Dieta Mediterrânica, atividade física e qualidade de vida em indivíduos com diagnóstico de cancro da mama

Dieta Mediterrânica, atividade física e qualidade de vida em indivíduos com diagnóstico de cancro da mama Juliana Patrícia Melo Gonçalves Porto, 2016 ii Dieta Mediterrânica, atividade física e qualidade de vida em indivíduos com diagnóstico de cancro da mama Mediterranean diet, physical activity and quality of life in people diagnosed with breast cancer Juliana Patrícia Melo Gonçalves Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Orientadora: Doutora Sandra Abreu Coorientadora: Doutora Luísa Soares Miranda Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentada à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto 2016 iii Agradecimentos Em primeiro lugar, quero agradecer aos meus pais por todo o apoio, pelo amor incondicional e pelo esforço que fizeram ao longo destes anos para me educar, sem eles nada seria possível. Agradeço ao meu irmão Miguel e ao meu namorado Hugo por estarem sempre ao meu lado. E às minhas amigas do mestrado Rita Morais, Ana Pereira, Ana Lúcia, Dulce, Elodie, Rita Nogueira, Cláudia e Inês um obrigado por todo apoio, companheirismo e por terem partilhado esta etapa comigo. Quero agradecer à Dra Sandra Abreu pela sua disponibilidade, pelo seu apoio, pela motivação que me deu e pela orientação valiosa ao longo deste trabalho. Deixo também o meu agradecimento à Dra Luísa Soares-Miranda pelas suas recomendações e a sabedoria transmitida. Como já dizia o poeta, “O valor das coisas não está no tempo que elas duram, Mas na intensidade com que acontecem, Por isso existem momentos inesquecíveis, Coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis.” Fernando Pessoa O meu obrigado! iv Resumo Introdução: O cancro da mama é o cancro mais frequente entre as mulheres e o segundo tipo de cancro mais comum em todo o mundo. Em Portugal, em 2013 registaram-se 1659 mortes devido ao tumor maligno da mama, no entanto as taxas de sobrevida aos 5 anos têm vindo a melhorar. Apesar disto estima-se que indivíduos com diagnóstico de cancro permaneçam com um aumento de má saúde em geral, tendo comorbilidades associadas como doenças cardiovasculares. A adoção de um estilo de vida com a prática de atividade física (AF) regular e uma alimentação saudável pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida destes indivíduos. A Dieta Mediterrânica (DM) constitui um padrão alimentar saudável, que pode auxiliar nessa melhoria, no entanto tem-se verificado um afastamento gradual dos países mediterrânicos a este padrão. Desta forma este estudo tem como objetivo geral avaliar a associação do efeito isolado da adesão à DM e combinado com a prática de AF com a qualidade de vida de mulheres com diagnóstico de cancro da mama portuguesas. Metodologia: A amostra foi constituída por 75 mulheres com diagnóstico de cancro da mama entre o estádio I e III, após término de tratamento ativo. Foram aplicados 4 questionários, sendo que a AF foi avaliada pelo questionário de AF internacional na sua versão curta (IPAQ), os hábitos alimentares por um questionário de frequência alimentar (QFA) e a qualidade de vida pelo EORTC QLQ-C30, validados para a população portuguesa. A avaliação da adesão à DM tradicional foi calculada através do índice de adesão à DM desenvolvido por Trichopoulou et al. As variáveis de adesão à DM e prática de AF, foram agrupadas e divididas em 2 grupos de acordo com as medianas da amostra, em baixa adesão à DM e elevada adesão à DM. v A associação do efeito isolado da adesão à DM e combinado com a prática de AF com a qualidade de vida foi verificada através de modelos de regressão linear. Resultados: A média de idades obtida foi de 55 anos, as comorbilidades mais frequentemente relatadas foram a hipertensão arterial (21,3%) e a hipercolesterolemia (25,3%). Verificou-se que apenas 39% das mulheres tiveram uma elevada adesão à DM e que no geral a qualidade de vida foi boa. Porém não foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o efeito isolado e combinado da adesão à DM e prática de AF com a qualidade de vida em mulheres com diagnóstico de cancro da mama (p> 0,05). Conculsão: A adoção de um estilo de vida saudável por parte destes indivíduos é fundamental, para manter a sua vida livre de doença, sendo necessários mais estudos prospetivos de maior escala que possam investigar as relações entre a adoção do mesmo e o impacto na qualidade de vida destas mulheres. Palavras-Chave: Cancro da mama, Dieta Mediterrânica, Atividade Fisica, Qualidade de vida. vi Abstract Introduction: Breast cancer is the most frequent cancer between women and the second most common in the whole world. In 2003, there were recorded 1659 deaths because of malignant breast tumors in Portugal, however the survival rates at 5 years have been improving. Nevertheless, it is estimated that individuals with cancer diagnosis remain with an improvement of bad health in general, as they have comorbidities associated, like cardiovascular diseases. The adoption of an alternate lifestyle with the practice of regular physical activity (PA) and a healthier diet can contribute to improve the quality of these individuals’ lives. The mediterranean diet (MD) is part of a healthy eating pattern which can be responsible for that improvement, however it has been found that mediterranean countries have been gradual diverting from this pattern. Thereby, the general objective of this study is to evaluate the association between the isolated and combined effect of the adherence to MD and the practice of PA and the quality of life of Portuguese women diagnosed with breast cancer. Methods: The sample was composed by 75 breast cancer diagnosed women between stages I and III, after the end of the active treatment. Four questionnaires were applied, where the PA was evaluated by the international PA questionnaire in its shorter version (IPAQ), the eating habits were evaluated by a food frequency questionnaire (FFQ) and the life quality was evaluated by the EORTC QLQ-C30, validated for the Portuguese population. The evaluation of the adherence to traditional MD was calculated through the score developed by Trichopoulou et al. The adherence variables to MD and to the practice of PA, were grouped and divided into 2 groups according to the score of the sample median, in poor adherence to MD and high adhesion to the MD. vii To check the association between the isolated and combined effect of the adherence to MD and the practice of PA was used the linear regression models. Results: The average age obtained was 55 years, the most frequent reported comorbilities were arterial hypertension (21,3%) and hypercholesterolemia (25,3%). It was verified that only 39% of the women had high adherence to MD and in general the quality of life was good. However there haven’t been found a significant statistical association between the isolated and combined effect of the adherence to MD and the practice of PA and the life quality in women with breast cancer diagnosed women (p> 0,05). Conclusion: The adoption of a healthier lifestyle by these individuals is crucial to maintain their survival free of diseases. Being so, more prospective studies on a larger scale should be carried out to investigate the relation between the adoption of this lifestyle and the impact that this will have in the quality of life of these women. Keywords: Breast Cancer, Mediterranean Diet, Physical Activity, Quality of Life. viii Índice Agradecimentos .................................................................................................. iii Resumo ............................................................................................................. iv Lista de Abreviaturas ........................................................................................ ix Lista de Figuras .................................................................................................. x Lista de Tabelas ................................................................................................ xi Introdução........................................................................................................... 1 Objetivos........................................................................................................... 32 Material e Métodos ........................................................................................... 33 Análise Estatística ............................................................................................ 39 Resultados ........................................................................................................ 41 Discussão ......................................................................................................... 49 Conclusão......................................................................................................... 53 Referências Bibliográficas ................................................................................ 54 Anexos ............................................................................................................. 66 Anexo A: consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial para estudos em humanos. ................................. 67 ix Lista de Abreviaturas ACS: American Cancer Society ADN: Ácido Desoxirribonucleico AF: Atividade Física DDT: Dicloro-Difenil-Tricloroetano DIANA-5: Diet and Androgens-5 DM: Dieta Mediterrânica EORTC QLQ-C30: Questionário da Qualidade de Vida da Organização Europeia para a Pesquisa e Tratamento do Cancro HER2: Human Epidermal growth factor Receptor 2 IARC: Agência Internacional de Investigação do Cancro IGF1: Fator de crescimento semelhante à insulina IHC: Imuno-histoquimica IL-6: Interleucina-6 IMC: Índice de Massa Corporal IPAQ: Questionário Internacional de Atividade Física Ki67: proteína nuclear marcadora da proliferação celular MET: Equivalente metabólico Min: Minuto OMS: Organização Mundial de Saúde PCR: Proteína C Reativa QFA: Questionário de Frequência Alimentar QVRS: Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde RE: Recetor de Estrogénio RP: Recetor de Progesterona WCRF: World Cancer Research Found TNFα: Fator de necrose tumoral UNESCO: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura 4 replicativo e taxa de morte/eliminação celular(5). A grande maioria das neoplasias requer períodos longos de crescimento até ser clinicamente detetável e significativa(5). O crescimento é dependente da taxa de aquisição de alterações genómicas que conferem vantagem seletiva(5). No processo de tumorigénese os genes indutores (proto-oncogenes), os inibidores (genes supressores tumorais) e os genes reguladores da apoptose podem ser envolvidos(5). Os proto-oncogenes são genes que afetam a proliferação e a diferenciação celular e que podem ser convertidos em oncogenes, que promovem o crescimento celular autónomo em células cancerosas(5). Por sua vez, os genes supressores tumorais, têm como função por exemplo, prevenir a programação das células geneticamente lesadas, um exemplo destes genes são o BRCA1 e o BRCA2 (importantes no cancro da mama) cuja função é a reparação do ADN(5). No processo de carcinogénese existe ativação dos oncogenes e a inativação dos genes supressores tumorais, o que resulta numa proliferação celular desregulada(5). Podem ocorrer também alterações dos genes que regulam a apoptose, resultando numa diminuição desta(5). Os carcinogéneos dietéticos, que fazem parte dos carcinogéneos químicos, mais frequentes abrangem os pesticidas naturais produzidos por plantas para proteção contra fungos, insetos ou animais predadores; e as micotoxinas, que são metabolitos secundários produzidos por bolor nos alimentos (por exemplo, aflotoxinas, fumosinas ou ocratoxina A) (6). A preparação e a preservação dos alimentos também representam as principais fontes de carcinogéneos dietéticos(6). 5 Há ainda compostos na dieta que são intensificadores da carcinogénese como a gordura presente na carne vermelha e os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos(6). De acordo com a Agência Internacional de Investigação do Cancro (IARC) o consumo diário de 50 gramas de carne processada aumenta o risco de cancro colo-rectal em 18%(8). No entanto existem também os inibidores do carcinogéneo dietético como os antioxidantes(6). Os antioxidantes, como por exemplo a vitamina C, a vitamina E e os compostos fitoquímicos, como por exemplo os polifenóis, os fitoesteróis e os carotenóides são substâncias bioativas que ajudam a combater a inflamação, neutralizando os radicais livres(6). Além disto, existe uma variedade de fatores que predispõe um individuo ou população para o desenvolvimento de cancro(5):  Fatores geográficos e ambientais Os fatores ambientais influenciam significativamente a ocorrência de formas específicas de cancro em todo o mundo(9) . Por exemplo a taxa de morte por carcinoma do estômago é sete vezes superior no Japão que nos Estados Unidos. E o carcinoma do cólon é no Japão menos causa de morte que nos Estados Unidos(5). Por sua vez, a taxa de morte em imigrantes japoneses por cancro do estômago é intermediária entre os nativos do Japão e Estados Unidos, apontando-se para as influências ambientais e culturais(5). A partir de 2007, a IARC identificou 415 agentes cancerígenos conhecidos ou suspeitos, havendo um aumento do risco de diversos tipos de cancro devido a exposições ambientais e ocupacionais. Segundo a convenção de Estocolmo a exposição a poluentes orgânicos 6 persistentes (POPs) pode levar a efeitos graves para a saúde incluindo vários tipos de cancros(10). Estudos mostram existir associação, por exemplo, entre a exposição ao pesticida Dicloro-Difenil-Tricloroetano (DDT) e ao cancro da mama; entre a exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e cancro da próstata; entre o cancro do pulmão e a poluição atmosférica, entre outros(11-15). Além disso existe uma associação entre o consumo de tabaco e vários tipos de cancro como o cancro da orofaringe, laringe e pulmões(5).  