Utilidade do boletim de saúde da grávida para validação de informação auto-declarada referente ao peso em mães de uma coorte de nascimento portuguesa

Patrícia Raquel Madureira Sousa Cardoso Utilidade do Boletim de Saúde da Grávida para validação de informação auto-declarada referente ao peso em mães de uma coorte de nascimento Portuguesa Porto, Outubro 2012 Patrícia Raquel Madureira Sousa Cardoso Utilidade do Boletim de Saúde da Grávida para validação de informação auto-declarada referente ao peso em mães de uma coorte de nascimento Portuguesa Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Educação para a Saúde apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e à Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto Porto 2012 II Investigação realizada no Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e no Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP), sob orientação da Doutora Elisabete Alves e co-orientação da Professora Doutora Ana Azevedo. Esta investigação tem por base informação recolhida no âmbito da coorte Geração XXI, coordenada implementada pelo Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. O estudo Geração XXI foi financiado pelo Programa Operacional de Saúde – Saúde XXI, Quadro Comunitário de Apoio III e pela Administração Regional de Saúde Norte. Ao longo do meu mestrado, colaborei ativamente na operacionalização das hipóteses em estudo, extração e análise dos dados e na interpretação dos resultados. III Agradecimentos À Professora Doutora Ana Azevedo pela partilha do saber, incentivo, determinação e perseverança no cumprimento dos objetivos de um trabalho de investigação. À Doutora Elisabete Alves por todo o apoio, colaboração, orientação e força no desenvolvimento deste estudo, fazendo com que visse as coisas sempre de uma forma mais clara. A todas as pessoas envolvidas no projeto Geração XXI pelo profissionalismo e dedicação ao projeto. À Diana Moreira e à Patrícia Martins pela colaboração neste estudo. Ao Dr. Rui Aguiar, coordenador do Centro de Saúde do Marco de Canaveses, por sempre ter acreditado nas minhas capacidades e pelo apoio durante este 2 anos. Aos meus pais pelo apoio incondicional que sempre me deram mesmo nos momentos em que deixei de acreditar que era possível. Ao meu irmão que torna sempre o meu mundo mais equilibrado. Aos meus avós em especial à avó Noémia a qual descurei a atenção nos momentos em que mais precisava. À minha madrinha e à minha afilhada por todo o carinho durante este percurso. Aos meus amigos pela privação dos momentos de lazer de que tanto se queixaram, o meu obrigada pelo apoio e força. Ao Afonso, ao Vasco e ao António por tornarem as escapadelas com eles nos momentos mais felizes do dia. À Enf.ª Cristina, à Enf.ª Graça e à Enf.ª Prudência pelo companheirismo durante este período. Aos meus utentes pela paciência e compreensão nas minhas ausências da Unidade de Saúde para realização deste estudo. IV Índice Lista de abreviaturas ..................................................................................................................... V Lista de figuras ............................................................................................................................. VI Lista de tabelas ............................................................................................................................ VII Resumo .......................................................................................................................................... 1 Abstract ......................................................................................................................................... 5 Introdução ..................................................................................................................................... 8 1. Cuidados de Saúde Sexual e Reprodutiva ............................................................................... 9 Da saúde sexual e reprodutiva ao planeamento familiar ....................................................... 9 Do planeamento familiar à saúde materna .......................................................................... 11 2. Importância do peso antes e durante a gravidez ................................................................. 13 Excesso de peso e ganho de peso durante a gravidez .......................................................... 14 Validade da informação antropométrica auto-declarada .................................................... 14 Objetivos ..................................................................................................................................... 19 Métodos ...................................................................................................................................... 21 Resultados ................................................................................................................................... 26 Discussão dos resultados ............................................................................................................ 38 Conclusão .................................................................................................................................... 43 Referências .................................................................................................................................. 45 V Lista de abreviaturas APF – Associação para o Planeamento da Família BSG – Boletim de Saúde da Grávida IC – Intervalo de Confiança IMC – Índice de Massa Corporal IOM – Institute of Medicine IPPF – International Planned Parenthood Federation OMS – Organização Mundial da Saúde OR – Odds Ratio VI Lista de figuras Figura 1. Curva do ganho ponderal de acordo com as semanas de gestação (Miguel, 2001)…………………………………………………………………………………….………………………………………………..15 Figura 2. Ganho de peso recomendado durante a gravidez de acordo com o IMC prévio (Rasmussen & Yaktine, 2009)…………………………………………………………………………….…………………..16 Figura 3. Definição da amostra em estudo …………………………………………………….………………………24 Figura 4. Concordância entre o auto-relato do peso no início da gravidez recolhido através de questionário e o peso no início da gravidez retirado do Boletim de Saúde da Grávida…………………………………………………………………………………………………………………………….…….35 Figura 5. Concordância entre o auto-relato do peso no final da gravidez recolhido através de questionário e o peso no final da gravidez retirado do Boletim de Saúde da Grávida…………………………………………………………………………………………………..…………..………………….36 Figura 6. Concordância entre o ganho de peso na gravidez, de acordo com dados recolhidos por auto-relato através de questionário e retirados do Boletim de Saúde da Grávida…………………………………………………………………………………………………………………………………..37 VII Lista de tabelas Tabela 1. Características socio-demográficas, comportamentais, obstétricas das participantes (n=1292) ………………………………………………………………………………………………………………………………..28 Tabela 2. Registo de informação relativa ao peso no Boletim de Saúde da Grávida, de acordo com características socio-demográficas e antecedentes das participantes……………………………………………………………………………………………..