Tratamento do cancro da mama na mulher em idade geriátrica

2013/2014 Mário Alberto Ribeiro de Sousa Tratamento do cancro da mama na mulher em idade geriátrica março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Fernando Osório Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Clínica Geral Mário Alberto Ribeiro de Sousa Tratamento do cancro da mama na mulher em idade geriátrica Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Fernando Osório Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Clínica Geral março, 2014 1 Tratamento do cancro da mama na mulher em idade geriátrica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Mário Sousa Centro de Mama, Centro Hospitalar São João, Doutor Fernando Osório Centro de Mama, Centro Hospitalar São João, Professor Doutor José Fougo 2 Tratamento do cancro da mama na mulher em idade geriátrica RESUMO Introdução: À medida que a idade média da população global aumenta, o cancro da mama em mulheres em idade geriátrica será cada vez mais uma realidade presente na prática clínica. Objetivo: Este artigo pretende dar uma visão da complexidade do tema e dos caminhos já propostos a nível internacional para um cuidado individualizado e adequado das mulheres com cancro da mama em idade geriátrica. Métodos: Foi efetuada uma pesquisa no PubMed por artigos em inglês publicados desde 1990 até setembro de 2013. Foram incluídas publicações adicionais consideradas importantes para o tema. Resultados: As opções de tratamento continuam controversas e não devem ser baseadas apenas no fator idade cronológica. O estabelecimento de recomendações para o diagnóstico, tratamento e vigilância destas doentes é um grande desafio devido à escassa evidência de nível I neste subgrupo populacional bastante heterogéneo e sub-representado nos ensaios clínicos. Conclusões: O idoso não deve ser privado das suas atividades, deve ser ouvido, apoiado, valorizado e amado para que possa ter um tratamento humanamente digno acabando com os preconceitos de sub ou sobretratamento, continuando a viver e não apenas sobreviver. Palavras-chave: aged;older;frail elderly;geriatric assessement;breast cancer;survival. Artigo de Revisão Bibliográfica 3 INTRODUÇÃO O cancro é uma doença que cumpre todos os requisitos para poder ser considerada uma doença crónica. A abordagem clínica de uma doença crónica é cada vez mais proactiva e o planeamento e a alocação de recursos humanos, logísticos e financeiros, deve ser feito, tendo por base o conhecimento epidemiológico da patologia e a avaliação e reconhecimento das condicionantes da população a tratar.1 Segundo a Organização Mundial de Saúde, o indivíduo geriátrico ou idoso é, no mundo ocidental, caracterizado principalmente pela idade cronológica. A idade de 60 a 65 anos é geralmente considerada o início desta fase. Em contraste, em alguns países em vias de desenvolvimento, este conceito de indivíduo em idade geriátrica ou idoso inicia-se no momento em que este se torna incapaz de contribuir ativamente na sua comunidade. Assim sendo, é clara a diferente conotação da palavra idoso consoante o ambiente sociocultural em que se enquadra o individuo. 2Em Portugal, o envelhecimento populacional é uma realidade que tem vindo a agravar-se. No ano de 2000, 33,6% de um total da população residente com mais de 15 anos eram pensionistas da Segurança Social e Caixa Geral de Aposentações. Este valor ascende em 2012 para os 40,1%. 3 A relação entre o número de idosos e jovens traduziu-se, em 2010, num índice de envelhecimento de 118 idosos por cada 100 jovens (112 em 2006). O índice de dependência é um indicador relevante para o domínio dos cuidados aos idosos e Portugal apresentava, em 2009, uma das maiores taxas de dependência na União Europeia, com um valor de 26,3%, só ultrapassado pela Itália, Grécia e Suécia, com o valor de 30,6% e pela Alemanha com o valor de 30,9%, sendo a média comunitária de 25,6%. Em menos de 15 anos, o índice de dependência passou em Portugal de 22% para acima de 26%. 4 O peso dos idosos na estrutura populacional tem vindo a aumentar de forma significativa devido, por um lado, à diminuição dos nascimentos e, por outro, ao aumento da esperança de vida. O número de idosos com mais de 80 anos passou de 340.000, em 2000, para 484.200, em 2010. Este aumento refletiu, sobretudo, o crescimento da população feminina desta faixa etária que teve um acréscimo de cerca de 80%. A proporção da população idosa em Portugal (com mais de 65 anos de idade), que 4 representava 8,0% do total da população em 1960, mais do que duplicou, passando para 19,1%, em 2011. Em valores absolutos, a população idosa aumentou mais de um milhão de indivíduos, passando de 708.570, em 1960, para 2.022.504, em 2011, admitindo-se que em 2020 a população de 65 e mais anos seja superior a 2.200.000. Segundo os dados das Nações Unidas, para 2007, Portugal era o décimo país do mundo com maior percentagem de idosos e o décimo quarto com maior índice de envelhecimento. 4 A população com mais de 65 anos deverá aumentar de 19% em 2011 para 32% em 2050; por outro ado, a população com mais de 80 anos deverá ultrapassar o valor de 1 milhão na década de 40, tingindo 1,3 milhões em 2050. 4 O cancro da mama tem grande incidência em mulheres em idade geriátrica. Em 2011 nos EUA, a idade média à data de diagnóstico do cancro da mama era de 61 anos e aproximadamente 42% dos tumores invasivos, e 57% das mortes por cancro da mama ocorreram entre mulheres com idade de 65 anos ou superior. Apesar destes números, as normas de tratamento destas doentes em idade geriátrica carecem de nível I de evidência, ou seja, evidência que provenha de meta-análises de ensaios controlados, randomizados e bem desenhados. As recomendações de tratamento são feitas com base em dados e experiência adquirida em estudos com doentes mais jovens, que constituem a maior parte dos participantes nos ensaios clínicos randomizados.5Esta extrapolação pode não ser válida, uma vez que, as características biológicas do cancro da mama e tolerância aos tratamentos poderão diferir em doentes de idade mais avançada, havendo ainda, a possibilidade de ocorrerem outras potenciais causas de mortalidade, que não a própria doença oncológica. 1 O aumento da sobrevida da mulher com cancro da mama nas últimas duas décadas não foi partilhado igualmente entre mulheres mais jovens e mais idosas. A taxa de mortalidade por cancro da mama decresceu 19% entre o período 1990-1993 a 1998-2002 em mulheres jovens, mas não foi registado nenhum decréscimo em mulheres com mais de 70 anos.6Os principais fatores que contribuem para o aumento da sobrevivência em mulheres jovens no cancro da mama parecem ser a terapia adjuvante e o rastreio. No entanto, relativamente ao rastreio mamográfico, a US Preventive Service Task Force afirma que, para mulheres com 70 anos ou mais, os dados são insuficientes para determinar o efeito 5 deste na mortalidade por cancro da mama. 6Relativamente à terapia adjuvante proposta a mulheres em idade geriátrica, verifica-se que esta é geralmente menos agressiva, sendo por vezes mesmo omitida. 6 Todos estes aspetos referidos podem conduzir a uma situação de potencial tratamento inadequado, limitando-se em demasia a terapêutica, possivelmente por receio de baixa reserva funcional da idosa ou baixa expectativa face ao prognóstico o que se traduz em subtratamento. Por contraste, mas menos frequentemente, verifica-se o uso abusivo de terapêuticas demasiadamente invasivas sacrificando a qualidade de vida em doentes com baixa sobrevivência expectada, verificando-se um sobretratamento, e por conseguinte a resultados clínicos desfavoráveis. 6 ASociété Internationale d’Oncologie Gériatrique (SIOG), fundada em 2000 é uma sociedade científica multidisciplinar, que inclui médicos nas áreas da oncologia e geriatria aliados a inúmeras outras especialidades, com mais de 1000 membros em mais de 40 países. Esta equipa multidisciplinar tem avançado na elaboração de um conjunto de recomendações para o diagnóstico e tratamento do cancro da mama em pacientes idosos.7Em 2012 juntamente com a European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) publicaram a versão mais atual das recomendações clinicas do cancro da mama para a população geriátrica. 1 12 A avaliação médica generalista aplicada na rotina clinica é insuficiente. 