Idade No caso do cancro da mama, por exemplo, 40% dos novos casos ocorrem em pacientes com 65 anos e mais velhos, sendo que apenas cerca de 5% dos cancros de mama ocorrem antes dos 35 anos(16, 17). Além disso, mulheres mais jovens diagnosticadas com cancro da mama apresentam normalmente tumores mais agressivos e com pior prognóstico, assim neste caso o envelhecimento pode modificar além do risco, o prognóstico e o tratamento, como será explicado no decorrer desta introdução(18, 19). Existem, também, cancros que são mais comuns em crianças com menos de 15 anos como os tumores hematopoéticos, neuroblastoma, tumor de Wilms, retinoblastoma, sarcomas ósseos e músculoesquelético(5).  Predisposição genética A hereditariedade desempenha um papel no desenvolvimento do cancro mesmo na presença de fatores ambientais claramente 7 definidos(5). Contudo menos de 10% dos portadores de cancro apresentam mutações hereditárias que predispõe ao cancro(5).  Condições predisponentes não hereditárias Certas condições clinicas estão associadas a maior risco de desenvolvimento de cancro como a colite ulcerativa e o cancro do cólon, e a cirrose hepática e o carcinoma hepatocelular(5). Entre 60% e 90% dos casos de carcinoma hepatocelular ocorrem em pacientes com cirrose hepática macronodular(20).  Inflamação crónica Os mecanismos exatos que relacionam a inflamação crónica e a carcinogénese são ainda desconhecidos, mas as reações inflamatórias podem resultar na produção de citocinas que estimulam o crescimento de células transformadas, ou pode promover instabilidade genómica pela produção de espécies reativas de oxigénio(5). A inflamação pode também aumentar o grupo local de células estaminais que pode estar sujeito aos efeitos dos mutagénicos(5). O envelhecimento está também associado à inflamação crónica com níveis circulantes aumentados de citocinas tais como o fator de necrose tumoral (TNFα), a interleucina- 6 (IL- 6) e proteínas de fase aguda(21). Dados recentes sugerem, também, que o aumento da pressão do fluído intersticial e inflamação são sinónimos, podendo esta ser um fator chave na carcinogénese pela ativação de oncogenes e secreção de citocinas(22). 8  Condições pré cancerosas Existem certos tumores benignos que estão associados ao desenvolvimento de cancro, por exemplo adenoma viloso do cólon evolui com frequência para cancro(5). A maioria dos tumores malignos, no entanto, surge de novo, sem a existência de tumores benignos anteriores(5). O diagnóstico do cancro é determinado por vários métodos que incluem a história clínica, exame físico, estudos citológicos e biópsias e estudos de imagem (radiografia ou tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia por emissão de positrões) (6). O estadiamento do cancro é normalmente efetuado com recurso ao sistema de classificação TNM da American Join Committee On Cancer (2002), que avalia o tamanho do tumor (T), o envolvimento dos nódulos linfáticos regionais (N) e a expansão da doença à distância ou metástase (M)(23). As modalidades convencionais de tratamento incluem a quimioterapia, a imunoterapia, radioterapia e cirurgia(17). Doenças hematológicas malignas como leucemias, linfomas e mielomas múltiplos podem ser tratados por meio de transplante de células hematopoiéticas(6). O acompanhamento nutricional passa por prevenir ou corrigir deficiências nutricionais, minimizar a perda de peso na fase ativa da doença, entre outros(6). De seguida serão abordadas apenas temáticas relativas ao cancro da mama e aos indivíduos com diagnóstico de cancro da mama, como a sua qualidade de vida, a prática de atividade física (AF) e a dieta mediterrânica (DM). 9 2.Cancro da mama O cancro da mama é um problema crescente de saúde pública(24). Assim como o cancro de maneira geral é considerado uma doença multifatorial(25). Tal como referido anteriormente, há tumores benignos provocados por alterações fibrocísticas (engrossamento fibroso e quistos que provocam o endurecimento da mama)(25). Os quistos não são cancerosos e não metastizam(25). Pelo contrário, no caso dos tumores malignos eles podem disseminar-se e invadir o tecido mamário adjacente, podendo chegar quer até aos vasos linfáticos quer à corrente sanguínea, o que fará com que se espalhem para outras partes do corpo(25). Para o rastreio de cancro da mama, em Portugal recomenda-se a realização de uma mamografia apenas para mulheres com 50 ou mais anos(26). Assim, no caso de mulheres com idades entre os 50 e 69 anos recomenda-se a realização da mamografia a cada dois anos(26). Para as mulheres com mais de 69 anos a mamografia de rastreio está indicada a cada dois ou três anos. A ecografia mamária pode ser útil como complemento da mamografia de rastreio nas mulheres com densidade mamária elevada ou prótese mamária(26). Nos casos de mulheres com sintomas, está recomendada a mamografia e a ecografia no caso de apresentarem alterações morfológicas, como por exemplo nódulo mamário, edema, escorrência mamilar, entre outros (26). No caso de história familiar positiva é recomendado que o rastreio se inicie mais cedo(17). O diagnóstico de cancro da mama é baseado no exame clínico em combinação com exames de imagem e confirmado por avaliação patológica(17). O exame clínico inclui a palpação bimanual da mama e nódulos linfáticos locoregionais e avaliação de metástases distantes (ossos, fígado e pulmão; um exame neurológico é necessário apenas quando os sintomas estão presentes) 10 (17). A imagiologia inclui a mamografia bilateral da mama e nódulos linfáticos regionais(17). Uma ressonância magnética da mama não é recomendada de rotina, mas deve ser considerada em casos de cancro da mama familiar associado com mutações de BRCA, mamoplastia de aumento, cancro lobular, ou em casos de grandes discrepâncias entre o exame convencional de imagem e o exame clínico(17). Além disto, é necessário a realização de uma biopsia, sendo que o diagnóstico patológico final deve ser feito de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e o sistema de estadiamento TNM, como referido anteriormente(17). O cancro da mama a nível molecular é dividido em 4 subtipos clinicamente relevantes, com respostas distintas aos tratamentos: luminal A, luminal B, sobre expressão HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) e o basal-like (triplo negativo)(17, 27). Para distinguir entre estes tipos são utilizados testes de imuno-histoquimica (IHC) para o recetor de estrogénio (RE), para o recetor de progesterona (RP) e para o recetor de HER2(17, 27). É também utilizada a avaliação do marcador Ki67 (proteína nuclear marcadora da proliferação celular), embora com validade analítica menor do que o teste molecular(17, 27). Assim o subtipo luminal A caracteriza-se por RE e/ou RP positivos e pela expressão de HER2 negativa; por sua vez o subtipo luminal B pode-se dividir em 2, consoante a expressão de HER2 seja positiva ou negativa, havendo em ambos os casos RE e/ou RP positivos(17, 27). A distinção entre os subtipos luminal A ou luminal B (HER2 negativo) é feita pela medição do Ki67, sendo que uma expressão baixa corresponde ao subtipo luminal A e uma expressão alta corresponde ao subtipo luminal B(17, 27). No entanto, não é possível estabelecer um único ponto de corte para o Ki67, devendo este ser interpretado à luz dos valores laboratoriais locais(17, 11 27). Porém, um valor de corte sugerido pelo 14th St Gallen International Breast Cancer Conference é de 20%(27). Assim valores