Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Couto e no Centro Hospitalar de São João, EPE

0 ANF Fernando Luís Gouveia Brandão da Silva nº 201002338 Farmácia Couto i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Couto fevereiro de 2015 a junho de 2015 Fernando Luís Gouveia Brandão da Silva Orientador : Dr. António Alberto L. Alves Prata ______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos ______________________________________ Setembro 2015 ii Declaração de Integridade Eu, Fernando Luís Gouveia Brandão da Silva, abaixo assinado, nº 201002338, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 24 de setembro de 2015 Assinatura: ______________________________________ iii Agradecimentos Agradeço ao Dr. António Prata por me ter acolhido na Farmácia Couto e ter despendido parte do seu tempo para me explicar o funcionamento dos vários processos inerentes ao seu funcionamento. Por ser sempre uma pessoa disponível para o debate e por me ter ajudado no desenvolvimento dos vários projetos a que me propus, ainda que com a agenda muito preenchida, agradeço, ao Dr. Henrique. A todos os Farmacêuticos e colaboradores da Farmácia Couto, um muito obrigado, por terem ajudado no meu desenvolvimento profissional, pela paciência e por me fazerem sentir acolhido. Reconheço, sem dúvida, o vosso profissionalismo e entrega diária na promoção de uma melhor Saúde Pública. Os últimos cinco anos foram de trabalho árduo, mas foram, sem dúvida, dos melhores anos da minha vida. Agradeço à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me ter permitido conhecer pessoas fantásticas e me ter aberto horizontes. Se Hoje sou uma pessoa mais madura, experiente e atenta, devo a todos os desafios que aí ultrapassei. Agradeço aos meus amigos por estarem presentes nos bons e maus momentos, por me terem feito rir, por me ensinarem o que é saudade, por me mostrarem que esta viagem é bem melhor quando acompanhado. Um enorme obrigado ao Ricardo por ter sido como um irmão. Embora, por vezes, um irmão demasiado efusivo. Mas “Vivemos como quisemos e como nos deixamos” e, no fundo, é isso que importa. Todos os dias agradeço à Mulher que me mostrou que é possível ser melhor, que me fez ver o verdadeiro significado de partilha, que me ensinou que um abraço pode ser mais que um mero abraço. Obrigado Francisca. Ao meu irmão, Henrique, obrigado por me lembrares que é bom estar em Braga, mesmo que eu poucas vezes o verbalize. Sinceramente, obrigado por te preocupares. Por último, não há palavras para descrever o quão agradecido estou aos meus pais, Orlanda e Manuel. Obrigado por personificarem o significado de Luta, de Otimismo, de Amor e, acima de tudo, de Humildade. Convosco como mentores, nenhum filho pode falhar. Eternamente Grato, Fernando iv Resumo O Farmacêutico Comunitário desempenha atualmente um papel central na Saúde Pública. Este papel é muito fortalecido pela confiança que os portugueses depositam no Farmacêutico. Nos tempos que correm, a Farmácia mutou a sua identidade por fim de conseguir reverter os efeitos económicos sentidos no nosso país, evoluindo no sentido de se tornar num espaço multifacetado e modernizado. Este relatório pretende ilustrar não só o papel da Farmácia e dos seus profissionais na Comunidade, mas também alertar para a visão dos portugueses face à sua saúde. Nele pretendo mostrar não só a realidade vivida no dia-a-dia da Farmácia Couto, ilustrada com exemplos concretos, mas também aspetos relativos aos procedimentos operacionais inerentes ao seu funcionamento. Além disso, a necessidade de elaborar trabalhos no decorrer do estágio permite mostrar que a Farmácia tem espaço para progredir e ser cada vez mais um pilar na manutenção da Saúde Pública. v Índice Índice de Figuras ............................................................................................................. vii Índice de Tabelas ............................................................................................................ vii Lista de Abreviaturas ...................................................................................................... viii PARTE I............................................................................................................................ 1 1. A Farmácia ................................................................................................................... 1 1.1. O espaço, horário de funcionamento e perfil do utente ........................................... 1 1.2. Tecnologias de Informação e Comunicação ........................................................... 1 2. A Gestão da Farmácia .................................................................................................. 2 2.1.Gestão de Responsabilidades ................................................................................. 2 2.2. Gestão de Recursos Humanos ............................................................................... 3 2.3. Gestão de Stocks ................................................................................................... 3 2.4. Realização de Encomendas ................................................................................... 3 2.5. Receção de Encomendas e Reposição de stock físico ........................................... 4 3. Atendimento ao Público ................................................................................................ 5 3.1. Prescrição Eletrónica.............................................................................................. 5 3.2. Dispensa de MSRM [1] ........................................................................................... 6 3.2.1 Dispensa de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos ........................... 7 3.2.2. Dispensa de Manipulados ................................................................................ 7 3.2.3. Conferência de Receituário .............................................................................. 8 3.3. Dispensa de MNSRM ............................................................................................. 9 3.4. Dispensa de Medicamentos de uso veterinário ...................................................... 9 3.5. Dispensa de Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC) .........................10 3.6. Aconselhamento Farmacêutico .............................................................................10 3.6. Processamento Eletrónico de Receitas .................................................................11 4. Outros Serviços ...........................................................................................................11 4.1. Determinação de parâmetros biológicos................................................................11 4.2. Elaboração de testes de gravidez..........................................................................12 4.3. Serviço de dietética e nutrição ...............................................................................12 PARTE II: Projetos desenvolvidos na Farmácia ...............................................................14 2.1. Dermatite da fralda ...................................................................................................14 2.1.1. Contextualização ................................................................................................14 2.1.2. Definição ............................................................................................................14 2.1.3. Etiologia .............................................................................................................14 2.1.4. Manifestações Clinicas .......................................................................................16 2.1.5. Prevenção e Tratamento ....................................................................................16 vi 2.1.6. Recomendação de produtos ...............................................................................18 2.1.7. Conclusão ..........................................................................................................18 2.2. Antiparasitários nos animais domésticos ..................................................................19 2.2.1. Contextualização ................................................................................................19 2.2.2. Ectoparasitas nos animais domésticos ...............................................................19 2.2.2.1. Carraças ......................................................................................................20 2.2.2.2. Pulgas ..........................................................................................................20 2.2.2.3. Mosquitos ....................................................................................................21 2.2.2.4. Flebótomo ....................................................................................................21 2.2.3. Ciclos de vida .....................................................................................................24 2.2.3.1. Carraças ......................................................................................................24 2.2.3.2. Pulgas ..........................................................................................................24 2.2.3.3. Mosquitos ....................................................................................................24 2.2.3.4. Flebótomos ..................................................................................................25 2.2.4. Ectoparasitas como vetores de infeção ..............................................................25 2.2.5. Importância da prevenção do parasitismo para a Saúde Pública........................25 2.2.5.1. Carraças ......................................................................................................25 2.2.5.2. Pulgas ..........................................................................................................28 2.2.5.3. Mosquitos ....................................................................................................28 2.2.5.4. Flebótomos ..................................................................................................29 2.2.6. Conselhos para os utentes .................................................................................29 2.2.7. Quimioprofilaxia de ectoparasitas .......................................................................31 2.2.8. Conclusão ..........................................................................................................34 2.3. Caraterização dos utentes da farmácia .....................................................................35 Bibliografia .......................................................................................................................37 Anexos ............................................................................................................................41 vii Índice de Figuras Figura 1 – Patofisiologia da dermatite da fralda ……………………………………15 Figura 2 - Distribuição das carraças da espécie Ixodes ricinus na Europa. ……………………………………20 Figura 3 - Distribuição dos flebótomos da espécie P. arasi e P. papatasi na Europa. ……………………………………21 Figura 4 - Distribuição dos flebótomos da espécie P. sargenti e P. perniciosus na Europa. ……………………………………21 Figura 5 - Identificação de microorganismos em Ixodídeos em Portugal. ……………………………………25 Figura 6 - Hospedeiros preferenciais de vários géneros de carraças da família Ixodidae. ……………………………………27 Figura 7 - Caraterísticas de diferentes tipos de eczema. ……………………………………41 Figura 8 - Principais patogéneos transmitidos por carraças da Família Ixodidae. ……………………………………44 Figura 9 - Panfleto informativo do Centers for Disease Control and Prevention para prevenção do parasitismo de carraças em crianças durante acampamentos. ……………………………………45 Figura 10 - Folheto informativo sobre práticas a aplicar na prevenção do parasitismo de carraças, nomeadamente para os caçadores ……………………………………46 Índice de Tabelas Tabela 1 – Especificações de produtos ectoparasiticidas disponíveis no mercado ………………………………….33 viii Lista de Abreviaturas ANF - Associação Nacional das Farmácias ARS - Administração Regional de Saúde CDC - Centers for Disease Control and Prevention COOPROFAR - Cooperativa dos Proprietários da Farmácia DCI – Denominação Comum Internacional FEFO - First Expire First Out FC – Farmácia Couto INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PCHC - Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PVP – Preço de Venda ao Público SNS – Serviço Nacional de Saúde TIBOLA – Tick-borne lymphadenopathy 7 Alguns MSRM são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde o que permite ao utente uma redução na despesa da medicação. A comparticipação é escalonada no Decreto-Lei nº 106-A/2010 de 1 de outubro [2] segundo o tipo de medicamento; no entanto, existem ainda comparticipações referentes à condição económica do beneficiário ou a patologias específicas. Existem também alguns subsistemas de saúde que ajudam os utentes na comparticipação de MSRM. Na prática, a comparticipação pelo SNS não é exercida imediatamente. O valor da comparticipação é enviado à farmácia, após verificação de conformidade do ato da dispensa dos MSRM feita pelo Centro de Conferência de Faturas. Para que tal aconteça a farmácia necessita de conferir, mensalmente, todas as receitas processadas, procedimento que irá ser explicado no ponto 3.2.3. 3.2.1 Dispensa de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Este tipo de medicação refere-se aos que contém uma substância ativa compreendidas nas tabelas I a II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro e está sujeito a um controlo mais rigoroso, tanto a nível de dispensa como a nível de armazenamento[3]. Estes medicamentos têm que ser prescritos em receitas isoladas, isto é, não podem conter qualquer outro medicamento na mesma receita. No ato da dispensa, deve ser identificado o médico prescritor, o adquirente e o doente a quem se destina a medicação. Deve ser mantido um arquivo na farmácia, por ordem de aviamento, durante três anos, onde constam as cópias deste tipo de receitas, seja em suporte de papel ou digital. As cópias das receitas manuais deverão ser enviadas para o INFARMED, juntamente com a listagem dessas receitas com identificação do adquirente. 3.2.2. Dispensa de Manipulados A prescrição e dispensa de manipulados também têm as suas particularidades, sendo regida por metodologia diferente. A prescrição dos mesmos tem obrigatoriamente de ser numa receita isolada, isto é, não pode conter outro tipo de medicamentos na mesma receita. A comparticipação de manipulados rege-se pelo Despacho n.º18694/2010 [4], 18 de novembro, o qual identifica como comparticipáveis situações onde há: 8  Inexistência no mercado de especialidade farmacêutica com igual substância ativa na forma farmacêutica pretendida;  Existência de lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados industrialmente;  Necessidade de adaptação de dosagens ou formas farmacêuticas às carências terapêuticas de populações específicas, como é o caso da pediatria ou da geriatria. Este despacho refere ainda que na prescrição destes manipulados deve ser indicada a(s) substância(s) ativa(s), a concentração, forma farmacêutica e excipiente(s) aprovado(s). Para além das situações mencionadas acima, este despacho faz referência específica a manipulados que são comparticipados, por exemplo a solução oral de minoxidil. Na FC os manipulados necessários para produção eram comunicados à Farmacêutica responsável pela elaboração dos mesmos. Estes seriam produzidos posteriormente no laboratório da farmácia, segundo as Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária [5]. Durante o estágio tive a oportunidade de perceber os procedimentos a ter durante a manipulação de medicamentos, não tendo, no entanto, manipulado. 