1Deste modo, é imperiosa a existência de um estudo clínico mais complexo, após o diagnostico de um cancro da mama na mulher em idade geriátrica e antes de iniciar o tratamento, por uma equipa multidisciplinar. Neste caso, para além da colaboração essencial entre oncologia e cirurgia há que, idealmente, envolver profissionais com formação em geriatria, que estabeleçam uma avaliação geriátrica individualizada. Não existe nenhum método universalmente aceite para efetuar a avaliação das doentes com cancro da mama em idade geriátrica. 1A avaliação geriátrica compreensiva, referida na literatura internacional como comprehensive geriatric assessement (CGA) é um método proposto para esse fim.23 É um processo de diagnóstico multidimensional e interdisciplinar com o objetivo de determinar objetivamente, o estado funcional, comorbilidades, a saúde física, cognitiva e mental, o estado nutricional e o apoio social do individuo idoso em situação de fragilidade de forma a desenvolver um plano coordenado e integrado para tratamento e seguimento a longo prazo. Consiste numa avaliação médica, sobreposta de uma avaliação mais profunda que enfatiza componentes como a qualidade de vida, estado funcional, prognóstico e resultados. 24 A inovação do CGA consiste na integração de equipas interdisciplinares e na utilização de instrumentos para avaliação de aspetos da funcionalidade das doentes, comorbilidades e apoio social.24 Esta avaliação ajuda na formulação de um plano coordenado de cuidados com intervenções focadas nos problemas individuais de cada idoso. 5O CGA é geralmente efetuado por entrevista pessoal, geralmente com boa aceitação por parte da doente. 5 Como já referido, o CGA é uma ferramenta constituída por diversos componentes. Os seus componentes principais avaliam parâmetros como, a capacidade funcional, que consiste na avaliação da habilidade de executar as atividades no dia-a-dia. É quantificada através das atividades básicas de vida diárias (ABVDs) e atividades instrumentais de vida diárias (AIVDs). Pode ser aqui usada também a Vulnerable elders scale 13 (VES-13) de modo a objetivar a avaliação. O risco de queda é também avaliado, por determinação da velocidade de marcha e uso da escala de morse. Relativamente à cognição, uma vez que 50% dos idosos acima de 85 anos tem síndrome demencial, é também relevante esclarecer o estado cognitivo. Recorre-se aqui ao Mini Mental State (MMS), testes 13 neuropsicológicos, estudos de parâmetros analíticos associados a este síndrome como a vitamina B12 ethyroid-stimulating hormone (TSH), tomografia computorizada e ainda ressonância magnética para evidência imagiológica de degeneração do córtex cerebral por exemplo por doença microvascular. O humor está geralmente alterado nos indivíduos em idade geriátrica. A sua perturbação afeta gravemente a qualidade de vida do idoso, conduzindo a sofrimento desnecessário, aumento da mortalidade e ao recurso excessivo a cuidados de saúde. Pode ser aqui usado como escala objetiva o Patient Health Questionnaire (PQH-9). A polimedicação é outra das particularidades desta população. Há que elaborar uma listagem completa de todos os fármacos, nunca esquecendo terapias alternativas como ervas, chás, outro tipo de suplementos ou vitaminas.25 Voltando o olhar para o ambiente envolvente do individuo idoso, apercebemo-nos que o suporte social e financeiro é crucial, sendo importante uma avaliação do ambiente social, familiar ou institucional conforme o caso. É de ressaltar sempre a avaliação da condição do prestador de cuidados ou família uma vez que geralmente este encontra-se num estado de esgotamento fisico e psiquico, frequentemente designado internacionalmente por burnout. Todo o processo inerente a uma doença crónica como a doença oncológica está associado a um prolongamento do sofrimento que frequentemente conduz a este estado de burnout dos prestadores de cuidados ou familiares. É importante a intervenção a este nível por psicólogos ou psiquiatras com o objetivo de reverter este possível burnout.25 O planeamento da alta e acompanhamento domiciliário pós terapêutica hospitalar são grandes determinantes dos resultados terapêuticos a longo prazo. Devem ser sinalizados os casos mais vulneráveis e planeado o seguimento de forma individualizada, sempre de forma a manter um acompanhamento mais intensivo caso necessário. Na presença eventual de situações de abusos, negligência ou exploração financeira, deve ser dado alerta imediato por parte de qualquer profissional que contacte com a paciente. 25 Visitas domiciliárias ou institucionais por enfermeiros com treino geriátrico e de reabilitação acompanhados de psicólogos são cruciais. Deve ser mantida uma proximidade via meios telefónicos caso impossibilidade de deslocação ao local. Estas atitudes demonstram impacto significativo na 14 redução do declínio funcional e mortalidade. 25 O esclarecimento das crenças da doente face à doença e prognóstico são geralmente negligenciados. No entanto deve ser dada atenção a estes parâmetros, juntamente com a determinação das expectativas da doente face ao impacto na sua qualidade de vida. Devem ser estabelecidos objetivos a cumprir durante o tratamento, como a manutenção da vida social, independência no dia-a-dia. Torna-se aqui evidente a necessidade de discutir com a doente atitudes perante a relação sofrimento-beneficio no decorrer de tratamentos com o objetivo de prolongar a qualidade e tempo de vida. Nesta fase o conhecimento, esclarecimento e acordo com a doente face a estes dilemas pessoais inerentes à doença oncológica é fulcral para a manutenção de uma boa relação médico-doente. 25 Podem ser ainda avaliados, como parte integrante do CGA, parâmetros como o estado nutricional, continência de esfíncteres, função sexual, visão, audição, dentição e ainda a espiritualidade. 25 Verifica-se uma associação positiva entre a toxicidade dos tratamentos e fatores como, função cognitiva e saúde mental diminuídas, co morbilidades e baixo apoio social. Fatores como, idade avançada, situação financeira desfavorecida, comorbilidades, polimedicação, estado nutricional baixo e a dependência nas atividades de vida diárias estão associados a um aumento da mortalidade. 5No cancro da mama, estas associações ainda não estão bem esclarecidas, havendo falta de evidências robustas sobre o efeito da utilização do CGA na orientação do tratamento, devido à inexistência de ensaios clínicos desenhados especificamente para esse objetivo. 5 Um conceito também muito importante na avaliação geriátrica é o de fragilidade individual, denominado frailty na literatura internacional. É considerado como um estado de diminuição da reserva fisiológica sem relação com uma patologia em especial, conduzindo a alterações da mobilidade, força física, resistência, nutrição e atividade física. Não existe nenhuma definição clínica consensual deste conceito aceite até à data. A conferência, em 2004, da American Geriatrics Society/National Institute on Aging sobre a frailty em idosos define este conceito como, um estado de vulnerabilidade aumentada a agentes causadores de stress devido a declínios na reserva fisiológica, relacionados com a idade. A identificação deste estado em doentes idosas pode ajudar a diferenciar entre a mulher idosa apta, que beneficiara do tratamento convencional para o cancro da mama, 15 segundo as recomendações internacionais, e estará sujeita a níveis de toxicidade suportáveis, da mulher idosa em estado de fragilidade que deve receber um tratamento adaptado e individualizado. 5 Um outro instrumento já validade para a avaliação onco-geriátrica de doentes em contexto cirúrgico é oPreoperative assessement of cancer in the elderly (PACE). Embora a mortalidade por cirurgia relacionada com cancro da mama nesta população seja reduzida, variando entre 0 e 0,3%, muitas paciente idosas, existe ainda algum preconceito na proposta destas doentes para cirurgia. 1É necessário uma melhor compreensão do risco cirúrgico nesta população. 1Assim, torna-se essencial esta avaliação do risco pré operatório e das comorbilidades e mortalidades pós operatórias neste subgrupo etário. É esperado que o PACE possa otimizar a tomada de decisões na seleção de candidatos a cirurgia. 1O PACE é uma ferramenta constituída por alguns componentes como, o Mini Mental State (MMS), atividades básicas de vida diária (ABVD), atividades instrumentais de vida diária (AIVD), escala de depressão geriátrica (GDS), brief fatigue inventory (BFI), ECOG performance status (PS), escala da Sociedade Americana de Anestesia (ASA) e o index de comorbilidades de Satariano (SIC). 