Relatórios de Estágio realizado na Farmácia LimaLixa e no Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial

Farmácia LimaLixa Cátia Maioto Pereira Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia LimaLixa Janeiro, Fevereiro, Maio e Junho de 2015 Cátia Maioto Pereira Orientador: Dra. Vera Cristina da Costa Queirós _______________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiróz _____________________________ Julho de 2015 Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira i Agradecimentos Quero agradecer à Dra. Joana Mesquita, por permitir a realização deste estágio. À Dra. Vera Costa que foi essencial para a concretização do estágio e que sempre me esclareceu todas as dúvidas com boas palavras e carinho. De forma especial, à Dra. Vera Queirós que além de me receber com a sua alegria peculiar e de me de orientar ao longo destes quatro meses, me transmitiu valores pessoais, força de vontade e inspiração para me tornar melhor quer como profissional quer como pessoa. É sem dúvida, alguém que deixa uma marca no meu percurso e que recordarei ao longo da minha vida, como um exemplo a seguir. Um muito obrigada sincero. A toda a equipa Dra. Margarida, Filipe, Carla, Daniela e Isabel, o meu obrigada por me deixarem fazer parte da “família”. À Professora Dra. Glória Queiroz por orientar a elaboração do presente relatório sempre de forma pronta e assertiva. Este estágio só foi possível por frequentar uma faculdade que se preocupa em atender aos interesses dos seus alunos e proporcionar experiências únicas, como tal, o meu obrigada à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e em particular, aos docentes responsáveis pelo estágio curricular. Aos meus pais que proporcionaram e acompanharam todo o meu percurso académico de forma incondicional e a quem dedico este relatório. Um infinito obrigada. Ao Márcio por colorir a minha vida. E, a todos aqueles que, longe ou perto, sempre acreditaram em mim. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira ii Resumo Após quatro anos e meio de intenso estudo e apreensão de conhecimentos teóricos surge a oportunidade de colocar em prática e de aprender outros saberes não conseguidos numa secretária de madeira. O contacto com a realidade, com a constante azáfama do dia-a-dia de uma equipa de profissionais de saúde, convivência e conquista dos mais diversificados tipos de utentes, o aconselhamento, a responsabilidade da transmissão dos saberes no momento certo, à pessoa certa, sem dúvida, são peças práticas essenciais para culminar com primor o final de curso e exercer a profissão farmacêutica. A primeira parte do presente relatório destina-se à breve descrição dos conhecimentos adquiridos e desenvolvidos, funções e atividades desempenhadas no âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas decorrido em farmácia comunitária na Farmácia LimaLixa, durante os meses de janeiro, fevereiro, maio e junho de 2015. A segunda parte destina-se à apresentação de três temas que têm como objetivo demonstrar a importância da atividade farmacêutica direcionados à comunidade, com assuntos pertinentes que foram surgindo e mereceram destaque durante o estágio:  O primeiro dedicado às causas, consequências e medidas de controlo do stress na população em geral, com um aparte para o stress na atividade farmacêutica;  O segundo direcionado à arquitetura do sono e da insónia;  E, o terceiro focando-se nos fármacos mencionados nos temas anteriores, as benzodiazepinas. O estágio, como última unidade curricular do curso torna-se uma mais-valia no histórico de todos os profissionais, quiçá, o momento mais marcante das suas carreiras. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira iii Índice Agradecimentos ................................................................................................................................... i Resumo ............................................................................................................................................... ii Lista de Abreviaturas ......................................................................................................................... v Lista de Figuras ................................................................................................................................. vi Lista de Tabelas ................................................................................................................................. vi Lista de Anexos ................................................................................................................................. vi PARTE 1 DESCRIÇÃO DO FUNCIONAMENTO, ORGANIZAÇÃO E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO NA FARMÁCIA LIMALIXA ............................................................................................................................ 1 1. Introdução .......................................................................................................................... 1 2. Caracterização da Farmácia LimaLixa ............................................................................... 1 2.1. Localização e Horário de Funcionamento .................................................................. 1 2.2. Organização Física e Funcional ................................................................................. 1 2.3. Recursos Humanos ..................................................................................................... 4 2.4. Sistema Informático ................................................................................................... 4 3. Encomendas e Aprovisionamento ...................................................................................... 5 3.1. Fornecedores .............................................................................................................. 5 3.2. Encomendas ............................................................................................................... 5 3.3. Devoluções ................................................................................................................. 7 4. Dispensa de medicamentos ................................................................................................ 8 4.1. Medicamentos Sujeitos a Prescrição Médica Obrigatória .......................................... 8 a) Modelos e Tipos de Receita Médica .............................................................................. 8 b) Exceções ......................................................................................................................... 9 c) Vendas Associadas à Dispensa de Medicamentos ....................................................... 10 4.2. Medicamentos não Sujeitos a Prescrição Médica Obrigatória ................................. 10 4.3. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes ....................................................... 11 4.4. Medicamentos Manipulados .................................................................................... 11 4.5. Dispositivos Médicos ............................................................................................... 12 4.6. Medicamento e Produtos de Uso Veterinário ........................................................... 12 4.7. Produtos Dietéticos e destinados a Alimentação Especial ....................................... 13 4.8. Produtos Cosméticos e Dermofarmacêuticos ........................................................... 13 4.9. Produtos de Puericultura .......................................................................................... 13 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira iv 4.10. Produtos Fitoterapêuticos ..................................................................................... 14 4.11. Medicamentos Homeopáticos e Produtos Farmacêuticos Homeopáticos ............ 14 5. Faturação/Tratamento de Receituário .............................................................................. 15 6. Atividades Complementares ............................................................................................ 16 PARTE 2 TEMAS DESENVOLVIDOS NO ÂMBITO DA ATIVIDADE FARMACÊUTICA: ............................................................... 17 Tema 1: Constantemente em stress .................................................................................................. 18 1.1 Contextualização e Objetivos ....................................................................................... 18 1.2 A Ansiedade em Portugal ............................................................................................. 18 1.3 A Fisiologia do Stress .................................................................................................. 18 1.4 Medidas de Controlo da Ansiedade .............................................................................. 20 1.5 O Stress na Profissão Farmacêutica ............................................................................. 23 1.6 Intervenção Farmacêutica na Comunidade: Aula de Yoga ........................................... 24 Tema 2: Arquitetura do Sono ........................................................................................................... 25 2.1 Contextualização e Objetivos ....................................................................................... 25 2.2 Estatísticas em Portugal ............................................................................................... 25 2.3 A Fisiologia do Sono .................................................................................................... 26 2.4 O Sono e a Idade .......................................................................................................... 27 2.5 Distúrbios do sono ........................................................................................................ 27 2.6 Diagnóstico dos Distúrbios do Sono ............................................................................ 28 2.7 Medidas de Controlo da Insónia ................................................................................... 28 2.8 Curiosidades sobre o Sono ........................................................................................... 31 2.9 Intervenção Farmacêutica na Comunidade: Ação Educativa em Contexto Pré-escolar31 Tema 3: Benzodiazepinas, meio século de (ab)uso .......................................................................... 32 3.1 Contextualização e Objetivos ....................................................................................... 32 3.2 As Benzodiazepinas ..................................................................................................... 32 3.3 Consumo de Benzodiazepinas em Portugal ................................................................. 33 3.4 Caso Clínico: Benzodiazepinas e Dependência ........................................................... 34 3.5 Caso Clínico: Benzodiazepinas na Adolescência ......................................................... 35 Conclusão ......................................................................................................................................... 36 Referências Bibliográficas ............................................................................................................... 37 Anexos ............................................................................................................................................. 41 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira v Lista de Abreviaturas BDZ(s) Benzodiazepina(s) Cooprofar Cooperativa dos Proprietários de Farmácia DCI Denominação Comum Internacional DL Decreto-Lei EEG Eletroencefalograma FLL Farmácia LimaLixa IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica NREM Sono sem Movimentos Rápidos Oculares PF Profissional de Farmácia PV Prazo de Validade PVP Preço de Venda ao Público REM Sono com Movimentos Rápidos Oculares RM Receita Médica SNC Sistema Nervoso Central SNS Sistema Nacional de Saúde TTS Tempo Total de Sono RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira vi Lista de Figuras Figura 1 Fachada exterior da Farmácia LimaLixa. ........................................................................... 1 Figura 2 Área de atendimento ao público da Farmácia LimaLixa. ................................................... 2 Figura 3 Área de stocks ativos. ......................................................................................................... 3 Figura 4 Curva de Funcionamento Humano………………………………………………………19 Figura 5 Esquema representativo da resposta aguda ao stress ........................................................ 19 Figura 6 Esquema representativo das consequências do stress crónico. ......................................... 20 Figura 7 Hábitos de sono dos portugueses, por grupo etário. ......................................................... 25 Figura 8 Recomendações da duração do sono conforme a idade. ................................................... 27 Figura 9 Representação da estrutura do recetor GABAA.. ............................................................... 32 Lista de Tabelas Tabela 1 Fitoterapia ansiolítica: mecanismos de ação e potenciais aplicações terapêuticas. .......... 21 Tabela 2 Caracterização do sono NREM (sem movimentos rápidos oculares) e REM (sono com movimentos rápidos oculares). ......................................................................................................... 26 Lista de Anexos ANEXO I Calendarização ...................................................................................................... 42 ANEXO II Registo de Temperatura ........................................................................................ 43 ANEXO III Requisição de um Medicamento Manipulado ...................................................... 44 ANEXO IV Atividades Complementares ................................................................................. 45 ANEXO V Intervenção na Comunidade: Aula de Yoga ........................................................ 47 ANEXO VI Classificação de Benzodiazepinas ........................................................................ 50 ANEXO VII Intervenção na comunidade: Ação Educativa no Jardim de Infância da Lixa ..... 