"Caracterização da Consulta de Cessação Tabágica do Centro de Saúde de Vila Nova de Famalicão

i Artigo de Investigação Médica Mestrado Integrado em Medicina CARACTERIZAÇÃO DA CONSULTA DE CESSAÇÃO TABÁGICA DO CENTRO DE SAÚDE DE VILA NOVA DE FAMALICÃO Marta Maria de Moura Ferreira Queirós Orientador Prof. Dr. António Guilherme de Almeida Gonçalves Co-Orientador Dra. Diana Moreira Contacto Telefone: 911911715 e-mail: [email protected] Porto 2011 ii “Cigarette smoking is probably the most addictive and dependence-producing form of object-specific self-administered gratification known to man.” (Russell et al, 1976) iii Resumo Introdução: O consumo de tabaco constitui um dos mais graves problemas de saúde pública da actualidade, sendo a cessação tabágica a via mais efectiva para obter melhorias a curto e médio prazo na morbi-mortalidade associada ao tabagismo.. Objectivos: Caracterizar a Consulta de Cessação Tabágica do Centro de Saúde de Vila Nova de Famalicão; descrever e quantificar os processos implementados e as características sócio-demográficas dos utentes; estimar a taxa de êxito e comparar as características de abstinentes e fumadores. Metodologia: Para a realização deste estudo foram colhidos dados dos processos clínicos dos 144 utentes que tiveram a sua primeira consulta nos anos de 2007, 2008 e 2009. Resultados: Os utentes da CCT tinham em média 44,45 anos, eram maioritariamente homens (76,2%), 74,8% eram casados e 77,8% tinham 9 ou menos anos de escolaridade. Em média consumiam 24,23 cigarros por dia, a média de anos de consumo regular era de 27,29 e a idade média do 1º cigarro 14,79. Após a primeira consulta 45,5% dos utentes abandonou o programa e 19,6% fizeram-no nas consultas seguintes. Marcar dia D era preditivo de comparecer à 2ª consulta (p < 0,001). A abstinência na 2ª consulta tornava mais provável completar o restante programa (p < 0,001). A abstinência após completar as cinco consultas era mais provável se o utente tivesse marcado dia D (p = 0,001). Os 78 utentes que compareceram à 2ª consulta obtiveram uma taxa de sucesso de 51,3% aos três meses e de 32,0% ao ano. Conclusões: A Consulta de Cessação Tabágica de Famalicão apresenta bons resultados, devendo ser mantida e apoiada, com estabelecimento de critérios de referenciação de modo a aumentar a adesão ao programa. Palavras-chave: Cessação Tabágica, Caracterização, Tabaco, Motivação. iv Abstract Introduction: Cigarette smoking is one of the most serious public health problems of today. Smoking cessation is the most effective way to achieve improvements in morbidity and mortality amongst smokers in both the short and medium term. Objectives: To describe the smoking cessation programme of Vila Nova de Famalicão, in terms of the methodology used; to quantify the success rate of the programme and to describe the socio-demographic characteristics of clients, comparing those who quit smoking and those who continued to smoke. Methods: Clinical files from 143 smokers who had their first consultation between January 2007 and December 2009 were analysed. Results: The average age of clients was 44.5 years, they were mostly men (76.2%), 74.8% were married and 77.8% had nine or less years of education. The average age of starting to smoke was 14.79 years, they smoked an average of 24.23 cigarettes a day over a mean period of 27.29 years. Sixty-five clients (45.5%) dropped out of the program after the first consultation and 19.6% dropped out after the second or subsequent consultations. Having a scheduled “quit day” predicted attendance at the second consultation (p < 0.001) and being abstinent at the second consultation predicted compliance to the entire program (p < 0,001). Clients were also more likely to have given up smoking by the end of the programme if they had scheduled a “quit day” (p = 0,001). Overall, of the 78 clients who attended the 2nd consultation, 51.3% were still not smoking three months after completing the programme, and 32% were still not smoking after one year. Conclusion: Famalicão’s smoking cessation programme has achieved good results and should continue to be supported, establishing referral criteria to ensure an even higher success rate. Key words: smoking cessation, epidemiology, tobacco, motivation v Índice Introdução ............................................................................................................... 