Lesão de isquemia e reperfusão do miocárdio.

2014/2015 Jonatas Isaac Barbosa Garcez Lesão de isquemia e reperfusão do miocárdio março, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cardiologia Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia Jonatas Isaac Barbosa Garcez Lesão de isquemia e reperfusão do miocárdio março, 2015 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Jonatas Isaac Barbosa Garcez, abaixo assinado, nº mecanográfico 200908271, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 23/03/2015 Assinatura conforme cartão de identificação: ________________________________________________ Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO NOME Jonatas Isaac Barbosa Garcez CARTÃO DE CIDADÃO OU PASSAPORTE (se estrangeiro) E-MAIL TELEFONE OU TELEMÓVEL 13887945 [email protected] +351919075745 NÚMERO DE ESTUDANTE DATA DE CONCLUSÃO 200908271 23-03-2015 DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO Cardiologia TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa) Lesão de isquemia e reperfusão do miocárdio ORIENTADOR Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva COORIENTADOR (se aplicável) É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (riscar o que não interessa) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 23/03/2015 Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________ ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Aos!meus!pais.! Título:(Lesão(de(isquemia(e(reperfusão(do(miocárdio( Título:(Myocardial(ischemia(and(reperfusion(injury( ( ( Nome:(Jonatas(Isaac(Barbosa(Garcez( Faculdade(de(Medicina(da(Universidade(do(Porto(( Al.$Prof.$Hernâni$Monteiro$CP1$42001319$Porto$ Contacto:[email protected]( 2( ( Resumo As síndromes coronárias agudas representam um grande desafio para doentes e serviços de saúde, sendo responsáveis por elevada morbilidade e mortalidade. O seu tratamento tem como objetivo, sobretudo, limitar a lesão isquémica, sendo que, a reperfusão precoce, quando indicada, é a mais importante arma na abordagem aos casos mais graves de doença. A lesão de reperfusão do miocárdio é uma lesão que apenas acontece após a reperfusão. Uma das formas desta lesão, causadora de morte celular, pode ser responsável por cerca de 50% do tamanho final de um enfarte, representando um alvo terapêutico promissor, até agora negligenciado. São revistos alguns dos principais mecanismos fisiopatológicos de lesão de reperfusão do miocárdio, com destaque para o papel da transição da permeabilidade mitocondrial, assim como as mais promissoras intervenções clínicas investigadas até à data, incluindo o póscondicionamento isquémico, o condicionamento isquémico remoto, a hipotermia terapêutica e intervenções farmacológicas: ciclosporina A, adenosina, exenatide e peptídeo natriurético auricular. Palavras-chave: Lesão de reperfusão do miocárdio; Poro de transição da permeabilidade mitocondrial; Pré-condicionamento isquémico; Pós-condicionamento isquémico; Condicionamento isquémico remoto 3( ( Abstract Acute Coronary Syndromes represent a great challenge for both patients and Health Care Providers, with high morbidity and mortality rates. Their treatment focuses on limiting the ischemic injury, with early reperfusion being, when advised, the most important tool in the approach to the most serious forms of disease. Myocardial reperfusion injury is a particular kind of injury, which only happens after reperfusion. This injury can present in many ways, including cell death, and be responsible for as much as 50% of the final infarct size. So far, it has been a neglected and promising therapeutic target. In this review the pathophysiological mechanisms of myocardial reperfusion injury are considered, with focus on the role of the mitochondrial permeability transition. Furthermore, the most promising therapeutic approaches to date are reviewed, including ischemic post-conditioning, remote ischemic conditioning, therapeutic hypothermia, and drugs: cyclosporine A, adenosine, exenatide and atrial natriuretic peptide. Key-words: Myocardial reperfusion injury; Mitochondrial permeability transition pore; Ischemic preconditioning; Ischemic postconditioning; Remote ischemic conditioning; 4( ( Lista de abreviaturas ANP: Peptídeo natriurético auricular CI: Condicionamento isquémico CIR: Condicionamento isquémico remoto CK: DDP4 Cínase de creatina Dipeptidil peptídase subtipo 4 DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 EAM: Enfarte agudo do miocárdio EAMCSST: Enfarte agudo do miocárdio com supra-desnivelamento de ST GLP1: Peptídeo tipo-glicogénio 1 GLP1-R: Recetor do GLP1 ICP: Intervenção coronária percutânea IR: Isquemia-reperfusão LRM: Lesão de reperfusão do miocárdio NO: Óxido nítrico OMV Obstrução microvascular PKC Proteína cínase C PKG Proteína cínase G Pós-CI Pós-condicionamento isquémico Pré-CI Pré-condicionamento isquémico PTPM Poro de transição da permeabilidade mitocondrial RISK SAFE Reperfusion injury signalling kinase