3.2.3. Conferência de Receituário Como referido anteriormente, para que a comparticipação dos MSRM se faça corretamente, a FC necessita de conferir todas as receitas de MSRM dispensadas mensalmente. Quando a comparticipação é feita pelo SNS, a farmácia tem que enviar as receitas conferidas para a Administração Regional de Saúde (ARS). Se o organismo que comparticipa não é o SNS será a Associação Nacional das Farmácias (ANF) o destinatário das receitas. Durante o meu estágio tive a oportunidade de fazer conferência de receitas, um trabalho que, embora moroso, me permitiu verificar os erros mais comuns no processamento de receitas. Penso que seja importante para o exercício da profissão que o Farmacêutico apreenda mecanismos que lhe permitam ser rigorosos e em muito a conferência de faturas se demonstrou útil para o bom processamento de uma dispensa. A conferência de receitas também se demonstrou útil na familiarização com os vários organismos contemplados no Sifarma® 2000. Ainda neste âmbito, organizei também o 9 receituário por lote e organismo na tentativa de facilitar a carga de trabalho no final do mês. 3.3. Dispensa de MNSRM As farmácias comunitárias são vistas pela comunidade como estabelecimentos que permitem resolver problemas de saúde menores, para os quais os MNSRM se demonstram na maior parte das vezes eficazes. Atualmente existem milhares de MNSRM para diversos tipos de situações de saúde, pelo que o farmacêutico necessita de perceber em concreto o que incomoda o utente e aconselhar, com base nos produtos disponíveis, o produto mais indicado. Durante o meu estágio senti que para aconselhar da melhor maneira deveria estar consciente dos produtos que teria ao meu dispor na farmácia e quais destes desempenhariam melhor as suas funções. Neste sentido, tentei sempre questionar os Farmacêuticos sobre que questões deveria colocar perante certas situações e que produtos, com base nas suas experiências de trabalho, demonstravam melhor eficácia. Além disso, tive a noção que a venda destes produtos seria muito influenciada pelo próprio marketing, pelo que não eram raras as situações em que os utentes se sentiam tentados a comprar por incentivo destes métodos promocionais. Também aqui o Farmacêutico deverá esclarecer o utente, de forma a que o consumo não seja infundado. 3.4. Dispensa de Medicamentos de uso veterinário No que se refere aos medicamentos de uso veterinário, no início do estágio a FC possuía uma gama reduzida de produtos, que se destinariam apenas a espécies de animais domésticos. No entanto, mais tarde, a FC procurou alargar a variedade de produtos disponíveis e criar um “Espaço Animal” mais completo. Dos produtos existentes destacavam-se anticoncecionais, antibióticos, antiparasitários de uso interno e externo. Apesar destes medicamentos serem específicos para animais, percebi que muitas vezes os veterinários recorrem a MSRM de uso humano para a terapêutica de patologias animais. Durante o meu estágio tive a oportunidade de verificar essa metodologia quando um utente recorreu à farmácia para comprar fenobarbital para a epilepsia do seu animal. No que se refere a esta categoria de produtos senti que não teria conhecimentos suficientes para um aconselhamento adequado. Felizmente, tive a oportunidade de participar numa formação sobre antiparasitários, um dos problemas mais frequentes nos animais domésticos, que me permitiu desenvolver os meus conhecimentos na área. 10 3.5. Dispensa de Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC) A FC apresentava uma grande gama de PCHC com preço muito variado. Neste âmbito, o aconselhamento demonstrou ser um grande desafio, uma vez que as marcas apresentam uma grande aposta na inovação que não é acompanhada pelo lecionado no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Existe uma grande variedade de produtos para o mesmo problema, pelo que o aconselhamento requer conhecimento sobre as formulações e do feedback dos utilizadores. Durante o meu estágio tive a oportunidade de participar em várias formações promovida por marcas de dermocosmética, o que me permitiu desenvolver metodologias para um melhor aconselhamento. No entanto, para o efeito, recorri à experiência dos Farmacêuticos da FC para me elucidarem da melhor maneira. Para além disto, percebi que existe um crescente interesse no cuidado exterior do corpo, no entanto, nem sempre os utentes apresentam hábitos diários ideais. Como exemplo, recordo o caso de uma utente com pele oleosa que recorreu à FC para perceber o que podia fazer melhorar o problema. Quando questionada sobre os hábitos que costumava praticar, a utente referiu que utilizaria creme Nivea®, um creme que por ser bastante nutritivo seria indicado para peles secas. 3.6. Aconselhamento Farmacêutico Parte integrante da farmácia comunitária é saber como comunicar com o utente de forma a poder esclarecer as suas dúvidas e fomentar uma terapêutica mais eficaz. Neste processo foi-me permitido constatar que é muito importante adaptar o nosso discurso ao utente para uma melhor clareza e, principalmente, saber executar uma boa comunicação de risco, isto é, evitar más conceções sobre a patologia e suas complicações para que o utente se prepare mentalmente para uma recuperação adequada. A comunidade portuguesa apresenta elevados níveis de confiança para com o Farmacêutico, o que nos coloca numa posição estratégica para a promoção da Saúde Pública. Devemos, por isso, aconselhar os utentes para que estes possam alterar hábitos de vida que os permitam maiores ganhos em saúde. Isto é particularmente importante em doentes com risco de desenvolverem doenças que tendem para a cronicidade, devendo o Farmacêutico aproveitar a execução de rastreios a parâmetros biológicos para fomentar a promoção da Saúde. Durante os atendimentos que efetuei apercebi-me que a perceção de risco por parte da comunidade nem sempre está presente, pelo que assisti a alguns casos de utentes que paravam a toma de medicação para perceber que efeito é que esta teria. Por 11 exemplo, um utente veio à farmácia para fazer uma medição da tensão arterial e glicémia por sentir tonturas. Após medição dos mesmos percebi que os parâmetros estariam controlados, pelo que decidi questionar sobre medicação que estaria a tomar e hábitos de vida. Mediante as questões o utente referiu que nem sempre tomava a medicação, sendo que uma delas seria a beta-histina. Perante este cenário, referi qual o objetivo terapêutico da beta-histina e que muito provavelmente a fraca adesão à terapêutica se refletiria nos sintomas descritos. Penso que seja importante que os utentes tenham algo a dizer sobre a forma como querem ser tratados, mas o Farmacêutico deverá pautar-se por comunicar a razão risco/benefício de uma terapêutica e informar aspetos relevantes para a melhor terapêutica possível. 3.6. Processamento Eletrónico de Receitas Durante o período de estágio na Farmácia Couto entrou em vigor o novo sistema de processamento eletrónico de receitas. Apesar de novo, a adaptação foi rápida para a farmácia e permitiu, sem dúvida, eliminar erros que aconteciam com o sistema antigo, nomeadamente no que se refere a prazo de validade de receitas, comparticipações e até mesmo na dispensa. No entanto, após algum uso percebeu-se que este sistema ainda teria algumas falhas menos graves, nomeadamente no tempo de processamento demasiado elevado, tendo ocorrido também algumas mais preocupantes, um MSRM sofrer uma comparticipação diferente se fosse processado eletronicamente face ao processamento tradicional. Este caso foi prontamente participado aos responsáveis pelo sistema informático. 4. Outros Serviços Na Farmácia Couto, para além do serviço de atendimento mais comum, existem outros serviços prestados, nomeadamente um serviço de dietética e nutrição, um serviço de manipulados, consultas de podologia, serviço de preparação de medicação semanal, determinações de parâmetros biológicos, elaboração de testes de gravidez, recolha de radiografias e medicamentos usados. Os serviços de dietética e nutrição e consultas de podologia eram elaborados por empresas/profissionais externos à farmácia. Todos os outros serviços eram prestados por Farmacêuticos da Farmácia Couto. 4.1. Determinação de parâmetros biológicos A FC faz determinação de alguns parâmetros biológicos sanguíneos, nomeadamente colesterol total, triglicerídeos e glicose, no gabinete de apoio ao 12 atendimento. Todo o material para estas análises está armazenado nos armários de apoio e de acesso fácil. Durante o meu estágio tive a oportunidade de visualizar como os Farmacêuticos praticavam as medições e que cuidados teriam no seu exercício. Além disso, percebi que questões deveríamos colocar e que esclarecimentos devíamos prestar durante as determinações. Mais tarde, tive a oportunidade de fazer determinações de colesterol total e glucose no sangue a alguns utentes. Este tipo de funções permite ao Farmacêutico prestar um serviço mais personalizado e confidencial, o que reforça a confiança dos utentes neste Profissional de Saúde. Este facto foi notável sempre que presenciei a prestação deste serviço, uma vez que os utentes sentem liberdade para questionar sobre algumas patologias e retirar qualquer dúvida que tenham relativamente a medicação. É, por vezes, neste registo mais intimista que o Farmacêutico consegue detetar falhas na terapêutica ou efeitos adversos da medicação, pelo que reforça a importância deste tipo de oportunidades. 4.2. Elaboração de testes de gravidez Sempre que uma utente quisesse adquirir um teste de gravidez era questionado se esta pretendia fazê-lo na farmácia ou eram dadas as indicações para executá-lo corretamente no seu lar. Na maioria dos casos, as utentes sentiam-se mais seguras se este fosse realizado por um Farmacêutico da FC. Para isso era feita uma recolha de urina, em copos de recolha de amostras biológicas, que seria utilizada para a elaboração do teste. Não só tive a oportunidade de assistir ao procedimento, como pude executá-lo, sempre com supervisão de um Farmacêutico. Percebi que seria importante ter a consciência que estas situações são algo delicadas e que, na sua generalidade, as utentes se encontram ansiosas pela própria situação. Assim, é necessário alguma prudência na divulgação do resultado do teste, pelo que este deve ser feito sempre na confidencialidade da sala de apoio ao atendimento. 4.3. Serviço de dietética e nutrição A FC tem disponível para os seus utentes um serviço de dietética e nutrição que está a cargo dos profissionais da Dieta EasySlim®. Todas as consultas têm lugar às quartas-feiras de cada semana. A primeira consulta é livre de pagamento e serve para avaliação do estado físico do utente e apresentação dos dois tipos de consultas: consulta de dietética e consulta de nutrição. Na consulta de dietética os utentes têm de fazer um plano de alimentação rigoroso, acompanhado por uma suplementação de 13 micronutrientes, durante quatro semanas, sendo que depois lhes seria sugerido um plano adequado com os objetivos propostos. Na consulta de nutrição os utentes têm apenas um aconselhamento de como alterar os seus hábitos alimentares para hábitos mais saudáveis. 14 PARTE II: Projetos desenvolvidos na Farmácia 2.1. Dermatite da fralda 2.1.1. Contextualização Durante o período do meu estágio, pretendi envolver-me no desenvolvimento dos meios de comunicação disponíveis, nomeadamente na elaboração de artigos para publicação no site da Farmácia Couto. Em conversações com os colaboradores da farmácia percebi que haveria interesse em divulgar os produtos da gama de bebé. Foi-me sugerido que fizesse um artigo sobre a dermatite da fralda, o qual seria posteriormente inserido no facebook da farmácia e serviria de base para a realização de um panfleto. Este artigo deveria fazer referência à condição clínica, a recomendações para as mães e a produtos para profilaxia. 2.1.2. Definição A dermatite é um estado inflamatório, com prurido, que geralmente resulta em erupções cutâneas e pode ser causado por fatores exógenos ou endógenos, podendo, por vezes, haver uma componente genética promotora destas condições [6]. No Anexo I podemos verificar o que difere os vários tipos de eczema. A designação de dermatite da fralda resulta de uma dermatite de contacto que surge frequentemente na zona da fralda nos primeiros 3 a 12 meses de vida de um bebé, devido a fatores externos. Nos Anexos II e III estão dispostos, respetivamente, a imagem de divulgação no facebook e o panfleto elaborado. 2.1.3. Etiologia A dermatite da fralda surge quando a barreira cutânea sofre um desequilíbrio provocado por um conjunto de fatores externos [7] como a humidade, alterações de pH, a presença de enzimas e proliferação de microorganismos. A barreira cutânea no primeiro ano de vida não se encontra completamente desenvolvida, pelo que os bebés estão mais suscetíveis a fatores externos e agentes que contactem com a pele. O uso de fralda promove um aumento da humidade e temperatura no local que, juntamente com a fricção resultante dos movimentos do bebé, fragilizam e 15 quebram a barreira cutânea, mais especificamente o estrato córneo [8], o que a torna mais permeável a substâncias e enzimas. A urina que fica retida nas fraldas fica suscetível às ureases fecais que quebram a ureia em nitrato de amónia, resultando num aumento do pH e contínua detioração da barreira cutânea. Para além disso, as fezes também contém outras enzimas, como protéases e lípases, que degradam a barreira cutânea, e sais biliares que naturalmente são irritantes. Estes efeitos são mais pronunciados quando a motilidade intestinal é maior, verificando-se uma maior incidência de eritema em bebés que tiveram diarreia nas 48h anteriores [9]. Todos estes fatores levam a uma ação inflamatória que culmina em erupções cutâneas, prurido, vermelhidão e aumento da permeabilidade cutânea. Este ambiente húmido e quente pode ainda levar à proliferação de microorganismos, nomeadamente Candida albicans, Staphylococcus aureus, peptostreptococcus, bacteroides, Herpes simplex tipo 1, dermatofitos e Citamegalovirus [7]. A proliferação de Candida albicans é a situação mais comum nesta condição clínica. Ainda é discutível se a sua proliferação origina a dermatite ou se é uma consequência. Na Figura 1 está esquematizada a patofisiologia da dermatite da fralda. Figura 1. Patofisiologia da dermatite da fralda (Adaptado [59]). Neste esquema está exemplificada a formação da dermatite da fralda. Os quadrados preenchidos representam os fatores essenciais para o aparecimento da patologia: as fezes, a urina, a humidade, o aquecimento e a maceração. Desta forma, está presente a origem multifatorial da patologia. 16 2.1.4. Manifestações Clinicas As manifestações clínicas são o aparecimento de um eritema brilhante, com erupções cutâneas, apresentando, por vezes, descamação. A lesão mais recorrente tem uma forma de “W” que afeta a zona convexa das nádegas, coxas, púbis, zona genital e parte inferior do abdómen. Existe também um padrão alternativo em banda que se forma na zona das extremidades da fralda, onde a ação mecânica tem um papel mais relevante, nomeadamente no abdómen e coxas. Em casos mais severos poderão formar-se lesões papuloerosivas e úlceras [10]. 2.1.5. Prevenção e Tratamento Nesta patologia a prevenção tem um papel decisivo, envolvendo a adoção de cuidados de higiene diários. O principal objetivo é manter a zona da fralda seca e limitar o contacto de excreções com a pele, desta forma conseguimos diminuir a maceração e o contacto com agentes irritantes e, principalmente, manter a área imprópria para a proliferação de microorganismos. Esta patologia só se desenvolve quando esta área é sujeita a oclusão, pelo que um dos métodos de prevenção mais eficazes é evitar sempre que possível a utilização de fralda, principalmente depois de esta estar agredida. Uma opção é, por exemplo, quando o bebé está deitado, colocar um recobro por baixo do bebé e retirar a fralda. Como nem sempre é possível, recomenda-se uma troca frequente da fralda sempre que há excreções ou, em caso negativo, de três a quatro horas de intervalo. Quanto menor a idade do bebé, maior deverá ser a frequência da muda de fralda [11]. O uso de fraldas com propriedades absorventes permite manter um ambiente mais seco, mas não deve substituir a frequência na muda de fralda [10]. O uso de fraldas descartáveis provou ser mais eficiente na prevenção do eritema da fralda face às fraldas de pano [12][13][14], apesar das últimas terem um efeito oclusivo mais reduzido [15]. No entanto, o uso de fraldas de pano requer uma limpeza frequente e este processo deve ser controlado, uma vez que não se consegue prever se os detergentes usados para lavagem poderão ser agressivos para o bebé. Um cuidado fundamental é a higiene diária e regular para que sejam removidos quaisquer produtos irritantes da pele. A água pode ser usada para limpeza, no entanto por si só não consegue eliminar eficazmente resíduos lipófilos provenientes das fezes [16]. Por este motivo devem ser usados produtos com surfactantes e evitar detergentes 23 Figura 4. Distribuição dos flebótomos da espécie P. sargenti e P. perniciosus na Europa (adaptado de[35]). A coloração vermelha representa os locais onde a espécie está estabelecida. A amarelo estão representados os locais onde esta foi importada. A coloração verde refere-se à ausência da mesma. E o cinzento se refere a falta de dados ou dados não encontrados. 