O financiamento hospitalar e a definição de preços

93 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar Rui Santana é assistente da Escola Nacional de Saúde Pública — UNL. Entregue em Março de 2006. O financiamento hospitalar e a definição de preços RUI SANTANA preços constituiu na sua essência um sistema de incentivos neutro, não foi sinalizador para os prestadores e possuiu uma forte correlação com o nível de reposição de custos históricos dos hospitais portugueses. Palavras-chave: hospitais; financiamento; economia da saúde; administração de serviços de saúde. 1. Introdução A forma como cada país, através dos seus sistemas de saúde, define o sistema de financiamento, seja na obtenção dos seus recursos, seja na distribuição desses mesmos recursos, influencia fortemente o comportamento dos diferentes actores e instituições que participam no sistema — hospitais, médicos, enfermeiros, doentes, gestores, farmacêuticos ou seguradoras (Escoval, 1997; Vertrees, 1998a; Barnum, Kutzin e Saxenian, 1995) —, transformando-se mesmo em autênticos «motores» da sua performance (Bentes, 1998). O seu domínio de actuação poderá ser estimulado ou constrangido pela estrutura do sistema e pelos seus incentivos, resultando as suas reacções na prossecução de um dos objectivos major dos sistemas de saúde e das instituições que dele fazem parte: os ganhos em saúde (Escoval, 1997). Sabendo que a estrutura dos sistemas de financiamento mais comuns envolve duas componentes básicas, a definição da quantidade produzida e os preços que valorizam essa produção, deve-se reconhecer Inseridos num contexto onde as unidades prestadoras de cuidados de saúde não possuem autonomia para fixar os seus próprios preços, estuda-se através do presente documento o processo de definição de preços do internamento hospitalar português entre 1993 e 2001, no sentido de aferir o grau de sinalização proporcionado ao mercado, uma vez que, na sua essência, um sistema de preços constitui um sistema de incentivos influenciador de comportamentos produtivos ao nível prestador. Utilizou-se a base de dados nacionais do sistema de classificação de doentes Grupos de Diagnóstico Homogéneos e foi caracterizada a evolução e tendência dos pesos relativos dos produtos do internamento hospitalar português. Foi também avaliada a relação da estrutura de preços com a quantidade produzida, a eficiência técnica e as necessidades em saúde da população portuguesa durante o período considerado. Apesar de existir alguma instabilidade durante o período analisado, o ponto de partida e de chegada não diferiu significativamente. Não foi encontrado nenhum padrão de variação que explicasse a instabilidade encontrada entre os produtos mais complexos, mais produzidos ou os que apresentaram maior/menor variação ao longo da década de 90. A hipótese relativa à correlação entre a evolução de preços e as variáveis quantidade, eficiência e necessidades também foi infirmada. Conclui-se que a utilização do sistema de 94 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar que a capacidade de criar incentivos por parte de um sistema de financiamento resulta, em grande parte, do sistema de preços que constitui essa forma de remuneração. De acordo com Costa (1990), as organizações de saúde fazem mesmo depender a sua reestruturação produtiva e as suas decisões estratégicas do sistema de preços vigente. Uma vez que o actual sistema de preços pretende representar de uma forma fiel os custos médios por produto hospitalar, e num contexto em que os prestadores de cuidados de saúde não detêm a capacidade de determinar os seus próprios preços, existe a possibilidade de se assistir a uma prática tendenciosa decisional no sentido de tentar maximizar a eficiência técnica, pois essa situação é sinónimo de um maior montante de financiamento, que poderá perigosamente conduzir a casos de especialização ou de troca de produtos. Na verdade, ao serem utilizados os GDHs como base do pagamento da actividade produtiva hospitalar, os preços relativos estabelecidos pelo Ministério da Saúde terão implicações importantes ao nível do financiamento se os custos médios por GDHs diferirem sistematicamente dos preços estabelecidos (Thorpe, 1987) e, se estes estão expostos a uma variação arbitrária e aleatória ao longo dos anos, aumenta o risco financeiro dos contraentes que fixam os preços nesta base (Fischer, 2002). Dado que o actual sistema de financiamento não fornece os sinais necessários ao mercado, todos os esforços que se façam no sentido de melhor conhecer quer os custos envolvidos no processo produtivo (que é altamente complexo e diverso), quer a forma como os preços são obtidos (a partir dos custos), são justificáveis. 2. Os Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDHs) 2.1. Conceito O sistema de classificação de doentes mais popular e aplicado a nível internacional é o sistema de Grupos de Diagnóstico Homogéneos (Casas, 1991; Vertrees, 1998b). Para além dos GDHs, de entre os mais divulgados sistemas de classificação de doentes, são de salientar o CSI (Computerized Severity Index), o PMC (Patient Management Categories), o DS (Disease Staging) ou o AIM (Acuity Index Method)1. Estes sistemas apresentam diferenças quanto à sua definição, âmbito de aplicação, momento e escala de medição e quanto ao seu desempenho e possuem um grau de adequação diferente ao nível da análise de utilização de recursos, da revisão individual de casos ou da previsão do risco de morte (Pinto, 2002). Os Diagnosis Related Groups (DRGs), sistema que actualmente vigora em Portugal, ficaram conhecidos por Grupos de Diagnóstico Homogéneos e podem definir-se como «um sistema de classificação de doentes2 internados em hospitais de agudos, em grupos clinicamente coerentes e homogéneos do ponto de vista do consumo de recursos, construídos a partir das características diagnósticas e dos perfis terapêuticos dos doentes3, que explicam o seu consumo de recursos no hospital» (Bentes et al., 1996). Os DRGs foram originalmente idealizados e operacionalizados nos EUA, em finais da década de 60, com objectivos relativamente afastados daqueles que hoje norteiam a sua utilização. Inerentes à sua criação na Yale University, estiveram motivações correspondentes às necessidades de revisão de utilização e de avaliação qualitativa dos cuidados de saúde em hospitais de agudos (Willems et al., 1989; Ullman e Kominski, 1984). Ao longo dos anos, outras gerações de DRGs foram desenvolvidas, dando lugar a novas versões comerciais. São elas os Medicare DRGs, os Refined DRGs (RDRGs), os All Patient DRGs (AP-DRGs), os Severity DRGs (SDRGs), os All Patient Refined DRGs (APR-DRGs) e os International-Refined DRGs (IR-DRGs)4. Freeman (1991) destaca o avanço considerável que estas novas gerações trouxeram para a explicação do case-mix hospitalar. Desde 1 de Setembro de 1983, data a partir da qual os DRGs passaram a ser utilizados como base do sistema de pagamento prospectivo do internamento hospitalar para a Medicare (EUA), o interesse internacional aumentou, derivado principalmente da sua aparente capacidade de suster os custos hospitalares (Thorpe, 1987). Neste sentido, para além dos EUA, actualmente outros países utilizam os DRGs nos seus sistemas de saúde, também com versões modificadas ou revistas. Dos 16 países europeus que actualmente os utilizam, entre os quais estão a Espanha, a Dina- 1Os estudos de Charbonneau (1988), Calore (1987), Hornbrook (1985), Costa (1991) ou Iezzoni (1989) comparam alguns destes sistemas de classificação de doentes. 2Um sistema de classificação de doentes é aquele em que os objectos que se pretendem agrupar são doentes, ou episódios de doença, e em que o objectivo é tornar compreensíveis as suas semelhanças e diferenças e permitir que os que pertençam à mesma classe sejam tratados de forma semelhante (Urbano e Bentes, 1990; Bentes et al., 1996). 