ansplan ação. Os p incipais c i é ios u ilizados pa a o diagnós ico da DMT2 o am os ní eis do pép ido-C em jejum e a ausência de au oan ico pos pa a a diabe es. Todos os pacien es ap esen a am baixo isco ca dio ascula e e am elegí eis pa a SPKT se o IMC osse meno que 32 kg/m2. Apesa da sob e i ência do enxe o panc eá ico se meno nos pacien es com DMT2, es a não oi es a is icamen e signi ica i a (P = 0,19). Numa análise uni a iada, o g upo da DMT1 ap esen ou melho sob e i ência do pacien e e do enxe o enal compa a i amen e aos ou os g upos de es udo. No en an o, as di e enças não e am mais es a is icamen e signi ica i as quando os dados o am ajus ados a á ias a iá eis con undido as (análise mul i a iada), ais como, idade do dado e do ece o , complicações secundá ias da DM, IMC, empo de espe a p é- ansplan e, empo de isquemia ia dos enxe os, unção a dia do enxe o enal, e a o es de isco co oná ios. Cong essos e publicações No encon o de 2009 da Associação de T ansplan e Pânc eas e Ilhéus In e nacional, um g upo de Pisa ela ou esul ados compa á eis en e ece o es de TP an o com ní eis de pép ido-C p é- ansplan e baixos como al os. O g upo com pép ido-C al o (> 1 ng/ml) incluía 15 SPKT e 5 PTA, e o g upo com pép ido-C baixo (< 1 ng/ml) incluía 172 SPKT e 97 PTA. O IMC médio, a du ação da DM, e as necessidades diá ias de insulina e am semelhan es nos dois g upos, mas o g upo com pép ido-C al o ap esen a a um início mais a dio da DM e e am mais elhos aquando do ansplan e. No Cong esso Ame icano de T ansplan e, em 2010, Ma g ei e e al, ap esen a am os esul ados de 14 ece o es de TP com ní eis de e á eis de pép ido-C e 191 ece o es de TP com ní eis nega i os de pép ido-C. O p imei o g upo de ece o es inha idade supe io , e apesa de que os esul ados no ge al o am bons nos dois g upos, os pacien es com ní eis de e á eis de pép ido-C ap esen a am pe cen agens mais ele adas de in eção. Os in es igado es ecomendam egimes de imunossup essão menos in ensi os nos pacien es mais elhos. Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 22 C i é ios de seleção p opos os pa a ansplan e panc eá ico em pacien es com diabe es melli us ipo 2 Apesa da al a de es udos mul icên icos, con olados e compa a i os, a e idência clinica suge e que os pacien es DMT2 cuidadosamen e selecionados podem bene icia do TP. Nes es pacien es com o “ enó ipo” da DMT2, os esul ados pós- ansplan e no ge al são bons, com índices de sob e i ência do pacien e e do enxe o enal que se ap oximam daqueles egis ados nos pacien es com DMT1. No en an o, a sob e i ência do enxe o panc eá ico, de inida po comple a independência de insulina exógena, pode se ligei amen e in e io compa a i amen e aos pacien es DMT1. As complicações são equen emen e ela adas como supe io es. A análise dos esul ados de odos es es es udos cen o indi idualizados e da abase não p o idencia uma mensagem cla a sob e os p ós e os con as do SPKT no doen e DMT2 com DRT, sendo que, mui os clínicos ainda hoje con inuam cé icos ela i amen e ao e dadei o papel des e p ocedimen o ci ú gico complexo e po encialmen e complicado e que não é imedia amen e li e-sa ing.(16,59) Também é de ealça a pa i da li e a u a, que os doen es DMT2 subme idos ao SPKT que ob i e am bons esul ados a longo p azo, ap esen a am ca a e ís icas mui o pa icula es (jo ens, não obesos, baixo isco ca dio ascula , e c), que no malmen e não se ajus am à maio ia dos pacien es DMT2 com DRT. A expe iência uni e sal com o SPKT na DMT2, demons ou que es es pacien es e am ipicamen e mais elhos aquando do ansplan e e do início da DM, inham um IMC supe io , e am mais comummen e A o-Ame icanos, inham ní eis de pép ido-C de e á eis, e ap esen a am maio du ação da DM p e iamen e ao SPKT, em compa ação com os DMT1.