Saúde da mulher e da criança: necessidades, comportamentos e atitudes

69 VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 Saúde materno-infantil Odete Alves é enfermeira especialista em enfermagem na comunidade e assistente da Escola Superior de Enfermagem de Viana do Castelo. Denisa Mendonça é professora associada do Departamento de Estudos de Populações, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. Alcindo Maciel-Barbosa é chefe de serviço de saúde pública e coordenador do Serviço de Saúde Pública do Alto Minho. Submetido à apreciação: 12 de Abril de 2004. Aceite para publicação: 28 de Maio de 2004. Saúde da mulher e da criança: necessidades, comportamentos e atitudes ODETE ALVES DENISA MENDONÇA ALCINDO MACIEL-BARBOSA O presente estudo, de tipo coorte, teve como objectivo identificar necessidades não satisfeitas em saúde da mulher e da criança no distrito de Viana do Castelo e os factores que lhes estão associados e conhecer as atitudes e comportamentos da mulher face à sua saúde e à da criança. Foi considerada uma amostra aleatória, representativa do distrito de Viana do Castelo, estratificada por concelho, englobando um total de 448 mulheres e 453 crianças. Utilizouse para recolha de dados (i) a consulta dos suportes informativos referentes à saúde materna (SM) e revisão do puerpério (RP), planeamento familiar (PF) e saúde infantil (SI) existentes nos respectivos centros de saúde, (ii) uma entrevista realizada às mulheres na comunidade. A cobertura por actividade de vigilância de saúde apresenta valores bastante elevados (SM, 98,7%; RP, 80,8%; PF, 88,7%; SI, 99,8%). A análise da qualidade destes cuidados faz baixar estes valores para SM, 68,4%, RP, 51,6%, PF, 19,0%, e SI, 78,9%. Um esquema de vigilância adequada em SI está associado negativamente a uma elevada paridade (paridade ≥≥ ≥≥ ≥3, quando comparada com paridade =1: odds ratio ajustado de vigilância inadequada (OR) = 5,06; IC 95%, 2,49-10,31). Pertencer a um grupo etário superior (grupo etário ≥≥ ≥≥ ≥ 35 anos, quando comparado com grupo etário = 20-34 anos: OR = 3,93; IC 95%, 1,16-13,25) e ter uma profissão de operário especializado/semiespecializado (quando comparada com o quadro superior/médio: OR = 2,78; IC 95%, 1,25-6,17) constituem factores de risco de uma baixa cobertura em PF. A não marcação pelo profissional de saúde da próxima consulta de RP e de SI induz um risco superior de não comparecer àquelas consultas (respectivamente OR = 4,89, IC 95%, 3,11-7,71, e OR = 2,41, IC 95%, 1,16-5,03) quando comparado com o das mulheres/crianças a quem foi marcada. Os profissionais de saúde devem conhecer e valorizar os vários factores determinantes associados às características da mulher (idade, paridade, escolaridade, actividade profissional) que ainda se apresentam como factores de risco de vigilância inadequada, bem como preocupar-se com a marcação da próxima consulta e a efectivação da consulta de PF no mesmo dia da consulta de SI, já que com estas simples medidas organizativas poderão contribuir para uma maior adesão ao cumprimento destes programas de saúde. Palavras-chave: saúde da mulher; saúde da criança; saúde materna; planeamento familiar; saúde infantil; vigilância adequada; necessidades em saúde; atitudes; comportamentos. 70 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde materno-infantil 1. Introdução As reduções das taxas de mortalidade materna e perinatal são consideradas indicadores de saúde da população, mas também a expressão da melhoria do nível sócio-económico e da qualidade dos cuidados de saúde obstétricos de um país (Portugal. Direcção- -Geral da Saúde, 2002). Nos países da União Europeia (UE) tem-se verificado, nos últimos trinta anos, um padrão de descida sustentada nos valores das mortalidades perinatal, neonatal e infantil, com uma estabilidade nos anos mais recentes. Portugal, partindo de valores mais elevados, vivenciou um declínio mais rápido em todos estes