3Características identificadas como diferenciadoras ao nível do consumo de recursos, como o sexo, a idade ou o destino após a alta. 4Para um maior desenvolvimento desta matéria, v. o estudo de Averill (1998). 95 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar marca, Itália, Bélgica, França, Inglaterra, França, Noruega, País de Gales, Suécia ou a Irlanda (Vertrees, 1998b), foi Portugal o país pioneiro na implementação dos GDHs como mecanismo de financiamento dos hospitais públicos e de controlo de gestão dos hospitais (Dismuke, 1996; Bentes et al., 1991; Urbano, Bentes e Vertrees, 1993). Fora da Europa destaca-se o grande desenvolvimento de novas versões de DRGs no Canadá e na Austrália. A Alemanha e o Japão encontram-se a avaliar a adequação dos DRGs às suas circunstâncias particulares (Vertrees, 1998b). 2.2. A experiência dos GDHs em Portugal: historial e desenvolvimento O processo de implementação dos GDHs em Portugal começou em 1984, quando foi estabelecido um acordo entre o Ministério da Saúde e a Universidade de Yale donde resultou um projecto de trabalho liderado pelo Prof. Fetter — principal responsável pelo desenvolvimento dos DRGs — e que, segundo Urbano e Bentes (1990), conteve subjacentes os seguintes objectivos: • Testar a possibilidade técnica de formar GDHs a partir da informação contida nos resumos de alta hospitalar, bem como a sua consistência técnica; • Desenvolver um sistema de informação e de custeio por GDHs. Os resultados deste projecto foram encorajadores, de tal forma que em 1987 foram iniciados os estudos referentes ao processo de utilização dos GDHs como base de pagamento dos hospitais do SNS e em Janeiro de 1989 iniciou-se um período de transição para a sua implementação (Bentes et al., 1996). A sua operacionalização foi conseguida em 1990. Apesar de a intenção inicial de todo este processo se ter baseado num sistema de pagamento pela produção para todos os sectores hospitalares relacionados com tratamento de doentes, foi dada primazia ao internamento na sua dupla vertente de facturação a terceiros pagadores e de pagamentos de serviços no âmbito do SNS (Bentes, 1997). Até ao momento foram utilizadas três das versões produzidas pela Health Care Financing Administration (HCFA) dos Medicare norte-americanos: a 6, a 10 e a 16, respectivamente introduzidas nos anos de 1990, 1996 e 20015. Embora em todos os anos se tenha procedido a reajustamentos nas versões norte- -americanas, sobretudo por motivos comerciais, Portugal apenas alterou a versão utilizada quando se verificaram modificações significativas. Ainda que seja manifesta a importância que esta nova forma de financiamento da produção do internamento hospitalar detém na prossecução dos objectivos macro do sistema de saúde português, Lima (2000) refere a surpreendente falta de estudos publicados em Portugal acerca destas matérias, que certamente contribuiriam para um melhor conhecimento e esclarecimento do processo de implementação dos GDHs. Apenas são identificados os estudos de Dismuke (1996), de Paiva (1992) e de Costa (1994). Salienta-se este último por ser o único, apesar de ser não empírico, que questiona a validade dos GDHs ao nível da sua efectividade e adequação. 2.3. Os GDHs como base do pagamento da produção hospitalar Utilizando como unidade de pagamento pela produção realizada o doente saído, um dos objectivos fundamentais do modelo de financiamento por GDHs, segundo Fetter (1980), é identificar Grupos de Diagnóstico Homogéneos em relação ao consumo de recursos. A agregação desses grupos é constituída através de conjuntos de atributos clínicos (diagnósticos principais e secundários, intervenções cirúrgicas) e não clínicos (idade, sexo, destino após a alta) que viabilizam o estabelecimento de previsões médias de consumo de recursos, sendo utilizada como variável de referência a duração de internamento (Aronow, 1988)6. Assim, a cada GDH está associado um coeficiente de ponderação, conhecido como peso relativo, que não é mais do que uma medida que reflecte os recursos7 empregues esperados com o tratamento de um doente típico desse GDH, expresso em termos relativos face à intensidade dos recursos utilizados pelo doente médio (Carter e Farley, 1992; Rogowski e Byrne, 1990). Desta forma, é de esperar que um doente classificado num GDH com um peso relativo de 2 custe (e consuma) duas vezes mais (recursos) do que o doente médio (Vertrees e Manton, 1991). Estes pesos relativos não variam de hospital para hospital, trata-se 5Nos EUA estas versões foram implementadas em 1988, 1992 e 1996. 6Para Costa (1994), a despesa ou custo por doente é um proxy mais fiável para o consumo de recursos do que a duração de internamento, nomeadamente porque não é garantido que vários doentes com a mesma duração de internamento detenham os mesmos níveis de consumos de recursos, isto é, não espelha a intensidade de cuidados prestados. Contudo, a sua facilidade de obtenção, fiabilidade e generalização de utilização levam a que seja comummente referido como proxy de consumo de recursos. 7Bentes et al. (1996a) utilizam nesta mesma definição o termo «custos», pois em Portugal não existe qualquer discussão acerca da melhor medida para estimar os pesos relativos — costs ou charges. 96 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar de valores fixos utilizados numa perspectiva nacional (Lave, 1985). Os pesos relativos reflectem os padrões de prática comum para o tratamento da maioria dos doentes. Por esta razão, os pesos relativos dos GDHs são úteis para uma variedade de propósitos, entre os quais se destacam as normas comparativas (possibilidade de benchmarking), a realização de pagamentos ou a elaboração de orçamentos (Vertrees, 1998c). A produção do internamento hospitalar pode então ser caracterizada através do seu índice de case-mix, que é obtido através do cálculo do rácio entre os doentes equivalentes saídos ponderados pelos coeficientes relativos dos respectivos GDHs e o número total de doentes equivalentes saídos. Este indicador caracteriza o perfil de produção do hospital em termos de custos dos seus doentes tratados, permitindo, por exemplo, «corrigir» situações em que os custos médios por doente aparentemente elevados numa determinada instituição sejam explicados pelo facto de a sua casuística incluir uma proporção elevada de patologias dispendiosas (Bentes et al., 1996). Por outro lado, podem existir casos de doentes excepcionais8 ou de doentes transferidos. Estes doentes são incorporados na produção do hospital através do conceito de doente equivalente9, permitindo considerar a produção global do internamento como o número de doentes equivalentes, em vez de simplesmente considerar o número total de doentes saídos e exprimir o financiamento daqueles doentes em termos equivalentes ao financiamento dos denominados doentes normais. A fórmula básica utilizada para o cálculo do montante atribuído relativamente ao internamento está descrita em Bentes et al. (1996): Ih =(Nh ×ICM ×PBh)×(Xlh ×d) sendo: Ih = financiamento do internamento do hospital h; Nh = número estimado de doentes equivalentes do hospital h; ICMh = índice de case-mix do hospital h; PBh = preço base do hospital h; Xlh = número total de dias de internamento do hospital, para além dos limiares máximos (a partir dos quais os dias de internamento não são convertíveis em doentes equivalentes); d = diária hoteleira. Em termos genéricos, após a aplicação dos GDHs como base do pagamento hospitalar, o subsídio atribuído a cada hospital passou a ser composto por uma combinação histórica e ajustada à produção. A componente ajustada à produção tem vindo progressivamente a crescer e deveria ter assumido a exclusividade (100%) em 2004. Esta estrutura de pagamentos pelos GDHs assume contornos de particular importância porque permite aos hospitais escrutinar a relação entre os preços que recebem e os custos de tratamento por GDH no sentido de determinarem o tipo de doentes que desejam dar prioridade e a forma como lhes é proporcionado o tratamento (Lave, 1985). Tal como foi referido, a