na expressão de Ki67 de 30% ou maiores podem ser considerados claramente altos e valores iguais ou inferiores a 10% claramente baixos (como representado na tabela1) (17, 27). No que diz respeito aos subtipos moleculares sobre expressão de HER2 e basal-like estes caracterizam-se por RE/RP negativos, diferenciando-os a expressão de HER2 positiva ou negativa, respectivamente(17, 27). No que respeita aos tratamentos os tumores luminais são mais sensíveis a terapias hormonais, como o tamoxifeno e os tumores sobre expressão de HER2 respondem melhor ao tratamento com trastuzumab, um anticorpo monoclonal(17, 27). Por sua vez, nos tumores triplo negativo a terapia indicada é a quimioterapia com antraciclina e taxano(17, 27). É de destacar que este último subtipo associa-se a um pior prognóstico e menor sobrevida, sendo que os tumores do tipo luminal possuem um prognóstico melhor(18, 28). Estudos mostram que em mulheres mais jovens o cancro da mama está associado a tumores de alto grau, com pior prognóstico como os do tipo sobre expressão HER2 e triplo negativo, representando este último cerca de 10% a 15% dos cancros da mama que ocorrem em mulheres na pré-menopausa(18, 29, 30). Por outro lado, após a menopausa estima-se que cerca de 80% dos cancros de mama apresentem recetores hormonais positivos e portanto sejam do tipo luminal(29, 31). 12 Tabela 1: Subtipos moleculares do cancro da mama de acordo com o 14th St Gallen International Breast Cancer Conference (2015) e as diretrizes clínicas ESMO (European Society for Medical Oncology) (17, 27). Subtipos moleculares do cancro da mama Subtipos moleculares Recetores hormonais (RE e/ou RP) Expressão de HER2 Expressão de Ki67 Luminal A Positivos Negativa <20% Luminal B Positivos Negativa ≥20%* (valor de corte sugerido, porém programas de garantia de qualidade são essenciais para os laboratórios que apresentem estes resultados) Positivos Positiva Sobre expressão de HER2 Negativos Positiva Basal-like (triplo negativo) Negativos Negativos 13 Estudos apontam para a existência de alguns fatores de risco de cancro da mama (alguns dos quais já referenciados anteriormente), tais como:  o sexo O cancro da mama é mais frequente no sexo feminino, constituindo 31% de todos os cancros invasivos nas mulheres e menos de 1% dos cancros do homem(17, 32, 33);  a idade A incidência de cancro da mama aumenta com a idade, sendo mais frequentemente diagnosticado em mulheres com mais de 50 anos(16, 17, 32, 33);  a história familiar e a predisposição genética Apenas cerca de 10% do cancro da mama é causado pela herança de um gene defeituoso(32, 33). Para Phipps et al. (34), o risco aumenta se o familiar direto (mãe, filha ou irmã) tiver antecedentes de cancro da mama na pré-menopausa ou doença bilateral. Se estas duas últimas situações estiverem presentes, o risco é de uma a duas vezes superior para o familiar direto(34). Em casos de presença de outras localizações do cancro (ovário, cólon e útero) o risco também se encontra aumentado(34). Existe uma grande variedade de novos genes que recentemente têm sido associados ao risco de cancro da mama, como por exemplo mutações ao nível do TP53 (no síndrome de Li-Fraumeni), do STK11 (no síndrome de Peutz- Jeghers) e do PTEN (no síndrome de Cowden)(33). No entanto as mutações nos genes BRCA1 (do cromossoma 17) ou BRCA2 (do cromossoma 13) são as mais 20 verificou-se que a principal causa de morte não cancerosa era devida às doenças cardiovasculares(80). Os efeitos secundários do tratamento médico do cancro e as mudanças de estilo de vida concomitantes (ganho de peso, redução da atividade física após o tratamento, dieta de baixa qualidade) podem conduzir, em si e por si, a um risco aumentado de mortalidade e morbilidade(79). Pelo que, indivíduos com diagnóstico de cancro, incluindo sobreviventes de longo prazo, têm piores resultados de saúde do que os indivíduos semelhantes sem cancro, independente do tempo desde o diagnóstico(81). Em indivíduos com diagnóstico de cancro da mama estudos mostram que o ganho de peso é um problema comum e persistente que está associado a consequências adversas para a saúde(53, 82, 83). Mudanças desfavoráveis na composição corporal, incluindo ganho de gordura e perda de tecido magro (características da “obesidade sarcopénica”) são predominantes e representam um risco significativo para o desenvolvimento de comorbilidades, podendo ter impacto na sobrevida a longo prazo e na qualidade de vida(53, 82, 83). O ganho de peso de 2kg a 8kg é observado em 68% dos pacientes 3 anos após o diagnóstico e é ainda maior nos que recebem quimioterapia, mas os mecanismos que causam esse ganho ainda não são conhecidos(84). A obesidade foi também associada a um tempo de sobrevida mais curto, tendo estudos observacionais mostrado que a mortalidade de cancro da mama é 33% mais elevada nos obesos do que nos não obesos e cada aumento de 5kg está associado a um aumento de 13% na mortalidade específica de cancro da mama(84). Um estudo de caso controlo mexicano recente em sobreviventes de cancro da mama mostrou que a obesidade foi significativamente associada com a 21 diminuição da saúde física entre os sobreviventes(85). Babaei et al(86), recentemente demonstraram que os sobreviventes de cancro da mama obesos apresentavam níveis de leptina altos e alteração de proteínas de fase aguda (com aumento da proteína C reativa (PCR) e diminuição da albumina sérica), o que é representativo de um estado de inflamação e aumenta a susceptibilidade dos pacientes ao desenvolvimento de metástases. No entanto, segundo Chen X et al a relação entre o IMC aquando do diagnóstico e a sobrevida é uma relação em forma de U ou J, já que há uma menor sobrevida para mulheres com obesidade mórbida (IMC> 40kg/m2), mas também para as que têm baixo peso (IMC <18,5kg/m2)(87). Nas mulheres com obesidade estudos demonstraram que a perda de peso moderada pode reduzir o risco de recidiva e mortalidade e o controlo do peso é importante dado o risco de desenvolvimento a longo prazo de diabetes, doenças cardiovasculares e outras comorbilidades associadas à obesidade(88-90). Porém, mais pesquisas são necessárias para avaliar especificamente o impacto a longo prazo da obesidade entre a população crescente de indivíduos com diagnóstico de cancro. A qualidade de vida é um conceito altamente subjetivo, que segundo a OMS é um conceito multidimensional que abrange fenómenos físicos, psicológicos e sociais(91). Podendo também ser definida como uma avaliação subjetiva da positividade ou negatividade de atributos que caracterizam a vida de um individuo(91). A qualidade de vida deve ser a tradução da perceção individual da vida do individuo relativamente ao contexto cultural e de valores em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões de referência e interesses(91). Quando a qualidade de vida diz respeito à saúde é denominada qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS). A QVRS é uma medida de 22 resultado e é definida, como a perceção individual de bem-estar, compreendendo uma perspetiva multidimensional que geralmente engloba a dimensão física, psicológica, social, sexual, da sua independência e crenças