indicadores, tendo atingido valores próximos dos dos outros países europeus (União Europeia. Comissão das Comunidades Europeias, 1997). Na UE é reconhecido que a saúde reprodutiva constitui uma prioridade para os serviços de saúde e que ainda há espaço para melhorias nos cuidados de saúde dirigidos à mulher e à criança (Portugal. Direcção-Geral da Saúde, 2002; Ferrinho e Miguel, 2001). As políticas e os programas eficazes em matéria de saúde dependem cada vez mais de avaliações objectivas e regulares para descreverem o estado e as variações de saúde das populações (União Europeia. Comissão das Comunidades Europeias, 1997; WHO, 2001). A partir dos anos 80, em Portugal inicia-se um processo de dinamização das actividades relacionadas com a saúde das mulheres e das crianças que se reflecte a nível dos cuidados de saúde, nomeadamente com a criação da Comissão Nacional de Saúde Materna e Infantil (Despacho n.o 8/89) (actualmente designada de Saúde da Mulher e da Criança — Despacho do ministro da Saúde de 31-5-1994) e das unidades coordenadoras funcionais (UCF) para a saúde materna e infantil (Despacho n.o 6/91 e Despacho n.o 12 917/98), que têm pugnado pela articulação, coordenação funcional e interligação entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares. Igualmente, a Direcção-Geral da Saúde, seja através de circulares informativas, normativas ou por acções de formação, estimulou e induziu uma melhoria contínua dos cuidados prestados à mulher e à criança. A avaliação contínua e a análise, sob diferentes perspectivas, das acções inerentes aos programas de saúde dirigidos à mulher grávida e ao recém-nascido no distrito de Viana do Castelo têm sido também uma preocupação destes serviços de saúde ao longo destas últimas décadas, de forma a permitirem a melhoria da qualidade da organização e da prestação dos cuidados de saúde (Mendonça e Silva, 1980; Mendonça, 1987; Portugal. Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários, 1988, 1990 e 1991; Portugal. Direcção-Geral da Saúde, 1994 e 2000; Mendonça, Alves e Maciel-Barbosa, 2000; Portugal. Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo, 2001; Alves, 2002; Portugal. Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo, 2003). No distrito de Viana do Castelo «verificou-se uma evolução muito positiva desde 1980 de todos os indicadores relativos à saúde das mulheres e das crianças» (Mendonça, Alves e Maciel-Barbosa, 2000). Contudo, apesar destes ganhos observados, os valores da mortalidade perinatal e da mortalidade infantil ainda são elevados quando comparados com os melhores resultados da UE (WHO, 2000), ainda existem gravidezes não vigiadas ou inadequadamente vigiadas, ocorrem gravidezes em adolescentes e em grandes multíparas e ainda se constata uma baixa adesão à consulta de revisão do puerpério (RP) (Mendonça, Alves e Maciel-Barbosa, 2000). Para se dispor de informação relativa ao planeamento familiar (PF) e à saúde infantil (SI) com qualidade e pormenor idênticos à dos estudos atrás citados relativos à saúde materna (SM) foi sentida a necessidade de realizar o presente estudo na comunidade que complementasse os dados disponibilizados por rotina pelos sistemas de informação dos serviços. O presente estudo teve como objectivos: • Identificar necessidades não satisfeitas em saúde da mulher e da criança no distrito de Viana do Castelo e os factores que lhes estão associados; • Conhecer as atitudes e comportamentos da mulher face à sua saúde e à da criança. 