26 Em doentes com piores resultados na maioria dos componentes do PACE (ABVD, AIVD, GDS, ASA SIC), verificou-se um numero significativamente superior de morbilidade comparativamente a pacientes com bons resultados. Anormalidades em resultados na BFI, PS e AIVD foram também associados à ocorrência de numero superior de morbilidade operatória.26 Biomarcadores A doença é caracterizada por alterações metabolismo normal. O objetivo ideal será identificar combinações especificas de determinados marcadores característicos de determinados processos patológicos na população. O desafio será ainda maior se se avançar na tentativa de diagnostico de doença em fase pré clinica. 27, 28 No cancro da mama, a possível correlação de determinados metabolitos com a presença e progressão de doença trarão enormes avanços não só no conhecimento da biologia tumoral e tratamento mas também sobretudo ao nível do rastreio.29 16 Estão identificados atualmente 5 potenciais marcadores urinários para o cancro da mama, sendo o mais promissor o rácio ácido pentadecanóico/citidina-5-monofosfato, uma vez, que permitiu a deteção de cancro da mama com uma sensibilidade de 94,8% e uma especificidade de 93,9%. 29 Uma das vertentes que tem muito interesse nesta abordagem é a avaliação de patologias cognitivas no idoso, nomeadamente a demência. A avaliação do risco genético, aliada a imagiologia e a um conjunto pré determinado de biomarcadores pode constituir a abordagem diagnostica da demência geriátrica nas próximas décadas. 27 Futuramente, na avaliação do idoso, para além do desenvolvimento de ferramentas clínicas de avaliação geriátrica, devem ser consideradas medidas de avaliação alternativas. Uma delas são os biomarcadores de envelhecimento. Este é um campo que desperta cada vez mais interesse na área da geriatria oncológica, embora sem resultados concretos até à data. Possivelmente com o avanço futuro da metabolómica, ciência que estuda todos os metabolitos resultantes dos processos fisiológicos e patológicos do organismo, será possível identificar um perfil de biomarcadores do envelhecimento. 6 A metabolómica aborda a presença e concentração de pequenas moléculas no organismo na tentativa de construir um espécie de "impressão digital" individual e única acerca do estado de saúde. Existem alguns estudos que avançam na direção desta caracterização biológica do envelhecimento. Um deles caracterizou as alterações clínicas, moleculares, bioquímicas e metabólicas do envelhecimento em ratos. Dos inúmeros achados é de destacar a grande perda de função mitocondrial, alterações a nível da via de sinalização da insulina, níveis alterados de metabolitos do metabolismo aminoacídico e dos ácidos gordos. A maltose e maltotetraose hepáticas e musculares foram consideradas capazes de distinguir eficazmente o grupo dos ratos jovens dos idosos, assim como os níveis de ácidos gordos livres no plasma, que estão aumentados e as acilcarnitinas que se encontram significativamente diminuídas nos ratos de idade mais avançada diminuídas.30 Foi possível assim construir, através deste dados, um perfil metabólico do envelhecimento do rato.30 Genómica A par dos biomarcadores, a genómica representa também uma área em franca revolução e inovação. A 17 já referida tentativa de classificação genómica do cancro da mama representa um dos grandes avanços nesta área, que permitirá esclarecer o papel de determinadas perfil genómico na fisiopatologia da doença e o seu caracter como fator de prognóstico e preditor de resposta ao tratamento. 16 Tratamento O tratamento do cancro da mama na mulher em idade geriátrica é, como em qualquer grupo etário, multimodal. Este consiste engloba áreas como, a cirurgia, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia e terapia biológica. Estas podem ser usadas isoladamente ou combinadas, em função do estadiamento da doença, das características biológicas e moleculares da doença e das características fisiológicas da doente.31 Embora não existam normas de orientação clinica nacionais apresentadas pela Direção Geral de Saúde, o tratamento pode seguir, tal como nas mais jovens, as recomendações nacionais para o tratamento do cancro da mama de 2007, e também as recomendações internacionais, entre as quais, por exemplo, as da National Comprehensive Cancer Network (NCCN).18, 32 Cirurgia O tratamento cirúrgico de eleição deve ser tendencialmente, tal como nas mais jovens, a cirurgia conservadora da mama, ficando a mastectomia reservada para as situações em que não seja possível a cirurgia conservadora, tal como uma contraindicação formal à radioterapia adjuvante ou uma preferência da própria mulher. 1 Relativamente á avaliação do perfil ganglionar axilar, este é conhecido como um grande determinante de prognóstico.33 Alguns ensaios clínicos têm avaliado o papel do esvaziamento axilar nas mulheres em idade geriátrica. Esta abordagem comporta um elevado nível de comorbilidade associada. Um dos ensaios clínicos que tem proposto a sua omissão, é o Z0011. Potencialmente, algumas mulheres idosas farão parte do grupo em que o esvaziamento axilar não acrescenta benefícios em termos de controlo locoregional. 34 Uma abordagem alternativa poderá ser a irradiação axilar que está em investigação no ensaio clínico AMAROS. 35 18 Radioterapia A opção de radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora é, tal como em mulheres mais jovens, indicada nas pacientes idosas uma vez que, diminui a taxa de recidiva local. No entanto, esta modalidade de tratamento comporta 5 a 6 semanas de irradiações diárias, muitas vezes difíceis de suportar por estas doentes. Verificou-se ainda que a radioterapia não oferece benefícios significativos a nível da sobrevivência. 1, 33 Dado o baixo nível de beneficio global da radioterapia somado à sua elevada morbilidade e custos, pode considerar-se a sua adaptação, com redução da dose ou mesmo omissão em algumas doentes. 33 Estão em investigação novos esquema de radioterapia adjuvantes com possível aplicação prática nesta faixa etária, nomeadamente a irradiação acelerada parcial da mama designada internacionalmente por APBI. Esta comporta uma duração de tratamento de aproximadamente 2 semanas com resultados cosméticos superiores ao tratamento convencional. 1, 7, 36 Outra técnica é a irradiação intraoperatória parcial da mama, em estudo nos ensaios clínicos TARGIT Targeted Intraoperative Radiotherapy e ELLIOT intraoperative radiotherapy with electrons.37 Podem ser pertinente em pacientes que não possam ser submetidos a radioterapia convencional por qualquer motivo. 1No entanto, a evidência em pacientes idosos é ainda pouco robusta para ser recomendada como terapia padrão. 1 Hormonoterapia Terapia endócrina primária Refere-se ao tratamento hormonal sistémico como única terapia no cancro da mama early stage com recetores hormonais positivos. 1Deve apenas ser oferecida em pacientes idosas com tumores com recetores hormonais positivos que tenham uma esperança estimada de vida baixa, menor que 2 a 3 anos e que são consideradas não aptos para cirurgia após otimização das condições médicas ou que recusem cirurgia. 1 Os dois grandes grupos de fármacos usados neste tratamento são o tamoxifeno e os inibidores da aromatase. Não existe descrição de nenhuma variação da eficácia em função da idade cronológica da 19 doente entre eles, no entanto, pacientes idosas são mais vulneráveis à toxicidade e a segurança é um importante fator de escolha. 1 O tamoxifeno possui efeitos potencialmente benéficos em mulheres idosas. Estes incluem um atraso no processo de desmineralização óssea e prevenção de doença coronária. 31 No entanto o tamoxifeno apresenta uma correlação positiva com o risco de cancro do endométrio, estando descrito um aumento do risco na ordem dos 20 a 40%.31 Os inibidores da aromatase comparativamente ao tamoxifeno, acarretam menor risco de trombose e carcinoma do endométrio, com efeitos semelhantes na qualidade de vida. No entanto, os inibidores da aromatase estão associados com síndrome musculoesquelético, aceleração da desmineralização óssea e aumento da taxa de fraturas. Existem também casos descritos de efeitos negativos na cognição em associação com os restantes tratamentos hormonais. E ainda, evidência que o risco de eventos cardiovasculares é ligeiramente superior com os inibidores da aromatase. 1A escolha de tamoxifeno ou um inibidor da aromatase é feito com base nos seus potenciais efeitos secundários. 1A evidencia aponta para um controlo da doença com esta terapia primária de aproximadamente 2 anos, ao final dos quais se apresenta o risco de desenvolvimento de resistências ao tratamento. 