Adesão terapêutica aos Sistemas de Pressão Positiva em doentes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: uma revisão da literatura portuguesa.

2020/2021 Mara Sofia Freitas Cabilhas Adesão terapêutica aos Sistemas de Pressão Positiva em doentes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: uma revisão da literatura portuguesa. ABRIL, 2021 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ciências médicas e da saúde Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Rute Sofia Monteiro Sampaio Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Mara Sofia Freitas Cabilhas Adesão terapêutica aos Sistemas de Pressão Positiva em doentes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: uma revisão da literatura portuguesa. ABRIL, 2021 UC Dissertação/Projeto (6º Ano) - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Mara Sofia Freitas Cabilhas, abaixo assinado, nº mecanográfico 201403570, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 07/04/2021 Assinatura conforme cartão de identificação: ________________________________________________ UC Dissertação/Projeto (6º Ano) – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO NOME Mara Sofia Freitas Cabilhas NÚMERO DE ESTUDANTE E-MAIL 201403570 [email protected] DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO Ciências médicas e da saúde TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa) Adesão terapêutica aos Sistemas de Pressão Positiva em doentes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: uma revisão da literatura portuguesa. ORIENTADOR Dra. Rute Sofia Monteiro Sampaio COORIENTADOR (se aplicável) ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES: É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE. É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE. DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 07/04/2021 Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________ X 1 Adesão terapêutica aos Sistemas de Pressão Positiva em doentes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: uma revisão da literatura portuguesa. Positive Airway Pressure adherence in Obstructive Sleep Apnea patients: a Portuguese narrative review. Mara Cabilhas1, Rute Sampaio2,3 1Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2Departamento de Biomedicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 3CINTESIS - Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde Mara Sofia Freitas Cabilhas Travessa da Rua Comandante Rocha e Cunha nº 21 3800-136 Aveiro [email protected] +351 933875200 2 Resumo Introdução: Os Sistemas de Pressão Positiva (PAP) são o tratamento de eleição da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). Contudo, a não adesão ao tratamento é uma das principais barreiras à sua efetividade, podendo variar entre 30% e 60%. Com este estudo pretendeu-se descrever e sistematizar os procedimentos de avaliação e quantificação da adesão e calcular a adesão na população portuguesa. Materiais e Métodos: Realizou-se uma revisão da literatura portuguesa no portal Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal, selecionando todos os estudos que apresentavam informação sobre a adesão ao tratamento com PAP em doentes com SAOS. Sistematizou-se os procedimentos de cada estudo e organizou-se os principais resultados numa tabela e gráfico de dispersão, calculando a média de adesão. Resultados: Os procedimentos e terminologia utilizados para definir, avaliar e quantificar a adesão não são uniformes. Os estudos apontam para a desatualização do critério de adesão mais aceite, apresentando critérios mais exigentes ou classificações que estratificam o grau de adesão. A adesão variou entre 54% e 94% e a não adesão por descontinuação variou entre 11% e 25%. Discussão: A não uniformização dos procedimentos, assim como a heterogeneidade dos estudos, limitaram a sua comparação, podendo explicar a variabilidade dos resultados obtidos. O valor da adesão pode estar sobrestimado, pois alguns estudos refletem a adesão com intervenção, têm protocolos de seguimento mais personalizados ou recorrem a um critério subótimo. Conclusão: Parece ser necessário realizar mais estudos epidemiológicos nesta área e rever/atualizar o processo de definição e avaliação da adesão. Keywords: Obstructive Sleep Apnea, PAP, Adherence, Positive Airway Pressure, CPAP 3 Abstract Introduction: Positive Airway Pressure (PAP) is the gold standard treatment for Obstructive Sleep Apnea (OSA). However, the success of this treatment is limited by nonadherence, which ranges from 30% to 60%. With this review we aimed to summarize and describe all the methods used to evaluate and measure PAP adherence and calculate the adherence in Portuguese population. Materials and Methods: A narrative review was conducted using Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal database in order to find studies containing information regarding PAP adherence in OSA patients. The methods of each study