Relatório de Estágio realizado na Farmácia Aliança

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 I Joana Filipa Casais Mota 200800010 Farmácia Aliança I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Aliança Setembro de 2013 a Março de 2014 Joana Filipa Casais Mota Orientador: Dr. Carlos Costa Brás da Cunha ________________________________ Tutor FFUP: Prof. Drª Susana Casal ________________________________ Setembro de 2014 II DeclaraçaodeIntegridade Eu, Joana Filipa Casais Mota, abaixo assinado, nº 200800010, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 18 de Setembro de 2014 Assinatura: ______________________________________ III Agradecimentos Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Faculdade de Farmácia, na pessoa da Professora Susana Casal, por todo o profissionalismo, dedicação e empenho que demonstrou ao longo de todo o processo de estágio, desde o momento da colocação até ao momento da entrega, tendo sempre sido um dos maiores apoios que eu, enquanto estagiária, tive. Uma das melhores profissionais que conheci e que muito me ensinou durante esta fase. Rigor, profissionalismo, determinação e espirito de sacrifício foram mais valências que aprendi com a professora. Obrigada pela insistência, sem dúvida uma honra por ter sido a minha tutora. Ao doutor Carlos, obrigada do fundo do coração. Sendo um dos Homens mais activos que conheço, o Dr. Carlos prima pela exigência, pela curiosidade e pela audácia. É alguém incapaz de estar parado, estando sempre à frente do seu tempo. É alguém que acredita no Futuro e não se assusta com crise, com caras feias ou com falta de apoio pelos seus iguais. De facto, ninguém é igual a ele. Obrigada a si, doutor, por ter tornado o meu estágio possível, por me ter ajudado desde sempre, por me ter tirado medos e convicções erradas. Consigo aprendi que com medo, nunca alcançamos patamares superiores. Obrigada, por tudo. Às Doutoras Susana e Sónia, por todos os ensinamentos preciosos que me deram, por me terem mostrado que na nossa profissão o estudo é algo contínuo e que devemos sempre primar pela melhor formação, para poder servir mais e melhor os nossos utentes. Obrigada por me terem feito apaixonar pelas medicinas complementares, pelos meus dois amores, homeopatia e fitoterapia. Obrigada pela paciência. Ao Doutor Alexandre, que sempre, desde o primeiro dia, foi dos maiores apoios que um estagiário pode ter. Por tudo o que me ensinou, enquanto farmacêutica e pessoa, por todo o cuidado em ensinar e por me ter mostrado que o amor às pessoas é a melhor base de um farmacêutico. Aos meus técnicos, Eduardo e Pedro, por toda a ajuda, por todo o trabalho em equipa, por todos as rizadas e por terem sido sempre os maiores companheiros que alguém podia ter na FA. Obrigada por corrigirem todos os meus erros, e por me ensinarem a colmatá-los. À minha Paulinha, à minha Fatinha e à Lurdes, que desde o primeiro dia foram as mãezonas da FA. Obrigada por todos os puxões de orelhas, por todos os mimos nos momentos mais difíceis, por todo o apoio que me deram. Obrigada por nos ajudarem a crescer, por nos darem a mão nos primeiros passos. Sem a vossa presença, tudo seria mais complicado. Mais do que colegas, amigas que ficam no coração. IV Ao Rui, o economista de serviço, por todo o apoio, que sem saber, me deu. Obrigada por todas as parvoíces feitas, todo o riso partilhado, que em dias difíceis fez toda a diferença. Bem mais que um colega de trabalho, um amigo. Obrigada por me teres feito rir quando o cansaço já era mais do que suficiente. Aos meus estagiários, amigos que levo para a vida. Obrigada, por termos sido sempre unidos mesmo quando resmungávamos. Obrigada por tudo o que me ensinaram e deram, enquanto futura farmacêutica e enquanto pessoa. Ana, praticamente desde o primeiro dia juntas, o estágio foi praticamente divido em tudo. Momentos bons e maus. Por todos os conhecimentos partilhados, por todos os momentos passados juntas. Foste o meu maior apoio, obrigada por tudo. Mais do que uma colega com quem tive o prazer de crescer, uma amiga para a vida. Sofia e Jorginho, os mais recentes, obrigada por tudo, pela partilha e entrega desde o primeiro dia. Espero ter ajudado e ter feito com que se sentissem bem connosco. Aos meus brilhantes amigos, que sempre estiveram lá. Que nunca me deixaram cair, nem nos piores momentos. Obrigada pelos abraços no momento certo, pelos telefonemas a horas impróprias, por tudo e por nada. Obrigada, por serem a minha outra família. Um especial e sentido obrigada às pessoas que mais lutaram por mim durante todo este tempo. Nos momentos bons e péssimos, nos tropeções da vida e nos maiores triunfos, aos meus pais, por serem desde que existo os maiores exemplos de determinação e coragem que algum filho pode ter. Por todos os sacríficos, por todas as lágrimas divididas, por todos os sorrisos de orgulho, por tudo, por serem os meus maiores heróis e aqueles que, aconteça o que acontecer, estarão sempre lá. Foi um orgulho ter dividido esta batalha convosco. Obrigada. Espero que estejam orgulhosos. Ao meu outro herói, que tanto me ensinou desde o meu primeiro minuto de vida. Por ter sido sempre o maior impulsionador do meu triunfo, nos estudos e na vida. Porque sempre me ensinou que não há barreiras quando realmente se quer vencer. Por todos os minutos de dedicação, de perdas e de vitórias partilhadas. Por seres o melhor irmão do mundo, o meu maior exemplo de coragem. Tal como sempre me disseste, desistir nunca foi nem será opção. Obrigada meu maior orgulho.À minha avó e padrinho, que sempre quiseram a sua menina formada. Espero que continuem a apoiar e a seguir todos os meus passos, desde sempre e para sempre. Por fim, há pessoa por quem nunca desisti. A ti, que sempre prometi ser o teu melhor exemplo. Por ti consegui, obrigada pelo apoio que mesmo de muito longe sempre me deste. A ti, dedico todos os sonhos que concretizei e todos os que irei concretizar. Obrigada por sempre me teres guiado. Espero que estejas orgulhoso de mim. Obrigada por seres a minha inspiração. Porque não importa as horas de sono perdidas, as pestanas queimadas a estudar ou todas as lágrimas derramadas por impotência ou frustração. Porque, no fim, tudo vale a pena. V Índice DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE .................................................................................................... II AGRADECIMENTOS ............................................................................................................................ III ÍNDICE ...................................................................................................................................................... V LISTA DE ACRÓNIMOS ..................................................................................................................... VII PARTE 1: A FARMÁCIA ALIANÇA INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................... 1 ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO E FUNCIONAL .................................................................... 2 Z ONA ENVOLVENTE E UTENTES ................................................................................................................ 2 E SPAÇO FÍSICO EXTERIOR E H ORÁRIO DE F UNCIONAMENTO ..................................................................... 2 E SPAÇO INTERIOR ..................................................................................................................................... 2 R ECURSOS H UMANOS ............................................................................................................................... 3 PRODUTOS EXISTENTES NA FARMÁCIA ALIANÇA..................................................................... 4 M EDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ......................................................................................... 4 M EDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA .................................................................................. 4 P RODUTOS DE PROTOCOLO DA D IABETES ................................................................................................. 4 P RODUTOS COSMÉTICOS E DE HIGIENE CORPORAL .................................................................................... 5 M EDICAMENTOS M ANIPULADOS ............................................................................................................... 5 P RODUTOS E MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS ......................................................................................... 6 P RODUTOS FITOTERAPÊUTICOS ................................................................................................................. 6 S UPER - ALIMENTOS ................................................................................................................................... 6 P RODUTOS E MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO ................................................................................. 7 D ISPOSITIVOS MÉDICOS ............................................................................................................................ 7 O UTROS PRODUTOS ................................................................................................................................... 7 DISPENSA DE MEDICAMENTOS ......................................................................................................... 8 P RESCRIÇÃO MÉDICA E SUA VALIDAÇÃO .................................................................................................. 8 I NTERPRETAÇÃO , AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA E ACONSELHAMENTO ...................................................... 9 M EDICAMENTOS GENÉRICOS E SISTEMA DE PREÇOS DE REFERÊNCIA ........................................................ 9 M EDICAMENTOS C OMPARTICIPADOS ...................................................................................................... 10 C ONFERÊNCIA DE RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO ....................................................................................... 11 P SICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES ...................................................................................................... 12 GESTÃO E CIRCUITO DO MEDICAMENTO ................................................................................... 13 S ISTEMA I NFORMÁTICO .......................................................................................................................... 13 G ESTÃO DE STOCKS ................................................................................................................................ 13 S ELEÇÃO DO FORNECEDOR ..................................................................................................................... 14 M ARKETING NA F ARMÁCIA .................................................................................................................... 14 R EALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS ............................................................................................................... 14 O C IRCUITO DO M EDICAMENTO .............................................................................................................. 15 SERVIÇOS PRESTADOS NA FARMÁCIA ......................................................................................... 18 F ARMACOVIGILÂNCIA ............................................................................................................................. 18 F ARMÁCIA C LÍNICA E S ERVIÇOS F ARMACÊUTICAS ................................................................................. 19 O UTROS SERVIÇOS .................................................................................................................................. 20 CONCLUSÃO VI PARTE 2: O FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO O FARMACÊUTICO E A SOCIEDADE .............................................................................................. 