51 ANEXO VIII Histórico de Vendas de Benzodiazepinas na Farmácia LimaLixa ....................... 52 ANEXO IX Ação na Comunidade: Inquérito sobre utilização de Benzodiazepinas ................ 53 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 6 A encomenda é realizada via informática, sendo que cada produto possui uma ficha onde consta o stock máximo e mínimo. Quando se atinge a quantidade mínima, o produto passa a integrar uma proposta de encomenda gerada pelo SiFarma® 2000. Esta proposta é elaborada tendo em conta o distribuidor/grossista explícito na ficha do produto. O responsável pela elaboração das encomendas analisa a proposta, podendo retirar ou acrescentar produtos, modificar quantidades e fornecedor. As encomendas depois de aprovadas são transmitidas aos distribuidores/grossistas. Na FLL efetua-se, por norma, uma encomenda da parte da manhã que é entregue ao final do dia para reposição de stocks e outra que é rececionada ao início da manhã. Nos dias de serviço permanente efetua-se uma encomenda extra para se reforçar os stocks durante a noite. As encomendas são recebidas (assinatura do destinatário na guia de transporte com carimbo da farmácia, data e hora da receção) acompanhadas da respetiva fatura e guia de remessa onde se encontra a identificação do distribuidor, da farmácia de destino, listagem dos produtos pedidos e esgotados, as bonificações caso existam, o preço venda ao público (PVP), o preço de venda à Farmácia (PVF), o imposto sobre o valor acrescentado (IVA) e o total da encomenda. No caso de psicotrópicos/estupefacientes, estes fazem-se acompanhar por uma requisição dupla. Os produtos de frio devem ser rapidamente recebidos e armazenados no frigorífico. Após a receção da encomenda segue-se o passo da inserção no sistema informático conferindose os produtos recebidos com base na nota de encomenda, número da fatura e o valor total líquido, com a finalidade de atualizar stocks, conferir prazos de validade (PV), etiquetar os produtos que assim necessitem e introduzir preço de custo. Se houver alteração dos preços para a farmácia em produtos não marcados pelo fornecedor, é necessário proceder à atualização PVP, tendo em conta a margem de lucro da farmácia que está de acordo com o IVA dos produtos e imprimir etiquetas onde consta a designação do produto, o código de barras correspondente, o IVA a que está sujeito, bem como o PVP. Antes de finalizar, devem verificar-se os produtos em falta os quais devem ser transferidos de fornecedor e os descontinuados/substituídos, fazendo-se uma atualização do sistema para não voltarem a ser encomendados. Segue-se o armazenamento garantindo-se o cumprimento dos seguintes critérios:  Estabilidade do produto: todos os produtos devem ser armazenados em condições de temperatura, humidade e luminosidade adequadas. Os produtos termolábeis, como as vacinas e insulinas, devem ser os primeiros guardados em frigorífico (com temperatura controlada entre os 2-8º). Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes devem ser guardados em local exclusivo e fechado imediatamente após a sua receção. As restantes especialidades farmacêuticas não exigem cuidados específicos. Devem ser armazenados em ambiente seco, fresco e arejado de forma a garantir a conservação das suas qualidades.  Prazo de validade: os produtos devem ser guardados e vendidos obedecendo à regra “first expired / first out” garantindo a saída primordial dos produtos mais antigos. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 7  Classificação do produto: MSRM devem estar guardados de maneira a que apenas os profissionais de saúde tenham acesso a eles. Os restantes produtos podem ser guardados ao alcance do olhar dos utentes, sendo muitas vezes este contacto visual o responsável pela sua venda. Dermocosméticos, produtos de higiene, produtos naturais e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) são alguns exemplos desses produtos.  Rotatividade dos produtos: produtos de maior rotatividade devem ser guardados próximo da área de atendimento, para que o tempo do profissional fora do balcão seja reduzido. Durante o atendimento ao público fui confrontada com medicamentos em falta na farmácia, assim, procedi à sua encomenda através do gadget informático, ou se inexistente procurei noutro fornecedor via telefónica. Um dos métodos adaptados pela equipa foi a aquisição de um bloco numerado para preenchimento dos medicamentos pagos para entrega ao utente, com duas cópias, uma para ser anexado junto ao produto aquando da sua receção e armazenamento por ordem alfabética, em gaveta própria e outro para arquivo que é assinado pelo utente aquando da dispensa. Diariamente na FLL desempenhei a tarefa de receção de encomendas, conferindo a nota de encomenda com a fatura, dando entrada das mesmas no sistema informático, atendendo ao prazo de validade, atribuindo um PVP (caso se tratasse de um novo produto), dando prioridade aos produtos especiais, como os de frio, psicotrópicos e estupefacientes. Procedendo depois ao correto armazenamento e ao mesmo tempo verificando o seu stock. Um dos casos pertinentes que destaco foi a venda do GASTREX® (OM Pharma) que no momento do atendimento não estava disponível na farmácia, assim procedi à encomenda via informática, mas constatei que não tinha chegado, no dia seguinte. Contactei o fornecedor que me alertou para o facto de este ter sido descontinuado. Quando o utente regressou para o vir levantar, expliquei a situação, mas este informou que o medicamento destinava-se à sua esposa e que esta não lida bem com a mudança de medicação. Assim, o utente falou com a esposa e com o médico e decidiram fazer a troca por outro protetor gástrico, expectando ser aceite pela utente. Outro caso de medicação em falta durante o estágio foi o OLCADIL® (Novartis) e CLOXAM® (Jaba Recordati) 2 mg, medicamentos que podem induzir dependência e que a sua toma não pode ser interrompida abruptamente e dos quais não existe medicamento genérico. Além de informar os doentes da situação sugeri que falassem com o seu médico e que enquanto a situação não for regularizada a solução passaria pela prescrição de CLOXAM® (Jaba Recordati) 1mg e proceder à toma de 2 comprimidos. Deparei-me frequentemente com erros de faturação (produtos em falta, em excesso ou trocados) ou de apresentação (produtos danificados) onde a resolução passou por telefonar ao fornecedor e explicar a situação, anotar o erro e a comunicação num arquivo próprio na farmácia e proceder à devolução se necessário. 3.3. Devoluções RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 8 A farmácia devolve um produto/conjunto de produtos quando se detetam problemas com a encomenda, como itens faturados mas não enviados, embalagens danificadas, prazos de validade muito reduzidos, produtos recebidos mas que não foram faturados, entre outros. Comunica-se a situação ao fornecedor para que este agilize a sua resolução quer por devolução e/ou troca de produtos ou por emissão de uma nota de crédito. A nota de devolução é feita informaticamente na opção “gestão de devoluções” do sistema informático. Nela consta: o nome comercial e apresentação dos produtos a devolver, a quantidade de embalagens, o motivo da devolução e o PVF. É impressa em triplicado, sendo que duas vias devidamente assinadas e carimbadas seguem junto com os produtos para o distribuidor e a terceira via é arquivada na farmácia. O controlo dos PV é efetuado recorrendo à impressão de uma listagem dos produtos e medicamentos cuja validade expira nos dois meses seguintes. Os produtos que se encontram nessas circunstâncias são retirados do local habitual e posteriormente devolvidos ao fornecedor com melhores condições de crédito, acompanhados de uma nota de devolução. Uma das tarefas por mim desempenhadas consistiu no controlo dos PV. 4. Dispensa de medicamentos O atendimento ao cliente é o momento em que o farmacêutico pode aplicar e transmitir os seus conhecimentos. É de extrema responsabilidade pelo facto de lidar com a saúde das populações. O PF deve conquistar a confiança do utente com um atendimento personalizado e esclarecedor. 4.1. Medicamentos Sujeitos a Prescrição Médica Obrigatória a) Modelos e Tipos de Receita Médica O atual modelo de receita médica (RM), segue os requisitos estabelecidos Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro [6]. A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva DCI da substância ativa (excecionalmente pode conter a denominação comercial), a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia. No máximo até quatro medicamentos distintos, e no máximo duas embalagens por medicamento, exceto se se tratarem de embalagens unitárias, podendo ser quatro embalagens do mesmo produto. A RM pode ser via eletrónica de modo a aumentar a segurança no processo de prescrição e dispensa, facilitar a comunicação entre profissionais de saúde de diferentes instituições e agilizar processos, e, excecionalmente, por via manual [7]. A prescrição pode, excecionalmente, incluir a denominação comercial do medicamento [6]. Ao dispensar o medicamento, deve estar-se atento a diversos parâmetros, como por exemplo: a) Número da receita (presença de numeração com 19 dígitos); RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 9 b) Identificação e assinatura do prescritor e local e data de prescrição (presença dos dados do médico e aposição de vinhetas); c) Dados do utente ou beneficiário de subsistema; d) Entidade financeira responsável; e) Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos; f) Identificação do medicamento: DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens e respetivo código identificativo; g) Se aplicável, designação comercial do medicamento; h) Se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos. As RM apresentam prazo de validade de 30 dias ou 6 meses após emissão podendo ser renováveis até 3 vias para tratamentos prolongados [7]. Caso a RM não preencha corretamente todos os parâmetros mencionado anteriormente, o PF não pode aceitar a receita como válida e deve recusar a dispensa dos medicamentos. Associada à RM, é gerada uma guia de tratamento destinada ao utente. No ato de dispensa o sistema informático inscreve no verso da RM todos os dados referentes aos medicamentos comparticipados (DCI, código de barras, PVP, valor da comparticipação, etc), o organismo comparticipante, número da receita e lote, dados da farmácia, entre outros [6]. Para certos organismos ou receitas especiais, é anexado à receita uma fotocópia do cartão do utente. O verso é assinado pelo utente e, finalmente, rubricada, datada e carimbada por quem efetuou a venda. Posteriormente, a venda é finalizada e emitida a fatura devidamente preenchida com o nome do utente. A receita é guardada para verificação e, se necessário, correção pela Diretora Técnica ou Farmacêutica Adjunta. No caso de patologias especiais, o médico deve identificar a portaria/despacho a partir dos quais se fará a comparticipação. São patologias especiais a paramiloidose, lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias e psicose maníaco-depressiva com comparticipação de 100%, doença de alzheimer com 37%, artrite reumatoide, espondilite anquilosante e procriação medicamente assistida com 69%, dor oncológica, doença inflamatória intestinal, dor crónica não oncológica moderada e forte e psoríase com 90% [8]. b) Exceções Nas RM é necessário atender às exceções que podem ser de 3 tipos:  Alínea a) - medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito: Para que esta alínea seja cumprida é necessário que na receita conste a seguinte citação “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”. Esta justificação só é autorizada para medicamentos identificados na lista do INFARMED, como ciclosporina, levotiroxina sódica, tacrolímus. Na apresentação desta alínea o farmacêutico não pode dispensar outro medicamento que não seja o prescrito. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 10  Alínea b) - reação adversa prévia: Sempre que uma receita apresentar a seguinte menção “Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - Reação adversa prévia”, o farmacêutico apenas pode dispensar o fármaco prescrito.  Alínea c) - Continuidade do tratamento superior a 28 dias: Na receita tem que constar a menção “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias”. No que concerne a esta alínea, o utente pode optar por medicamentos equivalentes aos prescritos com a condição de que o preço seja inferior ao prescrito, tendo que assinar a receita no local específico para este efeito [7]. c) Vendas Associadas à Dispensa de Medicamentos O procedimento mencionado anteriormente é o mais utilizado. Porém, existem casos em que é aplicada uma venda suspensa ou venda a crédito. A venda suspensa ocorre, geralmente, quando um MSRM é dispensado sem a presença de uma receita médica. São vendas em que o utente leva o medicamento pagando-o na totalidade sendo-lhe cedido um comprovativo de venda suspensa. Este comprovativo, deve ser apresentado quando o utente se deslocar à farmácia com a receita do respetivo medicamento, e a situação é regularizada devolvendo ao utente o dinheiro relativo ao valor da comparticipação e emitindo-se a fatura/recibo. Para regularizar esta situação, o utente tem um máximo de 30 dias. Este tipo de vendas, são normalmente realizadas apenas a utentes regulares da farmácia que sofrem de doenças crónicas e/ou cujo tratamento é habitual e prolongado, não devendo o mesmo ser interrompido. No caso da venda a crédito, a venda realiza-se como é habitual, mas no momento de pagamento é selecionada a opção de crédito e o valor é guardado na conta pessoal do utente (este é um utente habitual da farmácia). Ao finalizar a venda, são emitidos dois documentos comprovativos de venda a crédito, um para o utente e outro para arquivo. Quando o utente pretender liquidar a sua conta, basta pesquisar o seu histórico de compras ou introduzir diretamente o número da venda a crédito. Após regularização da situação é emitida uma fatura/recibo e os comprovativos de venda a crédito são destruídos. A introdução da Receita Eletrónica auxilia os PF visto que, de forma automática procede à introdução do organismo e das exceções aumentando a rapidez do atendimento, assim como minimizando os erros de distração, com a vantagem de no final surgir um ecrã de verificação de todos os produtos vendidos onde se garante que apenas os medicamentos certos foram dispensados e na quantidade correta. 