were compiled and their main results were organized and displayed in a table and a scatterplot. Additionally, a non-weighted mean was calculated. Results: The methods and terminology used to define, assess and measure adherence were not uniform. Several studies point out that the most used adherence goal is outdated. Therefore, they used higher cut offs or create new clusters based on adherence pattern. Adherence ranged between 54% and 94%. Nonadherence due to discontinuation ranged between 11% and 25%. Discussion: The variability of methods used, as well as the heterogeneity of the studies, have impaired their comparability, which can explain the results’ variability. Adherence rate might be overestimated because some studies may reflect an intervention, personalized follow-up protocols or suboptimal cut offs. Conclusion: It seems necessary to do more epidemiological research in this field, as well as to review and update all the process and methods behind PAP adherence. Keywords: Obstructive Sleep Apnea, PAP, Adherence, Positive Airway Pressure, CPAP 4 Introdução A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é a principal patologia respiratória do sono.1, 2 Numa revisão sistemática, Senaratna e col. 2017 estimaram que a sua prevalência varia entre 9% e 38%.3 Em Portugal, a prevalência diagnosticada é 0,89%.4 Contudo, aponta-se para o subdiagnóstico desta patologia.4 A SAOS caracteriza-se pela obstrução total ou parcial da via aérea superior devido ao colapso dos músculos orofaríngeos, originando apneias durante o sono.5 Aquando da apneia há uma diminuição dos níveis de oxigénio e um aumento dos níveis de dióxido de carbono que estimulam o centro respiratório de forma a retomar a respiração, provocando microdespertares que inviabilizam um sono reparador e profundo. Os sintomas mais comuns são a hipersonolência diurna e a roncopatia.5 Os principais fatores de risco são obesidade, idade e sexo masculino.6 A SAOS aumenta o risco de hipertensão e doenças cardiovasculares, estando associada a menor produtividade, menor qualidade de vida e a um aumento de acidentes rodoviários.7, 8 O diagnóstico é realizado através da avaliação de sinais e sintomas clínicos e da realização de um estudo do sono.9 Nos doentes com gravidade moderada-grave os Sistemas de Pressão Positiva (PAP) demonstraram-se eficazes e são o tratamento de eleição.9 Quando utilizados corretamente reduzem a sintomatologia, as comorbilidades associadas e a mortalidade.10, 11 Em Portugal, este tratamento é comparticipado a 100% no Sistema Nacional de Saúde (SNS).9 Existem três tipos de aparelhos: o CPAP, o Auto-CPAP e o BiPAP.9 Estes aparelhos têm um cartão de memória que permite avaliar a utilização dos mesmos, através de um software específico, e quantificar a adesão objetiva.12, 13 Esta possibilidade é útil, pois os doentes tendem a sobrestimar seu uso (adesão subjetiva).13 Segundo a literatura, é possível distinguir adesão objetiva e efetiva, pois a primeira baseia-se no tempo em que o aparelho está ligado e a segunda no tempo de uso efetivo, recorrendo a sensores de pressão.13 A diferença pode ser explicada pela má aplicação da máscara e ocorrência de fugas ou porque o aparelho está ligado sem estar a ser utilizado.13 A adaptação a estes aparelhos é realizada em centros especializados, em articulação com as empresas fornecedoras de Cuidados Respiratórios Domiciliários (CRD).9 Verificada a adesão e eficácia ao tratamento, os doentes são referenciados para os Cuidados de Saúde Primários, onde se realiza anualmente uma consulta de seguimento.9 Segundo a taxonomia publicada por Vrijens e col. 2012, adesão é um processo que contempla três fases: a iniciação, implementação e manutenção. Em cada uma delas pode surgir problemas com o seguimento do tratamento prescrito. A descontinuação ocorre quando o doente deixa de fazer o tratamento por iniciativa própria.14 Em Portugal, a Direção Geral de Saúde (DGS) considera que existe adesão ao tratamento caso se verifique uma utilização igual ou superior a 4 horas por noite em pelo menos 70% das noites.9, 15 5 Apesar dos inúmeros avanços na tecnologia, monitorização e interface dos sistemas, a não adesão ao tratamento continua a ser um problema atual, variando entre 30% e 60%.16 Considerando a componente multifatorial da adesão à terapêutica, a falta de inclusão de estudos portugueses em revisões sistemáticas/meta-análises internacionais sobre a temática e a variabilidade dos valores da adesão descritos, as autoras pretendem fazer uma revisão da literatura portuguesa com os objetivos de sistematizar os procedimentos utilizados para definir e avaliar a adesão aos sistemas PAP e quantificar a adesão nos doentes portugueses com SAOS. 12 tratamento, não só inclui os doentes com má adesão (não aderentes), como os doentes que descontinuam o tratamento. Nos estudos que selecionaram utilizadores experientes fora de um contexto hospitalar, a adesão variou entre 60% e 84,5%.29, 