Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Lusitana e The Whittington Hospital

i Leonor Barrela de Oliveira Neves Farmácia Lusitana 2015 ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Lusitana janeiro de 2015 a abril de 2015 Leonor Barrela de Oliveira Neves Orientador: Dra Sónia Paramés _______________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos _______________________________ abril de 2015 iii Declaração de Integridade Eu, Leonor Barrela de Oliveira Neves, abaixo assinado, nº 110601009, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ iv Agradecimentos Começo por agradecer a todos os elementos da Farmácia Lusitana por me terem recebido tão bem e pela dedicação que tiveram na transmissão dos seus conhecimentos. Assim, queria agradecer, em primeiro lugar, à Dra. Sónia Paramés pela orientação e, em especial, pela sua simpatia. É, sem dúvida alguma, uma pessoa de excelente caráter e com quem tive o maior prazer em trabalhar. Um agradecimento especial à Dra. Margarida Freire que foi uma presença constante ao longo do estágio, que muito me ensinou e com quem estabeleci uma boa relação de amizade. Gostaria de agradecer, igualmente, à Dra. Carla Ferreira pelos conhecimentos transmitidos, ao Henrique Carrega e à Lucília Pires pelo bom ambiente de trabalho e espírito de equipa proporcionados. Agradeço, também, à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, em particular à minha tutora, a Professora Doutora Helena Vasconcelos, pelo seu contributo nesta última fase da minha formação. Em último lugar queria agradecer aos meus pais e irmão pelo apoio constante e incondicional em todos os momentos da minha vida. v Resumo O estágio em farmácia comunitária é a fase mais prática do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. É no âmbito desta unidade curricular que o estagiário tem um contacto mais real com a sua profissão o que lhe permite adquirir competências essenciais para o desempenho da sua futura atividade profissional. O presente relatório descreve as atividades por mim desenvolvidas, durante três meses, na Farmácia Lusitana, em Lisboa. O estágio foi orientado pela Dra. Sónia Paramés, no entanto, todos os elementos da farmácia tiveram um papel importante na minha formação. Este relatório está dividido em duas partes. Uma parte corresponde às atividades realizadas por mim, características do estagiário, no contexto de farmácia comunitária, que são descritas de forma sucinta. A segunda parte corresponde aos temas desenvolvidos por mim, nomeadamente “Dispensadores Semanais da Medicação” e “Infeções Urinárias nas Mulheres”. Para o efeito, desenvolvi um serviço na farmácia através da criação de procedimentos operativos normalizados, bem como da sua divulgação na zona. vi Índice Resumo ............................................................................................................................. v Anexos ............................................................................................................................. ix Índice de Abreviaturas ...................................................................................................... x Índice de Figuras ............................................................................................................. xi Índice de Tabelas ............................................................................................................. xi PARTE 1 - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO ... 1 1. Introdução .............................................................................................................. 1 2. Localização e horário de funcionamento da farmácia ........................................... 1 3. Recursos Humanos ................................................................................................ 2 4. Organização da farmácia ....................................................................................... 2 4.1 Espaço exterior .................................................................................................... 2 4.2 Espaço interior..................................................................................................... 2 5. Fontes de informação............................................................................................. 4 6. Classificação e quadro legal dos produtos existentes na farmácia ........................ 4 6.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ............................................. 4 6.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) .................................... 5 6.3 Medicamentos manipulados ................................................................................ 5 6.4 Medicamentos e produtos homeopáticos ............................................................ 6 6.5 Produtos dietéticos e para alimentação especial ................................................. 6 6.6 Produtos fitoterápicos .......................................................................................... 7 6.7 Produtos cosméticos e dermocosméticos ............................................................ 7 6.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário ...................................................... 8 6.9 Dispositivos Médicos .......................................................................................... 8 7. Gestão da farmácia ................................................................................................ 8 7.1 Sistema Informático ............................................................................................ 9 7.2 Encomendas e Aprovisionamento ....................................................................... 9 7.3 Gestão de stock .................................................................................................. 11 7.4 Marcação de preços ........................................................................................... 11 7.5 Armazenamento ................................................................................................ 12 8. Dispensa de medicamentos .................................................................................. 13 8.1 Prescrição médica e validação........................................................................... 13 8.2 Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência ............................... 14 vii 8.3 Medicamentos psicotrópicos e/ ou estupefacientes ........................................... 15 8.4 Acordos existentes com o Serviço Nacional de Saúde e outras entidades ........ 15 10. Auto-medicação .................................................................................................... 17 11. Serviços farmacêuticos ......................................................................................... 17 11.1 Parâmetros bioquímicos .................................................................................. 18 11.2 Teste de gravidez ............................................................................................. 18 11.3 Administração de injetáveis ............................................................................ 18 12. Marketing na farmácia comunitária ...................................................................... 19 13. Conclusão .............................................................................................................. 19 PARTE 2 – APRESENTAÇÃO DOS TEMAS DESENVOLVIDOS ........................... 21 Tema 1: “Dispensação Semanal da Medicação” ........................................................ 21 1.1 Introdução ............................................................................................................. 21 1.2 Adesão à terapêutica ............................................................................................. 22 1.3 Participação ativa do doente ................................................................................. 24 1.4 Acompanhamento farmacoterapêutico ................................................................. 24 1.5 Dispensadores Semanais da Medicação................................................................ 26 1.6 Métodos ................................................................................................................ 27 1.7 Resultados ............................................................................................................. 28 1.8 Discussão/Conclusão ............................................................................................ 28 Tema 2: “Infeções do trato urinário na mulher” ...................................................... 30 2.1 Definição ............................................................................................................... 30 2.2 Trato urinário ........................................................................................................ 31 2.3 Fisiopatologia ........................................................................................................ 31 2.4 Classificação das ITU ........................................................................................... 32 2.4.1 Nível anatómico da infeção ............................................................................ 32 2.4.2 Severidade da infeção..................................................................................... 32 2.4.3 Fatores de risco subjacentes ........................................................................... 32 2.4.4 Resultados microbiológicos ........................................................................... 34 2.4.5 Sinais e sintomas ............................................................................................ 35 2.5 Diagnóstico ........................................................................................................... 35 2.6 Prevenção .............................................................................................................. 35 2.6.1 Produtos à base de arando vermelho .............................................................. 36 2.6.2 Probióticos ...................................................................................................... 37 2.7 Tratamento ............................................................................................................ 38 viii 2.8 Discussão/Conclusão ............................................................................................ 40 Referências……………………………………………………………………………..41 ix Anexos Anexo I – Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio elaborado pela diretora técnica, Dra. Sónia Paramés Anexo II – Medicamento manipulado: “Vaselina Salicilada” (1.º folha da Ficha de Preparação) Anexo III - Autorização de consentimento informado Anexo IV - Carta para o médico Anexo V - Fluxograma DSM Anexo VI - Protocolo de preparação da DSM Anexo VII - Ficha Clínica (Dados pessoais, entrevista farmacêutica, intervenção farmacêutica, ficha de controlo da DSM) Anexo VIII - Identificação Morfológica dos Medicamentos Anexo IX - Folhetos DSM Anexo X - Cartaz da DSM Anexo XI - Folheto informativo “Menopausa” Anexo XII - Folheto informativo “Infeção urinária na mulher” Anexo XIII - Folheto informativo “Incontinência urinária na mulher” 5 6.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) Nesta categoria encontram-se os medicamentos que não se incluem nos critérios acima mencionados. Estes medicamentos não são comparticipados pelo Estado e, apesar de serem classificados como mais seguros, carecem igualmente de indicações terapêuticas, de forma a evitar o uso erróneo pelos utentes. Em fevereiro de 2015 foi atualizado o anexo do regulamento dos medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia. Assim, passa a ser de venda exclusiva em farmácias a seguinte lista de medicamentos por Denominação Comum Internacional (DCI):  paracetamol + codeína + buclizina – para administração oral  cianocobalamina – para administração oral  ácido salicílico + fluoruracilo – para uso externo  lidocaína + prilocaína – para uso externo  amorolfina – para uso cutâneo  ibuprofeno – para administração oral (400mg)  hidrocortisona – para uso externo  pancreatina – para administração oral  macrogol e outras associações – para administração oral  ácido fúsico – para uso externo 6.3 Medicamentos manipulados A prescrição e preparação dos medicamentos manipulados são reguladas pelo Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Segundo este diploma, existem três denominações a ter em conta [5]:  «Medicamento manipulado»: qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico;  «Fórmula magistral»: medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina;  «Preparado oficinal»: qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado directamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço. 6 O artigo 6.