2. Metodologia Em 1997-1998 decorreu no distrito um estudo (Portugal. Direcção-Geral da Saúde, 2000) promovido pela Direcção-Geral de Saúde sobre as necessidades não satisfeitas em saúde materna e revisão do puerpério. Nesse estudo foi utilizada uma amostra aleatória, estratificada por concelho, representativa da população de mulheres grávidas do distrito de Viana do Castelo, constituída por 80% de todos os partos ocorridos nos meses de Junho, Julho e Agosto de 1997, tendo cada concelho uma representatividade proporcional ao número de nascimentos. Os dados relativos à SM e ao pós-parto imediato foram obtidos através de um questionário efectuado na comunidade (realizado por enfermeiros dos centros de saúde) entre três e seis meses após o parto. No presente estudo utilizou-se a mesma coorte para conhecer as necessidades não satisfeitas em planeamento familiar e saúde infantil, bem como conhecer 71 VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 Saúde materno-infantil os comportamentos e atitudes das mulheres face à sua saúde e à dos seus filhos ao longo de um período de observação de três anos. A recolha de dados foi efectuada em 2001, de modo que permitisse que todas as crianças já tivessem tido a oportunidade de realizarem a consulta de vigilância dos 2 anos, utilizando-se a seguinte metodologia: • Consulta directa de todos os suportes de informação existentes nos centros de saúde — fichas individuais de SM, de PF, de SI, respectivas folhas de consulta, que constam dos processos familiares e das fichas piloto de cada uma das actividades referidas; • Entrevista na comunidade, contactando as mulheres no seu domicílio. Esta entrevista permitiu actualizar e/ou complementar a informação existente no boletim de saúde da grávida, no boletim de planeamento familiar, no boletim de saúde infantil e juvenil, nomeadamente para as mulheres e crianças que não foram seguidas nos centros de saúde do distrito. Toda a informação foi recolhida por uma única investigadora, o que permitiu que a recolha e registo dos dados se processasse sempre com os mesmos critérios (Alves, 2002). Este grupo de mulheres tem a especificidade de terem todas contactado com os serviços de saúde (no pré-parto, no parto, no pós-parto ou nas consultas de SI), terem pelo menos uma criança e não serem exclusivamente mulheres em idade fértil, independentemente de terem ou não efectuado vigilância nas instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Como critério de existência de vigilância pré-natal foi considerado o da Organização Mundial de Saúde (OMS), para a qual «existe vigilância quando a mulher realiza pelo menos uma consulta realizada por um profissional de saúde durante a gravidez por motivos relacionados com a gravidez» (WHO, 2001). Contudo, considerando que este critério é pouco exigente para avaliar a vigilância pré-natal, utilizaram- -se neste estudo os critérios de «vigilância adequada» definidos pela UCF da Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo (SRSVC) para os diferentes tipos de consultas de vigilância: • Saúde materna — efectuar seis ou mais consultas ao longo da gravidez e a primeira consulta ocorrer antes da 13.a semana; • Revisão do puerpério — realizar a consulta de RP até aos sessenta dias pós-parto; • Planeamento familiar — realizar a consulta de revisão de puerpério adequadamente, e pelo menos uma consulta em cada ano subsequente; • Saúde infantil — realizar a primeira consulta até aos 30 dias de vida, aos 2, 4, 6, 9, 12 e 15 meses e entre os 18 e os 23 meses, de acordo com o esquema preconizado pela DGS para o Programa de Saúde Infantil e Juvenil (Portugal. Direcção- -Geral da Saúde, 1993 e 2002). 3. Análise estatística Com o intuito de estudar os factores associados à vigilância adequada em termos de características maternas, na primeira fase do estudo analisaram-se que factores se encontravam individual e significativamente associados à vigilância adequada. Esta análise foi efectuada comparando a proporção de vigilância adequada em cada tipo de consulta de vigilância (SM, RP, PF, SI), analisando cada factor individualmente e usando o teste do qui-quadrado. Tendo em conta a possível associação entre estas diversas características maternas e a gravidez desejada, a vigilância pré-natal e a marcação de consultas, numa segunda fase utilizou-se uma análise multifactorial, aplicando-se modelos de regressão logística. Nestes