variável utilizada para medir o consumo de recursos é a duração de internamento, tornando-se, portanto, o factor-chave para os ganhos e perdas ao nível do financiamento (Australia, 2001). Visto que a cada produto corresponde uma duração de internamento prevista, esta pode ser encarada não apenas como uma indicação do consumo de recursos, mas também como uma medida de eficiência10 (Stephan e Smith, 1996), pois permite efectuar comparações entre valores esperados e observados, resultando dessa comparação situações de ganho ou perda ao nível do financiamento. Stephan e Smith (1996) referem ainda a possibilidade de se afirmar que uma diminuição da duração de internamento poderá provocar uma redução nos custos por episódio de internamento e consecutivamente um aumento de eficiência, coeteris paribus. Os factores que influenciam a duração de internamento hospitalar (eficiência) são descritos por Gouveia (2003), que destaca: • As características dos doentes: sexo, idade, severidade da doença, rendimentos, educação; 8No contexto de financiamento, entende-se por doente excepcional aquele cujo tempo de internamento é significativamente mais longo, ou significativamente mais curto, do que a média do GDH a que pertence, ultrapassando os limiares de excepção (Bentes et al., 1996). Estes casos são conhecidos na literatura internacional como outliers. 9Corresponde a um conjunto de dias de internamento igual à demora média do respectivo GDH, possível pela conversão dos dias de internamento que se situam fora dos limiares de excepção em conjuntos equivalentes a estadas de doentes típicos. Em 1995 foi introduzido o conceito de «limiar máximo» do GDH, a partir do qual os dias de internamento não são convertíveis em doentes equivalentes, aplicando-se, para doentes de pagamento, uma diária fixa, idêntica para todos os grupos, que se destina a cobrir os encargos com os serviços hoteleiros (Bentes et al., 1996). 10 Em termos gerais, Pereira (1992) considera eficiência «a relação entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada actividade. A produção eficiente é aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nível de recursos ou minimiza os recursos necessários para obter determinado resultado». Mais especificamente, a eficiência técnica é o resultado de um procedimento que consumiu a combinação de recursos mais baixa para atingir o objectivo desejado. 97 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar • As características dos profissionais: experiência (volume de produção), formação; • As características das instituições prestadoras: dimensão quantitativa e qualitativa, categoria, propriedade; • As características do sistema de saúde: financiamento, grau de intervenção do Estado. 2.4. A variabilidade dos pesos relativos dos GDHs 2.4.1. Fontes de variabilidade Desde o início da implementação dos DRGs nos EUA que se detectou a necessidade de manter sob cuidada e permanente observação o comportamento deste sistema de classificação de doentes. Acresceu a esta natural situação a utilização do sistema como base para o financiamento da actividade hospitalar a partir de 1 de Setembro de 1983, provocando uma metamorfose ao nível da natureza do próprio sistema de financiamento, que passou a ser prospectivo, em substituição do antigo sistema retrospectivo (Scarpaci, 1988). Segundo Phelan et al. (1998), um dos maiores problemas associados à introdução dos GDHs como forma de financiamento hospitalar prende-se com a inadequação dos pesos relativos ao contexto em que são aplicados. O reconhecimento da importância da sua actualização é provado pela obrigatoriedade da sua revisão anual pela entidade competente, a HCFA, através da publicação oficial do governo norte-americano, o Federal Register11. A este processo de recálculo anual dos pesos relativos dos GDHs, utilizando para tal a informação disponível mais actualizada, dá-se formalmente o nome de recalibração (Price, 1989). Idealmente, os pesos relativos deveriam reflectir a intensidade de recursos utilizados e, consequentemente, o custo relativo da prestação de cuidados de saúde por GDH, o que representaria um valor eficiente para cada um dos produtos do sistema de classificação por GDH (Carter e RogowskI, 1992; Lave, 1985; Price, 1989). Talvez derivado do facto de a estrutura de preços dos DRGs determinada pelos pesos relativos ter sido um aspecto do Prospective Payment System (PPS), que recebeu pouca atenção, apesar de ser crítico para o seu sucesso (LAVE, 1985), a verdade é que parece existirem desfasamentos entre os custos reais por produto e a sua representação ao nível da estrutura de preços relativos. Esta constatação é apontada por Thorpe (1987), que considera que possíveis consequências, como a criação de incentivos desregulados e de possível cross-subsidiarization entre os produtos hospitalares, motivados pela introdução de uma estrutura de preços relativos uniformes que pretende traduzir o mais rigorosamente possível os custos, revestem mesmo alguns contornos de ironia. O esquema seguinte (n.o 1) pretende então representar, de uma forma sintética, a problemática referente à definição de pesos relativos eficientes. Foram identificadas genericamente três possíveis origens de variação dos pesos relativos: a intervenção administrativa por parte da entidade responsável pela definição da estrutura de preços; a metodologia utilizada no cálculo original ou no processo de recalibração; ou ainda por algum tipo de factor exógeno ao processo de cálculo. São também adiantadas algumas das consequências que poderão resultar da distorção do processo de definição de um sistema de preços. 2.4.1.1. Política — a intervenção do Estado Num cenário onde os preços relativos são estabelecidos por uma via administrativa ou política esperam- -se basicamente duas estratégias ao nível do produto no momento da sua definição por parte da entidade financiadora: a) A definição de preços relativos eficientes, em que se pretende reproduzir o mais fielmente possível a intensidade média de recursos utilizados no tratamento de determinado doente por produto, ou seja, os seus custos médios. É a estratégia mais utilizada pelas entidades responsáveis pela definição da estrutura de preços; contudo, a sua operacionalização é bastante difícil e pode, como já vimos, potenciar desvios não intencionais; b) A definição de preços relativos discriminatórios, que consiste na alteração artificial da estrutura de pesos relativos de acordo com determinadas prioridades políticas. Se for esta a opção, surge-nos neste momento uma questão básica: qual a base que vamos utilizar para discriminar os preços? Com base nos custos dos hospitais portugueses? Com base na acessibilidade a cuidados de saúde? Com base nas necessidades em saúde das populações? Com base no rendimento per capita dos cidadãos de determinada região? Enfim, poder- -se-ia elaborar uma lista quase infindável de critérios, quer de oferta, quer de procura de cuidados de saúde, que se poderiam considerar para 11 A primeira vez que os pesos relativos norte-americanos foram recalibrados foi em 1986, ano em que a lei pública 98-21 determinou que as recalibrações dos pesos relativos passariam a ser quadrianuais. Em 1988 a lei pública 99-509 estabeleceu o período anual como prazo máximo de vigor dos pesos relativos, ou seja, exigiam a sua recalibração anual (Rogowski e Byrne, 1990). 98 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar discriminar preços. Parece, de qualquer forma, existir um objectivo fundamental em todas estas opções: a existência de uma maior justiça distributiva do financiamento hospitalar (excluindo o critério eficiência-técnica). 