24 A atividade destes parasitas é essencialmente crepuscular ou noturna, excetuando algumas espécies que se alimentam durante o dia. Os abrigos dos flebótomos caracteriza-se por serem frescos e húmidos, como casas, celeiros, caves ou fissuras na parede. Tal como os mosquitos, apenas as fêmeas se alimentam de sangue [33]. 2.2.3. Ciclos de vida 2.2.3.1. Carraças As carraças apresentam quatro fases evolutivas, sendo que uma é inativa, ovo, e três são ativas, larva, ninfa e adulto. A carraça necessita de uma refeição de sangue para transitar para o estado evolutivo seguinte [29]. A família Ixodidae parasita um grande número de espécies e apresenta estágios de vida intercalados entre o meio ambiente e o hospedeiro [28]. Dentro desta família há espécies que fazem o seu ciclo todo num mesmo hospedeiro, em dois hospedeiros ou em três ou mais hospedeiros. Quando o ciclo se dá em mais do que um hospedeiro, a carraça, após a refeição, faz passagem entre estados evolutivos fora do mesmo, esperando outro hospedeiro para prosseguir com o ciclo de vida [28]. Os ciclos que passam por vários hospedeiros, da mesma espécie ou não, são, sem dúvida, os que tem maior relevância para a Saúde Pública. O ciclo de vida da família Argasidae ocorre sempre em vários hospedeiros diferentes, e, ao contrário da família Ixodidae, apresenta vários estágios de ninfa que requerem sempre uma refeição entre eles. As refeições têm a duração de horas, o que difere da família anterior pois estas podem durar vários dias [28]. 2.2.3.2. Pulgas As pulgas apresentam quatro estágios de vida, ovo, larva, pupa e adulto. A fase larval e de pupa demoram cerca de três a quatro semanas a completar-se, a partir das quais, já em fase adulta, a pulga inicia a procura de hospedeiro para se alimentar [31]. Durante a fase larval, as pulgas podem viver fora do hospedeiro, mas requerem como alimento as excreções das pulgas adultas, que contém resíduos sanguíneos. Na fase adulta são hematófagos estritos, ou seja, apenas se alimentam de sangue [32]. 2.2.3.3. Mosquitos Os mosquitos são caraterizados por quatro estágios de vida: ovo, larva, pupa e inseto adulto. Os ovos são colocados isoladamente (como acontece na família dos anofelíneos e culicíneos) ou agrupados (apenas na família dos culicíneos) que flutuam na superfície de lagos. As pupas e as larvas são móveis e permanecem debaixo de água, 25 mas não se alimentam. No estado adulto, apenas as fêmeas se alimentam de sangue, animal (zoofilia) ou humano (antropofilia), que fornece as proteínas necessárias para o desenvolvimento dos ovos. É esta caraterística que torna o mosquito um vetor de agentes infeciosos para o Homem [32]. 2.2.3.4. Flebótomos Os flebótomos, tal como os mosquitos, apresentam quatro estágios de vida: ovo, larva, pupa e fase adulta; no entanto, diferem destes por não necessitarem de água na maturação das fases imaturas. As fêmeas depositam os seus ovos em locais ricos em matéria orgânica que permitam uma abundância de nutrientes para os estágios imaturos, nomeadamente perto de excreções de animais ou no solo [37]. Na sua maioria as fêmeas requerem uma refeição para poderem depositar os seus ovos [38]. 2.2.4. Ectoparasitas como vetores de infeção A transmissão de agentes patogénicos pode dar-se mecânica ou biologicamente, sendo que na primeira se transmite por contacto e na segunda, há proliferação prévia dentro do vetor que o transmite aquando da refeição no hospedeiro [29]. 2.2.5. Importância da prevenção do parasitismo para a Saúde Pública 2.2.5.1. Carraças Cerca de 10% das espécies conhecidas de carraças estão associadas à transmissão ao Homem e a outros vertebrados de agentes patogénicos responsáveis por várias doenças infeciosas como ricketsioses, borrelioses, ehrlichioses, tularémia, arboviroses, babesioses, entre outras patologias [29]. Estes agentes patogénicos existem em certas espécies de roedores e mamíferos, pelo que o contacto do Homem com os seus habitats promoverá o seu contágio via carraças, nomeadamente em atividades laborais ou de lazer. Existem, no entanto, focos urbanos em animais de dependência humana, como mamíferos domésticos e roedores [39]. Qualquer uma das fases da carraça é capaz de transmitir o agente infecioso, no entanto, a via mais comum é por picada durante a alimentação [29]. Foram também relatadas a transmissão por fluidos corporais e excreções de artrópodes infetados, nomeadamente na desparasitação dos animais [40], e através de produtos derivados de animais infetados, por exemplo o leite [41]. Em Portugal, as infeções mais comuns associadas às carraças são as rickettsioses, borrelioses e por arbovírus, como podemos verificar nos Anexo IV e Figura 5. 26 Figura 5. Identificação de microorganismos em Ixodídeos em Portugal (adaptado de [29]). O Género Rhipicephalus alberga uma das espécies de maior importância no nosso país, a Rhipicephalus sanguineos, que está distribuida de norte a sul de Portugal, apresenta uma grande tolerância a variações ambientais e está adaptada a vários hospedeiros. Está particularmente associada ao cão doméstico [42][43], podendo as fases imaturas ser encontradas frequentemente nos canis e habitações. Esta espécie está associada a uma das infeções mais relevantes no Homem em Portugal, a febre botonosa ou escaro-nodular [44], por infeção pela bactéria Rickettsia conorii. A febre botonosa tem um perído de incubação assitomático de uma semana, a partir da qual se inicia subitamente sintomatologia dolorosa, como cefaleias, mialgias, artralgias e fadiga. Ocasionalmente pode ocorrer vómitos e diarreia. Decorrida uma semana a pele desenvolve manchas, designadas por exantema maculopapular e, no local da picada, uma crosta negra de 0,5 a 2 cm [45]. Outra infeção transmitida pela espécie Rhipicephalus sanguineos é a de Coxiella burnetti, que origina a febre Q, uma patologia de apresentação clínica muito variável, que vai desde a sintomatologia aguda de gripe ou pneumonia, a crónica de endocardite, hepatite e osteomielite, podendo inclusive causar a morte do indivíduo. Ainda assim, a infeção por esta bactéria é mais comum por inalação de aerossóis de produtos biológicos de animais contaminados. 27 Outro género de carraças muito importante é o Ixodes, da qual se destaca a espécie Ixodes ricinus, muito abundante em Portugal. Esta espécie há predominantemente em zonas onde existe uma grande densidade de vegetação e humidade relativa elevada (acima dos 90%). Quando tal não acontece poderá ter de recorrer a mecanismos biológicos como a diapausa, isto é, um atraso no desenvolvimento para resistir às condições ambientais. Isto justifica alguma sazonalidade na sua atividade, sendo esta maior nos meses menos quentes. No entanto, esta espécie apresenta grande capacidade de adaptação a diferentes hospedeiros, desde animais domésticos, a selvagens e ao Homem [42][43]. O Ixodes ricinus é um vetor para a bactéria Borrelia burgdorferi, responsável pela doença de Lyme, uma patologia com sintomatologia variável. Numa fase inicial esta patologia apresenta uma afeção cutânea muito comum denominada eritema migrans. Se a infeção proliferar para outros tecidos desenvolver-se-ão sintomas febris, neurológicos, cardiovasculares, articulares e oculares [29]. Do Género Dermacentor destaca-se a espécie Dermacentor marginatus que apresenta uma distribuição por todo o país [29]. Esta espécie está habitualmente associada a climas temperados e secos, estando apta para temperaturas mais quentes e não necessitando de condições de humidade exigentes. Este ectoparasita, que se aloja na maioria das situações no couro cabeludo do Homem, é responsável pela transmissão de Rickettsia slovaca que origina uma linfoadenopatia bastante típica, geralmente classificada como TIBOLA, Tick-borne Lymphadenopathy [32]. Ao contrário de outras riquetsioses nem sempre causa rash cutâneo, nem febre, sendo que alinfoadenopatia é o sintoma mais notório [32]. Na Figura 6 estão descritos os hospedeiros preferenciais de cada espécie de carraça, não sendo no entanto possível inferir que apenas parasitem esses animais. Figura 6. Hospedeiros preferenciais de vários géneros de carraças da família Ixodidae. A amarelo encontram-se assinalados os animais domésticos, no entanto, não significa que apenas essas espécies de carraças possam ser as únicas a parasitá-los. 28 2.2.5.2. Pulgas A principal patologia transmitida por pulgas é o tifo murino, por infeção pela bactéria Rickettsia typhi, que está mais frequentemente associada a uma espécie de pulga que parasita roedores, a Xenopsylla cheopis.. No entanto também pode ser transmitida pela pulga Ctenocephalides felis que parasita preferencialmente o gato doméstico. A transmissão mais comum é feita através do alojamento das fezes das pulgas infetadas nas feridas resultantes da picada da mesma., podendo, em menor escala, haver infeção diretamente na refeição da pulga ou por inalação de aérossois. O período de incubação é de cerca de oito a dezasseis dias, a partir do qual o quadro clínico se estabelece rapidamente com febre, cefaleias intensas, mialgias, arrepios, náuseas e rash cutâneo [32]. 2.2.5.3. Mosquitos Os mosquitos também têm tido um papel ativo na transmissão de infeções no Homem, como é o caso da dirofilariose e Doença de West Nile. A Dirofilaria immitis é um endoparasita, exerce o seu parasitismo dentro do hospedeiro, que está frequentemente presente em cães e mais raramente em gatos [46][47][48]. Este parasita é transportado por várias espécies de mosquitos, nomeadamente Culex spp., Aedes spp. e Anopheles spp. [49], que durante a refeição num hospedeiro infetado ingerem o parasita na forma de microfilaria. Este desenvolver-se-á dentro do mosquito, estagnando na forma larvar L3, forma esta que apenas sofrerá transformação para fase L4 e, posteriormente, fase adulta, no hospedeiro final, seja ele cão, gato, Homem, entre outros [50][48]. Os adultos residem nas artérias pulmonares e, eventualmente, no ventriculo direito do coração [50]. Em Portugal a presença de Dirofilaria immitis em cães é considerada endémica [48]. Em 2013 foi realizado um estudo sobre as espécies de mosquitos em Portugal, no qual se pretendia detetar a presença de Dirofilaria immitis, que concluiu que as espécies de mosquitos mais prováveis de transmitir este parasita seriam Anopheles maculipenni, Anopheles atroparvus, Aedes caspius , Aedes detritus, Culex pipiens e Culex theiler. Foi ainda evidenciada uma maior presença de mosquitos infetados no intervalo entre a Primavera e Outono, alertando para uma maior adoção de medidas profiláticas no mesmo período [48]. A infeção por Dirofilaria immitis no Homem desenvolve um quadro de dirofilariase pulmonar, na qual a morte de um parasita nas artérias pulmonares provoca um nódulo formado por reação inflamatória, que em raio-X apresenta uma forma 29 arredondada, facilmente confundível com outras patologias, como o cancro. Apesar de ser quase sempre assintomática, poderão surgir alguns sintomas como tosse, por vezes acompanhada por sangue, febre, dor no peito e edema pleural. Foram documetados alojamentos extra-pulmonares do parasita no cérebro, olho e testículo [51]. 2.2.5.4. Flebótomos Também os flébotomos são capazes de transmitir infeções ao Homem, nomeadamente leishmaniose. Atualmente nos países do sul da Europa, incluindo Portugal, existe uma elevada prevalência de Leishmania infantum nos cães, sendo este um reservatório, nos gatos e outros animais de companhia. A infeção por leishmania nos gatos é relatada em zonas endémicas [52]. O quadro clínico nos animais é progressivo e variável, o que torna o diagnóstico tardio e facilita a proliferação do parasita no ambiente [52]. A infeção por Leishmania infantum no Homem apresenta dois quadros clinicos diferentes, leishmaniose visceral e leishmaniose cutânea. A primeira carateriza-se por uma proliferação do parasita no fígado, pâncreas e medula óssea, podendo ser fatal. Os sintomas surgem meses ou anos depois da picada e quando surgem são pouco específicos, como febre, perda de peso, hepatomegalia e esplenomegalia (por vezes em simultâneo). A nível bioquímico a leishmaniose visceral apresenta anemia, leucopenia e trombcitopenia. A leishmaniose cutânea, ao contrário da anterior, exibe sintomas semanas ou meses após a picada, os quais se apresentam como feridas cutâneas que alteram a sua morfologia ao longo da infeção (pápulas, nódulos e úlceras) e nem sempre são dolorosas [53]. 2.2.6. Conselhos para os utentes O contacto com animais domésticos é um importante fator para a transmissão de doenças por ectoparasitas para o Homem. Estas doenças nem sempre são de diagnóstico simples porque apresentam uma sintomatologia pouco específica, podendo levar a complicações se não tratada correta e atempadamente. O controlo de ectoparasitas é, portanto, uma questão de promoção da Saúde Pública. Para que tal objetivo seja real, é necessário sensibilizar a comunidade para a proteção dos animais de companhia e, consequentemente, proteção da sociedade. Além disso, deve ser imputada responsabilidade aos decisores locais para o controlo de animais abandonados e manutenção de condições sanitárias adequadas. 30 O farmacêutico como interveniente direto na Saúde da comunidade deverá estar ciente dos benefícios da profilaxia contra ectoparasitas e promover, junto dos donos de animais de companhia, comportamentos mais apropriados. Apesar de haver ambientes mais suscetíveis ao parasitismo por ectoparasitas, é recomendado que se utilize sempre mecanismos preventivos. O melhor mecanismo é a quimioprofilaxia do animal. Atualmente existem no mercado produtos contra carraças, pulgas, mosquitos, flebótomos, entre outros. Além disso, existem pequenos hábitos diários que devemos promover, nomeadamente:  Evitar passear o animal ao amanhecer ou anoitecer, pois os flebótomos apresentam maior atividade nesse período;  A utilização eventual de repelentes nas épocas de maior atividade dos flebótomos e mosquitos;  Efetuar rastreios ao animal, por exemplo contra a Leishmaniose;  Higiene da habitação regular, especialmente os objetos e zona de dormida do animal, para eliminar estágios imaturos dos parasitas, por exemplo da pulga;  Cortar frequentemente a relva do jardim para evitar a infestação por carraças;  Evitar a aproximação de animais externos à casa ou jardim, através da construção de uma vedação;  Evitar passear o animal em locais endémicos de carraças;  Inspecionar o animal, para detetar carraças ou pulgas (utilizar um pente para ajudar e escovar o animal numa superfície branca); Devemos relembrar que também o homem pode estar suscetível a contrair um ectoparasita se frequentar ambientes onde estes procuram por hospedeiros. Neste sentido, devemos sempre informar que atividades que envolvam certos locais ao ar livre e em terreno rico em vegetação apresentam esse risco, nomeadamente a prática de BTT ou caça. Assim, após essas atividades, o utente deverá fazer uma inspeção corporal minuciosa, por exemplo durante o banho. O Center for Diagnosis Control and Prevention (CDC) tem disponível online algumas recomendações para a prevenção e deteção de ectoparasitas no corpo humano, exemplificado nos Anexos V e VI. Existem ainda práticas vantajosas para a deteção de parasitas nos animais domésticos tais como [54] [55]:  Inspecionar todo o corpo do animal, mesmo na zona da cauda; 31  As pulgas quando se sentem ameaçadas movem-se, por isso devemos estar atentos a qualquer atividade quando inspecionamos o pêlo do animal;  Sempre que forem detetadas partículas negras, facilmente confundíveis com sujidade, no pêlo do animal, verificar se estas poderão ser fezes de pulga. Para tal, recorremos a um toalhete de papel para as desintegrar e verificamos se estas mudam para uma coloração avermelhada (devido a resíduos sanguíneos das refeições);  Na presença de carraças, o utente pode tentar removê-la, desde que o saiba fazer corretamente, caso contrário, deverá dirigir-se ao médico veterinário. Para remover a carraça deve utilizar-se uma pinça de pontas finas ou própria de carraças, agarrar a carraça o mais perto possível da zona basal, exercer um movimento rotacional e puxar cuidadosamente;  Na remoção da carraça não deverão usar nenhum tipo de substância para tentar desprendê-la;  Devem ser usadas luvas no ato da remoção da carraça;  A carraça poderá ser guardada num frasco para posterior visualização do médico veterinário para determinar o risco de infeções. 