Reabilitação da guia anterior em dentições desgastadas

,SUMARTO I DEIUTISTEf,IA & MEDICINA 29 Queratoquistos Odontogénicos Maxilares: Um Grave Erro Comum de Diagnóstico Clínico Mohammad AÌi, D.D.S.; Ronald A. Baughman, D.D.S., M.S.D. Neste estudo os Drs. Ali e Baughman determínam qual a localizaçd,o mais frequente dos queratoquistos odontogénicos no maxilar superior e a su.a, imjticaçao no eiercício dentário. rilvEsTtcAçÃo 37 Reabilitação da Guia Anterior em Dentições Desgastadas Dra. C. Barbosa; Dra. A. Lino; Dra. P. Fonseca; prof. J. Lordelo Neste trabalho os autores apresentam a sua experiência em relaçã.o q casos clínicos d,e desgaste dentário acentuado em que foi necessó.rio restaurar a guia anterior. D€IlITISTERI'{ (O5MÉrICA Ë RESTAURADORA 44 sobredentadura Tmplanto-suportada como Alternativa à prótese Total Mandibular James H. Doundoulakis, D.M.D., M.S. e colaboradores Este artigo descreue as uantagens d.a sobred.entad,ura mand,íbular apoiad.a em implantes. ïENDEil(IAS -.,Ì 51 cimeiras sobre Formação em Medicina Dentária: os Desafios Futuros Howard Bailit, D.M.D. e colaboradores O Dr. Bailit e colaboradores apresentam as princípais conclusões d.as cimeiras sobre formação de 2001 e 2002 patrocinadas pela ADA. pá9. 37 JADA, Vol. 4 - N.'2, Março/Abril 7 ti F t t t I ! I i íìïzuvEsrrG,*qe Ãc Reabilitação da guia anterior em dentições desgastadas DRA. C. BAFBOSA; DRA. A. LINO; DRA. P. FONSE(A; PROF. J. LORDELO ilUTRODUçAO asicamente existem dois sistemas biomecânicos que condicionam, ou seryem de guia, aos movimentos mandibuÌares: as articulações temporomandibulares, constituintes anatómicos da guia posterior, e os dentes que contactam nos movimentos excursivos da mandíbula, que constituem a guia anterior. De acordo com Davies e Gray,l fazem parte da guia anterior os dentes que contactam nos movimentos excêntricos, independentemente de serem anteriores ou posteriores como, por exemplo, numa situação de mordida aberta. Outros autores, como Orthlieb e coÌ., consideram que quando os movimentos mandibulares são guiados apenas pelos contactos dos dentes posteriores ao canino, estamos na presença de uma guia anterior afuncional, designando esses contactos por interferências.2 Na 7." Ecl. do Glossary of Prosthodontic Terms (GPT-7) a guia anterior é definida como sendo a influência exercida peÌas superfícies de contacto dos dentes anteriores nos moyimentos mandibuÌares limitados por dentes.3 A primeira definição, embora mais abrangente, engloba situações que se afastam do conceito de ocìusão ideaÌ. Dado que em reabilitacão oral se deve ter como objectivo a aproximação de uma oclusão ideal, a defrnição de guia anterior tomada como referência é aquela que consta no GPT-7 e que aÌiás, é corroborada por outros autores.a'õ 6 O PAPEL DA GUIA AIUÏERIOR ilA CIilEMÁTICN MANDIBULAR Quando falamos de dentiçoes naturaiso esquema ocÌusaÌ considerado "normal" é o da oclusão mutuamente protegida. Dentro deste esquema, podemos subdividir os elementos da guia anterior nos dentes que contribuem para o movimento de lateraÌidade e nos dentes que intervêm no movimento de protrusão. Para o movimento de lateralidade podemos categorizar dois tipos de gu.ia: A restauracão dos dentes que, habituaÌmente, constituem a guia anterior é da máxima importância peÌas suas consequências estéf,icas e funcionais. São relativamente frequentes as situações de desgaste dentário acentuado dos dentes anteriores. Na maior parte dos casos a restauracão da grria anterior implica um arunento da dimensão verticaÌ de oclusão e, consequentemente, a intervenção nas restantes deterrninantes oclusais com excepção, obviamente, da guia conrìflia. Além üsso, a