30, 32 Nestes estudos, as amostras tendem a ser superiores e aleatórias. Como tal as autoras consideram que os mesmos poderão espelhar melhor a realidade da adesão ao tratamento na população em geral. Em Portugal, classificar os doentes em aderentes e não aderentes, tem particular relevância, pois a não adesão pode implicar a descontinuação do tratamento e a perda da comparticipação.9, 15 Um estudo estimou que, em 2010, 98% dos doentes beneficiavam desta comparticipação, no entanto, apenas 74% dos doentes eram considerados aderentes.32 Num estudo conclui-se que mesmo os doentes que veriam o seu tratamento descontinuado por falta de adesão apresentavam melhorias na Qualidade de Vida relacionada com a Saúde.11 Estas duas situações alertam para a necessidade de discutir e/ou rever as normas relativas ao tratamento com PAP. Para terminar, além do impacto individual, a não adesão ao tratamento tem um impacto socioeconómico considerável.39 Doentes com SAOS não tratada ou não diagnosticada necessitam de mais cuidados de saúde, consequentemente, consomem mais recursos ao SNS.39 A diminuição da produtividade, assim como o aumento do número e gravidade de acidentes de viação, originam custos indiretos e sociais irrecuperáveis.39 Como tal, considerando o custo, a eficácia e a efetividade do tratamento com PAP, investir em estratégias adjuvantes que fomentam a boa adesão parece ser o caminho a percorrer, principalmente, porque existe uma correlação entre a adesão ao tratamento com PAP e a outros tratamentos médicos concomitantes .40-42 Limitações No que se refere ao processo de pesquisa e seleção dos estudos, a principal limitação foi a impossibilidade de realizar a pesquisa conforme o estipulado. Estudos realizados em Portugal, mas publicados em Revistas Internacionais, não foram incluídos. Face a estas limitações, as autoras consideram a possibilidade de existirem outros estudos relevantes. A não uniformização e/ou a não descrição de todos os parâmetros e procedimentos relevantes ao processo de avaliação da adesão dificultou a interpretação, análise e comparação dos estudos. Embora a maior parte dos estudos não apresente vieses na sua discussão, as autoras consideram que há limitações que podem influenciar os seus resultados. A não ponderação da heterogeneidade dos estudos para o cálculo médio da adesão inviabiliza a sua generalização para a população portuguesa. Conclusões As autoras consideram importante discutir e atualizar os critérios de adesão, baseando-se na nova taxonomia da adesão à terapêutica, assim como, definir detalhadamente todos os procedimentos de avaliação e quantificação da mesma. Considera-se necessário realizar mais estudos epidemiológicosdescritivos de forma a perceber-se a magnitude do problema. 13 Tabelas, Figuras e Gráficos Figura 1 | Flow chart Tabela 1 | Parâmetros de utilização do PAP Período de seguimento Nº total de noites em que o PAP foi utilizado Nº total de noites em que o PAP não foi utilizado Percentagem Dias Uso Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas Média Uso Diário (horas) Média Uso Diário (horas), nas noites em que o PAP foi utilizado Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas, nas noites em que o PAP foi utilizado 14 Tabela 2 | Tabela de resultados Estudo Tipo de estudo; Participantes; Local de seleção Objetivo Principais resultados relacionados com a adesão Limitações Matos, (2013)29 Prospetivo; 165 doentes com SAOS em tratamento com ventiloterapia; Empresa de CRD (GASIN) Reconhecer se as recomendações internacionais de diagnóstico e tratamento da SAOS estão a ser seguidas na população portuguesa e qual o impacto das mesmas. 85,4% dos doentes considera ser aderente e utilizar o aparelho em média 6,87 dias por semana e 6,29 horas por noite (adesão subjetiva); 60% dos doentes são aderentes (ponto de corte: DGS); A média da Percentagem Dias de Uso ≥ 4 horas foi 69,63% ± 32,81. A amostra não atingiu o tamanho mínimo recomendado, ou seja, 323 participantes. Caldas, (2002)17 Prospetivo; 60 doentes com diagnóstico de SAOS que iniciaram tratamento com CPAP; Consulta do sono (hospital) Avaliar o impacto do tratamento com CPAP na qualidade de vida dos doentes com SAOS. Ao fim de 3 meses, 9 doentes foram excluídos. Dos 51 doentes avaliados, 17 eram aderentes (ponto de corte: > 5 horas por noite). Martinho, (2010)18 Prospetivo; 6 doentes com diagnóstico de SAOS e indicação para início de tratamento com CPAP; Consulta do sono (hospital) Analisar um programa educativo para doentes com SAOS que iniciam tratamento com CPAP, de modo a verificar se o mesmo capacita os doentes a autogerirem a sua doença. Ao fim de 1 mês de tratamento (após programa educativo), dos 6 doentes avaliados, 3 eram aderentes (ponto de corte: > 4 horas por noite). Tamanho da amostra. Apenas 1 mês de uso poderá ter influenciado os resultados. van Zeller e col. (2013)19 Prospetivo; 88 doentes do sexo masculino recém diagnosticados com SAOS moderada/grave; Consulta do sono (hospital) Determinar a adesão a longo prazo ao APAP, os fatores que influenciam e o papel da adesão inicial. 