Survival activating factor enhancement SCA Síndromes coronárias agudas 11( ( tenta remover H+ através do trocador Na+/H+, acumulando-se Na+ no seu interior. O transporte de Ca2+ dependente de ATP também fica comprometido, acumulando-se no citosol. A reperfusão precoce é essencial para limitar a lesão isquémica3. Porém, expõe o miocárdio a outros tipos de agressões, que produzem lesão adicional. Isto pode ser explicado pela resposta do cardiomiócito à reperfusão, dependente da interação entre as alterações no meio extracelular durante a reperfusão e as alterações que se instalaram no meio intracelular durante a isquemia. Um dos efeitos imediatos da reperfusão é a alcalinização do pH extracelular, instalando-se um gradiente ácido-base. Isto aumenta as trocas Na+/H+ contribuindo para acumulação adicional de Na+ intracelular10. Por sua vez ,o Na+ em excesso leva o trocador Na+/Ca2+ a iniciar atividade inversa, provocando um pico precoce de Ca2+ intracelular após a reperfusão10, enquanto os mecanismos de eliminação de Ca2+ dependentes de ATP não conseguem fazer face ao seu excesso, nesta fase9. Para além disso, embora o aporte de nutrientes e oxigénio permita a recuperação do metabolismo aeróbio e da concentração de ATP, resulta também na produção de espécies reativas de oxigénio (ERO)11, que produzem lesão por múltiplos mecanismos. A alcalinização do pH, a sobrecarga de Ca2+, o pico de ERO e outras alterações do meio envolvente, como a produção de mediadores inflamatórios, promovem a abertura do poro de transição da permeabilidade mitocondrial (PTPM)7, 12-14. Todos estes processos associam-se, resultando em LRM (figura 2). É da sequência de processos biológicos e fisiopatológicos descritos que se procede a uma revisão mais detalhada nos tópicos seguintes, que abordam os potenciais interlocutores da LRM. 12( ( Balanço Oxidação-Redução Uma das consequências imediatas da reativação da cadeia oxidativa é a produção de ERO11, como, por exemplo, o anião( radical( superóxido (O2•), o peróxido( de( hidrogénio (H2O2), o radical hidroxilo (HO•) e o peroxinitrito (ONOO•). A associação das ERO a diversas alterações com impacto cardiovascular, nomeadamente hipertensão arterial, aterosclerose, e outros tipos de lesão que culminam em insuficiência cardíaca é, há muito, debatida15. Por esse motivo, foi feito um grande esforço na investigação de medidas terapêuticas que reduzissem a ação destas moléculas. Os resultados desapontantes podem dever-se a vários factores, contudo, as hipóteses mais recentes apontam para as ERO como elementos de um balanço oxidação-redução complexo, que tanto pode ser responsável por morte celular, como por sobrevivência16, pelo que a sua inibição pode falhar por excesso. As ERO, para além de produzirem lesão direta através de alteração de DNA, proteínas e lípidos, na reperfusão, originam lesão através de mecanismos de sinalização celular que culminam na abertura do PTPM17. O pico das concentrações intracelulares de ERO que se verifica pós-reperfusão, associa-se a outros estímulos, como o excesso de Ca2+ e a recuperação súbita do pH, abrindo o PTPM (figuras 2-4). Para além disso, as ERO contribuem diretamente para as anomalias na homeostasia de Ca2+ e inativam o óxido nítrico (NO), produzindo disfunção endotelial, vasoconstrição, ativação de células inflamatórias e outras alterações que resultam em morte celular e em fenómenos de no-reflow. Estes fenómenos, atribuídos a lesão microvascular, são frequentemente identificados após terapêutica de reperfusão, e correspondem a perfusão incompleta ou heterogénea de áreas do miocárdio supridas por uma artéria repermeabilizada. Leucócitos polimorfonucleares depositam-se originando OMV, e produzem uma grande quantidade de ERO, que provocam 13( ( disfunção do endotélio. De facto, a utilização das enzimas superóxido dismutase e catálase, que inativam ERO, demonstrou a redução do fenómeno de no-reflow18. Variação do pH O pH ácido que se instala durante a isquemia é incompatível com o funcionamento normal do músculo cardíaco, mas é protetor para o miocárdio afetado, limitando a atividade de protéases (como a calpaína), a hipercontractura e a abertura do PTPM9. No momento da reperfusão o pH extracelular é rapidamente corrigido. Isto desencadeia um conjunto de trocas transmembranares que culminam na entrada de Ca2+ para o meio intracelular (figura 5): com a alcalinização do pH extracelular o H+, que se encontrava em excesso no interior da célula, move-se para o meio extracelular através do trocador Na+/H+10. Por sua vez, o Na+ acumulado é exteriorizado pelo trocador Na+/Ca2+10. Todo este processo contribui para o excesso de Ca2+ intracelular pós-reperfusão e para as consequências deletérias que o Ca2+ tem na LRM, que serão descritas de seguida. Para além disso, o pH fisiológico favorece os mecanismos de morte celular mediados pelo PTPM, uma vez que é mais propício à sua abertura12. Sobrecarga de cálcio O miocárdio isquémico acumula Ca2+ por diferentes vias: a diminuição do pH intracelular, através da ação do trocador Na+/H+, resulta num aumento de concentração de Na+ intracelular19. Como consequência, o trocador Na+/Ca2+, cujo sentido da atividade é dependente do gradiente de concentração de Na+, inicia atividade inversa à verificada em condições fisiológicas, passando a exteriorizar Na+ e a internalizar Ca2+20. Para além disto, a depleção de ATP condiciona o funcionamento de trifosfatases, contribuindo para estes desequilíbrios ao inativar a ATPase Na+/K+, a SERCA e a ATPase de Ca2+ sarcoplasmática9. 