O papel da estimulação cerebral profunda no tratamento da dor neuropática

março, 2012 Duarte Gabriel Figueiredo Pinto O Papel da Estimulação Cerebral Profunda no Tratamento da Dor Neuropática 2011/2012 Mestrado Integrado em Medicina Área: Neurocirurgia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor Rui Manuel Cardoso Vaz E sob a Coorientação de: Dr. Pedro Miguel Paredes Abreu Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Duarte Gabriel Figueiredo Pinto O Papel da Estimulação Cerebral Profunda no Tratamento da Dor Neuropática março, 2012 O Papel da Estimulação Cerebral Profunda no Tratamento da Dor Neuropática The Role of Deep Brain Stimulation in the Treatment of Neuropathic Pain Duarte G. FIGUEIREDO PINTO Aluno 6º ano de Mestrado Integrado em Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Correspondência para: Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental, Faculdade de Medicina do Porto, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319, Porto. Correio eletrónico: [email protected] Monografia Número de palavras do resumo: 222 Número de palavras do artigo: 3447 Número de referências: 48 Número de tabelas: 2 Agradecimentos: Gostaria de agradecer ao Serviço de Neurocirurgia do Hospital de São João, em particular ao Dr. Pedro Abreu e ao Professor Doutor Rui Vaz pela dedicação e disponibilidade durante a realização da minha tese. Dedicatória: Aos meus pais e irmão pelo seu apoio incondicional. Conflito de Interesses: O autor declara a inexistência de conflito de interesses Resumo: Introdução: A estimulação cerebral profunda (ECP) é uma cirurgia altamente sofisticada realizada por uma equipa multidisciplinar experiente e bem-treinada. Pode ser aplicada a síndromes de dor intratáveis que não respondem às opções menos invasivas. Objetivo: Rever o papel da estimulação cerebral profunda no tratamento da dor neuropática. Métodos: Revisão da bibliografia publicada nos últimos 10 anos usando a base de dados bibliográfica - Pubmed. Resultados: Séries mais recentes revelam um alívio da dor em 56% dos doentes com dor neuropática estimulando o núcleo talâmico ventroposterolateral. Os resultados da cirurgia variam de acordo com a etiologia. O sucesso a longo prazo tem sido alcançado mais frequentemente para a dor por amputação (dor do coto e membro fantasma) e dor por avulsão do plexo braquial. As complicações associadas à ECP foram consideradas aceitáveis. Conclusão: O papel da ECP no alívio da dor neuropática refratária aos tratamentos conservadores tem sido referida em múltiplas séries. O sucesso da ECP parece depender de uma seleção adequada dos doentes. A melhoria na qualidade de vida deve ser um ponto essencial na avaliação dos resultados. As recomendações para a realização da ECP devem ter em conta que esta é usada quando todos os outros tratamentos falharam. Para estabelecer firmemente o papel da ECP no tratamento da dor neuropática deverão ser realizados estudos extensos e rigorosos, devidamente randomizados e controlados. Abstract: Introduction: Deep brain stimulation (DBS) is a highly sophisticated surgery performed by a multidisciplinary experienced and well-trained team. It can be applied to intractable pain syndromes unresponsive to less invasive options. Objective: To review the role of deep brain stimulation in the treatment of neuropathic pain. Methods: Review of the literature published over the past 10 years using the bibliographic database PubMed. Results: Recent series show a relief of pain in 56% of patients with neuropathic pain by stimulating the ventroposterolateral thalamic nucleus. Surgical results vary depending on the aetiology. The long-term success has been achieved more often for amputation pain (phantom limb pain and stump pain) and brachial plexus avulsion pain. Complications associated with DBS were considered acceptable. Conclusions: the role of DBS for neuropathic pain refractory to conservative treatment has been reported in multiple series. The success of DBS seems to depend on appropriate patients selection. Quality-of-life measures should be an essential point in outcome assessment. Recommendations for the implementation of the DBS should be aware that this is used when all other treatments have failed. To firmly establish the role of DBS in the treatment of neuropathic pain, extensive and rigorous randomized controlled studies should be conducted. Segundo os estudos mais atuais, as patologias dolorosas com bons resultados nas séries mais recentes são: dor do coto e dor do membro fantasma8, 35, 36, dor pós-AVC7, anestesia dolorosa30, 37 e plexopatias.27 Também foi observado sucesso na dor oncológica8 e na dor relacionada com a esclerose múltipla31.27 Em 2007, Cruccu e colegas16 realizaram uma revisão dos principais estudos, referentes à aplicação da ECP na dor neuropática, publicados até à data. Os principais resultados deste estudo estão apresentados na tabela 1. Foram encontrados resultados moderadamente