Burnout em médicos de Medicina Geral e Familiar da Área Metropolitana de Lisboa

O autor é licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Lisboa (2007). Médico Especialista em Medicina Física e de Reabilitação - Hospital de Curry Cabral (2013). Pós graduado em Reabilitação Cardíaca e Pulmonar - Faculdade Motricidade Humana (2012) Email para correspondência: [email protected] Àminhaqueridamulher, Pelasinfindáveishorasdeapoio,ajudaecompreensão AGRADECIMENTOS Àminhafamília,pelapaciênciainfindáveldequesetiveramdemunirparatolerarestes últimosdoisanos. Atodososamigos,afamíliaqueescolhiequenegligencieiemnomedarealizaçãodeste curso,e,maisrecentemente,destetrabalho. AoscolegasdoXLIIICursodeEspecializaçãoemAdministraçãoHospitalar,pelaajuda preciosa,dentroeforadasparedesdaENSP. Atodososcolegasquetiveramaamabilidadededespendertempoparapreencheros questionários,fazersugestões,ememotivaraprosseguirquandoasdúvidasteimavam emseinstalar. AoProfessorDoutorLuísGraça,pelasuapreciosaorientação,disponibilidadeeapoiono desenvolvimentodestetrabalho. AoProfessorDoutorRuiSantana,CoordenadordoXLIIICursodeEspecializaçãoem AdministraçãoHospitalar(2013/2014),pelaformacomonosconseguiuorientar,motivar eaplacarasdúvidaseanseiosqueforamsurgindoaolongodo1ºanodomesmo. ÀProfessoraDoutoraSílviaLopes,CoordenadoradoXLIIICursodeEspecializaçãoem AdministraçãoHospitalar(2014/2015),pelamaneiracomoconseguiudaramelhor continuaçãoaotrabalhodoseupredecessor.Semasuaorientaçãodificilmenteeste trabalhoteriavistoaluzdodiaemtempodevido.   ABREVIATURASEACRÓNIMOS   ACES:AgrupamentodeCentrosdeSaúde  ARS:AdministraçãoRegionaldeSaúde  ARSLVT:AdministraçãoRegionaldeSaúdedeLisboaeValedoTejo  CAP:ContratoAdministrativodeProvimento  CIT:ContratoIndividualdeTrabalho  CSP:CuidadosdeSaúdePrimários  DP:Despersonalização  EAD:ExameAuxiliardeDiagnóstico  EE:ExaustãoEmocional  ICD10:InternationalClassificationofDiseases,10thRevision  MBI:MaslachBurnoutInventory  MGF:MedicinaGeraleFamiliar  NIOSH:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth  OMS:OrganizaçãoMundialdeSaúde  QP:QuadrodePessoal  RP:RealizaçãoPessoal  SGA:SíndromaGeraldeAdaptação  SNS:ServiçoNacionaldeSaúde  UCSP:UnidadedeCuidadosdeSaúdePersonalizados  USF:UnidadedeSaúdeFamiliar    SINAISCONVENCIONAIS   α Alpha % Percentagem ≤Menorouigual ≥Maiorouigual N População nPopulação N° Número     ÍNDICEDEQUADROS   Quadro1–ValoresdereferênciadoMBI……………………………………………………………………………….20  Quadro2–Númerodehorasdetrabalhosemanais……………………………………………………………….25  Quadro3–Distribuiçãodacargahoráriasemanal………………………………………………………………….26  Quadro4‐PontuaçõesMBIdesagregadaspordimensão……………………………………………………….29  Quadro5‐PontuaçõesMBIdesagregadaspordefiniçãodeburnout………………………………………29  Quadro6‐Burnoutegénero………………………………………………………………………………………………….30  Quadro7‐Burnoutegrupoetário………………………………………………………………………………………….31  Quadro8‐Burnoutevínculolaboral………………………………………………………………………………………31  Quadro9‐Burnouteestadocivil……………………………………………………………………………………………32  Quadro10‐Burnouteanosdeprofissão………………………………………………………………………………..33  Quadro11‐Burnoutehorasdetrabalhosemanais…………………………………………………………………33  Quadro12‐Burnoutetipologiadeunidadedesaúde…….………………………………………………………34  Quadro13‐Burnoutelocalizaçãodaunidadedesaúde………………………………………………………..35                ÍNDICEDEFIGURAS   Figura1–SíndromaGeraldeAdaptação…………………………………………………………………………………..3  Figura2–ModelodoNIOSHparaostresseprofissional……………………………………………………………6       ÍNDICEDEGRÁFICOS   Gráfico1–Distribuiçãodaamostraporgénero………………………………………………………….….……….23  Gráfico2–Distribuiçãodaamostraporgrupoetário…………………………………………………………..….23  Gráfico3–Distribuiçãodaamostraporestadocivil…………………………………………………..……………24  Gráfico4–Distribuiçãodaamostraporantiguidadeprofissional(agregada)…………………………..24  Gráfico5–Distribuiçãodaamostraporvínculoprofissional……………………………………………………25  Gráfico6–Distribuiçãodaamostraporcargahoráriasemanal……………………………………………….26  Gráfico7–Distribuiçãodaamostraportipologiadeunidadedesaúde….……………………………….27  Gráfico8–Distribuiçãodaamostraporlocalizaçãodaunidadedesaúde..………………………………27  Gráfico9–Fatoresdedegradaçãodascondiçõesdeexercíciodaprofissão nosúltimos5anos………………………………………………………………………………………………………………….28  Gráfico10–“Sepudesserefazeroseutrajetoprofissional,consideraria..”……………………………28              3 2. O ESTADO DA ARTE 2.1 O stresse 2.1.1 O conceito de stresse O termo stresse deriva do latim, stringere, que significa “apertar / pressionar”. Ao longo do tempo, a sua definição tem sofrido algumas alterações. A palavra stresse foi muito recentemente incluída no léxico Português e provém do termo anglo-saxónico "stress" que significa tensão, pressão. No dicionário da Academia das Ciências de Lisboa é definido como "o conjunto de perturbações psíquicas e fisiológicas provocadas por fatores agressivos externos e por emoções que exigem uma adaptação do organismo". O principal modelo teórico de stresse é o modelo da Síndrome Geral de Adaptação (SGA), desenvolvido por Selye. Em 1925, este endocrinologista húngaro (na altura ainda estudante de medicina na universidade de Praga), concluiu que os doentes, independentemente da doença, apresentavam algo que era comum a todos, um certo estado de enfraquecimento. Concluiu que todos os doentes apresentavam um conjunto determinado de sintomas que designou por Syndrome of just being sick (Leal, 1996). Uma boa parte da sua pesquisa, conduzida no departamento de Bioquímica da universidade de McGill em Montreal, pretendia confirmar uma origem hormonal para este fenómeno; até que, em 1956, Selye descreve o SGA como o “conjunto de reações orgânicas aos agentes stressores do meio”, isto é, a qualquer coisa que obrigue o organismo a mobilizar os seus recursos. Estes agentes tanto podem ser de ordem física como de ordem psicológica: calor, frio, dor ou, por exemplo, situações de luto. Neste modelo são considerados três estádios na resposta individual a situações de stresse: - Reação de alarme: considerada como a resposta inicial do organismo, caracterizada por uma diminuição da resistência, seguida de uma reação de contrachoque durante a qual o indivíduo ativa as suas defesas; Figura 1 – Síndrome Geral de Adaptação (SELYE, 1936, adaptado de Sacadura-Leite e Uva, 2006) 4 - Fase de adaptação ou resistência: é a fase em que, sendo as respostas adaptativas do indivíduo bem-sucedidas, ele regressa ao seu estado normal de equilíbrio; se no entanto o agente stressor continuar a exercer pressão ou as defesas do indivíduo se tornarem insuficientes, existe uma progressão para o terceiro estádio da síndrome; - Fase de exaustão: ocorre quando os mecanismos de adaptação se esgotam. No modelo de Selye o stresse é conceptualizado como uma resposta fisiológica não específica do organismo a qualquer exigência de adaptação. A ênfase é colocada na gravidade e duração do agente stressor. Apesar dos contributos do modelo de Selye para a compreensão do stresse, os críticos acusam-no de ignorar alguns aspetos, como o impacto psicológico do stresse no organismo ou as capacidades individuais para o reconhecer e se adaptar (alterando a situação ou adaptando-se à mesma). Segundo Cooper (1997) as teorias mais recentes enfatizam a interação entre o indivíduo e o seu ambiente. Este autor sugere que a reação individual de stresse depende da interpretação ou avaliação (consciente ou inconsciente) por parte do indivíduo, acerca do significado prejudicial, ameaçador ou estimulante do evento. Nesta sequência, a pessoa é considerada como tendo um papel ativo na ocorrência ou não de stresse. As capacidades individuais aparecem, portanto, como uma parte do complexo sistema da interação entre o homem e o ambiente. Atualmente considera-se que o stresse traduz a interação complexa e dinâmica entre o ambiente e o indivíduo (em função das necessidades e das capacidades deste), uma vez que, como todos os seres vivos, profundamente complexos e abertos, o homem está em constante interação com o seu meio tentando manter com ele um certo equilíbrio dinâmico e estável. É deste equilíbrio que provém no ser humano a sensação de bem-estar físico, mental e social. O oposto a este equilibro pode ser significado de disfunção, entropia, doença, desorganização máxima e, in limine, morte. Assim, e apesar de ser conhecido o papel do stresse como desencadeador de doença, este não deve ser considerado sempre como prejudicial. A resposta de stresse é uma reação adaptativa que permite ao indivíduo dispor de mais energia possibilitando em consequência um melhor desempenho do organismo. O stresse faz parte da vida. Uma resposta de stresse excessivamente intensa ou duradoura pode, isso sim, vir a ter consequências negativas, dado que obriga o organismo a manter uma atividade de resposta acima das suas possibilidades causando-lhe um desgaste excessivo com alteração ou deterioração no seu funcionamento (Labrador, 1994). Do exigente contexto urbano em que vivemos emerge uma série de agentes stressores com os quais cada vez mais nos habituamos a lidar. A sociedade atual, no modo com está estruturada, obriga-nos, a cada dia que passa, a aumentar a exigência para com nós próprios (e com os outros). Obcecados por dar uma resposta eficiente a todas as solicitações, entramos em stresse. Também no dia-a-dia do nosso trabalho queremos dar o melhor e nos esgotamos. Para Molina (1996), o stresse é um dos maiores males ou doenças que afligem a humanidade, principalmente a sociedade ocidental. 