2.2.7. Quimioprofilaxia de ectoparasitas Existem atualmente uma grande variedade de produtos usados na profilaxia de parasitismo de ectoparasitas, nas mais variadas formas, nomeadamente spot on (pipetas de aplicação direta na pele do animal), spray e coleiras. As substâncias usadas para quimioprofilaxia dividem-se em grupos como organofosforados, carbamatos, piretróides, formamidinas, lactonas macrocíclicas, fenilpirazóis, neonicotinóides, inibidores de canais de sódio e reguladores de crescimento. Dentro destes irei focar as substâncias que contactei durante o estágio que constam nos produtos veterinários de maior conhecimento público no mercado português. Dos carbamatos destaca-se o propoxur, que é apenas eficaz quando administrado em coleira, já que noutras formas não é retido no corpo do animal. Esta substância é um inibidor das acetilcolinesterases nas junções neuromusculares, o que provoca uma hiperestimulação muscular, causando paralisia e em última instância morte. Este grupo de ectoparasiticidas é maioritariamente usado na prevenção do parasitismo por pulgas (Ctenocephalides felis e Ctenocephalides canis) [56]. A permetrina e a deltametrina, são derivados sintéticos piretróides, que promovem a abertura dos canais de sódio, induzindo uma despolarização rápida da membrana 32 celular. Inicialmente o parasita sobre um efeito knock out reversível, onde aparenta estar morto, devido à ação no Sistema Nervoso Central. Posteriormente, após superar esse estado, a ação da permetrina faz-se sentir nos nervos periféricos, levando à morte definitiva. Estas substâncias são voláteis, o que as torna um repelente eficaz [56], isto é, desencoraja a aproximação de ectoparasitas, neste caso de moscas (dos géneros Stomoxys e Haematobia), mosquitos (Culex e Aedes), flebótomos e até carraças [57]. Os piretroides não podem ser usados no gato por apresentarem um metabolismo pouco eficiente que resulta em toxicidade [56]. A selemectina e a moxidectina são lactonas macrocíclicas derivadas de substâncias produzidas por bactérias do género Streptomyces. São substâncias GABA-miméticas, promovendo a paralisia por inibição neuronal [58], e têm um largo espetro de ação, demonstrando grande eficácia contra nemátodes, mas sendo também ectoparasiticidas [56]. O fipronil é um fenilpirazol que provoca morte dos parasitas por inibir os recetores GABA, específicos dos parasitas, o que provoca uma hiperexcitação dos mesmos. Esta substância é lipossolúvel pelo que é aplicada no dorso do animal e permanece armazenada nos lípidos da pele e folículos pilosos, sendo excretada posteriormente para revestimento dos pêlos juntamente com a secreção sebácea natural do animal. Este fator permite revestir todo o animal [56]. Do grupo dos neonicotinoides, destaco a imidacloprida que atua como um agonista dos recetores nicotínicos, essencialmente presentes nas junções neuromotoras, e provoca uma despolarização da membrana e paralisação muscular. Estes são específicos para os recetores dos parasitas o que se traduz numa segurança de utilização elevada. O modo de atuação é por contacto direto com o parasita [56]. Outra substância também muito usada é o (S)-metopreno, um regulador do crescimento que afeta as fases imaturas da pulga, inibindo a eclosão dos ovos e a transformação de larva L3 em pupa [56]. Tal como o fipronil, este composto é lipofílico, distribuindo-se na gordura da pele do animal e persistindo nele durante algumas semanas [56]. Ambos existem combinados em formulações ectoparasiticidas para conferirem uma proteção mais completa, nomeadamente no que se refere às pulgas. Na Tabela 1 estão caraterizados os vários produtos disponíveis no mercado e especificados os períodos de proteção de cada um após aplicação. 39 [31] CDC: DPDx - Fleas. [Online]. Available: http://www.cdc.gov/dpdx/fleas/index.html. [Accessed: 15-Aug-2015]. [32] Santos AS, et al. (2014). Doenças Associadas a Artrópodes Vetores E Roedores.Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge. [33] Killick-Kendrick R (1999). The biology and control of Phlebotomine sand flies. Clinics in Dermatology. 17 (3): 279–289. [34] Killick-Kendrick R (1999). The biology and control of phlebotomine sandflies.Clinics in Dermatology.17 (3):279–289. [35] ECDC: “Plebotomine maps.” [Online]. Available: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/vectormaps/Pages/VBORNET_maps_sandflies.aspx. [Accessed: 15-Aug-2015]. [36] Campino L, Cortes S, Dionísio L, Neto L, Afonso MO, Maia C (2013). 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A dermatite da fralda localiza-se na dermatite de origem externa, onde um estimulo externo desempenha o principal papel na origem da sintomatologia, que origina uma dermatite de contacto na zona da fralda. 42 Anexo II Imagem para publicação no facebook: Texto acessório da publicação: “A assadura do bébé é um dos maiores problemas das mamãs...Aqui ficam uns bons conselhos da equipa da Farmácia Couto!” 43 Anexo III Parte exterior do panfleto: Parte interior do panfleto: 44 Anexo IV Figura 8. Principais patogéneos transmitidos por carraças da Família Ixodidae[29]. 45 Anexo V Figura 9.- Panfleto informativo do Centers for Disease Control and Prevention para prevenção do parasitismo de carraças em crianças durante acampamentos. [60] 46 Anexo VI Figura 10. Folheto informativo sobre práticas a aplicar na prevenção do parasitismo de carraças, nomeadamente para os caçadores [61]. Estes métodos são válidos para qualquer atividade feita ao ar livre. 47 Centro Hospitalar de São João, EPE Fernando Luís Gouveia B. da Silva Centro Hospitalar de São João Fernando Luís G. Brandão da Silva vii SC - Serviço clínico SF - Serviços Farmacêuticos TDT - Técnico de diagnóstico e terapêutica UCPC - Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos UEC – Unidade de Ensaios Clínicos UFA - Unidade de Farmácia do Ambulatório UMC - Unidade de Manipulação Clínica UMME - Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis 1 1 A. Introdução Como etapa final do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), pressupõe-se que o estágio curricular seja um momento de união de todos os conhecimentos aprendidos teoricamente, com a respetiva aplicação prática. Representando a segunda maior parcela no que toca às áreas de atuação do Profissional Farmacêutico, o setor da Farmácia Hospitalar é uma possível saída profissional para nós, jovens farmacêuticos, sendo uma mais-valia ter um contacto próximo com esta realidade. O estágio curricular nos Serviços Farmacêuticos (SF) de um Hospital é uma oportunidade que os estudantes têm de adquirir conhecimentos de uma forma muito abrangente. Por um lado, é possível saber mais sobre temas que não foram explorados, pelo menos, tanto como gostaríamos, ao longo do MICF, quer sejam eles de carácter científico, sobre fármacos, mecanismos de ação e interações, quer sejam temas relacionados com os processos e métodos em que assentam o trabalho de um Farmacêutico Hospitalar, como é o caso da aquisição e gestão de medicamentos, validação de prescrições ou realizações de pedidos de autorização. É possível assim ficar com uma visão global de todas as áreas, dentro dos SF, onde o Farmacêutico pode intervir, melhorando a cada dia, e crescendo cada vez mais. O facto de estagiar num Hospital permite-nos ainda adquirir outro tipo de pensamento: o Farmacêutico como profissional integrante do Sistema Nacional de Saúde, e cuja principal função, conjuntamente com outros Profissionais de Saúde, é assegurar a saúde da comunidade. O presente documento relata, de forma sucinta, o estágio curricular decorrido no Centro Hospitalar São João, durante os meses de julho e agosto, sob a orientação da Dr.ª Ana Luísa Pereira. 2 1. Funcionamento e Organização do Centro Hospitalar São João O Hospital São João está localizado na freguesia de Paranhos, conselho e distrito do Porto e foi inaugurado a 24 de julho de 1959. Das inúmeras alterações e modificações orgânicas e estruturais que esta instituição sofreu até ao presente, destacam-se a transformação do HSJ em Entidade Pública Empresarial (EPE), com a criação de Unidade Autónomas de Gestão (UAG), em 2005, e a fusão desta instituição com o Hospital Nossa Senhora da Conceição, formando o CHSJ.[1] Esta instituição estrutura-se em níveis intermédios de gestão, as UAG, que por sua vez agregam serviços (organizados ou não em unidades funcionais) e unidades orgânicas. Para além da área de produção clínica, existe a área de apoio e suporte, que por sua vez é dividida em vários centros, como o Centro de Logística, Compras e Património, onde se inserem os Serviços Farmacêuticos (Anexo I). O órgão máximo dentro do CHSJ é o Conselho de Administração (CA) constituído por um Presidente, um Diretor Clínico, uma Enfermeira Diretora e dois Administradores Executivos.[2] Este Centro Hospitalar funciona também uma importante escola, uma vez que está associado à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, recebendo ainda estudantes de outras instituições de ensino, como a Escola Superior de Enfermagem, Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação e Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Atualmente, o CHSJ é o segundo maior hospital português e uma referência nacional, principalmente para a região norte. Como instituição pública de saúde, é missão do CHSJ asseguras os melhores cuidados de saúde, assentando o seu funcionamento competência, excelência e rigor, e respeitando sempre o princípio da humanização.[3] 2. Serviços Farmacêuticos do CHSJ Dos inúmeros serviços e departamentos que fazem parte de um Hospital, a Farmácia Hospitalar é um dos mais importantes. Define-se Farmácia Hospitalar como “conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, para colaborar nas funções de assistência que pertencem a esses organismos e serviços e serviços e promover a ação de investigação científica e de ensino que lhes couber. Estes serviços devem ter autonomia técnica, ainda que sujeitos a orientação dos órgãos de administração”.[4] São principais responsabilidades dos SF Hospitalares a gestão de medicamentos e outros produtos farmacêuticos (PF), implementação da política medicamentosa, definida no FHNM e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, e a gestão dos medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração, bem como os demais medicamentos, já autorizados. 3 De forma geral, os SF têm como principais funções assegurar a seleção e aquisição de medicamentos e outros PF, aprovisionamento e distribuição dos medicamentos experimentais, bem como os de mais medicamentos autorizados, a produção e distribuição de medicamentos, análise de matérias-primas e produtos acabados, a participação em Comissões Técnicas e nos ensaios clínicos e a informação sobre medicamentos.[5] 2.1. Organização Funcional e Física dos SF Os SF do CHSJ estão organizados por áreas, destacando-se a área da gestão e aprovisionamento de medicamentos, PF e DM, a área da distribuição de medicamentos, a área da preparação e garantia de qualidade de medicamentos, a UECs e ainda a área de informação de medicamentos. É de realçar o grau de excelência que algumas destas áreas atingiram.[1] A equipa dos SF é constituída por 32 farmacêuticos, 39 TDTs, 14 AOs, 7 administrativos, perfazendo um total de 92 profissionais, sendo que a direção dos SF está confinada a um dos farmacêuticos, o Dr.º Paulo Carinha.[1] Fisicamente, os SF estão divididos igualmente em unidades, estando estas dispersas pelo CHSJ. No piso 02 existe a zona de receção de encomendas e o armazém de PF de grande volume; no piso 01 existe a zona de receção de encomendas e armazenamento de produtos de volume menos significativo, a UEC, os serviços administrativos, o centro de validação, a unidade de reembalagem, e as zonas de preparação da medicação para DIDDU, distribuição tradicional, distribuição por stocks nivelados. Já no piso 1 é onde está localizada a UMME e a UMMNE, e no piso 2, ainda que em zonas distintas, encontra-se a UFA e a UCPC. 2.2. Comissões de Apoio Técnico Fazem parte da organização estrutural e funcional do CHSJ determinadas comissões de apoio técnico, das quais têm especial relevo para os SF, a CES e a CFT, uma vez que é com estas que os SF mais contactam. A CES trata-se de um órgão consultivo, multidisciplinar e independente, cujas principais funções estão relacionadas com a proteção da dignidade e integridade humanas e salvaguarda do exercício do consentimento. É assim responsável por proceder à análise e reflexão sobre temas da prática biomédica, que envolvam questões éticas, emitindo pareceres sobre os mesmos.[6] A CFT é constituída, no máximo, por seis membros, sendo metade da equipa constituída por médicos e metade por farmacêuticos. Das várias funções desta comissão, destaca-se a participação no desenvolvimento, implementação e acompanhamento da política do medicamento no CHSJ, com revisão periódica do Formulário Hospitalar do 4 Medicamento e a elaboração e aprovação das Normas de Orientação Clínica (NOC) em colaboração com os médicos especialistas de cada área, e avaliação da sua utilização e respetivos resultados e impacto em termos de custo-efetividade.[7] 3. Gestão de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos 3.1. Seleção e aquisição Sendo o CHSJ um hospital de grandes dimensões, o sistema de gestão foi especificamente desenvolvido com o objetivo de maximizar o desempenho do hospital. Nesta unidade, os farmacêuticos são responsáveis por diversas tarefas: gestão de existências; parametrização dos indicadores de gestão; pedidos de compra; controlo mensal dos PV; empréstimos e ainda avaliação dos fornecedores. Trata-se de uma tarefa minuciosa e criteriosa, de grande importância, que engloba o planeamento e controlo dos medicamentos, garantindo a qualidade da programação das compras e dos trabalhos relativos à previsão das necessidades do hospital. A primeira etapa do circuito do medicamento no hospital começa com a sua seleção e aquisição. Os medicamentos disponibilizados aos hospitais são identificados através do Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM), sistema de codificação atribuído pelo INFARMED, segundo a Portaria nº155/2007 de 31 de Janeiro, a todos os medicamentos com AIM ou com AUE e permite aos hospitais aceder de forma automática a um conjunto de informações relevantes para a prática da farmácia hospital.[8] Segundo o Despacho nº13885/2004, de 25 de Junho, todos os medicamentos usados a nível hospitalar devem constar no FHNM, que à luz de um determinado conjunto de critérios, seleciona os medicamentos considerados mais aconselháveis para a utilização hospitalar. Atualmente a quantidade de medicamentos novos introduzidos no mercado é demasiado elevada, e por isso recorre-se a elaboração de adendas privativas de aditamento ou exclusão ao FHNM. Esta tarefa faz parte das competências da CFT e tem por base as necessidades terapêuticas e a qualidade de vida dos doentes, associada a critérios fármaco-económicos, promovendo dessa forma o uso racional do medicamento. [9][10] A aquisição de medicamentos pode efetuar-se através de vários tipos de procedimentos, entre os quais se destacam no CHSJ os concursos públicos e os ajustes diretos.  Concurso púbico - todos os interessados que reúnam os requisitos exigidos, podem apresentar uma proposta. Este pode ser acedido através do Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde, instrumento facilitador da aquisição de bens e serviços, que pode ser consultado utilizando do site dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS).[11] Os medicamentos são adquiridos ao fornecedor que apresentar as melhores propostas 5 económicas do produto. Este tipo de procedimento garante maior transparência na aquisição possibilitando uma maior equidade no processo.  Ajuste direto - processo mais simples e mais rápido, tendo em conta que a entidade adjudicante lança o concurso diretamente a entidades à escolha, convidando-as a apresentarem propostas. A aquisição de medicamentos a determinadas entidades é muitas vezes consequência da avaliação prévia do fornecedor. O processo de classificação dos fornecedores é baseado num sistema de mérito e demérito, segundo critérios previamente definidos: número de ruturas, não conformidades e respostas dadas aos pedidos de devolução, troca de produtos expirados ou em final de PV.[12] O processo de pedido de inclusão de um medicamento na adenda aplica-se a medicamentos que apresentem AIM em Portugal. Quando por qualquer razão se pretende adquirir outros medicamentos que não tenham AIM válida em Portugal ou autorização de importação paralela para medicamentos para os quais não existam alternativas terapêuticas adequadas é necessário recorrer a uma AUE. O mesmo acontece para medicamentos com AIM atribuído mas que ainda se encontram em processo de avaliação prévia (avaliação farmacoeconómica).[13] Um pedido de AUE carece de autorização prévia a conceder pelo INFARMED, I.P., ao abrigo do disposto no artigo 92.º do DL n.º 176/2006, de 30 de Agosto, observados os requisitos e condições definidas no regulamento aprovado pela Deliberação n.