modelos, sendo a variável dependente a proporção vigilância inadequada (logit), o efeito de cada factor foi obtido controlando para os restantes incluídos no modelo. Os factores que não se revelaram estatisticamente significativos, ajustando para os restantes, foram excluídos do modelo final. Os resultados são apresentados indicando-se os valores de odds ratio (OR) de vigilância inadequada e os respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%, ajustados para as variáveis consideradas no modelo que se revelaram estatisticamente significativas. Nestes testes foi considerado o nível de significância α= 0,05. 4. Resultados Neste estudo foi englobado um total de 448 mulheres e 453 crianças. Embora a cobertura em vigilância pré-natal, segundo o critério da OMS, seja elevada (apenas 1,3% não efectuaram qualquer consulta), a percentagem de mulheres com vigilância adequada segundo os parâmetros definidos pela UCF da SRSVC reduz-se para 68,4% (Quadro I). De realçar que 19,2% destas mães não efectuaram consulta de RP e que apenas cerca de metade realizaram essa consulta com a precocidade adequada (Quadro I). A vigilância em PF só foi considerada adequada para 19,0% das mulheres e 11,3% não efectuaram qual- 72 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde materno-infantil quer consulta de PF no período em estudo (Quadro I). Pode constatar-se que, na sua quase totalidade, as crianças foram seguidas em consultas de SI (apenas uma não efectuou qualquer consulta); porém, a percentagem com vigilância adequada em SI é de apenas de 78,9% (Quadro I). As características maternas e a vigilância adequada em saúde A utilização dos cuidados de saúde foi analisada segundo as características maternas: grupo etário, paridade, nível de escolaridade e tipo de actividade profissional. No Quadro II estuda-se cada caracterís- Quadro I Percentagem de mulheres com vigilância adequada e inadequada por tipo de actividade Adequada Inadequada Vigilância em Percentagem (n)Esquema incompleto Sem consultas (IC a 95%) % (n)% (n) 68,4% (305) 30,3% (135) 1,3% (6) (64,05-72,72) 51,6% (231) 29,2% (131) 19,2% (86) (46,92-56,21) 19,0% (84) 69,7% (308) 11,3% (50) (15,3-22,68) 78,9% (345) 20,8% (91) 0,2% (1) (75,11-82,78) (a) Desconhecidos (2). (b) Desconhecidos (6). (c) Excluídos: mortalidade perinatal (3); mortalidade infantil (1); desconhecidos: SI (12). Quadro II Distribuição de mulheres/crianças e percentagem com vigilância adequada Vigilância adequada Variáveis Número total SM RP PF Número total SI de mulheres de crianças (SM, RP, PF)** % (n)% (n)% (n) (SI)*** % (n) ≤ 19 anos 123 (a) 60,9 (14) 30,4 (7) 9,1 (2) 21 71,4 (15) Grupos etários 20-34 anos 383 (b) 69,6 (265) 52,2 (200) 20,9 (79) 371 81,1 (301) ≥ 35 anos 42 (b)61,9 (26) 57,1 (24) 7,1 (3) 45 64,4 (29) ≤ 1.o ciclo 85 (a) 65,9 (56) 41,2 (35) 21,4 (18) 82 75,6 (62) Escolaridade* 2.o e 3.o ciclo 244 (c) 63,2 (153)48,4 (118) 16,1 (39) 238 79,8 (190) ≥ secundário 116 (b)81,0 (94) 65,5 (76) 23,3 (27) 115 79,1 (91) Quadro superior/médio 44 (b)88,6 (39) 81,8 (36) 29,5 (13) 44 68,2 (30) Pessoal administrativo 30 (b)73,3 (22) 63,3 (19) 26,7 (8) 29 86,2 (25) Actividade profissional* Op. esp./semiespecial. 191 (d) 67,2 (127) 47,1 (90) 12,6 (24) 189 79,9 (151) Operário não especial. 136 (a) 58,3 (21) 58,3 (21) 28,6 (10) 32 68,8 (22) Não activa 144 (a) 65,3 (94) 43,8 (63) 20,3 (29) 141 81,6 (115) 1 226 (e) 68,4 (154) 50,0 (113) 17,5 (39) 219 86,3 (189) Paridade 2 168 (f) 71,4 (120) 58,3 (98) 23,6 (39) 170 76,5 (130) ≥ 3 154 (g) 58,5 (31) 37,0 (20) 11,1 (6) 48 54,2 (26) Para o cálculo das percentagens, o denominador não é comum aos vários tipos de consultas de vigilância (SM, RP, PF e SI), dado existirem valores desconhecidos e excluídos. * Desconhecidos: escolaridade (3); actividade profissional (3). ** Desconhecidos: (a) PF(1); (b) SM(2), PF(5); (c) SM(2), PF(2); (d) SM(2), PF(1); (e) SM(1), PF(3); (f) PF(3); (g) SM(1). *** Excluídos: mortalidade