25% dos doentes abandonaram o tratamento nos primeiros três/quatro anos. 77,3% dos doentes tinham muito boa adesão (mais de 6 horas em pelo menos 90% das noites); 16,7% boa adesão (pelo menos 4 horas entre 70% a 90% das noites) e 6,1% má adesão (menos 70% das noites e/ou menos de 4 horas por noite). Recorrendo ao ponto de corte da DGS, 94% dos doentes eram aderentes. Exclusão de doentes do sexo feminino. Machado, (2010)33 Retrospetivo; 44 doentes com Distúrbios Respiratórios do Sono e com idades entre 20 e 39 anos; Laboratório do sono (hospital). Avaliar as características clínicas e polissonográficas de uma população com Distúrbios Respiratórios do Sono, com idade compreendida entre os 20 e os 39 anos. Apenas 25 doentes realizaram tratamento com CPAP. Dos 17 doentes avaliados, apenas 50% dos doentes eram aderentes (ponto de corte: mais de 4 horas em pelo menos 75% das noites). Tamanho da amostra. Falta de uniformidade dos estudos polissonográficos e parâmetros avaliados. Lopes, (2012)30 Prospetivo; 350 doentes com alta da consulta hospitalar do sono a realizar tratamento PAP há mais de 1 ano; - Avaliar a taxa de não adesão ao tratamento, a longo termo, em doentes com SAOS após alta da consulta hospitalar. Analisar eventuais fatores de não-adesão. Dos 235 doentes avaliados, 84,5% eram aderentes (ponto de corte: DGS). O tempo médio de seguimento foram 6,9 anos. Não se verificou diferenças estatisticamente significativas entre os doentes aderentes e não aderentes, no que se refere ao sexo, estado civil, distrito de residência, grau de instrução, tipo de tratamento (APAP vs. CPAP), interface (nasal ou facial) ou empresa prestadora de CRD. nr Pinto, (2009)20 Prospetivo; 67 doentes do sexo masculino com SAOS com indicação para início de tratamento com CPAP; Consulta do sono (hospital) Investigar a resposta dos níveis plasmáticos de nitratos e dos níveis urinários de catecolaminas à terapêutica com CPAP. Durante o período de seguimento, três semanas, os doentes foram contactados semanalmente a reforçar a adesão. Todos os doentes eram aderentes (ponto de corte: 4,5 horas por noite). nr 15 Lopes, (2020)35 Retrospetivo; 133 doentes com diagnóstico de Doença Respiratória do Sono; Consulta do sono (hospital) Analisar o desempenho do protocolo da consulta diferenciada do sono no Hospital da Luz Arrábida. Analisar fatores preditores da adesão. Dos 133 doentes incluídos, apenas 48,9% foram avaliados aos 12 meses. Um doente era considerado aderente quando apresentasse adesão efetiva (Percentagem Dias Uso) superior a 90% e adesão noturna (Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas) superior a 70%. No momento inicial, mais de 60% dos doentes apresentava adesão efetiva superior a 90%; e 70,2% apresentava adesão noturna superior a 70%. No último momento, 87,5% apresentavam adesão noturna superior a 70%. Os autores concluíram que o acompanhamento diferenciado tem um impacto positivo na adesão dos doentes. nr Sampaio e col. (2013)11 Prospetivo; 203 doentes recémdiagnosticados com SAOS e indicação para tratamento com PAP; Consulta do sono (hospital) Caracterizar e definir padrões de adesão ao APAP, compreendendo as mudanças decorridas a nível clínico e psicológico. Investigar o valor preditivo das variáveis sociodemográficas, clínicas e psicossociais nos padrões de adesão. Após 3 a 6 meses de tratamento, dos 153 doentes avaliados, 47% apresentavam adesão fraca (< 4h/noite e < 70% dias uso), 27% apresentavam adesão moderada (> 4h/noite e > 70% dias uso) e 26% apresentavam adesão ótima (> 6h/noite e > 90% dias uso). No global, 40% dos doentes apresentavam má adesão e 60% boa adesão (ponto de corte: DGS). Conclui-se que mesmo os doentes, que deveriam ter o seu tratamento descontinuado pelas normas da DGS, apresentavam melhorias na Qualidade de Vida relacionada com a Saúde. Dados não generalizáveis a todos os doentes com SAOS; Utilização de dois modelos diferentes de aparelhos. Ferreira, (2014)31 Prospetivo; 191 doentes com SAOS, em tratamento há pelo menos 6 meses; Consulta do sono (hospital) Inferir qual a satisfação dos doentes com SAOS relativamente aos serviços de CRD. Avaliar se a satisfação influencia a sua adesão ao tratamento. Dos 182 doentes avaliados, 73,1% dos doentes eram aderentes (ponto de corte: DGS). Em média a Percentagem Dias Uso≥ 4 horas foi de 73,82% ± 27,38 e a Média Uso Diário foi 5,45 horas ± 2,08. Nas noites em que o PAP foi utilizado, a média foi 6,14 horas ± 1.78. 86,4% dos doentes considera ter boa adesão. A adesão e a satisfação com as empresas de CRD estão relacionadas. nr Lalanda, (2016)21 Prospetivo; 52 casais em que um dos elementos tem SAOS e indicação para início de tratamento com PAP; Consulta do sono (hospital) Avaliar a qualidade de sono e a existência de sonolência em doentes com SAOS e respetivos companheiros, antes e após o tratamento com PAP. Correlacionar com a adesão do doente. Dos 47 doentes avaliados, 72,3% dos doentes eram aderentes (ponto de corte: DGS). Os doentes apresentavam em média 69,45 dias de registo ± 27,42. A média da Percentagem Dias Uso foi 84,26% ± 22,03 e a Média Uso Diário foi 5,71 horas ± 1,95. 