pessoais, enfatizando-se quer aspetos negativos quer positivos, nestes mesmos domínios(92). Em geral, a QVRS quantifica os aspetos psicológicos, sociais e físicos da terapia e da própria doença(93). O cancro altera todos os domínios da qualidade de vida e as sequelas dos tratamentos, que podem surgir ou persistir durante anos, muitas vezes repercutem-se no bem-estar dos sobreviventes(92). No modelo específico para avaliação da QVRS em indivíduos com diagnóstico de cancro, a maioria dos autores consideram a necessidade de avaliação de quatro domínios: o bem-estar físico, o bem-estar psicológico, o bemestar social e o bem-estar espiritual, que são consistentes com as opiniões predominantes do que constitui as principais dimensões da qualidade de vida na literatura(94-96). Ao longo do tempo vários estudos relataram a influência de diversos fatores na QVRS de indivíduos com diagnóstico de cancro como o estádio da doença no momento do diagnóstico, o tratamento recebido, o apoio social e o estatuto socioeconómico (97-100). Vários estudos demonstraram que mulheres com cancro da mama com um rendimento familiar maior tinham uma qualidade de vida melhor em relação às outras(97, 98, 101). Também a idade do paciente no momento do diagnóstico, a presença de comorbilidades e o tempo desde o diagnóstico podem ser determinantes da QVRS de indivíduos com diagnóstico de cancro(97-99, 102). 23 O tempo tem um papel fundamental no processo de adaptação, pois cinco anos após o diagnóstico, 92% das inquiridas (n = 185) avaliam a sua saúde como boa ou excelente tanto no domínio físico como mental (103). O número de anos desde o diagnóstico é potencialmente importante, pois a passagem do tempo pode reflectir um distanciamento das memórias do stress inicial da doença(104). Hsu et al(105), corroboram estes dados já que segundo estes 1 ano após o diagnóstico já era possível observar melhorias significativas na QVRS de mulheres com cancro da mama, sendo essas melhorias mais evidentes 12,5 anos após o diagnóstico quando comparadas ao momento do diagnóstico. No entanto, em outro estudo, os autores verificaram que as mulheres 18 meses após a mastectomia, apesar de melhorias apresentavam ainda problemas com a qualidade de vida global, dor, sintomas no braço e alteração da imagem corporal, sugerindo que maiores benefícios ocorrerão a longo prazo(106). Num estudo transversal recente, em mulheres com cancro da mama francesas, Chu et al(107) verificaram que 5 anos após o diagnóstico de cancro da mama o estádio da doença no momento do diagnóstico, bem como o tratamento recebido, não eram determinantes da qualidade de vida, apenas a idade no momento do diagnóstico e a presença de comorbilidades foram encontrados para serem determinantes. Sendo que mulheres mais velhas relataram um funcionamento físico pior do que as mais jovens e apresentavam mais comorbilidades(107). Mulheres com duas ou mais comorbilidades tinham uma qualidade de vida pior do que os sujeitos sem comorbilidades(107). Resultados semelhantes foram encontrados por Dialla et al(108), que observaram que mulheres com idade inferior a 65 anos, com diagnóstico de cancro superior a 5 24 anos apresentaram uma melhor qualidade de vida e uma maior disponibilidade de apoio social do que as mulheres com idade superior a 65 anos. De entre os sintomas que mais afetam a QVRS destaca-se a fadiga relacionada com o cancro que tem sido documentada como um dos sintomas mais angustiantes entre sobreviventes de cancro da mama, com grande impacto sobre a sua qualidade de vida(109). Segundo um estudo de intervenção indivíduos que fazem mudanças favoráveis no seu estilo de vida após o diagnóstico de cancro sentem menos fadiga e podem diminuir o risco de recorrência do cancro(110). Existem porém, outros sintomas relacionados com o tratamento do cancro como afrontamentos, artralgias, neuropatia, disfunção sexual e cognitiva bem como outras patologias como osteoporose, disfunção cardíaca, infertilidade e cancros secundários, que interferem na QVRS de indivíduos com diagnóstico de cancro da mama(111). Zainal et al(112), numa meta-análise verificaram que indivíduos com diagnóstico de cancro da mama estão em risco de depressão, estando esta associada com diversas variáveis sociodemográficas, fatores relacionados com o cancro, os tratamentos, o estilo de vida e a qualidade de vida. Como já abordado, a longo prazo os indivíduos com diagnóstico de cancro da mama têm um risco aumentado de problemas cardiovasculares, cancros secundários e problemas ósseos como resultado dos efeitos colaterais dos tratamentos, o que pode afetar a sua sobrevida livre de doença e, finalmente, a sobrevida global(100, 113). Muitas das comorbilidades já existentes como obesidade, hipertensão, hiperlipidemia e diabetes potenciam ainda mais o risco de aparecimento de outras comorbilidades cardiovasculares(113). Assim, são 25 importantes mudanças no estilo de vida, sobretudo na dieta e prática de AF de indivíduos com diagnóstico de cancro da mama de forma a aumentar a sua qualidade de vida(113). A avaliação da QVRS é importante não só para o individuo com diagnóstico de cancro da mama, mas também para os profissionais de saúde, já que entre outros esta medição ajuda na melhoria do acompanhamento dos indivíduos, ajuda a avaliar o impacto dos tratamentos e auxilia os profissionais a desenvolver estratégias de intervenção que vão de acordo com as necessidades destes indivíduos(114) . 4. Atividade física e cancro da mama Segundo as recomendações da American Cancer Society (ACS) e da World Cancer Research Fund (WCRF) os indivíduos com diagnóstico de cancro devem logo que possível, após o diagnóstico, praticar exercício físico e limitar as atividades sedentárias, como ver televisão(115, 116). De facto, estudos de intervenção em indivíduos com diagnóstico de cancro da mama demonstram que indivíduos fisicamente ativos são capazes de ter uma melhor qualidade de vida e um melhor estado de saúde(117, 118). As características individuais, o tipo e a intensidade do exercício, bem como o tempo de diagnóstico e estádio do cancro podem ter influência sobre o benefício da AF, no entanto, vários estudos em mulheres com cancro da mama, mostram que o exercício físico de intensidade moderada está associado a vários resultados favoráveis como a melhoria física, psicológica e da qualidade de vida global(117, 119). Estudos epidemiológicos sugerem a existência de um possível efeito positivo da AF sobre a incidência do cancro da mama primário (reduzindo o risco 26 de cancro da mama de 15% a 20%), na prevenção secundária após o diagnóstico e na prevenção da mortalidade(120-122). Um estudo recente, com dados de 9513 mulheres com cancro da mama, a maioria na pós-menopausa, conclui que depois do tratamento ativo, mulheres com muito baixa AF (inferior a 30minutos de caminhada diária), com obesidade e comorbilidades (diabetes e hipertensão) tinham um aumento do risco de mortalidade, estando a baixa AF associada a um aumento desse risco de 22%(123). Em outro estudo, investigadores após uma intervenção de 12 meses em mulheres sobreviventes de cancro da mama demonstraram que o treino físico de atividade