º 105/CA/2007, em 1 de Março de 2007. O n.º 3 do artigo 9.º da mesma Deliberação estipula que "Os requerentes devem, em regra, apresentar anualmente, durante o mês de setembro, um pedido único de AUE por medicamento considerado de benefício clínico bem reconhecido, para vigorar no ano seguinte”. Um pedido de AUE é concretizado através do preenchimento de um impresso próprio, bem como, da respetiva JC, caso se trate de um medicamento extra-formulário (Anexo II).[14][15] A aquisição dos medicamentos, PF e DM, é da responsabilidade do farmacêutico hospitalar, devendo ser efetuada pelos SF em articulação com o Serviço de Aprovisionamento (SA). A sua gestão tem por base o respetivo histórico de consumo, que por sua vez permite a parametrização dos respetivos indicadores de gestão que auxiliam na realização de encomendas: PE, stock máximo, stock mínimo, stock de segurança. O PE corresponde ao consumo previsível para 15 dias, tendo em conta o consumo médio do último ano, embora se deva ter consciência que as estimativas podem ser rapidamente alteradas por picos ou vales de consumo, bem como pela calendarização de tratamentos com medicação específica. Diariamente, é efetuado um pedido de compra para todos os 6 produtos que atingiram o PE. O papel do farmacêutico passa pela validação e autorização do pedido de compra, previamente gerado. Tal como referido anteriormente, o farmacêutico responsável pela gestão desempenha também um papel importante no que diz respeito a toda a burocracia referente a obtenção ou concessão de empréstimos. Para a concessão de um empréstimo é emitida uma guia de empréstimo e para realizar um pedido de empréstimo é necessário o preenchimento de um formulário próprio remetido à instituição onde se pretende fazer o pedido. Logo que possível regulariza-se a situação.[16] 3.2. Receção e Armazenamento A receção das encomendas é realizada de acordo com as boas práticas, devendo notificar-se o farmacêutico responsável caso sejam encontradas não conformidades: 1. Validar o destinatário/cliente; 2. Verificar o estado geral da encomenda, assim como verificar a existência de produtos de frio, uma vez que estes são de conferência prioritária. 3. Verificar se a encomenda se destina a UEC, e se tal se suceder a encomenda deve ser encaminhada intacta para a UEC; 4. Verificar a quantidade, lote e validade de cada produto; 5. Se existirem hemoderivados, plasma, epoetinas, estupefacientes e psicotrópicos, têm de ser rececionados diretamente pelo farmacêutico responsável; Segue-se o armazenamento da encomenda, sendo que os produtos de frio devem ser transportados diretamente para o Kardex® de frio e os citotóxicos devem ser transportados separadamente em contentores fechados. Produtos que tenham outro destino que não seja o armazém de entrada, necessitam de uma guia de transferência para podem seguir para o seu destino final.[17] Na alocação dos produtos, observam-se cumulativamente as seguintes regras:[5][17]  Os produtos são separados por especialidades: hemoderivados, citotóxicos e imunomodeladores, antimicrobianos, oftálmicos, dietas lácteas, material de penso, estupefacientes e psicotrópicos, e dentro destes grupos, por ordem alfabética de DCI;  Dentro das especialidades citadas, destaca-se o armazenamento de psicotrópicos e estupefacientes, pois devido às suas características são armazenados num cofre de acesso restrito;  Todos os medicamentos devem ser protegidos da luz direta e armazenados em locais contendo condições de temperatura e humidade adequadas e continuamente monitorizadas; 7  Os produtos são arrumados segundo as regras First Expired, First Out (FEFO). Produtos com PV mais curto são colocados à frente e do lado direito, e produtos com PV maior são colocados do lado esquerdo e para trás;  Os PVs dos medicamentos devem estar devidamente verificados e controlados, sendo da responsabilidade do farmacêutico responsável a emissão das listagens controlo mensais dos PVs. 4. Validação de Prescrições Médicas e Pedidos O circuito de distribuição de medicamentos inicia-se com uma PM ou pedido do serviço. Consoante o SC associado ou o tipo de medicamento, o processo de distribuição é diferente. Na área da distribuição de medicamentos, é objetivo dos SF a garantia do cumprimento da PM, racionalização dos procedimentos de distribuição, diminuição de erros relacionados com a medicação, monitorização e racionalização dos custos da terapêutica. No centro de validação, o farmacêutico desempenha um papel fundamental, estandolhe confinados várias funções como a validação da PM eletrónica, verificação das requisições individualizadas/personalizadas, assim como das requisições de estupefacientes/psicotrópicos e hemoderivados. Para além disso, o farmacêutico está sempre disponível para prestar qualquer informação ou retirar qualquer dúvida que surja nos SC, relativamente a medicamentos, PF e DM. Mediante PM eletrónica, o farmacêutico procede à validação da mesma, tendo em conta as NOC e a informação constada no RCM em causa, devendo analisar a necessidade de autorização da DC para a dispensa ou do parecer positivo da CES. Este último caso acontece quando se tratam de medicamentos cujas indicações terapêuticas não contemplam a indicação para qual o medicamento foi prescrito, sendo necessário o preenchimento de um formulário e do consentimento informado do doente. No CHSJ a validação das prescrições e pedidos ocorre, para a maioria dos SC, numa sala designada Sala de Validação, onde funcionam equipas de 3 ou 4 farmacêuticos. Cada equipa, nomeadamente cada farmacêutico, tem à sua responsabilidade determinados SC. A validação de prescrições/pedidos é feita de acordo com um horário predefinido, de modo a otimizar a saída dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos para os serviços, tendo ainda em conta possíveis alterações à prescrição. 5. Distribuição e Dispensa de Medicamentos A distribuição dos medicamentos é um dos processos mais importantes dos SF, uma vez que, através de métodos e logística apropriados, assegura a medicação aos doentes do CHSJ. Para além dos utentes internados nas mais de 1000 camas dos SC do Centro 8 Hospitalar, existem ainda doentes que fazem medicação em HD ou a levam para casa (regime de ambulatório). Devido à dimensão do CHSJ, é necessário adotar metodologias adequadas, para assegurar o correto funcionamento do circuito do medicamento, com a maior eficácia e segurança possível. No CHSJ existem vários sistemas que asseguram a distribuição de medicamentos, podendo coexistir no mesmo SC como forma de complementaridade e sendo definidos de acordo com as características e necessidades do mesmo, com o facto de existir PM eletrónica e ainda de acordo com as características dos medicamentos. Nos SC que dispõem de PM eletrónica, a distribuição de medicamentos é assegurada por reposição de stocks por níveis associado a um sistema automatizado (Pyxis Medstation®) ou DIDDU ou ambas. Já nos SC que não dispõem de PM eletrónica, existe distribuição clássica/tradicional, através da reposição de stock por níveis e requisições individualizadas/personalizadas. É de realçar ainda a distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial, nomeadamente psicotrópicos/estupefacientes, hemoderivados e medicamentos utilizados na UEC, que integram circuitos especiais de distribuição sujeitos a controlo. 5.1. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A primeira etapa do processo de DIDDU é a validação farmacêutica da PM referente a determinado doente. O Farmacêutico analisa a prescrição realizada pelo médico, interpretando o perfil terapêutico realizado pelo doente e, após verificar que a prescrição está conforme, valida-a. A partir deste momento, a informação sobre os medicamentos ou PF que o doente em causa necessita, vai informaticamente para os sistemas da sala de preparação da medicação. O espaço físico onde decorre este processo é composto por armários com inúmeras gavetas para armazenamento dos medicamentos, por dois aparelhos Kardex® (um à temperatura ambiente e outro a uma temperatura entre 2 e 8ºC) e armários apropriados (malas), composto por pequenas gavetas. Cada gaveta destas corresponde a uma cama e a respetiva mala corresponde ao serviço. Depois de a medicação estar preparada, é transportada até ao respetivo SC, sendo esta entrega efetuada em horário pré-definido. É de referir que, pouco tempo antes da entrega, os TDT analisam se foi realizada alguma alteração as prescrições inicialmente validadas, procedendo consequentemente à alteração da medicação preparada. 5.1.1. Sistemas de Apoio à Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Para a preparação da medicação em dose unitária, existem vários métodos, adaptados consoante a necessidade logística. Existem assim sistemas manuais e semiautomáticos. Os 9 primeiros só devem ser utilizados quando os sistemas semi-automáticos não estão disponíveis. Neste caso, os medicamentos estão organizados e arrumados em gavetas, segundo a ordem alfabética, embora estejam ainda organizadas separadamente as gavetas de benzodiazepinas e anti-infecciosos. Pode ser realizada a preparação da medicação de forma manual, através da impressão de um mapa de medicação de cada doente e posterior recolha dos medicamentos nas gavetas de armazenamento. No entanto, sistemas semi-automáticos são preferencialmente utilizados, uma vez que apresentam vantagens em relação ao processo manual. Permitem uma distribuição dos medicamentos para as gavetas de forma mais rápida e com um menor número de erros. Para este tipo de processo, os TDT utilizam os Kardex® e o Fast Dispensing System (FDS). O Kardex® é sistema de armazenamento semi-automático, composto por prateleiras que rodam de forma vertical, contendo compartimentos onde são armazenados os medicamentos. É para o sistema informático do Kardex® que é enviada a informação sobre a medicação necessária para cada cama de cada serviço, após a validação farmacêutica, sendo esta informação transmitida aos TDT através de um monitor. Além disso, facilita a retirada da medicação, através da rotatividade das prateleiras e sinalização luminosa do compartimento onde está localizado o medicamento em causa. A distribuição da medicação nas gavetas é feita por medicamento e por SC. O FDS trata-se de um sistema de reembalagem de formas orais sólidas, para o qual é enviada a informação da medicação para os doentes de determinados SC. Esta informação é processada e permite que sejam embalados medicamentos por doente. Podem existir medicamentos que, devido à sua dimensão ou outro tipo de característica, não se encontram armazenados no Kardex®, Kardex® de frio ou não são preparados pelo FDS, sendo a sua recolha feita de forma manual. 5.2. Distribuição Tradicional A DT é o mais antigo sistema de distribuição implementado a nível hospitalar. Atualmente utiliza-se nos SC onde a diversidade e a quantidade de medicamentos gastos são mínimas, ou então onde o curto período de permanência do doente não justifica a dispensa de medicação por outro sistema de distribuição. Não está associado a PM eletrónica e a sua dispensa pode efetuar-se quer através da reposição de stocks, quer por reposição individualizada. 5.2.1. Distribuição de Reposição de Stocks Nivelados Trata-se de um sistema de distribuição complementar na maioria dos SC, embora também possa ser utilizado isoladamente, como é o caso do bloco operatório, que, devido às suas características, não justifica a implementação de outro tipo de distribuição.[18] 16 X) uma folha autocopiável, que após administração do produto e total preenchimento da folha será arquivada tanto no processo do doente como no arquivo dos Serviços Farmacêuticos.[27] No momento da PM, o médico deverá preencher o quadro A e B do Modelo 1804, referente à identificação do doente e à identificação do clínico prescritor, assim como à identificação do hemoderivado a prescrever, a dosagem, a duração de tratamento e a justificação para o seu uso. Este formulário deverá ser enviado para o Centro de Validação dos Serviços Farmacêuticos onde será analisado. Neste processo, os Farmacêuticos deverão validar a requisição, nomeadamente se requer autorização, ou não, da DC. Após autorização da DC, o farmacêutico poderá dispensar o produto hemoderivado e preencher o Quadro C do modelo 1804 que se refere à quantidade dispensada do hemoderivado e no qual terá que ser mencionado o CAUL correspondente. O TDT deverá proceder à preparação do hemoderivado, identificando o doente, o SC onde este está alojado e condições de conservação. Antes do envio propriamente dito, o Farmacêutico deverá conferir. Em caso de total conformidade, o AO poderá, então, transportá-lo ao SC, com o respetivo modelo de requisição. A receção do produto hemoderivado será comprovada pela assinatura do enfermeiro no modelo de requisição, permitindo o retorno do exemplar Via farmácia (Anexo X) aos Serviços Farmacêuticos para arquivo. A administração do hemoderivado terá que ser reportada no modelo 1804 do SC pelo preenchimento do Quadro D (Anexo XI). 5.5. Unidade de Farmácia de Ambulatório A distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório pelos SF hospitalares resulta de uma necessidade de maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas, em consequência de efeitos secundários graves, reduzida margem terapêutica, necessidade de assegurar a adesão dos doentes à terapêutica e ainda por razões económicas, visto muitos dos tratamentos terem custos económicos muito elevados. A dispensa de medicamentos é totalmente gratuita, o que faz com que o Sistema Nacional de Saúde tenha um papel preponderante em todo este processo. A seleção dos medicamentos, é efetuada tendo em consideração aspetos de qualidade, segurança, eficácia e económicos, e sua gestão é realizada de forma a não haver rotura de stock. A rotatividade, o PV e o reduzido espaço de armazenamento são outras condicionantes que também influenciam a gestão e a seleção de medicamentos.[28] Para que todo este sistema de cedência de medicamentos seja feito em condições apropriadas e alcance os objetivos desejados, existem estruturas e normas específicas que garantem a uniformidade dos processos: em primeiro lugar, as instalações da UFA encontram-se num local privilegiado, próximo das consultas externas, tornando-se desta forma mais acessível aos doentes; em segundo lugar, toda a unidade está munida de condições que garantem o seu correto funcionamento, desde a existência instalações e 17 equipamentos adequados, até à existência de uma equipa de recursos humanos especializada e de procedimentos que visam o uso correto e racional do medicamento. As instalações da UFA do CHSJ são constituídas por três zonas diferenciadas: a sala de espera, a zona de armazenamento e a zona de atendimento, constituída por cinco gabinetes de atendimento individualizados, que proporcionam maior confidencialidade e privacidade dos doentes. Apresenta ainda um gabinete administrativo e um local reservado à devolução de medicamentos.[28] Os medicamentos chegam à UFA a partir do armazém central, e antes de se proceder ao armazenamento efetua-se a verificação das quantidades, lotes e PVs. Segue-se o armazenamento, em armários, no frigorífico ou no sistema automatizado de dispensa – o CONSIS®. O armazenamento obedece às boas práticas de conservação de medicamentos, nomeadamente temperatura adequada, proteção da luz direta, condições de higiene e limpeza e arrumação de acordo com o critério FEFO. Para o armazenamento dos produtos de frio, a zona está equipada com vários frigoríficos cuja temperatura (2º-8ºC) é controlada por um sistema de controlo automático com alarme incorporado. Possui ainda uma arca congeladora para o armazenamento e congelação de termoacumuladores, permitindo assim a cedência a utentes que não trazem termoacumulador congelado, para o transporte de medicamentos que necessitam de manutenção da cadeia de frio.[28] Nos locais de armazenamento, os medicamentos estão corretamente identificados por ordem alfabética de DCI e CHNM, de acordo com o tipo de uso e/ou as suas características. O sistema CONSIS® destina-se ao armazenamento de alguns medicamentos que possuem uma elevada rotatividade, uma vez que permite o armazenamento de uma maior quantidade de medicamentos numa área muito inferior, comparativamente ao sistema comum. Além disso acelera a dispensa propriamente dita e diminui a possibilidade de erros. A grande desvantagem deste sistema rege-se pelo facto de não permitir a contabilização do stock armazenado, reposto ou dispensado, e de o armazenamento ser condicionado pelo formato e tamanho das embalagens primárias. A dispensa de medicamentos na UFA ocorre principalmente a doentes reencaminhados das consultas externas do CHSJ. Contudo também é permitida a dispensa de medicação a doentes externos seguidos em consultas particulares de especialidade, acompanhados da respetiva PM. Nestes casos, os centros prescritores têm de estar obrigatoriamente registados no site da Direcção-Geral da Saúde (DGS), de acordo com o Despacho n.