5 O termo stresse entrou já de forma irreversível no nosso vocabulário diário, servindo de bode expiatório de muito do mal-estar que não conseguimos evitar. 2.1.2 Tipos de stresse Embora esteja, então, subjacente um significado negativo no termo stresse, este é um fenómeno adaptativo que contribui para a sobrevivência dos seres vivos e para um desempenho eficaz nas várias esferas da vida. O facto de alguém se deparar com momentos de stresse pode, como exposto, ajudar esse indivíduo a exibir comportamentos futuros que se revelem mais adequados (e ser, nesse sentido, um fenómeno adaptativo); por outro lado, a exposição persistente a níveis elevados de stresse pode originar uma falência dos recursos pessoais de adaptação, culminando numa manifestação patológica deste. A este propósito, Selye (1978) reconhece a existência de dois principais tipos de stresse: (i) o “eustress”, com uma conotação tendencialmente positiva e que se refere às situações e experiências em que o stresse tem resultados e consequências positivas, (o que, de certo modo, se torna estimulante) e (ii) o “distress” ou mau stresse, referente às situações e experiências pessoais desagradáveis, com consequências negativas para a saúde e bem-estar psicológico do individuo. Outros tipos de stresse definem-se por stresse sistémico ou fisiológico, relacionado, essencialmente, com as perturbações das estruturas orgânicas; stresse psicológico, que ocorre quando há fatores cognitivos que levam a uma perceção de ameaça; stresse social, quando há perturbação de uma unidade social; stresse agudo, quando surge limitado no tempo, despoletando no organismo uma resposta imediata de sobrevivência; stresse crónico, que surge repetidas vezes, originando no organismo uma reação de adaptação crónica (Cohen,1985; Lazarus, 1985). 2.1.3 O stresse e a vida profissional A necessidade desempenhar uma profissão como fonte de rendimento e equilíbrio económico, faz com que a atividade laboral seja um pilar importante na saúde e equilíbrio social de cada indivíduo. Segundo Martins (1998), as circunstâncias em que o indivíduo desempenha uma função profissional - como a adequação entre as exigências do cargo e as suas capacidades para o desempenhar, as relações interpessoais, a segurança física, a oportunidade de controlo - são aspetos que têm grande importância para o bem-estar e saúde física e mental desse mesmo individuo. Segundo o National Institute for Ocupational Safety and Health (NIOSH), o termo “stresse profissional” define “o conjunto das respostas nocivas, físicas e emocionais, que ocorrem quando as exigências da profissão não correspondem às capacidades, recursos ou necessidades do trabalhador”. Este instituto desenvolveu um modelo explicativo do fenómeno (Figura 2). 6 Dado que a vida profissional ocupa cada vez mais um lugar de destaque no quotidiano das nossas sociedades, o stresse profissional aparece como uma crescente causa de mal-estar geral do indivíduo, e o consequente humor deprimido, que por sua vez, pode trazer implicações negativas no seu ambiente familiar e social, afetando a sua saúde física e mental (Sá, 2002). Para Cooper e Marshall (1982), as características do indivíduo e as fontes potenciais de stresse no ambiente de trabalho são fatores inerentes ao stresse profissional, cuja interação podem determinar o comportamento desajustado da pessoa ou mesmo culminar no aparecimento de doenças relacionadas com o stresse. Pelo exposto, o stresse relacionado à atividade profissional tem vindo a ser considerado como um dos maiores problemas de saúde ocupacional dos tempos modernos (WHO, 2007). 2.1.4 O stresse e a doença Nos últimos 20 anos, vários autores estudaram a relação entre stresse profissional e as mais variadas patologias: perturbações do humor, do sono, cefaleia, perturbações digestivas e interferência nas relações com família e amigos, são exemplos de problemas relacionados com o stresse comummente encontrados nestes estudos (Sauter et al, 1997). Enquanto estes sinais precoces de stresse profissional são geralmente fáceis de reconhecer, os efeitos crónicos são mais difíceis, uma vez que as doenças crónicas levam longos períodos a desenvolver-se e são influenciadas por outros fatores além do stresse. Não obstante, há cada vez mais evidência do papel do stresse em patologias como a do foro cardiovascular, músculoesquelético e psiquiátrico. A este propósito, estimam-se gastos acrescidos com cuidados de saúde (que podem chegar aos 50%) em populações expostas cronicamente a stresse laboral (Goetzel et al, 1998). A relação entre stresse e doença não é, no entanto, linear, sabendo-se que variáveis como o tipo de personalidade e os mecanismos de coping de cada pessoa, bem como as características da própria situação, influenciam o tipo de resposta metabólica que cada indivíduo vai apresentar. Figura 2 – Modelo do National Institute for Ocupational Safety and Health para o stresse profissional. 7 Desde que Selye descreveu pela primeira vez os conceitos de síndrome geral de adaptação e doenças de adaptação, vários investigadores têm demonstrado que a resposta ao stresse é sempre neuroendócrina, e os seus efeitos biológicos e físicos são, somente, resultantes da ativação e estimulação do sistema nervoso simpático e da ação das hormonas libertadas. Assim, é fácil compreender que os acontecimentos só contribuem para a doença se desencadearem reações fisiológicas ou psicológicas negativas. Neste contexto, surge o conceito de coping que se define como a forma como o indivíduo lida com o stresse. Para Lazarus (1985) a resposta ao stresse pode ser acomodativa ou manipulativa, ajudando a pessoa a moldar-se à situação e a ultrapassar os seus efeitos. O coping poderá ser efetuado de forma direta através de uma resposta manipulativa em que o indivíduo tenta alterar a sua relação com o acontecimento stressante (alteração do contexto ou afastamento do stressor); de procura de informação, em que o indivíduo tenta compreender a situação e prever acontecimentos relacionados com ela; de inibição da ação, em que o indivíduo não faz nada; e de forma acomodativa, em que o indivíduo se acomoda à situação stressante através da sua reavaliação, alterando o seu ambiente interno - medicação, álcool, meditação, técnicas de relaxamento, mecanismos de defesa) (Folkman et al 1982). 2.2 Burnout 2.2.1 Contexto histórico do burnout Embora o conceito de burnout, como é hoje entendido, tenha surgido no final da década de 60 e início da década de 70 do Século XX, as dificuldades que surgem do relacionamento das pessoas com a sua profissão já haviam há muito sido reconhecidas como um fenómeno social significativo. Talvez o exemplo mais claro destas aproximações prévias ao tema seja a novela de Graham Greene (1961): “A Burn Out Case”. Nesta história, o protagonista é um arquiteto que, não encontrando mais motivação na sua profissão, decide abandoná-la para se embrenhar na selva africana. Ao chegar a uma colónia de leprosos, é diagnosticado pelo médico de serviço com uma patologia mental equivalente ao burnout atual, mas à medida que começa a trabalhar na colónia como voluntário, a sua “patologia mental” vai-se desvanecendo. O termo burnout, traduzido à letra por “queima total”, sugere, na sua génese, um consumo físico, emocional e mental causado pelo desajustamento entre o indivíduo e o seu ambiente. O conceito clínico de burnout foi utilizado pela primeira vez por Bradley (1969), que publicou um artigo em que utilizava a expressão “staff burn-out”, para se referir ao desgaste de profissionais, e propunha medidas organizacionais para tentar corrigir esta situação. Foi no entanto Freudenberger (psiquiatra que trabalhava com toxicodependentes em Nova Iorque) quem pela primeira vez, em 1974, se referiu ao burnout como uma síndrome que acreditava ser comum aos profissionais de saúde - após registar que muitos dos voluntários que trabalhavam com viciados em drogas, experienciavam uma perda gradual de energia, de motivação e comprometimento, acompanhada por uma variedade de sintomas mentais e físicos. A este estado específico de exaustão Freudenberger atribuiu o termo "burn-out". Apesar de Freudenberger ter descrito o fenómeno e ter suscitado a conceção clínica do termo, foi com Christina Maslach, em 1976, que surgiu o conceito sociopsicológico, tornando esta autora numa das grandes mentoras do termo burnout. Enquanto Freudenberger considerava o 8 burnout como um estado, esta autora e a sua colega Susan Jackson consideraram-no como um processo que se desenvolve na interação com o ambiente e características sociais, tendo esta teoria ganho dominância sobre a anterior (Dantas, 2003). Nos anos 80 decorreram uma série de investigações quantitativas, em várias populações, utilizando diferentes metodologias. Assim, as autoras supracitadas desenvolveram um instrumento intitulado de Maslach Burnout Inventory (MBI) que tem sido amplamente utilizado na quantificação deste fenómeno. Estas psicólogas definiram o burnout como ”uma síndrome de exaustão emocional, despersonalização e menor realização pessoal que ocorre em indivíduos que trabalham com pessoas, e que conduz a um progressivo sentimento de fracasso e de inadequação” (Maslach et al., 1996). Através dos seus estudos, constataram ainda que surge frequentemente associado à exposição ao stresse crónico relacionado com a falta de condições de trabalho, sendo mais comum nas profissões de ajuda, como medicina e enfermagem. 