……………………………29 Tabela 3. Registo de informação relativa ao peso no Boletim de Saúde da Grávida, de acordo com a história obstétrica das participantes ……………………………………………………………………………31 Tabela 4. Registo de informação relativa ao peso no Boletim de Saúde da Grávida, de acordo com resultados da gravidez e do parto …………………………………………………………………………….……32 Tabela 5. Determinantes do registo de valores de peso no início da gravidez (≤12 semanas) no Boletim de Saúde da Grávida ………………………………………………………………………………….……………..33 Tabela 6. Determinantes do registo de valores de peso no final da gravidez (≤2 semanas antes do parto), no Boletim de Saúde da Grávida …………………………………………………………….……………..34 Tabela 7. Concordância entre categorias de ganho de peso durante a gravidez, de acordo com dados recolhidos por auto-relato através de questionário e retirados do Boletim de Saúde da Grávida……………………………………………………………………………………………………..………………..………….37 1 Resumo 8 Introdução 9 1. Cuidados de Saúde Sexual e Reprodutiva Da saúde sexual e reprodutiva ao planeamento familiar De acordo com a Organização Mundial de Saúde e a International Planned Parenthood Federation (IPPF), a “Saúde Reprodutiva é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doenças ou enfermidades, em tudo o que se relaciona com o sistema reprodutivo, as suas funções e processos” (IPPF, 2010; WHO, 2012). Segundo esta definição, a Saúde Reprodutiva implica que as pessoas sejam capazes de ter uma vida sexual saudável e satisfatória, que tenham a capacidade de se reproduzir e a liberdade de optarem quando e como o querem fazer. Nesta última condição, estão implícitos os direitos dos homens e das mulheres à informação e à acessibilidade a métodos de planeamento familiar seguros, eficazes e exequíveis, assim como métodos opcionais para regular a sua fecundidade. Implícito ainda está a garantia do acesso a serviços e cuidados de saúde que apoiem e informem os casais desde a pré-conceção ao nascimento da criança, permitindo que haja um acompanhamento individualizado durante toda a gravidez de modo a torná-la o mais segura possível (WHO, 2012). A saúde sexual implica uma abordagem respeitosa e positiva da sexualidade e das relações sexuais, assim como a possibilidade de ter experiências sexuais gratificantes e seguras, livres de discriminação e violência. Para isso, os direitos individuais devem ser respeitados, protegidos e satisfeitos (Direcção Geral da Saúde, 2008). No âmbito da saúde sexual e reprodutiva estão integrados diversos conteúdos tais como a identidade sexual, conhecimentos e auto-conhecimento em matéria de sexualidade, contraceção e regulação da fecundidade (incluindo a interrupção voluntária da gravidez), pré-conceção, e vigilância da gravidez, tratamento da infertilidade e procriação medicamente assistida, infeções de transmissão sexual, problemas oncológicos ligados ao sistema reprodutivo, bem-estar sexual, problemas e dificuldades no desempenho sexual, violência e sexualidade, direitos sexuais e reprodutivos e problemas de ordem emocional relacionados com a sexualidade (Nobrega, 1997). A Saúde Reprodutiva foi antecedida pelo conceito de planeamento familiar das décadas de 1960 e 1970, o qual tinha já sido uma reformulação de outro conceito mais antigo, o conceito de “birth control” ou controlo da natalidade, comum nas primeiras décadas do século XX (Meredith & Thomas, 1986). A modernidade na Europa, na América do Norte, e, de 10 forma geral, nas sociedades industrializadas, fomentou extensas mudanças demográficas, tais como a diminuição da taxa de natalidade e, consequentemente, a redução da dimensão dos agregados familiares (Roussel, 1989). No entanto, e sobretudo por motivos de caráter religioso, as práticas de controlo da natalidade foram durante a maior parte do século XX ilegais e reprimidas (Mclaren, 1997). Assim, o controlo da natalidade era realizado através de práticas de contraceção rudimentares, sendo a mais popular delas o coito interrompido, além do aborto clandestino na maior parte dos países industrializados (Mclaren, 1997; Bozon, 2002). Apenas no final da década de 1960 a contraceção foi legalizada em países como a França ou os Estados Unidos (Mclaren, 1997). Em Portugal a contraceção apenas foi legalizada após o 25 de Abril de 1974, embora a pílula contracetiva fosse utilizada, anteriormente, como forma de regulação do ciclo menstrual (Almeida et al., 2004). O conceito de planeamento familiar surge nos anos 30, num período pós-guerra, tentando abarcar não só a componente contracetiva mas também a promoção da saúde da mulher e do casal. No entanto, este conceito em muitos países ia de encontro às políticas de controlo do crescimento exponencial demográfico que se faziam sentir com o aumento exacerbado da taxa de natalidade (Vilar, 1994). O planeamento familiar centrava-se em dois conceitos principais, a saúde pública e individual, e as políticas de desenvolvimento e crescimento económico. Deste modo o planeamento familiar era identificado como um instrumento de promoção da qualidade de vida familiar, permitindo aos casais planearem a sua família de acordo com a sua vontade e recursos que possuíam (Meredith & Thomas, 1986; Rebelo 1987). O planeamento familiar assume extrema importância na luta contra o fenómeno do aborto, ilegal na maioria dos países ocidentais mas que se tornava num ato recorrente para controlo da natalidade, com graves consequências para a saúde da mulher. Estima-se que em 1975 morriam cerca de 80 mulheres por ano vítimas de abortos clandestinos, em Portugal (Rebelo, 1987). O acompanhamento das mulheres, o espaçamento das gravidezes através da contraceção, o acompanhamento das gravidezes e partos em centros de saúde e meio hospitalar, revelaram a importância do planeamento familiar como um instrumento de promoção da saúde materno infantil com consideráveis ganhos em saúde (Rebelo, 1987). A sociedade portuguesa, embora de forma mais tardia, acompanhou as mudanças demográficas dos outros países europeus, sobretudo a partir da década de 60 (Almeida et al., 2004; Wall & Aboim, 2005). A redução do número de filhos surge como estratégia de adaptação aos escassos recursos económicos que se faziam sentir num país com baixos níveis salariais, contribuindo em parte para uma melhoria da qualidade de vida das famílias portuguesas (Wall & Aboim, 2005). Para além dos fatores económicos, a mudança do padrão 11 cultural contribuiu também largamente para a diminuição da taxa de natalidade, com o aumento da escolaridade do sexo feminino e a inserção da mulher no mercado de trabalho (Wall & Aboim, 2005). O início do planeamento familiar em Portugal tem como referência a criação da Associação para o Planeamento da Família (APF) em 1967, reunindo uma série de profissionais de saúde de hospitais de Lisboa, Coimbra e Porto, que se encontravam também ligados ao Instituto Maternal, um organismo do