º 18419/2010 de 2 de dezembro.[29] A maioria dos medicamentos cedidos em farmácia hospitalar tem por base diplomas legais, que sustentam a sua despensa (patologias abrangidas pela legislação em vigor são publicadas no site do INFARMED em Medicamentos de Uso Humano Para Utilização em 18 Ambulatório – Dispensa Exclusiva em Farmácia Hospitalar). A legislação define as condições de fornecimento, regulamentando a especialidade prescritora, o SC, o responsável pelo encargo financeiro e a patologia.[30] Apesar do referido anteriormente, e tratando-se do CHSJ de um centro de referência nacional, para patologias graves, cujo tratamento exige cuidados hospitalares diferenciados, é permitido a dispensa de medicamentos para determinadas patologias não abrangidas na legislação.[28] Além de cumprir as regras contempladas na legislação, a dispensa de medicamentos na UFA segue também as NOC do CHSJ, que implica muitas vezes o parecer da DC ou da CFT antes de se proceder a dispensa. Portanto, perante um pedido de dispensa que careça de autorização pelo CA (medicação legislada ou não), o mesmo deve ser encaminhado junto com o parecer farmacêutico à DC, devendo aguardar-se a decisão da mesma (Anexo XII). [28] A prescrição de medicamentos off-label é outra situação que requer autorização para ser dispensada. Neste caso é feito o pedido de parecer à CES, juntamente com o consentimento informado do utente/representante legal, a informação clínica e a informação bibliográfica que sustente a proposta terapêutica. Após a receção do parecer da CES, e no caso de este ser favorável, o pedido é encaminhado à DC juntamente com a PM para ser tomada a decisão final relativa à dispensa/utilização do medicamento.[28] O ato de dispensa de medicamentos na UFA é uma função assistencial dos farmacêuticos pela sua participação e co-responsabilização no seguimento farmacoterapêutico individual dos utentes, através da monitorização da terapêutica. O processo inicia-se pela identificação do doente (ND), acedendo ao seu processo, onde consta o seu perfil farmacoterapêutico. Entre outras informações, podem ser consultadas as últimas cedências de medicação e a data da próxima consulta, o que permite um acompanhamento da evolução do doente a sua adesão à terapêutica. Segue-se a validação da PM, que de acordo com o Despacho nº13382/2012, de 4/10, é obrigatoriamente realizada através de sistema de prescrição eletrónica, com exceção das PM associadas ao Despacho nº18419/2010 de 2/12, para as quais é exigido modelo materializado da PM com vinheta médica. Na PM é necessário ter-se em conta o tipo de episódio, consulta prescritora, data da próxima cedência e grupo de patologia, para além da confirmação da FF, dose, via de administração, posologia e enquadramento legal.[31][29] Tendo em conta a circular normativa n.º 01/CD/2012, a cedência de medicamentos deve ser efetuada por períodos de 30 dias, ou então a medicação necessária até à data da próxima consulta. Contudo, para patologias autorizadas pelo CA o período de cedência é flexível para dois ou três meses. [32] 19 Por fim, resta efetuar o débito informático da medicação, considerando o registo do n.º de lote no caso de medicamentos injetáveis por razões de segurança e rastreabilidade, a seleção dos medicamentos e a dispensa ao doente, juntamente com a respetiva guia, onde constam todas as informações relevantes para plano terapêutico. Toda a informação constante na guia é reforçada oralmente pelo farmacêutico, que deve ainda incentivar a adesão à terapêutica, e esclarecer o doente acerca das consequências clínicas do incumprimento do plano terapêutico. Para a dispensa de medicamentos manipulados (MM), a metodologia altera-se ligeiramente, pois é necessário proceder à sua produção. Neste caso, procede-se à elaboração de uma listagem controlo, com identificação dos doentes, respetiva medicação e a data da próxima cedência. É feita uma calendarização semanal, partilhada com a UMC, que prepara atempadamente a medicação. No CHSJ, os MM mais frequentemente dispensado são colírios e medicamentos destinados a população pediátrica, nomeadamente suspensões orais e papéis medicamentosos, principalmente papéis de benzoato de sódio e fenilbutirato de sódio, indicados nas doenças metabólicas.[28] 5.6. Hospital de Dia de Ambulatório Os Hospitais de Dia são serviços do Centro de Ambulatório do CHSJ, e dizem respeito a um serviço onde os doentes recebem, de forma programada, cuidados de saúde, permanecendo sob vigilância, num período inferior a vinte e quatro horas.[33] Este departamento está organizado por várias salas de tratamento, de acordo com a especialidade em causa: Hematologia Clínica, Endocrinologia, Pediatria e a Sala Polivalente. O processo da distribuição de medicamentos nesta área é complexo. O primeiro passo é a receção das PM para tratamentos agendados. Estas chegam aos SF por correio interno e são organizadas numa pasta, consoante a data de agendamento, por um administrativo. Quando é inicializado um tratamento com determinado doente, é necessário pedir uma autorização. Este pedido de autorização pode ser submetido à DC, ao Centro Nacional Coordenador do Diagnóstico e tratamento de Doenças Lisossomais e Administração Central do Sistema de Saúde, e à CES, de acordo com o tipo de medicamentos que se trate. Só após a receção do documento que comprove a autorização, é que os SF podem dar seguimento à validação da prescrição. As receitas são analisadas e validadas dois dias antes do tratamento em causa. Durante esta etapa, o farmacêutico é responsável por avaliar a receita médica, analisando se a medicação é adequada ao indivíduo (doses e quantidades prescritas). A validação da prescrição deve ser realizada de acordo com as diretrizes do CA. Todas as informações validadas ficam registadas no sistema informático, na respetiva ficha do doente, tais como a 20 data de validação, qual o medicamento utilizado e respetiva justificação, médico prescritor, quem autorizou e o farmacêutico que efetua esse registo. Após o processamento informático das receitas médicas, é impressa a listagem dos consumos dos doentes por medicamento, para determinado HD e é realizada a conferência dessas listagens com as prescrições validadas. No dia anterior ao tratamento dos doentes, é enviado, via e-mail, a lista atualizada dos agendamentos, que é confrontada com a listagem de doentes com medicamentos debitados, de forma a averiguar alguma disparidade. É ainda durante este dia que o TDT prepara a medicação debitada, acondicionando-a de modo adequado e organizando-a por sala de HD, assim como colocando a medicação cuja conservação deverá ser efetuada entre 4-8º C em malas térmicas, para posterior transporte. O farmacêutico confere as quantidades dispensadas e assina requisições/prescrições. A distribuição para os Hospitais de Dia é realizada de segunda a sábado às 8h, pelos AOs dos SF. É possível que o doente não efetue o tratamento agendado no HD. Nesse caso, é realizada uma devolução da medicação aos SF, que deve ser acompanhada por uma nota do serviço que permitirá ao farmacêutico realizar a devolução no sistema informático.[34] 6. Produção e Controlo de Medicamentos 6.1. Unidade de Manipulação Clínica A Unidade de Manipulação Clínica (UMC) é constituída por várias áreas: a Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMME), a Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMMNE) e a Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos (UCPC). Regra geral, estas unidades dão resposta a terapêuticas específicas que as apresentações de medicamentos disponíveis no mercado não estão aptas, por exemplo por não terem as FF ideais ou por necessitarem de uma preparação prévia à administração. É importante referir que em todas as Unidades existe um local destinado a validação de PM. 6.1.1. Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMME) Nesta Unidade realiza-se a manipulação de preparações estéreis (exceto citotóxicos), que exigem uma manipulação em ambientes rigorosamente controlados a nível microbiológico. Esta preparação envolve a supervisão farmacêutica de forma a minimizar potenciais erros de preparação. Preparam-se bolsas de NP, colírios, seringas perfusoras com antibióticos e algumas enzimas (diluição, reconstituição) para doentes que fazem o tratamento no HD. É constituída por uma sala assética e uma sala de apoio. No centro de validação, é realizada, por farmacêuticos, a receção, validação das PM/ requisições, elaboração de ordens 21 de preparação, impressão das técnicas de preparação e rótulos, e registo das PM. Há uma sala de apoio (à sala assética), na qual se procede à seleção de todo o material e matériasprimas necessárias às formulações, sendo todo o material desinfetado com álcool a 70ºC, e onde é posteriormente rotulado o produto acabado. Tem dois transfers, um que dá acesso à sala assética e outro que dá acesso à zona cinzenta. É também aqui que se prepara o soro autólogo, mais propriamente na CFLV. Já na sala assética estão presentes duas CFLH de classe 100, onde são manipulados os medicamentos estéreis e a NP. Apenas pessoal devidamente qualificado e com fato próprio, protetores de calçado, luvas, máscara e touca pode proceder à manipulação. Quer a sala de apoio quer a assética possuem antecâmeras onde se encontra o equipamento referido e onde procede à lavagem assética das mãos. Ambas as salas são de pressão positiva, tendo ar condicionado e filtrado. 6.1.1.1. Nutrição Parentérica É importante referir que apenas se utiliza a via parentérica caso a via entérica esteja, por alguma razão, comprometida. Há vários tipos de bolsas: as tricompartimentadas, já existentes no mercado, as personalizadas e as padronizadas. As primeiras são destinadas a adultos, as segundas são geralmente para doentes pediátricos e as terceiras normalmente para neonatos, no entanto isto pode diferir em casos específicos.[35] As bolsas tricompartimentadas têm como o nome indica, três compartimentos individualizados, nos quais se incluem os macronutrientes, a solução de glucose, de aminoácidos e a emulsão lipídica. Estas bolsas podem ser posteriormente aditivadas com oligoelementos e vitaminas ou outros nutrientes.[35] Em relação às bolsas normalmente utilizadas em pediatria, estas podem ser classificadas como binárias, quando constituídas por aminoácidos, glucose, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos, ou ternárias, quando a esta composição acrescem ainda os lípidos. As bolsas padrão destinadas à neonatologia podem ser do tipo A, B1, B2 ou C. Estas bolsas diferem na sua composição, que é adaptada ao tempo de vida do neonato. Os lípidos nunca são colocados nas bolsas, sendo as bolsas, quando prescrito, acompanhadas de uma seringa opaca contendo lípidos e vitaminas. Estas bolsas seguem com o próprio sistema de administração para a neonatologia.[35] O farmacêutico tem como responsabilidade validar a prescrição das bolsas de NP, devendo ter em atenção alguns aspetos, como por exemplo, os valores referentes aos nutrientes estarem dentro de valores estabelecidos em guidelines e protocolos e, observando a prescrição anterior, confirmar se não houve alguma alteração significativa no aporte diário nutricional, e ainda verificar se existe compatibilidade entre todos os componentes prescritos 22 e se a via de administração (central ou parentérica) está de acordo com a NP formulada. Após validar a PM, o farmacêutico preenche a Ficha Técnica de Preparação (FTP) que é impressa e no final da sua preparação posteriormente arquivada no dossier correspondente ao SC com a cópia do rótulo elaborado no seu verso (Anexo XIII). O farmacêutico assina tanto as FTPs como os rótulos elaborados. Todos os cálculos, técnicas de preparação e rótulos devem ser conferidos por outro farmacêutico (dupla validação). A preparação das misturas nas bolsas de NP é efetuada por uma equipa de 4 elementos: 1 farmacêutico e 3 TDT. Um farmacêutico e um TDT realizam a preparação propriamente dita, na CLFH, sendo que outro TDT, ainda na sala assética, presta apoio aos operadores que manipulam, por exemplo recebendo o material e matérias-primas enviadas da sala de apoio. Nesta sala de apoio existe o terceiro TDT, que é responsável por preparar o material necessário e enviá-lo para a sala assética. A desinfeção do material com álcool a 70º é sempre realizada. Quando o produto final é enviado para a sala de apoio, este é acondicionado num saco de proteção da luz, sendo colocada a respetiva rotulagem externa e, posteriormente, enviado para a zona cinzenta, através de um segundo transfer. É nesta sala de apoio que se realiza o registo diário de produção, a identificação dos nºs de lote (na Folha de registo de lotes) e as quantidades de material e matérias-primas utilizadas. As bolsas são depois transferidas através do elevador para o setor de distribuição, seguindo para os SCs correspondentes ou são transportadas para o ambulatório pelos AOs ou estafetas. É imprescindível referir a importância das condições de conservação e PV estipulados (Anexo XIV). É ainda de salientar que os lípidos dispensados em seringa têm um PV de 24h. 6.1.2. Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMMNE) Na UMMNE a preparação de medicamentos não estéreis segue, na sua maioria, um agendamento prévio, que está a cargo do farmacêutico destacado para esta unidade. Este terá que fazer o planeamento da ordem de trabalhos, para o qual, tem em atenção a urgência do pedido. Este farmacêutico encontra-se numa área destacada para a validação, dentro da UMMNE, na qual verifica os MM que deve preparar, para que SC, as quantidades dos mesmos, para que dia e a duração do tratamento. O farmacêutico deverá assim fazer a impressão da FTP, impressão de rótulos (sendo um deles anexado à FTP) e colocá-las por ordem de preparação no local destacado para o efeito. O farmacêutico é o supervisor da UMMNE, pelo que lhe compete a responsabilidade por cada manipulado produzido na unidade, devendo verificar cada passo da manipulação, bem como confirmar cada medição ou pesagem de matérias-primas, embora a dupla validação de pesagem ou medição de volumes pode ser feita por um segundo TDT. A FTP 23 deve conter o lote e PV das MP usadas, bem como referir os ensaios de conformidade da preparação, por exemplo, as características organoléticas. No final da manipulação os MM devem ser rotulados, acondicionados numa embalagem selada e direcionados para posterior distribuição. Na UMMNE preparam-se MM para a UFA, para internamento e para Pyxis Medstation®, assim como para stock do armazém 11, hospitais de dia ou venda a outros hospitais. 6.2. Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos Dada a elevada toxicidade deste tipo de compostos, as hazardous drugs, ou em português, fármacos perigosos, são manipulados num local com características muito específicas, que asseguram a proteção dos operadores que os manipulam. Este tipo de fármacos diz respeito, na sua maioria, a agente antineoplásicos, usados em Quimioterapia (QT), pelo que a Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos (UCPC) se encontra junto do HD de QT, evitando assim que este tipo de medicamentos circulem de forma excessiva pelo hospital e permitindo uma maior eficiência do circuito. São ainda produzidos nesta unidade todos os medicamentos citotóxicos para o regime de internamento. As hazardous drugs incluem fármacos que apresentam uma ou mais das seguintes características em humanos ou animais: carcinogenicidade, teratogenicidade, toxicidade reprodutiva, toxicidade orgânica a baixas doses, genotoxicidade e/ou perfis de estrutura e toxicidade de novos fármacos que mimetizam compostos que são classificados como hazardous drugs pelos critérios anteriormente referidos.