Impacto de um programa de reabilitação cardíaca na saúde sexual masculina

Artigo de Investigação Médica Mestrado Integrado em Medicina – 2012/2013 IMPACTO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA NA SAÚDE SEXUAL MASCULINA Mafalda Marques da Silva Cruz1 1Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Largo Professor Abel Salazar, nº 2, 4099-003 Porto Telefone: +351 22 206 22 00 e-mail: [email protected] Orientadora: Dra. Sofia Gonçalves Viamonte Porto, 2013 IMPACTO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA NA SAÚDE SEXUAL MASCULINA Dissertação de candidatura ao grau de mestre em Medicina, submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto Autor: Mafalda Marques da Silva Cruz Categoria: 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Endereço: [email protected] Orientadora: Dra. Sofia Isabel Gonçalves Viamonte Grau Académico: Professora Auxiliar Convidada no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Física e de Reabilitação no Centro Hospitalar do Porto Nota: Este trabalho foi escrito ao abrigo do Novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 0 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Índice Lista de Abreviaturas ................................................................................................................1 Resumo.......................................................................................................................................3 Abstract .......................................................................................................................................4 1. Introdução ...........................................................................................................................6 2. Métodos ............................................................................................................................10 2.1 Intervenção dos PRC ...................................................................................................10 2.2 Desenho do estudo .......................................................................................................11 2.3 Variáveis sociodemográficas e clínicas .....................................................................12 2.4 Instrumentos ..................................................................................................................12 3. Resultados ...........................................................................................................................14 3.1 Caracterização da amostra..........................................................................................14 3.2 Variação da Disfunção Erétil durante o PRC ............................................................17 3.3 Relação entre os FRCV e DE .....................................................................................18 3.4 Atividade Física e DE ...................................................................................................19 3.5 Qualidade de Vida e DE...............................................................................................20 4. Discussão .............................................................................................................................22 4.1 O papel dos FRCV ........................................................................................................23 4.1.1 Idade ........................................................................................................................23 4.1.2 Dislipidemia ............................................................................................................23 4.1.3 Obesidade ..............................................................................................................24 4.1.4 Diabetes mellitus ....................................................................................................24 4.1.5 Hipertensão arterial ...............................................................................................24 4.2 Atividade física e DE ....................................................................................................25 4.3 Qualidade de Vida e DE...............................................................................................26 4.4 Abordagem da DE nos PRC........................................................................................27 4.5 Limitações do estudo ....................................................................................................28 5. Conclusão ............................................................................................................................29 6. Agradecimentos ..................................................................................................................30 7. Bibliografia ...........................................................................................................................31 Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 1 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Lista de Abreviaturas AAS – Ácido acetilsalicílico ADO – Antidiabético oral ARA II – Antagonista dos recetores da angiotensina II CABG – Coronary artery bypass grafting CDI - Cardioversor desfibrilador implantável CF – Capacidade funcional CHP-HSA – Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António