1 Material e Métodos ................................................................................................. 3 Resultados .............................................................................................................. 5 1. Descrição e quantificação dos processos 5 2. Caracterização dos fumadores 7 2.1. Características sócio-demográficas 7 2.2. Caracterização do hábito tabágico 8 2.3. Dependência da nicotina e motivação 8 2.4. Tentativas de cessação prévias 9 2.5. Outros hábitos 9 2.6. Antecedentes pessoais 9 3.Adesão ao programa e alterações de hábitos tabágicos 10 4. Comparação das características dos grupos de abstinentes e fumadores após completarem o programa de intervenção previsto 13 5. Sucesso da intervenção 15 Discussão ............................................................................................................. 16 1. Principais achados 16 2. Validade interna do estudo 16 3. Validade externa e comparação com achados de outros estudos 17 4. Propostas para o futuro 20 Referências........................................................................................................... 21 Agradecimentos.................................................................................................... 24 Anexo 1: Questionário…………………………………………………………… ….25 Anexo 2: Teste de Fagerstrom ............................................................................ 26 Anexo 3: Teste de Richmond............................................................................... 27 1 Introdução O tabagismo é a principal causa evitável de morte em todo o Mundo 1-5 representando o principal factor de risco para mortalidade prematura na Europa.6 Cerca de metade dos fumadores morrerão em consequência do tabagismo, perdendo em média 22 anos de vida.7 Em Portugal 11,7% das mortes são directamente atribuíveis ao consumo de tabaco.8 Este contribui com cerca de 10,4% para o peso da doença em geral expresso em DALYs (anos de vida ajustados para a incapacidade), estando em 2º lugar nos factores que contribuem para a morbilidade no nosso país.9 Um fumador regular é definido como um fumador que consome pelo menos um cigarro por dia.9 Em 2008 foi estimado que 22% da população portuguesa com mais de 15 anos era fumadora regular 10, um valor ligeiramente inferior ao de 28,9% estimado para a zona europeia da Organização Mundial de Saúde (OMS) 11, mas de qualquer modo preocupante. Estima-se que os gastos directos e indirectos relacionados com o tabagismo correspondam a 1,04% a 1,39% do PIB da União Europeia.11 Uma redução em 3% da população portuguesa fumadora diminuiria os custos para a saúde em 3.687.000 euros até 2020.12 O consumo de tabaco representa por tudo isto um dos mais graves problemas de saúde pública da actualidade, com repercussões em toda a população, fumadora e não fumadora.7, 13-15 Em Novembro de 2005 foi adoptada por Portugal a Convenção-Quadro para o Controlo do Tabagismo da OMS que contempla as medidas a adoptar para combater esta realidade. Entre elas destacam-se o aumento do preço do tabaco, a proibição total de publicidade e patrocínio aos produtos do tabaco, a restrição de fumar em locais fechados e a promoção da cessação tabágica.14-16 A OMS estima que 75-85% dos fumadores gostariam de deixar de fumar e que aproximadamente um terço fizeram pelo