º do mesmo Decreto-Lei atribui ao farmacêutico a responsabilidade de garantir a qualidade da preparação, bem como a segurança do medicamento [5]. A grande maioria das farmácias de oficina já não prepara este tipo de medicamentos, principalmente devido ao facto de já existirem à disposição uma vasta gama de produtos. Há, contudo, situações em que um medicamento manipulado é preferido, por permitir uma maior individualização da terapêutica (usados em pediatria ou geriatria, por exemplo). “A FL dispõe de um laboratório de dimensões reduzidas, razão pela qual não são feitos medicamentos manipulados com regularidade, no entanto, durante o estágio, tive a oportunidade de realizar um medicamento manipulado (Anexo II). “ 6.4 Medicamentos e produtos homeopáticos Os medicamentos homeopáticos estão descritos, de acordo com o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, como “qualquer medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios”. Estes medicamentos não são sujeitos a receita médica e podem, por isso, ser comercializados não só em farmácias, como também em outros estabelecimentos autorizados. “A FL tem à disposição medicamentos homeopáticos, contudo não existe uma grande variedade de escolha, uma vez que são poucos os utentes que pedem este tipo de produtos.“ 6.5 Produtos dietéticos e para alimentação especial Os produtos para alimentação especial são usados para satisfazer determinados regimes nutricionais. Pessoas com perturbações do sistema digestivo ou do metabolismo, que se encontrem numa condição fisiológica especial e lactentes ou crianças de tenra idade em bom estado de saúde caem nesta categoria [6]. Existem à venda na FL diversos produtos de alimentação especial, nomeadamente fórmulas para latentes e leites de transição, alimentos à base de cereais, papas e farinhas láteas e não láteas. Existe, igualmente, uma grande variedade de 7 produtos destinados à redução de peso, cuja procura aumentou significativamente a partir do mês de março, e de alimentos dietéticos destinados a fins medicinais, como é o caso da gama Nutricia®. 6.6 Produtos fitoterápicos O Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto regula os produtos fitoterápicos, designando-os por medicamentos tradicionais à base de plantas [4]. Os produtos fitoterápicos apresentam-se sob diversas formas farmacêuticas, entre as quais ampolas e infusões, por exemplo. A maioria dos utentes tem uma ideia errada acerca destes produtos; consideram que, por se tratar de produtos naturais, não acarretam os mesmos malefícios que outros produtos de origem sintética. É da responsabilidade do farmacêutico informar os utentes das indicações e posologias destes produtos, pois muitos deles têm interações significativas com alimentos e/ou medicamentos, de modo a evitar complicações futuras. 6.7 Produtos cosméticos e dermocosméticos Entende-se por produto cosmético por “qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspecto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais”, segundo o DL n.º 189/2008, de 24 de setembro [7]. Estes são os produtos com maiores índices de procura nas farmácias. A população em geral está cada vez mais preocupada, não só com a sua aparência, mas também com a sua saúde. Os produtos cosméticos podem oferecer soluções adaptadas a cada indivíduo e o farmacêutico pode dar um contributo significativo no aconselhamento prestado ao utente. “Ao longo do estágio frequentei algumas formações sobre produtos cosméticos e dermocosméticos, o que facilitou o meu conhecimento das marcas e das respetivas gamas. Aconselhei diversos utentes, especialmente senhoras, na escolha do produto que mais se adequava a cada situação.” 8 6.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário O DL n.º 148/2008, de 30 de agosto, regula o código comunitário referente aos medicamentos veterinários. Neste DL considera-se um medicamento veterinário como “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico -veterinário ou, exercendo uma acção farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [8]. Alguns medicamentos de uso veterinário também requerem a apresentação de uma prescrição do médico veterinário para que se possa efetuar a dispensa do medicamento em questão [8]. Na FL existem produtos e medicamentos de uso veterinário, contudo em quantidade reduzida. A maioria dos produtos vendidos são anti-parasitários e destinamse a animais de pequeno porte, tais como gatos e cães. 6.9 Dispositivos Médicos Os dispositivos médicos são regulados pelo DL n.º 145/2009, de 17 de junho e classificados como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo” que se destine a “ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e (…), cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos” [9]. Estes produtos estão divididos em quatro classes de risco (I, IIa, IIb e IV) estando a classificação dependente da zona do corpo humano ao qual o produto se destina, bem como ao potencial risco do seu uso [9]. Existem para venda vários dispositivos médicos na FL; os mais procurados são materiais de penso, frascos para colheita assética, seringas, preservativos, entre outros. 7. Gestão da farmácia A FL está inserida no grupo “Rede Claro” desde de outubro de 2014. Este grupo trabalha diretamente com um conjunto de farmácias promovendo ações específicas junto dos utentes. A “Rede Claro” trabalha em paralelo com inúmeros laboratórios facilitando, assim, a compra de uma grande variedade de produtos, postos à disposição de todas a farmácias aderentes, a preços inferiores em relação aos praticados pela 9 distribuição grossista. Em cada ano é definido um plano com os objetivos, designados por sprints, para cada mês. Mensalmente, todas as farmácias aderentes têm os mesmos sprints a cumprir e, por isso, os mesmos produtos para trabalhar. Caso as metas não sejam atingidas, a farmácia incumpridora incorre numa multa. Existem pessoas responsáveis por diversas funções, de forma a garantir uma gestão mais eficiente da farmácia. Deste modo, existe uma pessoa responsável pelas compras e pela gestão dos stocks, outras responsáveis pelo processamento do receituário e pela faturação mensal, por exemplo. Não obstante, todas as decisões são tomadas em equipa, para que seja obtida maior rentabilidade para a farmácia. 7.1 Sistema Informático A FL usa o software Sifarma 2000®, da ANF em todos os computadores. Esta ferramenta auxilia o farmacêutico nas diversas funções do seu trabalho e dispõe de um conjunto de menus que permitem diferentes operações. Assim, este sistema informático é usado no atendimento ao utente (permitindo o acesso à informação científica de cada medicamento), na gestão e receção de encomendas, na gestão e regularização de devoluções, na faturação e na gestão dos produtos em stock (permite consultar vendas e dados estatísticos). Cada colaborador tem um código de acesso único, facilitando, assim, a rastreabilidade de cada operação. 7.2 Encomendas e Aprovisionamento O ato de aquisição de produtos é uma das tarefas de maior relevância na farmácia, não só porque pode, em algumas circunstâncias, dar origem aos erros de inventário, mas também porque é neste passo que é feita a marcação dos preços. Existem vários fatores a ter em consideração na escolha dos fornecedores, entre os quais, as condições e a facilidade de pagamento, as bonificações dos produtos e a rapidez na entrega das encomendas, por exemplo. A FL trabalha, principalmente, com dois armazenistas – a Alliance Healthcare Portugal, o principal fornecedor, e a OCP Portugal. Os pedidos são feitos informaticamente, através do software Sifarma 2000®. Em situações particulares (por rutura de stock ou inexistência de determinado produto) é efetuado um pedido diretamente ao laboratório (por telefone) ou aos delegados comerciais, representantes da marca, da zona. Estas encomendas têm de ser inseridas no 10 sistema informático manualmente, uma vez que não são feitas através do modem, e são designadas por encomendas manuais. São feitas duas encomendas diárias à Alliance Healthcare, em períodos distintos do dia. Estas encomendas integram as sugestões feitas pelo Sifarma 2000® das faltas de produtos até à hora em que a dita encomenda é feita ou outros produtos que a pessoa responsável pelas compras considere relevantes. Existem, também, outro tipo de encomendas – as encomendas instantâneas. Estas traduzem necessidades pontuais de produtos que a farmácia não tem disponível no momento ou de produtos de baixa rotação na farmácia, mas que são solicitados pelos utentes. As encomendas são entregues na farmácia nos contentores próprios de cada armazenista, identificados com o nome da farmácia, um código de barras e um numérico e acompanhados da fatura (original e cópia). A fatura contém as seguintes informações:  identificação do fornecedor e da farmácia  número de série da fatura  produtos encomendados – código e descrição de cada produto, quantidades pedidas e recebidas, preço de venda à farmácia (PVF), preço de venda ao público (PVP), eventuais descontos e/ou bónus, imposto sobre o valor acrescentado (IVA)  valor final dos produtos encomendados (bruto e total) Para os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes a encomenda deverá, ainda, ser acompanhada de uma requisição, tal como é requerido no DL n.º 15/93, de 22 de janeiro [10]. Esta requisição vem em duplicado; o documento original é arquivado na farmácia, o outro é assinado e carimbado pelo diretor técnico e enviado ao fornecedor como comprovativo da receção do medicamento psicotrópico ou estupefaciente. Os produtos são rececionados por leitura do código de barras impresso na cartonagem e é verificado o prazo de validade, o estado da embalagem e alguma eventual alteração do PVP. Quando todos os produtos tiverem sido rececionados compara-se o que foi recebido com o que foi faturado (número de embalagens e preços, principalmente) e altera-se manualmente o PVF, de modo a que este coincida com a fatura. Os preços faturados devem corresponder aos preços acordados entre ambas as 11 partes. Caso seja detetada alguma discrepância, seja ao nível do preço ou mesmo da própria embalagem, a farmácia tem o direito a reclamar e/ou devolver o(s) produto(s). As devoluções podem ser feitas, no máximo, num período de três dias e o fornecedor pode, ou não, aceitar a devolução. Se for aceite, o fornecedor emite uma nota de crédito. Tanto as devoluções não aceites, como as aceites (que vão dar origem às notas de crédito) têm de ser, posteriormente, regularizadas. 7.3 Gestão de stock O stock corresponde à totalidade dos produtos existentes na farmácia, num dado momento. As quantidades mínimas e máximas podem ser ajustadas no sistema informático na ficha individual do produto, de forma a satisfazer as necessidades da farmácia. Assim, evita-se que certos produtos fiquem em rotura e minimiza-se o stock parado, que significa perda de capital. Erros nas quantidades reais dos produtos pode dar origem a situações desagradáveis para o utente, que tem de esperar que o farmacêutico ou técnico de farmácia resolva o problema, ou pode trazer custos significativos para a farmácia. Todos os meses é emitida uma listagem com os prazos de validade a expirar nos próximos três meses. Todos os produtos que se inserem nesta lista são conferidos manualmente – caso a validade já tenha expirado são colocados de parte e abatidos do stock, ou então é-lhes colocada uma nota, para que seja o primeiro produto a sair, ao invés de outros com prazo mais alargado. Se forem identificados prazos de validade errados tem de se proceder à alteração da informação no Sifarma 2000®. 7.4 Marcação de preços Existem dois tipos de marcação de preços:  os que já têm preço definido, ou seja, o PVP vem impresso na cartonagem – é o caso dos MSRM, regulados pela Lei n.º 25/2011, de 16 de junho [11]  os que não têm preço definido – os MNSRM e os produtos cosméticos e dermocosméticos, por exemplo; nesta situação é a farmácia que atribui um preço, que vai ter em consideração a margem de comercialização e o IVA 12 7.5 Armazenamento O armazenamento é o passo seguinte após a receção da encomenda. A correta arrumação dos produtos promove uma boa organização da farmácia e aumenta a eficiência do processo de dispensa. Os produtos refrigerados são colocados no frigorífico assim que chegam à farmácia e retirados dos sacos do fornecedor e arrumados na prateleira correta assim que são rececionados. Os produtos que não necessitam de refrigeração são divididos em grupos, de acordo com o nome e a forma farmacêutica e arrumados nos locais respetivos. O frigorífico mantém-se a uma temperatura entre 2ºC e 8ºC e o Kardex® a uma temperatura inferior a 25ºC e humidade inferior a 60% [3]. Existe um termohigrómetro no Kardex® e no frigorífico. Este aparelho funciona como uma flash drive – faz a medição da temperatura e da humidade e armazena os valores registados até que os dados sejam descarregados para o computador. O programa informático associado ao termohigrómetro gera dois gráficos distintos correspondentes às flutuações de temperatura e de humidade. Este procedimento, de verificação destes parâmetros, é feito semanalmente na FL. Para cada gráfico é feito um pequeno relatório que atesta a conformidade ou não conformidade dos parâmetros. Se existirem valores fora do intervalo expectável tem de se explicar o motivo que levou à diminuição ou subida da temperatura e/ou humidade. “Durante as primeiras semanas do estágio executei tarefas de aprovisionamento, armazenamento e inventários. Este processo permitiu familiarizar-me com os produtos existentes na farmácia e com as indicações para o seu uso. A maioria dos utentes conhece os medicamentos e/ou outros produtos pelo nome comercial, por isso quando comecei a atender ao balcão, este contacto prévio com as embalagens foi fundamental. Também fiz alguns relatórios dos valores registados pelo termohigrómetro que foram, posteriormente, aprovados, assinados e carimbados pela diretora técnica.” 