73,5% dos doentes aderentes utilizaram o PAP mais de 6 horas por noite. No grupo de doentes com boa adesão ao PAP houve uma melhoria na qualidade do sono e da sonolência excessiva. Tamanho da amostra. Ornelas, (2016)32 Prospetivo; 100 doentes com diagnóstico de SAOS e em tratamento com CPAP ou APAP há 2 meses; Empresa de CRD (VitalAire) Avaliar o possível impacto da crise económica no tratamento dos doentes com SAOS. Em 2010, 74% dos doentes eram aderentes (ponto de corte: DGS). Em, 2013, 80% dos doentes eram aderentes. Não se verificou diferenças estatisticamente significativas em relação à adesão nos diferentes anos. Todos os doentes foram selecionados na mesma empresa de CRD; A adesão pode estar relacionada com a prontidão e assistência da mesma. 16 Gonçalves, (2015)22 Retrospetivo; 100 doentes com SAOS que iniciaram o tratamento com PAP; Hospital Correlacionar a adesão aos sistemas PAP com a melhoria sintomática e a clínica do doente. Encontrar padrões que possam caracterizar cada doente, melhorar a compliance e o prognóstico dos mesmos. Dos 97 doentes avaliados, ao fim de 1º e 3º mês, 81% e 86% dos doentes eram aderentes (ponto de corte: DGS), respetivamente. No global a adesão foi 83,5%. O sexo masculino apresentou melhor adesão do que o sexo feminino. nr Alves, (2011)34 Retrospetivo; 96 doentes com SAOS que se encontravam no 1º mês de tratamento; Consulta do sono (hospital) Analisar a adesão ao tratamento com CPAP durante o 1º ano de tratamento. Estudar a sua utilização em termos de média de horas de utilização diária, percentagem de noites de uso e de variáveis sociodemográficas e clínicas. Após um ano, dos 50 doentes avaliados, 54 % eram aderentes (ponto de corte: DGS). A média da Percentagem Dias Uso foi 80,1% ± 22,8 e da Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas foi de 68,4% ± 28,8. A média da Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas, nas noites em que o PAP foi utilizado, foi 82,1% ± 20,9. A taxa de abandono foi de 15,6%. nr Ferreira, (2014)23 Prospetivo; 51 doentes com diagnóstico recente de SAOS e início de tratamento com PAP Consulta do sono (hospital) Avaliar o impacto do CPAP na qualidade de vida dos doentes com SAOS. Estudar a associação existente entre o número de horas de utilização e os benefícios reportados. Nos 45 doentes avaliados, a adesão foi 49,2% IC 95%[ 40,7 - 57,9]. Existe uma diferença estatisticamente significativa entre o score de qualidade de vida pré e pós tratamento. nr Macedo e col. (2015)37 Retrospetivo; 109 doentes com SAOS em tratamento com PAP; Consulta do sono (hospital). Avaliar a eficácia do protocolo atualmente usado na consulta do sono em relação à adesão ao tratamento com PAP. Ao fim de 3 e 12 meses, 69,7% e 81% dos doentes eram aderentes (ponto de corte: DGS), respetivamente. Ao fim de 12 meses, em média, a Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas foi de 84,4% ± 16,9. Encontrou-se uma associação estatisticamente significativa entre a não adesão e a idade mais jovem. nr Freitas, (2016)24 Prospetivo; 36 doentes com SAOS que iniciaram tratamento com PAP há menos de 6 meses; Consulta do sono (hospital). Identificar e analisar as alterações na cavidade oral a curto prazo em indivíduos com SAOS submetidos a terapia com CPAP ou APAP. Em média a Percentagem Dias Uso foi 61% ± 12,8 e a Média Uso Diário foi 5,2 horas ± 1,2. Verificou-se uma correlação estatisticamente significativa entre a média de horas de utilização por noite e a presença de sintomas associados a xerostomia. Tamanho da amostra Feliciano e col. (2017)25 Prospetivo; 103 doentes do sexo masculino com suspeita de SAOS e nunca realizaram PAP; Consulta do sono (hospital). Avaliar parâmetros hematológicos em doentes com SAOS e correlacioná-los com a gravidade da doença e resposta à terapia com PAP. Apenas 48 doentes tinham indicação para tratamento com PAP. Ao fim de 6 meses, em média, os doentes utilizavam o aparelho 4,7 horas por noite ± 1,9. Nos doentes com SAOS moderada (n=5) a média foi de 6,1 horas ± 1,8. Concluiu-se que a avaliação hematológica é uma importante ferramenta complementar no diagnóstico de SAOS e na resposta ao tratamento. Tamanho da amostra. Exclusão de doentes do sexo feminino. Dantas, (2014)26 Prospetivo; 61 doentes com SAOS e com indicação de tratamento com APAP, 41 foram randomizados para o grupo de intervenção (GI) e controlo (GC1), os restantes 20 ficaram no grupo de controlo (GC2); Consulta do sono (hospital) Investigar a eficácia de uma intervenção educacional que utiliza estratégias motivacionais na adesão ao tratamento em doentes com SAOS, através da realização de um estudo experimental