[36] Estes compostos são definidos pelo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), entidade que publica também guidelines para a correta manipulação de hazardous drugs, sendo uma importante fonte de informação relativamente à saúde ocupacional. Para além da NIOSH, os procedimentos na UCPC são realizados de acordo com as Boas Práticas de Farmácia em Farmácia Hospitalar e ainda com guidelines de outras entidades internacionais, como a American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP), entre outras. Sendo uma área de produção específica, existem determinadas regras relativamente ao equipamento e aos procedimentos, para que, por um lado, sejam evitadas contaminações, uma vez que a maior parte dos medicamentos é para administração intravenosa, e por outro, seja assegurada a proteção dos operadores que os manipulam. Neste sentido, a sala da UCPC está dividida em três compartimentos diferentes: a zona negra, a zona cinzenta e a zona branca, tal como demonstrado no esquema (Anexo XV). A zona negra encontra-se ainda dividida em duas áreas, separadas por um banco corrido. Na primeira área, onde existem as secretárias e os computadores, onde está armazenada a bibliografia de apoio e onde está arrumado algum material técnico, é onde 24 existe o guichet 1 (transfer que faz a ligação com a sala do HD). Nesta área, os farmacêuticos utilizam apenas a bata comum, e são responsáveis por receber as prescrições médicas (PM) e proceder à sua validação. Existem PM em suporte físico, para as quais o farmacêutico deve fotocopiar o original e devolvê-lo para arquivamento no processo do doente. Mas também PM informatizadas (como já acontece em alguns serviços) sendo que, neste caso, o farmacêutico deve proceder a validação da prescrição no sistema informático e posterior impressão. Quando o mesmo tratamento está prescrito para vários dias, são retiradas tantas fotocópias como os dias de tratamento. As cópias para datas posteriores permitem o agendamento do tratamento, pelo que a respetiva ordem de preparação é realizado antecipadamente. Quando é recebido uma prescrição de um protocolo já agendado, a cópia da PM deve ser comparada à original, de forma a detetar possíveis alterações.[37] As PM e/ou alterações de prescrições de hazardous drugs, devem dar entrada nos SF, de segunda a sexta-feira, até às 16h. Para a validação da PM, o farmacêutico deve atentar a determinados dados, como o identificação do doente e respetivo peso, altura e/ou superfície corporal, identificação do médico prescritor, designação do fármaco por DCI e dose a administrar, a solução de diluição, volume e tempo de perfusão (quando aplicável), a via de administração e a(s) data(s) do tratamento e da respetiva PM. Sempre que surgirem dúvidas, o Farmacêutico deve consultar o processo clínico do doente ou até mesmo contactar o Médico Prescritor. É ainda de referir que caso se trate de uma PM referente ao primeiro ciclo de um protocolo de QT, na qual a medicação careça de autorização obrigatória da DC, é necessário confirmar se este processo está concretizado. Numa outra situação, em que se trate de medicação off-label, é necessária uma autorização da CES.[38] Após a validação da prescrição, o farmacêutico faz o registo da hora da entrada da PM, indicando o nome do doente, o número de preparações e associando um número sequencial, que passa a ser identificativo da sua prescrição nesse dia. Posteriormente, é necessário fazer a ordem de preparação referente à medicação citotóxica. Esta ordem de preparação (Anexo XVI), para além de conter a informação do doente, data e hora de preparação, SC conservação, estabilidade e observações importantes, contém ainda informação referente à sua composição como a dose do fármaco e respetivo volume, solução de diluição e respetivo volume, via e tipo de administração e volume final da preparação, acabando por funcionar como rótulo da preparação terminada. Depois de elaborada a ordem de preparação, esta deve ser fotocopiado no verso da cópia da PM.[39] A PM segue conjuntamente com a ordem de preparação para a outra área da zona negra, onde é preparado e organizado todo o material e fármacos necessários à manipulação. Existindo contacto com os fármacos citotóxicos, as normas de segurança são mais apertadas, sendo obrigatório utilizar uma bata, luvas de nitrilo e proteções para o calçado. Depois de 25 verificar novamente se o que está indicado no rótulo corresponde ao que está prescrito, o farmacêutico deve preparar o tabuleiro metálico com o fármaco em causa, respetiva solução de diluição e outro material que seja necessário, registando o n.º de lote dos medicamentos utilizados e a quantidade em causa, acompanhado da ordem de preparação, de modo a que os TDT que operam saibam como manipular. Este tabuleiro é colocado no transfer (que faz a ligação entre a sala da zona negra e a sala de zona branca) sendo que só é possível abrir a porta de um dos lados quando a porta do outro lado está fechada. Sempre que o material é fornecido para a zona branca, é feita a pulverização da zona de ligação com álcool 70º, assegurando assim a desinfeção do local e do próprio material. Para se ter acesso à zona branca, é necessário passar pela zona cinzenta, que corresponde a uma antessala da zona branca, onde a pressão atmosférica é positiva. Sendo assim, ao abrir a respetiva porta, o ar circula sempre da zona cinzenta para a zona negra, evitando a contaminação da antessala. Nesta zona cinzenta, é onde os TDT realizam a lavagem assética das mãos e dos braços até aos cotovelos, e se equipam devidamente para a zona branca (vestindo uma bata estéril reforçada, luvas de latex e luvas de nitrilo, máscara FFP3, proteção para calçado e touca).[40] A zona branca (que conjuntamente com a zona cinzenta, corresponde à sala Misterium®) apresenta pressão atmosférica negativa e por isso, quando aberta a respetiva porta, o ar circula da zona cinzenta para a zona branca evitando assim a saída de produtos citotóxicos. Na zona branca existe a Câmara de Fluxo Laminar Vertical (CFLV), onde é realizada a manipulação, utilizando técnica assética. Esta câmara é da classe II tipo B2, ou seja, não existe recirculação do fluxo ar interno, protegendo assim o operador, evitando a contaminação da preparação e assegurando a proteção ambiental. Os filtros utilizados na CFLV são filtros com tecnologia HEPA (High Efficiency Particulate Air), ou seja, com uma alta eficiência na remoção de partículas, contribuindo assim para a esterilidade do ar circulante. [41] Após os produtos estarem finalizados, são enviados para a zona negra, pelo transfer, em tabuleiros metálicos, diferentes dos que são enviados para a sala de preparação. O farmacêutico cola os rótulos nas respetivas preparações finalizadas e coloca-as no guichet 2, para o enfermeiro no lado do HD poder administrar a terapêutica ao doente. É ainda de realçar a existência de um kit de derramamento na UCPC, que se caracteriza por ser um conjunto de materiais que permitem uma limpeza segura e correta, em caso de derramamento de hazardous drugs. 6.3. Unidade de Reembalagem A reembalagem possibilita a dispensa de esquemas terapêuticos adequados às necessidades dos doentes, permitindo a separação individualizada de formas orais sólidas. 32 cada doente, através de informação sobre as patologias dos mesmos. Ainda neste serviço percebi que o percurso de um doente no hospital é dinâmico, podendo a causa da entrada no CHSJ ter sido diferente do motivo de internamento no Serviço de Pneumologia. Durante a semana que estive na Distribuição Tradicional, assisti a um “debate” sobre as normas relativas à dispensa da Prevenar 13 ® ( Norma 011/2015 e 012/2015 de 23 de Junho de 2015) e tomei a iniciativa de elaborar um pequeno trabalho para esquematizar o processo de distribuição hospitalar da mesma (Anexo XX). Hemoderivados No Centro de Validação também contactei com a dispensa de produtos Hemoderivados, onde pude realizar o preenchimento dos formulários de requisição, bem como a realização do débito informático da medicação. Psicotrópicos e Estupefacientes No que se refere à dispensa de Psicotrópicos e Estupefacientes, tive a oportunidade de participar em todo o seu circuito de distribuição. Apesar de estar destacada uma semana para este circuito, sempre que estive no Centro de Validação fui colaborando na dispensa desta medicação. Fiz o preenchimento dos modelos de prescrição, atendendo às regras de preenchimento que me foram informadas pelos FH. Registei a medicação dispensada, bem como realizei o seu débito informático. Mais tarde, pude preparar a medicação para ser dispensada para os serviços. Em todos estes processos tive sempre a supervisão de um FH. No dia em que estive no Pyxis ® Medstation, observei o processo de distribuição propriamente dito desta medicação. Hospital de Dia de Ambulatório No que diz respeito ao HDA, efetuei o débito de medicação por doente, sempre com a supervisão do FH. Anti-infecciosos No que se refere à requisição de anti-infecciosos, verifiquei a conformidade do pedido, atendendo à justificação, fármaco requisitado, dose e duração de tratamento. Efetuei também o débito das mesmas, com a supervisão de um FH. Organização e Gestão dos Serviços Farmacêuticos A área da gestão dos SF requer uma grande responsabilidade, pois é aqui onde se faz a gestão de todos os produtos que se movimentam pelo serviço. Durante a semana 33 podemos contactar com várias noções regulamentares relevantes, quer relativamente ao ciclo de vida do medicamento, quer relativamente à sua comercialização e circulação no âmbito hospitalar. Podemos perceber como se processavam as encomendas e que cuidados se deveria ter para o efeito. Foi possível perceber que esta área demonstra um ritmo de trabalho acelerado, o que nem sempre nos permitiu acompanhá-lo. No entanto, sinto que aprendi bastante enquanto lá estive e relembrei conceitos importantes lecionados no MICF. Unidade de Ensaios Clínicos Durante dois dias tive a oportunidade de conhecer o funcionamento da UEC. Num dia, assisti a uma reunião iniciação de um ensaio e compreendi a necessidade de um controlo rigoroso da realização do mesmo. No outro, pude ajudar uma monitora a realizar a devolução de medicação de um ensaio clínico que iria terminar, o que me permitiu ter uma visão mais completa desta área. Esta área requer um relato muito pormenorizado para que a documentação tenha maior “força” científica. Tive também a oportunidade de conversar com duas monitoras que nos forneceram informações muito úteis relativamente a promotores de ensaios clínicos, a autorizações a requerer para o início de um ensaio, material informativo e questões relacionadas ao encerramento de ensaios clínicos. Estas conversas foram sem dúvida muito interessantes, tendo estimulado o meu interesse sobre este campo. Unidade de Farmácia de Ambulatório Durante uma semana, de tarde, pude integrar o serviço de ambulatório do CHSJ. Antes de contactar com o atendimento ao público, li a informação contida no manual da Unidade, ajudei a TDT a armazenar e organizar a medicação referente à mesma e foi-me explicada a organização do serviço. Foi-me atribuída um pequeno trabalho que consistia em, utilizando casos clínicos do serviço, fazer o preenchimento de “Pedidos de Autorização de Medicamentos à Direção Clínica”, baseando-me em informação do INFARMED e da European Medicine Agency. Este tipo de pedidos é bastante comum na UFA, pelo que este trabalho me ajudou a perceber alguns aspetos a ter em atenção no seu preenchimento e quando devem ser feitos estes pedidos. Nesta Unidade pude ainda assistir ao atendimento ao público efetuado por FH, o que me alertou para factos importantes para a dispensa de medicação. Pude também, sempre com a supervisão de um FH, proceder à dispensa de medicação a alguns doentes. 34 No último dia, com o FH, analisamos os valores relativos aos gastos do SNS, no mês de maio de 2015, no fornecimento de medicação no ambulatório, disponibilizados no site do INFARMED. Foi interessante perceber o enquadramento do CHSJ a nível nacional e o impacto económico da dispensa de medicação relativa à Hepatite C. Durante a minha presença na UFA, foi recorrente a dispensa de medicação e produtos farmacêuticos, dos mais variados, para doentes com fibrose cística, o que me alertou para uma patologia que pouco conhecia e que me suscitou interesse para pesquisa de informação para a mesma. Assim, percebi que esta patologia requer medicação muito variada, desde antibióticos até dietas para complemento da alimentação. Foram-me, ainda, expostos alguns casos de doentes com essa patologia. Na minha opinião, passagem pela UFA permite-nos ter a verdadeira noção do estado da Saúde Pública em Portugal e alertou-me para o facto de, por exemplo, grande parte da medicação dispensada ser para tratamento de infeções víricas, como HIV e HVC. Este tipo de medicação acarreta um grande custo para o Estado, pelo que este deveria implementar medidas preventivas para o estabelecimento destas infeções, nomeadamente a sensibilização da Comunidade para os hábitos de risco a evitar. Unidade de Manipulação Clínica Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos Inicialmente o meu contacto com esta realidade cingiu-se à teoria, através do manual de procedimentos, vídeos e guidelines, no sentido de entender os cuidados a ter na manipulação de hazardous drugs, o vestuário a utilizar e as condições do local de manipulação. Posteriormente, realizei, com supervisão dos FHs, os rótulos destinados às preparações a utilizar segundo PM que me eram distribuídas. Enquanto elaborava rótulos, presenciei um caso específico que me surpreendeu, pela precocidade do cancro. Este caso referia-se a um doente de apenas dois anos que estaria a fazer uma terapêutica a três medicamentos: ciclofosfamida; vincristina e etopósido. Após questionar os FH sobre o caso, aprendi que, por vezes, existem cancros que são diagnosticados ainda durante a gravidez. Além disso, percebi que o estabelecimento de terapêuticas para pediatria era mais complicado, uma vez que a indústria farmacêutica nem sempre refere dados sobre a administração de antineoplásicos em crianças. Foi-me também informado que a maior parte dos cancros em criança são de forro neurológico e leucemias. No Anexo XXI, exponho o plano quimioterápico do doente. 35 Enquanto estive nesta unidade, compreendi que os FH tem um papel de supervisão e coordenação da produção de manipulados, segundo as PM para o próprio dia. Foi-me explicado também o funcionamento do Hospital de Dia de Oncologia, enquanto me era mostrado os vários setores do serviço. Durante a visita pude questionar sobre o que podia ser melhorado no serviço, sendo que, pelo ponto de vista exposto, conclui que seria vantajoso para o mesmo a integração de um farmacêutico nas consultas que aí decorrem. Seria também útil a existência de um ponto de informação onde os doentes podiam contactar com um farmacêutico para esclarecimento de dúvidas relativas à medicação. Numa manhã da semana, pude acompanhar o trabalho dos enfermeiros na sala de quimioterapia e perceber a articulação, não só entre eles, mas também com os FH. Nessa visita tive a oportunidade de perceber questões mais técnicas relativas à administração de fármacos, nomeadamente no que se refere aos cateteres de administração. Fiquei surpreendido com alguns aspetos relativos a efeitos secundários que observei, nomeadamente o “endurecimento” que pode ocorrer nas veias e a utilização de luvas refrigeradas para evitar a queda das unhas, em doentes que estariam a fazer tratamento por docetaxel. Este dia foi muito frutífero para mim, já que me permitiu afastar-me da teoria envolvida em quimioterapia e me consciencializou para o que na prática esta terapêutica acarreta para o doente. Tudo isto me alertou para a importância, como Farmacêutico, de um contacto mais frequente com os doentes, para não descurar as implicações que não só as terapêuticas, mas também as patologias, têm para o doente. Pude também ver, dentro da antecâmara, como se processava a preparação de citotóxicos e foi-me explicado quais os cuidados de higiene a ter antes de entrar na sala de manipulação. No final da semana, pude fazer outro trabalho, como sugestão dos FH, seria fazer uma recolha de dados de bombas de perfusão de 46h de 5 – Fluorouracilo, desde o início do ano. Esta recolha de dados teria como objetivo perceber que doses de 5-FU são mais vulgarmente prescritas e tentar agregá-las de forma a criar bolsas padronizadas, no sentido de rentabilizar a produção diária deste produto citotóxico. Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis Durante o tempo que estive na UMME pude observar o processo de validação de prescrição médica, a preparação de FTP de bolsas e a elaboração de rótulos. Tomei a iniciativa de perceber como funcionaria a Unidade, nomeadamente no que se refere aos serviços que requeriam produtos manipulados da UMME, onde se armazenavam, como era feito o transporte e a ordem de trabalhos da Unidade. Compreendi que as bolas de nutrição parentérica seriam o produto mais elaborado, que existiriam diversos tipos de bolsas e que requeriam sempre uma análise relativa à sua estabilidade. 