moderada combinado com uma alimentação saudável aumenta a capacidade funcional cardiovascular e a função endotelial(124). Steindorf et al(118), demonstraram que um programa de treino de resistência de 12 semanas, 2 vezes por semana teve melhorias sobre a fadiga e a qualidade de vida em mulheres a fazer radioterapia. Da mesma forma, Hagstrom et al(125), num estudo recente verificaram que o exercício de resistência 3 dias por semana durante 16 semanas melhorou significativamente a perceção da fadiga e a qualidade de vida em sobreviventes de cancro da mama. 5.A Dieta Mediterrânica A DM foi considerada pela UNESCO (Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura) como Património Cultural Imaterial da Humanidade e pela OMS como um padrão de excelência a seguir(126, 127). A DM refere-se ao padrão alimentar estabelecido em países da bacia do mediterrâneo, cujo conceito tradicional foi introduzido por Ancel Key no início de 1960, com 27 enfâse no baixo teor de lípidos saturados e a sua associação com a baixa incidência de doença arterial coronária(128). Na literatura existem várias definições de DM, mas geralmente têm em comum os principais componentes: elevado consumo de vegetais, frutas, cereais integrais, legumes, azeite e peixe (especialmente espécies marinhas), a baixa ingestão de gorduras saturadas (presentes principalmente em gorduras animais como na manteiga e carnes vermelhas), o moderado consumo de lacticínios e o consumo regular e moderado de etanol durante as refeições (principalmente proveniente do vinho tinto)(129-131). Em termos nutricionais pode-se caracterizar este padrão como: rico em glícidos complexos; pobre em açúcar refinado, em ácidos gordos saturados, gorduras trans e colesterol; rico em ácidos gordos monoinsaturados (ácido oleico); e, moderado em proteínas e ácidos gordos polinsaturados (PUFA), fornecendo um perfil ideal de n-3 e n-6(129, 131, 132). Devido ao seu elevado teor em frutas e vegetais a DM possui uma enorme riqueza em vitaminas e minerais, fornecendo todos os nutrientes essenciais ao organismo(129, 131, 132). É também rica em compostos bioativos provenientes desta gama de alimentos, como o licopeno (do tomate), os compostos sulfurosos (de alhos e cebolas), os indóis (das couves e brócolos), os fitoquimicos (como glucosinolatos, ditioltionas e a ubiquinona), os compostos polifenólicos (como o hidroxitirosol e o ácido cafeíco) e os bioflavonóides (como quercetina, antocianinas, procianinas e taninos), presentes também no vinho tinto e que conferem propriedades antioxidantes(129, 130, 133). Além disto, na DM privilegia-se o consumo de alimentos essencialmente consoante a sua sazonalidade, deste modo supõe-se que a sua frescura maximize o seu teor em micronutrientes(131, 134). 28 Figura 2: A pirâmide da Dieta Mediterrânica, desenvolvida pela Fundação da Dieta Mediterrânica( 135 ). No entanto a DM muito mais que uma dieta representa um estilo de vida. A Fundação da dieta Mediterrânica desenvolveu uma pirâmide alimentar adaptada para as variações no padrão alimentar entre as diferentes regiões e culturas do mediterrâneo, que inclui informações relacionadas com o estilo de vida mediterrânico, com indicações de carácter cultural e social, bem como a importância do exercício físico e convívio(135) (como representado na figura 2). Nesta representação gráfica apresentam-se na base os alimentos que devem ser consumidos em maior quantidade na alimentação diária, e nas camadas superiores apresentam-se os alimentos que devem ser consumidos com moderação, reservando-se para ocasiões festivas e excecionais(135). Destaca-se também a recomendação de um consumo diário de água de 2 litros(135). Além disto, refere o número de porções aconselhado para a população adulta saudável, devendo ser adaptada às necessidades específicas de crianças, grávidas e outras condições de saúde(135). Apesar dos benefícios da DM nas últimas décadas tem-se verificado um afastamento dos países mediterrânicos em relação à mesma(115, 129, 136-139). 29 5.1. Dieta Mediterrânica e cancro da mama Por todas as características nutricionais referidas, anteriormente, a DM possui enormes propriedades benéficas para a saúde, das quais se destaca o seu efeito na redução do risco de vários tipos de cancro, como vários estudos demonstram que esta tem a capacidade de diminuir a produção de radicais livres e reduzir a inflamação crónica que é característica do envelhecimento e que afeta todos os estádios do cancro(130, 140). Segundo uma meta-análise a adesão à DM confere proteção em relação à ocorrência das principais doenças crónico degenerativas(141). No cancro da mama as recomendações nutricionais gerais de prevenção passam pela redução do consumo de bebidas alcoólicas, da carne vermelha e gordura dietética total e o aumento do consumo de vegetais e frutas, sendo a DM associada à prevenção de cancro(142-144). No entanto, segundo uma revisão recente de estudos de coorte e caso controlo apesar de existirem evidências que sugerem um efeito protetor da adesão à DM e do risco de cancro da mama não há dados suficientes que permitam chegar a uma conclusão sobre o seu potencial, sendo necessários mais estudos(145). Couto et al(146) num estudo de coorte Suíço com 49258 mulheres entre os 30 e 49 anos não encontraram uma associação estatisticamente significativa entre a adesão à DM e o risco de cancro da mama. Da mesma forma numa meta-análise de estudos observacionais recente não se encontraram alterações significativas entre a adesão à DM e o risco de cancro da mama(147). Por outro lado, segundo um estudo grego da coorte de Investigação Prospectiva Europeia sobre Cancro e Nutrição (EPIC), a adesão à DM está associada a uma redução do risco de cancro da mama em mulheres na pós 36 intensidade moderada x dias de atividade física de intensidade moderada + 8,0 MET x minutos de atividade física de intensidade vigorosa x dias de atividade física de intensidade vigorosa)(165). Neste estudo a prática de AF foi classificada em Total (que corresponde à soma de todas as AF), AF moderada (para os indivíduos que atingissem um mínimo de pelo menos 600 MET/min/semana de A.F.) e AF vigorosa (para os indivíduos que atingissem um mínimo de pelo menos 1500 MET/min/semana de A.F.)(165).  