randomizado. No grupo de intervenção (GI) utilizaram estratégias motivacionais, no grupo de controlo 1 (GC1) os doentes receberam informação padronizada e no grupo de controlo 2 (GC2) seguiu-se procedimentos de rotina. Após dois meses, a média da Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas foi 89,8% no GI, 76,3% no GC1 e 82,2% no GC2. O estudo suporta o benefício das intervenções motivacionais na adesão ao APAP. Tamanho da amostra. Falta de informação devido a dificuldades técnicas com os aparelhos PAP. 17 Bastos e col. (2016)27 Prospetivo; 92 doentes, recém diagnosticados com SAOS com indicação para tratamento com PAP, foram randomizados a receber highspan (HS) ou low-span (LS) APAP; Consulta do sono (hospital) Comparar a adesão, eficácia e tolerabilidade ao tratamento com highspan versus low-span APAP. Foram analisados 76 doentes, 38 em cada grupo. Após três meses de utilização, 66,7% dos doentes no grupo HS eram aderentes (ponto de corte: DGS) e 88,9% no grupo LS. Os doentes do grupo LS utilizaram em média mais 42 minutos por noite. A mediana global da Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas foi 87% e, em média, os doentes utilizaram o aparelho 6,1 horas por noite ± 1,4. nr Soares e col. (2013)28 Prospetivo; 202 doentes recém diagnosticados com SAOS com indicação para tratamento com APAP foram randomizados para o grupo de intervenção (n=100) e controlo (n=102); Consulta do sono (hospital) Investigar se uma sessão educacional de grupo, sobre o tratamento com APAP, promove a adesão ao tratamento. Dos 146 doentes analisados, 59% dos doentes eram aderentes (ponto de corte: DGS). No grupo controlo, 54,8% eram aderentes e no grupo de intervenção 63,4%. Em média a Percentagem Dias Uso foi 77,3% ± 27,2 e a Média Uso Diário foi 5,70 horas ± 1,82. A sessão educacional de grupo não melhorou a adesão no geral, mas sim em subgrupos específicos de doentes. Utilização de um critério de adesão subótimo. Legenda: APAP – Sistemas de Pressão Positiva Automática; CPAP – Sistemas de Pressão Positiva Contínua; CRD – Cuidados Respiratórios Domiciliários PAP – Sistemas de Pressão Positiva; GASIN e VitalAire – Empresas de CRD; SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono; Ponto de corte DGS – Percentagem Dias Uso ≥ 4 horas superior a 70%; Média ± Desvio Padrão; nrnão referido 1 Gráfico 1 |Gráfico de Dispersão – Adesão vs. Número de doentes avaliados 27 27 21 19 34 22 32 36 28 11 29 31 30 R² = 0,0409 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 050 100 150 200 250 Adesão (ponto de corte: DGS) Número de doentes avaliados Adesão ao tratamento em cada estudo Legenda: Gráfico de dispersão para as variáveis adesão vs. número de doentes avaliados em cada estudo (apenas incluiu-se estudos que utilizam o ponto de corte recomendado pela DGS - Percentagem Dias Uso ≥4 horas superior a 70%). Cada ponto representa um estudo (o número corresponde às referências) e as respetivas variáveis. Nos estudos que avaliam a adesão em vários tempos, selecionou-se o último momento. Nos estudos que apresentavam dois grupos, sem apresentar a adesão global para todos os doentes incluidos, subdividiu-se em dois pontos, cada ponto correspondendo a um grupo e respetiva adesão. A tracejado encontra-se a linha de tendência linear. 18 2 Referências 1. Franklin, K. and E. Lindberg, Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-A review on the epidemiology of sleep apnea. Journal of thoracic disease, 2015. 7: p. 1311-22. 2. Heinzer, R., et al., Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med, 2015. 3(4): p. 310-8. 3. Senaratna, C.V., et al., Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev, 2017. 34: p. 70-81. 4. Rodrigues, A.P., et al., Prevalência de síndrome de apneia obstrutiva do sono : um estudo da Rede Médicos-Sentinela. 2015, INSA. 5. Sleep-Related Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definition and Measurement Techniques in Clinical Research. Sleep, 1999. 22(5): p. 667-689. 6. Chung, F., et al., High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. BJA: British Journal of Anaesthesia, 2012. 108(5): p. 768-775. 7. Mulgrew, A.T., et al., The impact of obstructive sleep apnea and daytime sleepiness on work limitation. Sleep Med, 2007. 9(1): p. 42-53. 8. Myllylä, M., et al., Motor vehicle accidents in CPAP-compliant obstructive sleep apnea patients—a longterm observational study. Sleep and Breathing, 2020. 24(3): p. 1089-1095. 9. DGS, Circular Normativa nº 022/2011 - Cuidados Respiratórios Domiciliários: Prescrição de Ventiloterapia e outros Equipamentos. 2015. 10. Fu, Y., et al., Meta-analysis of all-cause and cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea with or without continuous positive airway pressure treatment. Sleep Breath, 2017. 21(1): p. 181-189. 11. Sampaio, R.S.M., Variáveis individuais e familiares na adesão terapêutica ao CPAP nos doentes com síndrome de apneia obstrutiva do sono. 2013. 