13 8. Dispensa de medicamentos 8.1 Prescrição médica e validação No ato da dispensa, o farmacêutico deverá avaliar a prescrição médica e verificar a sua validade, que deverá estar de acordo com o Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro [12]. As receitas médicas (RM) podem apresentar-se sob duas formas distintas: eletrónica, modelo de prescrição obrigatório, ou manual, salvo raras exceções. Qualquer RM, independentemente do modelo de prescrição, deverá conter os seguintes elementos: número da receita, identificação do médico prescritor, dados do utente, identificação do medicamento prescrito, posologia e duração do tratamento, comparticipações especiais, número de embalagens, data da prescrição e assinatura do médico prescritor [13]. As RM manuais, para além dos elementos enumerados deverão, ainda, ter assinalada a exceção legal que levou à prescrição manual (falência informática, prescrição ao domicílio, inadaptação do prescritor ou outras situações) e não poderão ser validadas se contiverem rasuras, caligrafias diferentes ou se tiverem sido utilizadas canetas diferentes [13]. Se a RM não cumprir com os requisitos mínimos legais, o farmacêutico tem o direito de não dispensar os medicamentos, tal como é enunciado no DL n.º242-B/2006 [14]. Só podem ser prescritas até ao máximo de quatro embalagens por RM e, por cada medicamento, duas embalagens. Existe, contudo, uma exceção para os medicamentos de dose unitária, que podem ser prescritos, no máximo, até quatro unidades. Todas as RM são prescritas pela indicação de DCI, ao qual se seguem a dosagem, forma farmacêutica, apresentação e tamanho da embalagem e posologia – codificado pelo código nacional para a prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM). Este código agrupa os medicamentos comercializados que cumprem a prescrição médica, facilitando, deste modo, o processo de dispensa para o farmacêutico. Nas situações em que o medicamento seja prescrito pelo nome comercial ou do titular, o farmacêutico tem de avaliar se a RM se inclui numa das duas situações:  medicamento de marca sem similar ou que não disponha de medicamento genérico similar comparticipado  justificação técnica do prescritor 14 Na primeira situação, o farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento prescrito na RM. No segundo caso, são três as exceções que o prescritor pode alegar para prescrever um medicamento pelo nome comercial ou do titular:  Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º – medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito  Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º – reação adversa prévia  Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º – continuidade de tratamento superior a 28 dias Tanto na exceção a) como na exceção b), o farmacêutico só pode dispensar o medicamento prescrito na RM, no entanto, na exceção c) o utente pode optar pelo medicamento similar, da sua preferência, desde que este seja de preço inferior [13]. Uma vez validada a RM o farmacêutico pode, então, proceder à dispensa dos medicamentos. Neste passo, o farmacêutico deverá, ainda, ter em atenção a entidade comparticipante do utente ou as portarias e despachos. 8.1 Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência Segundo o DL n.º 176/2006, de 30 de agosto, entende-se por medicamentos genéricos (MG) os medicamentos que tenham a mesma composição quantitativa e qualitativa em substâncias ativas, igual forma farmacêutica e bioequivalência igual à de um produto de referência, que tenha sido testado previamente [4]. Por estarem sujeitos às mesmas regras de introdução no mercado, os MG têm um bom perfil de segurança, qualidade e eficácia, para além de vantagens significativas, especialmente para os utentes – são 20-35% mais baratos que o medicamento de referência [15]. Os preços de referência foram criados com o intuito de equilibrar o preço dos medicamentos comparticipados; correspondem aos preços utilizados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) para calcular a comparticipação do Estado [15] e são definidos pelo DL n.º 270/2002, de 2 de dezembro [16]. Cada grupo homogéneo tem um preço de referência, que corresponde ao valor médio dos cinco MG mais baratos e o utente paga o montante correspondente à subtração deste valor ao PVP do medicamento [15]. Os preços são revistos trimestralmente, o que pode resultar em alterações na comparticipação dos medicamentos [15]. 21 PARTE 2 – APRESENTAÇÃO DOS TEMAS DESENVOLVIDOS Tema 1: “Dispensação Semanal da Medicação” Este tema surgiu da necessidade da Farmácia Lusitana oferecer novos serviços que possam ir ao encontro das necessidades de uma franja significativa da população e, com eles, atrair novos utentes para a farmácia. Em abril de 2014, a farmácia adquiriu cem dispositivos de “Dispensação Semanal da Medicação” da Venalink®, no entanto, nunca fez uso deles. Tendo em conta que no estágio curricular anterior (em farmácia hospitalar, no Reino Unido) tive um contacto consistente com este sistema de dispensa da medicação foi-me atribuida a responsabilidade de desenvolver e implementar o serviço. 1.1 Introdução Com o desenvolvimento tecnológico e com a melhoria do acesso aos cuidados de saúde tem-se verificado uma melhoria das condições de vida que se traduzem num aumento da longevidade. Esta situação tem sido alvo de inúmeros debates como uma das maiores problemáticas do século XXI. Segundo o Instituto Nacional de Estatística, a população portuguesa idosa com mais de 65 anos em 2011 era de 19% da população total em contraste com os 8% verificados no ano de 1960 [21]. Estes dados, publicados nos Censos 2011, revelam que o índice de envelhecimento em Portugal é de 129, um número preocupante. Sendo que a maioria dos utentes que frequentam a farmácia são idosos é esta a população com quem o farmacêutico tem mais contacto. A maioria destes utentes sofrem de múltiplas patologias e muitos são polimedicados, o que aumenta o risco de erros de prescrição e reações adversas medicamentosas. No dia a dia de uma farmácia, com o constante movimento e, em muitas ocasiões, por impaciência dos utentes, torna-se difícil prestar o aconselhamento correto. No entanto, cabe ao farmacêutico monotorizar o estado de saúde do utente e informá-lo do uso adequado do medicamento. Através da criação de um serviço farmacêutico destinado, unicamente, ao acompanhamento farmacológico pretende-se que haja uma monotorização mais efetiva e eficaz de possíveis alterações do estado de saúde do utente. Aliás, a própria legislação (Decreto-Lei 307/2007 de 31 de agosto) contempla a prestação de serviços farmacêuticos de promoção do bem estar e da saúde dos utentes 22 nas farmácias. Tendo isto em mente, a “Dispensação Semanal da Medicação” (DSM) cumpre exatamente essa função. É um serviço que engloba um conjunto de serviços farmacêuticos (revisão da medicação, reconciliação da terapêutica e acompanhamento farmacológico) que tem em vista a promoção do bem estar do utente e a efetividade do tratamento farmacológico. 1.2 Adesão à terapêutica O problema da adesão, ou mais propriamente, da não adesão à terapêutica vai para além da toma de medicamentos. Engloba, também, o comportamento do doente no que diz respeito ao cumprimento de determinadas orientações de saúde como não fumar e/ou beber álcool, não faltar às consultas médicas, fazer exercício físico regularmente, procurar ajuda médica quando necessário, vacinar-se, por exemplo. Neste seguimento, a Organização Mundial de Saúde elaborou, em 2003, um relatório designado por “Adherence to long-term therapies – evidence for action” que teve como objetivo fazer uma revisão crítica daquelas que são as causas conhecidas para a falha na adesão à terapêutica e oferecer soluções para tornar o profissional de saúde mais apto e vigilante para esta problemática. Segundo este relatório, a adesão à terapêutica, em países desenvolvidos, em doentes com doenças crónicas é de, apenas, 50% [22]. As consequências resultantes desta falha podem, na grande maioria das vezes, significar a ineficácia do tratamento. Esta situação conduz a complicações que se refletem na saúde do doente, uma vez que implicam mais consultas, levam à alteração do regime posológico ou à prescrição de novos fármacos, à realização de mais exames complementares de diagnóstico, a um aumento do desgaste psicológico e, ultimamente, podem levar à deterioração do estado de saúde do doente [23]. Apesar de parecer um problema simples, a verdade é que existe uma diversidade de fatores que podem contribuir para a não adesão à terapêutica e, consequentemente, para a falha do tratamento farmacoterapêutico, entre os quais [24]:  problemas na aquisição – esquecimento do levantamento das precrições do médico, deixar os medicamentos chegar ao fim, dificuldade em ir levantar os medicamentos à farmácia, baixos rendimentos, desemprego  problemas na toma – não tomar um ou vários medicamentos por achar que não é necessário, que tem muitas contra-indicações ou que não vai fazer efeito, esquecimento 23  problemas de autonomia – dificuldades motoras, disfagia, ambliopia, analfabetismo, demência  problemas clínicos – fraco ou nenhum acompanhamento farmacológico, falha na identificação de reações adversas, polimedicação com interações significativas A maioria dos estudos aponta a falha na adesão à terapêutica como sendo um problema da responsabilidade exclusiva do doente, mas nem sempre isso se verifica. Os serviços de saúde são, igualmente, responsáveis por esta situação. Se é verdade que uma boa relação entre o doente e o profissional de saúde pode melhorar a adesão, também é verdade que o contrário possa ter um efeito negativo. As fracas condições do estabelecimento de saúde, a inapetência para educar o doente, as baixas comparticipações dos planos de saúde, a falta de conhecimento dos técnicos de saúde para lidar com doenças crónicas, a saturação dos estabelecimentos de saúde e as consultas médicas de curta duração são fatores que também podem contribuir para esta situação [22]. O problema da não adesão também tem de ser visto sob o ponto de vista económico. Está previsto que as doenças crónicas continuarão a ter um forte impacto económico mundial até 2020, o que equivalerá a 65% das despesas em saúde em todo o globo [25]. Fazendo uma análise da situação atual do país, podemos verificar que Portugal também vive esta realidade. A despesa com a saúde, segundo o Orçamento de Estado para 2015, aumentou de 8.203,9 milhões de euros para 9.054,4 milhões de euros comparativamente a 2014, o que se traduz num aumento da despesa em 0,6% [26] . Taxas mais elevadas de adesão trazem benefícios económicos [27]. Não só pela redução dos serviços de saúde necessários em caso de exacerbação da doença, mas também na redução de doentes que necessitam de hospitalização e do número de dias que passariam hospitalizados [22,28]. Há, inclusive, evidência de que o investimento em programas de auto-gestão em indivíduos com doenças crónicas melhora o seu estado de saúde reduzindo, ao mesmo tempo, o encargo financeiro que, neste caso, foi reavido na totalidade [28]. Promover a adesão é, inquestionavelmente, uma forma de reduzir os custos com a saúde que pode ter um impacto mais significativo para a saúde da população em geral do que alguma eventual melhoria em tratamentos médicos específicos [29]. 24 1.3 Participação ativa do doente O doente tem, hoje em dia, cada vez mais acesso a informação médica obtida, maioritariamente, por fontes de informação virtuais como páginas web de entidades certificadas com informação para o público em geral, como é o caso da Associação Portuguesa dos Diabéticos de Portugal, da Associação Portuguesa de Insuficientes Renais, da Fundação Portuguesa de Cardiologia, entre muitos outros. Não é, por isso, de estranhar que, numa consulta médica ou mesmo numa ida à farmácia, os profissionais de saúde se deparem com um utente mais informado e com dúvidas concretas sobre a sua situação clínica. É, então, imperativo que o doente tenha um papel mais ativo na toma de decisões que à sua saúde dizem respeito. E não é suficiente que o doente seja o único envolvido; também a família, a comunidade que o serve de suporte – seja num grupo de apoio ou assistência social – devem estar, igualmente, presentes em todo o processo [22]. 