superiores para as lesões periféricas (como a dor do membro fantasma, radiculopatias, plexopatias e neuropatias)35, e um sucesso médio a longo prazo de 46% num conjunto de 623 doentes. Não obstante o referido, a maioria dos estudos eram séries de casos com baixo nível de evidência (classe IV da EFNS) e as recomendações de 2007 da European Federation of Neurological Societies (EFNS)16 mostraram existir uma fraca evidência positiva para o uso da ECP na DNP, incluído dor após amputação e dor facial, e que os resultados obtidos para a dor pós-AVC requerem estudos comparativos adicionais. Em jeito de comentário, os autores mencionam que a caracterização dos resultados sob a pesada dependência do indicador de sucesso “alívio da dor superior a 50%” pode alterar a verdadeira perceção dos resultados deste estudo e que, adicionalmente, outros autores consideraram limiares mais baixos (alívio da dor de 30%) clinicamente significativos38. Esta revisão remata o tema dizendo que embora para a dor pós-AVC os dados sejam controversos, a ECP parece mais promissora para a dor do membro fantasma e neuropatias trigeminais e que estudos futuros devem ter atenção à definição do diagnóstico, aos critérios de inclusão, à recolha dos dados de forma cega, e ao impacto do tratamento nas atividades de vida diária e qualidade de vida. Pereira et. al27 refere que dos 51 doentes submetidos a ECP entre 1999 e 2007, 40 (78%) foram submetidos a implantação permanente e nos restantes 22% os elétrodos foram removidos. Considerando os síndromes de dor específico, as patologias com mais implantações permanentes foram encontrados para a dor pós-AVC, dor de coto e membro fantasma (amputação), dor por avulsão do plexo braquial e dor trigeminal. Uma meta-análise efetuada em 201018 refere que 50% (dos 1114 doentes totais) apresentaram 19 a 79% de alívio bem-sucedido da dor a longo prazo com a ECP, mas havendo uma diminuição nestas taxas com o passar do tempo. Dos 711 doentes com DN, 42% mantiveram a melhoria observada inicialmente a longo prazo18. Suportando a hipótese de que a estimulação do tálamo sensorial (VPL/VPM) deve ser o local preferencial da ECP para o tratamento da DN, a estimulação do VPL obteve um sucesso superior à do PVG (56% vs. 23%) no alívio da dor a longo prazo. Esta meta-análise constatou ainda que a ECP parece ser mais eficaz para certos síndromes dolorosos como a dor resultante da avulsão do plexo braquial e dor neuropática periférica. Resultados menos satisfatórios foram encontrados para a dor por lesão vertebromedular18. Para outros síndromes dolorosos os resultados foram menos consistentes18. 3.4.2 Síndromes específicos de dor neuropática Cruccu et al.16 resumiram os resultados por síndrome de dor neuropática em dois estudos7, 31 que utilizaram ressonância magnética e elétrodos atuais. Os resultados são apresentados na tabela 2. Abordando os resultados da ECP por patologia: a) Dor do membro fantasma Este tipo de dor é considerado uma boa indicação para aplicação de ECP pelo facto da área dolorosa ser bem circunscrita9. Resultados concordantes foram encontrados por Bittar e colegas29 (melhoria da dor de 55% a 77% nos três casos) e por Owen8 (melhoria média de dor de 51±14%, com uma grande variação dos resultados 18-74%, com uma melhoria da dor ≥50% em 67% dos doentes). Adicionalmente, Yamamoto refere sucesso no alívio da dor em 73% dos doentes36. Por outro lado, Rasche et al.36 encontraram resultados inconsistentes, embora estes autores refiram que esta é uma indicação muito boa para o uso deste procedimento. b) Dor por avulsão do plexo braquial Neste síndrome, Owen e colegas8 apresentaram uma melhoria média de 50% (21-72%), num grupo de 12 doentes, sendo que 60% destes, experienciaram uma melhoria ≥50%. c) Disestesia dolorosa Rasche9 referiu a disestesia dolorosa e/ou neuropatia trigeminal como uma indicação bastante boa para a realização da ECP, embora a estimulação do córtex motor possa ser usada em alternativa. d) Dor pós acidente vascular cerebral Em relação ao tratamento da dor pós-AVC, o papel da ECP não é consensual. Enquanto alguns autores referem relativo sucesso no tratamento (ex.: Bittar e colegas35 em 58% dos doentes implantados permanentemente; Owen e colegas7 em 40-50% dos doentes, com um intervalo médio de seguimento de 27 meses), Rasche e colegas9 relatam resultados desapontantes. Sendo os resultados controversos, e segundo as recomendações da European Federation of Neurological Societies16, são necessários estudos comparativos adicionais. e) Nevralgia pós-herpética Green et al.30 em 2003 constatou pela primeira vez o alívio da dor num doente com esta patologia. Embora Owen8 refira um alívio de 100% da dor num doente com este síndrome, Rasche9 menciona que o número pequeno de casos não permite tirar conclusões. f) Dor por lesão vertebro-medular Owen et al.8 não foi particularmente bem-sucedido no tratamento desta patologia, sendo que a implantação definitiva não foi realizada em 2 dos 3 doentes, por falha da estimulação teste. Adicionalmente, Previnaire39 referiu uma eficácia de apenas 16% (3 em 19 doentes) nesta patologia. 