Tipos e vias de abordagem cirúrgica da histerectomia e sua relação com lesão do sistema urinário

2015/2016 Joana Raquel Correia Carvalho da Costa Tipos e vias de abordagem cirúrgica da histerectomia e sua relação com lesão do sistema urinário março, 2016 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia ginecológica Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Maria Antónia Moreira Nunes da Costa Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Ata Obstétrica e Ginecológica Portuguesa Joana Raquel Correia Carvalho da Costa Tipos e vias de abordagem cirúrgica da histerectomia e sua relação com lesão do sistema urinário março, 2016 Aos meus Pais, Irmã, e Avós. 1 Índice RESUMO…………………………………………………………………………………………….……….. 2 ABSTRACT…………………………………………………………………………………………….…..… 4 INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………….……………… 6 OBJETIVOS……………………………………………………………………………………….…………. 7 MATERIAIS E MÉTODOS…………………………………………………………………………..……… 8 RESULTADOS I- Resultados de pesquisa bibliográfica……………………………………………………………………….. 8 II- Resultados dos estudos – tabelas…………………………………………………………………………... 8 DISCUSSÃO……………………………………………………………………………………………….…. 9 I - Lesão do trato urinário e as diferentes abordagens cirúrgicas……………………………………………. 11 II – Lesões do trato urinário e diferentes tipos de histerectomia IIA – Histerectomia subtotal versus total e lesões no trato urinário…………………………...…… 14 IIB – Histerectomia total intrafascial versus extrafascial e lesões no trato urinário……………....... 17 IIC – Histerectomia radical e lesões no trato urinário………………………………..…………...… 18 IID – Histerectomia com ou sem salpingoforectomia e lesões no trato urinário……………….…... 20 CONCLUSÃO……………………………………………………………………………………….……… 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………………………. 23 FIGURAS E QUADROS………………………………………………………………………………..…... 27 AGRADECIMENTOS……………………………………………………………………………………..... 35 ANEXOS………………………………………………………………………………………………….…. 36 2 Tipos e vias de abordagem cirúrgica da histerectomia e sua relação com lesão do sistema urinário Type and surgical approach of hysterectomy and injury to acute urinary tract lesions Joana Costa1, Antónia Costa1,2 Resumo Introdução: Após a cesariana a histerectomia é a segunda cirurgia ginecológica mais frequentemente realizada. Apesar da morbilidade associada ser reduzida, complicações graves podem ocorrer, em particular lesões no trato urinário. Objetivo: efetuar uma revisão bibliográfica das complicações urológicas agudas decorrentes da histerectomia e detetadas no período intraoperatório, tendo em conta os diferentes tipos de abordagens cirúrgicas (abdominal, vaginal, laparoscópica) e tipos de histerectomia (subtotal, total intrafascial e extrafascial, radical), bem como a realização concomitante de salpingoforectomia. Métodos: A revisão da literatura foi realizada através da pesquisa bibliográfica eletrónica e manual. Os critérios de inclusão nos estudo foram: estudos em humanos, artigos publicados em inglês no período de 2000/12/31 a 2015/07/31 e com grau de evidência de I a IV. Resultados: A histerectomia total associa-se a lesões iatrogénicas do ureter com uma incidência de 0-3.97% (via abdominal 0-2.2%; vaginal 0-1.4%; laparoscópica 0-1.18%) e da bexiga de 0-2.8% (via abdominal 0- 2.5%, vaginal 0.2-6.3%; laparoscópica 0.5-2.1%). Apenas um estudo, nos 7 incluídos, mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre a via abdominal e laparoscópica, em favor da histerectomia abdominal, para ureter [OR 7.2 (IC 95% 3.4-15.4), p<0.0001]e bexiga [2.7 (IC 95% 1.6-4.4), p<0.0001]. A histerectomia intrafascial apresenta uma incidência de lesão no ureter de 0-0.2% e na bexiga de 0-0.6%. Esta técnica comparada com a extrafascial não evidenciou diferenças significativas. A histerectomia subtotal reporta uma incidência de lesões no ureter que varia entre 0-1.0%, e na bexiga entre 0-1.3%. Dos 6 estudos incluídos nesta análise, apenas dois estudos mostraram um número significativamente menor de lesões no trato urinário, especificamente no ureter [OR 4.75 (IC 95% 1.21-18.56)] com a histerectomia subtotal, quando comparada com a histerectomia total. Em relação à histerectomia radical, a incidência de lesões no ureter varia entre 0.37-0.91% e na bexiga de 0.58-1.67%. Apenas um estudo mostrou existir uma diferença significativa [3.85 (IC 95% 3.85-12.08), p=0.02] no número de lesões globais no trato urinário, que é 3 superior com a histerectomia radical em comparação com a histerectomia total. Na histerectomia com salpingoforectomia a incidência de lesões no ureter varia entre 0.64-1.10% e na bexiga 0.83-3.40%, sem evidência de diferença estatisticamente significativa quando não realizada concomitante salpingoforectomia. Conclusões: A incidência de complicações urológicas tem diminuído, bem como as diferenças entre as diferentes vias e tipos de histerectomia. No entanto continuam a existir alguns estudos, que demonstram uma maior incidência de lesões no trato urinário aquando da realização de histerectomia total laparoscópica comparativamente às duas outras vias (laparotomia e vaginal). Permanece controverso quais as vantagens reais da histerectomia subtotal em relação à histerectomia total. Não foram encontradas diferenças entre a técnica intrafascial e extrafascial no risco de lesão do trato urinário. A histerectomia radical apresenta