4.2. Medicamentos não Sujeitos a Prescrição Médica Obrigatória RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 11 Segundo o DL n.º 176/2006, de 30 de Agosto [9], os MNSRM são todos os medicamentos de uso humano que não preencham nenhuma das condições requeridas para a classificação de MSRM, não estando sujeito a qualquer tipo de comparticipação por parte do Estado. A automedicação é resultado da facilidade e rapidez de acesso ao produto, publicidade nos media, preço por vezes mais económico, dispensa de consulta médica, aconselhamento de familiares e conhecidos ou resolução de uma condição patológica comum do doente. Algumas das situações em que a automedicação é aplicada são, por exemplo, febres com duração inferior a três dias, afeções do aparelho digestivo (obstipação, diarreia, hemorroidas, indigestão, etc.), afeções oftálmicas (irritação ocular, etc.), problemas cutâneos (prurido, verrugas e calos, frieiras, etc.), dores ligeiras e moderadas (dores musculares, dores de garganta, dor de dentes, etc.), suplementos alimentares (vitamínicos, dietéticos, etc.), estados temporários de fadiga mental e corporal, entre muitos outros. Em relação a MNSRM foram várias as situações peculiares às quais assisti e entrevi. Destaco uma em que uma mãe administrava BRUFEN® (Abbot) Suspensão Oral à filha de 10 anos para uma alergia. Expliquei para que efeito era o ibuprofeno e que para uma alergia teria de administrar um anti-histamínico. 4.3. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes Os medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica, são medicamentos de receita médica especial seguindo os requisitos do DL n.º 15/93, de 22 de janeiro. A RM destes não pode conter outros medicamentos. O farmacêutico verifica a identidade do adquirente e o sistema anota no verso da receita impressa o nome, número e data do bilhete de identidade ou da carta de condução, ou o nome e número do cartão de cidadão, ou, no caso de estrangeiros, do passaporte, indicando a data de entrega e assinando de forma legível. A cópia destas receitas, em suporte de papel ou informático, tem de ser mantida na farmácia durante 3 anos e deve ser enviada ao INFARMED [6, 7]. Esta legislação específica tem como objetivo controlar o uso indevido destas substâncias e o seu desvio para tráfico ilícito, por se tratar de substâncias com ação no Sistema Nervoso Central (SNC) e serem suscetíveis de causar dependência física ou psíquica e tolerância. 4.4. Medicamentos Manipulados Segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho, designa-se por medicamento manipulado qualquer forma magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [10]. O preço de venda ao público dos medicamentos manipulados nas farmácias de oficina é calculado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem, podendo ser alvo de comparticipação [11]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 12 Na FLL não são realizados manipulados. Estes, quando requisitados são pedidos a outras farmácias. Um dos medicamentos manipulados que me foi solicitado consistia numa solução alcoólica saturada com ácido bórico, acondicionada em conta-gotas para aplicação auricular (Anexo III). Outro consistiu em arranjar um substituto da pomada QUADRIDERME®, que por investigação da sua composição, requisitei a preparação de um manipulado contendo 0,5 mg/g de betametasona, 1,0 mg/g de clotrimazol e 10,0 mg/g de gentamicina. Apenas tive a oportunidade de formular preparações extemporâneas, por reconstituição dos antibióticos, como o CLAMOXYL® (Beecham) e CLAVAMOX® (BIAL) dispensando não só a suspensão, mas também dicas sobre o seu armazenamento (no frigorífico, no caso do CLAVAMOX®), que devem ser agitadas antes de usar, a sua validade após preparação (por exemplo, não ultrapassando os 7/10 dias para o caso do CLAVAMOX®) e que tratando-se de antibióticos devem ser administrados impreterivelmente sempre à mesma hora e até ao final da embalagem. Preparei ainda o VITERNUM® (OM Pharma), usado como estimulante do apetite que apenas tem validade de 30 dias e deve ser conservado em local fresco. 4.5. Dispositivos Médicos Entende-se por dispositivos médico qualquer instrumento, aparelho, equipamento ou material que isoladamente ou combinado tem como principais objetivos prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana quando estes não são atingidos por meios farmacológicos [12]. Dentro destes incluem-se ainda Produtos de Protocolo para Controlo da Diabetes Mellitus. Em 1998, com a reestruturação do Programa Nacional da Diabetes Mellitus, começou uma parceria com todos os intervenientes no circuito de vigilância da doença verificando-se a congregação de esforços na melhoria da acessibilidade das pessoas com diabetes aos dispositivos indispensáveis à autovigilância do seu controlo metabólico [13]. Segundo a Portaria n.º 222/2014 de 4 de novembro, foram definidos os PVP máximos dos reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas e fixada a comparticipação do Estado em 85% do PVP no custo de aquisição das tiras-testes e em 100% do PVP no caso das agulhas, seringas e lancetas destinadas aos utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e sistemas públicos. A cedência destes produtos só é realizada perante a apresentação de RM, da qual apenas podem constar produtos abrangidos pelo protocolo [14]. 4.6. Medicamento e Produtos de Uso Veterinário Produtos de veterinário, são definidos, segundo o DL n.º 232/99, de 24 de Junho [15], como substâncias destinadas quer aos animais, para tratamento ou prevenção das doenças e dos seus sintomas, quer às instalações dos animais e ambiente que os rodeia ou a atividades relacionadas com estes ou com os produtos de origem animal. A encomenda destes medicamentos pela farmácia, é realizada da mesma forma que os medicamentos destinados a uso humano. O armazenamento faz-se RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 13 em local próprio, devidamente identificado e separado dos outros medicamentos. Embora este tipo de receituário não seja comparticipado pelo Estado, é necessário a apresentação de uma receita médico-veterinária para a sua venda. Os medicamentos de venda mais comum da FLL são os antiparasitários (quer de uso interno como de uso externo), anticoncecionais, produtos de higiene e antibióticos. Também existem MNSRM para animais como as antiparasitários FRONTLINE® (Merial) e FLEVOX® (Vetoquinol), muito requisitados na FLL. 4.7. Produtos Dietéticos e destinados a Alimentação Especial Segundo o DL n.º 216/2008, de 11 de Novembro, os produtos dietéticos são produtos de natureza alimentar com um valor nutritivo exclusivo ou predominante destinado a fins medicinais específicos. O objetivo de uma dieta a partir destes é a de satisfazer as necessidades nutricionais do organismo. As necessidades diárias em nutrientes essenciais dependem da idade, sexo, estatura, peso e atividade metabólica e física [16]. Alguns desses produtos são destinados para crianças, como os leites dietéticos para lactentes, com ou sem lactose, farinhas dietéticas, com ou sem glúten, leites ou fórmulas de transição e outros alimentos de complemento e para adultos como os complementos de regimes adaptados a esforços musculares intensos, entre outros. Existem ainda para a nutrição de doentes com determinadas patologias, como nutrição na diabetes, doenças neurodegenerativas, disfagia, cancro, úlceras de pressão, entre outras. 4.8. Produtos Cosméticos e Dermofarmacêuticos Segundo o DL n.º 296/98, de 25 de Setembro, um produto cosmético e de higiene corporal, é qualquer substância ou preparação destinada a ser colocada em contacto com diversas partes superficiais do corpo humano, tais como a epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de os limpar, perfumar ou modificar o seu aspeto e/ou de proteger e manter em bom estado. São controlados pela Comissão Técnico-Científica de Cosmetologia [17]. Estes são produtos muito procurados pela população principalmente nas farmácias onde à venda se associam os conselhos de utilização e ajuda na escolha num mercado tão vago como este que também se adequa aos vários tipos de pele. Na FLL são vários os delegados de informação médica que frequentemente visitam a farmácia para divulgar a marca, as promoções, fazer workshops e rastreios à população. Com eles fui também aprendendo sobre esta área que me desperta interesse, assim como pela leitura de dossiers, pesquisas e frequências em formações sobre os mesmos. 4.9. Produtos de Puericultura RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 14 A Puericultura é uma subespecialidade médica que se preocupa com o acompanhamento integral do desenvolvimento da criança. Esta subespecialidade está direcionada tanto para a mãe proporcionando diversos produtos indicados para cuidado do corpo desde as primeiras semanas de gravidez, como para o bebé, ajudando dessa forma a construir uma relação entre a mãe e o filho. Apesar destes produtos se encontrarem disponíveis noutros locais, os pais continuam a preferir a farmácia, por associarem à venda, o aconselhamento prestado pois existem pais com dúvidas sobre o acompanhamento e alterações ocorridas na gravidez, porque os bebés necessitam de constantes e particulares cuidados e pelo facto do mercado apresentar diversas alternativas de produtos que requerem orientação profissional no momento da escolha. Para a mãe, existem produtos para cuidados preventivos como os cremes anti-estrias, cremes de anti-fadiga para aplicação nas pernas, faixas e cintas de sustentação, soutiens, entre outros. Para o bebé, artigos como biberões e chupetas, papas e leites em pó, fraldas, artigos de higiene e produtos dermofarmacêuticos. 4.10. Produtos Fitoterapêuticos Alguns produtos fitoterapêuticos existentes no mercado vieram encontrar regulamentação jurídica nacional como suplementos alimentares pelo DL n.º 136/2003, de 28 de Junho [18]. São uma alternativa aos medicamentos sintéticos, bem aceites pela população pelas suas propriedades naturais e muitas vezes MNSRM o que facilita a automedicação. Desempenhei a tarefa de informar os utentes que mesmo os produtos naturais requerem cuidados e cumprimento de regras. Alguns dos produtos mais comumente vendidos na FLL são a Valeriana officinalis utilizada para a insónia, Cassia angustifólia para obstipação e alguns chás. 4.11. Medicamentos Homeopáticos e Produtos Farmacêuticos Homeopáticos A homeopatia segue a ideologia de “cura pelo semelhante”, que consiste em tratar os doentes por intermédio de substâncias em altas diluições, capazes de produzir no homem saudável, sintomas semelhantes aos da doença a tratar. Assenta principalmente em três conceitos: globalidade, similitude e infinitesimilidade. Os medicamentos homeopáticos são “obtidos a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas” e são regulados pelo DL n.º 94/95, de 9 de Maio [19]. Na FLL existe uma baixa procura de medicamentos homeopáticos. Apenas dispõem de produtos mais procurados para situações de tosse aguda, constipações e rouquidão, do laboratório Boiron®. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 Cátia Maioto Pereira 15 5. Faturação/Tratamento de Receituário No ato da venda de MSRM, o programa informático agrupa as receitas do mesmo organismo por lotes, atribuindo um número sequencial a cada lote e receita. Cada organismo pode ter um ou mais lotes, e cada lote é composto por 30 receitas no máximo, sendo que o último lote pode ter um número inferior. O organismo, o número de lote e o número da RM são impressos no verso da mesma aquando da dispensa dos medicamentos, sendo, depois, mais fácil a sua identificação e ordenação. No final de cada mês, as RM são reunidas para envio às entidades comparticipantes (de modo a que a farmácia receba o valor relativo às comparticipações). Após a organização do receituário, são emitidos os seguintes documentos:  Verbete de Identificação do Lote: apresenta os dados relativos ao organismo comparticipante, à farmácia, número do lote, valor total do PVP dos medicamentos (discriminando-se a quantia paga pelo utente e o valor da comparticipação), mês e ano. Após impressão deste documento, verifica-se se os valores representativos de cada receita estão corretos e, caso não haja inconformidades, o documento é carimbado e anexado ao lote de receitas a que diz respeito;  Relação de Resumo de Lotes: neste documento faz-se a enumeração de todos os lotes emitidos para determinado organismo;  Fatura global para cada organismo: deste documento consta o valor de comparticipação a pagar à farmácia. É também carimbado e rubricado antes de ser enviado; Quando o mês termina, deve proceder-se ao encerramento dos lotes no programa informático para que não sejam inseridas mais receitas nos lotes daquele mês. A farmácia envia ao Centro de Conferência de Faturas, até ao dia 10 do mês seguinte, os seguintes documentos:  RM com os respetivos verbetes e relação resumo de lotes;  Dois exemplares da fatura mensal. Caso esteja tudo em conformidade com o receituário, o Centro de Conferência de Faturas, envia as receitas para a Associação Nacional de Farmácias para a respetiva validação e pagamento. A introdução da Receita Eletrónica veio facilitar e agilizar todo o processamento do receituário por agrupar todos os organismos num só (excluindo-se os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes). Foi uma das minhas responsabilidades conferir e organizar o receituário, para posterior envio ao Centro de Conferência de Faturas de modo a que a farmácia receba o valor das comparticipações efetuadas. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 22 Cátia Maioto Pereira MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS: Para o controlo da ansiedade podem aplicar-se intervenções psicológicas, como o relaxamento, técnicas de respiração e autocontrolo, treino de gestão da ansiedade, autoajuda e se necessário, direcionamento para consultas de especialidade [28]. Para além destas abordagens, as seguintes medidas, devem reger a vivência diária:  Manter o controlo das situações diárias: as pessoas sentem-se bem quando controlam as situações, devendo ser responsáveis pelo sucesso ou fracasso das suas ações [32];  Planear o dia e estabelecer metas realistas: a pressão e os desafios são importantes para o desenvolvimento humano e têm de ser vistos como um estímulo à produtividade e à realização de tarefas, no entanto não devem ser desafios irrealistas nem ser criadas demasiadas expetativas, pois todo o esforço será em vão [32];  Não procrastinar: as tarefas adiadas levam a sentimento de culpa e aumento do stress [32];  Técnicas de relaxamento: é a estratégia mais utilizada para controlo da ansiedade [32]. É vital ter um momento do dia para relaxar, fazendo uma pausa ou inspirando fundo e expirando lentamente enquanto se conta até 3. Ou, em alternativa: o Meditação, que além de relaxar, também produz um estado de consciência que facilita o modo de pensar com benefícios cognitivo-comportamentais [32]; o Terapia musical, estando provado que pode trazer benefícios em indivíduos com determinadas patologias, como a asma, cancro, ansiedade e outros problemas psíquicos por melhorar o estado de abstração e concentração [33]; o Exercício físico, que elimina o excesso de adrenalina causado pelo stress, liberta endorfinas que transmitem sensação de prazer e bem-estar, restauram a homeostasia e aumentam a energia e eficiência dos processos metabólicos; idealmente 30 a 40 minutos diários, 3 a 4 vezes por semana [26];  Alimentação equilibrada: pequeno-almoço reforçado para obter energia matinal, ingestão de: água para hidratar o corpo; hidratos de carbono complexos (pão integral, batata) para neutralizar mudanças de humor; frutas e legumes para fornecer vitaminas que fortalecem o sistema imunitário [26];  Dormir: a privação do sono dificulta o controlo do stress e desempenho de funções [26]. Ao adotar pelo menos algumas destas estratégias na vida diária, favorece-se a criação de um ambiente livre de stress [26]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 23 Cátia Maioto Pereira 1.5 O Stress na Profissão Farmacêutica Dos problemas de saúde relacionados com a profissão farmacêutica, o stress ocupa o segundo lugar na Europa e afeta mais de metade dos trabalhadores. As causas mais comuns são a reorganização e insegurança profissional, a carga horária de trabalho excessiva, bullying ou assédio no trabalho [34]. O stress laboral afeta o bem-estar físico e psicológico pessoal, as relações sociais, dentro e fora do trabalho. Além de um problema de saúde, é um problema económico resultando num decréscimo da produtividade, absentismo, despesas de saúde, processos judiciais, causa acidentes e erros, sendo responsável por denegrir a reputação da profissão [35, 36]. Num estudo efetuado em 2013, estimou-se que anualmente na Europa, a depressão causada pelo stress laboral custa 617 mil milhões de euros aos empregadores [35], sendo a causa de 50.0 a 60.0% dos dias de trabalho perdidos, e de um absentismo superior comparativamente a outras causas [37]. Os farmacêuticos deparam-se atualmente com aumento da exigência dos seus serviços devido ao envelhecimento da população e ao aumento das prescrições de medicamentos [38]. São afetados por vários stressores, como carga horária de trabalho excessiva associada a redução do tempo de descanso, redução dos recursos humanos disponíveis e ambientes de alta pressão que são práticas comuns em farmácia comunitária [36, 39]. Entre os profissionais de saúde, a prestação de serviços de saúde aos utentes pode ser afetada porque o farmacêutico se encontra infeliz e desmotivado, cabendo aos profissionais saber como controlar a situação sem descurar o seu próprio bem-estar e a segurança dos utentes [39]. Um exemplo real ocorreu em 2009, com Elizabeth Lee, farmacêutica em farmácia comunitária que, dispensou erradamente medicação a uma doente de 72 anos a qual subsequentemente faleceu. A farmacêutica foi condenada a 3 meses de pena suspensa e a investigação do caso constatou que estava a fazer turnos de 10 horas sem intervalo [36]. O impacto do stress é menor quando as exigências profissionais acompanham o conhecimento e as capacidades dos trabalhadores, quando estes recebem apoio dos seus supervisores e colegas e, quando participam na tomada de decisões sobre os horários e tarefas a desempenhar [40]. Algumas práticas preventivas podem ser aplicadas no sentido de adaptar o número de funcionários e o seu horário de trabalho ao número de produtos vendidos. Outros modelos mais sofisticados incluem algoritmos que permitem incluir um maior número de variáveis além do volume de produtos vendidos, distinguindo produtos com ou sem RM, tamanho da farmácia e serviços adicionais prestados. Os profissionais devem ser treinados para aprender a gerir situações de stress, a controlar as emoções e a trabalhar em equipa com a ajuda de abordagens cognitivas e comportamentais, e, sensibilizados para a eficácia da prática de exercício físico, meditação e exercícios de relaxamento [36]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 24 Cátia Maioto Pereira 1.6 Intervenção Farmacêutica na Comunidade: Aula de Yoga De forma a sensibilizar a população da cidade da Lixa para a prática de exercício físico como meio de combate ao stress procedi à organização de uma aula de Yoga. Para tal falei com a Professora Carla Varejão do Centro de Terapias Naturais Anahata que se mostrou disponível para realização da respetiva aula. A data selecionada para a atividade foi dia 21 de junho, uma vez que se trata do dia mundial do Yoga e por ser um domingo permitiu a mobilização de um maior número de participantes. Para publicitar a atividade procedi à elaboração de um poster que foi exposto na farmácia, em vários locais estratégicos da cidade e ainda partilhado nas redes sociais (Anexo V). No próprio dia distribuí um panfleto, por mim elaborado (Anexo V) sobre causas, consequências e medidas de controlo do stress para que, além da atividade a população ficasse a saber mais sobre este tema. O ponto de encontro foi na farmácia às 9:30 horas, onde distribuímos um saco com algumas amostras, panfleto e uma garrafa de água. Seguiu-se uma caminhada até ao Largo da Feira, um local bastante calmo, com relva que possibilitou uma base estável, confortável e natural para a aula. Depois, nova caminhada de volta à farmácia onde disponibilizamos um pequeno lanche para que todos os participantes recuperassem as energias despendidas. Por conversa com os intervenientes percebi que que a ação foi um sucesso, muitos participaram por curiosidade e por nunca terem contactado com esta modalidade, outros porque a praticam e não desperdiçaram a oportunidade de uma aula extra e ao ar livre. Teve bastante adesão (cerca de 30 pessoas) principalmente do sexo feminino. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 25 Cátia Maioto Pereira Tema 2: Arquitetura do Sono 2.1 Contextualização e Objetivos Quantas horas são necessárias dormir numa noite? Será idêntico para todas as pessoas? Qual a relação do sono com o envelhecimento? Qual a causa das insónias e quais as suas consequências? A descoberta da luz elétrica veio prolongar a duração do dia. Com a alteração do ritmo de vida o descanso noturno é descurado em troca de mais tempo a trabalhar, a estudar ou em atividades de lazer. Embora o mecanismo do sono ainda não seja totalmente conhecido [41], as necessidades de sono apresentam grande variabilidade interpessoal e modificam-se com a idade [42]. No seguimento do tema anterior (estando o stress intrinsecamente relacionado com a qualidade do sono) e na tentativa de alertar a comunidade de que o sono é um processo fisiológico vital, resolvi desenvolver este tema, explorando os processos fisiológicos envolvidos e os distúrbios associados ao sono, com particular destaque para a insónia, o distúrbio de sono mais frequente em Portugal [43]. Neste contexto, organizei uma ação educativa direcionada a crianças (entre os 3 e 6 anos de idade) que frequentam o Jardim de Infância da Lixa. 2.2 Estatísticas em Portugal Cerca de um terço da vida dos seres humanos é preenchida a dormir [44]. Num estudo realizado no ano de 2004, a população portuguesa dorme em média 7 horas por dia, embora sejam os mais despreocupados a nível mundial com a hora de deitar (70% adormece após a meia noite) [45, 46]; 19.0% reporta frequentemente dificuldades em adormecer e 70.6% não dorme continuamente mais do que uma vez por semana. As perturbações do sono afetam 30.0% dos portugueses e são mais comuns no sexo feminino, sendo Portugal o país Europeu onde as discrepâncias entre sexos são mais marcadas (55.9% para o sexo feminino e 32.5% para o masculino) e nos idosos [44, 45]. Com a idade diminui o número de horas de sono (Figura 7) e a qualidade do mesmo aumenta com o aumento do nível de escolaridade [45]. Figura 7 Hábitos de sono dos portugueses, por grupo etário. Retirado de [45]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 26 Cátia Maioto Pereira 2.3 A Fisiologia do Sono A noção de sono normal é variável de pessoa para pessoa, mas em média, para as pessoas adultas considera-se como ideais sete a oito horas de sono. O sono é caraterizado por “uma desconexão parcial do exterior” [44], uma alteração da consciência reversível com abrandamento das atividades vitais [47]. Os fatores externos que controlam o ritmo circadiano são a claridade e escuridão cuja informação chega através da retina do globo ocular ao SNC. Internamente são a temperatura e secreção de melatonina. De manhã, com a exposição à luz do dia, o SNC recebe sinais parar elevar a temperatura corporal e aumentar os níveis de cortisol. À noite responde com produção de melatonina, níveis que se mantêm elevados durante a noite promovendo o sono [48]. Durante o sono:  São segregadas hormonas importantes com ação no crescimento (hormona do crescimento e prolactina) e cortisol, que aumenta com a privação do sono e consequentemente origina aumento da pressão arterial;  São restabelecidos processos imunológicos (privação do sono aumenta probabilidade de infeções);  Ocorre redução da temperatura corporal;  Sedimentam-se os processos de memorização, aprendizagem e equilíbrio emocional;  Economiza-se energia para enfrentar o dia seguinte [44]. O sono normal contém ciclos alternados de sono sem movimentos oculares rápidos (NREM) e sono com movimentos oculares rápidos (REM) (Tabela 2). O sono NREM ou sono de onda lenta encontra-se dividido em 4 fases:  Fase 1: transição entre o estado de sonolência e o sono [47];  Fase 2: sono leve, a mais longa do ciclo (a fase 1 e 2 representam 50 a 60% do tempo total de sono (TTS)), importante para a consolidação da memória [44];  Fase 3 e 4: sono profundo e reparador que representa 15 a 25% do TTS [47]. Tabela 2 Caracterização do sono NREM (sem movimentos rápidos oculares) e REM (sono com movimentos rápidos oculares). EEG (eletroencefalograma), TTS (tempo total de sono). Sono Duração Características [47] Função NREM 20 Minutos [47] EEG de baixa frequência Sem sonhos Relaxamento muscular Pressão arterial baixa e regular Restabelecimento das reservas de energia [47] Crescimento e reparação celular [47] Produção de hormonas [44] REM 90 Minutos Início 90-120 minutos após sono NREM [47] Infância: 50-80% do TTS Adultos: 20-25% do TTS [49] EEG de frequência mais alta e baixa amplitude Sonhos Cérebro está ativo Respiração, pressão arterial e temperatura irregulares Ausência de tónus muscular Processos essenciais à aprendizagem, organização da memória e estabilidade psicoafectiva [44] RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 27 Cátia Maioto Pereira 2.4 O Sono e a Idade A necessidade de dormir sofre alterações com a maturação e idade (Figura 8) [42]. Nas crianças dormir é tão vital como comer e beber, pois é durante o sono que o desenvolvimento físico e mental ocorre [50]. Os recém-nascidos dormem cerca de 16 a 18 horas diárias, despertando a cada 3 ou 4 horas. Aos 6 meses de idade o tempo de sono é mais prolongado durante a noite. Sendo que o sono REM ocupa cerca de 80% do TTS de um recém-nascido e apenas 20% num adulto [42]. Nos adolescentes, a necessidade de sono aumenta [42] e um sono inadequado está relacionado com consequências negativas na saúde psicossocial e somática, desempenho académico e aumento dos comportamentos de risco [50]. Na idade adulta a necessidade de dormir é relativamente constante. Com a idade, o sono tende a tornar-se mais fragmentado e o sono noturno pode diminuir em detrimento da sesta [42]. Figura 8 Recomendações da duração do sono conforme a idade. Adaptado de [51]. 2.5 Distúrbios do Sono Cerca de um terço da população adulta sofre de distúrbios do sono [52]. Estes abrangem sintomas de insónia, incluindo dificuldade em iniciar ou manter o sono, acordar mais cedo, sono não reparador ou diminuição da qualidade do sono [52]. Segundo a mais recente Classificação Internacional das Perturbações do Sono (3ºedição) [53], os distúrbios do sono são divididos em 6 categorias: insónia, dissonias, perturbações do sono associadas a doenças do SNC, hipersonolência, distúrbios respiratórios do sono, distúrbios do sono relacionados com o movimento e alterações do ritmo circadiano [53]. Mundialmente a insónia é o distúrbio de sono mais comum e a sua prevalência aumenta com a idade (afeta 50% dos idosos) podendo afetar 40% da população geral, com 13 a 17% dos casos caracterizados como insónia moderada a grave [43]. A insónia é caraterizada por dificuldade em iniciar, consolidar e manter o sono ou, quando o sono não é reparador e se manifesta durante um mês [28]. Evidências recentes apontam para um aumento da prevalência da insónia na última década, sendo o segundo problema de saúde mais comum a seguir à dor, afetando quase todos Horas de Sono 0-3 meses 4-11 meses 1-2 anos 3-5 anos 6-13 anos 14-17 anos 18-25 anos 16-64 anos 65+ Recomendado Pode ser Recomendado Não Recomendado RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 28 Cátia Maioto Pereira os indivíduos pelo menos uma vez na vida [52]. Da insónia advêm problemas de saúde como aumento do cansaço, diminuição da atividade e bem-estar, problemas cardiovasculares, mentais e outras doenças metabólicas [52]. O sono afeta todo o organismo e as consequências de noites mal dormidas manifestam-se de forma multissistémica [43]. Os dados disponíveis indicam que para 75.0 a 90.0% dos indivíduos que padecem de insónia existe um risco aumentado de comorbilidades, como hipoxia, dispneia, refluxo gastroesofágico, dor e doenças neurodegenerativas [45]. Diversos estudos comprovam que tanto a privação crónica do sono como a aguda, ou alterações na qualidade do sono, aumentam o risco de obesidade e Diabetes Mellitus, aumento do apetite, especialmente por alimentos ricos em hidratos de carbono [41]. 