1.4 Acompanhamento farmacoterapêutico A Universidade de Granada, em Espanha, desenvolveu, em 2007, um manual de seguimento farmacoterapêutico, o Método Dáder, que descreve um conjunto de procedimentos para otimizar o trabalho do farmacêutico e aumentar os benefícios do acompanhamento farmacológico. Este método enfatiza que, apesar da variedade de medicamentos existentes no mercado e do aumento do seu perfil de segurança, nem sempre estes são postos a bom uso [30]. É por esse motivo que o uso racional do medicamento assume uma importância vital. O conhecimento da população em relação aos seus medicamentos pode ser definido como a totalidade da informação que o paciente tem sobre os medicamentos que toma, suficiente para o uso racional dos mesmos e que inclui o objetivo terapêutico (indicação e efetividade), o processo de uso (posologia, via de administração, duração do tratamento) e a segurança (efeitos adversos, precauções, interações medicamentosas e contra-indicações) [31]. Segundo um estudo sobre o conhecimento da população em relação aos seus medicamentos, tanto portugueses, como espanhóis revelaram um fraco conhecimento dos mesmos [31]. Uma das formas mais diretas de promover este uso racional é precisamente na farmácia através de serviços como os Cuidados Farmacêuticos. Este termo abrange um conjunto de atividades, desenvolvidas pelo farmacêutico, cujos objetivos são a prevenção, 25 Intervenção •Medicamento Elementos do processo de uso dos medicamentos (PRM) •Dosagem •Interações •Adesão ao tratamento •Contra-indicações •Cumprimento das indicações de administração •Duplicação •Erros na prescrição •Erros na dispensa •Etc. Resultados do uso de medicamentos •Positivos •Negativos - RNM deteção e resolução de problemas associados à medicação, bem como a monotorização contínua da farmacoterapia do doente [30]. Trata-se, portanto, de um serviço que deve ser documentado não só para demonstrar o benefício da intervenção do farmacêutico, mas também para melhorar a prática diária. O primeiro passo a tomar no início desta atividade é, segundo o Método Dáder, o registo da história farmacoterapêutica. Esta consiste na recolha de informação acerca da medicação que o doente está a fazer (duração, frequência, dose, via de administração, forma farmacêutica), doenças diagnosticadas, eventuais considerações que o doente possa fazer acerca da sua saúde e na medição de parâmetros bioquímicos como o colesterol total, glicémia e tensão arterial [30]. Para cumprir este objetivo, o doente deverá fazer uma visita programada à farmácia, isto é, deverá atender a uma consulta farmacêutica. Esta consulta tem como intuito fazer a revisão farmacoterapêutica da medicação, identificando possíveis Resultados Negativos associados à Medicação RNM) e/ou Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM), bem como identificar os motivos pelos quais o tratamento farmacológico não está a surtir o efeito desejado [27]. Em primeiro lugar é necessário fazer uma distinção clara entre RNM e PRM (Figura 3). Figura 3 - Diferença entre RNM e PRM (Adaptado de Método Dáder, 2009) 26 RNM são problemas ou alterações do estado de saúde atribuíveis ao uso ou desuso dos medicamentos, já os PRM podem ser classificados como situações que podem culminar no aparecimento de um resultado negativo, ou seja, de um RNM [30,32]. O passo seguinte consiste na avaliação das informações recolhidas durante a entrevista farmacêutica e na elaboração de um plano de ação baseado na situação clínica do doente [30]. Caso haja alguma situação que possa ser intervencionada, o médico deverá ser contactado a fim de se expôr o problema e, em conjunto com o farmacêutico, encontrar uma solução. Cabe ao médico, em último lugar, decidir qual a estratégia mais indicada. Na última fase deste processo é avaliado o sucesso da intervenção farmacêutica. O plano de intervenção é apresentado ao doente (verifica-se a sua aceitação ou não) e será avaliado nas entrevistas subsequentes [30]. 1.5 Dispensadores Semanais da Medicação Os dispensadores semanais da medicação apresentam-se sob a forma de um blister organizado por dias da semana e, para cada dia, estão divididos em quatro períodos distintos: “Pequeno-almoço”, “Almoço”, “Jantar” e “Deitar”. Trata-se de um dispositivo que tem como propósito o armazenamento da medicação de um utente, em particular, por um prazo de uma semana. Finda essa semana, o utente deslocar-se-á à farmácia para o farmacêutico fazer o acompanhamento e entregar o novo blister. São elegíveis para este serviço doentes com pouca autonomia, polimedicados, que vivam sozinhos ou que sejam identificados por um profissional de saúde como potenciais beneficiários do serviço. A farmácia deve dispor de uma sala onde possa realizar a entrevista farmacêutica em privado, dos materiais necessários à preparação da medicação, de uma zona onde possa preparar o blister e de um local para o armazenamento dos medicamentos. Existem inúmeras vantagens na utilização deste modelo de administração da medicação:  minimiza erros na toma dos medicamentos  é prático de usar e transportar  mantém a medicação num ambiente selado 27  é descartável, logo não necessita de ser desinfetado Há, no entanto, que ter em consideração que este sistema apenas permite o acondicionamento de formas farmacêuticas sólidas. Aerossóis, xaropes, saquetas, adesivos transdérmicos, granulados, medicamentos fotossensíveis ou citotóxicos são exemplos de formas farmacêuticas que não podem ser contidas no blister [32]. Deste modo, deve ter-se em linha de conta a existência de medicação tomada pelo doente que não cumpra os parâmetros estabelecidos, como é o caso dos exemplos supramencionados. Em Portugal poucas são as farmácias que recorrem a este serviço diferenciador, no entanto, desde 2005 que o Reino Unido implementou um programa nacional de revisão da medicação que é contratualizado e renumerado pelo Serviço Nacional de Saúde Inglês [27]. Implementar um programa a nível nacional em Portugal traria, certamente, vantagens para os utentes. 1.6 Métodos Como forma de promover e implementar o serviço definiram-se como objetivos:  a elaboração de uma Autorização de Consentimento Informado (Anexo III),  o envio de uma carta (Anexo IV) a todos os médicos da Unidade Familiar de Saúde da Alameda e da Unidade Familiar de Saúde de Alvalade a título informativo e para, na eventualidade de detetarem pacientes que se incluissem nos critérios, redirecioná-los à farmácia para início do serviço,  a elaboração de um conjunto de procedimentos para assegurar o correto funcionamento da dispensa da medicação (Anexos V-VIII) ,  a divulgação através da distribuição de folhetos (Anexo IX) e da colocação de um cartaz na farmácia (Anexo X). A Junta de Freguesia da Alameda foi também contactada a fim de sensibilizar as assistentes sociais para esta problemática e, novamente, redirecionar pacientes à farmácia. Uma vez identificados os utentes que preenchiam os requisitos acima descritos deu-se início ao serviço. 28 O procedimento para garantir um bom uso do serviço foi feito pela seguinte ordem: 1) Pedido do serviço de DSM 2) Prestação de informações sobre o serviço 3) Assinatura da “Autorização de Consentimento Informado” 4) Entrevista farmacêutica – preenchimento da “Ficha Clínica” e atribuição de um número de registo ao utente 5) Revisão da medicação 6) Identificação de possíveis PRN/RNM (e reconciliação da terapêutica, se necessário) 7) Preparação da DSM 8) Preenchimento da “Ficha de controlo” 9) Anexação da “Identificação Morfológica de Medicamentos” ao blister e colocação do número de registo do utente no blister 10) Verificação da preparação por um segundo elemento da farmácia 11) Selagem do blister 12) Entrega do blister ao utente Ao fim de uma semana, o utente levava o blister usado para a farmácia, para o farmacêutico confirmar que a medicação tinha sido removida da embalagem e, em conversa com o utente, entender se o regime posológico estava a ser cumprido. 1.7 Resultados Comecei a desenvolver este trabalho em meados do mês de fevereiro. O projeto, desde a pesquisa bibliográfica até à sua concretização prática, ficou concluído em março e foi implementado no início do mês de abril. Infelizmente, uma vez que terminei o estágio na FL a 2 de abril, não tive oportunidade de ver o serviço em funcionamento. 1.8 Discussão/Conclusão Longe vão os tempos em que a farmácia quase se limitava a ser um ponto de venda de medicamentos. Hoje em dia, muitos são os utentes que se dirigem em primeira instância à farmácia, ao invés do consultório médico, à procura de conselhos ou na esperança de encontrarem um medicamento que combata os primeiros sintomas de 29 doença. Veem, no farmacêutico, um profissional de saúde com as competências para responder aos seus problemas de saúde e, caso necessário, para os reencaminhar para o médico. As farmácias são, por isso, um local privilegiado de esclarecimento e acompanhamento do utente (doente) cumprindo, assim, a sua missão para a melhoria dos serviços de saúde. Deste modo, ainda existe muito espaço para implementar novas ações junto das farmácias. Seguindo a política do atual Ministro da Saúde, Paulo Macedo, «Faz todo o sentido aproveitarmos a rede de proximidade das farmácias em todo o país para conseguirmos ganhos em saúde para a população». Neste contexo, considero que o serviço de “Dispensação Semanal da Medicação” é um serviço farmacêutico que traria largos benefícios aos utentes se fosse implementado em todas as farmácias do país, pois faz um elo de ligação direto entre os cuidados de saúde primários e secundários. Através desta relação estreita de proximidade torna-se mais fácil, para o farmacêutico, identificar possíveis PRM e/ou RNM. Não está descrito, até à data, uma estratégia destinada a promover a adesão que seja transversal a todos os pacientes. É, por isso, de extrema importância que os profissionais de sáude, nomeadamente, os farmacêuticos, respondam às necessidades individuais de cada utente e da(s) sua(s) patalogia(s). Apesar de o problema de adesão à terapêutica ser amplamente conhecido e discutido, a resposta é insuficiente e carece de um plano, ou planos, de ação com objetivos concretos e imediatos. O progresso neste campo só será atingido quando existir uma abordagem multidisciplinar – maior colaboração entre profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, etc), investigadores, entidades prestadoras de serviços e o Estado. 30 Tema 2: “Infeções do trato urinário na mulher” O desenvolvimento deste tema surge na sequência de uma ação de promoção do dia da Mulher, dia 8 de março, realizada na FL. Para o efeito foi oferecido um kit com amostras de produtos dermocosméticos, um poema e uma flor a todas as utentes que visitaram a farmácia nesse dia, bem como um conjunto de panfletos com informações relevantes para a saúde da mulher. Elaborei, assim, três folhetos informativos – menopausa (Anexo XI), infeções urinárias na mulher (Anexo XII) e incontinência urinária na mulher (Anexo XIII). Para o propósito deste relatório, apenas vou abordar o tema das infeções urinárias na mulher. Existem diversas medidas preventivas que podem evitar sérias complicações urinárias, no entanto, constatei que a maioria dos utentes, neste caso, das utentes, desconheciam as causas que podem estar na origem deste problema, bem como alguns conselhos básicos de prevenção. Achei, por isso, interessante aprofundar melhor este tema. 2.1 Definição As infeções do trato urinário (ITU) são consideradas como uma das infeções mais prevalentes e com maior encargo financeiro [33]. De facto, estima-se que mais de 50% das mulheres experienciam pelo menos uma ITU ao longo da sua vida, o que se traduz num aumento da despesa no setor da saúde [34]. Nos Estados Unidos, em 2007, cerca de 10,5 milhões de pessoas recorreram ao médico devido a uma ITU [35], enquanto que em Portugal, segundo a Direção-Geral de Saúde, as infeções das vias urinárias (nasocomiais e da comunidade) ocupam o segundo lugar, logo a seguir às infeções respiratórias [36]. As ITU são causadas pela invasão patogénica do trato urinário, o que leva a uma resposta inflamatória uroepitelial [35]. As manifestações clínicas dependem da zona do trato urinário envolvida, da etiologia do microrganismo, bem como do sistema imunitário do indivíduo [33]. Estas infeções são uma das principais causas de morbilidade e mortalidade – causam um mau estar geral que pode até levar a consequências mais severas como delírio, desidratação, urosepsis, hospitalização e morte [37-39]. 37 quantidade de proantocianidinas [58]. Em 2009, a Agência Europeia da Segurança Alimentar (EFSA) avaliou a reivindicação feita pela AFSSA e concluiu que não existiam evidências suficientes para estabelecer uma relação causa-efeito entre o consumo destes produtos e a redução do risco de infeção no trato urinário [59]. Salientou, ainda, que se obtiveram resultados in vitro do efeito anti-aderente das bactérias contidas na urina, contudo esses resultados não eram suficientes para se fazer o mesmo paralelismo a nível clínico [59]. Embora ambas as agências tenham emitido pareceres negativos, várias marcas publicaram dados falaciosos dos seus produtos, com base na informação publicada pelas agências. Em 2011, a agência francesa voltou a fazer uma revisão dos estudos publicados e dos produtos existentes no mercado numa tentativa de esclarecer a sua posição. No novo documento, a AFSSA confirma o efeito inibitório da adesão da E. coli às células uroepiteliais devido às PAC contidas no arando vermelho [60]. O mesmo documento refere, no entanto, que não existem dados suficientes que concluam que o consumo de produtos à base de arando vermelho tenha efeitos preventivos nas ITU [60]. A Cochrane Database of Systematic Reviews, uma das bibliotecas digitais de revisões bibliográficas com maior impacto na comunidade científica, publicou em 2012 um artigo de revisão sobre a efetividade do arando vermelho na prevenção das ITU. De acordo com os dados publicados até à data da revisão, o autor defende que, apesar de alguns pequenos estudos demonstrarem um ligeiro benefício em mulheres com ITU recorrentes, os resultados não tinham significância estatística quando comparados com estudos de maior dimensão [61]. O autor acaba por concluir que a evidência dos benefícios na prevenção das ITU é pequena e que, por esse mesmo motivo, o sumo de arando vermelho não deve ser recomendado com este propósito [61]. 