menos três tentativas sérias. No entanto, menos de metade dos fumadores têm sucesso na cessação tabágica permanente antes dos 60 anos.11 2 Estudos comprovam que intervenções de apoio na cessação tabágica aumentam o número de indivíduos que deixam de fumar com sucesso.5, 11, 17 Intervenções breves realizadas por clínicos gerais junto dos fumadores têm uma eficácia de 3 a 15%.11 Estima-se que em média uma morte prematura será evitada por cada dois fumadores que um clínico ajudar a deixar de fumar.11 Com base em dados do Banco Mundial e da OMS, o investimento na cessação tabágica constitui a via mais efectiva para obter melhorias, a curto e médio prazo, na morbilidade e mortalidade associadas ao consumo de tabaco.5, 14 Nos Estados Unidos da América estima-se que por cada dólar gasto em programas de cessação tabágica se poupem entre 4 a 4,7 dólares em custos com a saúde.11 Tendo em conta esta realidade, é consensual que os fumadores devem ser activamente encorajados e ajudados a deixar de fumar, nomeadamente através do acesso a consultas especializadas que forneçam informação, meios e apoio no processo da cessação tabágica.13, 14 As Consultas de Cessação Tabágica (CCT) são um tipo de intervenção de apoio intensivo que assenta numa abordagem programada ao longo de vários meses, possibilitando um maior tempo de interacção entre o profissional de saúde e o paciente, o que permite aumentar a taxa de sucesso da cessação tabágica.2, 14 Todas as intervenções em saúde devem ser avaliadas.18 Isso aplica-se também às Consultas de Cessação Tabágica.1, 15 Segundo as recomendações do EQUIPP 2011 11, o programa de cessação tabágica não está a ser adequadamente monitorizado e avaliado em Portugal. Neste contexto, o objectivo geral desta dissertação é caracterizar a implementação e funcionamento da CCT do Centro de Saúde de Vila Nova de Famalicão. Para esse efeito assumem-se como objectivos específicos: descrever e quantificar os processos e passos implementados na CCT; descrever e quantificar as características sócio-demográficas dos utentes da CCT; estimar a taxa de êxito da CCT; comparar as características dos grupos de abstinentes e fumadores após completarem o programa de intervenção previsto. 3 Material e Métodos Para a realização deste estudo foram analisados os 144 processos clínicos referentes aos utentes da CCT do Centro de Saúde de Vila Nova de Famalicão (VNF) que tiveram a sua primeira consulta no período de 1 de Janeiro de 2007 a 31 de Dezembro de 2009. Esta consulta está em funcionamento desde 2006. No entanto, até 2007, a consulta não estava estruturada de acordo com o protocolo da Direcção Geral de Saúde (DGS), razão pela qual foram excluídos os processos relativos ao primeiro ano da CCT. Os dados correspondentes a 2010 foram também excluídos, tendo em conta não existir um período de tempo suficiente para avaliar a abstinência tabágica destes utentes. Foi construída uma base de dados de acordo com o questionário do Programa de Prevenção e Tratamento do Tabagismo da Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte (Anexo 1) aplicado a todos os utentes desta consulta. Foi excluído o caso de um fumador de cigarrilhas, obtendo-se uma amostra de 143 fumadores dos quais se analisaram variáveis sócio-demográficas (sexo, idade, estado civil, profissão e grau de escolaridade), o motivo que levou o utente a recorrer à consulta, variáveis relacionadas com a história tabágica (nº de cigarros/dia, idade de início do consumo e anos de consumo regular), variáveis relativas a tentativas de cessação prévia, grau de dependência e de motivação, outros hábitos ou comportamentos aditivos, co-morbilidades e uso de medicação. Foram também registados os dados relativos à abordagem terapêutica adoptada na CCT (marcação de dia D, terapia farmacológica e nãofarmacológica) e estado de abstinência nos diversos passos do programa. A