1Nestes casos surge a questão de como lidar com estas doentes. Tratamento Hormonal adjuvante As pacientes idosas são maioritariamente candidatas a este tratamento. 33 No entanto, devido aos efeitos secundários supra referidos, à presença de comorbilidades graves sem possibilidade de reversão, ou em casos de doentes com tumores considerados de baixo risco esta opção pode ser omitida. 1 Quimioterapia adjuvante Os esquema de quimioterapia com respetivas doses para pacientes idosos não estão bem definidos uma vez que existe muito controvérsia acerca dos níveis de toxicidade nesta população. A quimioterapia é executável, tal como em mulheres jovens, em quase todas os pacientes com 70 anos ou mais, com bom estado funcional e baixo grau de comorbilidades. 1 20 Uma das problemáticas inerentes a este tratamento reside na elevada toxicidade dos esquemas terapêuticos usados, nomeadamente cardíaca, renal e hepática, encontrando-se frequentemente associada a reduções da dose e mesmo interrupções do tratamento. 1 Dos poucos estudos que tentaram esclarecer acerca da toxicidade da quimioterapia em pacientes idosas, verificou-se a incidência semelhante de complicações tanto no grupo das mulheres com idade inferior a 65 anos como no de idade superior. 31 No entanto, o grupo etário superior a 65 anos, nestes estudos, apresentava baixo grau de comorbilidade e poucos eram os que excediam os 80 anos de idade, tornado estes resultados pouco representativos da realidade populacional. 31 Podem ser tomadas algumas medidas para a adaptação do tratamento em doentes não aptas de forma a atenuar a toxicidade desta terapêutica e impedir assim a exclusão de mulheres idosas destes esquemas terapêuticos. Devem ser ajustadas as doses de fármacos de excreção renal em função do clearance de creatinina individual. Podem ser selecionados agentes alternativos com menores graus potenciais de toxicidade. O recurso a antídotos de toxicidade por quimioterapia é outra alternativa, tais como, fatores de crescimento hematopoiéticos no caso de mielotoxicidade. 31 No caso particular de esquemas terapêuticos com taxanos, estes estão geralmente associados a toxicidade aumentada comparada com mulheres mais jovens, mas podem ser associados com antraciclinas em pacientes idosas saudáveis com doença de alto risco, ou substituírem as antraciclinas de forma a reduzir o risco cardíaco. 1 Em conclusão, a sobrevivência não deve ser o único parâmetro a considerar na decisão por recurso a um esquema de quimioterapia adjuvante. 31 Deve-se adaptar o esquema de tratamento de forma a evitar o sacrifício da qualidade de vida para pequeno ou nenhum prolongamento da sobrevida nestas doentes. 1 Tratamento Biológico As terapias com anticorpos monoclonais, nomeadamente o trastuzumab e o bevacizumab são opções validadas na terapêuticas do cancro da mama. 33 As pacientes idosas devem ter acesso a este tratamento tal como as mais jovens, no entanto, devido á sua toxicidade cardíaca e pulmonar 21 significativa, deverá ser efetuado um estudo cardíaco prévio e se necessário uma adaptação do esquema terapêutico ou omissão do mesmo. 1Os dados acerca do uso deste terapia em idosas são ainda escassos, sendo necessário um maior numero de ensaios clínicos para esclarecer melhor o seu papel nesta faixa etária. Carcinoma mama metastizado Esta é uma área que se revela ainda muito controversa. Apesar da louvável iniciativa internacional, com a realização do Advanced Breast Cancer-1st Consensus Conference em Dezembro de 2011 e em Dezembro de 2013 do Advanced Breast Cancer-2nd International Consensus Conference, não foi ainda apresentada uma abordagem clara relativamente à atitude terapêutica em idosas. 38 Preferências Paciente O desenvolvimento da medicina de base hospitalar, a par do crescente aumento do grau de especialização e sofisticação técnica, ao mesmo tempo que tornou a prática médica indissociável do hospital, criou um novo discurso clínico que, mais do que nunca, se tornou inacessível para o doente. Na prática, os doentes desejam normalmente receber mais informação do que a que lhes é prestada pelos médicos, embora as suas preferências variem com o tipo de informação prestada e com os mecanismos individuais de ajustamento psicossocial. 39 A medicina moderna, com enfoque na alta tecnologia, constitui uma experiência frequentemente desagradável e pouco humana para o doente. O médico falha frequentemente na perceção da morbilidade psicossocial já que esta perceção é desvalorizada na recolha da história clínica da doente. Geralmente estão descritos sentimentos de isolamento, deslocalização, dor e desconforto, medo e desespero em resultado da hospitalização. 39 Desta forma, a tomada de decisão ao nível da relação médico-doente deverá ser o resultado de uma ponderação de valores e interesses expressos por ambas as partes. Em face deste desafio, terão necessariamente que surgir respostas adequadas da parte dos profissionais de saúde, e novas ou renovadas soluções organizativas, ao nível das instituições de cuidados de saúde. 28 treatment guidelines in older women. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(4):783-91. 20. SPGG History, Objectives and Actions 2014 [cited 2014 06/03]. Available from: http://www.spgg.com.pt/Article/View?ID=126. 21. Reis R. Uma longa caminhada. Noticias Médicas. 2012 2 de Maio de 2012. 22. Clara PDJG. A Geriatria... O envelhecimento... O doente idoso... O morrer antes de morrer... In: Gamito C, editor.: CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE, EPE; 2011. 23. Comprehensive Geriatric Assessment 2014 [cited 2014 06/01]. Available from: http://www.siog.org/index.php?option=com_content&view=article&id=245:comprehensivegeriatric-assessment&catid=25:the-project&Itemid=160. 24. Wieland D, Hirth V. Comprehensive geriatric assessment. 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Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2011;305(6):569-75. 35. Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G, van de Velde CJ, Mansel RE, Bogaerts J, et al. Role of axillary clearance after a tumor-positive sentinel node in the administration of adjuvant therapy in early breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2010;28(5):731-7. 36. Ye XP, Bao S, Guo LY, Wang XH, Ma YP, Zhang W, et al. Accelerated partial breast irradiation for breast cancer: a meta-analysis. Translational oncology. 2013;6(6):619-27. 37. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M, Tobias JS, Joseph DJ, Keshtgar M, et al. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5- year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. 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Todos aqueles que são nomeados como autores têm que cumprir os três requisitos do Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para definição de autoria e todos os que cumpram estes requisitos devem ser nomeados como autores: • Contribuir substancialmente para a concepção e delineamento, recolha de dados ou análise e interpretação dos dados; • Participar na redacção ou revisão crítica do artigo no que respeita a conteúdo intelectualmente importante; • Rever a versão final do manuscrito e aprovar a sua publicação. Outras pessoas que possam ter contribuído para o trabalho, mas não preencham os critérios de autoria, devem ser mencionadas nos agradecimentos. Não se incluem aqui pessoas ou entidades que tenham contribuído exclusivamente com o financiamento do trabalho. Conflito de interesses Existe um conflito de interesses quando um autor (ou a sua instituição) tem relações pessoais ou financeiras que podem influenciar as suas decisões, trabalho ou manuscrito. Nem todas estas relações representam verdadeiros conflitos de interesses. Por outro lado, o potencial para conflito de interesses pode existir independentemente do autor acreditar ou não que esta relação afecta o seu julgamento científico. O potencial para conflito de interesses pode residir nos autores, revisores ou editores. Desta forma, para manter a transparência no processo de publicação, todos os envolvidos na publicação de artigos (autores, revisores e editores) são convidados a declarar potenciais conflitos de interesses. Porém, a existência dos mesmos não constitui fundamento para a rejeição dos manuscritos pela RPCG. Caso os trabalhos tenham sido financiados total ou parcialmente por uma ou mais pessoas ou entidades, essa informação terá de ser publicada juntamente