(16) Teo icamen e, os pacien es com DMT2 que são elegí eis pa a a lis a de DDKT e de SPKT, podem se ansplan ados mais apidamen e se lis ados pa a o SPKT de ido aos c i é ios p io i á ios em elação a alocação do im e do pânc eas. Não obs an e, de e se en a izado que es e ac o eó ico pode não se aplicado na p á ica clinica eal, uma ez que o SPKT é ealizado somen e em cen os de ansplan e especializados, e o núme o des es ansplan es dec esceu nos úl imos anos. (10,60) A pa i des es es udos, e i ica-se no ge al, que apesa de esul ados p óximos pa a o TP na DMT2 e na DMT1, exis e uma al a de c i é ios de seleção igo osos pa a dis ingui os dois g upos de pacien es (di e sos c i é ios clínicos e labo a o iais); e den o dos pacien es com DMT2, al a um c i é io uni o me pa a decidi quais pode ão ou não ealiza o TP. O passo seguin e se á encon a um modo de iden i ica os pacien es que mais bene icia ão do TP e de ini guidelines que ajuda ão a decidi essa ques ão. De Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 23 aco do com a li e a u a, os c i é ios p opos os pa a o TP na DMT2 êm exp essos na abela 2.(4) TABELA 2. C i é ios de seleção pa a o TP na DMT2 Idade < 55 (a 60) anos IMC < 30-32 kg/m2 Ní eis do pep ído-C em jejum < 1,0 (a 2,0) ng/ml Dose diá ia de insulina < 1U/kg Insulinodependen e pelo menos há 5 anos Diabe es com complicações, incluindo labilidade glicémica Ausência de abagismo, ampu ações majo , e doença ca dio ascula se e a His ó ia de cump imen o alimen a e médico Conclusão O SPKT é exequí el nos DMT2, em doen es obedecendo a c i é ios de seleção igo osos. Os c i é ios de seleção a uais excluem a maio ia dos DMT2. A axa de complicações (mo bilidade pós-ope a ó ia) pode se maio e a sob e i ência meno , quando compa ado com os DMT1. Os esul ados e a expe iência acumulada, la gamen e supe io es nos DMT1, de e minam que es es sejam os pacien es de eleição pa a es e ipo de ansplan e. A escassez de ó gãos pa a ansplan e ob iga a uma dis ibuição acional des e ecu so, a ibuindo-o aos doen es que mais cla a e comp o adamen e bene iciam dele e ob êm os melho es esul ados. Ainda assim, e apesa das sé ies publicadas con e em um núme o eduzido de casos, os dados mais a uais sus en am a hipó ese de que o SPKT é ealizá el nos DMT2, com axas de sucesso p óximas dos DMT1. Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 24 Re e encias Bibliog á icas 1. Ame ican Diabe es Associa ion. Diagnosis and Classi ica ion o Diabe es Melli us. Diabe es Ca e. 2014 Jan 1;37(Supplemen _1):S81–90. 2. Ame ican Diabe es Associa ion. Diagnosis and classi ica ion o diabe es melli us. Diabe es Ca e. 2009 Jan;32 Suppl 1:S62–7. 3. Bu ows NR, Li Y, Geiss LS. Incidence o ea men o end-s age enal disease among indi iduals wi h diabe es in he U.S. con inues o decline. Diabe es Ca e. 2010 Jan;33(1):73–7. 4. O lando G, S a a RJ, Ligh J. Panc eas ansplan a ion o ype 2 diabe es melli us: Cu Opin O gan T ansplan . 2011 Feb;16(1):110–5. 5. Fe i o CR de AC. In e enções de en e magem à pessoa com Diabe es Tipo 2 em cuidados de saúde p imá ios: con ibu os pa a uma p á ica baseada em e idência. 2010 [ci ed 2015 Feb 7]; A ailable om: h p:// eposi o io.ucp.p /handle/10400.14/7177 6. Gjessing HJ, Ma zen LE, Fabe OK, F øland A. Fas ing plasma C-pep ide, glucagon s imula ed plasma C-pep ide, and u ina y C-pep ide in ela ion o clinical ype o diabe es. Diabe ologia. 1989 May;32(5):305–11. 