estado criado para a promoção da saúde materna e infantil. Este instituto foi o principal responsável pela criação de consultas pré-natais fora dos hospitais (Nobrega, 1997). Em 1973 é criada a Direção Geral da Saúde no seguimento do Instituto Maternal e, em Março de 1976, são introduzidas as consultas de planeamento familiar e saúde materna nos centros de saúde, sendo estas acessíveis a toda a população e gratuitas (Araújo, 1996). Do planeamento familiar à saúde materna As consultas de planeamento familiar podem ser realizadas em centros de saúde, maternidades e hospitais sendo gratuitas para todos os que delas usufruam. Esta consulta é realizada pela equipa médico-enfermeiro de forma a avaliar o estado de saúde da mulher ou do casal, estimando-se, se necessário, a eventual existência de riscos ou doenças para a mãe ou para o futuro bebé. Esta consulta possibilita ainda o esclarecimento de dúvidas sobre o desenvolvimento do corpo e como este funciona em relação à sexualidade e à reprodução e, tendo em conta a idade da mulher/homem, é fornecida informação completa, isenta e com fundamento científico sobre os métodos contracetivos sendo que o contracetivo escolhido é fornecido gratuitamente nos serviços públicos. No contexto das consultas de planeamento familiar é realizado o rastreio do cancro ginecológico e das doenças de transmissão sexual, com o intuito de informar, prevenir, diagnosticar e tratar as infeções de transmissão sexual como por exemplo a hepatite B, a sífilis, o herpes genital e o VIH/SIDA. É ainda fornecida informação e acompanhamento tendo em vista uma futura gravidez (fertilidade e infertilidade) (Direcção Geral da Saúde, 2008). Deste modo a consulta de planeamento familiar serve de ponte para a consulta de saúde materna, uma vez que o estudo pré-concecional é realizado durante o planeamento familiar. Nesta consulta pré-concecional determinam-se potenciais riscos para a mãe e bebé de acordo com os antecedentes pessoais e história familiar. 12 Executam-se alguns exames laboratoriais para determinar o grupo sanguíneo e o fator Rh, o rastreio de hemoglobinopatias e o da toxoplasmose, sífilis, VIH, hepatite B, imunidade à rubéola, vacinação contra o tétano e rastreio ao cancro do colo do útero, iniciando-se nesta altura a suplementação com ácido fólico (Libório, 2011; Ministério da Saúde, 2001). A saúde materna é entendida como um estado de completo bem-estar físico, mental e social da mulher, durante a gravidez. Depende, entre outros, do bom desenvolvimento das componentes da Saúde Reprodutiva: educação sexual, controlo da fertilidade, prevenção e diagnóstico precoce das infeções sexualmente transmissíveis e dos cancros da mama e do colo do útero e, de uma vigilância pré-natal adequada (Libório, 2011). Na primeira consulta após um resultado positivo no teste de gravidez, designada por consulta de saúde materna é preenchido um livro que acompanhará toda a gravidez, o Boletim de Saúde da Grávida. Este Boletim possui diversas recomendações e deverá conter toda a informação relevante sobre a grávida e o acompanhamento gestacional até ao nascimento da criança. Assim, inclui a descrição dos antecedentes pessoais, história familiar de doenças, hábitos de consumo de substâncias e medicamentos, dados da história ginecológica e obstétrica prévia, informação alargada sobre a gravidez atual, o parto, e dados relativos à consulta de revisão do puerpério (Libório, 2011; Ministério da Saúde, 2001). Deste modo, assegura a circulação da informação clínica e a articulação entre os cuidados de saúde primários e os hospitalares, garantindo uma vigilância mais eficaz da gravidez. Todas as consultas de saúde materna realizadas pelo serviço nacional de saúde são gratuitas e é recomendada uma frequência mensal até às 36 semanas, sendo após este período quinzenal até ao parto. Após as 36 semanas a mulher deverá ser referenciada ao hospital para a consulta de termo. Deste modo estas consultas têm como objetivos proporcionar um programa de vigilância tanto clínico como laboratorial, a fim de assegurar o normal decurso da gravidez e detetar, atempadamente, eventuais desvios da normalidade; providenciar aconselhamento, informação e apoio à grávida e, de preferência, ao casal; e ajudar a grávida a adaptar-se às alterações fisiológicas próprias da gravidez e a superar a sintomatologia por ela provocada (Ministério da Saúde, 1993; WHO, 2012). 13 2. Importância do peso antes e durante a gravidez Durante a gravidez ocorrem diversas adaptações anatómicas, fisiológicas e bioquímicas, em resposta a estímulos fisiológicos produzidos pelo feto. A maior parte destas alterações inicia-se logo após a fecundação e prolonga-se por toda a gestação. Este stress fisiológico que se faz sentir durante a gravidez resulta da adaptação da mulher a uma série de alterações que ocorrem em todos os sistemas e órgãos maternos, para permitir a retenção e o desenvolvimento intra-uterino do feto (Nettina, 2003). Muitas destas alterações iniciam-se no 1º trimestre, mantendo-se ou acentuando-se durante toda a gravidez. Uma das mais relevantes alterações que ocorrem durante a gravidez corresponde ao ganho de peso de peso acentuado que se verifica durante a gestação. Adicionalmente, o centro da gravidade altera-se durante a gravidez, de acordo com o ganho de peso, a retenção hídrica, a acentuação da lordose lombar e alterações nos ligamentos móveis. Esta alteração do centro de gravidade contribui para a alteração da postura materna e para a dor lombar (Smeltzer et al., 2006). A nível psicológico este é também um período de extremas alterações. A imagem corporal constitui a representação mental do corpo em constante mutação, podendo ser alterada por informações, experiências sociais, emocionais e fisiológicas, ao longo da vida de um indivíduo. É através do corpo que se interage com o mundo, é a partir dele que se desenvolve a noção de identidade pessoal. Durante a gravidez, a mulher vê o seu corpo a mudar rapidamente, afastando-se do que ela estabeleceu como a sua identidade. Emocionalmente, a mulher pode não se sentir tão atraente ou feminina nesta fase da vida, o que irá contribuir para uma diminuição da sua auto-estima (Nicácio, 2006). Assim, a sexualidade da mulher na gravidez dependerá, entre outros motivos, de como ela se percebe, se avalia e se valoriza, nessa fase, bem como da afetividade vivida pelo casal (Nicácio, 2006). Em suma, a gravidez é considerada um período de crise que exige novas formas de equilíbrio, tendo em conta as alterações inerentes. Todas estas mudanças estão relacionadas com a adaptação a novos ritmos metabólicos e hormonais e com o processo de integração de uma nova imagem corporal, o que afeta tanto a dimensão física como a dimensão emocional da mulher (Araújo, 2012). 