2.2.2 Evolução do conceito de burnout Os conceitos iniciais de burnout, de Freudenberger e Maslach, mereceram grande atenção e estimularam muita discussão no mundo científico. Diferentes autores propuseram definições várias do fenómeno, com as suas próprias assunções sobre as causas e efeitos do mesmo. No entanto, todas estas definições eram baseadas em descrições experimentais, ao invés de em modelos teóricos. O conceito rapidamente passou a ser usado de forma indiscriminada e indiferenciada pela população para se referir às suas experiências no local de trabalho, tendo assim perdido credibilidade e passando a ser descurado pela investigação científica séria durante anos, o que atrasou o aparecimento de trabalhos científicos relevantes nesta área. Apesar desta controvérsia, alguns conceitos comuns serviram de base ao estabelecimento inicial das dimensões chave do problema (Maslach, 1982). Como “terreno comum” destas definições iniciais apareceu o conceito de que o burnout seria um fenómeno de nível individual; de que seria uma experiência psicológica pessoal que envolvia sentimentos, atitudes, motivações e expectativas; e de que constituiria uma experiência negativa para o individuo, estando na origem de stresse, desconforto, disfunção e/ou consequências negativas em termos de saúde – no sentido lato do termo. Em termos de dimensões fulcrais do fenómeno, aquela em que sempre existiu (e continua a existir) maior consenso é sem dúvida a dimensão da exaustão emocional (E.E.). Embora esta exaustão assuma muitas vezes um componente físico, foi o seu equivalente emocional que se tornou numa peça central na definição do problema. A segunda dimensão que se tornou consensual foi a despersonalização (D.P.) – uma mudança da resposta a estímulos externos, com atitudes inapropriadas com respeito aos clientes, irritabilidade, falta de empenho e evicção do trabalho. A terceira dimensão chave em que se reuniu consenso foi a de uma resposta negativa perante o próprio e perante os feitos pessoais, com redução do ânimo, da moral, da autoestima, da produtividade e mesmo da capacidade de coping – a dimensão realização pessoal (R.P.). À medida que foi sendo alcançado algum consenso quanto às dimensões-chave do fenómeno, a investigação tornou-se mais elaborada (recorrendo a inquéritos e realizando estudos observacionais) essencialmente estudando profissionais de serviços que tivessem extenso 9 contacto pessoal com os clientes. Desta investigação cada vez mais profunda, emergiu a noção de que o burnout não era apenas uma resposta idiossincrática ao stresse, mas ao invés um síndrome com características consistentes e bem definidas, que eram (i) a primazia de exaustão, (ii) a mudança negativa na resposta a terceiros e (iii) uma perceção negativa da competência profissional. Os investigadores começaram então a desenvolver instrumentos de autoavaliação do fenómeno e a conduzir estudos psicométricos mais pormenorizados. A definição que emergiu de toda esta investigação foi a de que o burnout é uma síndrome psicológico que surge como resposta a stressores interpessoais crónicos, a nível profissional. As três dimensões acima mencionadas persistiram como as essenciais: o componente de exaustão refere-se ao sentimento de estar esgotado (de recursos físicos e emocionais); o cinismo (ou despersonalização) representa componente de distanciamento interpessoal do burnout; o componente de falta de realização pessoal refere-se à dimensão de autoavaliação da síndrome, com sentimentos de incompetência e de falta de realização pessoal e de produtividade no local de trabalho. Em 1990 teve lugar na Polónia a primeira Conferência sobre Burnout Profissional, da qual resultou a publicação, por Schaufeli, Maslach e Marek do livro “Professional burnout: Recent developments in theory and research”, que ao mesmo tempo que resumia o estado da arte da investigação, sugeria uma miríade de novas linhas de investigação do tema. Desde a publicação deste livro que o burnout tem sido tema de milhares de artigos e dezenas de livros. Uma pesquisa na PubMed usando o termo “burnout” e restringindo o horizonte temporal aos últimos 10 anos devolveu 5385 resultados. Nos dias atuais, o International Classification of Disease - Tenth Revision (ICD 10) inclui o Burnout com o código Z73.0, na categoria “problemas relacionados com dificuldades na gestão do quotidiano”, descrevendo-o de forma vaga como “um estado de exaustão vital”, sem mais elaboração. 2.2.3 O quadro sintomático do burnout Para a maioria dos autores o burnout constitui, no fundo, uma resposta a tensões emocionais dos profissionais que trabalham com pessoas (Schaufeli et al, 2007), manifestando-se pela exaustão psicológica e/ou fisiológica, respostas negativas face aos outros, face a si próprio e face às suas realizações pessoais. É também transversal a praticamente todas as definições que este fenómeno surge, essencialmente, no indivíduo em início de carreira, com elevados ideais e empenho, que são substituídos gradualmente (e na falta de um feedback positivo), pela desmotivação e desilusão. Foram identificados vários sintomas de burnout, especialmente na fase da abordagem clínica iniciada por Freudenberger em 1974. Mais recentemente, Schaufeli e Enzmann (1998) enumeram cerca de 130 sintomas possíveis que foram associados ao burnout, variando entre a ansiedade e a falta de zelo. São distinguidos cinco grupos de sintomas: afetivo (ex.: mau humor, exaustão emocional); cognitivo (ex.: dificuldade de concentração); físico (ex.: cefaleias, problemas gástricos); comportamental (ex.: baixo nível de desempenho); motivacional (ex.: perda de ideais). Estes sintomas à exceção do aspeto motivacional são, em muito, idênticos à sintomatologia de stresse. 10 A sintomatologia do burnout não se restringe, no entanto, a sintomas de caráter individual. Observam-se também sintomas de caráter interpessoal na relação com os recetores dos serviços prestados (ex.: irritabilidade, desumanização e indiferença), bem como sintomas relacionados com a organização (ex.: insatisfação com o emprego, mudança constante de posto de trabalho e absentismo). Ao colocar-se a tónica nos sintomas organizacionais, Schaufeli (1998) considera que pode estar a confundir-se sintomas com correlações e de alguma forma a negar o burnout como um processo. Este autor considera-o como "um estado de espírito persistente e negativo associado ao trabalho em indivíduos considerados normais que se caracteriza, principalmente, pela exaustão emocional, acompanhada pela depressão, uma diminuição da eficácia, menor motivação e o desenvolvimento de atitudes e comportamentos disfuncionais no emprego”. Esta definição tenta concentrar a sintomatologia associada ao burnout na exaustão emocional sentida pelo indivíduo, considerada o principal indicador de burnout. Schaufeli (1998) associa este a outros quatro sintomas genéricos: depressão, sensação de menor eficácia, menor motivação e atitudes e sentimentos disfuncionais no trabalho. As intenções frustradas e as estratégias inadequadas de cooperação no trabalho parecem, portanto, desempenhar um papel determinante no desenvolvimento da síndrome - os sintomas relacionam-se com o trabalho e o burnout ocorre em indivíduos normais que não sofrem de psicopatologia. Apesar de a definição de Schaufeli ser aparentemente mais compreensiva, a definição de Maslach (1996) anteriormente citada é provavelmente a mais citada, o que se atribui sobretudo à enorme popularidade que o instrumento desenvolvido pelas autoras - Maslach Burnout Inventory (M.B.I.) – granjeou na quantificação deste fenómeno. Ademais, este instrumento faz a avaliação das três dimensões incluídas nesta definição: exaustão emocional, despersonalização e falta de realização pessoal. A exaustão emocional refere-se à perda ou desgaste de recursos emocionais e ao sentimento de que nada se tem para oferecer aos outros. Constitui-se como componente fundamental e mais importante do burnout e pode ter manifestações físicas e psíquicas. A despersonalização indica o desenvolvimento de uma atitude impessoal, de indiferença, desumanizante e de distanciamento emocional dos sujeitos a quem são prestados os serviços (alunos, doentes, etc.). A falta de realização pessoal é a perceção da impossibilidade de realização pessoal no trabalho, o que provoca uma diminuição das expectativas pessoais, implicando uma autoavaliação negativa, onde se inclui a não-aceitação de si próprio, assim como sentimentos de fracasso e baixa autoestima (Maslach, 1996). 2.2.4 Burnout e stresse O conceito de burnout tem sido equiparado, por alguns autores, ao conceito de stresse (Mendes, 1996; Queirós 1997). Esta “nivelação” resulta algo simplista, porquanto o stresse é considerado um termo genérico que se refere aos processos temporários de adaptação, acompanhado por sintomas mentais e físicos, enquanto o burnout pode ser entendido como um estado final de 11 falha na adaptação que resulta do desequilíbrio, a longo prazo, de um stresse laboral intenso. Além disto, o conceito de burnout inclui o desenvolvimento de atitudes e comportamentos disfuncionais para com os recetores dos serviços ou cuidados, o emprego e a organização, enquanto o stresse não é obrigatoriamente acompanhado por tais atitudes e comportamentos. 