Limitações Terapêuticas em Indivíduos Portadores de Demência Avançada
Full text
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS DE ABEL SALAZAR – UNIVERSIDADE DO PORTO
Limi ações Te apêu icas
em Indi íduos
Po ado es de Demência
A ançada
Mes ado In eg ado em Medicina
João Mesqui a Rosinhas
Julho de 2012
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
1
LIMITAÇÕES TERAPÊUTICAS EM INDIVÍDUOS PORTADORES
DE DEMÊNCIA AVANÇADA
Au o es e A iliações:
João Filipe Al es Mesqui a Rosinhas, Es udan e do Mes ado In eg ado em
Medicina - ICBAS
Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza da Uni e sidade do Po o
Rua de Jo ge Vi e bo Fe ei a nº228, 4050-313, Po o, Po ugal
E-mail: [email p o ec ed]. ele one:918666781
D a. Isabel C is ina Machado Ba bedo de Oli ei a, Assis en e em Medicina
In e na - CHP (O ien ado a)
Se iço de Medicina do Cen o Hospi ala do Po o
La go P o . Abel Salaza 4099-001, Po o, Po ugal
P o esso D . Má io Paulo Canas a Aze edo Maia, P o esso Associado
Con idado - ICBAS (Co-O ien ado )
Se iço de Cuidados Poli alen es 1 do Cen o Hospi ala do Po o
La go P o . Abel Salaza 4099-001, Po o, Po ugal
Ins i u o de Ciências Biomédicas Abel Salaza da Uni e sidade do Po o
Rua de Jo ge Vi e bo Fe ei a nº228, 4050-313, Po o, Po ugal
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Resumo
Objec i os: O objec i o des e es udo é ca ac e iza um g upo de doen es com demência
a ançada quan o às suas ca ac e ís icas demog á icas e clínicas e a alia de que o ma
oi ei a a sua in es igação clínica e in e enção e apêu ica.
Tipo de es udo: Es udo e ospec i o de e isão de p ocessos clínicos elec ónicos
Local: Unidades A, B, C e D do Se iço de Medicina do Cen o Hospi ala do Po o,
Po ugal.
População: Cen o e oi en a episódios, e e en es a 156 doen es com mais de 67 anos e
demência a ançada (es ádio FAST supe io a 6c).
Mé odos: Fo am a aliados os pa âme os idade, sexo, diagnós ico de demência,
mo i o, local e empo de in e namen o, doenças concomi an es, a aliação pela escala de
Ka no sky, decisões de DNR (do no esusci a e), e e enciação da al a, mo alidade,
moni o ização de sinais i ais, exames auxilia es de diagnós ico e e apêu ica
( a macológica e p ocedimen os)
Resul ados: A maio ia das demências oi de e iologia ascula (46.1%) ou doença de
Alzheime (27.8%), sendo desconhecida a e iologia em 24.4% dos casos. O p incipal
mo i o de in e namen o oi in ecção (92.8%), sob e udo espi a ó ia e do ac o u iná io.
As e apêu icas incluí am an ibió icos (95.6%, 65.1% de la go-espec o), analgésicos
(55.0%, 44.4% des es opióides), seda i os/ansiolí icos/hipnó icos (40.0%) e aminas
asop esso as (2.2%).Os doen es o am subme idos a nu ição a i icial (36.7%),
ans usão de hemode i ados (17.8%), BIPAP (3.3%), oxigeno e apia (83.3%),
isio e apia (6.7%), alimen ação po sonda (45.6%), ca e e ismo u iná io (56.7%),
ca e e ismo enoso cen al (0.6%), colocação de d eno o ácico (1.1%) e eanimação
ca dio espi a ó ia (0.6%). Obse ou-se que pa a es ádios mais a ançados de demência
assumem-se mais decisões de DNR (p=0.001), colocam-se mais sondas nasogás icas
(p=0.001) e u ilizam-se mais aio-X (p=0.044). Pa a es ádios menos a ançados,
u ilizam-se mais TAC’s ( omog a ias axiais compu ado izadas) (p<0.001).
Conclusão: Ve i icou-se um meno in es imen o na in es igação clínica da população
com demência mais a ançada, não se e i icando, no en an o, di e enças signi ica i as,
en e os es ádios de demência, na e apêu ica ins i uída.
Pala as-cha e: Demência a ançada; Limi ações e apêu icas; Cuidados palia i os;
Doença e minal; In e namen o hospi ala
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Abs ac
Objec i es: The objec i e o his s udy was o cha ac e ize a g oup o pa ien s wi h
ad anced demen ia on hei demog aphic and clinical ea u es and e alua e hei clinical
in es iga ion and he apeu ics.
Design: Re ospec i e explo a o y s udy using elec onic clinical iles.
Se ing: Uni ies A, B, C and D o he Medicine Se ice o he Cen o Hospi ala do
Po o, Po ugal.
Pa icipan s: One hund ed and eigh y episodes om 156 pa ien s o e 67 yea s old
wi h ad anced demen ia (FAST s age g ea e hen 6c).
Ma e ial and Me hods: Age, sex, demen ia’s diagnosis, chie complain , place and
leng h o s ay, como bidi ies, Ka no sky Pe o mance Scale e alua ion, DNR (do no
esusci a e) decisions, place o discha ge, mo ali y, moni o ing o i al signs, imaging
and labo a o y e alua ion and he apeu ics (pha macologic and p ocedu es), we e
e alua ed.