com Conselho Editorial da Revista Portuguesa de Clínica Geral Normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral A Re vis ta Por tu gue sa de Clí ni ca Ge ral (RPCG) acei ta para pu bli ca ção ar ti gos de in ves ti ga ção fun da men tal, epi de mio ló gi ca, clí - ni ca, so bre ad mi nis tra ção de ser vi ços de saú de ou so bre edu ca ção, bem como ar ti gos de re vi são, ar ti gos so bre a prá ti ca clí ni ca, re la tos de ca sos clí ni cos, ar ti gos de opi nião e ou tros que pos sam con tri bu ir para o de sen vol vi men to da es pe cia li da de de me di - ci na ge ral e fa mi liar ou para a me lho ria dos cui da dos de saú de pri má rios. Os ar ti gos po de rão ser re di gi dos em por tu guês, in glês ou cas te lha no. Este do cu men to ex põe a úl ti ma ver são das nor mas de apre sen ta ção de ar ti gos à RPCG (do ra van te de sig na das por Nor mas), que con sis tem numa re vi são e ac tu a li za ção das nor mas pu bli ca das em 2009.1As ci ta ções des ta ver são das nor mas de vem ser fei tas pela se guin te re fe rên cia: Con se lho Edi to ri al da RPCG. Nor mas para apre sen ta ção de ar ti gos à Re vis ta Por tu gue sa de Clí - ni ca Ge ral. Rev Port Clin Ge ral 2010; 26: 325-40. Este do cu men to não está pro te gi do por di rei tos de au tor, po den do ser co pia - do, reim pres so ou dis tri bu í do elec tro ni ca men te sem au to ri za ção. Re co men da-se aos au to res que uti li zem a ver são elec tró ni ca dos ane xos e for mu lá rios cons tan tes nes tas nor mas, dis po ní - veis no sí tio da in ter net da RPCG, quan do pre ten de rem sub me ter um ma nus cri to. Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 326 o artigo. A existência de financiamento externo não é critério de aceitação ou rejeição de manuscritos. Conduta Ética Para que um trabalho de investigação em seres humanos possa ser considerado válido, os autores têm de seguir uma Conduta Ética que cumpra os preceitos definidos na Declaração de Helsínquia. O protocolo de investigação deverá ser submetido a uma comissão de ética independente para que se pronuncie, aprovando ou não o mesmo. O parecer favorável desta comissão deverá ser englobado nos documentos a entregar na submissão do artigo (em conjunto com o Anexo IV). Na ausência de submissão a comissão de ética, deve o autor responsável pela correspondência com a RPCG redigir uma Declaração de Conduta Ética, indicando porque motivo não foi feita essa submissão e assumindo o cumprimento dos princípios éticos relativos a estes estudos. A ausência de qualquer um destes documentos condiciona a não aceitação do manuscrito para avaliação pelo Corpo Editorial. ORGANIZAÇÃO CIENTÍFICA DOS ARTIGOS Qualquer artigo submetido para publicação na RPCG deverá ser preparado de acordo com os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Médicas, redigidos pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas2,3 e os documentos incluídos na rede EQUATOR (Enhancing the Quality and Transparency of Health Research).4 A revista publica artigos da iniciativa dos autores e dos editores. Os artigos da iniciativa dos autores são: os artigos de investigação original, as revisões, os relatos de caso, os artigos de prática, os artigos de opinião e debate, os artigos breves e as cartas aos editores. Os editoriais, os documentos, os artigos do Dossier, os POEMs, os textos do Clube de Leitura e os textos do Websaúde são da iniciativa dos editores, embora possam ser aceites submissões da iniciativa dos autores, desde que contactem previamente os editores da RPCG. Tanto os artigos da iniciativa dos autores como os artigos solicitados pelos editores são sujeitos a um processo de revisão por pares. Nesta secção apresentam-se os elementos que são comuns a todas as tipologias de artigo e uma descrição dessas diferentes tipologias. Elementos comuns às diferentes tipologias de artigo Todos os artigos apresentados à RPCG deverão ter um Título, a descrição dos Autores, um corpo de texto e Referências Bibliográficas.Na maioria das tipologias será necessário um Resumo. No caso de existirem pessoas que tenham feito contributos importantes para o artigo mas que não cumpram os critérios de autoria, poderá ser incluída uma secção denominada Agradecimentos que será colocada entre o corpo de texto e as referências bibliográficas. Em determinadas tipologias de artigos poderão ser incluídas ilustrações no corpo de texto. A informação relativa aos conflitos de interesses e financiamento do trabalho deve ser colocada após as referências bibliográficas. O artigo terá que ter um Títuloe um Resumoem português e em inglês. Quando o idioma de publicação é o português, o primeiro resumo será em português e o segundo em inglês. Se o idioma de publicação for o inglês, a ordem será inversa. No caso do idioma de publicação ser o castelhano, o primeiro resumo (Resumen) será nesse idioma, havendo então um resumo em português e outro em inglês no final do artigo. Os resumos não deverão exceder as 300 palavras e deverão ser seguidos de duas a seis palavras-chave. Estas palavras-chave deverão ser termos da lista de descritores médicos MeSH,5dos descritores em ciências da saúde (DeCS) da BIREME6ou dos descritores da PORBASE (Índice de Assuntos).7A estrutura do resumo para cada uma das tipologias de artigo será explicitada na secção correspondente. São permitidos dois tipos de ilustrações: figuras e quadros. As figuras devem ser numeradas com algarismos árabes e os quadros com numeração romana, pela ordem da sua primeira citação no texto. O texto não deve repetir dados incluídos em ilustrações, limitandose nesse caso a realçar ou resumir os seus aspectos mais importantes. O número de ilustrações permitidos para cada uma das tipologias será explicitado na secção correspondente. As Referências Bibliográficas devem seguir o formato indicado nas normas internacionais (estilo de Vancouver).8 Investigação original Conteúdo: Consistem em artigos de investigação no Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 327 normas âmbito da medicina geral e familiar ou dos cuidados de saúde primários. Deverão seguir as normas internacionalmente aceites para este tipo de artigos.2,3 Os autores são encorajados a seguir as normas STROBE9para estudos observacionais, CONSORT10 para ensaios clínicos, as normas STARD11 para estudos de acuidade diagnóstica, as normas COREQ12 para estudos qualitativos, as normas SQUIRE13 para estudos de garantia e melhoria da qualidade. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 8.000 palavras, sendo admitido o número máximo de 10 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Deve incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo do artigo deve ser subdividido em: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o problema em questão, resumir o estado actual do conhecimento sobre o tema e referir os motivos que levaram à execução do estudo. Os objectivos e/ou hipóteses formuladas devem ser indicados no final da introdução. Os Métodos deverão referir a configuração, local e tempo de duração de estudo, a população estudada, os métodos de amostragem, as unidades de observação e as variáveis medidas, os métodos de recolha de dados, bem como critérios, instrumentos, técnicas e aparelhos utilizados. Deve ser indicada a metodologia estatística. Os Resultados deverão ser apresentados de forma clara usando texto e ilustrações (figuras ou quadros). A Discussão deverá salientar aspectos novos ou importantes do estudo e apresentar apenas as conclusões justificadas pelos resultados. Deverão ser feitas comparações com estudos idênticos realizados por outros autores e ser comentadas as limitações ou os viéses importantes do estudo. Podem ser sugeridas novas hipóteses de trabalho. Não devem ser feitas afirmações não baseadas no estudo efectuado, nem alusões a trabalhos incompletos ou não publicados. As conclusões do estudo devem ser apresentadas nos últimos parágrafos da discussão. Resumo: O Resumo deve expor os objectivos do trabalho, a metodologia básica, os resultados e conclusões principais e realçar aspectos novos e importantes do estudo ou das observações. É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Objectivos, Tipo de estudo, Local, População, Métodos, Resultados e Conclusões. Encorajamos os investigadores a registar prospectivamente os ensaios clínicos num registo público de ensaios. Os ensaios clínicos deverão ter o número de registo no final do resumo. Relato de Caso Conteúdo: Consistem em textos descritivos de casos clínicos que sirvam para melhorar a tomada de decisão da investigação diagnóstica ou terapêutica, de aspectos relacionados com a educação ou com as politicas de saúde. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 6.000 palavras, sendo admitido o número máximo de oito ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo de texto é subdividido em: Introdução, Descrição do caso e Comentário. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Corpo do artigo: A Introdução deve apresentar os motivos que levaram à apresentação do caso clínico de forma sintética e sem fazer uma revisão teórica do problema em questão. A Descrição do caso deve ser constituída por uma apresentação do caso clínico propriamente dito, feita de forma estruturada e com recurso a subtítulos, se necessário. O Comentário deverá chamar a atenção para os aspectos práticos relevantes, problemas encontrados na prática clínica ou lições a tirar do relato de caso. Resumo: É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Introdução, Descrição do caso e Comentário. Revisão Conteúdo: Consistem em estudos de revisão bibliográfica, trabalhos de síntese ou actualização clínica que possam constituir instrumentos auxiliares de actualização e de aperfeiçoamento da prática clínica. Os autores são encorajados a seguir as normas PRISMA para revisões sistemáticas,14 MOOSE para meta-análises de estudos observacionais15 e as recomendações de Riley et al para meta-análises de dados individuais de doentes.16 Os autores de artigos de revisão baseada na evi- Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 328 dência podem considerar úteis as recomendações publicadas na revista American Family Physician.17 Dimensão: Os estudos de revisão não deverão ultrapassar as 8.000 palavras, sendo admitido o número máximo de 10 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo de texto é subdividido em: Introdução, Métodos, Resultados e Conclusões. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o problema em questão, referir os motivos que levaram à execução do estudo e discutir a sua oportunidade. A pergunta e o objectivo específico da revisão deverão aparecer claramente formulados no final da introdução. Os Métodos deverão descrever a metodologia usada para efectuar o processo de revisão. Devem, nomeadamente, ser indicados o tópico em revisão, definições várias (por exemplo, critérios de diagnóstico), processo utilizado para a pesquisa bibliográfica (período a que diz respeito a revisão, bases de dados electrónicas ou documentais consultadas, descritores utilizados para a pesquisa, pesquisa manual de bibliografias, contacto com peritos na área para identificação de artigos relevantes) e processos e critérios de selecção dos artigos. Os Resultados devem ser apresentados de forma estruturada e sistematizada e com recurso a subtítulos, se necessário. Devem incluir os resultados da pesquisa e elementos de argumentação crítica (avaliação de qualidade dos dados, síntese de dados, perspectivas em confronto, identificação de problemas não resolvidos). As Conclusões devem fornecer um resumo crítico dos dados relevantes, enfatizar os aspectos práticos, equacionar os problemas que subsistem e propor perspectivas futuras. Resumo: O Resumo deve expor os objectivos do trabalho, a metodologia básica, os resultados e conclusões principais, e realçar aspectos novos e importantes da revisão. É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Objectivos, Fontes de dados, Métodos de revisão, Resultados e Conclusões. No resumo dos resultados pretende-se a indicação do número e características dos estudos incluídos e excluídos. Podem ser incluídos os achados qualitativos e quantitativos mais relevantes. Prática Conteúdo: Consistem em relatórios de avaliação de qualidade ou trabalhos descritivos de experiências ou projectos considerados relevantes para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos doentes em cuidados de saúde primários. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 5.000 palavras, sendo admitido o número máximo de quatro ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Formação Conteúdo: Consistem em relatos de projectos ou experiências considerados importantes no campo da educação médica pré e pós-graduada no contexto dos cuidados de saúde primários. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 5.000 palavras sendo admitido o número máximo de seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Opinião e Debate Conteúdo: Consistem em textos de opinião livre susceptíveis de fomentar a reflexão e a discussão sobre temas de interesse para a medicina geral e familiar. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 4.000 palavras sendo admitido o número máximo de seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 329 normas Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Artigo Breve Conteúdo: Consistem em textos de pequena dimensão como, por exemplo, estudos originais curtos ou de divulgação de resultados preliminares, apontamentos sobre casos clínicos ou pequenos estudos de séries. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 3.000 palavras, sendo admitido o número máximo de quatro ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Carta ao Director Conteúdo: Consistem em comentários a artigos publicados previamente na revista ou notas breves sobre experiências relevantes na prática diária. As cartas referentes a artigos só serão aceites até três meses após a publicação do artigo original. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 750 palavras, sendo admitida até uma ilustração (quadro ou figura) e até 5 referências bibliográficas. Estrutura: Não existe estrutura obrigatória. O artigo pode incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não há resumo. Editorial Da iniciativa do Conselho Editorial. Não deverão ultrapassar 1.200 palavras nem mais do que 15 referências. Serão admitidas até 2 ilustrações (quadros ou figuras). Documentos Conteúdo: Consistem em declarações, recomendações ou outros documentos de âmbito nacional ou internacional que sejam relevantes para a medicina geral e familiar. Dossier Conteúdo: O Dossier reúne artigos referentes a um tema comum. O objectivo do dossier é a divulgação de trabalhos de actualização científica e de temas de revisão elaborados por peritos. Os artigos do dossier serão solicitados pelos Editores da RPCG ou por um perito designado pelo Conselho Editorial como elemento coordenador. Dimensão: Os artigos do dossier não deverão ultrapassar as 6.000 palavras, sendo admitido o número máximo de 8 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. POEM Conteúdo: Nesta secção comentam-se POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters), aos quais é atribuído um nível de evidência de acordo com o Oxford Centre for Evidence Based Medicine.18 Os conceitos relacionados com os POEMs já foram extensamente revistos.19,20 Dimensão: Os comentários não deverão ultrapassar as 1.000 palavras. Não haverá lugar a ilustrações. Estrutura: Os artigos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a Referência Bibliográfica, a Questão Clínica, o Resumo do Estudo e o Comentário. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPCG. Clube de Leitura Conteúdo: O objectivo da secção é proporcionar uma leitura comentada de artigos, livros ou outros textos procedentes de outras publicações científicas. O artigo ou publicação escolhida deve ser actual (editado nos últimos 3 meses) e relevante para a prática clínica da medicina geral e familiar. Dimensão: Não deverá ultrapassar as 1.300 palavras. Não haverá lugar a ilustrações. Estrutura: Os textos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a(s) Citação(ões) do(s) artigo(s) que deram origem ao texto, o resumo do estudo (que manterá a estrutura do artigo original), o Comentário e as Referências Bibliográficas. No comentário, o autor deverá expor a sua opinião sobre a importân- Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 330 internet referido até a um máximo de 3 ilustrações por texto. Estrutura: Deve incluir um Título e a Referência Bibliográfica ao sítio na internet. O corpo de texto deverá incluir informação relativa aos recursos disponíveis no sítio da internet, nomear a entidade responsável pelos conteúdos e deverá incluir uma descrição de como o autor utiliza o sítio na sua prática de médico de família. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPCG. ORGANIZAÇÃO FORMAL DOS ARTIGOS Formatação dos ficheiros electrónicos submetidos Os artigos devem ser dactilografados em qualquer procia do artigo e apresentar alguns dados da sua experiência ou de outros estudos que apoiem ou não as conclusões do artigo comentado. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPCG. Websaúde Conteúdo: Tem como objectivo a divulgação de sítios da Internet relevantes para a medicina geral e familiar. Existem recursos disponíveis para ajudar na avaliação crítica da informação de saúde disponibilizada na internet.21 Dimensão: O texto não deverá ultrapassar as 350 palavras. Haverá lugar a uma ilustração por cada sítio na Tipo de artigo Estrutura resumo Estrutura corpo de texto Dimensão Ilustrações Investigação Objectivos, tipo de estudo, Título,* Resumo,* Palavras-chave,* Introdução, 8.000 ≤10 original local, população, métodos, Métodos, Resultados, Discussão, resultados e conclusões [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Relato de caso Introdução, Descrição do Título,* Resumo,* Palavras-chave,* Introdução, 6.000 ≤8 caso e Comentário Descrição de caso, Comentário, [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Revisão Objectivos, Fontes de Título,* Resumo,* Palavras-chave,* Introdução, 8.000 ≤10 dados, Métodos de revisão Métodos, Resultados, Conclusões, e Conclusões [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Prática Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 5.000 ≤4 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Formação Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 5.000 ≤6 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Opinião e Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 4.000 ≤4 debate obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Artigo breve Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 3.000 ≤4 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Carta ao director Sem resumo [corpo de texto] 750 1 Editorial Sem resumo [corpo de texto] 1.200 ≤2 Dossier Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 6.000 8 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas POEM Sem resumo Título,* Referência bibliográfica, Questão Clínica, 1.000 0 Resumo do Estudo, Comentário Clube de Leitura Sem resumo Título,* Citação [corpo do texto de acordo 1.300 0 com a estrutura do artigo original], Comentário, Referências Bibliográficas WebSaúde Sem resumo Título,* Referência Bibliográfica, 350 3 [corpo do texto], Comentário *Nas línguas necessárias (ver secção «Elementos comuns às diferentes tipologias de artigo»). Síntese Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 331 normas cessador de texto e gravados num dos seguintes formatos: Microsoft Word, RTF ou Open Office. As páginas devem ser numeradas. Primeira página Deverá incluir apenas: 1. O título do artigo, que deverá ser conciso. 2. O nome do autor ou autores (devem usar-se apenas dois ou três nomes por autor). 3. O grau, título ou títulos profissionais e/ou académicos do autor ou autores. 4. O serviço, departamento ou instituição onde trabalha(m). Segunda página Deverá incluir apenas: 1. O nome, telefone/fax, endereço de correio electrónico e endereço postal do autor responsável pela correspondência com a revista acerca do manuscrito. 2. O nome, endereço de correio electrónico e endereço postal do autor a quem deve ser dirigida a correspondência sobre o artigo após a sua publicação na revista. Terceira página Deverá incluir apenas: 1. Título do artigo nas línguas necessárias. 2. Resumo do artigo nas línguas necessárias. O resumo deve respeitar as normas indicadas para o tipo de artigo em questão e tornar possível a compreensão do artigo sem que haja necessidade de o ler. 3. De duas a seis palavras-chave nas línguas necessárias usando, sempre que existirem, termos da lista de descritores médicos MeSH,5dos descritores em ciências da saúde (DeCS) da BIREME6ou dos descritores da PORBASE (Índice de Assuntos).7 4. Indicação da tipologia do artigo (a que secção da revista se destina). Páginas seguintes As páginas seguintes incluirão o texto do artigo, devendo cada uma das secções em que este se subdivida começar no início de uma página. Primeira página a seguir ao texto do artigo Deverá incluir o capítulo Agradecimentos, quando este exista. Primeira página a seguir aos Agradecimentos Deverá conter o início do capítulo Referências Bibliográficas. Primeira página a seguir a Referências bibliográficas Deverá conter a informação relativa aos conflitos de interesses dos autores e ao financiamento do estudo (de acordo com a informação prestada nos anexos I e II). Páginas seguintes Deverão incluir as ilustrações. Estas devem ser enviadas cada uma em sua folha com indicação do respectivo número (algarismo árabe ou numeração romana) e legenda. Os quadros, com numeração romana, deverão sempre incluir um título curto. Poderão incluir em rodapé notas explicativas consideradas necessárias e assinaladas utilizando os símbolos indicados nas normas de Vancouver.2,3 Gráficos, diagramas, gravuras e fotografias (figuras) deverão ser apresentados com qualidade que permita a sua reprodução directa e numerados com algarismos árabes. Não devem ser utilizados gráficos tridimensionais. As figuras em formato digital devem ser enviadas como ficheiros separados e não dentro do documento de texto. São aceites os formatos JPEG, TIF e EPS, preferencialmente com uma resolução de 300 pontos por polegada (dpi) ou superior. As figuras em suporte de papel ou filme (diapositivos) deverão ter boa qualidade e ser devidamente identificadas (algarismos árabes) com etiqueta autocolante no verso ou na margem. Dá-se preferência a imagens em formato digital, desde que essa opção não comprometa a qualidade das mesmas. No caso de se tratar de fotografias de pessoas ou de fotografias já publicadas, proceder de acordo com as normas de Vancouver.2,3 Normas de estilo O uso de abreviaturas e símbolos, bem como as unidades de medida, devem estar de acordo com as normas internacionalmente aceites.2,3 1. Devem-se usar maiúsculas apenas nas seguintes situações: a) no título e nas principais secções do trabalho; b) no início do subtítulo (caso exista); c) na primeira palavra de todos os períodos; d) nas palavras principais de capítulos, subcapítulos, secções e subsecções; Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 332 e) nas palavras dos títulos das figuras e quadros; f) em nomes de escalas e instrumentos de medida; g) em substantivos determinados por numeral ou letra e, h) em nomes de cadeiras ou disciplinas académicas. 2. Usar sempre o nome farmacológico. Pode, se justificado, incluir-se o nome comercial em parênteses, após a primeira referência ao fármaco no texto. 3. Escrever por extenso algarismos menores que 10. As excepções são: quando se fazem comparações com números iguais ou superiores a 10, se utilizam unidades de medida, para representar funções matemáticas, quantidades fraccionais, percentagens e razões. Nunca iniciar uma frase com um algarismo. 4. Usar sempre algarismos para designar tempo, data, idade, amostra e população, tamanho, resultados, dosagens, percentagens, graus de temperatura, medidas métricas e pontos duma escala. 5. Por regra, não usar abreviaturas fora de parênteses. A excepção são as abreviaturas utilizadas pelos sistemas de medidas (por exemplo, kg). 6. Os acrónimos só devem ser utilizados se fazem parte da linguagem corrente (por exemplo, OMS) ou para designar uma sigla ou uma expressão técnica que vai ser utilizada repetidamente (por exemplo, DPOC). Neste caso, o seu uso deve ser apresentado entre parênteses, depois da expressão original, na primeira vez que é utilizado no texto. 7. Devem-se evitar estrangeirismos, sempre que possível. 8. Não usar sublinhados. 9. Usar negrito apenas em títulos. 10.Usar itálico apenas nas seguintes situações: referências bibliográficas, palavras estrangeiras e nomes técnicos das classificações científicas. 11.Os símbolos estatísticos (por exemplo, t, r, M, DP, p) devem ser escritos em itálico, com excepção dos símbolos em grego. 12.A indicação da casa decimal deve fazer-se através de uma vírgula e não de um ponto final. 13.No texto, os números decimais devem ser apresentados apenas com até duas casas e com arredondamento, a não ser em casos excepcionais em que tal se justifique. 14.Os operadores aritméticos e lógicos, tais como +, –, =, <, e >, levam espaço antes e depois. Referências bibliográficas As Referências Bibliográficas devem ser assinaladas no texto com algarismos árabes em elevado, pela ordem de primeira citação e incluídas neste capítulo, utilizando exactamente a mesma ordem de citação no tex- to. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus. A Revista Portuguesa de Clínica Geral é referenciada usando a abreviatura Rev Port Clin Geral. O numeral da referência deverá ser colocado após a pontuação (ponto, vírgula, etc.). Exemplos: (...) como é o caso das listas de distribuição.5 Estudos mais recentes, efectuados por Di-Franza e colaboradores,7mostram que as crianças se tornam dependentes da nicotina mais facilmente do que os adultos. Se após uma frase houver lugar à citação de mais do que uma referência estas deverão ser separadas por vírgulas excepto se forem sequenciais; nessa circunstância serão separadas por hífen. Exemplos: (...) sendo a prevalência maior nesse grupo etário;9,15,21 (...) comparativamente a esses estudos,6-9 (...) tabaco a menores de 18 anos e a de regulamentar a venda de tabaco através de máquinas automáticas.4, 7-9 As referências a documentação legal deverão ser concisas mas, ao mesmo tempo, completas, incluindo informação sobre o tipo de diploma e seu número e data, o local onde foi publicado e as páginas. Exemplo: Decreto-Lei n.° 114/92, de 4 de Junho. «Diário da República – Série A. p. 2711. SUBMISSÃO DE ARTIGOS À APRECIAÇÃO EDITORIAL Os documentos devem ser enviados por correio electrónico para: [email protected]. Se os ficheiros forem demasiado extensos para serem enviados por correio electrónico deverão ser enviados em suporte físico digital (CD-ROM ou outros) para: Director Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 339 normas Assunto da fotografia ou do artigo: __________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Eu, ________________________________________________ _______________ [co lo que o nome com ple to] dou o meu con - sen ti men to para que es tas in for ma ções so bre A MI NHA PES SOA/MEU(MI NHA) FI LHO(A) OU TU TE LA DO/PA REN - TE [mar que a des cri ção cor rec ta], re la ti vas ao as sun to su - pra ci ta do apa re çam na Re vis ta Por tu gue sa de Clí ni ca Ge - ral (RPCG), uma pu bli ca ção da As so cia ção Por tu gue sa de Mé di cos de Clí ni ca Ge ral (APMCG). Vi e li o ma te ri al a ser sub me ti do à Re vis ta. Com pre en do o se guin te: (1) As in for ma ções se rão pu bli ca das sem o meu nome ane - xa do e, quer a RPCG, quer a AMPCG fa rão o me lhor pos - sí vel para as se gu rar o meu ano ni ma to. Com pre en do, no en tan to, que o ano ni ma to com ple to não pode ser ga - ran ti do. É pos sí vel que al guém em al gum lu gar pos sa me iden ti fi car (tal vez, por exem plo, al guém que cu i dou de mim se fi quei in ter na do no hos pi tal ou al gum de meus fa mi lia res). (2) O tex to do ar ti go será re vis to com re la ção ao es ti lo de re dac ção, gra má ti ca, co e rên cia e ex ten são. (3) As in for ma ções po dem ser pu bli ca das na RPCG, que é dis tri bu í da prin ci pal men te a mé di cos, mas tam bém pode ser vis ta por pes soas lei gas. (4) As in for ma ções tam bém se rão co lo ca das no sí tio da in - ter net da RPCG. (5) As in for ma ções tam bém po dem ser usa das por com - ple to ou em par te em ou tras pu bli ca ções e pro du tos pu bli ca dos pela As so cia ção Por tu gue sa de Clí ni ca Ge - ral (APMCG), ou por ou tras edi to ras para as quais a APMCG li cen cie o seu con te ú do. Isto in clui pu bli ca ções im pres sas, em for ma tos elec tró ni cos ou quais quer ou - tros for ma tos que pos sam ser usa dos pela APMCG ou seus li cen cia dos, ago ra ou no fu tu ro. Em es pe ci al, as in - for ma ções po dem apa re cer em edi ções lo ca is da RPCG ou em ou tros pe ri ó di cos ou pu bli ca ções es tran gei ras. (6) A APMCG não per mi ti rá o uso das in for ma ções em pro - pa gan das ou em ba la gens, ou que es tas se jam usa das fora de con tex to. (7) Po de rei re vo gar o meu con sen ti men to a qual quer mo - men to an tes da pu bli ca ção, mas uma vez que as in for - ma ções te nham sido com pro me ti das para a pu bli ca ção, não será mais pos sí vel re vo gar o con sen ti men to. Lo cal: ______________________________ Data: __/__/____ As si na tu ra: ________________________________________ PRI MEI RA PÁ GI NA ■O tí tu lo é con ci so, bre ve e su fi cien te men te in for ma tivo. ■Os no mes dos au to res es tão cor rec tos e são os 2/3 no - mes usa dos ha bi tual men te na clí ni ca ou nas ac ti vi da - des ci en tí fi cas. ■To dos os au to res cum prem os cri té rios de au to ria. ■Es tão in di ca dos os graus ou tí tu los dos au to res. ■Es tão in di ca dos os lo ca is, ins ti tu i ções ou ser vi ços aos quais os au to res es tão li ga dos. SE GUN DA PÁ GI NA ■Está in di ca do o nome, te le fo ne/fax, en de re ço de cor reio elec tró ni co e en de re ço pos tal do au tor res pon sá vel pela cor res pon dên cia com a re vis ta acer ca do ma nus cri to. ■Está in di ca do o nome, en de re ço de cor reio elec tró ni co e en de re ço pos tal do au tor a quem deve ser di ri gi da a cor res pon dên cia so bre o ar ti go após a sua pu bli ca ção na re vis ta. TER CEI RA PÁ GI NA ■Está indicado o título do artigo nas línguas necessárias ■O Resumo segue as normas da revista para o tipo de artigo em questão e existe nas línguas necessárias. ■Estão indicadas duas a seis palavras-chave adequadas ANEXO VI LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA SUBMETER PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA PORTUGUESA DE CLÍNICA GERAL Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 340 nas línguas necessárias. ■Está in di ca da a ti po lo gia do ar ti go (a que sec ção da re - vis ta se des ti na) PÁ GI NAS SE GUIN TES ■O tex to do ar ti go se gue as nor mas da re vis ta e não ex - ce de os li mi tes pre vis tos. ■Cada uma das sec ções do ar ti go co me ça no iní cio de uma pá gi na. ■As re fe rên cias bi bli o grá fi cas es tão cor rec ta men te as si - na la das e nu me ra das ao lon go do tex to. ■As ilus tra ções es tão de vi da men te as si na la das no tex to e nu me ra das pela or dem por que são men ci o na das. ■As fi gu ras es tão nu me ra das com al ga ris mos ára bes e os qua dros com nu me ra ção ro ma na. PRIMEIRA PÁGINA A SEGUIR AO TEXTO (AGRADECIMENTOS QUANDO EXISTEM) ■Respeitam rigorosamente as normas internacionalmente aceites, existindo nomeadamente as autorizações para citar os nomes de pessoas a quem se agradecem os contributos. PRIMEIRA PÁGINA A SEGUIR AOS AGRADECIMENTOS (RE FERÊNCIAS BI BLI O GRÁ FI CAS) ■As re fe rên cias bi bli o grá fi cas es tão de vi da men te as si na - la das no tex to. ■Os do cu men tos re fe ren ci a dos fo ram cui da do sa men te ve ri fi ca dos e es tão lis ta dos de acor do com as nor mas de Van cou ver. PÁ GI NAS SE GUIN TES (ILUS TRA ÇÕES) ■To dos os qua dros es tão nu me ra dos e têm tí tu lo ade - quado. ■To das as res tan tes ilus tra ções es tão nu me ra das e iden - ti fi ca das. ■O nome dos fi chei ros elec tró ni cos con ten do ima gens per mi te iden ti fi car fa cil men te a ilus tra ção a que se re - fe rem (por exem plo, Fi gu ra_1.jpg) ■To das as ilus tra ções têm qua li da de que per mi ta a sua re pro du ção di rec ta. ■Cada ilus tra ção está de vi da men te as si na la da no tex to e é apre sen ta da em se pa ra do. ■Fo to gra fi as ou di a po si ti vos es tão de vi da men te iden ti - fi ca dos (al ga ris mos ára bes) com eti que ta au to co lan te no ver so ou na mar gem. ■Os au to res de têm to dos os di rei tos so bre as ima gens. ■Exis te con sen ti men to in for ma do dos doen tes fo to gra - fa dos para re pro du ção da sua ima gem na RPCG de acor - do com o mo de lo ane xo. PE DI DO DE PU BLI CA ÇÃO ■É en vi a do o ori gi nal do tex to (in clu in do ilus tra ções) por cor reio elec tró ni co, nos for ma tos Mi cro soft Word, RTF ou Open Of fi ce (tex to, ta be las e di a gra mas) e JPEG, TIF ou EPS (ilus tra ções) ■É en vi a do por cor reio pos tal o for mu lá rio para os au to - res de vi da men te pre en chi do e as si na do por to dos os auto res ■Tra tan do-se de um es tu do ori gi nal, có pia do pa re cer da co mis são de éti ca que apre ciou o tra ba lho. ■Tra tan do-se de um re la to de caso, de cla ra ção de con - sen ti men to in for ma do as si na da pelo doen te que mo ti - vou o re la to de caso. ■Ha ven do fo to gra fia de doen te(s), de cla ra ção de con sen - ti men to in for ma do as si na da pelo doen te fo to gra fa do. ■Está pre en chi da e é en via da por cor reio elec tró ni co esta lis ta de ve ri fi ca ção.