O lado positivo do trauma

© 2005 Taylor & Francis ( Versão Port u g u e s a ) I n t e rnational Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005 7 Uma síndrome bem conhecida – a perturbação de stress pós-traumático – constitui uma verdadeira reacção de desajustamento a alguns acontecimentos traumáticos. No entanto, apenas uma pequena percentagem das pessoas expostas a um acontecimento traumático desenvolve aquela síndrome, indicando não só que a vulnerabilidade tem um papel central na constituição de tal síndrome, mas também que alguns indivíduos podem ser afectados positivamente por essas experiências adversas. Este lado positivo é, geralmente, negligenciado na literatura relacionada com as reacções experienciais adversas, muito embora constitua um dado central para a compreensão das reacções humanas à adversidade. Neste Editorial darei a importância que estas reacções adaptativas devem ter, de modo a chamar a atenção dos profissionais que operam neste domínio para o especial cuidado que devem ter quando entenderem desenhar estratégias de promoção da saúde para indivíduos que tenham sido expostos a experiências traumáticas graves. O trauma pode ocorrer em situações de violência, quer elas sejam na família ou na comunidade. Sabemos que sempre que o trauma ocorre ou que a vida foi ameaçada, a nossa perspectiva do mundo altera-se. Esta alteração inclui o modo como vemos os outros e a nós próprios, bem como passamos a perceber a vida à nossa volta. Tudo isto em resultado da experienciação de emoções intensas e da consciência da nossa vulnerabilidade1. É precisamente pelo facto de ocorrer esta mudança nas nossas crenças e nos nossos sistemas de resposta emocional que o trauma pode afectar a nossa capacidade de adaptação. Em geral, o facto de um acontecimento ter um efeito traumático depende da disposição pessoal da vítima (constitucional) e dos seus recursos interpessoais (suporte social), aspectos normalmente conhecidos por mecanismos de coping. Ora, a adaptação saudável e flexível em resultado da experiência traumática depende de um conjunto de factores a saber. Um deles, factor chave para o funcionamento adaptativo, é a oportunidade e a capacidade para resolver (isto é, processar) o trauma1. Neste aspecto, as crianças são mais vulneráveis dado que essa possibilidade de processamento da experiência traumática é garantida pelos pais, entre outros mecanismos, através do suporte social que lhes propiciam. A perda ou a ausência de um dos progenitores aumenta em muito o risco de vulnerabilidade em diferentes áreas dos mecanismos de regulação do comportamento2. Foram identificadas várias vias que podem contribuir para a resolução positiva dos efeitos dos acontecimentos traumáticos: (a) via do efeito de inoculação; (b) via do efeito sobre as estruturas da vida; (c) via da mudança da perspectiva sobre os outros e da melhoria das relações sociais; (d) via do efeito sobre a descoberta do sentido; (e) via da perspectiva inver - sa dos sintomas. (a) Via do efeito de inoculação – o esforço para lidar com o acontecimento adverso pode levar a uma melhoria dos mecanismos de coping, a um sentido de auto-eficácia aumentado e, mesmo, a uma capacidade aumentada para lidar com futuros acontecimentos traumáticos3. Este efeito foi designado por efeito de inoculação, ocorrendo apenas quando as pessoas percebem que se tornaram mais fortes após o primeiro acontecimento adverso. Esta via tem sido a mais discutida no plano teórico e está ligada ao conceito de “dureza” de Kobasa4. De acordo com este conceito, os acontecimentos traumáticos oferecem oportunidades para se aumentar a auto-eficácia, através da experiência do controlo sobre novas tarefas e através de uma comparação social favorável com os outros que experienciaram acontecimentos semelhantes. Na verdade, tem sido reportado um sentimento de aumento da auto-confiança ou da auto-eficácia após traumas graves, abuso sexual infantil e desastres naturais ou criminais5-8. Aldwin et al.6reportaram que uma grande percentagem de indivíduos usavam as experiências passadas para os ajudarem a lidar com as novas dificuldades. Se as pessoas aprenderem a partir das experiências passadas, estarão em melhores condições de prevenir a ocorrência de stressores futuros ou, pelo menos, de evitar que evoluam para crises pessoais graves. Para além disso, se as pessoas acreditarem que são mais capazes de lidar com o stress, os acontecimentos adversos serão percebidos como menos “tóxicos”; esta percepção permite que essas pessoas abordem os acontecimentos negativos como autênticos desafios. Este sentimento de controlo e de desafio constituem 2/3 da troica dos traços de personalidade que Kobasa4propôs como sendo relevantes para tornar as pessoas “duras” ou resistentes ao stress. O terceiro componente do seu modelo é o apego aos papéis na vida. O papel do aumento da autoeficácia é uma parte importante de todos os modelos que então têm sido propostos. (b) Via do efeito sobre as estruturas da vida – Uma segunda via de benefício envolve mudanças na estrutura da vida. Um