Resul s: Mos o he demen ias had ascula e iology (46.1%) o Alzheime ’s disease
(27.8%). The e iology was unknown in 24.4%. The main chie complain was in ec ion
(92.8%), mainly espi a o y and u ina y. An ibio ics (95.6%, o which 65.1% whe e o
b oad-spec um), analgesic (55.0%, o which 44.4% whe e opioids),
seda i es/anxioly ics/hypno ics (40.0%) and asop esso amines (2.2%), we e
adminis a ed. A i icial nu i ion (36.7%), ed blood cells ans usion (17.8%), BIPAP
(3.3%), oxigeno he apy (83.3%), physio he apy (6.7%), ube eeding (45.6%), u ina y
ca he e iza ion (56.7%), cen al enous ca he e iza ion (0.6%), ches - ube inse ion
(1.1%) and ca diopulmona y esusci a ion (0.6%) we e pe o med. I was shown ha
mo e ad anced s ages o demen ia whe e associa ed wi h mo e DNR decisions
(p=0.001), mo e nasogas ic ube eeding (p=0.001) and mo e X- ays (p=0.044). In less
ad anced s ages, mo e CT (compu e ized omog aphy) scans we e made (p<0.001).
Conclusions: I was shown ha a lesse in es men in he clinical in es iga ion o he
pa ien s wi h he mos ad anced s ages o demen ia occu ed, ye no signi ican
di e ences, be ween demen ia s ages, in he he apeu ics.
Keywo ds: Ad anced demen ia; The apeu ic limi a ions; Pallia i e ca e; End-o -li e
ca e; Acu e hospi al inpa ien
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Ag adecimen os
Pelo apoio e ajuda do P o . D . Paulo Maia e da D a. Isabel Ba bedo, ao longo do
desen ol imen o des e es udo.
Pela ajuda do D . Ped o Vi a e da D a. Raquel Fa ia na o ma de explo a os dados no
p ocesso clínico elec ónico.
Pela ajuda da P o esso a Dou o a Denise Mendonça e D . Miguel Je i no abalho
es a ís ico.
Pela ajuda da Mes e Joana Rebelo na e isão do a igo.
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Lis a de Ab e ia u as
AVC: Aciden e Vascula Ce eb al
BIPAP: Bi-le el Posi i e Ai way P essu e
BQ: Bioquímica
CPAP: Con inuous Posi i e Ai way P essu e
CT: Compu e ized Tomog aphy
CVC: Ca e e enoso cen al
DNR: Do No Resusci a e
DP: Des io de Pad ão
DPOC: Doença Pulmona Obs u i a C ónica
Eco: Ecog a ia
FA: Fib ilhação Au icula
FAST: Func ional Assessmen S aging
GR: Glóbulos Rub os
HTA: Hipe ensão A e ial
HTP: Hipe ensão Pulmona
IC: Insu iciência Ca díaca
IC 95%: In e alo de Con iança de 95%
ICD-9: In e na ional S a is ical Classi ica ion o Diseases and Rela ed Heal h P oblems
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ITU: In ecção do T ac o U iná io
PACSLAC: Pain Assessmen Checklis o Senio s wi h Limi ed Abili y o Communica e
PEG: Pe cu aneous Endoscopic Gas os omy
SAM: Se iço de Apoio ao Médico
SNG: Sonda Nasogás ica
SPSS: S a is ical Package o he Social Sciences
TAC: Tomog a ia Axial Compu ado izada
TEP: T omboembolismo Pulmona
TVP: T ombose Venosa P o unda
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Índice
1.In odução ................................................................................................. 8
2.Mé odos ................................................................................................... 11
3.Resul ados ............................................................................................... 13
TABELA I. Ca ac e ís icas ge ais dos doen es ................................................................ 14
TABELA II. Mo i o de in e namen o, como bilidades e doenças adqui idas no
in e namen o .......................................................................................................................... 15
TABELA III. Exames auxilia es de diagnós ico ................................................................. 17
TABELA IV. Te apêu ica a macológica ........................................................................... 17
TABELA V. P ocedimen os e apêu icos ........................................................................... 18
TABELA VI. Associações com o es ádio de demência ....................................................... 19
4.Discussão ................................................................................................. 19
TABELA VII. Associação en e o in es imen o diagnós ico e e apêu ico e a decisão de
DNR ........................................................................................................................................ 22
5.Conclusões ............................................................................................... 32
Re e ência bibliog á icas .......................................................................... 35
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1.In odução
A população eu opeia es á a en elhece 1. O núme o de indi íduos com idade
a ançada aumen ou g andemen e, nos úl imos anos2, sendo que, em 2011, 19% da
população po uguesa e ia mais de 65 anos.3 Assim, é necessá io adap a a o ma de
agi do médico a es a no a ealidade e p epa á-lo pa a uma sé ie de no os desa ios que
es a população en elhecida a á. Sem dú ida que um desses g andes desa ios se á o
a amen o do doen e com demência.2
Ac ualmen e, exis i ão ce ca de 7,3 milhões de doen es com demência em oda a
Eu opa, sendo expec á el que esse núme o enha a duplica nas p óximas ês décadas.