2.4.1.2. O cálculo dos pesos relativos — as alternativas metodológicas Como já foi referido, os pesos relativos deveriam, idealmente, representar de uma forma exacta o padrão de recursos consumidos em cada linha de produto, ou seja, em cada GDH. Para cumprir tal desígnio exige-se que a metodologia de cálculo desses pesos relativos seja a mais adequada. Como é do conhecimento geral, as formas de imputação de custos variam proporcionalmente ao grau de desenvolvimento do sistema de informação de cada instituição ou de cada país. As metodologias com as quais é possível obter os pesos relativos não são independentes deste facto, influenciando a sua operacionalização e os seus consequentes resultados como proxy da realidade. Os métodos de custeio Ao analisar genericamente os sistemas de custeio existentes, podemos detectar predominantemente três níveis de desagregação da informação de custos: por centro de custo (serviço); por doente; por actividade (por acto). Qualquer deles permite a obtenção de custos por GDH. Parece não existirem dúvidas de que o nível desejado de detalhe é o custo por doente (Phelan et al., 1998; Bentes et al., 1991; Vertrees, 1998c). Contudo, a dificuldade de obtenção deste tipo de desagregação informacional e os seus elevados custos de manutenção parecem ser as razões que apontam para a explicação da não generalização da sua implementação em diversos países, entre os quais se encontra Portugal (Urbano, Bentes e Vertrees, 1993). Esquema 1 A variabilidade dos pesos relativos dos produtos hospitalares Eficiência Pesos relativos Política Consequências Metodologia Exógenas Objectivo Fontes de distorção Resultados Quebra de acessibilidade Perda de equidade entre prestadores Especialização dos serviços 99 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar A informação base Um dos assuntos mais frequentes e debatidos na literatura norte-americana prende-se com o tipo de informação utilizado no cálculo dos pesos relativos (Price, 1989). Na sua versão original de 1983, os pesos relativos do PPS norte-americano foram calculados com base nos custos originais, situação que foi alterada no momento da sua primeira recalibração, em 1986. Passaram-se então a utilizar as charges como estimativa dos custos reais por GDH, devendose tal facto à facilidade de acesso aos dados de facturação relativamente aos custos dos hospitais, que demoravam, em média, dois a três anos a serem obtidos (Rogowski e Byrne, 1990; Carter e Rogowski, 1992). Porém, a determinação de pesos relativos através de charges pode não reflectir os custos reais por GDH, visto que incorporam distorções provenientes das estratégias de preços dos hospitais (Schwartz, Young e Siegrist, 1995). Assumindo que a determinação exacta dos custos relativos é inobservável, é obrigatório o recurso a critérios secundários (Carter e Rogoswki, 1992; Rogowski e Byrne, 1990). Resumem-se a três os tipos de informação que permitem a obtenção dos pesos relativos: os que assentam nos custos, nas charges ou utilizando o valor relativo do hospital. O critério mais importante para a escolha entre estas três metodologias é, segundo Carter e Rogowski (1992), o grau de fidelidade com que os pesos relativos traduzem a intensidade de consumo de recursos em cada GDH. 2.4.1.3. As causas exógenas As causas que aqui se consideram como exógenas são aquelas não derivam nem da intervenção política nem das alterações metodológicas acima citadas, mas que detêm um poder de intervenção semelhante a essas duas origens de variação do sistema de preços relativos. Severidade dos casos Um dos fenómenos sobejamente citados como determinantes para o consumo de recursos por produto hospitalar é a severidade dos diferentes casos tratados. Este conceito vai um pouco mais além do que a complexidade reflectida no actual sistema de preços, pois incorpora a gravidade dos doentes, o que pode perturbar o nível de ajustamento dos pesos relativos — recorde-se que o sistema de classificação por GDH ainda não contempla esta importante e decisiva componente do consumo de recursos por produto. Processo de codificação Outro dos factores que se encontra na literatura como possível factor de distorção de veracidade do nível de complexidade hospitalar é o processo de codificação dos episódios de internamento, isto porque as «áreas cinzentas» de classificação ao nível dos diagnósticos primários e secundários levam a que exista persuasão para a sistemática codificação nos DRGs economicamente mais favoráveis (Ullman e Kominski, 1984). Esta tendência para a codificação em GDHs com maior peso relativo gera mais fundos para o hospital e simultaneamente distorce o grau de complexidade associado ao ICM institucional e nacional (Soderlund et al., 1995). A uma actuação que se paute por uma distorção provocada acresce a própria e intrínseca dificuldade de classificação de certos casos que, pela sua complexidade, criam situações dúbias. Nos EUA, em 1981, ano de base utilizado para o cálculo dos pesos relativos, cerca de 20% dos casos foram mal classificados (Lave, 1985). A compressão de preços Uma das distorções que geraram maior incapacidade de determinação de preços relativos eficientes para o internamento hospitalar e que suscitaram maior debate na literatura internacional foi o fenómeno da compressão de preços12. Diz-se que estamos na presença de compressão de preços quando os GDHs que detêm os maiores custos reais relativos detêm preços relativos abaixo desses custos e, por sua vez, os GDHs com os menores custos reais relativos possuem maiores preços relativos (Carter e Farley, 1992)13. Tendo recebido por parte das autoridades competentes (nos EUA) uma particular atenção, na prática, a compressão dos preços relativos pode criar involuntariamente padrões de distribuição de recursos, na medida em que os «doentes mais baratos são mais 12 Para um maior desenvolvimento desta matéria, v. os estudos de Lave (1985), Rogoswki e Byrne (1990), Carter e Rogowski (1992) e Price (1989). 13 Da mesma forma podemos dizer que um hospital com um ICM compresso indica um nível de consumo de recursos relativos maiores do que o seu ICM representa. No entanto, quando se realizam análises de case-mix, onde são ponderados diversas linhas de produtos, não devemos olvidar o facto de os efeitos de compressão se poderem anular (Rand, 2000). 100 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar rentáveis e os doentes mais caros são menos rentáveis ou mesmo economicamente danosos para os hospitais». No fundo, trata-se de um mecanismo de subsidiarização dos produtos menos complexos aos mais complexos. O perigo de existir compressão de preços reside no facto de se estarem a criar incentivos para os gestores hospitalares privilegiarem a sua oferta num mix de produtos menos complexos em detrimento de outros mais diferenciados para os quais estão a ser subfinanciados. 2.4.2. As consequências do desajustamento dos preços relativos Resultam das fontes de variação anteriormente descritas algumas consequências desse desajustamento entre os pesos relativos e os seus respectivos custos: •Especialização dos serviços de saúde: se o custo de produzir determinado produto é inferior ao preço recebido, há todo o interesse em produzir o mais possível, pois maiores serão os ganhos e, contrariamente, se os custos são superiores aos preços, é natural que os incentivos negativos obtenham resposta ao nível da quantidade produzida (Lave, 1985; Thorpe, 1987; Carter e Rogowski, 1992; Steinberg e Anderson, 1987); •Quebra de acessibilidade aos cuidados de saúde: segundo Carter e Rogowski (1992), o desajustamento dos pesos relativos do seu real custo médio cria problemas ao nível da acessibilidade dos doentes — porque poderá potenciar a escolha dos produtos favoráveis por parte das administrações dos hospitais, o que coloca sérias barreiras à acessibilidade das populações aos cuidados de saúde e à equidade entre prestadores. Estas duas consequências são tanto maiores quanto maior for o grau de risco a que o hospital estiver sujeito (Lave, 1985); •Perda de equidade entre prestadores: falta de justiça no sistema de financiamento (Thorpe, 1987). Ao nível da equidade entre prestadores, também haverá problemas porque os ajustamentos que se poderão realizar, de qualquer tipo, incluindo o índice de case-mix como indicador da complexidade hospitalar, estarão enviesados e o benchmarking fica comprometido, isto é, poder- -se-ão verificar quebras ao nível da equidade entre prestadores; •Inadequação das referências de gestão: segundo Costa (1990), as organizações de saúde fazem depender a sua reestruturação produtiva e as suas decisões estratégicas do sistema de preços vigente. A possibilidade de este conter erros, pelo menos em termos relativos, poderá não ser compatível com a contenção imediata de custos, pois as suas prioridades poderão incidir sobre o longo prazo. 