2.6 Diagnóstico dos Distúrbios do Sono Para o diagnóstico dos distúrbios do sono é realizada análise da história clínica, exames físicos, preenchimento de diários do sono (descrição do dia, do sono, medicação, ingestão de álcool, tabaco e café) durante 1 a 2 semanas, realização de questionários específicos, realização de registos polissonográficos (utilização de sensores que registam várias determinações ao longo da noite), registos actigráficos (através da movimentação do paciente, durante 24 horas, obtêm-se informações sobre os horários habituais de sono) e eletroencefalogramas (EEG) [54]. Os registos polissonográficos constituem o método mais comum e registam: através de um EEG, as diversas fases do sono, a frequência dos fusos do sono e o perfil das ondas cerebrais durante a noite.; através de um electromiograma mentoniano análise das fases do sono e dos despertares através da indicação de sinais de amplitude correspondente ao tónus muscular; e através do electrooculograma a oscilação dos movimentos oculares (lentos ou rápidos) durante a noite, para distinção do sono REM e NREM [54]. 2.7 Medidas de Controlo da Insónia O tratamento da insónia deve conjugar a terapêutica não farmacológica com a farmacoterapia. A última é recomendada a curto prazo, dando-se prioridade a longo prazo, às medidas comportamentais, para evitar o desenvolvimento de dependência e tolerância que ocorre em resposta aos fármacos mais utilizados para as perturbações do sono, como as benzodiazepinas [44]. O tratamento deve ser ponderado de forma individualizada tendo em conta que a sua ausência afeta a qualidade de vida, aumenta a probabilidade de perturbações cardiovasculares e psiquiátricas e o consumo de substâncias de abuso, aumentando o risco de mortalidade e a diminuindo a qualidade do desempenho de funções [55]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 29 Cátia Maioto Pereira MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS: perante insónia aguda (alguns dias de duração) deve optar-se por alterações do estilo de vida e higiene do sono como forma de tratamento. Quando os sintomas persistem por dias ou semanas, além das medidas comportamentais pode ser necessário recorrer a terapias mais específicas: exercícios de relaxamento, controlo de estímulos e restrição do sono [28]. a) Higiene do Sono: embora não tenha provado ser mais eficaz que a farmacoterapia ou que a terapia cognitiva, esta estratégia consiste na adoção de um conjunto de ações que visam promover uma boa noite de sono e incluem:  Dormir o tempo necessário para se sentir descansado;  Manter um calendário regular de sono, fixando a hora de acordar, com um alarme sonoro;  Não forçar o sono;  Evitar bebidas contendo cafeína próximo da hora de dormir;  Preferir refeições mais leves e espaçá-las da hora de dormir;  Evitar o consumo de álcool, que mesmo sendo hipnótico diminui a qualidade do sono, tornando-o mais superficial e favorecendo o ressonar;  Evitar fumar, principalmente ao final do dia;  Diminuir a intensidade das luzes ou evitá-las antes de dormir eevitar ligar aparelhos audiovisuais no local onde se dorme;  Resolver as preocupações antes de deitar;  Fazer exercício físico pelo menos 20 minutos, preferencialmente 4 a 5 horas antes de ir dormir;  Evitar as sestas, especialmente se forem mais longas que os 20/30 minutos ou perto do final do dia [55]. b) Controlo de Estímulos: Esta terapia prova ser mais eficaz em pessoas que não iniciaram medicação. Os pacientes com insónia podem temer não dormir durante a noite, permanecendo muito tempo a tentar dormir e a pensar no assunto, situação que se vai agravando nas noites seguintes. Os insones apenas devem ir para a cama quando se sentem sonolentos, para evitar passar mais de 20 minutos a tentar adormecer. Podem adotar estratégias como ouvir música relaxante em vez de atividades estimulantes, como comer ou ver televisão. Caso permaneçam mais de 20 minutos a tentar dormir devem repetir processos de relaxamento, e afastar pensamento de preocupação. A sonolência acumulada vai facilitar o sono nas noites seguintes [55]. c) Técnicas de relaxamento: para serem implementadas todas as noites. Consistem em relaxamento muscular progressivo, um músculo de cada vez até todo o corpo estar relaxado. Deitados ou sentados, com os olhos fechados, começando por contrair suavemente os músculos do rosto durante 2 segundos e em seguida, relaxar e repetir várias vezes. A técnica deve ser repetida para os outros grupos de músculos com a seguinte sequência: pescoço, parte superior dos braços, parte inferior dos braços, dedos, tórax, abdómen, nádegas, coxas, parte inferior das pernas e pés. O objetivo é que a pessoa se concentre nesta atividade esquecendo os problemas diários [55]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 30 Cátia Maioto Pereira d) Terapia de Restrição de Sono: muitos pacientes com insónia permanecem demasiado tempo na cama o que altera o ritmo circadiano tornando o sono mais difícil na noite seguinte. Esta terapia consiste em limitar o número de horas passadas na cama e evitar as sestas, de forma a consolidar o sono. No entanto, esta terapia pode aumentar a sonolência durante o dia e exacerbações em caso de paciente com doença bipolar [55]. e) Terapia cognitiva: quando os pacientes acordam durante a noite temem não desempenhar eficazmente as tarefas do dia seguinte, criando um ciclo vicioso de alerta e preocupação. Estes devem consultar um terapeuta para lidar com a ansiedade e pensamento negativo [55]. f) Terapia cognitivo-comportamental: este programa, que se mostrou eficaz a longo prazo, combina as estratégias anteriormente referidas durante várias semanas. Por exemplo um tratamento com 8 sessões pode iniciar-se com uma sessão educativa seguindo-se duas sessões de controlo de estímulos e restrição do sono, duas de terapia cognitiva, uma de higiene do sono e por último uma que prepara o doente para problemas futuros. É recomendada em casos que a farmacoterapia não pode ou não deve ser usada, como idosos, grávidas, pacientes que sofrem de doenças pulmonares, hepáticas ou renais [55]. FITOTERAPIA: Plantas como a valeriana, kava e camomila são usadas no tratamento da insónia, no entanto existe reduzida evidência da sua eficácia. A valeriana é das plantas mais estudadas para o tratamento da insónia, mas demonstrou efeitos adversos superiores quando comparada com placebo, podendo causar hepatotoxicidade. A contaminação com substâncias tóxicas é um dos problemas dos produtos naturais [55]. FARMACOTERAPIA: Quando a insónia é subaguda ou crónica (mais de um mês) pode justificar-se o recurso à medicação, com benzodiazepinas de ação curta ou intermédia (Anexo VI) que apresentem alguns efeitos hipnóticos, na menor dose eficaz e no período máximo de 4 semanas, ou outros fármacos com propriedades hipnóticas ou indutoras do sono como a melatonina ou zolpidem [28]. No entanto, a medicação é mais eficaz quando iniciada depois da terapia cognitiva [55]. A melatonina, uma hormona utilizada para o tratamento da insónia só mostrou ser eficaz em doentes com níveis reduzidos da mesma ou com síndrome do atraso das fases do sono [55]. A sua administração reduz o tempo de indução do sono, aumenta o TTS e aumenta a duração do sono [41]. Se estes compostos não forem eficazes, existem alternativas como os antidepressores hipnóticos também em dose reduzida (amitriptilina, mianserina ou trazodona). Se mesmo assim não ocorrer remissão dos sintomas, podem associar-se as benzodiazepinas aos antidepressores [28]. Outro grupo terapêutico da insónia são os anti-histamínicos, como a doxilamina que é eficaz na redução do tempo de indução do sono, aumenta a profundidade e duração do sono e não apresenta síndrome de abstinência após interrupção abrupta da toma [56]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 31 Cátia Maioto Pereira 2.8 Curiosidades sobre o Sono Durante o estágio na FLL foram vários os utentes que referiram distúrbios de sono. Alguns questionavam-se porque dormiam tão pouco, outros porque dormiam demais. A duração do sono é uma característica individual com componente genética [44]. Existem pessoas cuja necessidade fisiológica de dormir é menor, necessitam apenas de 4 a 5 horas e têm um sono mais eficaz, dispensando as fases do sono menos essenciais (fase 2 do sono NREM), em detrimento das fases de sono profundo e REM. São indivíduos que fogem ao padrão normal e representam 5 a 7% da população. Outras pessoas necessitam de dormir mais de 9 horas por noite e representam 5% da população, são também casos excecionais mas fisiológicos, desde que excluídos problemas de saúde [44]. Durante o estágio tive de explicar aos utentes o porquê de por vezes acordarem com a sensação de que não dormiram. Tal facto tem a ver com a fase do sono em que se encontram quando acordam. Por exemplo, se despertarem na fase de sono profundo (fase 3) podem ter sensação de confusão no tempo e no espaço e necessitar de algum tempo para recuperar, visto que esta é a fase essencial para manter a homeostasia do organismo [44]. 2.9 Intervenção Farmacêutica na Comunidade: Ação Educativa em Contexto Pré-escolar O grupo escolhido para a sensibilização sobre a importância de uma boa noite de sono foram crianças com idades compreendidas entre 3 e 6 anos, do Jardim de Infância da Lixa (Anexo VII). A razão de escolha desta faixa etária deve-se ao facto de durante a infância a privação do sono poder ter consequências mais nefastas como atrasos no crescimento [50]. Além disso, as crianças desta idade não têm noção das consequências a longo prazo nem devem tomar medicação para combater problemas relacionados com o sono. O desafio consistiu em adaptar a minha linguagem e conhecimentos à capacidade de compreensão do assunto pelos mais novos, assim como arranjar forma de cativar a sua atenção. Para tal, vesti uma bata pintada por eles no dia da criança, facilitando a minha integração e aceitação no seu meio. Na tarde de 17 de junho visitei o respetivo infantário, colocando algumas questões direcionadas às crianças seguida da respetiva explicação e retificação dos seus hábitos de sono. Por fim, recorri a um jogo de ações em que nomeando uma ação teriam de justificar se estava certa ou errada sobre os hábitos de sono. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 38 Cátia Maioto Pereira https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FARMACEU TICA_COMPILADA/TITULO_V/TITULO_V_CAPITULO_I/decreto_lei_20296-98.pdf. [acedido a 23 de fevereiro de 2015] 18. Ministério da Agricultura, Desenvolvimento Rural e Pescas (2003) Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de Junho. 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[acedido em 14 de junho de 2015] RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 41 Cátia Maioto Pereira ANEXOS RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 42 Cátia Maioto Pereira ANEXO I Calendarização Atividades complementares Dia 6: Conhecimentos das instalações e da equipa Dia 7: Início da Receção de encomendas e Armazenamento de Produtos Dia 15: Início do Controlo dos PV Dia 19: Formação Farma MT® Dia 20: Início do Atendimento ao Público Dia 23: Visita do INFARMED à farmácia Dia 5: Formação sobre Disfunção Erétil Dia 16 a 22: Operação Nariz Vermelho Dia 27: Dia Angelif® Dia 4: Início da conferência do receituário Dia 8: Dia Uriage® Dia 14: Dia Barral® Dia 28: Rastreio Nutricional Dia 25: Dia Centrum® Dia 12: Dia Imedeen® Dia 16: Curso Geral Bioderma® Dia 19: Formação Bioderma® Dia 22: Rastreio Cancro de Pele Dia 30: Conferência “Dor Muscular e Dor Osteoarticular” RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 43 Cátia Maioto Pereira ANEXO II Registo de Temperatura Gráfico com registos de temperatura e humidade recolhidos durante 25 dias com médias diárias de valores obtidos de 2h em 2h pelos sensores existentes no frigorífico e ligados a um programa informático (KlimaLogg Pro) Gráfico com registos de temperatura e humidade recolhidos durante 25 dias com médias diárias de valores obtidos de 2h em 2h pelos sensores localizados na área de stocks ativos ligados a um programa informático (KlimaLogg Pro) RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 44 Cátia Maioto Pereira ANEXO III Requisição de um Medicamento Manipulado Receita Médica contendo um medicamento manipulado RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 45 Cátia Maioto Pereira ANEXO IV Atividades Complementares Posters dos Rastreios Operação Nariz Vermelho RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 46 Cátia Maioto Pereira Fotografias de algumas das montras e decorações da Farmácia LimaLixa arquitetadas durante o período de estágio RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 47 Cátia Maioto Pereira ANEXO V Intervenção na Comunidade: Aula de Yoga Poster da aula de Yoga Fotografias da aula de Yoga RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA 2015 54 Cátia Maioto Pereira Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial Cátia Maioto Pereira Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira Orientador: Dra. Florbela Braga _______________________________ Abril de 2015 Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 1 Resumo Terminada a componente teórica do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas surge o momento de colocar em prática os saberes apreendidos e continuar a percorrer o caminho do saber. Neste caso, durante os meses de março e abril de 2015, a oportunidade de estagiar na Farmácia Hospitalar do Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial (IPO-Porto). O presente relatório destina-se à breve apresentação da instituição e dos serviços farmacêuticos e descrição do que foi aprendido nos vários setores pelos quais passei (Tabela 1), das atividades desenvolvidas e funções desempenhadas durante a realização do estágio curricular de fim de curso. Aproveitando para agradecer desde já a toda a equipa dos serviços farmacêuticos do IPO- Porto que de uma forma incansável me receberam e fizeram com que me sentisse um elemento da família. Desde a Diretora Técnica, Dra. Florbela Braga aos Auxiliares Operacionais, passando por todos os elementos, todos cordialmente me esclareceram dúvidas e me transmitiram conhecimentos (científicos e não só) que levo para a vida. Não posso deixar de agradecer em especial à Catarina Sardinha que partilhou comigo toda esta experiência de estagiária. Este estágio só foi possível por frequentar uma faculdade que se preocupa em atender aos interesses dos seus alunos e proporcionar experiências únicas, como tal, o meu obrigado à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e em particular, aos docentes responsáveis pelo estágio curricular. Tabela 1. Calendarização das atividades desenvolvidas durante o estágio em Farmácia Hospitalar. Março e Abril de 2015 2 a 13 de Março 13 a 17 de Abril 16 a 27 de Março 30 de Março a 10 de Abril 23 de Abril (manhã) 20 a 30 de Abril 29 de Abril Distribuição individual em dose unitária Unidade Centralizada de Quimioterapia Distribuição em Regime Ambulatório Radiofarmácia Unidade de Produção de Estéreis e Não estéreis Ensaios Clínicos RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 2 Índice Resumo ............................................................................................................................................... 