sua restauração deve respeitar padrões estéticos aceitáveis para o paciente. Estes factores condicionantes exigem um plano de tratamento que tenha em conta todos os procedimentos a efectuar e a sua sequência, bem como, os maieriais a utüzar. O desenvolvimento da dentisteria adesiva veio permibir a restauração dos dentes anteriores por processos mais conservadores, simples de executar, esteticamenie aceitáveis, previsÍveis, mais fáceis de ajustar e mais económicos quando comparados com os trabmento de prótese fi-xa. Os autores apresentam 2 casos chnicos de desgaste denüírio acentuad.o nos quais procederam à restauração da guia anterior através de dentistería adesiva. : ..., s$. ïi,,ryI guia canina e função de g:-upo.ï Não há evidência científica que comprove a superioridade de um esquema relativamente ao outro. No entanto, quando se pretende aÌterar ou restabelecer a guia anterior, existem mais proponentes para a utilização da guia canina.s Ì.ío movimento de protrusão idealmente utiliza-se uma relação do tipo 6/8 (os 8 dentes anteroinferiores deslizam nas superfícies paiatinas dos 6 dentes anterosuperiores),4 embora a relaçáo 416 seja aceitável. Sob o ponto de vista meramente mecânico, na oclusão mutuamente protegida, as faces palatinas dos dentes JADA, Vol. 4 - N.o 2, Março/Abril 2004 37 ii, '.:. 'a í, ''* ;: ti, tl i j ' rilvËsT:c,âçÃO I maxilares anteriores funcionam como "pista de desÌizamento" para os dentes mandibuÌares. Nu_ ma perspectiva neuromuscular a guia anterior é responsáveÌ peìa diminuicão da forca cle contracção dos músculos da mastigaçãoe e pela ausência de contactos dos dentes posteriores durante a totaÌidade dos movimentos mandibulares excêntricos. Os dentes constituintes da guia anterior cÌesempenham outras funções importantes, nomeadamente, fonética, mastigatória e estética que devem também ser tidas em conta aquando da sua reabiÌitação. ETIOLOGIA DO DESGASTE DENTÁNIO A identificação da etiologia do desgaste dentário é o primeiro passo na abordagem dos pacientes que sofrem desta situação patológica.10 São muitas as causas de desgaste dos dentes anteriores: (1) perda de suporte posterior devido à extracção dos dentes posteriores sem ulterior substituicáo; (2) actividades parafuncionais, (3) hábitos alimentares (ingestão abundante de aÌimentos ou bebidas com pH ácido); (4) doenças que levam a uma diminuição do pH da cayidade oral (anorexia nervosa, bulimia, reflu,ro gastro-esofágico) ou (5) combinação de mais do que uma destas situações. Para aumentar a durabilidade do tratamento dos dentes desgastados e promover a estabilidade ocìusal, a intermpção ou controlo da(s) causa(s) do desgaste dentário deve estar incÌuída no pÌano de tratamento. DESGASTE DEilTÁRtO - ABORDAGEM TERAPÊUTICA Após a avaliação da extensão do tratamento oclusal necessário deve-se decidir quaì a opção terapêutica que permita, com maior previsibiÌrdade, remodelar a guia anterior, de modo a preencher as exigências funcionais e estéticas.11 {Jma das principais questões consiste em saber se do desgaste dentário resuÌtou a perda de dimensão vertical.12 A presença de dentes desgastados não significa que a dimensão vertical de oclusão (DVO) esteja diminuída, concluiu Niswonger em 1938 - uma egressão óssea compensatória no sector anterior é frequentemente observad.a.l Uma observação clínica cuidadosa e a montagem dos modelos de estudo em articuìador semi- -ajustável, utilizando arco facial, de acordo com os registos da dimensão vertical de oclusão e da relação cêntrica (RC) aproximadas, são fundamentais para a planificação do tratamento. 