2.5. O cálculo dos pesos relativos em Portugal Dado que no nosso país, por um lado, não existe informação detalhada ao nível do doente (Bentes et al., 1991; Urbano, Bentes e Vertrees, 1993) e, por outro lado, a prestação de cuidados de saúde é realizada no âmbito do serviço público, não necessitando de criar rotinas ou procedimentos de facturação, as discussões supracitadas terão algumas limitações pelo desconhecimento dos efeitos criados. Em Portugal, os custos disponibilizados pelos hospitais são apenas discriminados ao nível dos serviços, existindo mesmo assim alguns problemas relativos à sua fiabilidade, fundamentalmente, porque: • Não existe uniformidade na imputação de custos das secções auxiliares para as principais em todos os hospitais; • Não há uniformidade na imputação de custos aos respectivos centro de custos dos hospitais. Para que seja possível a realização do processo de distribuição dos custos disponíveis ao nível do serviço pelos respectivos custos por GDH é aplicada uma metodologia de recurso, com níveis de exactidão razoáveis (Bentes et al., 1991) — a utilização da matriz de Maryland. Esta matriz faz a correspondência relativa, de acordo com os padrões de utilização norte- -americanos, entre os serviços prestados durante o episódio de internamento (por exemplo, os exames de diagnóstico ou do laboratório), atribuindo-lhes ponderações relativas que reflectem os custos por serviço por cada GDH (Urbano, Bentes e Vertrees, 1993). Visto que foi detectada uma variação directa entre certo tipo de serviços com a demora média e os doentes saídos (por exemplo, os custos com o pessoal médico e de enfermagem variam com a duração de internamento e os custos hoteleiros variam de acordo com o número de doentes saídos) (Urbano, Bentes e Vertrees, 1993), o primeiro passo para a obtenção dos pesos relativos nacionais passa pelo cálculo dos custos médios por serviço por dia de internamento e por doente saído14. A etapa seguinte consiste na aplicação das ponderações relativas de Maryland sobre estes custos (com excepção dos custos com o pessoal 14 A matriz de Maryland pode também ser aplicada directamente aos custos por serviço, não sendo necessário o cálculo dos custos por dia de internamento e demora média. 101 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar médico), resultando daí uma representação dos custos relativos por produto, que perfaz a estrutura de preços relativos dos GDHs. Segundo Bentes et al. (1991), perante a nossa realidade e na impossibilidade actual de obtermos custos por doente, este método parece ser o que apresenta melhores condições no vector custo-efectividade e no grau de precisão ao nível da representatividade de pesos eficientes (ou seja, que reflictam os seus custos). Todavia, são reconhecidas algumas limitações na aplicação dos pesos de Maryland noutros países. Soderlund et al. (1995) referem nomeadamente: • A existência de evidência de que a estrutura de preços regista uma compressão; • O facto de os pesos terem sido calculados com base em charges e não em custos; • Porque cobre deficitariamente alguns tipos de episódios, como a cirurgia ambulatória (que nos EUA é realizada em consultórios particulares) ou os internamentos de longa duração; • A não ponderação dos custos com o pessoal médico; • O pressuposto de que o padrão de utilização de recursos nos locais onde é implementado é semelhante ao americano. Após a obtenção da estrutura de preços relativos, Lave (1985) propõe também a criação de grupos de peritos formados no intuito de ajustarem essa estrutura aos seus custos reais através de tarefas ligadas à revisão da estrutura e à possível correcção de erros ou discrepâncias estatísticas. No entanto, adverte que o consenso é difícil de alcançar e é uma etapa que consome bastante tempo. Esta metodologia também foi aplicada em Portugal, apesar de o não ter sido numa base generalizada nem constante. Apenas os GDHs cujos pesos relativos suscitaram mais dúvidas foram pontualmente revistos por peritos. 3. Objectivos, metodologia e hipóteses De uma forma genérica, o objectivo principal que esteve subjacente no presente trabalho foi o de contribuir para o debate das matérias relacionadas com os sistemas de financiamento e a definição dos preços relativos. Os objectivos específicos que foram seguidos passaram por: • Realizar uma caracterização da evolução dos preços relativos do internamento hospitalar português nos últimos dez anos; • Constatar a existência de alguma conexão entre alguns factores (eficiência, quantidade) e a definição de preços; • Averiguar a relação entre certos objectivos de politica de saúde e o financiamento hospitalar, nomeadamente o funcionamento de um sistema de reposição de despesas, a promoção da eficiência e a prossecução das necessidades em saúde. As hipóteses de investigação consideradas em função dos objectivos supramencionados foram as seguintes: — Hipótese 1: existe estabilidade na evolução dos preços relativos (hospitalares) em Portugal? — Hipótese 2: existe ou não relação entre a definição de preços relativos e a quantidade? — Hipótese 3: existe ou não relação entre a definição de preços relativos e a eficiência? — Hipótese 4: existe ou não relação entre a definição de preços e os objectivos de política de saúde, nomeadamente: • Sub-hipótese 4.1: relação entre financiamento e despesa? • Sub-hipótese 4.2: relação entre financiamento e promoção de eficiência? • Sub-hipótese 4.3: relação entre financiamento e necessidades em saúde? Para a sua operacionalização foram tratados e comparados os dados relativos à produção do internamento (número de doentes saídos), bem como a duração de internamento, com os pesos relativos das tabelas publicadas no Diário da República por produto15 (GDH) entre os anos de 1993 e 2001. Para análise da sua evolução numa base anual foram criados dois coeficientes: o de evolução (CE) e o de instabilidade (CI)16. O período foi analisado através 15 Foram seleccionados 438 GDHs. 16 O coeficiente de evolução (CE) foi obtido por GDH, através do valor médio das proporções entre os valores dos pesos relativos dos anos em análise. Este coeficiente indica-nos a tendência média anual da evolução dos pesos relativos. Um CE de 0,8 significa que, em termos médios, os pesos relativos de determinado produto decresceram anualmente 20%. O Cec corresponde ao CE corrigido pelo valor médio da distribuição. O coeficiente de instabilidade (CI) corresponde ao valor do coeficiente de variação, ou seja, obtém-se através da divisão entre o desvio-padrão e o valor médio da evolução dos pesos relativos de cada GDH (CE). Quanto maior for este valor, maior será a dispersão dos valores em torno da média, o que pode ser encarado como um indicador capaz de reflectir a instabilidade dos pesos relativos. O CIc corresponde ao CI corrigido pelo valor médio da distribuição. 