partir das variáveis originais do questionário foram criadas e/ou recodificadas algumas novas variáveis. Com base nas respostas à pergunta 51 do questionário (Anexo 1) foi criada a variável “psicopatologia”, com as classes “sim” e “não”; foram classificados com tendo psicopatologia, os que assinalaram a existência de anorexia / bulimia, síndrome depressivo, psicose, alcoolismo / toxicodependência e ataques de pânico. Para efeitos de análise estatística, a variável “estado civil” foi recodificada, agregando na classe “casado” os casados e em união de facto e na “não casado” os solteiros, divorciados e viúvos. De forma análoga, na variável “situação laboral”, 4 agregaram-se nos “não activos” os estudantes, desempregados e reformados. Na análise estatística, considerou-se o grupo de fumadores que apenas manifestou intenção de reduzir o consumo como “não tendo marcado dia D”. Foram considerados como “não abstinentes” aqueles utentes que apenas reduziram o consumo tabágico. Algumas variáveis resultantes da análise do questionário, com dados omissos (“missing”) para muitos utentes, não foram alvo de análise estatística, a não ser em casos excepcionais claramente identificados nos “resultados”. Os registos de telefonemas aos 6, 9 e 12 meses eram omissos nos processos de muitos utentes. Assim, as informações resultantes desses telefonemas foram usadas para uma estimativa de êxito aos 12 meses, mas não foram consideradas na análise estatística univariada adiante descrita. A constituição e manipulação da base de dados, assim como a análise estatística foram realizadas com recurso ao programa SPSS versão 17.0. Foi feita uma análise descritiva da distribuição dos utentes pelas diversas variáveis sócio-demográficas, hábitos tabágicos e outras variáveis atrás mencionadas, com influência comprovada no sucesso deste tipo de intervenções.15, 19 Foi realizada uma análise univariada da associação entre as variáveis categóricas potencialmente preditivas atrás mencionadas, e as seguintes variáveis dependentes: “comparência à 2ª consulta”, “adesão ao programa após a 2ª consulta” e “abstinência após completar as cinco consultas”, utilizando as provas do χ2 e exacta de Fisher (casos com mais de 20% das células com valores esperados inferiores a 5). No caso de variáveis contínuas (“idade à data da 1ª consulta” e “anos de consumo regular”), foi utilizado o teste de One Way Anova para comparação de médias em cada grupo das variáveis dependentes supra-citadas. Foram usados modelos de regressão logística com as variáveis estatisticamente significativas na análise univariada atrás descrita. Foi considerado como estatisticamente significativo o valor de p < 0,05. 11 Tabela III – Características do grupo que compareceu à 2ª consulta e do grupo que desistiu após a 1ª consulta Compareceu 2ª consulta Desistiu após 1ª consulta P Global n = 143 78 (54,5%) 65 (45,5%) Sexo Feminino 19 (55,9%) 15 (44,1%) 0,86 (χ2) Masculino 59 (54,1%) 50 (45,9%) Idade média em anos à data da 1ª consulta 44,18 44,77 0,76 (Anova) Estado Civil Casado 62 (57,4%) 46 (42,6%) 0,18 (χ2) Não casado 15 (44.1%) 19 (55,9%) Situação Laboral Activo 54 (56,8%) 41 (43,2%) 0,37 (χ2) Não activo 23 (48,9%) 24 (51,1%) Nº de cigarros/dia ≤ 30 37 (57,8%) 27 (42,2%) O,48 (χ2) > 30 41 (51,9%) 38 (48,1%) Média de anos de consumo regular 26,99 27,65 0,75 (Anova) Hora do 1º cigarro < 30 minutos 42 (57,5%) 31 (42,5%) 0,25 (χ2) > 30 minutos 29 (47,5%) 32 (52,5%) Tipo de referenciação Iniciativa própria 53 (61,6%) 33 (38,4%) 0,04 (χ2) Iniciativa médica 22 (43,1%) 29 (56,9%) Tentativa Prévia Sim 67 (54,0%) 57 (46,0%) 0,52 (χ2) Não 10 (62,5%) 6 (37,5%) Prescrição Farmacológica Sim 62 (62,0%) 38 (38,0%) 0,01 (χ2) Não 16 (37,2%) 27 (62,8%) Psicopatologia Sim 11 (50,0%) 11 (50,0%) 0,64 (χ2) Não 67 (55,4%) 54 (44,6%) Marcação dia D Sim 62 (79,5%) 16 (20,5%) <0,001 (χ2) Não 16 (24,6%) 49 (75,4%) Na análise univariada, observou-se uma associação estatisticamente significativa entre as variáveis “tipo de referenciação para a CCT”, “prescrição farmacológica” e “marcação do dia D”, e a “adesão à 2ª consulta”. Era mais provável comparecer à 2ª consulta, se o fumador tivesse sido referenciado por iniciativa própria (P = 0,04), se lhe tivesse sido prescrito um fármaco na 1ª consulta (P = 0,01) ou se tivesse marcado dia D (P < 0,001). No modelo de regressão logística multivariada com as três variáveis atrás mencionadas como variáveis preditivas, apenas “marcação do dia D” se mantém como associada à “adesão à 2ª consulta” de forma estatisticamente significativa (P < 0,001). Ou seja, as aparentes associações das variáveis “motivo de referenciação para a CCT” e “prescrição farmacológica” resultam do efeito de confundimento 18 da 12 variável marcação de dia D e não da efectiva associação com a variável dependente (“adesão à segunda consulta”). A Tabela IV compara as características dos que completaram ou não o programa de cinco consultas da CCT, restringindo a análise aos 78 utentes que compareceram à 2ª consulta. Era mais provável completar as cinco consultas se o utente estivesse abstinente na 2ª consulta. Esta foi a única associação estatisticamente significativa (P < 0,001). Tabela IV – Características dos de fumadores que completaram o programa e dos que desistiram após a 2ª consulta Programa Completo Desistência após 2ª consulta P Global n = 78 50 (64,1%) 28 (35,9%) Sexo Feminino 12 (63,2%) 7 (36,8%) O,92 (χ2) Masculino 38 (64,4%) 21 (35,6%) Idade média em anos à data da 1ª consulta 44,80 43,07 0,49 (Anova) Estado Civil Casado 42 (67,7%) 20 (32,3%) 0,13 (χ2) Não casado 7 (46,7%) 8 (53,3%) Situação Laboral Activo 35 (64,8%) 19 (35,2%) 0,74 (χ2) Não activo 14 (60,9%) 9 (39,1%) Nº de cigarros/dia ≤30 24 (64,9%) 13 (35,1%) 0,89 (χ2) >30 26 (63,4%) 15 (36,6%) Média de anos de consumo regular 27,48 26,11 0,62 (Anova) Hora do 1º cigarro < 30 minutos 26 (61,9%) 16 (38,1%) 0,36 (χ2) >30 minutos 21 (72,4%) 8 (27,6%) Tipo de referenciação Iniciativa Própria 35 (66,0%) 18 (34,0%) 0,84 (χ2) Iniciativa Médica 14 (63,6%) 8 (36,4%) Tentativa Prévia Sim 44 (65,7%) 23 (34,3%) 0,48 (Fisher) Não 5 (50,0%) 5 (50,0%) Prescrição Farmacológica Sim 39 (62,9%) 23 (37,1%) 0,66 (χ2) Não 11 (68,8%) 5 (31,3%) Psicopatologia Sim 9 (81,8%) 2 (18,2%) 0,31 (Fisher) Não 41 (61,2%) 26 (38,8%) Marcação dia D Sim 41 (66,1%) 21 (33,9%) 0,46 (χ2) Não 9 (56,3%) 7 (43,8%) Abstinência 2ª consulta Sim 39 (79,6%) 10 (20,4%) <0,001 (χ2) Não 11 (37,9%) 18 (62,1%) 13 4. Comparação das características dos grupos de abstinentes e fumadores após completarem o programa de intervenção previsto Dos 50 utentes que completaram o programa de cinco consultas, 40 (80%) estavam abstinentes na consulta dos 3 meses (Figura 2). Estar abstinente na 2ª consulta era altamente preditivo de manter esse estado no final do programa (P < 0,001); a maior parte (38/40 = 95,0%) dos abstinentes no final do programa, já estava nessa condição na 2ª consulta, enquanto apenas 2 dos não abstinentes na 2ª consulta tinham deixado de fumar no final do programa. A Tabela V compara as características dos grupos de abstinentes e fumadores. Tabela V – Características dos grupos que, após completarem o programa, estavam abstinentes ou não abstinentes Abstinentes Não Abstinentes P Global n=50 40 (80%) 10 (20%) Sexo Feminino 9 (75%) 3 (25%) 0,69 (Fisher) Masculino 31 (81,6%) 7(18,4%) Idade média em anos à data da 1ª consulta 44,6 45,8 0,73 (Anova) Estado Civil Casado 35 (83,3%) 7 (16,7%) 0,14 (Fisher) Não casado 4 (57,1%) 3 (42,9%) Situação Laboral Activo 28 (80%) 7 (20%) 1,00 (Fisher) Não activo 11 (78,6%) 3 (21,4%) Nº de cigarros/dia ≤30 20 (83,3%) 4 (16,7%) 0,73 (Fisher) >30 20 (76,9%) 6 (23,1%) Média de anos de consumo regular 26,67 30,70 0,33 (Anova) Hora do 1º cigarro < 