3a JADA, Vol. 4 - N..2, Março/Abril 2004 Caso esteja contra-indicado o aumento da di_ mensão vertical, o problema do desgaste dentário tem abordagem simpÌificada. Os par'âmetros do esquema oclusaì existente em princípio não serão alterados e a intervenção sobre os dentes anteriores terá essencialmente uma finaìidade cosmética. Quando para compensar o desgaste está indicado o aumento do dimensão verlical de oclusão, temos que ponderar os seguintes aspectos: (1) o grau de aumento das coroas clúricas; (2) qual o sector a aumentar - maxiÌar, mandibular ou ambos; (3) quais os materiais e técnicas a utilizar; (4) o que fazer nos sectores posteriores (premolares e molares) para manter a estabiìidade oclusaÌ. Todos estes itens devem ser decididos obedecendo a uma sequência de procedimentos no fim dos quais se obtenham os resultados desejados: recuperação funcional e estética, equiÌíbrio ocÌusal e interrupção ou controlo das causas do desgaste. cAsos cl.íNtcos Descrevemos a reabilitação da guia anterior de duas pacientes com desgaste dentário acentuado e diminuição da DVO, recorrendo a dentisteria restauradora. Caso n.o 1 (paciente com 60 anos) r Motivo da consulta: tratamento protético e controìo do desgaste dentário. - Anamnese: difrcuÌdade mastigatória; sem queixas de origem pulpar ou arbicuÌar. r Exame clinico: Classe I de Kennedy maxiiar e mandibular; intenso desgaste da dentição remanescente; mobilidade de grau I e bolsa periodontaÌ distaì no dente 23 (Figura 1). r Exame radiográfrco: rebordos alveolares das zonas desdentadas bem desenvolrridos (Figura 2). Após estudo conclui-se que estaria indicada reabiÌitação protética posterior maxilar e mandibuÌar com recurso a implantes ou próteses removíveis e reabilitação da guia anterior com recurso a prótese fixa ou a dentisteria restauradora. Por motivos económicos optou-se pela prótese removíveÌ para substituir os dentes posteriores e peÌa reconstrução com compósitos dos dentes anteriores. Plano de tratamento r T?atamento periodontal do dente 23; r Prótese acrílica maxilar; - Prótese esquelética mandibular; - Restauração de todos os dentes maxiÌares e mandibulares remanescentes a compósito. F r I t i i Descrição dos passos clínicos: 1. Impressões preliminares; 2. ilIontagem dos modeios de estudo, em articuÌador semi-ajustável na posição de DVO e RC registadas; 3. Desenho das próteses; 4. Preparação pré-protética; impressões definitivas; 5. Prova de esqueleto mandibular e impressào funcionaÌ das áreas desdentadas (técnica do modelo aiterado); confirmação dos registos intermaxiÌares (DVO e RC) (Figura B); 6. Montagem de dentes, respeitando as relacões intermaxi.lares registadas (Figura 4), seguida da respectiva proya em boca; ,,i 7. Colocação das próteses (Figura 5) e reconstrução a compósito (Filtek 250@ 3M) dos seis dentes anteriores superiores e dos seis dentes anteriores inferiores (constituintes da guia anterior) (Figura 6); neste caso foi utilizado um esquema de oclusão balanceada de modo a facilitar a estabilidade das próteses removíveis. ttltvEST!ü.q,cÃo Figura 4. 8. Consultas pós-coÌocação para ajustes das bases das próteses e da ocÌusão. Figura 2. Figura í. Figura 3. Figura 5. JADA, Vol. 4 - N,o 2, Março/Abril 2004 39 II{,'VESTICACÃO I Figura 5. Caso n." 2 (paciente com 30 anos) - Motivo da consulta: sensação de fragilidade dos dentes anteriores maxiìares e diÍiculdade mastigatória. - Anamnese; sem qualquer outro tipo de quelxa. 