1 Índice .................................................................................................................................................. 2 Lista de Abreviaturas ......................................................................................................................... 3 Índice de Figuras ................................................................................................................................ 3 Índice de Tabelas ................................................................................................................................ 3 Instituto Português de Oncologia do Porto......................................................................................... 4 1. Apresentação ...................................................................................................................... 4 2. Localização ........................................................................................................................ 4 Serviços Farmacêuticos do IPO-Porto ............................................................................................... 4 1. Apresentação ...................................................................................................................... 5 2. Recursos Humanos ............................................................................................................. 6 3. Sistema Informático ........................................................................................................... 6 4. Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento ............................................... 6 5. Sistemas de Distribuição de Medicamentos ....................................................................... 7 5.1 Distribuição Tradicional ou Clássica ............................................................................. 8 5.2 Distribuição Individual em Dose Unitária ...................................................................... 9 5.3 Distribuição de Medicamentos sujeitos a Legislação Específica ................................. 11 5.4 Distribuição de Medicamentos em Regime Ambulatório ............................................ 15 5.5 Distribuição de Medicamentos pertencentes a Ensaios Clínicos ................................. 16 6. Farmacotecnia .................................................................................................................. 17 6.1 Unidade de Produção de Preparações não Estéreis ...................................................... 17 6.2 Unidade de Produção de Preparações Estéreis ............................................................. 19 6.3 Unidade Centralizada de Quimioterapia ...................................................................... 20 7. Serviço de Informação de Medicamentos ........................................................................ 21 8. Radiofarmácia .................................................................................................................. 21 9. Projeto-Piloto Reconciliação Terapêutica ........................................................................ 23 10. Atividades Complementares ............................................................................................ 23 Conclusão ......................................................................................................................................... 24 Bibliografia ...................................................................................................................................... 25 Anexos............................................................................................................................................. .26 RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 3 Índice de Figuras Figura 1. Fotografia das instalações do IPO-Porto. .......................................................................... 4 Figura 2. Mapa representativo da localização do IPO-Porto (a azul). .............................................. 4 Figura 3. Instalações dos Serviços Farmacêuticos do IPO-Porto ...................................................... 5 Índice de Tabelas Tabela 1. Calendarização das atividades desenvolvidas durante o estágio em Farmácia Hospitalar. 1 Tabela 2. Sistema de distribuição tradicional ou clássico praticado no IPO-Porto……………..…..8 Tabela 3. Sistema de Distribuição Individual em Dose Unitária praticado no IPO-Porto……..….10 Lista de Abreviaturas AO Auxiliar(es) Operativo(s) DC Distribuição Tradicional ou Clássica DIDU Distribuição Individualizada em Dose Unitária EC Ensaios Clínicos FH Farmacêutico(s) Hospitalar(es) FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HEPA High Efficienty Particulate Air INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P IPO-Porto Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial MM Medicamento Manipulado PET Tomografia por emissão de positrões SF Serviços Farmacêuticos SIM Serviço de Informação sobre Medicamentos TSDT Técnico(s) Superior(es) de Diagnóstico e Terapêutica UCQ Unidade Centralizada de Quimioterapia RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 4 Instituto Português de Oncologia do Porto 1. Apresentação Professor Francisco Gentil, especialista em oncologia, foi o grande dinamizador do Instituto Português para o estudo do Cancro, criado em 1923 e, mais tarde, em 1974 no Porto. O Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, Entidade Pública Empresarial (IPO-Porto), um hospital do Sistema Nacional de Saúde, tem como missão a formação, prestação de cuidados de saúde, prevenção, investigação de patologias oncológicas, centrados no doente, não descurando a prevenção, a investigação, a formação e o ensino no domínio da oncologia com o objetivo de garantir elevados níveis de qualidade, humanismo e eficiência. O IPO-Porto dispõe de 11 clínicas e 26 serviços dedicados ao doente oncológico que se agrupam em serviços de Consulta Externa (Programadas e Urgentes), Hospital de Dia, Cirurgia de Ambulatório, Internamento, Cuidados Paliativos, Serviços Domiciliários e Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica [1]. Os objetivos estratégicos definidos para o Instituto são [2]:  Melhoria da qualidade dos serviços;  Melhoria da qualidade percebida;  Aumento da sustentabilidade financeira. Figura 1. Fotografia das instalações do IPO-Porto. Retirado de [2]. 2. Localização Este hospital localiza-se na Rua Dr. António Bernardino de Almeida, código postal 4200-072 pertencendo à magnífica cidade do Porto. A sua excelente localização adjacente à Estrada da Circunvalação, autoestradas (A4 a norte, A3 a este) e via de cintura interna (VCI) localizada a sul e a vasta rede de transportes circundantes (autocarros e metro) facilita e enaltece a sua acessibilidade. Serviços Farmacêuticos do IPO-Porto Figura 2. Mapa representativo da localização do IPO-Porto (a azul). Adaptado de [3]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 5 1. Apresentação Os Serviços Farmacêuticos hospitalares (SF) do IPO-Porto são serviços com autonomia técnica e científica que integram uma rede de cuidados multidisciplinares ao doente, permitindo responder às necessidades na área do medicamento, como prestação de informação e esclarecimentos ao doente e profissionais de saúde e, assegurar a segurança, eficácia e qualidade em todo o circuito do medicamento [2]. Nos SF integram equipas de cuidados de saúde e promoção de ações de investigação científica e ensino. Aos SF cabe [4]:  A gestão (seleção, aquisição, produção, armazenamento e distribuição) dos produtos farmacêuticos e monitorização da sua utilização;  Análise de matérias-primas e produtos acabados;  Participação em comissões técnicas;  Monitorização do circuito do medicamento;  O desenvolvimento de ações de formação;  A informação sobre os produtos farmacêuticos aos doentes profissionais de saúde. O horário de funcionamento é de segunda a sexta-feira entre as 9 e as 17:30 horas, com intervalo de almoço entre as 13 e as 14 horas e ao sábado entre as 10 e as 13 horas. No restante tempo e em caso de situações de urgência, fica destacado, diariamente, um farmacêutico. A farmácia central localiza-se no piso 1 do Edifício Principal e a farmácia de Ambulatório no piso 2 do Edifício de Medicina, ambas com facilidade de acesso externo e interno. Os serviços disponíveis são [2]: O espaço físico encontra-se organizado de forma a facilitar os processos diários, com espaços dedicados às diferentes atividades, da seguinte forma: (Figura 3) Figura 3. Instalações dos Serviços Farmacêuticos do IPO-Porto. Retirado de [5]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 6 2. Recursos Humanos O recurso mais valioso de uma instituição são os seus colaboradores. Os SF, atualmente contam com:  Diretora Técnica, que coordena toda a equipa e procedimentos desenvolvidos nos SF;  Assistentes Administrativos, vocacionados para as questões logísticas dos SF;  15 Farmacêuticos Hospitalares (FH), responsáveis pela gestão integrada do circuito do medicamento;  17 Técnicos superiores de diagnóstico e terapêutica (TSDT), responsáveis pelo armazenamento e preparação dos carros de medicação;  3 Assistentes Técnicos (AT) e 9 Assistentes Operacionais (AO), cuja tarefa é o transporte da medicação aos serviços clínicos e manutenção do armazém. 3. Sistema Informático O sistema informático utilizado pelos profissionais desta unidade de cuidados de saúde é o Glintt HS (Anexo I). Pelos SF foi adotado o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM), este permite um acesso online inteligível e rápido a informação e prescrições, funcionando como um elo entre os vários serviços do hospital e uma ferramenta de gestão de stocks do medicamento [6]. 4. Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento Para o correto funcionamento de qualquer instituição a interação dos recursos humanos com a tecnologia, o cumprimento de normas, a estruturação e organização prévia traduz-se posteriormente num desempenho eficaz e eficiente das suas funções. A implementação racional dos sistemas integrados de informação e gestão pode assim contribuir para [6]:  Aumentar a qualidade e segurança dos cuidados prestados;  Diminuir erros e interações medicamentosas por conhecimento rigoroso do perfil fármaco terapêutico dos doentes;  Racionalizar terapêuticas, reduzir desperdícios e custos;  Facilitar a implementação de práticas mais corretas;  Racionalizar a utilização de recursos humanos canalizando a sua atenção para a prestação de cuidados e menos com questões logísticas;  Facilitar a implementação de políticas de saúde. a) Seleção e aquisição de produtos farmacêuticos Por norma, a seleção de produtos farmacêuticos é orientada pelo Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), específico para cada hospital. Este é determinado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, à qual pertencem 3 médicos e 3 farmacêuticos e é presidida pelo Diretor Clínico do hospital. As exceções ao Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), por RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 13 stock fixo, definido entre o FH responsável pela área e o enfermeiro chefe e possuem uma folha de registo de existências destas substâncias e respetivas quantidades, assinada e datada pelo farmacêutico e enfermeiro(a) chefe responsáveis. A portaria nº 981/98 exige o registo de administrações destas substâncias no impresso Anexo X (modelo 1509) da imprensa Nacional da Casa da Moeda (Anexo IX), destinado apenas a uma especialidade farmacêutica com registo do nome do medicamento, a forma farmacêutica, a dosagem e o código. Cada folha poderá contar 10 registos de administração com indicação do nome do doente, dose administrada, unidades gastas, número de cama ou do processo do doente, data de administração e assinatura do enfermeiro. Este é posteriormente enviado para os SF para reposição de stocks. As requisições Anexo X, Modelo 1509 são arquivadas por serviço de especialidade em pastas de arquivo, renovados anualmente e mantidos por 3 anos. Tem sido feito, de forma gradual, a transição do registo manual no Anexo X para um registo de administração online pelo Modelo Informático da Glintt que permite elaborar um mapa com todos os movimentos de cada fármaco, o qual é enviado trimestralmente ao INFARMED. A medicação a fornecer aos serviços é colocada dentro de sacos identificados com o serviço de destino. No interior do cofre existem duas caixas cinzentas onde deverão ser colocados os sacos, uma destinada a distribuição do próprio dia e outra para o dia seguinte. Por volta das 11:30 horas deverá conferir-se novamente a medicação e ser colocada nos “cofres portáteis” para ser encaminhada para o respetivo serviço juntamente com os originais e copias do anexo X ou do pedido online. Devem regressar aos SF os originais ou cópia dos pedidos devidamente assinalados pelo enfermeiro acusando a receção dos mesmos. Se for feito online deve ser acompanhado de uma guia de transporte. Diariamente as requisições manuais devem ser processadas informaticamente pelos serviços administrativos. Todas as quartas-feiras é realizado um inventário de forma a detetar e corrigir inconformidades. Aleatoriamente, e sem intervalo de tempo fixo, é realizada uma visita aos serviços com stock destes medicamentos para verificação do stock, prazo de validade e condições de armazenamento [12]. c) Hormona de crescimento A hormona de crescimento (somatotropina) é eficaz como terapêutica de substituição nos défices de crescimento [11]. É legislada pelo Despacho n.