CT – Colesterol total DCV – Doença cardiovascular DE – Disfunção erétil DM – Diabetes mellitus FRCV – Fatores de risco cardiovascular HbA1c – Hemoglobina glicada HTA – Hipertensão arterial IC – Intervalo de confiança ICP – Intervenção coronária percutânea iECA – Inibidor da enzima de conversão da angiotensina IIFE – Índice internacional de função erétil IMC – Índice de massa corporal LDL – Lipoproteína de baixa densidade MCS – Componente mental sumário MET – Equivalente metabólico MMAS – Massachusetts male aging study NO – Óxido Nítrico OMS – Organização Mundial de Saúde OR – Odds ratio PCS – Componente físico sumário Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 2 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 PDE-5 – Fosfodiesterase-5 PE – Prova de esforço PRC – Programa de Reabilitação Cardíaca QDV – Qualidade de vida RC – Reabilitação cardíaca SCA – Síndrome coronário agudo SCACST – Síndrome coronário agudo com elevação do segmento ST SCASST – Síndrome coronário agudo sem elevação do segmento ST SF-36 v2 – Short form de 36 itens SPSS - Statistical Package for the Social Sciences UMA – Unidades de maço por ano UPRCV – Unidade de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 3 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Resumo INTRODUÇÃO: A disfunção erétil (DE) partilha fatores de risco e fisiopatologia com a doença cardiovascular. Os Programas de Reabilitação Cardíaca (PRC) visam a melhoria de todos os aspetos funcionais e de bem-estar, onde se inclui a saúde sexual. Poucos são os estudos que abordam a saúde sexual dos doentes em Reabilitação Cardíaca. OBJETIVOS: Determinar a prevalência de disfunção erétil nos doentes que sofreram um evento cardiovascular agudo e caracterizar estes pacientes quanto às variáveis sociodemográficas e clínicas; avaliar o impacto que os fatores de risco cardiovascular, a atividade física e o estado geral de saúde têm na saúde sexual destes pacientes. METODOLOGIA: Estudo de coorte prospetivo com homens que integraram a fase II de um PRC entre Fevereiro e Maio de 2013. Foram registados dados clínicos e demográficos. A capacidade funcional foi estimada em equivalentes metabólicos (MET) e obtida através de provas de esforço realizadas no início do PRC e 3 meses depois. A DE foi avaliada no início e no final da fase II através do Índice Internacional de Função Erétil (IIFE). Determinaram-se os parâmetros de qualidade de vida através do questionário SF-36 Health Survey (SF-36 v2) e a atividade física de base com o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ). Os dados foram analisados através da ferramenta SPSS Versão 21.0. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. RESULTADOS: Amostra composta por 41 pacientes, com uma média de idades de 58,44 (±10,31) anos. A prevalência de DE no início e no final da fase II foi 73,2% e 63,4% respetivamente (p<0,001). No entanto, não houve um aumento estatisticamente significativo nos scores IIFE (16,54 vs 16,17; p=0,593) no final do PRC. Numa análise de regressão, a idade (p=0,041), diabetes mellitus (p=0,011), hipertensão (p=0,001), dislipidemia (p=0,034) e um baixo score na componente mental do questionário SF-36 v2 (p=0,02) demonstraram ser fatores preditivos positivos da presença de DE no final do PRC. CONCLUSÕES: A DE tem uma elevada prevalência nos doentes cardiovasculares e durante o PRC não melhorou de forma estatisticamente significativa. Este estudo mostra a importância da abordagem deste tópico nos PRC, uma vez que a prevalência de DE no final do programa não é satisfatória. A modificação de fatores de risco cardiovascular e a identificação de pacientes com níveis de ansiedade elevados é crucial para a melhoria da saúde sexual dos pacientes que sofreram um primeiro evento cardiovascular. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 4 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Palavras-chave: Reabilitação Cardíaca, Doença Cardiovascular; Disfunção Erétil; Saúde Sexual Abstract INTRODUCTION: Erectile dysfunction (ED) shares risk factors and pathophysiology with cardiovascular disease. Cardiac Rehabilitation Programs (CRP) address and improve all aspects of the patients’ functioning and well-being: physical, psychological, and social, including sexual activities. Few trials have addressed the topic of sexual function in cardiac rehabilitation patients. AIMS: To determine ED’s prevalence after a first cardiovascular event and to characterize these patients regarding sociodemographic and clinical variables. To evaluate the impact that cardiovascular risk factors, physical activity and general health have in male’s sexual function during CRP. MATERIAL AND METHODS: It was performed a prospective cohort study, including male patients who completed a hospital based CRP (phase II), between February and May 2013. Demographic and clinical information were collected. Functional capacity was estimated in metabolic equivalents (MET) achieved in treadmill exercise test at the beginning of CRP and three months later. ED was assessed using the International Index of Erectile Function (IIEF) at the beginning and end of phase II. Quality of Life was determined through the SF-36 Health Survey (SF-36 v2) and baseline physical activity through the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Data were analyzed using SPSS Version 21.0. p values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: The sample included 41 male patients, with the mean age of 58,44 (±10,31) years. At the beginning of the CRP 73,2% of the patients had ED while at the end of the phase II, this percentage decreased significantly to 63,4% (p<0,001). However, there was no significant improvement in IIEF scores (16,54 vs 16,17; p=0,593) at the end of CRP. In a multivariate regression analysis, age (p=0,041), diabetes mellitus (p= 0.011), hypertension (p=0.001), dyslipidemia (p=0.034) and a low score on the mental component of SF-36 v2 (p=0,02) were identified as independent positive predictors of erectile dysfunction at the end of CRP. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 5 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 CONCLUSIONS: ED has a high prevalence among patients with cardiovascular disease and it did not improve significantly during CRP. This study shows the importance of further improvements since ED’s prevalence at the end of CRP is not satisfactory. Cardiovascular risk factors modification and identification of patients with high levels of anxiety, are crucial in order to improve sexual health of patients who suffered an acute cardiovascular event. Keywords: Cardiac Rehabilitation; Cardiovascular Disease; Erectile Dysfunction; Sexual Health. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 6 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 1. Introdução  A Disfunção Erétil e a Doença Cardiovascular A disfunção erétil (DE) é a “incapacidade persistente em alcançar e/ou manter uma ereção peniana suficiente para permitir um desempenho sexual satisfatório”.1 Deve ser distinguida da disfunção sexual, que corresponde à incapacidade de praticar o ato sexual com satisfação, em qualquer fase do ciclo de resposta sexual. Na literatura utilizada para este estudo, ambas as expressões foram usadas sem distinção, pelo que será frequente a recorrência às locuções “disfunção sexual” e “disfunção erétil” como sinónimos. A DE afeta cerca de 150 milhões de homens em todo o mundo2 e os resultados do Massachusetts Male Aging Study (MMAS)3 indicam que 52% dos homens entre os 40 e os 70 anos de idade sofrerão desta patologia, sendo que a sua incidência aumenta com a idade. Não obstante os elevados números desta disfunção, cerca de 70% dos homens não são tratados.4 Estima-se que pelo ano de 2025, a prevalência mundial de DE atinja os 322 milhões de casos.2,5 Em Portugal, a DE afeta mais de meio milhão de homens e calcula-se que apenas 10% destes estejam a receber tratamento para o seu problema.6 O mecanismo fisiopatológico da DE é multifatorial e esta pode ser classificada em Psicogénica, Orgânica (que inclui DE neurogénica, hormonal, arterial, cavernosa/venosa ou induzida por fármacos) ou Mista.7 Na maioria dos casos o mecanismo subjacente é o de causa vascular, tratando-se portanto de uma patologia com elevada prevalência em indivíduos com doença cardiovascular (DCV). Mais ainda, estudos comprovam a estreita associação entre a DE e a DCV no que toca à partilha de mecanismos epidemiológicos, fisiopatológicos e, sobretudo, de fatores de risco.8 A causa subjacente a esta correlação parece ser a disfunção endotelial, que afeta não só a circulação coronária como também a circulação periférica. Os fatores de risco cardiovascular (FRCV), ao constituírem agressões vasculares, produzem lesões endoteliais que resultam na diminuição da disponibilidade do Óxido Nítrico (NO) derivado do endotélio, quer por diminuição da sua produção, quer por aumento da sua degradação. O NO é um potente vasodilatador que provoca o relaxamento do músculo liso das artérias penianas. Com o estímulo sexual, há um aumento da sua produção, tanto a nível endotelial como a nível das terminações nervosas penianas, o que conduz a um aumento do afluxo sanguíneo peniano, culminando numa ereção eficaz.9 Uma diminuição da sua disponibilidade, resultante da disfunção endotelial das artérias Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 13 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Figura 1. O questionário de Perceção do Estado de Saúde reduzido (short form de 36 itens ou SF-36 v2) é uma medida de avaliação da Qualidade de Vida (QDV).35 Trata-se de um questionário multidimensional, formado por 36 itens que compreendem um componente físico e mental.36 O componente físico abrange os domínios de capacidade funcional, aspetos físicos, dor e estado geral de saúde. O componente mental engloba domínios como vitalidade, aspetos sociais, emocionais e saúde mental. O score final dos domínios físico e mental varia entre 0 e 100, correspondendo a maior pontuação a um melhor estado de saúde. O questionário foi entregue aos participantes no início da fase II do PRC. O cálculo da pontuação das diversas variáveis deste questionário foi realizado num algoritmo por via online, através do site www.sf-36.org. A atividade física de base foi avaliada no início do PRC e três meses depois, através do International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Este questionário foi validado para a população portuguesa37 e visa quantificar (em MET/min/semana) a atividade física realizada ao longo de uma semana, nos diversos contextos das atividades diárias (nomeadamente atividades domésticas, laborais, desportivas e recreativas). Os doentes foram posteriormente classificados quanto ao nível de atividade física: alto (> 3000 METxmin/semana), moderado (600-3000 METxmin/semana) ou sedentarismo (<600xmin/semana).38 Foi efetuada uma análise estatística em que as variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão e comparadas com o teste t de Student para amostras independentes. Variáveis categóricas foram descritas sob a forma de número e proporção e comparadas pelo teste de Qui-Quadrado. Foi utilizada a regressão logística para avaliar os fatores preditivos de DE e uma regressão linear para avaliar fatores preditivos de maior aumento de DE. A análise estatística foi efetuada recorrendo ao programa SPSS 21.0. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todos os testes. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 14 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 3. Resultados 3.1 Caracterização da amostra Este estudo envolveu 41 doentes consecutivamente referenciados para o PRC e que completaram a fase II entre Fevereiro e Maio de 2013. A caracterização dos doentes em termos demográficos encontra-se na Tabela I. A idade média dos participantes foi de 58,44 anos com desvio padrão de ±10,31, sendo a idade mínima 35 e a máxima 78 anos. A maioria dos participantes (n=21) iniciou o PRC na sequência de um Síndrome Coronário Agudo com elevação do segmento ST (SCACST), 12 participantes iniciaram-no após um Síndrome Coronário Agudo sem elevação do segmente ST. 4 participantes realizaram um bypass coronário (CABG) e outros 4 iniciaram o PRC após a realização de uma angioplastia eletiva. Relativamente ao estado civil, 39 participantes (95,1%) eram casados e 2 (4,1%) divorciados. Todos os participantes afirmaram ter uma vida sexual ativa, questão inquirida no questionário IIFE. A escolaridade média dos participantes do estudo foi de 8,9 anos. Tabela I: Caracterização demográfica da amostra (n=41) Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 15 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Relativamente aos FRCV (Tabela II), as patologias mais prevalentes nos participantes do estudo foram a dislipidemia, presente em 32 doentes (78%), seguida da hipertensão arterial (HTA) (65,9%) e da diabetes mellitus (26,8%). Quase metade (48,8%) dos participantes eram fumadores ativos, 18 (43,9%) tinham um Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 25 Kg/m2 e apenas 8 (19,5%) tinham história de patologia cardiovascular na família. Mais de metade dos doentes (58,5%) eram sedentários no início do PRC. A medicação atual da amostra encontra-se resumida na Tabela II, sendo de salientar a elevada percentagem de doentes em terapêutica com β bloqueadores (85,4%). Quanto às patologias concomitantes, 4 doentes apresentavam os seguintes antecedentes considerados relevantes: neoplasia vesical e nefrectomia (n=1), Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (n=1), Doença Arterial Obstrutiva Periférica (n=1) e Acidente Vascular Cerebral (n=1). Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 16 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Tabela II: Caracterização da amostra quanto aos FRCV e medicação atual Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 17 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 3.2 Variação da Disfunção Erétil durante o PRC Tabela III – Variação da DE durante a fase II do PRC Tal como representado na Tabela III, no início do PRC 73,2% (n=30) dos participantes apresentavam alguma queixa de foro sexual, com um score IIFE ≤21. Já no final do programa, a percentagem de doentes com DE, de acordo com os scores do IIFE, desceu para 63,4% (p<0,001). É de ressalvar ainda que, dos 30 pacientes com DE no início do PRC, 66,7% tinham idade superior a 55 anos. Tabela IV – Evolução do score IIFE Foi calculada a média dos valores obtidos no questionário IIFE no início e no final do PRC (Tabela IV), sendo de 16,54 e 16,17 respetivamente, o que indica agravamento da DE. Foi realizado um teste t de Student que demonstrou que a diferença entre a média inicial e final não é estatisticamente significativa (p=0,593). A variação da gravidade de DE durante o PRC pode ser analisada na Tabela V, onde se verifica que no final da fase II a percentagem de doentes nos grupos 2 e 3 foi maior, contrariamente à percentagem de doentes no grupo de DE ligeira (grupo 4), que diminuiu. Tabela V – Distribuição dos valores de IIFE por grupos Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 18 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 No início da fase II, foram onze os doentes com score do IIFE inferior a 12. Destes, cinco doentes foram medicados com Sildenafil, tendo ocorrido resolução completa da DE apenas num caso. Os restantes doentes foram orientados para a Consulta Externa de Andrologia/Medicina Sexual assim como dois pacientes que estavam sob terapêutica com nitratos. Num outro caso, após discussão com o cardiologista assistente, foi reduzida a dose de β bloqueador, com melhoria significativa das queixas. 3.3 Relação entre os FRCV e DE Tabela VI: Fatores preditivos de DE após a fase II do PRC A Tabela VI traduz a análise de regressão logística que determina quais os FRCV que são fatores preditivos positivos para a existência de DE no final do PRC. Os participantes foram categorizados numa variável binária (com e sem FRCV). Como fatores preditivos positivos para a existência de algum grau de DE no final do PRC temos a idade superior a 55 anos (p=0,041), a DM (p=0,011), a HTA (p=0,001) e a dislipidemia (p=0,034). Relativamente à história familiar de DCI, ao IMC ≥ 25 Kg/m2 e ao tabagismo ativo, estes não se revelaram fatores preditivos positivos para um pior outcome de DE no final do PRC. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 19 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 3.4 Atividade Física e DE Tabela VII – Variação da actividade física e da CF durante a fase II do PRC No início do estudo, 58,5% dos doentes eram sedentários. Aos 3 meses, após conclusão da fase II, verificou-se um aumento de 183,2% nos níveis de atividade física semanal (1362,6 MET/min/semana) (p<0,001). Relativamente à CF, os doentes aumentaram em média 1,4 MET durante a fase II, um aumento que é estatisticamente significativo (p<0,001). Tabela VIII – CF e sedentarismo como preditores de DE no final da fase II do PRC A tabela VIII traduz a análise de regressão linear que determina se o sedentarismo e uma baixa CF no início do PRC são preditores da existência de DE no final da fase II. Para analisar a CF, os participantes foram categorizados numa variável binária consoante estivessem acima ou abaixo da média da CF no início do PRC (M=9,19 MET). Contrariamente ao esperado, o sedentarismo e uma baixa CF não foram preditores de um pior outcome de DE no final da fase II (p>0,05). Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 20 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Tabela IX – Aumento da actividade física e evolução da DE Foi correlacionada a DE com o aumento da atividade física (Tabela IX), com o intuito de verificar se os doentes que deixaram de ser sedentários obtiveram melhorias mais acentuadas na função erétil, comparativamente aos doentes que se mantiveram sedentários. Essa correlação é apresentada na Tabela VIII como uma correlação Pearson, na qual um valor positivo (ρ= 0,14) identifica uma correlação positiva mas não significativa (p=0,19). Através de uma análise de regressão linear podemos verificar que um aumento da atividade física, mais concretamente o abandono do sedentarismo, foi acompanhado por uma melhoria mais acentuada dos scores de DE comparativamente aos doentes que se mantiveram sedentários, apesar desta diferença não ter significado estatístico (p=0,38). 3.5 Qualidade de Vida e DE Tabela X: Correlação SF-36 v2 e DE no início do PRC Na tabela X foi calculada a média das componentes mental (MCS) e física (PCS) do questionário SF-36 v2 nos pacientes com e sem DE. A média obtida para a componente MCS entre os doentes sem DE foi 48,9, valor que é bastante superior à média obtida entre os doentes com DE (M=36,7). Essa diferença é estatisticamente significativa (p=0,01), provando que um score do componente mental mais baixo está associado à presença de DE no início do PRC. Relativamente à componente física, não se registaram diferenças estatisticamente significativas. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 21 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 Tabela XI: SF-36 v2 como fator preditivo positivo de presença de DE no final do PRC Na tabela XI está representada a análise de regressão que determina qual dos componentes é preditor de um pior outcome de DE no final do PRC. Como se pode verificar, o componente mental é indicativo da existência de DE no final (p= 0,02) numa relação em que quanto mais baixo for o MCS no início do PRC, maior será a probabilidade da existência de DE no final. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 22 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 4. Discussão Este estudo evidencia a estreita correlação entre a doença cardiovascular e a DE, patologias com elevada frequência entre os participantes dos PRC. Neste estudo, a DE estava presente na maioria dos pacientes, sem uma melhoria geral durante o programa. A idade, DM, HTA, dislipidemia e um baixo score na componente mental do SF-36 foram fatores preditivos positivos para a existência de DE no final do PRC. A prevalência de problemas do foro sexual na nossa amostra é compatível com os estudos actualmente existentes.39,40 No final do PRC, foi menor a percentagem de doentes com DE, uma descida que foi estatisticamente significativa. No entanto, a média dos scores IIFE foi inferior após o PRC, o que indica uma evolução da DE para os grupos de maior gravidade. Apesar de no final do PRC terem sido mais os doentes com score IIFE ≥ 21 (Sem DE), alguns pacientes diminuíram bastante os seus scores, originando uma média de IIFE inferior à inicial. Há vários fatores que poderão ser responsáveis por este agravamento durante a fase II do PRC. Em primeiro lugar, é necessário ter em consideração que, mesmo tendo os doentes reiniciado a sua atividade sexual, a precocidade em relação ao evento cardiovascular primário poderá não permitir a correta perceção da função sexual. Adicionalmente, alguns doentes poderão ter respondido ao questionário entregue no início da fase II com base na sua condição prévia ao evento cardiovascular e não após, tal como foi requerido, originando um viés que muito dificilmente poderia ser contornado. Por outro lado, na fase pós-aguda do evento cardiovascular, os fatores psicológicos de ansiedade podem ser confundidores e, a par de outros fatores, contribuírem