21 INTERVENÇÃO SOCIAL ...................................................................................................................... 22 R ASTREIOS .............................................................................................................................................. 22 P EQUENINOS E COMPANHIA .................................................................................................................... 22 CASO ESTUDO 1 - A HOMEOPATIA ................................................................................................. 23 R EVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................................................ 23 E STRATÉGIA DE INTERVENÇÃO ............................................................................................................... 30 C ONCLUSÃO /D ISCUSSÃO ........................................................................................................................ 30 CASO DE ESTUDO 2 - TIRÓIDE E ALIMENTAÇÃO ...................................................................... 31 R EVISÃO B IBLIOGRÁFICA ....................................................................................................................... 31 E STRATÉGIA DE INTERVENÇÃO ............................................................................................................... 35 C ONCLUSÃO /D ISCUSSÃO ........................................................................................................................ 35 CASO ESTUDO 3 – ENVELHECIMENTO ATIVO ............................................................................ 36 R EVISÃO B IBLIOGRÁFICA ....................................................................................................................... 36 E STRATÉGIA DE INTERVENÇÃO ............................................................................................................... 41 C ONCLUSÃO /D ISCUSSÃO ........................................................................................................................ 41 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS VII Listadeacronimos CCR CNP CGD DCI DT FA FEFO FIFO IVA MNSRM MSRM NETT PVP SAMS SNS SPR ANF ARS COFANOR COOPROFAR PCHC INFARMED Centro de Conferência de Receitas Código Nacional Português Caixa Geral de Depósitos Denominação comum internacional Director técnico FarmáciaAliança First Expired, First Out First In, First Out Imposto sobre oValor Acrescentado Medicamentos não sujeitos a receita médica Medicamentos sujeitos a receita médica Medicamentos e Produtos de Saúde Não Éticos Preço venda ao público Serviços de Assistência Médico-Social Sistema Nacional de Saúde Sistema de Preços de Referência Associação Nacional de Farmácia Administração Regional de Saúde Cooperativa dos Farmacêuticos do Norte Cooperativa dos Proprietários Produtos Cosméticos e de Higiene Autoridade Nacional do Medicamento Parte1   AFarmaciaAliança Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 6 preços e de prazos de validade, deixando tudo preparado para o ano que se avizinhava. Todo este trabalho foi controlado e verificado pela Farmacêutica Responsável. Produtos e medicamentos homeopáticos A homeopatia pretende tratar o indivíduo como um todo e não apenas a doença, já que tem como premissa que o corpo humano está apto a curar-se a si próprio e que os sintomas de uma doença são as manifestações das defesas naturais do corpo. A homeopatia tem como base uma terapêutica natural e é utilizada como medicamento complementar aos medicamentos ditos convencionais (medicina alopática), em situações como constipações; estados gripais; infeções crónicas ou agudas de ouvidos, nariz e garganta; distúrbios do sistema digestivo; stress; insónia; pequenos traumatismos, entre outras. Produtos fitoterapêuticos Fitoterapia consiste em usar a parte ativa da planta, baseando-se nas suas propriedades profiláticas, curativas ou de alívio de sintomas. Não são os mais indicados para situações graves nem manifestações agudas, mas podem ser usados como complemento do tratamento com fármacos convencionais. Esta é portanto, uma área onde o farmacêutico deve intervir ativamente, informando o utente e orientando na procura de um produto adequado à situação, para além das precauções a ter no seu uso. A Farmácia Aliança é de facto muito procurada pela grande variedade de produtos de fitoterapia e suplementos alimentares, tais como estimulantes de memória, produtos de emagrecimento, entre outros.Durante o meu estágio, e tendo em conta o enorme interesse que sempre tive por produtos naturais e de apoio a um estilo de vida equilibrado, em parceria com outras colegas de estágio, fiz uma pesquisa sobre produtos de fitoterapia usados no envelhecimento, cerebral e físico, e sobre produtos de suplementação a usar em patologias da tiróide. Tentei aprender e apreender o máximo de informação sobre este assunto porque na minha opinião é uma área com muito futuro a nível de farmácia comunitária e de melhoria da qualidade de vida das populações. Super-alimentos 16 Superalimento é um termo utilizado para descrever, alimentos de alto teor em fitonutrientes com elevados benefícios para a saúde. Estes alimentos são geralmente naturais, inteiros e contêm altos teores de vitaminas, minerais, aminoácidos, ácidos gordos essenciais ou antioxidantes. A incorporação destes alimentos na alimentação diária melhora de um modo geral a saúde física. Os superalimentos (chia, açaí, cânhamo, camu camu, clorela, entre muitos outros) são uma ótima opção para todos aqueles que praticam um estilo de vida saudável e querem preservar a saúde e prevenir a doença. A FA apostou muito nesta vertente de saúde e Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 7 tem tido cada vez mais resultados. Foi uma área que muito me entusiasmou e que ainda me fascinou mais por alimentação e dietética associadas a viver mais e melhor. Produtos e medicamentos de uso veterinário Segundo o Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho 17 , “Medicamento Veterinário” é definido como “todo o medicamento destinado a animais”. Este tipo de medicamentos é identificado pela inscrição “USO VETERINÁRIO”. Estes produtos são adquiridos aos distribuidores farmacêuticos e não têm preço marcado, tendo a farmácia de definir a margem que pretende e realizar a marcação do PVP. O seu armazenamento deve ser feito em local distinto dos medicamentos de uso humano, para que não sejam confundidos. Na FA os produtos mais procurados são antiparasitários, parasiticidas de uso externo, produtos de higiene, anticoncecionais e antibióticos. Embora a equipa técnica da Farmácia Aliança tenha formação nesta área, podem sempre aparecer situações para a resolução das quais essa formação seja insuficiente. Assim, surge o projeto GlobalVet, de modo a garantir uma boa intervenção e aconselhamento no ato da dispensa. Assim, FA tem à disposição (via telefone), um veterinário, ao qual se recorre para esclarecer alguma dúvida. No caso de MSRM, estes são prescritos com receita médico-veterinária, regulada pela portaria n.º 1138/2008, de 10 de Outubro 18 , não sendo, no entanto, comparticipados. Dispositivos médicos Podem ser separados em dois grandes grupos, os invasivos e os não invasivos, e são definidos e regulamentados pelo DL nº 145/2009, de 17 de Junho 19 . Na FA podem ser encontrados variadíssimos dispositivos especialmente na secção de ortopedia. Outros produtos Existem ainda outros produtos tanto na parte de ortopedia e puericultura como na outra parte da FA. Produtos destinados a mamãs e bebés, crianças, artigos de puericultura, artigos ortopédicos, produtos de alimentação especial, desde fórmulas para lactentes, até alimentos para dietas com restrição calórica ou com necessidades energéticas especiais, entre outros, são exemplo desta enorme variedade. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 8 Dispensademedicamentos O farmacêutico tem um papel essencial no esclarecimento, educação e aconselhamento da população, sendo o profissional de saúde mais próximo e acessível, e o último a contatar com o doente antes de serem iniciadas as terapêuticas. Cabe-lhe zelar por uma utilização correta, racional e segura do medicamento, sem esquecer os princípios éticos da profissão. A dispensa do medicamento e o aconselhamento prestado variam, consoante se trate do aviamento de uma receita médica ou de um pedido voluntário do doente em relação a algum produto. Todavia a grande necessidade de informação para um bom aconselhamento não advém de todo o estudo realizado durante os cinco anos de curso. Na faculdade sempre nos chamaram a atenção para a importância do farmacêutico no ato da dispensa dos medicamentos. Sendo um papel de enorme responsabilidade, sempre que tinha dúvidas não hesitava em pedir conselhos, opiniões e ajuda aos meus colegas. Enquanto estudantes e futuros farmacêuticos, bem mais que a teoria apreendida, precisamos de muita mais prática e experiência para conseguir o discernimento certo para lidar com situações imprevistas. É importante não só saber dispensar como compreender e entender as necessidades de cada um. Especialmente em algumas situações especiais ou faixas etárias que requerem mais atenção, o farmacêutico tem que os conseguir ajudar não só na explicação da farmacoterapia (dos efeitos terapêuticos, posologia, duração do tratamento, modo e via de administração, precauções especiais de utilização, possíveis efeitos secundários, interações e contraindicações) como também na prevenção do abuso medicamentoso ou até da automedicação. Prescrição médica e sua validação A prescrição médica constitui o meio de o médico comunicar ao farmacêutico a terapêutica instituída no caso daquele utente em particular e corresponde a um ato de exclusiva responsabilidade médica. O atual modelo de receita médica (renovável e não renovável) encontra-se em vigor desde 1 de Janeiro de 2003 no que diz respeito ao SNS, segundo a Portaria n.º 1501/2002, de 12 de Dezembro 20 ; no caso da ADSE, encontra-se em vigor desde Março de 2004. A 02/2014 as normas relativas à dispensa de medicação e à validação da prescrição médica foram revistas e as normas que sofreram algumas alterações entraram em vigor a 1 de Março de 2014 (as prescrições são atualmente reguladas pela Lei n.º 11/2012, de 8 de março 21 , e pela portaria n.º 137-10A/2012, de 11 de maio 22 , alterada pela Portaria n.º 224-A/2013, de 9 de Julho 23 e pelo despacho n.º 11254/2013, de 30 de agosto 24 ). Atualmente a receita manual está a entrar em desuso, sendo que, salvo raras exceções, as receitas deverão estar em formato eletrónico. Para que seja manual tem de ser justificada com uma de quatro exceções (Falência do sistema informático; Inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; Prescrição ao domicílio; Outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês). A partir do momento em que o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 9 farmacêutico recebe a receita médica, este torna-se responsável pela verificação e validação da receita médica. Interpretação, avaliação farmacêutica e aconselhamento Após validação da receita, o farmacêutico procede à análise do seu conteúdo, avaliando o medicamento, a dose, a via e frequência de administração, a duração do tratamento indicadas pelo prescritor. O farmacêutico deve verificar se existem possíveis incompatibilidades entre os medicamentos prescritos (interações medicamentosas) e possíveis contraindicações que podem interferir com a sua biodisponibilidade e com a adequação da terapêutica ao utente em questão. O farmacêutico deve ter especial cuidado com alguns casos específicos como grávidas, crianças, doentes polimedicados, doentes renais e/ou hepáticos, entre outros. No ato da dispensa o farmacêutico tem que informar o utente se existirem medicamentos genéricos similares ou de marca mais barata em alternativa aos prescritos, comparticipados também pelo SNS e qual o mais barato. A decisão final de substituição ou não, após informação objetiva, pertence sempre ao utente que tem que ser informado do seu direito de opção pelo farmacêutico. Por fim, o utente tem que sair da farmácia totalmente esclarecido da forma de administração, da posologia, da importância do cumprimento das regras de toma, e de todos os riscos que podem advir de uma má utilização do medicamento em questão. Nestes casos temos que adaptar a nossa comunicação e da forma mais acessível conseguir dar todas as informações pertinentes ao utente. Só uma explicação cuidada dos medicamentos dispensados é que consegue potenciar a boa adesão à terapêutica. Um bom aconselhamento constitui sem dúvida uma das tarefas de maior responsabilidade do farmacêutico, porque daqui advém a confiança no técnico de saúde e o bem-estar da pessoa. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência Os medicamentos genéricos são definidos pelo Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto 9 , como aquele que possui a “mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” e, de acordo com a legislação, devem ser identificados pela denominação comum internacional (DCI), seguido da dosagem e da forma farmacêutica. Estes medicamentos surgem no mercado após terem caducado os direitos de propriedade industrial das substâncias terapêuticas diferentes das apresentadas pelo medicamento de referência já autorizado. Desta feita pode afirmar-se que o medicamento genérico deve possuir a mesma qualidade, segurança e eficácia que qualquer outro medicamento genérico do mesmo medicamento referência ou do próprio medicamento de referência. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 10 Nos medicamentos genéricos, a eficácia e a segurança da substância ativa já foi demonstrada pelos ensaios farmacológicos, clínicos e toxicológicos (exigidos no dossier de pedido de AIM do medicamento de referência) e pelos dados resultantes da utilização por parte dos utentes após a comercialização. É assim obrigatória a realização de ensaios de biodisponibilidade e bioequivalência destes medicamentos para demonstrar a equivalência terapêutica entre os dois produtos e para avaliar a qualidade. Assim os medicamentos genéricos surgem como uma maisvalia para a adesão à terapêutica porque como apresentam preços mais baixos, habitualmente, as pessoas conseguem adquiri-los mais facilmente e a menor custo. Sistema de preços de referência O sistema de preços de referência é aplicado a todos os medicamentos comparticipados que contenham pelo menos um medicamento genérico autorizado e comercializado no mercado português. Ao abrigo do Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de Dezembro 25 , alterado pelo Decreto- Lei n.º 81/2004, de 10 de Abril 26 , para medicamentos do mesmo grupo homogéneo o preço de referência é determinado com base nos preços dos 5 medicamentos mais baratos desse mesmo grupo. O SPR estabelece para cada grupo homogéneo uma comparticipação máxima, correspondente ao escalão de comparticipação de cada medicamento, calculado sobre o preço de referência ou igual ao Preço de Venda ao Publico (PVP) do medicamento, conforme o que for inferior. Assim, estipula-se um valor máximo de comparticipação de modo a incentivar a prescrição de medicamentos genéricos. Com a implementação do Preço de Referência, visa-se atribuir um valor máximo de comparticipação de modo a incentivar a prescrição de medicamentos genéricos. Se o médico não prescrever um genérico o utente tem de suportar a diferença. Deste modo, o utente passa a ser o principal interessado na prescrição de medicamentos com a mesma qualidade e menor custo. Além disso, o estabelecimento deste limite de comparticipação provocou a diminuição do preço de muitos medicamentos de marca, por existir uma grande diferença entre o PVP e o Preço de Referência. Medicamentos Comparticipados Determinados medicamentos são comparticipados, desde que o utente se faça acompanhar de receita médica. Esta comparticipação torna-se realmente importante para o utente pois deste modo as suas despesas diminuem.Existem várias entidades comparticipadoras, sendo que o SNS é o que abrange maior parte dos beneficiários. O SNS tem vários escalões de comparticipação segundo o DL n.º 106- A/2010, de 1 de outubro 27 : Escalão A (90%), B (69%), C (37%) e D (15%). No entanto existem outras entidades que assumem uma certa quantia do medicamento: estas surgem em regimes especiais de comparticipação, sendo esta efetuada em função do subsistema dos beneficiários: são exemplos o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 11 sistemas de comparticipação da Caixa geral de depósitos (CGD), os serviços de assistência médicosocial (SAMS) ou Multicare. Os beneficiários podem usufruir de uma das entidades ou entrar num regime de complementaridade quando são abrangidos por mais do que uma entidade. No caso do SNS, os escalões de comparticipação e as respetivas percentagens de comparticipação são definidos pelo Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio 28 , alterado pelo Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro 27 . Há algumas situações em que a percentagem de comparticipação está aumentada, no SNS: beneficiários pensionistas, que estão isentos de taxas moderadoras, beneficiários com patologias crónicas(nas receitas possuem junto da entidade a inscrição “R”, “RT” ou “RO”), e ainda beneficiários abrangidos por despachos específicos relacionados com determinadas doenças como lúpus, psoríase, Alzheimer, entre outras. Estes despachos devem estar mencionados na receita, junto do medicamento com comparticipação especial. Conferência de receituário e faturação Aquando da dispensa dos medicamentos constantes de uma receita médica, depois da avaliação, interpretação, recolha e validação do receituário, procede-se à sua venda, pela ordem em que se encontram na receita, através da leitura ótica de cada um dos medicamentos prescritos. Nesta fase, introduz-se o código do organismo de comparticipação de medicamentos referido na receita, eventuais portarias ou despachos , dados do utente para emissão de fatura/recibo e número de beneficiário quando necessário (o preenchimento deste campo depende do organismo comparticipante). Nalguns casos a receita é abrangida por uma complementaridade de dois sistemas de comparticipação, sendo introduzido o código referente à junção de ambos e emitidos dois organismos (um imprime-se na receita original e outro numa fotocópia da receita contendo o cartão). Após o aviamento, procede-se à conferência do receituário. São vários os pontos a ter em atenção: correto preenchimento da receita, correspondência entre os medicamentos prescritos e os que foram dispensados, respetivos organismos, portarias e despachos legislativos, presença do carimbo da farmácia, data da dispensa e rubrica de quem cedeu o medicamento. No final de cada mês é feita a chamada faturação. Prossegue-se à separação do receituário por organismos e ao fecho dos lotes. Dentro de cada regime de comparticipação, as receitas médicas são agrupadas em lotes contendo, cada um, 30 receitas, sendo que o último lote de cada organismo poderá ter menos. À medida que esses lotes vão sendo completos, imprime-se um verbete de identificação que é anexo às receitas e onde figura um resumo dessas 30 receitas. Nesse verbete consta a seguinte informação: nome e código ANF da farmácia, mês e ano, identificação do organismo comparticipante, código-tipo e número sequencial do lote, quantidade de receitas - número de receitas médicas existentes no lote, quantidade de etiquetas, importância total do lote correspondente ao PVP, Importância total do lote a pagar pelo utente, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 12 importância total do lote a pagar pela entidade comparticipante. Nesta altura, no fecho do mês, são emitidos dois documentos: a fatura mensal dos medicamentos (em triplicado) e a relação de resumo de lotes (duplicado). As receitas comparticipadas pelo SNS são recolhidas até ao quinto dia do mês posterior. As receitas comparticipadas pelas restantes entidades são enviadas por correio para a sede da ANF até ao décimo dia do mês seguinte juntamente com três relações de resumo de lotes, respetiva fatura em triplicado para cada uma das entidades e ainda um resumo de relação de lotes comparticipados pelo SNS, que é então enviado por fax ao cuidado da Finanfarma. Há necessidade de se imprimir uma cópia extra do resumo mensal e da fatura mensal para arquivar na farmácia. Ocasionalmente são devolvidas receitas que não estão conforme, ou seja, não cumprem as exigências para se considerarem receitas válidas. São exemplo: receitas aviadas fora do prazo, a falta de alguma vinheta ou número de utente, etc. Essas receitas são devolvidas à farmácia acompanhadas do respetivo motivo de devolução. A farmácia pode tentar corrigir o erro, reenviando as receitas ou assumindo o erro, tomando-o como prejuízo. No caso de o erro ser passível de ser corrigido, é atribuído à receita não conforme um novo número de lote e são faturadas no mês seguinte. Psicotrópicos e estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes podem causar tolerância e dependência e, portanto, torna-se necessário a aplicação de uma legislação específica e mais rigorosa (Decreto- Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro 29 , alterado pela Lei 13/2012, de 26 de Março 30 ) de forma a evitar a sua comercialização generalizada e abusiva. Todos os meses os fornecedores enviam à farmácia um resumo dos psicotrópicos vendidos à farmácia. As requisições destes medicamentos devem ser conferidas, assinadas e carimbadas pelo DT que guarda o original na farmácia e envia o duplicado ao fornecedor. Estas listagens devem permanecer nos arquivos da farmácia por um período de três anos. Aquando da dispensa destes medicamentos é necessário preencher uma série de campos que justifiquem a dispensa do medicamento, incluindo dados do utente, do médico prescritor e do adquirente. Devem ser tiradas duas cópias da receita para serem arquivadas com os documentos impressos pelo sistema informático com os dados inseridos anteriormente. Trimestralmente é impresso um registo de entradas e saídas de psicotrópicos e estupefacientes da farmácia, que deve ser conferido com as receitas e documentos associados referentes a cada dispensa e guardado junto destas. O original da receita é tratado como uma receita normal, sendo as cópias guardadas na farmácia, por um período de três anos. No caso das receitas manuais uma das cópias é enviada para o INFARMED no final de cada mês juntamente com uma cópia da listagem de entradas e saídas de psicotrópicos da farmácia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 13 Gestaoecircuitodomedicamento Para além de um local de prestação de cuidados de saúde, uma farmácia é também uma empresa. Então, e de forma a se tirarem os maiores proveitos, garantindo um serviço farmacêutico de qualidade, tem que haver uma gestão contínua, em constante modificação, de acordo com a variação das conjunturas económica e legislativa. Para essa gestão ser mais eficaz recorrem-se a ferramentas, hoje em dia essenciais numa farmácia. Sistema Informático Desde 2004 que na FA se usa o SIFARMA 2000 (Deliberação nº 292/2005, de 17 de Fevereiro 31 ), Sendo uma ferramenta indispensável ao atendimento, é também uma ferramenta imprescindível à gestão, gestão de stocks, processo de venda, assim como um suporte informativo de última linha para o farmacêutico (não só numa vertente mais comercial, mas também, e a meu ver muito mais importante, numa vertente científica). Gestão de stocks Uma farmácia deve garantir a disponibilidade dos produtos. Cabe ao farmacêutico evitar duas situações para o funcionamento racional e equilibrado da farmácia: stock demasiado grande que leva a prazos de validade expirados e a capital imobilizado; stock demasiado pequeno que leva a rutura de stocks impossibilitando vendas e levando à descredibilização da farmácia. Devem por isso, evitar-se situações de rutura de stock mas ao mesmo tempo deve encomendar-se racionalmente, garantindo que os produtos não fiquem tempo excessivo na farmácia (impedindo movimentação do capital) e acabem por ter que se devolver por expiração do prazo de validade. Para se fazer uma boa gestão de stocks têm que se considerar algumas variáveis fundamentais: as condições comerciais oferecidas; a rotatividade, a sazonalidade e o prazo de validade do produto; a procura do produto; as bonificações efetuadas pelo fornecedor/laboratório; o espaço disponível para o armazenamento; a existência de campanhas publicitárias nos meios de comunicação social; as condições de pagamento; perfil de vendas de cada produto com base na qual se estabelecem os stocks máximo e mínimo na respetiva ficha; proximidade dos dias de serviço, entre outras.Na Farmácia Aliança cada profissional é responsável pela gestão de stocks de um determinado tipo de produtos (a Dra. Susana pelos produtos homeopáticos e matérias-primas, a Dr.