º 12455/2010, de 22 de julho. No IPO-Porto é prescrita na consulta de endocrinologia em receita do SNS e fornecida ao doente em regime de ambulatório no balcão da farmácia, onde se encontra armazenada no frigorífico específico. A receita depois de fornecida e rubricada pelo FH e entregue no serviço administrativo. Nos serviços é feito um registo anual em folha própria para controlo interno [13]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 14 d) Tratamento da acromegalia Ocreotida e lanreotida, são antagonistas hipofisários, inibidores da formação da hormona do crescimento e de várias hormonas do tubo digestivo, sendo a base da terapêutica médica, na acromegalia [11], Este medicamento é prescrito na consulta de endocrinologia do IPO ou dos serviços para ser fornecido em regime de internamento. Se prescrito pela consulta é feito em receitas do SNS e pedida a quantidade necessária para um mês. Dada a especificidade destes medicamentos e elevado custo diário associado à terapêutica, importa definir as condições associadas à sua dispensa e utilização. Na receita deve constar referência expressa ao Despacho n.º 3837/2005, de 27 de janeiro (Anexo X). Quando pedida em regime de internamento é sempre necessária a justificação. A receita é fornecida e rubricada pelo FH e entregue no serviço administrativo. Nos SF é feito um registo manual em folha própria para controlo interno. Estes fármacos requerem condições de refrigeração especiais, sendo armazenados no frigorífico [14]. e) Eritropoetinas A eritropoetina é uma substância hormonal que estimula a produção eritrocitária, está disponível sob a forma de epoetina alfa, beta e darbepoetina. É um medicamento de suporte para insuficientes renais crónicos, pois a síntese a nível renal desta hormona está comprometida. É usada nos doentes sob hemodiálise, anemia de doenças da medula óssea e dos doentes submetidos a quimioterapia oncológica; anemia dos doentes com SIDA, para aumentar o rendimento das transfusões autólogas e regime de pré-doação em certas cirurgias programadas, em especial do foro ortopédico e prevenção da anemia em prematuros de baixo peso [15]. A legislação em vigor nomeadamente os Despachos n.º 3/91 de 8 de fevereiro alterado pelo Despacho n.º 11 619/2003, de 22 de maio, e n.º10/96, de 16 de maio, (Acesso à Hormona Eritropoietina para os doentes insuficientes renais crónicos) e n.º 9 825/98, de13 de maio (Acesso ao medicamento Eritropoietina Humana Recombinante), regulam a prescrição, distribuição e a comparticipação desse medicamento aos doentes renais crónicos, tanto internados como a fazer diálise em centros extra hospitalares. São prescritas por consultas de oncologia no IPO-Porto, em regime de internamento. Em regime de ambulatório a requisição é feita nas receitas de ambulatório internas do IPO-Porto e sempre acompanhadas da justificação. São armazenadas em frigorífico próprio, por razões de segurança e apenas podem ser cedidas por FH. O farmacêutico depois de aviar e rubricar a requisição deverá dar baixa da sua saída em documento próprio. f) Talidomida A talidomida, atualmente um medicamento imunomodulador, foi usada originalmente como sedativo mas o seu uso foi proibido nos anos 60, pela comprovada relação entre o seu uso e focomelia. Como tal exige um uso controlado, sendo dispensada na farmácia de ambulatório [16]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 15 5.4 Distribuição de Medicamentos em Regime Ambulatório O sector de distribuição de medicamentos a doentes ambulatórios surge para satisfazer a medicação ao domicílio dos utentes da instituição, sendo dispensada a medicação adjuvante a alguns ciclos de quimioterapia e outros tratamentos que, embora sendo habitualmente hospitalares, dispensam o internamento do utente. Para este facto contribuiu a existência de um número cada vez maior de medicamentos que permitem ao doente iniciar, ou continuar, o plano terapêutico fora do ambiente hospitalar resultando em benefícios económicos para o hospital e maior comodidade para o doente. No entanto, a complexidade dos tratamentos requer um sistema vigiado por farmacêuticos, de forma a controlar a adesão à terapêutica e cumprimento do tratamento, por razões de segurança e custos, visto se tratar de medicação de estreita janela terapêutica e custos elevados em que a comparticipação apenas é viável se adquirido no hospital. Este serviço deverá localizar-se próximo da circulação normal deste tipo de doentes, como por exemplo junto das consultas externas e ter entrada exterior aos serviços farmacêuticos [17]. Este serviço é responsável por [17]:  Validar os elementos da receita, com base na prescrição e histórico do utente, e, se necessário esclarecer dúvidas com o médico prescritor;  Informar o doente e/ou cuidador sobre o processo de monitorização da adesão, notificação de efeitos adversos, consequências do não cumprimento do plano terapêutico, não comparência às consultas ou ações em caso de perda dos medicamentos ou roubo. Após o correto esclarecimento o doente deve comprometer-se com as condições de utilização através de um documento de responsabilização;  Ceder a medicação de acordo com a calendarização. De acordo com o tipo de medicação, as quantidades fornecidas variam: o Hormonoterapia: máximo de três meses (mês atual mais dois) ou até à data de fim de prescrição, se esta for inferior aos 3 meses. o Citostáticos, terapia alvo, antibioterapia, epoetinas, fatores de crescimento: máximo de 30 dias, ou até à data de fim da prescrição se esta for inferior a 30 dias. o Alimentação artificial entérica: máximo de 7 dias. o Insuficiência renal crónica: máximo 30 dias. Existem 3 modelos de receita médica válidos para se proceder à dispensa de medicamentos:  Modelo 277, eletrónico (Anexo XI): Tem a validade de 6 meses relativamente à sua emissão. Neste modelo é prescrito a grande maioria de fármacos dispensados em ambulatório;  Modelo antigo de receita médica interna: Receitas para o fornecimento de alimentação entérica. São prescritas por um nutricionista da instituição (Anexo XII);  Modelo do Sistema Nacional de Saúde: É utilizada para prescrever medicação a doentes das consultas externas de nefrologia, endocrinologia e outras patologias. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 16 Mediante apresentação do cartão de identificação do IPO-Porto do doente inicia-se o processo de cedência de medicação realizada por farmacêuticos. A informação farmacoterapêutica a ser prestada ao doente, com base no seu nível de literacia, deve incluir [17]:  Via e forma de administração dos medicamentos;  Informações técnicas pertinentes, como condições de armazenamento;  Quantidade de unidades cedidas e data da próxima dispensa;  Custo global da terapêutica;  Assinatura do doente/cuidador (pode ser necessário assinatura de um consentimento informado) e do farmacêutico. Na farmácia de Ambulatório do IPO-Porto tive a oportunidade de perceber o funcionamento deste setor, contactar e conhecer os fármacos para quimioterapia oral, hormonoterapia, adjuvantes da quimioterapia, fatores de crescimento, antivíricos, antifúngicos, antibióticos, antiparasitários, eritropoetinas, tuberculostáticos, medicação prevista pela lei para doentes insuficientes renais crónicos, suplementos nutritivos e ainda medicação pertencente a ensaios clínicos. Fornecendo-os aos doentes e sensibilizando-os para a devolução da medicação que não é utilizada. Constatei que a medicação com mais saída em ambulatório é a hormonoterapia, como o tamoxifeno 20 mg e anastrozol 1 mg, indicados para o tratamento do cancro da mama. Além disso, este serviço destacase dos outros, pelos quais passei, por permitir o contacto direto com os utentes, percebendo as suas dúvidas, preocupações e relatos de efeitos secundários, e percebendo a importância do aconselhamento farmacêutico para o bom cumprimento da terapêutica. Outra tarefa desempenhada por mim consistiu no controlo do prazo de validade da medicação existente no serviço, reposição de stocks, organização e identificação das prateleiras que contêm a medicação e arquivos, entrega, registo (data, hora, nome do ensaio, identificação do utente, número de unidades devolvidas, respetivo lote e prazo de validade) e receção de medicação para ensaios clínicos. 5.5 Distribuição de Medicamentos pertencentes a Ensaios Clínicos O sector de Ensaios Clínicos (EC) efetua a gestão de todo o circuito do medicamento experimental no hospital. A realização de EC de medicamentos para uso humano passou a ser regulada a nível nacional pela Lei n.º 21/2014, de 16 de abril, que aprova a Lei da Investigação Clínica, definida como “qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia” [18]. A realização de EC carece de avaliação prévia onde se pondera se os possíveis benefícios individuais para o interveniente transpõem os eventuais inconvenientes e desvantagens que possam advir, pertencendo esta avaliação ao conselho de administração do INFARMED. É também RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 17 necessário um parecer favorável da Comissão de Ética para a Investigação Clínica, que é um organismo independente, incumbido de proteger os direitos, da segurança e do bem-estar dos participantes nos ensaios clínicos. Após avaliação e autorização, o promotor do ensaio contacta os hospitais onde pretende realizar o EC e expõe os termos de realização, as condições e a parte económica referente ao mesmo. O FH terá então a seu cargo o controlo do circuito deste tipo de medicação como sendo: a receção, o controlo, a dispensa e o respetivo envio para posterior destruição [19]. Esta é uma área que sempre me fascinou, é através dos EC que novos fármacos são introduzidos no mercado e que nasce a cura de patologias. Ainda mais entusiamo por aliar os EC à oncologia, onde a descoberta de novos fármacos é uma prioridade. 6. Farmacotecnia A farmacotecnia, pertencente aos SF, consiste na preparação de formulações de medicamentos necessários aos utentes com necessidades especiais do hospital, como recém-nascidos, doentes pediátricos, doentes idosos ou doentes com patologias especiais [20]. Incluí a:  Preparação de medicamentos manipulados (MM), fórmulas magistrais e oficinais, reembalagem de medicamentos para dispensa em dose unitária, preparação de doses individuais de medicamentos e produtos farmacêuticos não estéreis;  Preparação de misturas intravenosas, nutrição parenteral e outras preparações estéreis;  Preparação de ciclos de quimioterapia oncológica. Com este setor, assegura-se maior qualidade e segurança na administração de fármacos aos doentes, adaptação dos medicamentos existentes no mercado às características específicas dos doentes, racionalização das quantidades e consequente diminuição dos desperdícios de medicação e melhor gestão de recursos humanos. 6.1 Unidade de Produção de Preparações não Estéreis A Unidade de Produção de Preparações não Estéreis concentra toda a preparação de medicamentos manipulados (MM) do hospital. Desde os colutórios fortemente distribuídos aos doentes em tratamentos de quimioterapia, até às formulações adequadas a doentes com necessidades especiais. Por exemplo, para uso pediátrico, visto a maioria das vezes apenas estarem disponíveis formas farmacêuticas destinadas a adultos ou por necessidade de adaptar a medicação a diferentes formas de administração ou farmacocinética, como a doentes oncológicos com alterações farmacocinéticas ou em insuficientes renais ou hepáticos. A preparação de MM exige a RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 18 implementação de um sistema de garantia de qualidade, através da aplicação de procedimentos e normas de preparação padronizadas, sujeita a inspeções periódicas. O circuito de preparação inicia-se com a receção da requisição de serviços na distribuição clássica ou prescrição médica. Se o MM nunca foi preparado anteriormente, cabe ao FH averiguar a possibilidade de preparação, pesquisa na literatura e elaboração da ficha de preparação (Anexo XIII). O TSDT procede à sua elaboração com base na ficha previamente estabelecida, com supervisão de um FH. Nas fichas de preparação devem constar:  Nome, dose e fórmula do medicamento manipulado;  Número de lote e validade das matérias-primas utilizadas;  Nome e quantidades pesadas/ medidas das matérias-primas;  Técnica de preparação;  Resultados dos controlos efetuados (como características físico-químicas);  Descrição do acondicionamento;  Data e rubrica do operador e supervisor da preparação. Além das fichas de preparação, é fundamental a elaboração de rótulos que acompanham tanto as respetivas fichas como a embalagem resultante da manipulação. O rótulo (Anexo XIII) deve ser constituído pelas seguintes informações:  Nome, dose e fórmula do medicamento manipulado;  Número do lote e validade atribuída ao medicamento preparado;  Condições de conservação (por exemplo, colocar no frigorífico);  Data de preparação e prazo de validade;  Identificação do utente. Para a preparação de MM devem ser cumpridas as normas de segurança e higiene no trabalho, utilizado vestuário adequado: bata de manga comprida, calça e calçado para uso exclusivo no laboratório ou proteções plásticas, gorro de proteção integral para o cabelo, luvas e máscara, óculos de proteção e proteção para a barba, caso se apliquem. Os MM devem ser preparados em ambientes com temperaturas inferiores a 25°C e o seu registo deve ser realizado pelo menos uma vez por dia. A calibração dos aparelhos de medida deve ser controlada e registada, pelo menos, anualmente. E, a limpeza do laboratório deve seguir as normas previamente estabelecidas. As formas farmacêuticas não estéreis a preparar em ambiente hospitalar são as soluções e suspensões orais, cremes, pomadas e geles. Neste serviço participei na preparação de suspensão oral de fenitoína, a