108 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar Da análise deste quadro ressaltam fundamentalmente três observações, que importa sublinhar: a) A primeira traduz-se na fraca correlação e no fraco poder explicativo entre os PR reais e os PR esperados de acordo com a evolução da DM, DMO, DS e DODS, o que, em termos práticos, não significa mais do que um distanciamento notório entre os sistemas de preços estruturados de acordo com a eficiência, quantidade e ambos e o actual sistema de preços. Por outras palavras, se se desejasse reflectir cada uma destas variáveis nos pesos relativos de cada produto, então dificilmente se utilizaria a actual tabela de preços; b) Para além de os pesos relativos, stricto sensu, não estarem correlacionados, os indicadores utilizados para medir a sua evolução e estabilidade, quer numa base anual, quer numa base periódica, também não o estão, sobressaindo mesmo a ausência de significância estatística para a instabilidade e nível explicativo. Leva a deduzir este facto que os diferentes sistemas de preços assentes nos parâmetros da eficiência e quantidade, se tivessem vigorado entre 1993 e 2001, comportar-se-iam de uma forma díspar relativamente aos actuais pesos relativos; c) Os PR que estão mais correlacionados com os PR reais e os que melhor explicam a sua variação média anual (CE), a sua instabilidade (CI), a sua tendência evolutiva ao longo do período e o seu grau de explicação (R2) são os PR esperados de acordo com a DM. Esta maior correlação, embora fraca, entre os pesos reais e os PREDM pode representar alguma coerência na definição dos valores inscritos na actual tabela, pois estamos na presença de um acompanhamento entre o actual sistema de preços e a eficiência esperada, no entanto diferente da eficiência observada. Estes resultados parecem indicar a ausência de qualquer prioridade por parte das entidades responsáveis pela definição de preços na incorporação de mecanismos que traduzam as actividades produtivas mais frequentes. Verificou-se que o preço estabelecido é completamente independente da quantidade produzida, o que se traduz em curvas de oferta tendencialmente horizontais, com declive zero e infinitamente elásticas. Tal como acontece com a quantidade, também a eficiência parece não ter sido considerada como um factor primordial na estruturação do actual sistema de preços relativos. Esta conclusão é suportada pelos resultados verificados na análise de dados, em que não foi possível identificar qualquer associação entre o sistema de preços representativo da eficiência e o dos pesos relativos actuais. Também não foi identificado nenhum padrão de variação suficientemente robusto capaz de justificar a introdução de parâmetros de eficiência na definição de preços. Apesar disso, o sistema de preços que se encontra na tabela nacional dos GDHs é aquele que detêm padrões de variação mais próximos do sistema de preços baseado na eficiência técnica esperada. Esta conclusão é particularmente importante se nos lembrarmos de que um dos objectivos major do actual sistema de pesos relativos portugueses é precisamente a sua representatividade no que respeita a valores eficientes por produto. 4.4. O financiamento e os objectivos da política de saúde 4.4.1. O financiamento e a despesa Pela análise da simulação realizada para o cálculo do financiamento hospitalar, através da aplicação de cada um dos sistemas de pesos relativos, podemos observar no Quadro III, que os pesos que mais próximos se encontram dos custos totais verificados no ano de 2000 são os pesos relativos reais, isto é, a definição da complexidade dos produtos hospitalares que mais fielmente reproduz os custos do internamento hospitalar português é a que está presente na actual tabela nacional dos GDHs (pesos relativos reais), visto que é a minimizadora das diferenças entre receitas totais e custos totais. Por outro lado, os pesos relativos esperados de acordo com o número de doentes saídos são aqueles que geram um montante total que mais se afasta dos custos totais registados. Observando agora o Quadro IV, que contém os valores unitários por episódio de internamento, referente à receita prevista e ao custo verificado, podemos constatar que também são os pesos relativos reais e os previstos segundo a demora média que minimizam a diferença para o custo unitário (embora a ordem hierárquica seja a inversa relativamente aos valores totais). Os pesos relativos esperados calculados com base na demora média real e com base na quantidade produzida são os que menos reproduzem os custos unitários. Note-se igualmente que, independentemente dos pesos utilizados, as receitas unitárias totais são sempre superiores aos respectivos custos, o que representa, para todos os cenários, uma situação de sobrefinanciamento. 4.4.1.1. Por tipo de hospital Os valores alcançados na observação das rubricas em termos totais não são consistentes com uma análise 109 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar mais pormenorizada ao nível do tipo de hospital, isto porque a informação que nos é disponibilizada fornece sinais relativamente diferentes acerca dos pesos relativos que mais fielmente retratam os custos totais. Assim, podemos verificar que apenas os hospitais centrais e distritais seguem a hierarquia dos valores totais, em que são os pesos reais que estão mais próximos dos custos. Nos hospitais especializados esse papel é desempenhado pelos pesos esperados de acordo com a demora média tabelada e pelos pesos esperados combinados entre o efeito quantidade e a eficiência para os hospitais distritais de nível 1. As receitas esperadas totais são, em todos os pesos relativos, superiores aos custos totais. Este fenómeno apenas não acontece numa situação: nos hospitais centrais, para os pesos relativos reais, em que a rubrica dos custos totais supera as receitas geradas, provocando um cenário, em termos teóricos, caracterizado por uma situação de subfinanciamento da actividade. No que respeita aos custos unitários, sublinha-se o facto de os hospitais centrais deterem uma situação contrária à total, pois estes são superiores a qualquer das receitas unitárias previstas. Para o mesmo tipo de hospital verifica-se também que os pesos relativos reais são os que mais afastados se encontram dos custos unitários. Por último, deve-se ainda realçar que os hospitais distritais de nível 1 apresentam receitas unitárias esperadas duas vezes superiores ao seu custo unitário, sendo, portanto, os que detêm também a maior Quadro III Valores do financiamento total do internamento hospitalar de acordo com os pesos relativos estimados e reais por tipo de hospital Tipo de hospital Total Centrais Especializados Distritais Distritais N 1 PR 645 852 058 52 454 613 906 356 618 107 004 957 1 711 668 246 DM 680 785 421 52 072 543 969 229 420 102 780 246 1 804 867 630 DMO 696 945 768 52 898 436 986 463 710 103 950 373 1 840 258 287 DS 705 338 090 52 655 424 992 939 518 106 233 979 1 857 167 012 DODS 687 380 096 53 352 821 977 645 027 102 432 115 1 820 810 057 CUSTO SNS 651 456 466 32 659 595 658 194 969 151 802 343 1 394 113 374 Valores em euros Quadro IV Valores do financiamento unitário total do internamento hospitalar de acordo com os pesos relativos estimados e reais por tipo de hospital Tipo de hospital Total Centrais Especializados Distritais Distritais N 1 PR 2 889,03 1 968,95 2 436,21 2 887,84 2 588,28 PREDM 2 771,14 1 966,53 2 309,32 3 009,66 2 521,63 PREDMO 2 956,03 2 025,73 2 479,98 2 917,78 2 634,40 PREDS 2 981,60 2 018,22 2 498,24 2 996,33 2 664,96 PREDODS 2 894,25 2 026,06 2 455,77 2 868,77 2 599,35 CUSTO UNITÁRIO 3 044,39 1 647,46 1 624,57 1 453,36 1 862,10 Valores em euros Dados Reais 110 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar Quadro V Coef. correlação e determinação entre as despesas do SNS e o financiamento obtido segundo cada sistema de preços (por tipo de hospital). Tipo de hospital Centrais Especializados Distritais Distritais N 1 Total RR 2RR 2RR 2RR 2RR 2 Reais 0,926** 0,857 0,459** 0,211 0,748** 0,560 0,782** 0,611 0,923** 0,851 DM 0,922** 0,850 0,419** 0,175 0,765** 0,585 0,859** 0,737 0,919** 0,845 DMO 0,922** 0,850 0,416** 0,173 0,766** 0,587 0,865** 0,748 0,92***0,847 DS 0,924** 0,854 0,411** 0,169 0,766** 0,587 0,855** 0,732 0,922** 0,850 DODS 0,922** 0,851 0,415** 0,172 0,765** 0,586 0,864** 0,746 0,92***0,846 ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). disparidade entre os valores unitários das receitas e dos custos. 