2.2.5 O burnout enquanto fenómeno contagioso As primeiras evidências empíricas sobre um efeito de “contágio” aplicado ao fenómeno do burnout vieram de Rountree (1984), que investigou 23 organizações, concluindo que 87,5% dos empregados com as pontuações mais elevadas na escala de burnout estavam inseridos em grupos de trabalho nos quais pelo menos 50% das pessoas estavam num estado igualmente avançado de burnout. Por oposição, os indivíduos que não apresentavam quadros graves de burnout manifestavam também tendência para se agruparem entre si. O autor concluiu assim que “a afinidade dos grupos de trabalho para as pontuações extremas é marcada, o que sugere a possibilidade de os membros se infetarem uns aos outros como se o burnout fosse um vírus transmissível”. Após revisão de literatura extensa, Golembiewski, Munzenrider e Stevenson (1986) concluíram que “pontuações muito altas e muito baixas de burnout tendem a concentram-se numa proporção notável, o que sugere efeito de contágio ou de ressonância”. Mais recentemente, Gonzalez-Morales et al (2012) e Eelen et al (2014) reportaram resultados em linha com os referidos. No entanto, esta concentração do burnout em determinados grupos pode também ser explicada por mudanças negativas nas condições de trabalho. Freudenberger (1974) observou que indivíduos em burnout são consistentemente menos eficientes que os seus pares (cometendo mais erros, fazendo mais pausas abusivas, tendo taxas de absentismo mais elevadas); este tipo de comportamento no seio de uma equipa aumenta a carga de trabalho impostas aos restantes membros da equipa, que terão de trabalhar mais para compensar os comportamentos disruptivos e ineficientes dos seus colegas em burnout. 2.3 Burnout nos profissionais de saúde O burnout é considerado, de uma forma consensual, um síndrome que importa tipicamente às profissões de ajuda - aquelas cujo núcleo central do trabalho é prestar serviços humanos diretos e de grande relevância para os que os recebem. É característico dos indivíduos que trabalham com pessoas (Freudenberger, 1974; Pines e Aronson, 1989; Garcia, 1990; Maslach,1996; Thanacoody et al, 2014; Suñer-Soler et al, 2014). Garcia (1990) considera profissões de especial risco aquelas que lidam intensa e intimamente com pessoas que sofrem de graves problemas físicos, mentais e sociais, sobretudo as que implicam uma relação interpessoal intensa (de ajuda, de ensino, aconselhamento). O trabalho dos profissionais de ajuda pressupões ainda três características fundamentais e que contribuem para o fenómeno em estudo: grande esforço mental e físico, contínuas interrupções e reorganização das tarefas com agravamento do nível de carga e esforço mental, e o relacionamento com pessoas em circunstâncias de extrema ansiedade e sofrimento. 12 Trabalhar com dor e sofrimento pode trazer graves problemas emocionais. O sofrimento do doente, de alguma forma, afeta também os profissionais. As expectativas sobre o resultado positivo do trabalho são igualmente determinantes na tensão emocional. O sentimento de êxito ou fracasso pode modelar a atitude do profissional na relação que estabelece com o doente, assim como a atitude do doente perante o serviço que lhe foi prestado pode interferir na postura do profissional. Se o doente deprecia o trabalho do profissional, não lhe proporcionando um feedback positivo, pode estar a contribuir para a desumanização do profissional. A organização mundial de saúde (OMS) tem alertado as autoridades governativas dos países europeus para a gravidade do problema que constitui o burnout no pessoal dos serviços de saúde. 2.3.1 O burnout e a profissão médica O burnout é mais comum entre médicos do que entre outros trabalhadores (Schaufeli et al, 2011; Shanafelt, 2012; Thanacoody et al, 2014, Eelen et al, 2014). Assume-se que o médico não é um ser humano dotado de necessidades e limites. Admite-se que deve ser omnipresente, estar disponível todas as 24 horas do dia, de bom humor qualquer que seja o grau de exaustão, não falhando nunca e não tendo de receber mais do que o prazer de dar. (Frasquilho, M., 2005). A par com enfermeiros, polícias, investidores da bolsa e controladores de tráfego aéreo, os médicos ocupam o topo da listagem de ocupações profissionais mais geradoras de stresse (Reino Unido. Health and Safety Executive, 2003). À natureza stressante do exercício profissional e da formação médica aliam-se questões de teor psicossocial e características psicodinâmicas que, na sua génese, conduzem os indivíduos para a carreira médica, mas que neste contexto se tornam em pontos de fragilidade que contribuem para a dimensão do problema (Schaufeli et al, 2011; Thanacoody et al, 2014). O trabalho emocional inerente à profissão médica (que muitas vezes exige que o médico provoque sentimentos positivos no doente, ainda que isso implique recalcar os seus próprios sentimentos) só recentemente foi implicado na génese do burnout nestes profissionais (Zapf et al., 2001). Ademais, e porque permanece como um componente pouco objetivável da profissão, os jovens médicos continuam a não ver incluída no seu percurso académico formação especializada nesta área. Os estudantes de medicina são sujeitos a exigências académicas extremamente elevadas, sendo expostos à dor, doença e morte muito mais cedo que os seus pares não médicos. Tudo isto, durante um trajeto académico feito no meio de “médicos a sério”, que aparentemente suplantam todas as dificuldades sem “dar parte de fraco”. Após a graduação, durante o internato, os jovens médicos, que trabalham como nenhum outro jovem de profissões equivalentes, são incentivados a enfrentar problemas terríveis com suporte residual dos pares, para depois passarem uma vida a fingir que têm mais capacidades do que as que na realidade sabem ter (Lens e Van Der Wal, 1997). Por tudo isto, quando comparados com gestores, os médicos têm um nível superior das hormonas de stresse. Comparados com dentistas e profissionais de direito, apresentam aumento na incidência de enfarte de miocárdio e angina e morrem mais precocemente (Scott e 19 3.6 População estudada Todos os médicos de MGF que trabalham num conjunto de 6 unidades do SNS selecionadas na área metropolitana de Lisboa. 3.6.1 Critérios de inclusão - Médicos especialistas de Medicina Geral e Familiar, a exercer funções numa unidade do SNS (das 6 incluídas), com um vínculo laboral com essa unidade; - Médicos do internato complementar de Medicina Geral e Familiar, a exercer funções numa unidade do SNS (das 6 incluídas), com vínculo laboral com essa unidade; 3.6.2 Critérios de exclusão - Médicos do internato geral, a realizar estágio de Medicina Geral e Familiar; 3.7 Plano de amostragem Para este projeto de investigação foram dispensados um número suficiente de questionários de acordo com a dotação de médicos de cada unidade, concordante com os critérios de inclusão. Esses questionários foram entregues através de um elemento da Unidade, que fez a ponte entre o investigador e a população, ficando responsável por entregar os questionários aos indivíduos e recolhê-los, quando preenchidos, entregando-os ao investigador. Tendo em conta a natureza deste trabalho de campo, decidiu-se escolher uma técnica de amostragem por conveniência (portanto, não-probabilística) e escolher seis unidades de saúde da área metropolitana de Lisboa (3 no concelho de Lisboa, 1 no concelho de Almada, 1 no concelho do Seixal e 1 no concelho de Sintra), onde o investigador conhecia um elemento da classe médica, que pode assim servir de elo de ligação entre o investigador e as unidades. De um total de 65 Médicos a quem foram distribuídos os questionários, foram preenchidos 56 e, destes, 49 cumpriam os critérios de inclusão. Refira-se a este propósito que, quando questionados, todos os coordenadores das seis unidades optaram por não ver o nome da sua unidade mencionado no estudo, sendo esta a única condição levantada em relação à adesão ao mesmo. Para efeitos da análise estatística no que à variável “localização da unidade onde exerce”, foram agregadas as unidades segundo um critério de densidade populacional em 2 grupos: - Unidades urbanas: inclui as 3 unidades do concelho de Lisboa. - Unidades extraurbanas: inclui a unidade de Almada, do Seixal e de Sintra. 3.8 O instrumento de recolha de dados Segundo Fortin (1999), um instrumento de recolha de dados serve para coletar os dados que serão utilizados na obtenção de respostas às questões de investigação. Neste trabalho de campo foi utilizado um instrumento de recolha de dados, na forma de u m questionário de autopreenchimento. Polit e Hungler (1997) defendem que os métodos 20 de autopreenchimento em que se solicita aos inquiridos o relato das suas experiências pessoais são um importante meio para recolher informações, nomeadamente acerca das perceções individuais. O questionário era composto por 2 grupos de questões: - Uma escala de avaliação do burnout - o Maslach Burnout Inventory (MBI) - elaborada por Maslach & Jackson em 1981 e que tem sido largamente utilizada na avaliação da síndrome de burnout (estima-se que no final da década de 90 fosse utilizado em ≈ 93% dos artigos científicos sobre o tema (Schaufeli e Enzmann, 1998). - Um conjunto de questões destinadas a fazer uma caracterização sociodemográfica, profissional e de intenções comportamentais dos elementos da amostra. De referir, a este propósito, que o MBI é um instrumento de medida largamente utilizado em diferentes contextos e populações; foi traduzido do original (versão inglesa) para a língua portuguesa e de seguida feita a sua validação qualitativa por Sá (2002), tendo o investigador obtido autorização deste autor para a sua utilização neste trabalho. 