ª Sónia pelos produtos naturais). Esta especialização e responsabilização de cada funcionário e da equipa, juntamente com várias aulas de gestão dadas pelo DT, fizeram-me ter nítida noção da enorme importância que uma boa gestão tem na sobrevivência de uma farmácia. Em complementaridade, segundo a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio 22 , a farmácia tem de ter em stock pelo menos três dos medicamentos do grupo dos cinco medicamentos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 14 mais baratos de cada grupo homogéneo, com a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica. Seleção do fornecedor As farmácias podem encomendar os produtos diretamente ao laboratório ou representante da marca, mas fazem-no, por norma aos armazenistas/grossistas (pelo menos duas vezes por dia, no caso da FA, é feita uma encomenda com os produtos que atingem o Ponto de Encomenda). O principal fornecedor da FA é a COOPROFAR seguindo-se, a OCP Portugal, a AllianceHealthcare e a COFANOR. A escolha criteriosa do fornecedor é feita com base em vários parâmetros, nomeadamente a garantia da qualidade dos produtos fornecidos, rapidez e frequência de entrega, as vantagens económicas que disponibiliza, as condições e meios de pagamento que oferece e a flexibilidade na devolução de produtos, entre outros, que satisfaçam tanto os aspetos legais como as necessidades diárias da farmácia.Compra-se diretamente ao laboratório quando as condições são vantajosas do ponto de vista económico, nomeadamente a nível das bonificações, mas principalmente devido a campanhas promocionais (indutores de compra por impulso). Suplementos alimentares, produtos de cosmética, de puericultura, alimentação infantil e especial e produtos de grande rotação, são alguns exemplos de produtos encomendados ocasionalmente por esta via (apenas quando se justifica a aquisição do produto em alguma quantidade). Marketing na Farmácia As farmácias procuram a satisfação dos seus clientes, operando numa lógica permanente de competitividade e de rentabilidade. Sendo a farmácia uma empresa, e estando sujeita à concorrência, é cada vez mais importante (de modo a manter os utentes habituais, e a fidelizar novos) no âmbito da gestão farmacêutica, a componente Marketing. O farmacêutico deve ter completo conhecimento do mercado, e antecipar-se. Deve conseguir superar as expectativas para total satisfação do utente.Para além das estratégias de marketing falado, que o farmacêutico deve ter noção (que lhe permitem fazer vendas cruzadas, por exemplo), este tem a responsabilidade da constante renovação das montras, da divulgação dos serviços prestados, da elaboração de campanhas promocionais. Na FA, toda a equipa trabalha em prol da farmácia, existindo liberdade para proposição de ideias que visem a satisfação dos utentes. Realização de encomendas Na FA é o ajudante técnico Eduardo Moreira, o responsável pela análise da proposta de encomenda. Após análise e finalização da proposta de encomenda, esta é enviada ao armazenista (através da ligação à Internet). Aproximadamente a meio do meu estágio a FA contratou um economista para o ajudar a equilibrar as compras e vendas da farmácia. Assim, em cooperação com o Eduardo, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 15 conseguiram a pouco e pouco ir racionalizando e equilibrando a componente económico-financeira da FA, sempre sob atenta e diária supervisão do Diretor Técnico.Relativamente às encomendas feitas diretamente ao laboratório, preenche-se manual ou via informática, uma nota de encomenda, que depois será usada para conferência da guia de remessa/ fatura que acompanha a encomenda. Tem vantagens a nível económico mas a quantidade a adquirir é mais elevada, o que se torna muito vantajoso para produtos que saem muito, como medicamentos genéricos, por exemplo. Na FA recorre-se cada vez mais a laboratórios para encomendar genéricos, produtos sazonais, cosméticos, entre outros. O Circuito do Medicamento 1. Receção e verificação de encomendas A receção e verificação das encomendas são fundamentais, já que erros neste processo implicam erros de stock.Cada encomenda é acompanhada da fatura (original e duplicado), onde consta a identificação do fornecedor e farmácia, deve estar descrito o número e data da fatura, o valor total a ser cobrado à farmácia, assim como algumas informações relativas aos produtos que devem constar na fatura são: o Código Nacional do Produto (CNP) de cada produto encomendado, o nome, forma farmacêutica, dosagem e tamanho deste, a quantidade pedida e a quantidade enviada, informação sobre a falta de produtos (esgotados, não comercializados, retirados do mercado), o Preço de Venda ao Público (PVP), o Preço de Venda à Farmácia (PVF), IVA aplicado e o número do contentor na qual se encontra. Sempre que são dadas bonificações à farmácia, vêm discriminadas à parte juntamente com descontos financeiros e sempre que são encomendados medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, são enviadas, também em duplicado, as guias de psicotrópicos, anexadas à fatura. No início do mês, o fornecedor envia um resumo das faturas do mês anterior e o valor total a pagar, que têm também que ser verificados e confirmados. São especialmente os estagiários que fazem esta confirmação, verificando se todas as faturas do mês em questão constam nesse resumo. Caso tal não aconteça eles ficam responsáveis por avisar o Técnico responsável ou por ir reimprimir via internet ou por pedir telefonicamente a fatura em falta. Através do menu “Encomendas” do SIFARMA 2000, procede-se à receção, selecionando, de todas as encomendas efetuadas a que se pretende rececionar, em função do fornecedor, data, hora, tipo e situação. É primeiro solicitada a introdução do número da fatura e depois pode proceder-se ao ato de receção propriamente dito. Quando, sem razão aparente, alguns produtos faturados não chegam com o resto de encomenda, tem que ser feita uma reclamação ao distribuidor. Este ou envia o produto ou emite uma nota de crédito relativamente ao mesmo. Quando é enviado um produto que não foi pedido ou que se encontra em mau estado de conservação, a farmácia emite uma nota de devolução que envia ao distribuidor juntamente com o mesmo. Os produtos encomendados, mas não recebidos, são novamente encomendados a outro fornecedor. A Parte2   OFarmace%uticoComunitario  Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 21 OFARMACE)UTICOEASOCIEDADE São diversos os desafios que pautam diariamente a atividade profissional do farmacêutico comunitário, que se responsabiliza, não só pela dispensa correta e segura de medicamentos mediante uma prescrição médica, mas também pelo aconselhamento que deve ser capaz de fornecer, esclarecendo qualquer dúvida que o utente lhe coloque. Além disso, o farmacêutico comunitário é o profissional de saúde que se encontra mais próximo da população, o que lhe permite acompanhar e monitorizar problemas relacionados com os medicamentos e resultados negativos da medicação, mas também ser confidente e conselheiro de muitas situações pessoais dos utentes que são assíduos numa farmácia. É a conhecer os utentes que mais podemos fazer por eles e melhor aconselhá-los. Numa farmácia comunitária encontram-se muitos produtos para além de medicamentos, como os suplementos alimentares, produtos de dermocosmética, puericutura? ou até produtos geriátricos. Cada vez mais o farmacêutico tem que ser um profissional multidisciplinar, dinâmico e atento às necessidades da população e ao evoluir dos tempos. A FA é uma empresa que luta e incentiva muito pela formação de cada funcionário. A especialização, a procura de novas informações sobre os atuais e futuros nichos de mercado e a curiosidade e atitude crítica são afincadamente incentivados por toda a equipa. Assim, ao longo do meu estágio fui participando em diferentes ações de formação, internas e externas, para farmacêuticos e profissionais da área, em áreas como dermocosmética, homeopatia, fitoterapia, ortopedia, entre outras. Um dos meus maiores objetivos era obter o máximo de informação possível nos mais variados assuntos e áreas de estudo. Só assim conseguiria obter mais informações para melhor o meu aconselhamento e para assim melhor ajudar cada utente em particular. Ao estagiar na Farmácia Aliança, deparei-me todos os dias com esta realidade. De facto o DT ajuda-nos diariamente a ganhar noção sobre as realidades do mercado de trabalho. E é por isso que todos os que estagiámos na Farmácia Aliança temos seis meses de intenso estudo e um estágio que poucos se podem “gabar” de ter. Temos acesso a uma enorme panóplia de assuntos, nos quais podemos e devemos tentar aprender o máximo possível. Para além disso, estimulam-nos a atitude crítica, a curiosidade e o brio pessoal como ninguém. Incentivam o contacto com os utentes, o aconselhamento e a atenção ao outro (quer na farmácia, quer fora, em rastreios ou em ações de formação). Desta preocupação foram pedidos, ao longo do estágio, vários trabalhos, a fim de nos ampliar o leque de valências adquiridas. Para além da Homeopatia, a Fitoterapia e suplementação são assuntos de muito interesse na FA. Assim, houve duas grandes valências que me cativaram, muito também por curiosidade proveniente destes rastreios: Homeopatia e Alimentação e Suplementação. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 22 Intervençaosocial Rastreios Realizei ainda outras pequenas pesquisas e tarefas, como verificação da legislação sobre Segurança e Higiene no Trabalho e sobre a utilização de álcool para uso interno. A Farmácia Aliança realiza ao longo do ano diversos rastreios e campanhas de informação, com o objetivo último de educar para a saúde por intervenção direta na sociedade. Durante o meu estágio participei em vários rastreios de avaliação do risco cardiovascular. Três em parceria com a Ergovisão (Ergovisão de São Brás e Ergovisão dos Aliados) e um na Profitecla aquando do dia da Alimentação. Nos rastreios de avaliação do risco cardiovascular, realizamos a medição da pressão arterial, da glicemia, do colesterol total e a determinação do IMC. A informação disponibilizada era personalizada a cada indivíduo, em conformidade com o estado fisiológico apresentado, e para além do aconselhamento verbal com o objetivo de adoção de estilos de vida saudáveis e prevenção de complicações futuras, fornecíamos também informação escrita. Para além disso, dávamos a conhecer alguns produtos de venda livre da farmácia, especialmente superalimentos e produtos naturais, que sendo de pouco conhecimento do público em geral, são para nós na FA já indispensáveis para um bom estilo de vida e para uma vida maior e melhor. Ainda no âmbito dos rastreios, foi realizado um rastreio de determinação da densidade óssea a mulheres, no qual ajudei nas densitometrias. Pequeninos e companhia Considerando a existência de uma zona dedicada somente à área de ortopedia e puericultura, em cooperação com a técnica responsável por esta área, criámos uma página de facebook dedicada a ajudar especialmente pré e recém-mamãs. Assim, em cooperação com as restantes estagiárias, realizei pesquisa sobre temas pertinentes, a fim de retirar duvidas, expor temas menos conhecidos e ajudar as mamãs. Fiz, então, pesquisa sobre a importância da suplementação com ácido fólico, a importância do uso da almofada Mimos e sobre a preparação dos mamilos antes, durante e após a gravidez. Estas informações ficavam disponíveis posteriormente no facebook. (ver anexo 1) Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 23 Casoestudo1-AHomeopatia A FA investe cada vez mais em áreas de atuação complementares. Todavia, uma das áreas que carece, por enquanto, de investimento na FA é a homeopatia. A pedido do DT realizei uma pesquisa a fim de preparar um laboratório de manipulados homeopáticos, aproveitando a informação recolhida para informar a população. Por outro lado, esta curiosidade sobre a Homeopatia cresceu durante um rasteio, quanto um utente fidelizado da farmácia ma introduziu. Enquanto ele apresentava a maravilha da terapêutica, fui-me apercebendo que pouco sabia sobre esta prática. Quis portanto inteirar-me deste assunto, tendo ido a formações da Raul Vieira numa tentativa de poder melhorar enquanto farmacêutica. Deparei-me então na crescente procura destes medicamentos, no desconhecimento da população sobre esta matéria e sobre os efeitos que os utilizadores tanto comentavam. Deparei-me também com a atual disseminação da terapia homeopática pelo mundo, existindo inclusive noutros países hospitais e profissionais de saúde totalmente adeptos dela. Então começaram a surgir duvidas que urgiam resposta. Revisão bibliográfica A homeopatia é uma forma holística de medicina complementar, com o objetivo de tratar a pessoa como um todo e não apenas os sintomas físicos. Esta trabalha com o princípio de que a mente e o corpo estão tão intimamente ligados que os sintomas físicos não podem ser tratados com sucesso sem que haja uma compreensão da constituição e do caráter da pessoa. Tudo depende de um estudo aprofundado da pessoa, da enfermidade e dos sintomas de cada um. Considerando que na medicina convencional, geralmente, às pessoas diagnosticadas com a mesma condição é prescrito o mesmo medicamento, na homeopatia o remédio dado a um paciente pode depender de uma série de outros fatores, tais como temperamento, estado de espírito e estilo de vida. A chave para a prática da homeopatia é a capacidade de compreender e interpretar sintomas - os sinais exteriores advém de um estado de desordem interna. Segundo a abordagem homeopática, a terapêutica não deve fazer mal nenhum: as terapias servem para curar e nunca para potenciar sintomas prévios ou fazer surgir nova sintomatologia. Muitas doenças comuns do quotidiano podem ser tratadas com segurança e eficácia em casa usando remédios homeopáticos; se a doença comum, uma constipação por exemplo, evoluir para algo pior, por exemplo uma infeção respiratória – deve aconselhar-se a consulta por um médico convencional 40 . Existem, porém muitos mitos e dúvidas ainda a ela associados. Mas, embora careça de estudos concretos sobre o porquê da sua eficácia, cada vez mais são os adeptos desta terapêutica. A Homeopatia é uma terapêutica para todos. Grávidas, recém-nascidos e crianças, do adulto até ao doente terminal: é, pois, uma grande ajuda em todos os momentos da vida da pessoa. Mas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 24 para que tal se verifique o doente tem que ajudar: manter um estilo de vida saudável, com alimentação equilibrada, exercício físico, hábitos de higiene, a fim de nunca criar desordem, física ou emocional, que potencia as patologias. “Mente sana in corpore sano”. Sendo de venda livre, habitualmente, facilmente se pensa em automedicação. Porém, mesmo não tendo praticamente efeitos secundários e sendo uma terapia para todas as pessoas, o utente deve sempre aconselhar-se com o homeopata ou farmacêutico. É por erros pessoais, por repetição ou toma indevida, que por vezes aparecem efeitos tóxicos e indesejáveis, e portanto as dúvidas e questões sobre a eficácia desta terapêutica. Por fim, deve sempre explicar-se ao utente que não existem “curas milagrosas”. Todos os tratamentos requerem tempo, sendo a paciência e confiança no profissional de saúde fulcrais. Homeopatia: terapêutica do Passado A história da Homeopatia começa com Christian Hahnemann (1755-1843). Segundo alguns historiadores, as suas ideologias e a base da sua teoria homeopática vêm da antiga Grécia: Hipócrates. Este criou e defendeu bases holísticas estabelecendo que na compreensão do processo saúde/doença o paciente não deveria ser dividido em sistemas ou órgãos, mas sim avaliado como um todo. Para além disso, também defendia que a função do médico seria auxiliar as forças naturais do corpo para atingir a harmonia, ou seja, um estado de saúde pleno. Deste modo, Hipócrates descreveu duas maneiras de abordar a terapêutica: • Similia similibus curantur- “Semelhante cura semelhante” (princípio seguido pela homeopatia); • Contraria contrariis curantur- “Contrário cura contrário” (princípio seguido pela alopatia). Hahnemann era tradutor de obras literárias. Ao traduzir uma obra médica de um médico escocês apercebeu-se de uma nota importante sobre a quina. O escritor afirmava que a quina tinha efeito sobre febres intermitentes porque tinha propriedades amargas e adstringentes que tinham efeito sobre o estômago. Ao aperceber-se disso, Hahnemann decidiu tomar durante vários dias quina (enquanto individuo saudável) apercebendo-se que após a toma ele ficava com os mesmos sintomas que acompanhavam habitualmente a febre intermitente. Ele apontou todos os sintomas rigorosamente, chegando à conclusão que a quina/quinina era um bom remédio para a febre porque conseguia produzir os mesmos sintomas da febre em indivíduos saudáveis. Desta visão, surgiu a ideia da “Cura pelo Semelhante”, já defendida por Hipócrates 38 . Por outro lado, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 25 Hahnemann constatou que praticamente todo o tipo de medicamentos apresentavam efeitos tóxicos/secundários. Assim, decidiu que devia reduzir as doses para os evitar. Foi assim que ele provou com êxito que doses cada vez mais pequenas, infinitesimais como hoje em dia as conhecemos, continuavam a ter efeitos. Chamou-lhes, na época, imateriais. Porém, Hahnemann apercebeu-se que só por diluição eles não iriam ter exatamente os mesmos efeitos que só seriam potenciados através de agitação enérgica. Assim, institui-se que todos os medicamentos homeopáticos deveriam passar por um processo de “dinamização”, conhecido por potenciação, para se tornarem eficazes. Hahnemann continuou os seus trabalhos em saúde e abandonou a tradução para dedicarse às suas próprias publicações. Em 1810 publicou a sua primeira obra, o “Organon del arte de curar”. Nesta esboça-se os grandes princípios da Homeopatia, tendo sido uma obra de alcance global, tendo na época tido grande impacto especialmente Europa e América do Norte. Os três princípios base da Homeopatia, escritos por Hahnemann na sua obra, o Organon são 38,40 : • Similar cura similar - o medicamento capaz de provocar numa pessoa sã sintomas idênticos aos que caracterizam determinada patologia, será eficaz na cura dos mesmos sintomas numa pessoa que padeça dessa doença. • Dose mínima; • Um único remédio – também conhecido pelo princípio da individualização e da globalidade dos sintomas. Cada doente com determinada patologia tem o seu próprio e único remédio: porque cada pessoa tem o seu próprio conjunto de sintomas. Basta um sintoma diferir entre duas pessoas com a mesma patologia, que o remédio utilizado já não é o mesmo. Por 1796 a Homeopatia teve uma enorme difusão, chegando em 1830 a estar totalmente implantada na Europa e no Nono Mundo. A partir daí disseminou-se chegando à África, Índia e China. Hahnemann, homem viajado e decidido a fazer as suas ideias voarem mundo fora, em 1835 instalou-se em Paris, Lyon, onde esta nova Terapêutica era já bem conhecida, e continuou os seus estudos e a sua atividade médica e literária. Morre em 1843. Entretanto surgiam discípulos, sendo um deles Benoit Mure, que levou a Homeopatia para Sicília, Portugal, Índia e Egipto, concretizando-se o sonho de Hahnemann: a Homeopatia à escala global. Durante o final do século XX houve um ressurgimento da popularidade da homeopatia, possivelmente devido ao desencanto com os aspetos da medicina convencional. Em muitos países, particularmente na Europa Central, a sua popularidade nunca diminuiu da mesma forma como no Reino Unido e EUA, embora as diferenças na prática evoluíram. A prescrição de um único medicamento é prevalente em todo o mundo, embora na Alemanha e na França surja cada Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 32 periféricos. Esta capacidade de síntese não é exclusiva aos humanos (ver figura 2). Outros seres vivos, como algas marinhas, vertebrados e alguns invertebrados tem também capacidade de fixar e armazenar iodo. Estas hormonas atuam em recetores específicos existentes em vários tecidos alvo: glândula pituitária, fígado, rins, coração, cérebro, entre outros. É por esta razão que havendo desregulação tiróidea, muitos órgãos são afetados, surgindo portanto uma grande quantidade e variabilidade de patologias e sintomas. Ao nível da glândula pituitária, por exemplo, estas hormonas vão regular a síntese da hormona do crescimento por exacerbação da transcrição do gene. No fígado, vão regular o metabolismo dos hidratos de carbono e a lipogénese. No coração, condicionam a produção de miosina, controlando assim a contração cardíaca e o uptake de cálcio. No cérebro, regulam o desenvolvimento e diferenciação das células cerebrais, daí que défice de hormonas especialmente durante a gestação possa promover aparecimento de demência e de cretinismo, onde ocorre retardação mental irreversível combinada com hipotiroidismo e síndrome neurológica 53,54 . Défice de iodo – incidência no mundo Apenas alguns países, como por exemplo a Suíça, alguns países escandinavos, Austrália, EUA e Canadá foram completamente “iodosuficientes” antes de 1990. Desde então muitos foram os esforços feitos para que este número aumentasse, havendo um plano estruturado por uma coligação informal entre o International Council for Control of Iodine Deficiency Figura 2 – pormenor do interior do folículo, produção de hormonas tiróideas. [50] Tabela 1 – proporção de défice de iodo na população, por zona geográfica, no geral e em crianças dos 6 aos 12 anos. [51] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 33 (ICCIDD), a OMS, a Micronutrient Initiative e a UNICEF. Em 2007, a OMS estimou que quase 2 bilhões de pessoas têm uma ingestão insuficiente de iodo, incluindo um terço de todas as crianças em idade escolar. A tabela 1 mostra a proporção de população, no geral e em particular em crianças dos 6 aos 12 anos, por zona geográfica com défice de iodo. Na tabela demonstra-se que a Europa é o local com maior deficiência de iodo: entre 50 a 100 milhões de pessoas encontram-se em risco de desenvolver desordens por défice de iodo 57 . Estratégias estão já a ser estudadas: como a utilização de formulas de leite em pó enriquecidas com iodo 55 . Défice de iodo e seus efeitos O nosso organismo contém 15-20 mg de iodo, sendo que destes cerca de 70-80% estão na tiróide. Em situações de deficiência crónica de iodo, a quantidade existente na tiróide pode alcançar valores de 20 µg. Em áreas deficientes em iodo, um adulto consome cerca de 60µg de iodo por dia 51,53,54 . (Tabela 2). Sendo que as hormonas da tiróide têm actividade em muitos orgãos alvo, o seu défice promove muitas situações de patologia. Uma das situações mais graves advém de défice de iodo durante a gravidez, podendo desencadear bócio, disfunção autoimune da tiróide ou afetar o desenvolvimento físico e psicomotor do recém nascido 53,54 . Estudos recentes demonstram que pessoas com défices moderados a graves de iodo podem apresentar uma redução de QI de 12,5 a 13,5 pontos, em comparação com indivíduos com níveis de iodo normais 51 . Alimentos e suplementos proibidos A deficiência de iodo por advir do bócio endémico mas também de substâncias provenientes da dieta 3 Tabela 2 – quantidades recomendadas de iodo/por dia, por faixa etária ou grupo populacional [51] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 34 (denominados goitrogénicos), visto que estes interferem no metabolismo da tiróide ao interferirem com a captação do iodo 59,63 . Alimentos como mandioca, feijão, batata doce estão proibidos porque contêm compostos cianogénicos 62 que se metabolizam em tiocianato que inibe o transporte de iodo. Vegetais crucíferos, como brócolos, couve-flor, repolho, entre outros, devem evitar-se também porque contêm glucosinolatos que competem com a captação de iodo na tiróide 62 . Plantas do género Brassica (mostarda, nabo, entre outros) estão também desaconselhadas porque contêm tionamida que bloqueia a iodonação. Por fim, substâncias excitantes e/ou ricas em açucares refinados, como café, álcool, chá, refrigerantes, chocolate, devem evitar-se para que não haja agravamento de sintomas promovidos pela desregulação da tiróide. Quanto à soja 60,61 e às isoflavonas de soja, estão também proibidos, visto que os flavonóides vão afetar a atividade da tiróide peroxidase e os fitoestrogénios (das isoflavonas) vão diminuir a ação periférica das hormonas tiróideas levando ao aumento da predisposição de hipotiroidismo e bócio. Para além dos alimentos goitrogénicos, a deficiência em alguns micronutrientes (ferro, selénio, vitamina A, zinco, magnésio, entre outros) promove também alterações no metabolismo da tiróide. Quanto ao ferro 52 , em caso de anemia por deficiência em ferro, este diminui a concentração plasmática de T3e T4 tal como a conversão periférica de T4 a T3. Alguns estudos mostram ainda que pode aumentar a circulação de TSH. Quanto ao selénio 52,64 , este associa-se a proteínas denominadas selenoproteinas. A selenocisteína, por exemplo, é componente de duas enzimas essenciais na função tiroidea: a iodotironina desiodinase, que atua na conversão de T4 a T3, e a glutationa peroxidase (GPX) que protege o organismo contra a acumulação de H2O2 produzido durante a produção das hormonas. Por fim, a vit.A 52 afecta o metabolismo tiroideo, tendo efeito sobre a TSH produzida pela glândula pituitária. Na tiróide, a deficiência causa Alimentos e suplementos aconselhados Tendo em conta as deficiências alimentares referidas anteriormente, todos os alimentos que promovam a síntese das hormonas tiróideas, que colmatem a deficiência nos micronutrientes, e/ou que sejam adjuvantes na sintomatologia das patologias tiroideas, são aconselhados. Duas das grandes intervenções feitas a nível internacional é a intervenção do sal iodado na alimentação e o enriquecimento da água e do solo com iodo e/ou selénio 56 , isto porque, de uma forma ou outra, toda a população mundial tem acesso. Alimentos ricos em iodo, carotenóides, cálcio, minerais e selénio são preferenciais. IODO MICRONUTRIENTES SELÉNIO CAROTENÓIDES Peixe agua salgada Óleo de peixe Marisco Algas gema de ovo Sementes de chia Quinoa real Sementes de abóbora Sementes girassol Carnes vermelhas Cenoura abóbora Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 35 A nível de suplementação, existentes à venda na farmácia, para além dos super-alimentos, como clorella e chia, aconselha-se Selenium ACE extra, Bioactivo selénio, Betacaroteno, Magnésio, Zinco, Potássio e iodo. Estratégia de intervenção Relativamente à alimentação e suplementação, realizei um trabalho sobre os cuidados a ter com a alimentação nos doentes com disfunção na tiróide. Em cooperação com o Dr. Alexandre, no dia do Hipotiroidismo, distribuímos um folheto onde constavam todos os alimentos e suplementos recomendados e os proibidos. (ver anexo 5). Como sempre o objetivo do folheto seria informar a população, especialmente os utentes de disfunções tiróideas, sobre quais os alimentos e suplementos alimentares permitidos e os proibidos ou a evitar. Tal como aconteceu na Homeopatia, na Farmácia Aliança a forma mais usada para informar a população é o folheto. Mais uma vez foi essa a estratégia de intervenção, tendo havido também uma alusão ao tema na pagina de Facebook da FA. Conclusão/Discussão Para além de termos conseguido dar algumas informações sobre este tema conseguimos também chamar a atenção dos nossos utentes para a importância de uma alimentação cuidada, equilibrada e funcional. Especialmente utentes com patologia tiróidea foram-se mostrando muito interessados sobre o assunto, pedindo ajuda e conselhos sobre como melhorar a sua saúde tratando da alimentação. Na minha opinião foi uma boa intervenção no seio da comunidade, especialmente porque a FA é muito desenvolvida e preocupada com alimentação dietética, super-alimentos e suplementos de fitoterapia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 36 Casoestudo3–envelhecimentoativo Os utentes da FA, como já referi anteriormente, são em grande número idosos, sendo essencial saber como falar com eles e como os tratar da melhor forma. Alguns destes são pessoas com formação e com muita curiosidade em aprender como envelhecer bem. Assim, a pedido da CGD e do seu pessoal, em cooperação com uma estagiária, realizei um trabalho sobre o processo de envelhecimento, em que consiste, e formas de conseguir fazê-lo de uma forma ativa. Por fim, em Abril, apresentámos uma palestra com todos os dados recolhidos a fim de ajudar os nossos utentes a envelhecer com qualidade de vida. Perante as proporções que o envelhecimento populacional está a atingir, o principal desafio que se impõe hoje às sociedades consiste em permitir que as pessoas não só morram o mais tardiamente possível, como também disfrutem de uma velhice com qualidade de vida. Revisão Bibliográfica O envelhecimento da população é um dos maiores triunfos da humanidade e também um dos nossos grandes desafios. Ao entrarmos no século XXI, o envelhecimento global causará um aumento das demandas sociais e econômicas em todo o mundo. No entanto, as pessoas da 3ª idade são, geralmente, ignoradas como recurso quando, na verdade, constituem recurso importante para a estrutura das nossas sociedades 75 . Segundo a OMS, idoso é todo o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos. Durante o processo de envelhecimento, os idosos passam por um processo de senescência – “processo contínuo e irreversível [que] traz consigo a diminuição física, mental e social” 69 podendo em alguns casos levar mesmo à senilidade, onde a “degenerescência se associa a doenças crónicas, síndromes típicos da velhice e à desorganização biológica que pode acometer os idosos” 69 . Assim, “se quisermos que o envelhecimento seja uma experiência positiva, uma vida mais longa deve ser acompanhada de oportunidades contínuas de saúde, participação e segurança. A Organização Mundial da Saúde adotou o termo “envelhecimento ativo” para expressar o processo de conquista dessa visão” 75 . Este é, segundo a OMS (2002) um “processo de otimização de oportunidades para a saúde, participação e segurança, no sentido de aumentar a qualidade de vida durante o envelhecimento”. Existe uma grande variabilidade de fatores que determinam o envelhecimento ativo, como fatores sociais, pessoais, comportamentais, ambientais, económicos, de saúde e sociais. Assim, muitos são os fatores que podem ser modelados para se viver melhor. Para além destes surge ainda um essencial: estilo de vida e alimentação/suplementação. “No contexto das consequências e desafios que a maior longevidade acarreta, a Organização Mundial da Saúde adotou, no final dos anos 90 (século XX), o paradigma “Envelhecimento Ativo”, entendido como processo de cidadania plena, em que se otimizam oportunidades de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 37 Figura 4 – progressão do envelhecimento populacional, por ano. Verificase que anualmente o numero de idosos aumenta, tendo tendência a continuar a aumentar. [71] participação, segurança e uma maior qualidade de vida à medida que as pessoas vão envelhecendo” 68 . Neste sentido, o envelhecimento ativo exige uma abordagem multidimensional e constitui um desafio para toda a pessoa e para a sociedade. Permite que as pessoas percebam o seu potencial para o bem-estar físico, social e mental ao longo do curso da vida, e que essas pessoas participem da sociedade de acordo com suas necessidades, desejos e capacidades; ao mesmo tempo, propicia proteção, segurança e cuidados adequados, quando necessários 74 . Assim, as pessoas mais velhas teriam que estar integrados como membros ativos na sociedade onde vivem. A forma como se envelhece depende da forma como se prepara a velhice. Durante toda a vida deve adotar-se comportamentos benéficos pois estes irão refletir-se na fase final da vida. Sem saúde é mais difícil participar e a falta de participação, envolvimento e reconhecimento social prejudicam a saúde e favorecem a depressão, o isolamento e a doença. Tem que haver modulação do estilo de vida, quer ao nível biológico, intelectual e emocional. A promoção da saúde – através da atividade física regular, de uma atividade mental estimulante, de uma alimentação mais rica em fruta, legumes, fibras e peixe, com pouco sal e pouco açúcar, sem abuso de bebidas alcoólicas ou outras substâncias nocivas e sem tabaco –, a par de uma vida afetiva e de relações sociais equilibradas, fraternas, caridosas e satisfatórias, e de uma adequada gestão do stresse, fazem ganhar anos à vida e qualidade de vida para os anos que se ganham. Idosos em Portugal Segundo o Instituto Nacional de estatística 70,71 , o abrandamento do crescimento populacional no nosso país mantém-se, assim como a tendência para o envelhecimento demográfico (como resultado do declínio da fecundidade e do aumento da longevidade). Segundo a mesma fonte, a população residente em Portugal tenderá a diminuir até 2060, passando de 10,5 milhões, em 2012, para 8,6 milhões, em 2060. (projeções realizadas pelo INE). Para além do declínio populacional, esperam-se alterações da estrutura etária da população, resultando num continuado e forte envelhecimento demográfico, como já ocorreu até aqui. Assim, entre 2012 e 2060, o índice de envelhecimento aumenta de 131 para 307 idosos por cada 100 jovens. Portugal, de acordo com os Censos 2011, apresenta um quadro de envelhecimento demográfico bastante acentuado, com uma população idosa (pessoas com 65 e mais anos) de 19,15%, uma Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 38 população jovem (pessoas com ≤ 14 anos) de 14,89% e uma esperança média de vida à nascença de 79,2 anos. Prevê-se que, em 2050, haja 35,72% de pessoas com ≥65 anos e 14,4% de crianças e jovens, apontando a longevidade para os 81 anos. Dados publicados pela United Nations, Word Population Ageing, 1950-2050 –Economic and Social Affairs, 2001 apontam, ainda, para a existência, em Portugal, de 300 pessoas com 100 ou mais anos, prevendo-se que em 2025 esse número ascenda aos 1.800 e, em 2050, atinja 6.400 pessoas. O processo de envelhecimento O envelhecimento saudável, como já referi anteriormente, implica manutenção da funcionalidade fisiológica, da autonomia das atividades e do grau de independência do indivíduo. Por outro lado, estas dependem das doenças físicas e/ou mentais, da associação de duas ou mais patologias e/ou de pequenas dificuldades funcionais. Tendo em conta estes fatores, um idoso pode ser física e psicologicamente ativo ou não. Quando o individuo se permite viver no isolamento, em plena solidão e/ou em estado depressivo, por medo do envelhecimento ou do que dele advém, torna-se um individuo isolado, incapaz de se relacionar com os seus iguais e de viver em sociedade. Se por outro lado, o idoso promover a sua saúde e a dos que o rodeia, continuar a praticar as suas atividades diárias e procurar passar tempo de qualidade com a sua família e amigos, vai ser um idoso pró-ativo. A “meia-idade” surge assim como uma etapa de preparação para o processo de envelhecimento. Aqui, os indivíduos têm de começar a preparar a sua vida para