4.4.1.2. Por hospital Para além de uma observação ao nível do tipo de hospital, também foi elaborado um estudo mais específico no sentido de identificar quais são as unidades hospitalares ganhadoras e perdedoras que, de acordo com um sistema de financiamento que utilize cada um dos modelos de pesos relativos considerados, tentam retratar um sistema de reposição das despesas efectuadas. Os resultados obtidos são sinónimo de uma situação muito pouco díspar entre os diferentes modelos de pesos relativos considerados. Quer em termos brutos, quer em termos relativos, as maiores e menores diferenças encontradas, representando, respectivamente, os hospitais mais sobre e subfinanciados, correspondem às mesmas instituições. Apesar de a ordem hierárquica não obedecer a uma disposição comum, o mix das unidades hospitalares que constituem as diferentes rubricas é muito semelhante para os modelos encontrados. 4.4.1.3. Análise de correlação entre financiamento e despesa No sentido de medir o grau de associação entre os fenómenos em estudo, observemos o Quadro V, que contém os valores das medidas estatísticas que habitualmente são utilizadas para tal (o coeficiente de correlação e de determinação). É visível que os coeficientes de correlação e determinação entre os valores das receitas e dos custos totais demonstram a existência de uma forte associação positiva e de um bom grau de explicação entre as variáveis em causa, não sendo de registar diferenças significativas entre esses valores de R e R2. Contudo, quando consideramos os diferentes tipos de hospital, verificamos que os valores de R e R2 são relativamente divergentes entre eles. É o conjunto dos hospitais centrais que detém o maior grau de correlação e o melhor grau de explicação entre as receitas e os custos totais, e os hospitais especializados o menor poder explicativo e o pior grau de correlação, independentemente do tipo de pesos relativos utilizados. Apesar de as diferenças entre os valores encontrados para os diversos pesos relativos utilizados serem residuais, destaca-se o facto de os pesos relativos reais deterem os melhores graus de correlação e explicação nos hospitais centrais e especializados e os piores graus de correlação e explicação nos hospitais distritais e distritais de nível 1. Em termos gerais, os resultados obtidos apontam para um bom grau de correlação entre o financiamento calculado com base em cada um dos sistemas de preços e as despesas. Atesta-se também que em todos os cenários as receitas, quer totais, quer por doentes saídos, são superiores às despesas. Porém, e apesar de existirem alguns sinais de que o actual sistema de preços se aproxima de um sistema de reposição de despesas, as análises detalhadas por hospital e por tipo de hospital levam a afastar a hipótese de o financiamento acompanhar as despesas hospitalares, pois os resultados não foram consistentes, ou seja, os hospitais que mais gastaram não foram os que mais receberam, e vice-versa. Pesos relativos 111 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar Apesar disso, por outras palavras, se se desejasse criar uma estrutura de preços que tivesse como objectivo reflectir as despesas realizadas, de entre os modelos estudados, seria o actual sistema de preços que melhoria desempenharia essa função. Esta conclusão não deixa de ser interessante num contexto em que se vive um processo de transição entre um modelo retrospectivo para um modelo prospectivo20, constituindo-se o sistema de classificação por GDH como o grande motor desta mudança. Sob o ponto de vista da gestão operacional do financiamento dos hospitais, parece então confirmarem-se duas suspeitas que subsistem no quadro mental de alguns actores que lidam com estas questões: • Continua a existir um convite a algumas práticas perversas de despesismo que são características dos sistemas retrospectivos de financiamento e que vimos na revisão de literatura; • Perante a produção realizada pelos hospitais, parece existir um cenário de subfinanciamento a essas instituições. 4.4.2. O financiamento e a eficiência Como resultado da comparação entre os valores estimados (modelo de regressão linear) e observados da duração de internamento, elaborou-se um ranking que demonstra quais os hospitais mais e menos eficientes e também quais os que estão acima ou abaixo da média nacional. A média nacional do rácio de eficiência foi de 0,994, o que significa que, em termos médios, o internamento nos hospitais portugueses dura menos tempo do que seria de esperar, reflectindo-se este facto numa ligeira eficiência no que respeita ao consumo de recursos. A análise por tipo de hospital do Quadro VI revelou que os hospitais centrais e distritais são eficientes no que respeita à duração de internamento registada. O mesmo não acontece com os hospitais especializados, distritais de nível 1 e IPOs. De outra forma, os rácios de financiamento obtidos são maiores nos IPOs, distritais de nível 1 e centrais, sendo menores nos distritais e especializados. Verifica-se então que a informação discriminada por tipo de hospital não é reveladora de uma relação consistente entre eficiência e financiamento, isto porque as instituições hospitalares que recebem mais financiamento por doente tratado, em qualquer dos sistemas de preços ponderados, são, como podemos ver, os IPOs, instituições que não são as mais eficientes entre os diferentes tipos de hospitais; pelo contrário, são mesmo as mais ineficientes. Quando se realiza uma análise comparativa ao nível de eficiência para os outros tipos de hospitais, também se verifica que seus padrões de financiamento não acompanham esses níveis. Repare-se no comportamento dos hospitais distritais e distritais de nível 1: apesar de os primeiros serem mais eficientes do que os segundos, recebem um menor montante de finan- Quadro VI Comparação entre o financiamento por doente saído e o nível de eficiência por tipo de hospital Tipo de hospital R. eficiência R. fin. PR R. fin. DM R. fin. DMO R. fin. DS R. fin. DODS Centrais 0,921 1,073 1,074 1,075 1,089 1,086 Especializados 1,022 0,815 0,807 0,819 0,803 0,828 Distritais 0,987 0,898 0,920 0,920 0,913 0,919 Distritais N1 1,042 1,130 1,080 1,074 1,081 1,066 IPOs 1,097 1,196 1,297 1,325 1,309 1,324 Total geral 0,994 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 20 Em 2004 todos os hospitais do SNS deviam ser financiados através de um modelo prospectivo. 112 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar Quadro VII Coeficiente de correlação simples entre os rácios de eficiência hospitalar e de financiamento por DS Preços PR DM DMO DS DODS Coef. correl. – 0,034 0,200 0,215* 0,162 0,196 Nível sig. F –0,064 0,980 0,889*0,643 0,935 * Correlation is significant at 0.05 level (2-tailed). 22 Este sistema de preços é mesmo o único que detém significância estatística. ciamento em qualquer dos sistemas de preços analisados. 4.4.2.1. Análise por hospital Ao observarmos os valores totais ou, resumidamente, os valores dos dez hospitais mais eficientes/ineficientes e dos dez hospitais com maior e menor financiamento por doente saído, podemos verificar que não há correspondência entre os incentivos financeiros e o nível de eficiência registado. Um comportamento completamente oposto ao relacionamento eficiência/ financiamento pode ser observado em alguns hospitais. 