30 minutos 19 (73,1%) 7 (26,9%) 0,16 (Fisher) >30 minutos 19 (90,5%) 2 (9,5%) Tipo de referenciação Iniciativa Própria 31 (88,6%) 4 (11,4%) 0,02 (Fisher) Iniciativa Médica 8 (57,1%) 6 (42,9%) Tentativa Prévia Sim 35 (79,5%) 9 (20,5%) 1,00 (Fisher) Não 4 (80%) 1 (20%) Prescrição Farmacológica Sim 33 (84,6%) 6 (15,4%) 0,20 (Fisher) Não 7 (63,6%) 4 (36,4%) Psicopatologia Sim 4 (44,4%) 5 (55,6%) 0,01 (Fisher) Não 36 (87,8%) 5 (12,2%) Marcação dia D Sim 39 (95,1%) 2 (4,9%) <0,001 (Fisher) Não 1 (11,1%) 8 (88,9%) 14 Na análise univariada, observou-se uma associação estatisticamente significativa entre “motivo de referenciação para a consulta”, “existência de psicopatologia” e “marcação do dia D”, e a abstinência após completar o esquema terapêutico. Era mais provável estar abstinente se o utente tivesse sido referenciado por iniciativa própria (P = 0,02), se não tivesse história de psicopatologia (P = 0,01) e se tivesse marcado dia D na 1ª consulta (P < 0,001). No modelo de regressão logística com as três variáveis atrás mencionadas, apenas “marcação do dia D” se mantém como associada à abstinência no final do programa de forma estatisticamente significativa (P = 0,001). Ou seja, as aparentes associações das variáveis “tipo de referenciação” e “psicopatologia” resultam do efeito de confundimento18 da variável “marcação de dia D”. Tabela VI – Marcação de dia D e estado de abstinência Abstinentes Não Abstinentes Total P 2ª Consulta Marcaram dia D 48 (61,5%) 14 (48,3%) 62 (79,5%) <0,001 (Fisher) Não marcaram dia D 1 (1,3%) 15 (19,2%) 16 (20,5%) Total 49 (62,8%) 29 (37,2%) 78 (100%) Consulta 15 dias Marcaram dia D 42 (66,7%) 11 (17,5%) 53 (84,1%) <0,001 (Fisher) Não marcaram dia D 1 (1,6%) 9 (14,3%) 10 (15,9%) Total 43 (68,3% 20 (31,7%) 63 (100%) Consulta 1 mês Marcaram dia D 44 (75,9%) 5 (8,6%) 49 (84,5%) <0,001 (Fisher) Não marcaram dia D 1 (1,7%) 8 (13,8%) 9 (15,5%) Total 45 (77,6%) 13 (22,4%) 58 (100%) Consulta 3 meses Marcaram dia D 39 (78,0%) 2 (4,0%) 41 (82,0%) <0,001 (Fisher) Não marcaram dia D 1 (2,0%) 8 (16,0%) 9 (18,0%) Total 40 (80%) 10 (20%) 50 (100%) 15 Analisando em detalhe a associação entre marcação inicial de dia D e abstinência, verificou-se que, não só na última consulta, mas também nos passos intermédios, foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre a marcação de D e o estado de abstinência tabágica. Era mais provável estar abstinente em qualquer uma das consultas se o utente tivesse marcado dia D (Tabela VI). 5. Sucesso da Intervenção Como ficou atrás descrito (Tabela V) 80,0% dos utentes que chegaram à consulta dos três meses estavam abstinentes. Mas, se fossem considerados como fumadores todos os que abandonaram o programa, a taxa de sucesso aos três meses seria de 51,3% (40 dos 78 utentes que compareceram à 2ª consulta). No entanto, como é recomendado por vários autores/entidades 14,20,21 avaliar este tipo de intervenção aos 12 meses, fizeram-se três estimativas da taxa de êxito com base nas informações disponíveis a partir dos telefonemas realizados e registados, apesar das suas limitações. Havia registo de telefonemas aos 12 meses, de 28 dos utentes que chegaram à consulta do 3º mês (25 estavam “abstinentes”) e de quatro dos que tinham abandonado o programa depois da 2ª consulta (todos “não abstinentes”). Considerando o “pior cenário possível”, a taxa de sucesso aos 12 meses seria de 32,0% (25 abstinentes confirmados por telefonema / 78 utentes que compareceram à 2ª consulta). Considerando o “melhor cenário possível”, a taxa de sucesso aos 12 meses seria de 91,0% (apenas sete utentes declararam que eram fumadores, no telefonema aos 12 meses, assumindo-se que todos os outros utentes estariam abstinentes). Se se considerasse que a amostra de utentes com dados resultantes de telefonemas era representativa de todos os que tinham comparecido à 2ª consulta, a taxa de êxito seria de 78,1% (25/32). 