conseguirem envelhecer com qualidade. Assim, o envelhecimento ativo baseia-se numa intervenção multidisciplinar, com rearranjos nos planos biológico, psicológico e social. No plano biológico, a chave é evitar as doenças que habitualmente surgem com a idade: diabetes, dislipidémia, doenças cardíacas, osteoporose, hipertensão arterial, depressão ou demência. Aconselha-se assim a que o idoso promova um estilo de vida saudável, com exercício físico regular para combater a osteoporose o excesso de peso e a perda de massa muscular, alimentação adequada, níveis de açúcar, colesterol e tensão normais e diminuir o stress. Recomenda-se assim aos idosos a vigiar a HTA, as doenças cardíacas e o colesterol; não comer em excesso, com consumo limitado de sal; a comer frutos, vegetais e cereais integrais, complementando a alimentação com a suplementação adequada às necessidades de cada um. A prática de exercício físico regular e cumprimento das consultas e exames de rotina é essencial. Envelhecimento celular – processo fisiológico O processo de envelhecimento advém do stress oxidativo ao nível celular. Durante o metabolismo celular, o organismo produz radicais livres que podem ser ou não danosos para o próprio organismo. A maioria dos radicais livres provém do próprio metabolismo celular, outros são gerados devido à exposição do corpo a agentes externos como fumo, poluição, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 39 medicamentos, radiação eletromagnética ou bebidas alcoólicas. Estes radicais livres são substancias químicas muito reativas que podem danificar todo o tipo de molécula, inclusive o DNA, ao qual se pode ligar e formar adutos, levando à morte celular. A oxidação e dano oxidativo têm sido sugeridos na etiologia de diversas doenças, incluindo o cancro e a doença cardiovascular, ou até no processo de envelhecimento, cutâneo, cerebral e/ou cardiovascular. Vários estudos têm demonstrado que o corpo humano pode colmatar o stress oxidativo utilizando substâncias antioxidantes exógenas, presentes na alimentação ou até em suplementos alimentares 76,77 . Antioxidantes - Alimentos e suplementos como fontes de antioxidantes Os antioxidantes são a principal arma de combate contra os radicais livres: podem impedir a formação dos radicais ou impedir o seu ataque, evitando o aparecimento de lesões nas células, podendo ainda reparar as lesões causadas previamente pelos radicais. Os antioxidantes mais referidos na literatura são a vitamina C, E e A (carotenóides), flavonóides, tocoferóis e ácidos fenólicos 72,73,78 . Quanto à vitamina E, sendo lipofílica, é um dos melhores antioxidantes para proteção das membranas celulares. Protege as gorduras da oxidação, incluindo as presentes nas lipoproteínas de baixa densidade (LDL) 72,78 . Esta está presente em grãos e sementes oleaginosas, como gérmen de trigo, sementes de girassol, frutos secos e em alguns tipos de peixe. A vitamina C, presente nas frutas cítricas, é solúvel em água, atuando no interior das células. Atua muitas vezes sinergicamente com a vitamina E 72 . A Vitamina A, o βcaroteno e os carotenóides em geral surgem na literatura como os melhores sequestradores de radicais de oxigénio 72 . Estes compostos surgem em alimentos como mamão, cenoura, abóbora, manga e em vegetais de folha escura, como espinafres, couves, chicória ou agrião. Os Flavonóides 80 , como o ácido cafeico, ácido gálico, elágico, quercetina, entre outros. Estes existem no vinho tinto, nos frutos vermelhos, em chá e café. Existem em grandes quantidades na maçã, nas uvas, morangos 81 e nozes. Estes podem inibir a peroxidação lipídica e inativar os radicais livres. Por fim, os ácidos fenólicos 81 surgem como sequestradores de radicais e, alguns vezes, como quelantes de metais, agindo tanto na etapa de iniciação como na propagação do processo oxidativo. Surgem em grande quantidade no alecrim e nos orégãos. Tabela 4 – frutas e plantas ricas em antioxidantes Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 40 Para além de toda a alteração na alimentação, surge ainda a importância da suplementação no controlo do envelhecimento cardiovascular e cerebral. Quanto ao primeiro, as gorduras, como os ómegas 3, 6 e ácido linolénico, são fulcrais no combate às patologias cardiovasculares. Estes diminuem o mau colesterol, previnem eventos trombóticos, previnem a aterosclerose 81 e controlam a hipertensão. Os ácidos gordos ómega 3 e 6, respetivamente, estão presentes em peixes gordos de água fria 83,84 (salmão, cavala, atum, bacalhau) e em óleos vegetais (azeite, nozes), e em sementes de soja, no óleo de sementes de abóbora. A suplementação de ómega 3 (DHA) tem também efeito sobre o envelhecimento cerebral, visto que melhora a comunicação entre as células nervosas. No que ao envelhecimento cerebral diz respeito, aconselha-se a suplementação com lecitina de soja, ginkgo biloba, fosfatidilserina e coenzima Q10. Lecitina de soja – Ajuda a combater o envelhecimento celular prematuro, melhorando a memoria e as capacidades cognitivas. Ajuda em alguns casos de fadiga mental. A lecitina, ou fosfatidilcolina, é um fosfolípido presente na estrutura das membranas celulares e das células cerebrais. É um percursor da acetilcolina. Assim, ao suplementar com lecitina, estamos a estimular a produção de Ach, melhorando a comunicação entre as células neuronais 85 . Fosfatidilserina 88 – tal como a fosfatidilcolina, é um fosfolipido que existe em elevadas concentrações no cérebro, aspecto que diminui com a idade. É também um precursor da Ach. Permite ainda as células cebebrais metabolizarem a glucose e estimula a produção de dopamina. É, pois, importante no processo de aprendizagem, em necessidades de estímulo da memória e em estados depressivos. Ginkgo biloba 74 –Trata toda a isquemia, cerebral ou periférica, porque melhora o fluxo sanguíneo. Usada para tratamento de microvarizes, úlceras varicosas, cansaço das pernas, artrite dos membros inferiores. Usada em casos de vertigem, por baixo aporte de oxigénio ou relativo a desordens no sistema vestibular e auditivo. Dados clínicos e experimentais mostram a eficácia deste extrato no tratamento de zumbidos, vertigens, tonturas e outros sintomas de desordens vestibulococleares. Tratamento nos processos vasculares degenerativos. Não indicado para utentes com anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários na farmacoterapia. Coenzima Q10 85,86 – é um antioxidante endógeno, sendo uma enzima essencial na metabolização da glucose para síntese de ATP. A concentração de coenzima Q10 diminui com a idade, o que leva a fadiga física e mental. Ao suplementar com coenzima Q10 estamos a colmatar o défice normal da idade, aumentando assim a energia do utente. Importa referir que a suplementação tem que ser sempre muito estudada e planeada, a fim de não surgirem incompatibilidades com a medicação crónica do utente em questão e/ou algumas intolerâncias. Só assim conseguimos promover a adesão à terapêutica e fidelizar os utentes. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2013/2014 41 Estratégia de intervenção O processo de envelhecimento é algo inevitável, lento, previsível, geneticamente programado. É um processo cronológico que ocorre progressivamente e pode ser determinado por factores internos e externos, como poluentes, tabaco, ma alimentação ou até radiações. Assim, a única forma de o contrariar é sabendo como e quando actuar. Antioxidantes para contrabalançar com os radicais livres, boa alimentação e exercício físico, controlo de patologias crónicas, entre outras, são estratégias para se conseguir viver mais e melhor. Desta forma, e para ensinar a população a construir uma boa velhice, em cooperação com uma colega estagiária, fizemos em Abril uma ação de formação (ver anexo 6) sobre “Envelhecimento ativo” para o pessoal do CGD. Com a ajuda da Drª Sónia, realizámos um palestra onde explicávamos o processo de envelhecimento e indicávamos estratégias para o contrariar. Esta foi realizada num local cedido pelo banco e era destinada a todo o pessoal do CDG, em especial na faixa etária dos 45-65 anos. A mais-valia deste trabalho foi estar muito bem explícito todos os suplementos/produtos necessários para contrariar o envelhecimento ou pelo menos colmatálo. Ao dar-se a conhecer à população os riscos que correm nestas idades, o que fazer para colmatar o processo de envelhecimento e como modelar as suas vidas a fim de minorar os efeitos do envelhecimento, conseguimos não só ajudar a população mas também apelar à importância de uma boa alimentação e estilo de vida adequado e à aquisição de suplementos alimentares. Mais uma vez estes suplementos não são vendidos indiscriminadamente, fazendo o farmacêutico uma analise multidisciplinar de toda a situação, patológica ou não, do utente. Conclusão/Discussão Tendo em linha de conta o contínuo envelhecimento da população e o interesse que as pessoas têm de envelhecer bem e cada vez com mais qualidade de vida, era imperativo dar a conhecer estratégias para o fazer. Assim, a meu ver, esta palestra foi uma ótima estratégia de intervenção, especialmente para o grupo a quem foi direcionada, empregados bancários, ainda no activo e com todo o interesse em aprender como colmatar o processo natural de envelhecimento. Envelhecer não tem que significar perda de atividade, isolamento e solidão. Envelhecer é cada vez mais a possibilidade que a vida dá de ser apreciada com toda a sabedoria que os anos vividos trazem. Assim, foi gratificante, explicar e ajudar estes nossos utentes, a viver mais e melhor. [56]Yazipo et al, Effectiveness of a water iodination system for preventing iodine deficiency diseases in Central Africa, 1995 [57] Delange, F., Iodine deficience in Europe, Departement of pediatrics, Hospital de Saint Pierre, University of Brussels, Belgium, 1995. [58]Thilly CH et al, Iodine deficiency, other trace elements, and goitroenic factors in the etiopathogeny of iodine deficiency disorders, University of Brussels, 1992 [59]Wook Jim Choi et al, Dietary factors and the risk of thyroid cancer: a review, 2014. [60]Doerge DR, Goitrogenic and estrogenic activity of soy isoflavones, Division of Biochemical Toxicology, National Center for toxicological research, Jefferson, Arkansas, USA, 2002. [61]Messina, M et al, Effects of soy protein and soybean isoflavones on thyroid function in health adults and hypothyroid patients: a review of the relevant literature, 2006. [62]Chandra AK et al, Goitrogenic contente of indian cyanogenic plant foods and their in vitro anti-thiroidal activity, 2004. [63]Gaitan E,Goitrogens.,1988. [64]Winner I. et al, Selenium levels in patients with autoimmune thyroiditis and controls in lower Austria, 2014. Envelhecimento activo [65] Nunes, Belina, Envelhecer com saúde [66] Revista Prevenir, Julho de 2012 [67] http://www.unifil.br/portal/arquivos/publicacoes/paginas/2012/8/485_764_publipg.pdf [acedido em 10 de Agosto de 2014] [68] http://www.igfse.pt/upload/docs/2012/Programa%20A%C3%A7aoAnoEuropeu2012.pdf [acedido em 10 de Agosto de 2014] [69] http://www3.uma.pt/alicemendonca/1FCSH.pdf [acedido em 10 de Agosto de 2014] [70]http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_bou i=208819970&DESTAQUESmodo=2 [acedido em 10 de Agosto de 2014] [71] INE: censos 2011, estimativa da população residente. [acedido em 10 de Agosto de 2014] [72] The protective role of antioxidants in the defense against ROS/RNS – mediated environmental pollutiobn, Univresity of Ljubljana, Slovenia, 2014 [73] https://www.nestle.pt/saboreiaavida/alimentacao/vivamelhor/Pages/Antioxidantes.aspx [acedido a 10 de Agosto] [74] http://www.medicinanet.com.br/bula/6211/ginkgo_biloba.htm [acedido em 10 de Agosto de 2014] [75] http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_ativo.pdf [acedido em 10 de setembro de 2014] [76]Fehrenbach, E., Free radicals, exercise, apoptosis and heat shock, University f Turbingen, Germany, 2001 [77]Valko, M. et al, Free radicals, metals and antioxidants in oxidative stress-induced cancer, Bratislava, Slovania, 2006 [78]Poljsak et al, Skin and