Po an o, em 2040, se á espe ada uma população eu opeia de ce ca de 14 milhões de
doen es com demência. Em Po ugal, exis em ac ualmen e sensi elmen e 153,000
indi íduos que so em de demência, ep esen ando ce ca de 1,5% dos habi an es de
Po ugal.4
Um dos p imei os desa ios que su ge no a amen o da demência a ançada é
en ende a mesma como uma doença e minal. Só en endendo es a como e minal,
pode ão os amilia es, doen es e médicos acei a as medidas palia i as como a amen o
de eleição. No en an o, uma g ande pa e dos p o issionais de saúde ainda não ê a
demência dessa manei a.5 A p og essão da demência é conside a elmen e di e en e de
ou as doenças globalmen e acei es como e minais, como o canc o. Na p imei a, o
empo de p og essão e a de e io ação da doença ai se mais a as ado e menos
p e isí el.5 A o ma como a de e io ação da condição do doen e se dá, ambém é
di e en e. No doen e com canc o ( igu a 1a) o es ado de saúde do indi íduo man êm-se
es á el a é um es ádio de canc o a ançado ou doença me as á ica, ha endo, daí em
dian e, um dec éscimo ab up o do es ado de saúde, com uma p og essão mais ou menos
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decisões de DNR. Fo am igiados os sinais i ais, du an e o in e namen o, em 157
episódios (87.2%).
Em elação à al a dos doen es, e i ica-se que ce ca de me ade e ia ido al a pa a
o domicílio, obse ando-se uma mo alidade, de ce ca de um qua o. T ês doen es o am
ans e idos pa a se iços de cuidados in ensi os endo dois desses, acabado po mo e .
Es es doen es o am sujei os a um a amen o mais in asi o, endo sido odos sujei os a
oxigeno e apia, omog a ia axial compu ado izada (TAC) e exames mic obiológicos,
dois a ca e e ismo u iná io e sonda nasogás ica e um a BIPAP (Bi-le el Posi i e Ai way
P essu e). Como an ibió icos u iliza am, espec i amen e, me openem isoladamen e ou
associado a azi omicina ou gen amicina.
Os p incipais mo i os de in e namen o o am in ecções, que espi a ó ia que
do ac o u iná io (Tabela II)
TABELA II. Mo i o de in e namen o, como bilidades e doenças adqui idas no
in e namen o (n=180)
No.
%
IC 95%
Mo i o de in e namen o
In ecção
167
92.8
88.0-95.7
Respi a ó ia
107
59.4
52.2-66.4
U iná ia
50
27.8
21.8-34.7
Gas oen é ica
5
2.8
1.2-6.3
Úlce a de p essão
3
1.7
0.6-4.8
Não especi icada
2
1.1
0.3-4.0
TEP
3
1.7
0.6-4.8
IC descompensada
3
1.7
0.6-4.8
Ou o
7
3.9
1.9-7.8
Como bilidades/doenças adqui idas no in e namen o
HTA
130
72.2
65.3-78.2
Insu iciência ca díaca
103
57.2
49.9-64.2
Insu iciência enal
78
43.3
36.3-50.6
Anemia
59
32.8
26.3-39.9
Diabe es melli us ipo 2
56
31.1
24.8-38.2
ITU
53
29.4
23.3-36.5
FA
49
27.2
21.2-34.2
Úlce a de p essão in ec ada
32
17.8
12.9-24.0
Dislipidemia
30
16.7
11.9-22.8
In ecção espi a ó ia
25
13.9
9.6-19.7
Legenda: TEP- omboembolismo pulmona , IC- insu iciência ca díaca, HTA- hipe ensão a e ial,
ITU- in ecção do ac o u iná io FA- ib ilhação au icula .
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Ou os mo i os de in e namen o que não cons am na Tabela II o am
ce oacidose diabé ica, aciden e ascula ce eb al (AVC), eb e sem oco em 2 casos e
ence alopa ia hepá ica num caso. Quan o a doenças concomi an es as p incipais
pa ologias egis adas o am de na u eza in ecciosa, seguidas pela hipe ensão a e ial
(HTA) e insu iciência ca díaca e enal. Além das p incipais pa ologias ambém o am
egis ados 17 casos (9.4%) de os eoa ose, 16 casos (8.9%) de epilepsia, 15 casos
(8.3%) de al ulopa ias, 14 casos (7.8%) de doença pulmona obs u i a c ónica
(DPOC), 13 casos (7.2%) de pa ologia neoplásica, 11 casos (6.1%) de doença de
Pa kinson e ombose enosa p o unda (TVP), 9 casos (5.0%) de pe da de acuidade
isual g a e, 7 casos (3.9%) de gas oen e i e, 6 casos (3.3%) de ac u a de ému , 5
casos (2.8%) de os eopo ose, pneumoconioses e omboembolismo pulmona (TEP), 4
casos (2.2%) de sínd ome dep essi a, de ame pleu al, hipe ensão pulmona (HTP), 3
casos (1.7%) de sí ilis, li íase enal e hipe i oidismo, 2 casos (1.1%) de pe da da
acuidade audi i a g a e, bexiga neu ogénica e ence alopa ia hepá ica e um caso (0.6%)
de b onquiec asias, i oidi e de Hashimo o, úlce a duodenal, doença bipola e dis i mia
po enómeno de Wol -Pa kinson-Whi e. A hipe plasia benigna da p ós a a eque eu
uma análise di e en e, sendo que a amos a a u iliza e e que se e e en e apenas à
população de sexo masculino, endo sido egis ados 19 casos, ep esen ando 27.9%
dessa população. Em média cada doen e ap esen ou ce ca de cinco como bilidades.