3.8.1 O Maslach Burnout Inventory Segundo Sá (2002) o MBI foi criado em 1981, nos Estados Unidos da América, com o objetivo de avaliar vários aspetos hipotéticos da síndrome de burnout. Durante a construção da escala foram realizados, numa primeira fase, estudos exploratórios numa grande amostra de profissionais em que o contacto direto com pessoas fosse intenso. O objetivo era saber que atitudes e sentimentos caracterizavam os trabalhadores "em burnout"; surgia, assim, o Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey (MBI-HSS). A partir destes estudos foram escritos os itens na forma de declaração de sentimentos pessoais ou atitudes. A avaliação do modo como os trabalhadores experimentavam esses sentimentos era graduada numa escala de sete pontos que vai de 0 (nunca), 1 (algumas vezes por ano), 2 (todos os meses), 3 (algumas vezes por mês), 4 (todas as semanas), 5 (algumas vezes por semana) e 6 (todos os dias), (Maslach e Jackson, 1996). A versão final da escala tem 22 itens, distribuídos por 3 subescalas: exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal. A subescala exaustão emocional é constituída por 9 itens que se referem aos sentimentos de esgotamento emocional do indivíduo causados pelo seu trabalho. O item com maior peso r e l a t i v o nesta dimensão é o que se refere diretamente ao burnout (item 8): "Sinto-me esgotado pelo meu trabalho" (Maslach & Jackson, 1996). Os itens que avaliam esta subescala são o 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, e 20. A subescala despersonalização engloba 5 itens, descrevendo a ausência de sentimentos e o desenvolvimento de atitudes impessoais e de indiferença para com as pessoas a quem se presta ajuda, tratamentos ou serviços (Maslach & Jackson, 1996). Os itens 5, 10, 11, 15 e 22 avaliam esta subescala (refira-se que para a dimensão exaustão emocional e despersonalização, as pontuações médias elevadas correspondem a níveis elevados de burnout). A subescala realização pessoal incorpora 8 itens que descrevem sentimentos de competência e de sucesso no trabalho com pessoas. Os itens 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 e 21 avaliam esta subescala (contrastando com as dimensões exaustão emocional e despersonalização, pontuações médias baixas nesta subescala traduzem índices elevados de burnout (Maslach e Jackson, 1996)). 21 Importa ainda referir que o MBI não tem como output final uma classificação única segundo a qual o indivíduo será classificado como sofrendo ou não de burnout. Ao invés, a síndrome em si é conceptualizada como uma variável contínua, cuja variação se faz em três níveis: baixo, moderado e elevado (Maslach & Jackson, 1996). Torna-se, então, necessário proceder a uma análise das relações entre as três subescalas, sendo que: - Um nível baixo de burnout se traduz por pontuações baixas nas subescalas exaustão emocional e despersonalização, e pontuações elevadas na realização pessoal; - Um nível médio de burnout é representado por valores médios nas pontuações médias das três subescalas; - Um nível alto de burnout é traduzido por pontuações altas nas subescalas de exaustão emocional e despersonalização, com pontuações baixas na realização pessoal. A existência de três subescalas do MBI (se bem que contribuindo para a sua capacidade de capturar da forma mais fidedigna o fenómeno em estudo) acaba por colocar desafios estatísticos importantes, ao gerar três pontuações para cada resposta. Após diversas tentativas vários investigadores para conjugar as pontuações das três subescalas das mais variadas formas, foram as próprias autoras do MBI que tentaram solucionar esta questão, e desenvolver uma medida unidimensional que, ainda assim, captasse o fenómeno em causa; para tal, propuseram que fosse utilizada apenas a dimensão exaustão emocional do MBI. Tal opção foi algo criticada na comunidade científica, mas as autoras justificaram-na com base nos seguintes pressupostos (Maslach et al, 2008): - Todas as perspetivas teóricas sobre o burnout tinham a exaustão emocional como dimensão chave; - Na literatura sobre a temática, a exaustão emocional aparece como o componente mais reportado e mais extensamente analisado desta síndrome; - Muito frequentemente, quando indivíduos referem sofrer de burnout estão na realidade a referir-se à experiência de exaustão que vivenciam (Pick e Leiter, 1991); - Além do público em geral, os profissionais e os políticos consideram também frequentemente a exaustão emocional como sinónimo de burnout. Assim, na realização deste trabalho de campo (e com base nas premissas das autoras que construíram o MBI), foi considerada apenas a variável exaustão emocional, como indicador da presença de burnout e da sua classificação em baixo, médio ou alto nível, numa tentativa de facilitar a mensuração do fenómeno. Apesar de existirem várias críticas de outros autores a esta alternativa, e de as autoras também considerarem ser importante avaliar-se a despersonalização e realização pessoal para uma abordagem completa do fenómeno, a exaustão emocional aparece consistentemente como a mais dominante e robusta dimensão do MBI, pelo que será priorizada na análise dos dados e relação das variáveis. No quadro 1 são apresentados os valores de referência para o MBI, para cada uma dos grupos profissionais, e para a amostra total. Considerando a população “Medicina” (engloba médicos e enfermeiros), e no caso da exaustão emocional é considerado um nível de burnout elevado quando existem valores acima dos 27 pontos, entre 19-26 é indicador de níveis médios e abaixo de 19 corresponde a níveis de burnout baixos. Quanto à despersonalização, as pontuações 22 superiores a 10 são níveis altos, de 6-9 médios e inferior a 6 indica um nível baixo. Por último, a realização pessoal funciona, opostamente, às anteriores, isto é, níveis maiores ou iguais a 40 é baixo, entre 34-39, médio e menor que 34 representa um nível alto de burnout (Maslach e Jackson, 1996). 3.8.2 Caracterização Sociodemográfica e Intenções Comportamentais A segunda parte do questionário era composta por 10 questões destinadas a fazer uma caracterização sociodemográfica e profissional dos elementos da amostra, bem como aferir algumas intenções comportamentais. Estas questões foram adaptadas, com a devida autorização, do questionário desenvolvido por Graça (1999), que tem como fio condutor algumas teorias motivacionais e organizacionais, destinando-se a avaliar a satisfação profissional dos profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, administrativos e outros) a exercer funções nos centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde. No que diz respeito à aplicação do presente instrumento de colheita de dados, foram tomadas e asseguradas todas as disposições necessárias para proteger os direitos e princípios de todos aqueles que participaram na investigação, como o direito à autodeterminação, à intimidade, ao anonimato e confidencialidade, à proteção contra o desconforto e o prejuízo e a um Fonte: Maslach Burnout Inventory Manual, 3rd Ed. (Maslach e Jackson, 1996), adaptado de Sá (2002). Quadro 1 – Valores de referência do M.B.I. 23 tratamento justo e equitativo, antes, durante e após todo o processo (Fortin, 1999). A nível institucional, também, foram obtidas as autorizações necessárias para empregar o instrumento e para proceder com todo o estudo, após a garantia do seu anonimato. 3.9 Pré-teste do questionário Um pré-teste possibilita uma revisão formal do questionário e da metodologia de recolha de dados que lhe está associada. Consiste, frequentemente, na aplicação do questionário a uma subamostra, pedindo colaboração para identificar possíveis problemas, nomeadamente na compreensão do questionário; esta é uma etapa de crucial importância, porquanto permite corrigir / reformular o questionário, resolver problemas e verificar a ordem e a redação das questões (Fortin, 1999). Assim, o questionário foi preenchido por 17 médicos de MGF de uma unidade do SNS (que não entrou na fase definitiva do estudo); destes, um era chefe de serviço, quatro eram assistentes graduados, sete eram assistentes e cinco eram internos do internato complementar. Foi-lhes solicitado que avaliassem a compreensão e objetividade das questões, bem como que apresentassem sugestões de melhoria. Os resultados obtidos levaram a uma decisão de alteração da pergunta nove, por forma a melhorar a sua ulterior análise estatística, uma vez que > 90% da amostra respondeu assinalando 4 ou mais alíneas; resultou daqui o formato definitivo da pergunta, que se pode consultar no questionário, em anexo. 