7. Manzana es JM, Conge I, González-Clemen e JM, Vidal J, Rod íguez-Villa C, Rojas I, e al. [Insulin ea men in diabe es melli us ype II: he use ulness o he b eak as es ]. Med Clínica. 1995 May 27;104(20):761–4. 8. Esma jes E, Fe nández C, Rueda S, Nicolau J, Chigane G, Rica MJ, e al. The u ili y o he C-pep ide in he pheno yping o pa ien s candida es o panc eas ansplan a ion. Clin T ansplan . 2007 Jun;21(3):358–62. 9. Wang L, Lo ejoy NF, Faus man DL. Pe sis ence o p olonged C-pep ide p oduc ion in ype 1 diabe es as measu ed wi h an ul asensi i e C-pep ide assay. Diabe es Ca e. 2012 Ma ;35(3):465–70. 10. Fou ounas C. Name o jou nal: Wo ld Jou nal o T ansplan a ion ESPS Manusc ip NO: 7718 Columns: Re iew T ansplan op ions o pa ien s wi h ype 2 diabe es and ch onic kidney disease. 2014 Dec 8 [ci ed 2014 Dec 8]; A ailable om: h p://www.wjgne .com/esps/DownloadFile.aspx?Type=M&MsId=7718&FilePa h=Us e Files%5CManusc ip %5C00010865%5C7718-Re iew.doc 11. Wilkin TJ. The accele a o hypo hesis: a e iew o he e idence o insulin esis ance as he basis o ype I as well as ype II diabe es. In J Obes 2005. 2009 Jul;33(7):716–26. 12. Mi al S, Gough SCL. Panc eas ansplan a ion: a ea men op ion o people wi h diabe es. Diabe Med. 2014 May;31(5):512–21. 13. Seaquis ER, Ande son J, Childs B, C ye P, Dagogo-Jack S, Fish L, e al. Hypoglycemia and diabe es: a epo o a wo kg oup o he Ame ican Diabe es Associa ion and he Endoc ine Socie y. Diabe es Ca e. 2013 May;36(5):1384–95. 14. Go o A, A ah OA, Go o M, Te auchi Y, Noda M. Se e e hypoglycaemia and ca dio ascula disease: sys ema ic e iew and me a-analysis wi h bias analysis. BMJ. 2013;347: 4533. Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 25 15. Ciancio G, Bu ke GW. Type 2 Diabe es: Is Panc eas T ansplan a ion an Op ion? Cu Diab Rep [In e ne ]. 2014 No [ci ed 2014 Dec 8];14(11). A ailable om: h p://link.sp inge .com/10.1007/s11892-014-0542-9 16. Sene A, Coope M, Ba le ST. Is The e a Role o Panc eas T ansplan a ion in Type 2 Diabe es Melli us?: T ansplan J. 2010 Jul;90(2):121–3. 17. Kelly WD, Lillehei RC, Me kel FK, Idezuki Y, Goe z FC. Allo ansplan a ion o he panc eas and duodenum along wi h he kidney in diabe ic neph opa hy. Su ge y. 1967 Jun;61(6):827–37. 18. Bu ke GW, Ciancio G, Sollinge HW. Ad ances in panc eas ansplan a ion. T ansplan a ion. 2004 May 15;77(9 Suppl):S62–7. 19. Leich man AB, Cohen D, Kei h D, O’Conno K, Golds ein M, McB ide V, e al. Kidney and panc eas ansplan a ion in he Uni ed S a es, 1997-2006: he HRSA B eak h ough Collabo a i es and he 58 DSA Challenge. Am J T ansplan O J Am Soc T ansplan Am Soc T anspl Su g. 2008 Ap ;8(4 P 2):946–57. 20. Ciancio G, Bu ke GW, Mille J. Cu en ea men p ac ice in immunosupp ession. Expe Opin Pha maco he . 2000 Dec;1(7):1307–30. 21. Ciancio G, Ma iazzi A, Ro h D, Kupin W, Mille J, Bu ke GW. The use o daclizumab as induc ion he apy in combina ion wi h ac olimus and mycophenola e mo e il in ecipien s wi h p e ious ansplan s. Clin T ansplan . 2003 Oc ;17(5):428–32. 22. Ab amowicz D, Cocha P, Claas FHJ, Heemann U, Pascual J, Dudley C, e al. Eu opean Renal Bes P ac ice Guideline on kidney dono and ecipien e alua ion and pe iope a i e ca e. Neph ol Dial T ansplan O Publ Eu Dial T anspl Assoc - Eu Ren Assoc. 2014 Jul 9; 23. Reddy KS, S ablein D, Ta an o S, S a a RJ, Johns on TD, Waid TH, e al. Long- e m su i al ollowing simul aneous kidney-panc eas ansplan a ion e sus kidney ansplan a ion alone in pa ien s wi h ype 1 diabe es melli us and enal ailu e. Am J Kidney Dis O J Na l Kidney Found. 2003 Feb;41(2):464–70. 24. Mo a h C, Zeie M, Döhle B, Schmid J, Naw o h PP, Opelz G. Me abolic con ol imp o es long- e m enal allog a and pa ien su i al in ype 1 diabe es. J Am Soc Neph ol JASN. 2008 Aug;19(8):1557–63. 