3.6 Prognóstico A eficácia da ECP está demonstrada até 7 a 9 anos5 e medidas de qualidade de vida relacionada com a saúde revelaram uma melhoria média após a cirurgia de 38%8. Alguns autores referiram a perda do alívio da dor a longo prazo como um problema importante deste procedimento cirúrgico 8. Uma possível causa apontada é o agravamento da dor residual percecionada pelo doente8. No entanto, desligar a estimulação causou exacerbação da dor anteriormente marcada como máxima na maior parte dos doentes8. 3.7 Complicações Pereira et al.27 refere como complicações a infeção em menos de 5% dos doentes, convulsões em menos de 1%, AVC em menos de 1%, hemorragia em 0,3%, morte em 0,1% e a necessidade de cirurgia de revisão do gerador de pulso implantável a cada 3-5 anos em 10% dos casos. Segundo uma recente revisão18, baseada num grande conjunto de artigos23, 32, 40-45, a hemorragia intracraniana é a complicação mais significativa da ECP, com uma incidência que varia entre 1,9% e 4,1%, podendo ocorrer quer no momento da inserção quer durante a remoção dos elétrodos. Esta complicação tem diminuído com o uso dos atuais elétrodos coaxiais. 3,3% a 13,3% dos doentes apresentaram complicações infeciosas, incluindo meningite, encefalite ou infeção do couro cabeludo ou no local do gerador de pulso implantável. Para além do uso de antibióticos sistémicos, a maioria destes casos necessitou de desbridamento da ferida e de remoção de todo o equipamento da neuroestimulação. A incidência de deficits neurológicos permanentes variou de 2,0% a 3,4% (14 dos 649 doentes), resultando maioritariamente da hemorragia intracraniana. A taxa de mortalidade variou de 0 a 1,6%, sendo que 3 das 4 mortes também resultaram da hemorragia intracraniana. Possivelmente sendo um resultado direto da cirurgia intracraniana, as dores de cabeça transitórias constituíram a principal complicação menor de ECP ocorrendo em 51,5% dos casos44. Taxas de complicações aceitáveis foram encontradas mesmo em séries antigas de ECP18. 4. Conclusão O tratamento farmacológico nem sempre alivia eficazmente a DN. Deste modo, após as terapias mais conservadoras terem sido esgotadas, a abordagem de casos refratários muito bem selecionados pode incluir tratamentos invasivos como a ECP18. Durante a última década, poucos estudos detalhados têm sido publicados nesta área27. Não obstante, os resultados da ECP parecem depender da seleção adequada dos doentes46. Nesta seleção as características neuropáticas da dor, a sua etiologia e a presença de componentes como hiperestesia ou alodinia são fundamentais27. A análise da bibliografia revela que as taxas de sucesso da ECP no tratamento da DN variam com o diagnóstico. Os dados mais recentes apontam para melhores resultados na terapia da dor de coto e membro fantasma (amputação), anestesia dolorosa27, lesão do plexo braquial18 e dor pósAVC, parecendo ser menos eficaz para o tratamento da dor por lesão vertebro-medular18. Uma meta-análise revela que 56% dos doentes referem sucesso a longo prazo no alívio da dor com a ECP do núcleo VPL e que as complicações associadas a este procedimento foram consideradas aceitáveis18. As limitações nas escalas de avaliação da dor, no desenho e execução dos estudos e a subjetividade individual entre pacientes na perceção do alívio da dor, podem estar na base da grande variabilidade dos resultados27. Assim, a ECP deve ser avaliada em ECR e controlados, suficientemente abrangentes e rigorosos, de modo a ser estabelecido com segurança o seu papel no tratamento de doentes com DN e ponderada a sua aplicação isolada ou em combinação com tratamentos farmacológicos13, 17. Com o objetivo de maximizar a prática clínica, protocolos específicos para a colocação dos elétrodos, estimulação e tratamento peri-operatório devem ser avaliados17. Por outro lodo, a melhoria na qualidade de vida deve ser um ponto a ter em consideração na avaliação dos resultados, na tentativa de ultrapassar as limitações do uso isolado dos questionários de dor27. Uma vez que a ECP é facilmente adaptável a novos alvos terapêuticos, o avançar do conhecimento científico, no que se refere à etiologia, neurobiologia e vias de transmissão da dor, poderá conduzir à descoberta de novas formas de tratamento da dor refratária5, 46. 5. Bibliografia 1. TREEDE RD, JENSEN TS, CAMPBELL JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630-5. 2. O'CONNOR AB, DWORKIN RH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22-32. 3. HAANPAA M, ATTAL N, BACKONJA M, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011 Jan;152(1):14-27. 4. HALL GC, CARROLL D, PARRY D, MCQUAY HJ. 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(2006)31 21 24% 2-108 (24) Owen et al. (2006)8 34 35% 1-44 (19) * De Cruccu et al, 200716, com permissão de Professor Giorgio Cruccu.