14( ( O excesso de Ca2+ não é corrigido com a reperfusão, mas agravado. Nos primeiros momentos após a reperfusão há um restabelecimento súbito do pH extracelular, o que exagera os movimentos iónicos acima referidos, com destaque para a ativação do trocador Na+/Ca2+ no sentido inverso21, produzindo um pico de Ca2+ intracelular. O pH fisiológico facilita as ações deletérias do Ca2+ na reperfusão, criando um ambiente mais favorável à abertura do PTPM12, e a outras vias lesionais dependentes de Ca2+ (figura 4,5), como a hipercontractura21, que causa morte celular ao provocar a rotura do sarcolema, e a proteólise mediada pela calpaína, que provoca alterações estruturais e induz vias de sinalização que perpetuam desequilíbrios na homeostasia celular e levam à apoptose. Poro de transição da permeabilidade mitocondrial O PTPM é uma entidade funcional cuja identidade molecular exata permanece desconhecida22. Nas figuras 3 e 4 pode ver-se a proposta de estrutura do PTPM, os seus componentes conhecidos, possíveis alvos de ligação com proveitos terapêuticos e a participação da sua abertura nos processos de morte celular. O seu papel fisiológico estará relacionado com a homeostasia do cálcio23, mas estruturalmente representa um poro que, quando formado, estende-se entre as membranas mitocondriais e permite a circulação de moléculas com menos de 1,5 kDa entre a matriz mitocondrial e o citosol24. A grande necessidade energética do miocárdio faz com que as mitocôndrias sejam um organelo proeminente nos cardiomiócitos, ocupando até 30% do volume celular e desempenhando um papel central na sua função7. A atividade das mitocôndrias é de tal forma importante no funcionamento celular, que participam ativamente quer na sobrevivência, quer na morte celular, respondendo dinamicamente a múltiplos estímulos. Esses estímulos, responsáveis por vias de necrose e apoptose intrínseca e extrínseca, incluem a concentração 15( ( intracelular de Ca2+ e ERO, o pH intracelular, a depleção de nutrientes, a presença de toxinas e as interações TNF-α/TNFR1 e Fas/Fas-ligando25. Figura 3 – Estrutura do Poro de transição da permeabilidade mitocondrial (PTPM), baseada na proposta de Morciano et al7. A. Representação de referência do PTPM; B. Detalhe da microestrutura de A; C. Detalhe da microestrutura do PTPM na membrana mitocondrial externa (MMI); D. Detalhe da microestrutura do PTPM na membrana mitocondrial externa (MME). O poro forma-se ao nível da MMI, sendo composto sobretudo por elementos da síntase de ATP, nomeadamente a Subunidade-C (Sub-C), que constitui o poro propriamente dito, o transportador de nucleotideos de adenina (ANT) e o transportador de fosfato inorgânico (PiC). Estes elementos interagem com a Ciclofilina-D (Cic-D), um dos reguladores do PTPM e importante alvo terapêutico. O poro estende-se até à MME através de ligações ao canal de aniões dependente de voltagem (VDAC), aos elementos da família Bcl-2, Bax e Bak, e a oligómeros da Cínase de Creatina (CC). Outros elementos reguladores acompanham o complexo e podem ser alvos terapêuticos, como é o caso da cínase de proteínas C épsilon (PKCε) (envolvida na via RISK) e da cinase da síntase de glicogénio (GSK3-β). O translocador de proteínas mitocondrial (TSPO) também regula a atividade do PTPM, mas o seu potencial terapêutico é aparentemente limitado. 16( ( Figura 4 – Papel central do poro de transição da permeabilidade mitocondrial (PTPM) na morte celular mediada pela mitocôndria (necrose e apoptose), durante a reperfusão. Esquerda: a reperfusão permite o funcionamento da cadeia de transporte de electrões (CTE), produzindo-se, para além de fosfatos de alta energia (ATP), espécies reativas de oxigénio (ERO). Centro: a abertura do PTPM é estimulada pelos níveis de Ca2+ e ERO durante a reperfusão, causando necrose por excesso adicional de Ca2+ e dissociação da cadeia oxidativa, e apoptose por libertação do citocromo-C (Cit-C) para o citoplasma. Direita: o Ca2+ em excesso entra para a mitocôndria através do uniporter de cálcio mitocondrial (MCU), e estimula a libertação de fatores apoptóticos (SMAC/Diablo, Endonuclease G (Endo G), factor indutor de apoptose (AIF)) através da membrana mitocondrial externa. ( Na LRM a mitocôndria, sobretudo por ação do PTPM, parece ocupar um papel central (figura 4). A sua abertura, embora possa ocorrer durante o período de isquemia, acontece sobretudo durante a reperfusão26, e