4.4.2.2. A correlação entre financiamento e eficiência O sinal negativo do coeficiente de correlação que podemos observar no Quadro VII entre o nível de eficiência e o actual sistema de preços significa que, para além de não retratar fielmente a eficiência, varia em sentido contrário21. O Quadro VII permite demonstrar também que a correlação entre todos os sistemas de preços e o grau de eficiência encontrado nas instituições hospitalares é fraca, pois o seu valor máximo é de 0,215 para os PREDMO. Tal como seria previsível, constata-se que são os sistemas de preços definidos com base nas demoras médias aqueles que melhor atingem os objectivos de política de saúde relacionados com a definição de um sistema de preços baseado na eficiência técnica. O sistema de preços calculado de acordo com a eficiência observada é mesmo o que melhor retrata o fenómeno da eficiência22. Outro dos objectivos que podem ser considerados pelos definidores de política de saúde é o incentivo à eficiência hospitalar. Verificou-se, através da análise dos dados, que as organizações que mais recebem não são as mais eficientes e que as que menos recebem não são as menos eficientes. A mesma observação pode ser identificada quando foi realizada a análise por tipo de hospital. Os resultados obtidos parecem indicar que o factor eficiência, apesar de ser um dos objectivos a montante de todo o processo de prestação de cuidados, não se encontra presente nos dois níveis de eficiência aqui analisados: na definição dos preços; na promoção de eficiência das instituições. Verifica-se também que o sistema que menos retrata este objectivo é o actual sistema de preços. As implicações desta realidade são particularmente preocupantes se nos recordarmos de que vivemos num contexto em que os sistemas de saúde apresentam despesas tendencialmente crescentes e que a promoção da eficiência é reconhecidamente uma das medidas que detêm capacidade de suster essas despesas. 4.4.3. O financiamento hospitalar e as necessidades em saúde Como se pode constatar através do Quadro VII, em termos globais, não há uma correspondência directa entre os distritos que possuem maiores valores de 21 Esta conclusão deverá admitir algumas reservas pelo facto de o seu coeficiente de correlação não ser estatisticamente significativo. 113 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar AVPs e os distritos que detêm os maiores níveis de receitas médias por doente saído, facto que representa uma falta de acompanhamento do financiamento às unidades hospitalares face às necessidades em saúde. As excepções a esta «regra» encontram-se nos dois valores extremos registados nos AVPs: Beja e Braga. De facto, nestes dois distritos parece haver uma relação directa entre os AVPs e o nível de financiamento, ou seja, sendo Beja o distrito que regista um maior número de AVPs, também é o que recebe mais por doente saído. O mesmo acontece no distrito de Braga, que detém o menor valor de AVPs e é o distrito que recebe menos dinheiro. 4.4.3.1. Análise de correlação entre os AVPs e o financiamento De uma forma global, os valores respeitantes às correlações entre as diferentes estruturas de preços e as necessidades em saúde são baixos, o que traduz a falta de associação entre as variáveis em questão. Note-se também que todos os valores obtidos são estatisticamente significativos. Neste sentido, destaca-se particularmente o actual sistema de preços, que detém um coeficiente de correlação de 0,115, demonstrando a incapacidade deste sistema em reflectir os AVPs. Entre todos os sistemas considerados, é o que apresenta um valor mais baixo. O outro extremo desta hierarquia é ocupado pelos PREDMO, isto é, são os preços calculados com base na eficiência e na quantidade simultaneamente que melhor se correlacionam com os AVPs. De facto, não se consegue vislumbrar o acompanhamento das necessidades em saúde, traduzidas pelos AVPs, por parte da definição de preços relativos dos GDHs, que neste caso se traduzem em montantes globais de financiamento da actividade hospitalar. A análise ao nível distrital entre estas duas variáveis (preços e necessidades) não foi reveladora de qualquer tipo de associação nem de nenhum tipo de padrão de variação. De uma forma resumida, conseguiu-se também identificar: • Que o sistema de preços que melhor retrata as necessidades em termos de saúde é o da quantidade. Esta situação é extremamente interessante, pois parece representar uma correcta aplicação Quadro VIII Comparação distrital entre AVPs e financiamento por doente saído Média Média Média Média Média RT/DS_PR RT/DS_DM RT/DS_DMO RT/DS_DS RT/DS_DODS Braga Évora Braga Braga Braga Braga Aveiro Braga Évora Évora Évora Évora Porto Bragança Bragança Bragança Bragança Bragança Setúbal Viseu Porto Porto Porto Porto Leiria Viana Castelo Viseu Viseu Viseu Viseu Faro Vila Real Santarém Santarém Santarém Santarém Coimbra C.Branco Vila Real Vila Real Vila Real Vila Real Viseu Santarém Portalegre Faro Portalegre Faro Lisboa Porto C.Branco Aveiro C.Branco Aveiro Viana Castelo Setúbal Faro C.Branco Faro C.Branco Évora Coimbra Aveiro Portalegre Aveiro Portalegre Santarém Guarda Coimbra Coimbra Coimbra Coimbra Vila Real Portalegre Setúbal Setúbal Setúbal Setúbal Bragança Lisboa Leiria Leiria Guarda Leiria C. Branco Faro Guarda Guarda Leiria Guarda Guarda Aveiro Viana Castelo Viana Castelo Viana Castelo Viana Castelo Portalegre Beja Lisboa Lisboa Lisboa Lisboa Beja Leiria Beja Beja Beja Beja AVPs 114 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Financiamento hospitalar dos recursos, isto é, estão a produzir-se os serviços necessários à população; • Que o sistema de preços que mais se afasta da representatividade das necessidades é o da eficiência; • Que os sistemas de preços das tabelas (reais e com base na eficiência esperada) estão a dar informações semelhantes em termos de financiamento e, portanto, também acompanham da mesma forma os AVPs. 5. Conclusão Resumem-se de seguida as principais conclusões que foram abordadas ao longo do estudo: • A complexidade dos produtos do internamento hospitalar não variou significativamente entre 1993 e 2001. Apesar da sua ligeira diminuição (entre o ponto de partida e o ponto de chegada), registou-se uma assinalável instabilidade dos preços dos produtos. Não foram detectados padrões de variação por tipo de produto ou por GCD, factor que potencia um clima pouco sinalizador para os agentes de mercado, sabendo à partida que vivemos num contexto de fixação administrativa de preços; • Quando foi comparado o actual sistema de preços com diferentes sistemas de preços formados a partir da demora média esperada, da demora média observada, da quantidade produzida e destas duas últimas variáveis conjuntamente, não foram detectados quaisquer tipos de associação nem padrão de variação entre eles. O comportamento do sistema de preços que mais se aproximou do actual foi o sistema de preços baseado na demora média esperada; • Visto que alguns dos objectivos propostos no início da implementação do sistema de financiamento por GDHs ainda não foram atingidos, e colocando-nos na possibilidade de introduzirmos novos sistemas de preços, nomeadamente de criação de incentivos discriminatórios, esbarramos na situação existente, visto que não existem condições suficientes para avançar para sistemas de preços que exijam um funcionamento mais complexo e rigoroso; • O sistema de preços utilizado em Portugal nos últimos anos foi essencialmente retrospectivo, uma vez que os preços foram definidos em função dos níveis históricos de custos das unidades hospitalares. Este facto origina intrinsecamente duas consequências que merecem saliência: o incentivo à ineficiência, no sentido de uma ausência de incentivo à eficiência, e a uma neutralidade ao nível dos incentivos produtivos, no que respeita às necessidades reais em saúde dos cidadãos: • Existe a necessidade premente de desenvolvimento de sistemas de custeio, seja pela utilização de alguma informação já existente, seja pelo desenvolvimento de novas metodologias. Trata-se de um aspecto central, uma vez que constitui o ponto de partida para a definição de preços, independentemente do domínio de objectivos políticos que possamos idealizar. Quadro IX Coeficiente de correlação entre os rácios distritais de financiamento e AVPs Preços R DM DMO DS DODS CC 0,115 0,469 0,488 0,448 0,492 Nível Sig F 0,014 0,001 0,001 0,001 0,001 115 VOLUME TEMÁTICO: 5, 2005 Financiamento hospitalar Bibliografia ARONOW, O. B. — Severity of illness : applications in quality assurance and utilization review. 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