consistentemente uma maior risco de lesões urológicas. A realização de concomitante salpingoforectomia não acrescentou maior risco de lesões no trato urinário. Palavras-chave: Hysterectomy, Urinary tract injury, Urologic morbidity 1 – Departamento de Ginecologia e Obstetrícia - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2 – Serviço de Ginecologia e Obstetrícia - Centro Hospitalar de S. João 4 Abstract Background: After cesarean, hysterectomy is the second most frequently performed gynecological surgery. Despite the reduced associated morbidity, severe complications can occur in particular urinary tract injuries. Objective: scientific literature review about the acute urological complications of hysterectomy detected during the intraoperative period, according to the different types of surgical approaches (abdominal, vaginal, laparoscopic) and types of hysterectomy (subtotal, total intrafascial/extrafascial and radical) as well as concomitant salpingophorectomy. Methods: Literature review was performed by electronic and manual literature search. The study inclusion criteria were as follows: human studies, articles written in English from no 2000/12/31 until 2015/07/31 and with evidence level I to IV. Results: total hysterectomy is associated with iatrogenic injuries of the ureter: 0-3.97% (surgical approaches: abdominal 0-2.2%; vaginal 0-1.4% and laparoscopic 0-1.18%) and bladder: 0-2.8% (surgical approaches: abdominal 0-2.5%, vaginal 0.2-6.3% and laparoscopic 0.5-2.1%). Only one study within 7, showed a statistically significant difference of increased lesions of the ureter [OR 7.2 (95% CI 3.4-15.4), p <0.0001] and bladder [2.7 (95% CI 1.6-4.4), p <0.0001] with laparoscopic abdominal hysterectomy in comparison to abdominal approach. Intrafascial hysterectomy has an incidence of ureter injuries of 0-0.2% and bladder 0- 0.6%. This technique compared to extrafascial showed no significant differences. Subtotal hysterectomy reports an incidence of ureter lesions from 0-1% and bladder between 0-1.3%. In six studies included in this analysis, only two studies showed significantly fewer injuries of the urinary tract, particularly in the ureter [OR 4.75 (95% CI 1.21-18.56)] with subtotal hysterectomy versus total hysterectomy. Regarding radical hysterectomy, the incidence of ureter injuries ranges between 0.37-0.91% and 0.58-1.67% for bladder injuries. Only one study demonstrated a significant difference [3.85 (95% CI 3.85-12.08) p = 0.02] of global urinary tract lesions, which is, higher with radical hysterectomy compared with total hysterectomy. Hysterectomy with salpingophorectomy has an incidence of ureter lesions between 0.64-1.10% and 0.83- 3.40% in the bladder, without significant differences when performing without salpingoforectomy. Conclusion: The incidence of urologic complications has been declining and the difference between the diverse surgical approaches and types of hysterectomy. However there are still some studies, which demonstrate a higher incidence of urinary injuries, when performing laparoscopic total hysterectomy compared to the other two pathways (laparotomy and vaginal). Remains controversial what the real benefits 11 2 – Bexiga Independentemente da via de realização da histerectomia, o local onde ocorrem mais frequentemente lesões na bexiga é no trígono, entre a abertura dos orifícios ureterais. Estas lesões são maioritariamente identificadas durante a cirurgia, contudo, lesões na serosa são mais difíceis de identificar e podem levar posteriormente a cistotomias e fístulas vesicovaginais15, 16. Na avaliação das lesões vesicais deve ser tido em conta a sua localização, relação com a cúpula e trígono, assim como a profundidade da lesão. Lesões que ocorrem no trígono vesical, podem ser mais graves pela possibilidade de estarem envolvidos os ureteres ou serem lesionados durante a reparação da lesão 15, 16. Os fatores de risco para lesões na bexiga são cesarianas prévias, endometriose, aderências pélvicas e patologias malignas15,16. 3 – Uretra As principais lesões que ocorrem na uretra são contusões, roturas parciais ou totais. No seu trajeto a uretra está exposta a diferentes tipos de agressões, ocorrendo um terço das lesões na porção mais proximal da uretra e as restantes na porção distal da uretra. I - Lesão do trato urinário e as diferentes vias de abordagem cirúrgicas para realização de histerectomia (abdominal, vaginal e laparoscópica) - Quadro I 3,5,20,21,23,22,25 e II 3,22 Makinene et al, 2001, incluiu um total de 10110 mulheres submetidas a histerectomia, (5875 por via abdominal, 1801 por via vaginal e 2434 por via laparoscópica) e foram analisadas as morbilidades resultantes de histerectomia total de acordo com as diferentes abordagens cirúrgicas20. Comparativamente à abordagem padrão abdominal com uma incidência para ambas as lesões vesical e ureteral de 0.2%, a via vaginal apresenta a mesma morbilidade urinária, o que não se verifica com a via laparoscópica, em que as lesões ureteral e vesical se encontram significativamente aumentadas para o ureter [risco relativo (RR)=7.2 (Intervalo de confiança (IC) 95% 3.4-15.4) e para a bexiga [RR=2.7 (IC 95% 1.6-4.4)] 20. Foi demonstrada uma relação significativa entre o aumento da experiência dos cirurgiões em histerectomia laparoscópica e a diminuição de lesões no trato urinário: se mais