14 Excesso de peso e ganho de peso durante a gravidez O mundo moderno tem-se deparado com um dos maiores problemas de saúde pública, a obesidade, tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento. Quando comparados aos indivíduos com peso normal, aqueles com peso excessivo mostram maior risco de desenvolver diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensão arterial, condições que favorecem o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (Marques-Vidal & Dias, 2005; Morabia & Costanza, 2005; Stefan et al., 2011). Para além de constituir um problema de saúde pública, o peso assume uma importante representação social. Principalmente no sexo feminino, a magreza apresenta-se, frequentemente, como sinónimo de auto-controlo, autoconfiança e mesmo do belo (WHO, 2012). Nos Estados Unidos da América um terço das mulheres adultas são obesas e esta realidade tende a apoderar-se da Europa (ACOG, 2008). Em Portugal, de acordo com dados de um estudo nacional realizado em 2003-2005, a prevalência de excesso de peso e obesidade em mulheres em idade fértil, entre os 18 e os 49 anos de idade é de 34,0% e 10,6%, respetivamente (Carmo et al., 2008). Adicionalmente, uma recente revisão sistemática reportou aumentos na prevalência de excesso de peso de 3,2% e na prevalência de obesidade de 7,4% em mulheres, entre 1995 e 2005 (Carreira et al., 2012). Contrariamente ao que se considerava no início do século passado, que o maior ganho de peso materno melhorava a saúde do lactente e reduzia a mortalidade perinatal, sabe-se atualmente que as grávidas obesas são mais suscetíveis de desenvolver diversas complicações durante a gestação, nomeadamente diabetes, hipertensão e parto cirúrgico, enquanto os seus filhos são mais propensos a apresentarem macrossomia, riscos de malformação fetal e maior mortalidade perinatal. De facto, na gravidez o ganho de peso excessivo, para além dos riscos que assume para a grávida, determina ainda a saúde e crescimento do feto e aumenta drasticamente as complicações no período perinatal (ACOG, 2008; Mendez et al., 2005). Inversamente, o baixo peso materno também aumenta os riscos de desfechos desfavoráveis para a mãe e para o feto, entre os quais se incluem a restrição de crescimento intra-uterino e a prematuridade (Dodd et al., 2011; Whiteman et al., 2011; Yazdani et al., 2012). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a monitorização do ganho ponderal durante a gestação é um procedimento de baixo custo e de grande utilidade para o estabelecimento de intervenções educacionais visando redução de riscos maternos e fetais. Alguns autores defendem que o peso ganho na gravidez deveria ser em média de 12,5kg (5kg- 18kg). No entanto o ganho ponderal só se deverá verificar a partir da 12ª semana, ou seja no 15 início do 2º trimestre, apresentando uma curva crescente que tende a estabilizar por volta da 36ª semana gestacional (Figura 1). De facto, em alguns casos durante as primeiras semanas poderá ocorrer uma perda ponderal devido ao aumento do metabolismo (Yazdani et al., 2012). Nos últimos anos tem surgido a ideia do ganho de peso adequado, tendo em conta o índice de massa corporal (IMC) prévio da grávida. Assim, quanto maior o IMC antes da gravidez menor deverá ser o ganho de peso na gestação e vice-versa (Rasmussen & Yaktine, 2009; Whiteman et al., 2011). Figura 1. Curva de ganho ponderal de acordo com a idade gestacional (Miguel, 2001). Neste contexto, a orientação nutricional pode proporcionar um ganho de peso adequado, prevenindo o ganho excessivo ou diagnosticando o ganho ponderal insuficiente. O Institute of Medicine (IOM) reconhece o peso pré-gestacional como um dos principais determinantes do ganho ponderal. Assim, recomenda que o ganho de peso ideal seja avaliado em função do estado nutricional inicial da gestante, sendo este definido de acordo com as categorias de IMC prévio à gravidez (Blomberg, 2011; WHO, 2012). O IMC constitui um importante instrumento na avaliação do estado nutricional de adultos. Apesar de existirem algumas limitações quanto ao seu uso, o IMC é largamente utilizado por vários motivos: a alta correlação com a massa corporal e indicadores de composição corporal; a capacidade de predizer riscos de patologias; e a capacidade de tornar dispensável o uso de dados de referência antropométricos no diagnóstico do estado 16 nutricional. Na realidade, tirando-se os extremos da magreza e excesso de peso, observados em alguns segmentos da população (atletas e/ou trabalhadores que desenvolvem grande massa muscular), o IMC parece um indicador válido do estado nutricional para a maioria dos indivíduos (WHO, 2012). Tendo em conta que o estado nutricional pré-gestacional e o ganho ponderal têm implicação direta na saúde materno-infantil, a OMS e o IOM recomendam ganhos de peso diferenciados de acordo com o IMC prévio à gravidez (Figura 2) (Blomberg, 2011; Rasmussen & Yaktine, 2009; Whiteman et al., 2011; Yazdani et al., 2012). No caso de gravidezes gemelares as recomendações para o ganho de peso foram adaptadas: mulheres com peso normal devem ganhar 17-25 kg, mulheres com excesso de peso, 14-23 kg e mulheres obesas, 11-19 kg (Rasmussen & Yaktine, 2009). Figura 2. Ganho de peso recomendado durante a gravidez, de acordo com o IMC prévio (Rasmussen & Yaktine, 2009). Os efeitos negativos do aumento excessivo do peso durante a gravidez, incluindo os desfechos indesejáveis ao nascimento, excesso de peso na infância e maior retenção de peso após o parto, o que predispõe ao risco posterior de obesidade materna e problemas cardiovasculares associados, têm sido amplamente demonstrados (Siega-Riz et al., 2004). Contudo, nos últimos anos, tanto o ganho de peso gestacional real quanto o recomendado aumentaram nos Estados Unidos e na Europa (Schieve et al., 2008). Tendo em conta que aproximadamente 40 a 50% das grávidas engordam mais do que o recomendado pelas orientações atuais do IOM existe um interesse renovado em compreender melhor os determinantes do ganho excessivo de peso (Oken et al., 2007; Olson et al., 2003). Foram já 17 identificados diversos fatores de risco para o ganho de peso excessivo, tais como maior peso pré-gestacional (Brawarsky et al., 2005; Jain et al., 2007) primiparidade, condição sócioeconómica mais baixa, conhecimento insuficiente sobre as recomendações de ganho de peso (e sua importância), dietas recorrentes antes da gestação, falta de aconselhamento por profissionais de saúde e atitudes negativas sobre o ganho de peso, níveis mais baixos de atividade física e aumento do consumo alimentar. No entanto, a associação entre a perceção da mulher sobre o seu peso com o ganho de peso durante a gestação encontra-se ainda por esclarecer (Brawarsky et al., 2005; Jain et al., 2007; Olson et al., 2003). Validade da informação antropométrica auto-declarada A validade dos valores de peso e altura auto-declarados, em comparação com os valores medidos, tem sido largamente descrita. De uma forma geral, o peso e o IMC tendem a ser subestimados, enquanto a altura é, frequentemente sobrestimada por homens e mulheres (Gorber et al., 2007). Num estudo em que as informações sobre o peso e altura autodeclaradas pelos participantes foram comparadas