Ingestão alimentar e nutricional A ingestão alimentar e nutricional foi avaliada através do questionário de frequência alimentar semiquantitativo (QFA), referente ao período de 12 meses antecedentes à data da entrevista . Este questionário foi validado para adultos portugueses(166, 167) e elaborado de acordo com critérios estabelecidos por Willett(168), sendo adaptado para incluir uma variedade de comida típica portuguesa. O QFA inclui 86 categorias de itens de alimentos e bebidas. Para cada item, o questionário oferece nove opções de resposta fechada de frequência de consumo, que vão desde "Nunca" a "6 ou mais vezes por dia" com a medição do tamanho da porção e sazonalidade. Todos os alimentos não listados no questionário podem ainda ser listados pelos participantes numa secção de resposta livre. A ingestão energética e nutricional foi avaliada tendo em conta a frequência, a porção e a sazonalidade de cada alimento. A análise de 37 nutrientes foi realizada utilizando o software SQL Food Processor (ESHA Research Inc., Salem, OR, EUA). Dieta Mediterrânica A adesão à DM foi calculada usando o índice desenvolvido por Trichopoulou et al (169), que é constituído por 9 componentes/ grupos de alimentos: razão entre a gordura monoinsaturada e saturada; hortícolas; leguminosas; frutas e frutos secos; cereais; lacticínios e derivados; carne e derivados; peixe e marisco e etanol. Assim para o grupo das hortícolas, leguminosas, frutas e frutos secos, cereais, peixe e marisco e razão de gordura monoinsaturada e saturada, indivíduos com um consumo abaixo da mediana recebem “0 pontos”, e indivíduos com um consumo acima da mediana recebem “1 ponto”. Para o grupo das carnes e derivados, lacticínios e derivados, por serem consumidos em menor quantidade na DM tradicional, indivíduos com um consumo abaixo da mediana recebem “1 ponto”, e indivíduos com um consumo acima da mediana recebem “0 pontos”. Para o consumo de etanol,”1 ponto” é obtido para mulheres com consumo entre 5 e 25g/dia. Sendo que a pontuação varia entre 0 pontos (mínima adesão à DM) e 9 pontos (máxima adesão à DM). Neste estudo considerou-se que uma pontuação de 0 a 4 representava uma baixa adesão à DM e que uma pontuação de 5 a 9 era representativo de uma elevada adesão à DM, tendo o ponto de corte sido feito pela mediana da pontuação total. 38 Para avaliar o efeito combinado da adesão à DM com a prática de AF, foram atribuídos 0 pontos a quem tinha um nível de AF moderada a vigorosa inferior a 600 MET/min/ semana e 1 ponto a quem tinha igual ou mais. Assim a pontuação total combinado variou entre 0 e 10 pontos, sendo que se considerou que uma pontuação de 0 a 4 representava uma baixa adesão à DM e que uma pontuação de 5 a 10 era representativo de uma elevada adesão à DM, tendo o ponto de corte sido feito pela mediana da pontuação total para a DM combinada com a prática de AF.  Qualidade de vida Para avaliar a qualidade de vida foi utilizado o Questionário da Qualidade de Vida da Organização Europeia para a pesquisa e Tratamento do Cancro (EORTC QLQ-C30), na versão 3, que tem sido amplamente utilizado na investigação da qualidade de vida no cancro(170). Este questionário incorpora cinco escalas funcionais (física, ocupacional (ou desempenho de papéis), cognitiva, emocional e social), três escalas de sintomas (fadiga, dor, náuseas e vómitos), um estado de saúde global e uma série de itens individuais que avaliam sintomas adicionais relatados por pacientes com cancro (por exemplo, dispneia, perda de apetite, insónia, obstipação e diarreia) e a perceção do doente sobre o impacto da doença na sua vida financeira. É composto por 30 questões de escolha múltipla. Para as escalas funcionais e de sintomas e itens individuais as possibilidades de resposta variam entre 1 a 4, em que 1 corresponde a “Não” e 4 a “Muito”. Nas questões acerca da classificação geral da saúde e da qualidade de vida global as possibilidades de resposta variam 39 entre 1 a 7, sendo que “1” corresponde a “Péssimo” e “7” corresponde a “Ótimo”. A pontuação EORTC QLQ-C30 foi calculada de acordo com métodos publicados, em que todas as escalas e itens únicos variam entre a pontuação de 0 a 100. Sendo que classificações mais elevadas para escalas funcionais e de estado de saúde global refletem um nível mais elevado de funcionamento/ qualidade de vida(171). Assim, considera-se que a amostra apresenta uma boa qualidade de vida quando para as escalas funcionais e de saúde global os valores estão acima de 60 e para as escalas dos sintomas os valores estão abaixo de 30(170). Análise Estatística A análise estatística efetuou-se com recurso ao programa Statistical Package for Social Sciences, versão 23 (SPSS Inc., IBM, Chicago, IL, USA) para o Windows. A normalidade das variáveis contínuas foi verificada através do teste de Kolmogorov – Smirnov. De seguida, efetuou-se a análise descritiva das variáveis, tendo-se utilizado a média e o desvio padrão (para as variáveis que seguiam uma distribuição normal) e a mediana, desvio interquartil, o mínimo e o máximo (para as variáveis que não apresentavam uma distribuição normal). Para verificar a existência de diferenças entre as médias das variáveis contínuas com distribuição normal usouse o teste de T-student e para as que não seguiam uma distribuição normal foi usado o teste de Mann-Whitney, para comparação das medianas. Para verificar a independência das variáveis categóricas utilizou-se o teste do Qui-quadrado. 40 A associação entre a qualidade de vida e o efeito isolado da adesão à DM e combinado com a prática de AF foi determinada através de modelos de regressão linear. Os modelos de regressão linear foram ajustados para os seguintes confundidores: escolaridade e tempo desde o diagnóstico. Todos os modelos foram avaliados quanto à normalidade dos resíduos, bem como para a presença de resíduos superiores a 3,3 DP. A multicolinearidade também foi verificada, utilizando o fator de inflação de variância e coeficiente de correlação. Rejeitou-se a hipótese nula quando o nível de significância crítico para a sua rejeição (p) foi inferior a 0,05. 41 Resultados A tabela 2 apresenta as características sociodemográficas e clínicas da amostra total e de acordo com a adesão à DM isoladamente e combinada com a prática de AF. A média de idades obtida foi de 55 anos, 56% apresentava um nível de escolaridade inferior ou igual ao 9ºano, sendo que a maioria das mulheres eram casadas (60,9%), estavam no ativo (42,7%) e nunca tinham fumado (77,3%). No que respeita ao tempo desde o diagnóstico a maioria das mulheres (52%) tinha tido o diagnóstico há 5 ou mais anos. As comorbilidades mais frequentes foram a hipertensão (21,3%) e a hipercolesterolemia (25,3%). No que respeita ao IMC 54,6% das mulheres tinha excesso de peso/ obesidade e apenas 16% frequentava consultas de nutrição. Verificou-se que 61% das mulheres teve uma baixa adesão à DM e 57% teve uma baixa adesão à DM combinada com a prática de AF. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre as características sociodemográficas e clínicas e a adesão à DM, verificando-se o mesmo para a combinação da adesão à DM com a prática de AF. Em relação à prática de AF e a adesão à DM, também não foram encontradas diferenças significativas. Tendo-se verificado que apenas 29,3% (n=22) das mulheres tinha uma AF igual ou acima dos 600 MET/min/semana. 