de 30 cirurgias realizadas a incidência é de 0.50% de lesões no ureter e 2.0% na bexiga, se menos de 30 cirurgias a incidência é de 2.2% de lesões no ureter e 0.8% na bexiga20. Os mesmos resultados relativos à experiencia dos cirurgiões não foram observados em relação à via 12 abdominal e vaginal, não existindo diferenças significativas. Este estudo apresenta como principais limitações tratar-se de um estudo retrospetivo e não corrigir possíveis fatores de confundimento, tal como viés de seleção, ou seja indicações para histerectomia, que são fatores de risco para morbilidade urológica, tais como endometriose e útero de dimensões significativas. Foi observado que participantes com estas características foram incluídas mais frequentemente nos grupos de mulheres submetidas a histerectomia por via abdominal e laparoscópica e em menor número no grupo de mulheres submetidas a histerectomia por via vaginal. Resultados idênticos foram observados no estudo eVAluate, Garry et al, 2004, um estudo com dois ensaios simultâneos randomizados, multicêntricos, em que avaliou a realização de histerectomias em mulheres com patologias benignas21. Um braço do estudo comparou mulheres submetidas a histerectomia total abdominal (n=292) com a laparoscópica (n=584). O outro braço do estudo comparou a via vaginal com a laparoscópica. Ocorreram 0.9% lesões ureterais e 2.1% lesões vesicais por via laparoscópica comparativamente a 0.0% e 1.0% respetivamente para a histerectomia abdominal21. Os resultados mostraram que a via laparoscópica se associou a um número significativamente maior de complicações graves (hemorragias graves, lesões na bexiga, problemas anestésicos graves) com uma incidência de 11.1% por via laparoscópica e 6.2% por via abdominal [Odds ratio (OR) = 1.91 (IC 95% 0.9-9.1), p=0.02] 21. Em 2005, Johnson et al, (N=3643), publicou uma meta-análise de ensaios randomizados, concluindo que as complicações do trato urinário (quando avaliados em conjunto as lesões na bexiga e ureter) parecem ser superiores por via laparoscópica [OR=2.61 (IC 95% 1.22-5.60)], comparativamente à via abdominal e vaginal, apesar das diferenças nas lesões do ureter e bexiga, quando analisadas separadamente, não serem significativas22. Uma das limitações do estudo foi o não controlo das seguintes variáveis de confundimento: experiência do cirurgião, diferentes técnicas da histerectomia laparoscópica e método de deteção de lesões no trato urinário. Vakili et al., 2005, avaliou num ensaio prospetivo, multicêntrico, a incidência de lesão do trato urinário em 471 histerectomias totais por indicação benigna23. Em relação às lesões no ureter não foram encontradas diferenças significativas nas diferentes vias de histerectomia total (2.2% por via abdominal, 1.4% por via vaginal e 0.0% por via laparoscópica; p=0.527) 23. As mulheres com mais de 50 anos apresentam significativamente uma maior probabilidade de lesão do ureter (4.7% versus (vs) 1.0%, p=0.04) 23. Em relação a lesões na bexiga, não foram encontradas diferenças significativas entre as diferentes vias de 13 abordagem (2.5% por via abdominal, 6.3% por via vaginal e 2.0% por via laparoscópica; p=0.123) 23. As histerectomias associadas a correção simultânea de prolapsos pélvicos, independentemente da via de realização, aumentaram o risco de lesão do ureter de 1.2% para 7.3% (p =0.025) 23. Por outro lado a correção concomitante de incontinência urinária de stress independentemente da via também se associa significativamente a um aumento de risco de lesão da bexiga de 3.1% para 12.5% (p=0.049) 23. A cistoscopia foi realizada sistematicamente no final de cada histerectomia, o que veio a revelar que a incidência de lesões do trato urinário é subestimada, uma vez que apenas 30% são diagnosticadas intraoperatoriamente antes da realização de cistoscopia. Cosson et al, 2001 (N=1604, retrospetivo) 24 e Brummer et al, 2011 (N=5279, prospetivo) 25, mostram que não existe qualquer diferença estatisticamente significativa ou tendência para maior número de lesões no trato urinário qualquer que seja a via de abordagem cirúrgica adotada para realização de histerectomia (abdominal, vaginal ou laparoscópica). Brummer et al, mostrou ainda que a maioria das lesões da bexiga (88%) são detetadas intraoperatoriamente, contrariamente às do ureter (10%) 25. No primeiro estudo referido os pacientes com cirurgias prévias ou cesarianas, assim como úteros com mais de 500g são consistentemente incluídas no grupo de histerectomia por via abdominal, o que pode influenciar os resultados. No estudo de Brummer et al participantes com aderências pélvicas foram incluídas em menor número no grupo de doentes submetidas a histerectomia vaginal. Por sua vez, úteros de maiores dimensões (>500g) estão presentes mais frequentemente no grupo de mulheres submetidas a histerectomia abdominal. Neste estudo não foi especificado quais os métodos de diagnóstico de lesões no trato urinário usados e se foram usados de forma sistemática em todas as histerectomias. A mais recente revisão da Cochrane de 2015 acerca desta temática incluiu 47 ensaios randomizados controlados (ERC) (N=5102)3. Quando comparada a via abdominal com a via vaginal, existem três vezes mais lesões no trato urinário após uma histerectomia vaginal, embora não haja evidência de diferença estatisticamente significativa [OR=3.09 (IC 95% 0.48-19.97), 4 ERC, 439 mulheres] 3. Comparando a via laparoscópica com a via abdominal, apesar de não ser provada uma diferença significativa, existe uma tendência para um maior número de lesões no ureter [OR= 3.46 (IC 95% 0.94-12.71), 7 ERC, 1417 mulheres] e bexiga [OR 1.89 (IC 95% 0.91-3.90), 12 ECR, 2038 mulheres] por via laparoscópica3. Quando as lesões no ureter e bexiga são agrupadas, existe uma evidência estatisticamente significativa de maior número de lesões pela via laparoscópica [OR= 2.44 (IC 95% 1.24-4.80), 13 ERC, 2140 mulheres] 3. 