com medições objetivas realizadas por profissionais de saúde, verificou-se que homens e mulheres subestimavam o peso em cerca de 1,6 kg e 2,4 kg, respetivamente. Quanto à altura, esta foi sobrestimada em cerca de 1cm, nos dois sexos. Contudo, estas diferenças não se refletiram numa mudança relevante nas categorias de IMC, sendo a concordância entre os dados de 80% (Fonseca et al., 2004). Um outro estudo realizado em 2009 em Portugal, que avaliou 8116 indivíduos dos 18 aos 64 anos, concluiu que a subestimação do peso se verificou em cerca de 2,4 pontos percentuais, ocorrendo mais frequentemente em mulheres com maiores valores de peso (Santos et al., 2009). Estes estudos inferem que a estratégia de colheita de dados através de informação auto-declarada pode-se tornar numa síndrome de “flat slope", através da subestimação dos valores altos e sobrestimação dos valores baixos de peso (Santos et al., 2009). O mesmo padrão tem sido também descrito em mulheres grávidas (Lederman & Paxton, 1998). Um estudo realizado no Rio de Janeiro que comparou o peso inicial auto-declarado pela gestante e o peso medido até às 12 semanas, demonstrou uma tendência significativa de subestimação do peso por parte das mulheres grávidas mesmo quando inquiridas numa fase inicial da gravidez (Oliveira et al., 2004). Estudos que examinaram a precisão dos valores de peso e altura auto-declarados para determinar categorias de IMC, concluíram que 84% das mulheres 24 ou que se encontrava ainda em fase de extração de dados e as que não possuíam qualquer registo de peso durante toda a gravidez no Boletim de Saúde da Grávida. Assim, 1292 mães foram incluídas na presente análise (Figura 3). As mães elegíveis para integrar o nosso estudo eram significativamente mais velhas [média (desvio padrão (DP): 29,8 (5,1) vs. 28,8 (5,7) anos, p<0,001], mais escolarizadas (escolaridade >9 anos: 56,5% vs. 50,1%, p<0,001), possuíam um rendimento familiar mensal superior (rendimento >1000€/mês: 61,2% vs. 59,3%, p<0,009) e eram mais frequentemente primíparas (45.8% vs. 35.8%, p<0.001), do que aquelas que foram excluídas. Figura 3. Definição da amostra em estudo A análise estatística foi efetuada com recurso ao programa STATA 9.0 (College Station, TX, 2005). As características da amostra foram descritas através de frequências e proporções. Os valores de peso durante a gravidez foram expressos como médias (DP) e as proporções foram comparadas pelo teste do Chi-quadrado. Para avaliar os determinantes do registo dos valores de peso no Boletim de Saúde da Grávida, estimamos odds ratios (OR) brutos e 8182 Mães 8647 Crianças 8495 Mães 2670 Não compareceram à reavaliação presencial da coorte aos 4 anos 1394 Mães 313 Recrutadas durante a gravidez 1841 Sem digitalização do Boletim de Saúde da Grávida 2277 Sem dados extraídos do Boletim de Saúde da Grávida 5512 Mães 102 Sem qualquer registo de peso no Boletim de Saúde da Grávida 1292 Mães 25 ajustados com os respetivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) por regressão logística. Os modelos multivariados foram construídos partindo das variáveis cuja associação com o registo de valores de peso era estatisticamente significativa nesta amostra ou que os investigadores consideraram ser potenciais confundidores da associação. As variáveis que na análise multivariada não mantinham associação independente com o registo de peso e não confundiam o efeito das restantes foram excluídas dos modelos finais. Gráficos de Bland- Altman foram utilizados para avaliar a concordância entre os valores de peso no início, no final da gravidez e o ganho de peso, obtidos através de questionário e através do Boletim de Saúde da Grávida. A concordância foi calculada assumindo uma diferença de 1 kg entre os pesos obtidos através dos dois métodos de recolha de dados. Os protocolos de estudo para o recrutamento da coorte e a reavaliação, 4 anos após o parto, foram aprovados pela Comissão de Ética do Hospital de São João e pela Comissão Nacional de Proteção de Dados. Os procedimentos do estudo foram desenvolvidos de forma a garantir a confidencialidade e proteção dos dados. Todos os participantes receberam informação sobre os objetivos do estudo e forneceram um consentimento informado por escrito, tanto no momento de recrutamento da coorte como na reavaliação da mesma. 26 Resultados 27 As características das participantes encontram-se descritas na Tabela 1. Na altura do parto, 67% das mães tinham entre 25 a 34 anos e 95,7% estavam casadas ou viviam em união de facto. Mais de 50% das mulheres tinham pelo menos 10 anos de escolaridade completos e 76,4% encontravam-se empregadas. Menos de 5% reportaram um rendimento familiar mensal inferior a 500€, enquanto quase 30% reportaram um rendimento superior a 1500€/mês. Antes da gravidez, 24,3% tinham excesso de peso, 10,9% eram obesas, 23% referiram fumar e 9,6% relataram um diagnóstico prévio de doença crónica. Esta foi a primeira gravidez para 51,4% das mulheres e 71,2% declararam ter planeado a gravidez, tendo esta ocorrido espontaneamente, em quase todos os casos (97,5%). Relativamente aos cuidados pré-natais, aproximadamente 50% da amostra foi acompanhada exclusivamente através do Serviço Nacional de Saúde, quer em hospitais públicos (27,5%), quer em centros de saúde (21,1%). Mais de 90% das mulheres realizaram a primeira consulta pré-natal e ecografia antes das 13 semanas de gestação, e quase metade compareceu a 10 ou mais consultas médicas durante a gravidez. A proporção de complicações na gravidez foi de 31,9% e 1,6% das mães tiveram uma gravidez múltipla. Quase 40% dos partos foram distócicos sendo que, 8,3% e 7,8% das gravidezes resultaram num parto pré-termo e no nascimento de um recém-nascido com baixo peso, respetivamente. Globalmente, 7,3% dos Boletins de Saúde da Grávida não possuíam qualquer registo dos valores de peso durante a gravidez. Dos 1292 Boletins com pelo menos um registo de peso durante a gravidez, 968 (74,9%) possuíam registo de peso antes das 13 semanas de gestação, 789 (61,1%) possuíam registo de peso até 2 semanas antes do parto e 608 (47,1%) possuíam informação simultânea do peso no início e no final de gravidez. O registo de peso no 1º trimestre da gravidez revelou-se significativamente menos frequente nas mães mais novas, que não vivam numa relação marital e com menos anos de escolaridade (Tabela 2). Mães que reportaram rendimentos familiares mais baixos possuíam menos registos dos valores de peso no início, no final da gravidez e, em ambos os momentos da gestação, enquanto aquelas que exerciam profissão revelaram uma maior frequência destes registos. Ter o valor de peso anotado no Boletim, simultaneamente nos dois momentos da gravidez considerados, ocorreu menos frequentemente em mães solteiras, divorciadas ou viúvas e com menor escolaridade. Não foram encontradas diferenças nos registos de peso no Boletim tendo em conta o IMC prévio à gravidez, o consumo de tabaco nos 3 meses antes de engravidar e o diagnóstico prévio de doença crónica (Tabela 2). 