Rela i amen e aos exames auxilia es de diagnós ico, nomeadamen e, quan o aos
exames imagiológicos, pode obse a -se, na Tabela III, que é ei o um es udo po aio-X
à maio ia dos doen es. Da análise e ec uada obse ou-se que oi ei o um es udo po
aio-X em 167 casos (92.8%), po ecog a ia em 85 casos (47.2%), TAC em 53 casos
(29.4%), endoscopia diges i a al a e b oncoscopia em 2 casos (1.1%) e colonoscopia
num caso (0.6%).
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TABELA III. Exames auxilia es de diagnós ico (n=180)
No.
%
IC 95%
Tes es labo a o iais
Hemog ama+BQ+U ina+Ou o
131
72.8
65.8-78.8
Hemog ama+BQ+Ou o
35
19.4
14.3-25.8
Hemog ama+ BQ +U ina
6
3.3
1.5-7.1
Hemog ama +BQ
4
2.2
0.9-5.6
Hemog ama+BQ+U ina+Fezes+Ou o
4
2.2
0.9-5.6
Exames mic obiológicos
168
93.3
88.7-96.2
Exames adio-imagiológicos
Raio-X
68
37.8
31.0-45.0
Eco+Raio-X
50
27.8
21.8-34.7
TAC+Raio-X
19
10.6
6.8-15.9
TAC+Eco+Raio-X
24
13.3
9.1-19.1
Nenhum
3
1.7
0.6-4.8
Legenda: BQ- Bioquímica, TAC- Tomog a ia Axial Compu ado izada, Eco- Ecog a ia
Rela i amen e à e apêu ica a macológica, como se obse a na Tabela IV, a
la ga maio ia dos doen es ez an ibio e apia, sendo que oi o des es descon inua am es a
e apêu ica an es de alece em.
TABELA IV. Te apêu ica a macológica (n=180)
No.
%
IC 95%
An ibió icos
172
95.6
91.5-97.7
La go espec o
112
65.1
57.7-71.8
P incípio ac i o
Amoxicilina + ácido cla ulânico
77
44.8
37.5-52.2
Pipe acilina + azobac am
69
40.1
33.1-47.6
Me openem
32
18.6
13.5-25.1
Cip o loxacina
30
17.4
12.5-23.8
Le o loxacina
26
15.1
10.5-21.2
Vancomicina
18
10.5
6.7-15.9
Azi omicina
17
9.9
6.3-15.3
Ce alospo ina 3ªGe ação
11
6.4
3.6-11.1
Sul ame oxazole + ime opim
10
5.8
3.2-10.4
Analgésicos
99
55.0
48.0-62.1
Não-opióides
53
53.5
43.8-63.0
Opióides
44
44.4
35.0-54.3
Desconhecido
2
2.0
0.6-7.1
Seda i os/ansiolí icos/hipnó icos
72
40.0
33.1-47.3
An ipi é icos
89
49.4
42.2-56.7
Além dos an ibió icos ap esen ados na Tabela IV, ambém oi u ilizado em oi o
casos amicacina, em se e linezolide, em ês clindamicina ou gen amicina e num caso
ampicilina e doxiciclina. A ia de adminis ação oi sob e udo a endo enosa (n=97,
56.4%) seguida de ia o al e endo enosa (n=59, 34.3%), o al (n=7, 4.1%) e o al,
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
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endo enosa e in amuscula (n=3, 1.7%), sendo desconhecida a ia de adminis ação em
6 episódios (3.5%). Quan o à ia de adminis ação de an ipi é icos es a oi, na la ga
maio ia o al (n=66, 74.1%) mas ambém endo enosa (n=14, 15.7%) ou o al e
endo enosa (n=6, 6.7%). Não oi possí el de ini a ia de adminis ação de an ipi é icos
em 3 casos (3.4%). Os analgésicos o am adminis ados, sob e udo po ia o al (n=51,
51.5%) e endo enosa (n=31, 31.3%), mas ambém po ia o al e endo enosa (n=7,
7.1%), ia endo enosa e subcu ânea (n=4, 4.0%), ia subcu ânea (n=3, 3.0%), e o al,
endo enosa e in amuscula (n=1, 1.0%). Desconhece-se qual se ia a ia u ilizada em
dois casos (2.0%). Rela i amen e aos seda i os, ansiolí icos ou hipnó icos 76.4%
(n=55) o am adminis ados po ia o al, 9.7% (n=7) po ia endo enosa e 5.6% (n=4)
po ia o al e endo enosa ou po ia in amuscula . Qua o doen es u iliza am aminas
asop esso as (2.2%).
Foi egis ada a ealização de isio e apia, sendo cinesio e apia espi a ó ia em 12
casos (6.7%). Os es an es p ocedimen os in asi os e não-in asi os que o am le ados
a cabo nes a amos a de doen es podem se analisados na Tabela V.
TABELA V. P ocedimen os e apêu icos (n=180)
No.