4() JADA, Vol. 4 - N.o 2, Marco/Abril 2004 r Exame cÌínico: intenso desgaste da face palatina dos dentes anterosuperiores (Figura 7); ausência de 36. - Exame radiográfico: radiolucência nas coroas dos dentes anterosuperiores (peÌo desgaste); restaurações múltiplas; ausência de 36 (Figura 8). Após o estudo conclui-se que estaria indicado um ligeiro aumento da DVO que permitisse a reconstrução dos dentes anteriores afectados. Devido ao desgaste dentário atingir quase exclusivamente a face palatina destes optou-se pela reconstrução a compósito. Descrição dos passos clínicos: 1. Impressões preliminares; 2. Montagem dos modelos de estudo, em articuÌador de valores médios, na posição da DVO e RC registadas (Figuras 9 e 10) confecção de chaves de ocÌusão em siiicone de mordida (FUTAR D@) nas zonas de premoiares e moÌares; 3. Reconstrucão dos dentes anteriores superiores, em compósito (Composit@ Inibsa), tendo com orientação para a DVO as chaves de ocìusáo colocadas nos dentes posteriores (Figura 11); 4. Remoção das chaves de ocÌusão e execucão de Figura 7. Figura 9. Figura 8. Figura íO. ÇFr Ì jt t i t stops posteriores em compósito na face ocÌusai dos dentes posteroinferiores; ajuste oclusal da guia anterior obedecendo a um esquema de ociusão mutuamente protegida (Figuras 12 e 13); 5. Em sessões subsequentes procede-se à reanatomização dos dentes posteriores e estabiÌização oclusal. DrscussÃo O desgaste dentário leva a perda de substância, que tem que ser substituída pâra repor a anatomia.10 Consideramos que o primeiro passo para estabelecer o pÌano de tratamento destes pacientes é sempre urna montagem prévia dos modeÌos de estudo em articuìador na RC e na DV em que supomos reabiÌitá-Ìos,la isso permite-nos üsualizar o espaço disponível para a reanatomização. Como o desgaste dentário ocorre de forma Ìenta isso dá oportunidade a que os diversos componentes do sistema estomatognático se vão adaptando. Contudo, quando pretendemos tratar estes pacientes não o podemos fazer com a mesma lentidão. Isto significa que rapidamente IrruvEsrtcncÁo temos que introduzir alterações bruscas, mas ao mesmo tempo reversíveis, como, por exempìo, proceder ao aumento da DVO de uma só vez utilizando resinas compostas, pontes acrílicas provisórias, ou goteiras de utiÌização contínua.11'15 Esta forma de actuação permite-nos testar o comportamento do paciente perante as alterações introduzidas e ajustá-las se neces-qário, Apresentamos dois casos clínicos com abordagem inicial semelhante, mas cujo esquema ocÌusal Íinal adoptado foi diferente. Reìativamente aos esquemas oclusais utilizados, no primeiro caso cìínico, estávamos na presenca de uma classe I de Kennedy maxilar e mandibular e, ao utilizarmos próteses parciais removíveis para substituição das peças dentárias, optamos por utilizar um conceito de oclusão balanceada como forma de estabilização protélica,16 em prejuízo do suposto "ideal., quando nos propomos a alterar todo um esquema ociusal. No segundo caso clínico procedemos a uma abordagem cÌássica - estabelecimento de uma oclusão mutuamente protegidalT - r.isto não termos substituído peças dentárias por nenhum dispositivo protético removível, mas sim a uma aÌteração do esquema ociusaÌ da paciente por reposição da anatomia perdida. ' Dra. C. Barbosa é aluna do llestrado de Reabilitacão OraÌ F.\I.D.U.P Dra. A. Lino é aluna do )Íestrado de Reabilitaçáo Oral F.NI.D.U.P. Dra. C. Áreias é alua do lÍestrado de Reabilitação OraÌ F.}I.D.U.P. Dra. P. Fonseca é aìuna do Nlestrado de Reabilìtação OraÌ nì!I.D.U.P (continua na pógina 48) JADA, Vol. 4 - N.'2, Março/Abril 2004 41 Figura 11. Figuta 12. Figura 13. :iE l$ '* DËIlITISTERIA i CO5I,4ÉT]CA I RÊSIAURADCRA 7. Buser D, trlericske-Stem R, Bernard JP, et aì. Long-tem evaìuarion of non-submerged ÌTI implmrs, part 1: S-year life tabÌe anaÌysis of a prospective muÌti-center study Fith 2359 impÌants. Clin Oral Implants Res 199ï:813): t61-?2. 8. 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