28 Tabela 1. Características socio-demográficas, comportamentais e obstétricas das participantes (n=1292) n (%) Idade (anos) <25 25-29 30-34 ≥35 195 (15,2) 406 (31,6) 455 (35,4) 230 (17,9) Estado marital Casada/união de facto Solteira/divorciada/viúva 1232 (95,7) 55 (4,3) Escolaridade (anos) ≤9 10 – 12 ≥13 558 (43,5) 570 (28,8) 356 (27,7) Condição perante o trabalho Empregada Desempregada Doméstica Outros (estudante/reformada) 981 (76,4) 226 (17,6) 52 (4,1) 25 (1,9) Rendimento familiar (€/mês) <500 500 – 1000 1001 – 1500 ≥1501 Não sabe/ prefere não responder 59 (4,8) 384 (31,0) 347 (28,0) 353 (28,5) 95 (7,8) IMC prévio à gravidez (kg/m2) <25 25,0 – 29,9 ≥30 763 (64,8) 286 (24,3) 129 (10,9) Consumo de tabaco Não fumadora Ex-fumadora Fumadora 833 (65,3) 149 (11,7) 293 (23,0) Doença crónica* 123 (9,6) Primiparidade 663 (51,4) Gravidez planeada 915 (71,2) Gravidez espontânea 1240 (97,5) Local de cuidados pré-natais Centro de Saúde Hospital público Privado Público e privado 228 (21,1) 298 (27,5) 393 (36,3) 164 (15,1) Primeira consulta pré-natal ≤12 semanas 1165 (92,6) Número de consultas pré-natais ≤6 7-9 ≥10 110 (8,7) 546 (43,1) 612 (48,2) Ecografia no 1º trimestre 1177 (92,6) Complicações durante a gravidez¥ 369 (31,9) Gravidez múltipla 21 (1,6) Parto eutócico 782 (61,1) Recém-nascido pré-termo (<37 semanas) 107 (8,3) Baixo peso ao nascer (<2500g) 100 (7,8) *Auto-declaração de um diagnóstico prévio de epilepsia, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão, doenças cardíacas, renais ou oncológicas. ¥Diagnóstico de qualquer complicação infeciosa, da placenta, hemorrágica ou cardiovascular durante a gravidez. 29 Tabela 2.Registo de informação relativa ao peso no Boletim de Saúde da Grávida, de acordo com características socio-demográficas e antecedentes das participantes. *Auto-declaração de um diagnóstico prévio de epilepsia, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão, doenças cardíacas, renais ou oncológicas. Com registo de peso ≤12 semanas Com registo de peso ≤2 semanas antes do parto Com registo de peso ≤12 semanas de gravidez e ≤2 semanas antes do parto n (%) P n (%) P n (%) p Idade (anos) <25 129(66,2) 118 (60,5) 81 (41,5) 25-29 307 (75,6) 247 (60,8) 197 (48,5) 30-34 358 (78,2) 287 (63,1) 230 (50,6) ≥35 169 (73,5) 0,008 133 (57,8) 0,610 97 (42,2) 0,067 Estado marital Casada/ união de facto 937 (76,1) 752 (61,0) 588 (47,7) Solteira/ divorciada/ viúva 27 (49,1) <0,001 33 (60,0) 0,877 17 (30,9) 0,014 Escolaridade (anos) ≤9 394 (70,6) 324 (58,1) 234 (41,9) 10-12 279 (75,4) 237 (64,1) 185 (50,0) ≥13 289 (81,2) 0,002 224 (62,9) 0,134 187 (52,5) 0,003 Condição perante o trabalho Empregada 753 (78,3) 622 (63,4) 492 (50,2) Desempregada 164 (72,6) 119 (52,7) 85 (37,6) Doméstica 34 (65,4) 27 (51,9) 19 (36,5) Outros (estudante, reformada) 11 (44,0) 0,001 16 (64,0) 0,012 8 (32,0) 0,001 Rendimento familiar (€/mês) <500 33 (55,9) 24 (40,7) 15 (25,4) 500-1000 271 (70,6) 224 (58,3) 160 (41,7) 1001-1500 374 (79,0) 214 (61,7) 179 (51,6) ≥1501 378 (78,8) 224 (63,5) 180 (51,0) Não sabe/ Prefere não responder 69 (72,6) <0,001 68 (71,6) 0,002 47 (49,5) <0,001 IMC prévio à gravidez <25,0 572 (74,5) 477 (62,5) 377 (49,4) 25,0-29,9 220 (76,9) 174 (60,8) 130 (45,5) ≥30,0 96 (74,4) 0,778 71 (55,0) 0,268 54 (41,9) 0,199 Consumo de tabaco Não fumadora 628 (75,4) 499 (59,9) 387 (46,5) Ex-fumadora 111 (74,5) 91 (61,1) 67 (45,0) Fumadora 215 (73,4) 0,789 188 (64,2) 0,437 145 (49,5) 0,585 Doença crónica* Sim 100 (81,3) 71 (61,4) 61 (46,8) Não 864 (74,2) 0,085 715 (57,7) 0,423 545 (49,6) 0,558 30 As mulheres que planearam a sua gravidez e cujas primeiras consulta pré-natal e ecografia ocorreram durante o 1º trimestre de gestação revelaram uma maior frequência de registo de peso na fase inicial da gravidez mas não na fase final (Tabela 3). O registo de peso no início e no final da gestação foi menos frequente em mulheres que foram, simultaneamente, acompanhadas nos sectores público e privado, bem como naquelas que reportaram não ter realizado mais de 6 consultas pré-natais. O registo de peso no Boletim de Saúde da Grávida variou de acordo com o hospital onde ocorreu o parto (Tabela 4). Enquanto o registo de peso até às 12 semanas foi menos frequente nas mães do hospital B, o registo de peso até 2 semanas antes do parto foi menos frequente nas mães que deram à luz no hospital A. Assim, estes dois hospitais constituíram aqueles com menos registos de peso simultâneos, no início e no final da gravidez. Nas tabelas 5 e 6 são apresentados os principais determinantes do registo, no Boletim de Saúde da Grávida, dos valores de peso no início e no final da gravidez, respetivamente. Após ajuste para as variáveis socio-demográficas, mães com idade superior a 25 anos e com um rendimento familiar entre 1001 a 1500€ revelaram uma maior frequência de registos no início da gravidez, enquanto que aquelas que não vivem numa relação marital possuem um menor número de registos de peso. Contudo, quando o modelo é ajustado para as características dos cuidados pré-natais, o efeito previamente descrito para as variáveis sociodemográficas é, em grande parte, explicado pelo planeamento da gravidez, o local de acompanhamento da mesma e a idade gestacional com que a mãe realizou a 1ª consulta prénatal. Assim, o planeamento da gravidez associou-se diretamente à existência de um registo de peso antes das 12 semanas (OR=2,08; IC95%: 1,45-2,30), enquanto a realização da primeira consulta pré-natal após o 1º trimestre (OR=0,10; IC95%: 0,05-0,19) se associou inversamente à existência de registos. Quando comparadas com mães que efetuaram o acompanhamento da gravidez num centro de saúde, aquelas cujo acompanhamento foi realizado num hospital público (OR=0,54; IC95%: 0,32-0,89) ou, simultaneamente, nos sectores público e privado (OR=0,41; IC95%: 0,23-0,72) revelaram uma frequência significativamente menor de registos (Tabela 5). Relativamente aos determinantes do registo de peso no final da gravidez, quando ajustado para as variáveis socio-demográficas, apenas o rendimento revelou uma associação direta com o registo de peso (>1500€ vs. <500€: OR=2,71; IC95%: 1,42-5,17). Após ajuste para possíveis confundidores da associação, a associação com o rendimento mantêm-se, (>1500€ vs. <500€: OR=3,10; IC95%: 1,30-7,38) mas, a realização de um maior número de consultas pré-natais e o hospital onde ocorreu o parto possuem também um papel importante no registo de peso nas 2 semanas prévias ao parto. 