36 Um dos manipulados que me surpreendeu, quer pelo seu uso, quer por toda a logística associada à sua produção, foi o soro autólogo. Percebi que para a sua produção os doentes necessitariam de fazer uma recolha de sangue, que este teria de ser centrifugado e, já na UMME, misturado com soro fisiológico e armazenado no congelador. Apesar de este produto em teoria devesse ser dispensado ao doente em ambulatório, apenas a UMME teria as condições ideais de armazenamento, pelo que os doentes se dirigiam à mesma para recolher o produto final. Durante um dia pude permanecer na sala de apoio para observar a preparação de bolsas, os processos que decorriam na sala de apoio e ainda pude observar a preparação de soro autólogo. Neste serviço foi-me dada a possibilidade de analisar uma prescrição médica e calcular o volume de cada componente para preparação de uma bolsa (Anexo XXII). Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis Apesar de ter estado apenas um dia na UMMNE, tive a oportunidade de participar nas várias tarefas que esta Unidade desenvolve. Nesse dia, foi recebida uma PM para a preparação de uma suspensão de tiamazol (ou methimazole em inglês) para tratamento de hipertiroidismo numa criança. Este tipo de preparação nunca tinha sido feito naquele serviço e não constava na bibliografia vulgarmente consultada pela Unidade. Assim, foi-me atribuída a tarefa de pesquisar informações relativas a esse manipulado e técnicas de preparação para o mesmo. Após pesquisar, encontrei uma FTP de uma suspensão oral (Anexo XXIII) utilizada no Izaak Walton Killam Health Center, no Canadá, um Centro Hospitalar com experiência em pediatria desde 1970 e com grande foco em investigação. A composição deste manipulado foi alterada, nomeadamente no que se refere ao veículo, tendo-se optado por um veículo descrito no Formulário Galénico Portugês. Utilizamos, assim, o “Veículo para a preparação de Suspensões Orais, isento de açúcar”, vulgarmente denominado FGP B9. Relativamente à posologia para pediatria, encontrei referida no RCM de um medicamento comercializado nos Estados Unidos da América, o Tapazol ®, que indicaria o uso de uma dose inicial de 0.4 mg/kg de oito em oito horas e uma dose de manutenção de 0,2 mg/kg [46]. Em Portugal, existe também tiamazol em comprimidos, Metimazol ®, que refere a mesma posologia em pediatria [47]. Após encontrada uma formulação, a FH entrou em contacto com o Médico Prescritor para perceber as quantidades e concentração que deveriam ser fabricadas. Definiu-se que o manipulado iria ter uma concentração de 1mg/ml. Ainda relativo a este manipulado, tive a oportunidade de elaborá-lo, com a supervisão do FH destacado para a UMMNE. Este trabalho demonstrou que no exercício da profissão, o FH tem de saber 37 ultrapassar obstáculos que surgem diariamente e, por isso, deve pautar-se pelo próprio desenvolvimento técnico e científico, de forma a poder acompanhar a evolução da Medicina. Enquanto estive na UMMNE compreendi que o FH mantém um papel de supervisor da Unidade, coordenando a ordem de trabalhos e conferindo a preparação dos manipulados pelos TDTs. Pude, ainda, observar a elaboração de vários manipulados e verificar os cuidados a ter durante a sua preparação. Após ter questionado onde se colocaria o material usado, foi-me mostrada a sala onde se procedia à limpeza e secagem do mesmo. 38 C. Bibliografia [1] Centro Hopitalar São João. Slides da apresentação “Farmácia hospitalar: Integração”, 2015. [2] Centro Hopitalar São João. 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[10] INFARMED.Comissão de Farmácia e Terapêutica. Acedido em 29/07/2015 em:http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/ESTRUTURA_ E_ORGANIZACAO/CTE/Comissao_Nacional_de_Farmacia_Terapeutica/COMPETE NCIAS. [11] SPEM: Serviços partilhados do ministério da saúde. Catálogo de aprovisionamento público da saúde, 2015. Acedido em 28/07/2015 em:https://www.catalogo.minsaude.pt/caps/publico/pub_consulta.asp?idioma=PT. [12] Centro Hospitalar São João. Manual de Procedimentos: " avaliação de fornecedores", 2015. [13] V. de Almeida, “Avaliação económica de medicamentos hospitalares: critérios de avaliação,” 2008. [14] Decreto-Lei no 176 de 30 de Agosto de 2006. Diário da República, I série, n.o 167. Ministério da Saúde, Lisboa. [15] Deliberação n.o 105/CA/2007 de 01 de Março de 2007. Regulamento sobre Autorizações de Utilização Especial e Excepcional de Medicamentos. 39 [16] Centro Hospitalar São João. Manual de Procedimentos "Empréstimos: obtidos e concebidos", 2015. [17] Centro Hospitalar São João. Manual de Procedimentos "gestão de existências: recção e armazenamento de encomendas" 2015. [18] Centro Hospitalar São João. Manual de Procedimentos da "distribuição tradicional de medicamentos", 2015. [19] Centro Hopitalar São João. Slides da apresentação: "Farmácia hospitalar: Distribuição de medicamentos." [20] Direção Geral de Saúde. Organização do material de emergência nos serviços e unidades de Saúde: existência do carro de emergência, 2011. [21] Lourenço, Renata. Distribuição de Medicamentos – Relatório de Estágio. [22] Centro Hospitalar São João. Slides de "Distribuição tradicional/reposição de stocks por níveis: Sistemas automáticos Pyxis®",2015 [23] Decreto-Lei 15/93, de 22 de Janeiro. Diário da repúbica, N.o18-I série A. Ministério da Justiça, Lisboa. [24] PARLAMENTO EUROPEU. DIRECTIVA 2001/83/CE: código comunitário relativo aos medicamentos para uso humano, 2001. Acedido em 23/07/2015 em: http://ipst.pt/files/IPST/LEGISLACAO/Legislacao_Comunitaria/Legislacao_Sangue/DI RECTIVA_2001_83_CE.pdf. [25] Ministério da Saúde. Certificado de autorização de utilização de lotes de medicamentos derivados do sangue ou plasma humano; medicamentos envolvendo, no processo de fabrico ou como excipiente, derivados do sangue ou plasma humano e vacinas. Acedido em 01/08/2015 em:http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_ME RCADO/COMPROVACAO_DA_QUALIDADE/CAUL. [26] Ministério da Saúde. Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote de Medicamentos derivados do sangue ou plasma humano. Acedido em 01/08/2015 em:http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_ME RCADO/COMPROVACAO_DA_QUALIDADE/COELL. [27] Despacho conjunto n.o 1051/2000, de 14 de Setembro. Diáro da República, II Série, n.o 251, de 30 de Outubro de 2000 [28] Centro Hospitalar São João. Manual de Procedimentos de Unidade de "Farmácia ambulatório", 2015. [29] Despacho No 18419/2010, Diário da República, 2.a série - No 239 de 13 de Dezembro. [30] Ministério da Saúde. Dispensa em Farmácia Hospitalar. Acedido em 07/08/2015 em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUM ANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_ AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_ Farmacia_Hospitalar. 40 [31] Despacho n.o 13382/2012, de 4 de outubro,Diário da República, N.o198/12, II série.Ministério da Saúde, Lisboa. [32] Ministério da Saúde. Circular Normativa N.o 01/CD/2012:Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório hospitalar, 2012. [33] Portaria n.º 567/2006 de 12 de Junho. Diário da República N.o 113-I série B. Ministério da saúde, Lisboa. [34] Centro Hopitalar São João. Manual de procedimentos de "Distribuição de Medicamentos Hospital de Dia Ambulatório",2015 [35] Centro Hospitalar São João. Manual de procedimentos da "Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis", 2015. [36] N. I. for O. S. and Health, NIOSH List of Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Healthcare Settings, 2014. [37] Centro Hopitalar São João. Procedimento de elaboração de ordens de preparação de hazardous drugs / Planeamento de Produção,2015. [38] Centro Hopitalar São João.Procedimento de "Validação de prescrições médicas de hazourds drugs", 2015. [39] Centro Hopitalar São João.Procedimento de elaboração de ordens de preparação de hazardous drugs / Planeamento de Produção. [40] Centro Hopitalar São João. Procedimento de "Manipulação de medicamentos estéreis – Técnica assética",2015. [41] H. Galvão. Classificação, seleção e instalação de câmaras de fluxo laminar, 2005. [42] Centro Hospitalar São João. Slides de "Sistemas automatizados de apoio à DIDDU: Kardex e FDS." [43] Lei n.o 21/2014, de 16 de Abril. Diário da República N.o 75- I Série. Ministério da Saúde. Lisboa. [44] Centro Hospitalar São João. Manual de Procedimentos de "Unidade de Ensaios Clinicos", 2015. [45] Centro Hopitalar São João. Slides de apresentação: "Unidades de ensaios clínicos- Integração",2015. [46] RCM do Tapazol ®, acessível em: http://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=702 [acedido em 05/09/2015] [47] INFARMED: RCM do Metimazol ®, acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=5507&tipo_doc=rcm [acedido em 05/09/2015] 41 D. Anexos Anexo I: Organograma geral do funcionamento do CHSJ. 48 Anexo VII: Registo diário de saídas de psicotrópicos e estupefacientes. 49 Anexo VIII: Representação esquemática da distribuição de psicotrópicos e estupefacientes. 50 Anexo IX: Exemplo de Certificado de Autorização de Utilização de Lote emitido pelo INFARMED. 51 Anexo X: Modelo de requisição de medicamentos hemoderivados (Via farmácia) 52 Anexo XI: Modelo de requisição de medicamentos hemoderivados (Via Serviço) 53 Anexo XII - Formulário de preenchimento para o pedido de autorização de medicamento à DC. 54 Anexo XIII – Ficha Técnica de Preparação (A) e respetivo rótulo (B) de uma bolsa de nutrição parentérica em vigor na UMC do CHSJ, mais propriamente na UMME. A. 55 B. 56 Anexo XIV – Especificações para a estabilidade das bolsas nutritivas. Destinatário Tipo de bolsa Prazo de Validade Condições de conservação Adulto Tricompartimentadas Prazo original Frigorífico Tricompartimentadas e aditivadas 6 dias Frigorífico Pediatria Bolsas personalizadas sem lípidos 5 dias Frigorífico Bolsas personalizadas com lípidos 4 dias Frigorífico Neonatologia Bolsas sem vitaminas e/ou oligoelementos Personalizadas: 3 dias Padronizadas: 6 dias Frigorífico Bolsas com vitaminas e/ou oligoelementos 24h Frigorífico Emulsão lipídica - 24h Frigorífico 57 Anexo XV – Esquema da UCPC. 64 Anexo XXI Terapêutica Utilizada para doente de 2 anos, de superfície corporal com 0,43 m2 Fármaco, dose Posologia (28 dias de tratamento) Ciclofosfamida (C), 1290mg Dia 1 Etopósido (E), 43 mg Dia 1, 2, 3 Vincristina (V), 0,645 mg Dia 1, 8 e 15 Adjuvantes da Terapêutica Fármaco, dose Posologia (28 dias de tratamento) Sulfametoxazol + Trimetoprim (ST), 20 mg 2id; todas as semanas: segunda-feira, quartafeira e sexta-feira Furosemida, 5 mg SOS, 4id, se a diurese <170 ml Ondasentron (OND), 2,5 mg 3 id, iniciando 1hora antes da QT Soro 1 Cloreto de Potássio, 5 ml 2 horas antes da QT; 24 horas após Ciclofosfamida Sulfato de Magnésio, 2 ml Soro 2 Cloreto de Potássio, 5 ml 24 horas após QT Mercaptoetano Sulfureto (Mesna), 400 mg Ciclofosfamida – é um agente alquilante do DNA, impedindo a sua replicação e consequente progressão do crescimento celular. Geralmente requer a administração de uma grande quantidade de líquidos durante o tratamento para diminuir os efeitos tóxicos no sistema urinário [1]. Etopósido – o étoposido inibe o crescimento celular por formar complexos com o DNA e a topoisomerase II, agindo por isso, primeiramente, na fase G2 do ciclo celular e na 65 fase S [2]. Tal como a ciclofosfamida, no RCM não refere dados de eficácia e segurança em pediatria [3] Vincristina – Inibe o ciclo celular em metáfase por se ligar à tubulina e impedir a polimeralização em microtúbulos e formação do fuso mitótico [4]. Após uma pesquisa exaustiva não encontrei nenhum protocolo específico sobre a associação destes antineoplásicos para pediatria. No entanto, fui-me apercebendo que existem alguns ensaios clínicos que sugerem a utilização desta combinação para cancros como: neuroblastoma e pineoblastoma. Sulfametoxazol + Trimetoprim - É uma associação de dois antibióticos utilizada para infeções das vias respiratórias superiores e inferiores, vias urinárias, do aparelho genital, do tracto gastrointestinal, etc. O sulfametoxazol inibe a dihidrofolate sintetase, inibindo a formação de dihidrofolato [5]. O trimetropim inibe a di-hidrofolato reductase, inibindo a transformação de dihidrofolato em tetrahidrofolato, necessário à formação de timidina e DNA. Este fármaco tem bastante mais afinidade para a enzima bacteriana do que a humana. Como atuam na mesma via, estes fármacos têm um efeito sinérgico [6]. Furosemida – É um diurético da ansa muito potente, que bloqueia canais de sódio, impedindo que estes abandonem os túbulos e, devido à pressão osmótica criada, a água não é reabsorvida.[7] Ondasentron – É um inibidor seletivo dos recetores de serotonina HT3, de mecanismo não completamente percebido. Este bloqueio tanto se dá a nível central, no centro de vómito, como a nível periférico no trato gastrointestinal. Desta forma, este fármaco permite controlar os sintomas de náuseas e vómitos provocados pela quimioterapia [8]. Soro glicosilado 5% e soro fisiológico – Usado para hidratar o organismo e para veículo de eletrólitos. Mesna – é um uroprotetor usado para prevenção de cistite hemorrágica provocada pelo uso de ciclofosfamida. Este fármaco liga a metabolitos urotóxicos da ifosfamida e ciclofosfamida, como a acroleína, impedindo os seus efeitos durante a sua excreção urinária [9]. 66 Planeamento da QT para 28 dias SEMANA 1 1 2 3 4 5 6 7 S1 (OND) (ST) (C)(E)(V) S1 S1 (OND) (E) S2 S1 (OND) (ST) (E) S2 (ST) SEMANA 2 8 9 10 11 12 13 14 S1 (OND) (ST) (V) S2 (ST) (ST) SEMANA 3 15 16 17 18 19 20 21 S1 (OND) (ST) (V) S2 (ST) (ST) SEMANA 4 22 23 24 25 26 27 28 (ST) (ST) (ST) Fontes: [1] Informações relativas à ciclofosfamifa: http://cyclophosphamide.net/ [acedido em 05/09/2015] [2] Informações relativas ao etopósido: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00773 [acedido em 05/09/2015] 67 [3] INFARMED: RCM do Etopósido, acessível em http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=37888&tipo_doc=rcm [acedido em 05/09/2015] [4] Informações relativas à vincristina: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00541 [acedido em 05/09/2015] [5] Informações relativas ao sulfametoxazol:. http://www.drugbank.ca/drugs/DB01015 [acedido em 05/09/2015] [6] Informações relativas ao trimetropim: http://www.drugbank.ca/drugs/DB00440 [acedido em 05/09/2015] [7] Rang H et al. (2003). Farmacologia. 5ª edição. Elservier, Londres [8] Informações relativas ao ondasentron: http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug?CdrID=489533 [acedido em 05/09/2015] [9] Informações relativas ao Mercaptoetano Sulfureto: http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-drug?CdrID=39759 [acedido em 05/09/2015] 68 Anexo XXII Componente prescrito Quantidade Prescrita Vol. Calculado - ml (em anexo) Aminoácidos (g) 30 300 Glucose (g) 175 350 Na+ cloreto (mmol) 20 4,7 K+ (mmol) 30 30 P (mmol) 12 12 Ca 2+ (mmol) 8 35,8 Mg 2+ (mmol) 4 5 Lipidos (g) 35 350 Vitamina K (mg) 1 Não usada na UMME Oligoelementos (ml) 15 15 Cernevit ® (ml) 5 5 Volume total (ml) 1100 1107,5 Aminoácidos: PM: 30g = 30 000mg Segundo o FHNM: 100mg de aminoácidos / ml Cálculo: 30 000 x 1/100= 300ml Magnésio: PM: 4mmol Segundo o FHNM: 0,8 mmol/ml Sulfato de Magnésio 20% Cálculo: 4 x 1/0,8 = 5ml Fósforo: PM: 12 mmol 69 Segundo o FHNM: 1mmol/ml Glicerofosfato Sódio Cálculo: 12 x 1/1 = 12 ml NOTA: *por cada mmol de Glicerofosfato estão presentes 2 mmol de Sódio, pelo que em 12ml estão presentes 24 mml de Na+ Cálcio: PM: 8 mmol Segundo o FHNM: 0,223 mmol/ml de Gluconato de Cálcio 10% Cálculo: 8 x 1/0,223 = 35,8 ml Sódio: PM: 40 mmol Segundo o FHNM: 3,4 mmol/ml de Cloreto de Sódio 20% Cálculo: São apenas necessários 40 – 24* = 16 mmol 16 x 3,4 = 4,7 ml Potássio: PM: 30 mmol Segundo o FHNM: 1 mmol/ml Cloreto de Potássio 7,5% Cálculo: 30 x 1/1 = 30 ml Lípidos: PM: 35g = 35 000mg Segundo o FHNM: 100mg/ml Cálculo: 35 000 x 1/100 = 350 ml Glucose: PM: 175g = 175 000mg A seleção da solução de glucose deve ter em conta o volume final da solução. Volume total prescrito = 1100ml Volume total (sem Glucose) = 757,5ml Volume total prescrito - Volume total (sem Glucose) = 1100 - 757,5 = 342,5 ml Segundo o FHNM existem soluções de Glicose de 5%, 10%, 30% e 50% Cálculo: Usando a solução de 50% 175 000mg x 1ml/500mg = 350 ml (≈ 342,5 ml) 70 Anexo XXIII 71 Constituição do Veículo FGP B9 Matérias-Primas Quantidade para 100ml Função Celulose Microcristalina e Carboximetilcelulose 0,45 g Viscosificante; facilita o escoamento e a homogeneização Goma Xantana 0,10 g Agente suspensor Sol. Aquosa de polissorbato 20 a 0,1% (m/V) 5,0 ml Agente molhante; promove a dispersão da substância Concentrado de Parabenos 1,00 g Conservantes Sacarina Sódica 0,20 g Edulcorante sintético Sol. Aquosa de essência de banana a 10% (m/V) 1,0 ml Aromatizante Água Purificada q.b.p. 100,0 ml Veículo Formulação usada para a FTP Matérias-Primas Quantidade para 10ml Tiamazol 5mg 10 mg FGP B9 q.b.p. 10 ml 72