%
IC 95%
P ocedimen os não-in asi os
Oxigeno e apia
150
83.3
69.6-88.8
Nu ição a i icial (en é ica/pa en é ica)
66
36.7
24.3-47.2
T ans usão de GR
32
17.8
7.7-25.0
BIPAP
6
3.3
2.5-15.2
Ca e e ismo u iná io
102
56.7
49.4-63.7
Sonda nasogás ica
79
43.9
36.8-51.2
Sonda nasoen é ica
1
0.6
0.1-3.1
PEG
2
1.1
0.3-4.0
P ocedimen os in asi os
Colocação de d eno o ácico
2
1.1
0.3-4.0
CVC
1
0.6
0.1-3.1
Reanimação Ca dio espi a ó ia
1
0.6
0.1-3.1
Legenda: GR- Glóbulos Rub os, BIPAP- Bi-le el Posi i e Ai way P essu e, PEG- Pe cu aneous Endoscopic
Gas os omy, CVC- Ca e e ismo Venoso Cen al
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Fo am ealizados es es es a ís icos pa a p ocu a co elações en e o es ádio de
demência e ca ac e ís icas dos doen es, exames auxilia es de diagnós ico, e apêu icas
a macológicas e p ocedimen os in asi os e não-in asi os. Esses esul ados são
ap esen ados na Tabela VI.
TABELA VI. Associações com o es ádio de demência (n=180)
Es ádio 6c-e
No.(%)
(n=90)
Es ádio 7
No.(%)
(n=90)
alo p
Ca ac e ís icas dos doen es
Mo alidade
17(18.9)
30(33.3)
0.027
DNR
51(56.7)
72(80.0)
0.001
Moni o ização de sinais i ais
79(87.8)
78(86.7)
0.823
Exames auxilia es de diagnós ico
Raio-X
80(88.9)
87(96.7)
0.044
TAC
40(44.4)
13(14.4)
<0.001
Exames mic obiológicos
85(94.4)
83(92.2)
0.550
Te apêu ica Fa macológica
An ibió icos
87(96.7)
85(94.4)
0.469
La go espec o
62(68.9)
50(55.6)
0.116
Pipe acilina + azobac am
34(37.8)
35(38.9)
0.779
Me openem
16(17.8)
16(17.8)
0.942
Vancomicina
9(10.0)
9(10.0)
0.958
Analgésicos
50(55.6)
49(54.4)
0.881
Opióides
20(22.2)
24(26.7)
0.662
Seda i os/ansiolí icos/hipnó icos
48(53.3)
24(26.7)
<0.001
An ipi é icos
48(53.3)
41(45.6)
0.331
P ocedimen os não-in asi os
Nu ição a i icial (en é ica/pa en é ica)
26(28.9)
40(44.4)
0.030
T ans usão de GR
16(17.8)
16(17.8)
1.000
BIPAP
4(4.4)
2(2.2)
0.406
Oxigeno e apia
74(82.2)
76(84.4)
0.689
Sonda nasogás ica
28(31.1)
51(56.7)
0.001
Ca e e ismo u iná io
47(52.2)
55(61.1)
0.262
Legenda: DNR- Do no esusci a e, TAC- Tomog a ia Axial Compu ado izada, BIPAP- Bi-le el Posi i e
Ai way P essu e
4.Discussão
O objec i o des e es udo e a ob e uma ca ac e ização demog á ica, clínica e
e apêu ica de doen es com demência a ançada, du an e um in e namen o hospi ala
agudo, de o ma a, depois, pode compa a esses esul ados com es udos de e e ência.
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
20
A ní el dos dados demog á icos (idade, sexo) e do empo de in e namen o os
dados ob idos o am mui o simila es aos es udos de e e ência publicados12,23-25,29-33,
no ando-se semp e uma anca maio ia do sexo eminino, a idade média ondando os 85
anos e um empo de in e namen o de ce ca de 10 a 12 dias. Como já oi ap esen ado
an e io men e, o empo de in e namen o não a iou signi ica i amen e com os es ádios
de demência (p=0.125).
A e iologia da maio pa e das demências oi ascula (47.2%) seguido de
doença de Alzheime (28.9%), alo es de aco do com o es udo de Sampson e
colabo ado es12, que nos ap esen a, no en an o, alo es menos disc epan es (e iologia
ascula em 29% e doença de Alzheime em 26%). Nos es an es es udos23,29, a maio
pa e dos doen es, em que o diagnós ico e a conhecido, so iam de doença de
Alzheime . Os alo es ob idos não o am os expec á eis, pois é conhecido que, em
Po ugal, ce ca de 58%4 dos doen es com demência êm doença de Alzheime . Es a
la ga maio ia da e iologia ascula pode e como jus i icação um subdiagnós ico de
doença de Alzheime , nes a população, associado a uma g ande pe cen agem de
indi íduos com diagnós ico de e iologia desconhecida (24.4%).
A ní el do mo i o de in e namen o e doenças concomi an es, os esul ados não
di e gi am mui o dos es udos de e e ência29,30,31,32, sendo possí el obse a , no
en an o, que nes e es udo os doen es ap esen am mais como bilidades, e em p opo ções
maio es, no ando-se sob e udo um núme o de pa ologias in ecciosas e de pa ologia
dis í mica supe io aos es udos de e e ência.
Os doen es des e es udo, ap esen a am, odos, uma classi icação pela escala de
Ka no sky in e io a 50%, o que é um ac o associado a cu a sob e i ência34,
apoiando o g au de de e io ação uncional espe ado nes e ipo de doen es. Ou o pon o a
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
21
discu i é a al a axa de eadmissão hospi ala aos 30 dias (ce ca de 30%), esul ado que
coaduna com a eco ência de pa ologias, sob e udo in ecciosas, ípica do inal de ida
do doen e com demência a ançada. Discu í el se á a necessidade de in e namen o
hospi ala pa a o a amen o des as in ecções, endo já sido p o ado, em á ios
es udos,35,36 que a maio ia des as in e co ências pode se a ada com sucesso
semelhan e, e num ambien e menos aumá ico e ag essi o, no domicílio ou em la es.