25. Weiss AS, Smi s G, Wiseman AC. Twel e-mon h panc eas g a unc ion signi ican ly in luences su i al ollowing simul aneous panc eas-kidney ansplan a ion. Clin J Am Soc Neph ol CJASN. 2009 May;4(5):988–95. 26. Sal alaggio PR, Dzebisash ili N, Pinsky B, Schni zle MA, Bu oughs TE, G a R, e al. Inc emen al alue o he panc eas allog a o he su i al o simul aneous panc eas-kidney ansplan ecipien s. Diabe es Ca e. 2009 Ap ;32(4):600–2. 27. Ziaja J, Bozek-Pajak D, Kowalik A, K ól R, Cie pka L. Impac o panc eas ansplan a ion on he quali y o li e o diabe ic enal ansplan ecipien s. T ansplan P oc. 2009 Oc ;41(8):3156–8. 28. Kandaswamy R, Skeans MA, Gus a son SK, Ca ico RJ, Tyle KH, Is ani AK, e al. OPTN/SRTR 2013 Annual Da a Repo : Panc eas. Am J T ansplan O J Am Soc T ansplan Am Soc T anspl Su g. 2015 Jan;15 Suppl 2:1–20. Ca a ina Gomes MEDICINA | ICBAS 26 29. T oxell ML, Koslin DB, No man D, Rayhill S, Mi alhenkle A. Panc eas allog a ejec ion: analysis o concu en enal allog a biopsies and pos he apy ollow-up biopsies. T ansplan a ion. 2010 Jul 15;90(1):75–84. 30. Scalea JR, Coope M. Su gical s a egies o ype II diabe es. T ansplan Re . 2012 Jul;26(3):177–82. 31. Sampaio MS, Kuo H-T, Bunnap adis S. Ou comes o Simul aneous Panc eas- Kidney T ansplan a ion in Type 2 Diabe ic Recipien s. Clin J Am Soc Neph ol. 2011 May 1;6(5):1198–206. 32. Wiseman AC, G alla J. Simul aneous Panc eas Kidney T ansplan e sus O he Kidney T ansplan Op ions in Pa ien s wi h Type 2 Diabe es. Clin J Am Soc Neph ol. 2012 Ap 1;7(4):656–64. 33. Cohen DJ, Ra ne LE. Type 2 Diabe es: The Bes T ansplan Op ion Is S ill Unce ain. Clin J Am Soc Neph ol. 2012 Ap 1;7(4):530–2. 34. Ma g ei e C, Resch T, Obe hube R, Aigne F, Maie H, Suche R, e al. Combined Panc eas-Kidney T ansplan a ion o Pa ien s Wi h End-S age Neph opa hy Caused by Type-2 Diabe es Melli us: T ansplan J. 2013 Ap ;95(8):1030–6. 35. Dean PG, Kud a YC, La son TS, K eme s WK, S egall MD. Pos ansplan diabe es melli us a e panc eas ansplan a ion. Am J T ansplan O J Am Soc T ansplan Am Soc T anspl Su g. 2008 Jan;8(1):175–82. 36. Gue a G, Ilahe A, Ciancio G. Diabe es and Kidney T ansplan a ion: Pas , P esen , and Fu u e. Cu Diab Rep. 2012 Oc ;12(5):597–603. 37. Smail N, Pa aske as S, Tan X, Me akos P, Can a o ich M. Renal unc ion in ecipien s o panc eas ansplan alone. Cu Opin O gan T ansplan . 2012 Feb;17(1):73–9. 38. Meie -K iesche H-U, S egall MD. Should we be pe o ming panc eas ansplan s? Am J T ansplan O J Am Soc T ansplan Am Soc T anspl Su g. 2004 Dec;4(12):1935–6. 39. Gas on RS, Basadonna G, Cosio FG, Da is CL, Kasiske BL, La sen J, e al. T ansplan a ion in he diabe ic pa ien wi h ad anced ch onic kidney disease: a ask o ce epo . Am J Kidney Dis O J Na l Kidney Found. 2004 Sep;44(3):529–42. 40. Wol e RA, Ashby VB, Mil o d EL, Ojo AO, E enge RE, Agodoa LY, e al. Compa ison o mo ali y in all pa ien s on dialysis, pa ien s on dialysis awai ing ansplan a ion, and ecipien s o a i s cada e ic ansplan . N Engl J Med. 1999 Dec 2;341(23):1725–30. 41. Pham P-TT, Dano i ch GM, Pham P-CT. Obesi y and i s impac on ansplan a ion and alloimmuni y. T ansplan a ion. 2013 No 27;96(10):e71–2. 42. Po ubsky M, Powelson JA, Selze DJ, Muj aba MA, Tabe T, Ca nes KL, e al. Panc eas ansplan a ion a e ba ia ic su ge y. Clin T ansplan . 2012 Feb;26(1):E1– 6. 43. DePaula AL, Macedo ALV, Rassi N, Machado CA, Sch aibman V, Sil a LQ, e al. Lapa oscopic ea men o ype 2 diabe es melli us o pa ien s wi h a body mass index less han 35. Su g Endosc. 2008 Ma ;22(3):706–16.