para o agravamento da DE no final do PRC. Há ainda outro fator a considerar nestes doentes que se prende com o facto de a ação dos fármacos depressores da função erétil não se fazer sentir nas primeiras semanas após o evento cardiovascular. Como resultado, no final da fase II do PRC será de esperar um agravamento da função erétil que se deverá em parte à farmacologia cardiovascular. Neste estudo, uma grande proporção de doentes está medicada com fármacos inibidores da função erétil, nomeadamente os β bloqueadores (85,4%). Por outro lado, alguns doentes estão sob terapêutica com nitratos de forma crónica (22%), o que limita as possibilidades terapêuticas da DE por contra-indicar o uso de inibidores da PDE-5. Não foi testada a influência da toma de β bloqueadores ou outros fármacos potenciadores de DE nesta amostra, uma vez que a elevada percentagem do seu uso tornou esta Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 29 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 5. Conclusão Neste estudo, mais de metade dos pacientes a frequentar o PRC do CHP-HSA tinham DE. Os PRC associam-se a melhorias significativas dos parâmetros funcionais, de qualidade de vida e da capacidade funcional. Apesar de o mesmo não se ter verificado para a DE, não deixa de ser expressivo que a percentagem de doentes com DE no final do PRC seja menor. A idade, DM, HTA e dislipidemia, bem como um pior estado de QDV na sua componente mental são fatores preditivos positivos independentes para a existência de DE no final do PRC. Deste modo, a modificação dos FRCV e a identificação de pacientes com níveis de ansiedade elevados é crucial para a melhoria da saúde sexual dos pacientes em RC. Há espaço para aperfeiçoamentos. A DE é uma patologia que frequentemente não é reconhecida pela prática clínica e raramente é abordada durante os programas de tratamento e reabilitação dos doentes cardiovasculares, sendo assim subvalorizado o impacto negativo que este problema terá na QDV dos doentes.67 Este estudo permite a identificação precoce dos doentes com pior prognóstico quanto à saúde sexual e com isso iniciar estratégias de melhoria de qualidade dos PRC. O conhecimento dos pacientes face à sua patologia cardiovascular deve passar também pelo seu esclarecimento e orientação sobre o risco cardiovascular associado à atividade sexual, esclarecimento esse que deverá fazer parte da intervenção comportamental/educacional dos PRC. Destaca-se a importância do protocolo com a Urologia, que através das consultas de Andrologia/Medicina Sexual terá uma grande importância a longo prazo. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 30 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 6. Agradecimentos Um agradecimento especial à Dra. Sofia Viamonte, pela ajuda inestimável em todas as fases do trabalho. Agradeço por toda a disponibilidade, apoio e, acima de tudo, pela motivação que desde o primeiro momento me transmitiu. Estou certa de que sem a sua orientação o resultado não teria o mesmo valor. À Dra. Carolina Lemos, agradeço o indispensável contributo na análise estatística e a enorme disponibilidade e simpatia. Às Drs. Sofia Toste e Joana Reis, pelo contributo prestado durante o trabalho. À Dra Maria Inês Costa, agradeço-te pela preciosa ajuda e lucidez. Aos meus pais, pelo enorme apoio e pela inigualável compreensão. Ao Marcos, por todos os conselhos e, claro, pela companhia. Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 31 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 7. Bibliografia 1. Wespes E, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Hatzimouratidis H. Guidelines on Male Sexual Function: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur Urol 2002;41(1):1-5.Eur Urol 2006;49(5):806-15 2. Ayta I, McKinlay J, Krane R. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int. 1999;84(1):50-6 3. Feldman H, Goldstein I, Hatzichristou D, Krane R, McKinlay J. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. JUrol 1994; 151: 54-61 4. Kubin M, Wagner G, & Fugl-Meyer A. Epidemiology of erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 2003, 15 (1), 63-71. 5. Bacon C, Mittleman M, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser D, Rimm E. Sexual function in men older than 50 years of age: Results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med2003;139:161–8 6. Teles G, Carreira M. Prevalence, Severity, and Risk Factors for Erectile Dysfunction in a representative sample of 3548 portuguese man aged 40 to 69 years attending primary healthcare centers: results of the Portuguese erectile dysfunction study. J Sex Med. 2008;5:1317---24. 7. Tanagho E, McAninch J. Smith & Tanagho’s General Urology 18th Edition. Lange - McGraw-Hill Professional, 2013. 8. Jackson G, Rosen R, Kloner R, Kostis J. The Second Princeton Consensus on Sexual Dysfunction and Cardiac Risk: New Guidelines for Sexual Medicine. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2005.00196.x 9. Billups K, Bank A, Padma-Nathan H, Katz S, Williams R. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular disease: Results of the minority health institute expert advisory panel. J Sex Med 2005; 2 (1): 40-52 10. Horasanli K, Boylu U, Kendirci M, Miroglu C. Do lifestyle changes work for improving erectile dysfunction? The Second Urology Department, Sisli Etfal Training and Research Hospital, Sisli- 34377, Istanbul, Turkey. Asian J Androl 2008; 10 (1): 28–35 11. National Institute for Health Care and Excellence’s guidance 66 on Diabetes. Type 2 diabetes: The management of type 2 diabetes (update). May 2008. 