causa morte celular por necrose e apoptose27, com dissociação da fosforilação oxidativa25, libertação de Ca2+ para o citoplasma28 e rotura da membrana mitocondrial externa. Dependendo da intensidade dos estímulos, a apoptose por libertação do citocromo-C pode ser despoletada13. Acredita-se que alguns dos principais estímulos para a abertura do PTPM na reperfusão miocárdica sejam a alcalinização do pH12, a sobrecarga de Ca2+14 e a atividade de ERO13. A estes associam-se o alto teor em fosfato intracelular e a depleção de nucleosídeos de adenina7. Estes estímulos têm um comportamento próprio nos momentos iniciais da 17( ( reperfusão e constituem alvos de cardioproteção que têm sido amplamente investigados. Entende-se agora que muitas intervenções com resultados positivos, ao nível desses alvos, poderão ter como efetor final o PTPM. Por esse motivo, o PTPM tem sido alvo de muita atenção como o mais promissor alvo de cardioproteção. Na figura 5 pode ver-se em maior detalhe as alterações biológicas implicadas na lesão de IR miocárdica. Figura 5 - Alterações no cardiomiócito durante a isquemia-reperfusão. À esquerda: o cardiomiócito acumula Ca2+ (SERCA e ATPase de Ca2+ inativas; trocador Na+/Ca2+ inibido) secundariamente à depleção de ATP e acumulação de Na+ (acidose). À direita: pH extracelular corrigido por wash-out, trocador Na+/H+ aumenta atividade o que motiva ativação do trocador Na+/Ca2+ no sentido inverso. Abertura do PTPM e algumas consequências da sobrecarga de Ca2+ e da presença do citocromo-C e de espécies reativas de oxigénio (ERO) no cardiomiócito. ( ( Intervenções terapêuticas Preparar a reperfusão Desde que se verificou que a LRM, para além de outras complicações, aumenta a área de enfarte, várias investigações foram dirigidas à possibilidade de a diminuir. De um modo geral, existem duas formas de diminuí-la: através de intervenções mecânicas ou farmacológicas. 18( ( Na figura 7 estão patentes várias hipóteses terapêuticas testadas para fazer face à LRM. Outras hipóteses serão apresentadas nos capítulos que se seguem. No entanto, é muito importante referir que a LRM dispõe de uma janela terapêutica própria, dependente do tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a terapêutica de reperfusão29. Isto acontece, porque as alterações associadas à isquemia são o ponto de partida para os mecanismos lesionais que se colocam em marcha após a reperfusão (figura 5). Desse modo, a duração da isquemia afeta o grau de LRM que se pode desenvolver e, consequentemente, a eficácia das medidas de cardioproteção. Esta relação pode ser observada em maior detalhe na figura 6. Figura 6 – Proporção de morte da área de miocárdio em risco atribuível à isquemia e a lesão de reperfusão do miocárdio (LRM) em função do tempo, em horas(h). A reperfusão precoce é a forma mais eficaz de limitar a lesão. Até se instituir terapêutica de reperfusão, a morte celular por isquemia aumenta, podendo atingir a totalidade da área em risco. Nas duas horas após o inicio dos sintomas a progressão da lesão é particularmente rápida, e a morte celular por LRM é relativamente baixa. Após esse período, e até às 8 horas depois do inicio dos sintomas, a terapêutica de reperfusão, embora estritamente necessária, produz maior LRM, sendo que o peso relativo deste tipo de lesão na área de enfarte final pode alcançar os 50%. Esta será a janela temporal ótima de intervenção ao nível da LRM, maximizando os resultados das terapêuticas de reperfusão e o miocárdio salvo. Retirada e adaptada de Bainey et al29. ( 19( ( Figura 7 – Intervenções terapêuticas dirigidas a mecanismos lesionais envolvidos na LRM. Retirado e adaptado de Bainey et al29. 1. Intervenções mecânicas 1.1. Condicionamento isquémico 1.1.1. Pré-condicionamento isquémico O pré-condicionamento isquémico (pré-CI) corresponde a uma intervenção que causa isquemia transitória de um órgão alvo antes que seja submetido a uma isquemia permanente, mais grave, tendo como objetivo limitar a lesão daí resultante. Esta intervenção foi descrita pela primeira vez em 198630, quando foram aplicados ciclos repetitivos de 5 minutos de isquemia em corações caninos, antes de uma isquemia mais prolongada, verificando-se que o tamanho de enfarte era diminuído em cerca de 75% nos cães submetidos à intervenção. A descoberta deste efeito motivou a investigação de muitos alvos de cardioproteção hoje 20( ( conhecidos e levou ao desenvolvimento de outras intervenções, como o pós-condicionamento isquémico (pós-CI) e o condicionamento isquémico remoto (CIR). O miocárdio submetido ao pré-CI liberta substâncias como a adenosina, opiáceos e bradicinina, que atuam em recetores acoplados a proteínas G9. Estes recetores, através de múltiplas vias aparentemente redundantes, ativam a proteína cínase C (PKC), um importante passo do pré-condicionamento, que através da via RISK (“reperfusion injury sakvage kinases”)31, atua sobretudo na mitocôndria, abrindo o canal de K+ mitocondrial32 e impedindo a abertura do PTPM33. Esta cascata também é desencadeada por estímulos isquémicos durante o pré-condicionamento, como a acidose, a produção de ERO34, e a subida de concentração de Ca2+35, que são efetores de lesão durante períodos prolongados de isquemia e durante a reperfusão. A aplicação do pré-CI na prática clínica poderá ser útil sobretudo em intervenções eletivas que incluam períodos relativamente prolongados de isquemia36, como cirurgias com recurso a cardioplegia e bypass cardiopulmonar, enquanto que os outros tipos de condicionamento isquémico (CI) deverão ter mais interesse no contexto de SCA, dado serem aplicados após o início da isquemia. 