perinatal (3); mortalidade infantil (1); desconhecidos: SI (12). Saúde materna (SM) (a) Revisão do puerpério (RP) Planeamento familiar (PF) (b) Saúde infantil (SI) (c) 73 VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 Saúde materno-infantil tica individualmente, indicando-se para cada subgrupo o número total de mulheres/crianças em estudo, a percentagem e o número com vigilância adequada, por tipo de consulta. Analisando as diferenças nas proporções de vigilância inadequada, tendo em consideração a associação com as diversas características maternas, apresentamse nos Quadros III a V e VII os valores de OR ajustados de vigilância inadequada e respectivos IC a 95% para as variáveis que se revelaram estatisticamente significativas nos modelos de regressão logística. Foram encontradas variações na utilização de cuidados em termos das características maternas. Embora o padrão de características das mulheres que tiveram vigilância inadequada varie com o tipo de cuidados, a influência de factores como idade, paridade, nível de escolaridade e actividade profissional é evidente. Vigilância em saúde materna (SM) O nível de escolaridade da mulher (Quadro II) foi um dos factores determinantes na utilização dos serviços de vigilância pré-natal (p< 0,003): as mulheres com um nível de escolaridade mais elevado foram as que apresentaram uma maior percentagem de vigilância adequada (81,0%). Variações significativas nestas percentagens foram também encontradas ao considerar a actividade profissional (p< 0,03): a maior percentagem com vigilância adequada referese a mulheres pertencentes ao grupo quadro superior/médio (88,6%), enquanto a menor se verifica nas mulheres do grupo de operários não especializados (58,3%). Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas em termos de grupos etários (p> 0,44) e paridade (p> 0,21) (Quadro II). No Quadro III apresentam-se os valores de OR ajustados de vigilância inadequada em SM e respectivos IC a 95%, em termos das variáveis que, após ajustar para as restantes, se mantiveram estatisticamente significativas: grau de escolaridade e gravidez planeada. As mulheres com escolaridade mais baixa têm aproximadamente um risco duas vezes maior de vigilância inadequada do que as que têm uma escolaridade ≥ secundário (OR ajustado: 1,98), resultados estes que se mantêm significativos após ajustar para a idade e paridade. Mulheres que afirmaram não ter Quadro III Odds ratios ajustados de vigilância inadequada em SM (b) Variável OR IC a 95% p Escolaridade < 0,002 (≥ secundário) (a)1 – ≤ 1.o ciclo 1,98 1,03-3,81 2.o e 3.o ciclo 2,42 1,42-4,15 Gravidez planeada < 0,005 (Sim) (a)1 – Não 1,95 1,27-3,00 (a) Classe de referência. (b) Resultado do modelo de regressão logística. Quadro IV Odds ratios ajustados de vigilância inadequada em RP (b) Variável OR IC a 95% p Escolaridade < 0,003 (≥ secundário) (a)1 – ≤ 1.o ciclo 2,70 1,46-5,01 2.o e 3.o ciclo 2,01 1,23-3,27 Marcação da consulta <0,001 (Sim) (a)1 – Não 4,89 3,11-7,71 (a) Classe de referência. (b) Resultado do modelo de regressão logística. 74 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde materno-infantil sido esta gravidez planeada apresentam também um risco sensivelmente duplo de terem vigilância inadequada (OR ajustado: 1,95). Vigilância em revisão de puerpério Verificaram-se diferenças significativas na procura adequada da consulta de RP (Quadro II) em termos de paridade (p< 0,02), escolaridade (p< 0,001) e actividade profissional (p< 0,001). Verificou-se igualmente haver uma diferença estatisticamente significativa (p< 0,001) na percentagem com consulta de RP adequada entre o grupo de mulheres a quem tinha sido marcada esta consulta durante as consultas de vigilância de SM (76,0%) em relação às restantes mulheres a quem não tinha sido marcada a consulta (40,3%). Ajustando para o facto de ter sido marcada a consulta (Quadro IV), continuam a ser as mulheres com escolaridade mais elevada as que