12. Fogari R, Zoppi A, Poletti L, Marasi G, Mugellini A, Corradi L. Sexual activity in hypertensive men treated with valsartan or carvedilol: A crossover study. Am J Hypertens 2001;14:27–31. 13. Levy J. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. British Journal of Diabetes & Vascular Disease 2002 2: 278 14. Fogari R, Preti P, Derosa G, Marasi G, Zoppi A, Rinaldi A, Mugellini A. Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin Pharmacol 2002;58:177–180. 15. Barrett-Connor E. Obesity, atherosclerosis, and coronary artery disease. Ann Intern Med. 1985; 103(6, pt 2)):1010-1019. 16. Martin-Morales A, Haro JM, Beardsworth A, Bertsch J, Kontodimas S; EDOS Group. Therapeutic effectiveness and patient satisfaction after 6 months of treatment with tadalafil, sildenafil, and Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 32 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 vardenafil: results from the erectile dysfunction observational study (EDOS). 2007 Feb;51(2):541- 50; discussion 550. Epub 2006 Oct 16. 17. Maroto-Montero J, Portuondo-Maseda M, Lozano-Suárez M, Allona A, Pablo-Zarzosa C, Morales- Durán M, et al; Erectile Dysfunction in Patients in a Cardiac Rehabilitation Program. Rev Esp Cardiol. 2008;61(9):917-22 18. Kendirci M, Hellstrom W. Role of Endothelium in Erectile Function and Dysfunction. In: Aird WC, editor. Endothelial Biomedicine: A Comprehensive Reference. Cambridge, New York: Cambridge University Press; 2007. p1541–8. 19. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation 1997; 96:2534. 20. World Health Organization Expert Committee on Disability, Prevention and Rehabilitation. Rehabilitation of patients with cardiovascular disease: report of a WHO expert committee. Geneva: WHO; 1964. 21. Mendes M. Reabilitação cardíaca em Portugal: a intervenção que falta! Saúde&Tecnologia. 2009;3:5-9. 22. Suaya A, Stason B, Ades A, et al. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol. 2009;54:25-33. 23. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, et al. Impact of cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events after percutaneous coronary intervention in the community. Circulation. 2011;123:2344-52. 24. Oldridge N, Guyatt G, Fisher M, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experiences ofrandomized clinical trials. JAMA. 1988;260:945-50. 25. O’Connor G, Buring J, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80:234-44 26. Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, Grupo de Estudos de Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Reabilitação Cardíaca: Realidade Nacional e Recomendações Clínicas, 2009 27. Foroutan K, Rajabi M. “Erectile dysfunction in men with angiographically documented coronary artery disease” Urology Journal, vol. 4, no. 1, pp. 28–32, 2007. 28. Schwarz E, Kapur V, Bionat S, Rastogi S, Gupta R, Rosanio S., “The prevalence and clinical relevance of sexual dysfunction in women and men with chronic heart failure” International Journal of Impotence Research, vol. 20, no. 1, pp.85–91, 2008. 29. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291;2978 –2984. 30. Kostis J, Rosen R, Brondolo E, Taska L, Wilson A. Superiority of nonpharmacological therapy compared to propranolol and placebo in men with mild hypertension: a randomized, prospective trial. AmHeart J 1992;123:466–474. 31. Pais Ribeiro J, Santos A. Metric properties of a Portuguese version of the abridged 5-item verison of the international index of erectile function (IIEF-5). Psicologia, Saúde e Doenças 2007; 8 (2): 271- 274 Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 33 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 32. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2007;28:2375---414 33. Pechorro P, Calvinho A, Pereira M, Vieira R; Validação de uma versão portuguesa do Índice Internacional de Função Erétil-5 (IIEF-5). Rev Int Androl. 2011;9(1):3-9 34. Rosen R, Cappelleri J, Smith M, Lipsky J, Peña B. Development and evaluation of an abridged, 5- item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999;11:319-26. 35. Pais-Ribeiro J. (2005). O importante é a saúde: Estudo de adaptação de uma técnica de avaliação da percepção do estado de saúde. Lisboa: Fundação Merck 36. Ware JE Jr, Show K, Kosisnki M, Gandek B. SF-36 Health Survey: manual and interprtation guide. Boston: New England Medical Center; 1993 37. Craig C, Marshall A, Sjöström M, et al. International physical activity questionnaire: 12- country reliability and validity. MedSci Sports Exerc. 2003;35:1381-95 38. Guidelines for data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) – Short form: scoring protocol. Revised 2005. Available from: www.ipaq.ki.se. Last accessed February 2007 39. Caro J, Vidal L, Vicente J, Roca M, Bravo C, Zamorano M, et al: Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. Am J Med Sci, 321: 336, 2001 40. Thompson I, Tangen C, Goodman P, Probstfield J, Moinpour C, Coltman C. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005;294(23):2996-3002 41. Rosen R, Fisher W, Eardley I, Niederberger C, Nadel A, Sand M. Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study. The multinational Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population. Curr Med Res Opin 2004; 20: 607–17 42. Saltzman E, Guay A, Jacobson J. Improvement in erectile function in men with organic erectile dysfunction by correction of elevated cholesterol levels: a clinical observation. J Urol 2004;172: 255–8 43. Blanker M, Bohnen A, Groeneveld F, Bernsen R, Prins A, Thomas S, et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 436–42 44. Derby C, Mohr B, Goldstein I, Feldman H, Johannes C, McKinlay J. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56: 302–6 45. Romeo J, Seftel A, Madhun Z, Aron D. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol 2000;163:788–791 46. Cartledge J, Eardley I, Morrison J. Impairment of corpus cavernosal smooth muscle relaxation by glycosated human haemoglobin. BJU Int 2000;85:735–741 47. Grimm R Jr, Grandits G, Prineas R, et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertensian.1997;29(1 Pt 1):8-14 Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 34 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 48. Burchardt M, Burchardt T, Anastasiadis AG, et al. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular complications and psychological functioning in men with hypertension. Int J Impat Res. 2001;13(5):276-81 49. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the “Cologne Male Survey”. Int J Impot Res 2000;12:305–311 50. Nicolosi A, Glasser D, Moreira E, Villa M. Prevalence of erectile dysfunction and associated factors among men without concomitante diseases: a population study. Int J Impot Res 2003;15:253–257 51. Araujo A, Johannes C, Feldman H, Derby C, McKinlay J. Relation between psychosocial risk factors and incident erectile dysfunction: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Am J Epidemiol 2000;152:533–541 52. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz J, Saenz De Tejada I, Rodriguez- Vela L, Jimenez-Cruz J, Burgos- Rodriguez R. Prevalence and independente risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiologia de la Disfunction Erectil Masculina Study. J Urol 2001;166:569 –575 53. Sullivan M, Keoghane S, Miller M. Vascular risk factors and erectile dysfunction. BJU Int 2001; 87: 838–45 54. Polsky J, Aronson K, Heaton J, Adams M. Smoking and other lifestyle factors in relation to erectile dysfunction. BJU Int 2005; 96: 1355–9 55. Hellerstein H, Friedman E. Sexual activity in the postcoronary patient. Arch Intern Med. 1970;125:987-99 56. Ribeiro J, Santos A; Estudo exploratório da relação entre função erétil, disfunção erétil e qualidade de vida em homens portugueses saudáveis. Aná. Psicológica v.23 n.3 Lisboa jul. 2005 57. Kendirci M, Nowfar M, Hellstrom W, “The impact of vascular risk factors on erectile function,” Drugs of Today, vol. 41, no. 1, pp. 65–74, 2005 58. Jackson G, “The metabolic syndrome and erectile dysfunction: multiple vascular risk factors and hypogonadism,” European Urology, vol. 50, no. 3, pp. 426–427, 2006 59. Montorsi P, Ravagnani P, Galli S et al. “Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial,” European Heart Journal, vol. 27, no. 22, pp. 2632–2639, 2006 60. Shabsigh R, Fishman J, Schum C, Dunn J. “Cigarette smoking and other vascular risk factors in vasculogenic impotence,” Urology, vol. 38, no. 3, pp. 227–231, 1991 61. Klein R, Bar-on E, Klein J, Benbenishty R. The impact of sexual therapy on patients after cardiac events participating in a cardiac rehabilitation program. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2007 14:672 DOI: 10.1097/HJR.0b013e3282eea52d 62. Hatzichristou D, Tsimtsiou Z. Prevention and management of cardiovascular disease and erectile dysfunction: toward a common patient-centered, care model. Am J Cardiol 2005; 96:S80–S84 63. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. Champaign, Illinois: Human Kinetics; 1991 64. Schwarz E, Rastogi S, Rodriguez J, Kapur V, Sulemanjee N, Gupta R, et al. A multidisciplinary approach to assess erectile dysfunction in high-risk cardiovascular patients. Int J Impot Res 2005; 17:S37–S43 Impacto de um Programa de Reabilitação Cardíaca na Saúde Sexual Masculina 35 Mafalda Marques da Silva Cruz – 2012/2013 65. Rastogi S, Rodriguez J, Kapur V, Schwarz ER. Why do patients with heart failure suffer from erectile dysfunction? A critical review and suggestions on how to approach this problem. Int J Impot Res 2005; 17:S25–S36 66. Schwarz E, Rodriguez J. Sex and the heart. Int J Impot Res 2005; 17:S4–S6 67. Taylor R, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682–92 68. Rerkpattanapipat P, Stanek M, Kotler M. Sex and the heart: What is the role of the cardiologist? Eur. Heart Journal 2001; 22 (3): 201-208 69. Billups K, Bank A, Padma-Nathan H, Katz S, Williams R. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular disease: Results of the minority health institute expert advisory panel. J Sex Med 2005; 2 (1): 40-52 70. Mendes M. Reabilitação cardiac em Portugal: a intervenção que falta! Saúde&Tecnologia. 2009;3:5-9 71. Rosen R, Friedman M, Kostis J. Lifestyle management of erectile dysfunction: The role of cardiovascular and concomitant risk factors. Am J Cardiol. 2005; 96 (12B): 76M-79M 72. Ware JE Jr, Show K, Kosisnki M, Gandek B. SF-36 Health Survey: manual and interprtation guide. Boston: New England Medical Center; 1993