12. Schwab, R.J., et al., An official American Thoracic Society statement: continuous positive airway pressure adherence tracking systems. The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 188(5): p. 613-20. 13. Collard, P., et al., Compliance with nasal CPAP in obstructive sleep apnea patients. Sleep Med Rev, 1997. 1(1): p. 33-44. 14. Vrijens, B., et al., A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol, 2012. 73(5): p. 691-705. 15. DGS, Norma nº 022/2014 - Seguimento nos Cuidados de Saúde Primários de doentes com Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono sob terapêutica com pressão positiva contínua. 2016. 16. Rotenberg, B.W., D. Murariu, and K.P. Pang, Trends in CPAP adherence over twenty years of data collection: a flattened curve. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2016. 45(1): p. 43. 17. Caldas, M.J.C., Impacto do tratamento com prótese ventilatória (CPAP), na qualidade de vida dos pacientes com apneia obstrutiva do sono. 2002. 18. Martinho, C.M.S.C., Educação do doente com Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono. 2010. 19. van Zeller, M., et al., 5-Years APAP adherence in OSA patients - Do first impressions matter? 2013. 20. Pinto, P.M.G., Síndrome de apneia hipopneia obstrutiva do sono e óxido nítrico : que relação ? 2009, Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Nova de Lisboa. 21. Lalanda, R.S.R., Avaliação da qualidade de sono dos doentes com SAOS e respetivos companheiros antes e após o início do tratamento com pressão aérea positiva (PAP). 2016. 22. Gonçalves, B.A.S.B., SAOS: resposta à ventilação por pressão positiva contínua. 2015. 23. Ferreira, A.C.d.S.N., Impacto da terapêutica com CPAP na qualidade de vida de doentes com SAOS. 2014. 24. Freitas, P.F.S., Impacto da Utilização do Dispositivo Continuous Positive Airway Pressure/Auto Adjusting Positive Airway Pressure a Curto Prazo na Cavidade Oral. 2016. 25. Feliciano, A., et al., Hematological evaluation in males with obstructive sleep apnea before and after positive airway pressure. 2017, Elsevier. 26. Dantas, A.P.R.T., Adherence to APAP in obstructive sleep apnea syndrome: effectiveness of a motivacional intervention. 2014. 19 3 27. Bastos, H.N., et al., Randomised short-term trial of high-span versus low-span APAP for treating sleep apnoea. 2016, Springer Verlag. 28. Soares Pires, F., et al., Effectiveness of a group education session on adherence with APAP in obstructive sleep apnea--a randomized controlled study. Sleep Breath, 2013. 17(3): p. 993-1001. 29. Matos, E.M.F.d., Práticas nacionais no diagnóstico da apneia obstrutiva do sono e na titulação de CPAP : avaliação dos efeitos na população doente. 2013. 30. Lopes, M.G.A., Análise dos fatores da não adesão ao tratamento nos doentes com sindrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS). 2012, FEUC. 31. Ferreira, A.I.A., V. Rodrigues, and T.I.G. Correia, Satisfação dos doentes com apneia do sono com os serviços de cuidados respiratórios domiciliários. 2014, Escola Superior de Enfermagem de Chaves Dr. José Timóteo Montalvão Machado, UTAD, Escola Superior de Enfermagem de Vila Real. 32. Ornelas, A., A influência da crise económica entre 2010 e 2013 no tratamento com CPAP e APAP da síndrome da apneia obstrutiva do sono. 2017. 33. Machado, M.S.d.C.A., SAOS no adulto jovem : caracterização de uma população. 2010. 34. Alves, C.A.R., Síndrome de Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono. Adesão ao Tratamento com Aparelho de Emissão de Pressão Positiva Contínua. 2011, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. 35. Lopes, A.D.F., Abordagem multidisciplinar do doente com síndrome de apneia obstrutiva do sono no seguimento e tratamento sob ventilação por pressão positiva. 2020, Instituto Superior de Engenharia de Lisboa - Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa. 36. Macedo, C., et al., Impacto do protocolo da consulta de sono na adesão ao tratamento com pressão positiva. 2015. 37. Aloia, M.S., et al., Time series analysis of treatment adherence patterns in individuals with obstructive sleep apnea. Ann Behav Med, 2008. 36(1): p. 44-53. 38. Weaver, T.E., et al., Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep, 2007. 30(6): p. 711-9. 39. Jennum, P. and J. Kjellberg, Health, social and economical consequences of sleep-disordered breathing: A controlled national study. Thorax, 2011. 66: p. 560-6. 40. McDaid, C., et al., Continuous positive airway pressure devices for the treatment of obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess, 2009. 13(4): p. iii-iv, xi-xiv, 1-119, 143-274. 41. Bakker, J.P., et al., Adherence to CPAP: What Should We Be Aiming For, and How Can We Get There? CHEST, 2019. 155(6): p. 1272-1287. 42. Dieffenbach, P., et al., Investigating the Healthy User Effect: Correlating CPAP Use and Medication Adherence. CHEST, 2012. 142(4): p. 1053A. 18 20 2 2 2 2 2 2 12 6 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016 NORMAS PUBLICAÇÃO experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referências. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. Uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for submetida quatro semanas após a publicação do artigo. Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. Se for imprescindível recorrer a abreviaturas não consagradas, devem ser definidas na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “Units of Measure” no website da AMA Manual Style. Nomes de Medicamentos, Dispositivos ou outros Produtos: Use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão. IMAGENS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. Inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 palavras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPS, JPG, PDF e TIF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As Tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. Tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e Tabela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (Tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra Tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são referidas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, Tabela 1 Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “Inserir Figura nº 1… aqui”. Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. Quaisquer tabelas submetidas que sejam mais longas/ largas do que duas páginas A4 serão publicadas como Apêndice ao artigo. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva legenda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessidade de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/Título das Tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. Tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, significado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, Figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato TIF, JPG, BMP, EPS e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. Gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. Só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. Se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe. Revista Científic a da Ordem dos Médi c os www.actamedi c aportuguesa.com 7 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016 NORMAS PUBLICAÇÃO • Fotografias: Em formato TIF, JPG, BMP e PDF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. • Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (AI, EPS) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto. AGRADECIMENTOS (facultativo) Devem vir após o texto, tendo como objectivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. REFERÊNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. Exemplo: “Dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis.14” Se forem citados mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sendo separadas por traço.5-9 Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula.12,15,18 As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. Tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. gov/nlmcatalog/journals Notas: Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. Seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido Iniciais do(s) Autor(es). Título do artigo. Título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1. Com menos de 6 autores Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autores Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5. Monografia: Autor/Editor AA. Título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores: Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Capítulo de monografia: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Relatório Científico/Técnico: Lugg DJ. Physiological adaptation and health of an expedition in Antarctica: with comment on behavioural adaptation. Canberra: A.G.P.S.; 1977. Australian Government Department of Science, Antarctic Division. ANARE scientific reports. Series B(4), Medical science No. 0126 Documento electrónico: 1.CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da Internet Van Belle G, Fisher LD, Heagerty PJ, Lumley TS. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. Somerset: Wiley InterScience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. Disponível em: Wiley InterScience electronic collection 3. Homepage/Website Cancer-Pain.org [homepage na Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01; [consultado 2002 Jul 9].Disponível em: http://www.cancer-pain.org/. PROVAS TIPOGRÁFICAS Serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Editorial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PDF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas. 8 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016 ERRATA E RETRACÇÕES A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOTA FINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do International Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.ICMJE.org. NORMAS PUBLICAÇÃO