recorrem à consulta em maior percentagem. As mulheres sem consulta de RP marcada mantêm, após controlar para a escolaridade, um risco superior de não recorrerem à consulta de RP (OR = 4,89). Contudo, as diferenças em termos de paridade reduzem-se, não sendo estatisticamente significativas após a inclusão no modelo dos factores escolaridade e marcação de consulta. Vigilância em planeamento familiar (PF) A análise do tipo de vigilância em PF (Quadro II) por grupos etários revela diferenças estatisticamente significativas entre as proporções de vigilância adequada (p< 0,047). Salienta-se que a percentagem com vigilância adequada foi superior no grupo dos 20-34 anos (20,9%). Considerando os grupos apresentados no Quadro II, foram as mulheres mais jovens que apresentaram a percentagem mais elevada «sem nenhuma consulta» (27,3%). Igualmente, ao analisar a actividade profissional da mulher, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p<0,021): a percentagem superior de vigilância adequada, 29,5%, corresponde a mulheres com profissão de quadro superior/médio; em contraste, verifica-se uma percentagem de 12,6% nas mulheres com a profissão de operário especializado/semiespecializado. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas na proporção de mulheres com vigilância adequada em termos de escolaridade (p>0,22) e de paridade (p>0,09). Analisando o tipo de vigilância realizado pelas mulheres durante a gravidez, verifica-se que as mulheres que fizeram o esquema adequado em SM fizeram vigilância adequada em PF numa proporção (22,2%) significativamente mais elevada (p<0,009) do que as que fizeram um esquema inadequado durante a gravidez (12,3%). No Quadro V apresentam-se os valores de OR ajustados de vigilância inadequada em PF e respectivos IC a 95% em termos das variáveis que se revelaram estatisticamente significativas: idade, actividade profissional e vigilância pré-natal. Controlando para idade e actividade profissional, as mulheres com vigilância pré-natal inadequada apresentam um risco aproximadamente duplo de vigilância inadequada em PF (OR = 1,89) relativamente às que tiveram vigilância pré-natal adequada. Controlando para Quadro V Odds ratios ajustados de vigilância inadequada em PF (b) Variável OR IC a 95% p Vigilância pré-natal < 0,03 (Adequada) (a)1– Inadequada 1,89 1,05-3,41 Actividade profissional < 0,02 (Quadro superior/médio) (a)1– Pessoal administrativo 1,14 0,39-3,28 Operário especializado/semiespecializado 2,78 1,25-6,17 Operário não especializado 0,89 0,33-2,48 Não activa 1,5 0,68-3,28 Idade < 0,02 (20-34 anos) (a)1– ≤ 19 anos 2,22 0,49-10,06 ≥ 35 anos 3,93 1,16-13,25 (a) Classe de referência. (b) Resultado do modelo de regressão logística. 75 VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 Saúde materno-infantil as restantes variáveis do modelo, verifica-se que as mulheres com ≥35 anos têm aproximadamente um risco quatro vezes superior em relação às do grupo dos 20-34 anos de vigilância inadequada em PF (OR = 3,9). As mulheres com uma profissão de operário especializado/semiespecializado têm um risco aproximadamente triplo de não cumprirem o esquema preconizado para a sua vigilância de saúde em PF comparativamente com as do grupo quadro superior/médio (OR = 2,78). Os factores escolaridade e paridade não se mostraram estatisticamente significativos após a inclusão das restantes variáveis no modelo. Motivo de realização de vigilância inadequada de planeamento familiar (PF) Os motivos apresentados para a não inscrição na consulta ou para a não realização de um esquema recomendado em PF parecem estar relacionados com o desconhecimento ou a não valorização da consulta (Quadro VI). A justificação que a mulher apontou com mais frequência está relacionada com uma desvalorização da consulta traduzida pela mulher por «desleixo», «sentia-se bem», «sentia-se bem e ocupada profissionalmente». O desconhecimento da existência da consulta de PF aparece como