Em elação à al a, es a é ei a maio i a iamen e pa a o domicílio, sendo que, apenas uma
pequena pe cen agem (1,7%) é ans e ida pa a se iços de cuidados in ensi os, o que
es á de aco do com os es udos des a á ea, que de endem a u ilização meno possí el de
cuidados in ensi os nes e ipo de doen es, pois es á demons ado que es a aumen a
g andemen e a equência de in e co ências in ecciosas nosocomiais, sob e udo
espi a ó ias, sendo que pode p omo e apenas o p olongamen o de uma ida de
descon o o37. A axa de mo alidade oi, ambém, como se ia p e isí el, al a, com ce ca
de um qua o dos in e namen os a esul a em em mo e, alo semelhan e ao ob ido no
es udo de Ah onheim e colabo ado es30, em que a mo alidade oi de 24.2%. Como
se ia de espe a , es ádios mais a ançados de demência o am associados a uma
mo alidade signi ica i amen e maio (p=0.027).
Em elação à decisão de DNR, es a es á egis ada no sis ema elec ónico em
apenas 68.3% dos doen es, um alo meno do que os que se ob i e am em es udos
semelhan es (75%23, 94%12 ou 93%38). Dos doen es sem egis o elec ónico de DNR
que so e am pa agem ca dio espi a ó ia, apenas um oi sujei o a eanimação
ca dio espi a ó ia. Pensa-se que os es an es seis doen es, não sujei os a eanimação
ca dio espi a ó ia, se iam na e dade doen es com decisão DNR assinada, mas cujo
egis o não oi ei o no p ocesso clínico elec ónico e es a ia apenas em imp esso de
papel p óp io. Em es udos semelhan es, como o de Ah onheim e colabo ado es23, 24%
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
22
dos doen es o am sujei os a eanimação ca dio- espi a ó ia, co espondendo a ce ca de
79% dos doen es sem egis o de DNR. Conseguiu-se ambém apu a , nes e es udo, uma
elação en e o es ádio de demência e a ealização da decisão de DNR (p=0.001),
egis ando-se pa a es ádios mais a ançados de demência o p eenchimen o de mais
decisões de DNR. Não se conseguiu ob e nenhuma elação es a ís ica signi ica i a
en e a decisão de DNR e a moni o ização de sinais i ais. Apesa disso, 109 dos 123
doen es com decisão de DNR êm os seus sinais i ais moni o izados. Ten ou-se ob e
alguma co elação es a ís ica en e os á ios mé odos de in es igação e a amen o e a
decisão de DNR, endo-se ob ido uma co elação posi i a en e es a e uma maio
colocação de ca e e es u iná ios (p=0.042) e sondas nasogás icas (p <0.001) (Tabela
VII).
TABELA VII. Associação en e o in es imen o diagnós ico e e apêu ico e a decisão de
DNR (n=180)
Com DNR
No.(%)
(n=123)
Sem DNR
No.(%)
(n=57)
alo p
Exames auxilia es de diagnós ico
Raio-X
115(93.5)
52(91.2)
0.585
TAC
35(28.5)
18(31.6)
0.669
Exames mic obiológicos
115(93.5)
53(93.0)
0.898
Te apêu ica Fa macológica
An ibió icos
117(95.1)
55(96.5)
0.678
La go espec o
79(64.2)
33(57.9)
0.246
Analgésicos
69(56.1)
30(52.6)
0.664
Opióides
37(30.1)
16(28.1)
0.091
Seda i os/ansiolí icos/hipnó icos
44(35.8)
28(49.1)
0.089
An ipi é icos
59(48.0)
30(52.6)
0.594
P ocedimen os não-in asi os
Nu ição a i icial (en é ica/pa en é ica)
55(44.7)
11(19.3)
0.001
T ans usão de GR
22(17.9)
10(17.5)
0.955
BIPAP
3(2.4)
3(5.3)
0.326
Oxigeno e apia
107(87.0)
43(75.4)
0.053
Sonda nasogás ica
69(56.1)
10(17.5)
<0.001
Ca e e ismo u iná io
77(62.6)
25(43.9)
0.042
Legenda: DNR- Do no esusci a e, TAC- Tomog a ia Axial Compu ado izada, GR- Glóbulos Rub os,
BIPAP- Bi-le el Posi i e Ai way P essu e
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
23
Analisando os esul ados ob idos quan o aos exames auxilia es diagnós ico,
podemos ica com a pe cepção que es es são usados em g ande núme o e que is o pode
não coaduna com a lógica de cuidados palia i os dos doen es com demência a ançada.
No en an o, pode-se obse a , que, em elação aos exames adio-imagiológicos, os
p incipais es es le ados a cabo são os mais simples e não-in asi os como a ecog a ia e
as imagens po aio-X simples. Aqui obse ou-se que ha ia uma elação en e a
u ilização de mé odos adio-imagiológicos mais in asi os e que eque em mais
in es imen o em doen es com es ádios mais baixos de demência. Assim, obse a-se que
a TAC é signi ica i amen e mais u ilizada em es ádios de demência mais baixos
(p<0.001) e o aio-X simples em es ádios de demência mais al os (p=0.044). Não pode
se igno ado que, em elação aos exames auxilia es de diagnós ico mais in asi os, a
al a de coope ação dos doen es, pelo seu dé ice cogni i o, pode se um ac o limi ado
da u ilização des es. Num es udo de Ah onheim e colabo ado es23, obse ou-se que,
compa ando dois g upos de doen es e minais, um com diagnós ico de canc o e ou o
com diagnós ico de demência a ançada, o g upo com canc o e a sujei o a
signi ica i amen e mais exames diagnós icos in asi os. Os exames mic obiológicos são
amplamen e u ilizados (93.3%), não se es abelecendo elação com o es ádio de
demência (p=0.55).