3.10 Validade e Fiabilidade do Maslach Burnout Inventory Na avaliação da qualidade e adequação de uma escala de medição, a fidelidade interna é o principal fator considerado, definindo o grau de coerência com que determinado instrumento mede aquilo que se propõe medir; neste sentido, e segundo Polit e Hunger (1997, citados por Sá, 2002), quanto maior a fiabilidade, menor a margem de erro dos dados obtidos. A consistência interna de um instrumento pressupõe a homogeneidade do conteúdo e prediz a sua validade e fiabilidade; a sua mensuração é habitualmente realizada pelo Coeficiente Alpha (α) de Cronbach, que se baseia nas correlações possíveis entre pares de itens dentro de uma mesma dimensão (Cronbach, 1951; Christmann e Van Aelst, 2006). O seu valor varia entre 0 e 1, e não obstante uma boa consistência interna dever exceder um valor de 0.80, são aceitáveis valores acima de 0.60 (Polit & Hungler, 97 Christmann e Van Aelst, 2006). No presente trabalho, foi aferido um coeficiente Alpha de Cronbach que variou entre 0.83 na dimensão “exaustão emocional” e 0.53 na dimensão “despersonalização”. Estes valores são semelhantes quer ao de outros estudos nacionais e internacionais, quer ao das próprias investigadoras que criaram o instrumento, demonstrando a sua validade a adequação na avaliação do burnout (Sá, 2002). 3.11 Definição das variáveis a estudar As variáveis representam aspetos relevantes dos fenómenos, pelo que é importante saber individualizá-las e utilizá-las de modo adequado na investigação. É necessária a operacionalização inicial dos conceitos formulados de forma a predispor os dados de modo correto para as operações de recolha de dados, de análise e interpretação. (Dias, 2010). 24 As variáveis a considerar neste estudo são essencialmente de dois tipos: - A variável dependente em estudo é o burnout na amostra em estudo. - As variáveis independentes subdividem-se em dois grupos: variáveis sociodemográficas e variáveis de intenção comportamental. - As variáveis sociodemográficas selecionadas incluem o género, grupo etário, vínculo laboral, estado civil, número de anos de profissão, número de horas de trabalho semanais, tipologia e localização da unidade onde exerce; - As variáveis de intenção comportamental incluem a perceção sobre degradação das condições de trabalho, perceção sobre causas de degradação das condições de trabalho, e intenção de mudança de trajeto profissional. 25 RESULTADOS 4.1 Caracterização da amostra 4.1.1 Dados sociodemográficos e profissionais Os médicos inquiridos pertenciam maioritariamente ao género feminino (63%), tendo uma distribuição relativamente equitativa entre os vários grupos etários definidos, embora com uma ligeira preponderância de médicos abaixo dos 35 anos em detrimento dos com mais de 55 (gráfico 1 e 2). Feminino 63% Masculino 37% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Menos de 35 anos 35 a 44 anos 45 a 54 anos Mais de 55 anos 16 13 11 9 Gráfico 1 – Distribuição da amostra por género Gráfico 2 – Distribuição da amostra por grupo etário 26 A maior parte dos inquiridos não vivia maritalmente, com 24 (49%) a estarem casados ou em união de facto (gráfico 3). A antiguidade profissional média é de 15.7 anos, oscilando entre 1 e 39, com 69% a terem até 20 anos de profissão (gráfico 4). Uma larga maioria dos inquiridos (69%) pertence aos quadros de pessoal (QP) das unidades onde desempenha funções, com cerca de um terço dos clínicos a indicar ter contrato administrativo 0 5 10 15 20 25 Solteiro Casado / união de facto Viúvo Divorciado 17 24 1 7 0 5 10 15 20 25 30 35 ≤ 20 Anos > 20 anos 33 15 Gráfico 3 – Distribuição da amostra por estado civil Gráfico 4 – Distribuição da amostra por antiguidade profissional (agregada) 27 de provimento (CAP) ou contrato individual de trabalho (CIT). Um dos inquiridos afirmou estar contratado “a recibos verdes” e outro ter um “contrato de termo indeterminado” (gráfico 5). Os médicos inquiridos trabalhavam em média 46 horas semanais, havendo no entanto 5 clínicos a trabalhar mais de 60 horas / semana (um inquirido referiu 64 horas, três referiram 65, um referiu 70 e um outro referiu 75) (quadros 2 e 3, gráfico 6). 0 5 10 15 20 25 30 35 QP CAP CIT Outra 34 67 2 Gráfico 5 – Distribuição da amostra por tipo de vínculo profissional Quadro 2 – Número de horas de trabalho semanais 28 De uma forma expectável, a grande maioria dos inquiridos exercia funções numa USF (49% do tipo A; 35% do tipo B).Uma minoria (16%) exercia funções numa UCSP (gráfico 7). 0 5 10 15 20 25 30 35 Até 42 horas 43 a 59 horas 60 ou mais horas 33 5 11 Quadro 3 – Distribuição da carga horária semanal Gráfico 6 – Distribuição da amostra por carga horária semanal 35 Quanto à sexta hipótese formulada (H6: Existe diferença na prevalência de burnout (elevado) de acordo com o número de horas de trabalho semanais?): Da análise do quadro 11 resulta então que, para um IC de 95% (α=0.05), se rejeita a H0 (p<0.05) e, portanto, se rejeita a possibilidade das variáveis burnout (exaustão emocional) e “horas de trabalho semanais” serem independentes (de notar que a variável “horas de trabalho semanais” foi agregada em duas classes apenas por forma a possibilitar a aplicação de testes estatísticos). A prevalência do burnout (EE) apresenta, assim, diferenças estatisticamente significativas entre os médicos que trabalham até 42 h/semana, e aqueles que trabalham um número superior a este. H0: A variável burnout (EE) e a variável “horas de trabalho semanais” são independentes; H1: A variável burnout (EE) e a variável “horas de trabalho semanais” não são independentes; Quadro 10 - Burnout e anos de profissão Quadro 11 - Burnout e horas de trabalho semanais 36 No que diz respeito à sétima hipótese colocada (H7: Existe diferença na prevalência de burnout (elevado) de acordo com a tipologia da unidade de saúde?): Do exposto no quadro 12 resulta então que, para um IC de 95% (α=0.05), não se rejeita a H0 (p>0.05) e, portanto, não se rejeita a possibilidade das variáveis burnout (exaustão emocional) e “tipologia de unidade” serem independentes (de notar que a variável “tipologia da unidade de saúde” foi agregada em duas classes apenas por forma a possibilitar a aplicação de testes estatísticos). Por fim, quanto à oitava hipótese colocada (H8: Existe diferença na prevalência de burnout (elevado) de acordo com a localização da unidade – urbano vs. extraurbano?): Do exposto no quadro 13 resulta então que, para um IC de 95% (α=0.05), se rejeita a H0 (p<0.05) e, portanto, se rejeita a possibilidade das variáveis burnout (exaustão emocional) e “localização da unidade” serem independentes. A prevalência do burnout (EE) apresenta, assim, diferenças estatisticamente significativas, quando se consideram unidades de saúde em meio urbano ou extraurbano (de acordo com a categorização feita). H0: A variável burnout (EE) e a variável “tipologia da unidade de saúde” são independentes; H1: A variável burnout (EE) e a variável “tipologia da unidade de saúde” não são independentes; H0: A variável burnout (EE) e a variável “localização da unidade de saúde” são independentes; H1: A variável burnout (EE) e a variável “localização da unidade de saúde” não são independentes; Quadro 12 - Burnout e tipologia de unidade de saúde 37 Quadro 13 - Burnout e localização da unidade 39 DISCUSSÃO DE RESULTADOS Os objetivos deste estudo passavam, em primeiro lugar, por aferir os níveis de burnout dos médicos inquiridos e determinar, em última instância, qual a prevalência do fenómeno quando considerado no seu grau de gravidade mais elevado; por outro lado, propunha-se compreender possíveis correlações entre esse burnout e as características sociodemográficas e aferir algumas perceções e intenções comportamentais por parte dos médicos inquiridos. No que respeita à primeira parte dos objetivos elencados, verificamos que as respostas dadas pela amostra em causa se caracterizavam essencialmente por pontuações altas na dimensão exaustão emocional e despersonalização, com pontuações tendencialmente baixas na realização pessoal, o que encaixa de forma perfeita na definição original (tridimensional) de burnout proposta por Maslach; com efeito, e como exposto no capítulo prévio, se considerada a definição tridimensional (pontuação EE elevada, pontuação DP elevada, pontuação RP baixa) a prevalência do fenómeno será de 61 %. Por outro lado, quando utilizada apenas a dimensão exaustão emocional, 76% dos inquiridos pontuam “Alto”, sendo, portanto, considerados em burnout. O maior estudo Europeu realizado até à data (Soler et al, 2008), obteve pontuações elevadas nesta dimensão, em percentagens que oscilaram entre os 30% (Espanha) e os 68% (Itália), ou seja, valores inferiores (se bem que aproximados) aos obtidos neste estudo. Esteva et al. (2006), por sua vez, obtiveram uma prevalência de exaustão emocional elevada em 53% da amostra, embora esta não fosse exclusivamente constituída por médicos de MGF (tinha também pediatras na sua constituição). É importante lembrar, a este propósito, que esta investigação ocorreu antes do início da crise financeira de 2008, cujos efeitos perduram até aos dias de hoje em todos os sectores da sociedade. Esta situação trouxe à profissão um cenário de grande mudança, com aumento das exigências profissionais (sobretudo em termos quantitativos) e agravamento da escassez de recursos já existente, o que não pode ser alheio ao aumento de prevalência do burnout. 