31 Tabela 3. Registo de informação relativa ao peso no Boletim de Saúde da Grávida, de acordo com a história obstétrica das participantes. ¥Diagnóstico de qualquer complicação infeciosa, da placenta, hemorrágica ou cardiovascular durante a gravidez. Com registo de peso ≤12 semanas Com registo de peso ≤2 semanas antes do parto Com registo de peso ≤12 semanas de gravidez e ≤2 semanas antes do parto n (%) P n (%) P n (%) p Gravidezes prévias 1 502 (75,7) 555 (60,7) 322 (48,6) ≥2 464 (74,1) 0,509 229 (61,9) 0,681 285 (45,5) 0,274 Gravidez planeada Sim 738 (80,7) 555 (60,7) 459 (50,2) Não 225 (60,8) <0,001 229 (61,9) 0,681 146 (39,5) <0,001 Gravidez espontânea Sim 930 (68,8) 757 (61,1) 583 (47,0) Não 22 (75,0) 0,421 22 (68,8) 0,377 17 (47,0) 0,494 Local do acompanhamento pré-natal Centro de Saúde 174 (76,3) 138 (60,5) 106 (46,5) Hospital público 209 (70,1) 184 (61,7) 135 (45,3) Privado 318 (80,9) 268 (68,2) 211 (56,2) Público e privado 118 (72,0) 0,007 90 (54,9) 0,019 66 (40,2) 0,001 Primeira consulta pré-natal (semanas) ≤12 >12 928 (79,7) 18 (19,4) <0,001 722 (62,0) 51 (54,8) 0,174 591 (50,7) 9 (9,7) <0,001 Número de consultas pré-natais ≤6 7-9 ≥10 55 (50,0) 408 (74,7) 491 (80,2) <0,001 57 (51,8) 333 (61,0) 389 (63,6) 0,064 27 (24,6) 253 (46,3) 320 (53,3) <0,001 Ecografia no 1º trimestre Sim 929 (78,9) 727 (61,8) 589 (50,0) Não 26 (27,7) <0,001 53 (56,4) 0,302 14 (14,9) <0,001 Complicações durante a gravidez¥ Sim 279 (75,6) 221 (59,9) 172 (45,8) Não 582 (74,1) 0,569 475 (60,4) 0,861 360 (46,6) 0,797 32 Tabela 4. Registo de informação relativa ao peso no Boletim de Saúde da Grávida, de acordo com resultados da gravidez e do parto. Com registo de peso ≤12 semanas Com registo de peso ≤2 semanas antes do parto Com registo de peso ≤12 semanas de gravidez e ≤2 semanas antes do parto n (%) p n (%) P n (%) P Gravidez gemelar Sim 16 (76,2) 12 (57,1) 10 (47,6) Não 952 (74,9) 0,892 777 (61,1) 0,710 598 (47,1) 0,959 Peso ao nascimento (g) <2500 68 (68,0) 58 (58,0) 42 (42,0) ≥2500 900 (75,6) 0,093 730 (61,3) 0,517 566 (47,5) 0,288 Idade gestacional (semanas) <37 75 (70,1) 65 (60,8) 46 (43,0) ≥37 890 (75,3) 0,235 724 (61,3) 0,918 562 (47,6) 0,366 Tipo de Parto Eutócico 580 (74.2) 485 (62,0) 375 (48,0) Distócico 376 (75.7) 0,551 297(59,8) 0,419 226 (45,5) 0,386 Hospital onde ocorreu o parto Hospital A 238 (76,0) 123 (39,3) 93 (29,7) Hospital B 193 (65,7) 124 (42,2) 85 (28,9) Hospital C 144 (79,1) 147 (80,8) 122 (67,0) Hospital D 120 (76,4) 126 (80,3) 96 (61,2) Hospital E 273 (78,9) 0,001 269 (77,8) <0,001 212 (61,3) <0,001 33 Tabela 5. Determinantes do registo de valores de peso no início da gravidez (≤12 semanas) no Boletim de Saúde da Grávida. IC 95%, intervalo de confiança a 95%; OR, odds ratio. 1 Ajustado para a idade, o estado marital, a escolaridade e o rendimento familiar. 2 Ajustado para todas as variáveis da tabela. Com registo de peso ≤12 semanas OR ajustado1 (IC 95%) OR ajustado2 (IC 95%) Idade (anos) <25 1 1 25-29 1,38 (1,05-2,47) 1,06 (0,61-1,84) 30-34 1,61 (1,05-2,47) 1,29 (0,74-2,24) ≥35 1,21 (0,75-1,93) 1,18 (0,64-2,17) Estado marital Casada/ união de facto 1 1 Solteira/ divorciada/ viúva 0,47 (0,24-0,93) 0,76 (0,30-1,96) Escolaridade (anos) ≤9 1 1 10-12 1.17 (0,83-1,65) 1,24 (0,81-1,89) ≥13 1,23 (0,85-1,98) 1,38 (0,82-2,32) Rendimento familiar (€/mês) <500 1 1 500-1000 1,56 (0,87-2,82) 1,28 (0,57-2,88) 1001-1500 2,19 (1,17-4,08) 1,62 (0,69-3,81) ≥1501 1,86 (0,95-3,65) 1,27 (0,52-3,11) Gravidez planeada Não - 1 Sim - 2,08 (1,45-2,30) Local do acompanhamento pré-natal Centro de Saúde - 1 Hospital público - 0,54 (0,32-0,89) Privado - 0,73 (0,42-1,25) Público e privado - 0,41 (0,23-0,72) Primeira consulta pré-natal (semanas) ≤12 - 1 >12 - 0,10 (0,05-0,19) 40 O planeamento da gravidez, a realização da primeira consulta pré-natal durante o 1º trimestre e o local de acompanhamento pré-natal foram os principais determinantes do registo de peso antes das 12 semanas de gestação. De facto, mães que planeiam a sua gravidez poderão detetar mais rapidamente que estão grávidas, o que as levará a consultar o seu médico mais precocemente. No contexto de uma gravidez não planeada, é frequente que a mulher descubra que está grávida apenas mais perto do final do 1º trimestre o que, por vezes, significa que, quando a mulher realiza a 1ª consulta pré-natal, em que é pesada, tem já mais de 12 semanas de gravidez. As diferenças encontradas entre os locais de acompanhamento prénatal poderão indicar desigualdades no acesso aos cuidados de saúde pré-natais. O relatório do Observatório Nacional de Saúde Pública, publicado em 2010, reporta diferenças significativas no estado de saúde dos portugueses de acordo com o género, região geográfica e nível socioeconómico (ACIDI, 2012; Furtado & Pereira, 2010). As mães acompanhadas em conjunto em serviços de saúde públicos e privados apresentam uma menor frequência de registos de peso, o que pode dever-se a uma escassa e/ou incompleta articulação de cuidados entre os colegas dos dois sectores. Contrariamente ao que se verificou para o registo de peso no início da gravidez, o rendimento constitui um determinante relevante para o registo de peso no Boletim de Saúde da Grávida no final da gravidez. Tal como esperado, o número de consultas pré-natais está diretamente relacionado com os registos de peso, sendo que, quantas mais consultas a mulher realiza durante a gestação, maior a probabilidade de ser frequentemente pesada e, maior a probabilidade de possuir um registo de peso nas duas semanas antes do parto. Independentemente do local onde cada mulher realizou o seu acompanhamento pré-natal durante a gravidez, o hospital onde o parto ocorre é um determinante importante do registo de peso no final da gravidez. Tendo em conta que após as 36 semanas de gestação, todas as mulheres são encaminhadas para o hospital onde previsivelmente decorrerá o parto (Ministério da Saúde, 1993), o registo de peso nas últimas semanas de gravidez estará, na realidade, dependente dos profissionais de saúde de cada um dos hospitais considerados. Uma vez que as maternidades dos 5 hospitais incluídos neste estudo correspondem a unidades com apoio perinatal diferenciado (nível III), as diferenças encontradas dever-se-ão, provavelmente, às normas de funcionamento específicas de cada unidade. Estes resultados salientam a necessidade de uniformizar os cuidados de saúde prestados nas diferentes instituições que prestam cuidados de saúde durante a gravidez. Nas últimas décadas, vários estudos têm abordado a validade da auto-declaração do peso em comparação com dados de peso objetivamente medido por profissionais treinados, verificando-se uma subestimação dos valores de peso tanto na população geral adulta, como 41 especificamente em mulheres grávidas (Araújo, 2012; Herring, 2010). No presente estudo, os valores de peso foram sistematicamente maiores nos registos de peso obtidos através do Boletim de Saúde da Grávida. Contudo, esta diferença foi consideravelmente maior para o peso do início do que para o peso no final da gravidez. O facto de, na aplicação do questionário, as questões sobre o peso na gravidez serem apenas realizadas após o parto poderá contribuir para que o peso no início da gravidez seja mais frequentemente subestimado do que o peso no final da gravidez. Adicionalmente, a perceção materna de que um maior peso no final da gravidez é compreensível e socialmente aceite devido à sua condição de grávida (Herring, 2010), pode também contribuir para que o peso no final da gravidez seja