A u ilização de an ibió icos é, possi elmen e, a ques ão mais con o e sa da
p oblemá ica dos cuidados do doen e com demência a ançada. Não exis em mui os
es udos nes a á ea, pois exis e uma sé ie de limi ações me odológicas e é icas pa a a
o mulação des es, sendo que os esul ados ob idos, nes es, são, po ezes
con adi ó ios. Nes e es udo, obse ou-se que o am dados an ibió icos a 95.6% dos
doen es, e elando uma equência de u ilização mui o al a, mas sob eponí el a alguns
es udos de e e ência (94%23, 91%39, 74.7%30, 71.6%31 e 55%24). Não pode se
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
24
igno ado, no en an o, que 4.6% dos doen es descon inuou es a e apêu ica nos úl imos
dias de ida. Não se conseguiu es abelece uma elação en e o es ádio de demência e a
p esc ição de an ibió icos (p=0.469). É impo an e egis a a u ilização de alguns
an ibió icos de la go-espec o, que não se iam expec á eis que ossem u ilizados em ão
la ga escala nes e ipo de doen es, nomeadamen e a u ilização da associação pipe acilina
com azobac am (n=69), me openem (n=32) e a ancomicina (n=18). Em elação a es es
á macos não se e i icou uma di e ença es a is icamen e signi ica i a na sua u ilização
con o me os es ádios de demência. O p imei o es udo de e e ência sob e an ibio e apia
em doen es com demência a ançada, le ado a cabo po Fabiszewski e colabo ado es22,
obse ou que não ha e ia di e ença na sob e i ência nos doen es com demência
a ançada que ize am an ibio e apia em compa ação com os que se abs i e am des a,
sendo sujei os a a amen o palia i o. Es e le an a ainda uma sé ie de limi ações à
u ilização de an ibió icos nes e ipo de doen es, nomeadamen e: a eco ência das
in ecções p o ocada pela limi ação espi a ó ia e de mobilidade e incon inência;
incapacidade de coope ação do doen e, que na comunicação dos sin omas que na
execução de exames complemen a es de diagnós ico e adesão ao a amen o, além do
so imen o ísico e emocional que es es possam aze ; o ac o de mui os doen es
ul apassa em a in e co ência in ecciosa independen emen e da u ilização de
an ibió icos; os e ei os ad e sos p o ocados pela adminis ação de an ibió icos,
nomeadamen e insu iciência enal, o o oxicidade, eacções alé gicas, ash, dia eia e
disc asias sanguíneas. Assim, segundo es e es udo, não pa ece é ico sujei a o doen e a
es e so imen o sem que haja um bene ício cla o da e apêu ica. Já an de S een e
colabo ado es29, de endem que ha e á di e ença na sob e i ência dos doen es sujei os a
an ibio e apia, mos ando que os doen es sujei os a es a e apêu ica i e am uma axa de
mo alidade aos 3 meses meno (27% s. 90%). No en an o, Sampson e colabo ado es39
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
31
in e namen o hospi ala agudo. Es e segundo ambien e em endência a se ca ac e izado
po a amen os mais in asi os, e po uma meno empo disponí el pa a cada doen e,
o nando a alimen ação o al, mais demo ada, mui as ezes incompo á el.
A oxigeno e apia oi u ilizada em 83.3% dos doen es, em compa ação com
66%24 de um es udo simila . Esse es udo ainda compa ou a u ilização de oxigeno e apia
em doen es com demência a ançada e sem demência, não endo ob ido di e enças (66%
s. 67%). No nosso es udo, não hou e di e enças signi ica i as na u ilização de
oxigeno e apia com os di e en es es ádios de demência (p=0.689). É p eciso eco da
que es e a amen o não é inócuo e que quando u ilizado sem hipoxia pode se lesi o31.
Fo am colocados ca e e es u iná ios a ce ca de 57% dos doen es, não ha endo
uma di e ença signi ica i a na colocação des es com o es ádio de demência (p=0.262).
Os alo es ob idos não se dis anciam mui o dos ou os es udos (48%30, 77%12 e 67%33).
Dois es udos compa a am o ca e e ismo u iná io em doen es com demência a ançada
com doen es cogni i amen e in ac os, endo ob ido esul ados díspa es (77% s. 57%12 e
67% s. 69%33). Não se encon ou na li e a u a, a gumen os pa a que es a não seja
u ilizada nes e ipo de doen es.
De uma o ma ge al, obse ou-se que o am u ilizados poucos p ocedimen os
in asi os, o que es á de aco do com o ideal de a amen o, de ca iz mais palia i o, pa a
es es doen es.
A o ma como o es udo oi desenhado (es udo do ipo e ospec i o) le ou a
algumas limi ações. Nes e ipo de es udo icou-se o almen e dependen e da qualidade
da edacção dos p ocessos clínicos, assim, odos os p ocedimen os que enham sido
le ados a cabo, se não egis ados, são comp eendidos como se não i essem acon ecido.