5.1 Burnout e variáveis sociodemográficas No que diz respeito à compreensão de possíveis correlações entre esse burnout e as características sociodemográficas, resultou que: 5.1.1 Burnout e género Segundo Cuelenaere et al (2001) as características laborais diferem entre os dois géneros, com as mulheres a serem mais afetadas por fatores como o mau ambiente laboral e a falta de satisfação profissional; apesar de se estimar que estes mesmos fatores afetam com a mesma prevalência os dois géneros (Bekker, 2003). Existem alguns autores, como Blackwell (1986) citado por Colford (1989) que consideram as mulheres como o sexo que experiencia mais stresse e consequente burnout, mas que por outro lado, também possuem, geralmente, mais mecanismos de coping. Também para a autora do MBI (Maslach, 1996) e Schaufeli (1998) as mulheres tendem a pontuar mais alto na dimensão exaustão emocional. No presente estudo, foi utilizada uma amostra constituída predominantemente por mulheres; da análise realizada, resulta que o burnout (exaustão emocional) e o género se assumiram como 40 variáveis independentes. Estes resultados são sobreponíveis aos de Sá (2002), que estudou o burnout na área da enfermagem de reabilitação, concluindo também que não existiam diferenças entre géneros. 5.1.2 Burnout e faixa etária Segundo a maioria dos estudos, o burnout parece, classicamente, afetar mais os trabalhadores mais jovens e aqueles em início de carreira (Maslach et al, 2001; Spickard et al, 2002; Soler et al, 2008;). Tal fato encontra explicação, para a maioria dos autores, numa maior dose de investimento/compromisso profissional nesta fase, que depois se converte em exaustão e falta de realização pessoal. Na amostra em estudo, no entanto, estas duas variáveis assumiram-se como independentes. 5.1.3 Burnout e tipo de vínculo profissional De acordo com o estudo de Loureiro (2008), os trabalhadores em regime de contrato individual de trabalho ou temporário apresentavam maior exaustão emocional, possivelmente, relacionada com a instabilidade profissional, gerando insegurança e preocupação a nível individual e/ou familiar e dificuldade em perspetivar um futuro estável. Já os indivíduos que pertenciam ao quadro de pessoal apresentavam níveis baixos de exaustão emocional. Por seu lado, Sá (2002) percebeu que os profissionais de enfermagem pertencentes ao quadro institucional se sentem mais enfraquecidos emocionalmente. No presente estudo não foi encontrada relação com significado estatístico entre estas duas variáveis. 5.1.4 Burnout e estado civil A relação entre o burnout e o estado civil não é isenta de controvérsia. Num estudo nacional realizado por Gomes et al (2008), os autores validaram que os profissionais casados assumem uma maior vontade de abandonar a profissão, enquanto os profissionais solteiros tendem a apresentar mais sinais e sintomas de stresse devido à instabilidade da carreira. Para Queirós (2005) ser casado poderá conferir mais propensão para exaustão emocional, uma vez que a vida familiar impõe uma sobrecarga adicional que virá agravar o problema; por outro lado, para Maslach et al (2001) ser casado/viver em união de facto funciona como fator protetor relativamente ao fenómeno em estudo. No presente estudo não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre as duas variáveis. 5.1.5 Burnout e antiguidade na profissão De forma similar o que acontece para a idade, a associação entre o burnout e o início da carreira encontra normalmente explicação na maior dose de investimento/compromisso que os trabalhadores depositam nos seus primeiros anos de profissão, aprendendo depois a gerir estes aspetos de forma mais eficaz à medida que vão progredindo na profissão e acumulando anos de experiência, pessoal e profissional (Vaz Serra, 1999). Não obstante, no presente estudo, as variáveis “burnout” e “anos de profissão” aparecem como independentes, contrariando estudos prévios (Maslach et al, 2001; Soler et al, 2008, Spickard et al, 2002). 41 5.1.6 Burnout e Nº de Horas de trabalho semanais A relação entre a carga horária e a síndrome de burnout em médicos não é isenta de interpretações contraditórias. Barbosa et al (2012) ao estudarem este aspeto em médicos quer do sector público quer do privado, não encontraram relação significativa entre as duas variáveis. Leiter (2009) e Nishimura et al (2014) analisaram recentemente a relação entre a carga de trabalho e o burnout (recorrendo ao MBI), e concluíram que a sobrecarga de trabalho aparece como um dos principais preditores de burnout. Também uma revisão feita por Van Ham et al (2006) encontra a carga horária como um dos principais determinantes da satisfação profissional entre médicos de MGF. No presente estudo, existe uma maior prevalência de burnout nos médicos que trabalham por um período superior ao horário de trabalho regular (42h semanais), e essa diferença tem significado estatístico, como visto no capítulo anterior. 5.1.7 Burnout e tipologia de unidade A implementação das Unidades de Saúde Familiar (USF) foi provavelmente o aspeto mais saliente da Reforma de 2005 dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) portugueses. Estas unidades dão corpo a um modo avançado de organização baseado em equipas coesas, multiprofissionais, auto-organizadas (integrando médicos de família, enfermeiros e administrativos/secretários clínicos, cuja dimensão se subordina à população inscrita), e visam alcançar objetivos e metas de qualidade de processos e de resultados de saúde enquadradas através de uma carta compromisso contratualizada com as direções executivas dos ACES e destes com as Administrações Regionais de Saúde (ARS). Aos modelos A, B e C correspondem, progressivamente, um maior grau de autonomia, de remuneração e, naturalmente de exigência e responsabilização no cumprimento dos objetivos as que se propõem. Já as Unidade de Cuidados Saúde Personalizados (UCSP) têm uma missão e estrutura idêntica às USF, sendo constituídas por profissionais que optaram por não se integrar no modelo USF. Não existe, à luz do melhor conhecimento do autor, nenhum estudo que aborde a relação entre burnout em Médicos de MGF e tipologia de unidade onde estes trabalham. No presente estudo, a amostra é constituída essencialmente por USF (cerca de 83% dos inquiridos trabalhavam numa unidade com esta tipologia, e aproximadamente 17% numa UCSP), sendo que as variáveis “tipologia de Unidade” e burnout se revelaram independentes. 5.1.8 Burnout e Localização da unidade As diferenças entre desenvolver uma vida profissional em ambiente urbano e extraurbano e, sobretudo, as suas implicações na saúde dos profissionais é um tema que tem merecido a atenção da comunidade científica nacional e internacional. Lederbogen et al (2011) estudou os processos neurais que medeiam a associação entre a patologia do foro da ansiedade e stresse, concluindo que as regiões corticais envolvidas nesta patologia são mais suscetíveis de ativação em pessoas que vivem em ambiente urbano. Já Peen et al (2008) tinham conduzido uma meta-análise onde concluíram da existência de diferenças 42 significativas no que diz respeito à prevalência de patologia psiquiátrica, quando analisadas populações de meio urbano e extraurbano; estas diferenças eram particularmente expressivas no que diz respeito às perturbações do humor e da ansiedade, cuja prevalência era, em alguns casos, duas vezes superior em ambiente urbano. A prevalência do burnout foi, neste estudo, superior nas unidades de saúde localizadas em “ambiente urbano”, quando comparadas com as unidades localizadas em “ambiente extraurbano” – e esta diferença tem significado estatístico. Isto vai ao encontro das tendências da literatura neste tema, porquanto o burnout é, como mencionado, um fenómeno que possui íntima relação com o stresse. No entanto, vale a pena recordar que, embora tenha sido feita uma divisão entre unidades urbanas e extraurbanas (de acordo com os critérios mencionados) entre todas as unidades acaba por existir alguma proximidade geográfica, condicionada pela decisão de realizar este estudo apenas na área metropolitana de Lisboa. 5.2 Burnout e intenções comportamentais No que diz respeito às perceções e intenções comportamentais, existem dois aspetos do presente trabalho que importa reter: - Todos os médicos inquiridos afirmam uma perceção de degradação das condições de trabalho, sendo relativamente consensuais nas razões apontadas para tal, e que se prendem com aspetos relacionados a uma carga excessiva de trabalho; - Cerca de dois terços dos médicos inquiridos referem que, se pudessem refazer o seu trajeto profissional, não escolheriam novamente a profissão ou, pelo menos, optariam por exercê-la fora de Portugal. Estes resultados, ainda que de alguma forma expectáveis (face à elevada pressão que tem recaído sobre a profissão nos últimos anos), não deixam de ser chocantes, num país em plena crise económica e onde 12% da população não tem médico de família. Os principais fatores de degradação das condições profissionais apontados pelos inquiridos (excessivo número de doentes na lista e falta de tempo para avaliar cada doente, tinham já sido apontados por outros autores (Haas, 2001; Van Ham et al, 2006)). Por sua vez, o papel da exaustão emocional no elevado turnover profissional na área da saúde foi recentemente estudado a nível internacional (Suñer-Soler et al, 2014; Thanacoody et al, 2014), tendo esta dimensão sido implicada como um claro passo na direção do abandono da profissão, por parte do individuo em burnout. Recuando alguns anos, encontramos um estudo da ARS de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT, 2004), que verificou que nos centros de saúde desta ARS a satisfação profissional era neutra (“nem satisfeito nem insatisfeito”), o que remetia já para uma situação de «desligado», sugestiva de burnout; ademais, 34% dos clínicos estariam motivados para deixarem a carreira e 9% para abandonarem a profissão. Já um estudo mais recente realizado em 16 centros de saúde de norte a sul do país (Osvaldo, 2007) concluiu existir clara insatisfação profissional por parte dos médicos que ali trabalhavam; importa notar que ambos os estudos foram realizados antes da crise financeira, pelo que os seus resultados se tornam duplamente alarmantes. 