segundo motivo. Estas mulheres foram questionadas sobre as soluções que apresentariam para efectuarem um esquema adequado de consultas de PF (Quadro VI). Mais de metade (58,0%) das mulheres que não efectuaram consultas não sugeriram qualquer alternativa, enquanto 18,0% referiram a «necessidade da marcação da consulta» e 12,0% o simples facto de «decidirem-se a ir». Do total das mulheres com esquema incompleto em PF, destaca-se a elevada percentagem (96,4%) das que «não têm opinião/não deram sugestões». Referiram a necessidade da marcação da consulta para «não deixarem passar a altura» cerca de 1,9% no grupo das que efectuaram esquema incompleto. Início e continuidade do método contraceptivo (MC) Analisando o comportamento das mulheres face à utilização de métodos contraceptivos (MC) após o parto (Figura 1), verifica-se que a grande maioria das mulheres (96,9%) utilizaram um MC, tendo 91,2% iniciado nos primeiros 60 dias pós-parto. Das 14 mulheres que não iniciaram um MC no pós-parto, 85,7% (12) assumiram uma atitude que podemos considerar coerente com conhecimentos correctos em contracepção. Como foi recolhida a mesma informação em dois períodos, no pós-parto e decorridos dois anos, é possível conhecer a evolução das opções das mulheres (Figura 1) ao longo do tempo. Constata-se que Quadro VI Motivos de não cumprimento de esquema adequado de vigilância em PF e sugestões apresentadas para cumprir a vigilância adequada Esquema incompleto (n= 308) Sem consulta (n= 50) n%n% Motivos Desvalorização da consulta 202 65,6 41 82,0 Desconhecimento da existência da consulta 153 17,2 16 12,0 Gravidez ou desejo de engravidar 110 13,2 1112,0 Indisponibilidade dos profissionais 11812,6 1214,0 Factor económico ou dificuldade de transportes 11110,3 – – Consulta de RP tardiamente 134 11,0 – – Sugestões Não emitiu opinião/não deu sugestões 297 96,4 29 58,0 Necessidade de marcação da consulta 11611,9 19 18,0 Decidir-se a ir 11110,3 16 12,0 Mudar dia da consulta ou flexibilidade de horários – – 1316,0 Melhor atendimento ou cumprimento de horários 11210,6 1214,0 Facilitar a escolha de médica 11110,3 1112,0 Mais médicos 11110,3 – – 76 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Saúde materno-infantil 96,9% utilizaram os MC e que 74,3% permanecem com o MC que escolheram inicialmente. A pílula foi o método mais utilizado (80,3%), tendo-se verificado que 89,0% das que iniciaram com este método fizeram-no antes dos 60 dias; porém, 80,7% das mulheres que fazem contraceptivos orais não têm uma vigilância médica adequada. Vigilância em saúde infantil (SI) A análise do tipo de vigilância em SI que as crianças praticaram ao longo do período em estudo revela a existência de diferenças estatisticamente significativas na proporção de vigilância adequada e no grupo etário materno (p< 0,024). Salienta-se que a percentagem com vigilância adequada foi inferior para crianças de mães mais jovens (≤19 anos) e no grupo dos ≥35 anos, respectivamente 71,4% e 64,4% (Quadro II). Igualmente existem diferenças estatisticamente significativas nas proporções de crianças com vigilância adequada em termos de paridade das mães (p< 0,001). À medida que o número de filhos aumenta, diminui a percentagem de vigilância adequada em SI (86,3% nas primíparas, 54,2% nas mães com ≥ 3 filhos). Ao estudar a relação entre a escolaridade da mulher e o tipo de vigilância em SI, verifica-se que, embora as diferenças não sejam estatisticamente significativas (p> 0,72), a vigilância adequada é ligeiramente inferior nas crianças cuja escolaridade da mãe é inferior. Quando se analisa o tipo de vigilância em SI em termos de actividade profissional da mãe, não se encontram diferenças estatisticamente significativas na proporção de vigilância adequada (p> 0,16). Os valores mais baixos de vigilância adequada correspondem às mães com quadro superior/médio (68,2%) e operário não especializado (68,8%). No primeiro caso poderá reflectir o facto