Também é conhecido que, en e os doen es in e nados em con ex o hospi ala ,
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
32
agudamen e, há um subdiagnós ico de demência, podendo e sido pe didos á ios
casos. Mui os dos p ocedimen os in asi os podem e sido le ados a cabo segundo uma
jus i icação clínica, que, não es ando egis ada, não oi conside ada. Po im, o ac o de
es e es udo a alia doen es em con ex o de in e namen o hospi ala não pe mi iu a alia
se esse in e namen o pode ia e sido e i ado, sendo es e um pa âme o de g ande
impo ância na a aliação de um cuidado ap op iado do doen e com demência a ançada.
5.Conclusões
Nes e es udo, os esul ados ob idos o am semelhan es aos dos es udos de
e e ência, le ando-nos a conclui que a in es igação, moni o ização e a amen o de
doen es com demência a ançada nas di e en es unidades do Se iço de Medicina
In e na se á semelhan e ao pad onizado.
Foi possí el o es abelecimen o de algumas elações en e o es ádio de demência
e um in es imen o e apêu ico mais ag essi o. Obse ou-se que ha ia um g ande
in es imen o na in es igação des es doen es, no en an o, egis a-se que há uma
endência pa a só u iliza os exames auxilia es diagnós ico mais in asi os e
dispendiosos, como a TAC, em doen es em es ádios mais p ecoces da demência
a ançada. Quan o à decisão de DNR, ambém se conseguiu conclui que pa a g aus
mais a ançados de demência são egis adas mais decisões de DNR. Apesa do que é
ap esen ado pelos es udos mais ecen es, con inua-se a obse a uma la ga u ilização de
sonda nasogás ica, sendo a sua u ilização mais equen e pa a es ádios mais a ançados
de demência.
O conhecimen o cien í ico em e oluído na á ea da in es igação, moni o ização
e a amen o de doen es com demência a ançada, apa ecendo mais es udos que êm
e o mulando a o ma de a a es es doen es. As p incipais á eas de incidência dos
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
33
úl imos es udos êm abo dado a co ec a u ilização de analgésicos, an ibió icos e
alimen ação po sonda. São conhecidas limi ações é icas e me odológicas que c iam
obs áculos à p oli e ação de es udos cien í icos, es udos esses que pe mi i iam
esul ados com maio pode cien í ico e cons ução de no as no mas ou linhas de
o ien ação e apêu ica di igidas a es es doen es. Des e modo, os esul ados ob idos, que
nes e es udo, que nou os es udos da á ea, ainda não e lec em o que se comp eende
como o es ado da a e do conhecimen o cien í ico des e assun o.
Assim, e há luz dos mais ecen es abalhos cien í icos nes e âmbi o, pa ece se
necessá io al e a um pouco a abo dagem do doen e com demência a ançada, pensando
nes a como uma demência e minal e in es indo mais num a amen o palia i o, que
assegu e uma melho qualidade de ida a es es doen es.
É impo an e e e i uma limi ação que su ge nes e es udo quan o à a aliação da
decisão de DNR. Não pa ece exis i nenhuma ob iga o iedade de egis o no p ocesso
clínico elec ónico des e, sendo pe didos mui os dados do p ocesso clínico de papel pa a
o elec ónico. Assim, suge e-se a exis ência de um local especí ico, no p ocesso clínico
elec ónico, pa a o egis o des as.
A p ese ação da dignidade e qualidade de ida de e se , sem dú ida o
objec i o máximo do a amen o des es doen es. Ci ando o abalho sob e cuidados
palia i os em pessoas com demência a ançada de Isabel Gal iça Ne o: “Ajuda a
ence a a ida com dignidade e espei ando o alo in ínseco de cada pessoa com
demência é segu amen e uma o ma maio de exe ce a medicina e os cuidados de saúde
em ge al, que de e, nos dias de hoje e no u u o, se incen i ada e desen ol ida”52
A decisão clínica nunca pode á se sepa ada dos seus aspec os é icos em base.
Es a decisão de e se ei a endo em con a á ios pa âme os52: ca ac e ís icas e g au de
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
34
e olução da doença, g a idade da c ise ac ual, equência de complicações, opinião do
doen e (se possí el), opinião do pessoal clínico e amília esponsá el pelo doen e e
con olo sin omá ico e medidas de con o o. Es e doen e não de e se í ima de
abandono, sendo omadas odas as medidas de con o o (bene icência) e nada que
ag a e ou p olongue um es ádio de so imen o na doença (não male icência), mas não
in es indo num enca niçamen o de um doen e cujo ca ác e e minal da doença em que
se comp eendido.
Uma ques ão, mui o em discussão ac ualmen e, p ende-se num maio
in es imen o num diagnós ico mais p ecoce possí el de demência, sendo, es e, ob ido
numa al u a em que o doen e se encon e, ainda, cogni i amen e capaz de decidi sob e
a limi ação e apêu ica que que à u u a p og essão da sua doença pa a es ádios em que
e á de delega essas de e minações. No en an o, es e ipo de decisões, nomeadamen e
pela o ma de di ec i as an ecipadas de on ade ou es amen o i al, ainda não são
econhecidos legalmen e.
Limi ações Te apêu icas em Indi íduos Po ado es de Demência A ançada
35
Re e ências Bibliog á icas
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