16 Discussão 1. Principais achados A CCT de VNF está estruturada de acordo com o Programa Tipo de Actuação na Cessação Tabágica da DGS.14 Embora na 1ª consulta já seja realizada intervenção, só se consideram aderentes ao programa, os utentes que comparecem à 2ª consulta. Apenas 54,5% dos utentes compareceram à 2ª consulta, o que está positivamente associado à escolha, na 1ª consulta, de um dia D para deixar de fumar. A maioria dos utentes que adere ao programa (comparece à 2ª consulta) segue-o até ao fim (consulta dos três meses), o que está associado ao facto de estar já abstinente na 2ª consulta. Ter escolhido um dia D para deixar de fumar, está positivamente associado ao estado de abstinência em todas as consultas, nomeadamente na dos três meses. A taxa de êxito aos 12 meses situa-se entre os 32,0% (“melhor cenário”) e os 91,0% (“pior cenário”), não sendo possível fazer uma estimativa precisa. 2. Validade interna do estudo Os achados deste estudo são válidos? Isto é, são verdadeiros? É habitual responder a esta pergunta considerando a possível influência de viés, confundimento e acaso.18 Apesar de o questionário não ter sido sujeito a nenhum estudo formal de validação, pelas características das perguntas e das variáveis resultantes, não se identifica nenhum problema evidente de validade da informação relativa às características sócio-demográficas, hábitos e antecedentes dos utentes. Por outro lado, as variáveis com muitas observações omissas não foram analisadas. Relativamente à variável “abstinência”, o uso do teste do monóxido de carbono no ar expirado na consulta dos três meses, é favorável à validade 17 da mesma.25 A abstinência aos 12 meses foi avaliada através de um contacto telefónico, pelo que mais sujeita a potencial viés de informação.25 Alguns efeitos de confundimento, nalgumas associações avaliadas, foram controlados pelo uso de modelos de regressão logística multivariada. O tamanho da amostra estudada foi suficiente para encontrar algumas associações estatisticamente significativas. No entanto, não se sabe se teriam sido encontradas outras, caso a amostra fosse maior. Em qualquer dos casos, este trabalho não foi especificamente desenhado como um estudo analítico e o tamanho amostral resultou do facto de se tratar de uma amostra de conveniência. 3. Validade externa e comparação com achados de outros estudos Nas tabelas VII a IX comparam-se algumas características e resultados obtidos no presente estudo e em outros estudos a nível nacional. Tabela VII – Comparação das características sócio-demográficas em estudos nacionais N Idade média (anos) Sexo (%) % Casados % Activos < 10 anos de escolaridade (%) Feminino Masculino CCT Famalicão 143 44,45 23,8 76,2 74,8 66,9 77,5 CCT Gaia 21 (Igreja 2009) 328 46,47 32,3 67,7 69,8 76,8 67,7 CCT Bom Jesus 20 (Alves 2009) 869 ND* 49,0 51,0 56,0 73,0 50,0 CCT Alvalade 22 (Rebelo 2008) 184 45,7 50,0 50,0 ND* 73,3 30,9 *ND – Informação não disponível A maioria dos utentes da CCT de VNF era do sexo masculino (76,2%), resultado mais expressivo que noutras consultas a nível nacional (Tabela VII). 18 O valor observado está de acordo com proporção de três homens para cada mulher fumadora na população geral, estimada para região Norte em 2005.23 No geral, a população desta consulta tem uma maior percentagem de utentes do sexo masculino, utentes casados e não profissionalmente activos, bem como um grau de escolaridade inferior ao de outras consultas. Tabela VIII – Comparação dos hábitos tabágicos em estudos nacionais N Nº de cigarros/ dia (média) Anos de consumo regular (média) Idade do 1º cigarro (média) CCT Famalicão (Presente estudo) 143 24,2 27,29 14,79 CCT Gaia 21 (Igreja 2009) 328 24,0 30,29 16,18 CCT Bom Jesus 20 (Alves 2009) 869 ND* ND* ND* CCT Alvalade 22 (Rebelo 2008) 184 28,8 ND* 15,6 *ND – Informação não disponível A média de