antioxidants, University of Ljubljana, Slovenia, 2013 [79]Qing Jing, Natural forms of vit.E: metabolismo, antioxidante anda anti-inflammatory activities and their role in disease prevention and teraphy,Department of nutrition science, Purdur University, Lafayette, USA, 2014 [80]Borges, G., Comparison of the polyphenolic composition anda antioxidante activity of european comercial fruit juices, Faculty of Medicine, University of Glasgow, United Kingdom [81]Kahkoren MP et al, Berry phenolics and their antioxidante activity, Department of applied chemistry and microbiology, University of Helsinki, Finland, 2001 [82]Effekhari MH et al, The effect of conjugated lonoleic acids and ómega-3 fatty acids supplementation on lipid profile in atherosclerosis, 2014 [83]Petrie JR et al, Metabolic engineering Camelia sativa with oil-like levels of DHA, Australia, 2014 [84]Petrie JR et al, Metabolic engineering plant seeds with fish oil-like levels of DHA, Australia, 2012 [85]Magil SG et al, Effects of ingesting soy ore g lecithins on sérum choline, brain choline and brain acetylcoline, 1981 [86]Garrido, MJ et al, Coenzyme Q10 theraphy, Universidad Pablop de Olavide, Sevilla, Spain, 2014 [87]Garrido MJ, Clinical applications of coenzyme Q10, 2014 [88] pt.wikipedia.org/wiki/Fosfatidilserina [consultado a 10 de Setembro de 2014] [89]Mancusom et al, Coenzyme Q10 in neuromuscular and neurodegenerative disorders, University of Pisa, Italy, 2010 Anexos Anexo 1 - Facebook da Ortopedia Aliança – Pequeninos e Companhia ALMOFADA MIMOS O seu filho tem a cabeça com formato irregular? Talvez esteja a desenvolver uma deformação craniana! Deformação craniana é qualquer deformação ou alteração do crescimento da cabeça do bebé que se pode desenvolver durante os primeiros 6 meses de vida, por pressões externas (parto, excesso tempo deitado, etc) , flexibilidade do crânio ou até rápido crescimento. Estas deformações são consideradas normais e em muitos casos, os bebés recuperam rapidamente em poucas semanas mas, noutros casos, não é possível recuperar total ou parcialmente da deformação. É essencial prevenir! COMO PREVENIR?Atualmente, estão à venda no mercado, as Almofadas Mimos. Estas têm características muito especiais e tornam-se cada vez mais essenciais nos primeiros tempos de vida do bebé! A almofada Mimos oferece um bom suporte do crânio e nuca do bebé em situações em que o bebé se encontra deitado durante muito tempo. MENOS PRESSÃO: A almofada tem uma cavidade no centro que permite um melhor ajuste à cabeça, aumentando a superfície de contacto desta. Assim, a pressão exercida sobre ela dividese e torna-se menos prejudicial, podendo o cérebro e o crânio crescer normalmente. MENOR RISCO DE ASFIXIA - A almofada tem uma estrutura tridimensional de poliéster, deixando 94% do espaço livre para a circulação do ar. Assim, caso o bebé se vire ou a almofada lhe cobrir a cara, o bebé consegue continuar a respirar através dela. NÃO LIMITA MOVIMENTOS - Esta almofada permite liberdade total de movimentos ao bebé, reforçando assim a musculatura do pescoço. A SUPLEMENTAÇÃO COM ÁCIDO FÓLICO? No primeiro trimestre da gestação todas as necessidades da mãe se encontram aumentadas para nada faltar ao bebé. Suprir as necessidades do rebento e as suas é o mais importante. Ácido fólico, vitaminas D,C,E, do complexo B, como a B6 e a B12 assim como o zinco, ferro, selénio, cálcio, iodo são essenciais para que toda a gravidez corra sem sobressaltos. Entre os dias 18 e 26 do período embrionário, o tubo neural fecha e dá origem à coluna vertebral. Para além disto, as necessidades de sangue aumentam e a capacidade de produção e reparação do DNA estão também aumentadas. É aqui que entra o Ácido Fólico, para prevenir malformações e anemias. O ácido fólico está indicado especialmente na prevenção das malformações do tubo neural, como a anencefalopatia (ausência parcial do encéfalo ou do crânio) ou como a espinha bífida (espinal medula exposta que pode provocar danos nos nervos do sistema nervoso central). Quando começar? Alimentos ricos em ácido fólico – mulheres em idade reprodutiva devem começar o quanto antes para suprir as necessidades caso ocorra uma gravidez inesperada. Cereais integrais, leguminosas, vegetais de folha verde. Os vegetais devem ser consumidos crus para não perderem o nutriente. Exemplos: feijão, vagens, favas, lentilhas, espinafres, espargos, brócolos, abacate, abóbora, gema de ovo, germe de trigo, peixe e em sumos frescos de frutas cítricas como a laranja e limão. Medicação com ácido fólico – 3 meses antes da concepção (no máximo 1 mês antes, 4 mg/dia durante o primeiro trimestre). Toma diária do medicamento com ácido fólico MAMILOS GRETADOS: cuidados antes, durante e após – realizado em cooperação com a colega Drª Sofia (estagiária) Anexo 2 -Folheto Homeopatia Anexo 3 Homeopatia: verdade ou mentira? Segurança - Todos podem tomar Homeopatia? Sim. Pessoas de todas as idades podem tomar medicamentos homeopáticos. Isto inclui recémnascidos, crianças pequenas, grávidas e lactentes, idosos e pessoas a fazerem outro tipo de tratamentos em simultâneo. Os medicamentos homeopáticos não têm toxicidade química, contra-indicações, interações com outros medicamentos nem efeitos adversos conhecidos relacionados com a quantidade ou sobredosagem. Mesmo os animais podem ser tratados com homeopatia. Aplicações - Que doenças se podem tratar com homeopatia? A homeopatia oferece uma solução para as doenças mais comuns, tais como constipações, febre, estados gripais, dor de garganta, enjoos, má disposição ou o nascimento de um dente. Pode ser usada também para o tratamento de doenças crónicas ou recorrentes, tais como alergias, eczemas, asma ou distúrbios do sono. E ainda, como um tratamento complementar após lesões, cirurgias ou no pós-parto e para melhorar a tolerância à vacinação, aos antibióticos ou aos tratamentos de doenças graves, por exemplo, quimioterapia e radioterapia suprimindo alguns dos seus efeitos indesejáveis. Rapidez de actuação - Os medicamentos homeopáticos actuam rapidamente? Sim. Nas situações agudas ocasionais têm um efeito tanto mais rápido quanto mais cedo se iniciar o tratamento logo aos primeiros sintomas e quanto mais repetidas forem as tomas (por vezes o conselho pode ser tomar 2 ou 3 grânulos de hora a hora). Claro que nos quadros crónicos como asma, alergias ou enxaquecas o tratamento poderá ser mais demorado mas não menos eficaz. Prevenção - A homeopatia também é eficaz na prevenção? Sim. A homeopatia pode evitar a contracção de algumas doenças para as quais se está exposto ou mais predisposto. Um tratamento homeopático adequado pode limitar a ocorrência de algumas doenças típicas de inverno, como a gripe e as constipações ou de patologias de verão, como por exemplo, as alergias sazonais. No caso das situações crónicas ou recorrentes a homeopatia actua ao nível da prevenção através da redução da intensidade das crises bem como da frequência das recidivas limitando a gravidade destas condições crónicas. Interacções - Os tratamentos homeopáticos e alopáticos são compatíveis? Sim. Não há contra-indicações nem interacções medicamentosas que limitem o uso simultâneo de medicamentos homeopáticos e outros medicamentos. Diabetes - Os diabéticos podem usar homeopatia? Sim. Grânulos e glóbulos são fabricados com sacarose e lactose, no entanto, uma toma diária de, por exemplo, 20 grânulos (5 grânulos, 4 vezes por dia) contem 1 grama de açúcar, aproximadamente1/5 de um pacote de açúcar. Uma dose de glóbulos contém também, apenas, 1 grama de açúcar. Anexo 4 O laboratório de Homeopatia [37] Segundo o DL n.º 94/95, de 9 de maio, para que haja permissão para fabrico dos produtos farmacêuticos homeopáticos, é necessário os titulares de autorização de fabrico dos produtos farmacêuticos homeopáticos disponham de direcção técnica que, de forma permanente e contínua, assegure a qualidade do produto. Assim, qualquer Farmácia pode produzir produtos manipulados homeopáticos. É, inclusive, uma óptima opção para a subsistência das farmácias actuais. Sendo que poucos são as empresas farmacêuticas a produzir medicamentos homeopáticos, existe um nicho do mercado que os farmacêuticos de oficina podem colmatar. Nós, enquanto técnicos do medicamento, temos formação para realizar qualquer tipo de manipulados. E os homeopáticos não são exceção. O laboratório de Homeopáticos deve ser um local isento de odores fortes e com ventilação adequada. 1.1. MATERIAL 1.1.1. Equipamentos Obrigatórios – alcoolómetro de Gay-Lussac, sistema de obtenção de água purificada, balança de precisão com duas casas decimais (de uso exclusivo) e uma estufa(ou autoclave) Deve existir ainda, para haver mais produtividade e eficácia na produção, um succionador/dinamizador, um empregnador e uma estufa (para evitar qualquer tipo de contaminação). 1.1.2. Excipientes e Veículos Os veículos são excipientes utilizados para preparar certas bases homeopáticas ou para realizar desconcentrações. Pode tratar-se, por exemplo, da água purificada, do etanol de título apropriado, da glicerina ou da lactose. Os veículos satisfazem às exigências das monografias da Farmacopeia Portuguesa. Água purificada. Apósitos inertes (gaze e outros). Bases ou insumos para linimentos. Bases ou insumos para cremes, géis, géis-creme, loções, pomadas e supositórios. Bases ou insumos para pós medicinais. Bases ou insumos para xaropes. Comprimidos inertes. Insumos ou adjuvantes farmacotécnicos para formas farmacêuticas sólidas. Etanol a 96% (v/v) e suas diluições. Glicerol (glicerina) e suas diluições. Glóbulos e microglóbulos inertes ou insumos para prepará-los. Lactose. Sacarose. Tabletes inertes. 1.1.3. Matérias primas As matérias-primas utilizadas no fabrico das preparações homeopáticas podem ser de origem natural ou sintética. No caso de matérias-primas de origem animal ou humana, são tomadas medidas apropriadas para reduzir o risco ligado à presença de agentes infecciosos, nomeadamente vírus, nas preparações homeopáticas. As matérias-primas de origem vegetal, animal ou humana podem ser utilizadas no estado fresco ou secas. Nos casos apropriados, as matérias-primas utilizadas no estado fresco podem ser conservadas congeladas. As matérias-primas de origem vegetal satisfazem às exigências da monografia «Fármacos vegetais para preparações homeopáticas». Nos casos justificados e autorizados para o transporte ou para o armazenamento, as matériasprimas frescas vegetais podem ser conservadas em etanol a 96 por cento, desde que a totalidade da matéria prima e do etanol a 96 por cento seja utilizada no fabrico. As matérias-primas satisfazem às exigências das monografias da Farmacopeia Portuguesa. As matérias primas dão posteriormente origem às tinturas-mãe que vão posteriormente ser utilizadas nas diluições/dinamizações. Estas tinturas são habitualmente preparadas por maceração, em água, álcool ou glicerina, consoante a sua origem. 1.1.4. Material de acondicionamento e embalagem Preparação e armazenamento de medicamentos Vidro: âmbar, classe hidrolítica I, II, III e NP (6.1) FB 5. Dispensação de medicamentos Vidro: âmbar, classe hidrolítica I, II, III e NP (6.1) FB 5. Plástico: branco leitoso de polietileno, polipropileno (6.2.1) FB 5 e policarbonato. Papel: papel manteiga ou outro papel semitransparente com baixa permeabilidade a substâncias gordurosas. Blister. Sachê. 1.1.5. Acessórios Tampas: polietileno ou polipropileno. Batoques: polietileno ou polipropileno. Cânulas: vidro, polietileno, polipropileno ou policarbonato. Bulbos: látex, silicone atóxico ou polietileno. Gotejadores: polietileno ou polipropileno. 1.2. Lavagem e inactivação Frascos de vidro novos: 1. Lavar com água quente corrente para remover o desmoldante 2. Lavar com água destilada 3. Inativar para esterilizar (estufa ou autoclave) Frascos de vidro usados: Tinturas: 1. Lavar individualmente com álcool a 70º com escovação 2. Enxaguar com água destilada 3. Inativar ou esterilizar 4. Voltar a usar apenas para tintura Medicamentos: 1. Lavar com água corrente 2. Enxaguar com água destilada