2.6.2 Probióticos Probióticos são microrganismos vivos com propriedades benéficas para o hospedeiro, quando administrados adequadamente [62]. Podem ser usados sob diversas formas farmacêuticas, tais como medicamentos, produtos dietéticos ou óvulos vaginais [63] e as espécies mais usadas são os Lactobacillus e as Bifidobacterium [64]. Crê-se que os probióticos são benéficos na recorrência das ITU, na medida em que, mantêm o pH, têm atividade antimicrobiana, previnem a colonização de patogéneos e estimulam a imunidade do hospedeiro [65]. Ao competirem com os 38 patogéneos urogenitais, previnem a vaginose bacteriana – um fator de risco que pode despoletar uma ITU [33]. Existe evidência de que o uso de probióticos orais, que contenham L. rhamnosus e L. reuteri, repõem a flora vaginal de Lactobacillus [66]. Também os probióticos intravaginais obtiveram resultados promissores. Um estudo realizado em 2011 demonstrou que das mulheres a fazer o tratamento com óvulos vaginais apenas 15% teve uma ITU recorrente comparado com os 27% obtidos para o tratamento com placebo [67]. Apesar de satisfatórios, ainda são necessários mais estudos para avaliar a eficácia e eficiência das formulações com probióticos, por isso a recomendação do seu uso deve ser limitada [68]. 2.7 Tratamento A Direção-Geral de Saúde elaborou, em 2011, uma norma para tratar as infeções do aparelho urinário, de acordo com o diagnóstico estabelecido. A seguinte lista apresenta os tratamentos recomendados em função da indicação terapêutica, segundo a norma da Direção-Geral de Saúde e as Normas de Orientação Terapêutica elaboradas pela Ordem dos Farmacêuticos [47,69]:  Cistite aguda não complicada da mulher não grávida: o 1.ª linha: fosfomicina ou nitrofurantoína o 2.ª linha: fluorquinolona o 3.ª linha: amoxicilina/ácido clavulânico  Cistite aguda não complicada na mulher grávida: o 1.ª linha: fosfomicina ou amoxicilina/ácido clavulânico  Pielonefrite - casos ligeiros a moderados: o 1.ª linha: fluorquinolona o 2.ª linha: cefalosporina de 3.ª geração  Pielonefretite - casos graves (com sépsis): cefalosporina de 3.º geração  Pielonefretite - casos graves em doentes intolerantes aos beta-lactâmicos: gentamicina seguido de antibioterapia dirigida por antibiograma  Bacteriúria assintomática em grávidas: fosfomicina, nitrofurantoína, amoxicilina/ácido clavulânico ou cefalosporina de 3.ª geração 39  Bacteriúria assintomática em candidatos a RTU-P: cefalosporina de 2.ª geração, cefalosporina de 3.º geração ou aminoglicosídeo A resistência aos antibióticos tem sido um dos tópicos mais debatidos na comunidade científica nos últimos anos. Também os antibióticos usados para tratar ITU têm vindo a perder a sua suscetibilidade, devido, em parte, ao uso profilático, o que compromete o tratamento [35]. Em Portugal, num estudo realizado pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, em 2009, a prevalência de E. coli resistente às fluorquinolonas registou um valor médio de 16,1% [45]. As taxas mais elevadas de resistência foram registadas para a associação trimetoprim/sulfametoxazol (55,3%) e para a cefalotina (32,1%), como se pode ver na Figura 4 [45]. A região de Lisboa e Setúbal e do Norte foram as que apresentaram valores mais elevados, de 25,5% e 17,4%, respetivamente [45]. Apesar das normas indicarem as fluorquinolonas como um dos possíveis fármacos a usar no tratamento das ITU, estas não são a terapêutica empírica recomendada na cistite e na pielonefrite devido, precisamente, às elevadas taxas de resistência [47,69]. Figura 4 – Suscetibilidade aos antibióticos das 1831 estirpes de E. coli testadas (Retirado de Rodrigues et al, 2009) CIP: ciprofloxacina; NOR: norfloxacina; SXT: trimetoprim/sulfametoxazol; CFL: cefalotina; GM: gentamicina; CXM: cefuroxima; AMC: amoxicilina+ácido clavulânico; FOS: fosfomicina; CTX: cefotaxima; CAZ: ceftazidima; NF: nitrofurantoina; AC: amicacina. 40 2.8 Discussão/Conclusão As infeções das vias urinárias são uma das infeções mais comuns não só a nível hospitalar, mas também da comunidade e contribuem, em grande parte, para o encargo financeiro do Estado no setor da Saúde. Estas infeções ocorrem com mais frequência nas mulheres do que nos homens, facto que se deve a diversos fatores clínicos, tais como diferenças anatómicas, hormonais e/ou de comportamento. As ITU podem manifestar-se de diversas formas mais ou menos graves e podem estar associadas a elevada morbilidade e, inclusive, mortalidade. O diagnóstico mais correto é aquele que se baseia nas manifestações clínicas, na confirmação laboratorial do microrganismo, na identificação dos fatores de risco e na severidade da infeção. Atualmente, a tendência é iniciar o tratamento farmacológico nos doentes sintomáticos antes de conhecer o(s) microrganismo(s) responsáveis pela infeção ou mesmo sem realizar qualquer exame microbiológico. Esta situação predispõe para o aumento da resistência aos antibióticos e, consequentemente, à ineficácia do tratamento. O farmacêutico, apesar de não ter as competências para fazer um diagnóstico, é um profissional de saúde com uma formação bastante abrangente. Como tal, consegue identificar o problema primário e, em caso de necessidade, direcionar a utente ao médico. Constatei que muitas das utentes, ao menor sintoma, solicitavam antibiótico e que muitas desconheciam algumas das medidas preventivas recomendadas. Através dos panfletos distribuidos e do atendimento prestado às utentes pude esclarecer algumas dúvidas e dar alguns conselhos relacionados com a prevenção das infeções das vias urinárias. Estou certa de que o trabalho de um farmacêutico requer, cada vez mais, um conjunto de competências que possa permitir-lhe ir ao encontro da satisfação das necessidades dos clientes/utentes da farmácia. Reconhecendo estes que a farmácia lhes presta um determinado número de serviços que tradicionalmente só no âmbito do aconselhamento médico eram prestados é natural que vejam no “seu” farmacêutico uma alternativa de proximidade e contam com o mesmo para a resolução/solução de muitos dos seus problemas de saúde. Este facto traduz-se, por sua vez, numa rentabilização dos próprios serviços de saúde, porquanto permite fazer prevenção e, por essa via, obviar a custos associados a tratamentos. 41 Referências 1. Ministério da Saúde: Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro. Diário da República 2. 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Registar lote e prazo de validade na “Ficha de controlo da DSM”. 2. Limpar a bancada com álcool 70º. 3. Colocar o blister, o cartão, o molde e os medicamentos do utente na bancada. 4. Higienizar as mãos, colocar luvas e máscara. 5. Abrir, dobrar e colocar a placa de cartão por cima do molde (de forma a que os orifícios na placa coincidam com os orifícios do molde). 6. Encaixar o blister na placa de cartão. 7. Verificar novamente o perfil farmacoterapêutico. 8. Colocar os medicamentos nos espaços pré-definidos para o efeito. 9. Assinar a folha de preparação. 10. Verificar a preparação da DSM (por um segundo elemento da farmácia). 11. Assinar folha de verificação. 12. Dobrar a placa de maneira a que ambas as partes coincidam. 13. Selar a frio usando o cilindro para vedar o plástico ao blister. 14. Registar e rotular o blister, anexando a “Identificação Morfológica dos Medicamentos” (Adaptado de “Preparação dos dispositivos de dispensação semanal da medicação Venalink® de selagem a frio”) 54 Anexo VII – Ficha Clínica (Dados pessoais, entrevista farmacêutica, intervenção farmacêutica, ficha de controlo da DSM) Dados pessoais Sistema de Dispensa Semanal da Medicação Registo n.º Data Nome BI/CC Data de nascimento Número de utente NIF Morada Contacto Membro familiar Contacto Unidade de Saúde Familiar Médico Contacto Doença(s) Alergias ou intolerâncias Observações 55 Entrevista Farmacêutica Medicamento: Data de início: Princípio ativo: RNM/PRM Sim Não Indicação: Observação: Posologia prescrita: Posologia utilizada: IF Sim Não Medicamento: Data de início: Princípio ativo: RNM/PRM Sim Não Indicação: Observação: Posologia prescrita: Posologia utilizada: IF Sim Não Medicamento: Data de início: Princípio ativo: RNM/PRM Sim Não Indicação: Observação: Posologia prescrita: Posologia utilizada: IF Sim Não Medicamento: Data de início: Princípio ativo: RNM/PRM Sim Não Indicação: Observação: Posologia prescrita: Posologia utilizada: IF Sim Não Medicamento: Data de início: Princípio ativo: RNM/PRM Sim Não Indicação: Observação: Posologia prescrita: Posologia utilizada: IF Sim Não Medicamento: Data de início: Princípio ativo: RNM/PRM Sim Não Indicação: Observação: Posologia prescrita: Posologia utilizada: IF Sim Não PRM: Problemas relacionados com a medicação RNM: Resultados negativos associados à medicação IF: Intervenção Farmacêutica 56 Intervenção Farmacêutica Data da interv. Medicamento RNM/PRM Plano 57 Ficha de controlo da DSM Data de preparação:___________ Nome Assinaturas Medicamentos Períodos do dia Lote Val Prep. Verif. Nome Dose PA A L J Doses: PA: Pequeno almoço; A: Almoço; L: Lanche; J: Jantar Prep. – Preparação; Verif. – Verificação Verificação final do blister Aparência Aprovado Não aprovado Existe alguma evidência de que o blister poderá estar danificado (mal isolado, cartão dobrado,etc)? Conteúdo O conteúdo coincide com as etiquetas? As etiquetas correspondem ao perfil farmacoterapêutico? O prazo de validade e lote correspondem ao registado? Verificação final feita por:_________________ Assinatura:___________________ 58 Anexo VIII – Identificação Morfológica dos Medicamentos Identificação Morfológica dos Medicamentos Nome do utente: _____________________________________ Data: _____________ Cor: Forma: Cor: Forma: Comp/Cáp Marca: Comp/Cáp Marca: Cor: Forma: Cor: Forma: Comp/Cáp Marca: Comp/Cáp Marca: Cor: Forma: Cor: Forma: Comp/Cáp Marca: Comp/Cáp Marca: Cor: Forma: Cor: Forma: Comp/Cáp Marca: Comp/Cáp Marca: Cor: Forma: Cor: Forma: Comp/Cáp Marca: Comp/Cáp Marca: Avenida de Roma, 18A, Lisboa Tlf: 218485443 Tlm: 910011096 E-mail: flusitan[email protected] Aberto de 2ª a 6ª das 9h às 21h e Sábado das 9h às 19h 59 Anexo IX – Folhetos DSM 60 Anexo X – Cartaz da DSM 61 Anexo XI – Folheto informativo “Menopausa” 62 Anexo XII – Folheto informativo “Infeção urinária na mulher” v Index 1. Introduction .................................................................................................................. 1 2. The Hospital ................................................................................................................. 1 2.1 The Pharmacy department .......................................................................................... 1 3. Work plan ..................................................................................................................... 2 4. Inpatients’ Dispensary .................................................................................................. 3 5. Distribution ................................................................................................................... 4 6. Medicines Information ................................................................................................. 4 7. Wards ............................................................................................................................ 6 7.1 Montuschi ward ...................................................................................................... 8 7.2 Intensive Therapy Unit (ITU) ................................................................................. 9 7.3 Thorogood ward ...................................................................................................... 9 7.4 Ambulatory Care ................................................................................................... 10 7.5 Nightingale ward ................................................................................................... 11 7.6 Woman’s and Children’s wards ............................................................................ 11 7.8 Victoria ward ........................................................................................................ 13 7.9 Coyle ..................................................................................................................... 13 7.10 Care of the Older People (COOP) wards ............................................................ 14 7.11 Mary Seacole North and South wards ................................................................ 14 8. Ward meetings ............................................................................................................ 15 9. Outpatients’ Dispensary ............................................................................................. 16 10. Total Parenteral Nutrition (TPN) .............................................................................. 17 11. Production ................................................................................................................ 17 12. Anticoagulation Clinic .............................................................................................. 19 13. Learning @ lunch ..................................................................................................... 