de este grupo profissional incluir profissionais de saúde que, por vezes, realizam as consultas às suas crianças de um modo informal, sem os correspondentes registos. * Desconhecido: 1.o MC — ausentes (3); 2.o MC — ausentes (2); faleceu (1). ** Grávidas no momento da entrevista. Figura 1 Esquema de utilização de MC — % (n) Usaram MC* 96,9% (431) Não usaram MC 3,1% (14) Interromperam MC 9,1% (39) Mantiveram sempre o MC 74,3% (318) Substituíram MC 14,0% (60) Abandonaram MC 2,6% (11) Grávidas** 30,8% (3 + 9) Retomaram o uso MC 69,2% (27) Gravidez não planeada 25,6% (3+7) Planearam engravidar 41,0% (9+7) Razões de saúde 33,3% (13) Razões de saúde 9,1% (1) Recusa do marido 9,1% (1) Planearam engravidar 54,5% (6) Frequentam consulta de esterilidade 14,3% (2) Sem vida sexual 27,3% (3) Planearam engravidar 28,6% (4) Razões de saúde 7,1% (1) Sem vida sexual 42,9% (6) Decisão do casal 7,1% (1) 77 VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005 Saúde materno-infantil Considerando o tipo de vigilância realizado pelas mulheres durante a gravidez, verifica-se que as mulheres que fizeram o esquema adequado em SM proporcionaram também às crianças uma SI adequada, em maior proporção, 82,8%, comparativamente com as que fizeram um esquema inadequado durante a gravidez, 70,9% (p<0,004). Analisando a influência do acto de marcar a consulta de SI, verifica-se que, quando as consultas seguintes são marcadas numa consulta anterior por profissionais de saúde, a percentagem de vigilância adequada é de 80,3%, enquanto, se a procurar é da iniciativa de um familiar, esta percentagem reduz-se para 68,2%. No Quadro VII apresentam-se os valores de OR ajustados de vigilância inadequada em SI e respectivos IC a 95% em termos de paridade, vigilância pré- -natal e tipo de marcação de consulta. Ajustando para as restantes variáveis, à medida que o número de filhos aumenta, aumenta também a percentagem de crianças com vigilância inadequada. As grandes multíparas tem aproximadamente um risco cinco vezes maior de proporcionarem aos filhos vigilância inadequada do que as primíparas (OR = 5,1). Verifica-se também que as mulheres que fizeram uma vigilância pré-natal inadequada apresentam um risco sensivelmente duplo de fazerem a vigilância inadequada à criança (OR = 2,0). O risco de vigilância inadequada para as crianças em que a consulta de SI foi procurada pela mãe ou outro familiar é cerca de 2,5 vezes superior ao daquelas em que a consulta seguinte foi marcada por um profissional de saúde (OR = 2,4). As variáveis idade, escolaridade e actividade profissional não se revelaram estatisticamente significativas para explicarem as diferentes proporções de vigilância inadequada após se terem considerado as restantes no modelo. Motivo do «não cumprimento» do esquema recomendado em SI No Quadro VIII são apresentados os motivos invocados pelas mães para explicarem o «não cumprimento» do esquema recomendado em SI nos dois anos de vida da criança. Predominam justificações relacionadas com a não valorização da consulta, Quadro VII Odds ratios ajustados de vigilância inadequada em SI (b) Variável OR IC a 95% p Vigilância pré-natal < 0,008 (Adequada) (a)1– Inadequada 2,00 1,20-3,34 Marcação das consultas seguintes < 0,02 (Pelo profissional de saúde) (a)1 – Procura da consulta pela mãe/familiar 2,41 1,16-5,03 Paridade < 0,001 (1) (a)1– 2 1,88 1,10-3,23 ≥ 3 5,06 2,49-10,31 (a) Classe de referência. (b) Resultado do modelo de regressão logística. Quadro VIII Motivos do «não cumprimento» do esquema recomendado em SI nos dois anos de vida da criança Motivo do «não cumprimento» n A criança sentia-se bem 17 Estava marcada, mas esqueceu-se 14 Doença/hospitalização da mãe 13 Mãe ocupada profissionalmente 12 Desconhecia a existência da consulta 11 Mãe considera ter efectuado o esquema recomendado, mas não existem registos 41 Dificuldades no acesso aos serviços 18 Ausente no estrangeiro (deixou passar a consulta) 16 Total 92