14 Comparando a via laparoscópica com a via vaginal não existe uma evidência estatisticamente significativa de lesões na bexiga [OR=0.9 (IC 95% 0.32-2.56), 7 ERC, 895 mulheres], ureter [OR=1.51 (IC 95% 0.06- 37.18), 2 ERC, 594 mulheres] e lesões no trato urinário no global [OR=1.00 (IC 95% 0.36-2.75), 7 ERC, 895 mulheres], contudo, o poder de deteção de diferenças é baixo devido ao reduzido número de eventos3. A evidência para muitas comparações é baixa ou moderada. A principal limitação deste estudo é a reduzida informação acerca da metodologia dos estudos e a número da amostra, que acarreta amplos intervalos de confiança em torno das estimativas feitas. Makienen et al, 2013 (N=5279), observaram uma diminuição do número de complicações decorrentes da histerectomia com uma diminuição de 17.5% em 1996 para 14.7% em 20065. A deteção intraoperatória de lesões de órgãos adjacentes de 1996 era de 60% e em 2006 de 75% 5. As lesões no ureter mais frequentemente associadas à cirurgia laparoscópica diminuíram de 1.1% em 1996 para 0.3% em 2006 alcançando o valor observado na histerectomia por via vaginal. As lesões na bexiga diminuíram de 1.3% para 1% 5. Assim, dos 7 estudos incluídos, apenas um estudo mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre a via abdominal e laparoscópica a favor da histerectomia abdominal em relação a lesões no ureter, e dois estudos mostraram uma diferença significativa em relação a lesões do trato urinário, quando analisadas no seu conjunto, com maior incidência por via laparoscópica em comparação com a via abdominal. Os restantes estudos não evidenciaram diferença significativa entre as três principais vias de realização de histerectomia. As principais limitações dos estudos incluídos consistem na grande heterogeneidade de métodos de deteção intraoperatória de lesões no trato urinário, presença de vieses de seleção e o mau/não controlo de importantes variáveis de confundimento, nomeadamente experiência do cirurgião e fatores de risco para lesão urológica. II – Lesões no trato urinário e diferentes tipos de histerectomia IIA – Histerectomia subtotal versus total e lesão do trato urinário – Quadro III 30,31,32,33,34,35 A histerectomia total dominou desde os anos 60 até meados dos anos 90. Entre 1997 a histerectomia subtotal voltou a ser popular, ressurgimento coincidente com a expansão da cirurgia laparoscópica 26. 15 A remoção do colo do útero e controlo da hemorragia na sutura vaginal constituem duas etapas importantes do decorrer de uma histerectomia e que podem propiciar o surgimento de complicações, procedimentos estes hipoteticamente evitados pela histerectomia subtotal26. Estudos demonstram uma diminuição das conversões cirúrgicas, do tempo operatório, das perdas hemáticas, do tempo de hospitalização, das complicações no pós-operatório e das taxas de reintervenção, quando realizada a histerectomia subtotal em comparação com a remoção total do útero27. Contudo, os estudos são controversos, pois vários também evidenciam não existir nenhuma vantagem da realização de histerectomia subtotal 28,29,30. Não foram encontradas diferenças significativas em relação a complicações cirúrgicas e qualidade de vida. Harmanli et al, 2009 (estudo retrospetivo, N=1016), analisou as lesões no trato urinário em conjunto e mostrou um aumento significativo da incidência de lesões urológicas na histerectomia laparoscópica total (2.2%) quando comparada com a histerectomia laparoscópica subtotal (0.5%), [OR= 4.75 (IC 95% 1.21– 18.56)] 31. Neste estudo nem todos as variáveis de confundimento foram controladas (fatores de risco para lesão urológica, treino cirúrgico) e a metodologia de diagnóstico de lesão urológica não foi definida. Kiran et al, 2015 (estudo coorte retrospetivo, N= 377073) refere que existe associação entre lesão urinária e a remoção total ou parcial do útero32. Existe um risco duas vezes superior de lesões no ureter na histerectomia abdominal total (3.97%) quando comparada com a histerectomia abdominal subtotal (1.94%) (p=0.028) 32. Estes resultados são obtidos num grupo de mulheres submetido a histerectomia por cancro no ovário, neoplasia esta que pode condicionar alterações na morfologia e fixação do ureter, tornando mais suscetivel a sua lesão, podendo contribuir para uma maior incidência de lesões no ureter, em comparação com as incidências reportadas nos restantes estudo incluídos. Não foi especificado neste estudo os métodos de deteção de lesões no ureter. Além disso, apesar de ambos os grupos, submetidos a histerectomia total ou subtotal apresentarem cancro no ovário, não se sabe se a variável estadio cirúrgico foi controlada nos diferentes braços do estudo, uma vez que diferentes estadios predispõem a diferentes riscos de lesão no ureter. Cupillo et al, 2003 (estudo coorte retrospetivo, N= 