1.1.2. Pós-condicionamento isquémico A demonstração de que a reperfusão intermitente de uma área submetida a isquemia prolongada poderia limitar a LRM criou grande expectativa, não só por ser uma intervenção mais facilmente aplicada em contexto clínico, mas também pelo grau de proteção que os resultados sugeriam, com uma estimativa de cerca de 50% de redução de enfarte, um resultado até então somente observado no pré-CI. Zhao et al37 conseguiram demonstrar pela primeira vez que a cardioproteção não se confinava ao pré-condicionamento. Estes autores demonstraram que ciclos repetidos de oclusão da artéria descendente anterior durante 30 27( ( 2.1. Ciclosporina A Embora a identidade molecular do PTPM continue por esclarecer, a descoberta de que a ciclofilina-D faz parte da sua composição24, motivou a investigação da ciclosporina A como inibidor da sua abertura. Em 2008, um ensaio piloto demonstrou uma redução de enfarte por critérios enzimáticos (CK) de 40% e uma redução do tamanho do enfarte aos 5 dias de 20% (estimado por ressonância magnética), em indivíduos submetidos a ICP por EAMCSST73 (tabela 3). Resultados desta magnitude motivaram a realização de um ensaio clínico de maiores dimensões [CIRCUS (NCT01502774)], assim como a investigação de outros inibidores do PTPM74, 75. Esta intervenção demonstrou também eficácia na prevenção de LRM em contexto de cirurgia valvular cardíaca76. Tabela 3 – Fármacos que inibem o PTPM diretamente. Estudo Substância ativa/Amostra(n) Protocolo Resultados Piot 200873 Ciclosporina A/n=58 Ciclosporina A (2,5 mg/kg, ev) 10min antes de ICP 44% de redução do tamanho de enfarte (AUC de CK às 72h); 28% de redução de tamanho de enfarte aos 6 meses (RM), Hausenloy 201477 Ciclosporina A/n=78 Ciclosporina A (2,5 mg/kg, ev) após induçãoo de anestesia mas antes de esternotomia. Redução da lesão miocárdica perioperatória. Chiari 201476 Ciclosporina A/n=61 Ciclosporina A (2,5 mg/kg, ev) menos de 10 minutos antes de clampagem da aorta 35% de redução de enfarte (AUC de troponina I). (Mitocare)75 TRO40303/n=180 TRO40303 (35 ml/min, ev) 15 minutos antes de insuflação de balão e colocação de stent por ICP Ensaio a decorrer para avaliar o efeito de fármaco experimental que modula o PTPM. Resultados primários: tamanho de enfarte (CK total, AUC de troponina e índice de “salvação” miocárdica (RM) AUC = área-sob-a-curva; CK = Cínase de Creatina; ev = endovenoso; ICP = Intervenção coronária percutânea; n = número de doentes; RM = Ressonância Magnética; PTPM = Poro de transição da permeabilidade mitocondrial; Retirado e adaptado de Morciano et al7. 28( ( 2.2. Adenosina Pensa-se que a adenosina endógena é um dos efetores no CI do miocárdio9. Assim, a perfusão de adenosina, como hipótese de tratamento da LRM, tem como intenção desencadear essa forma de proteção que inclui a via RISK78, e tem como um dos principais alvos o PTPM (figura 3). Tabela 4 – Ensaios clínicos que testaram a Adenosina na LRM. Estudo Amostra(n) Protocolo Resultados Mahaffey 199979 n=236 Adenosina (70 µg/Kg/min, ev) antes da reperfusão e durante 3h 67% de redução do tamanho de enfarte (cintigrafia -SPECT) em indivíduos com EAMCSST anterior. Marzilli 200080 n=54 Adenosina (4mg em 2ml de soro, ic) 1 min durante a reperfusão Diminuição de fenómeno de “no-reflow”. Efeito benéfico na função ventricular e curso clínico. Ross 200570 n=2118 Adenosina (50-70 µg/Kg/min, ev) durante 3h após ICP 57% de redução de tamanho de enfarte em sub-grupo que recebeu doses mais altas (resultado secundário); não foram encontradas diferenças em resultados clínicos. Desmet 201181 n=110 Adenosina (4mg em 5ml de soro, ic) durante a reperfusão Não foram encontradas diferenças no indíce de salvação miocárdica. AUC = área-sob-a-curva; CK = Cínase de Creatina; ev = endovenoso; ic = intra-coronário; ICP = Intervenção coronária percutânea; LRM = Lesão de reperfusão do miocárdio; n = número de doentes; RM = Ressonância Magnética; PTPM = Poro de transição da permeabilidade mitocondrial; Retirado e adaptado de Bernink et al82 Um ensaio clínico multicêntrico realizado em 199979, começou por demonstrar uma redução relativa no tamanho de enfarte de 33% (67% de redução no EAMCSST), em doentes com perfusão endovenosa de adenosina antes da reperfusão e durante 3 horas. Um segundo estudo feito com base