partir de comprimidos, suspensão oral de ácido ursodesoxicólico, a partir de cápsulas, e solução de ácido acético. Tive ainda a oportunidade de observar e participar na preparação de xarope de metotrexato, que se processa em câmara de fluxo laminar vertical, para proteção do operador, na sua rotulagem e embalamento em sacos opacos, para proteção da luz e sinalização com as etiquetas de conservação no frigorífico e fármaco citotóxico [21]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 19 6.2 Unidade de Produção de Preparações Estéreis Alguns MM exigem características de esterilidade e apirogenicidade o que requer uma preparação complexa e rigorosa recorrendo a técnica assética em ambiente e com material adequado. A Unidade de Preparação de Estéreis dos Serviços Farmacêuticos do IPO-Porto prepara produtos estéreis para os seus doentes, tais como bolsas de nutrição parentérica, dispositivos portáteis de administração de analgesia e outras preparações estéreis que têm de ser realizadas em ambiente de trabalho controlado de forma a minimizar os riscos de contaminação microbiológica do MM. Os MM estéreis são produzidos em locais designados “salas limpas”, onde a quantidade e tamanho das partículas em suspensão são rigorosamente controladas e o ar exterior é filtrado por filtros HEPA (High Efficienty Particulate Air), que filtram pelo menos 99.97% das partículas até 0.3 µm de diâmetro [22]. O espaço físico desta unidade é constituído por [22]:  Gabinete de produção, onde se efetuam a receção e validação das prescrições médicas, realização das fichas de preparação e onde se encontram informações sobre estabilidades físico-químicas, prazos de validade e condições de conservação dos produtos farmacêuticos e arquivos de registos de limpeza, de lotes utilizados (guardados por 5 anos);  Sala cinzenta, onde se processa a mudança de roupa: fato de bolco operatório, toucas, protetores de calçado;  Antecâmara, destinada à higienização das mãos e onde se localiza um tranfer para uma área não limpa por onde entra o material necessário à preparação previamente lavado e desinfetado;  Sala limpa, de pressão positiva em relação à antecâmara para evitar a contaminação do MM, com duas câmaras de fluxo laminar horizontal de classe A e com um segundo transfer para saída das formulações preparadas. Neste setor, o FH tem como competências [22]:  Analisar e validar a prescrição médica;  Elaboração da técnica de preparação, com respetiva identificação do doente e do serviço e emissão dos rótulos correspondentes (Anexo XIV);  Assegurar que os processos de higienização, de técnica assética, de preparação, rotulagem, controlo de qualidade e temperatura, entrega e conservação dos MM aos serviços são cumpridos;  Supervisionar o processo de preparação que é efetuado pelo TSDT;  Debitar informaticamente as soluções utilizadas e realizar os pedidos ao armazém. Neste serviço foi-me explicado e permitido o acompanhamento de validação de prescrições, emissão de rótulos e fichas de preparação. Tive a oportunidade de compreender e observar a preparação de colírios de ciclosporina, que, tratando-se de um fármaco imunossupressor tem de ser executada em câmara de fluxo laminar vertical, para proteção do operador e para assegurar a RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 20 esterilidade do produto, que no IPO- Porto, se localiza na unidade centralizada de quimioterapia (Anexo XIV). Nesta secção também se procede à preparação de bolsas de nutrição parentérica, que exige um estudo prévio da compatibilidade de todos os seus constituintes e estudo da ordem de adição e solventes a utilizar. Preparam-se também os Drug Infusion Balloon (DIBs), que são bombas infusoras não eletrónicas que veiculam, por via endovenosa, sub-cutânea e epidural, uma solução a um ritmo constante. Neste caso são utilizadas para controlo da dor aguda, contendo analgésicos como a ropivacaína e sufentanilo, para administração hospitalar por via epidural. A particularidade da sua preparação é a existência de uma máquina Gri-fill® 3.0 que faz automaticamente a medição dos constituintes (como cloreto de sódio e ropivacaína) e enchimento das bombas, o que permite, aumentar a rapidez de produção e sistematização do procedimento diminuindo erros técnicos. 6.3 Unidade Centralizada de Quimioterapia A unidade de centralização de quimioterapia (UCQ) tem como finalidade a preparação e distribuição de todos os fármacos citotóxicos do IPO-Porto, com uma média de aproximadamente 300 preparações diárias. O serviço está diferenciado no que respeita à produção para Hospital de Dia e Internamento, seguindo, respetivamente um horário, em dias úteis das 8 às 21 horas e das 9 às 17 horas. Aos fins-de-semana e feriados das 8 às 13 horas [23]. Os protocolos de quimioterapia são prescritos pelo médico informática ou manualmente. Conforme as prescrições, o FH calcula a quantidade de fármaco necessária, emite mapas de produção e rótulos de medicação (Anexo XV), e coloca os fármacos e material clínico necessários à produção de citotóxicos em tabuleiros de aço inoxidável individualizados por doente pulverizando-os com álcool a 70% para descontaminação e posteriormente coloca-os na zona de transferência. Esta zona faz a comunicação da área suja com a sala branca (Anexo XVI), através de duas portas que não podem ser abertas simultaneamente. Já na sala branca, o TSDT confere a receção e realiza a preparação, que nas etapas críticas do processo requer dupla verificação. Os citotóxicos são preparados em câmaras de fluxo laminar-vertical classe II tipo B2 (onde o ar não é reutilizado) em salas com pressão negativa, usadas com finalidade de proteger o operador, garantir a esterilidade da preparação (devido à impossibilidade de esterilizar o produto final) e assepsia do local de preparação. Estas câmaras têm no interior um fluxo de ar laminar vertical que é descendente e unidirecional que limpa continuamente o interior da câmara de partículas contaminantes e ao mesmo tempo protege o produto a ser manipulado. Todo o ar que entra na zona de trabalho é filtrado, através de filtros HEPA assim o produto não é contaminado com ar exterior. Por motivos de segurança e de volume de trabalho a câmara deve funcionar 24 horas por dia para evitar que as partículas depositadas se dispersem. A antecâmara deve ter pressão superior à sala de preparação e ligeiramente superior em relação às restantes áreas. Assim, as substâncias perigosas não poderão passar para a antecâmara e os agentes patogénicos não transitam das salas vizinhas para a sala de preparação. A temperatura deve ser monitorizada e estar continuamente entre os 18-22°C e a humidade entre 40-60% [24]. Para RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 21 segurança do operador e qualidade da preparação, todos os funcionários da UCQ devem seguir e respeitar um conjunto de normas como utilização de vestuário adequado e recentemente lavado como fato tipo bloco operatório e calçado, luvas de nitrilo, toucas, máscaras, óculos (opcionais) e pés plásticos e na zona branca adicionalmente uma bata esterilizada e um segundo par de luvas esterilizadas. O vestuário deve ser usado apenas nestes locais e num período máximo de 8 horas. Após a preparação segue-se a última validação farmacêutica (confirmando o fármaco, dose/volume de fármaco e solvente e doente correto e as características visuais da preparação, sistema de administração e conetores adequados), atribuição da validade/estabilidade da preparação, estabelecida pelo fabricante ou bibliografia adicional, embalamento e rotulagem das preparações. Estas são posteriormente são distribuídas pelos AO ou em cápsulas apropriadas por um sistema de transporte pneumático denominado Bzidróglio, dependendo do serviço de destino. Devido à manipulação destes fármacos de risco para a saúde existe um procedimento e kit para derrame (quebra/gotejamento/formação de aerossóis de medicamentos) com delimitação da zona afetada, rápida limpeza da área e registo da ocorrência [23]. Nenhum sítio melhor do que o IPO para aprender mais sobre os protocolos de quimioterapia, as diferentes formas de administração, preparação e cuidados a ter no manuseamento de citotóxicos. Na UCQ desempenhei funções como fornecer os fármacos necessários à preparação, rotulagem e embalamento das preparações e preparação das placas com meio de cultura para controlo microbiológico (controlo realizado quinzenalmente, com distribuição de placas pelos vários locais da UCQ). 7. Serviço de Informação de Medicamentos O Serviço de Informação sobre Medicamentos (SIM) presta informação a qualquer dúvida relacionada com medicamentos que possa surgir na instituição. Organiza-se de forma a centralizar a pesquisa de informação, de modo a construir uma base de dados de fácil consulta, com o objetivo de evitar duplicação de pesquisas, agilizando todo o processo. Dispõe de fontes de informação como, INFARMED, Ministério da Saúde, Departamento Médico da Indústria Farmacêutica, os SIM’s de outras instituições de saúde, CEDIME (Centro de Documentação e Informação de Medicamentos) e Universidades. 8. Radiofarmácia A radiofarmácia é uma nova vertente da FH que é responsável pela gestão, manipulação, dispensa e controlo de produtos radiofarmacêuticos. Os radiofármacos podem ser usados para diagnóstico ou terapêutica de patologias, não só em oncologia, mas também na doença de Alzheimer, Parkinson, epilepsia, doença coronária, cardiomiopatia e hipertrofia ventricular. São fármacos radioativos constituídos por um sistema químico (que o distribuí a um órgão ou tecido específico) e um radionúclido (que emite radiação e permite a visualização/destruição das estruturas RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 22 morfológicas). Por exemplo, para deteção de metástases ósseas o radiofármaco contém fosfatos que são absorvidos pelo organismo como se fossem cristais de hidroxiapatite. Na presença de tumores há uma hipercaptação deste fármaco que pode ser posteriormente visualizada. O radionúclido mais comum para diagnóstico é o tecnécio (99mTc) e na terapêutica o Iodo (131I). O tecnécio é obtido sob a forma de uma solução salina de pertecnetato de sódio estéril e apirogénica a partir da eluição de um gerador comercial de 99Mo (molibdénio) / 99mTc com soro fisiológico. Apresenta características que favorecem a penetração tecidular e a boa aquisição de imagens cintigráficas, resultando numa baixa dose de radiação absorvida pelo doente [11]. A tomografia por emissão de positrões (PET) utiliza um radionúclido emissor de positrões para diagnóstico, sendo o radiofármaco mais utilizado o FDG-2-[18F]-fluor-2-desoxi-D-glucose, um análogo radiomarcado da glucose. Em neoplasias, as células são geralmente caracterizadas pelo aumento do metabolismo da glucose devido, parcialmente, a um aumento da atividade dos transportadores de glucose, elevada taxa de fosforilação, redução da atividade da fosfatase ou uma alteração dinâmica no balanço entre todos estes processos. Dependendo do tipo de tumor, estádio ou localização, a sua acumulação pode ser aumentada, normal ou diminuída permitindo a sua deteção. Neste setor, tive a oportunidade de analisar imagens obtidas por PET, perceber os procedimentos que os utentes cumprem antes e depois da administração de radiofármacos, e como se obtêm (por fissão nuclear, acelerador de partículas ou gerador de radionúclidos) e preparam os radiofármacos (semi-preparados, a partir de kit-frios ou já preparados). Tratando-se de radiofármacos, vários são os procedimentos de segurança existentes neste setor, como os profissionais transportarem consigo um dosímetro que deteta a taxa de exposição a radiações sujeito a avaliação mensal. Nas instalações também se encontram dosímetros estrategicamente localizados e ligados a um sistema de alarme que em caso de exposição a um nível de radiação superior ao estipulado ativa um alarme sonoro para alerta do pessoal e para que seja rapidamente controlada a situação. Os doentes após serem injetados têm um local isolado onde permanecem para evitar transmissão das radiações, alguns têm mesmo de ser internados e os que não são, são informados das precauções a tomar para evitar contaminações, como evitar o contacto com grávidas, crianças e aumentar a ingestão de líquidos para mais rápida eliminação renal, caso esta seja a via de eliminação em questão. Dependendo do radiofármaco são usados materiais de proteção especiais para a sua conservação e manipulação, como o chumbo que serve de barreira às radiações γ e o acrílico às radiações β. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 29 ANEXO III Vinheta do Utente Justificação clínica de mediação que requer autorização especial, frente (em cima) e verso (em baixo). RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 30 ANEXO IV Documento para Registo de Consumos ao Doente. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 31 ANEXO V Figura 1. Etiqueta de identificação de produtos termolábeis. Figura 2. Etiqueta de identificação de produtos citotóxicos. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 32 ANEXO VI A preencher pelo Farmacêutico Impresso de registo de Hemoderivados, Modelo nº 1804 da INCM – Via Farmácia. O quadro C é preenchido pelo Farmacêutico responsável pelo fornecimento de Hemoderivados. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 33 ANEXO VII Impresso de Registo Interno de Dispensa de Hemoderivados. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 34 ANEXO VIII Impresso para Aquisição de Estupefacientes e Psicotrópicos pelos SF (Anexo VII). RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 35 ANEXO IX Impresso para Requisição de Estupefacientes e Psicotrópicos pelos Serviços do Hospital aos SF (Anexo X). RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 36 ANEXO X Modelo de receita do SNS para medicação destinada a acromegalia. Vinheta do Utente Vinheta do Médico Prescritor Vinheta do Local RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 37 ANEXO XI Prescrição médica em formato online, para validação na distribuição em regime de ambulatório. RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Março e Abril de 2015 Cátia Maioto Pereira 38 ANEXO XII Vinheta do utente Prescrição médica interna em formato papel, para validação na distribuição em regime de ambulatório de alimentação entérica.