42 Tabela 2: Características sociodemográficas e clínicas da amostra total e de acordo com a adesão à dieta mediterrânica e a adesão à dieta mediterrânica com a atividade física. Total (n=75) Dieta Mediterrânica Dieta Mediterrânica com atividade física Baixa adesão (n=46) Elevada adesão (n=29) p Baixa adesão (n=43) Elevada adesão (n=32) p Idade, anosa 55±10,10 55,2±10,50 54,7±9,48 0,815* 55,2± 10,57 54,8±9,48 0,854* IMC, kg/m2a 26,2±5,23 26,5±5,16 25,7±5,39 0,512* 26,7±5,27 25,5±5,17 0,310* Estado nutricional, n(%) n.a. n.a. Baixo peso 1 (1,3) 0 (0) 1 (3,4) 0 (0) 1 (3,1) Peso normal 33 (44) 20 (43,5) 13 (44,8) 17 (39,5) 16 (50) Excesso de peso 22 (29,3) 13 (28,3) 9 (31) 13 (30,2) 9 (28,1) Obesidade 19 (25,3) 13 (28,3) 6 (20,7) 13 (30,2) 6 (18,8) Estado civil, n(%) n.a. n.a. Solteiro 12 (16) 8 (17,4) 4 (13,8) 8 (18,6) 4 (12,5) Casado/União de facto 50 (60,9) 28 (60,9) 22 (75,9) 25 (58,1) 25 (78,1) Divorciado 8 (10,7) 6 (13) 2 (6,9) 6 (14) 2 (6,3) Viúvo 1 (3,4) 4 (8,7) 5 (6,7) 4 (9,3) 1 (3,1) Nível educacional, n(%) 0,858*** 0,841*** ≤9º ano 42 (56) 26 (56,5) 16 (55,2) 25 (58,1) 17 (53,1) 10-12º ano 12 (16) 8 (17,4) 4 (13,8) 6 (14) 6 (18,8) >12ºano 21 (28) 12 (26,1) 21 (28) 12 (27,9) 9 (28,1) Hábitos tabágicos, n(%) n.a. n.a. Nunca fumou 55 (77,3) 35 (76,1) 20 (69) 33 (76,7) 22 (68,8) Fuma 8 (10,7) 6 (13) 2 (6,9) 5 (11,6) 3 (9,4) Ex-fumador 12 (16) 5 (10,9) 7(24,1) 5 (11,6) 7 (21,9) 43 Tabela 2: Continuação Total (n=75) Dieta Mediterrânica Dieta Mediterrânica com atividade física Baixa adesão (n=46) Elevada adesão (n=29) p Baixa adesão (n=43) Elevada adesão (n=32) p Situação profissional n(%) n.a. n.a. No ativo 32 (42,7) 20 (43,5) 12 (41,4) 19 (44,2) 13 (40,6) Reformada 24 (32) 15 (32,6) 9 (31) 13 (30,2) 11 (34,4) Desempregada 11 (14,7) 6 (13) 5 (17,2) 6 (14) 5 (15,6) Baixa Médica 8 (10,7) 5 (10,9) 3 (10,3) 5 (11,6) 3 (9,4) Consulta Nutrição, n(%) n.a. 0,575*** Não 63 (84) 40 (87) 23 (79,3) 37 (86) 26 (81,3) Sim 12 (16) 6 (13) 6 (20,7) 6 (14) 6 (18,8) Co-morbilidades, n(%)1 Diabetes tipo 1 3 (4) 3 (6,5) 0 (0) n.a. 3 (7) 0 (0) n.a. Diabetes tipo2 5 (6,7) 4 (8,7) 1 (3,4) n.a. 3 (7) 2 (6,3) n.a. Hipertensão 16 (21,3) 8 (17,4) 8 (27,6) 0,294*** 8 (18,6) 8 (25) 0,504*** Hipercolesterolemia 19 (25,3) 12 (26,1) 7 (24,1) 0,850*** 12 (27,9) 7 (21,9) 0,552*** Hipertrigliceridemia 4 (5,3) 2 (4,3) 2 (6,9) n.a. 2 (4, 7) 2 (6,3) n.a. Problemas renais 1 (1,3) 0 (0) 1 (3,4) n.a. 0 (0) 1 (3,1) n.a. Problemas cardíacos 6 (8) 4 (8,7) 2 (6,9) n.a. 3 (7) 3 (9,4) n.a. Asma 2 (2,7) 2 (4,3) 0 (0) n.a. 2 (4,7) 0 (0) n.a. Tempo desde o diagnóstico, n(%) 0,720*** 0,914*** <1ano 19 (25,3) 12 (26,1) 7 (24,1) 11 (25,6) 8 (25) 2anos – 4 anos 17 (22,7) 9 (19,6) 8 (27,6) 9 (20,9) 8 (25) ≥5 anos 39 (52) 25 (10,7) 14 (10,7) 23 (53,5) 16 (50) Atividade Física, MET.min.semana Total b 924 (1770) 1051 (2620,5) 831 (1530,8) 0,338** 852 (2376) 1024,5 (1759,5) 0,907** Moderada b 0 (600) 0 (720) 0 (600) 0,928** 0 (480) 120 (690) 0,304** Vigorosa b 0 (0) 0 (120) 0 (0) 0,894** 0 (0) 0 (0) 0,944** a Os dados são médias ±desvio padrão; b os dados são mediana (desvio interquartil); 1Valores de sim; *p para teste T-student; **p para teste de Mann-Whitney; ***p para teste de Qui-quadrado. n.a. Qui-Quadrado não aplicável devido ao baixo tamanho amostral 44 A tabela 3 apresenta a caracterização da ingestão nutricional da amostra total e de acordo com a adesão à DM e a adesão à DM e a prática de AF. Verificou-se uma ingestão hidratos de carbono e de etanol mais elevada nos participantes com elevada adesão à DM comparativamente com os com baixa adesão (p <0,05 para todos). Por sua vez, uma ingestão proteica e de ácidos gordos saturados foi menor nos participantes com elevada adesão à DM comparativamente com os com baixa adesão (p <0,05 para todos). No caso da adesão à DM combinada com a prática de AF também se observou que a ingestão de hidratos de carbono e de etanol foram mais elevadas no grupo com maior adesão à DM comparativamente ao grupo com menor adesão à DM (p <0,05 para todos). A ingestão de proteínas e ácidos gordos saturados foi menor entre o grupo com maior adesão à DM combinada com AF comparativamente ao grupo com menor adesão à DM combinada com AF (p <0,05 para todos). No que respeita à ingestão de energia total, de açúcar, de ácidos gordos totais e de ácidos gordos mono e polinsaturados não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre a sua ingestão e a adesão à DM. E essas diferenças também não foram observadas quanto à adesão à DM combinada com a prática de AF. 45 Tabela 3: Caracterização da ingestão nutricional da amostra total e em relação à adesão à DM e à adesão à DM e a prática de AF. Total (n=75) Dieta Mediterrânica Dieta Mediterrânica com atividade física Baixa adesão (n=46) Elevada adesão (n=29) p Baixa adesão (n=43) Elevada adesão (n=32) p VET, kcal/diab 3368,9 (2266,1) 3295,3 (2599,9) 3413,9 (1530,6) 0,943** 3295,3 (2599,9) 3413,9 (1530,6) 0,959** Proteínas, % VETa 17,5± 3,85 18,3±4,19 16,29±2,92 0,028* 18,4±4,27 16,4±2,90 0,025* Hidratos de carbono, % VETa 50,9± 9,78 48,6±8,73 54,5±10,39 0,009* 48,2±8,12 54,5±10,76 0,005* Açúcares,% VETb 20,9 (12,76) 20,8 (9,87) 21,4(18,54) 0,349** 20,861 (19,38) 21,08 (19,09) 0,299** Lípidos totais,% VETa 33,2±6,97 33,9±6,08 31,95±8,15 0,270* 34,1±5,83 31,9±8,19 0,213* Ácidos gordos saturados,% VETa 8,4±2,40 9,4±2,17 6,8±1,86 <0,001* 9,5±2,14 6,8±1,85 <0,001* Ácidos gordos monoinsaturados,% VETb 14,8 (7,66) 14,6 (7,15) 16,0(8,83) 0,905** 14,6(7,01) 16,2 (9,01) 0,864** Ácidos gordos polinsaturados,% VETa 6,1±1,35 5,9±1,27 6,4±1,43 0,116* 6,0±1,26 6,3±1,46 0,227* Etanol, %VETb 0,35 (1,11) 0,00 (1,03) 0,55 (1,26) 0,042** 0,00 (0,99) 0,56 (1,38) 0,020** a Os dados são médias ±desvio padrão; b os dados são mediana (desvio interquartil); *p para teste T-student; **p para teste de Mann-Whitney; VET – valor energético total 52 qualidade de vida avaliadas pelo EORTC QLQ-C 30, não se tendo avaliado domínios como o da sexualidade e da depressão, por exemplo, que frequentemente aparecem afetados nesta população(182). Também se realça as limitações relacionadas com o facto da prática de AF ter sido obtida por auto relato, através do IPAQ. E, embora este seja um método válido, segundo um estudo as pessoas tendem a sobrestimar a sua prática de AF, quando a avaliação é feita a partir de métodos indiretos comparativamente com os diretos(189). No entanto, apesar disto verificou-se que uma grande parte destas mulheres (70,7%) não praticava mais de 600 MET/minuto/semana, ou seja eram inativas, tendo um estudo recente encontrado resultados similares em mulheres sobreviventes de cancro da mama(180). Por fim, outra limitação deste estudo prende-se com o facto de o tamanho da amostra ter sido pequeno o que pode ter diminuído o seu poder. 53 Conclusão A DM é considerada como um padrão alimentar saudável pelos fundamentos em que se baseia, no entanto os nossos resultados revelaram um afastamento da amostra em relação à adesão à mesma. Apesar de não se ter verificado uma associação significativa entre o efeito isolado e combinado da adesão à DM e a prática de AF com a qualidade de vida de mulheres diagnosticadas com cancro da mama é importante que estas adotem um estilo de vida saudável, para prevenção das comorbilidades, às quais esta população cada vez maior está exposta, quer como efeitos secundários da terapia quer por comportamentos de risco. Assim considera-se que são necessários mais estudos prospetivos e longitudinais, com amostras maiores que possam avaliar o impacto da adoção de um estilo de vida saudável a longo prazo na QVRS e nos seus vários domínios nesta população. 54 Referências Bibliográficas 1. GLOBOCAN. Globocan 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. 2012. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx. 2. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. 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