acontecimento extremamente adverso pode serv i r como uma espécie de “despertador” para algumas pessoas, assinalando que é altura de procederem a mudanças significativas nas suas vidas. Por outras palavras, alguns aconte- O lado positivo do trauma Editorial Editorial 8 cimentos adversos despoletam o auto-exame das estruturas da vida e do significado da mesma. Se este auto-exame revelar que as estruturas da vida não propiciavam grande satisfação ou felicidade, então as prioridades da vida podem ser mudadas em consequência e em consciência, de modo a atingir-se mais felicidade e a melhorar a saúde física e mental. Neste sentido, têm sido reportados, na sequência de acontecimentos traumáticos, auto-relatos de mudanças nas prioridades da vida ou no modo como a vida tem sido vivida no dia-a-dia8. (c) Via da mudança da perspectiva sobre os outros e da melhoria das relações sociais - Neste efeito têm sido relatados dois processos: (1) o recebimento de mais suporte social e (2) a nova experiência de vulnerabilidade. As pessoas que sofreram acontecimentos muito adversos podem encontrarse com grande necessidade de apoio material ou emocional. Se percebem que os outros desejam ajudar, a sua perspectiva sobre eles podem sofrer grandes modificações. Seres queridos, vizinhos e a comunidade em geral podem ser vistos como mais afectivos, cuidadosos, altruístas e solícitos. Também é sugerido que as pessoas que desenvolvem perspectivas mais favoráveis dos outros têm maior tendência a procurar relacionamentos futuros, a tratar os outros mais favoravelmente e, em consequência, a serem tratados também mais favoravelmente. Teoricamente, as perspectivas negativas dos outros são difíceis de serem desconfirmadas, dado se desenvolverem precocemente e serem, normalmente, reforçadas através de milhares de interacções9. Por isso, a alteração destas perspectivas requer um acontecimento de considerável magnitude. Ora, o recebimento de suporte sempre que ele seja extremamente necessário constitui precisamente um desses acontecimentos. No plano empírico, a mudança da perspectiva dos outros no sentido do estabelecimento de relações mais favoráveis tem sido, de todos os tipos de benefício reportados, o mais consistente5,7,8,10-12. Esta nova experiência de ser vulnerável e necessitado de assistência por parte dos outros podem engendrar empatia para com outros igualmente necessitados. Os acontecimentos traumáticos frequentemente mudam a perspectiva que se tem do mundo13. Na verdade, as pessoas podem-se transformar em versões mais bondosas e gentis de si próprias em resultado de terem sido traumatizadas e de experienciarem a vulnerabilidade. No plano empírico, estas qualidades de mudança, como o tornar-se mais bondoso, mais sensível e mais empático têm sido reportadas como sendo o resultado de adversidades muito graves8. (d) Via do efeito sobre a descoberta do sentido – Pensar nos benefícios pode ajudar os indivíduos a processarem os acontecimentos traumáticos de formas mais construtivas. Muitos autores salientaram a importância de se descobrir um sentido na adversidade (ver, p. ex.5). Estes autores propõem, em geral, que um acontecimento adverso, uma vez percebido como significativo ou compreensível, tornase menos doloroso para a pessoa que o experiência. E, como advogam os modelos sócio-cognitivo-comportamen- tais do ajustamento ao trauma, perceber o benefício de um acontecimento adverso é uma das maneiras de lhe encontrar o sentido13. A maior parte destes modelos propõe que a informação acerca do trauma seja desviada da consciência, porque o cérebro não possui uma forma rápida de processar acontecimentos que contenham uma grande quantidade de material que não se ajuste aos esquemas prévios que ditam a forma como o mundo deve funcionar. Pode então desenvolver-se um ciclo em que a informação dolorosa se intromete na consciência, é daí desviada e se intromete novamente até que seja processada. Para que isto aconteça e para que alguém beneficie do trauma é necessário que a informação a ele ligada se torne mais “fácil” de ser pensada e, nessa medida, processada. De um modo semelhante, Janoff-Bulman13 sugeriu que as vitimas de acontecimentos traumáticos devem reestruturar cognitivamente o modo como pensam acerca dos acontecimentos negativos, de modo a manterem as perspectivas anteriores acerca de si próprios ou do seu mundo. Quando as crenças acerca de si e do mundo são abaladas pelo trauma, a pessoa pode mudar a perspectiva do mundo ou mudar a perspectiva acerca do acontecimento negativo. Este processo de “recordação-do-benefício” pode ajudar a facilitar o fechar do ciclo sobre o processamento da informação traumática e a integração dos esquemas cognitivos. Deste modo, o tipo de benefício percebido ou em que medida a essa percepção reflecte um ganho actual ou não, acaba por não ter importância. A procura do sentido pode também resultar em alterações na perspectiva existencial. Por exemplo, as crenças religiosas, na vida e na morte podem-se alterar após um acontecimento adverso, tendo sido reportados aumentos na