314) observou uma incidência de lesões no ureter e bexiga de 0.6% e 1.3%, respetivamente, na histerectomia laparoscópica total e nenhuma lesão foi observada na histerectomia laparoscópica subtotal33. As diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas para lesão no ureter (p=0.319) e na bexiga (p=0.158), tendo em conta os dois tipos de histerectomia laparoscópica33. Neste estudo existe uma diferença significativa em relação ao número de 16 cirurgias prévias realizadas pelas participantes entre os dois grupos em estudo, com um maior número de intervenções prévias no grupo de doentes submetidas a histerectomia subtotal. Learman et al, 2003 num estudo randomizado (N=135) 34 e Wallwienern et al, 2013, estudo prospetivo (N=1952) 35 concluíram que a lesão do trato urinário durante a histerectomia abdominal, no primeiro estudo, e laparoscópica, no segundo estudo, é incomum e sem diferença estatisticamente significativa, quando usada a abordagem total ou subtotal. Este último estudo concluiu ainda que as complicações intraoperatórias (hemorragia; lesão do retosigmoide, do ureter e/ou bexiga; lesão da artéria epigástrica) na histerectomia laparoscópica subtotal e total não revelam diferença significativa (0.2% e 0.7%, respetivamente, p=0.225) 35. Contudo, as complicações no pós-operatório a curto prazo (<6 meses pósoperatório: peritonite, complicações hemorrágicas, lesão do retosigmoide, reintervenção cirúrgica por adesões e outras complicações não especificadas, incluindo lesões urológicas) são significativamente maiores (0.6% versus 4.8%) no grupo com abordagem total comparando com a subtotal (p<0.001) 35. Neste estudo foi encontrada uma diferença entre as participantes incluídas em cada grupo, sendo que o grupo de pacientes submetidas a histerectomia subtotal apresenta uma média inferior de cirurgias prévias por laparoscopia/laparotomia ou cesarianas, o que pode interferir nos melhores resultados encontrados na abordagem subtotal, uma vez que as variáveis referidas interferem no risco de lesão no trato urinário. O método de deteção de lesões no trato urinário não foi especificado. O mesmo foi observado num estudo mais recente de Tan-Kim et al, 2015 (N=3523), que comparou a histerectomia total e subtotal por via laparoscópica, obtendo uma incidência de lesões no ureter na histerectomia laparoscópica total de 0.5% e na histerectomia laparoscópica subtotal de 0.7%, sem diferença significativa (p=0.32)36. O mesmo se observou em relação a lesões na bexiga, com uma incidência de 0.6% na abordagem total e de 1.0% na abordagem subtotal (p=0.24)36. Apesar deste estudo apresentar uma amostra de 3523 participantes, o número de lesões no trato urinário são muito reduzidas, o que limita a comparação dos dois tipos de histerectomia laparoscópica. Além disso, não foi aplicada uma técnica de deteção de lesões no trato urinário de modo uniforme. Uma revisão da Cochrane realizada em 2012, que incluiu 9 ensaios randomizados, (N=1553), comparou os resultados a curto e longo prazo da histerectomia subtotal com a histerectomia total em doentes com patologias benignas, por via abdominal e laparoscópica37. Mostraram que apenas houve uma diferença significativa no intraoperatório em relação à hemorragia intraoperatória e tempo operatório, sendo estes 17 menores na histerectomia subtotal. Em relação a lesão de estruturas adjacentes, incluindo o trato urinário, não foram encontradas diferenças37. A maior parte dos ensaios incluídos nesta revisão são pequenos (máximo N=279 e mínimo N=63) e com algumas falhas metodológicas (falha nos métodos de alocação dos doentes nos grupo de comparação, perda de seguimento dos doentes, fatores de confundimento não controlados, entre outros). Os estudos incluídos apresentam pouco poder para detetar diferenças na via laparoscópica. Parece evidente em alguns estudos que a histerectomia subtotal apresenta vantagens em relação às complicações no período intra e pós-operatório a curto prazo38. A diminuição das complicações no intraoperatório, em particular diminuição da lesão do trato urinário, na histerectomia subtotal, foi verificada em dois ensaios incluídos neste estudo, Harmanli et al. e Kiran et al. Os restantes ensaios incluídos (Tan-kim et al., Learman et al. e Wallwienern et al.) não mostraram haver diferenças significativas. Os resultados dos estudos são frequentemente contraditórios, dificilmente comparáveis entre si, pois verifica-se heterogeneidade nos estudos, no controlo de fatores de confundimento e nos métodos de deteção de lesão urológica, o que vai limitar as conclusões extrapoláveis, nomeadamente as vantagens reais da histerectomia subtotal em relação à histerectomia total. IIB – Histerectomia total intrafascial versus histerectomia total extrafascial e lesões no trato urinário – Quadro IV 40,41,42 A histerectomia abdominal total pode ser realizada pela técnica intrafascial ou extrafascial. Em 1950 Aldridge e Meredith descrevem a técnica intrafascial durante uma histerectomia abdominal total para o tratamento de patologias benignas do colo do útero com preservação da fáscia pubovesicocervical39. Segundo os autores, as principais vantagens desta técnica é a redução de lesões na bexiga e ureter e prevenção de infeções no pós-operatório e prolapsos vaginais pós histerectomia. No estudo de A.Conde Aguedelo, 2000, ensaio prospetivo (N=867), os autores defendem que a remoção do colo do útero é um risco acrescido para lesões do trato urinário, uma vez que muitas lesões ocorrem nos 3cm inferiores do ureter, junto à bexiga e, com a técnica intrafascial, reduz-se a incidência de lesões do colo do útero40. Neste estudo prospetivo, em 267 histerectomias abdominais realizadas pela técnica cirúrgica intrafascial a lesão de órgãos adjacentes (0.4 % na bexiga, 0.1% no ureter e 0% retosigmóide) foi de 0.5%, comparando com 2% de lesões de órgãos adjacentes na histerectomia abdominal extrafascial 18 descrita na literatura40. A maior limitação neste estudo consiste no facto de se tratar de um ensaio experimental não controlado, onde todos os participantes foram submetidos à intervenção cirúrgica (histerectomia total com técnica intrafascial) sem grupo de comparação. No estudo, Kaya et al, 2004 (estudo prospetivo, N=80), foi observada uma incidência de 2.6% de lesões na bexiga nas histerectomias abdominais realizadas com o uso da técnica extrafascial (N=38) e nenhuma lesão foi observada na histerectomia abdominal por técnica intrafascial (N=42). Contudo a diferença não é estatisticamente significativa41. Resultados semelhantes foram observados no estudo Hohl et al, 2010 (estudo prospetivo, N=3066), 2010, onde as incidências de lesões no ureter (0.07%) e na bexiga (0.6%) na histerectomia laparoscópica intrafascial foram menores comparativamente às observadas na histerectomia abdominal total extrafascial (0.3% ureter e 0.8% na bexiga) e na histerectomia vaginal total extrafascial (0% ureter e 0.78% na bexiga), apesar de não terem significado estatístico42. Existem diferenças significativas entre as participantes neste estudo, sendo que o grupo de mulheres submetidas a histerectomia intrafascial apresenta maior idade e índices de massa corporal inferiores, em comparação com o grupo submetido a histerectomia abdominal extrafascial. Além disso, neste estudo os resultados da histerectomia laparoscópica intrafascial são comparados com os resultados obtidos na histerectomia extrafascial abdominal e vaginal, e não com histerectomia laparoscópica extrafascial, o que permitiria uma melhor comparação. A técnica intrafascial é classicamente referida como uma técnica de menor risco de lesão de estruturas adjacentes, especialmente ureter, bexiga e retosigmóide, no entanto na evidência científica pesquisada não foram encontradas diferenças significativas entre a técnica intrafascial e extrafascial. A robustez científica não é grande, pois os estudos nesta área incluem amostras diminutas, mau controlo das variáveis de confundimento e nível de qualidade baixo. IIC – Histerectomia radical versus total e lesão do trato urinário – Quadro V 9,14,44 No estudo retrospetivo (N=67) de Bai, SW et al, 2006, mostrou que a incidência de lesões do trato urinário é de 0.76%, quando realizada uma histerectomia abdominal radical, incidência esta superior à observada na histerectomia abdominal total de 0.26% [OR=3.847 (IC 1.225-12.082), p=0.021] 14. Os autores acreditam que estes valores podem ser justificados pelo facto de durante este procedimento cirúrgico ser necessária uma disseção e recessão cirúrgica mais extensa dos órgãos pélvicos14. Além disso, uma das 19 principais indicações cirúrgicas para histerectomia radical é o cancro do colo do útero, que pode causar aderências pélvicas, aumentar a neovascularização pericervical e alterar a anatomia normal da pelve, tornando mais difícil a identificação das estruturas, aumentando assim a probabilidade de lesão de órgãos adjacentes. Este estudo apresenta como principal limitação reduzido número de participantes com complicações no trato urinário, não permitindo a obtenção de comparações com elevado poder estatístico. Não foi também especificado o método de deteção das lesões. Resultados idênticos foram também observados no estudo retrospetivo (N=41) de Rao, Dapang et al, 2012, onde a incidência de lesões no ureter foi de 0.913% na histerectomia abdominal radical e 0.026% na histerectomia abdominal total44. Nas lesões da bexiga a incidência foi de 0.581% na histerectomia abdominal radical e 0.032% na histerectomia abdominal total44. Contrariamente às lesões da bexiga, as lesões do ureter foram mais frequentemente detetadas no período intraoperatório independentemente da abordagem cirúrgica total ou radical. Verifica-se uma menor deteção no intraoperatório de lesões nas participantes submetidas a uma abordagem radical (cerca de 25%) versus histerectomia total (80% das lesões na bexiga são detetadas no decorrer da cirurgia) 44. Um aspeto a ter em conta neste estudo é que perante patologias pélvicas graves, para as quais se esperava a realização de procedimentos mais difíceis, foi colocado um cateter ureteral bilateralmente no pré-operatório (sem critérios definidos para a sua colocação, dependendo apenas da preferência do cirurgião), o que pode reduzir o número de lesões no ureter. O estudo retrospetivo (N=97) de Lee et al, 2012, foi de encontro aos resultados observados nos estudos anteriores9. Foi observada uma incidência de 2.78% de lesões urinárias no global, 0.37% de lesões no ureter e 1.67% de lesões na bexiga na histerectomia abdominal radical, comparando com a histerectomia abdominal total com 0.38%, 0.10% e 0.28% de lesões urinárias no global, no ureter e na bexiga, respetivamente9. Dos doentes com lesão no trato urinário 71.8% apresentaram lesão na bexiga e 23.9% lesão no ureter9. Este estudo é limitado por ser retrospetivo e apresentar um reduzido número de lesões no trato urinário. Uma das indicações mais frequentes para histerectomia radical é o cancro invasor do colo do útero. Nestas situações, o estadio da doença parece ser o maior fator de risco para lesões no trato urinário, sendo que em estadios mais avançados (maior dimensão tumoral, grau de invasão linfovascular ou perineural, entre outros fatores) ocorre um maior número de lesões, uma vez que a cirurgia oncoginecológica indicada implica um grau de resseção mais radical, especificamente no que respeita a extensão da exérese dos paramétrios 45. 