20 14. Discussion ................................................................................................................. 21 15. Conclusion ................................................................................................................ 23 16. References ................................................................................................................ 25 17. Attachments .............................................................................................................. 26 vi Abbreviations A&E – Accident and emergency BNF – British National Formulary BSA – Body surface area CD – Controlled drugs COPD – Chronic obstructive pulmonary disease DVT – Deep venous thromboembolism eGFR - estimated glomerular filtration rate GP – general practitioner HF – Heart failure ICO – integrated care organisation INR – International normalised ratio ITU – Intensive Therapy Unit LMWH – Low molecular weight heparin LVSD – Left ventricular systolic dysfunction MI – Medicines Information NICE – National Institute for Health and Care Excellence NICU – Neonatal Intensive Care Unit PE – Pulmonary embolism TPN – Total parenteral nutrition SOP – Standard Operacional Procedures UK – United Kingdom VTE – Venous thromboembolism 1 1. Introduction One of my goals has always been to complete an internship as an Erasmus student. This program allows students the possibility of experiencing different realities not only in a cultural level but also, and mainly, on a professional level. Living in a different country for three months changes the perspective of anyone who has the opportunity to do so and that is exactly what I proposed for myself. The way a service works says a lot about the people who run it and the United Kingdom has always been known for its effectiveness and competence. Having the chance to work in such an evolved environment will prove to be very advantageous. Not only will it improve my skills but it will also give me more tools to become a more competent pharmacist. The following report will focus on my fourteen week experience working as a Pre-registration Trainee Pharmacist in the Whittington Hospital, between 15th September and 19th December 2014. 2. The Hospital The Whittington Health is a hospital located at Magdala Avenue in London that provides not only general hospital services but also community ones. It serves a population of 500,000 habitants mostly in Islington and Haringey but also other London boroughs. Is a hospital known by its integrated care organisation (ICO) policy, which means that they provide care to patients through better communication and services between the hospital and other services in the community. 2.1 The Pharmacy department The pharmacy department at the Whittington Hospital is divided into many different areas, ie the In-patients’ dispensary, Outpatients’ pharmacy, Distribution and Medicines Information. There are also several Clinical offices within the department such as the Anticoagulation Office, e-prescribing Office and Paediatric Office [1]. Each area has a set of Standard Operating Procedures (SOP) specific for that particular area and they are essential reading for everyone who wants to become familiarised with these procedures. I read all the SOPs that were needed for the understanding of the tasks I performed. The entire hospital has the same electronic program, for prescribing and dispensing, called JAC, which is used by many healthcare professionals such as doctors, 2 nurses, pharmacists and dieticians. Additionally, distribution staff who are responsible for stock requests also use this system. 3. Work plan Upon my arrival a schedule was given to me by pharmacist Ana Patricio. This schedule showed the work plan for my fourteen week Erasmus programme. Despite the short period of time of my internship I believe that this plan covered most of the different activities that can be done at this hospital. The following table shows the proposed plan (Table 1). Table 1 - Proposed rota for the 14 weeks’ internship Weeks Activities 1-3 Inpatient’s dispensary (full time) Distribution (one day) 4 Montuschi ward (mornings) Medicines Information (afternoons) ITU/Thorogood ward (one morning) 5 Ambulatory Care (mornings) Outpatient’s dispensary (afternoons) 6 Manufacturing (full time) TPN (one morning) 7 Nightingale ward (mornings) Outpatient’s dispensary (afternoons) 8 Woman’s and Children’s ward 9 Surgical wards Victoria Ward 10 Thorogood and Coyle ward 11 COOP wards 12 Mary Seacole wards 13 Mary Seacole wards 14 Mary Seacole wards 3 4. Inpatients’ Dispensary My first three weeks were spent in the In-patients’ dispensary where the medication for patients is dispensed. These patients are either admitted into the hospital or are attending appointments for various clinics such as the hospital for day surgery and thalassaemia clinic. All controlled drugs (CD) are also dispensed from this dispensary for both in-patients and out-patients [1]. Controlled drugs such as morphine and fentanyl are drugs that, as the names suggests, need to be closely monitored. These drugs are liable to abuse and misuse and therefore need to be kept, dispensed, transported and administrated carefully. I watched the way how these drugs are dispensed, but I didn’t spend much time in this dispensary as it requires the full attention of the person dispensing them. Only a handful of healthcare professionals are authorised to prescribe controlled drugs, so a comparison between the signature of the prescriber and the CD signature list is necessary. Dispensing medicinal products requires technique mainly because it involves knowing computer short codes regarding the form, posology and method of administration of each product. These short-hand codes assist in speeding up the dispensing process and thus should be done carefully. For example, if there was a prescription of Co-amoxiclav 625mg, three times a day for seven days to be dispensed, the following code would be used “1TATD7DY&RU“and the label would state “Take ONE tablet THREE times each day for 7 days and discard any remaining medicine”. There are general guidelines that assure that a good dispensing has been done. This means that both the packaging and the product should be labelled with clear, unambiguous, legible labels with appropriate storage conditions, generic name, form and strength of the medicinal product. The full name of the patient, quantity of medicine dispensed, any precautions relating to use, and if necessary expiry date and batch number should be stated [1]. Apart from that information, depending on which drug has been dispensed, there are other additional labels that must be included on the main label. For example, if a penicillin antibiotic is to be dispensed, an additional label should be on the packaging stating “Contains Penicillin – Check allergy status”. Drugs like paracetamol and codeine also need an extra labelling stating “…for the relief of pain.” and drugs like senna and lactulose “…for the relief of constipation.”. There is always a pharmacist that screens the prescription (Attachment 1) for any mistakes and other that checks the product dispensed; this ensures that any errors are minimised and that each 4 patient is receiving the correct medication. Each trainee has to complete one hundred dispensing accuracy logs to prove that they know how to dispense drugs and if, during this process, an error of some sort is made the logs have to be repeated from the beginning. I completed this task successfully. 5. Distribution I also had a chance to see how the Distribution department works during those three weeks. One of the services provided by this department is to make sure that commonly used medicines are provided to patients in the Accident & Emergency ward (A&E) when the pharmacy department is closed. To make sure that this service is provided, every morning a trolley will be brought down by the pharmacy porter to be topped up in distribution. Distribution is also responsible for the stock of A&E’ Omnicell®. This is an automated dispensing system that makes the management of stock easier as it controls inventory and prevents mistakes made by human error. It does so by using a database that allows tracking any medicine dispensed, as everyone has a password. I used this system to replenish some stock. Another common service provided is a ward top up service which consists of replenishing the stock drugs held on wards. The stock and types of drugs kept in each ward are decided by the pharmacist with input from the pharmacy technician and nurses. 6. Medicines Information This service is mainly operated by pharmacists but technicians and support staff can be of assistance too. In the United Kingdom (UK) there are 16 regional Medicines Information centres and about 250 local ones. At the moment of my internship, three pharmacists were responsible for this centre at the Whittington Hospital; Silvia Cici, Ana Patricio and Helen Ghebrezadik. Medicines Information (MI) mainly answers enquiries about medicines not only to healthcare professionals but also to patients, giving advice supported by clinical data. There are other functions that can be provided by this centre such as producing bulletins and guidelines but also giving training and lectures about medicines to pharmacists or other health professionals. There are all kinds of questions, either by phone or email, that can be asked to this service and they fall in a wide range of categories: 5 - Administration/Dosage - Adverse effects - Availability/Supply - Choice of therapy - Drugs in pregnancy and in breast milk - Identification of foreign drugs - Toxicity - Substance Misuse - Non-clinical MI - Pharmacology/Pharmacokinetics - Pharmaceutical During my week at this centre I read the UK MI Workbook Tutorial in order to get acquainted with the procedures followed by the pharmacists. I also did some exercises from the workbook and some real ones, already solved, to practice. The following three cases are what I found interesting: Case 1 – Teratogenic risks to a patient taking ethosuximide (11/09/2014) This was regarding a patient planning a pregnancy while taking ethosuximide (succimide anticonvulsant used in absence seizures). The doctor usually uses this drug in paediatrics but because he wasn’t aware of the teratogenetic potential he decided to make an enquiry. After looking in a variety of resources such as the British National Formulary (BNF), Summary of product characteristics, Martindale, American Hospital Formulary Service and Toxbase the pharmacist concludes that there is little information regarding the use of ethosuximide in pregnancy. She informed the doctor that some resources state that there is an increased risk of teratogenicity when two or more antiepileptics are combined. The pharmacist also recommends informing the UK Epilepsy and Pregnancy Register in case the patient gets pregnant. Case 2 – Antipsychotics and heart failure (HF) (22/09/2014) In this case an enquiry was made to know if there was any suggestion that antipsychotics could cause HF through left ventricular systolic dysfunction (LVSD). The pharmacist who replied to this email found two articles that were relevant for the case. The first one was a review of the effect of psychotropic drugs on the 6 cardiovascular system. The article stated that patients with severe mental illness should be considered as having an increased risk of cardiovascular morbidity and mortality [2]. It also stated that myocarditis and cardiomyopathy have been linked with clozapine treatment but that there was limited evidence regarding the use of other psychotropic drugs. The second one was a review of drug-induced cardiovascular disorders and stated that LVDS itself could sometimes be attributed to drug therapy [3]. The same article said that several antipsychotic drugs such as amisulpriede and quetiapine, but mostly clozapine, had been associated with the development of myocarditis or cardiomyopathy [3]. In conclusion, there is evidence that the use of antipsychotics could cause heart conditions, so these drugs should be carefully administrated. Case 3 – Zoplicone and propranolol in breastfeeding (29/09/2014) This enquiry was made by a doctor who would like to know if his patient, a woman breastfeeding a 10-month-old baby, could be given zoplicone and propranonol. The patient was going abroad and usually suffers from sleep deprivation, so the doctor would like to prescribe zoplicone 3.75mg for a couple of doses to help her sleep (to use when required) as well as propranolol 40mg up to three times a day for anxiety. Neither the patient nor the baby had any medical conditions and despite having taken zoplicone before she never did so while breastfeeding. After a thorough search the pharmacist concluded that single doses of zoplicone are tolerable during breastfeeding and although propranolol is present in breast milk it is considered the beta-blocker of choice in this situation. It was also suggested that breastfeeding should be undertaken immediately before the next dose. All the resources and relevant data used are always attached to the emails so that the enquirer can check the information by himself. 