religiosidade após esses acontecimentos7. Como resultado dessas alterações nas crenças sobre a vida e a morte podem ocorrer reforços das estruturas da vida ou da personalidade os quais levam a maiores níveis de saúde física e mental. (e) Via da perspectiva inversa dos sintomas – Algumas das sequelas dos acontecimentos adversos, normalmente consideradas como negativas, podem ser percebidas, por algumas pessoas, como positivas. Por exemplo, alguns sobreviventes de tentativas de violação reportaram terem-se tornado mais cautelosos e alertas como uma consequência positiva dessas situações14. Mesmo se esta consequência for considerada como negativa pelos técnicos – vista como um impedimento para relacionamentos sociais positivos – as mulheres que participaram nestes estudos continuaram a pensar que este aumento do cuidado ajudava-as a protegerem-se de outras situações abusivas. Para além disso, também referiram que outros aspectos como o terem-se tornado mais duras, menos emocionais, mais manipulativas e h i p e rvigilantes, também constituíam aspectos positivos para elas. Estas diferentes vias positivas relacionadas com acontecimentos traumáticos e os dados empíricos que as sustentam são exemplos de que aqueles acontecimentos não têm necessariamente consequências negativas nas vítimas. No entanto, apesar disso, nem toda a gente que experiência a O lado positivo do trauma 9 adversidade está em condições de beneficiar dela. Na verdade, quer (a) a gravidade e o tipo de acontecimento, quer (b) aidade, a classe social e a personalidade das pessoas envolvidas pode determinar que tipo e que intensidade de alterações positivas podem ocorrer. Em relação à gravidade e ao tipo de acontecimento, é necessário que um determinado limiar de gravidade do acontecimento seja ultrapassado para que estes processos sejam desencadeados e que possam levar a alterações positivas. Muitos estudos reportaram que as pessoas que experienciaram experiências mais severas tinham maior probabilidade de perceber algum benefício8,11-12, sugerindo que os acontecimentos adversos minor não são suficientes para provocarem uma reavaliação das estruturas da vida, das perspectivas sobre os outros, das crenças acerca do mundo e da procura de um significado. Do mesmo modo, algumas espécies de acontecimentos têm maior probabilidade de desencadearem certas vias de benefício do que outras, como acontece com os acontecimentos que envolvem perdas ou medos relativos à sobrevivência do próprio. No que respeita à classe sócio-económica, as crianças e as pessoas de classes economicamente desfavorecidas são as que apresentam maior dificuldade em beneficiar de alterações das suas estruturas de vida após os acontecimentos traumáticos. As pessoas com menos meios têm menos oportunidades de mudança e menos recursos disponíveis para operarem as mudanças que, mesmo assim, possam desejar. Em relação à idade, pelo facto de as crianças serem menos responsáveis do que os adultos na criação das suas estru t u r a s de vida, esta via de benefício está menos disponível para elas. Beneficiar através da procura do sentido na adversidade é uma função cognitiva complexa que provavelmente ainda não se encontra no domínio dos mais jovens. Finalmente, no que respeita à personalidade, as pessoas com poucos recursos de coping experienciam mudanças abundantes, enquanto que as que apresentam excepcionais recursos pouco têm a ganhar15. Na verdade, muitos dos processos propostos sugerem que as pessoas cujas vidas estavam vazias de algum modo antes do acontecimento adverso poderão ser aquelas que mais beneficiarão das alterações nas estruturas da vida e nas perspectivas que têm sobre si o sobre os outros. A capacidade para operar estas mudanças não está geneticamente restringida por recursos de coping limitados, já que as pessoas que relataram benefícios a partir dos desastres cumpriam os critérios para diagnósticos de perturbações mentais antes do incidente, mais do que aqueles que não reportaram qualquer benefício, como McMillen et al.8sugeririam. Meu caro leitor, a minha expectativa aqui não era mais do que alertá-lo para a necessidade de pesquisar e favorecer os caminhos positivos pós-trauma e não apenas ocupar-se a tratar as consequências negativas ou patológicas. J. Marq u e s - Te i x e i r a R E F E R Ê N C I A S 1. Newman, E., D. S. Riggs, et al. (1997). Thematic resolution, PTSD, and complex PTSD: the relationship between meaning and trauma-related diagnoses. J Trauma Stress, 10(2): 197-213. 2. Wills, T. A. and S. D. Cleary (1996). How are social support effects mediated? A test with parental support and adolescent substance use. J Pers Soc Psychol, 71(5): 937-52. 3. Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books. 4. Kobasa, S. (1979). Stressful life events, personality and health: An inquiry into hardiness. Journal of Personality and Social Psychology, 37, 1-11. 5. Affleck, G., Tennen, H. & Rowe, J. (1991). Infants in crisis: How parents cope with newborn intensive care and its aftermath. 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