20 No estudo Likic et al, 2008 (N=536), a incidência de lesões no ureter durante a histerectomia abdominal radical foi de 1.32% e na bexiga de 1.49% 45. As participantes com lesão urológica intraoperatória (ureter e/ou bexiga) apresentam um estadio da doença mais avançado comparativamente ao grupo de mulheres sem lesões no ureter ou bexiga. Esta diferença é estatisticamente significativa quer em relação a lesões no ureter (teste x2, p<0.01) quer em relação a lesões na bexiga (teste x2, p<0.01) 45. Pelo facto de a histerectomia total e histerectomia radical possuírem geralmente diferentes indicações (sendo a histerectomia radical realizada em situações específicas de cancro do colo do útero, do endométrio, da porção superior da vagina, entre outras), que só por si vai enviesar os resultados, torna-se difícil encontrar estudos com resultados comparáveis, com variáveis de confundimento devidamente controladas e sem vieses de seleção, o que vai limitar grandemente a leitura dos resultados no que respeita a comparação da morbilidade urológica perante diferentes tipos de histerectomia. Também uma importante limitação encontrada é o reduzido número de casos incluídos, bem como de lesões urológicas em cada estudo com redução do respetivo poder estatístico. A maioria dos estudos supramencionados apenas evidencia uma maior tendência, não estatisticamente significativa, para lesões do trato urinário durante a realização de uma histerectomia radical comparativamente aos restantes tipos de histerectomia. Apenas um ensaio mostrou uma diferença significativa, com maior número de lesões no trato urinário na histerectomia radical abdominal. Tal facto deve-se não só devido à maior extensão de resseção cirúrgica, como também pelo facto da indicação para histerectomia radical ser em muitos casos patologias malignas, com distorção da anatomia pélvica, propiciando lesão de órgãos adjacentes ao útero, incluindo o sistema urológico. IID – Histerectomia com ou sem salpingoforectomia e lesões no trato urinário – Quadro VI 23,33 A salpingoforectomia realizada durante a histerectomia pode ser realizada devido a patologias existentes nos órgãos anexiais ou por profilaxia/cirurgia redutora de risco oncológico. A histerectomia com concomitante salpingoforectomia pode tornar o procedimento cirúrgico tecnicamente mais difícil com subsequente aumento da incidência de complicações intraoperatórias46. No estudo Vakili et al, 2005, (N=471) foi observada uma maior tendência de lesões no ureter e bexiga, com incidência de 2.5% e 3.9%, respetivamente, quando realizada histerectomia com 27 Figura 1 – Fluxograma – Resultados da pesquisa bibliográfica. (Legenda: n – número total de doentes) 141 não adequados ao tema Nível 4 3 artigos n= 205 Nível 2 13 artigos n= 410034 Nível 1 4 artigos n= 10260 8 artigos incluídos Nível de evidência Query: "hyterectmy AND urinary tract injury" 186 artigos Pesquisa eletrónica: 454 268 artigos excluídos 216 publicados antes de 2000/12/31 27 em línguas não selecionadas 25 estudos não realizados em humanos 178 artigos excluídos 37 sem artigo integral disponível 12 artigos citados nas referências primárias 20 artigos incluídos 28 Resultados do estudo – Quadro I-VI Quadro I – Lesão do trato urinário e as diferentes abordagens cirúrgicas para realização de histerectomia (abdominal, vaginal e laparoscópica) Autores, ano Tipo de estudo/ Nº doentes Lesão no ureter Lesão na bexiga HA HV RR / p HA vs HV HL RR / p HA vs HL HA HV RR / p HA vs HV HL RR / p HA vs HL Makinen et al 200120 Coorte Prospetivo 10110 0.2% - - 1.1% 7.2 (3.4-15.4) p<0.0001 0.5% 0.2% 0.3 (0.1-1.1) NS 1.3% 2.7 (1.6-4.4) p<0.0001 Mäkinen et al 20135 Coorte Prospetivo 5279 0.3% 0.04% II 0.3% II 0.9% 0.6% II 1.0% II Brummer et al 201125 Coorte Prospetivo 5279 0.3% 0.04% 0.10 (0.00- 3.95) NS 0.3% 1.32 (0.29- 6.15) NS 0.9% 0.6% 1,45 (0.51-4.13) NS 1.0% 1.60 (0.66-3.87) NS Aartset al Cochrane 20153 Revisão sistemática de ensaios randomizados 5102 0% 0% - - - 0% 1.36% 3.09x (0.48-19.97) p=0.24 - - 0.18% - - 1.18% 3.46 (0.94-12.71) p=0.061 0.9% - - 2.1% 1.89 (0.91-3.90) p=0.087 29 Legenda: Nº - número; vs – versus; RR - Risco Relativo ou OR - Odds Ratio [95% Intervalo confiança] / valor p . O RR, OR e valor p resultam da comparação do grupo submetido a histerectomia vaginal ou laparoscópica em comparação com o grupo submetido a histerectomia abdominal; II - informação indisponível; HA- histerectomia abdominal; HV- histerectomia vaginal; HL - histerectomia laparoscópica; *HVAL - histerectomia vaginal assistida por laparoscopia; NS - não significativo, valor p>0.05 Lesão no ureter Lesão na bexiga