neste, propôs-se a verificar as diferenças no desfecho clínico, imediato e aos 6 meses, não encontrando diferenças, embora registando uma diminuição relativa do tamanho de enfarte na ordem dos 57% num sub-grupo, com EAMCSST, que recebeu doses mais altas de adenosina70. Outros ensaios clínicos testaram a possibilidade de maior cardioproteção através de adenosina intra-coronária, chegando a conclusões contraditórias80, 81 (tabela 4). Para além da adenosina exógena, a utilização de modificadores da atividade da 29( ( adenosina, como a acadesina83 (que reduziu o risco de morte por enfarte peri-operatório aos 2 anos), e moduladores alostéricos do recetor A384, demonstraram resultados favoráveis. A evidência existente sugere benefício na utilização da adenosina, não só em indivíduos submetidos a reperfusão coronária urgente, como em intervenções eletivas. É necessário demonstrar benefício clínico a médio e longo prazo em estudos prospetivos de grande dimensão. 2.3. Peptídeo tipo-glicogénio 1 e Exenatide O peptídeo tipo-glicogénio 1 (GLP1) é utilizado no tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e atua num recetor próprio (GLP1-R) existente em vários tecidos, incluindo o miocárdio. O seu efeito foi testado na LRM na sequência de experiências com a combinação Glicose-Insulina-Potássio85, conferindo proteção ao alterar o metabolismo do miocárdio isquémico e ao ativar vias de sobrevivência celular86. Os pequenos ensaios clínicos realizados demonstraram benefícios em indicadores de função ventricular a curto prazo87, 88 (tabela 5). No entanto, a evidência é escassa e são necessários estudos de maiores dimensões que permitam tirar conclusões acerca do índice de salvação miocárdica (função da área miocárdica em risco e do tamanho final de enfarte) e do impacto clínico da intervenção. Uma das limitações desta intervenção é a curta semi-vida do GLP1. Tal como no tratamento da DM2 os inibidores da dipeptidil peptídase subtipo 4 (DDP4) podem ter aqui um papel, e já têm sido alvo de investigação nesta área, com a sitagliptina e a vildagliptina a diminuírem o tamanho de enfarte em modelos animais quando associadas ao GLP1, num efeito dependente dos níveis plasmáticos de glicose.89. 30( ( Tabela 5 – Ensaios clínicos que testaram o GLP1 na LRM. Estudo Amostra(n) Protocolo Resultados Nikolaidis (2004)87 n=21 GLP1 (1,5 pmol/kg/min, ev) após a reperfusão e durate 72h Melhoria da função ventricular esquerda global às 6-12h Read (2011)88 n=20 GLP1 (1,2 pmol/kg/min, iv) após primeira insuflação do balão e até ao fim da ICP Melhor recuperação da função sistólica e diastólica aos 30 minutos. Diminuição do “stunning” miocárdico. ev = endovenoso; ICP = Intervenção coronária percutânea; GLP1 = Peptídeo tipo-glicogénio 1; LRM = Lesão de reperfusão do miocárdio; n = número de doentes Retirado e adaptado de Bernink et al82. O exenatide, uma das mais recentes armas no tratamento da DM2, é agonista do GLP1-R, e provoca efeitos semelhantes ao próprio GLP1 no cardiomióctio, aumentando a captação de glicose e otimizando o metabolismo. Para além disso, os benefícios do exenatide na LRM aparentemente superam esses efeitos, ativando vias de sobrevivência celular e diminuindo a produção de ERO90. Os ensaios clínicos que testaram o impacto do exenatide em doentes submetidos a terapêutica de reperfusão coronária por EAMCSST demonstraram resultados muito promissores, estimando reduções de tamanho de enfarte na ordem dos 30- 40%91, 92 (tabela 6). Tal como sugerido por outros estudos experimentais90, a proteção conferida pelo exenatide parece não ser exclusivamente dependente do metabolismo da glicose, limitando a dimensão de enfarte quer em indivíduos hiperglicémicos, quer em indivíduos normoglicémicos93. Tabela 6 – Ensaios clínicos que testaram o exenatide na LRM. Estudo Amostra(n) Protocolo Resultados Lønborg 201092 n=122 Exenatide (0,12 µg/min, ev) 15 minutos antes de ICP e exenatide (0,043 µg/min, ev) durante 6h após ICP 23% de redução do tamanho de enfarte aos 90 dias (estimado por RM); aumento de 15% no índice de “salvação” miocárdica. Bernink (2012)94 n=39 Exenatide (5 µg, ev) 30 min antes da reperfusão e exenatide (0,014 µg/kg/min, ev) durante 72h Estudo de viabilidade. Seguro e reprodutível. Tendência para melhor relação tamanho de enfarte/área-em- risco no grupo intervencionado. Woo (2013)91 n=58 Exenatide (10 µg, sc + 10 µg, ev) 5 min antes da reperfusão; exenatide (10 µg, sc) diariamente até às 24h 40% de redução de tamanho de enfarte (quantificação de CK e troponina I) 31( ( ASC = área-sob-a-curva; CK = Cínase de Creatina; ev = endovenoso; ICP = Intervenção coronária percutânea; LRM = Lesão de reperfusão do miocárdio; n = número de doentes; RM = Ressonância Magnética; sc = subcutâneo Retirado e adaptado de Bernink et al82. 