cigarros consumidos por dia (24,2) é semelhante ao valor relatado por Igreja (24,0) 21, mas inferior ao obtido por Rebelo (28,8) 22. A média de anos de consumo regular é inferior à da CCT de Gaia 21 (Tabela VIII). A idade média em que os utentes fumaram o 1º cigarro é mais baixa na consulta de VNF (Tabela VIII). As consultas de Gaia 21 têm um funcionamento semelhante ao da CCT de VNF. A consulta de Alvalade 22 tem critérios estabelecidos para o acesso ao programa que incluem indicadores de motivação e dependência, ausência de “crise psicossocial” e disponibilidade no horário da consulta. A consulta do Centro de Saúde do Bom Jesus 20 exclui os fumadores com outras dependências e psicopatologia não compensada, bem como aqueles que afirmam não ter capacidade financeira para suportar os custos da terapêutica. Esta CCT oferece um esquema mais intensivo e com apoio de outros especialistas para todos os utentes. 19 As diferenças nas características sócio-económicas e de hábitos tabágicos dos utentes, bem como nas características da própria consulta, entre a CCT de VNF e outras CCT portuguesas com dados publicados, limitam a sua comparabilidade e, por isso, alguns comentários e explicações em seguida avançados devem ser lidos com prudência e considerados como especulativos. Tabela IX – Comparação da taxa de abandonos e abstinência em estudos nacionais N % Abandono após 1ª consulta % Abandono após 2ª consulta % Abandono total % Abstinentes 12 meses CCT Famalicão 143 45,5 19,6 65,1 32,0 † CAICT Gaia 21 (Igreja 2009) 328 51,5 14,3 65,8 30,2 CCT Bom Jesus 20 (Alves 2009) 869 24,9 ND* ND* 43,0 CCT Alvalade 22 (Rebelo 2008) 184 ND* ND* 27,0 24,0 *ND – Informação não disponível † - “Pior cenário possível” A taxa de abandono da CCT de VNF durante todos os passos do programa é comparável à descrita por Igreja 21 mas muito superior à de Rebelo 22 (Tabela IX). A abstinência ao ano estimada segundo o “pior cenário possível ” está de acordo com outros estudos nacionais (Tabela IX) e com as taxas de abstinência aos 12 meses referidas em estudos internacionais, que variam entre 17,7% a 35%.2,5,17, 24 As diferenças nas taxas de abandono podem ser justificadas pelos diferentes critérios utilizados para acesso à CCT. A consulta em estudo não exclui qualquer utente referenciado para cessação tabágica, sendo que, alguns dos fumadores que têm acesso a esta consulta, não têm qualquer intenção de deixar de fumar (3,5%) ou não o querem fazer em breve (19,6%). A CCT de VNF tem uma taxa de sucesso alta, apesar de não ter sido possível estabelecer o seu valor preciso. 20 4. Propostas para o futuro A CCT de VNF está a ser um êxito com potencial impacto muito positivo sobre a população fumadora, pelo que deve ser mantida e apoiada. A realização deste estudo permite deixar algumas sugestões relativamente ao seu funcionamento. Seria benéfica a existência de uma linha telefónica disponível para contactar os fumadores, quer para avaliar a sua abstinência aos 6, 9 e 12 meses, quer para eventuais contactos posteriores para avaliar a abstinência a longo prazo. A informação relativa aos contactos telefónicos deverá ser registada sistematicamente, inclusivamente a dos contactos que não obtiveram resposta. O investimento na formação dos médicos de Medicina Geral e Familiar na área da cessação tabágica, com competências para realizar intervenções breves e aplicar critérios de referenciação para a CCT, é de extrema importância 1, 14, podendo contribuir para maior eficácia da CCT, nomeadamente para diminuir as taxas de abandono. Aconselha-se ainda o uso dos testes de Richmond e Fagerstrom (Anexos 2 e 3) de forma sistemática, para avaliação da motivação e grau de dependência dos fumadores, tendo em conta o seu valor preditivo de adesão e sucesso na cessação tabágica.26 27 28 29 30 31 32 26 Anexo 2 Teste de Fagerstrom 27 27 Anexo 3 Teste de Richmond 28