Autores, ano Tipo de estudo/ Nº doentes HA HV RR / p HA vs HV HL RR / p HA vs HL HA HV RR / p HA vs HV HL RR / p HA vs HL Cosson et al 200124 Coorte Retrospetivo 1604 0% 0% NS 1.1%* NS 1.8% 0.8% NS 0.5%* NS Garry et al eVALuate 200421 Randomizado 1380 0% - - 0.9% II 1% - - 2.1% II Vakili et al 200523 Coorte Prospetivo 471 2.2% 1.4% NS 0%* NS 2.5% 6.3% NS 2.0%* NS Continuação 30 Quadro II – Lesão do trato urinário (sem distinção de estruturas) e as diferentes vias cirúrgicas para realização de histerectomia (abdominal, vaginal e laparoscópica) Legenda: Nº - número vs – versus, RCT – ensaio randomizado; RR- Risco Relativo ou OR - Odds Rati [95% Intervalo confiança] / valor p. O RR, OR e valor p resultam da comparação do grupo submetido a histerectomia vaginal ou laparoscópica em comparação com o grupo submetido a histerectomia abdominal; HÁ - histerectomia abdominal; HV- histerectomia vaginal; HL - histerectomia laparoscópica; x – moderada qualidade de evidencia: mais pesquisas são suscetíveis de ter um impacto importante sobre a confiança na estimativa de efeito e pode alterar a estimativa; y - baixa qualidade de evidência: mais pesquisas são muito suscetíveis de ter um impacto importante sobre a confiança na estimativa de efeito e é suscetível de alterar a estimativa. Autores ano Tipo de estudo/ Nº doentes Lesão no trato urinário HA HV RR ou OR/ valor p HA vs HV HL RR ou OR/ valor p HA vs HL Aartset al Cochrane 20153 Revisão sistemática de RCT 5102 0% 1.36% 3.09 (0.48-19.97)x p= 0.24 - - 0.97% - - 2.8% 2.44y (1.24-4.80) p= 0.0096 Johnson et al. 200522 Revisão sistemática e meta-analíse 3643 0% 1.7% 3.11 (0.31- 30.90) NS - - 0.9% - - 2.7% 2.61 (1.22-5.60) 31 Quadro III – Histerectomia subtotal versus total e lesões do trato urinário Autores ano Nº doentes Tipo de estudo Tipos histerectomia Lesão no ureter Lesão na bexiga Lesão no trato urinário RR ou OR/ valor p Kiran et al 201532 377073 Coorte retrospetivo HA total HA subtotal 3.97% 1.94% II II p=0.028 Tan-Kim et al. 201536 3523 Coorte Retrospetivo HA total HA subtotal 0.5% 0.6% II NS 0.7% 1.0% Wallwiener et al 201335 1952 Coorte Prospetivo HL total HL subtotal 0% 0.06% 0% 0.06% II NS Harmanli et al 200931 1016 Coorte Retrospetivo HL total HL subtotal II II II II 2.2% 0.5% 4.75 (1.21–18.56) Cipullo et al 200933 314 Coorte restrospetivo HL total HL subtotal 0.6% 0% 1.3% 0% II NS Learman et al 200334 135 Randomizado HA total HA subtotal II II 3.1% 0% NS Legenda: Nº - número; II: informação indisponível; RR - Risco Relativo ou OR Odds ratio [95% Intervalo de confiança]; HA - histerectomia abdominal; HL - histerectomia laparoscópica; NS - não significativo (valor p>0.05) 32 Quadro IV – Histerectomia total intafascial versus extrafascial e lesões no trato urinário Autores ano Nº doentes Tipo de estudo Abordagem cirúrgica Lesão no ureter Lesão na bexiga RR ou OR/ valor p Hohl et al 201042 3066 Prospetivo HL total intrafascial 0.07% 0.6% NS HA total Extrafascial 0.3% 0.8% Conde- Agudelo et al 200340 267 Prospetivo HA Intrafascial 0.2% 0.4% II Kaya et al 200441 80 Prospetivo HA Intrafascial 0.0% 0.0% NS HA Extrafascial 0.0% 2.6% Legenda: Nºnúmero; II: informação indisponível; RR - Risco Relativo ou OR - Odds Ratio [95% Intervalo de confiança] / valor p; NS - valor p não significativo (p>0.05); HÁ - histerectomia abdominal; HL - histerectomia laparoscópica; NS - não significativo (valor p>0.05) 33 Quadro V - Histerectomia radical versus total e incidência de lesões no trato urinário Autores ano Nº doentes Tipo de estudo Abordagem cirúrgica Lesão no ureter Lesão na bexiga Lesão no trato urinário RR ou OR/ valor p Lee et al 20129 Bai et al 200614 Rao et al 201244 97 67 41 Retrospetivo Retrospetivo Retrospetivo HA Total HA Radical HA Total HA Radical Total 0.10% 0.37% II II 0.026% IO – 75% PO – 25% 0.28% 1.67% II II 0.032% IO – 80% PO – 20% 0.38% 2.78% 0.26% 0.76% II II II 3.847 (3.847-12.082) p=0.02 II Radical 0.913% IO – 60% PO – 40% 0.581% IO – 29% PO – 71% II II Legenda: Nºnúmero; II - informação indisponível; RR - Risco Relativo ou OR - Odds Ratio [95% Intervalo de confiança] / valor p; HÁ- histerectomia abdominal; IO- lesões identificadas no intraoperatório; PO - lesões identificadas no pós-operatório. 34 Quadro VI – Histerectomia com versus sem salpingoforectomia e lesões no trato urinário Autores ano Nº doentes Com lesão Tipo de estudo Abordagem cirúrgica Lesão no ureter Lesão na bexiga Lesão no trato urinário RR ou OR/ valor p Tan-Kim et al 201536 3523 Coorte Retrospetivo HL Sem SO 0.64% 0.83% II HL com SOU 0.81% 0.81% II NS HL com SOB 0.53% 0.70% II Vakili et al 200522 471 Coorte Prospetivo H sem SOB 1.1% 3.4% 4.1% NS H com SOB 2.5% 3.9% 5.9% Legenda: Nº - número; II - informação indisponível; RR - Risco Relativo ou OR - Odds Ratio [95% Intervalo de confiança] / valor p; NS - valor p não significativo (p>0.05); HÁ - histerectomia abdominal; HL - histerectomia laparoscópica; SO - salpingoforectomia; SOU – salpingoforectomia unilateral; SOB - salpingoforectomia bilateral 35 AGRADECIMENTOS Gostaria de demonstrar o meu profundo apreço e agradecimento à Profª Doutora Maria Antónia Moreira Nunes da Costa pelo tempo disponibilizado, apoio, espírito crítico, orientação e contribuição na realização deste projeto. Quero ainda agradecer à minha família e amigos que me apoiaram durante todo o meu percurso académico. 36 Anexos