7. Wards On my fourth week I started going to the wards. There is always a pharmacist and, if needed, a pharmacy technician in each ward and they have a number of different responsibilities. Identifying new patients is the first thing they do in the morning. A hand-over sheet will be ready and it will have all the patients that are currently on that ward. To make this task easier some pharmacists/ pharmacy technicians compare the 7 hand-over sheet from the day before with the new one. Once this is complete, a medication histories needs to be done. Medication history is a process in which the pharmacist/pharmacy technician obtains the most up-to-date information about the medicines the patient admitted to the hospital is taking. It has been proven that most of medication errors occur when a patient is transferred between care settings. Through this process, we are making sure that the patient is taking the drugs prescribed before admission, as well as checking for any changes, additions, discrepancies and deletions on his current medication. There are three different levels at which the medicine reconciliation is done. The first level is performed by the medical staff, the second level by the pharmacy staff and the final level by the medical team with input from the multidisciplinary team. The second level, performed by the pharmacy staff, involves creating a full and current list of all the drugs the patient is taking by completing the patient’s drug history. There are many sources of information where the pharmacy staff can get this information. Usually two are enough, the first one being the patient, but sometimes a third or forth source is needed. The patient’s own drugs, the patient’s medical notes, the nursing/care/residential home referral letters are all possible sources of information. The ones used need to be cross-checked, verified and documented. The data collected should have relevant information such as if the patient has any known allergies and the nature of the reaction, if he takes any over the counter medicines or herbal preparations and the complete list of all medicines currently being taken. This list needs to include the dose, frequency, formulation and route. Additional information for specific drugs such as antibiotics (indication and course length), warfarin (indication) and methotrexate, bisphosphonates and darbepoetin (day of the week of administration) are also of extreme importance. When the drug history is complete, all relevant data is recorded in a template in the electronic system, JAC, and all healthcare professionals can have access to it. The training about Medicines Reconciliation was given by pharmacist Camila Becker. As part of that training, each trainee has to observe, at least, five medication histories being performed. When the mentor decides that they are ready, a minimum of five correct medication histories need to be done under the supervision of the mentor (Attachement 2 and 3). During my time on the wards I had the opportunity not only to watch a number of medicines reconciliation being done but also to talk with patients and discuss their medicines. I checked with the pharmacist if I had all necessary information to go on and then recorded it on JAC. At first, the drug history was done 8 under the supervision of the pharmacist on the respective ward, but as I gained more practice I had the chance to do it by myself (Attachment 4and 5). When the medicine reconciliation is done, the next step is to check if there are any patients going home. If so, they will, most likely, have some medicines to take with them. This is called TTA/TTO – to take away or to take out. After the screening, a prescription needs to be dispensed so that the patient can go home with the new drugs. Before checking out of the hospital, the pharmacist also needs to write on the discharge letter. This letter is going to the patient’s general practitioner (GP) and this will contain information about the reason why the patient was admitted to the hospital, as well, as the medicines the patient is on and the reason. Being on different wards gave me the chance to see the similarities and differences between each one of them, for example, board rounds are something that they all have in comum. These are informal meetings, that take place in each ward, where all healthcare professionals discuss the plan for the patients admitted on that same ward. Nurses, doctors, pharmacists and physiotherapists give their input and discuss what might be next step towards the patient’s improvement. Another important part of the pharmacist’s role is to make sure that the drugs prescribed by the doctor are in the right dose, that there are no interactions and, if necessary, to discuss any amendments with the doctor. Understanding if the patient is taking the drug(s) the right way and, if not, to explain how to do it is also within the pharmacist’s responsibilities. It is quite common to encounter patients who are not using their asthma inhaler correctly due to the patient's lack of awareness and understanding regarding the indication and administration of the inhaler. There are many different wards within the Whittington Hospital and during my internship I visited fifteen. 7.1 Montuschi ward The first ward that I went to was the Montuschi ward, specialised in the care of patients who have heart conditions. Here I found many patients admitted with recent heart attacks but also patients who had had heart surgery, angina and heart failure. For each one of those conditions there are guidelines that are usually followed by the doctors. With pharmacist Silvia Ceci I saw my first medicine reconciliation being made. We also talked to some patients in order to give advice about new medicines that were introduced to their regular ones. Many of the patients that we spoke to weren’t on any 15 8. Ward meetings During my internship I went to a lot of ward meetings. These meetings usually took place every Thursday in the conference room. The subjects approached in each meeting were different every time and I found them very interesting. The first meeting I went to was about asthma and the drugs commonly used. The pharmacist emphasised to the other pharmacists the importance of explaining to patients how they should use their asthma inhalers and gave some practical examples. The second one was a clinical case, dated August, about a patient who had been admitted to the hospital with an extremely high INR but didn’t present bleeding. After analysing the case it was discovered that a wrongful dose of vitamin K had been administrated. Through this meeting the pharmacists were discussing what went wrong and what they could do to prevent similar situations in the future. Another meeting that I went to was about the Ebola virus. Due to its recent outbreak, the NHS is taking extra precautions and giving training to all healthcare professionals, so that if someone with the Ebola’s symptoms arrives to any UK hospital, the proper measures are taken. A serie of eight one hour sessions was given by the Antimicrobial pharmacist, Ai-nee Lim (Lead pharmacist, antimicrobials), in partnership with Microbiology and Infection Control teams called “The infection Management Lecture for Pharmacists”. I attended six since the other two sessions were given after my internship ended; each session had a different topic, namely: 1. Antimicrobials - the basics, given by Ai-nee Lim 2. The problem with antibiotics, given by Michael Kelsey (Consultant Microbiologist at the Whittington Hospital) 3. Basic Microbiology for pharmacists, given by Dr Julie Andrews (Consultant Medical Microbiology and Virology at the Whittington Hospital) 4. Therapeutic Monitored Drugs, given by Ain-nee Lim 5. Bacterial Meningitis, given by Dr Mariyam Mirfenderesky (Microbiology Specialist at the Whittington Hospital) 6. Gastrointestinal and Urinary Tract Infections and Urinary Tract & Genital Infections, given by Rosemarie Daly (Microbiology Specialist Registrar at the Whittington Hospital) 16 One of the major hospital concerns is related to “Cdiff” cases which stand for Clostridium difficile infection cases. There is an authority that visits every hospital to make sure that these cases are controlled. Each hospital has a different target depending on its dimensions and fines can be applied it that target isn’t met. The target set for 2014/2015 for the Whittington Hospital was 19 and by the time of my internship 13 cases had already been found. A presentation about Clostridium difficile infection was given to the pharmacy staff, which I also attended, about preventive measures and the consequences that might affect the hospital, like a potential fine of £10,000 if some control practices weren’t done. One of the main causes of this infection is the prolonged use of broad-spectrum antibiotics like co-amoxiclav, so constant review on the patients that are currently on this kind of antibiotics needs to be done every day. Another way to prevent this infection is by hand hygiene. It was also given some advice on how to handle patients that contract this infection including the best course of treatment and how to report it. 9. Outpatients’ Dispensary This dispensary is very similar to the Inpatients’ Dispensary but here the pharmacy provides medicines to patients who have been admitted to the Accident & Emergency ward or who attended appointments in outpatients’ clinics. It resembles the services provided by a community pharmacy since the patients can also buy medicines, if they want to, and they also get counselled on how to use them. I was here for two weeks on the afternoons and I was astonished by the pace of this service. Everyone moved very quickly so that the patients wouldn’t be waiting for their medication too long. I witnessed, a couple of occasions, patients getting angry with the pharmacy staff because of the long waiting time. These situations are hard to manage since there are always a lot of prescriptions to dispense and some of them need to be prepared (suspensions, for example). Also, the screening and checking before and after the dispensing process, respectively, are time consuming but both of crucial importance. Patient management is an important part of the service so it is essential to stay calm and reassure the patient that the pharmacy staff is doing everything within their reach to have their medicines ready in time. 17 10. Total Parenteral Nutrition (TPN) I visited Victoria ward with Chief pharmacist Caroline Edwards on my sixth week to see a patient (woman, 38 years) who had been advised to undergo bypass surgery due to her overweight. The surgery didn’t go as expected, leaving her with an anastomotic leak which meant that she couldn’t ingest food. The solution for this problem was handled by giving the necessary nutrients and electrolytes through parenteral route. A team composed of a dietician, a nurse specialised in nutrition, a pharmacist and a doctor are in charge of deciding the calories and contents of the TPN solution. Once decided, an order is issued to a company, ITH pharma, to manufacture the solution. This decision is made according to the patient’s blood records, but it is not as simple as it seems. Even though there are standard feeding solutions, sometimes adjustments are necessary and those solutions need to be tailor made. TPN solutions need to be chemically stable and are manufactured aseptically. I witnessed how to place an order for a TPN solution and, once it was received to the pharmacy department, to check if everything was in order. Pharmacists need to consider some factors when reviewing prescriptions that include IV medicines for patients like the dose, duplication of therapy, drug formulation and route, pharmaceutical incompability and interactions. They should also consider how the drugs are to be administered, whether more than one drug is intended to be administered at the same time and whether the drugs are to be administered through a central or peripherial line [7, 8]. Attention should also be kept to the sodium content of some IV medicines when calculating the daily sodium requirement for a patient. Some IV medicines are added to infusion bags that already have NaCl, for example Benzylpenicillin 1.2g in 100ml NaCl 0.9 per cent infusion, given four times a day – 75mmol [8]. 