2.4. Peptídeo Natriurético Auricular O peptídeo natriurético auricular (ANP) desempenha evidentes funções de preservação cardiovascular, sendo que as suas ações mais óbvias dependem do seu efeito vasodilatador, natriurético e inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona95. Estas ações permitem que o ANP seja protetor do miocárdio não só em situações de excesso de volume intravascular mas também em contexto de doença coronária e enfarte do miocárdio, limitando a progressão da doença cardíaca95. Para além destes efeitos, o ANP desempenha, à semelhança de outras medidas cardioprotetoras, atividade anti-inflamatória, anti-apoptótica e moduladora do metabolismo cardíaco96. Os estudos experimentais levados a cabo indicam que o efeito protetor do ANP se estende à LRM por múltiplas vias (figura 2), algumas já referidas, como a via RISK, mas também através de vias de sinalização intracelular que envolvem a ativação da proteína cínase G (PKG)97. Alguns ensaios clínicos de pequena dimensão registaram os efeitos protetores do ANP em situações de IR97-99. No entanto, os dados mais promissores têm origem num ensaio clínico de grandes dimensões que se propôs testar a proteção conferida pelo ANP e pelo nicorandil na LRM em doentes que sofreram EAM69 (tabela 2). Este último, com uma amostra inicial de 569 doentes, 255 foram randomizados e receberam tratamento com ANP via perfusão endovenosa durante 3 dias, após terapêutica de reperfusão, sendo comparados com 280 doentes do grupo controlo. Os resultados indicam, para esta amostra, uma redução de tamanho de enfarte de 14,7% nos indivíduos tratados com ANP. Para além deste resultado, verificou-se também neste grupo uma tendência de aumento de fração de ejeção ventricular 32( ( esquerda entre as 2 e 8 semanas e os 6 e 12 meses, assim como menores taxas de morte de causa cardíaca e admissão hospitalar por insuficiência cardíaca. Conclusões As SCA são muitas vezes a primeira manifestação de doença coronária e podem resultar em morte súbita ou, frequentemente, numa doença cardíaca progressiva que acompanha o doente o resto da vida, com alta morbilidade e mortalidade. Por isso, limitar a extensão da lesão resultante de um SCA, tem o máximo interesse, tanto a curto, como a médio e longo prazo, uma vez que qualquer fração de miocárdio salva será importantíssima não só na a fase aguda da doença como para preservar a função cardíaca do futuro. Os notáveis avanços que se fizeram na abordagem aos doentes com SCA, nomeadamente no que diz respeito às terapêuticas de reperfusão, são da maior importância, e a investigação nesta área deve ser cada vez maior, uma vez que a reperfusão precoce, quando indicada, é o mais importante fator de preservação cardíaca. Contudo, admitindo que a lesão isquémica é seguida por uma lesão de reperfusão e que já existem estratégias eficazes para limitar a lesão isquémica, é talvez altura de dar atenção à LRM. Uma vez que é um alvo terapêutico até agora negligenciado, qualquer intervenção que atinja eficazmente a LRM trará, provavelmente, um grande benefício. A investigação da fisiopatologia da LRM abriu os horizontes da cardioproteção. Percebe-se agora que os estímulos protetores endógenos, como os conferidos pelo CI, atuam por múltiplas vias, muitas vezes redundantes. O estudo desses mecanismos levou a colocar em hipótese várias intervenções, algumas delas muito promissoras, como é o caso do CIR, da Ciclosporina A e da Adenosina. O estudo de outras vias de cardioproteção, como a via SAFE100 (“survival activating factor enhancement”), que aparentemente é ativada em paralelo com a via RISK durante o CI, deverá levar à investigação de novas estratégias terapêuticas. 33( ( Os dados clínicos recolhidos até a data conjugados com a informação pré-clínica e o crescente aperfeiçoamento das medidas de reperfusão, levam a acreditar que, no futuro, intervenções dirigidas à LRM sejam aplicadas na prática clínica sempre que se verifiquem situações de IR. Bibliografia 1. Laslett LJ, Alagona P, Jr., Clark BA, 3rd, et al. The worldwide environment of cardiovascular disease: prevalence, diagnosis, therapy, and policy issues: a report from the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2012;60(25 Suppl):S1-49. 2. Santos JF, Aguiar C, Gavina C, et al. Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes: seven years of activity. Rev Port Cardiol. 2009;28(12):1465-500. 3. Francone M, Bucciarelli-Ducci C, Carbone I, et al. 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Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida). Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publicada na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html. O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma. Texto Deverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções. As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II). Os agradecimentos situam-se no final do texto. Bibliografia As referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto. As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto. São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título. As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utilizadas pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publicam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists. O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3. Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatura latina et al. Exemplo: 17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao longo do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65 Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96. Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33. Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico. Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http:// www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm . A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica. 1. Figuras As figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no formato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto. • A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que, ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura. • As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética. • As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotografias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada. Tabelas São identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto. Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte. • Incluem um título na parte superior e na parte inferior são referidas as abreviaturas por ordem alfabética. • O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras. 2. Artigos de Revisão Nº máximo de palavras do artigo sem contar com o resumo e quadros- 5.000 Nº máximo de palavras do Resumo - 250 Nº máximo de Figuras - 10 Nº máximo de quadros - 10 Nº máximo de ref. bibliográficas - 100 3. Cartas ao Editor Devem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publicados na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão. • Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. • Não podem exceder as 800 palavras. • Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas. 4. Casos Clínicos Devem ser enviados sob esta rubrica. • A espaço duplo com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem informação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto. Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado material suplementar, como por exemplo vídeoclips. 5. Imagens em Cardiologia • A espaço duplo com margens de 2,5 cm. • O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras • Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais. • O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto. • Contêm um número máximo de quatro figuras. Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia ANEXO II Símbolos, abreviaturas de medidas ou estatística 6. Material adicional na WEB A Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relacionado com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção. Para assegurar que o material tenha o formato apropriado recomendamos o seguinte: Formato Extensão Detalhes Texto Word .doc ou docx Tamanho máximo 300 Kb Imagem TIFF .tif Tamanho máximo 10MB Audio MP3 .mp3 Tamanho máximo 10MB Vídeo WMV .wmv Tamanho máximo 30MB Os autores deverão submeter o material no formato electrónico através do EES como arquivo multimédia juntamente com o artigo e conceber um título conciso e descritivo para cada arquivo. Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nessas normas. O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado. ANEXO I DECLARAÇÃO Declaro que autorizo a publicação do manuscrito: Ref.ª ........................................................................................ Título ........................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ do qual sou autor ou c/autor. Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores. Nome dos autores: ......................................................................................................... ......................................................................................................... Assinaturas: Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia Designação Ampere Ano Centímetro quadrado Contagens por minuto Contagens por segundo Curie Electrocardiograma Equivalente Grau Celsius Grama Hemoglobina Hertz Hora Joule Litro Metro Minuto Molar Mole Normal (concentração) Ohm Osmol Peso Pressão parcial de CO2 Pressão parcial de O2 Quilograma Segundo Semana Sistema nervoso central Unidade Internacional Volt Milivolt Volume Watts Estatística: Coeficiente de correlação Desvio padrão (standard) Erro padrão (standard) da média Graus de liberdade Média Não significativa Número de observações Probabilidade Teste «t» de Student Português A ano cm2 cpm cps Ci ECG Eq °C g Hb Hz h J L ou L m min M mol N Ω osmol peso pCO2 pO2 kg s Sem SNC UI V mV Vol W r DP EPM gl χ NS n p teste t Inglês A yr cm2 cpm cps Ci ECG Eq °C g Hb Hz h J I ou L m min M mol N Ω osmol WT pCO2 pO2 kg sec Wk CNS IU V mV Vol W r SD SEM df χ NS n p t test