alvo de uma menor subestimação. O ganho de peso na gravidez foi sistematicamente maior nos dados provenientes de informação auto-declarada, o que se deve, essencialmente, à subestimação de peso no início da gravidez (Herring, 2010). Embora vários estudos tenham já analisado a concordância entre valores de peso autodeclarados e objetivamente medidos, poucos foram os estudos que se focaram em grávidas (Brunner, 2007; Lederman & Paxton, 1998; Oliveira et al., 2004) e, mais especificamente, nas repercussões das discrepâncias encontradas no peso no cálculo do ganho de peso durante a gravidez (Herring, 2010). Este é o primeiro estudo, realizado em Portugal, que utiliza informações registadas no Boletim de Saúde da Grávida para validar informação autodeclarada. Contudo, algumas limitações devem ser discutidas. Apesar dos dados provirem de uma amostra composta por mais de 8000 mulheres, os Boletins apenas foram digitalizados na reavaliação presencial da coorte quatro anos após o parto. Assim, os dados de todas as mulheres que não compareceram à avaliação não foram recolhidos. Adicionalmente, apenas 38% das informações dos Boletins foram extraídos até ao momento, o que pode limitar a generalização dos resultados descritos. O peso no início da gravidez foi definido como o valor de peso registado até às 12 semanas, assumindo que até esta idade gestacional não ocorre um ganho de peso acentuado(Rasmussen & Yaktine, 2009). Contudo, podemos estar a sobrestimar ligeiramente o peso no início da gravidez, principalmente para as mulheres cujo primeiro registo de peso se encontra muito próximo das 12 semanas de gestação. O intervalo de 2 semanas antes do final da gravidez foi considerado para determinar o peso no final da gravidez, assumindo que a partir das 36 semanas as mães devem realizar uma consulta de saúde materna de 2 em 2 semanas (Ministério da Saúde, 1993) e, tendo em conta que, de acordo com a curva ganho ponderal, o peso tende a estabilizar por volta da 36ª semana gestacional (Miguel, 2001; Rasmussen & Yaktine, 2009). Assim, acreditámos que o registo de peso até duas semanas antes do parto será muito semelhante ao peso no final da gravidez. 42 As diferenças descritas entre as participantes incluídas no nosso estudo e as restantes mães da coorte podem indicar a ocorrência de um viés de seleção. Neste caso, podemos estar a sobrestimar a proporção de Boletins com informação relativa aos registos de peso e, consequentemente, a proporção destes registo nas mães mais velhas e com um nível socioeconómico mais baixo. Contudo, tendo em conta que, em Portugal, as consultas de planeamento familiar e saúde materna são gratuitas (Araújo, 1996), não é de esperar que os nossos resultados estejam, consideravelmente, sobrestimados. Neste estudo, foi possível validar a informação relativa aos valores de peso autodeclarado no início e no final da gravidez obtida por questionário, através das informações de peso incluídas no Boletim de Saúde da Grávida, em mães de uma coorte de nascimento Portuguesa. O Boletim de Saúde da Grávida é uma ferramenta fundamental na transmissão de informação clínica, entre diferentes instituições e profissionais de saúde. A evolução da forma como começaram a ser realizados os registos clínicos desde 2005, através da criação de plataformas de registos eletrónicos em saúde, pode ter levado a uma diminuição dos registos em suporte de papel, devido à duplicação de informação. O aumento das listas de utentes nos centros de saúde, a escassez de tempo de consulta e a própria sedução tecnológica podem justificar a falta de registos de peso, principalmente no final da gravidez (Sousa, 2006). As lacunas encontradas no registo de peso, no início e no final da gravidez, no Boletim de Saúde de Grávida salientam a necessidade de investir na educação para a saúde não só dos utentes mas também dos profissionais de saúde (Rasmussen & Yaktine, 2009). O atual Sistema Nacional de Saúde exige cada vez mais, uma melhoria contínua no que respeita à prestação de cuidados de saúde considerados satisfatórios para o utente. A falha de comunicação ou erros e barreiras à mesma, podem influenciar a adesão do utente aos cuidados que lhe são instituídos pelo profissional de saúde, o que reduz certamente ganhos em saúde. Deste modo, é imperativo investir na sensibilização dos profissionais de saúde para o preenchimento do Boletim de Saúde da Grávida, no sentido da partilha de informação clínica entre diferentes instituições e profissionais com vista à melhoria e excelência de prestação de cuidados de saúde. Ações de educação para a saúde que foquem os utentes seriam também extremamente benéficas, contribuindo para um papel mais ativo dos utentes na promoção da saúde e na prevenção da doença. 43 Conclusão 44 Globalmente, foi possível validar a informação relativa aos valores de peso autodeclarado no início e no final da gravidez obtida por questionário, através das informações de peso incluídas no Boletim de Saúde da Grávida, em mães de uma coorte de nascimento Portuguesa. Apesar de mais de 90% dos Boletins de Saúde da Grávida possuírem pelo menos um registo de peso durante a gravidez, apenas cerca de metade possuía registos de peso, simultaneamente, no início e no fim da gravidez. O planeamento da gravidez, a realização da primeira consulta pré-natal durante o 1º trimestre e o local de acompanhamento pré-natal foram os principais determinantes do registo de peso antes das 13 semanas de gestação, enquanto o rendimento, o número de consultas pré-natais e o hospital onde ocorreu o parto constituem os determinantes mais relevantes do registo de peso nas 2 semanas prévias ao parto. Os dados auto-declarados, obtidos através de questionário resultaram numa subestimativa do peso, principalmente no 1º trimestre da gravidez. O ganho de peso foi sistematicamente maior nos dados provenientes de informação auto-declarada, o que se deve, essencialmente, à subestimação de peso no início da gravidez. Tendo em conta os resultados apresentados, torna-se importante implementar ações que visem consciencializar os profissionais de saúde para a importância de efetuar registos no Boletim de Saúde da Grávida, de forma a estabelecer uma comunicação coerente e colaborativa com outros profissionais e a contribuir para uma melhor prestação de cuidados de saúde em geral. 45 Referências 46 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2008) Obesity in Pregnancy. New York. Alto-comissário para a Imigração e Diálogo Intercultural (ACIDI). (2012) Guia da Saúde para Emigrantes – folheto informativo. ACIDI: Lisboa. Alves, E. (2012) Cardiovascular Risk Profile in Mothers of a Portuguese Birth Cohort. Tese de Doutoramento. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto: Porto. Almeida, A; Vilar, D; André, I; Lalanda, P. (2004) Fecundidade e Contracepção. Imprensa das ciências Sociais. 2ª Edição: Lisboa. Araújo, MP. (1996) A situação do planeamento familiar em Portugal. 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