11. Production For one week I was at the production unit and I watched every step from preparing worksheets and labels, screening prescriptions, manufacturing and checking to the releasing of the chemotherapy drugs. The production unit on the pharmacy department is an unlicensed unit specialised in aseptic reconstitution and assembly of cytotoxic intravenous chemotherapy as well as in screening and dispensing all oral chemotherapy 18 prescriptions and relevant supportive therapy [9]. Since this is only a small unit, some drugs are not manufactured locally, instead they are ordered from external production units. Among those drugs we have methotrexate, 5-fluoruracil, epirubicin and doxorubicin. Before releasing the chemotherapy drugs, a pharmacist needs to check the blood results and ensure that they are within the recommended critical parameters. For example, if a patient is neutropenic or has deranged renal function, the treatment needs to be reviewed and discussed with the doctor. At the Whittington Hospital several kinds of treatments are provided such as for breast cancer, colorectal cancer, acute lymphoblastic leukaemia and haematological cancers, among others. When the pharmacist is screening chemotherapy drugs, attention must be taken to the dosage according to the body surface area, which is calculated through the following formula: For example, if I needed to check the dosage of Vinorelbine (25mg/m2) in a patient with 1,70 m and 73 kg, the BSA would be 1,86 and the corresponding dosage 46mg. Besides the dosage, the pharmacist also checks the indication of the chemotherapy drug and if the NICE guidelines are being followed. Chemotherapy is a high-risk area of pharmacotherapy and as such cytotoxic agents should be handled carefully. These drugs are prepared only by pharmacy personnel with chemotherapy preparation training. Each chemotherapy drug has a proper diluent for admixture /reconstitution and needs to be given the appropriate expiry date and time, according to the Chemotherapy Preparation and Stability Chart. All parenteral cancer chemotherapy drug admixtures are prepared in a sterilised environment in a Class II Biological Safety Cabinet and it involves specific techniques that ensure not only the safety of the pharmacy personnel but also the integrity of the product. Because of the nature of these drugs the SOPs cover a wide range of topics; basic principles when handling or transporting chemotherapy drugs, protocols in case of spills and others. One of the tasks that I was asked to do was volume checking, in order to prove that I was able to measure volumes in syringes due to the precision required with these 19 drugs. I completed the task which consisted of correctly checking the volume of ten syringes and correctly drawn-up the required volume of air in ten other syringes. 12. Anticoagulation Clinic This is a clinic specialised in the counselling and controlling of patients who are currently on warfarin because of atrial fibrillation, high risk of blood clots, previous stroke or VTE. I was in this outpatient clinic two mornings. Amanda Tringle was the pharmacist on the clinic who explained me the importance of monitoring the INR regularly for each patient depending on their stability. Every time a new patient is admitted on warfarin needs to do blood tests, to check the INR, wait for the results to come in to this outpatient clinic and expect a warfarin counselling. This counselling informs the patient the reason why he/she is on warfarin, the possible side effects of the medication, which food/drinks they should avoid in order to keep the INR constant and how to take their medication. After that, the patient needs to return to the clinic once a week to check INR levels and get advised if his/her dose needs to be changed. If that is the case, it is in the pharmacist’s responsibilities to change the dose of warfarin. In order to do that, the pharmacist has to be completely aware of the reason why the patient is not responding to the therapy as expected and check, according to an algorithm, which dose should be the most appropriate for that patient. Most times the problem is related to compliance. Some patients forget to take their medication and that can be a serious issue. Other reasons might be due to changes in their lifestyle or daily routine such as starting or stopping another medication or even changes in diet. It is well documented that the amount of vitamin K in the diet may affect the INR. The intake of foods rich in this vitamin such as green leafy vegetables, chick peas, egg yolks and cereals containing wheat bran and oats should be carefully controlled since it can lead to fluctuations in the INR results. There was one case that stroked me as being the most alarming one. A patient, 44 years old, who was on warfarin due to recurrent DVT had been having irregular INR results for several weeks even though several attempts had been made to correct this situation. The pharmacist called the patient to find out the reason why since the dose of warfarin was already too high (15mg). After a lot of questions the pharmacist found out that the patient had been prescribed Tinzaparin but she hadn’t been taking it for five days, from the time of the call, because she had run out of injections. Also the dose of 20 amitriptyline had been recently increased and that information kept from the pharmacist, which is important since this drug can affect the INR. Further along the conversation the patient complained about not being able to sleep the previous night due to pain in the left calf, which was hot if touched and very swollen. From the symptoms described the pharmacist realised that the patient was in high risk of having DVT and referred her immediately to the A&E department. This is a case where the patient could have died if the pharmacist hadn’t called on the right time and/or recognised the symptoms. 13. Learning @ lunch Learning at lunch are a series of short (one hour) clinical programmes for group study that happen, as the name suggests, at lunch time, usually every Tuesday. These informal meetings promote communication across different sectors of practice and provide solutions focused on patients. I went to the following sessions: - “Start and stay with Trajenta® (linagliptin)”, given by a representative of the pharmaceutical company Boehringer Ingelheim - “Critical Appraisal Skills Programme (CASP) Tool”, given by Helen Ghebrezadik - “Are Parkinson’s medicines being administered on time and every time?”, given by Adebola Aderogba (pharmacist) - Low molecular weight heparin (LMWH) within North Central London (NCL), given by Rachel Palmer (pharmacist) - “Supporting patients with long-term conditions to self-manage: what works and what doesn't”, given by Claire Davidson (self-management support facilitator) - “Palliative care”, given by Lynne Hackney (Palliative care team) - “The Role of Critical Care Outreach and recognising the acutely unwell patient”, given by the Critical Care Outreach Team - “AgeUK: overview of services”, given by Jamie Diamont (Enablement Coordinator for AgeUK) - “Patient Group Directions (PGD)”, given by Maxine Phelops 21 14. Discussion During my internship at the Whittington Hospital Pharmacy in London, I had the opportunity to experience many of the pharmacist’s responsibilities in the United Kingdom. In the UK, hospital pharmacists have a diverse role which involves carrying out several tasks. One task that impressed me in particular was the pharmacist regular involvement in decision-making regarding appropriate treatment for patients. Not only do they check prescriptions and give advice on the dosage of medicine, but also discuss treatments with doctors, community pharmacists and even patients’ relatives. I believe it is important to mention that most of these responsibilities are common practice in the UK but the same doesn’t entirely apply to the model I’m familiarised with in Portugal. In spite of having done an extracurricular internship for only two weeks in Pedro Hispano Hospital, in Matosinhos, it is my opinion that Portugal Health Care system does not currently utilises all skills of pharmacists. From my short experience, doctors only query pharmacists if they have a doubt on some drug, like the correct strength or the best way to administer it. Even though pharmacists screen the doctor’s prescriptions they do so only by looking at the electronic system and without having full access to the patient’s profile. Being on the wards gave me the opportunity to understand that the work of a multidisciplinary team is key when it comes to improving the patient's health and wellbeing. Healthcare professionals discuss the best way of treatment and value each other’s opinions. When talking to doctors and patients I felt proud of being a pharmacist because they respect our opinion and trust us to give advice. I believe that in Portugal there is still a stigma about the role of each healthcare professional that will take its time to change. Doctors are seen as being the ones with the final say when it comes to the treatment of a patient and pharmacists the ones responsible for the dispensing only. The truth is everyone should keep in mind that the actual goal is the patients’ health and that the input of each healthcare professional is the way to improve it. Also, doing an internship in an integrated hospital made me realise that in Portugal we still have a long way to go to achieve a system close to the UK one. A patient who attends the hospital has two types of care; primary and secondary care. The first one is while they are at the hospital being treated. The secondary care is, upon discharge, the support provided by the community through different clinics and community pharmacies. After discharge the pharmacist makes sure that the patient 22 understands the reason why it is important to take their medication. Sometimes, depending on the load of work, the hospital pharmacist might even call the community pharmacist to make sure they know what to expect and to inform on the drugs prescribed, so when the patient comes to the pharmacy, the pharmacist would be fully aware of the patient’s conditions. Another thing that I found surprising is the fact that some qualified pharmacists are able to prescribe a selection of medicines as well as the dose and route of administration for individual patients, which proves how much the pharmacist’s responsibilities have increased through the years and the confidence that is put on them. From my time at the Whittington Hospital I learned that there is always time for improvement. Every healthcare professional should be updated on the most recent information, not only to become more knowledgeable but also to become a better professional and help patients getting the best care possible. I went to a lot of trainings during my internship that took place at different times of the day. Sometimes it would last one hour, sometimes the whole morning or afternoon, and other times even at lunch hours. I found these trainings very enlightening since they promote an active debate about relevant subjects and how to improve general practices. I also saw that such trainings are very much appreciated and that everyone makes an effort to attend even if they are very busy with their regular activities. Among other professional skills, good communication is imperative in a pharmacist. Dealing with patients and other healthcare professionals is part of the daily routine of a pharmacist, so it is very important to listen and pass on the right information. Poor and incomplete communication often causes misunderstandings that could negatively impact the patient's compliance. 23 15. Conclusion Being in a different country, by myself, for three months is an adventure and one that I really enjoyed. I couldn’t be happier about the time I spent in London not only on the professional level but also on a personal note. I had the opportunity to learn about what being a pharmacist means and to consolidate the knowledge acquired in the previous years. I felt the support of everyone within the department, I was challenged to answer questions and find out more about certain subjects. I also feel that I pushed myself to be a good professional; I got involved in activities, I did a lot of questions, I attended meetings, trainings and read a lot of extra information to get as much knowledge as I could on my short internship. I still managed to make great friends both at work and at the student’s residence and had amazing experiences with them. Experiencing on first-hand how different the reality between Portugal and the UK is makes me think that Portugal could benefit from the study of the UK health system and improve some of the current practices. It is my opinion that having in writing the procedures undertaken in each department of hospitals, like SOPs, would help standardise the practices. Also, having a pharmacist in each ward on a daily basis would be a major improvement. Not only would they be available on the spot to discuss with doctors the best course of treatment for each patient but also to screen each drug prescribed with full access to the patient’s medical chart. By doing so, we would be increasing patient safety as well as reducing the costs of some medication due to its better rationalisation. Being on the ward would improve communication between healthcare professionals both in the hospital and the community. Speaking to patients on the wards would also be a considerable step up towards the patient’s compliance. The implementation of those measures would potentially reduce avoidable readmissions to the hospital. This would be positive not only for the government, which would have a reduction in health costs, but also for the well-being of patients who wouldn’t have to experience the discomfort of being readmitted to the hospital. It would also improve the current phase that some pharmacists are struggling by creating more jobs. But since the country is facing an economic crisis, the cost-benefict should be seriously taken into consideration. 24 The role of the Portuguese pharmacist in hospital pharmacy is still unappreciated and if some of those measures were implemented that status would be much more improved. 31 Attachment 5: certificate of completion of medicines reconciliation programme 32 Attachment 6: PowerPoint presentation 33 34 35 36 37 RUA DE JORGE VITERBO FERREIRA N.º 228, 4050-313 PORTO – PORTUGAL www.ff.up.pt