43 5.3 Limitações e sugestões A primeira crítica passível de ser tecida a este trabalho prende-se com a sua natureza temporal; de facto, sendo um estudo transversal, existiu uma recolha de dados sobre a exposição e o desfecho simultaneamente e, portanto, há uma dificuldade em estabelecer uma relação temporal entre eles. Dessa forma, uma condição sine qua non para que o fator A seja causa do fator “B”, é que “A” tenha antecedido “B”. Assim, investigações com recorte único no tempo possuem menor capacidade para estabelecer relações de causa e efeito, podendo apenas ser estabelecidas algumas inferências quanto a potenciais associações entre fatores. Acrescente-se, no entanto, que ainda que a metodologia longitudinal permita uma melhor validação de hipóteses formuladas (Zapf, Dormann & Frese, 1996), existem ainda muito poucos estudos longitudinais sobre burnout em médicos de MGF. O tamanho da amostra utilizada é outra limitação, quando se aspira a extrapolar conclusões do estudo para a população global de médicos de família. Segundo dados da Ordem dos Médicos, existiam em 2014, 6155 médicos especialistas em MGF em Portugal, pelo que os 49 médicos que colaboraram neste estudo representam <1% da população em causa. A questão da distribuição geográfica da amostra é outra limitação, uma vez que seria desejável uma amostra em que existissem unidades de saúde de todo o país, e não apenas da capital e regiões limítrofes. Seria importante, ainda, além de aumentar a amostra e torná-la (mais) representativa da população em estudo, associar outros instrumentos de medida que nos permitissem conhecer de forma mais aprofundada a amostra em causa, nomeadamente no que à sua saúde mental diz respeito. Ademais, talvez devesse ser também incluída no planeamento de futuros estudos a avaliação de aspetos de personalidade, como o locus de controlo. NISHIMURA, K. et al. - Cross-sectional survey of workload and burnout among Japanese physicians working in stroke care: the nationwide survey of acute stroke care capacity for proper designation of comprehensive stroke center in Japan (J-ASPECT) study. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 7 : 3 (2014) 414-22. PECKAM, C. - Medscape Physician Lifestyle Report 2015. [Em linha]. New York. [Consult. Jan 2015]. Disponível em: http://tinyurl.com/npevzvg . PEEN J. et al. - The current status of urban–rural differences in psychiatric disorders. Acta Psychiatrica Scandinavia. 121 : 1 (2010) 84–93. PHYSICIAN LIFESTYLE REPORT 2015. [Em linha]. [Consult. Abr 2015]. Disponível em: http://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2015. PINES, A.; ARONSON, E. (1989) - Career Burnout: Causes and cures. New York, The free Press, 1989. PRINS, JT., et al. - Burnout and engagement among resident doctors in the Netherlands: a national study. Medical Education. 44 : 2 (2010) 236–247. PICK, D.; LEITER, M. - Nurses’ perceptions of the nature and causes of burnout: a comparison of self-reports and standardized measures. Canadian Journal of Nursing Research. 23 : 3 (1991) 33–48. POLIT, D. F. & HUNGLER, B. P. - Investigacion cientifica en Ciências de la Salud. McGraw-Hill Interamericana, 1997. QUEIRÓS, P. - Burnout em enfermeiros: Comparação de três grupos. Dissertação de mestrado em Saúde Ocupacional apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, 1997. QUEIRÓS, P. - Burnout no trabalho e conjugal em enfermeiros portugueses. 1ª Ed. Coimbra: Edições Sinais Vitais, 2005. REINO UNIDO. HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE — HSE — Occupational stress statistics information sheet, 2003.[Consult. Jun 2015]. Disponível em: www.hse.gov.uk/ statistics/index.htm. ROUNTREE, B. - Psychological burnout in task groups. Journal of Health and Human Resources Administration. 7 : 2 (1984) 235-248. SÁ, L. - Burnout e Controlo sobre o Trabalho em Enfermagem Oncológica. Tese apresentada para obtenção do grau de mestre em Psiquiatria e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 2002. SAUTER S. et al - Psychosocial and organizational factors. [Em linha]. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. [Consult. Jun 2015]. Disponível em: http://www.ilocis.org/documents/chpt34e.htm. SCHATTNER, P.; COMAN, G.J. - The stress of metropolitan general practice. Medical Journal of Australia. 169 : 1 (1998) 133-137. SCHAUFELI, W.; ENZMANN, D. - The Burnout Companion to Study and Practice: A Critical Analysis. London: Taylor & Francis, 1998. SCHAUFELI, W. - Burnout in health care. In Carayon, P., ed. lit.- Handbook of human factors and ergonomics in health care and patient safety, 2nd ed. Florida: CRC Press, 2007. 217–232. SCHAUFELI, W. et al. Stability and change in burnout: A 10-year follow-up study among primary care physicians. Journal of Occupational and Organizational Psychology. 84 : 2 (2011) 248-267. SCOTT, C.; HAWK, J. - Heal thyself: the health of healthcare professionals. New York: BrunnerMazel, 1986. SELYE, H. - The Stress of Life - Revised Edition. Colorado: McGraw-Hill, 1978. SEMMER, N. – Recognition and respect at work as predictors of occupational health and well being. In WHO, Geneva, 14 February 2007. SHANAFELT, T. et al - Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population. Archives of Internal Medicine. 172 : 18 (2012) 13771385. SOLER J. et al - Burnout in European family doctors: the EGPRN study. Family Practice. 25 : 4 (2008) 245-265. SPICKARD A.; GABBE S.; CHRISTENSEN J. - Mid-career burnout in generalist and specialist physicians. Journal of the American Medical Association. 288 : 12 (2002) 1447-1450. SUÑER-SOLER, R. et al - The consequences of burnout syndrome among healthcare professionals in Spain and Spanish speaking Latin American countries. Burnout Research. 1 : 2 (2014) 82-89. SUTHERLAND, V. - Stress and the new contract for general practitioners, Journal of Managerial Psychology. 10 : 3 (1995) 17-28. SWANSON, V.; POWER, K.G.; SIMPSON, R.J. - , Occupational stress and family life: A comparison of male and female doctors. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 71 (1998), p. 237-260. TALBOTT, G.; BENSON, D.; BENSON, E — Impaired physicians : the dilemma of identification. Postgraduate Medicine. 68 (1980) 56-64. TOOMINGAS, S. - The health among Swedish healthcare workers. Occupational health for health care workers: a practical guide. Amsterdam : Elsevier, 2003. VAN HAM, I. et al - Job satisfaction among general practitioners: a systematic literature review. European Journal of General Practice. 12 : 4 (2006) 174-180. VAZ SERRA, A. - O stress na vida de todos os dias - 1ª Edição. In A.V. Serra ed. lit. Coimbra, 1999. WARNER, D. et al - Substance use disorder among anesthesiology residents, 1975-2009. Journal of the American Medical Association. 310 : 21 (2013) 2289-2296. WELLS, K. et al — Do physicians preach what they practice? A study of physician’s health habits and counselling practices. Journal of the American Medical Association. 252 : 20 (1984) 28462848. WEST, P. et al - Why are doctors so unhappy? British Medical Journal. 322 : 7298 (2001) 13611369. WHO - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, 2007. WINEFIELD, H.; MURRELL, T. - Speech patterns and satisfaction in diagnostic and prescriptive stages of general practice consultations. British Journal of Medical Psychology. 64 : 2 (1991) 103-115. WINEFIELD, H. - Doctor-patient communication: An interpersonal helping process. International Review of Health Psychology, 2 : 1 (1992) 167-187. WINEFIELD, H. - Counselling work in normal general practice: An analysis of Australian consultations. Journal of Health Psychology. 1 : 2 (1996) 223-234. WINEFIELD, H. - Work stress and its effects in General Practitioners. In Dollard, M., Winefield A. and Winefield, H., ed. lit. - Occupational stress in the service professions. London: Taylor & Francis, 2003. 191–212. ZAPF, D.; DORMANN, C.; FRESE, M. - Longitudinal studies in organisational stress research: A review of the literature with reference to methodological issues. Journal of Occupational Health Psychology. 1 : 2 (1996) 145–169. ZAPF, D. et al - Emotion work and job stressors and their effects on burnout. Psychology and Health. 16 : 5 (2001) 527-545. ANEXOS ANEXO I - AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS ANEXO III – OUTPUTS ESTATÍSTICOS ADICIONAIS ANEXO IV – OUTROS DADOS RELEVANTES